Openbare versie
Nederlandse Mededingingsautoriteit
BESLUIT Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit als bedoeld in artikel 37, eerste lid van de Mededingingswet.
Nummer
6284 / 21
Betreft zaak:
I.
st. Lucas - Delfzicht
MELDING
1. Op 18 maart 2008 heeft de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (hierna: de Raad) een melding ontvangen van een voorgenomen concentratie in de zin van artikel 34 van de Mededingingswet. Hierin is medegedeeld dat Stichting Algemeen Ziekenhuis Delfzicht en Stichting st. Lucas voornemens zijn te fuseren, in de zin van artikel 27, onder a, van de Mededingingswet. Van de melding is mededeling gedaan in Staatscourant nr. 58 van 25 maart 2008. Er is een zienswijze ontvangen van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa). II.
PARTIJEN
2. Stichting Algemeen Ziekenhuis Delfzicht is een stichting naar Nederlands recht. De Stichting Algemeen Ziekenhuis Delfzicht (hierna: het Delfzicht ziekenhuis) is een algemeen ziekenhuis en biedt klinische en niet-klinische medische specialistische zorg aan vanuit haar vestiging te Delfzijl. 3. Stichting st. Lucas is een stichting naar Nederlands recht. Stichting st. Lucas (hierna: het st. Lucas ziekenhuis) is een algemeen ziekenhuis en biedt klinische en niet-klinische medische specialistische zorg aan vanuit haar vestiging te Winschoten. III.
DE GEMELDE OPERATIE
4. De voorgenomen concentratie betreft een juridische fusie van twee onafhankelijke ziekenhuizen. De rechten en plichten van de fusiepartners worden overgeheveld naar de nieuw op te richten stichting. Het Bestuur wordt gevormd door samenvoeging van de besturen van onderliggende fusiepartners. 5. De voorgenomen transactie is vastgelegd in de door partijen ondertekende intentieverklaring d.d. 23 november 2006.
1
Openbare versie
Openbare versie
IV.
TOEPASSELIJKHEID VAN HET CONCENTRATIETOEZICHT
6. De gemelde operatie is een concentratie in de zin van artikel 27, onder a, van de Mededingingswet. De hierboven, onder punt 4, omschreven transactie leidt er toe dat twee voorheen van elkaar onafhankelijke ondernemingen fuseren. 7.
Betrokken ondernemingen zijn het Delfzicht ziekenhuis en het st. Lucas ziekenhuis.
8. Uit de bij de melding ter beschikking gestelde omzetgegevens blijkt dat de gemelde concentratie binnen de werkingssfeer van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde concentratietoezicht valt. V.
BEOORDELING
A.
RELEVANTE MARKTEN
Rel evan t e pr oduct mar kt en 9. Het Delfzicht ziekenhuis en het st. Lucas ziekenhuis zijn beide algemene ziekenhuizen. De ziekenhuizen hebben een vergelijkbare grootte qua aantal behandelingen en bedden. 10. Partijen zijn niet actief op het gebied van topreferente1 en topklinische zorg2. Een mogelijk nader onderscheid tussen (i) topklinische, (ii) topreferente en (iii) algemene ziekenhuiszorg is, gelet op de beoordeling van de gevolgen van de onderhavige concentratie, niet van belang. Hier is derhalve in het navolgende niet nader op ingegaan. (i)
Mogelijk nader onderscheid per specialisme
11. Vanuit de patiënt (de vraagzijde) bezien bestaat er in de voor hem heterogene markt voor algemene ziekenhuiszorg een veelvoud van specialismen, die in beginsel ieder een eigen relevante markt vormen waartussen geen mogelijkheid tot substitutie bestaat. In eerdere
1
Topreferente zorg is hooggespecialiseerde zorg. Topreferente zorg wordt verleend door universitaire medische centra, en
ten aanzien van sommige specialistische voorzieningen ook door enkele topklinische opleidingsziekenhuizen. Het begrip “ topreferentie” verwijst naar het refereren door een medisch specialist naar een erkend expert. Topreferent omvat tevens de functie die wel wordt omschreven als hospital of last resort. 2
Topklinische zorg is hooggespecialiseerde zorg waarvoor naast een aparte vergunning in het kader van de Wet bijzondere
medische verrichtingen (WBMV) veelal ook een relatief kostbare en specialistische voorziening nodig is.
