Behandelprotocol voor patiënten met een voorste kruisbandletsel Volgens de principes van het sprong ABC Dijkers YAE, Lassche L, Riet van de SG, Sanders CMA
Correspondentie adres: Linda Sanders Brikstraat 36 1784 RS Den Helder
[email protected]
Inhoudsopgave 1. Introductie................................................................................................................. 4 2. Methode.................................................................................................................... 6 2.1 Doelgroep ........................................................................................................... 6 2.2 Meetinstrumenten ............................................................................................... 6 2.3 Interventie ........................................................................................................... 8 3. Uitkomsten.............................................................................................................. 12 4. Discussie ................................................................................................................ 13 5. Referentielijst.......................................................................................................... 14 Bijlage I: Meetinstrumenten ........................................................................................ 15 100-meter-looptest .................................................................................................. 15 Sprongkracht........................................................................................................... 15 Bijlage II: Sprong variaties .......................................................................................... 17
2
Voorwoord De beroepsopdracht is een mogelijkheid voor beginnende fysiotherapeuten zich te verdiepen in bepaalde specifieke aspecten van het vak. Gekozen is voor een externe opdracht. De opdrachtgever is Michel Edelaar, werkzaam bij Heliomare (afd. Arbeidsreïntegratie). De opdracht is een oefenprogramma maken met behulp van het sprong ABC. Het biedt de mogelijkheid om meer over fysiotherapie in de sport te weten te komen en competent te worden in het opstellen van een evidence based, praktisch hanteerbaar oefenprogramma. Graag willen wij Michel Edelaar en Heliomare bedanken voor deze opdracht. Verder bedanken we Eva van Zelm voor haar medewerking aan het grafische aspect van het product. Onze grootste dank gaat uit naar onze begeleider Martin van der Esch, voor zijn kritische blik, uitleg, tijd en voor al zijn inzet tijdens het vormen van het eindproduct en alles wat hieraan voorafging.
Yvonne Dijkers Lobke Lassche Sharon van de Riet Linda Sanders
3
1. Introductie Jaarlijks treden er in Nederland ongeveer 1.5 miljoen sportblessures op, met name in de leeftijdscategorie 4 tot 35 jaar. In totaal leiden jaarlijks 580.000 van de 1.5 miljoen sportblessures (39%) tot een consult bij een arts of fysiotherapeut. Van de overige 61% wordt 34% op andere wijze behandeld en 27% helemaal niet. Sportletsels betreffen zeer frequent het kniegewricht en bestaan uit één of meerdere letsels van diverse structuren.1 Onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van oefentherapie bij een laesie van het Ligamentum Cruciatum Anterior (LCA). In een systematic review (2005)2 zijn verschillende interventies vergeleken en beoordeeld. Het blijkt dat er gebrek is aan bewijs dat één bepaalde vorm van interventie de voorkeur geniet boven een andere. De conclusie is dat er nog veel onderzoek gedaan moet worden in de vorm van Randomized Controlled Trials (RCT’s). Uit deze literatuur blijkt tevens dat er geen praktisch hanteerbare protocollen beschikbaar zijn voor de behandeling van patiënten met een LCA laesie/reconstructie. Verondersteld wordt dat er geen bewijs bestaat dat het daadwerkelijk de fysiotherapeutische interventie is, die effectief is bij revalidatie na een LCA laesie, maar dat het ook een placebo effect zou kunnen zijn. Echter bestaan ook berichten die aangeven dat er weinig twijfel is dat revalidatie bij een LCA laesie van groot belang is. Gesuggereerd wordt dat revalidatie even belangrijk zou zijn als een operatieve reconstructie.2 Na de bovengenoemde systematic review is er nog een viertal artikelen gepubliceerd. Beynnon et al (2005)3 heeft onderzoek gedaan naar het verschil tussen een kortdurend (19 weken) en langdurend (32 weken) revalidatieprogramma na een LCA reconstructie (bone-patellar tendon-bone graft). Twee jaar na de LCA reconstructie blijkt dat er geen significant verschil is in de uitkomstmaten kniestabiliteit, activiteitenniveau en patiënttevredenheid. Echter, er is een langere follow-up periode nodig om vast te stellen of de kniestabiliteit gelijk blijft of toeneemt. Van de andere drie artikelen4,5,6 is de methodologische kwaliteit dusdanig slecht dat er geen conclusies aan verbonden kunnen worden. Gezien de geringe hoeveelheid literatuur en evidentie voor oefentherapie lijkt het opstellen van een protocol de mogelijkheid te geven het praktisch handelen eenduidig en gestandaardiseerd te laten plaatsvinden. 4
Het doel van de studie is een protocol ontwikkelen voor de revalidatie van patiënten met een LCA laesie/reconstructie. Het protocol bevat oefeningen in opbouw van licht naar zwaar, om sporters met een instabiele knie ten gevolge van een LCA laesie/reconstructie, zonder beperkingen te laten hardlopen. Het protocol kan gebruikt worden op de afdeling fysiotherapie om de eenduidigheid te verhogen.
