HUIDIGE BEHANDELING VAN CHRONISCHE HEPATITIS-B-VIRUSINFECTIE VOLGENS DE RICHTLIJNEN Nederlandse richtlijn? (2008 en 2012) AASLD richtlijn? (2009) EASL richtlijn? (2012)
Met dank aan Erik Buster en de overige leden van de werkgroep “Richtlijnen hepatitis B”
Disclosure belangen spreker Disclosure belangen spreker Voor deze bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven BMS ondersteunde investigator-initiated studie naar adherence bij entecavir therapie
Hepatitis B virus infectie in Nederland Prevalentie:1 0,2% HBsAg positiviteit • 2,1% anti-HBc positiviteit Incidentie:2 1772 nieuwe HBV infecties in 2006 - 14% acute hepatitis B - 84% chronische hepatitis B - 2% onbekend 1
Veldhuijzen, Infectieziekten Bulletin 1999; 2Koedijk, Infectieziekten Bulletin 2007
Outcome of Acute HBV infection ACUTE INFECTION
Subclinical Hepatitis
Acute Hepatitis
Fulminant Hepatitis
Chronic Infection
Recovery
DEATH
*
Risk of chronicity is related to age at infection
Outcome
Neonates
Children
Adults
Chronic infection
90%
30%
< 5%
Recovery
10%
70%
> 95%
Juszczyk J. Vaccine. 2000;18(suppl 1):S23-S25.
Phases of chronic hepatitis B infection HBsAg HBeAg Anti-HBe Anti HBc HBV DNA
ALT
Immunotolerant phase
Immuno-active phase
Immune control phase
HBeAg-negative Chronic Hepatitis
(perinatal infection)
(adult infection or progression of perinatal infecton)
(“hepatitis B carrier”)
(end stage)
Waarop is de beslissing tot behandeling gebaseerd? Hoogte HBV DNA (>2x104 IU/mL in HBeAg positieve patienten, (>2x103 IU/mL in HBeAg negatieve patienten) Mate van ALT verhoging
Duur van ALT verhoging (minstens 3-6 maanden) Aanwezigheid van leverschade
Indicaties voor behandeling – Geen cirrose
ALT ten minste 3 – 6 maanden verhoogd, vooral bij HBeAg positieven
Indicaties voor behandeling – Cirrose Nederlandse en AASLD richtlijn: Antivirale therapie, ongeacht ALAT maar afhankelijk van hoogte HBV DNA EASL richtlijn 2012: Antivirale therapie ongeacht ALT Bij gecompenseerde cirrose indien detecteerbaar HBV DNA Bij gedecompenseerde cirrose altijd
Treatment Options Immuno-modulators Peg IFN Nx cytokines Vaccine therapy
CD8+
HBV
Treatment combinations
Nucleos(t)ide analogs entecavir Tenofovir
Keuze van antivirale behandeling
Patiënteigenschappen
Peginterferon
Nucleos(t)ide analoog
HBeAg status
HBeAg positief
HBeAg negatief
HBV genotype
A of B
C of D
HBV DNA
≤ 2,0 x 108 IU/ml
>2,0 x 108 IU/ml
ALAT
>2-10 maal de bovenlimiet van normaal
1-2 of >10 maal de bovenlimiet van normaal
Ernst van de leverziekte
Gecompenseerd
Gecompenseerd of gedecompenseerd
Bovengenoemde patiënteigenschappen kunnen helpen bij het maken van een keuze tussen de beschikbare antivirale middelen, maar geven geen strikte aanbevelingen.
Antiviral Therapy for Chronic HBV (Peg)interferon (48 weeks)
10%
Nucleos(t)ide analogues (entecavir, tenofovir, long term)
90%
Immunisatie en verticale transmissie Beleid bij kinderen van HBsAg-positieve moeders: - HBIg binnen 2 uur na de geboorte - Hepatitis B vaccin binnen 48 uur na de geboorte - Vervolgvaccinaties na 2, 4 en 11 maanden Risico chronische infectie na immunisatie: - Overall risico 5%, maar 32% indien HBV DNA van moeder >1 x 109 kopieën/ml1
1
Del Canho, Vaccine 1997
Surveillance op hepatocellulair carcinoom Echografie van de lever a 6 maanden bij: - hepatitis B met cirrose - hepatitis B zonder cirrose met verhoogd risico: oost aziatische man > 40 jaar oost aziatische vrouw > 50 jaar sub-Sahara afrikaan >20 jaar hepatocellulair carcinoom in de familie
Behandeling ter preventie van reactivatie
Reactivatie van HBV infectie tijdens chemotherapie/immuun suppressie: Treedt op bij 20-60% van HBsAg positieven Kan ook optreden bij anti-HBc positieven Is geassocieerd met sterfte bij 4-60% Leidt tot voortijdig afbreken van chemotherapie tot 30%
‡1log 10 1Kohrt,
AP&T 2006; 2Yeo, J Clin Oncol 2004
stijging HBV DNA of HBV DNA >109 kopieën/ml
Entecavir is highly effective to prevent HBV reactivation
American Gastroentrerological Association Guidelines: Gastroenterology 2015;148:221–244
American Gastroentrerological Association Guidelines: Gastroenterology 2015;148:220 2015;148:220
Hepatitis B behandelaar in jaren 90
Hepatitis B behandelaar in 2015
