Openbare versie
Nederlandse Mededingingsautoriteit
BESLUIT Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit als bedoeld in artikel 37, eerste lid, van de Mededingingswet.
Nummer
6973 / 47
Betreft zaak:
I.
6973/ Menzis Eerstelijns Zorg - Reggeborgh - ZorgPunt
MELDING
1. Op 1 juni 2010 heeft de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (hierna: de Raad) een melding ontvangen van een voorgenomen concentratie in de zin van artikel 34 van de Mededingingswet. Hierin is medegedeeld dat Menzis Eerstelijns Zorg Holding B.V. en Reggeborgh Deelnemingen B.V., via Holding Eerstelijn B.V., voornemens zijn een gemeenschappelijke onderneming tot stand te brengen in de zin van artikel 27, tweede lid, van de Mededingingswet, onder de naam ZorgPunt Holding B.V. Van de melding is mededeling gedaan in Staatscourant nr. 8955 van 10 juni 2010. Naar 2. aanleiding van de mededeling in de Staatscourant zijn geen zienswijzen van derden naar voren gebracht. Van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) is een zienswijze over de voorgenomen concentratie ontvangen. II.
PARTIJEN
3. Menzis Eerstelijns Zorg Holding B.V. (hierna: MEZ) is een besloten vennootschap naar Nederlands recht. Zij behoort tot de Menzis groep (hierna: Menzis) waarvan Coöperatie Menzis U.A. aan het hoofd staat. MEZ exploiteert Gezondheidscentrum Groningen West B.V. in Groningen, Gezondheidscentrum Schuytgraaf B.V. in Arnhem, de Westerapotheek in Groningen, het Gezondheidscentrum Asielzoekers in Wageningen en de Azivo-apotheek in Den Haag. Menzis is met name actief op het gebied van het aanbieden van zorgverzekeringen en aanvullende zorgverzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet en het exploiteren van drie zorgkantoren die de AWBZ uitvoeren in hun respectievelijke werkgebieden. 4. Holding Eerstelijn B.V. (hierna: HEN) is een besloten vennootschap naar Nederlands recht. De aandelen in HEN worden thans nog gehouden door Between Investeringsgroep B.V. Between Investeringsgroep B.V. zal deze aandelen voorafgaand aan de voorgenomen concentratie overdragen aan vier ondernemingen die deze aandelen vervolgens ten titel van administratie zullen overdragen aan een Administratiekantoor, waarin Reggeborgh Deelnemingen B.V. (hierna: Reggeborgh Deelnemingen) uitsluitende zeggenschap zal verkrijgen. Reggeborgh Deelnemingen is een besloten vennootschap naar Nederlands recht. Reggeborgh Deelnemingen
1
Openbare versie
Openbare versie
behoort tot de Reggeborgh groep (hierna: Reggeborgh). Door Between Investeringsgroep B.V. zullen voorafgaand aan de voorgenomen concentratie diverse vennootschappen en activiteiten (zie punt 8) aan HEN worden overgedragen die HEN vervolgens zal inbrengen in ZorgPunt Holding B.V. HEN zal een deel van de aandelen in ZorgPunt Holding B.V. houden en daarnaast geen activiteiten ontplooien. Reggeborgh is een investeringsmaatschappij en is met name actief op de gebieden bouw en vastgoed, telecom, financiële dienstverlening en energie. 5. Vitea B.V. is een besloten vennootschap naar Nederlands recht en is een 100% dochteronderneming van MetaPlanning Beheer Groep B.V. Metaplanning Beheer Groep B.V. zal de aandelen in Vitea B.V. voorafgaand aan de voorgenomen concentratie (via Between Investeringsgroep B.V.) overdragen aan HEN (zie punt 4). Vitea B.V. exploiteert gezondheidscentra in Amersfoort, Bergen op Zoom, Berkel en Rodenrijs, Delft, Den Haag Benoordenhout, Den Haag Bezuidenhout, Den Haag Mariahoeve, Den Haag Zuid, Dordrecht, Hoogvliet, Nieuwkoop, Spijkenisse, Vlaardingen Holy, Vlaardingen Centrum, Vlaardingen Westwijk, Winschoten en Zaandam. 6. ZorgPunt Holding B.V. (hierna: ZorgPunt) is een besloten vennootschap naar Nederlands recht. ZorgPunt zal aan het hoofd staan van de tot stand te brengen gemeenschappelijke onderneming. ZorgPunt zal de rechtsopvolger zijn van Eerstelijnscentra B.V. waarin MEZ thans 100 % van de aandelen houdt. […]∗1 Eerstelijnscentra B.V. heeft overigens geen marktactiviteiten. ZorgPunt zal gezondheidscentra, een apotheek, een franchiseformule en het webportal Dokterdokter.nl B.V.2 exploiteren. III.
DE GEMELDE OPERATIE
7. De gemelde operatie betreft het voornemen van MEZ en HEN om een gemeenschappelijke onderneming, ZorgPunt, tot stand te brengen. De hierover tussen partijen gemaakte afspraken zijn vastgelegd in een “ Concept Inbrengovereenkomst” d.d. 31 mei 2010 en een concept Aandeelhoudersovereenkomst inzake de aandelen in ZorgPunt Holding B.V. d.d. 3 juni 2010. 8. MEZ brengt twee gezondheidscentra in ZorgPunt in, te weten Gezondheidscentrum Groningen West B.V. in Groningen en Gezondheidscentrum Schuytgraaf B.V. in Arnhem; daarnaast brengt MEZ via (de nieuw op te richten besloten vennootschap) ZorgPunt Apotheken B.V. de Westerapotheek in Groningen in en ZorgPunt Ontwikkeling B.V. die geen eigen ∗
In deze openbare versie van het besluit zijn delen van de tekst vervangen of weggelaten om reden van vertrouwelijkheid.
