Hepatitis C : Nieuwe ontwikkelingen
NATUURLIJK VERLOOP, (NIET-INVASIEVE) MANIEREN TOT DIAGNOSE "LEVERBESCHADIGING” EN UITDAGINGEN VOOR DE NABIJE TOEKOMST Wim Laleman (Hepatologie, UZ Leuven)
DE VERSCHILLENDE ANTIVIRALE MOLECULES EN HUN WERKINGSMECHANISME. Johan Neyts (Rega, KUL)
VAN REGISTRATIE TOT TERUGBETALING – HOE EN WELKE KEUZES MAKEN IN EEN TIJD VAN BEPERKING? Marc Van de Casteele (RIZIV)
ZIJN ER NA "GENEZING" NOG (HEPATOLOGISCHE) PROBLEMEN? Chris Verslype (Hepatologie, UZ Leuven)
Q&A : panel discussie
Aalst :
dr. Filip Sermon, Gastro-Enterologie
Antwerpen: dr. Stefan Bourgeois, Gastro-Enterologie Hasselt:
dr. Filip Janssens, Gastro-Enterologie
Kortrijk:
dr. Christophe George, Gastro-Enterologie
Oostende:
dr. Mike Cool, Gastro-Enterologie
NATUURLIJK VERLOOP, (NIET-INVASIEVE) MANIEREN TOT DIAGNOSE "LEVERBESCHADIGING” EN UITDAGINGEN VOOR DE NABIJE TOEKOMST MBT HCV Wim Laleman (Hepatologie, UZ Leuven)
[email protected]
Enthousiasme 2014 ….het begin van het einde ?!
Mijlpalen in het leven van HCV Het begin en einde van HCV in minder dan 4 decades ?
Non-A-non-B hepatitis
1975
Standaard interferon
1989
1991
Identificatie hepatitis C virus
1998
2001
interferon + ribavirine
DO YOU HAVE ONE SAYING “SAVE THE HCV VIRUS” ?
“All oral regimen”
PEG-INF + ribavirine
2011
“triple therapy” (PEG-IFN + RBV + protease-inhibitor)
2013
2015
Implementatie all oral regimen in België
Nevenwerkingen 15-20%
38-43%
Succes R/ 50%
70%
> 90%
2015 Viral eradication by 2025 ?
Hepatitis C een ingenieus virus RNA-virus – flaviridae 40-70nm 180 miljoen mensen besmet wereldwijd Structuur : Glycoproteine – lipide envelope -nucleocapside – ssRNA Genotypes (“families”) 1-6 Genoom
Feeney ER et al. BMJ 2014
DAAs : direct antiviral agents STAT-C : Specifically Targeted Antiviral Therapy for HCV
Hepatitis C een potentieel desastreus virus
Averhoff FM et al Clin Infect Dis 2012
Hepatitis C
spectrum van chronisch leverlijden
15%
85%
Spontane klaring
Hepatitis C
spectrum van chronisch leverlijden
60-70%/20 jaar
Significante fibrose
Hepatitis C spectrum van chronisch leverlijden
60-70%/20 jaar
Significante fibrose
20-30%/20 jaar
Gecompenseerde cirrose
Hepatitis C spectrum van chronisch leverlijden
60-70%/20 jaar
Significante fibrose Gecompenseerde cirrose
20-30%/20 jaar 5%/20 jaar
Gedecompenseerde cirrose/HCC
Fattovich G, et al. Gastroenterology
Behandeling hepatitis C : algemeen
•
Infectieziekte : eradicatie
•
Orgaan-aandoening : preventie van o
progressie naar cirrose,
o
decompensatie van cirrose
o
HCC
Holmberg S, et al. N Engl J Med 2013 Asrani SK, et al. Curr Gastroenterol Rep 2014
Behandeling hepatitis C : interferon-tijdperk detectie patiënten en efficiëntie & tolerantie R/
•
Infectieziekte : eradicatie
•
Orgaan-aandoening : preventie van o
progressie naar cirrose,
o
decompensatie van cirrose
o
HCC
Holmberg S, et al. N Engl J Med 2013 Asrani SK, et al. Curr Gastroenterol Rep 2014
Interferon tijdperk
100
50
11
6
Stadium van fibrose als prognostische parameter
Fibrose progressie = surrogaat voor Vroege evaluatie naar “kwetsbaarheid” individuele patient Predictie progressie naar cirrose Evaluatie voor (meer urgente) nood/access tot behandeling en impact hiervan op natuurlijk verloop
20 Yano M, et al. Hepatology. 1996;23:1334-1340.
Leverbiopsie
de (best beschikbare) gouden standaard
•
Beperkingen : o
Invasieve procedure • • •
Majeur complicatie-risico 1/1000-1/10.000 Morbiditeit : 20% pijn Herhaalde biopsie (?)
