5/27/2013
Kosteneffectiviteit van Hepatitis C behandeling H. Orlent AZ Sint Jan Colloquia
Disclaimers • • • •
Geen gezondheidseconoom Geen expert in kosten effectiviteit analyses Kostprijs van nieuwe medicatie hoog … van een ander specialisme
1
5/27/2013
1. 2. 3. 4.
Hepatitis C Behandeling 2003-2012 Behandeling 2012-2013 Kosteneffectiviteit
1. Hepatitis C
Lauer, NEJM 2001
2
5/27/2013
GENEZING Virale eradicatie: • Stopt fibrose progressie LR-Mortality (%)
• Vermindert de kans op decompensatie en leverkanker bij patiënten met cirrose
30
SVR non-SVR
20 p<0.001
10
0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Time - in years
• Verbeterde levenskwaliteit:
Van der Meer AJ et al. JAMA 2012;308:2584–2593.
– VAS, EQ-5d, SF-36
Kieffer T L et al. J. Antimicrob. Chemother. 2010;65:202-212 © The Author 2009. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. All rights reserved. For Permissions, please e-mail:
[email protected]
3
5/27/2013
Genotype Viremie •
Meerdere genotypes
•
Virale lading: HCV PCR
45
2
6 –
Geen verband met ernst van de leverziekte
–
Predictief voor slaagkans van therapie
1
3
Simmonds. Gut 1997
2. Behandeling 2003-2012 Genotype 1 100
100
80 60
Genotype 2 / 3 82
76
80 42
44
60
40
40
20
20
0
0 PegIFN+R
48 weken
PegIFN+R
24 weken
4
5/27/2013
Contra-indicaties
(Peg)interferon
Ribavirine
Absoluut
symptomatische hartziekten
zwangerschap
gedecompenseerde cirrose
eindstadium nierfalen
therapie refractaire epilepsie
anemie
orgaan transplantatie anders dan lever
hemoglobinopathie
Relatief
autoimmuun ziekten
Orlent, NTVG 2003
Frequentie van bijwerkingen
(peg)interferon
Ribavirine
Zeer frequent >30%
Griepachtig syndroom
Hemolyse
Moeheid
Misselijkheid
Slapeloosheid
Frequent 1-30%
Anorexie
Anemie
Dysgeusie
Hoest
Erytheem op de injectieplaats
Nasale congestie
Haarverlies Concentratiestoornissen Emotionele labiliteit Depressie Inductie van autoimmune ziekten Cytopenie
Zelden <1%
Polyneuropathie
Jicht
Paranoia of suicidale neiging Retinopathie, optische neuritis Gehoorsstoornissen Epilepsie Libidoverlies Cardiotoxiciteit
5
5/27/2013
21 HCN-RNA neg
AZ St Jan n=238
HCV-RNA pos 217
Genotype 1 13% 8,50%
100
HCV-HBV HCV-HIV HCV
80 60
79%
45,5
40 20 0 PegIFN+R
48 weken
3. Behandeling 2012-2013
Ilyas JA, Vierling JM. Clin Liver Disease 2011; 15: 515-536.
6
5/27/2013
“DAA” • “directe virale remmers”
• NS3/4a protease inhibitoren (genotype 1) – 1ste generatie • BOCEPREVIR (Victrelis®) • TELAPREVIR (Incivo®)
Telaprevir
% of patients with SVR
% of patients with SVR
Boceprevir
Treatmentnaive
Relapsers
Null responders
Treatment-experienced
Treatmentnaive
Relapsers
Null responders
Treatment-experienced
Poordad F et al. N Engl J Med 2011;364(:1195–1206; Bacon BR et al. N Engl J Med 2011;364:1207–1217; Jacobson IM et al. N Engl J Med 2011;364:2405–2416; Sherman KE et al. N Engl J Med 2011;365:1014–1024; Zeuzem S et al. N Engl J Med 2011;364:2417–2428.
