Rustig slapen? De veiligheid in Nederland is, zeker bij de grote chemische bedrijven, goed geregeld. De regels worden keurig nageleefd en er vinden maar weinig ‘incidenten’ plaats. Kunnen we dus ‘rustig slapen’?
3
Ja,
zeggen overheid en bedrijfsleven uit volle overtuiging. Toch moeten er ook kanttekeningen geplaatst worden. Om scherp te blijven. Want: vertrouwen we niet te veel op de voorschriften? En is veiligheid wel voldoende verankerd in ons doen en laten, is het geen automatisme geworden? Maar juist veiligheidscultuur en veiligheidsbeleving kun je niet reglementeren. Of om het in een rare tegenstelling te zeggen: ‘rustig slapen’ kan dus alleen als iedereen die met veiligheid te maken heeft ‘wakker blijft’. Dat heeft ook het Baker-rapport (2007) geleerd na het ongeluk bij
BP in Texas City (2005). Overal in de veiligheidswereld kwam door dat rapport een discussie op gang. Ook in Nederland. Niemand bestreed de conclusies. En iedereen deelde de aanbevelingen. Maar wat moet je daar dan mee? Bedrijven én overheden zijn al ruim twee jaar op zoek naar een vertaling van de aanbevelingen van Baker naar de praktijk van alledag. Op zich zitten bedrijfsleven en overheden daarbij op dezelfde lijn: meer nadruk op procesveiligheid, meer aandacht voor de rol van het management. Toch er is over en weer ook enige argwaan. Bedrijven zijn terughoudend in het hardop
nadenken over de lessen van Baker. Ze vrezen dat de overheid van alles wat ze hoort een nieuwe regel maakt. De overheden zijn op hun beurt bang dat er, zeker in een tijd van recessie, eerst op de kosten gelet wordt en dan pas op een verdere verbetering van de veiligheid. En de bedrijven zijn onderling ook voorzichtig. Ze weten dat ze van elkaar kunnen leren, maar ze willen tegelijk hun bedrijfsgeheimen en hun concurrentiepositie bewaken. Tijd voor een tussenbalans. Dit eenmalige magazine is een initiatief van de betrokken overheden in samenwerking met het bedrijfsleven.
‘Bedrijven stimuleren is zinvoller dan nog meer regels maken’
Rob Triemstra (ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, links) en Jaap van Staalduine (ministerie van VROM): ‘Het Baker-rapport is een boodschap over de cultuur rond veiligheid’
2
‘We zijn er niet op uit om de regelgeving aan te scherpen’, zeggen twee sleutelfiguren bij de overheid. De een is Jaap van Staalduine, plaatsvervangend directeur Risicobeleid bij het ministerie van VROM en de ander is Rob Triemstra, plaatsvervangend directeur Gezond en Veilig Werken van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
Het is het eerste wat ze zeggen als hen gevraagd wordt naar wat het Baker-rapport voor Nederland gaat betekenen. ‘En er is naar aanleiding van Baker ook niet één nieuwe regel uitgevaardigd. Dat is niet om het bedrijfsleven te ontzien, maar simpelweg omdat je de centrale conclusie van Baker nou eenmaal niet via regelgeving kunt bereiken. De belangrijkste boodschap van Baker is dat de top van het bedrijf de veiligheid nooit als verantwoordelijkheid kan delegeren. Veiligheid lukt alleen als alle lagen in een bedrijf actief daaraan werken onder aanvoering van de directie.’ Triemstra zegt dit, maar het zou ook Van Staalduine kunnen zijn, want beide ministeries zijn het roerend met elkaar eens.
Van Staalduine is zeer tevreden over hoe het Nederlandse bedrijfsleven de conclusies van het Baker-rapport heeft opgepakt. ‘Individuele bedrijven zijn zelf aan de gang gegaan. Dat vind ik heel positief. Er zijn ook regionale groepen van bedrijven ontstaan die ervaringen met de lessen van Baker uitwisselen. Zo’n ontwikkeling is natuurlijk veel beter dan nieuwe regelgeving.’ Maar Van Staalduine heeft wel een kanttekening: ‘Je ziet dat het Baker-rapport nog te vaak vertaald wordt in technische maatregelen. Als dat nodig is,
is dat natuurlijk prima, maar de hoofdboodschap van Baker is nou juist dat het niet alleen gaat om techniek en procedures, maar vooral om hoe deze in de praktijk van alledag léven. Je moet ervoor zorgen dat van hoog tot laag de mensen erop gericht zijn de procedures ook daadwerkelijk na te leven. ‘Baker’ is dus vooral een boodschap aan het management, een boodschap over de cultuur.’
Rob Triemstra: ‘De norm van het management is de norm van het personeel. Het gaat dus om het goede voorbeeld. Toon zelf het gedrag dat je vraagt, straal uit dat je het écht belangrijk vindt.’
Triemstra benadrukt dat het bij veiligheid om een integraal beleid gaat en dat je dus niet kunt zeggen of in een bedrijf winst of veiligheid voorop moet staan. ‘Winst, veiligheid, milieu , arbeidsomstandigheden: de kunst van goed management is het zorgen voor een goede balans.’ Op de vraag wat de overheid kan doen om de lessen van Baker te laten landen, komt een antwoord dat samen te vatten is met één woord: overleggen. Jaap van Staalduine: ‘Ik weet wel dat sommige mensen dan denken dat je over veiligheid niet mag onderhandelen, maar dat doen we ook niet: we stimuleren. We zoeken sámen naar mogelijke
Klap die wereldwijd doordreunde ‘HOUSTON (ANP/RTR) - Een enorme explosie in een grote olieraffinaderij van BP in de Amerikaanse staat Texas heeft woensdag aan zeker vijftien mensen het leven gekost. Meer dan honderd mensen raakten gewond, van wie er zeventig bij de raffinaderij werkten. De situatie van enkele gewonden is kritiek, aldus een woordvoerder van de raffinaderij.’
risico’s en naar verbeteringen.’ Rob Triemstra: ‘In één van de voorbeeldprojecten ging het gericht over het verbeteren van de veiligheidscultuur. Iedereen in het betreffende bedrijf werd aangemoedigd niet alleen op de regeltjes te letten, maar vooral ook zelf na te denken en dingen die niet goed zitten uit eigen beweging te rapporteren. Juist doordat de top daar zo stimulerend mee omging werd dat project een groot succes. Het bleek dat mensen voordien bang waren problemen te rapporteren omdat ze niet als dwarsliggers wilden overkomen.’ Baker heeft ook voor een andere omslag gezorgd, stelt Van Staalduine. ‘De bekende kengetallen over persoonlijke veiligheid, over ongelukken met medewerkers, belichten maar een deel van de veiligheid van de onderneming. ‘Baker’ heeft meer aandacht gevraagd voor de procesveiligheid.’ Bij de overheid zelf heeft ‘Baker’ ook direct invloed gehad: zo heeft de Arbeidsinspectie, vrij snel na het verschijnen van het rapport, een inspectieronde gehouden bij de Nederlandse raffinaderijen. Niet om ze te controleren, maar om na te gaan of een dergelijk risico ook in Nederland aan de orde zou kunnen zijn.