2
Openbare versie
Openbare versie
besluiten3 is daarentegen aangegeven dat uit hoofde van aanbodsubstitutie sprake kan zijn van één markt voor algemene ziekenhuiszorg, die onder andere meerdere (clusters van) specialismen omvat. In voorgaande besluiten is in het midden gelaten of er sprake is van één markt voor algemene ziekenhuiszorg of dat nader onderscheid moet worden gemaakt naar specialisme, daar dit tot nog toe niet noodzakelijk is geweest. 12. Het aanbod van specialismen van partijen overlapt in grote mate4. Het aanbod van specialismen van partijen is vergeleken met het aanbod van omliggende ziekenhuizen5. Hieruit blijkt dat partijen geen enkel specialisme aanbieden dat niet ook door de ziekenhuizen in de omgeving van partijen wordt aangeboden. Bovendien zijn in de omgeving van de beide ziekenhuizen nog drie instellingen voor medisch-specialistische zorg (hierna: IMSZ) 67 actief. 13. Een beoordeling waarbij uitgegaan wordt van één markt voor algemene ziekenhuiszorg zal niet afwijken van een beoordeling per specialisme. Daarom is niet verder ingegaan op dit mogelijke nadere onderscheid en is derhalve enkel ingegaan op de activiteiten van partijen op de mogelijke markt voor algemene ziekenhuiszorg.
3
Zie het besluit van 28 januari 2004 in zaak 3524/ Juliana Kinderziekenhuis/ Rode Kruis Ziekenhuis – Ziekenhuis Leyenburg,
punt 37 tot en met 40, het besluit in de vergunningsfase van 8 juni 2005 in zaak 3897/ Ziekenhuis Hilversum – Ziekenhuis
Gooi-Noord, punt 25 tot en met 48, het besluit van 18 november 2005 in zaak 5196/ Ziekenhuis Walcheren – Oosterscheldeziekenhuizen, punten 9 tot en met 11, het besluit van 19 februari 2007 in zaak 5935/ Laurentius Ziekenhuis Roermond – St. Jans Gasthuis, punt 12, het besluit van 13 september 2007 in zaak 5886/ MCA – Gemini, punt 9, en het besluit van 19 juli 2007 in zaak 6115/ SSVZ – MCRZ, punt 8. 4
De activiteiten van partijen overlappen op de volgende door het Centraal College Medische Specialismen erkende
specialismen en subspecialismen: anesthesie, dermatologie, gynaecologie, heelkunde, interne geneeskunde, kaakchirurgie, keel- neus- en oorheelkunde, kindergeneeskunde, longziekten, neurologie, oogheelkunde, radiologie, reumatologie, revalidatiegeneeskunde en urologie. 5
De meest nabijgelegen ziekenhuizen bieden alle specialismen die partijen ook bieden. Daarom is het aanbod niet
vergeleken met verder weg gelegen ziekenhuizen, daar het onwaarschijnlijk is dat deze tot de markt behoren, indien het UMCG, Martini en het Refaja niet tot de markt zouden behoren. 6
De zelfstandige behandelcentra (hierna: ZBC’s) vallen sinds de invoering van de Wet Toelating Zorginstellingen (hierna:
WTZi) per 1 januari 2006 onder de categorie instelling voor medisch specialistische zorg (hierna: IMSZ) niet zijnde een ziekenhuis. Sinds de invoering van de WTZi per 1 januari 2006 wordt de term ZBC niet meer gebruikt. Deze is vervangen door de term IMSZ. 7
In de stad Groningen zijn drie IMSZ’s actief op het gebied van oogheelkunde, te weten het Oogheelkundig Medisch
Centrum Noord, de Hartman Stichting en de Hanzekliniek.
