Behandelprotocol voor unipolaire depressie Auteur J. Ten Berge, E. Boers, L.T. Dinh Xuan, L. Knijnenburg, K. Looije, C. Roose en E. van Witzenburg Publicatiedatum 1 november 2013 Herziening 1 november 2014 Verantwoordelijk voor bijhouden protocol De psycholoog is verantwoordelijk voor het bijhouden van het protocol en eventuele veranderingen of aanpassingen aan te brengen.
Inhoudsopgave Aanleiding ................................................................................................................................ 3 Doelstelling ............................................................................................................................... 3 Doelgroep ................................................................................................................................. 4 Ziektebeeld ............................................................................................................................... 4 De lastmeter(www.lastmeter.nl) ........................................................................................... 4 DSM IV-TR ........................................................................................................................... 4 Symptomen depressie .......................................................................................................... 5 Inclusiecriteria .......................................................................................................................... 5 Exclusiecriteria ......................................................................................................................... 5 Gebruikers voor protocol .......................................................................................................... 5 Wetenschappelijke bewijsvoering ............................................................................................ 6 Wijze van communicatie MDO ................................................................................................. 6 Verslaglegging ...................................................................................................................... 6 Communicatie naar de patiënt .............................................................................................. 6 Werkwijze van het protocol ...................................................................................................... 7 Stappenplan ............................................................................................................................. 7 Samenwerking disciplines ...................................................................................................... 12 Stroomdiagram ....................................................................................................................... 15 Literatuurlijst ........................................................................................................................... 16 Bijlage .................................................................................................................................... 16
2
Aanleiding De aanleiding voor het ontwikkelen van het behandelprotocol is het optimaliseren van de coördinatie van de nazorg van (ex-)borstkankerpatiënten. De nazorg is tot op heden nog niet optimaal bevonden. Het voldoet tevens niet aan goede kwaliteit. Wat ontbreekt in de bestaande zorg, is adequate interactie en samenwerking van de betrokken disciplines. In de richtlijn ‘Herstel na kanker’ komt naar voren dat de nacontrole en nazorg bij kanker onvoldoende zijn voor de groeiende zorgvragers. De optimale inhoud en duur zijn onduidelijk. Er is een systematische aanpak nodig voor een nazorgprogramma voor (ex-)borstkankerpatiënten. Het behandelprotocol komt tot stand door literatuuronderzoek en de afgenomen interviews met (ex-)borstkankerpatiënten en behandelaren (KoppejanRensenbrink, 2011). In dit protocol wordt een aanpak beschreven die passend is bij het werken met een multidisciplinair overleg. Deze MDO´s kunnen op patiënt- en beleidsniveau gehouden worden. Dit houdt in dat het overleg individuele patiëntsituaties kan omvatten, evenals een hele patiëntengroep met gelijke problematiek. Er is gezocht naar een vernieuwende aanpak voor de behandelde problematiek in het protocol. Hierbij is gezocht naar mogelijkheden om de kwaliteit van zorg te verbeteren. In het protocol is dit vormgegeven door een holistischer beeld te krijgen van de patiënt, om zo de kwaliteit van de zorg voor (ex-)borstkankerpatiënten met een unipolaire depressie te verbeteren. Bij zorgverlening vanuit een holistische visie wordt een patiënt beschouwd als een psychosociale en somatische eenheid. Er wordt gesteld dat er drie aspecten te onderscheiden zijn. Dit zijn het geestelijke, lichamelijke en sociale aspect. Deze onderdelen kunnen echter niet los van elkaar gezien worden omdat ze met elkaar verbonden zijn en elkaar constant beïnvloeden. Er kan onderscheid plaatsvinden in de functies binnen deze aspecten, maar deze kunnen niet van elkaar gescheiden worden gezien. Ook wordt ervan uitgegaan dat ieder mens uniek is, met eigen behoeften en dat deze behoeften met de tijd kunnen veranderen. Er wordt zo veel mogelijk gestreefd naar samenhang in de zorgverlening door de zorg op elkaar af te stemmen (BTSG, 2013). Naast een holistisch mensbeeld is het ook aanbevolen om een betere multidisciplinaire aanpak te kunnen verwezenlijken. Uit het interview blijkt dat de communicatie tussen de verschillende disciplines die met unipolaire depressie te maken hebben, gering is. Er is steeds meer en sneller sprake van re-integratie naar het werk (Borstkankervereniging Nederland, 2013). (Ex-)borstkankerpatiënten hechten groot belang aan werk, werkhervatting en economische zelfstandigheid. Op individueel niveau betekent dit vaak de bevestiging compleet hersteld te zijn van de ziekte en terugkeer naar het normale leven. Uit onderzoek blijkt dat 60 tot 90% van de borstkankerpatiënten terugkeert naar werk. Toch hebben overlevenden van borstkanker in vergelijking met hun gezonde leeftijdsgenoten een verhoogde kans op werkloosheid, ongeacht de prognose. Het niet slagen in terugkeer naar werk en de afhankelijkheid van sociale uitkeringen hebben negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven van borstkankerpatiënten. Zij missen de sociale contacten met en emotionele steun van collega's en ondervinden nadelige financiële gevolgen van hun ziekte. Daarbij is een unipolaire depressie bij kankerpatiënten een negatieve voorspeller voor terugkeer naar werk. (M. Bannink, e.a., 2009)