Vervangen of weggelaten delen zijn met vierkante haken aangegeven, in geval van getallen of percentages kan de vervanging hebben plaatsgevonden in de vorm van vermelding van bandbreedtes. 1
[…]
2
Dokterdokter.nl B.V. exploiteert een webportal met informatie over gezondheid en ziekte.
2
Openbare versie
Openbare versie
marktactiviteiten heeft. HEN brengt in ZorgPunt in: Symphony Exploitatie B.V.3, Symphony Huisartsen B.V.4, Symphony Tandartsen B.V.5, Dokterdokter.nl B.V., de Symphony formule6 en het recht om de bestuurders van de stichtingen die werken volgens de Symphony formule te benoemen. Er bestaan thans drie gezondheidscentra die onder de Symphony formule gedreven worden. Ieder gezondheidscentrum wordt beheerd door een speciaal daarvoor in het leven geroepen stichting. Het betreft Stichting Symphony Gezondheidscentrum Aalsmeer Oost te Aalsmeer, Stichting Symphony Gezondheidscentrum Galgenwaard te Utrecht en Stichting Symphony Gezondheidscentrum Calandria te Den Haag. Daarnaast is recent opgericht Stichting Gezondheidscentrum Dalplein te Soest; deze stichting ontplooit vooralsnog geen activiteiten. HEN zal eveneens 100% van de aandelen in Vitea B.V. inbrengen in ZorgPunt, nadat deze aandelen zijn overgedragen door MetaPlanning Beheer Groep B.V. MetaPlanning Beheer Groep B.V. behoort niet tot dezelfde groep van ondernemingen als waartoe HEN of MEZ behoort. 9.
MEZ en HEN zullen ieder 50% van de aandelen in ZorgPunt houden.
IV.
TOEPASSELIJKHEID VAN HET CONCENTRATIETOEZICHT
10. Ter beoordeling van de toepasselijkheid van het concentratietoezicht, wordt in het navolgende onderzocht of de gemelde operatie resulteert in de totstandkoming van een gemeenschappelijke onderneming waarin MEZ en HEN gezamenlijke zeggenschap hebben, en vervolgens of deze gemeenschappelijke onderneming duurzaam alle functies van een zelfstandige economische eenheid vervult. (i) Gezamenlijke zeggenschap 11. Er is sprake van gezamenlijke zeggenschap indien zowel MEZ als HEN de mogelijkheid hebben een beslissende invloed uit te oefenen op ZorgPunt. Beslissende invloed betekent in dit verband dat de betrokkenen bij machte zijn maatregelen te blokkeren die het strategisch
3
Dit is een holding vennootschap zonder eigen marktactiviteiten.
4
Deze vennootschap exploiteert een huisartspraktijk in Utrecht, die deel uitmaakt van Gezondheidscentrum Galgenwaard.
Tussen Symphony Huisartsen B.V. en Stichting Symphony Gezondheidscentrum Galgenwaard is een deelnemers overeenkomst gesloten. 5
Deze vennootschap exploiteert een tandartspraktijk in Utrecht, die deel uitmaakt van Gezondheidscentrum Galgenwaard.
Tussen Symphony Tandartsen B.V. en Stichting Symphonie Gezondheidscentrum Galgenwaard is een deelnemers overeenkomst gesloten. 6
De zorgaanbieders in de Symphony-gezondheidscentra werken voor eigen rekening en risico, maar worden facilitair
ondersteund door de stichtingen die de zorgaanbieder het operationeel- en financieel management uit handen nemen en bedrijfsmatige- en zorginhoudelijke ondersteuning bieden zodat de zorgaanbieders zich kunnen richten op de dagelijkse patiëntenzorg.
3
Openbare versie
Openbare versie
commerciële gedrag van een onderneming bepalen.7 MEZ en HEN zullen ieder 50% van de aandelen in ZorgPunt houden. Besluiten in de Algemene vergadering van Aandeelhouders (AvA) van ZorgPunt zullen worden genomen met volstrekte meerderheid van stemmen. De AvA benoemt en ontslaat de bestuurders. Het bestuur van ZorgPunt heeft voor het nemen van bepaalde belangrijke besluiten de voorafgaande toestemming van de AvA nodig; dit betreft onder meer besluiten tot het wezenlijk wijzigen van de strategie van ZorgPunt en het vaststellen of wijzigen van het businessplan. Dit betekent dat zowel MEZ als HEN een beslissende invloed kunnen uitoefenen op het strategisch commerciële beleid van ZorgPunt en er aldus sprake is van gezamenlijke zeggenschap. (ii) Duurzame zelfstandige economische eenheid 12. Uit de door partijen overgelegde stukken blijkt dat ZorgPunt zal beschikken over een eigen bestuur en voldoende financiële middelen. ZorgPunt zal de ingebracht gezondheidscentra exploiteren en nieuwe gezondheidscentra oprichten. ZorgPunt streeft naar een keten van gezondheidscentra met een landelijke dekking. De gezondheidscentra zullen verzekerden van alle verzekeraars accepteren en ZorgPunt zal ernaar streven alle verzekeraars te contracteren. ZorgPunt zal aldus duurzaam een zelfstandige economische eenheid vormen. (iii) Conclusie 13. Op grond van het bovenstaande kan worden geconcludeerd dat de gemelde operatie een concentratie is in de zin van artikel 27, tweede lid, van de Mededingingswet. De hierboven, in de punten 7 tot en met 9, omschreven transactie leidt ertoe dat een gemeenschappelijke onderneming tot stand wordt gebracht waarin MEZ en HEN gezamenlijk zeggenschap hebben en die duurzaam alle functies van een zelfstandige economische eenheid vervult. 14.