Een nieuwsbericht van 24 maart 2005, een dag na de ramp. Het aantal doden bij dit ongeluk bleef beperkt tot 15 medewerkers, het aantal gewonden liep echter op tot 170. De onmiddellijk naar buiten gebrachte claim van twee onbekende islamitische groeperingen in de Verenigde Staten, dat zij verantwoordelijk waren voor de explosie, bleek nergens op gegrond. Wel ging na het incident onmiddellijk de olieprijs omhoog omdat de verwachting was dat er in de VS brandstoftekorten
zouden kunnen ontstaan. Het rapport over het ongeluk, dat in januari 2007 verscheen onder leiding van de voormalige Amerikaanse minister van buitenlandse zaken James Baker III heeft tot vandaag de dag vergaande invloed op het veiligheidsbeleid binnen bedrijven, niet alleen in de Verenigde Staten maar in alle geïndustrialiseerde landen. En dat niet alleen binnen bedrijven binnen de petrochemische industrie, maar in vrijwel alle sectoren waar chemische stoffen in gebruik zijn.
3
‘Er blijft altijd onzekerheid’
4
Ondanks alle congressen en studiedagen over veiligheid, ondanks alle mogelijke voorzorgsmaatregelen blijft het onmogelijk ongelukken binnen de industrie totaal te voorkomen. Alleen vorig jaar al waren er overal op de wereld weer verschillende ernstige incidenten binnen industriële complexen, variërend van een grote explosie in een suikerraffinaderij in het Amerikaanse Georgia, een ontploffing in een vuurwerkfabriek in Dubai, een serie ontploffingen en branden
bij de Sunrise Propane Industrial Gases fabriek in het Canadese Toronto en diverse explosies in een munitiedepot in Chelopechene, Bulgarije. ‘Het probleem van veiligheid is altijd dat er niet een één op één relatie met één bepaalde factor is,’ verduidelijkt Piet Knijff, senior Safety Health and Environment (SHE) adviseur bij DSM, ‘Je kunt niet zeggen, dat als dit of dat aspect in orde is, de procesveiligheid ook in orde zal zijn en er dus niets zal gebeuren. Er blijft altijd een zekere mate van onzekerheid.’
‘Af en toe ee ‘Het Baker-rapport over het ongeluk bij BP is een uitstekend document,’ stelt Willem Patberg, ‘een van de bedrijven waar ik voor werk is toevallig BP, en ik weet dat de aanbevelingen heel serieus zijn opgepakt.’ Patberg werkte tot zijn pensionering als adviseur op het gebied van procesveiligheid bij Dow Chemical, Hij is momenteel extern adviseur bij de Onderzoeksraad voor de Veiligheid en verder is hij als adviseur op het gebied van procesveiligheid betrokken bij diverse bedrijven. ‘Ik verbaas me er wel over dat zoveel jaren nadat het Baker-rapport verschenen is, er nu nog een studiedag komt. Onmiddellijk nadat het onderzoeksteam van BP met het onderzoek klaar was, en waarbij er nog niets op papier stond, heeft het topmanagement van Dow de onderzoekers uitgenodigd’, aldus Patberg, ‘de directie zei toen, we gaan ervan uit dat het ook bij ons kan
Willem Patberg (oud-adviseur procesveiligheid Dow Chemical): ‘Welk bedrijf kan er niet geïnteresseerd zijn in dat rapport?’
5
n flinke ramp houdt je scherp’ gebeuren, leg maar uit wat we moeten doen. Welk bedrijf kan er nu nog geïnteresseerd zijn in dat rapport? De veiligheidsmaatregelen hadden allang genomen moeten zijn! Het zou hooguit voor jonge veiligheidsdeskundigen nog interessant kunnen zijn.’ Patberg benadrukt dat als er een ramp bij een ander bedrijf is gebeurd, andere vergelijkbare bedrijven zo snel mogelijk aan de slag moeten gaan met hun eigen veiligheidsbeleid. Hij noemt in dit verband de Schipholbrand van 2005, waarbij door een brand in een cellencomplex elf gedetineerden omkwamen. ‘Toen een jaar later het rapport van de Veiligheidsraad uitkwam, kwamen verschillende gevangenisdirecteuren op televisie vertellen, dat ze hun verouderde cellen gingen opknappen,’ aldus Patberg, ‘dat lijkt een goede aanpak, maar ik dacht wel, waarom heb je een jaar op dat rapport gewacht,
waarom ben je niet de dag na de brand aan de slag gegaan.’ Het heeft helemaal geen zin om op het veiligheidsrapport te wachten, denkt Patberg, want dergelijke rapporten gaan meestal uitsluitend over de vraag wie verantwoordelijk was voor het incident, en dat is voor de veiligheid in een ander bedrijf niet relevant. ‘Je moet je eerst afvragen, of een ongeluk ook in het eigen bedrijf kan gebeuren, en vervolgens nagaan of je daar voldoende tegen beschermd bent’, aldus Patberg, ‘het zou natuurlijk kunnen zijn dat een bepaald incident in het eigen bedrijf niet zou kunnen voorkomen. Dat komt weinig voor, maar het kan! Bijvoorbeeld doordat er andere ontwerpcriteria zijn gehanteerd.’ Uitgaande van de bedrijven die hij kent, stelt Patberg dat het met de veiligheid bij de Nederlandse bedrijven redelijk tot goed gesteld is. Ook vinden er
regelmatig verbeteringen plaats, met name op het gebied van instrumentele veiligheid en – in mindere mate – op het terrein van inherente veiligheid. De chemische industrie is daarbij beter voorbereid dan het midden- en kleinbedrijf, die vaak over minder expertise kan beschikken. Aan de andere kant zijn de risico’s bij het MKB over het algemeen kleiner. ‘Nogmaals, ik spreek niet namens de Nederlandse industrie’, aldus Patberg. ‘Maar je maakt ook vreemde dingen mee. Laatst vroeg ik op een conferentie aan mensen van een bedrijf, wat zij verstonden onder inherente veiligheid. Toen bleek dat zij niet eens het begrip kenden! Bij de Onderzoeksraad voor de Veiligheid zeggen we wel eens, dat het goed is dat er af en toe eens een flinke ramp gebeurt, dat houdt de boel tenminste scherp. In dat verband is de ramp van Enschede al weer lang geleden!’
