Ultra-hoogrisico op het ontwikkelen van een eerste psychose

UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN

Ultra-hoogrisico op het ontwikkelen van een eerste psychose Vergelijking met een controlegroep en Invloed van leeftijd ten tijde van eerste ultra-hoogrisicosymptomen

Floor Wildschut en Jeninke de Jong Werkstuk voor Master Klinische Psychologie Begeleider UvA: Mark Spiering Begeleidster AMC: Dorien Nieman Dit onderzoek maakt deel uit van het VORS-project Locatie onderzoek: AMC de Meren Juni 2008

Samenvatting Dit onderzoek naar het functioneren van mensen in de ultra-hoogrisicofase voor een psychose, maakt deel uit van het VORS-project (Vroegtijdige Onderkenning van Riskante Symptomen). Als indicatie voor het functioneren werden een neuropsychologische testbatterij en de SIPS/SOPS afgenomen en werd de GAF-score bepaald. De scores en het verloop hiervan binnen de ultra-hoogrisicogroep (n = 24) werden afgezet tegen die van de controlegroep (n = 30 tijdens eerste meting, n = 8 tijdens tweede meting). De ultrahoogrisicogroep bleek op een aantal neuropsychologische gebieden slechter te functioneren dan de controlegroep, maar is tegen de verwachting tussen de beide metingen niet achteruitgegaan. De controlegroep is wel op een aantal gebieden nog meer vooruitgegaan dan de ultra-hoogrisicogroep. Er zijn geen duidelijke verbanden gevonden tussen de leeftijd waarop ultra-hoogrisico symptomen zich voor het eerst voordeden en later functioneren in de ultra-hoogrisicogroep. Uitbreiding van het aantal mensen in de controlegroep dat twee keer getest is en een langere follow-up is gewenst om met grotere zekerheid uitspraken te kunnen doen over het scoreverloop.

Bron afbeelding voorkant: www.artm.nl/pag%20kunst%20en%20psychiatrie.htm

1

Inhoud 1. Inleiding

4

1.1. Schizofrenie en psychose

5

1.1.1. Cijfers

5

1.1.2. Impact

5

1.1.3. Ziektebeeld, symptomen en diagnose

5

1.2. Vroege onderkenning

7

1.2.1. Prepsychotische fase

7

1.2.2. Belang en voordelen van vroeg signaleren

8

1.3. Adolescentie

9

1.3.1. Adolescentie als levensfase

9

1.3.2. Vroege aanvang en verloop

10

1.4. VORS en EPOS

11

1.4.1. Prospectief onderzoek

11

1.4.2. Ultra-hoogrisicogroep

11

1.5. Vraagstelling en hypothesen

2. Methode

12

14

2.1. Proefpersonen

14

2.1.1. Werving ultra-hoogrisicogroep

14

2.1.2. Werving controlegroep

14

2.2. Materialen

15

2.3. Procedure

17

2.4. Statische Analyse

18

3. Resultaten 3.1

19

Uitval en voorbereidende analysen

19

3.2. Hypothese 1: De ultra-hoogrisicogroep functioneert neuropsychologisch slechter dan de controlegroep.

20

3.3. Hypothese 2: De ultra-hoogrisicogroep gaat in de loop der tijd slechter neuropsychologisch functioneren, terwijl dit bij de controlegroep niet het geval is.

22

2

3.4. Hypothese 3: De mensen die op jongere leeftijd voor het eerst ultra-hoogrisicosymptomen vertonen, functioneren slechter dan de mensen die op latere leeftijd ultra-hoogrisicosymptomen beginnen te vertonen. 25 3.5.

Hypothese 4: De mensen die op jongere leeftijd de eerste ultra-hoogrisico symptomen vertonen, gaan in de loop der tijd meer achteruit dan de mensen die op latere leeftijd voor het eerst symptomen vertonen. 27

4. Discussie

29

4.1 Samenvatting

29

4.2 Semantische en fonologische cues

29

4.3. Ontwikkeling in functioneren binnen ultra-hoogrisicogroep

30

4.3.1. Geen achteruitgang in functioneren

30

4.3.2. Symptomen en algemeen functioneren

31

4.3.3. Neuropsychologische tests

31

4.3.4. Achteruitgang ultra-hoogrisicogroep mogelijk pas na transitie

32

4.4. Invloed van relatieve leeftijd op het latere functioneren

33

4.5. Tot slot

34

Literatuurlijst

36

3

1. Inleiding Schizofrenie is de meest voorkomende psychiatrische stoornis waarbij psychosen optreden. Deze stoornis komt bij ongeveer 1% van de bevolking voor (Trimbos-instituut Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie, 2005). Schizofrenie kan zich op vele verschillende manieren manifesteren, waarbij hallucinaties en wanen het meest kenmerkend zijn, en tast verschillende aspecten van het gedrag en cognitief functioneren aan. De stoornis heeft in de meeste gevallen een ongunstig beloop en is daarmee moeilijk te behandelen. Zo blijkt uit onderzoek van Röpcke en Eggers (2005) dat de diagnose na 15 jaar bij 88% van de mensen nog steeds geldig is en dat tevens 80% van die mensen nog steeds afhankelijk is van een vorm van behandeling of psychosociale ondersteuning. Slechts 8% ervaart geen psychosociale klachten meer 15 jaar nadat een psychose is gediagnosticeerd. Wanneer een stoornis dermate beperkend kan zijn en zo lang invloed kan hebben op iemands leven, moet er alles aan gedaan worden om de patiënt zo adequaat mogelijk bij te staan. Hoewel er tegenwoordig verschillende behandelingsmogelijkheden zijn, duurt het vaak nog een behoorlijke tijd voordat dit traject in werking gesteld wordt. Zo blijkt dat de periode tussen aanvang van een eerste psychose en adequate behandeling gemiddeld één tot twee jaar is en het komt regelmatig voor dat deze periode aanzienlijk langer is (Loebel et al., 1992; Haas & Sweeney, 1992; Haefner et al., 1996; Beiser et al., 1994; McGlashan, 1999; Johannessen et al., 1999, allen aangehaald in Johannessen et al., 2001). Volgens Johannessen wordt dit veroorzaakt doordat de symptomen in het begin vaak subtiel en aspecifiek zijn en daardoor moeilijk te herkennen. In dit onderzoek wordt de fase voorafgaand aan een eerste psychose onderzocht. In deze fase vertonen mensen al vaak langere tijd bepaalde symptomen die duiden op de ontwikkeling van een naderende psychose. Inzicht in het verloop van deze ontwikkeling kan helpen om mensen die risico lopen, beter te signaleren en mogelijk ook beter te helpen. Om te beoordelen of de mensen in de risicogroep achteruit gaan op bepaalde gebieden wordt hun scoreverloop afgezet tegen de scores van een gezonde controlegroep. Zo worden zowel de groepen onderling, als het scoreverloop in tijd vergeleken. Daarnaast wordt de mogelijke invloed van leeftijd onderzocht waarop iemand voor het eerst hoogrisicosymptomen vertoont op het latere cognitieve functioneren van mensen binnen de hoogrisicogroep.

4

1.1. Schizofrenie en psychose 1.1.1. Cijfers. De jaarlijkse incidentie van schizofrenie en aan schizofrenie verwante psychoses in Nederland bedraagt ongeveer 1 per 10.000 (Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie, 2005). De prevalentie is ongeveer 60 keer zo hoog. Erfelijkheid speelt een belangrijke rol, de concordantie bij een eeneiige tweeling is 40-50%. Schizofrenie komt in alle lagen van de bevolking en in alle culturen voor en bij vrouwen vrijwel even vaak als bij mannen. Hoewel de meeste incidentiecohorten een overdaad aan mannen te zien geven. Daarnaast lijkt de stoornis vaker voor te komen bij bepaalde bevolkingsgroepen, zoals etnische minderheden uit de Antillen, Suriname en Marokko. Ook lijkt het opgroeien in een stedelijke omgeving het risico op schizofrenie of een verwante psychotische stoornis te vergroten. De kans op herstel is groter bij vrouwen, mensen met een partner, mensen zonder schizofrenie in de familie, mensen met een hoog IQ en bij personen die vóór het uitbreken van de ziekte goed functioneerden (Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie, 2005). 1.1.2. Impact. Schizofrenie kan verwoestend zijn als de stoornis niet adequaat behandeld wordt. De persoon kan werk, relaties en zelfs huis en haard verliezen of opgeven waardoor iemand in een sociaal isolement terecht kan komen (Herrman, Hawthorne, & Thomas, 2002). Mensen met schizofrenie kunnen lichamelijk achteruit gaan door zelfverwaarlozing, voedingstekorten, excessief drinken en roken en door het gebruik van drugs, daar dit vaak met schizofrenie gepaard gaat. Een groot deel van de patiënten herstelt niet volledig (Röpcke & Eggers, 2005). Het blijkt dat niet alleen de kwaliteit van leven bij mensen met schizofrenie in verhouding tot gezonde mensen behoorlijk lager is, maar dat mensen met schizofrenie ook slechter functioneren dan mensen met bijvoorbeeld een angst- of middelenstoornis (Vollenbergh et al., 2003). 1.1.3. Ziektebeeld, symptomen en diagnose. Schizofrenie verwijst naar de desintegratie van psychische functies. Een psychotische episode is een periode waarin de symptomen het meest uitgesproken zijn. Psychose verwijst naar een scala aan symptomen die het denken, het gedrag en het gevoelsleven aantasten. De meest karakteristieke kenmerken voor schizofrenie zijn

hallucinaties

(meestal

auditief)

en

wanen,

aandachtsstoornissen,

emotioneel

disfunctioneren en stereotiepe gedragingen. In het diagnostisch classificatiesysteem DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000) worden de symptomen van schizofrenie samengevat in vijf rubrieken: (1) wanen, (2) hallucinaties, (3) negatieve symptomen, (4) onsamenhangend gedrag en (5) ernstig chaotisch en katatoon gedrag. 5

De diagnose 'schizofrenie' geldt als een persoon tenminste twee van deze verschijnselen vertoont en bovendien sociaal en beroepsmatig disfunctioneert. Slechts één symptoom is vereist als de wanen bizar zijn of de hallucinaties bestaan uit een stem die voortdurend commentaar levert of wanneer er sprake is van twee of meerdere stemmen die met elkaar spreken. Er wordt onderscheid gemaakt tussen positieve symptomen, negatieve symptomen en cognitieve beperkingen (Kelly, Sharkey, Morrison, Allardyce & McCreadrie, 2000, aangehaald in Hung Choy Wong, 2003). Positieve symptomen, zoals hallucinaties en wanen, zijn symptomen die iemand zonder schizofrenie niet heeft, of die de patiënt voor aanvang van de stoornis niet ervoer. Hallucinaties zijn vaak auditief, maar soms ook visueel of tactiel. Wanneer er sprake is van auditieve hallucinaties horen mensen meestal één of meerdere stemmen. Deze stemmen kunnen duidelijk of onduidelijk zijn en kunnen afkomstig zijn van een bekende, onbekende of godheid (Andreassen & Black, 1991; Spitzer, Gibbon, Skodol & Williams, 1994, beide aangehaald in Hung Choy Wong). De stemmen hebben in sommige gevallen te maken met de inhoud van de waan waarin iemand verkeert en zijn bijvoorbeeld afkomstig van degene die de patiënt tot dingen aanzet (Hung Choy Wong). Negatieve symptomen verwijzen naar de afwezigheid of vervlakking van iets, zoals sociale interacties, motivatie en daadkracht, emotie, spraak, gedachten of het ervaren van plezier. Een persoon met schizofrenie kan bijvoorbeeld de indruk wekken of zelf het idee hebben dat zijn gevoelens en emoties zijn verdwenen of afgestompt. Positieve symptomen roepen vaak veel angst op terwijl negatieve symptomen en cognitieve beperkingen ervoor zorgen dat mensen met schizofrenie moeite hebben met dagelijks functioneren. Mensen met schizofrenie hebben vaak meer moeite met studeren of werken, het onderhouden van sociale contacten, zich ontspannen of zichzelf goed verzorgen. Cognitieve beperkingen hebben betrekking op executieve functies, aandacht, geheugen en het algemene intellectuele functioneren (Weickert et al., 2000, aangehaald in Hung Choy Wong, 2003). Schizofrenie wordt gekarakteriseerd door een algemene cognitieve beperking, waarbij de beperkingen variërend in ernst binnen alle domeinen worden aangetroffen. Volgens Heinrichs en Zakanis (1998) worden de beperkingen vooral waargenomen in de domeinen voor verbaal geheugen, executief functioneren en aandacht. Patiënten geven bijvoorbeeld aan dat ze moeite hebben om hun gedachten te ordenen of te focussen. Tevens noemen patiënten dat ze moeite hebben om bepaalde informatie op te halen of dat ze tijdens het redeneerproces de draad kwijt raken. Volgens Aleman et al. (1999, aangehaald in Eling & De Haan, 2004) worden patiënten sneller afgeleid door “distractors” en hebben ze meer 6