Betrokken ondernemingen zijn MEZ en HEN.
15. Uit de bij de melding ter beschikking gestelde omzetgegevens blijkt dat de gemelde concentratie binnen de werkingssfeer van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde concentratietoezicht valt. V.
BEOORDELING
16. In ZorgPunt zullen gezondheidscentra worden samengevoegd die afkomstig zijn van drie van elkaar onafhankelijke ondernemingen (zie punt 8). Als gevolg van de voorgenomen concentratie bestaat er derhalve horizontale overlap op het gebied van de zorg die door deze gezondheidscentra wordt aangeboden; hierbij dienen tevens de overige activiteiten van Menzis
7
Zie de Geconsolideerde Mededeling van de Commissie over Bevoegdheidskwesties op grond van Verordening (EG)
139/ 2004 betreffende de controle op concentraties van ondernemingen (hierna: Geconsolideerde Mededeling van de Commissie), punten 62 tot en met 73.
4
Openbare versie
Openbare versie
en/ of Reggeborgh op het gebied van het aanbieden van gezondheidszorgdiensten in aanmerking te worden genomen. Naast deze horizontale overlap zal er als gevolg van de voorgenomen concentratie een verticale integratie bestaan tussen Menzis als inkoper van zorg die door gezondheidscentra wordt aangeboden en ZorgPunt als aanbieder van die zorg. De activiteiten van Reggeborgh die in een verticale relatie staan tot de markt(en) waarop ZorgPunt actief is, zijn van zo’n geringe betekenis, dat zij voor de beoordeling van de onderhavige concentratie buiten beschouwing kunnen blijven. A.
RELEVANTE MARKTEN
Rel evan t e pr oduct mar kt en Eerstelijnszorg 17. In de gezondheidscentra van ZorgPunt wordt door verschillende zorgaanbieders eerstelijnszorg aangeboden. De gezondheidscentra treden aldus in concurrentie met andere aanbieders van eerstelijnszorg. In deze gezondheidscentra is altijd een huisarts actief. Ter ondersteuning van deze huisarts zijn als regel eveneens doktersassistenten, praktijkondersteuners en praktijkverpleegkundigen aanwezig. De huisarts en zijn ondersteuner(s) bieden tezamen huisartsenzorg aan. Welke type zorgaanbieders nog meer in het centrum actief zijn wisselt per centrum. Dit kunnen met name zijn diëtisten, eerstelijns-psychologen, fysiotherapeuten, verloskundigen, apothekers, pedicures, tandartsen, mondhygiënisten, oefentherapeuten, haptotherapeuten en logopedisten. 18. De zorg die door de diverse typen eerstelijns zorgaanbieders, zoals huisartsen, diëtisten, fysiotherapeuten, psychologen etc., wordt aangeboden voorziet als regel ieder in een specifieke vraag van de cliënt, waarin niet eenvoudig door een ander type zorgaanbieder voorzien kan worden.8 In het onderhavige besluit kan echter in het midden worden gelaten of de relevante productmarkt bestaat uit alle zorg die door een eerstelijns gezondheidscentrum wordt aangeboden, of dat er afzonderlijke productmarkten bestaan voor de zorg die door de diverse typen eerstelijns zorgaanbieders wordt aangeboden en of er wellicht nog andere onderscheidingen gemaakt kunnen worden, aangezien de materiële beoordeling hierdoor niet wordt beïnvloed (zie de punten 26 tot en met 37 en 42 tot en met 51). Zorgverzekeringen/ inkoop van zorg
8
Zie ook het besluit van 11 april 2001 in zaak 537/ Landelijke Huisartsen Vereniging, punt 79, waarin staat dat het aanbod van
huisartsenzorg niet of in zeer beperkte mate onderling substitueerbaar is met andere soorten zorg geleverd door andere zorgaanbieders (tandartsen, fysiotherapeuten, logopedisten).
5
Openbare versie
Openbare versie
19. In eerdere besluiten9 is overwogen dat de markt voor zorgverzekeringen mogelijk nader kan worden onderverdeeld in: (i) mogelijke markten voor de basisverzekering en de aanvullende zorgverzekering; (ii) mogelijke markten voor zorgverzekeringen in natura en via restitutie; (iii) mogelijke markten voor individuele en collectieve zorgverzekeringen. 20. In genoemde eerdere besluiten is echter geconcludeerd dat er geen reden is binnen deze markt nader onderscheid te maken tussen natura- en restitutieverzekeringen en evenmin tussen individuele en collectieve zorgverzekeringen. Voor wat betreft het onderscheid tussen basisverzekering en aanvullende zorgverzekering is geconcludeerd dat het in de genoemde zaken voor de beoordeling niet relevant was of er onderscheid wordt gemaakt tussen markten voor basisverzekeringen en voor aanvullende verzekeringen, aangezien veruit de meeste verzekerden ervoor kiezen om de aanvullende verzekering af te sluiten bij de zorgverzekeraar waar ook de basisverzekering is afgesloten. Om die redenen is in genoemde eerdere besluiten uitgegaan van één markt voor zorgverzekeringen. Aangezien recente ontwikkelingen geen aanleiding geven om van deze productmarktafbakening af te wijken, zal ook in onderhavige zaak worden uitgegaan van één markt voor zorgverzekeringen. 21. In genoemde eerdere besluiten10 is niet apart ingegaan op de rol en positie van verzekeraars op de vraagzijde van de markt (inkoop van zorg) mede gezien de nauwe samenhang met hun positie aan de aanbodzijde van de markt voor zorgverzekeringen. Deze benadering is in lijn met het visiedocument11 over inkoopmacht. Deze eerdere besluiten betroffen concentraties tussen zorgverzekeraars onderling. Voorliggende zaak betreft een concentratie tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder.12 Juist de relatie met de inkoop van zorg is hier primair in het geding. In onderhavige zaak zou de zorgverzekeraar zijn positie op de verkoopmarkt kunnen versterken als gevolg van de zeggenschap die hij in een zorgaanbieder verkrijgt en omgekeerd zou een zorgaanbieder zijn positie op de zorgmarkt kunnen versterken als gevolg van de nauwe relatie met een zorgverzekeraar. Gelet op de verticale relatie tussen Menzis en ZorgPunt zal in onderhavige zaak afzonderlijk op de inkoop van eerstelijnszorg door de zorgverzekeraar worden ingegaan. Rel evan t e geogr af isch e mar kt en
9
Zie het besluit van 20 augustus 2007 in zaak 6148/ CZ – Delta Lloyd, punten 12 en 13 en het besluit van 25 juli 2007 in de
zaak 6128/ Achmea – Agis, punt 12 tot en met 17. 10
Zie het besluit in zaak 6128/ Achmea – Agis, reeds aangehaald, punt 24 en het besluit in zaak 6148/ CZ – Delta Lloyd,
reeds aangehaald, punt 14. 11
Zie “ Visiedocument Inkoopmacht” , NMa, december 2004 (inmiddels is in januari 2010 een aanvullend document
uitgebracht). 12
Zie hierover eveneens het besluit van 18 februari 2010 in zaak 6669/ Coöperatie Vlietland – Vlietland Ziekenhuis.