‘Hoe meet je veiligheid en wát meet je dan?’
Jan Pranger (NVVK): ‘Is je bedrijf Baker-proof?’
6
Op 17 september vindt in Utrecht de eerste studiedag van de Process Safety Groep van de Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde (NVVK) plaats onder de titel: ‘Procesveiligheid: Do we pass the Baker test?’. Hierbij staat de vraag voorop, hoe goed de procesveiligheid in Nederland is geregeld en hoe daar eventueel wat aan te verbeteren valt. ‘Ten opzichte van veiligheid in bedrijven moet je onderscheid maken tussen persoonlijke veiligheid en procesveiligheid’, verduidelijkt Jan Pranger, veiligheidskundige en initiatiefnemer tot de NVVK-studiedag, ‘persoonlijke veiligheid is gerelateerd aan kleine ongelukken waar meestal maar één werknemer bij betrokken is, de gevolgen zijn meestal beperkt. De directe oorzaak ligt vaak bij het handelen van de betrokkene. Bij procesveiligheid gaat het om de integriteit van de systemen, waarbij zaken aan de orde komen zoals het ontwerp en de bouw van een installatie, de bediening en het onderhoud. Er gebeuren niet veel ongelukken op het gebied van procesveiligheid, maar als het mis gaat, komen er vaak gevaarlijke stoffen vrij, met kans op ernstige gevolgen zoals explosies, brand of een gifwolk. Het aantal slachtoffers kan hierbij flink oplopen.’ Het incident bij BP in maart 2005 is een duidelijk voorbeeld van te weinig aandacht voor procesveiligheid. Een
belangrijke conclusie, die onder meer door de commissie-Baker uit dit ongeluk getrokken is, is dat een eenzijdige nadruk op het voorkomen van persoonlijke ongelukken een vals gevoel van veiligheid kan geven. ‘Aan de buitenkant is vaak niet zo goed zichtbaar of een procesinstallatie veilig is’, stelt Pranger. ‘Het kan bijvoorbeeld heel goed zijn dat de organisatie heel weinig “lost time incidents” heeft, als gevolg van persoonlijke veiligheid. Maar een dergelijke gunstige score zegt niets over de procesveiligheid, het kan zijn dat er ergens een soort tijdbom ligt.’ Een lastig aspect van procesveiligheid is dat er een groot aantal disciplines bij betrokken is. ‘De taak van de veiligheidskundige is niet zozeer om de procesveiligheid te garanderen, want dat moet gebeuren door de installatie in orde te houden en juist te bedienen. Dat is de taak van de mensen die de installaties hebben ontworpen en van degenen die ermee werken’, aldus Pranger, ‘maar de veiligheidskundige moet ervoor zorgen dat het onderwerp “veiligheid” op de agenda blijft staan.’
Programma studiedag 17 september 2009 Op 17 september organiseert de Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde een studiedag met als thema ‘Hoe Baker-Proof is onze organisatie?’
Het ongeluk bij BP Texas City heeft ook in ons land geleid tot veel discussies over procesveiligheid. Hoe goed hebben wij procesveiligheid eigenlijk geregeld? Daarbij moet je niet alleen naar de ‘grote’ petrochemie kijken, maar ook naar ondernemingen uit het midden- en kleinbedrijf die met potentieel gevaarlijke chemicaliën zoals oplosmiddelen werken. Op de NVVK-studiedag zal onder meer ter sprake komen hoe de risico’s zo goed mogelijk en op tijd te herkennen zijn. Zo zal Jop Groeneweg, psycholoog van de Universiteit Leiden, ingaan op de vraag, waarom mensen fouten maken. Na een uitleg over het Baker-rapport leidt Groeneweg een workshop om na te gaan hoe het bij de organisaties van de deelnemers gesteld is met de procesveiligheid. In het tweede deel van de dag vertelt Anne Marie van den Braken, veiligheidsadviseur bij AkzoNobel, over hoe je de kwaliteit van veiligheid het beste meet. Na een lezing van Paul van Lieshout (Arbeidsinspectie) sluit een paneldiscussie de dag af. Meer informatie: Jan Pranger,
[email protected] www.veiligheidskunde.nl
Onderwerpen: Procesveiligheid versus Persoonlijke veiligheid. Waarom moeten we procesveiligheid specifiek organiseren? Spreker: Jan Pranger, safety consultant en voorzitter van de Process Safety Groep van de NVVK. Hoe Baker-Proof is onze organisatie? Workshop met Jop Groeneweg, cognitief psycholoog en onderzoeker op het gebied van veiligheid. Process Safety Key Performance Indicators: Hoe meten we procesveiligheid en hoe ontwikkelen we KPI’s die bruikbaar zijn in onze organisatie? Workshop door Anne Marie van den Braken, Manager Corporate Process Safety & Environmental Protection and Security bij de HSE staf van Akzo Nobel Corporate. Visie van de Arbeidsinspectie op Procesveiligheid door Paul van Lieshout, manager Strategie van de Arbeidsinspectie, sectie Major Hazards Control. Organisatie: Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde Datum: donderdag 17 september 2009 van 09:00 tot 17:00. Plaats: NDC Den Hommel, Kennedylaan 9, 3533 KH Utrecht Opgeven:
[email protected] Kosten: 35 euro (voor niet-NVVK-leden)
7
Hoe veilig werkt de concurrent?