3
Openbare versie
Openbare versie
(ii)
Nader onderscheid tussen klinische en niet-klinische zorg
14. In eerdere besluiten8 is op grond van overwegingen met betrekking tot vraag- en aanbodsubstitutie en daarmee verschillen in toetredingsdrempels, uitgegaan van het bestaan van aparte relevante productmarkten voor klinische en niet-klinische algemene ziekenhuiszorg9. 15. Evenals in deze eerdere besluiten is in de onderhavige zaak uitgegaan van een onderverdeling in aparte relevante productmarkten voor klinische en niet-klinische algemene ziekenhuiszorg. Partijen zijn beide vanaf één locatie actief op zowel de markt voor klinische ziekenhuiszorg als op de markt voor niet-klinische ziekenhuiszorg. Dit geldt eveneens voor de ziekenhuizen waarmee zij in de beoordeling van de gevolgen zijn vergeleken. In het navolgende is, gelet op de beoordeling van de gevolgen, niet nader op dit onderscheid ingegaan. Er is steeds uitgegaan van een markt voor algemene ziekenhuiszorg. RELEVANTE GEOGRAFISCHE MARKTEN 16. Verschillende onderzoeken in eerdere zaken10 hebben uitgewezen dat ziekenhuiszorg in de regel dichtbij huis wordt afgenomen. Deze ruimtelijke component in het keuzegedrag van zorgconsumenten heeft in deze eerdere zaken aanleiding gegeven om in de analyse van de gevolgen en bij de afbakening van de geografische markt uit te gaan van reisafstand, uitgedrukt in reistijd. In het onderzoek in het kader van de onderhavige voorgenomen concentratie is de methodiek van een reistijdenanalyse wederom gehanteerd. Bovendien is gekeken of een analyse van reistijd per openbaar vervoer een wezenlijk ander patroon oplevert dan een analyse van reistijd per auto.
8
Zie het besluit in zaak 3524/ Juliana Kinderziekenhuis/ Rode Kruis Ziekenhuis – Ziekenhuis Leyenburg, reeds aangehaald,
punt 45 tot en met 48, het besluit in de meldingsfase van 15 juli 2004 in zaak 3897/ Ziekenhuis Hilversum – Ziekenhuis
Gooi-Noord, punt 14 en 15, het besluit in zaak 5196/ Ziekenhuis Walcheren – Oosterscheldeziekenhuizen, reeds aangehaald, punt 12 en 13, het besluit in zaak 5935/ Laurentius Ziekenhuis Roermond – St. Jans Gasthuis, reeds aangehaald, punt 14 en 15, het besluit in zaak 5886/ MCA – Gemini, reeds aangehaald, punt 14 en 15, en het besluit in zaak 6115/ SSVZ – MCRZ, reeds aangehaald, punt 9. 9
Er is sprake van niet-klinische zorg wanneer een patiënt via een poliklinische behandeling of dagopname in 24 uur kan
worden geholpen. Bij een klinische behandeling wordt de patiënt langer dan 24 uur opgenomen in het ziekenhuis. 10
Zie het besluit in zaak 3524/ Juliana Kinderziekenhuis/ Rode Kruis Ziekenhuis – Ziekenhuis Leyenburg, reeds aangehaald,
punt 57 en 58, het besluit in de vergunningsfase in zaak 3897/ Ziekenhuis Hilversum – Ziekenhuis Gooi-Noord, reeds aangehaald, punt 54, het besluit in zaak 5196/ Ziekenhuis Walcheren – Oosterscheldeziekenhuizen, reeds aangehaald, punt 15 tot en met 46, het besluit in zaak 5935/ Laurentius Ziekenhuis Roermond – St. Jans Gasthuis, reeds aangehaald, punt 16, het besluit in zaak 5886/ MCA – Gemini, reeds aangehaald, punt 16, en het besluit in zaak 6115/ SSVZ – MCRZ, reeds aangehaald, punt 30.
4
Openbare versie
Openbare versie
17. Gelet op de materiële beoordeling in de navolgende punten, kan een exacte afbakening van de geografische markt voor klinische en niet-klinische algemene ziekenhuiszorg achterwege blijven. B.