7
5/27/2013
nieuwe therapie… nieuwe bijwerkingen… • Bloedarmoede • Smaakstoornissen • Afname eetlust, misselijkheid, diarree • Huiduitslag
4. Kosteneffectiviteit
8
5/27/2013
5702-9858 euro
11405-19716 euro
Genotype 1 100
Genotype 2 / 3 100
Week 12 stop regel
80
82
76
80
60
60
44
42
40
40
20
20
0
0 PegIFN+R
PegIFN+R
48 weken
24 weken
Telaprevir regimen in G1 HCV-infected patients 33950-47013 euro
Non-cirrhotic treatment naïves and relapsers achieving undetectable HCV RNA at Week 4 and 12 (eRVR)
STOP Telaprevir + PR
PR
PR Non-cirrhotic naïves and relapsers without eRVR Partial and null responders Patients with cirrhosis
Weeks 0 HCV RNA
4
12
If >1000 IU/mL at Week 4 or 12: discontinue all drugs
24
36
48
72
If detectable at Week 24 or 36: discontinue PR
Orlent et al.; update BASL guidelines 2012
9
5/27/2013
Boceprevir regimen in G1 HCV-infected patients 26323-55776 euro
STOP Non-cirrhotic treatment naïves achieving undetectable HCV RNA at Weeks 8 and 24
Boceprevir + PR
PR
Boceprevir + PR
PR
Non-cirrhotic treatment naïves with detectable HCV RNA at Week 8 but undetectable at Week 24 Non-cirrhotic relapsers and partial responders
Boceprevir + PR
Null responders Patients with cirrhosis
Weeks 0
4
8
12
If >100 IU/mL at Week 12: discontinue all drugs
HCV RNA
24
28
36
48
72
If detectable at Week 24 or 36 : discontinue all drugs
Orlent et al.; update BASL guidelines 2012
1. Genotype 2-3 5702-9858 euro bi-therapie 24 weken • SVR +/- 80%
2. Genotype 1 11405-19716 euro bi-therapie 48 weken • SVR +/- 45%
26323-55776 euro tri-therapie 24-48 weken •
SVR +/- 70%
10
5/27/2013
Ter vergelijking: • Tenofovir:
411 euro per 30 dagen
• 5000 euro per jaar • Voor 10-20-30 jaar… • Overlevingswinst: ++
• Atripla®:
856 euro per 30 dagen
• 10414 euro per jaar • Voor 10-20-30 jaar… • Overlevingswinst: +++++
• Sorafenib:
3578 euro per 28 dagen
• 21468 euro per 6 maanden • Mediane overlevingswinst ca. 12 weken…
“Kosten effectiviteit” •
Maatschappij/Gezondheidssysteem – PICO: Patient/Interventie/Comparator/Outcome – ICER: incremental cost effectiveness ratio • the cost per additional health benefit that can be gained from an intervention • cost effective if the ICER does not exceed the maximum the decision maker is willing to pay for an extra unit of health effect • = the willingness-to-pay threshold
– QALY: quality of adjusted life years gained – Cost per QALY, cost per LY gained »
•
50,000-100,000 dollar algemeen aanvaard
Patient: – Time cost – Out of pocket costs
•
Adverse event related burden
11
5/27/2013
Gellad et al., Antiviral Therapy 2012
12
5/27/2013
Cost-effectiveness of boceprevir or telaprevir for untreated patients with genotype 1 chronic hepatitis C
Hepatology Volume 56, Issue 3, pages 850-860, 12 JUL 2012 DOI: 10.1002/hep.25734 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.25734/full#fig2
Markov model studie • 3-ple therapie: – ICER 8304-11455 euro per “LYG” – ICER 6414 euro per QALY
Camma et al. Hepatology. 2012
13
5/27/2013
Triple therapy: Experience from the Hannover Medical School Hepatitis Clinic First 208 patients evaluated for triple therapy Low treatment urgency: wait for better options
Therapyassociated safety concerns
No Triple Therapy n=103 Non-medical patient-related reasons
Poor chance of SVR
Maasoumy B et al. AASLD 2012. Abstract 1796; Maasoumy B et al. Plos One 2013 (in press).
Maasoumy et al., AASLD 2012
Triple therapy: Experience from the Hannover Medical School Hepatitis Clinic Patients treated N=86 N=25 Treatment failure N=5 Discontinued -2 death -3 virological failure N=4 Stopping rule
Continued after week 12 N=61 (71%)
“Half-Time“ Week 24/28 N=56 (65%)
Treatment failure At least n=36 (40%)
Chance for SVR N=52 (60%)
Maasoumy B et al. AASLD 2012. Abstract 1796; Maasoumy B et al. Plos One 2013 (in press).
14
5/27/2013
Toekomst • Directe virale remmers – Combinatie van verschillende klasses – Pangenotypische activiteit – Betere tolerantie (?)
• Kostprijs nog een groot vraagteken
SVR without interferon in Null responder: 2/9 genotype 1a 2/2 genotype 1b Japanese patients: Chayama et al. Hepatology 2012 10/10 genotype 1b patients cured Lok A et al. N Engl J Med 2012;366:216–224; Chayama K et al. Hepatology 2012;55:742–748 .
15
5/27/2013
IFN-vrije therapie: verandering in behandel paradigma Aantal behandelbare patienten zal enorm toenemen
HCV geinfecteerde patienten
gediagnosticeerde patienten
behandelbaar met IFNa
genezen met IFNa
16
5/27/2013
IFN-vrije therapie: verandering in behandel paradigma Aantal behandelbare patienten zal enorm toenemen
HCV geinfecteerde patienten
gediagnosticeerde patienten
behandelbaar zonder IFN
genezen IFN-vrij
Kostprijs? IFN-vrije therapie: verandering in behandel paradigma Aantal behandelbare patienten zal enorm toenemen
HCV geinfecteerde patienten
gediagnosticeerde patienten
genezen IFN-vrij
17
5/27/2013
Conclusies • • • • •
“Kosten effectief” HCV behandeling: genezing Objectieve betere gezondheidsstatus Chemopreventie! Bewustheid omtrent de kostprijs – Optimalisering behandel algoritmes – Ptn selectie en goede opvolging
18