8 Rijnmond: Deltalinqs University ‘Steeds meer Rotterdamse bedrijven nemen een open houding aan als het over veiligheid gaat. Een aantal bedrijven wisselt binnen Deltalinqs ervaringen uit over veiligheidsbeleid. Deltalinqs behartigt de belangen van ongeveer 600 bedrijven in de Mainport Rotterdam. Een veertigtal aangesloten bedrijven dat met gevaarlijke stoffen werkt (de zogenaamde BRZO-PBZO plichtige bedrijven), buigt zich gezamenlijk over de invulling van een veiligheid beheersysteem. Onder Loek Bollen (Deltalinqs): ‘Verband gedrag managers en veiligheidscultuur’
het motto Samen voor veiligheid en milieu hebben zij Deltalinqs University opgezet. Deltalinqs University is een kennisnetwerk voor de praktische invulling van een veiligheid beheer beleid. De betrokken bedrijven bespreken de belangrijkste leerpunten van een element van een VBS (veiligheidsbeheerssysteem) en rapporteren ook incidenten aan elkaar, bespreken de oorzaken en dragen oplossingen aan om herhaling te voorkomen. De bedrijven leren van elkaar en gebruiken die kennis voor het verbeteren van hun werkprocessen.’ Dit staat onder andere te lezen op de website van de Directie Veiligheid van de gemeente Rotterdam en op de website van Deltalinqs. Inmiddels is het in 2003 opgerichte Deltalinqs University aan een tweede fase begonnen, die tot eind 2010 zal lopen. ‘Fase twee bestaat uit een aantal parallelle trajecten, waarbij onder meer de rol van de eindverantwoordelijken binnen fabrieken aan de orde komt’, vertelt Loek Bollen, voormalig directeur van ExxonMobil en coördinator van
Deltalinqs University. ‘Het gaat met name om het leggen van een verband tussen het gedrag van de managers en de veiligheidscultuur in het algemeen. Daarnaast komt het leren van incidenten aan de orde, waar we een aparte coördinator voor hebben aangetrokken. In een ander onderdeel besteden we aandacht aan de mogelijke verbeteringen in werkprocessen tussen opdrachtgevers en opdrachtnemers, die van belang zijn ten aanzien van de veiligheidsresultaten op de werkvloer.’ Een lastig aspect dat zich tijdens workshops met bedrijven mogelijk voor zou kunnen doen, is het feit dat niet elk bedrijf met gevoelige bedrijfsinformatie naar buiten wil treden. ‘Daarom organiseren wij onze bijeenkomsten “voor en door bedrijven”, zonder dat daarbij de overheid aanwezig is’, aldus Bollen. ‘Ik moet zeggen dat de openheid tot nu toe erg groot is geweest en dat er vele informele contacten over en weer zijn ontstaan, waarbij de dagelijkse praktijk van processen van een veiligheid beheersysteem aan de orde komen.’
9 Als het om veiligheidsprocedures en -processen gaat, is het ook van belang om de échte effectiviteit van procedures en werkprocessen door middel van audits en inspecties met een vaste regelmaat te houden, benadrukt Bollen. ‘Dat is wat het Baker-rapport “evaluatie op het juiste moment” noemt. Als je een pijpleidingstelsel bijvoorbeeld niet elke vijf jaar controleert (uiteraard afhankelijk van een risico-evaluatie vooraf), loop je toch een aanzienlijke kans dat je niet in de gaten hebt dat de boel doorroest.’
Zeeland: Masterclass Veiligheid Een ander initiatief op het gebied van uitwisseling van kennis tussen bedrijven is de Masterclass Veiligheid Zuidwest (MCV) van de Brabants Zeeuwse Werkgeversorganisatie (BZW), dat in 2007 is opgericht naar het voorbeeld van Deltalinqs University. Vrijwel alle BRZO bedrijven en belangrijke contractorfirma’s hebben zich aangesloten bij dit initiatief. Ook hier speelt een zeker
spanningsveld rondom het vrijgeven van bedrijfsinformatie. ‘We hanteren niet voor niets de leus “openheid in beslotenheid”’, vertelt Bert Zandvoort, ex-werknemer van DOW Chemical en coördinator van de MCV, ‘De bedoeling is dat de uitwisseling van informatie binnen de groep blijft, het gaat echt om kennisoverdracht tussen bedrijven onderling, zonder dat daar andere partijen bij zitten. Er is uiteraard wel belangstelling van de overheid, die heeft dit initiatief ook erg ondersteund, maar er mogen in principe geen ambtenaren bij de workshops aanwezig zijn.’ In de praktijk blijkt bij de bedrijven onderling een grote mate van openheid te heersen, vertelt ook Zandvoort. Ter illustratie noemt hij dat tijdens een van de workshops het opzetten van een veiligheidssysteem ter sprake kwam. ‘Één van de deelnemende bedrijven heeft vervolgens een middag een training gegeven rond het gebruik van de LOPA techniek. LOPA staat hierbij voor Layers Of Protection Analysis en betreft een risicoanalyse van het bedrijfsproces. Het is de bedoeling dat je zwakke onderdelen van het proces
opspoort, om vervolgens deze zwakke delen probeert af te schermen’, aldus Zandvoort. ‘Op die training kwam een groep geïnteresseerden af die de techniek niet of nauwelijks kenden. Het betrokken bedrijf maakte de procedures vrij toegankelijk voor anderen, terwijl het toch om gevoelige informatie ging. Natuurlijk willen we ook de overheid betrekken bij zaken waar hun rol van belang is. Zo hebben we onlangs een bijeenkomst van de Arbeidsinspectie over ATEX georganiseerd.’ Bert Zandvoort (Masterclass Veiligheid Zuidwest): ‘Overheid mag niet meeluisteren’
‘Leren van elkaars fouten’
10 Aan de Elbeweg in de Europoort bevindt zich ADM Europoort bv, een onderdeel van de multinational Archer Daniels Midland (ADM), wereldwijd een van de grootste bedrijven op het gebied van onder andere voedingsmiddelen. In de vestiging te Rotterdam werken circa 265 mensen. Eén van hen is Ali Ezzarhou, die daar zes jaar geleden als Productie Engineer kwam werken. Sinds twee jaar is Ezzarhou verantwoordelijk voor de veiligheid. ‘We werken hier met natuurlijke producten zoals sojabonen, raapzaad, plantaardige oliën en proteïnes. Zoals ieder ander bedrijf, zijn ook wij wel eens met een incident geconfronteerd. Tot nu toe waren deze overigens nooit ernstig.’ Om incidenten te voorkomen, optimaliseert het bedrijf de procedures continu. De medewerkers krijgen van tijd tot tijd training. Voor een deel werkt Ezzarhou proactief, voor een ander deel reactief. ‘De verhouding is ongeveer 70 procent proactief en 30 procent reactief’, aldus Ezzarhou, ‘want je wilt eigenlijk zoveel mogelijk een proactief beleid voeren.’ Wat betreft het veiligheidsbeleid is er regelmatig telefonisch contact met collega’s in andere landen. ‘Eén keer per jaar hebben we een Europese veiligheidsmeeting waar we kennis uitwisselen, maar waar ook blijkt dat er verschillen in cultuur en wet- en regelgeving binnen Europa zijn’, verduidelijkt Ezzarhou. ‘Wij lopen wat betreft het veiligheidsbeleid ook net wat meer voorop ten opzichte van