6
Openbare versie
Openbare versie
Eerstelijnszorg 22. De markt waarop eerstelijnsgezondheidszorg wordt aangeboden is naar het oordeel van partijen lokaal van aard. Er wordt op lokaal niveau geconcurreerd met andere aanbieders van eerstelijnszorg. Partijen gaan daarbij uit van de gemeente als relevante markt. 23. In het onderhavige besluit kan in het midden worden gelaten of de geografische omvang van de markt(en) voor eerstelijnszorg uit een gemeente bestaat of dat deze kleiner of groter is dan een gemeente, aangezien de materiële beoordeling hierdoor niet wordt beïnvloed (zie de punten 26 tot en met 37 en 42 tot en met 51)13. Zorgverzekeringen/ inkoop van zorg 24. De NMa heeft in eerdere besluiten14 geconcludeerd dat recente ontwikkelingen wijzen op een landelijke markt voor zorgverzekeringen. In deze besluiten is tevens rekening gehouden met de mogelijkheid dat de markt zich provinciaal ontwikkelt als gevolg van het zogenaamde regionale mechanisme, waardoor het relevante geografische gebied mogelijk op provinciaal niveau kan liggen. 25. Menzis is een zorgverzekeraar die landelijk opereert. Naast het aanbieden van zorgverzekeringen treden zorgverzekeraars op als inkoper van zorg en daarmee als contractant van zorgaanbieders. In de onderhavige zaak, die een verticale integratie tussen een zorgverzekeraar en eerstelijnszorg behelst, zullen de effecten van de voorgenomen concentratie op de verzekeringsmarkt primair worden beoordeeld aan de hand van de effecten op en de geografische omvang van de inkoopmarkt van eerstelijnszorg. Ter bepaling van de geografische omvang van de inkoopmarkt van zorg zal worden aangesloten bij de geografische omvang van de markt(en) voor eerstelijnszorg (zie punt 23). B.
GEVOLGEN VAN DE CONCENTRATIE
Hor izon t al e over l ap 26. De activiteiten van Reggeborgh op het gebied van gezondheidszorg zijn na de voorgenomen concentratie beperkt tot de gezamenlijke zeggenschap in ZorgPunt. De overige ondernemingen waarover Reggeborgh zeggenschap heeft, bieden geen gezondheidszorgdiensten
13
Zie ook het besluit in zaak 537/ Landelijke Huisartsen Vereniging, reeds eerder aangehaald, punt 87, waarin is
geconcludeerd dat de geografische markt voor het aanbieden van huisartsenzorg lokaal en hooguit regionaal is, maar een nadere afbakening in het midden kon worden gelaten. 14
Zie het besluit in zaak 6128/ Achmea – Agis, reeds aangehaald, punt 27 en het besluit in zaak 6148/ CZ – Delta Lloyd,
reeds aangehaald, punt 17.
7
Openbare versie
Openbare versie
aan. MEZ brengt gezondheidscentra, gevestigd in Groningen, Arnhem […], en een apotheek te Groningen in ZorgPunt in. De activiteiten van Menzis op het gebied van het aanbieden van gezondheidszorgdiensten zijn daarnaast beperkt tot de exploitatie van het Gezondheidscentrum Asielzoekers in Wageningen en de Azivo-apotheek in Den Haag. 27. HEN brengt gezondheidscentra van Vitea B.V., waarover MetaPlanning Beheer Groep B.V. zeggenschap had, in ZorgPunt in. Deze gezondheidscentra zijn gevestigd in Amersfoort, Bergen op Zoom, Berkel en Rodenrijs, Delft, Den Haag (4 vestigingen), Dordrecht, Hoogvliet, Nieuwkoop, Spijkenisse, Vlaardingen (3 vestigingen), Winschoten (2 vestigingen) en Zaandam. 28. Voorts brengt HEN de zogenoemde ‘Symphony formule’ in ZorgPunt in en de bevoegdheid om de besturen te benoemen van de stichtingen die de gezondheidscentra beheren die onder de Symphony formule worden gedreven.15 Deze gezondheidscentra zijn gevestigd in Den Haag, Utrecht, Aalsmeer en Soest16. 29. Zoals gesteld in punt 23 zou de geografische omvang van de markt(en) voor eerstelijnszorg uit een gemeente kunnen bestaan of kleiner of groter dan een gemeente kunnen zijn. Ervan uitgaande dat de geografische omvang van de markt voor het aanbieden van eerstelijnszorg een gemeente omvat, bestaat er als gevolg van de voorgenomen concentratie uitsluitend horizontale overlap in de gemeente Den Haag, aangezien uitsluitend in deze gemeente gezondheidscentra in ZorgPunt worden samengebracht die thans door verschillende ondernemingen worden geëxploiteerd. Daarnaast exploiteert Menzis in Den Haag een apotheek, terwijl er eveneens een apotheek wordt geëxploiteerd in Symphony Gezondheidscentrum Calandria.