GEVOLGEN VAN DE CONCENTRATIE
18. In het navolgende is eerst een omschrijving gegeven van de ligging van de beide betrokken ziekenhuizen en de overige ziekenhuizen in de omgeving. Vervolgens is een scenario overwogen waarin de activiteiten van partijen overlappen en zijn de gevolgen van de voorgenomen concentratie in dit scenario beschreven. 19. Het Delfzicht ziekenhuis is actief vanuit haar vestiging in Delfzijl, gelegen in het uiterste Noorden van de provincie Groningen. Het st. Lucas ziekenhuis is actief vanuit haar vestiging in Winschoten, ten oosten van de stad Groningen. In Groningen bestaan twee relatief grote ziekenhuizen. Het Universitair Medische Centrum Groningen (hierna: UMCG) is een universitair ziekenhuis waar naast reguliere medisch specialistische zorg tevens topklinische en topreferente zorg wordt geleverd11. Het Martini ziekenhuis is een algemeen ziekenhuis, waar eveneens topreferente en -klinische zorg wordt aangeboden12. In Stadskanaal is bovendien een klein basisziekenhuis gevestigd, genaamd Refaja. 20. De beide ziekenhuizen in Groningen, het Delfzicht ziekenhuis en het st. Lucas ziekenhuis liggen op vergelijkbare afstand van elkaar. Daarnaast is eveneens binnen vergelijkbare tijd vanuit Winschoten het Refaja ziekenhuis in Stadskanaal bereikbaar. Het gaat hier steeds om ongeveer een half uur reistijd per auto. Vooral de verbinding over de A7 leidt ertoe dat de stad Groningen vanuit de gemeenten in de regio Oost Groningen goed bereikbaar is. 21. Indien uitgegaan wordt van een situatie waarbij geografische overlap bestaat van de activiteiten van partijen komen, zelfs in het meest conservatieve scenario13, drie andere ziekenhuizen in beeld. Het betreft hier de ziekenhuizen UMCG, Martini en het Refaja. Voor de patiënten van het Delfzicht ziekenhuis vormen het UMCG en het Martini ziekenhuis, in ieder geval qua reistijd, een minstens zo goed alternatief als het st. Lucas ziekenhuis. Eveneens geldt,
11
Enkele topreferentefuncties van het UMCG zijn: hoofd/ halsoncologie, ziekte van Menière,
gen-therapie, neurochirurgie en orgaantransplantaties. De topklinische zorg die in het UMCG geboden wordt is: IVF-behandelingen, neonatologie, kinderoncologisch centrum, klinische genetica / erfelijkheidsvoorlichting, bijzondere neurochirurgie, PET-scans, radiotherapie, openhartoperaties / PTCA / katheterablatie , centrum voor thuisbeademing, traumacentrum, hemofiliebehandelcentrum, HIV-behandelcentrum en transplantaties. 12
Het Martini Ziekenhuis biedt de volgende topklinische zorg aan: dialyse, neonatale IC en neurochirurgie. Daarnaast heeft
het Martini Ziekenhuis een brandwondencentrum als topreferente functie. 13
Het is denkbaar dat naast de hier genoemde ziekenhuizen nog andere ziekenhuizen eveneens tot de markt behoren.
5
Openbare versie
Openbare versie
dat voor de patiënten van het st. Lucas ziekenhuis het UMCG, het Martini ziekenhuis en het Refaja ziekenhuis een minstens zo goed alternatief vormen als het Delfzicht ziekenhuis14. 22. Voor de inwoners van vrijwel alle gemeenten in de wijde omgeving geldt dat het UMCG, het Martini ziekenhuis en het Refaja ziekenhuis dichterbij zijn gelegen dan het andere ziekenhuis van partijen. Slechts voor de gemeenten Delfzijl, Reiderland en Scheemda geldt dat zowel het dichtstbijzijnde ziekenhuis als het op één na dichtstbijzijnde ziekenhuis een ziekenhuis van partijen is. Eén en ander is schematisch weergegeven in de tabel in de bijlage van dit besluit. 23. Vanuit Delfzijl, waar relatief veel mensen wonen, zal men 3,5 kilometer verder moeten reizen voor een alternatief, terwijl men op dit moment al 29 kilometer moet reizen. Dit komt neer op 5,5 minuten extra reistijd. 24. Voor de inwoners van de gemeente Reiderland en van de gemeente Scheemda geldt dat zij aanzienlijk veel extra kilometers moeten afleggen voor een alternatief voor de ziekenhuizen van partijen (17 en 13 kilometer voor Reiderland respectievelijk Scheemda). De extra reistijd blijkt echter beperkt (2 minuten extra reizen op 38 en 30 minuten), dankzij de goede verbinding. 25. Ter aanvulling is gekeken of het bovenstaande beeld in belangrijke mate anders is indien gekeken wordt naar de reistijd per openbaar vervoer. Het geschetste beeld verandert nauwelijks daar de meeste verbindingen met het openbaar vervoer van de perifere woonkernen naar de centraal gelegen stad (Groningen) leiden15. 26. De positie van de beide ziekenhuizen is in verhouding tot de andere drie ziekenhuizen gering. Wanneer uitgegaan wordt van een markt, waarop overlap bestaat, en die ruwweg de stad Groningen en de regio Oost Groningen omvat behalen partijen een gezamenlijk marktaandeel van 16%, te weten het Delfzicht ziekenhuis 7% en het st. Lucas ziekenhuis 9%16. Het UMCG is met 52% marktaandeel de grootste in de regio, terwijl het Martini ziekenhuis met 24% een tweede plaats inneemt. Het Refaja ziekenhuis heeft eveneens een marktaandeel van 7%.
