Kosteneffectiviteit van behandeling bij mensen met een verhoogd risico op psychose & gebruik van de Ervaringenlijst 1
HELGA ISING PSYCHOLOOG & ONDERZOEKER Early Detection Intervention Team (EDIT), DEN HAAG
Inhoud 2
1.
Gebruik van de Ervaringenlijst Verhoogd risico op psychose (UHR-groep) Screenen op UHR in de tweedelijn Ontwikkeling Ervaringenlijst (PQ-16)
1.
Kosteneffectiviteit CGT voor UHR Opzet en doelen interventie Kosten en effecten
3
GEBRUIK VAN DE ERVARINGENLIJST
Geloof in paranormale fenomenen, 1236 Amerikanen 4 55% duivel 49% extra sensorische perceptie 49% spiritual healing 36% telepathie 29% spoken 26% helderziendheid 18% communicatie met overledenen 17% telekinese 14% heksen Gallup & Newport, 1991
Hulp nodig? 5
Psychosis continuüm (Van Os et al., 2009)
BETEKENISGEVING
Vroege interventie en preventie 6
Vroege detectie en primaire preventieve interventie
Premorbide fase
Prodromale fase
Vroege interventie, gericht op secundaire preventie
Psychotische fase
DOP
(eerste) behandeling Herstel fase
De UHR-groep 7
Yung, 2004
Hoe stel je een ‘UHR’ vast? 8
Comprehensive Assessment of At Risk Mental State (CAARMS)
(Yung et al., 2005)
Ongewone gedachte-inhoud Non-bizarre ideeën Waarnemingsstoornissen Gedesorganiseerde spraak
Geen ‘UHR’
EDIT-behandeling aanbieden
Doorverwijzen naar CEP
UHR
PSYCHOSE
Overgang naar psychose bij UHR 9
• 18% na 6 maanden follow-up • 22% na 12 maanden follow-up • 29% na 2 jaar follow-up • 36% na 3 jaar follow-up
Fusar-Poli et al (2012)
Clinical staging 10
Een delicate vorm van diagnose stellen Behandelingen passend bij de verschillende stadia van de ziekte Vroegtijdige succesvolle behandeling verbetert de prognose Vroegtijdige herkenning verkleint de onbehandelde duur van psychose -> betere prognose! McGorry et al., 2008
Uitgangspunt 11
Het detecteren van een zeldzame aandoening in de algemene bevolking is onmogelijk! Waar zoeken we dan?
Waar zoeken we dan? (1) 12
Screenen in huisartsen praktijk (Faloon et al., 1996) Screenen in eerste lijn (Broome et al., 2005) Screenen in studentenpopulatie (Loewy et al., 2007)
Maar teveel vals-positieven, daarom: -----> Verwijzen naar derde lijn als meest gebruikte methode
Waar zoeken we dan? (2) 13
Comorbide stoornissen aanwezig voor en na transitie psychose (Krabbendam en Van Os, 2005) 80% van de schizofreniepatiënten had psychische klachten voor transitie. Helft hiervan zoekt hulp (Bota et al. 2005, Addington e.a., 2002)
Risico psychose neemt toe naarmate patiënt depressiever of angstiger is (Witchen et al. 1994) prodromale fase voor ernstige depresieve klachten lijkt sterk op prodromale fase schizofrenie (Häfner en Maurer, 2006)
UHR binnen de Haagse GGz (1) 14
Casusregister Parnassia Eerste psychose tussen 2005-2009 n = 1753 738 vrouwen (42,1%) Gem. leeftijd bij aanmelding = 26,0 56,2% heeft hulp gehad bij PsyQ vóór de eerste psychose Gem. tijd tussen aanmelding en eerste psychose = 7,3 jaar
UHR binnen de Haagse GGz (2) 15
Rietdijk et al. 2011
UHR in de GGz? 16
SZ
CEP Psychose
2e lijn
Level 3: PLE met distress, hulpvraag, co-morbiditeit Level 2: andere psychiatrische Syndromen, incidentele PLE Level 1: PLE, geen distress, geen hulpvraag, geen verminderd functioneren
Level 0: geen psychotic-like experiences (PLEs)
Yung, 2006
Verrijking door close-in strategie 17
Close-in op 4 risico factoren Jonge leeftijd (tot 35 jaar) Hulpzoekend gedrag comorbide as1/as2 stoornis Subklinische psychotische symptomen Verminderd sociaal functioneren
Bij PsyQ populatie
Procedure EDIE.nl 18
1.