15
Meldende partijen stellen zich op het standpunt dat er geen groepsverband zal bestaan tussen ZorgPunt en de
stichtingen die de gezondheidscentra beheren die onder de Symphony-formule worden gedreven. De stichtingen zijn zowel op juridisch, financieel en fiscaal gebied geheel op zichzelf staande eenheden en ook geen zorgaanbieder in de zin van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), terwijl de zorgaanbieders in de gezondheidscentra werken voor eigen rekening en risico en zelf verantwoordelijk blijven voor de te leveren zorg, aldus partijen. De NMa wijst in dit verband op eerdere besluiten (bijvoorbeeld het besluit van 3 januari 2001 in zaak 2198/ Schuitema - Sperwer, punten 127 tot en met 131) betreffende franchise in de supermarktsector, waarin het marktaandeel dat in winkels van zelfstandige franchisenemers wordt behaald wordt toegerekend aan de franchisegever. De NMa zal in onderhavige zaak bij de beoordeling van de voorgenomen concentratie de omzet die wordt behaald in de gezondheidscentra die volgens de Symphony-formule worden gedreven vooralsnog toerekenen aan ZorgPunt. Aangezien de materiële beoordeling hierdoor niet wordt beïnvloed (zie de punten 26 tot en met 37 en 42 tot en met 51), kan in het onderhavige geval in het midden blijven of de in het aangehaalde besluit gevolgde lijn van overeenkomstige toepassing is. 16
Dit gezondheidscentrum heeft nog geen activiteiten.
8
Openbare versie
Openbare versie
30. Wanneer van een kleinere geografische omvang van de markt dan de gemeente Den Haag uitgegaan zou worden, blijft de overlap bestaan binnen een deel van de gemeente Den Haag, aangezien het Symphony Gezondheidscentrum Calandria min of meer centraal in de Gemeente Den Haag is gevestigd, terwijl de centra van Vitea B.V. en de Azivo-apotheek binnen een straal van maximaal 15 minuten17 reistijd per auto hiervandaan liggen. 31. Wanneer wordt uitgegaan van een grotere omvang van de geografische markt dan een gemeente, bijvoorbeeld van een gemeente en de omliggende gemeenten, bestaat er uitsluitend overlap in een gebied dat bestaat uit (delen van) de gemeenten Den Haag en Delft tezamen. Het gezondheidscentrum van Vitea B.V. in de gemeente Delft is echter gevestigd ten zuidwesten van het centrum van die gemeente, terwijl het noordoosten van de Gemeente Delft aan de gemeente Den Haag grenst; het is derhalve niet aannemelijk dat Symphony Gezondheidscentrum Calandria en het gezondheidscentrum van Vitea B.V. in de gemeente Delft met elkaar concurreren.18 In het volgende punt wordt daarom alleen nog nader ingegaan op de situatie in (het relevante deel van) de gemeente Den Haag. Den Haag 32. In de gemeente Den Haag zullen vier gezondheidscentra van Vitea B.V. en het Symphony Gezondheidscentrum Calandria, dat volgens de Symphony formule wordt geëxploiteerd, in ZorgPunt worden samengebracht. De gezondheidscentra van Vitea B.V. zijn gevestigd in de wijken Den Haag Zuid/ Morgenstond, Bezuidenhout, Mariahoeve en Benoordenhout/ Oostduinen. Het Symphony Gezondheidscentrum Calandria is gevestigd in de wijk Laakkwartier. Van Symphony Gezondheidscentrum Calandria is de reistijd per auto naar de centra van Vitea B.V. respectievelijk 8, 12, 15 en 13 minuten volgens de ANWB-routeplanner. De gezondheidscentra liggen alle in een ander vier-cijferig postcodegebied. Tevens bestaat er in de Gemeente Den Haag horizontale overlap tussen de Azivo-apotheek waarover Menzis zeggenschap heeft en de apotheek die behoort tot Symphony Gezondheidscentrum Calandria. De reistijd per auto tussen deze twee apotheken bedraagt volgens de ANWB-routeplanner 8 minuten; beide apotheken liggen in een ander vier-cijferig postcodegebied. 33. In de gezondheidscentra van Vitea werken respectievelijk19 4, 2, 2 en 2 huisartsen; in Symphony Gezondheidscentrum Calandria werken 3 huisartsen. Het gezamenlijke marktaandeel op het gebied van huisartsenzorg van de gezondheidscentra van ZorgPunt in Den Haag is op het
17
Volgens de ANWB-routeplanner ligt de reistijd per auto van Symphony Gezondheidscentrum Calandria naar de centra
van Vitea B.V. tussen de 8 en 15 minuten en is de reistijd naar de Azivo-apotheek 8 minuten. 18
In het gezondheidscentrum van Vitea B.V. in Delft is geen apotheek gevestigd.
19
Zie punt 32.