bijvoorbeeld Oost-Europa. Ik vind het overigens belangrijker om contact met grote industriële bedrijven hier in de nabije omgeving te onderhouden.’ Leren van ongelukken bij andere bedrijven is ook bij ADM Europoort belangrijk. Bijvoorbeeld van het BP-incident bij Texas City. ‘Dat was voor ons aanleiding om te kijken of iets dergelijks ook bij ons mogelijk zou zijn’, aldus Ezzarhou. ‘We onderzochten met name de mogelijkheid dat er bij ons ook een overloop van brandbare stoffen zou kunnen gebeuren. Daar is uitgekomen dat er slechts twee kleine verbeterpunten waren.’ In het algemeen zijn incidenten bij andere bedrijven of andere vestigingen meteen aanleiding om de situatie in het eigen bedrijf te evalueren. ‘We verladen hier sojameel, net als
Ali Ezzarhou (ADM): ‘Meer nadruk op proactief veiligheidsbeleid’
dat bij andere vestigingen van ADM gebeurt’, vertelt Ezzarhou. ‘Ergens bij een vestiging in Oost-Europa is laatst een near miss gebeurd, toen een staalkabel brak die een lorry voorttrok. De kabel had mogelijk een verwonding kunnen veroorzaken. Toen hebben we onderzocht of dat ook bij ons zou kunnen gebeuren. We bespreken altijd dergelijke incidenten en nemen waar nodig actie.’ ‘Binnen ADM Europoort is er wel steeds meer nadruk gekomen op een (pro)actief veiligheidsbeleid’, constateert Ezzarhou. ‘Lag vroeger de
nadruk vooral op het dragen van een helm en een veiligheidsbril, de laatste tien jaar is er veel meer aandacht voor een (pro)actieve opstelling. De komst van een nieuwe CEO, zo’n drie jaar geleden, die meer aandacht aan veiligheid besteedt, heeft daartoe zeker bijgedragen.’ ‘Maar ook het feit dat ADM Europoort sinds enkele jaren een BRZO (Besluit Risico’s Zware Ongevallen 1999) bedrijf is, speelt een rol’, aldus Ezzarhou, ‘want dat maakt dat je onder meer een veiligheidsbeheerssysteem moet hebben met onder andere
11 risicoanalyses en duidelijke veiligheidsprocedures. Op het gebied van procesveiligheid zijn wij bijvoorbeeld bezig met de implementatie van LOPA (Layers Of Protection Analysis) en op het gebied van persoonlijke veiligheid beginnen we binnenkort met VBS (Value Based Safety) om het veiligheidsbewustzijn van onze medewerkers en contractors verder te verbeteren. Dit alles maakt dat binnen ons bedrijf de focus sterk op veiligheid is komen te liggen.’
‘We hebben een heleboel controles, maar zijn het de juiste?’
12 Robert Tieman, secretaris Veiligheid en Milieu bij het Centraal Bureau voor de Rijn- en Binnenvaart (CBRB): ‘Het Baker-rapport staat nog sterk op mijn netvlies, onder meer vanwege het feit dat naar voren kwam dat de werknemers van BP lange werkuren moesten maken. Ik heb op mijn weblog een tien-minuten-filmpje gezet van de Chemical Safety Board (CSB). Het is al meer dan 2.000 keer gedownload. Het filmpje maakt duidelijk dat het management van BP op bepaalde aspecten fout zat. Dat zoveel mensen het filmpje hebben bekeken, maakt wel duidelijk dat er veel belangstelling voor deze problematiek is. In de vervoerssector van Nederland staat de veiligheid op een heel hoog niveau. Waar ik me wel zorgen over maak is de ontwikkeling rond de deskundigheid. “Keeping the expertise”, hoe houd je de kennis vast? Dat speelt ook in Amerika; er zijn daarover al verschillende rapporten bij de Verenigde Naties ingediend. Medewerkers met heel veel ervaring gaan op een gegeven moment met pensioen en de kans is dan groot dat veel kennis verloren gaat. Ik maak me ook zorgen over het vasthouden van de ervaring. We zullen bijvoorbeeld echt een HBO-opleiding moeten instellen naast de deeltijdcursussen die we nu hebben. Het gevaar dat er kennis verloren gaat heeft niet zozeer met de economische crisis te maken; hooguit zie je dat het management in slechte tijden de functie van veiligheidsfunctionaris makkelijk afschaft. Er speelt wel wat anders mee. In de Verenigde Staten krijg je al snel een flinke boete van tienduizenden dollars als je bij wijze van spreken een komma verkeerd schrijft, veel meer dan in Nederland.
De trend dat er kennis verloren gaat is al zo’n vijf jaar geleden in gang gezet. De Nederlandse overheid heeft er een discussiestuk over ingediend bij de Economische Raad voor Europa van de Verenigde Naties (UNECE) in Genève, waar de wetgeving rond gevaarlijke stoffen aan de orde is. Maar met de economische crisis heeft deze ontwikkeling niets te maken.’ ‘We hebben niet meer controle nodig. In Nederland is er enorm veel controle in de binnenvaart, dat is een van de meest gereguleerde en gecontroleerde sectoren. Maar dat het er efficiënter aan toe kan gaan is ook duidelijk. Bijvoorbeeld wanneer een bepaald schip gecontroleerd is, zou je het zo moeten regelen dat hetzelfde schip niet opnieuw in Duitsland controle krijgt. Je moet het dus ook internationaal slimmer gaan aanpakken. Je moet niet alleen naar vervoersdocumenten kijken, maar meer naar aspecten die mis kunnen gaan. Bijvoorbeeld door ook broncontrole bij de afzenders te verrichten, bijvoorbeeld door het controleren van containers als ze nog op de terminal zijn, in plaats van als ze
Robert Tieman (Binnenvaart): ‘Kennis en ervaring vasthouden’
al op het schip staan. Als de containers nog op de terminal staan, kun je de betreffende container meteen opzij zetten als er wat mis is. We hebben een heleboel controles, maar zijn het de juiste controles, dat is mijn punt. Ik denk overigens dat controleurs meestal te
snel kijken naar de meest eenvoudige aspecten. Dat zou ook in een opleiding naar voren moeten komen. Dat blijkt ook uit de documentatie die de cursisten krijgen, de nadruk ligt veel te veel op het ”laaghangend fruit”.’