transjugulair
Leverbiopsie
de (best beschikbare) gouden standaard
•
Beperkingen : o
Invasieve procedure
o
Sampling errror •
1/50.000 van de lever
Bedossa P. Hepatology 2003
F3
F4 F1
Leverbiopsie
de (best beschikbare) gouden standaard
•
Beperkingen : o
Invasieve procedure
o
Sampling errror • •
1/50.000 van de lever “goede biopsie” •
> 25mm, 11-15 PT/biopsie
•
<20% van de biopsies in real-life
F3
F4 F1
“Hoe kleiner de biopsie, hoe milder de ziekte”
Bedossa P. Hepatology 2003
Leverbiopsie
de historische standaard maar niet de “gouden” standaard
•
Beperkingen : F4 o
Invasieve procedure F1
o
Sampling errrors
o
Inter-observer variability
Rousselet. Hepatology 2005
De ideale fibrose test • • • • • • •
Niet-invasief Simpel, ambulant Reproduceerbaar Vlot toegankelijk/beschikbaar Goedkoop (vs biopsie) Voorspelt volledige spectrum van fibrose Laat evaluatie van veranderingen in tijd/na behandeling toe
Elastografie : Fibroscan (EchoSense) liver stifness measurement
LB x 100
Probe
Volume
2.5 cm
1 cm 4 cm
Sandrin et al. Ultrasound Med Biol 2003;29:1-8
Elastografie : Fibroscan accuraatheid
AUC 0.79 0.91 0.97
HCV (n= 327) Ziol et al. Hepatology 2005
Elastografie : Fibroscan kost
Serum fibrose merkers : APRI
AST to platelet ratio index = AST/(ULN for AST)*100/platelet count
Sensitivity
Stage 0/1 vs Stage 2-4 1.00 0.81 0.75
APRI ≥ 0.5 significant fibrosis: SS 81% SP 50%
AUC: 0.73
0.50
APRI ≥ 1.0 cirrhosis SS 76% SP 71%
95% CI: 0.62-0.84 PPV 57-100%
0.25
NPV 45-98%
0.00 0.00 Wai et al. Hepatology 2003
0.25
0.71 0.50 1-Specificity
Shaheen et al. Hepatology 2007
1.00
Serum fibrose merkers : FibroTest (BioPredictive)
1.00 FibroTest
Expected Fibrosis
0.75-1.00
F4
0.73-0.74
F3-F4
0.59-0.72
F3
0.49-0.58
F2
0.32-0.48
F1-F2
0.28-0.31
F1
0.22-0.27
F0-F1
0.00-0.21
F0
FibroTest
0.80 0.60 0.40 0.20 0.00
0
1
2
3
Fibrosis Stage Poynard T, et al. Clin Chem. 2004;50:1344-1355.
4
Fibroscan vs or plus indirect fibrosis markers HCV (n= 183)
F 2-3-4
F 3-4
F4
FS
0.83
0.90
0.95
FT
0.85
0.90
0.87
APRI
0.78
0.84
0.83
FS + FT
0.88
0.95
0.95
Castéra et al. Gastroenterology 2005;128:343-50
Implementatie van niet-invasieve fibrose evaluatie in terugbetaling van DAAs in België (sinds 1.1.2015)
Fibrose evaluatie in België anno 2015 www.basl.be
Behandeling hepatitis C : vandaag met DAAs
•
Infectieziekte : eradicatie
•
Orgaan-aandoening : preventie van o
progressie naar cirrose,
o
decompensatie van cirrose
o
HCC
100
50
11
6
100
50
50
47
Behandeling hepatitis C : in de toekomst
•
Infectieziekte : eradicatie
•
Orgaan-aandoening : preventie van o
progressie naar cirrose,
o
decompensatie van cirrose
o
HCC
OPTIMALISATIE SCREENING !!!!
Hepatitis C virus : wie screenen ? •
Bloedtransfusie of majeuere heelkunde voor 1990
•
IV of intranasaal druggebruik
•
Dialyse patienten
•
Hemofilie patienten
•
Onverklaarde ALT stijging
•
(Para)medici
•
Tattoo, piercing, accupunctuur
•
Infectie met HBV- HIV of SOA
•
Partner en familieleden van HCV+ individu
•
Onverklaarde asthenie
•
Onverklaarde icterus
•
Babyboomer generatie (°1946-47)
Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis C fact sheet
Het dilemma
Declining infections, yet increasing burden
Razavi H et al Hepatology 2013 Wedemeyer H et al. J Viral Hepat 2014
Simulatie model voor België
Need to act now to save later …!!!! Razavi H et al Hepatology 2013 Starkel P, Laleman W, et al. Acta Gastroenterologica Belgica 2015
Sethi N, et al. AASLD 2013; Poster #1847; Sethi N, et al. J Viral Hepat 2015 in press Younossi et al. Aliment Pharmacol Ther 2015
Conclusie •
Hepatitis C : een ingenieus maar desastreus virus
•
Fibrose progressie drijft morbiditeit en mortaliteit en is perfect niet-invasief beoordeelbaar via elastografie en serum fibrose merkers
•
De huidige DAAs hebben het potentieel om het begin van het einde van HCV in te luiden, maar …enkel door efficiëntie in combinatie met drastisch verhogen van aantal patienten voor behandeling (eradicatie-strategie)
•
Screeningscampagnes = imperatief !
Elastografie : (Transverse) Shear wave liver stifness measurement
Shear wave Elastography
Palmeri Ultrasound Med Biol 2008
Programma •
NATUURLIJK VERLOOP, (NIET-INVASIEVE) MANIEREN TOT DIAGNOSE "LEVERBESCHADIGING” EN UITDAGINGEN VOOR DE NABIJE TOEKOMST Wim Laleman (Hepatologie, UZ Leuven)
•
DE VERSCHILLENDE ANTIVIRALE MOLECULES EN HUN HERKINGSMECHANISME. Johan Neyts (Rega, KUL)
•
VAN REGISTRATIE TOT TERUGBETALING – HOE EN WELKE KEUZES MAKEN IN EEN TIJD VAN BEPERKING? Marc Van de Casteele (RIZIV)
•
ZIJN ER NA "GENEZING" NOG (HEPATOLOGISCHE) PROBLEMEN? Chris Verslype (Hepatologie, UZ Leuven)
•
Q&A : panel discussie
41
