Openbare versie
Nederlandse Mededingingsautoriteit
BESLUIT Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit als bedoeld in artikel 37, eerste lid, van de Mededingingswet.
Nummer
6669 / 194
Betreft zaak:
I.
6669/ Coöperatie Vlietland - Vlietland Ziekenhuis
MELDING
1. Op 5 mei 2009 heeft de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (hierna: de Raad) een melding ontvangen van een voorgenomen concentratie in de zin van artikel 34 van de Mededingingswet. Hierin is medegedeeld dat Coöperatie Vlietland U.A. voornemens is zeggenschap te verkrijgen, in de zin van artikel 27, eerste lid, onder b, van de Mededingingswet, over Stichting Samenwerkende Schiedamse en Vlaardingse Ziekenhuizen. Stichting Samenwerkende Schiedamse en Vlaardingse Ziekenhuizen (hierna ook: Vlietland Ziekenhuis) zal daartoe worden omgezet in Vlietland Ziekenhuis B.V. 2. Van de melding is mededeling gedaan in Staatscourant 87 van 13 mei 2009. Naar aanleiding van de mededeling in de Staatscourant zijn geen zienswijzen van derden naar voren gebracht. Aan de meldende partijen zijn diverse keren vragen gesteld; de termijn is hierdoor in totaal 261 dagen opgeschort geweest. Ambtshalve zijn vragen gesteld aan verschillende marktpartijen. In onderhavige zaak is een zienswijze ontvangen van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa). II.
PARTIJEN
3. Coöperatie Vlietland U.A. (hierna: Coöperatie Vlietland) is een nog op te richten coöperatieve vereniging naar Nederlands recht. Zij zal als leden hebben Stichting Phoenix, Sint Liduinastichting, Stichting Argos Zorggroep, Stichting Zorgcombinatie Nieuwe Maas, Stichting Zorggroep Eerste Lijn, Vereniging Medische Staf Vlietland Ziekenhuis en Vereniging Medewerkers Vlietland Ziekenhuis i.o. 4. De belangrijkste economische activiteit van Coöperatie Vlietland zal vooralsnog het houden van de aandelen in het Vlietland Ziekenhuis zijn. Coöperatie Vlietland zal zelf geen producten of diensten op de markt aanbieden. Coöperatie Vlietland zal naast het houden van
1
Openbare versie
Openbare versie
voornoemde aandelen een minimale deelneming, zonder zeggenschap, hebben in een zelfstandig behandelcentrum (hierna: ZBC) voor orthopedische behandelingen.1 5. Stichting Phoenix (hierna ook: DSW) is een stichting naar Nederlands recht. Stichting Phoenix houdt 100% van de aandelen in DSW Ziektekostenverzekeringen N.V., DSW Assurantiën B.V., DSW Holding B.V. en Delphi R&D B.V. Daarnaast bestaat er een personele unie met OWM DSW Zorgverzekeraar U.A., aangezien de Raden van Commissarissen respectievelijk de Raden van Bestuur van OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. en DSW Ziektekostenverzekeringen N.V. uit dezelfde personen bestaan. Tevens bestaat er op dezelfde wijze een personele unie tussen DSW Ziektekostenverzekeringen N.V. en OWM Stad Holland Zorgverzekeraar U.A. OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. en OWM Stad Holland Zorgverzekeraar U.A. maken daarmee deel uit van dezelfde economische eenheid als Stichting Phoenix en haar dochtermaatschappijen. OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. is actief op het gebied van het aanbieden van basiszorgverzekeringen en is 100% aandeelhouder van Zorgkantoor DSW B.V.2 OWM Stad Holland Zorgverzekeraar U.A. is een landelijk opererende zorgverzekeraar die via intermediairs basiszorgverzekeringen en aanvullende ziektekostenverzekeringen aanbiedt. DSW Ziektekostenverzekeringen N.V. biedt aanvullende ziektekostenverzekeringen aan. DSW Assurantiën B.V. houdt zich bezig met assurantiebemiddeling. DSW Holding B.V. exploiteert via DSW Apotheken B.V. eigen apotheken en participeert als medevennoot in andere apotheken. Delphi R&D B.V. is actief op het gebied van het beheer, onderhoud en de exploitatie van computerapparatuur en -netwerken en het ontwikkelen van applicaties. Verder heeft Stichting Phoenix tezamen met Huisartsencoöperatie WSD zeggenschap in Stichting Zorggroep Eerste Lijn en in ZEL Beheer BV (zie punt 9). 6. Sint Liduinastichting (hierna: Frankelandgroep) is een stichting naar Nederlands recht. De Sint Liduinastichting behoort tot de Frankelandgroep. De Frankelandgroep is een verzamelnaam voor vijf stichtingen die vijf zorginstellingen exploiteren: Sint Liduinastichting (Schiedam), Stichting Sint Jacobs Gasthuis (Schiedam), Protestants Christelijke Stichting Zorgverlening voor Ouderen Harg-Spaland (Schiedam), Protestants Christelijke Stichting Zorgverlening voor Ouderen Vaartland (Vlaardingen) en Stichting Zorgverlening voor Ouderen Schiewaegh (Schiedam). Er is een personele unie in bestuur en toezicht tussen de vijf genoemde stichtingen. Dezelfde personen hebben zitting in de Raden van Bestuur respectievelijk de Raden van Commissarissen van de vijf stichtingen. De stichtingen beschikken voor zover van belang
1
Indien Coöperatie Vlietland op termijn zeggenschap zou verkrijgen in de ZBC kan er mogelijk sprake zijn van een
transactie die op grond van artikel 34 van de Mededingingswet aan de Raad moet worden gemeld alvorens zij mag worden voltrokken. Het is de verantwoordelijkheid van de betrokken partijen te voldoen aan de bepalingen van de Mededingingswet, waaronder het genoemde artikel 34, maar ook artikel 6. Voor het overige zal op de onderhavige deelneming in dit besluit niet verder worden ingegaan. 2
OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. is concessiehouder voor Zorgkantoor Delft Westland Oostland (DWO) en voor
Zorgkantoor Nieuwe Waterweg Noord (NWN). Deze zorgkantoren zijn ondergebracht in Zorgkantoor DSW B.V.
2
Openbare versie
Openbare versie
over gelijkluidende statuten. Sint Liduinastichting functioneert als spil binnen de Frankelandgroep. De Frankelandgroep is actief op het gebied van extramurale (ouderen)zorg (huishoudelijke verzorging en persoonlijke verzorging en verpleging) en intramurale (ouderen)zorg (verpleeg- en verzorgingshuiszorg). De Frankelandgroep is werkzaam in de AWBZregio Nieuwe Waterweg Noord (hierna ook: NWN)3. 7. Stichting Argos Zorggroep (hierna: Argos) is een stichting naar Nederlands recht. Argos is actief op het gebied van intra- en extramurale (ouderen)zorg. Argos biedt zorg aan in en vanuit twee verpleeg- en reactiveringscentra in Schiedam en Maassluis, acht zorgcentra in Vlaardingen, Maassluis, Schiedam, Poortugaal, Rhoon en Hoogvliet, een geriatrisch centrum in Hoogvliet en een thuiszorginstelling in Schiedam. Argos is werkzaam in de AWBZ-regio’s Nieuwe Waterweg Noord, Rotterdam en Zuid-Hollandse eilanden. 8. Stichting Zorgcombinatie Nieuwe Maas (hierna: ZNM) is een stichting naar Nederlands recht. ZNM is actief op het gebied van intra- en extramurale (ouderen)zorg in Vlaardingen (dat behoort tot de regio NWN). ZNM biedt haar diensten aan vanuit een verpleeg- en reactiveringscentrum, een zorgcentrum, twee woonhavens, een dagcentrum voor laagdrempelige psychogeriatrische dagbehandeling en in de toekomst appartementen voor jongeren met niet aangeboren hersenletsel (verpleeghuis). 9. Stichting Zorggroep Eerste Lijn (hierna ook: ZEL) is een stichting naar Nederlands recht. Stichting Zorggroep Eerste Lijn heeft als enige activiteit het lidmaatschap van Coöperatie Vlietland. Deze stichting vormt een personele unie met ZEL Beheer BV doordat de leden van de Raad van Commissarissen van ZEL Beheer BV tevens het bestuur vormen van Stichting Zorggroep Eerste Lijn. Huisartsen Coöperatie WSD en Stichting Phoenix houden ieder een gelijk aantal prioriteitsaandelen in ZEL Beheer B.V. Tevens zijn binnen Stichting Zorggroep Eerste Lijn twee van de vier bestuurders afkomstig van Huisartsen Coöperatie WSD en twee van Stichting Phoenix; besluiten worden binnen het bestuur genomen met volstrekte meerderheid van stemmen. Huisartsen Coöperatie WSD is een coöperatieve vereniging, waarvan huisartsen uit de AWBZ-regio’s NWN en Delft, Westland en Oostland (hierna ook: DWO)4 lid kunnen worden. ZEL Beheer B.V. is een platform voor ondersteuning van huisartsenpraktijken in de regio’s NWN en DWO. ZEL Beheer B.V. sluit contracten af met verzekeraars over keten-DBC’s voor chronische zorg, waaronder een keten-DBC voor diabetes. 10. Vereniging Medische Staf Vlietland Ziekenhuis is een vereniging naar Nederlands recht. De vereniging is een overkoepelend orgaan voor de medisch specialisten in het Vlietland
3
De AWBZ-regio NWN bestaat uit de gemeenten Vlaardingen, Schiedam en Maassluis.
4
De AWBZ-regio DWO bestaat uit de gemeenten Delft, Westland, Midden Delfland, Pijnacker Nootdorp en Lansingerland.
3
Openbare versie
Openbare versie
Ziekenhuis. De medisch specialisten in het Vlietland Ziekenhuis zijn deels vrij gevestigd en deels in loondienst van het ziekenhuis. Deze vereniging ontplooit zelf geen economische activiteiten. 11. Vereniging Medewerkers Vlietland Ziekenhuis i.o. is een vereniging in oprichting. De vereniging zal een overkoepelend orgaan zijn voor het personeel in het Vlietland Ziekenhuis. Deze vereniging (in oprichting) ontplooit geen economische activiteiten. 12. Het Vlietland Ziekenhuis is een stichting naar Nederlands recht. Het Vlietland Ziekenhuis is een algemeen ziekenhuis en actief in het aanbieden van medisch-specialistische klinische en poliklinische zorg.5 Het Vlietland Ziekenhuis biedt zorg aan vanuit één hoofdlocatie in Schiedam en vanuit een buitenpoli in Maassluis. III.
DE GEMELDE OPERATIE
13. De gemelde operatie is vastgelegd in een “Beslisdocument en Samenwerkingsovereenkomst tussen Stichting Argos Zorggroep, Sint Liduinastichting, Stichting Zorggroep Eerste Lijn, Stichting Phoenix, Medische Staf Vlietland Ziekenhuis, Medewerkers Vlietland Ziekenhuis, Stichting Zorgcombinatie Nieuwe Maas en Stichting Samenwerkende Schiedamse en Vlaardingse Ziekenhuizen” van 23 december 2008 (hierna: Beslisdocument en Samenwerkingsovereenkomst). Hierin is geregeld dat de Stichting Samenwerkende Schiedamse en Vlaardingse Ziekenhuizen wordt omgezet in Vlietland Ziekenhuis B.V., dat Coöperatie Vlietland wordt opgericht door de in punt 3 genoemde partijen en dat Coöperatie Vlietland enig aandeelhouder zal worden in Vlietland Ziekenhuis B.V. 14. De zeven in punt 3 genoemde leden van Coöperatie Vlietland hebben in totaal elf stemmen in de algemene ledenvergadering van de coöperatie. Stichting Phoenix heeft zelf vier stemmen en inclusief de stem van ZEL vijf stemmen. Argos heeft twee stemmen en de overige leden hebben ieder één stem. Blijkens artikel 22 van de overgelegde concept-statuten van Coöperatie Vlietland d.d. 25 maart 2009 worden alle besluiten in de algemene ledenvergadering genomen met tweederde meerderheid van de uitgebrachte stemmen, met dien verstande dat deze meerderheid bij een positief besluit altijd ten minste drie leden dient te omvatten. Besluiten
5
Het Vlietland Ziekenhuis biedt de volgende specialismen aan: anesthesiologie, algemene heelkunde, allergologie,
cardiologie, dermatologie, dialyse gynaecologie, hematologie, interne geneeskunde, kaakchirurgie, kindergeneeskunde, klinische chemie, kno, klinische geriatrie, klinische oncologie, klinische pathologie, maag-, darm- en leverziekten, medische microbiologie, nefrologie, neurochirurgie, neurologie, nierziekten, nucleaire geneeskunde, oogheelkunde, orthopedie, plastische chirurgie, psychiatrie, pulmonologie, radiodiagnostiek, reumatologie, revalidatie, urologie, longchirurgie, vaatchirurgie.
4
Openbare versie
Openbare versie
worden slechts genomen in een vergadering waar tweederde van de stemgerechtigde leden aanwezig dan wel vertegenwoordigd is. Stichting Phoenix heeft aldus binnen de algemene ledenvergadering van Coöperatie Vlietland een blokkerende stem. Derhalve zal Stichting Phoenix in Coöperatie Vlietland over (negatieve) uitsluitende zeggenschap beschikken. Geen van de andere leden heeft zeggenschap in Coöperatie Vlietland. 15. Coöperatie Vlietland zal enig aandeelhouder in Vlietland Ziekenhuis worden. Voorts zullen de leden van het bestuur van Coöperatie Vlietland allen lid zijn van de Raad van Commissarissen van het Vlietland Ziekenhuis; daarnaast zal er één commissaris op voordracht van de ondernemingsraad en één op voordracht van de cliëntenraad van het Vlietland Ziekenhuis worden benoemd. IV.
TOEPASSELIJKHEID VAN HET CONCENTRATIETOEZICHT
16. De gemelde operatie is een concentratie in de zin van artikel 27, eerste lid onder b, van de Mededingingswet. De hierboven, onder de punten 13 tot en met 15, omschreven transactie leidt er toe dat Coöperatie Vlietland en daarmee Stichting Phoenix (DSW) uitsluitende zeggenschap verkrijgt over het Vlietland Ziekenhuis. 17. Betrokken ondernemingen zijn Coöperatie Vlietland, waarin Stichting Phoenix (DSW) uitsluitende zeggenschap heeft, en het Vlietland Ziekenhuis. 18. De vorming van Coöperatie Vlietland als zodanig is geen concentratie, aangezien uitsluitend Stichting Phoenix (negatieve) zeggenschap in Coöperatie Vlietland heeft.6 Een uitbreiding van Coöperatie Vlietland met één of meer leden behoort volgens partijen tot de mogelijkheden. Op dit moment is onzeker of, en op welke termijn, een dergelijke uitbreiding zal plaatsvinden. Tevens is onzeker of in dat geval sprake zal zijn van een wijziging van de zeggenschap in Coöperatie Vlietland. Aangezien onzeker is of de gemelde situatie zich (binnen afzienbare termijn) nog zal wijzigen wordt de gemelde transactie beoordeeld.7 Het ontstaan van een gewijzigde situatie kan mogelijk opnieuw aanleiding zijn voor een melding zoals bedoeld in artikel 34 van de Mededingingswet. Het is de verantwoordelijkheid van de dan betrokken partijen te voldoen aan de bepalingen van de Mededingingswet.
6
De diverse andere leden van Coöperatie Vlietland zullen als gevolg van hun lidmaatschap geen zeggenschap in
Coöperatie Vlietland noch in elkaar krijgen. 7
Zie naar analogie de Geconsolideerde mededeling van de Commissie over bevoegdheidskwesties op grond van
Verordening (EG) nr. 139/2004 betreffende de controle op concentraties van ondernemingen (Pb C 95/1 van 16-4-2008), paragraaf 33.
5
Openbare versie
Openbare versie
19. Uit de bij de melding ter beschikking gestelde omzetgegevens blijkt dat de gemelde concentratie binnen de werkingssfeer van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde concentratietoezicht valt. V.
BEOORDELING
A.
RELEVANTE MARKTEN
Inleiding 20. Tussen de partijen die deelnemen in Coöperatie Vlietland en het Vlietland Ziekenhuis bestaan diverse verticale relaties. Tussen deze partijen bestaat op één punt horizontale overlap in economische activiteiten, namelijk tussen de apotheken van DSW en de ziekenhuisapotheek van het Vlietland Ziekenhuis. Deze verticale relaties en de horizontale overlap zullen hieronder kort worden beschreven alvorens wordt ingegaan op de afbakening van de relevante product- en geografische markten. Ziekenhuiszorg 21. Het Vlietland Ziekenhuis is een regionaal algemeen ziekenhuis dat zich richt op de bewoners van de regio die onder andere Schiedam, Vlaardingen, Maassluis, Hoek van Holland en Rotterdam-West omvat. Het zorgaanbod sluit volgens partijen aan bij de specifieke zorgvraag en zorgbehoefte van patiënten in deze regio. Zorgverzekeringen 22. DSW is een landelijk opererende zorgverzekeraar. Van oorsprong concentreert de verzekerdenpopulatie zich in de regio’s Delft Westland Oostland en Nieuwe Waterweg Noord. De invoering van de Zorgverzekeringswet heeft in 2006 geleid tot een toename van het aantal verzekerden met bijna 30%, ook buiten het oorspronkelijke werkgebied. 23. DSW koopt ten behoeve van haar verzekerden zorg in bij onder meer het Vlietland Ziekenhuis. Tussen DSW en het Vlietland Ziekenhuis bestaat aldus een zogenoemde verticale relatie.8 Op de markt(en) voor ziekenhuiszorg, zorgverzekeringen en de inkoop van zorg zal in dit besluit worden ingegaan.
8
DSW beheert daarnaast de zorgkantoren in Nieuwe Waterweg Noord en in Delft Westland Oostland; zorgkantoren kopen
zorg in die op grond van de AWBZ vergoed wordt.