Amerikaanse toestanden …iets voor ons? In de Verenigde Staten krijgt de PHMSA (Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration) regelmatig verzoeken tot interpretaties of verduidelijking over veiligheidskwesties. Betrekkelijk snel geeft de PHMSA, een onderdeel van het ministerie van Transport, dan de gevraagde interpretatie en publiceert deze ook. Daarmee zijn dan zowel de industrie als de overige overheidsdiensten ook op de hoogte van de juiste intentie van de betreffende wet. Eventuele meningsverschillen kunnen altijd nog aan de rechter worden voorgelegd. Door het publiceren van officiële interpretaties zal het aantal (kostbare en langdurige) gerechtelijke procedures waarschijnlijk afnemen. Robert Tieman: ‘Ook in Nederland leeft de behoefte aan meer duidelijkheid, bijvoorbeeld op het gebied van handhaving in de binnenvaart. Zo is onlangs een discussiestuk gepubliceerd, waarin te lezen staat dat officiële interpretaties van het ADNR de duidelijkheid over de regelgeving zouden kunnen bevorderen, het liefst op internationaal niveau. ADNR staat hierbij voor Accord Européen relatif au Transport International des Marchandises Dangereuses par voie de Navigation du Rhin en is het meest invloedrijke verdrag over het internationaal vervoer van gevaarlijke goederen over de Rijn. Zou het geen goed idee zijn om de Amerikaanse aanpak ook in Nederland in te voeren?’
13
Piet Knijff (DSM): ‘Op alle fronten alert blijven’
14
Process safety indicatoren stee De Koninklijke DSM, producent van onder meer voedings- en gezondheidsproducten, producten voor persoonlijke verzorging, geneesmiddelen en verf, is sinds kort begonnen met het in kaart brengen van prestatie-indicatoren voor procesveiligheid. Dit moet een goed inzicht in de prestaties op het gebied van procesveiligheid opleveren, wanneer de rapportages beperkt blijft tot het in beeld brengen van rapporteerbare ongevallen ontstaat een onvolledig beeld. In 2008 nam DSM het initiatief voor een speciaal op procesveiligheid toegespitst competentienetwerk, waarin specialisten uit alle delen van de wereld samen werken aan het in stand houden van hoge procesveiligheidsnormen en het delen van good practices. ‘Het werken met process safety indicatoren is na de publicatie van het Baker-rapport over het ongeluk bij BP Texas in een versnelling geraakt’, vertelt Piet Knijff, senior Safety Health and Environment (SHE) adviseur bij DSM en namens het bedrijf bestuurslid van het European Process Safety Center. ‘Werken met indicatoren heeft op het gebied van arbeidsveiligheid ertoe geleid dat binnen de industrie het aantal “kleine” ongevallen sterk is verminderd. Die tendens zien we echter nog niet meteen terug bij de grote ongelukken, die vinden nog steeds met enige
regelmaat plaats. Gelukkig komt een groot ongeluk toch zo weinig voor dat je daar geen statistische benadering op los kunt laten. Je hebt voor het voorkomen van incidenten indicatoren nodig, maar dat zijn andere indicatoren dan die je voor kleine incidenten gebruikt.’ Het rapporteren gebeurt aan de hand van zogeheten process safety incidenten, deze incidenten die zijn onderverdeeld in gevallen waarbij lekkage optreedt, ongelukken met brand of explosie en in de derde plaats incidenten waarbij iemand gewond raakt door contact met chemicaliën en daardoor niet kan werken. ‘Het aandeel van lekkages is in deze indicatoren verreweg grootst. De process safety incidenten noemen we een lagging indicator’, aldus Knijff , ‘het zijn indicatoren die aangeven als er wat mis is gegaan. Maar de leading indicator is de tegenhanger daarvan, deze gebruik je om je inspanningen in kaart te brengen. Deze leading indicatoren zijn maatwerk, ze kunnen per bedrijf en zelfs per eenheid van bedrijf verschillen. Wat betreft de leading indicatoren zijn er hele lijstjes in de openbare literatuur, die beschrijven wat die indicatoren kunnen inhouden. Dat kan gaan om de competentie van mensen, over onderhoudsprocessen of over operationele
Process Safety Indicators
ds belangrijker processen Het gebruik van indicatoren is binnen de industrie trouwens niet nieuw, het zijn beproefde middelen waarmee je je processen kunt sturen.’ Toch zijn indicatoren niet zaligmakend, vindt Knijff, maar ze kunnen wel helpen om de aandacht te vestigen op potentiële probleemsituaties. Wanneer er bijvoorbeeld bij een bepaalde installatie teveel lekkage ontstaat, kun je aan de hand van indicatoren in kaart brengen waar de oorzaak ligt. Het zou bijvoorbeeld kunnen zijn dat de lekkage door (gebrek aan) onderhoudswerkzaamheden ontstaat. Het kan ook zijn dat de oorzaak ligt in de manier waarop de medewerkers met de installatie omgaan. ‘Je gebruikt de indicatoren als hulpmiddel om naar je activiteiten te kijken. Die activiteiten moeten er uiteindelijk toe leiden dat je minder zware ongelukken krijgt’, aldus Knijff. ‘Daar heb je dan deze leading indicatoren voor. Het probleem van veiligheid is altijd dat er niet een één op één relatie met één bepaalde factor is. Je kunt niet zeggen, dat als dit of dat aspect in orde is, de procesveiligheid ook in orde zal zijn en er dus niets zal gebeuren. Er blijft altijd een zekere mate van onzekerheid. Je zult op alle fronten alert moeten blijven.’