5
2. Methode 2.1 Doelgroep Het protocol is bestemd voor de fysiotherapeutische zorgverlening bij patiënten na een LCA laesie/reconstructie. De doelgroep is sporters op recreatief niveau, zes weken na een LCA laesie/reconstructie. Inclusiecriteria: -
wond:
gesloten en zonder ontstekingsverschijnselen
-
niet brace dragend
-
mobiliteit van het kniegewricht:
flexie 120-160˚ extensie 0-10˚ exorotatie 20-45˚ endorotatie 5-15˚
-
patiënt loopt zonder krukken
Exclusiecriteria: -
ernstig pulmonair- of vasculair lijden
-
reumatische aandoeningen (artritis enkel)
2.2 Meetinstrumenten Uit literatuurstudie blijkt dat er gebrek is aan bewijs dat één bepaalde vorm van interventie de voorkeur geniet boven een andere.2 Het toetsen van de behandelresultaten aan de behandeldoelen is daarom van belang voor een adequate revalidatie van de patiënt. Zonder evaluatie kan er niet geconstateerd worden of de behandeling effectief is. Niet voor alle behandeldoelen zijn er betrouwbare en valide meetinstrumenten te vinden. Om de precisie en betrouwbaarheid van de metingen te verhogen is het van belang dat de metingen standaard worden uitgevoerd. Op deze wijze is het mogelijk om een betrouwbaar verschil te meten in de mate van herstel op het gebied van de behandelbare grootheden.
6
In het protocol worden de volgende behandelbare grootheden gemeten en geëvalueerd: -
cardiovasculair uithoudingsvermogen
-
sprongkracht
-
loopafstand
-
loopsnelheid
-
subjectief waargenomen mate van inspanning tijdens training
In tabel 1.1 wordt aangegeven welke meetinstrumenten gebruikt worden. Behandelbare grootheid
Meetinstrument
Cardiovasculair uithoudingsvermogen
Ǻstrand fietstest7
Loopafstand
Coopertest (12-minuten-looptest)7
Loopsnelheid
100 meter looptest (zie bijlage I)
Sprongkracht
Bepalen van de spronghoogte en sprongafstand (zie bijlage I)
Subjectief waargenomen mate van
Borgschaal7
inspanning tijdens training Tabel 1.1
Evaluatiemomenten Op de volgende momenten dient met behulp van bovenstaande meetinstrumenten geëvalueerd te worden: T0: base-line meting in week 1 T1: follow-up na 6 weken T2: follow-up na 12 weken Het is van belang bij de metingen T0, T1 en T2 dat de volgende punten in acht genomen worden: -
uitvoeringsmethoden dienen exact overeen te komen
-
tijdstip van meting komt overeen
-
uitleg en aanmoedigingen komen overeen
7
2.3 Interventie Bij gebruik van het protocol dient rekening gehouden te worden met de volgende fysieke eigenschappen: -
sekse
-
leeftijd
-
sportniveau voor de laesie
-
nevenpathologie
-
gewicht
2.3.1 Oefenprogramma Bij het opstellen van onderstaand protocol, gericht op de revalidatie van patiënten na een LCA laesie/reconstructie, is gebruik gemaakt van de rehaboom. De rehaboom is een stroomschema dat in een aantal te nemen stappen de revalidatie verduidelijkt. In dit stroomschema wordt gebruik gemaakt van de drie motorische basiseigenschappen kracht, uithoudingsvermogen en snelheid. De drie basiseigenschappen dienen gelijktijdig opgebouwd en getraind te worden. Tijdens de revalidatie worden de oefeningen op dergelijke manier uitgevoerd dat tevens coördinatie en stabiliteit getraind worden. Op deze manier worden alle eigenschappen die belangrijk zijn in de revalidatie betrokken.8 De oefenvormen zijn in de tabellen van paragraaf 2.3.2, 2.3.3 en 2.3.4 weergegeven en worden op de volgende manier beschreven: 1. variabelen die gebruikt kunnen worden om de intensiteit van de oefeningen te veranderen 2. meest lichte intensiteit van de oefening 3. meest zware intensiteit van de oefening Men kan zelf beoordelen welke oefenvormen en hun variabelen het meest geschikt zijn voor de patiënt en hoe men tot een zo optimaal mogelijke revalidatie kan komen. Het gebruik van losse gewichten wordt verkozen boven het gebruik van apparaten, omdat er op die manier meer sprake is van functionele training. De oefeningen uit het protocol zijn oefeningen die zo functioneel mogelijk aansluiten op in de sport gemaakte bewegingen.9 Alle oefeningen dienen correct uitgevoerd te worden en een eventueel snelle beweging mag geen negatieve invloed hebben op de kwaliteit van de uitgevoerde oefening. 8