6
Openbare versie
Openbare versie
Farmaceutische zorg 24. DSW bezit de volgende eigen apotheken: Centrum Apotheek (Schiedam), Apotheek Copenhaege (Vlaardingen), Apotheek De Slimme Watering (Schiedam) en Apotheek Kethel (Schiedam). DSW heeft een deelneming van 50% in Apotheek Poldervaart (Schiedam) en van 25% in Apotheek Havenbogen (Schiedam). DSW heeft een deelneming van 25% in Meds & Care, dat twee apotheken in Den Haag en één in Nootdorp exploiteert, en van 16,7% in Delft Blue Pharmacy, dat diverse apotheken in Delft exploiteert. Het marktaandeel van DSW in een gebied dat bestaat uit de gemeenten Vlaardingen, Schiedam en Maassluis bedraagt volgens opgave van partijen [10-20]*%. Er is geen reden aan de opgave van partijen te twijfelen. 25. Het Vlietland Ziekenhuis heeft een ziekenhuisapotheek. Het Vlietland Ziekenhuis en de in het Vlietland Ziekenhuis werkzame specialisten betrekken de in het ziekenhuis verstrekte medicijnen uitsluitend van de ziekenhuisapotheek. De Ziekenhuisapotheek verzorgt daarnaast de farmaceutische zorg van de verpleeghuizen van Argos, Frankelandgroep en ZNM. De ziekenhuisapotheek heeft geen detailhandelsfunctie. De ziekenhuisapotheek is derhalve niet op dezelfde verkoopmarkt actief als de apotheken van DSW. Op een mogelijke inkoopmarkt voor medicijnen is de toevoeging van marktaandeel door de ziekenhuisapotheek zeer gering, mede gelet op de grote geografische omvang van deze markt9 waarop groothandelaren en fabrikanten actief zijn. Gelet op het voorgaande zal in het onderhavige besluit niet verder op de markt(en) voor farmaceutische zorg worden in gegaan. IT-dienstverlening 26. Het Vlietland Ziekenhuis maakt geen gebruik van de diensten die DSW via Delphi R&D aanbiedt, het beheer, onderhoud en de exploitatie van computerapparatuur en – netwerken en het ontwikkelen van applicaties. Het Vlietland Ziekenhuis koopt vergelijkbare diensten thans in bij diverse andere ondernemingen gevestigd in Leiden, Rotterdam, Amsterdam en Almere. In eerdere besluiten is uitgegaan van een landelijke markt voor IT-dienstverlening.10 Op deze markt is een groot aantal spelers actief, terwijl Delphi R&D een zeer kleine speler is. Om deze reden zal in dit besluit niet verder op activiteiten van Delphi R&D worden ingegaan.
*
In deze openbare versie van het besluit zijn delen van de tekst vervangen of weggelaten om reden van vertrouwelijkheid.
Vervangen of weggelaten delen zijn met vierkante haken aangegeven, in geval van getallen of percentages kan de vervanging hebben plaatsgevonden in de vorm van vermelding van bandbreedtes. 9
In eerdere besluiten is uitgegaan van een landelijke omvang van de markt voor de groothandel in geneesmiddelen,
medische kunst- en hulpmiddelen en aanverwante (logistieke) diensten, zie het besluit van 31 juli 2006 in zaak 5691/Brocacef Holding – Viafarma, punt 13. 10
Zie bijvoorbeeld het besluit van 22 maart 2001 in zaak 2377/PinkRoccade – Computercentrum Waterbedrijven (CCW), punt
11.
7
Openbare versie
Openbare versie
Huisartsenzorg en intra- en extramurale (ouderen)zorg 27. Argos, Frankelandgroep, ZNM en ZEL krijgen geen zeggenschap in Coöperatie Vlietland (zie punt 14). Deelname van deze partijen in Coöperatie Vlietland vormt echter een integraal onderdeel van de gemelde transactie, zijnde de verkrijging van zeggenschap door Coöperatie Vlietland in het Vlietland Ziekenhuis. De Raad dient de mogelijke gevolgen voor de mededinging daarvan derhalve in de beoordeling van deze zaak te betrekken.11 Er bestaan diverse (verwijs)relaties tussen Argos, Frankelandgroep, ZNM en (de aan) ZEL (gelieerde huisartsen) enerzijds en het Vlietland Ziekenhuis anderzijds. Meldende partijen merken in het “Beslisdocument en samenwerkingsovereenkomst” op dat de ratio om in Coöperatie Vlietland te participeren de vorming van een brede zorgketen voor alle inwoners in de regio is. Gelet op het voorgaande is het van belang na te gaan in hoeverre van de deelname van voornoemde geen zeggenschap hebbende ondernemingen12 in Coöperatie Vlietland mededingingsbeperkende effecten te verwachten zijn als gevolg van de verkrijging van zeggenschap door Coöperatie Vlietland in het Vlietland Ziekenhuis. Hierbij zal worden ingegaan op die markten waarop de activiteiten van deze ondernemingen in een verticale relatie staan tot de markt voor ziekenhuiszorg. Dit zijn de markten voor verzorgingshuiszorg, verpleeghuiszorg, verzorging en verpleging, huishoudelijke verzorging en huisartsenzorg. Relevante productmarkten Ziekenhuiszorg 28. In eerdere besluiten13 is op grond van overwegingen met betrekking tot vraag- en aanbodsubstitutie en verschillen in toetredingsdrempels uitgegaan van het bestaan van aparte relevante productmarkten voor klinische en niet-klinische ziekenhuiszorg. Er is sprake van nietklinische zorg wanneer een patiënt via een poliklinische behandeling of dagopname binnen 24
11
Zie voor eenzelfde benadering het besluit van 13 september 2004 in zaak 4100/Sdu – Ten Hagen & Stam, punt 32 e.v., en
de beschikking van de Europese Commissie van 2 april 2003 in zaak COMP/M.2876 – Newscorp/Telepiù, waarin de Commissie heeft geconcludeerd dat bij de beoordeling van die concentratie ook een minderheidsdeelneming van een derde (niet betrokken) partij, die onlosmakelijk verbonden is aan de transactie, dient te worden betrokken. 12
De Vereniging Medische Staf Vlietland Ziekenhuis en de Vereniging Medewerkers Vlietland Ziekenhuis i.o. ontplooien
geen economische activiteiten. Zij vormen derhalve geen ondernemingen en zullen daarom niet in de verdere beoordeling worden betrokken. 13
Zie het besluit van 25 maart 2009 in zaak 6424/ Ziekenhuis Walcheren – Oosterscheldeziekenhuizen, punten 12 tot en met
17 en het besluit van 8 juni 2005 in zaak 3897/Ziekenhuis Hilversum – Ziekenhuis Gooi-Noord, punten 20 tot en met 48.
8
Openbare versie
Openbare versie
uur kan worden geholpen. Bij een klinische behandeling wordt de patiënt langer dan 24 uur opgenomen in het ziekenhuis. 29. Het Vlietland Ziekenhuis heeft geen “unieke” medische specialismen waarmee zij zich van de omliggende ziekenhuizen onderscheidt, aldus partijen. Om deze reden zijn partijen van mening dat een nadere onderverdeling naar specialisme niet tot een afwijkend oordeel zal leiden. 30. Gelet op het gestelde in de voorgaande punten zal in onderhavige zaak bij de beoordeling worden uitgegaan van aparte relevante productmarkten voor klinische algemene ziekenhuiszorg en niet-klinische algemene ziekenhuiszorg. Zorgverzekeringen 31. In eerdere besluiten14 is overwogen dat de markt voor zorgverzekeringen mogelijk nader kan worden onderverdeeld in: (i) mogelijke markten voor de basisverzekering en de aanvullende zorgverzekering; (ii) mogelijke markten voor zorgverzekeringen in natura en via restitutie; (iii) mogelijke markten voor individuele en collectieve zorgverzekeringen. 32. In genoemde eerdere besluiten is echter geconcludeerd dat er in die zaken geen reden was om binnen deze markt nader onderscheid te maken tussen natura- en restitutieverzekeringen en evenmin tussen individuele en collectieve verzekeringen. Ook in de onderhavige zaak is er geen reden om genoemde nadere onderscheiden te maken. DSW biedt slechts één polis aan die een combinatie is van een natura- en een restitutiepolis. DSW hanteert één polis, één prijs en één vergoeding, ongeacht of men kiest voor gecontracteerde of niet-gecontracteerde zorgverleners (zie p. 19 Maatschappelijk verslag 2007 – Zorgverzekeraar DSW). DSW maakt ook geen onderscheid in premie tussen een individuele en een collectieve verzekeringspolis. DSW geeft aan collectiviteiten geen korting op de premie voor de basisverzekering. 33. Wat betreft het onderscheid tussen basisverzekeringen en aanvullende zorgverzekeringen is in genoemde eerdere besluiten geconcludeerd dat het in die zaken voor de beoordeling niet relevant was of er onderscheid werd gemaakt tussen markten voor basisverzekeringen en voor aanvullende zorgverzekeringen, aangezien veruit de meeste verzekerden ervoor kiezen om de aanvullende verzekering af te sluiten bij de zorgverzekeraar waar ook de basisverzekering is afgesloten. Onder die omstandigheden komt een analyse van de gevolgen van een concentratie op de mogelijke markten voor basisverzekeringen en voor aanvullende verzekeringen op hetzelfde neer als een analyse van een niet nader onderverdeelde markt voor zorgverzekeringen. In onderhavige zaak heeft DSW aangegeven dat het overgrote deel
14
Zie het besluit van 20 augustus 2007 in zaak 6148/CZ – Delta Lloyd, punten 12 en 13 en het besluit van 25 juli 2007 in
zaak 6128/ Achmea – Agis, punten 12 tot en met 17.
9
Openbare versie
Openbare versie
van haar verzekerden een aanvullende zorgverzekering combineert met een basisverzekering; er is slecht een zeer klein aantal verzekerden dat een losse aanvullende verzekering heeft afgesloten. Recente ontwikkelingen geven geen aanleiding om van de eerder genoemde marktafbakening af te wijken. Ook in onderhavige zaak zal daarom worden uitgegaan van één markt voor zorgverzekeringen. Inkoop van ziekenhuiszorg 34. In eerdere besluiten15 is niet apart ingegaan op de positie van verzekeraars op de vraagzijde van de markt (inkoop van zorg) mede gezien de nauwe samenhang met hun positie aan de aanbodzijde van de markt voor zorgverzekeringen. Deze benadering is in lijn met het visiedocument16 over inkoopmacht. Deze eerdere besluiten betroffen concentraties tussen zorgverzekeraars onderling, terwijl de voorliggende zaak een concentratie tussen een zorgverzekeraar en een ziekenhuis is, waarover de NMa niet eerder een besluit heeft genomen. Juist de relatie met de inkoop van zorg is hier primair in het geding. In onderhavige zaak zou de zorgverzekeraar zijn positie op de verkoopmarkt kunnen versterken als gevolg van de zeggenschap die hij in een zorgaanbieder verkrijgt (en omgekeerd zou het ziekenhuis zijn positie op de zorgmarkt kunnen versterken als gevolg van de nauwe relatie met een zorgverzekeraar). Gelet op de verticale relatie tussen DSW en het Vlietland Ziekenhuis zal in onderhavige zaak afzonderlijk op de inkoop van ziekenhuiszorg door de zorgverzekeraar worden ingegaan. Huisartsenzorg 35. De zorg die door huisartsen wordt aangeboden voorziet in een specifieke vraag van de patiënt, waarin gelet op de breedte van het aanbod niet eenvoudig door andere aanbieders voorzien kan worden. In de onderhavige zaak zal ervan worden uitgegaan dat de zorg die huisartsen aanbieden een afzonderlijke productmarkt vormt. Intra- en extramurale (ouderen)zorg 36. Evenals in eerdere besluiten17 wordt in de onderhavige zaak uitgegaan van afzonderlijke markten voor verzorgingshuiszorg, verpleeghuiszorg (waarbinnen een nader onderscheid bestaat naar psychogeriatrische zorg en somatische zorg), persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging.
15
Zie het besluit in zaak 6128/ Achmea – Agis, reeds aangehaald, punt 24, en het besluit van 9 oktober 2006 in zaak 5682/
Delta Lloyd – Agis – Menzis, punt 34. 16
Zie “Visiedocument Inkoopmacht”, NMa, december 2004 (inmiddels is in januari 2010 een aanvullend document
uitgebracht). 17
Zie het besluit van 1 april 2008 in zaak 6141/Evean Groep – Philadelphia – Woonzorg Nederland, punten 12 en 13.
10
Openbare versie
Openbare versie
Relevante geografische markten Ziekenhuiszorg - Opvattingen partijen en marktpartijen 37. Partijen hebben aangegeven dat het Vlietland Ziekenhuis een regionaal ziekenhuis is dat zich richt op de bewoners van een regio die onder andere de gemeenten Schiedam, Vlaardingen, Maassluis, Hoek van Holland en Rotterdam-West omvat.18 38. Partijen verwijzen voor de afbakening van de relevante geografische markt naar het besluit van 19 juli 2007 in zaak 6115/Stichting Schiedamse en Vlaardingse Ziekenhuizen – Medisch Centrum Rijnmond Zuid. Hierin heeft de NMa in het midden heeft gelaten of de geografische markt voor klinische en niet-klinische algemene ziekenhuiszorg de regio NWN en Hoek van Holland omvat, dan wel de stad Rotterdam, de stadsregio Rotterdam of mogelijk ruimer zou zijn dan deze markten. Partijen zijn van mening dat de geografische markt ten minste het werkgebied van het Vlietland Ziekenhuis omvat. 39. Diverse geraadpleegde zorgverzekeraars geven aan dat vanuit het geografische gebied NWN op beperkte afstand en reistijd alternatieve ziekenhuizen voor het Vlietland Ziekenhuis voorhanden zijn. In hoeverre hun verzekerden bereid zijn daar naartoe te reizen is hun niet in alle gevallen bekend. Hiernaar zou onderzoek gedaan kunnen worden, aldus deze verzekeraars. - Beoordeling 40. In twee eerdere besluiten over voorgenomen concentraties tussen ziekenhuizen in de Rotterdamse regio heeft de NMa de omvang van de relevante geografische markt voor klinische en niet-klinische algemene ziekenhuiszorg in het midden gelaten.19 41. Voor de bepaling van de relevante geografische markt in de onderhavige zaak is het van belang om een indicatie te krijgen van de uitwijkmogelijkheden naar omliggende ziekenhuizen en het verwachte uitwijkgedrag (na kwaliteitsverlaging en/of prijsverhoging) van patiënten die woonachtig zijn in de nabijheid van het Vlietland Ziekenhuis. Hierbij merkt de NMa op dat er geen theoretisch perfecte methode is om een relevante geografische markt voor ziekenhuiszorg 18 19
Jaardocument 2008 van het Vlietland Ziekenhuis, p. 10. Zie het besluit in zaak 6115/Stichting Schiedamse en Vlaardingse Ziekenhuizen – Medisch Centrum Rijnmond Zuid, reeds
aangehaald, punt 12 en het besluit van 8 juni 2005 in zaak 5047/Erasmus MC – Havenziekenhuis, punt 32.
11
Openbare versie
Openbare versie
af te bakenen. De NMa maakt gebruik van inzichten uit meerdere informatiebronnen en uit de resultaten van analyses. Dit betreft informatie over bestaande herkomstgegevens van patiënten in het Vlietland Ziekenhuis, de bestaande, feitelijke keuzes voor ziekenhuizen door inwoners woonachtig in de omgeving van het Vlietland Ziekenhuis en een analyse van reistijden en afstanden naar andere omliggende ziekenhuizen. Herkomstgegevens van patiënten 42. Uit een door partijen verstrekt overzicht van de herkomst van patiënten volgt dat de patiënten in het Vlietland Ziekenhuis voornamelijk uit de regio NWN, te weten Schiedam, Vlaardingen en Maassluis, afkomstig zijn. In het jaar 2008 was [80-90]% van de opgenomen patiënten (klinische ziekenhuiszorg) in het Vlietland Ziekenhuis afkomstig uit deze drie gemeenten. Voor poliklinische behandelingen en dagopnames (niet-klinische ziekenhuiszorg) was [80-90]% van de patiënten afkomstig uit dit gebied. Indien patiënten afkomstig uit Hoek van Holland, Maasland en de deelgemeenten Delfshaven en Overschie van de gemeente Rotterdam worden meegeteld stijgen de percentages tot bijna [90-100]% voor klinische algemene ziekenhuiszorg en ruim [90-100]% voor niet-klinische algemene ziekenhuiszorg.20 De cijfers uit de LMR21 komen overeen met de door het Vlietland Ziekenhuis verstrekte gegevens. In 2008 was [80-90]% van de patiënten voor klinische ziekenhuiszorg van het Vlietland Ziekenhuis afkomstig uit NWN. Voor niet-klinische ziekenhuiszorg was dit in 2008 [80-90]%. De cijfers uit de LMR geven voor het jaar 2007 een vergelijkbaar beeld. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de patiënten van het Vlietland Ziekenhuis voornamelijk afkomstig zijn uit de regio NWN en dat dit een meerjarig beeld is. Keuzes voor ziekenhuizen 43. De NMa heeft, via Prismant, van Dutch Hospital Data de herkomstgegevens op postcodeniveau van patiënten voor klinische en niet-klinische ziekenhuiszorg van het Vlietland Ziekenhuis en van negen omliggende ziekenhuizen ter beschikking gekregen voor de geografische gebieden NWN, DWO, AWBZ-regio Rotterdam en Zuid-Hollandse eilanden. Uit het overzicht heeft de NMa voor de jaren 2007 en 2008 herleid welke ziekenhuizen patiënten uit een bepaald geografisch gebied kiezen voor klinische en niet-klinische ziekenhuiszorg. Voor klinische
20
Ter informatie: voor de verschillende medische specialismen van het Vlietland Ziekenhuis wijkt de herkomst van de
patiënten op basis van de gegevens van het Vlietland Ziekenhuis voor het jaar 2007 niet structureel af van het totaal: afhankelijk van het medisch specialisme komt tussen de [80% en 90]% van de patiënten uit het geografisch gebied NWN. 21
De landelijke medische registratie (hierna: LMR), waarvoor ziekenhuizen informatie over het aantal behandelingen van
patiënten en de herkomst van deze patiënten aandragen.