moeite om hun aandacht vast te houden. In het huidige onderzoek wordt onderzocht of mensen die hoog risico lopen op het ontwikkelen van een psychose, slechter functioneren op cognitief gebied. Aangezien het lastig is om in de beginfase van een psychotische stoornis met zekerheid een diagnose te stellen en omdat er volgens sommigen een stigma geassocieerd is met de term schizofrenie, wordt er door veel auteurs de voorkeur gegeven aan de term psychose in plaats van schizofrenie (McGorry & Edwards, 1997). Psychoses komen immers ook bij andere stoornissen voor. Wanneer mensen die het risico lopen om een psychose te ontwikkelen gesignaleerd worden, zoals in dit onderzoek het geval is, kan er nog niet met zekerheid gesteld worden dat zij daadwerkelijk een psychose zullen ontwikkelen. Laat staan dat zij de stoornis schizofrenie krijgen. Om deze voorzichtigheid in acht te nemen en verwarring te voorkomen, is er in dit werkstuk ook voor gekozen om in het algemeen de term psychose te gebruiken. 1.2. Vroege onderkenning 1.2.1. Prepsychotische fase. Tijdens de fase voorafgaand aan een eerste psychose, ook wel de prodromale fase genoemd, merken mensen en hun familieleden vaak veranderingen in gedrag, stemming en denken, die verstorend en verontrustend zijn. Het kan hier gaan om milde positieve symptomen zoals milde waanideeën en kortdurende hallucinaties. Veel voorkomende negatieve symptomen en cognitieve beperkingen in deze fase zijn echter minder specifiek. Voorbeelden hiervan zijn verminderde aandacht en concentratie, verminderde motivatie, futloosheid, depressieve stemming en slaapproblemen. Deze verschijnselen komen ook normaal of bij andere stoornissen voor. De aspecifieke aard van de symptomen maakt het zo lastig om een prepsychotische fase als zodanig te herkennen. Daarom kan beter gesproken worden van hoogrisicosymptomen in plaats van prodromale fase. Pas wanneer iemand daadwerkelijk een psychose ontwikkelt kan er, achterafgezien, gesproken worden van prodromale fase. De fase met hoogrisicosymptomen kan soms jaren duren. Wanneer iemand in een psychose raakt, spreekt men van een transitie. In dit onderzoek wordt getracht om diverse gebieden in kaart te brengen waarop mensen die een hoog risico hebben op het ontwikkelen van een psychose afwijken. Daarbij wordt de nadruk gelegd op de mogelijke cognitieve beperkingen die mensen kunnen ervaren. Er zijn aanwijzingen dat bepaalde hersenafwijkingen voorafgaand aan een psychose kunnen worden waargenomen (bijv. Lencz et al., 2005). Daarnaast is uit onderzoek gebleken dat gezonde familieleden van mensen met schizofrenie ook bepaalde cognitieve beperkingen 7

hebben, maar dan in lichtere mate (bijv. Sitskoorn, Aleman, Ebisch, Appels & Kahn, 2004; Szöke et al., 2005). Er blijkt bijvoorbeeld dat het executief functioneren minder goed werkt en dat het oproepen van woorden uit het verbale geheugen moeizamer gaat (Sitskoorn et al., 2004). Deze beperkingen zijn mogelijk kenmerkend voor de erfelijke component van schizofrenie. Prospectief onderzoek moet uitwijzen of dezelfde problemen bij psychotische mensen aanwezig zijn in de fase voorafgaand aan hun eerste psychose. 1.2.2. Belang en voordelen van vroeg signaleren. Als er meer inzicht verkregen wordt in de prodromale fase van een psychose kunnen mensen beter én eerder begeleid worden. Omdat de klachten in de beginfase aspecifiek zijn, is het met de nu beschikbare kennis toch vaak nog moeilijk om in de beginfase een goede diagnose te stellen. Daarnaast kan het voorkomen dat de patiënt en zijn of haar omgeving de symptomen in eerste instantie negeert, bijvoorbeeld uit schaamte of simpelweg omdat de symptomen niet als onderdeel van een ziekte worden herkend, maar toegeschreven worden aan de persoon zelf (Johannessen et al., 2001). Daardoor gebeurt het dat mensen vaak al een lang traject in de zorg achter de rug hebben voordat duidelijk wordt dat ze een psychose hebben gehad of dat ze een grote kans hebben om er één te ontwikkelen. Dit zorgt ervoor dat mensen lange tijd niet goed functioneren met alle gevolgen van dien. Het vergroten van de kennis over de prepsychotische fase kan ertoe leiden dat mensen beter gesignaleerd worden, zodat met grotere zekerheid eerder de juiste hulp geboden kan worden. Dit is van belang, ten eerste omdat de duur van de periode waarin iemand al wel een psychose heeft maar daar nog niet voor behandeld wordt, waarschijnlijk invloed heeft op het verloop van de psychose. Deze periode wordt ook wel DUP (Duration Untreated Psychosis) genoemd. Recent zijn er twee meta-analysen gepubliceerd waarin een consistent negatief effect werd gevonden op verschillende variabelen, waaronder symptomatisch en functioneel herstel (Marshal, Lewis, & Lockwood, 2005; Perkins, Gu, Boteva, & Lieberman, 2005, beiden aangehaald in Killackey & Yung, 2007). Dit effect is onafhankelijk van andere variabelen, zoals het functioneren voor aanvang van de stoornis. De populatie waar het huidige onderzoek zich op richt, verkeert mogelijk in een prepsychotische fase. Er kan nog niet met zekerheid gezegd worden of deze mensen uiteindelijk een psychose ontwikkelen en er is daardoor nog geen sprake van een DUP. Toch ligt het in de lijn der verwachtingen dat het ook voor deze mensen gunstig is om door een adequate inschatting snel de juiste zorg of begeleiding te ontvangen. Het vergroten van kennis, waardoor beter ingeschat kan worden welk risico mensen uiteindelijk lopen, is daarvoor essentieel. 8

Een tweede gegeven waaruit blijkt dat het nuttig is om mensen die het risico lopen op het ontwikkelen van een psychose vroeg te signaleren en te helpen, is het effect van vroege interventies. Zowel psychologische interventies alleen (Morrison et al., 2004, aangehaald in Morrison et al., 2006) als een combinatie van psychologische interventies en farmacotherapie (McGorry et al., 2002, aangehaald in Morrison, 2006), blijken effectief te zijn in het reduceren van de kans op transitie naar een psychose. Voorzichtigheid met medicatie is echter wel gewenst, met name vanwege de mogelijke bijwerkingen en het stigmatiserende effect. Het gaat weliswaar om een groep mensen die (al langere tijd) niet goed functioneren, maar het is daarmee nog niet gezegd dat zij ook daadwerkelijk een psychose zullen ontwikkelen. 1.3. Adolescentie 1.3.1. Adolescentie als levensfase. Omdat schizofrenie (Eling & De Haan, 2004), maar ook psychoses in het algemeen, zich meestal voor het eerst openbaren tijdens de adolescentie of aan het begin van de volwassenheid, is deze levensfase mogelijk relevant voor het onderzoek naar psychosen. De term adolescentie wordt gebruikt voor de periode tussen de kinderjaren en de volwassenheid (Aken & Slot, 2005). Het is lastig om precieze leeftijdsgrenzen aan te geven omdat adolescenten variëren in het tijdstip waarop, en de volgorde waarin verschillende ontwikkelingen plaatsvinden. Aken en Slot hanteren een periode van 10 tot 22 jaar en maken daarbij onderscheid tussen vroege, midden en late adolescentie. In deze periode is sprake van een overgang, waarbij er op verschillende gebieden tegelijkertijd ontwikkelingen plaatsvinden. De ontwikkeling van de hersenen loopt door tot in de adolescentie en vroege volwassenheid (Keshavan & Hogarty, 1999). Tijdens de adolescentie vindt er substantiële verfijning van de hersenstructuren en hersenfuncties plaats. Het is mogelijk dat deze veranderingen in de structuur en het functioneren van de hersenen een cruciale rol spelen in het ontwikkelen van een psychose (Keshavan, Kennedy & Murray, 2004, aangehaald in Rutter, Kim-Cohen & Maughan, 2006). Behalve voor de ontwikkeling van de hersenen is de adolescentie een belangrijke levensfase voor het ontwikkelen van identiteit en voor vormgeving aan het leven. De relatie met ouders verandert, de psychoseksuele ontwikkeling vindt plaats en ook het denken over morele kwesties en het intelligent functioneren verandert. Volgens Erikson (1968, aangehaald in Aken & slot, 2005) is de centrale ontwikkelingstaak in de adolescentie het vormen van een eigen identiteit waarbij adolescenten hun nieuwe mogelijkheden gaan verkennen en hun beperkingen leren accepteren. In de zoektocht naar eigen identiteit en het verkennen van eigen mogelijkheden hoort ook het uitproberen van nieuwe dingen en het zoeken van grenzen. Voor de meeste 9

adolescenten betekent dat ook het experimenteren met verslavende middelen zoals alcohol en/of cannabis. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat het gebruik van cannabis, en dan vooral wanneer het veel gebruikt wordt, samengaat met een verhoogde kans op een psychose (bijv. Arseneault, Cannon, Witton & Murray, aangehaald in Rutter et al., 2006). Cannabis lijkt daarbij niet op zichzelf een psychose te veroorzaken, maar een rol te spelen in de interactie tussen genetische- en omgevingsinvloeden en daarmee bij slechts een gedeelte van de bevolking voor een psychose te zorgen (Caspi et al., 2005, aangehaald in Rutter et al., 2006). 1.3.2. Vroege aanvang en verloop. Adolescentie is genoemd als een fase waarin veel ontwikkelingen plaats vinden, welke mogelijk worden verstoord wanneer iemand een psychose ontwikkelt. Er bestaan aanwijzingen dat bij mensen die een psychose ontwikkelen, eerder in hun adolescentie al bepaalde problemen naar voren komen. Uit retrospectief onderzoek van Hollis (2003) blijkt bijvoorbeeld dat psychotische mensen tijdens hun adolescentie, voorafgaand aan de stoornis, sociaal slechter functioneerden dan gezonde adolescenten. Verder bestaan er aanwijzingen dat vooral de mensen bij wie schizofrenie zich ontwikkelt tijdens de vroege adolescentie, later grotere beperkingen ervaren. Zo blijkt uit een epidemiologische studie van Eaton et al. (1992, aangehaald in Röpke & Eggers, 2005) dat het risico op heropname twee keer zo groot is wanneer iemand onder de 18 is tijdens de eerste psychose. Volgens Röpke en Eggers (2005) resulteren psychoses met een vroege aanvang in een significant slechtere psychosociale uitkomst dan wanneer iemand op volwassen leeftijd een psychose krijgt. Uit een ander onderzoek blijkt echter dat mensen met een eerste psychose op vroege leeftijd later niet verschillen van mensen met een latere aanvang op onder andere algemeen functioneren, recidief van positieve symptomen en beroepsmatig functioneren (Schimmelmann, Conus, Cotton, McGorry & Lambert, 2007). Mogelijk zijn mensen met een vroege aanvang van een eerste psychose niet op alle gebieden slechter af dan mensen die op latere leeftijd voor het eerst een psychose krijgen, maar meer onderzoek naar deze kwestie is gewenst. In dit onderzoek zal de invloed van leeftijd tijdens de aanvang van de eerste hoogrisicosymptomen onderzocht worden, vanaf nu voor het gemak ook wel relatieve leeftijd genoemd. Mogelijk is een lagere relatieve leeftijd al van nadelige invloed op het latere functioneren in de hoogrisicofase. In dit onderzoek zullen specifiekere symptomen gebruikt worden voor het bepalen van de relatieve leeftijd, namelijk hallucinaties, waanachtige ideeën en derealisatiesymptomen.