9
Openbare versie
Openbare versie
niveau van de gemeente Den Haag medio maart 2010 circa [0-10]%.20 De 13 huisartsen van ZorgPunt zullen zijn gevestigd in een gebied met een straal van 15 minuten reistijd rondom Symphony Gezondheidscentrum Calandria; in dit gebied zijn ten minste 100 andere huisartsen gevestigd waar naartoe patiënten en verzekeraars kunnen uitwijken. In een gebied met een straal van 8 minuten reistijd rondom Symphony Gezondheidscentrum Calandria is eveneens het Vitea Gezondheidscentrum Den Haag Zuid gevestigd. In dit gebied zullen 7 huisartsen van ZorgPunt zijn gevestigd; in dit gebied zijn ten minste 36 andere huisartsen gevestigd. Gebieden met een straal van 15 minuten reistijd rondom de successievelijke vestigingen van Vitea geven eveneens geen enkele indicatie voor mogelijke concurrentieproblemen. 34. Tussen de vier gezondheidscentra van Vitea B.V. en Symphony Gezondheidscentrum Calandria bestaat eveneens overlap op het gebied van het zorgaanbod van diëtisten, psychologen, fysiotherapeuten, verloskundigen en pedicures. Hierbij kan worden opgemerkt dat deze aanbieders soms in loondienst en soms voor eigen rekening en risico, wel of niet in franchise, werken. Echter, al deze aanbieders worden in de beoordeling meegenomen, aangezien de materiële beoordeling hierdoor niet wordt beïnvloed (zie punt 35). 35. In de centra die gaan behoren tot ZorgPunt zullen in totaal 3 diëtisten actief zijn. Deze diëtisten zijn werkzaam in Vitea Gezondheidscentrum Mariahoeve, Vitea Gezondheidscentrum Den Haag Zuid en in Symphony Gezondheidscentrum Calandria. In de gemeente Den Haag zijn ten minste 50 andere diëtisten gevestigd waar naartoe patiënten en verzekeraars kunnen uitwijken. De 3 diëtisten van ZorgPunt zullen zijn gevestigd in een gebied met een straal van 15 minuten reistijd rondom Symphony Gezondheidscentrum Calandria; in dit gebied zijn ten minste 15 andere diëtisten gevestigd. In de centra die gaan behoren tot ZorgPunt zijn in totaal 3 psychologen, 5 fysiotherapeuten, 2 verloskundigen en 3 pedicures actief. Er zijn ten minste 50 andere psychologen, 100 andere fysiotherapeuten, 20 andere verloskundigen en 75 andere pedicures in Den Haag gevestigd waar naartoe patiënten en verzekeraars kunnen uitwijken.21 In een gebied met een straal van 15 minuten reistijd rondom Symphony Gezondheidscentrum Calandria zijn ten minste 17 andere psychologen, 50 andere fysiotherapeuten, 10 andere verloskundigen en 20 andere pedicures gevestigd. Gebieden met een straal van 15 minuten reistijd rondom de successievelijke vestigingen van Vitea geven eveneens geen enkele indicatie voor mogelijke concurrentieproblemen.
20
Het aantal cliënten van de betrokken huisartsen is gedeeld door het totaal aantal inwoners van de gemeente Den Haag;
bron: meldende partijen. Bij Vitea B.V. zijn de zorgaanbieders die tezamen huisartsenzorg aanbieden in dienst van Vitea B.V. In het gezondheidscentrum van Calandria wordt gewerkt volgens een franchiseformule die in eigendom is van ZorgPunt (zie verder voetnoot 15). 21
Bron: Geneeskundige Adresgids.
10
Openbare versie
Openbare versie
36. Menzis heeft thans reeds zeggenschap in de Azivo-apotheek in de Gemeente Den Haag. Menzis zal via ZorgPunt zeggenschap krijgen in de Symphony-formule en de bevoegdheid om de besturen te benoemen van de stichtingen die de gezondheidscentra beheren die onder de Symphony-formule worden gedreven; dit geldt onder andere voor Symphony Gezondheidscentrum Calandria, waarin onder meer een apotheek is gevestigd. Deze apotheek is echter eveneens een Kring-apotheek en wordt geëxploiteerd volgens de Kring-apotheekformule. De reistijd per auto tussen de Azivo-apotheek en de Kring-apotheek Calandria bedraagt volgens de ANWB-routeplanner 8 minuten. In een gebied met een straal van 8 minuten rondom de Azivoapotheek zijn ten minste 10 andere apotheken gevestigd waarheen verzekeraars en patiënten kunnen uitwijken. Tussenconclusie 37. De Raad concludeert dat het niet aannemelijk is dat de onderhavige concentratie kan leiden tot een significante belemmering van de daadwerkelijke mededinging vanwege horizontale overlap tussen gezondheidscentra. Ver t ical e ef f ect en Beoordelingskader 38. In de Richtsnoeren voor de beoordeling van niet-horizontale fusies op grond van de Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen22 wordt benadrukt dat bij niet-horizontale concentraties de kans dat zij de daadwerkelijke mededinging op significante wijze kunnen belemmeren doorgaans kleiner is dan bij horizontale concentraties. Een niet-horizontale concentratie kan evenwel onder bepaalde omstandigheden leiden tot marktafscherming; dit is elke situatie waarin als gevolg van de concentratie de toegang van daadwerkelijke of potentiële concurrenten tot voorzieningsbronnen (inputs) of afzetmarkten (klanten) wordt belemmerd of geblokkeerd, waardoor de mogelijkheid en/ of de prikkel van deze ondernemingen om te concurreren wordt verminderd. Door een dergelijke marktafscherming kunnen de fuserende ondernemingen – en eventueel ook een aantal van hun concurrenten – in staat zijn de prijzen die zij de verbruikers rekenen op winstgevende wijze te verhogen. Dergelijke situaties komen neer op een significante belemmering van de daadwerkelijke mededinging.23 39. Niet-horizontale concentraties vormen geen bedreiging voor de daadwerkelijke mededinging tenzij de nieuwe entiteit over een aanzienlijke mate van marktmacht beschikt (die niet noodzakelijkerwijs hoeft neer te komen op een machtspositie) op ten minste één van de betrokken markten. In punt 25 van voornoemde richtsnoeren staat dat het (behoudens bijzondere
22
Pb EU C265/ 6 van 18-10-2008.