12
Openbare versie
Openbare versie
ziekenhuiszorg ging [20-30]% van de patiënten uit NWN in 2008 naar een alternatief ziekenhuis22; voor niet-klinische ziekenhuiszorg was dit percentage eveneens [20-30]%. 44. De NZa heeft in het kader van de zienswijze die zij in de onderhavige zaak aan NMa heeft gegeven eveneens een analyse uitgevoerd van herkomstgegevens en wel op basis van de gegevens uit het DBC Informatiesysteem (DIS). De DIS registratie verschilt van de LMR registratie in die zin dat een betere uitfiltering van WBMV23 zorg ten opzichte van reguliere basiszorg mogelijk is. Uit het onderzoek van de NZa volgen vergelijkbare resultaten voor de herkomst van patiënten in het Vlietland Ziekenhuis en de ziekenhuizen in de omgeving hiervan. Reistijden en –afstanden 45. De reistijden en –afstanden tot een ziekenhuis vormen een indicatie voor de uitwijkmogelijkheden van patiënten naar alternatieve ziekenhuizen in de omgeving van het Vlietland Ziekenhuis. Een reistijdenanalyse geeft inzicht in de reistijden tussen de woonplaats van een patiënt, een ziekenhuislocatie en (eventueel) andere ziekenhuizen in de omgeving. Het verschil in reistijden en -afstanden wordt meetbaar gemaakt door na te gaan welke tijd en afstand patiënten extra moeten reizen wanneer zij niet naar het Vlietland Ziekenhuis (kunnen) gaan, maar naar een alternatief ziekenhuis (moeten) gaan. Een zogenaamde bypass is gedefinieerd als het verschil tussen de reistijd tot het dichtstbijzijnde ziekenhuis en de reistijd tot het Vlietland Ziekenhuis ten opzichte van de woonplaats van de patiënt in kwestie. 46. Tabel 1 biedt een overzicht van de reistijden en -afstanden per auto tot het Vlietland Ziekenhuis, het dichtstbijzijnde alternatieve ziekenhuis en de dichtstbijzijnde polikliniek (niet gelieerd aan het Vlietland Ziekenhuis) voor een selectie van locaties in de nabijheid van het Vlietland Ziekenhuis en de extra reistijd vanuit deze locaties naar omliggende ziekenhuizen. Deze locaties betreffen het centrum van de woonplaats of wijk in een grotere plaats.24
22
Voor klinische en niet-klinische ziekenhuiszorg gaan patiënten naast het Vlietland Ziekenhuis voornamelijk naar het
Erasmus MC en het St. Franciscus Gasthuis. 23
Wet bijzondere medische verrichtingen.
24
Voor de onderhavige zaak is het van belang om een indicatie te krijgen van de orde van grootte van de extra reistijd voor
patiënten, woonachtig in de nabijheid van het Vlietland Ziekenhuis, mocht de toegang tot het Vlietland Ziekenhuis niet meer verzekerd zijn. Deze reistijdenanalyse is eenvoudiger van opzet dan eerdere analyses in zaken waarin sprake is van een horizontale concentratie tussen twee ziekenhuizen (zie bijvoorbeeld zaak 5935/Laurentius Ziekenhuis – St. Jans Gasthuis). De NMa heeft geen indicaties dat er locaties zijn waar vandaan de extra reistijd (veel) meer is; om deze reden zijn de resultaten uit deze eenvoudige, indicatieve analyse toereikend en is een uitvoerige analyse niet noodzakelijk.
13
Openbare versie
Openbare versie
Tabel 1 Reistijden vanaf diverse locaties naar hoofdlocatie Vlietland Ziekenhuis en alternatieven Postcode
Plaats
Afstand
Reistijd tot
Afstand 1e
Reistijd 1e
Naam alternatief
Extra
tot
Vlietland
alternatief
alternatief
klinisch en
reistijd /
poliklinisch
by pass1
- Reinier de Graaf
+6
Vlietland 3151
Hoek van
21
18
18
24
10
12
Holland
- Behandelcentrum Westland
-6
(RdG) 3143
Maassluis
9,5
8
16
14
- St. Franciscus
+6
Gasthuis - Behandel11
11
centrum Westland
+3
(RdG) 3131
Vlaardingen
5
7
12
12
- St. Franciscus
3111
Schiedam
2
6
6.5
8
- St. Franciscus
+5
Gasthuis +2
Gasthuis 3027
Rotterdam
6
10
5.5
9
Spangen
3042
Rotterdam
5
10
4
10
- Erasmus MC (2e)
0
3.5
6
- St. Franciscus
-4
Gasthuis
West Rozenburg
-1
Gasthuis
Overschie
3181
- St. Franciscus
20
16
5.5
12
- Erasmus MC (2e)
+2
13
15
- Ruwaard van
-1
27
21
Putten - St. Franciscus
+5
e
Gasthuis (2 ) 15
18
9
13
- Van Weel
+2
Bethesda 3195
Rotterdam
9,5
9
Pernis 3155
Maasland
Ruwaard van
+4
Putten 10
10
11
15
- Reinier de Graaf
+5
-Behandel11
12
centrum Westland
+2
(RdG) Bron: berekening aan de hand van website ViaMichelin van vervoer per auto. 1
Een negatieve waarde betekent dat het Vlietland Ziekenhuis niet het dichtstbijzijnde ziekenhuis of de dichtstbijzijnde
polikliniek is vanuit de betreffende locatie.
14
Openbare versie
Openbare versie
Uit de selectie blijkt dat voor iedere locatie in de nabijheid van het Vlietland Ziekenhuis binnen maximaal 6 minuten extra reistijd een alternatief ziekenhuis en/of polikliniek voor het Vlietland Ziekenhuis bereikbaar is. - Conclusie 47. Uit het bovenstaande leidt de NMa af dat de relevante geografische markt voor klinische algemene ziekenhuiszorg en de relevante geografische markt voor niet-klinische algemene ziekenhuiszorg ten minste de regio NWN (zie voetnoot 3) is, maar mogelijk (veel) ruimer is. Op basis van de beschikbare gegevens en de ter beschikking staande methoden is het niet mogelijk om de markt voor klinische algemene ziekenhuiszorg en de markt voor niet-klinische algemene ziekenhuiszorg meer precies af te bakenen. 48. In een eventuele vergunningsfase zal onderzocht kunnen worden in hoeverre een prijsverhoging en/of een verlaging van de kwaliteit door het Vlietland Ziekenhuis, of mogelijk andere factoren (zie de punten 113 tot en met 143), van invloed zijn op het reisgedrag van patiënten. Hierbij zal in aanmerking worden genomen dat de extra reistijd naar andere ziekenhuizen voor patiënten vanuit de omgeving van het Vlietland Ziekenhuis beperkt is. Zorgverzekeringen 49. De NMa heeft in eerdere besluiten25 geconcludeerd dat recente ontwikkelingen wijzen op een landelijke markt voor zorgverzekeringen. In deze besluiten is tevens rekening gehouden met de mogelijkheid dat de markt zich provinciaal gaat ontwikkelen als gevolg van het zogenaamde regionale mechanisme, waardoor het relevante geografische gebied mogelijk op provinciaal niveau kan liggen. In het besluit van 9 oktober 2006 in zaak 5682/Delta Lloyd – Agis – Menzis, punt 46, heeft de NMa meer specifiek gesteld dat voor de provincies Noord-Holland, ZuidHolland en Utrecht kan worden vastgesteld dat het op basis van een hoge overstapbereidheid, het aanbod van collectieve contracten en de afwezigheid van provinciepolissen alsmede de relatief geringe mate van concentratie van zorgverzekeraars in die provincies, aannemelijk is dat in deze provincies de concurrentiële omstandigheden ongeveer gelijk zijn; deze provincies behoefden daarom niet als aparte geografische markten te worden beschouwd; de landelijke marktverhoudingen werden in die zaak als maatgevend beschouwd. 50. Volgens partijen heeft DSW (inclusief OWM Stad Holland Zorgverzekeraar U.A.) eind 2008 411.050 verzekerden. Zoals al vermeld is DSW een landelijk opererende zorgverzekeraar met een verzekerdenpopulatie die zich concentreert in de regio Delft Westland Oostland en Nieuwe Waterweg Noord. Onderstaande tabel uit het Maatschappelijk verslag 2008 – DSW Zorgverzekeraar
25
Zie het besluit in zaak 6128/ Achmea – Agis, reeds aangehaald, punt 27 en het besluit in zaak 5682/Delta Lloyd – Agis –
Menzis, reeds aangehaald, punt 45.
15
Openbare versie
Openbare versie
geeft de geografische spreiding van de verzekerden van DSW, exclusief de verzekerden van OWM Stad Holland Zorgverzekeraar U.A., weer per 31 december 2008. Tabel 2 Geografische spreiding van verzekerden van DSW (exclusief Stad Holland) 2008 31-12-2008 Delft
40.000
Schiedam
42.800
Vlaardingen
40.500
Maasland/Maassluis
20.400
Westland
50.400
Oostland
14.000
Rotterdam en omgeving
58.500
Den Haag en omgeving
41.100
Rest van Nederland
39.900
Totaal
347.600
51. Uit informatie van de NZa26 over het aantal verzekerden van DSW (inclusief OWM Stad Holland Zorgverzekeraar U.A.) blijkt dat circa één derde van de bij DSW verzekerde klanten woonachtig is in Schiedam, Vlaardingen en Maassluis. Nog één derde van de verzekerden woont in de regio Delft Westland Oostland. DSW behaalt in een gebied dat bestaat uit Schiedam, Vlaardingen en Maassluis een marktaandeel van circa [50-60]% van de verzekerden en in een gebied dat bestaat uit Delft Westland Oostland van circa [30-40]%. Zorgverzekeraar DSW heeft dus regionaal een sterke positie op de markt voor zorgverzekeringen, terwijl zij provinciaal en landelijk een kleine positie inneemt. DSW biedt een landelijk dekkende polis aan, maar geen collectieve contracten. Verder kan worden geconstateerd dat in de praktijk het switchpercentage van verzekerden in 2008 landelijk is gedaald tot ongeveer 3,5% van de verzekerden ondanks prijsverschillen in de basisverzekering.27 52. In de onderhavige zaak, die een verticale integratie tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder behelst, zullen de effecten van de voorgenomen concentratie op de 26
Bron: NZa, Monitor zorgverzekeringsmarkt 2008.
27
Bron: NZa, Ibidem.
16
Openbare versie
Openbare versie
verzekeringsmarkt primair worden beoordeeld aan de hand van de effecten op en de geografische omvang van de inkoopmarkt van ziekenhuiszorg (zie punt 53). Inkoop van ziekenhuiszorg 53. Het is voor een zorgverzekeraar van belang om voor zijn verzekerden zorg in te kopen in een gebied dat voor de verzekerde relevant is, met andere woorden dat dezelfde omvang heeft als de markten van de diverse typen aangeboden zorg. Voor de afbakening van de geografische omvang van de inkoopmarkten van zorg zal daarom worden aangesloten bij de geografische omvang van de diverse zorgmarkten. Deze geografische markten zijn meestal regionaal of lokaal. 54. In de onderhavige zaak, die een verticale relatie tussen een zorgverzekeraar en een ziekenhuis betreft, zal ter bepaling van de geografische omvang van de inkoopmarkt van zorg worden aangesloten bij de geografische omvang van de markt voor ziekenhuiszorg. Dit geografisch gebied omvat ten minste het gebied NWN, maar is mogelijk veel ruimer (zie de punten 37 tot en met 48). Huisartsenzorg 55. Huisartsenzorg wordt als regel geleverd in een beperkt gebied rondom de huisartsenpraktijk. De aan ZEL gelieerde huisartsen zijn gevestigd in de regio’s NWN en DWO. De effecten van de relatie tussen de aan ZEL gelieerde huisartsen en het Vlietland Ziekenhuis zullen het grootst kunnen zijn in het gebied waar hun aantrekkingsgebieden overlappen. De exacte omvang van de relevante geografische markt voor klinische en niet-klinische ziekenhuiszorg is in de punten 37 tot en met 48 niet bepaald. In het voorgaande is voor ziekenhuiszorg aangenomen dat de relevante geografische markt op zijn minst de regio NWN omvat, maar mogelijk een groter geografisch gebied beslaat. In een eventuele vergunningsfase zou onderzocht moeten worden in hoeverre een prijsverhoging en/of een verlaging van de kwaliteit door het Vlietland Ziekenhuis, of mogelijke andere factoren, waaronder het verwijsgedrag van de huisarts van invloed zijn op het reisgedrag van patiënten. Aangezien de exacte afbakening van de relevante geografische markt (vooralsnog) niet vaststaat en mede kan afhangen van het verwijsgedrag van de deelnemende huisartsen, die zowel in de regio NWN als DWO gevestigd zijn, zal de NMa bij de beoordeling van de mogelijke mededingingsbeperkende effecten van de concentratie als gevolg van de deelname van de aan ZEL gelieerde huisartsen met name het gebied NWN, maar ook de gebieden NWN en DWO tezamen bezien.
17
Openbare versie
Openbare versie
Intra- en extramurale (ouderen)zorg - Verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg 56. Uit onderzoek dat is verricht in eerdere zaken28 is gebleken dat de geografische reikwijdte van de markt voor verzorgingshuiszorg en de markt voor verpleeghuiszorg beperkt is. Cliënten willen zo dicht mogelijk bij hun eigen leefomgeving (bij voorkeur in de eigen gemeente) blijven wonen. Veel van de cliënten van een verzorgingshuis of verpleeghuis zijn doorgaans afkomstig uit de gemeente waarin het huis is gelegen. Van de cliënten die niet afkomstig zijn uit de gemeente waarin het huis is gelegen is het merendeel afkomstig uit direct aangrenzende gemeenten. Door partijen verstrekte herkomstgegevens van de cliënten in hun verzorgings- en verpleeghuizen bevestigen dit algemene beeld. Zo zijn de cliënten van huizen van Argos, Frankelandgroep en ZNM die gelegen zijn in Vlaardingen, Schiedam of Maassluis overwegend afkomstig uit deze drie gemeenten en met name uit de gemeente waarin het huis is gelegen. Cliënten van de huizen van Argos die ten zuiden van de Maas zijn gelegen in Rotterdam, Albrandswaard en Spijkenisse zijn overwegend afkomstig uit deze regio ten zuiden van de Maas. De geografische omvang van de markt is naar de mening van partijen lokaal. 57. Het is aannemelijk dat de geografische omvang van de markt voor verzorgingshuiszorg en verpleeghuis zorg beperkt is. De mogelijke omvang van de markt wordt primair bepaald aan de hand van cliëntstromen. Zoals blijkt uit het onderzoek in eerdere zaken29 zou deze geografische omvang kunnen bestaan uit (i) de gemeente waarin het huis is gelegen, (ii) de gemeente waarin het huis is gelegen en een deel van de omliggende gemeenten (iii) de gemeente waarin het huis is gelegen en alle omliggende gemeenten. 58. De effecten van de verticale relatie tussen de instellingen voor intramurale (ouderen)zorg en het Vlietland Ziekenhuis (verwijsgedrag) zullen het grootst kunnen zijn in het gebied waar hun aantrekkingsgebieden overlappen. Het Vlietland Ziekenhuis trekt vrijwel geen patiënten aan uit de regio ten zuiden van de Maas. Omgekeerd stromen in de huizen ten zuiden van de Maas vrijwel geen patiënten in die afkomstig zijn uit het Vlietland Ziekenhuis. Uit de regio NWN komt [8090]% respectievelijk [80-90]% van de klinische en niet-klinische patiënten van het Vlietland Ziekenhuis. Ook de cliënten van Argos-, Frankelandgroep- en ZNM-vestigingen boven de Maas komen overwegend uit de regio NWN (Vlaardingen, Schiedam en Maassluis). Voor de beoordeling van de effecten van de voorgenomen concentratie zal daarom worden uitgegaan van
28
Zie het besluit van 1 april 2008 in zaak 6141/Evean Groep - Philadelphia – Woonzorg Nederland, punten 16 en 27.
29
Zie het besluit in zaak 6141/Evean Groep – Philadelphia – Woonzorg Nederland, reeds aangehaald, punten 18 en 28.
18
Openbare versie
Openbare versie
ten hoogste de AWBZ-regio NWN (Vlaardingen, Schiedam en Maassluis)30 als relevante geografische markt. In een mogelijke vergunningsfase zal voor zover noodzakelijk nader onderzoek naar de exacte omvang van de geografische markt gedaan kunnen worden. - Persoonlijke verzorging en verpleging 59. In eerdere besluiten is uitgegaan van een geografische markt voor persoonlijke verzorging en verpleging die ten minste het werkgebied van een gevestigde speler en ten hoogste de AWBZ-regio omvat. Partijen hebben aangegeven dat vrijwel al hun klanten voor persoonlijke verzorging en verpleging bediend worden vanuit een vestiging die is gelegen in dezelfde gemeente als waar de klant woont. Argos, Frankelandgroep en ZNM hebben boven de Maas vestigingen in Vlaardingen, Schiedam en Maassluis. Voor de beoordeling van de effecten van de voorgenomen concentratie zal daarom worden uitgegaan van ten hoogste de AWBZ-regio NWN als relevante geografische markt. Het gestelde in punt 58 is hier van overeenkomstige toepassing. - Huishoudelijke verzorging 60. In een aantal recente besluiten heeft de NMa overwogen dat de invoering van de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) ertoe heeft geleid dat de markt voor huishoudelijke verzorging mogelijk ruimer of enger is dan een AWBZ-regio. Als gevolg van de inwerkingtreding van de WMO kopen gemeenten huishoudelijke verzorging in via aanbestedingen. Naast “traditionele” zorgaanbieders schrijven op deze aanbestedingen steeds vaker zorgaanbieders in die in andere AWBZ-regio’s actief zijn. Het is mogelijk dat de geografische omvang van de markt voor huishoudelijke verzorging een aantal – al dan niet in verschillende AWBZ-regio’s gelegen – aanpalende gemeenten omvat. De gemeenten Maassluis, Schiedam en Vlaardingen hebben de huishoudelijke verzorging in het kader van de WMO met ingang van 2008 gezamenlijk Europees aanbesteed. Dat heeft geresulteerd in raamovereenkomsten per gemeente met minimaal drie en maximaal vijf aanbieders, aldus partijen. Partijen hebben aangegeven dat vrijwel al hun klanten voor huishoudelijke verzorging bediend worden vanuit een vestiging die is gelegen in dezelfde gemeente als waar de klant woont. Argos, Frankelandgroep en ZNM hebben boven de Maas vestigingen in Vlaardingen, Schiedam en Maassluis. Voor de beoordeling van de effecten van de voorgenomen concentratie zal daarom worden uitgegaan van de regio NWN als relevante geografische markt. Het gestelde in punt 58 is hier van overeenkomstige toepassing.