14
Zie voor een nauwkeurige uitwerking van dit en andere punten de bijlage van dit besluit. Hierin is een tabel opgenomen
waarin per gemeente de reistijden staan vermeld naar vier ziekenhuizen. Dit zijn steeds de vier ziekenhuizen die de inwoners van de gemeente als eerste zouden kiezen indien zij hun beslissing louter baseren op reistijd. Indien zowel de eerste keuze als de tweede keuze een ziekenhuis van partijen betreft is aangegeven wat de (relatieve) extra reistijd in kilometers en minuten is. 15
www.arriva.nl
16
Dit marktaandeel is gebaseerd op het aantal bedden. Er zijn geen aanwijzingen dat een marktaandeel op basis van
bijvoorbeeld het aantal behandelingen een significant ander beeld zou geven. Wanneer rekening gehouden zou moeten worden met de topklinische en –referente behandelcapaciteit van het Martini ziekenhuis en het UMCG stijgt het marktaandeel in zekere mate. Dit is echter niet van invloed op de beoordeling en de conclusie van de Raad.
6
Openbare versie
Openbare versie
27. De reistijdenanalyse laat zien dat slechts voor de inwoners van enkele gemeenten geldt dat de ziekenhuizen van partijen de meest nabije alternatieven zijn. Het betreft hier slechts drie gemeenten, waarvoor bovendien geldt dat binnen een relatief korte extra reistijd een alternatief voor partijen voorhanden is. Derhalve is het niet aannemelijk dat, als gevolg van de voorgenomen concentratie, de daadwerkelijke mededinging op significante wijze zou kunnen worden belemmerd. Zienswijze NZa 28. De NZa heeft een verkorte zienswijze gegeven omtrent de onderhavige concentratie. In deze zienswijze stelt de NZa dat ze het op basis van reistijden aannemelijk acht dat het Martini ziekenhuis en het UMCG concurrentiedruk uitoefenen op het Delfzicht ziekenhuis en het st. Lucas ziekenhuis en dat het Refaja ziekenhuis concurrentiedruk uitoefent op het st. Lucas ziekenhuis. Daarnaast gaat de NZa in op een eventuele toekomstige herverdeling van activiteiten van partijen over hun beide locaties. Ze heeft geen reden om aan te nemen dat het beeld dat uit de reistijdenanalyse naar voren komt door de herverdeling drastisch zal veranderen. De NZa concludeert dat het niet aannemelijk is dat de voorgenomen fusie nadelige gevolgen zal hebben voor de publieke belangen, te weten: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid en zij ziet op grond van haar beoordelingskader dan ook geen bezwaren tegen de voorgenomen fusie.
7
Openbare versie
Openbare versie
VI.
CONCLUSIE
29. Na onderzoek van deze melding is de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit tot de conclusie gekomen dat de gemelde operatie binnen de werkingssfeer valt van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde concentratietoezicht. Hij heeft geen reden om aan te nemen dat die concentratie de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze zou kunnen belemmeren, met name als het resultaat van het in het leven roepen of het versterken van een economische machtspositie. 30. Gelet op het bovenstaande deelt de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit mede dat voor het tot stand brengen van de concentratie waarop de melding betrekking heeft geen vergunning is vereist.
Datum: 29 april 2008
De Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit, namens deze:
w.g. drs. A.J.M. Kleijweg Wnd. directeur Concentratiecontrole
Tegen dit besluit kan degene, wiens belang rechtstreeks bij dit besluit is betrokken, binnen zes weken na de dag van bekendmaking van dit besluit een gemotiveerd beroepschrift indienen bij de Rechtbank te Rotterdam, sector bestuursrecht, Postbus 50951, 3007 BM Rotterdam
8
Openbare versie