3
Doelstelling Een ‘vernieuwend’ en ‘verbeterd’ behandelprotocol bij vrouwen met een borstamputatie en volledig okselkliertoilet tussen de 50-75 jaar in een middelgroot regionaal ziekenhuis op basis van evidence based practice met het ziektebeeld unipolair depressie. Door eerder gebruik te maken van de lastmeter bij de follow-up door de mammacareverpleegkundige kan er vroegtijdig gesignaleerd worden op een psychosociale situatie. De arts en mammacareverpleegkundige zullen in gesprek gaan met de patiënt en kunnen verder kijken of de psychosociale klachten te maken hebben met een depressie. Dit doen zij door middel van het DSM-IV TR systeem. Zij werken volgens een holistische visie waarin vanuit drie aspecten wordt gekeken: geestelijk, sociaal en lichamelijk. Deze aanpak zorgt dat de kwaliteit van leven bevorderd wordt en er snellere re-integratie naar het werk kan plaatsvinden. Doelgroep Vrouwen in het nazorgtraject van een invasief ductale vorm van borstkanker tussen de 50-75 jaar met een volledige borstamputatie en okselkliertoilet in een middelgroot regionaal ziekenhuis. Deze vrouwen zijn gediagnosticeerd met een unipolaire depressie. Doel van de behandeling Door het individu met dit behandelprotocol te laten behandelen zal er een snellere diagnostiek zijn. Er wordt holistisch naar het individu gekeken waardoor er sneller een unipolaire depressie wordt gediagnosticeerd en er sneller kan worden gehandeld. Dit leidt tot een eerdere behandeling en mensen kunnen eerder en sneller re-integreren naar het werk door een betere kwaliteit van leven te ervaren. Ziektebeeld Bij een unipolaire depressie is er sprake van een lange periode waarin de stemming voortdurend somber en neerslachtig is. Deze vorm van depressie is het meest voorkomend (Medistart, 2013). Depressie bij kanker komt twee keer zo vaak voor als bij de algemene bevolking. Gevoelens van somberheid en verdriet zijn een natuurlijke reactie op het hebben van kanker. De meeste mensen weten na enige tijd de draad weer op te pakken en hervinden een vorm van geestelijk evenwicht. Naast angst, onzekerheid, concentratieproblemen en andere psychische klachten kunnen depressieve klachten het optimale functioneren van de patiënt belemmeren (M. Bannink, e.a., 2009). De lastmeter (www.lastmeter.nl) Voordat de (ex)kankerpatiënt naar de follow-up komt, kan de patiënt de lastmeter invullen. De mammacareverpleegkundige kan de patiënt een mail sturen met de lastmeter. De lastmeter is een hulpmiddel dat inzicht geeft aan de arts en mammaverpleegkundige hoe de psychosociale situatie is van de patiënt. Het helpt ook om gezamenlijke problemen te bespreken, en te bepalen of er behoefte is aan extra zorg. Er is extra zorg nodig als er hoger dan 5(<5) gescoord wordt op de lastmeter (IKLN, 2008). DSM IV-TR Door de DSM-IV TR kan de diagnose depressie worden geconstateerd. De diagnose depressie bij kankerpatiënten wordt gesteld volgens dezelfde systematiek van DSM-IV TR als bij de algemene populatie. Bij kanker is de diagnose depressie moeilijk te stellen, o.a. doordat diverse somatische items zoals slecht slapen, vermoeidheid en verstoorde eetlust, geassocieerd kunnen zijn met de ziekte zelf dan wel één van de symptomen van depressie kunnen zijn en/of de depressie kunnen verergeren. Er kan tevens sprake zijn van aanwezigheid van andere symptomen die een depressie negatief beïnvloeden, zoals bijvoorbeeld pijnklachten of vermoeidheid. Een ander probleem is dat volgens de DSM IV-TR 4
criteria de diagnose depressie gesteld wordt na twee weken aanhoudende symptomen. Dat is bij een ernstige gebeurtenis als het vaststellen van de diagnose kanker een wel erg kort termijn. De diagnose depressie bij kankerpatiënten wordt gesteld volgens dezelfde systematiek van DSM-IV TR als bij de algemene populatie. Let wel: depressie bij kankerpatiënten wordt echter slecht herkend en vaak niet adequaat behandeld. Bij verdenking van depressie bij kankerpatiënten dient de diagnostiek conform DSM-IV TR criteria plaats te vinden (M. Bannink, e.a., 2009). Symptomen depressie In het totaal dienen minstens vijf depressiesymptomen aanwezig te zijn met aanwezigheid van in ieder geval één van de twee kernsymptomen, en daarbij in ieder geval één van de twee kernsymptomen een periode van twee weken het merendeel van de tijd aanwezig zijn geweest en de symptomen duidelijk lijden of beperkingen in het functioneren veroorzaken, sociaal of beroepsmatig of op andere belangrijke terreinen. •
•
•
• • • •
• •
depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen (bijvoorbeeld voelt zich verdrietig of leeg) ofwel observatie door anderen (bijvoorbeeld lijkt betraand). duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (zoals blijkt uit subjectieve mededelingen of uit observatie door anderen) duidelijke gewichtsvermindering zonder dat dieet gehouden wordt of gewichtstoename (bijvoorbeeld meer dan 5% van het lichaamsgewicht in één maand), of bijna elke dag afgenomen of toegenomen eetlust. Insomnia(slaaploosheid) of hypersomnia(zeer sterke slaapbehoefte), bijna elke dag psychomotorische agitatie of remming (waarneembaar door anderen, en niet alleen maar een subjectief gevoel van rusteloosheid of vertraagdheid), bijna elke dag moeheid of verlies van energie, bijna elke dag gevoelens (die waanachtig kunnen zijn) van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelen (niet alleen maar zelfverwijten of schuldgevoel over het ziek zijn), bijna elke dag verminderd vermogen tot naderen of concentratie of besluiteloosheid (ofwel subjectief vermeld ofwel geobserveerd door anderen), bijna elke dag terugkerende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees dood te gaan), terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen(Trimbos instituut, 2013)