Ervaringenlijst/ PQ
(92 eens/oneens stellingen)
Ik heb vaak het gevoel dat anderen mij kwaad willen doen. Vertrouwde omgevingen lijken soms vreemd, verwarrend, bedreigend of onwerkelijk. Ik heb dingen gehoord die andere mensen niet horen zoals stemmen van fluisterende of pratende mensen.
2. CAARMS (bij PQ>=18)
Bij UHR: add-on CGT
Screenen in de 2e lijn 19
9 zorgprogramma’s 6 locaties jaarlijks 2000 aanmeldingen in de leeftijd 18-35 jaar Digitale assessment (ROM)
Doel van screening 20
voorstadia van psychose (UHR) vroeg en kosteneffectief opsporen ‘stille’ psychoses vroegtijdig diagnosticeren en behandelen (DOP)
Delay in eerste psychose patiënten 21
Engeland Patient delay Referral delay GGz delay
30 5 19
Noord-Nederland 33 6 16
weken weken weken
Boonstra et al., 2010
Screenen op UHR 22
Sensitiviteit = kans dat EL een pos. uitslag geeft bij mensen die UHR/psychose status hebben Specificiteit = kans dat bij afwezigheid van de UHR/psychose status het resultaat vd EL neg. is
Screenen op UHR met de Ervaringenlijst 23
1)
‘verwijzing’ (Loewy et al., 2005): 90% sensitiviteit, 49% specificiteit (n=113)
2)
studentenpopulatie (Loewy et al., 2007): veel vals positieven (n=1020)
3)
klinische (hulpzoekende) populatie (Loewy et al., 2011): 82% sensitiviteit and 49% specificiteit (n=408)
4)
gevangenis (Jarret et al., 2012): 90% sensitiviteit en 44% specificiteit (n=750)
24 maanden Ervaringenlijst 24
Ervaringenlijsten
3671 (100%)
777 PQ>=18 (21.2%) -31 niet langer inzorg -28 buiten verzorgingsgebied -26 anti-psychotica/psychose in verleden -23 geen competentie in de Nederlandse taal -18 GAF score >65 -12 andere redenen 0 ernstige leerproblemen
CAARMS uitslagen in een verrijkte steekproef 25
639 eligible om te interviewen met de CAARMS (17,4%) -45 weigeraars -120 geen contact mogelijk -54 tweemaal afspraak niet nagekomen 420 daadwerkelijk geïnterviewd (11,4%) 52 psychose (1,4%) 147 UHR (4,0%) 221 voldeden niet aan criteria (6,0%)
Comorbide stoornissen bij UHR 26
Screenen versus verwijzen 27
Screening
Verwijzing
Den Haag: 608.000 inw. Positief op PQ N= 420
Amsterdam: 770.000 inw. Verwezen N= 193
UHR, N= 147 Prevalentie=0,024
UHR, N= 66 Prevalentie=0,008
Psychotisch N=52 PPW=47%
Psychotisch N=66 PPW=68%
Mannen
Mannen
35%
85% Rietdijk et al., 2012
ROC curve PQ test perfecte test
waardeloze test
1
Ik voel me ongeïnteresseerd in de dingen die ik vroeger leuk vond.
2
Ik schijn vaak gebeurtenissen te beleven precies zoals die eerder gebeurd zijn (déjà vu).
3
Ik ruik of proef soms dingen die anderen niet kunnen ruiken of proeven.
4
Ik hoor vaak ongewone geluiden zoals gebonk, getik, gesis, geklap of gerinkel in mijn oren.
5
Ik haal wel eens door elkaar of ik iets dat ik heb meegemaakt echt was of fantasie.