30
Wanneer uitgegaan zou worden van markten ter grootte van de afzonderlijke gemeenten blijven de conclusies hetzelfde
aangezien de gezamenlijke positie van partijen per gemeente gelijk is aan hun positie in de drie gemeenten tezamen (punten 145 en 160).
19
Openbare versie
Openbare versie
B.
GEVOLGEN VAN DE CONCENTRATIE
Inleiding 61. De onderhavige concentratie betreft de verkrijging van zeggenschap door Coöperatie Vlietland in het Vlietland Ziekenhuis. Partijen merken op dat het lidmaatschap van Coöperatie Vlietland er niet toe leidt dat de leden niet meer zelfstandig op de onderscheiden relevante markten actief zijn. Concreet betekent dit dat Argos, Frankelandgroep en ZNM met elkaar zullen blijven concurreren om de gunst van de cliënt, aldus partijen. Partijen merken verder op dat de ratio om in Coöperatie Vlietland te participeren de vorming van een brede zorgketen voor alle inwoners in de regio is. In het “Beslisdocument en samenwerkingsovereenkomst” staat hierover dat de deelnemende partijen beogen door middel van de strategische samenwerking in de zorgketen elkaar te versterken. Zij hebben een samenwerkingsverband voor ogen dat in eerste instantie van (keten)zorginhoudelijke aard is en in tweede instantie kan bijdragen aan diverse besparingen en continuïteit van het Vlietland Ziekenhuis. 62. In het onderhavige besluit dat ziet op de voorgenomen concentratie tussen Coöperatie Vlietland, waarin Stichting Phoenix/DSW zeggenschap heeft, en het Vlietland Ziekenhuis zal niet worden ingegaan op een mogelijke samenwerking31 tussen de leden van Coöperatie Vlietland onderling of tussen de aan Stichting ZEL gelieerde huisartsen onderling. De vraag of deze mogelijke onderlinge samenwerking toetsing aan artikel 6 van de Mededingingswet kan doorstaan is uitdrukkelijk geen onderwerp van dit besluit; hierover wordt geen uitspraak gedaan.32 63. Wel zal in het onderhavige besluit worden ingegaan op de mogelijke verticale relaties33 die als gevolg van de voorgenomen concentratie zullen ontstaan tussen de diverse leden van Coöperatie Vlietland en het Vlietland Ziekenhuis. Dit geldt ook voor de ondernemingen die lid zijn zonder zeggenschap te hebben (zie punt 27 voor een nadere motivering).
31
Blijkens de concept statuten van Coöperatie Vlietland d.d. 25 maart 2009 vervult de coöperatie onder meer de volgende
functies: het ontwikkelen van een gezamenlijk strategisch beleid met zorgaanbieders, het verrichten van activiteiten op het gebied van innovatie in de zorg alsmede het bevorderen van kennisuitwisseling op het gebied van zorg, het realiseren van kwaliteitsverbetering in de zorg ten behoeve van de cliënten in de zorg. Maatschappelijk verslag 2007, p. 33: Zorgbrede ontwikkelingen op regionaal niveau worden geagendeerd in de Regionale Commissie Gezondheidszorg Delft Westland Oostland (RCG DWO) en de Regionale Commissie Nieuwe Waterweg Noord (RCG NWN). 32
De leden van Coöperatie Vlietland zijn zelf verplicht om te voldoen aan de bepalingen van de Mededingingswet.
33
Verticale afspraken tussen de leden van Coöperatie Vlietland en het Vlietland Ziekenhuis kunnen eveneens in strijd zijn
met artikel 6 van de Mededingingswet.
20
Openbare versie
Openbare versie
Beoordelingskader voor verticale relaties 64. In de Richtsnoeren voor de beoordeling van niet-horizontale fusies op grond van de Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen34 wordt benadrukt dat bij niet-horizontale concentraties de kans dat zij de daadwerkelijke mededinging op significante wijze kunnen belemmeren doorgaans kleiner is dan bij horizontale concentraties. Ten eerste omdat niet-horizontale concentraties doorgaans niet leiden tot het verlies van directe concurrentie tussen partijen op dezelfde relevante markt en ten tweede omdat zij aanzienlijke ruimte voor efficiëntieverbeteringen bieden. Verticale integratie kan bijvoorbeeld leiden tot een versterkte prikkel om prijzen te verlagen en aanbod te verhogen, omdat de geïntegreerde onderneming een groter aandeel van de opbrengsten hiervan ontvangt dan de twee afzonderlijke ondernemingen. 65. Een niet-horizontale concentratie kan evenwel onder bepaalde omstandigheden leiden tot marktafscherming; dit is elke situatie waarin als gevolg van de concentratie de toegang van daadwerkelijke of potentiële concurrenten tot voorzieningsbronnen (inputs) of afzetmarkten (klanten) wordt belemmerd of geblokkeerd, waardoor de mogelijkheid en/of de prikkel van deze ondernemingen om te concurreren wordt verminderd. Door een dergelijke marktafscherming kunnen de fuserende ondernemingen – en eventueel ook een aantal van hun concurrenten – in staat zijn de prijzen die zij de verbruikers rekenen op winstgevende wijze te verhogen. Dergelijke situaties komen neer op een significante belemmering van de daadwerkelijke mededinging.35 Marktafschermende effecten kunnen zich aldus voordoen op de downstream markt en op de upstream markt. 66. Niet-horizontale concentraties vormen geen bedreiging voor de daadwerkelijke mededinging tenzij de nieuwe entiteit over een aanzienlijke mate van marktmacht beschikt (die niet noodzakelijkerwijs hoeft neer te komen op een machtspositie) op ten minste één van de betrokken markten. In punt 25 van voornoemde richtsnoeren staat dat het (behoudens bijzondere omstandigheden) onwaarschijnlijk is dat de Europese Commissie bezwaren zal hebben tegen niet-horizontale concentraties, wanneer het marktaandeel van de nieuwe entiteit na de concentratie op elk van de betrokken markten niet groter is dan 30% en de HHI na de fusie minder dan 2000 bedraagt.
34
Pb EU C265/6 van 18-10-2008.
35
Zie de Richtsnoeren voor de beoordeling van niet-horizontale fusies op grond van de Verordening van de Raad inzake de
controle op concentraties van ondernemingen, punt 18. Verder kan een verticale concentratie leiden tot gecoördineerde effecten doordat het aantal daadwerkelijke concurrenten afneemt en de symmetrie van de aanwezige ondernemingen en de transparantie op de markt toenemen, punten 79 tot en met 90 van voornoemde richtsnoeren.
21
Openbare versie
Openbare versie
67. Om een voorgenomen concentratie te kunnen beoordelen op haar gevolgen voor de mededinging, dient verder te worden geanalyseerd in hoeverre partijen na de concentratie de mogelijkheid en de prikkel hebben om markten af te schermen. Vervolgens dient te worden beoordeeld welk effect de marktafscherming naar verwachting kan hebben op de mededinging (punten 33 tot en met 77 van voornoemde richtsnoeren). 68. Hierna zal achtereenvolgens worden ingegaan op de relatie tussen zorgverzekeraar DSW en het Vlietland Ziekenhuis, de relatie tussen huisartsen, gelieerd aan ZEL, en het Vlietland Ziekenhuis en de relatie tussen de intra- en extramurale instellingen voor (ouderen)zorg en het Vlietland Ziekenhuis. Daarbij zal telkens aan de orde komen wat de marktaandelen van de betrokken partijen op de relevante markten zijn, welke mogelijkheden en prikkels de betrokken partijen als gevolg van de concentratie hebben om markten af te schermen en wat het effect hiervan kan zijn op de mededinging. Gevolgen van de concentratie 1. Zorgverzekeraar DSW en het Vlietland Ziekenhuis Inleiding 69. De exacte omvang van de relevante geografische markt voor klinische en niet-klinische ziekenhuiszorg en voor de inkoop van ziekenhuiszorg door zorgverzekeraars is in de punten 47 en 54 niet bepaald. In het voorgaande is aangenomen dat dit gebied op zijn minst de regio NWN omvat, maar mogelijk een groter geografisch gebied beslaat. De NMa gaat bij de beoordeling van mogelijke mededingingsbeperkende effecten van de concentratie uit van dit kleinst mogelijke gebied, te weten de regio NWN. Ziekenhuiszorg 70. Op de markten voor klinische en voor niet-klinische ziekenhuiszorg is de marktpositie van het Vlietland Ziekenhuis binnen de kleinst mogelijke relevante geografische markt, NWN, bepaald. Tevens zijn de marktaandelen binnen diverse andere ruimere geografische gebieden weergegeven in tabel 3. Uit het overzicht blijkt dat het marktaandeel van het Vlietland Ziekenhuis in de regio NWN zowel voor klinische als niet-klinische ziekenhuiszorg in 2008 [70-80]% is.
22
Openbare versie
Openbare versie
Tabel 3: Marktaandelen Vlietland Ziekenhuis voor klinische en niet-klinische ziekenhuiszorg op basis van het aantal behandelingen, in mogelijk relevante geografische gebieden, 2008 Marktaandeel
Marktaandeel
Vlietland Ziekenhuis
Vlietland Ziekenhuis niet-
klinische ziekenhuiszorg
klinische ziekenhuiszorg
regio NWN
[70-80]%
[70-80]%
regio NWN, Hoek van Holland
[70-80]%
[70-80]%
regio NWN, Hoek van Holland,
[60-70]%
[60-70]%
[50-60]%
[50-60]%
[50-60]%
[50-60]%
regio DWO
[0-5]%
[0-5]%
regio Rotterdam
[0-5]%
[0-5]%
regio NWN en DWO
[30-40]%
[30-40]%
gemeente Midden-Delfland regio NWN, Hoek van Holland, deelgemeente Delfshaven regio NWN, Hoek van Holland, deelgemeente Delfshaven en Overschie
Bron: NMa op basis van gegevens LMR.
Aanbieden van zorgverzekeringen/ inkoop van zorg 71. In Nederland heeft DSW op de markt voor zorgverzekeringen een marktaandeel van [05]% in 2008 op basis van het aantal verzekerden voor de basisverzekering. Het marktaandeel van DSW in de provincie Zuid-Holland ligt tussen de [10-20]%. In Nederland en de provincie ZuidHolland neemt DSW op de markt voor zorgverzekeringen dus een beperkte positie in. 72. De positie van DSW op de zorgverzekeringsmarkt binnen de mogelijk relevante geografische markten binnen de provincie Zuid-Holland is bepaald op basis van door de NZa verstrekte gegevens over de zorgverzekeringsmarkt. NZa heeft per postcode voor de basisverzekering het aantal verzekerden per verzekeraar beschikbaar gesteld. In tabel 4 worden de marktaandelen weergeven voor dezelfde geografische gebieden als in de voorgaande tabel.
23
Openbare versie
Openbare versie
Tabel 4: Marktaandelen voor basisverzekering op basis van het aantal verzekerden in mogelijk relevante geografische gebieden, 2008 Markt
DSW
Markt
Marktaandeel
aandeel
nr. 1?
aandeel
nr 2
DSW
nr 1
regio NWN
[50-60]%
Ja
-
[10-20]% (Achmea)
regio NWN, Hoek
[50-60]%
Ja
-
[10-20]% (Achmea)
[50-60]%
Ja
-
[10-20]% (Achmea)
[40-50]%
Ja
-
[20-30]% (Achmea)
[40-50]%
Ja
-
[30-40]% (Achmea)
regio DWO
[30-40]%
Ja
-
[10-20]% (CZ)
regio Rotterdam
[0-10]%
Nee
[50-60]%
-
van Holland regio NWN, Hoek van Holland, gemeente MiddenDelfland regio NWN, Hoek van Holland, deelgemeente Delfshaven regio NWN, Hoek van Holland, deelgemeente Delfshaven en Overschie
(Achmea) regio Zuid-
[0-10]%
Nee
[40-50]%
Hollandse
-
(CZ)
eilanden regio NWN en
[40-50]%
Ja
-
[10-20]% (Achmea)
DWO Bron: NZa (aangeleverd bestand), NZa monitor zorgverzekeringsmarkt in cijfers, berekeningen NMa
73. In de regio NWN heeft DSW op de zorgverzekeringsmarkt een hoog marktaandeel van tussen de 50% en 60%. De positie van DSW op de inkoopmarkt van zorg is een afgeleide van haar positie op de zorgverzekeringsmarkt. Daarbij volgt uit de overgelegde cijfers van de meldende partijen en de gegevens van de LMR36 dat het inkoopaandeel van DSW in het Vlietland ziekenhuis circa [50-60]% is.
36
Zie voetnoot 21.
24
Openbare versie
Openbare versie
74. Zowel het marktaandeel van het Vlietland Ziekenhuis als het marktaandeel van DSW, wat betreft de zorgverzekeringsmarkt en de inkoop van zorg, op de kleinst mogelijke relevante geografische markt, NWN, ligt ruim boven de 30%. Om deze reden wordt hieronder onderzocht in hoeverre DSW en het Vlietland Ziekenhuis na de concentratie de mogelijkheid en de prikkels hebben om markten af te schermen. Vervolgens wordt beoordeeld welk effect de marktafscherming naar verwachting kan hebben op de mededinging. Daarbij wordt eerst ingegaan op de mogelijke uitsluiting door DSW van andere ziekenhuizen dan het Vlietland Ziekenhuis en vervolgens op de mogelijk uitsluiting door het Vlietland Ziekenhuis van andere verzekeraars dan DSW. Mogelijke uitsluiting van ziekenhuizen Inleiding 75. De concentratie heeft mogelijk een uitsluiting van andere ziekenhuizen dan het Vlietland Ziekenhuis tot gevolg, als door sturing vanuit de kant van DSW verzekerden van DSW voortaan minder of geen zorg meer (kunnen) afnemen bij andere ziekenhuizen dan het Vlietland Ziekenhuis. Deze inperking kan mogelijk tot stand komen door het afsluiten van een exclusief contract tussen DSW en het Vlietland Ziekenhuis waardoor verzekerden geen ziekenhuiszorg meer kunnen afnemen bij andere ziekenhuizen. Een andere mogelijkheid is het selectief contracteren van het Vlietland Ziekenhuis door DSW, waarbij de vergoeding van ziekenhuiszorg voor verzekerden voor niet-gecontracteerde zorg (bij andere ziekenhuizen) afwezig of laag is. DSW kan haar verzekerden daarbij via positieve financiële prikkels stimuleren om gebruik te maken van de diensten van het Vlietland Ziekenhuis. 76. De NMa onderzoekt hieronder of de meldende partijen als gevolg van de concentratie de mogelijkheden hebben en een toename in prikkels ervaren om het bovengenoemde gedrag te vertonen waardoor concurrerende ziekenhuizen (uiteindelijk) effectief worden uitgesloten en het Vlietland Ziekenhuis haar prijzen kan verhogen en/of de kwaliteit van zorg kan verlagen op een manier die voor partijen gezamenlijk winstgevend is. 77. Partijen merken in dit kader overigens op dat de verzekerden van DSW zich voornamelijk bevinden in de driehoek Den Haag – Rotterdam – Hoek van Holland. Dit is een regio die zich kenmerkt door een grote dichtheid aan ziekenhuizen die op korte reisafstand van elkaar gelegen zijn. Volgens partijen is circa 40% van de verzekerden van DSW woonachtig in het adherentiegebied van het Vlietland Ziekenhuis. Voor de overige 60% van de verzekerden van DSW geldt het Vlietland Ziekenhuis niet als het meest aannemelijke alternatief, aldus partijen. Volgens partijen zullen verzekerden, bij een selectief contracteringsbeleid door DSW, DSW in groten getale inruilen voor een zorgverzekeraar die hen vrije ziekenhuiskeuze belooft. Partijen
25
Openbare versie
Openbare versie
merken op dat uit de Monitor Ziekenhuiszorg 2008 van de NZa blijkt dat het doorgeleiden van verzekerden naar gecontracteerde ziekenhuizen “negatief op de zorgverzekeraar kan terugslaan”. (i) Mogelijkheid 78. Zorgverzekeraars hebben wettelijk gezien mogelijkheden om de aanspraak van verzekerden op ziekenhuiszorg in te vullen en verzekerden te sturen, maar zij ondervinden ook beperkingen. Exclusieve contracten met zorgaanbieders, selectieve contractering met zorgaanbieders met het gebruik van positieve en negatieve financiële prikkels, zoals vergoedingen en eigen bijdragen in de verzekeringspolis, zijn instrumenten van verzekeraars om te sturen.37 De beperkingen die verzekeraars ondervinden om deze instrumenten in te zetten worden bepaald door de wettelijke kaders die de overheid stelt, zoals de zorgplicht van verzekeraars. Exclusief contract 79. Met het vervallen van de contracteerplicht per 1 februari 2005 kunnen zorgverzekeraars er voor kiezen om bepaalde zorgaanbieders niet te contracteren of als voorkeursaanbieder te selecteren en hun verzekerden te stimuleren om gebruik te maken van deze aanbieder. Zorgverzekeraars zijn wel gebonden aan de zorgplicht: deze verplicht verzekeraars om voldoende kwalitatief goede zorg in te kopen.38 DSW beschikt dus over de wettelijke mogelijkheden om alleen het Vlietland Ziekenhuis en geen andere ziekenhuizen te contracteren, mits zij aan haar zorgplicht voldoet. In de huidige praktijk blijkt dat zorgverzekeraars vanwege het risico van imagoschade niet exclusief contracteren (NZa, Monitor zorgverzekeringsmarkt 2009, Monitor ziekenhuiszorg 2009). Selectieve contracten en de mogelijkheden van financiële prikkels 80. De Zorgverzekeringswet biedt geen duidelijkheid over de minimale hoogte van de vergoeding voor zorg aan verzekerden, de zogenaamde restitutievergoeding, waarvoor verzekerden in aanmerking komen als zij gebruik maken van de diensten van een nietgecontracteerde zorgaanbieder. In reactie op de onduidelijkheid over de hoogte van de eigen bijdrage, resulterend uit een niet volledige restitutievergoeding, stelt de NZa dat zij elke restitutievergoeding acceptabel vindt zolang de hoogte hiervan duidelijk is aangegeven in de door 37
Verzekeraars mogen ook verzekeringspolissen naar provincie differentiëren, ook als zij landelijk actief zijn. Binnen een
provincie mogen zij echter geen premiedifferentiatie toepassen en moeten zij een uniforme polis aanbieden. Voor de beoordeling van deze concentratie is een provinciepolis niet van belang omdat het leeuwendeel van de verzekerden van DSW afkomstig is uit de provincie Zuid-Holland. 38
De zorgplicht, zoals omschreven in de Zorgverzekeringswet, kent echter geen specifieke formulering over de
toegankelijkheid van zorg voor verzekerden. Deze norm is bewust open gelaten zodat zorgverzekeraars zich op dit punt in hun verzekeringspolissen kunnen onderscheiden. Wel gelden er normen met betrekking tot de toegankelijkheid voor acute ziekenhuiszorg: dit betreft de 45 minuten grens.