2.3.2 Oefeningen voor cardiovasculair uithoudingsvermogen Fietsen Variabelen in opbouw Duurtraining Intervaltraining Weerstand Herhalingen Pauze Snelheid
Meest lichte intensiteit Kort Zonder Licht Weinig Lang Laag
Variabelen in opbouw Duurtraining Herhalingen Pauze Snelheid Ondergrond
Meest lichte intensiteit Kort Weinig Lang Laag Stabiel
Variabelen in opbouw Duurtraining Herhalingen Pauze Snelheid Ondergrond Plyometrie10,11
Meest lichte intensiteit Kort Weinig Lang Laag Stabiel Zonder
Meest zware intensiteit Lang Met Zwaar Veel Kort Hoog
Lopen Meest zware intensiteit Lang Veel Kort Hoog Instabiel
Parcours Meest zware intensiteit Lang Veel Kort Hoog Instabiel Met
9
2.3.3 Oefeningen voor kracht Goede squat houding Voeten licht naar buiten gedraaid Knieën licht naar buiten gedraaid Bij flexie knieën niet voorbij de tenen bewegen Flexie-extensie as van de knieën zoveel mogelijk op zelfde plek houden Bij strekbeweging, knieën niet overstrekken
Billen bewegen naar achter Holle rug Buik aanspannen Borst naar voren Nek in neutrale positie
Statische squats Variabelen in opbouw Flexiehoek Tijdsduur in squatstand Herhalingen Pauze Series Ondersteuning Ogen Armcorrectie (van zijwaarts naar op rug) Extra taak
Meest lichte intensiteit Klein Kort Weinig Lang Weinig Wel Open Wel
Meest zware intensiteit Groot Lang Veel Kort Veel Geen Dicht Geen
Geen
Extra gewicht Spreidstand benen Benen Voetstand
Geen Wijd uit elkaar Tweebenig Plat op de grond
Dubbeltaak (bv. terug tellen van 100, bal gooien) Zwaar Voor uit elkaar Eénbenig Tenenstand
Variabelen in opbouw Flexiehoek Tijdsduur in squatstand Herhalingen Pauze Series Ondersteuning Ogen Armcorrectie Extra taak
Meest lichte intensiteit Klein Kort Weinig Lang Weinig Wel Open Wel Geen
Extra gewicht Spreidstand benen Benen Voetstand Materialen (oefentol, trampoline) Uitvoering
Geen Wijd uit elkaar Tweebenig Plat op de grond Zonder
Dynamische squats
Sprong Variaties in sprong (spreid, hakken/bil, knieheffen)11 Gewicht Plyometrie10,11
Meest zware intensiteit Groot Lang Veel Kort Veel Geen Dicht Geen Dubbeltaak (bv. terug tellen van 100, bal gooien) Zwaar Voor uit elkaar Eénbenig Tenenstand Met
Langzaam (lokaaluithoudingsvermogen en maximaal kracht) Zonder Zonder
Snel (snelkracht)
Met Met
Op één plaats Zonder
Verplaatsen (uitvalspassen) Met
10
2.3.4 Oefeningen voor snelheid Variaties in sprong Verticale sprong (foto 1): - met commando - hoge sprong - snelle sprong - hoge kort contact sprong - snelle kort contact sprong Buiten-binnen, binnen-buiten (foto 2.1 en 2.2) Spreidsprong (foto 3) Hakken-bil sprong (foto 4.1) Kniehef sprong (foto 4.2) Uitstapsprong (foto 5.1 en 5.2) Verre spong (foto 6) Hoepelloop Hinksprong (foto 7) Zweefsprong (foto 8.1) Loopsprongen (foto 8.2) Horde sprong overgaand naar loopsprong Kikkersprong (foto 9.1 en 9.2)
Foto’s van de variaties in sprong zijn te vinden in bijlage II. Sprongoefeningen Variabelen in opbouw Flexiehoek Herhalingen Pauze Series Ondersteuning Ogen Armcorrectie Extra taak
Meest lichte intensiteit Klein Weinig Lang Weinig Wel Open Wel Geen
Extra gewicht Benen Materialen (oefentol, trampoline) Uitvoering