6
Wanneer ik iemand aankijk, of mijzelf in de spiegel bekijk, heb ik het gezicht vlak voor mijn ogen zien veranderen.
7
Ik raak buitengewoon ongerust als ik mensen voor het eerst ontmoet.
8
Ik heb dingen gezien die andere mensen blijkbaar niet kunnen zien.
9
Mijn gedachten zijn soms zo sterk dat ik ze bijna kan horen.
10
Ik zie soms speciale betekenissen in advertenties, etalages of in de manier waarop dingen om mij heen zijn opgesteld.
11
Soms heb ik het gevoel gehad dat ik niet de baas was over mijn eigen ideeën of gedachten.
12
Soms voel ik me plotseling afgeleid door geluiden van veraf, die ik gewoonlijk niet bemerk.
13
Ik heb dingen gehoord die andere mensen niet horen zoals stemmen van fluisterende of pratende mensen.
14
Ik heb vaak het gevoel dat anderen mij kwaad willen doen.
15
Ik heb het gevoel gehad dat er één of andere persoon of kracht om mij heen is, ook al kon ik niemand zien.
16
Ik heb het gevoel dat sommige delen van mijn lichaam op één of ander manier veranderd zijn of dat delen van mijn lichaam anders werken dan voorheen.
ROC van PQ-92 en PQ-16 30
Sensitiviteit en specificiteit PQ-16 31
Conclusies (1) 32
PQ-16 is geschikt screeninginstrument in verrijkt sample
44% UHR/psychose (ongeveer 1 op de 2 interviews)
Screening blijkt effectiever dan verwijzing
Conclusies (2) 33
Detectie van ‘stille’ psychoses (DOP!)
Meer awareness binnen PsyQ
Aantal second opinions CEP is verdubbeld
34
VRAGEN ?
35
Kosteneffectiviteit
EDIE-onderzoek 36
2 jaar inclusie (tot 1 maart 2010) half jaar behandeling (max. 25 zittingen) 18 maanden follow-up grote metingen op 0, 6, 12 en 18 maanden
Interventies 38
CGT voor UHR Add-on op reguliere behandeling Gemiddeld 10 sessies
Reguliere behandeling Richtlijnbehandeling voor as-1 of as-2 diagnose
Doelen van CGT bij UHR
1. Manage externe risico factoren
2. Voorkom catastrofale en waanachtige
betekenisverlening aan subklinisch psychotische ervaringen
Het EDIE-protocol 40
Psycho-educatie
Meta-cognitieve training
Cognitieve gedragstherapie
Consolidatie en terugvalpreventie
Dopamine en cognitieve tendensen 41
Dataverzamelingstendens en wanen Bronmonitoring tendens en hallucinaties Covariatie tendens Confirmatie tendens
Covariatie tendens 42
De tendens om eerder causaliteit te veronderstellen dan toeval
Beoordelingscriteria voor nieuwe therapieën 43
1.
Kan een therapie werken? Efficacy
1.
Heeft een therapie aanvaardbare neveneffecten? Veiligheid
1.
Werkt een therapie? Effectiviteit
1.
Geeft een therapie waarde voor zijn geld? Efficiëntie (kosten-effectiviteit)
Economische evaluatie 44
Kosten 1
Programma 1
Effecten 1
Keuze Alternatief 2
Kosten 2
Effecten 2
Kosteneffectiveit in EDIE.nl 45
Kosten werden gemeten in: Euro (€)
Effecten/uitkomsten werden gemeten in: Quality-adjusted life years (QALYs) Geen transitie naar psychose
Welke uitkomsten? 46
1.
Kostenutiliteitsanalyse EQ-5D: 1 gezond levensjaar = 1 QALY 1 levensjaar in minder goede gezondheid = fractie van een QALY Dood = 0 QALY
1.