26
Openbare versie
Openbare versie
de zorgverzekeraar aangeboden verzekeringspolis.39 Het gevolg is dat verzekeraars selectieve contacten kunnen sluiten met zorgaanbieders en het recht hebben om zorg die door verzekerden wordt afgenomen bij niet-gecontracteerde aanbieders niet volledig te vergoeden. Zorgverzekeraars sluiten echter in de praktijk vrijwel geen selectieve contracten met zorgaanbieders.40 81. De zorgverzekeraar heeft wettelijk de mogelijkheid om het verplichte eigen risico voor de zorgverzekering, in 2010 een bedrag van 165 euro, niet in rekening te brengen van de verzekerde wanneer de verzekerde gebruik maakt van een voorkeursaanbieder.41 Op deze manier kan de verzekeraar via positieve financiële prikkels proberen verzekerden naar door hem gekozen voorkeursaanbieders te sturen. 82. Boonen (2009) concludeert dat zorgverzekeraars nauwelijks gebruiken maken van (negatieve) financiële instrumenten om de keuze voor een zorgaanbieder te beïnvloeden.42 Deze terughoudendheid wordt mede veroorzaakt door de negatieve houding van veel verzekerden ten opzichte van keuzebeperkingen. Zolang niet duidelijk is hoe verzekeraars voorkeursaanbieders selecteren, vrezen verzekerden dat alleen de prijs een rol speelt. Wanneer echter blijkt dat verzekeraars voorkeursaanbieders selecteren op basis van kwaliteit, blijkt een meerderheid van de verzekerden bereid om het advies van de verzekeraar op te volgen. 83. In 2009 is een groot aantal verzekeraars gestart met initiatieven om via positieve financiële prikkels, door het kwijtschelden van het eigen risico, hun verzekerden te stimuleren om naar bepaalde voorkeursaanbieders te gaan. Een aantal verzekeraars zoals CZ en de Friesland zijn in hetzelfde jaar echter teruggekomen op dit beleid en zetten dit instrument niet meer in om de keuze van de patiënt voor een bepaald ziekenhuis te beïnvloeden. Verzekeraars geven hierbij als reden aan dat zij niet aan verzekerden kunnen uitleggen waarom zij bepaalde ziekenhuizen als voorkeursaanbieder hebben uitgekozen omdat kwaliteitsverschillen tussen de verschillende ziekenhuizen niet transparant zijn. Tussenconclusie: mogelijkheden 84. DSW beschikt wettelijk gezien over de mogelijkheden om exclusief en selectief te contracteren en over de mogelijkheden om haar verzekerden door middel van financiële prikkels naar bepaalde voorkeursaanbieders te leiden. In de praktijk gebeurt dit momenteel nauwelijks. Als kwaliteitsinformatie en daarmee kwaliteitsverschillen transparant worden gaan verzekeraars 39
NZa (2007) “Richting geven aan keuzes”.
40
Een uitzondering is de door UVIT aangeboden Zekur Polis waarin sprake is van een selectief gecontracteerd aanbod
waarvan verzekerden gebruik moeten maken. 41
Bron: NZa, Monitor ziekenhuiszorg, 2009.
42
L. Boonen (2009), Consumer channeling in health care: (im)possible (2009).
27
Openbare versie
Openbare versie
mogelijk wel vaker hun verzekerden naar door hen gekozen voorkeursaanbieders sturen. DSW heeft dus mogelijk in de nabije toekomst de mogelijkheden tot sturing van verzekerden naar het Vlietland Ziekenhuis. (ii) Prikkels 85. De volgende vraag is of DSW als gevolg van de concentratie een prikkel heeft om door middel van een exclusief of selectief contact al dan niet met positieve of negatieve financiële prikkels andere ziekenhuizen uit te sluiten. De prikkel voor DSW en het Vlietland Ziekenhuis zal worden ingegeven door het antwoord op de vraag of voor hen gezamenlijk de baten van hun gedrag de kosten zullen overstijgen na de concentratie. Exclusief contract 86. De prikkel van DSW om verzekerden exclusief naar het Vlietland Ziekenhuis te sturen hangt onder andere af van de mogelijkheden van het Vlietland Ziekenhuis om deze patiënten op te nemen. Het aandeel van DSW-verzekerden in de omzet van het Vlietland Ziekenhuis bedraagt volgens partijen in 2008 [50-60]%. Uit het percentage van de totale uitgaven dat door DSW aan het Vlietland Ziekenhuis wordt besteed, […] miljoen euro op een totaal van […] miljoen euro aan ziekenhuiszorg, kan worden afgeleid dat ongeveer [20-30]% van de verzekerden van DSW gebruik maakt van het Vlietland Ziekenhuis. Om aan zijn zorgplicht te voldoen zal DSW ook zorg moeten inkopen bij andere ziekenhuizen. Het is daarom onwaarschijnlijk dat DSW een exclusief contract zal sluiten met het Vlietland Ziekenhuis omdat zij dan een groot deel van haar verzekerden zal kwijtraken. Selectief contract en de mogelijkheden van financiële prikkels 87. De prikkel voor DSW om haar verzekerden te stimuleren om meer gebruik te maken van het Vlietland Ziekenhuis door zorg van andere ziekenhuizen niet (volledig) te vergoeden is beperkt tot afwezig. Zoals uit de punten 82 en 83 blijkt zullen verzekeraars beducht zijn voor eventuele negatieve publiciteit als verzekerden actief door een zorgverzekeraar naar een specifiek voorkeursziekenhuis worden gestuurd. Een verzekeraar loopt het risico om hiermee klanten te verliezen aangezien verzekerden ieder jaar van verzekeraar kunnen wisselen en kunnen overstappen naar een andere verzekeraar die wel een polis aanbiedt met volledig vrije keuze voor zorgaanbieders. DSW zal daarom geen prikkel hebben om dergelijk gedrag te vertonen. Tussenconclusie: prikkels: 88. De prikkel voor DSW om een exclusief contract met het Vlietland Ziekenhuis te sluiten zal als gevolg van de voorgenomen concentratie niet toenemen, aangezien dit voor partijen gezamenlijk niet winstgevend is. Ook ten aanzien van het beperken van de restitutievergoeding voor niet-gecontracteerde ziekenhuiszorg is de prikkel voor DSW beperkt tot afwezig. Verzekerden van DSW die nu gebruik maken van andere ziekenhuizen, maar hier voortaan voor
28
Openbare versie
Openbare versie
moeten betalen kunnen immers overstappen naar andere verzekeraars die wel volledige keuzevrijheid bieden. DSW loopt daarmee het risico dat zij als gevolg van deze strategie een groot deel van haar huidige verzekerden kwijtraakt. (iii) Effecten 89. Nu het niet aannemelijk is dat DSW als gevolg van de voorgenomen concentratie een toegenomen prikkel heeft om een exclusief contract met het Vlietland Ziekenhuis te sluiten of om door financiële prikkels het gebruik van het Vlietland Ziekenhuis te stimuleren, kan ervan worden uitgegaan dat dit gedrag zich niet zal voordoen. Het effect van dit gedrag behoeft daarom verder niet besproken te worden. Mogelijke uitsluiting van verzekeraars Inleiding 90. De concentratie kan via de verticale relatie tussen DSW en het Vlietland Ziekenhuis onder zeggenschap van DSW mogelijk een uitsluiting van andere verzekeraars dan DSW tot gevolg hebben. DSW en het Vlietland Ziekenhuis zouden andere verzekeraars op twee mogelijke manieren kunnen uitsluiten door 1) het Vlietland Ziekenhuis geen contract te laten sluiten met andere verzekeraars dan DSW waardoor andere verzekeraars geen toegang hebben tot het Vlietland Ziekenhuis (uitsluiting) of 2) verzekerden van andere verzekeraars dan DSW tegen andere voorwaarden (hogere vergoeding, langere wachttijden, slechtere condities) te behandelen (achterstelling) dan de eigen verzekerden. 91. De NMa onderzoekt hieronder of de partijen als gevolg van de concentratie de mogelijkheden hebben en een toename in prikkels ervaren om het bovengenoemde gedrag te vertonen waardoor concurrerende verzekeraars (uiteindelijk) effectief kunnen worden uitgesloten, DSW haar premies winstgevend kan verhogen en het eindresultaat voor partijen gezamenlijk winstgevend is. (i) Mogelijkheid Exclusief contract 92. Een ziekenhuis mag op basis van de Zorgverzekeringswet een exclusief contract sluiten met een verzekeraar vanwege de afwezigheid van de verplichting om met iedere verzekeraar een contract te sluiten. Zij mag echter niet patiënten weigeren die acute zorg nodig hebben ook al zijn zij bij een andere verzekeraar verzekerd. Daarnaast mag een zorgaanbieder op grond van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) de behandeling van bestaande patiënten niet zomaar beëindigen.
29
Openbare versie
Openbare versie
Achterstelling verzekerden andere verzekeraars 93. Een ziekenhuis mag onderscheid maken tussen verzekeraars bij de behandeling van patiënten als zij hierover aparte afspraken heeft gemaakt met verzekeraars, bijvoorbeeld bepaalde extra checkups. Ziekenhuizen mogen echter geen voorrang verlenen aan patiënten die bij een bepaalde verzekeraar zijn verzekerd. Patiënten mogen alleen voorrang krijgen als hiervoor medisch inhoudelijke redenen zijn. Het is op dit moment niet duidelijk of verzekeraar en ziekenhuis afspraken mogen maken over de snelheid van behandeling. Deze discussie is nog niet uitgekristalliseerd. 94. In de praktijk zijn er geen voorbeelden bekend van exclusieve contracten tussen een verzekeraar en een ziekenhuis voor niet-acute behandelingen. Ook zijn er geen voorbeelden bekend van ziekenhuizen die patiënten weigeren voor medisch specialistische zorg omdat zij bij een bepaalde verzekeraar verzekerd zijn. In het verleden hebben ziekenhuizen wel geweigerd onverzekerden te behandelen of om verzekerden te behandelen die niet in de nabijheid wonen van een ziekenhuis.43 95. Daarnaast zijn er geen concrete voorbeelden bekend van een beleid waarbij de verzekerden van een specifieke verzekeraar in een ziekenhuis minder snel worden behandeld dan patiënten van andere verzekeraars. Patiënten die uit de omgeving van het ziekenhuis komen, kunnen wel een voorkeursbehandeling krijgen, maar dit is niet gekoppeld aan een specifieke verzekeraar. Op het gebied van kwaliteit van medisch specialistische zorg is het lastig voor verzekeraars om zich van elkaar te onderscheiden, omdat ziekenhuizen in principe de zorg die zij leveren niet kunnen/zullen differentiëren naar de verzekeraar waarbij een bepaalde patiënt is verzekerd. 96. Ziekenhuizen kunnen wel met verschillende verzekeraars verschillende prijzen uitonderhandelen over de door hen geleverde zorg voor het deel van de ziekenhuiszorg waarvoor vrije prijzen gelden. De mate waarin verzekeraars betere prijzen kunnen afspreken dan hun concurrenten hangt af van de inkoopmacht (en eventuele verschillen tussen verzekeraars) die zij hebben. Dit hangt vervolgens af van de vraag of er voldoende aanbod is en de mogelijkheid van verzekeraars om patiënten te sturen naar specifieke ziekenhuizen. Tussenconclusie: mogelijkheden 97. Wettelijk gezien beschikken ziekenhuizen en daarmee ook het Vlietland Ziekenhuis over de mogelijkheden om een exclusief contract te sluiten met een bepaalde verzekeraar en patiënten 43
Een recent voorbeeld is het Academisch Ziekenhuis Maastricht dat patiënten die niet in de omgeving woonden weigerde
voor behandeling voor een zeldzame immunologische ziekte (NRC Handelsblad, 23 januari 2010). Inmiddels is dit ziekenhuis op dit beleid teruggekomen.
30
Openbare versie
Openbare versie
van andere verzekeraars dan DSW te weigeren als het om niet-acute zorg gaat. Het Vlietland Ziekenhuis beschikt daarnaast over de mogelijkheid om DSW tegen een lagere prijs te laten inkopen dan andere verzekeraars. (ii) Prikkels 98. De prikkels voor het Vlietland Ziekenhuis om door middel van een exclusief contact met DSW of door achterstelling van andere verzekeraars (hogere inkoopprijs) andere verzekeraars uit te sluiten zullen worden ingegeven door de vraag of voor hen beide gezamenlijk de baten van dit gedrag de kosten zullen overstijgen. Exclusief contract 99. Vanuit het Vlietland Ziekenhuis zou er als gevolg van de concentratie een toegenomen prikkel kunnen zijn om een exclusief contract met DSW af te sluiten en andere verzekeraars uit te sluiten. Het ziekenhuis en de verzekeraar zullen hiertoe alleen een prikkel ervaren als patiënten die bij DSW verzekerd zijn de volledige capaciteit van het ziekenhuis kunnen benutten of als DSW voldoende verzekerden van andere verzekeraars kan aantrekken die perse gebruik willen maken van het Vlietland Ziekenhuis. Het aandeel van DSW in de totale omzet van het Vlietland Ziekenhuis bedraagt volgens partijen [50-60]% in 2008. De rest van de capaciteit zou dus kunnen worden opgevuld door 1) verzekerden van DSW die anders gebruik zouden maken van diensten van andere ziekenhuizen naar het Vlietland Ziekenhuis te sturen en/of 2) ervoor te zorgen dat de patiënten die zorgen voor [40-50]% omzet van het Vlietland Ziekenhuis en momenteel verzekerd zijn bij andere verzekeraars overstappen naar DSW.44 Daarnaast moet het profijtelijk voor DSW zijn om een hogere premie te vragen aan de verzekerden met een voorkeur voor het Vlietland Ziekenhuis. 100. Uit eerdere analyses (zie de punten 82 en 83) blijkt dat verzekeraars met betrekking tot het eerste punt het (momenteel) niet aandurven om via financiële prikkels hun verzekerden te sturen naar specifieke voorkeursziekenhuizen. Hierdoor zal het voor DSW moeilijk zijn om zijn bestaande verzekerden, die gebruik (willen) maken van alternatieve ziekenhuizen, naar het Vlietland Ziekenhuis te sturen. De opvulling van de capaciteit van het Vlietland Ziekenhuis zal dus vooral via de toestroom van nieuwe verzekerden moeten komen. Voor wat betreft het tweede punt hangt de toestroom van patiënten van andere verzekeraars naar DSW vooral af van hun gebondenheid aan het Vlietland Ziekenhuis en de mate waarin zij bereid zijn om over te stappen naar DSW (omdat dit dan de enige verzekeraar is die een contract heeft met het Vlietland Ziekenhuis). Het is op dit moment niet bekend in welke mate verzekerden van andere verzekeraars zullen toestromen wanneer DSW de enige verzekeraar is met een contract met het 44
Het gaat hier om patiënten waarvan op basis van geografische kenmerken verwacht kan worden dat zij gebruik zullen
maken van het Vlietland Ziekenhuis.