10

1.4. VORS en EPOS 1.4.1. Prospectief onderzoek. Dit onderzoek vindt plaats binnen het VORS (Vroegtijdige Onderkenning Riskante Symptomen)-project. Op Europees niveau maakt het VORS-project deel uit van het EPOS (European Prediction of Psychosis Study). Het EPOS is het eerste prospectieve, longitudinale en naturalistische veldonderzoek dat gelijktijdig op meerdere plaatsen in Europa wordt uitgevoerd. Er wordt onderzoek gedaan in Nederland, Duitsland, Finland en Engeland, waardoor samen een domein van bij benadering 7,5 miljoen inwoners onderzocht wordt (Klosterkötter et al., 2005). In het EPOS wordt gekeken naar de pathways to care, oftewel hoe mensen hun weg vinden in het zorgsysteem. Daarnaast richt het EPOS zich op hoe een psychose voorspeld kan worden en er wordt onderzocht wat voor beperkingen deze mensen ervaren. In het VORS-project richt het onderzoek zich op de vroege opsporing van de voorbodes van een psychose. Daarbij wordt enerzijds getracht om kennis over de fase voorafgaand aan een psychose te vergroten en wordt anderzijds getracht om mensen die mogelijk een psychose ontwikkelen zo vroeg mogelijk adequaat bij te staan. Voor de mensen die meedoen aan het onderzoek is het prettig dat er aandacht besteed wordt aan hun klachten en dat er een vinger aan de pols gehouden wordt. Wanneer een transitie plaatsvindt, kan er snel ingegrepen worden waardoor de DUP zo kort mogelijk is. Het voordeel van de prospectieve aard van het VORS-project is dat deze wijze van onderzoek betrouwbaarder is dan retrospectief onderzoek. Het achteraf uitvragen van het functioneren kan een vertekend beeld opleveren wanneer mensen zich het verloop van de periode voorafgaand aan hun eerste psychose niet meer goed herinneren. De kans op vertekende resultaten is mogelijk nog groter bij mensen met geheugenproblemen en cognitieve beperkingen, zoals bij schizofrenie vaak het geval is. Een ander argument om het functioneren van de hersenen voorafgaand aan een psychose te onderzoeken, is dat het functioneren van de hersenen vaak nog verder achteruit gaat wanneer er eenmaal één (of meerdere) psychose(s) zijn opgetreden. Bovendien is het lastig om achteraf een oorzakelijk verband vast te stellen: het is niet duidelijk of slecht functioneren veroorzaakt wordt door de ontwikkeling van een psychose of dat het slechte functioneren in een psychose heeft geresulteerd. Prospectief onderzoek, waarbij mensen in de periode voorafgaand aan hun eerste psychose gevolgd worden, kan daarom een belangrijke bijdrage leveren. 1.4.2. Ultra-hoogrisicogroep. Het huidige onderzoek richt zich zoals gezegd alleen op mensen die nog geen psychose hebben of hebben gehad, maar er mogelijk wel één aan het 11

ontwikkelen zijn. Zij vallen in een zogenaamde ‘ultra-hoogrisicogroep’ als zij, naast een eventuele erfelijke belasting sinds enige tijd minder goed functioneren of wanneer zij bepaalde prepsychotische symptomen vertonen. Om binnen het VORS-project in de ultrahoogrisicogroep geïncludeerd te kunnen worden, moeten patiënten tussen 12 en 35 jaar oud zijn. Patiënten hebben geen eerdere psychotische episode gehad die langer dan een week duurde. Er mag verder geen sprake zijn van duidelijke organische etiologie en middelenmisbruik mag niet de oorzaak zijn van symptomen. Als er in het verleden sprake is geweest van cannabisgebruik, moeten na een cannabisvrije periode nog steeds symptomen aanwezig zijn. Verder moeten de patiënten in één van de volgende groepen vallen: 1. De patiënt heeft een eerstegraads familielid met een geschiedenis van psychotische stoornissen of met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000). De patiënt zelf heeft een daling in de GAF score (schaal voor de algemene beoordeling van het functioneren) van minstens 30 procent. 2. De patiënt vertoont milde psychotische symptomen. Deze moeten zich gedurende minimaal één week in ieder geval een aantal keren voordoen. Het gaat hier om waanideeën, achterdochtigheid, superioriteitsgevoel, hallucinaties, gedesorganiseerde communicatie en vreemd gedrag. 3. De patiënt vertoont korte gelimiteerde psychotische symptomen (BLIPS). Deze symptomen houden niet langer dan één week aan en verdwijnen ook weer spontaan. Het betreft hier hallucinaties, wanen en/of verward denken. 4. De patiënt vertoont minimaal twee basissymptomen van de Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms (BSABS). Deze symptomen betreffen tekorten in cognitie of perceptie, zoals moeite hebben met het verdelen van aandacht, gedachte-interferenties, problemen met spraak en moeite met abstract denken. Wanneer patiënten voldoen aan de genoemde inclusiecriteria, wordt aan hen gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Deelname mag ten alle tijde geweigerd worden of stopgezet en er wordt een kleine vergoeding verstrekt. Onderzoek binnen het VORS-project bestaat uit een klinische testbatterij, een neuropsychologische testbatterij, een neurofysiologisch onderzoek en een MRI-scan. In dit onderzoek worden alleen resultaten onderzocht die verkregen zijn met de klinische vragenlijsten en de neurolopsychologische tests. 1.5. Vraagstelling en hypothesen In dit onderzoek binnen het VORS zal aandacht besteed worden aan het verloop van functioneren van mensen in de ultra-hoogrisicogroep gedurende een bepaalde periode. 12

Allereerst wordt onderzocht of er neuropsychologische verschillen zijn tussen mensen uit de ultra-hoogrisicogroep en gezonde mensen, welke signalerend kunnen zijn voor de ontwikkeling van een psychose. Aangenomen wordt dat mensen in de ultra-hoogrisicogroep slechter functioneren dan mensen in de controlegroep. Daarnaast wordt getoetst of deze twee groepen in de loop der tijd verschillen. Mogelijk gaat het functioneren van mensen die verhoogd risico hebben op het naderen van een psychose, in de loop van deze hoogrisico periode al achteruit. Daarnaast is de adolescentie genoemd als een fase waarin er veel ontwikkelingen plaats vinden. Er is al aanwijzing dat mensen die op jonge leeftijd een eerste psychose ontwikkelen later slechter functioneren op psychosociaal gebied. In het huidige onderzoek ligt de focus op de fase voorafgaand aan een eerste psychose en wordt het neuropsychologische functioneren onderzocht. Er zal onderzocht worden of de leeftijd waarop iemand de eerste ultra-hoogrisico symptomen ervaart, gerelateerd is aan het latere neuropsychologische functioneren op het moment dat iemand (nog) in de hoogrisico fase verkeert. Daarbij wordt ook onderzocht of deze leeftijd van invloed is op het verloop van functioneren in de hoogrisicofase.

Tezamen leidt dit tot de volgende hypothesen: 1. De

ultra-hoogrisicogroep

functioneert

neuropsychologisch

slechter

dan

de

controlegroep. 2. De ultra-hoogrisicogroep gaat in de loop der tijd slechter neuropsychologisch functioneren, terwijl dit bij de controlegroep niet het geval is. 3. Patiënten uit de ultra-hoogrisicogroep die op jongere leeftijd de eerste ultrahoogrisicosymptomen vertonen, functioneren neuropsychologisch slechter dan mensen die op latere leeftijd de eerste ultra-hoogrisicosymptomen beginnen te vertonen. 4. Patiënten uit de ultra-hoogrisicogroep die op jongere leeftijd de eerste ultrahoogrisicosymptomen vertonen, gaan ten tijde van het onderzoek in verhouding meer achteruit in neuropsychologisch functioneren dan mensen die op latere leeftijd de eerste ultra-hoogrisicosymptomen vertonen.

13

2. Methode 2.1. Proefpersonen

2.1.1. Werving ultra-hoogrisicogroep. Er zijn 65 personen geïncludeerd in de ultrahoogrisicogroep nadat zij via doorverwijzing bij het VORS-project terecht zijn gekomen. Hiervan zijn 41 personen geselecteerd, omdat dit aantal personen ten tijde van de start van het onderzoek twee keer getest waren. Tijdens de behandeling bij het AMC hebben 17 personen een transitie doorgemaakt, waarna er 24 personen overgebleven zijn in de ultrahoogrisicogroep. Bij de ultra-hoogrisicogroep worden na de eerste meting (t0) herhaalde metingen uitgevoerd na 9 (t1), 18 (t2) en 24 (t3) maanden. Dit wordt gedaan om eventuele veranderingen waar te nemen en om in de gaten te houden of iemand een transitie lijkt te naderen. In dit onderzoek werden de bestaande gegevens van de eerste meting en de derde meting na 18 maanden, bij de ultra-hoogrisicogroep gebruikt. Om de personen in de ultra-hoogrisicogroep te includeren wordt ten eerste de SIPS/SOPS afgenomen (Structured Interview for Prodromal Syndroms en de Scale of Positive Symptoms). De SIPS is een gestructureerd interview om psychopathologische symptomen mee vast te stellen bij personen die mogelijk in een prepsychotische fase verkeren. Als de deelnemer een bepaalde score haalt, kan hij geïncludeerd worden in het onderzoek (Miller et al., 1999). Voor inclusie bij de ultra-hoogrisicogroep worden verder de BSABS (Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms-Prediction List; Gross, Huber, Klosterkötter & Linz, 1987) en de ESI (Eppendorfer Schizophrenie-Inventar; Mass, Haasen & Wolf, 2000) afgenomen. De BSABS en de ESI blijven in dit onderzoek verder buiten beschouwing en worden daarom niet nader toegelicht. 2.1.2. Werving controlegroep. De deelnemers in de controlegroep zijn in een eerder onderzoek binnen het VORS-project al één keer getest. Deze meting had tot doel te toetsen of er daadwerkelijk een verschil in functioneren bestond tussen de ultra-hoogrisicogroep en gezonde mensen. De controlegroep bestond in totaal uit 30 proefpersonen die in drie fasen geworven zijn. Dit is met twee tussenpozen van één jaar door drie verschillende onderzoeksstudenten gedaan. De controlegroep kende de volgende inclusiecriteria: de deelnemers hadden een leeftijd tussen 12 en 35 jaar, zij hadden geen psychiatrische

14

geschiedenis en zij hadden ook geen familie met een psychiatrische geschiedenis. Om deze personen te werven, zijn toentertijd briefjes verspreid bij verschillende instellingen als scholen, sportscholen, universiteit en studentenverenigingen. Met deze manier van werving is getracht een groep te vormen die divers is qua opleiding, IQ en leeftijd, en daarmee goed gematched is met de ultra-hoogrisicogroep. Bij de deelnemers zijn de SIPS/SOPS (Miller et al., 1999) en de ESI (Eppendorfer Schizophrenie-Inventar; Mass, Haasen & Wolf, 2000) afgenomen om te controleren voor een psychische stoornis en ultra-hoogrisicosymptomen. Verder is er een neuropsychologische testbatterij en een aantal neurofysiologische tests afgenomen. De neurofysiologische tests worden in dit onderzoek niet behandeld. De afname van al deze vragenlijsten en tests nam ongeveer zes uur per deelnemer in beslag en zij kregen 40 euro ter vergoeding. De tweede meting van de controlegroep zal worden afgezet tegen de derde meting van de ultra-hoogrisicogroep. De controlegroep is namelijk na gemiddeld 18 maanden voor de tweede keer getest en deze periode benadert het tijdsinterval tussen t0 en t2 bij de ultrahoogrisicogroep. De tweede meting van de controlegroep zal minder tijd in beslag nemen dan de eerste meting, omdat de klinische vragenlijsten en de IQ-test niet opnieuw afgenomen worden. De vergoeding is daardoor lager dan bij de eerste meting, de deelnemers krijgen deze keer 30 euro voor hun deelname. 2.2. Materialen