23
Zie de Richtsnoeren voor de beoordeling van niet-horizontale fusies op grond van de Verordening van de Raad inzake de
controle op concentraties van ondernemingen, punt 18.
11
Openbare versie
Openbare versie
omstandigheden) onwaarschijnlijk is dat de Europese Commissie bezwaren zal hebben tegen niet-horizontale concentraties, wanneer het marktaandeel van de nieuwe entiteit na de concentratie op elk van de betrokken markten niet groter is dan 30% en de HHI na de fusie minder dan 2000 bedraagt. 40. Om een voorgenomen concentratie te kunnen beoordelen op haar gevolgen voor de mededinging, dient verder te worden geanalyseerd in hoeverre partijen na de concentratie de mogelijkheid en de prikkel hebben om markten af te schermen. Vervolgens dient te worden beoordeeld welk effect de marktafscherming naar verwachting kan hebben op de mededinging (punten 33 tot en met 77 van voornoemde richtsnoeren). 41. Hierna zal worden ingegaan op de marktaandelen van de betrokken partijen op de relevante markten, en zal, voor zover dat relevant is, worden besproken welke mogelijkheden en prikkels de betrokken partijen als gevolg van de concentratie hebben om markten af te schermen en wat het effect hiervan kan zijn op de mededinging. Beoordeling 42. De voorgenomen concentratie heeft geen effect in de gemeenten waar Menzis al voorafgaand aan de voorgenomen concentratie zeggenschap had in het daar gelegen gezondheidscentrum van ZorgPunt en waar geen gezondheidscentrum als gevolg van de voorgenomen concentratie wordt toegevoegd. Dit zijn de gemeenten Groningen, Arnhem […]. Ook in de omliggende gemeenten bevinden zich geen gezondheidscentra die in ZorgPunt worden ingebracht. 43. Menzis heeft in alle overige gemeenten waar een gezondheidscentrum van ZorgPunt is gelegen in 2009 op het gebied van basiszorgverzekeringen een marktaandeel van ruim onder de 30%, behalve in de gemeente Winschoten.24 Het marktaandeel van ZorgPunt op basis van huisartsenzorg komt medio maart 2010 in geen enkele gemeente boven de 30%. Dit wordt niet anders wanneer, voor zover relevant, wordt gekeken naar de andere typen zorg die in de gezondheidscentra worden aangeboden. Wanneer wordt uitgegaan van een iets kleinere of grotere geografische markt dan een gemeente zullen de marktaandelen van Menzis respectievelijk ZorgPunt eveneens niet boven de 30% komen.25 44. Het marktaandeel van Menzis op het gebied van basiszorgverzekeringen in de gemeente Winschoten is in 2009 [60-70]%, terwijl het marktaandeel van ZorgPunt op het gebied van
24
Afgezien van Winschoten wordt het hoogste marktaandeel behaald in Den Haag ([20-30]%); in de overige relevante
gemeenten ligt het marktaandeel onder de 10% (bron: NZa). 25
Het in dit punt gestelde geldt ook voor apotheekzorg, waarop Menzis actief is via de Azivo-apotheek in Den Haag en via
ZorgPunt franchisegever is voor Symphony Gezondheidscentrum Calandria in Den Haag.
12
Openbare versie
Openbare versie
huisartsenzorg medio maart 2010 [20-30]% is. Op grond van de Richtsnoeren is er aldus reden voor nader onderzoek van de situatie in de gemeente Winschoten. Winschoten 45. Vitea B.V. heeft zeggenschap over twee huisartspraktijken in de gemeente Winschoten. Als gevolg van de voorgenomen concentratie zullen vervolgens ZorgPunt en daarmee Menzis zeggenschap verkrijgen in deze twee huisartspraktijken. In beide praktijken is één huisarts werkzaam. Binnen deze huisartspraktijken zijn geen andere zorgaanbieders actief dan huisartsen, doktersassistenten en op zeer beperkte schaal praktijkondersteuners, die tezamen huisartsenzorg leveren. Naast deze twee huisartspraktijken zijn er in Winschoten nog acht huisartsen actief, waarvan vijf op één adres zijn gevestigd in een groepspraktijk. In de directe nabijheid van de twee huisartspraktijken van ZorgPunt, zijn concurrerende huisartspraktijken gevestigd. Alle acht andere huisartsen zijn gevestigd op dezelfde vier-cijferige postcode als de huisartspraktijken van ZorgPunt en binnen een reisafstand per auto van maximaal 5 minuten26. 46. Er bestaan aldus voor patiënten en verzekeraars uitwijkmogelijkheden in de directe nabijheid van de huisartsenpraktijken van ZorgPunt, wanneer zij geen patiënt respectievelijk contractant van de huisartspraktijken van ZorgPunt zouden willen zijn. 47. Daarnaast kan erop worden gewezen dat verzekeraars wettelijk gezien beschikken over mogelijkheden om exclusief of selectief te contracteren en over mogelijkheden om verzekerden door middel van financiële prikkels naar bepaalde voorkeursaanbieders te leiden, maar dat dit in de praktijk nauwelijks nog gebeurt.27 Verder kan worden geconstateerd dat de twee huisartspraktijken waarin Menzis zeggenschap zal verkrijgen niet in staat zijn alle verzekerden van Menzis in de gemeente Winschoten te behandelen. Veel verzekerden van Menzis zijn patiënt bij een huisarts die niet door Vitea B.V. zal worden overgenomen. Daarnaast is het aannemelijk dat de band die een patiënt heeft met zijn huisarts sterker is dan de band met zijn zorgverzekeraar.28 De patiënt zal bij exclusieve of selectieve contractering door Menzis dus eerder geneigd zijn een andere zorgverzekeraar te kiezen dan een andere huisarts. 48. Binnen de over te nemen huisartspraktijken is circa [30-40]% van de patiënten niet verzekerd bij Menzis. De betrokken huisartsen zouden kunnen proberen deze patiënten ertoe over te halen zich bij Menzis te verzekeren. De huisarts zou hiertoe wel een prikkel moeten ervaren. De NZa heeft in haar zienswijze aangegeven dat het Menzis niet is toegestaan aan de huisarts een vergoeding te betalen voor naar Menzis gestuurde patiënten.