31
Openbare versie
Openbare versie
Vlietland Ziekenhuis. Ervan uitgaande dat verzekerden van andere verzekeraars in voldoende mate overstappen naar DSW om de capaciteit van het Vlietland Ziekenhuis op te vullen kan op voorhand wel worden ingeschat of DSW dan de mogelijkheid heeft om zijn premie te verhogen. Hierop wordt in het volgende punt ingegaan. 101. Door twee polissen aan te bieden, één polis met en één polis zonder aanspraak van zorg uit het Vlietland Ziekenhuis kan DSW aan verzekerden voor de polis inclusief het Vlietland Ziekenhuis een hogere premie vragen. DSW hoeft bij twee polissen niet te vrezen voor een uitstroom van haar eigen verzekerden omdat deze ervoor kunnen kiezen om de polis zonder het Vlietland Ziekenhuis (met een lagere premie) bij DSW af te nemen. Het is aannemelijk dat wanneer voor de polis inclusief het Vlietland Ziekenhuis een te hoge premie gevraagd wordt, verzekerden kiezen voor de polis zonder het Vlietland Ziekenhuis dan wel overstappen naar een andere verzekeraar. Hierdoor loopt DSW het risico dat er niet voldoende verzekerden gebruik gaan maken van het Vlietland Ziekenhuis, waardoor zij (gedeeltelijk) zelf de financiële risico’s voor een onderbezetting van het Vlietland Ziekenhuis zal moeten dragen. Het is daarom niet aannemelijk dat het sluiten van een exclusief contract met DSW voor het Vlietland Ziekenhuis en DSW tezamen een winstgevende strategie is. DSW en het Vlietland Ziekenhuis zullen daardoor geen toename in prikkels hiertoe ervaren als gevolg van de voorgenomen concentratie. Achterstelling andere verzekeraars 102. Het Vlietland Ziekenhuis kan mogelijk als gevolg van de concentratie een hogere prijs vragen aan andere zorgverzekeraars voor het deel van de ziekenhuiszorg waarvoor vrije prijzen gelden en deze extra inkomsten gebruiken om de inkoopprijs (of de interne verrekenprijs) voor DSW te verlagen. Als gevolg van de prijsverlaging kan DSW zijn premie op de markt voor zorgverzekeringen verlagen en nieuwe verzekerden aantrekken. 103. De prikkels voor het doorvoeren van een prijsverhoging door het Vlietland Ziekenhuis hangen af van de afhankelijkheid van andere verzekeraars van de inkoop van zorg bij het Vlietland Ziekenhuis. Als zij ook bij andere ziekenhuizen zorg kunnen afnemen en de patiënt bereid is om zijn zorg bij deze ziekenhuizen af te nemen hoeven andere verzekeraars geen hogere prijs te betalen voor de geleverde zorg. In het geval andere verzekeraars hun verzekerden niet kunnen sturen dan zijn de prikkels mogelijk aanwezig. 104. Daarnaast geldt dat een prijsverhoging van het Vlietland Ziekenhuis naar andere verzekeraars zich vertaalt in een marginale premieverlaging voor DSW. Bij de huidige inkoopverhoudingen koopt DSW voor [50-60]% zorg in bij het Vlietland Ziekenhuis en wordt [4050]% door andere verzekeraars afgenomen. Bij 50% vrije prijzen is dus [20-25]% van de huidige omzet van het Vlietland Ziekenhuis uitbuitbaar. Een verlaging van 10% van de prijs op het inkoopaandeel van DSW betekent dat een verhoging van [20-30]% op het vrije gedeelte voor andere verzekeraars noodzakelijk is om de inkomsten van het Vlietland Ziekenhuis gelijk te
32
Openbare versie
Openbare versie
houden. Naar mate verzekerden overstappen naar DSW en/of andere verzekeraars hun klanten naar andere ziekenhuizen gaan sturen, wordt de marge voor het Vlietland Ziekenhuis om andere verzekeraars uit te buiten steeds kleiner. Voor de markt voor zorgverzekeringen geldt vervolgens dat DSW ongeveer [5-15]% van haar totale uitgaven aan zorg aan het Vlietland Ziekenhuis kwijt is. Voor de overige verzekeraars gaat het om percentages onder de 1% van de totale uitgaven. Een prijsdaling voor DSW van 10% voor de inkoop van zorg bij het Vlietland Ziekenhuis kan daarom leiden tot een [0,5-1,5]% lagere premie, terwijl een verhoging van de prijs voor andere verzekeraars met 10% of zelfs 30% bijna geen gevolgen heeft voor hun totale uitgaven aan zorg en daarmee – bij eventuele doorrekening - de hoogte van hun verzekeringspremie. DSW kan zich daarom op basis van deze strategie vrijwel niet onderscheiden op basis van de hoogte van haar premie en zal naar verwachting niet veel nieuwe verzekerden aantrekken vanwege het geringe premieverschil ten opzichte van andere verzekeraars. 105. Het Vlietland Ziekenhuis zal om deze redenen niet duurzaam deze strategie kunnen volgen. DSW kan zich niet onderscheiden van andere verzekeraars op basis van het zeer geringe verschil in de hoogte van haar premie ten opzichte van de premie van andere verzekeraars. Hierdoor kunnen niet veel extra verzekerden worden aangetrokken. Ook kan DSW nu al als belangrijkste afnemer van het Vlietland Ziekenhuis een lagere inkoopprijs bedingen. De prikkels voor de partijen om andere verzekeraars achter te stellen zijn dus aanwezig, maar nemen niet toe als gevolg van de concentratie. 106. De prikkels voor het Vlietland Ziekenhuis om patiënten te selecteren, als zij hiertoe al de mogelijkheden heeft, nemen wellicht toe door de concentratie. Door bepaalde verlieslatende zorg niet of in mindere mate aan te bieden aan patiënten van andere verzekeraars kan het Vlietland Ziekenhuis mogelijk kosten besparen en de financiële positie verbeteren. Hier staat tegenover dat het voor het Vlietland Ziekenhuis risicovol is omdat het ziekenhuis patiënten zal verliezen als bekend wordt dat zij discrimineert tussen patiënten van DSW en andere verzekeraars. Tussenconclusie: prikkels 107. Het Vlietland Ziekenhuis en DSW ervaren als gevolg van de concentratie geen toegenomen prikkels om een exclusief contract met elkaar te sluiten. Zij ervaren mogelijk wel een prikkel om andere verzekeraars ongunstigere voorwaarden aan te bieden en hen achter te stellen, maar kunnen dit maar voor een deel van de populatie van andere verzekerden doen. (iii) Effecten 108. Bij de beoordeling van de gevolgen van de concentratie tussen DSW en het Vlietland Ziekenhuis moet bekeken worden of DSW en het Vlietland Ziekenhuis als gevolg van de concentratie in staat zijn zich onafhankelijk te gedragen van andere verzekeraars en als gevolg
33
Openbare versie
Openbare versie
hiervan hun prijzen kunnen verhogen of in het geval van het Vlietland Ziekenhuis haar kwaliteit kan verslechteren. Exclusief contract 109. Nu het niet aannemelijk is dat het Vlietland Ziekenhuis een prikkel heeft om een exclusief contract met DSW aan te gaan behoeft het effect daarvan verder niet besproken te worden. Achterstelling verzekeraars 110. In het geval verzekeraars het Vlietland Ziekenhuis willen blijven contracteren en een hogere prijs voor daar verleende zorg betalen, zal het effect op de premie waarschijnlijk marginaal of afwezig zijn. Hierdoor zal het voor DSW moeilijk zijn om zich in positieve zin te onderscheiden van andere verzekeraars. 111. Bij de beoordeling van de gevolgen van de concentratie voor de inkoopmarkt voor ziekenhuiszorg en op de verkoopmarkt voor verzekeringspolissen wordt primair naar het belang van de consument gekeken. Het kan bijvoorbeeld mogelijk zijn dat het Vlietland Ziekenhuis zijn prijs duurzaam met meer dan 5% kan verhogen richting andere verzekeraars, maar zolang dit geen significante gevolgen heeft voor de hoogte van de premie en daarmee de concurrentie op de verzekeringsmarkt heeft dit geen gevolgen voor de consument (wel heeft dit enige gevolgen voor de verdeling van het surplus tussen het ziekenhuis en andere verzekeraars). Zorgverzekeraar DSW en het Vlietland Ziekenhuis: conclusie 112. DSW en het Vlietland Ziekenhuis kunnen als gevolg van de voorgenomen concentratie (op lange termijn) de markt niet afschermen voor andere verzekeraars of ziekenhuizen. Dit geldt zowel voor de regio NWN als voor een ruimere geografische markt. Het is derhalve niet aannemelijk dat als gevolg van de voorgenomen concentratie tussen verzekeraar DSW en het Vlietland Ziekenhuis op zichzelf de daadwerkelijke mededinging op significante wijze zou kunnen worden belemmerd. 2. Huisartsen en het Vlietland Ziekenhuis Inleiding 113. De aan ZEL gelieerde huisartsen zouden hun patiënten die ziekenhuiszorg nodig hebben kunnen stimuleren om naar het Vlietland Ziekenhuis te gaan. In onderhavige zaak is de vraag onderzocht of er redenen zijn om aan te nemen dat de daadwerkelijke mededinging op de markt voor ziekenhuiszorg (en in het verlengde daarvan de markt voor zorgverzekeringen) significant zou kunnen worden beperkt als gevolg van dergelijke eventuele doorgeleiding van huisartsen.
34
Openbare versie
Openbare versie
114. Het Vlietland Ziekenhuis heeft in de regio NWN een marktaandeel van [70-80]% zowel voor klinische als voor niet-klinische ziekenhuiszorg. In de regio’s NWN en DWO tezamen heeft het Vlietland Ziekenhuis in beide gevallen een marktaandeel van [30-40]%. Ruim 90% van de huisartsen in het gebied NWN is gelieerd aan ZEL. In het geografische gebied van NWN en DWO is ruim 80% van de huisartsen gelieerd aan ZEL. Huisartsen die gevestigd zijn buiten NWN en DWO hebben geen banden met ZEL. 115. Zowel het marktaandeel van het Vlietland Ziekenhuis ([70-80]%) als de gezamenlijke positie van de aan ZEL gelieerde huisartsen (meer dan 90%) op de kleinst mogelijke relevante geografische markt, NWN, ligt ruim boven de 30%. Voor het gebied NWN en DWO tezamen geldt dat het Vlietland Ziekenhuis een marktaandeel heeft van [30-40]% en de huisartsen een gezamenlijke positie van circa 80%. Om deze reden wordt hierna onderzocht in hoeverre voor de aan ZEL gelieerde huisartsen en het Vlietland Ziekenhuis als gevolg van de voorgenomen concentratie er mogelijkheden zijn en de prikkels toenemen om markten af te schermen. Vervolgens wordt beoordeeld welk effect de marktafscherming naar verwachting kan hebben op de mededinging. Meer concreet zal hieronder onderzocht worden of genoemde partijen de mogelijkheid hebben om de toestroom van patiënten naar concurrerende ziekenhuizen te beïnvloeden, of partijen een toegenomen prikkel hebben om dit te doen en (als partijen de mogelijkheid en prikkel hebben om de patiëntenstromen te beïnvloeden) of dit als effect heeft dat de mededinging tussen ziekenhuizen en tussen verzekeraars door deze verticale relatie significant zou kunnen worden belemmerd. (i) Mogelijkheid 116. De mogelijkheid om de patiëntenstromen naar andere ziekenhuizen te beïnvloeden hangt af van de vraag of de huisarts invloed heeft op de keuze van een patiënt voor een ziekenhuis, en zo ja, in welke mate dit het geval is. Invloed advies huisarts op keuze patiënt 117. De huisarts is de eerste gesprekspartner voor de patiënt nadat hij/zij een diagnose heeft gehad en duidelijk is dat de patiënt medisch specialistische zorg nodig heeft in een ziekenhuis. Omdat patiënten veelal geen inzicht hebben in het aanbod van ziekenhuizen in hun omgeving en eventuele verschillen in wachttijden en in de kwaliteit van de geleverde zorg tussen ziekenhuizen, vertrouwen patiënten vaak op het inzicht van hun huisarts en de door hem voorgestelde keuzes. Naast de huisarts is er geen andere aanbieder in de eerste lijn die direct kan verwijzen naar ziekenhuizen waardoor het ziekenhuis dus niet over een alternatieve instroom beschikt, behalve patiënten die zich niet laten leiden door het advies van de huisarts. 118. Uit verschillende onderzoeken (NZa 2007, 2009) blijkt dat het advies van de huisarts voor een groot aantal patiënten van doorslaggevend belang is bij de keuze voor een ziekenhuis.
35
Openbare versie
Openbare versie
In onderzoek van de NZa (2007) waarin consumenten zijn ondervraagd over hun keuze voor een ziekenhuis (het ging om patiënten die daadwerkelijk gebruik hadden gemaakt van medisch specialistische zorg) gaf 56% van het totale aantal respondenten (n = 500) aan dat de keuze voor een zorginstelling plaatsvindt in overleg met de huisarts; 25% van het totale aantal ondervraagde respondenten gaf aan dat zij het advies van de huisarts zonder overleg hierover opvolgen. Soortgelijke bevindingen zijn te vinden in een onderzoek van Van Spaendonck Management Consultants45 en in een eerder onderzoek van Ecorys46, dat in opdracht van de NMa is uitgevoerd. Uit dit laatste onderzoek bleek dat 27% van de ondervraagde respondenten (n =265) de keuze voor een ziekenhuis volledig laat afhangen van het advies van de huisarts/specialist en nog eens 32% van de ondervraagde respondenten die daadwerkelijk een ziekenhuis heeft bezocht zijn keuze in overleg met de huisarts/specialist heeft gemaakt waardoor in totaal 59% van de respondenten zijn keuze laat beïnvloeden door de huisarts. In 2009 heeft de NZa voor een aantal specifieke behandelingen onderzocht wat de rol is van het advies van de huisarts bij de keuze voor een zorginstelling door een patiënt. Ook hier uit komt het beeld naar voren dat het advies van de huisarts een belangrijke rol speelt. In het voornoemde onderzoek van de NZa uit 2007 wordt dit beeld bevestigd door de huisartsen zelf. 119. Het advies van de huisarts speelt dus een belangrijke rol in de keuze van een verzekerde voor een ziekenhuis. Verzekerden zullen daarnaast andere overwegingen meenemen bij hun keuze voor een ziekenhuis, zoals de reisafstand, de wachttijd of de hoogte van een eigen betaling in het geval van gebruik van zorg van een niet gecontracteerd ziekenhuis.47 Selectief verwijzen van patiënten 120. Huisartsen kunnen mogelijk de ‘goede’ en de ‘slechte’ risico’s van elkaar onderscheiden wanneer vervolgzorg in het ziekenhuis van hun patiënten nodig is en hiermee rekening kunnen houden bij hun advisering van patiënten. Zij kunnen hierdoor mogelijk de meest profijtelijke patiënten verwijzen naar het Vlietland Ziekenhuis en de risicovolle en potentieel verlieslatende patiënten naar andere ziekenhuizen. De mogelijkheid van risicoselectie door huisartsen is aanwezig. Mogelijkheden Vlietland Ziekenhuis om patiënten op te nemen 121. De mogelijkheid van huisartsen om extra patiënten te verwijzen naar het Vlietland Ziekenhuis hangt daarnaast af van de beschikbare capaciteit die het Vlietland Ziekenhuis heeft om patiënten op te nemen. Uit door het Vlietland Ziekenhuis aangedragen informatie blijkt dat de bezettingsgraad van het aantal bedden in de eerste helft van 2009 [80-90]% bedroeg, gemeten naar het aantal bedden exclusief het aantal geblokkeerde bedden. In september 2009 was deze 45
De zorgconsument in opkomst, 2006.
46
Vraagfactoren in de ziekenhuiszorg, 2002.
47
Zie ook NZa, visiedocument Richting geven aan keuzes (2007) en Motivaction trendwatch zorgconsument, 2008.
36
Openbare versie
Openbare versie
bezettingsgraad [90-100]%. Recente berichten wijzen op een verdere toename van de toestroom naar het ziekenhuis.48 De bezettingsgraad van de OK was volgens partijen - uitgaande van 10 OKsessies per operatiekamer per week – [60-70]% in het eerste halfjaar van 2009; in september is deze toegenomen tot [70-80]%. Uit deze gegevens blijkt dat het Vlietland Ziekenhuis momenteel beperkte bedcapaciteit heeft om extra patiënten op te nemen voor klinische ziekenhuiszorg, maar mogelijkheden kent tot het uitvoeren van meer operaties. Tussenconclusie: mogelijkheid 122. In zijn algemeenheid kan worden geconcludeerd dat ongeveer de helft van het aantal patiënten de huisarts raadpleegt of betrekt bij zijn keuze voor een ziekenhuis. Hiermee hebben huisartsen de mogelijkheid om een deel van hun patiënten te beïnvloeden bij hun keuze voor een specifiek ziekenhuis. Er zitten echter wel grenzen aan de mogelijkheid waarmee de huisarts invloed kan uitoefenen op de keuze van een patiënt voor een ziekenhuis, zoals de reistijd, verschillen in wachttijden, of de hoogte van een eventuele eigen betaling. (ii) Prikkels 123. Voor een mededingingsrechtelijke analyse is het niet alleen van belang dat partijen de mogelijkheid hebben om de patiëntstromen naar andere ziekenhuizen (negatief) te beïnvloeden, maar ook dat zij als gevolg van de voorgenomen concentratie een toename in prikkels ervaren om dit te doen, zelfs in het geval andere ziekenhuizen kwalitatief betere zorg kunnen geven dan het Vlietland Ziekenhuis. De prikkel om patiënten te sturen naar het Vlietland Ziekenhuis hangt onder andere af van de mate waarin het profijtelijk is om deze strategie uit te voeren. De mate waarin een bepaalde strategie winstgevend is, is afhankelijk van de verwachte baten voor huisartsen afgewogen tegen de hieraan verbonden kosten. 124. De huisartsen gelieerd aan ZEL worden volgens partijen niet direct betaald door het ziekenhuis of door andere leden van Coöperatie Vlietland om hun patiënten naar het Vlietland Ziekenhuis of andere ziekenhuizen te sturen zodat hier geen directe (financiële) baten uit voortvloeien. 125. Daarnaast ontvangen huisartsen geen financiële uitkering bij een positief financieel resultaat van de coöperatie en/of het ziekenhuis. In de bij de melding overlegde concept-statuten van het Vlietland Ziekenhuis en van Coöperatie Vlietland staat dat de winst in principe wordt toegevoegd aan de algemene winstreserve. Op grond van de WTZi is het ziekenhuizen momenteel niet toegestaan winstuitkeringen te doen. Het is echter mogelijk dat winstuitkering
48
Skipr, 15 december 2009, Zestig banen op de tocht bij Vlietland.