Geen Tweebenig Zonder
Verplaatsing
Langzaam (lokaaluithoudingsvermogen en maximaal kracht) Geen
Meest zware intensiteit Groot Veel Kort Veel Geen Dicht Geen Dubbeltaak (bv. terug tellen van 100, bal gooien) Zwaar Eénbenig Met Snel (snelkracht)
Voorwaarts/zijwaarts/achterwaarts
11
3. Uitkomsten De uitkomsten van de metingen dienen als leidraad voor de te behandelen grootheden. De behandelbare grootheden die gemeten worden zijn cardiovasculair uithoudingsvermogen, kracht, snelheid, loopafstand en inspanningservaring. Er wordt geëvalueerd op de volgende meetmomenten: T0: baseline meting in week 1 T1: follow-up na 6 weken T2: follow-up na 12 weken De uitkomsten worden geregistreerd in tabel 3.1. Meetinstrument Ǻstrand fietstest
7
7
Behandelbare grootheid
T0
T1
T2
Cardiovasculair uithoudingsvermogen
Coopertest
Loopafstand
100 m looptest
Snelheid
(zie bijlage I)
Sprongkracht
Kracht
-
Horizontaal
………
………
………
-
Verticaal
………
………
………
(zie bijlage I)
Borgschaal7
Inspanningservaring
Tabel 3.1
De mate van herstel op het gebied van deze behandelbare grootheden zijn van belang bij het maken van een sprong- en loopbeweging. Met behulp van het schema wordt de mate van herstel overzichtelijk weergegeven. Het geeft een beeld van het uiteindelijk te behalen doel: zonder beperkingen hardlopen.
12
4. Discussie Het doel van deze studie is een protocol ontwikkelen voor de revalidatie van patiënten met een LCA laesie/reconstructie. Gebleken is dat er een afwezigheid is van evidentie voor één bepaalde vorm van interventie boven een andere.2 Daarom zijn de oefeningen in verschillende vormen uit te voeren, zodat de onderzochte interventies uit de literatuur aan bod komen. Tevens kwam uit de literatuur naar voren dat fysiotherapie belangrijk is bij de revalidatie van patiënten met een LCA laesie2. Echter er is onvoldoende eenduidigheid in de behandelwijze. Dit maakt het onmogelijk om goed gefundeerde uitspraken te doen. In het protocol wordt een aantal oefeningen beschreven, met verschillende variabelen in opbouw. Deze oefeningen richten zich op de motorische basiseigenschappen kracht, snelheid en uithoudingsvermogen met onderliggend coördinatie en stabiliteit.7 Gebruik wordt gemaakt van verschillende meetinstrumenten die deze behandelbare grootheden meten op drie verschillende momenten. Een duidelijk beeld wordt gevormd van de mate van herstel waarin de patiënt zich op deze verschillende meetmomenten bevindt. De oefeningen die beschreven worden in het protocol zijn niet op evidentie gebaseerd, maar op basis van logisch denken. Er dient kritisch geëvalueerd worden met behulp van de meetinstrumenten zoals aangegeven in het protocol. Op die manier kan een uitspraak gedaan worden over de werkzaamheid van het oefenprogramma. Geconcludeerd kan worden dat het doel om een protocol te ontwikkelen voor revalidatie van patiënten met een LCA laesie/reconstructie bereikt is. Aan te raden is het protocol in de praktijk uit te voeren en deze aan de hand van gegeven meetinstrumenten op de beschreven meetmomenten te evalueren. Het protocol kan eenduidigheid in de opbouw van oefeningen bewerkstelligen.
13
5. Referentielijst 1
Mosterd WL, Sitsen JMA, Hermans GPH, Backx FJG, Cingel van REH. Het sport-medisch formularium: een praktische leidraad. 3e editie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005
2
Trees AH, Howe TE, Dixon J, White L. Exercise for treating isolated anterior cruciate ligament injuries in adults (review). The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005, Issue 4. Art. No.: CD005316.pub2. DOI:10.1002/14651858.CD005316.pub2.