26
Volgens de ANWB-routeplanner.
27
Zie hierover meer uitgebreid het besluit van 18 februari 2010 in zaak 6669/ Coöperatie Vlietland - Vlietland Ziekenhuis,
punten 75 tot en met 84. 28
Bron: NZa Monitor Huisartsenzorg 2008, pagina 25.
13
Openbare versie
Openbare versie
49. Ten slotte hebben meldende partijen nog naar voren gebracht dat de reden voor de overname van beide huisartspraktijken is dat de betrokken huisartsen met pensioen gaan en er niet in zijn geslaagd om een opvolger te vinden. Omdat de overige huisartsen in de gemeente Winschoten hebben aangegeven dat zij geen nieuwe patiënten meer aannemen, dreigde Menzis niet meer aan haar zorgplicht op het gebied van huisartsenzorg in de gemeente Winschoten te kunnen voldoen. Vervolgens is Vitea B.V. benaderd om beide praktijken over te nemen, aldus partijen. 50. Gelet op de punten 45 tot en met 49 is het niet aannemelijk dat Menzis prikkels zou hebben om haar verzekerden te leiden naar de huisartspraktijken van ZorgPunt. Tussenconclusie 51. De Raad concludeert dat het niet aannemelijk is dat onderhavige concentratie kan leiden tot een significante belemmering van de daadwerkelijke mededinging vanwege verticale effecten. Coör din at ie van h et con cur r en t iegedr ag 52. Zoals reeds opgemerkt in punt 26 bestaat er geen horizontale overlap tussen de activiteiten van Menzis en Reggeborgh op het gebied van eerstelijnszorg, naast hun deelname in ZorgPunt. 53. Zoals reeds opgemerkt in punt 16 zijn Menzis en Reggeborgh eveneens niet beide in meer dan geringe mate actief op markten die in een verticale relatie staan tot de markt waarop ZorgPunt actief is. 54. Gelet op de punten 52 en 53 is het niet aannemelijk dat de voorgenomen concentratie zal leiden tot coördinatie van het concurrentiegedrag van Menzis en Reggeborgh. VI.
ZIENSWIJZE NZA
55. De NZa heeft een zienswijze afgegeven met betrekking tot de voorgenomen concentratie. De NZa merkt op dat zij zich in haar zienswijze concentreert op de verticale relatie tussen enerzijds de markt voor zorgverzekeringen en anderzijds de markt voor eerstelijnszorg, aangezien de omvang van de horizontale overlap gering is. De NZa constateert dat zich twee risico’s kunnen voordoen als Menzis lokaal een hoog marktaandeel heeft op de markt voor zorgverzekeringen. Het gaat daarbij vooralsnog om de situatie in Winschoten. 56. Er ontstaat naar het oordeel van de NZa een risico als Menzis en gezondheidscentra van ZorgPunt een contract afsluiten waarin zij afspreken dat huisartsen exclusief verzekerden van Menzis zullen behandelen. Een tweede risico ontstaat als huisartsen die in dienst zijn van de
14
Openbare versie
Openbare versie
gezondheidscentra van ZorgPunt hun vertrouwenspositie gebruiken om patiënten te overtuigen een zorgverzekering bij Menzis af te sluiten. 57. De NZa acht het gezien de prikkels en de marktstructuur in deze concrete situatie niet aannemelijk dat één of beide risico’s zich zullen voordoen. Ten aanzien van het eerste risico is met name van belang dat de betrokken huisartsen een marktaandeel hebben van [20-30]% en dat partijen hebben aangegeven dat de gezondheidscentra óók contracten zullen sluiten met andere zorgverzekeraars dan Menzis. Ten aanzien van het tweede risico merkt de NZa onder andere op dat het niet is toegestaan dat Menzis aan huisartsen een vergoeding verstrekt voor naar Menzis gestuurde patiënten. 58. De NZa voorziet geen negatieve gevolgen voor de publieke belangen door de voorgenomen concentratie. De zienswijze van de NZa is in lijn met de conclusies van de NMa, zoals in dit besluit aangegeven. VII.
CONCLUSIE
59. Na onderzoek van deze melding is de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit tot de conclusie gekomen dat de gemelde operatie binnen de werkingssfeer valt van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde concentratietoezicht. Hij heeft geen reden om aan te nemen dat die concentratie de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze zou kunnen belemmeren. 60. Gelet op het bovenstaande deelt de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit mede dat voor het tot stand brengen van de concentratie waarop de melding betrekking heeft geen vergunning is vereist.
Datum: 20 juli 2010
De Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit, namens deze:
w.g. Drs. A.J.M. Kleijweg Plv. Directeur Directie Mededinging
15
Openbare versie
Openbare versie
Tegen dit besluit kan degene, wiens belang rechtstreeks bij dit besluit is betrokken, binnen zes weken na de dag van bekendmaking van dit besluit een gemotiveerd beroepschrift indienen bij de Rechtbank te Rotterdam, sector bestuursrecht, Postbus 50951, 3007 BM Rotterdam
16
Openbare versie