Inclusiecriteria Dit behandelprotocol is geïndiceerd voor vrouwen in het nazorgtraject van een invasief ductale vorm van borstkanker tussen de 50-75 jaar met een volledige borstamputatie en okselkliertoilet in een middelgrootregionaal ziekenhuis en ten gevolge hiervan een unipolaire depressie ontwikkeld hebben. Deze vrouwen zijn medisch klaar met hun behandeling. Exclusiecriteria Dit behandelprotocol is niet geïndiceerd voor vrouwen die niet aan de inclusiecriteria voldoen. Gebruikers voor protocol Dit behandelprotocol is bedoeld voor verschillende disciplines binnen een interdisciplinair team die meewerken aan de revalidatie voor (ex-)borstkankerpatiënten na het afronden van hun curatieve behandeling met een unipolaire depressie. Deze disciplines zijn de mammaverpleegkundige, behandelend arts, psycholoog en maatschappelijk werker. De 5
diëtist, fysiotherapeut en huidtherapeut kunnen ook gebruik maken van dit protocol indien zij hulp kunnen bieden in de situatie van de patiënt Wetenschappelijke bewijsvoering Het stroomdiagram en het stappenplan uit dit behandelprotocol zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit wetenschappelijke artikelen en richtlijnen. De wetenschappelijke artikelen werden gezocht op onder andere Google Scholar. Hierbij is er onder andere gezocht op mammacarcinoom, niet-operatieve behandeling, okselkliertoilet, multidisciplinair werken, richtlijnen. Ook is gebruik gemaakt van de databanken Vakbibliotheek (BSL), Pubmed, Medline, HBO kennisbank. Daarnaast is er ook gebruik gemaakt van ervaringen en kennis uit de praktijk uit interviews met disciplines en (ex-)borstkankerpatiënten. De volgende disciplines zijn geïnterviewd: chirurg-oncoloog, diëtist, psycholoog, maatschappelijk werker, huidtherapeut, mammacareverpleegkundige en oncologie/oedeemfysiotherapeut. De gevonden literatuur is geanalyseerd om te zien of de informatie relevant is om de deelvragen te kunnen beantwoorden. Wijze van communicatie MDO Er wordt gecommuniceerd door middel van een multidisciplinair overleg. Hierbij zijn alle disciplines aanwezig. Tijdens het MDO wordt er een analyse van een probleem geschetst en vervolgens wordt er gezocht naar oplossingen voor dit probleem. Bij een MDO is het belangrijk dat iedereen zijn mening geeft en dat iedere mening wordt gehoord. Onderling kunnen er afspraken worden gemaakt indien dit nodig is. Verslaglegging Om de kwaliteit van de zorg en continuïteit te waarborgen zullen de hulpverleners een patiëntendossier bijhouden. Het patiëntendossier is van belang om de samenwerking tussen de betrokken disciplines goed te laten verlopen. Dit dossier is bestemd voor de betrokken disciplines bij de zorgverlening. Het kan geraadpleegd en aangevuld worden door de desbetreffende disciplines. Mocht dit niet het geval zijn binnen een instelling, zullen de samenwerkende zorgverleners afspraken maken over de wijze waarop zij de informatie uit het dossier kunnen krijgen (V&VN, 2011). Hulpverleners mogen geen informatie uit patiëntendossier aan anderen verstrekken tenzij de patiënt daarvoor toestemming geeft. Zonder toestemming van de patiënt mag de informatie wel verstrekt worden aan degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de behandeling, voor zover dit noodzakelijk is voor de uitoefening van die werkzaamheden en aan vertegenwoordigers van de patiënt (KNGF, 2011). Het bewaartermijn van het medisch dossier is 15 jaar. Hierna moet het dossier vernietigd worden. Dit is vastgelegd in de wet geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO. Er zijn enkele uitzonderingen op het bewaartermijn van 15 jaar (Hulpgids, 2013). Iedere patiënt heeft het recht om in het eigen dossier te kijken. Naast de patiënt mag alleen de hulpverlener in het dossier kijken, tenzij de patiënt nadrukkelijke toestemming heeft gegeven. Als de patiënt komt te overlijden, blijven dezelfde regels van kracht. Tenzij de hulpverlener zeker weet dat de patiënt geen bezwaar zou hebben gehad tegen inzage in het dossier door een bepaald persoon. Dit is vastgelegd in de WGBO (Hulpgids, 2013). Communicatie naar de patiënt De mammaverpleegkundige zal de afspraken uit het multidisciplinaire overleg bespreken met de patiënt. De patiënt kan dan toestemming geven voor de verdere behandeling. De mammaverpleegkundige is het aanspreekpunt voor de patiënt, wanneer zij met problemen komt (CBO, 2002). 6
Werkwijze van het protocol Het protocol bevat een stappenplan voor de betrokken disciplines bij de behandeling van unipolaire depressie bij borstkanker. Ter verduidelijking van het stappenplan is er een stroomdiagram toegevoegd. Stappenplan Stap 1: De mammacareverpleegkundige stuurt voorafgaand aan de consulten een Lastmeter op naar de patiënt en ingevuld terug laten sturen naar de mammapoli. De Lastmeter bestaat uit de lastschaal waarom patiënten met een cijfer van 0 tot 10 kunnen aangeven hoeveel ‘last’ zij ervaren op lichamelijk, emotioneel en praktisch gebied en een lijst met mogelijke problemen die de patiënt kan aankruisen. Het doel is het tijdig signaleren van behoefte aan psychosociale steun en het bespreekbaar maken van ervaren problemen. Naast een signaleringsinstrument is de Lastmeter ook een communicatiehulpmiddel voor psychosociale aspecten. Het gebruik van de Lastmeter kan de kwaliteit van de gesprekken tussen zorgverleners en kankerpatiënten verbeteren (IKNL, 2008). Het is van belang dat de patiënt de Lastmeter ingevuld heeft teruggestuurd. Wanneer de patiënt dit niet doet kan de mammacareverpleegkundige geen consult voeren met de patiënt. Zie bijlage 1 – Lastmeter a. De mammacareverpleegkundige analyseert de ingevulde lastmeter en bespreekt de uitkomst met de patiënt bij het eerstvolgende consult. Bij een score van <5 op de Lastmeter wordt het volgende geadviseerd: • • •
Mammaverpleegkundige zal de lastmeter bespreken. Na 3 maanden de patiënt opnieuw een lastmeter in laten vullen. Als patiënt behoefte heeft aan psychische of maatschappelijke hulp doorverwijzen naar betreffende discipline.