Leading process indicators verschillen per organisatie en veranderen over de tijd, ze moeten passen bij de organisatie en de doelstellingen. Het gaat bijvoorbeeld om het aantal keren per jaar dat een beveiliging, zoals een veerveiligheid, breekplaat of instrumentele beveiliging in werking treedt. Sommige deskundigen beschouwen dit overigens als ‘near miss’-incidenten en zien het als een lagging indicator van een incident - de scheidslijn is hier niet echt scherp. Het begrip leading indicators betreft ook het aantal keren dat je buiten het vooraf vastgestelde ‘operating window’ komt, zonder dat er een beveiliging in werking komt, maar waarbij bijvoorbeeld een operator corrigerend heeft ingegrepen. Het Center for Chemical Process Safety (CCPS) van het American Institute of Chemical Engineers heeft een rapport opgesteld onder de titel You Don’t Improve What You Don’t Measure. Process Safety; Leading and Lagging Metrics. Ten aanzien van leading indicators maakt het rapport onderscheid tussen vier onderwerpen: onderhoud van mechanische apparatuur of installaties, vervolghandelingen na eerdere ingrepen, beleid ten aanzien van veranderingen en procesveiligheidstraining. Daarnaast verdient ook de veiligheidscultuur onder het hoofdstuk leading indicatoren aandacht: onderzoek op dit gebied moet op zo’n manier plaatsvinden dat de ondervraagden anoniem kunnen blijven, waardoor het risico van een negatieve beoordeling niet kan bestaan en dat ook niet de deelname aan het onderzoek kan beïnvloeden. Het rapport van de CCPS is te vinden op: www.ccpsonline.org
15
‘Handhaving kijkt eerst naar het proces’
16 ‘Je kunt nooit eenvoudig zien hoe het met de procesveiligheid ervoor staat, zelfs niet als je chemisch ingenieur bent, daarvoor is een technische installatie vaak veel te ingewikkeld. Daarom kijken we vooral naar de organisatorische kant van de zaak, hoe het een en ander geregeld is rondom procesveiligheid.’ Dit stelt Menno Meems, inspecteur Major Hazard Control van de Arbeidsinspectie. Hij wijst erop dat het controleren van een installatie begint met een uitleg over de werking. ‘Dan let je erop of ze regelmatig onderhoud hebben gedaan, of de installatie voldoet aan de laatste stand van de techniek, of er veiligheidsstudies zijn uitgevoerd en of daarbij een multidisciplinair team bij betrokken is. Belangrijk is ook om na te gaan of bepaalde veiligheidsmaatregelen genomen zijn en de technische werkelijkheid in orde is. Wij kijken dus in eerste instantie naar het proces en of het bedrijf zich bewust is van de risico’s .’ Volgens Meems is het Baker-rapport over het ongeluk bij BP in Texas nog steeds toonaangevend in de chemische industrie. Of het rapport invloed heeft gehad op de bedrijfsvoering is echter moeilijker vast te stellen. ‘Maar zichzelf respecterende bedrijven die proberen te leren van incidenten van andere bedrijven zullen het rapport ongetwijfeld hebben gelezen’, stelt Meems. ‘Zij zullen bezig zijn met het ontwikkelen van prestatieindicatoren op het gebied van procesveiligheid en zij zullen beter dan ooit beseffen dat procesveiligheid iets anders is dan persoonlijke veiligheid.’
‘De veiligheidscultuur binnen het Nederlandse bedrijfsleven is niet met een woord te duiden’, aldus Meems. ‘Er speelt daarbij een aantal aspecten. Allereerst een goed en betrokken leiderschap dat ook de medewerkers op de werkvloer in staat stelt om mee te denken. Daarnaast moet er sprake zijn van een lerende organisatie, die conclusies trekt uit de gemaakte fouten.’ Een actuele vraag is of door de
Menno Meems (Arbeidsinspectie): ‘Goed en betrokken leiderschap speelt een belangrijke rol’
recessie de aandacht voor de veiligheid verslapt. Dat hoeft lang niet altijd het geval te zijn. Bij een bedrijf in Delfzijl, dat onlangs voor miljoenen euro’s een nieuwe productielijn heeft aangelegd, gaat het niet goed. Die lijn is nog steeds niet in gebruik, maar veiligheid is daar geen sluitpost. Er bestaan verschillende programma’s om het gedrag van organisaties te meten. Een heel bekende is het ‘Hearts and Minds’
van Shell, maar er zijn andere programma’s om de veiligheidscultuur binnen bedrijven vast te leggen. ‘Het is de uitdaging en de kunst van de inspecteur om met gerichte vragen en onderzoek in de “cultuurkeuken” van het bedrijf te kijken. Het beoordelen van de veiligheid in de procesindustrie doe je niet zo maar even, daar heb je ervaring, deskundigheid en medewerking van het bedrijf voor nodig.’
Een kwestie van veel doorvragen Hoe kun je een scherp veiligheidsbeleid voeren als je een externe veiligheidsinspecteur bent die een bedrijf moet controleren? Hoe staat het met de bedrijfsgeheimen? ‘Het is lastig om als inspecteur aan de medewerkers van een bedrijf vragen te stellen over veiligheid, je moet een bepaald vertrouwen genieten. Als je bijvoorbeeld aan een operator vraagt of men op de werkvloer elkaar durft aan te spreken over onveilig gedrag, zegt hij altijd: “natuurlijk”. Maar is dat in werkelijkheid zo?’, vraagt Menno Meems zich af. Hij is inspecteur Major Hazard Control van de Arbeidsinspectie en let er bij zijn inspecties vooral op of het betrokken bedrijf zich bewust is van de risico’s. Naar aanleiding van het Baker-rapport is de Arbeidsinspectie onder meer ook begonnen met het controleren of er gebouwen te dicht in de buurt van risicovolle chemische installaties staan. ‘In het geval
van het BP-ongeluk in Texas waren er semi-permanente gebouwen, die zo’n beetje in de epicentrum van de ellende stonden’, aldus Paul van Lieshout, manager strategie van de Arbeidsinspectie. ‘Toch is een onderzoek naar dergelijke hardware niet de essentie van onze aanpak. We zijn toezichthouders en we willen er achter komen hoe het binnen het betreffende bedrijf met de veiligheidscultuur gesteld is. Heeft een bedrijf in de gaten waar de risico’s liggen? Om dat te weten te komen, moet je als externe partij de juiste vragen stellen, om zo door te kunnen dringen tot de kern van de problematiek van het bedrijf. In essentie gaat het om de rol van leiderschap en hoe de veiligheidscultuur in de organisatie is vormgegeven. Als er tussen de inspectie en het bedrijf vertrouwen bestaat is dat meegenomen, maar het draait om de veiligheid.’
