Behandeling van eerste psychose (waar de richtlijn niet over spreekt)
Dr H.J. Gijsman, psychiater Hoofd Zorgprogramma Psychose Pro Persona
Environment
Genotype
Phenotype
Omgeving
Gen
Psychose
Omgeving
Gen
"Wij zijn ons brein"
Psychose
Omgeving
Minderheidsgroep
Gen
Cannabis Opgroeien in stad Verwaarlozing en misbruik
Psychose
Omgeving
Gen GxE
Psychose
Omgeving rGE
Gen GxE
Psychose
Omgeving
Gen
Reverse causality:
GxE
Drugs Expressed emotions
Psychose
Omgeving Epi-genetica
Gen GxE
Psychose
Omgeving
Gen GxE
Psychose
Welke omgeving is het beste? APZ als opleidingsinstituut voor • beoefening van stigma en zelf-stigma • het aanleren van ziekte-gedrag en hospitalisatie • ondergaan van ernstige traumatisatie • bevorderen van wederzijdse afhankelijkheid en bewondering tussen patient en hulpverlener • buitensluiten van familie en vrienden • ontnemen van vertrouwen in eigen kracht
"Schizophrenia is like managing the British Empire: the orderly management of decline"
Follow-up studie eerste psychose (n=269) • 10% volledig herstel • 20% remissie • 70% geen remissie
Follow-up studie eerste psychose (n=269) • 10% volledig herstel • 20% remissie • 70% geen remissie
Psychiatrie, Emil Kraepelin 1899
Schizofrenie prognose • • • • • •
Levensverwachting 20 jaar korter Suicide 5% Poging tot suicide 15% 40% hospitalisatie/beschermd wonen 40% recidiverend 20% herstel
Evidence base • • • • •
Duur van onbehandelde psychose Kosten-effectiviteit na 2 jaar Effectiviteit langere termijn Waarom werkt ACT? Richtlijnen
Duur van onbehandelde psychose
Melle et al. Am J Psych 2006 Treatment as usual Early detection program
Average DUP
16 weeks
5 weeks
Suicidepoging maand voorafgaand aan behandeling
10%
1%
Evidence base • • • • •
Duur van onbehandelde psychose Kosten-effectiviteit na 2 jaar Effectiviteit langere termijn Waarom werkt ACT? Richtlijnen
Lambeth Early Onset (LEO) trial • • • • •
Assertive outreach, ook avond/weekeinden N=144 eerste psychose Specialised care vs standard care 16-40 jaar 18 maanden follow-up
Craig et al BMJ 2004
LEO: uitkomst LEO
Standard OR
na correctie
Drop-out 14%
32%
0.35
Opname 33%
51%
0.48
0.55 n.s.
Terugval 30%
48%
0.46
0.53 n.s.
LEO: implementatie • • • • •
CGT (55% vs 27%) Lage dosering antipsychotica (100%? vs ?) Gezinssteun (56% vs 39%) Trajectbegeleiding (51% vs 23%) Alle interventies (19% vs 3%)
Craig et al BMJ 2004
OPUS: uitkomsten ACT Drop-out 4%
standard diff 6% -2%
p-value ns
Opname 26%
39%
-13%
ns
Pos sx
1.06
1.27
-0.21
0.02
Neg sx
1.41
1.82
-0.41
<0.001
Werk/opl 39%
31%
+8%
ns
OPUS: uitkomsten II • Minder drugsgebruik • Meer tevredenheid met behandeling
Petersen et al BMJ 2005
OPUS: implementatie • • • •
Medicatie 60% vs 55% Familie betrokken 42% vs 9% Familie in groep 35% vs 0.5% Sociale vaardigheden 24% vs 3%
Evidence base • • • • •
Duur van onbehandelde psychose Kosten-effectiviteit na 2 jaar Effectiviteit langere termijn Waarom werkt ACT? Richtlijnen
5 jaar follow-up • Standaard behandeling na afloop RCT • Bij zowel LEO (18 maanden behandeling) als OPUS (24 maanden) zijn de effecten tussen interventie en controle verdwenen. • Conclusie: nóg meer aandacht voor sociale factoren en zo nodig langer behandelen. Bertelsen et al Arch Gen Psych 2008 Gafoor et al Br J Psych 2010
Patienten met werk en/of opleiding Internationale reviews 100% 90% 80% 70% 60% 100% Werk
50% 40% 30% 20% 10% 0% aanvang
2-jaar
Patienten met werk en/of opleiding ACT team eerste psychose (n=61) Pro Persona Nijmegen 100% 90% 80% 70% 60% 100% Werk
50% 40% 30% 20% 10% 0% aanvang
2-jaar
Patienten met werk en/of opleiding ACT team eerste psychose Pro Persona Nijmegen 100% 90% 80% 70% 60% 100% Werk Cannabis
50% 40% 30% 20% 10% 0% aanvang
2-jaar
International First Episode Vocational Recovery (iFEVR)
Schizofrenie epidemiologie • Prevalentie: 1: 100 (wereldwijd) • In Nederland 150.000 patienten • Incidentie 20/100.000/jaar dwz in Nederland 3000 nieuwe patienten per jaar • Kosten 10% van budget voor 0.25 % van de patienten
Evidence base • • • • •
Duur van onbehandelde psychose Kosten-effectiviteit na 2 jaar Effectiviteit langere termijn Waarom werkt ACT? Richtlijnen
Effectieve ingredienten • Huisbezoeken • Dekkende psychosociale zorg vanuit team • ACT organisatie vorm • Niet: case-load, multidisciplinariteit, hoge contactfrequentie, psychiater in team • PM: Niet gekeken naar doelgroepen! Burns et al Acta Psych Scand 2006
Waarom werkt ACT? • • • •
Vraaggestuurd, krachtgericht Sterk focus op sociale omgeving Psycho-educatie op maat Meer kans op een hulpverlener met wie het klikt • Meer kans op hulpaanbod waar de patient iets mee wil • Meer gelegenheid voor hulpverlener voor time-out
Nadelen van FACT • Niet fase-specifiek • Niet diagnose specifiek • Reden voor opschalen naar ACT ("FACT bord") medisch ipv sociaal bepaald.
Evidence base • • • • •
Duur van onbehandelde psychose Kosten-effectiviteit na 2 jaar Effectiviteit langere termijn Waarom werkt ACT? Richtlijnen
Cochrane review • LEO trial niet geincludeerd vanwege inclusie van patienten met tweede episode (20%).
Conclusie " There is some support for specialised early intervention services, but further trials would be desirable, and there is a question of whether gains are maintained. There is some support for phase-specific treatment focused on employment and family therapy, but again, this needs replicating with larger and longer trials."
Richtlijn Schizofrenie 2012 • Eén paragraaf over eerste psychose zorg • OPUS en LEO trials niet apart besproken omdat deze al zijn opgenomen in de Burns review. • Kosten-effectiviteit niet meegenomen
NICE guideline schizophrenia 2010 • "early intervention" 73x genoemd • 5 bladzijden en aparte systematische review.
NICE guideline schizophrenia 2010
ACT
Sociale inclusie
Omgeving
Exposure aan belemmerende vermijdingen
Voorkom en behandel traumatisering
Gen GxE Vermijden cannabis
Psycho-educatie zonder stigma "Clinical uncertainty"
Psychose medicatie