De mammacareverpleegkundige speelt een grote rol in het proces van de patiënt door hen te begeleiden. Zij controleert de patiënt regelmatig, geeft aanvullend advies, bijvoorbeeld huidverzorging en voorlichting, en verzorgt zelfmanagementcursussen (CBO, 2002). Deze zelfmanagement is belangrijk, omdat uit het interview met (ex-)borstkankerpatiënten blijkt dat veel vrouwen de ziekte hun leven veranderd heeft. Dit kan zowel positief als negatief zijn. Door cursussen aan te bieden aan vrouwen kunnen zij samen met anderen leren hoe zij om kunnen gaan met symptomen, behandeling, lichamelijke en psychosociale consequenties van een aandoening en/of omgeving met risicofactoren en aanpassing in leefstijl. Zelfmanagement is effectief wanneer vrouwen zelf hun gezondheidstoestand kunnen bewaken, maar ook de cognitieve, gedragsmatige en emotionele reacties kunnen vertonen voor een goede kwaliteit van leven (CBO, 2013). Het doel is om de patiënt te begeleiden in het proces bij zelfmanagement om de patiënt tijdens de behandeling of na herstel de draad weer op te laten pakken en weer deel te laten nemen in de maatschappij (NFK, 2013). b. Bij een score >5 op de lastmeter wordt het volgende geadviseerd: • • •
Mammacareverpleegkundige zal de specifieke problemen bespreken met de patiënt. Als de patiënt behoefte heeft aan gespecialiseerde hulpverlening, bied psychologisch nazorg programma aan. MDO inplannen met de: de oncologische chirurg, de mammacareverpleegkundige, de psycholoog en de maatschappelijk werker. 7
Iedereen die in Nederland woont moet een zorgverzekering hebben. Het basispakket van de zorgverzekeraar vergoedt onder andere standaard zorg zoals ziekenhuiskosten of kosten bij de apotheek(Rijksoverheid, 2013). Stap 2: Multidisciplinair overleg met de volgende disciplines; de oncologische chirurg, de mammacareverpleegkundige, de psycholoog en de maatschappelijk werker. In een multidisciplinair overleg komen meerdere disciplines bij elkaar om te overleggen over de behandeling van een patiënt, patiëntgericht overleg, of een groep patiënten met dezelfde problematiek, beleidsgericht overleg. Het doel van een MDO is het komen tot een op maat gemaakt advies voor de behandeling van een patiënt. Het voeren van MDO’s verbeterd de samenwerking tussen verschillende disciplines die betrokken zijn bij de behandeling van een patiënt (Zaans medisch centrum, 2013). a. Tijdens het MDO wordt besproken bij welke discipline de patiënt het best terecht kan met de uitkomsten uit de last meter. •
Maatschappelijk werker o Praktische zaken o Emotionele steun
•
Psycholoog o Psychische problemen
Stap 3: De patiënt wordt gezien door de psycholoog, deze zal inventariseren waar de psychische problemen door ontstaan. Wanneer de patiënt met de ziekte borstkanker wordt geconfronteerd, probeert de psycholoog met de patiënt daar op de een of andere manier een weg in te vinden, door met de patiënt in gesprek te gaan. Door middel van DSM-IV RT wordt de diagnose gesteld(Trimbos instituut,2013). Er kunnen verschillende redenen zijn om als (ex-)borstkankerpatiënt één of meerdere gesprekken te hebben met de (medisch) psycholoog. Je kunt hierbij denken aan: • • • • • • • • • • •
Psychische klachten, voornamelijk angst of depressie, als reactie op het ziekteproces of de behandeling; angst voor de toekomst/angst voor de dood. Onzekerheid over de toekomst. Stilstand in het verwerken van de ziekte Moeite om op een goede manier met de ziekte om te gaan. Rouwproces voor het verliezen van één of beide mammae. Acceptatie van het nieuwe lichaam(littekens/beperking). Gebrek aan sociale steun, waardoor verwerken van of aanpassen aan de ziekte bemoeilijkt wordt. Relationele of gezinsproblematiek die het goed omgaan met de ziekte of de behandelingen bemoeilijkt. Verwerking van traumatische ervaring Intimiteit Begeleiding in de laatste levensfase. 8
De patiënt wordt gezien door de maatschappelijk werker, die zal emotionele steun bieden en helpen bij praktische zaken. De diagnose en behandeling van kanker kunnen een grote invloed hebben op het dagelijks leven van de patiënt. Ook de naaste omgeving kan worden beïnvloed door de veranderingen. Buiten de lichamelijke klachten kan een patiënt ook problemen op psychisch en/of sociaal gebied ervaren. Met een maatschappelijk werker kunnen patiënten hun vragen, problemen, gedachten en/of zorgen bespreekbaar maken. Er kan gesproken worden over bijvoorbeeld angst, verlies, onzekerheid vermoeidheid, het omgaan met tegenslagen en de relatie met partner of kinderen. Maar ook kan een maatschappelijk werker hulp bieden bij praktische zaken in het kader van wonen, het krijgen van indicaties en uitkeringen of het vinden van en/of verwijzen naar instanties en instellingen (Antoni van Leeuwenhoek, AVL, 2013). Het streven is te verwijzen naar de meest passende en competente professional. Dit is de taak van de maatschappelijk werker en de psycholoog. Zij moeten na hun gesprek met de patiënt een keuze maken voor de best passende professional. De disciplines die betrokken kunnen zijn bij de nazorg zijn de