37
Openbare versie
Openbare versie
door ziekenhuizen aan aandeelhouders in de toekomst wel wordt toegestaan.49 De leden van Coöperatie Vlietland zijn niet aansprakelijk voor de schulden van de coöperatie en zijn evenmin verplicht om bij een ontbinding van de coöperatie in enig blijkend tekort bij te dragen. 126. ZEL brengt 1,25 miljoen euro in de Coöperatie Vlietland in. Hiervoor heeft ZEL een overeenkomst van geldlening ten bedrage van 1.220.000 euro afgesloten met Stichting Phoenix/DSW; de overige 30.000 euro is zelf ingelegd door de aan ZEL gelieerde huisartsen. De looptijd van de lening is 20 jaar en gedurende de eerste tien jaar behoeft er in principe geen rente/aflossing over deze lening te worden betaald. Het is niet duidelijk waarom de huisartsen niet geheel zelf hun deelname aan de coöperatie betalen en waarom deze specifieke voorwaarden tussen DSW en ZEL zijn afgesproken, zoals de voorwaarde om geen rente te betalen. Ook is het onduidelijk wat voor afspraken er zijn gemaakt na afloop van de overeenkomst of wat voor terugbetalingsregeling er geldt wanneer een huisarts voor de afloop van de overeenkomst stopt met zijn praktijk. ZEL kan wel maximaal het bedrag van de inbreng in de coöperatie verliezen. 127. Het is niet duidelijk welke baten huisartsen precies verwachten van hun inbreng in het Vlietland Ziekenhuis. ZEL geeft zelf aan dat zij hierdoor invloed kan uitoefenen op bepaalde kwaliteitstrajecten in het ziekenhuis, maar het is de vraag of directe deelname aan de coöperatie hiervoor een vereiste is. Het kan niet worden uitgesloten dat DSW via het verstrekken van de lening aan ZEL indirect de stem van ZEL in de Coöperatie Vlietland koopt of huisartsen prikkelt om in het belang van de verzekeraar te opereren door patiënten meer te gaan verwijzen naar het Vlietland Ziekenhuis. Het is aannemelijk dat de aan ZEL gelieerde huisartsen als gevolg van hun inbreng in Coöperatie Vlietland en de door DSW verstrekte lening belang kunnen hebben bij het goed functioneren alsmede het voortbestaan van het Vlietland Ziekenhuis en aldus een prikkel hebben om patiënten naar het ziekenhuis te verwijzen. 128. Daarnaast zouden er via de inkooprelatie die ZEL Beheer B.V. heeft met het Vlietland Ziekenhuis bij ketenzorg afspraken kunnen worden gemaakt om het verwijsgedrag van huisartsen naar het Vlietland Ziekenhuis te belonen. Het Vlietland Ziekenhuis zou in ruil voor de verwijzing van patiënten door aan ZEL gelieerde huisartsen bijvoorbeeld een korting kunnen geven aan de door ZEL Beheer B.V. bij het ziekenhuis ingekochte zorg, waardoor ZEL Beheer B.V. weer haar huisartsen beter kan belonen.50 Tussenconclusie: prikkels
49
Zie de brief van Minister Klink aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 9 juli 2009, Kamerstukken II, vergaderjaar
2008-2009, 32 012, nr.1. 50
Verzekeraars sluiten met ZEL Beheer B.V. contracten af om ketenzorg in te kopen. ZEL Beheer B.V. koopt vervolgens zelf
zorg in bij de diverse zorgaanbieders die in de keten opereren, zoals het ziekenhuis.
38
Openbare versie
Openbare versie
129. Het is aannemelijk dat huisartsen als gevolg van de voorgenomen concentratie een (financiële) prikkel kunnen ervaren om patiënten te verwijzen naar het Vlietland Ziekenhuis als gevolg van hun inbreng en de lening die DSW aan de huisartsen heeft verstrekt om hun inbreng in de coöperatie te financieren. Hoe sterk deze prikkel is dient nader onderzocht te worden. De aan ZEL gelieerde huisartsen hebben aangegeven dat zij het wenselijk vinden dat het Vlietland Ziekenhuis blijft bestaan. (iii) Effecten 130. Uit het voorgaande valt af te leiden dat het aannemelijk is dat de aan ZEL gelieerde huisartsen over de mogelijkheden beschikken en prikkels ervaren om (een deel van hun) patiënten naar het Vlietland Ziekenhuis te verwijzen. Daarom is onderzocht wat het effect zou kunnen zijn van een beïnvloeding van de toestroom van patiënten naar ziekenhuizen als gevolg van de concentratie. a) Uitsluiting andere ziekenhuizen 131. Als de huisartsen die gelieerd zijn aan ZEL invloed uitoefenen op de toestroom van patiënten naar het Vlietland Ziekenhuis kan dit gevolgen hebben voor de nabij gelegen ziekenhuizen. Terwijl deze ziekenhuizen voorheen concurreerden om de patiënten met het Vlietland Ziekenhuis kunnen er nu mogelijk geen of minder patiënten door huisartsen worden verwezen naar deze ziekenhuizen. Hierdoor kan de concurrentiedruk die van deze ziekenhuizen uitgaat op het Vlietland Ziekenhuis verminderen. 132. De onderstaande tabel geeft aan hoe de verdeling van patiënten uit het werkgebied van ZEL is over de verschillende ziekenhuizen in de omgeving (bron NZa, 2007 data). Uit deze tabel blijkt dat vooral de Reinier de Graaf Groep een groot deel van zijn patiënten aantrekt uit het werkgebied van ZEL.
39
Openbare versie
Openbare versie
Tabel 5 Verdeling van patiënten uit NWN en DWO over verschillende ziekenhuizen, 2007 Aantal DBC’s51
%
[…]
[30-40] %
[…]
[30-40] %
Sint Franciscus Gasthuis
[..]
[0-10]%
Erasmus Universitair Medisch Centrum
[…]
[0-10]%
Haga ziekenhuis
[…]
[0-10]%
Medisch Centrum Haaglanden
[…]
[0-10]%
'T Lange Land Ziekenhuis
[…]
[0-10]%
Rest (elk≤1%)
[…]
[0-10]%
Ziekenhuis Reinier De Graaf Groep
Vlietland Ziekenhuis
133. De NMa heeft een aantal omringende ziekenhuizen gevraagd of zij als gevolg van de voorgenomen concentratie problemen verwachten bij het behouden en werven van patiënten. Deze ziekenhuizen geven aan dat zij verwachten dat dit niet het geval is. Er zal wellicht sprake zijn van enige sturing door partijen betrokken bij de concentratie, maar de mate van sturing wordt volgens hen beperkt door de topografische afstand, eventuele verschillen in het aanbod van zorg en kwaliteitsverschillen tussen het eigen ziekenhuis en het Vlietland Ziekenhuis. De verwachting is wel dat als het Vlietland Ziekenhuis zijn kwaliteit verbetert, patiënten om die reden meer gebruik zullen gaan maken van het Vlietland Ziekenhuis. Het is evenwel aannemelijk dat de Reinier de Graaf Groep, die onder meer een ziekenhuis exploiteert in Delft (regio DWO) en een polikliniek in Naaldwijk (regio DWO) en die een aanzienlijk aantal patiënten ontvangt uit het gebied waarin de betrokken huisartsen gevestigd zijn, significant negatieve effecten zal kunnen ervaren. 134. Voor toetreders zoals ZBC’s zal het mogelijk moeilijker worden om toe te treden als de huisartsen verenigd in ZEL besluiten om hun patiënten meer te gaan adviseren om gebruik te maken van het Vlietland Ziekenhuis. Als ZBC’s hierdoor niet toetreden kan de potentiële concurrentiedruk op het Vlietland Ziekenhuis verminderen.52
51
Een diagnosebehandelcombinatie (DBC) is het totale traject vanaf de diagnose van de zorgverlener tot en met de
(eventuele) behandeling die hieruit volgt. Een DBC bestaat dus uit alle activiteiten van de zorgaanbieder die het gevolg zijn van een bepaalde zorgvraag. Diagnose en behandeling leiden samen tot één prijs die de zorgverlener in rekening brengt. 52
Toetreding kan momenteel al worden belemmerd omdat een verzekeraar op dit moment geen prikkel heeft om nieuwe
aanbieders te contracteren. Als bestaande aanbieders in de vraag voorzien en er geen wachtlijsten zijn worden transactiekosten van contracteren met een toetreder bespaard en wordt een dubbele bekostiging van een deel van de
40
Openbare versie
Openbare versie
b) Uitsluiting verzekeraars 135. Ook DSW kan zich mogelijk als gevolg van de invloed van de huisarts en de daaruit volgende mogelijke versterking van de positie van het Vlietland Ziekenhuis onafhankelijker gedragen op de verzekeringsmarkt. DSW en het Vlietland Ziekenhuis kunnen hierbij verschillende strategieën volgen, zoals bijvoorbeeld het sluiten van exclusieve contracten en achterstelling van andere verzekeraars. Exclusief contract 136. Op (een deel van) de markt voor zorgverzekeringen kan DSW zich als gevolg van de versterking van de positie van het Vlietland Ziekenhuis die ontstaat als gevolg van het verwijsgedrag van de huisarts mogelijk onafhankelijk gedragen. Door het advies van de huisarts kunnen patiënten worden gestuurd naar het Vlietland Ziekenhuis en zullen DSW en het Vlietland Ziekenhuis zich minder zorgen maken dat de capaciteit van het Vlietland Ziekenhuis onbenut blijft en wordt de prikkel om een exclusieve relatie aan te gaan versterkt. Op de markt voor zorgverzekeringen kan DSW vervolgens profiteren van de voorkeur van verzekerden voor het Vlietland Ziekenhuis die als gevolg van de concentratie toeneemt door het advies van de huisarts door haar premie te verhogen. Zij kan dit doen door twee verschillende polissen aan te bieden, één polis waarin het Vlietland Ziekenhuis is opgenomen en één polis zonder het Vlietland Ziekenhuis. De polis inclusief het Vlietland Ziekenhuis zou dan tegen een hogere premie kunnen worden aangeboden aan de verzekerden die veel waarde hechten aan de opname van het Vlietland Ziekenhuis in hun polis. Terwijl DSW met de andere polis verzekerden kan bedienen die niet bereid zijn te betalen voor deze extra keuze. Zij loopt daarom niet het risico om verzekerden te verliezen. Op dit moment is niet duidelijk in welke mate het advies van de huisarts de gebondenheid van verzekerden aan het Vlietland Ziekenhuis beïnvloedt en of verzekerden in grote getale zouden overstappen naar DSW als gevolg van het advies van de huisarts wanneer dit de enige partij is die een contract heeft gesloten met het Vlietland Ziekenhuis. Dit dient nader onderzocht te worden in een eventuele vergunningsfase. Achterstelling verzekeraars 137. Als de huisartsen die gelieerd zijn aan ZEL invloed uitoefenen op de toestroom van patiënten naar het Vlietland Ziekenhuis kan het Vlietland Ziekenhuis zich (als gevolg van dit verwijsgedrag van de betrokken huisartsen) onafhankelijk gedragen van andere ziekenhuizen en/of andere verzekeraars. Hierdoor kan zij haar prijzen verhogen voor andere verzekeraars dan DSW. kosten van het ziekenhuis door de verzekeraar bespaard. Als in 2011 volgens de plannen van het kabinet prestatiebekostiging wordt ingevoerd en de prikkels voor verzekeraars en specifiek de risicodragendheid van verzekeraars bij de inkoop van zorg worden vergroot, nemen de prikkels voor verzekeraars om ZBC’s te contracteren toe als deze zorg tegen een betere prijs- kwaliteit verhouding kunnen leveren.
41
Openbare versie
Openbare versie
138. Anders dan bij de beoordeling van de relatie tussen de verzekeraar en het ziekenhuis volgt uit de beoordeling van de verticale relatie tussen de huisartsen en het ziekenhuis dat huisartsen - in tegenstelling tot verzekeraars - beschikken over de mogelijkheden en als gevolg van de voorgenomen concentratie over toegenomen prikkels om hun patiënten te sturen naar het ziekenhuis van hun voorkeur. 139. Het is niet duidelijk in welke mate de invloed van de huisarts de mogelijkheden van het Vlietland Ziekenhuis om hogere prijzen aan andere verzekeraars te vragen beïnvloedt waardoor DSW zich op haar beurt onafhankelijk kan gedragen op de verzekeringsmarkt. Het advies van de huisarts zal echter niet de ruimte beïnvloeden die DSW en het Vlietland Ziekenhuis hebben om hogere prijzen aan andere verzekeraars te vragen, te weten [20-25]% van de uitgaven van ziekenhuiszorg van het Vlietland Ziekenhuis. In punt 104 is aangegeven dat DSW maar een zeer gering premieverschil kan realiseren ten opzichte van andere verzekeraars en zich daardoor op de markt voor zorgverzekeringen niet onafhankelijk kan gedragen. Dit verandert niet door de invloed van de huisarts. Het Vlietland Ziekenhuis zou mogelijk wel hogere prijzen kunnen vragen aan andere verzekeraars, maar verzekerden zullen hiervan nagenoeg niets merken in de premie die zij voor een polis betalen. 140. Zoals in punt 111 al werd uitgelegd let de NMa bij de beoordeling van de gevolgen van de concentratie vooral op de effecten die de concentratie heeft voor de consument/verzekerde en niet naar eventuele herverdelingseffecten tussen ziekenhuizen en verzekeraars. Advies huisarts ten gunste van DSW 141. Huisartsen zouden in beide gevallen hun patiënten kunnen adviseren om zich vooral te verzekeren bij DSW omdat dat de verzekeraar is met wie zij goede afspraken kunnen maken. DSW zou zich door dit directe advies van de huisartsen aan hun patiënten als zij een exclusief contract heeft met het Vlietland Ziekenhuis onafhankelijker kunnen gedragen van andere verzekeraars en haar premie kunnen verhogen voor de verzekerden die voor de polis kiezen met het Vlietland Ziekenhuis. Het directe advies van de huisarts verkleint op den duur echter de mogelijkheden van het Vlietland Ziekenhuis en DSW om hogere prijzen aan andere verzekeraars te vragen omdat het deel dat andere verzekeraars aan zorg inkopen bij het Vlietland Ziekenhuis steeds kleiner wordt. Huisartsen en het Vlietland Ziekenhuis: conclusie 142. Huisartsen beschikken over mogelijkheden om patiënten door te verwijzen naar het Vlietland Ziekenhuis en het is aannemelijk dat zij hiertoe als gevolg van de voorgenomen concentratie ook de prikkels ervaren. Mogelijk zal het Vlietland Ziekenhuis zich, als gevolg van het verwijsgedrag van huisartsen die voortaan hun patiënten zoveel mogelijk zouden kunnen
42
Openbare versie
Openbare versie
verwijzen naar het Vlietland Ziekenhuis, onafhankelijk kunnen gedragen van andere ziekenhuizen en verzekeraars. Gezien het mogelijke effect van de voorgenomen concentratie op het verwijsgedrag van huisartsen heeft de Raad reden om aan te nemen dat de onderhavige concentratie de mededinging significant zou kunnen belemmeren op de markten voor ziekenhuiszorg en zorgverzekeringen in de regio’s NWN, dan wel NWN en DWO tezamen. 143. Nader onderzoek in een eventuele vergunningsfase is nodig om te kunnen bepalen hoe ver de invloed van de huisarts daadwerkelijk reikt. Het effect op de mededinging is in sterke mate afhankelijk van de gebondenheid van verzekerden aan het Vlietland Ziekenhuis en de mate waarin verzekerden de verschillende keuzeparameters, inclusief het advies van de huisarts, meenemen bij hun keuze voor een bepaald ziekenhuis. 3. Intra- en extramurale instellingen voor (ouderen)zorg en het Vlietland Ziekenhuis 144. Het Vlietland Ziekenhuis zou patiënten die uit het ziekenhuis komen en vervolgzorg nodig hebben, kunnen stimuleren om thuiszorg, verpleeghuiszorg of verzorgingshuiszorg af te nemen van de leden van Coöperatie Vlietland, te weten Argos, Frankelandgroep en ZNM. In onderhavige zaak is de vraag onderzocht of er redenen zijn om aan te nemen dat de daadwerkelijke mededinging op de markten voor intra- en extramurale (ouderen)zorg significant zou kunnen worden beperkt als gevolg van dergelijke eventuele doorgeleidingseffecten. Verpleeghuiszorg en het Vlietland Ziekenhuis 145. Argos, Frankelandgroep en ZNM zijn in Vlaardingen, Schiedam en Maassluis (de AWBZregio NWN) de enige spelers op het gebied van verpleeghuiszorg (zowel voor psychogeriatrische zorg en als voor somatische zorg) en hebben dus, zowel in de afzonderlijke gemeenten als in de mogelijke markt ter grootte van de drie gemeenten een gezamenlijk marktaandeel van 100%. Een eventuele doorgeleiding, als gevolg van de voorgenomen concentratie, vanuit het Vlietland Ziekenhuis naar de zorggroepen die deelnemen in de coöperatie, zal daarom geen effect kunnen hebben op de bestaande positie van partijen. Het onderzoek van de NMa naar de gevolgen van de concentratie op het gebied van verpleeghuiszorg heeft zich gericht op de vraag of het aannemelijk is dat de mededinging significant zou kunnen worden beperkt doordat als gevolg van de concentratie de drempel voor nieuwe toetreders om succesvol tot de markt voor verpleeghuiszorg toe te treden significant wordt verhoogd. 146. Hiertoe is allereerst van belang te bepalen hoe belangrijk het Vlietland Ziekenhuis is als bron van instroom in de verpleeghuiszorg. Partijen hebben hiertoe gegevens overgelegd met betrekking tot hun totale instroom en de instroom vanuit het Vlietland Ziekenhuis. Hieruit blijkt dat circa [40-50]% van de instroom in de verpleeghuiszorg in deze regio afkomstig is uit het
43
Openbare versie
Openbare versie
Vlietland Ziekenhuis. Dit is in lijn met bevindingen in eerdere zaken53 waarin is gebleken dat tussen de 40% en 60% van de instroom in verpleeghuizen afkomstig was uit een ziekenhuis. Het Vlietland Ziekenhuis is dus een belangrijke bron van instroom voor de verpleeghuiszorg. Daarnaast komt een belangrijk deel van de instroom in de verpleeghuiszorg vanuit de verzorgingshuiszorg. Aangezien partijen ook op de markt voor verzorgingshuiszorg vrijwel de enige aanbieders binnen de regio zijn is voor een nieuwe toetreder de instroom uit het ziekenhuis relatief van groter belang. 147. Vervolgens moet worden bekeken hoe groot de mogelijkheden om toe te treden tot de markt voor verpleeghuiszorg vóór de concentratie zijn. In eerdere zaken werd het bouwregime als een belangrijke toetredingsdrempel gezien.54 Het bouwregime is fasegewijs afgebouwd. Binnen het nieuwe regime bouwen instellingen voor eigen rekening en risico. Doel van de inperking van het bouwregime is instellingen te prikkelen steeds meer vraaggericht te gaan bouwen. In dit nieuwe regime vormen de risico’s die gepaard gaan met de investeringen in intramurale voorzieningen een belangrijke toetredingsdrempel. Hoewel met het nieuwe bouwregime onder meer werd beoogd toetredingsdrempels te verlagen ten opzichte het oude bouwregime zijn de eerste aanwijzingen voor de korte termijn dat het verkrijgen van financiering voor een verpleeghuis moeilijker is geworden. 148. In de afgelopen jaren zijn er geen nieuwe spelers toegetreden tot de markt voor verpleeghuiszorg in de gemeenten Schiedam, Vlaardingen en Maassluis. Het zorgkantoor heeft aangegeven geen plannen voor toetreding tot de markt voor verpleeghuiszorg in deze regio te kennen. Anderzijds hebben marktpartijen aangegeven dat er in de betreffende gemeenten wachtlijsten zijn voor verpleeghuiszorg en dat er vraag is naar extra capaciteit. 149. Argos, Frankelandgroep en ZNM hebben alle uitbreidingsplannen die zich in verschillende stadia van uitvoering bevinden. Alle drie hebben zij aangegeven dat zij in de komende drie tot vijf jaar hun capaciteit op het gebied van verpleeghuiszorg uitbreiden, deels door realisatie van extra plaatsen, deels door substitutie vanuit verzorgingshuiszorg. Aangenomen kan dus worden dat zij in een deel van het vraagoverschot zullen voorzien. Het effect van deze uitbreidingen op het toekomstige niveau van de wachtlijsten hangt af van demografische ontwikkelingen. Hierover bestaat vooralsnog onduidelijkheid. 150. Gezien het feit dat er momenteel sprake is van wachtlijsten en het feit dat de drie AWBZaanbieders ruimte zien voor uitbreiding kan worden aangenomen dat er, ondanks het feit dat er significante toetredingsdrempels zijn, in deze regio mogelijkheden zijn om toe te treden.