Kosteneffectiviteitsanalyse Geen transitie naar psychose volgens CAARMS binnen 18 maanden
EuroQol (EQ5-D) 47
1. Mobiliteit 2. Zelfzorg 3. Activiteiten 4. Pijn/klachten 5. Stemming Brooks, 1996
Welke kosten? 48
Directe kosten GGz behandeling (psycholoog, psychiater, SPV, MW enz.) Medische kosten buiten de GGz Kosten anti-psychotica
Indirecte kosten Out-of-pocket kosten voor openbaar vervoer
Productiviteitskosten Kosten die voortvloeien uit productieverliezen als gevolg van ziekte, ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid bij betaald werk
Kostprijzen 49
Service type Opnamedag
€ 232
Psychiater/psycholoog
€ 171
Dagbehandeling
€ 154
Maatschappelijk werker
€ 65
Sociaal psychiatrisch verpleegkundige
€ 65
Fysiotherapie
€ 36
Training of psycho-educatie
€ 35
Hakkaart-van Roijen, et al, 2010
Productiviteitskosten 50
Leeftijdscategorie
Mannen
Vrouwen
15-19 jr.
€ 9,65
€ 8,76
20-24 jr.
€ 17,75
€ 17,18
25-29 jr.
€ 24,19
€ 23,62
30-34 jr.
€ 29,65
€ 27,54
35-39 jr.
€ 34,03
€ 29,25
Hakkaart-van Roijen, et al, 2010
Behandelcontancten 51
CGT uhr Opnamedagen Psychiater Psycholoog Dagbehandeling Maatschappeilijk werk SPV Fysiotherapie Training/ psycho-educatie
5 6 12 1 1 4 2 2
Reguliere behandeling 9 7 17 6 5 5 4 3
Gemiddelde kosten per conditie 52
CGT voor UHR conditie
Reguliere behandeling
CGT voor UHR
€ 1701
-
Behandelkosten
€ 4903
€ 7994
Antipsychotica
€3
€4
Out-of-pocket kosten
€ 151
€ 156
Productiviteitskosten
- € 23 (winst)
- € 709 (winst)
Totale kosten
€ 6735
€ 7445
Incrementele kosten: € 6735 - € 7445 = -€ 710
Demografische gegevens 53
CGT voor UHR plus reguliere behandeling, N=95
Reguliere behandeling, N=101
Leeftijd
22,7
22,6
Man
50,5%
48,5%
(On)betaald werk
49,5%
47,5%
School
30,5%
28,7%
Werkeloos/anders
20,0%
23,8%
Werksituatie
Effecten 54
Experimentele conditie (CGTuhr), n=95 QALY: 0,60 Transities: 10 (11%)
Controle conditie, n=101 QALY: 0,57 Transities: 24 (24%)
Incrementele effecten (QALY): Incrementele effecten (psychose):
0,57-0,60 = -0,03 0,76-0,89 = -0,13
Aantal transities naar psychose 55
Kosten-effectiviteitsratio (KE-ratio) 56
Reguliere behandeling: K1 = € 7445 E1= 0.60 (QALY)
nieuwe therapie (CGT voor UHR): K2 = € 6735 E2 = 0.57 (QALY)
KE-ratio/ ICER: K2 - K1 E2 - E1
Resultaten 57
Incrementele kosten: -€ 710 Effect (QALY): 0,03 ICER (gemiddelde): -€ 21.747 ICER (bootstrapped mediaan): -€ 14.650 Incrementele kosten: -€ 710 Effect (geen transitie): 0,13 ICER (gemiddelde): -€ 5.366 ICER (bootstrapped mediaan): - € 5.142
CGTuhr versus reguliere behandeling 58
Conclusies (1) 59
201 mensen werden geïncludeerd 16.3% maakten een transitie naar psychose door Transities gedurende therapie onderkenden de transitie en gingen akkoord met diagnostische interviews en psychiatrische hulp Het aantal transities kan gehalveerd worden met een aanvullende interventie zelfs vergeleken met actieve behandeling bij PsyQ (€6735 vs. €7445) 59
Conclusies (2) 60
Verschil tussen QALYs is niet significant (0.60 vs. 0.57) Besparing: €14.560 per QALY winst Besparing: €5.142 per voorkomen psychose (89% vs. 76%) Kosteneffectieve interventie voor UHR patiënten
Contact 61
VRAGEN?
Helga Ising
[email protected] 06-53935513