huidtherapeut, fysiotherapeut of de diëtist. De mammacareverpleegkundige nodigt de discipline uit voor het volgende MDO. Een basisvoorwaarde is dat de borstkankerpatiënt in staat moeten zijn hun gedachten onder woorden te brengen en daarop te reflecteren. Daarbij moet de patiënt openstaan voor kritische reflectie op ingesleten gedachten, die zij als normaal zijn gaan beschouwen. Zij moeten te bewegen zijn tot de gedachte dat niet een gebeurtenis buiten henzelf de klacht of stoornis veroorzaakt, maar dat hun eigen gedachtewereld disfunctioneel is(Foolen, N, et al. 2013). Niet alles wordt vergoed vanuit het basispakket. Er geldt ook een eigen risico van 350 euro. Het eigen risico houdt in dat de eerste 350 euro van gemaakte zorgkosten uit de basisverzekering zelf betaald worden. De huisarts valt hier niet onder en wordt altijd vergoed. Het is ook mogelijk om een aanvullende verzekering af te sluiten. Er wordt dan meer zorg vergoed dan met alleen een basisverzekering. De premie die iemand per maand betaald is dan wel hoger. Het is niet verplicht om een aanvullende verzekering te nemen (Rijksoverheid, 2013). In de polisvoorwaarden van de zorgverzekering staat genoemd welke zorg de zorgverzekeraar precies vergoedt en wat de voorwaarden zijn. In de polisvoorwaarden is ook te vinden hoe vaak de verzekeraar de behandeling vergoedt. Of er ook een eigen bijdrage betaald moet worden, is verschillende per zorgverzekeraar (Rijksoverheid, 2013). Stap 4: MDO met de disciplines die een bijdrage kunnen geven aan de problemen die de patiënt ondervind. Tijdens het multidisciplinair overleg zullen de volgende disciplines aanwezig zijn; de oncologische chirurg, de mammacareverpleegkundige, de psycholoog en de maatschappelijk werker en/of eventueel de diëtist, fysiotherapeut, huidtherapeut. Stap 5: Rol van de Huidtherapeut tijdens het behandeltraject van de patiënt. Patiënt is doorverwezen naar de huidtherapeut in verband met psychosociale problemen door de borstamputatie. • • •
Manuele lymfedrainage om het vocht in arm/borst te reduceren. Littekenmassage om het litteken soepel te maken en zo min mogelijk zichtbaar te maken. Borstprothese aanmeten voor een juiste maat passende bij het lichaam. 9
•
Tepelhoftatoeage wanneer er een borstreconstructie heeft plaatsgevonden.
Patiënt is doorverwezen naar de huidtherapeut in verband met praktische problemen door de borstamputatie. •
Manuele lymfedrainage om het vocht in arm/borst te reduceren zodat er minder bewegingsbeperking zal zijn.
Vrouwen die lymfoedeem hebben gekregen ten gevolge van borstkanker ervaren meer psychosociale klachten dan vrouwen die geen lymfoedeem hebben gekregen na borstkanker. Klachten kunnen zijn: pijn, depressie, angst, functionele beperkingen, verminderde aanpassing aan de ziekte, verminderde sociale steun en een verstoord zelfbeeld. (CBO, 2002). Vrouwen kunnen belemmert worden in het dragen van kleding wanneer de armomvang groter is door lymfoedeem. Door lymfoedeem niet te behandelen of onder te behandelen kunnen er in de kwaliteit van leven van de patiënt aanzienlijke beperkingen veroorzaakt worden. Een huidtherapeut komt bij het proces mammacare in beeld wanneer een operatie uitgevoerd is bij de patiënte. Dit kan zowel zijn voor het littekenbehandeling bij de operatiewond, het aanmeten van een borstprothese en/of oedeemtherapie. Aanmeten van borstprothesen Er bestaan verschillende soorten protheses, zoals een prothese van siliconen. Vaak wordt er een uitwendige siliconenprothese gemaakt. Deze prothese kan de patiënt in haar beha dragen. Ongeveer zes weken na de operatie, als de wond goed genezen is, kan de patiënt de definitieve prothese dragen (UMCG, 2013). Littekenbehandeling Een litteken ontstaat als de wondgenezing verstoord is. Zo’n verstoring kan verschillende oorzaken hebben, zoals een infectie, een slechte algehele conditie of een slechte doorbloeding van het wondgebied. De meest voorkomende behandelingen zijn: • medische camouflage of dermatografie (medische tatoeage) van verkleuringen. • massagetechnieken ter vermindering van: jeuk en pijn, hypertrofie, verklevingen, doorbloedingsstoornissen en oedeem. • het aanbrengen van drukpakkingen, tape, siliconenpleisters of siliconen-gel tegen roodheid, jeuk, hypertrofie en verhardingen. Ze maken het litteken vlakker en soepeler waardoor de klachten afnemen. • peeling. Hierbij wordt het bovenste laagje dode cellen verwijderd. Dat zorgt voor afvlakking van het litteken(NVH, 2013). Oedeemtherapie Bij oedeem therapie is het doel om de ophoping van vocht in het lichaam te verwijderen. Oedeemtherapie valt onder meer ook bij de werkzaamheden van een fysiotherapeut. Rol van de diëtist tijdens het behandeltraject van de patiënt. De patiënt is doorverwezen naar de diëtist in verband met psychosociale problemen door het gewicht (over/ondergewicht). • •
Voert gesprekken met de patiënt om de patiënt bewust te maken van een bepaald eetgedrag. De diëtiste leert de patiënt om volgens een gezond voedingspatroon te eten waardoor verdere gewichtstoename/afname wordt uitgesloten.