De neuropsychologische testbatterij die bij de ultra-hoogrisicogroep en de controlegroep wordt afgenomen tijdens de eerste en de tweede meting, bestaat uit de volgende tests: Spatial Working Memory Test (SWMT). Deze test doet een beroep op het visuospatiële werkgeheugen (Keefe et al., 1995). De proefpersoon onthoudt de locatie van een kleine rode stip die op het beeldscherm wordt aangeboden. Wanneer de stip verdwijnt, wijst de proefpersoon deze plek aan door er met de muis op te klikken. De tweede conditie bevat een reeks woorden tussen de aanbieding van de rode stip en het moment dat de proefpersoon mag reageren. De periode waarin deze woorden voorgelezen worden, dient ervoor om verbale codering van de locatie van de stip te voorkomen. Het is de bedoeling dat de proefpersoon de aangeboden woorden hardop voorleest en daarna aangeeft waar de stip zich bevond. Het verschil tussen de oorspronkelijke locatie van de stip en de door de proefpersoon aangegeven locatie, wordt in het huidige onderzoek aangeduid met de variabele afstand serie II, waarmee een schatting wordt gegeven van de prestatie van het visuospatiële werkgeheugen. 15

Finger Tapping Test (FTT). Deze test doet een beroep op de motorische snelheid (Halstead, 1947). De proefpersoon klikt zo snel mogelijk 10 seconden lang met zijn wijsvinger op de muisknop. Dit gebeurt vijfmaal met de rechterhand en vijfmaal met de linkerhand. Hoe hoger het gemiddelde aantal taps binnen de gegeven tijd, hoe beter de motorische snelheid. Continuous Performance Test (CPT). Bij deze test wordt het vol kunnen houden van aandacht gemeten (Cornblatt, Risch, Faris, Friedman & Erlenmeyer-Kimling, 1988). Er worden heel snel achter elkaar cijfers of vormen op het beeldscherm gepresenteerd en het is de bedoeling dat de proefpersoon zijn vinger van de ingedrukte muisknop haalt als hij tweemaal achter elkaar dezelfde cijfers of vormen ziet. Daarna wordt de knop zo snel mogelijk weer ingedrukt. Er wordt met de variabele d’prime bepaald in hoeverre iemand na verloop van tijd gevoelig blijft voor stimuli en de capaciteit heeft voor het vol kunnen blijven houden van aandacht. Daarnaast wordt de variabele log beta onderzocht, waarmee wordt aangegeven of iemand zijn responsstijl verandert en tevens de mate waarin in iemand te veel of te weinig reageert. Verbale Leer en Geheugen Test (VLGT). Dit is een verbale geheugentest die uit twee boodschappenlijsten van ieder 16 artikelen bestaat (Lezak, 1983). Deze zijn onderverdeeld in vier categorieën van ieder vier woorden. Het is de bedoeling dat de proefpersoon de woorden onthoudt. In dit onderzoek wordt de score op de variabele niveau van leerprestatie onderzocht. De score op deze variabele is een maat van de totaalprestatie en omvat daarmee de scores op alle indices behorende tot de VLGT, zoals snelheid van leren, onthouden en ophalen van woorden op korte termijn. Nederlandse Leestest voor Volwassenen (NLV). Met de NLV kan een ruwe schatting van het premorbide verbale IQ worden gegeven (Schmand, Lindeboom & Harskamp, 1992). De proefpersoon leest 45 woorden hardop voor en hierbij wordt gelet op uitspraak en klemtoon. Deze test wordt alleen afgenomen tijdens de eerste meting. Verbale Fluency Test (VF). Met deze test wordt de snelheid en flexibiliteit van verbale denkprocessen gemeten (Gilvarry, Russell & Jones, 2001). Bij de eerste subtaak zijn de cues fonologisch. De proefpersoon noemt binnen een minuut zoveel mogelijk woorden op die beginnen met de letter “s”. In de tweede subtaak zijn de cues semantisch. Hierbij worden binnen een minuut zoveel mogelijk woorden uit één categorie opgenoemd, in het huidige onderzoek zo veel mogelijk dieren. De score wordt bepaald door het aantal correcte woorden dat iemand heeft genoemd binnen de vastgestelde tijd.

16

Global

Assessment

of

Functioning

(GAF).

Naast

het

afnemen

van

neuropsychologische tests wordt de GAF-score bepaald bij de ultra-hoogrisicogroep en bij de controlegroep tijdens de eerste meting (Global Assesment of Functioning Scale, American). Dit wordt gedaan om het algemeen functioneren in kaart te brengen De GAF-score betreft een schaal van 0 tot 100 waarbij 0 zeer slecht functioneren aanduidt en 100 zeer goed functioneren. Structured Interview for Prodromal Symptoms (SIPS) en de Scale of Prodromal Symptoms (SOPS). In dit onderzoek worden het semigestructureerde interview (SIPS) en de schaal voor prodromale symptomen (SOPS, Miller et al., 1999) gebruikt voor inclusie van deelnemers en voor het diagnosticeren van psychopathologische symptomen bij de mensen in de ultra-hoogrisicogroep. Het betreft metingen van positieve symptomen (o.a. waanachtige ideeën en achterdochtigheid), negatieve symptomen (o.a. sociale isolatie en verminderde emotionele expressie), desorganisatie symptomen (o.a. raar gedrag en moeite met focus en aandacht) en algemene symptomen (o.a. slaapproblemen en dysfore stemming). Op een schaal van 0, geen psychose, nooit gehad, tot 6, ernstig psychotisch, voor de positieve symptomen duidt een score tussen 3 en 5 op een hoog risico voor het ontwikkelen van een psychose. Interview for the Retrospective Assessment of the Onset and Course of Schizophrenia and Other Psychoses (IRAOS). De IRAOS is afgenomen ten tijde van inclusie in de ultrahoogrisicogroep. Met dit semigestructureerde interview worden naast psychologische beperkingen, demografische gegevens en sociale bijzonderheden, symptomen uitgevraagd. Hierbij gaat het om symptomen zoals concentratie- en stemmingsproblematiek, neiging tot suïcide, obsessieve gedragingen, visuele en auditieve hallucinaties en er wordt getracht zicht te krijgen op wanneer deze symptomen zich voor het eerst hebben voorgedaan (Hafner, Mauerer, Riecher-Rossler & Stein, 2003). In dit onderzoek werd aan de hand van de leeftijd ten tijde van de intake en de gegevens van de IRAOS, de leeftijd uitgerekend waarop de eerste ultra-hoogrisico symptomen zich in het verleden voordeden. Het gaat hier om symptomen zoals hallucinaties, waanachtige ideeën en derealisatiesymptomen. 2.3. Procedure

Voor de procedures van de ultra-hoogrisicogroep en de eerste meting van de controlegroep wordt verwezen naar ongepubliceerde data van het VORS-project (Nieman, 2007). In dit onderzoek worden de deelnemers uit de gezonde controlegroep gebeld, gemaild of per brief benaderd met de vraag of zij deel willen nemen aan het onderzoek. Indien zij 17

toestemmen wordt er een afspraak met hen gemaakt en ontvangen zij informatie over hun deelname aan het onderzoek. Wanneer zij aankomen bij het AMC worden zij door één van de proefleiders ontvangen en lopen zij samen naar een rustige testruimte. Op een formulier vullen zij hun persoonlijke gegevens in en noteren eventuele reiskosten. De neuropsychologische tests worden bij de deelnemers in verschillende volgorden afgenomen om volgordebias te voorkomen. Het betreft taken die op de computer worden afgenomen en taken die de proefleider zelf afneemt. De proefleider geeft instructies voor het uitvoeren van de desbetreffende taak. Het uitvoeren van de neuropsychologische tests neemt in totaal ongeveer anderhalf uur in beslag. Hierna heeft de deelnemer ongeveer een half uur pauze. Vervolgens wordt de deelnemer naar de afdeling van het AMC gebracht waar de neurofysiologische tests worden afgenomen. De deelnemer wordt voorgesteld aan de nieuwe proefleider. Het neurofysiologische gedeelte neemt twee à drie uur in beslag. De vergoeding wordt zo snel mogelijk gestort op de rekening van de proefpersoon. 2.4. Statistische Analyse Met t-tests wordt getoetst of de scores van de ultra-hoogrisicogroep op t0 verschillen van die van de controlegroep. Door toetsing met Levene’s test is gebleken dat bij een aantal tests niet aan de voorwaarden voor een gelijke variantie is voldaan, hiervoor is gecorrigeerd. Aangezien er bij t2 te weinig deelnemers zijn in de controlegroep, kan het scoreverschil tussen de ultrahoogrisicogroep en de controlegroep op t2 niet parametrisch getoetst worden. Dit verschil wordt daarom met de non-parametrische Mann-Whitney test getoetst. Om te onderzoeken of de ultra-hoogrisicogroep in de loop der tijd achteruit is gegaan, worden meerdere gepaarde ttests uitgevoerd. Om het scoreverloop van de gezonde controlegroep te onderzoeken, zal vanwege het lage aantal deelnemers in deze groep de non-parametrische Wilcoxon test worden uitgevoerd bij de verschillende subtests. Alleen de 8 deelnemers die ook aan t2 hebben deelgenomen, zullen betrokken worden bij deze analyse. Vanwege het lage aantal deelnemers in de gezonde controlegroep wordt het verschil in scoreverloop van de ultrahoogrisicogroep ten opzichte van het scoreverloop van de controlegroep niet getoetst. Om te onderzoeken of er een samenhang is tussen de leeftijd waarop ultra-hoogrisicosymptomen voor het eerst tot uiting komen en de mate waarin patiënten functioneren, worden correlaties berekend. Aangezien de scores niet normaal verdeeld zijn, wordt dit met een Spearman correlatie getoetst. 18

3. Resultaten 3.1. Uitval en voorbereidende analysen

In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van de gegevens van de 24 personen uit de ultrahoogrisicogroep die gedurende hun behandeling bij het AMC geen transitie hebben doorgemaakt. Aangezien er bij de ultra-hoogrisicogroep gebruik is gemaakt van de gegevens uit een bestaande database, is er hier geen sprake van uitval. De controlegroep is tijdens dit onderzoek benaderd voor deelname aan de tweede meting. Van de 30 mensen die op t0 met het onderzoek meededen, hebben 8 mensen deelgenomen aan de tweede meting. De overige 22 personen konden niet bereikt worden, hadden geen gelegenheid of hadden geen interesse om nogmaals deel te nemen aan het onderzoek. Daardoor zijn bij de analysen op t0 de gegevens van 30 deelnemers gebruikt en op t2 de gegevens van slechts 8 deelnemers. In Tabel 1 zijn gemiddelden en standaarddeviaties voor leeftijd, sekse en gemiddeld IQ weergegeven. Tabel 1. Gemiddelde (M) en standaarddeviatie (SD) voor de variabelen Leeftijd, Sekse en Premorbide verbaal IQ voor de ultra-hoogrisicogroep en de controlegroep. Bij de controlegroep is onderscheid gemaakt tussen t0 en t2.

Ultra-hoogrisico groep Sekse

T0

T2

T0

T2

man-vrouw

man-vrouw

man-vrouw

man-vrouw

16 – 8

16 - 8

15 - 15

5-3

M (SD)

M (SD)

M (SD)

M (SD)

19.2 (2.8)

21.2 (2.8)

19.8 (3.4)

21.1 (2.9)

103.6 (8.1)

103.6 (8.1)

105.9 (10.3)

103.8 (5.8)

Leeftijd Premorbide IQ

Controle

Op t0 verschillen de ultra-hoogrisicogroep en de controlegroep niet significant in leeftijd, t(52) = 1.69, p = .515. Ook op t2 wordt tussen de twee groepen geen verschil gevonden in leeftijd, t(30) = 0.07, p = .944. Hoewel er op t0 een verschil is in de verdeling van de seksen tussen de ultrahoogrisicogroep en de controlegroep, is de verdeling van de seksen op t2 niet significant verschillend, χ2 = 0.05, p = .830.