3
Beynnon BD, Uh BS, Johnson RJ, Abate JA, Nichols CE, Fleming BC, et al. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized, double-blind comparison of programs administered over 2 different time intervals. Am J Sports Med. 2005;33(3):347-59
4
Coury HJCG, Brasileiro JS, Salvini TF, Poletto PR, Carnaz L, Hansson GA. Change in knee kinematics during gait after eccentric isokinetic training for quadriceps in subjects submitted to anterior cruciate ligament reconstruction. Gait & Posture. 2005;
5
Perry MC, Morrissey MC, Morrissey D, Knight PR, McAuliffe TB, King JB. Knee extensors kinetic training in anterior cruciate ligament deficiency. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005;13:638-48
6
Chmielewski TL, Hurd WJ, Rudolph KS, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Perturbation training improves knee kinematics and reduces muscle cocontraction after complete unilateral anterior cruciate ligament rupture. Phys Ther. 2005;85:740-54
7
Takken T. Inspanningstests. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2004
8
Goolberg van de T. De Rehaboom: een methodische aanpak in de sportrevalidatie. Maarssen: Reed business information; 2005
9
Bruijnen T. Verhoog je sprongkracht. Krachttraining. 2006;12:9-12
10
Jacoby E, Fraley B. Complete book of jumps. Champaign (USA): Human Kinetics; 1995
11
Radcliffe JC, Farentinos RC. High-powered plyometrics: 77 advanced exercises for explosive sports training. Champaign (USA): Human Kinetics; 1999
14
Bijlage I: Meetinstrumenten 100-meter-looptest Benodigdheden: -
afstand van 100 meter
-
stopwatch
Aangeraden wordt om een vaste afstand van 100 meter in de ruimte te markeren, om een optimale standaardisatie te bewerkstelligen. Uitvoering: -
voer een warming-up uit: vijf à tien minuten rustige aërobe activiteiten
-
laat de patiënt één maal 100 meter, in een rechte lijn, zo snel mogelijk afleggen
-
registreer de tijd
Optioneel: Indien er geen mogelijkheid is om 100 meter uit te zetten, is het ook mogelijk om een afstand van 20 meter te gebruiken. Laat de patiënt deze afstand vijf keer afleggen. Wanneer één voet geheel over de lijn is mag de patiënt omkeren.
Sprongkracht Spronghoogte Benodigdheden: -
meetlint
-
krijtje
-
rekenmachine
Uitvoering: -
voer een warming-up uit: vijf à tien minuten rustige aërobe activiteiten
15
-
laat de patiënt met de dominante arm naar de muur toe staan en zich zo ver mogelijk uitrekken. Let erop dat de voeten naast elkaar en geheel plat op de vloer staan.
-
laat de patiënt omhoog springen. De sprong wordt uitgevoerd zonder aanloop en met slechts eenmaal inveren en één armzwaai voor de sprong.
-
laat de patiënt de sprong driemaal uitvoeren, met dertig tot zestig seconden rust tussen de sprongen
-
bereken de maximaal behaalde spronghoogte; het verschil tussen de afstand in rust en de hoogst behaalde afstand tijdens de sprong, gemeten aan de krijtstrepen op de muur.
Sprongafstand Benodigdheden: -
meetlint
-
startstreep
-
krijtje
Uitvoering: -
voer een warming-up uit: vijf à tien minuten rustige aërobe activiteiten
-
laat de patiënt beginnen met de tenen tegen de startstreep
-
instrueer de patiënt dat hij/zij drie maal achter elkaar een tweebenige sprong maakt. Bij elke sprong moet er tot een flexiehoek van 90º ingeveerd worden en er dient in een rechte lijn gesprongen te worden
-
zet na de drie sprongen achter de hak een krijtstreep
-
meet de afstand tussen start- en eindstreep
16
Bijlage II: Sprong variaties
Foto 1: verticale sprong Variaties in verticale sprong zijn: - hoge sprong - snelle sprong - hoge kort contact sprong - snelle kort contact sprong
Foto 2.1 en 2.2: Buiten-binnen, binnen-buiten
17
Foto 3: Spreidsprong
Foto 4.1: Hakken-bil sprong
Foto 4.2: Kniehef sprong
Foto 5.1 en 5.2: Uitstapsprong (schaatsbeweging)
18
Foto 6: Verre sprong
Foto 7: Hinksprong
Foto 8.1: Zweefsprong
Foto 8.2: Loopsprong
19
Foto 9.1 en 9.2: Kikkersprong
20