53
Zie het besluit van 4 november 2005 in zaak 4212/ De Basis – Thuiszorg Gooi en Vechtstreek - Vivium en het besluit van 29
februari 2008 in zaak 6260/ Groene Hart Ziekenhuis – Zorgpartners Midden-Holland. 54
Zie het besluit van 11 augustus 2005 in zaak 4198/Proteion – TML – LvGG, punt 53.
44
Openbare versie
Openbare versie
151. Vervolgens is de vraag of deze mogelijkheden om toe te treden kunnen worden belemmerd als gevolg van de concentratie, via verwijzing tussen het Vlietland Ziekenhuis en de instellingen voor verpleeghuiszorg. (i) Mogelijkheid 152. Volgens partijen is de ratio van de voorgenomen transactie de vorming van een brede zorgketen (zie punt 27), waarmee een verschuiving van zorg van het ziekenhuis naar AWBZinstellingen zal plaatsvinden en de ligduur in het ziekenhuis wordt beperkt. De transactie is er dus op gericht de doorstroom van het ziekenhuis naar de deelnemende AWBZ-instellingen soepel te laten verlopen. 153. Bovendien is aannemelijk dat het Vlietland Ziekenhuis invloed kan uitoefenen op de keuze van een patiënt voor een aanbieder. Aangezien de vraag acuut is en verpleeghuiszorg mede behandeling omvat is het aannemelijk dat een verwijzend ziekenhuis deze invloed kan uitoefenen. 154. Tenslotte is gekeken naar de vraag of het ziekenhuis in de toekomst daadwerkelijk meer patiënten zou kunnen verwijzen naar Argos, Frankelandgroep en ZNM dan nu het geval is. Deze drie partijen zijn immers nu al de enige spelers in Vlaardingen, Maassluis en Schiedam en hebben bovendien reeds wachtlijsten. Uit punt 149 is gebleken dat partijen plannen hebben om uit te breiden. De plannen voor uitbreiding tellen op tot enkele honderden verpleeghuisplaatsen tot 2012. Dit betekent dat partijen in ieder geval deels zelf voorzien in beantwoording van het huidige vraagoverschot. Hierdoor is het aannemelijk dat het Vlietland Ziekenhuis in de komende drie tot vijf jaar de mogelijkheid heeft om méér mensen door te verwijzen naar de drie bestaande zorggroepen dan vóór de voorgenomen concentratie het geval is. (ii) Prikkels 155. Zoals aangegeven in punt 152 heeft de voorgenomen transactie mede als doel de ligduur in het ziekenhuis te beperken. Het Vlietland Ziekenhuis heeft er belang bij de samenwerking met Argos, Frankeland en ZNM te optimaliseren om zo op de kosten van dure ligdagen te kunnen besparen. Voor de verpleeghuizen zal de bekorting van de ligduur in het ziekenhuis en een eerdere verwijzing leiden tot een snellere opname in hun verpleeghuizen en een uitbreiding van hun omzet. 156. Voor Argos, Frankelandgroep en ZNM is de prikkel om uit hoofde van hun deelname aan de coöperatie exclusieve verwijzing vanuit het ziekenhuis te bedingen gelegen in het belang dat zij zo weinig mogelijk risico lopen op de bezetting van hun capaciteit. Voor het ziekenhuis is er een prikkel hieraan mee te werken, zolang dit geen negatieve invloed heeft op het aantal ligdagen. Het is daarom niet aannemelijk dat het ziekenhuis exclusief zou blijven verwijzen naar deze instellingen wanneer zij wachtlijsten hebben terwijl er alternatief aanbod voorhanden is.
45
Openbare versie
Openbare versie
157. Aangezien echter Argos, Frankelandgroep en ZNM in ieder geval deels zelf voorzien in beantwoording van het huidige vraagoverschot (zie punt 149), is voor de nabije toekomst aannemelijk dat zowel de drie AWBZ-instellingen als het Vlietland Ziekenhuis als gevolg van de concentratie een prikkel hebben om een exclusieve verwijsrelatie aan te gaan. (iii) Effecten 158. Exclusieve verwijzing vanuit het Vlietland Ziekenhuis naar Argos, Frankelandgroep en ZNM heeft tot gevolg dat deze instellingen in vergelijking met een nieuwe toetreder nog minder dan vóór de voorgenomen concentratie risico lopen met betrekking tot de bezetting van hun capaciteit. Het is aannemelijk dat mogelijke toetreders tot de markt voor verpleeghuiszorg in Vlaardingen, Schiedam en Maassluis als gevolg hiervan van toetreding afzien. Hiermee valt de concurrentiedruk die van potentiële toetreding kan uitgaan op de zittende partijen weg. Conclusie 159. Gezien het mogelijke effect van de concentratie op de mogelijkheden voor toetreding heeft de Raad reden om aan te nemen dat onderhavige concentratie de mededinging op de markt(en) voor verpleeghuiszorg in Vlaardingen, Schiedam en Maassluis significant zou kunnen belemmeren. Verzorgingshuiszorg en het Vlietland Ziekenhuis 160. In een mogelijke markt die bestaat uit de gemeenten Vlaardingen, Schiedam en Maassluis samen hebben Frankelandgroep, Argos en ZNM marktaandelen van respectievelijk circa [40-50]%, [30-40]% en [10-20]% op basis van het aantal bedden. Op de mogelijke relevante geografische markten ter grootte van een gemeente zijn deze partijen de enige spelers in Schiedam respectievelijk Maassluis. In Vlaardingen is nog één andere speler actief, te weten Stichting Gereformeerde Zorgcentra Zuid-Holland. Vanwege de sterk uitgedragen reformatorische identiteit zal deze instelling een specifieke doelgroep aanspreken en is deze niet in alle opzichten een daadwerkelijke concurrent voor partijen. Een eventuele doorgeleiding, als gevolg van de voorgenomen concentratie, vanuit het Vlietland Ziekenhuis naar de spelers die deelnemen in de coöperatie, zal daarom geen significant effect kunnen hebben op de bestaande positie van partijen. Evenals bij de markt voor verpleeghuiszorg heeft het onderzoek zich daarom gericht op het effect van de voorgenomen concentratie op de drempels voor nieuwe toetreders. 161. De NMa heeft allereerst gekeken naar het belang van het Vlietland Ziekenhuis als bron van instroom in de verzorgingshuiszorg. Partijen hebben hiertoe gegevens overgelegd met betrekking tot hun totale instroom en de instroom vanuit het Vlietland Ziekenhuis. Daarnaast is gesproken met de drie zorggroepen. Hieruit blijkt dat slechts circa [10-20]% van de instroom in
46
Openbare versie
Openbare versie
verzorgingshuiszorg afkomstig is uit het Vlietland Ziekenhuis. Dit komt overeen met bevindingen in eerdere zaken met betrekking tot de instroom in verzorgingshuiszorg.55 162. Daarnaast is het de vraag hoeveel invloed het ziekenhuis kan uitoefenen op de keuze van een cliënt voor een instelling voor verzorgingshuiszorg. Uit onderzoek in eerdere zaken blijkt dat bij de keuze voor verzorgingshuiszorg het woonaspect leidend is: mensen kiezen een instelling om daar permanent te gaan wonen. De belangrijkste factor in hun keuze is de locatie van de instelling. Het is niet aannemelijk dat het ziekenhuis een belangrijke rol speelt in de keuze van de cliënt voor een instelling voor verzorgingshuiszorg. 163. Aangezien het belang van het ziekenhuis als bron van instroom in de verzorgingshuiszorg gering is en aangezien het niet aannemelijk is dat het ziekenhuis een belangrijke rol speelt in de keuze van de cliënt voor een instelling voor verzorgingshuiszorg, is er geen reden om aan te nemen dat als gevolg van de voorgenomen concentratie toetreding op de markt(en) voor verzorgingshuiszorg in Vlaardingen, Schiedam en Maassluis significant kan worden belemmerd. Extramurale zorg en het Vlietland Ziekenhuis 164. Voor wat betreft extramurale zorg tellen de marktaandelen van Argos, Frankelandgroep en ZNM in 2008 de AWBZ-regio NWN op tot [20-30]% ([0-10]%, [0-10]%, [0-10]%) op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging. Op het gebied van huishoudelijke verzorging tellen de marktaandelen van partijen in 2008 in dit gebied op tot circa [0-10]% (Argos [0-10]%, Frankelandgroep [0-10]%). Careyn en haar rechtsvoorganger Thuiszorg Nieuwe Waterweg Noord zijn in dit gebied van oudsher veruit het grootst met een marktaandeel van [70-80]56% op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging. Op het gebied van huishoudelijke verzorging is Careyn in alle gemeenten in dit gebied veruit de grootste speler. Haar marktaandeel in het gebied ter grootte van de AWBZ-regio NWN is cira [90-100]%. 165. Voor wat betreft het belang van het Vlietland Ziekenhuis als bron van instroom in de persoonlijke verzorging en verpleging zijn gegevens van 2007 en 2008 met betrekking tot de totale instroom bij Careyn in persoonlijke verzorging en verpleging gelegd naast uitstroomgegevens van het Vlietland Ziekenhuis. Hieruit kan worden afgeleid dat circa [25-35]% 55
Zie het besluit in zaak 6260/ Groene Hart Ziekenhuis – Zorgpartners Midden-Holland , reeds aangehaald, waarin staat dat
in 2006 circa [10-20]% van de nieuwe cliënten in de verzorgingshuizen van Zorgpartners afkomstig was uit ziekenhuizen en circa [10-20]% van de nieuwe cliënten afkomstig was uit het GHZ. In zaak 4212/De Basis – Thuiszorg Gooi en Vechtstreek – Vivium, reeds aangehaald, is op basis van de in die zaak door partijen aangeleverde cijfers gebleken dat nieuwe cliënten voor verzorgingshuiszorg vooral direct afkomstig waren uit een thuissituatie. 56
Om redenen van vertrouwelijkheid zijn in dit punt en het volgende punt enkele (markt)aandelen met een bandbreedte
weergegeven.
47
Openbare versie
Openbare versie
van de instroom afkomstig is uit het Vlietland Ziekenhuis. Ook voor huishoudelijke verzorging is deze instroom maximaal [25-35]%. In een eerdere zaak waarin sprake was van een concentratie tussen een ziekenhuis en een thuiszorginstelling gaven partijen en marktpartijen aan dat het percentage nieuwe cliënten dat afkomstig is uit een ziekenhuis en vervolgens thuiszorg ontvangt circa 10-25% is. 166. Voor zowel Careyn als voor eventuele nieuwe toetreders blijven er daarom voldoende alternatieve bronnen van instroom over. 167. Gezien het hoge marktaandeel van Careyn, de beperkte marktaandelen van partijen en het relatief beperkte belang van het ziekenhuis als bron van instroom in persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging is het niet aannemelijk dat als gevolg van de voorgenomen concentratie de mededinging op de markt voor persoonlijke verzorging en verpleging en op de markt voor huishoudelijke verzorging in de AWBZ-regio NWN significant zou kunnen worden belemmerd. 168. Specifiek voor huishoudelijke zorg geldt bovendien dat deze door de gemeenten worden ingekocht. Gemeenten besteden deze zorg regelmatig aan. Gelet op het lage marktaandeel van partijen en de aanbestedingsprocedure die men regelmatig moet doorlopen om actief te kunnen blijven op de markt is het niet aannemelijk dat als gevolg van de voorgenomen concentratie de mededinging op de regionale markt(en) voor huishoudelijke verzorging significant zou kunnen worden belemmerd. Conclusie gevolgen van de concentratie 169. Als gevolg van de voorgenomen concentratie zullen diverse verticale relaties ontstaan tussen de diverse leden van Coöperatie Vlietland en het Vlietland Ziekenhuis. Gezien het mogelijke effect van de voorgenomen concentratie op het verwijsgedrag van huisartsen heeft de Raad reden om aan te nemen dat de onderhavige concentratie de mededinging significant zou kunnen belemmeren op de markten voor ziekenhuiszorg en zorgverzekeringen in de regio’s NWN, dan wel NWN en DWO tezamen. Gezien het mogelijke effect van de voorgenomen concentratie op de mogelijkheden voor toetreding heeft de Raad eveneens reden om aan te nemen dat onderhavige concentratie de mededinging op de markt(en) voor verpleeghuiszorg in Vlaardingen, Schiedam en Maassluis significant zou kunnen belemmeren.
48
Openbare versie
Openbare versie
VI.
ZIENSWIJZE NZA
170. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft een zienswijze afgegeven met betrekking tot de voorgenomen concentratie. In deze zienswijze gaat de NZa in op de risico’s voor de publieke belangen van de verticale relaties die als gevolg van de concentratie ontstaan tussen (i) de zorgverzekeraar en het Vlietland Ziekenhuis; (ii) de huisartsen en het Vlietland Ziekenhuis; en (iii) de AWBZ-instellingen en het Vlietland Ziekenhuis. 171. Ten aanzien van de relatie tussen de zorgverzekeraar en het Vlietland Ziekenhuis op zichzelf voorziet de NZa geen negatieve gevolgen voor de publieke belangen. Wel voorziet de NZa ten aanzien van de relatie tussen de huisartsen en het Vlietland Ziekenhuis het risico dat er mogelijk financiële prikkels zijn voor de huisartsen om enkel door te verwijzen naar het Vlietland Ziekenhuis. Dit zou kunnen leiden tot een versterking van de positie van het Vlietland Ziekenhuis, die alsnog, via beperking van de toegang van andere verzekerden tot het Vlietland Ziekenhuis, zou kunnen worden doorgegeven aan DSW op de markt voor zorgverzekeringen. 172. Ten aanzien van de relatie tussen de AWBZ-instellingen en het Vlietland Ziekenhuis kan de NZa niet uitsluiten dat partijen, via doorgeleiding van patiënten uit het Vlietland Ziekenhuis naar de AWBZ-instellingen, een significante belemmering kunnen opwerpen voor toetreding van aanbieders van verpleeghuiszorg met mogelijk negatieve gevolgen voor de publieke belangen. Met betrekking tot de markten voor verzorgingshuiszorg en extramurale zorg voorziet de NZa geen negatieve gevolgen van eventuele doorgeleiding voor de positie van nieuwe toetreders en bestaande aanbieders. 173. De NZa acht verder onderzoek nodig om aan te tonen of de financiële prikkels voor huisartsen werkelijk bestaan en wat de precieze gevolgen van de deelname van de huisartsen in de concentratie kunnen zijn. Ook ten aanzien van de toetredingsbelemmeringen tot de markt voor verpleeghuiszorg acht de NZa verder onderzoek nodig. 174. De zienswijze van de NZa is in lijn met de conclusies van de NMa, zoals in dit besluit aangegeven. In een eventuele vergunningsfase zullen de onderzoekspunten van de NZa worden meegenomen.
49
Openbare versie
Openbare versie
VII.
CONCLUSIE
175. Na onderzoek van deze melding is de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit tot de conclusie gekomen dat de gemelde operatie binnen de werkingssfeer valt van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde concentratietoezicht. Hij heeft reden om aan te nemen dat die concentratie de daadwerkelijke mededinging op de markt voor verpleeghuiszorg, de markt voor ziekenhuiszorg en de markt voor zorgverzekeringen in Nederland of een deel daarvan op significante wijze zou kunnen belemmeren. 176. Gelet op het bovenstaande deelt de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit mede dat voor het tot stand brengen van de concentratie waarop de melding betrekking heeft een vergunning is vereist. 177. Voor zover dit besluit meebrengt dat een oordeel wordt gegeven over feiten of omstandigheden die van belang zijn voor de beslissing op een aanvraag om een vergunning als bedoeld in artikel 41 van de Mededingingswet, heeft dit oordeel naar zijn aard een voorlopig karakter en bindt dit de Raad van Bestuur niet bij zijn beslissing op die aanvraag.
Datum: 18 februari 2010
De Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit, namens deze:
w.g. F.J.H. Don Lid van de Raad van Bestuur
Tegen dit besluit kan degene, wiens belang rechtstreeks bij dit besluit is betrokken, binnen zes weken na de dag van bekendmaking van dit besluit een gemotiveerd beroepschrift indienen bij de Rechtbank te Rotterdam, sector bestuursrecht, Postbus 50951, 3007 BM Rotterdam
50
Openbare versie
Openbare versie
51
Openbare versie