19

Het gemiddelde premorbide verbale IQ, hierna IQ genoemd, werd geschat aan de hand van de NLV op t0. Er is geen significant verschil in IQ tussen de ultra-hoogrisicogroep en de controlegroep, t(52) = 0.87, p = .386, op t0. Ook op t2 verschilt het gemiddelde IQ van de controlegroep niet significant van de ultra-hoogrisicogroep, z = 0.24, p = .810. Tot slot verschilt het gemiddeld IQ binnen de controlegroep tussen de twee metingen niet significant, z = 1.60, p = .110. 3.2. Hypothese 1: De ultra-hoogrisicogroep functioneert neuropsychologisch slechter dan de controlegroep. In Tabel 2 zijn de onderzoeken toetsingsresultaten weergegeven voor de SIPS, GAF en neuropsychologische tests voor de ultra-hoogrisicogroep en de controlegroep. Tabel 2. Vergelijking van de ultra-hoogrisicogroep en de controlegroep op t0: gemiddelde (M), standaarddeviatie (SD) en toetsingsresultaten voor de verschillende variabelen van de SIPS, GAF, VF, SMWT, FTT, CPT en VLGT. Ultra-hoogrisicogroep

Controlegroep

n = 24

n = 30

M (SD)

M (SD)

SIPS M positieve symptomen

2.3 (0.7)

0.3 (0.3)

t(29.9) = 13.6, p < .001a

SIPS M negatieve symptomen

2.2 (1.3)

0.1 (0.2)

t(23.8) = 7.7, p < .001a

SIPS M desorganisatiesymptomen

1.4 (0.8)

0.2 (0.2)

t(26.0) = 7.8, p < .001a

SIPS M algemene symptomen

2.5 (1.0)

0.1 (0.2)

t(25.3) = 11.7, p < .001a

GAF huidig

49.8 (11.5)

86.0 (6.6)

t(32.9) = -13.5, p < .001a

GAF hoogst afgelopen jaar

59.0 (12.3)

86.9 (6.9)

t(32.6) = -9.8, p < .001a

VF beginletter aantal goed

12.3 (5.1)

13.5 (4.5)

t(51) = -0.9, p = .368

VF categorie aantal goed

21.6 (5.3)

25.0 (5.7)

t(51) = -2.2, p .032

SWMT M afstand serie 2

32.4 (10.0)

32.5 (14.2)

t(52) = -0.3, p = .974

FTT aantal taps rechts

56.9 (6.5)

57.1 (4.7)

t(40.4) = -0.2, p = .868a

FTT aantal taps links

51.9 (4.6)

49.4 (6.4)

t(52) = 1.7, p = .094

CPT 4 cijfers d prime

1.5 (0.8)

1.7 (0.8)

t(51) = -1.1, p = .284

CPT 4 cijfers log beta

0.2 (0.6)

0.3 (0.7)

t(51) = -0.6, p = .582

CPT Symbolen d prime

2.1 (0.7)

2.1 (0.9)

t(51) = -0.1, p = .898

CPT Symbolen log beta

0.5 (1.1)

0.6 (0.9)

t(51) = -0.1, p = .954

52.3 (10.5)

60.4 (8.8)

t(52) = -3.1, p = .004

VLGT Prestatieniveau lijst A a

Toetsingsgegevens

= aan de voorwaarden voor een gelijke variantie is niet voldaan, daarvoor is gecorrigeerd.

SIPS = Structured Interview for Prodromal Symptoms, GAF = Global Assessment of Functioning scale, VF = Verbal Fluency test, SWMT = Spatial Working Memory Test, FTT = Finger Tapping Test, CPT = Continuous Performance Test, VLGT = Verbale Leer en Geheugen Test.

20

Op t0 blijkt de ultra-hoogrisicogroep volgens verwachting significant meer positieve, negatieve, desorganisatie en algemene symptomen te vertonen dan de 30 personen waaruit de controlegroep in eerste instantie bestond. Daarnaast blijkt in overeenstemming met de verwachting dat bij de ultra-hoogrisicogroep zowel de GAF-score op dat moment, als de hoogste GAF-score in het jaar daaraan voorafgaand, significant lager is dan bij de controlegroep. De ultra-hoogrisicogroep scoort eveneens significant slechter dan de controlegroep op de VF wanneer gevraagd wordt om woorden uit dezelfde categorie op te noemen. Wanneer er bij de VF gevraagd wordt om woorden met dezelfde beginletter op te noemen, is er echter geen significant verschil tussen de groepen, dit in tegenstelling tot de verwachting. Het gemiddelde prestatieniveau op de VLGT was bij de ultra-hoogrisicogroep volgens verwachting significant lager dan bij de controlegroep. Op de overige testen, de SWMT, de FTT en de CPT, werd tegen de verwachtingen in geen verschil in scores gevonden tussen de ultra-hoogrisicogroep en de controlegroep. In Tabel 3 zijn de resultaten weergegeven voor de vergelijking tussen de ultrahoogrisicogroep en de controlegroep voor de tweede meting. Tijdens deze meting is de SIPS niet afgenomen bij de controlegroep en is de GAF-score niet bepaald, deze zijn dan ook niet weergegeven in de tabel. Tabel 3. Vergelijking van de ultra-hoogrisicogroep en de controlegroep op t2: gemiddelde (M), standaarddeviatie (SD) en toetsingsresultaten voor de verschillende variabelen van de SIPS, GAF, VF, SMWT, FTT, CPT en VLGT. Ultra-hoogrisicogroep

Controlegroep

n = 24

n=8

M (SD)

M (SD)


12.0 (3.9)

15.8 (5.2)

z = -1.7, p = .080


21.5 (4.0)

26.1 (3.9)

z = -2.4, p = .015


37.0 (16.4)

29.5 (2.7)

z = -0.9, p = .395


56.6 (8.2)

63.1 (8.5)

z = -1.8, p = .068


51.5 (5.8)

56.2 (7.8)

z = -1.7, p = .081


1.8 (0.9)

3.2 (0.6)

z = -3.3, p = .001


0.1 (0.9)

-0.1 (1.0)

z = -0.7, p = .500


2.3 (0.9)

2.9 (0.9)

z = -1.4, p = .157


0.6 (1.0)

0.3 (0.7)

z = -0.8, p = .445

59.9 (12.3)

61.3 (5.2)

z = -0.3, p = .760

VLGT Prestatieniveau lijst A

Toetsingsgegevens

VF = Verbal Fluency test, SWMT = Spatial Working Memory Test, FTT = Finger Tapping Test, CPT = Continuous Performance Test, VLGT = Verbale Leer en Geheugen Test.

21

Er blijkt dat de ultra-hoogrisicogroep tijdens de tweede meting wederom slechter scoort dan de controlegroep op de VF wanneer er naar categorieën wordt gevraagd. Tevens scoort de ultra-hoogrisicogroep slechter dan de controlegroep op de CPT variabele d’prime in de conditie met 4 cijfers. Er is blijkbaar bij de ultra-hoogrisicogroep een grotere afname in de gevoeligheid voor de stimuli en/of het kunnen volhouden van aandacht. Op de overige variabelen scoort de ultra-hoogrisicogroep niet significant slechter dan de controlegroep. De hypothese dat de ultra-hoogrisicogroep slechter scoort dan de controlegroep wordt hiermee gedeeltelijk ondersteund. Hoewel de scoreverschillen niet altijd significant zijn, scoort de ultra-hoogrisicogroep over het algemeen wel lager dan de controlegroep. Opvallend is dat niet dezelfde variabelen significant verschillen op de twee tijdstippen. Alleen het semantische geheugen, welke gemeten werd met de VF, was op beide tijdstippen slechter bij de ultra-hoogrisicogroep dan bij de controlegroep. Op t0 vertoonde de ultra-hoogrisicogroep meer risicosymptomen en was het algehele functioneren slechter, bepaald met de GAF-score, dan bij de controlegroep. Ook was op t0 het verbale geheugen, gemeten met de VLGT, slechter bij de ultra-hoogrisicogroep dan bij de controlegroep. Op t2 was behalve het semantische geheugen alleen de volgehouden aandacht voor verbale stimuli slechter bij de ultra-hoogrisicogroep dan bij de controlegroep. 3.3. Hypothese 2: De ultra-hoogrisicogroep gaat in de loop der tijd slechter neuropsychologisch functioneren, terwijl dit bij de controlegroep niet het geval is.

Om deze hypothese te toetsen zijn de scores van de ultra-hoogrisicogroep en de controlegroep op t0 en t2 vergeleken. Voor het toetsen van het scoreverloop van de controlegroep zijn alleen de gegevens gebruikt van de acht personen die ook aan t2 hebben deelgenomen. De gemiddelden, standaarddeviaties en de toetsingsresultaten van de verschilscores staan weergegeven in Tabel 4 op de volgende pagina. De variabelen zijn bij de ultrahoogrisicogroep met een t-toets getest, voor de controlegroep werd een non-parametrische test gebruikt.

22

Tabel 4. Gemiddelde (M), standaarddeviatie (SD) en toetsingsresultaten van de ultra-hoogrisicogroep en de controlegroep voor de verschillende variabelen van de SIPS, GAF, VF, SMW, FTT, CPT en VLGT op t0 en t2. Ultra-hoogrisicogroep n = 24

Controlegroep n = 8

M tijdstip 0 (SD)

M tijdstip 2 (SD)

Toetsingsresultaten

M tijdstip 0 (SD)

M tijdstip 2 (SD)

Toetsingsresultaten


2.3 (0.7)

0.7 (0.5)

t(22) = 7.8, p < .001

0.1 (0.2)


2.2 (1.3)

1.0 (0.9)

t(22) = 4.3, p < .001

0.1 (0.1)


1.4 (0.8)

0.5 (0.4)

t(22) = 5.4, p < .001

0.1 (0.1)


2.5 (1.0)

0.8 (0.8)

t(22) = 7.2, p < .001

0.1 (0.2)

GAF huidig

49.8 (11.5)

69.6 (7.8)

t(20) = -8.5, p < .001

86.8 (6.2)


59.0 (12.3)

70.3 (7.4)

t(20) = -4.0, p < .001

87.8 (5.5)


12.3 (5.1)

12.0 (4.0)

t(22) = 0.3, p = .754

11.9 (3.8)

15.8 (5.2)

z = -1.5, p = .123


21.6 (5.3)

21.5 (4.0)

t(22) = 0.2, p = .846

27.6 (5.7)

26.1 (3.9)

z = -0.9, p = .345


32.4 (10.0)

37.0 (16.4)

t(23) = -1.1, p = .290

30.1 (8.4)

29.5 (2.7)

z = -0.1, p = .888


56.9 (6.5)

56.5 (8.2)

t(23) = 0.4, p = .712

59.8 (5.3)

63.1 (8.5)

z = -1.6, p = .107


51.9 (4.6)

51.5 (5.8)

t(23) = 0.5, p = .612

51.7 (5.4)

56.2 (7.8)

z = -2.5, p = .012


1.5 (0.8)

1.8 (0.9)

t(23) = -2.3, p = .028

2.0 (0.8)

3.2 (0.6)

z = -2.4, p = .017


0.2 (0.6)

0.1 (0.9)

t(23) = 0.3, p = .782

0.3 (0.5)

-0.1 (1.0)

z = -1.0, p = .327


2.1 (0.7)

2.3 (0.9)

t(23) = -1.3, p = .212

2.2 (0.7)

2.9 (0.9)

z = -2.2, p = .025


0.5 (1.1)

0.6 (1.0)

t(23) = -0.1, p = .900

0.7 (0.8)

0.3 (0.7)

z = -1.0, p = .327

52.3 (10.5)

60.0 (12.3)

t(23) = -3.8, p = .001

65.0 (3.7)

61.3 (5.2)

z = -2.0, p = .028



Het gemiddelde aantal symptomen in alle vier de symptoomcategorieën van de SIPS is bij de ultra-hoogrisicogroep significant verminderd. Ook de GAF-score is bij de ultra-hoogrisicogroep significant vooruitgegaan. Zowel de huidige GAF-score als de hoogste GAF-score in het jaar ervoor ging significant omhoog. Opvallend is dat zowel de ultra-hoogrisicogroep als de controlegroep vooruit gegaan zijn op de variabele d’prime in de conditie met 4 cijfers van de CPT. Uit de vorige tabel bleek al dat op t2 de controlegroep significant hoger scoort dan de ultrahoogrisicogroep op deze variabele. Blijkbaar zijn beiden vooruitgegaan, maar is de ultrahoogrisicogroep minder vooruitgegaan dan de controlegroep. In Figuur 1 is dit verschil in vooruitgang weergegeven. Daarnaast is de controlegroep ook significant vooruitgegaan op de d’prime van de CPT in de conditie met de symbolen, terwijl dit bij de ultrahoogrisicogroep niet het geval was. Bij de VLGT valt op dat het prestatieniveau van de ultra-hoogrisicogroep significant vooruitgegaan is, terwijl dit bij de controlegroep niet het geval is. Samenvattend kan gesteld worden dat uit de resultaten blijkt dat de ultrahoogrisicogroep op t2 minder ultra-hoogrisicosymptomen vertoonde dan op t0 en dat het algemene functioneren vooruit is gegaan. Beide groepen hadden een betere volgehouden aandacht voor verbale stimuli op t2 dan op t0, maar bij de controlegroep is deze volgehouden aandacht meer verbeterd dan bij de ultra-hoogrisicogroep. Het verbale geheugen is alleen bij de ultra-hoogrisicogroep vooruit gegaan. Duidelijk is dat de ultrahoogrisicogroep niet significant slechter is gaan functioneren in de loop der tijd

3,5

en dat daarmee de hypothese verworpen

echter wel meer vooruitgegaan dan de ultra-hoogrisicogroep.