10
Er is nog geen uitgebreid onderzoek gedaan naar wat het directe gevolg van gewichtsstijging is op kwaliteit van leven bij borstkanker. Het vermoeden dat ongewenste gewichtstoename bij en na borstkanker een negatieve invloed heeft op enige aspecten van kwaliteit van leven, wordt echter wel door verscheidene publicaties ondersteund. In recente literatuur wordt genoemd dat gewichtsstijging een van de veel voorkomende belastende problemen is voor vrouwen met borstkanker. Ook patiënten beschouwen gewichtstoename als zorgwekkend. Verder zijn voor de ontwikkeling van een depressie borstkanker en obesitas twee aparte risicofactoren. Deze twee factoren versterken elkaar wanneer beiden gelijktijdig voorkomen (Lieshout, e.a., 2013). Rol van de fysiotherapeut tijdens het behandeltraject van de patiënt. Patiënt is doorverwezen naar de fysiotherapeut in verband met psychosociale problemen door het gewicht. •
Running therapie
Running therapie is een manier van bewegen onder begeleiding, wat kan worden ingezet bij verschillende psychische problemen en om balans te vinden tussen arbeid en rust. Het kan individueel gegeven worden of in groepsverband. Je kan running therapie opdelen in drieën. Het eerste gebied is curatief. Voor mensen met klachten kan de therapie een aanvulling zijn. In dat geval wordt het meestal gegeven door een fysiotherapeut of psycholoog. Bij re-integratie kan running therapie een rol spelen, als iemand tijdelijk uit het arbeidscircuit is geraakt. Het wordt dan aangevraagd door bedrijfsarts of werkgever. Ter preventie kan running therapie ook bijdragen aan het voorkomen van klachten. Mensen die bij de fysiotherapeut komen zijn vaak al te laat (Runningtherapie.nl, 2013 ). Uit een onderzoek is gebleken dat running therapie een effectieve behandelmethode kan zijn bij een depressieve stoornis. Als aanvulling maar zo mogelijk ook als vervanging voor medicatie. Andere vormen van fysieke inspanning lijken geen verschil te hebben in waarde. Er kunnen bij de behandeling van een depressie afwegingen gemaakt worden welke fysieke inspanning gekozen wordt (Bongers, A.C.M., Dijkerman, T.J., 2013). Patiënt is doorverwezen naar de fysiotherapeut in verband met praktische problemen door bewegingsbeperking. •
De fysiotherapeut zorgt voor het opstellen van een bewegingsprogramma.
Fysiotherapeuten spelen een belangrijke rol bij fysiek herstel na borstkanker. De verschillende kankerbehandelingen kunnen een grote impact hebben op het lichaam. Er kunnen tijdelijke en blijvende klachten ontstaan door de kanker behandelingen. Patiënten kunnen zich hierdoor beperkt voelen in het dagelijks leven en de normale activiteiten hierdoor beïnvloed worden (KNGF, 2011). Een oncologiefysiotherapeut is vooral gespecialiseerd in de bewegingsbeperkingen die kunnen optreden na de behandeling van verschillende soorten kanker. Ook heeft de oncologische fysiotherapeut een coachende rol voor deze patiëntengroep. Kanker heeft niet alleen invloed op het lichaam, maar heeft ook psychische en sociale gevolgen. De oncologiefysiotherapeut kan naar de problemen luisteren die mensen tegenkomen en maakt deze problemen bespreekbaar (NVFL, 2011). Er is geen direct wetenschappelijk bewijs voor de positieve invloed van revalideren op werkhervatting na de behandeling van kanker. Echter, revalidatie heeft wel een gebleken positief effect op de kwaliteit van leven. Ook kan revalideren een effect hebben op psychosociaal functioneren en het proces van werkhervatting van kankerpatiënten. De grootste bijdrage komt van de fysieke component bij het volgen van een 11
revalidatieprogramma. Over hoe deze revalidatie precies vormgegeven moet worden is nog geen eenduidig antwoord gevonden (Verbeek, M, 2012). Rol van de mammacareverpleegkundige tijdens het behandeltraject van de patiënt • • • • •
Signaleren van problemen. Fungeren als ondersteunend persoon bij wie de patiënt terecht kan met vragen en problemen. Wanneer nodig doorverwijzen naar andere disciplines. Contact houden met de disciplines over de voortgang van de patiënt door middel van maandelijks rapportage. Contact houden met de patiënt over het verloop van het behandeltraject door middel van telefonische spreekuur/follow-up.
Een mammacareverpleegkundige begeleidt patiënten die borstkanker hebben of hebben gehad, van het begin van de diagnose tot aan het eind van het ziekteproces. Zij is een goede steun in de psychosociale begeleiding van patiënten. De mammacareverpleegkundige geeft informatie over de ziekte en behandeling, ze geeft voorschriften die de patiënt moet opvolgen tijdens de behandeling bijvoorbeeld met medicijngebruik en ook heel belangrijk goede begeleiding en emotionele steun. Bijvoorbeeld ondersteunen bij het verwerken van de diagnose kanker aan (ex-)borstkankerpatiënten en haar familie. Tijdens de gesprekken met de mammacareverpleegkundige let zij op elf gezondheidspatronen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding Voedings- en stofwisselingspatroon Uitscheidingspatroon Activiteitenpatroon Slaap- rustpatroon Cognitie- en waarnemingspatroon Zelfbelevingspatroon Rollen- en relatiepatroon Seksualiteits- en voorplantingspatroon Stressverwerkingspatroon Waarden- en levensovertuigingspatroon Overige
Na de diagnose heeft de patiënt lichamelijk maar ook geestelijk veel te verwerken. Het is ook van belang dat de patiënt na dit slechte nieuws een gesprek heeft met een mammacareverpleegkundige om er over te kunnen praten en vragen te stellen (Oldenburg H, 2007). Het is belangrijk dat de patiënt therapietrouw is. Therapietrouw is de mate waarin het gebruik van geneesmiddelen, gedragmatige interventies en het opvolgen van leefregels overeenkomt met wat de behandelaar in samenspraak met de patiënt heeft aanbevolen. Wanneer de patiënt afwijkt van de aanbevelingen zal er een negatief resultaat van de therapie ontstaan (RIVM, 2007). Het is de taak van de mammacareverpleegkundige erachter te komen of de patiënt therapieontrouw is. De enige manier om te weten te komen of patiënten problemen met therapietrouw hebben is door (Bensing, 2007): Stap 6: Het is van belang om de problemen die de patiënt ondervindt zo snel mogelijk te verminderen zodat de kwaliteit van leven voor de patiënt verbeterd. Ook is het noodzakelijk een re-integratie plan op te stellen en te zorgen dat de patiënt weer mee kan draaien in de maatschappij. 12
Werknemers in dienst voor een werkgever zijn verzekerd. Wanneer de ziekte langer dan twee jaar duurt mag de werkgever ontslag indienen. Vaak wordt de patiënt 100% afgekeurd en beland in IVA. In 2010 was dit 47% van de werknemers (Riepema, S, 2012). • • • •
Interesse te tonen; Goed te luisteren; De patiënt serieus te nemen; Doelgerichte vragen te stellen.