Geconcludeerd

kan worden dat de ultra-hoogrisicogroep weliswaar

niet

slechter

is

gaan

functioneren, maar dat de mensen in

Score op CPT cijfers d prime

3

zou moeten worden. De controlegroep is

2,5 2 1,5 1

HR

0,5

deze groep wel minder vooruit zijn gegaan

dan

de

mensen

in

de

Controle 0

Tijdstip 0

Tijdstip 2

controlegroep. Figuur 1. Scoreverloop van ultra-hoogrisicogroep en controlegroep op CPT d’prime in de conditie met cijfers

24

3.4. Hypothese 3: De mensen die op jongere leeftijd voor het eerst ultra-hoogrisicosymptomen vertonen, functioneren slechter dan de mensen die op latere leeftijd ultrahoogrisicosymptomen beginnen te vertonen.

De leeftijd waarop ultra-hoogrisico symptomen voor het eerst vertoond werden, wordt zoals eerder vermeld in dit verslag de relatieve leeftijd genoemd. De gemiddelde relatieve leeftijd binnen de ultra-hoogrisicogroep is 16,4 jaar met een standaarddeviatie van 3,9 jaar. De relatieve leeftijd heeft een bereik van 7 tot 23 jaar. In Tabel 5 zijn de correlaties weergegeven tussen deze relatieve leeftijd en het gemiddelde op de eerste meting voor de symptomen en de scores op de verschillende tests. Van twee personen kon de relatieve leeftijd waarop zij de eerste psychoserelevante symptomen vertoonden niet bepaald worden door het ontbreken van data in de IRAOS database. Daarom is voor de analysen gebruik gemaakt van de gegevens van 22 personen in de ultra-hoogrisicogroep. Tabel 5. Gemiddelde (M) en standaarddeviatie (SD) van de verschillende testscores op t0 en correlatiegegevens en significantieniveau (sign.) van deze tests met de relatieve leeftijd. Ultra-hoogrisicogroep n = 22 Correlatie met relatieve leeftijd M (SD)

(sign.)


2.3 (0.7)

.21 (.340)


2.2 (1.3)

.35 (.113)


1.4 (0.8)

.62 (.002)


2.5 (1.0)

.01 (.976)

GAF huidig

49.8 (11.5)

.03 (.894)


59.0 (12.3)

.28 (.222)


12.3 (5.1)

-.45 (.040)


21.6 (5.3)

-.31 (.170)


32.4 (10.0)

-.17 (.449)


56.9 (6.5)

.27 (.223)


51.9 (4.6)

-.11 (.620)


1.5 (0.8)

-.04 (.849)


0.2 (0.6)

-.36 (.102)


2.1 (0.7)

.13 (.566)


0.5 (1.1)

-.41 (.056)

52.3 (10.5)

-.13 (.571)



25

aantal

desorganisatiesymptomen,

gemeten met de SIPS, en de relatieve leeftijd is significant (rs = .62, n = 22, p = .002). In Figuur 2 hiernaast, is een weergave van deze correlatie

te

zien.

Tegen

de

verwachting in is er een positieve samenhang,

waarbij

het

aantal

desorganisatiesymptomen toeneemt

Gemiddeld aantal desorganisatie symptomen

De samenhang tussen het gemiddelde

3,50

3,00

2,50

2,00

1,50

1,00

0,50 R Sq Linear = 0,228

0,00

6,00

naarmate de deelnemers

9,00

12,00

15,00

18,00

21,00

24,00

Relatieve leeftijd

op latere leeftijd de eerste Figuur 2. Correlatiegrafiek gemiddeld aantal desorganisatie-

ultra-hoogrisicosymptomen vertoonden.

symptomen en relatieve leeftijd.

20

Daarnaast is er ook een significante

waarin

mensen

zoveel

mogelijk

woorden met dezelfde beginletter op moeten noemen, rs = -.45, n = 22, p = .040. Zoals te zien is in Figuur 3

VF letter 's' aantal goed

en scores op de VF in de conditie

VF letter ‘s’ aantal goed

samenhang tussen relatieve leeftijd 15

10

5

hiernaast, noemen mensen bij wie de ultra-hoogrisicosymptomen

eerder

optraden tegen de verwachting in,

R Sq Linear = 0,23

0

10,00

12,50

15,00

17,50

20,00

22,50

meer woorden op met beginletter ‘s’ Relatieve leeftijd

dan mensen bij wie de symptomen op latere leeftijd voor het eerst optraden.

Figuur 3. Correlatiegrafiek gemiddeld aantal woorden goed in conditie letter ‘s’ en relatieve leeftijd.

26

3.5. Hypothese 4: De mensen die op jongere leeftijd de eerste ultra-hoogrisicosymptomen vertonen, gaan in de loop der tijd meer achteruit dan de mensen die op latere leeftijd voor het eerst symptomen vertonen.

Om deze hypothese te toetsen, is gebruik gemaakt van het verschil in score tussen t2 en t0 bij de verschillende tests. Van deze verschilscore is vervolgens de correlatie bepaald met de relatieve leeftijd waarop de persoon de eerste ultra-hoogrisicosymptomen ervoer. In Tabel 6 hieronder zijn de correlaties en de gemiddelden weergegeven. Er is een significante negatieve samenhang tussen gemiddelde verschilscore van de hoogste GAF-score in het afgelopen jaar en de relatieve leeftijd, r = -.47, n = 22, p = .041. Tabel 6. Gemiddelde (M) en standaarddeviatie (SD) van de verschilscores van de variabelen en correlatiegegevens van deze verschilscores met de relatieve leeftijd waarop de persoon de eerste ultra-hoogrisicosymptomen ervoer. Ultra-hoogrisicogroep n = 22 Correlatie met relatieve leeftijd M (SD)

(sign.)


-1.6 (1.0)

-.17 (.458)


-1.2 (1.4)

-.30 (.189)


-1.0 (0.9)

-.34 (.127)


-1.7 (1.1)

.15 (.530)

GAF huidig

21.5 (11.6)

-.34 (.156)


12.8 (14.8)

-.47 (.041)


-0.3 (5.2)

.12 (.593)


-0.2 (4.2)

-.06 (.787)


4.5 (20.5)

-.05 (.842)


-0.3 (4.2)

.10 (.676)


-0.5 (4.4)

.19 (.395)


0.4 (0.8)

-.03 (.889)


-0.0 (0.8)

-.09 (.687)


0.2 (0.9)

-.19 (.397)


0.0 (1.1)

.13 (.557)


7.7 (9.9)

-.26 (.246)


27

In Figuur 4 is de correlatiegrafiek van deze samenhang weergegeven. Naarmate de deelnemers op latere leeftijd voor het eerst ultra-hoogrisicosymptomen vertoonden, is de verschilscore van de GAF in het jaar voorafgaand aan de twee metingen kleiner. Bij deelnemers in de ultra-hoogrisicogroep die op jongere leeftijd de eerste ultra-hoogrisicosymptomen ervoeren, is de verschilscore van de GAF-score in het jaar voorafgaand aan beide metingen groter. Bij mensen die op jongere leeftijd de eerste ultra-hoogrisicosymptomen vertoonden, gaat de GAF-score in het jaar voorafgaand aan de tweede meting meer vooruit dan in het jaar voorafgaand aan de eerste meting. Bij de verschilscore van de GAF ten tijde

40,00

30,00

verschilscore GAFafgelopen jaar

Verschilscore hoogste GAF-score jaar voorafgaand aan meting

van de metingen (GAF huidig), wordt dit verband niet gevonden.

20,00

10,00

0,00

-10,00 R Sq Linear = 0,233

-20,00

6,00

9,00

12,00

15,00

18,00

21,00

24,00

Relatieve leeftijd

Figuur 4. Correlatiegrafiek samenhang relatieve leeftijd en verschilscore van hoogste GAF-score in het jaar voorafgaand aan de meting.

Er is geen ondersteuning gevonden voor de hypothese dat deelnemers die op jongere leeftijd de eerste ultra-hoogrisicosymptomen vertoonden, in de loop der tijd meer achteruitgaan dan deelnemers die op latere leeftijd de eerste ultra-hoogrisico symptomen vertoonden. De enige significante variabele, GAF-score in afgelopen jaar, vertoont een samenhang die tegengesteld was aan de verwachtingen.

28

4. Discussie 4.1. Samenvatting Het eerste doel van dit onderzoek was om te onderzoeken of mensen die een ultra-hoogrisico lopen op het ontwikkelen van een eerste psychose, cognitief en algemeen slechter functioneren dan gezonde mensen en of zij in de loop der tijd verder achteruit gaan. Geconcludeerd kan worden dat de ultra-hoogrisicogroep zoals verwacht slechter functioneert op een aantal neuropsychologische gebieden dan de controlegroep. De ultra-hoogrisicogroep is echter, in tegenstelling tot de verwachting, tussen beide metingen op geen enkel gebied achteruitgegaan, maar is in de loop der tijd op een aantal gebieden evengoed blijven functioneren en op een aantal gebieden zelfs vooruitgegaan. De controlegroep is wel op een aantal gebieden nog meer vooruitgegaan dan de ultra-hoogrisicogroep. Naast de verschillen en overeenkomsten tussen gezonde mensen en mensen die een hoogrisico lopen om een psychose te ontwikkelen, is in dit onderzoek ook de mogelijke invloed van de leeftijd waarop iemand de eerste ultra-hoogrisicosymptomen vertoonde, onderzocht. Er zijn geen duidelijke verbanden gevonden tussen deze relatieve leeftijd en de invloed die deze leeftijd heeft op het functioneren van de mensen in de ultra-hoogrisicogroep. De enige verbanden die zijn gevonden, waren tegen de verwachtingen in. Uit de correlatieanalyses bleek namelijk dat de mensen die op jongere leeftijd voor het eerst ultrahoogrisicosymptomen vertoonden, minder desorganisatie risicosymptomen vertoonden en dat hun verbale denkprocessen bij een semantische cue sneller en flexibeler waren dan van mensen die op latere leeftijd symptomen begonnen te vertonen. Eveneens tegen de verwachtingen in, ging bij mensen met een lagere relatieve leeftijd het algemene functioneren volgens de GAF-score in het jaar voorafgaand aan de tweede meting meer vooruit dan bij de mensen die op latere leeftijd voor het eerst psychoseverwante symptomen vertoonden. 4.2. Semantische en fonologische cues Wanneer de controlegroep en de ultra-hoogrisicogroep worden vergeleken, valt op dat de ultra-hoogrisicogroep tijdens beide metingen slechter presteert dan de controlegroep in het genereren van woorden na een semantische cue, terwijl er geen verschil wordt gevonden na een fonologische cue. In meerdere onderzoeken is ook gevonden dat mensen met schizofrenie op de semantische taak van de Verbal Fluency wel slechter presteren, terwijl zij