Het streven is dat de patiënt binnen zes maanden een score van <5 op de Lastmeter scoort. Als dit zo is, is de behandeling voltooid en kan de patiënt, wanneer er behoefte is, contact opnemen met de mammacareverpleegkundige. Als de score op de Lastmeter >5 is blijft de patiënt nog onder behandeling en zal er na drie maanden opnieuw een Lastmeter afgenomen worden. Samenwerking disciplines Het is van groot belang dat er tijdens de behandeling interdisciplinair wordt samengewerkt. De volgende disciplines werken samen: Mammacareverpleegkundige en psycholoog De mammacareverpleegkundge is degene die de Lastmeter analyseert. Zij fungeert als ondersteunend persoon bij wie de patiënt terecht kan met vragen en problemen. Zij kan haar bevindingen bespreken met de psycholoog tijdens een multidisciplinair overleg. Mammacareverpleegkundige en de maatschappelijk werker De mammacareverpleegkundge is degene die de Lastmeter analyseert. Zij fungeert als ondersteunend persoon bij wie de patiënt terecht kan met vragen en problemen. Zij haar bevindingen bespreken met de maatschappelijk werker tijdens een multidisciplinair overleg. Psycholoog en diëtist Wanneer de psycholoog ondervind dat de psychische klachten ontstaan door het gewicht kan de diëtist worden ingeschakeld. Zij pakken samen de psychische problemen van de patiënt aan. De psycholoog doet dit door middel van het voeren van gesprekken en de diëtist kijkt vooral naar de onderliggende oorzaak van het over of ondergewicht. De psycholoog en diëtist overleggen na elk bezoek aan de patiënt en bespreken de situatie. Maatschappelijk werker en diëtist De diëtist kan constateren dat dagelijkse bezigheden voor een patiënt bemoeilijkt zijn door overgewicht. Het gewicht zit in de weg of de patiënt is snel vermoeid. In dit geval kan de diëtist de hulp van de maatschappelijk werker inroepen. De maatschappelijk werker kan zorgen voor hulpmiddelen waardoor de patiënt haar dagelijkse activiteiten weer uit kan voeren. Fysiotherapeut en diëtist De fysiotherapeut werkt samen met de diëtist. Om het lichaamsgewicht onder controle te houden is de juiste combinatie van voeding en beweging belangrijk. Wanneer de fysiotherapeut een zeer intensief bewegingsprogramma voor de patiënt heeft opgezet is het noodzakelijk dat de diëtist het eetpatroon hierop aanpast. Wanneer de fysiotherapeut een minder intensief bewegingsprogramma heeft voorgeschreven hoeft de patiënt ook minder energie binnen te krijgen. Huidtherapeut en fysiotherapeut 13
Wanneer er lymfoedeem aanwezig is bij de patiënt kan er een bewegingsbeperking optreden. Bij overgewicht is het juist belangrijk dat de patiënt veel beweegt om op die manier het gewicht te verminderen. Hiervoor is de oedeemfysiotherapeut van belang. De oedeemfysiotherapeut kan samenwerken met de huidtherapeut om het lymfoedeem te verminderen en het bewegen te stimuleren. Huidtherapeut en diëtist Een probleem waarvoor de huidtherapeut wordt ingeschakeld bij (ex-)borstkankerpatiënten is lymfoedeem. De huidtherapeut werkt hierbij samen met de diëtist omdat de diëtist ook iets kan doen aan lymfoedeem. De diëtist kan speciale voedingsadviezen gericht op lymfoedeem geven. Wanneer er overgewicht aanwezig is zal dit de lymfeafvloed belemmeren. Het is dus van belang dat de patiënt op een gezond gewicht is en blijft.
14
Stroomdiagram
15
Literatuurlijst - Bensing JM. 2007. Geraadpleegd op 30 oktober 2013, van: http://www.rivm.nl/Images/Presentatie%20Jozien%20Bensing%20Nivel%20eerste%20n ationale%20therapietrouw%20conferentie%2018%20juni%202007_tcm4-39189.pdf# class= - Borstkanker vereniging Nederland 2013. Extreme vermoeidheid. Geraadpleegd op 27 september 2013 van http://www.borstkanker.nl/extreme_vermoeidheid Bongers, A.C.M., Dijkerman, T.J. 2013. Running therapie bij depressie: een systematische review. Psychologie en gezondheid. Geraadpleegd op 30 oktober 2013, van: http://www.runningtherapie.nl/uploads/userfiles/Review%20RunningTherapie2013.pdf CBO (2002) Richtlijn lymfoedeem. Geraadpleegd op 30 september 2013 van www.cbo.nl/Downloads/401/lymfoedeem.pdf - CBO (2013) Zelfmanagement. Geraadpleegd op 30 oktober 2013, van: http://www.cbo.nl/thema/Zelfmanagement/ - Nienke Foolen en Deniz Ince (2013). Cognitieve gedragstherapie. Geraadpleegd op 30 oktober 2013 van http://www.nji.nl/nl/(311053)-nji-dossierDownloadsWatWerkt_CognitieveGedragstherapie.pdf - IKLN (2008). Lastmeter. Geraadpleegd op 1 oktober 2013 van http://www.lastmeter.nl/ - KNGF, Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie. KNGF richtlijnen, geraadpleegd op 30 oktober 2013, van: https://www.kngfrichtlijnen.nl/index.php?NODE=2004&richtlijn=29&versie=75 - Koppejan-Rensenbrink, R., (2011) Richtlijn herstel na kanker. Een nieuwe aanpak van nazorg. Geraadpleegd op 1 oktober 2013 van http://www.oncoline.nl/herstel-na-kanker - M. Bannink en J.C. Monster (2009). Achtergronddocument (blauwdruk kanker en werk). Landelijke richtlijn, Versie: 1.0. Geraadpleegd op 26 oktober 2013 van http://www.oncoline.nl/richtlijn/item/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=7 45 -Lieshout van R., Schep, G. & Vreugdenhil, G., (2013) Ongewenste gewichtstoename bij en na borstkanker. Geraadpleegd op 30 oktober 2013, van: http://www.google.nl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=1&ved=0CC4QFjA A&url=http%3A%2F%2Fwww.herstelenbalans.nl%2Fsystem%2Finc%2Fdownload.php%3Ff Kast%3Dpub%26la%3D25%26id%3D801&ei=IiNpUqelC9HLtAao5YC4BQ&usg=AFQjCNE3 xe9TaDDnz9JIMne4__z4GCzBVQ| - Medistart (2013). Soorten depressies. Geraadpleegd op 27 september 2013 van http://www.depressief.nl/content/depressiviteit/soorten.asp - NFK (2013) Rol van de patiënt. Geraadpleegd op 30 oktober 2013 van https://www.kanker.nl/bibliotheek/borstkanker/wat-is/1086-rol-van-de-patient - Nederlandse vereniging van huidtherapeuten (2013) Huidtherapeut. Geraadpleegd op 30 oktober 2013, van: http://www.huidtherapie.nl/huidtherapeut/ -Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (2013) Littekens. Geraadpleegd op 22 september 2013, van: http://www.huidtherapie.nl/littekens/ -Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (2013) Lymfoedeem. Geraadpleegd op 22 september 2013, van: http://www.huidtherapie.nl/lymfoedeem-2/ -Oldenburg H, Vrancken Peeters M, Bohemen J,2007, Het borstkankerboek, Amsterdam, Thoeris. Evidence level A1, geraadpleegd op 30 oktober 2013 -Rijksoverheid, 2013.Basispakket. Geraadpleegd op 30 oktober 2013, van: http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/zorgverzekering/basisverzekering -Riepema, S, 2012, Werknemer met kanker ten onrechte afgeschreven. Geraadpleegd op 30 oktober 2013, van: http://www.werkennakanker.info/actueel-werken-na-kanker.php 16
-RIVM. 2007, Therapietrouw. Geraadpleegd op 30 oktober 2013, van: http://www.rivm.nl/preventie/geneesmiddelen/therapietrouw/#tcm:4- 37768 -Runningtherapie.nl , 2013 . Waarom runningtherapie? Geraadpleegd op 30 oktober 2013, van: http://www.runningtherapie.nl/#!:wat-is-runningtherapie - Trimbos instituut (2013). Symptomen depressie. Geraadpleegd op 26 oktober 2013 van http://www.trimbos.nl/onderwerpen/psychische-gezondheid/depressie/symptomen -UMCG (2013) Borstprothese. Geraadpleegd op 30 oktober 2013, van: http://www.umcg.nl/nl/zorg/volwassenen/zob2/borstkanker/behandelingen/chirurgischebehan deling/borstprothese/Pages/default.aspx - Verbeek, M., (2012). Welke bijdrage kan de oncologiefysiotherapeut leveren aan de arbeidsre-integratie van borstkankerpatiënten? Tijdschrift voor bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde Volume 20, issue 9. pp 411-416. - Zaans medisch centrum, 2013. Multi disciplinair overleg (MDO). Geraadpleegd op 30 oktober 2013, van: http://www.zaansmedischcentrum.nl/kwaliteit/zorgperaandoening/borstkanker/multidisciplinai roverleg/Paginas/default.aspx
17
Nee
Religieuze/spirituele problemen zin van het leven / levensbeschouwing vertrouwen in God / geloof
Emotionele problemen greep hebben op emoties herinneren van dingen zelfvertrouwen angsten neerslachtigheid / somberheid spanning eenzaamheid concentratie schuldgevoel controleverlies
Gezins- / sociale problemen omgang met partner omgang met kinderen omgang met familie / vrienden
Praktische problemen zorg voor kinderen wonen / huisvesting huishouden vervoer werk / school / studie financiën verzekering
Nee
wassen / aankleden dagelijkse bezigheden moeheid conditie spierkracht
Lichamelijke problemen uiterlijk veranderde urine – uitscheiding verstopping / obstipatie diarree eten opgezwollen gevoel koorts mondslijmvlies misselijkheid droge, verstopte neus pijn seksualiteit droge, jeukerige huid slaap benauwdheid duizeligheid praten smaakvermogen veranderingen in gewicht tintelingen in handen / voeten
ja
misschien
nee
Zou u met een deskundige willen praten over uw problemen?
Andere problemen _________________________________________________ _________________________________________________
Ja
© IKNO 2008
Vul eerst onderstaande thermometer in. Omcirkel het nummer op onderstaande thermometer dat het best samenvat hoeveel last u de afgelopen week (inclusief vandaag) hebt gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied. Ja
Wilt u voor onderstaande gebieden aangeven of u de afgelopen week (inclusief vandaag) hier moeite mee hebt gehad of problemen bij hebt ervaren. Wilt u elke vraag beantwoorden?
Invuldatum: ……. - ……. - ……. (dag-maand-jaar)
Hoeveel last hebt u van problemen, klachten, zorgen?
Probleemlijst
De Lastmeter
Bijlage
18