29

op de fonologische taak even goed presteren als een gezonde controlegroep (Rossell, RabeHesketh, Shapleske & David, 1999) of op de fonologische taak in ieder geval beter presteren dan op de semantische taak (Gourovitch, Goldberg & Weinberger, 1996). De resultaten zijn tot nu toe echter niet erg eenduidig, zo zijn er bijvoorbeeld onderzoeken waarin slechtere scores op beide taken gevonden werden (Elvevag, Weinstock, Akil, Kleinman & Goldberg, 2001). De fonologische taak is volgens Harvey et al. (1997) met name geassocieerd met het functioneren van informatieverwerkingsprocessen. Gourovitch et al. (1996) spreken iets specifieker van het vermogen om snel woorden te genereren, om de productie van de woorden te monitoren en om de neiging tot persevereren (het meerdere keren noemen van hetzelfde woord) te onderdrukken. De prestatie op de semantische taak daarentegen, hangt volgens deze onderzoekers tevens af van de kennis over welke kenmerken een semantische categorie vormen. Gourovitch et al. (1996) suggereren dat als mensen met schizofrenie problemen hebben met het ophalen van informatie, zij slechter zouden moeten scoren op zowel fonologische als op semantische taken. Als er echter een afwijking bestaat in semantische opslag bij mensen met schizofrenie, dan zou door hen alleen slechter gepresteerd worden op de semantische taken. Als dit inderdaad het geval zou zijn, zouden de resultaten van het huidige onderzoek erop kunnen wijzen dat in de ultra-hoogrisicofase vooral problemen bestaan met semantische opslag en (nog) niet met het kunnen ophalen van informatie. Uit een eerder genoemde metaanalyse met resultaten van 25 onderzoeken is aangetoond dat gezonde familieleden van mensen met schizofrenie slechter scoren op de categorietaak dan op de lettertaak van de Verbal Fluency test in verhouding tot gezonde mensen zonder schizofrenie in de familie (Zsöke et al., 2005). Ook deze resultaten duiden op slechter functioneren van semantische opslag bij mensen met een hoog risico op het ontwikkelen van een psychose, aangezien familieleden van mensen met schizofrenie een grotere kans hebben op het ontwikkelen van deze stoornis dan mensen zonder familieleden met schizofrenie, terwijl puur ophalen van informatie minder is aangetast. 4.3. Ontwikkeling in functioneren binnen ultra-hoogrisicogroep 4.3.1. Geen achteruitgang in functioneren. In dit onderzoek is geen aanwijzing gevonden voor achteruitgang tussen de twee metingen na inclusie bij het VORS-project. Dit zou kunnen betekenen dat de mensen in de ultra-hoogrisicogroep hun hele leven al slechter presteren op de onderzochte gebieden dan gezonde mensen, maar niet nog verder achteruitgaan in de loop der tijd. Het is echter ook mogelijk dat de tijdsduur tussen de tweede 30

metingen in het huidige onderzoek te kort is geweest om een verschil in mate van functioneren te traceren. Verder onderzoek moet uitwijzen of er een kwalitatief verschil bestaat tussen de cognitieve problemen bij ultra-hoogrisicopatiënten en mensen die al daadwerkelijk schizofrenie ontwikkeld hebben. Kennis hierover is van belang voor het verkrijgen van een beter inzicht in de prodromale fase. 4.3.2. Symptomen en algemeen functioneren. De psychopathologische positieve, negatieve, algemene en desorganisatie- risicosymptomen zijn tussen de eerste en de tweede meting alle vier verminderd binnen de ultra-hoogrisicogroep. Daarnaast is het algemeen functioneren verbeterd, wat voor de meeste patiënten betekent dat het risico op transitie naar een psychose verkleind is ten tijde van de tweede meting. De ultra-hoogrisicogroep heeft kennelijk baat gehad bij de behandeling of begeleiding die zij na doorverwijzing via het VORS-project hebben gekregen. Daar moet bij opgemerkt worden dat het dan wel om significante verbeteringen gaat, maar dat verbetering helaas nog geen genezing is. Ook tijdens de tweede meting, anderhalf jaar later, vertoont de ultra-hoogrisicogroep nog aanzienlijk meer symptomen dan dat de controlegroep oorspronkelijk deed. 4.3.3. Neuropsychologische tests. Niet alleen is de ultra-hoogrisicogroep minder symptomen gaan vertonen, ook is deze groep onverwacht vooruitgegaan op twee neuropsychologische tests. Ten eerste op de VLGT waarmee verbaal geheugen wordt gemeten. Hoewel er tijdens de eerste meting volgens verwachting slechter werd gepresteerd door de ultrahoogrisicogroep dan door de gezonde controlegroep, is de ultra-hoogrisicogroep vooruitgegaan in de loop der tijd. De vooruitgang binnen de ultra-hoogrisicogroep zou deels verklaard kunnen worden door het leereffect van de VLGT (Mulder, Dekker & Dekker, 1996). De ultra-hoogrisicogroep is één keer vaker getest dan de controlegroep en daardoor is bij de patiënten mogelijk een groter leereffect opgetreden dan bij controlegroep. Daarnaast zijn, zoals eerder vermeld, de ultra-hoogrisicosymptomen verminderd in de loop der tijd. Het is mogelijk dat deze vermindering van symptomen samenhangt met de vooruitgang in prestatie op de VLGT. Wanneer iemand bijvoorbeeld minder last heeft van waanachtige ideeën, zal een persoon waarschijnlijk minder afgeleid raken tijdens een taak, kan zich hier beter op concentreren en presteert vervolgens beter. Dat daarnaast de controlegroep achteruit is gegaan in de loop der tijd is eigenlijk niet goed te verklaren. De controlegroep is weliswaar minder vaak getest dan de ultrahoogrisicogroep waardoor minder leereffect te verwachten valt, toch is achteruitgang zeker 31

niet te verwachten. Het meest waarschijnlijk is dat de resultaten een vertekend beeld geven door het lage aantal mensen waaruit de controlegroep ten tijde van de tweede meting bestond. Op de CPT-test was binnen de ultra-hoogrisicogroep vooruitgang waar te nemen bij het onderdeel met cijfers, maar bij de subtest met figuren konden mensen tijdens beide metingen hun aandacht even goed volhouden. Hiermee bestaat in dit onderzoek aanwijzing voor een vooruitgang in het kunnen volhouden van aandacht, maar er wordt geen eenduidige trend waargenomen. De controlegroep daarentegen gaat op beide subtests van de CPT vooruit. Dat er sprake van vooruitgang is, is verrassend omdat er in het algemeen geen leereffect wordt gevonden bij de CPT (Chen, Hsiao, Hsiao & Hwu, 1998). Datzelfde geldt voor de FTT waarbij motorische snelheid wordt gemeten, terwijl ook bij deze taak vooruitgang waar te nemen is bij de linkerhand binnen de controlegroep. Daarbij moet weer opgemerkt worden dat binnen een groep met een dermate laag aantal proefpersonen zoals in dit onderzoek het geval is, toevallige afwijkingen een significant verschil kunnen suggereren. 4.3.4. Achteruitgang ultra-hoogrisicogroep mogelijk pas na transitie. Zoals eerder vermeld, presteert de ultra-hoogrisicogroep in het huidige onderzoek evengoed op de meeste neuropsychologische gebieden als de controlegroep. In de inleiding van het huidige onderzoek werd gespeculeerd dat de mogelijkheid bestaat dat de cognitieve problemen die patiënten ervaren, een onderliggend probleem representeren en daarmee onderdeel uitmaken van de stoornis schizofrenie. Uit onderzoek op dit gebied is nog niet eenduidig gebleken of mensen pas na een eerste psychose achteruit gaan in neuropsychologisch functioneren, of dat functioneren op dit gebied al aangetast is in de fase voorafgaand aan een psychose (e.g. Frencey et al. (2005). De resultaten uit dit onderzoek zouden kunnen betekenen dat in de ultra-hoogrisicofase

beperkt

sprake

is

van

slechter

functioneren

op

meerdere

neuropsychologische gebieden en dat de meeste achteruitgang zich pas ontwikkelt ná de transitie naar een psychose. Voor het vol kunnen houden van aandacht, snelheid en flexibiliteit van verbale denkprocessen en verbale geheugenprestatie zijn er in het huidige onderzoek wel, hoewel oneenduidig, aanwijzingen gevonden dat voorafgaand aan een transitie, er al slechter gefunctioneerd wordt. Uitbreiding van de controlegroep zal mogelijk meer duidelijkheid kunnen scheppen over dit proces, omdat er pas conclusies getrokken kunnen worden over een ontwikkeling bij een bepaalde groep als deze vergeleken wordt met de ontwikkeling van een gezonde controlegroep. In vervolgonderzoek binnen het VORS-project zal geprobeerd 32

worden de controleproefpersonen die niet aan de tweede meting hebben deelgenomen, alsnog te testen. In het onderzoek waarbij de controlegroep voor het eerst getest werd, is aan de deelnemers niet verteld dat er de mogelijkheid van een vervolgmeting bestond. Hierdoor waren zij niet voorbereid, waren mogelijk minder gemotiveerd om nogmaals deel te nemen en hadden geen kans om eventuele wijzigingen in contactgegevens door te geven aan de onderzoekers waardoor het in dit onderzoek moeilijker was om mensen te traceren. In vervolgonderzoek is het van belang rekening te houden met een eventuele vervolgmeting. Daarnaast is het belangrijk dat de ultra-hoogrisicogroep langer gevolgd wordt en dat van alle patiënten bijgehouden wordt of zij al dan niet een transitie doormaken en hoe zij verder ontwikkelen op neuropsychologische gebieden. Op die wijze kan meer inzicht verkregen worden hoe het verloop in neuropsychologisch functioneren zich ontwikkelt in de fase voorafgaand aan een psychose. 4.4 Invloed van relatieve leeftijd op het latere functioneren Naast het functioneren van mensen in de ultra-hoogrisicogroep in vergelijking tot het functioneren van gezonde mensen in de controlegroep, is in dit onderzoek de invloed van leeftijd ten tijde van het optreden van de eerste ultra-hoogrisicosymptomen op het latere functioneren onderzocht. Zoals eerder vermeld, zijn weinig verbanden gevonden tussen deze relatieve leeftijd en de mate van neuropsychologisch functioneren, ernst van symptomen en het algemene functioneren. De weinige verbanden die gevonden zijn, gaven in tegenstelling tot de verwachtingen aan dat een vroegere aanvang van het optreden van ultra-hoogrisicosymptomen samengaat met beter functioneren dan bij een latere aanvang. De niet verwachte verbanden zijn lastig te verklaren. Dat er weinig verbanden zijn gevonden, is echter mogelijk te verklaren met het gegeven dat de relatieve leeftijd van de personen uit de ultra-hoogrisicogroep eigenlijk niet zo veel van elkaar verschilden. De jongste persoon was 7 en de oudste persoon was 23 toen de eerste ultra-hoogrisicosymptomen optraden, maar veruit de meeste mensen hadden een relatieve leeftijd van tussen de 16 en 20 jaar. Hoewel binnen deze leeftijdsrange geen verband is gevonden met het latere functioneren, wil niet zeggen dat er helemaal geen verband bestaat. Mogelijk wordt wel een verband gevonden als de relatieve leeftijd binnen de ultra-hoogrisicogroep reikt van zeer jong tot volwassen en hierbinnen een normale verdeling benaderd wordt. Uit een onderzoek bleek dat mensen met een vroege aanvang van schizofrenie, elf jaar na deze aanvang psychosociaal aanzienlijk slechter functioneerden dan mensen die pas op volwassen leeftijd schizofrenie ontwikkelden (Lay, Blanz, Hartmann, & Schmidt, 2000). 33

Dit onderzoek betrof de periode nadat een eerste psychose al was opgetreden, maar het is mogelijk dat symptomen op vroege leeftijd een zelfde soort invloed hebben op het latere functioneren. Oftewel, meer onderzoek is gewenst naar de invloed van leeftijd waarop de eerste ultra-hoogrisicosymptomen zich voordoen in de hoogrisico fase. Het is wenselijk om dan een groep mensen te onderzoeken bij wie de relatieve leeftijd meer uiteenloopt en beter een normale verdeling benadert dan in het huidige onderzoek. Daarnaast zou speciale aandacht besteed kunnen worden aan de invloed van de symptomen op lichamelijke en psychische ontwikkelingen die tijdens de adolescentie plaatsvinden. Daarbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de ontwikkelingen in de rijping van de hersenen, het ontwikkelen van een eigen identiteit, sociaal functioneren en presteren in opleiding en werk. Wanneer blijkt dat mensen met een lage relatieve leeftijd later slechter functioneren dan mensen met een hogere relatieve leeftijd, is het van belang extra veel aandacht te besteden en sneller in te grijpen bij mensen die op jonge leeftijd ultra-hoogrisicosymptomen vertonen. Voor mensen in de tweede lijn uit het zorgsysteem is het dan van belang om vroege signalen te herkennen. Een tweede verklaring voor het gegeven dat er bijna geen verbanden gevonden zijn tussen relatieve leeftijd en het latere functioneren, is dat deze verbanden pas later zichtbaar worden. Daarom zou een langere follow-up studie interessant zijn. Een langere follow-up periode zou inzicht kunnen geven in de verbanden tussen de relatieve leeftijd en verloop van functioneren tussen verschillende metingen. In dit onderzoek is namelijk, afgezien van het algemeen functioneren in het jaar voorafgaand aan de meting, geen enkel verband gevonden tussen de relatieve leeftijd en verandering in functioneren. De tijd tussen de twee metingen was echter ook relatief kort, namelijk 18 maanden. Wellicht blijkt bij een langere follow-up dat de leeftijd waarop iemand de eerste symptomen ervaart wel invloed heeft op het functioneren op de lange termijn. 4.5. Tot slot Binnen het VORS-project kan gesproken worden van een overkoepelend nut. Hierbij gaat het enerzijds om verbetering van het vermogen om mensen die wel een psychose ontwikkelen te onderscheiden van mensen die geen psychose zullen ontwikkelen. Daarnaast wordt er meer inzicht verkregen in welke problemen de mensen ervaren en kunnen zij daardoor adequater worden bijgestaan. De belangrijkste bevinding in dit onderzoek is dat de ultrahoogrisicogroep tegen de verwachting in niet achteruit is gegaan in neuropsychologisch functioneren. Er is geen ondersteuning gevonden voor de verwachting dat een vroegere aanvang van ultra-hoogrisicosymptomen samenhangt met slechter functioneren op latere 34

leeftijd. Om meer inzicht in de ultra-hoogrisicofase te krijgen, is meer prospectief onderzoek met een langere follow-up gewenst naar de ontwikkeling van psychoses.

35

Literatuurlijst

Aken, M. & Slot, W. (2005). Inleiding. In J. de Wit, W. Slot & M. van Aken (redactie), Psychologie van de adolescentie, pp 11-21. Baarn, HBuitgevers.

American Psychiatric Association, APA (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Association.

Brockhaus-Dumke, A., Tendolkar, I., & Pukrop, R. (2005). Impaired mismatch negativity generation in prodromal subjects and patients with schizophrenia. Schizophrenic Research, 73, 297-310.

Cannon,

T.D.,

Huttunen,

M.O.,

&

Lonnqvist,

J.

(2000).

The

inheritance

of

neuropsychological dysfunction in twins discordant for schizophrenia. American Journal of Human Genetics, 67, 369-382.

Chen, W.J., Hsiao, C.K., Hsiao, L.L, & Hwu, H.G. (1998). Performance of the Continuous Performance Test among community samples. Schizophrenia Bulletin, 24, 163-174.

Cornblatt, B.A., Risch, N.J., Faries, G., Friedman, D., & Erlenmeyer-Kimling, L. (1988). The continuous performance test, Identical pairs version CPT-IP: I. New findings about sustained attention in normal families. Psychiatry Research 26, 223-238.

Eling, P. & de Haan, E. (2004). Neuropsychologie in de psychiatrie. In B. Deelman, P. Eling, E. de Haan & E. van Zomeren, Klinische neuropsychologie (pp. 482-499). Amsterdam, Boom.

Elvevag, B., Weinstock, D.M., Akil, M., Kleinman, J.E., & Goldberg, T.E. (2001). A comparison of verbal fluency tasks in schizophrenic patients and normal controls. Schizophrenia Research 51, 119–126.

36

Francey, S.M., Jackson, H.J., Philips, L.J., Woods, S.J., Yung, A.R., & McGorry, P.D. (2005). Sustained attention in young people at high risk of psychosis does not predict transition to psychosis. Schizophrenia Research, 79, 127-136.

Gilvarry, C.M., Russell, A., & Jones, P. (2001). Verbal fluency in patients with schizophrenia and affective psychoses and their first-degree relatives. Psychological Medicines, 31, 695-704.

Gourovitch, M.L., Goldberg, T.E., & Weinberger, D.R. (1996). Verbal fluency deficits in patients with schizophrenia: Semantic fluency is differentially impaired as compared with phonologic fluency. Neuropsychology, 10, 573-577.

Gross, G., Huber, G., Klosterkötter, J., & Linz, M. (1987) Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms - BSABS. Springer, Berlin-Heidelberg-New York. Hafner, H., Loffler, W., Mauerer, K. Riecher-Rossler, A., & Stein, A. (2003). IRAOS: Interview for the Retrospective Assessment of the Onset and Course of Schizophrenia and Other Psychoses. Cambridge: Hogrefe & Huber Publishers.

Halstead, W.C. (1947). Brain and intelligence. Chicago: University of Chicago Press.

Harvey, P.D., Lombardi, J. Leibman, M., Parella, M. White, L. Powchik, P., Mohs R.C., & Davidson, M. (1997). Verbal fluency deficits in geriatric and non geriatric chronic schizophrenic patients. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience 9, 584–590.

Heinrichs, R. & Zakanis, K. (1998). Neurocognitive deficit in schizophrenia: a quantitative review of the evidence. Neuropsychology, 12 (3), 426–445.

Hermann, H., Hawthorne, G. & Thomas, R. (2002). Quality of life assessment in people living with psychosis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, 510–518.

Hollis, C. (2003). Developmental precursors of child- and adolescent- onset schizophrenia and affective psychosis: diagnostic specificity and continuity with sympotom dimensions. British Yournal of Psychiatry, 182, 37-44. 37

Hung Choy Wong, A. & Van Tol, H. H. M., 2003. Schizophrenia: from phenomenology to neurobiology. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 27 (3), 269-306.

Johannessen, J.O., McGlashan, T.H., Larsen, T.K., Horneland, M., Joa, I., Mardal, S., Kvebæk, R., Friis, S., Melle, I., Opjordsmoen, S., Simonsen, E., Ulrik, H. & Vaglum, P. (2001). Early detection strategies for untreated first-episode psychosis. Schizophrenia Research, 51, 39-46.

Keefe, R.S.E., Lees Roitman, S.E., Harvey, P.D., Blum, C.S., Du Pre, R.L., Prieto, D.M., Davidson, M., & Davis, K.L. (1995). A pen-and-paper human analogue of a monkey prefrontal cortex activation task: spatial working memory in patients with schizophrenia. Schizophrenia Research 17, 25-33.

Keshavan, M.S. & Hogarty, G.E. (1999). Brain maturational processes and delayed onset in schizophrenia. Development and Psychopathology, 11, 525-543.

Kessler, R. C. & Ustun, T. B. (2004). The World Mental Health Survey Initiative Version of the Composite International Diagnostic Interview. International Journal of Methods in Psychiatry Research 13 (2), 93-121. Killackey, E., & Yung, A.R. (2007). Effectiveness of early intervention in psychosis. Current opinion in Psychiatry, 20, 121-125.

Klosterkötter, J., Ruhrmann, S., Schultze-Lutter, F., Salokangas, R.K.R., Linszen, D., Birchwood, M., Juckel, G., Morrison, A., Vázquèz-Barquero, J.L., Hambrecht, M., & von Reventlow, H. (2005). The European Prediction of Psychosis Study (EPOS): integrating early recognition and intervention in Europe. World Psychiatry, 4(3), 161-167.

Lay, B., Blanz, B., Hartmann, M., Schmidt, M.H. (2000). The psychosocial outcome of adolescent-onset schizophrenia: A 12-year follow up. Schizophrenic Bulletin, 26, 801-816.

38

Lencz, T., Smith, C.W., McLaughlin, D., Auther, A., Nakayama, E., Hovey, L., & Cornblatt, B.A. (2006). Generalized and specific neurocognitive deficits in prodromal Schizophrenia. Biological Psychiatry, 59, 863-871.

Lezak, M.D. (1983). Neuropsychological assessment. New York: Oxford University Press. Mass, R., Haasen, C., & Wolf, K. (2000). Development and evaluation of a questionnaire for the measurement of characteristic experiences of cognitive dysfunctions of schizophrenic subjects. Der Nerverarzt, 71, 885-892.

McGorry, P., & Edwards, J. (1997).

Early psychosis training pack. Gardner-Caldwell

Communications, Victoria Mill, Australia.

Miller, T.J., McGlashan, T.H., Woods, S.W., Stein, K., Driesen, N., Cororan, C.M., Hoffman, R., & Davidson, L. (1999). Symptom assessment in schizophrenic prodromal states. Psychiatric Quarterly, 70, 273-287.

Morrison, A.P., French, P., Lewis, S.W., Roberts, M., Raja, S., Neil, S.T., Parker, S., Green, J., Kilcommons, A., Walford, L., Bentall, R.P. (2006). Psychological factors in people at ultra-high risk of psychosis: comparisons woth non-patients and associations in symptoms. Psychological Medicine, 36, 1395-1404. Mulder, J.L., Dekker, R., & Dekker, P.H. (1996). Verbale Leer en Geheugen Test: Handleiding. The Psychological Corporation.

Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie 2005. Richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en

behandeling

van

volwassen

cliënten

met

schizofrenie.

Multidisciplinaire

richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2005.

Nieman, D. (2007). Ongepubliceerde data, VORS. Röpcke, B., & Eggers, C. (2005). Early-onset schizophrenia. European Child and Adolescent Psychiatry, 14, 341-350.

39

Rossell, S.L., Rabe-Hesketh, S., Shapleske, J., David, A.S. (1999). Is semantic fluency differentially impaired in schizophrenic patients with delusions? Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 21, 629-642.

Rutter, M., Kim-Cohen, J., & Maughan, B. (2006). Continuities and discontinuities in psychopathology between childhood and adult life. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43(3/4), 276-295.

Schimmelmann, B.G., Conus, P., Cotton, S., McGorry, P.D., & Lambert, M. (2007). Pretreatment, baseline, and outcome differences between early-onset and adult-onset psychosis in an epidemiological cohort of 636 first-episode patients. Schizophrenia Research 95, 1-8. Schmand, B., Lindeboom, J., & Harskamp, F. (1992). De Nederlandse leestest voor volwassenen. Lisse: Swets & Zeitlinger

Sitskoorn, M.M., Aleman, A., Ebisch, S.J.H., Appels, M.C.M., & Kahn, R.S. (2004). Cognitive deficits in relatives of patients with schizophrenia: A meta-analysis. Schizophrenia Research, 71, 285-295.

Szöke, A., Schürhoff, F., Mathieu, F., Meary, A., Ionescu, S., & Leboyer, M. (2005). Tests of executive functions in first-degree relatives of schizophrenic patients: A meta-analysis. Psychological Medicines, 35, 771-782.

Vollenbergh, W., Graaf, R. de, Have, M. ten, Schoenmaker, C., Dorsselaer, S. van, Spijker, J., Beekman, A. (2003). Psychische stoornissen in Nederland. Overzicht van de resultaten van NEMESIS. Trimbos-instituut. Amsterdam, Stolwijk.

Vourdas, A., Pipe, R., Corrigall, R., & Frangou, S. (2003). Increased developmental deviance and premorbid dysfunction in early onset schizophrenia. Schizophrenia Research, 62, 13-22.

40

Ultra-hoogrisico op het ontwikkelen van een eerste psychose

Recommend Documents