17
‘Management safety leadership belangrijk voor goede veiligheidscultuur’
18 Ton Jeen, ExxonMobil Benelux , milieukundig adviseur en veiligheidsdeskundige voor de Benelux bij ExxonMobil: ‘Bedrijven kijken voortdurend om zich heen als er wat gebeurt op het gebied van veiligheid. Zo heeft de VNCI afgelopen december nog een studiedag over procesveiligheid georganiseerd, om te praten over het voorkomen van ongelukken en het verbeteren van de veiligheid. Er vindt structureel overleg plaats om de veiligheid van de sector te verbeteren. Er zitten raakvlakken tussen persoonlijke veiligheid en procesveiligheid, maar het zijn toch twee andere zaken. De persoonlijke veiligheid gaat over struikelen, het bekneld raken van een hand of erger. Procesveiligheid gaat over de integriteit van installaties en concentreert zich op het punt hoe je gevaarlijke stoffen binnen de leidingen en vaten houdt. Als het niet goed gaat met de procesveiligheid heeft dat natuurlijk consequenties voor de persoonlijke veiligheid. Maar het zijn andere takken van sport. We zijn bij ExxonMobil van mening, dat veiligheid altijd beter kan. Maar het is niet zo dat we alleen aandacht besteden aan de persoonlijke veiligheid. We hebben hele groepen deskundigen 24 uur per dag rondlopen om ervoor te zorgen dat de fabrieken goed draaien. Het Baker-rapport is een goed gedocumenteerd document, net als veel andere rapporten op dit gebied. Bijvoorbeeld over het ongeluk met de kerncentrale van Tsjernobyl, de ramp met de Space Shuttle Challenger en de explosie op het boorplatform Piper Alpha. Van elk ongeval, ook al is het niet zo ernstig, kan je leren. Dan blijkt dat er veel
signalen vóóraf zijn geweest die niet opgepikt zijn. Overigens is het ook zo, dat als er zich geen enkel ongeluk voordoet, dat niet wil zeggen dan de situatie dan veilig is. Je moet continu blijven werken aan het
Ton Jeen (ExxonMobil Benelux): ‘Geen ongeluk wil niet zeggen dat de situatie veilig is’
verbeteren van de veiligheid, dat geldt zowel voor procesveiligheid en voor de persoonlijke veiligheid. Je mag nooit op je lauweren rusten. Het Baker-rapport is heel belangrijk en heeft veel publiciteit gekregen toen het in januari 2007 uitkwam. Het ongeluk in Texas City is op 23 maart 2005 gebeurd. Dat betekent niet dat het rapport op dit moment mosterd na de maaltijd is. Het Bakerrapport heeft zinvolle aanbevelingen gedaan op het gebied van procesveiligheid, waarvan bedrijven
hebben kunnen leren. Ook voor nieuwe mensen op het gebied van veiligheid blijft het nuttig om het Baker-rapport te bestuderen. Sinds 2007 zijn niet zulke uitgebreide en goed gedocumenteerde rapporten op het terrein van veiligheid verschenen. Zeker omdat het rapport zo uitvoerig aandacht besteedt aan de rol van het management en de aandacht die er vanaf die kant moet bestaan voor veiligheid.’
Meer cultuur dan techniek Theo Reindorp, corporate Manager Process Safety bij DSM: ‘Een van de belangrijkste aspecten is de grote nadruk die het Baker-rapport legt bij de cultuur binnen een onderneming. We realiseren ons, dat we nog steeds veel moeten leren op het gebied van procesveiligheid om de kans op ongelukken te verkleinen. Technisch gesproken weet een bedrijf als DSM wat er op veiligheidsgebied aan de hand zou kunnen zijn. Vervolgens kan je op basis van je technisch inzicht een inschatting maken van de risico’s en beslissingen nemen over mogelijke maatregelen. De keuzes die je vervolgens maakt zijn verweven met alle businessaspecten, beslaan een lange tijdshorizon en er kunnen grote investeringen in tijd of geld mee gemoeid zijn.’
Het is volgens Reindorp belangrijk om ervoor te zorgen dat deze keuzes niet ondersneeuwen in de dagelijkse urgenties maar transparant gemaakt worden. ‘Dat is de sleutel tot een betere veiligheidsperformance. Dit is veel meer een kwestie van cultuur dan van technologie. Bij DSM is het Baker-rapport heel serieus genomen, het onderstreepte het belang om het eerder begonnen beleid op het gebied van SHE voort te zetten. DSM’s veiligheidsbeleid is bij alle vestigingen en in alle landen gelijk, juist om door een consistent beleid zware procesongevallen zoals BP Texas City te vermijden. Veiligheid mag niet afhankelijk zijn van het land waarin je opereert.’
19
Het Baker-rapport: procesveiligheid net zo belangrijk als persoonlijke veiligheid
20
Het is 23 maart 2005. Tijdens het opstarten van de Isomerisatie fabriek van een olieraffinaderij van BP in het Amerikaanse Texas City gaat het mis. Bij de installatie, die dagelijks bijna 70 miljoen liter olie per dag produceert, stroomt vloeistof over de top van een vat. De vloeistof verzamelt zich op de grond, er ontstaat een gaswolk die ontploft doordat de knipperlichtinstallatie van een nabij geparkeerde vrachtauto aan gaat. De enorme explosie die vervolgens ontstaat kost aan vijftien mensen het leven, er zijn meer dan 170 gewonden. Naar aanleiding van de BP ramp in 2005 kreeg James A. Baker III, oud-minister van buitenlandse zaken, opdracht om de veiligheidssituatie van de vijf raffinaderijen van BP in de Verenigde Staten te onderzoeken. Het 374 pagina’s tellend rapport van de commissie Baker verscheen op 16 januari 2007 en is inmiddels wereldwijd uitgegroeid tot toonaangevend standaardwerk op het gebied van procesveiligheid. De belangrijkste conclusie luidde dat BP aan procesveiligheid dezelfde prioriteit moest geven als dat het bedrijf gaf aan persoonlijke veiligheid en aan milieubescherming. ‘Een positieve veiligheidscultuur is belangrijk voor een goede prestatie op het gebied van procesveiligheid’, zo constateerde het rapport verder, waarbij de opstellers van het rapport benadrukten hoe belangrijk het is dat de top van het bedrijf het veiligheidsbeleid ondersteunt. Om de boodschap zo duidelijk over te brengen formuleerde de commissie ook een aantal specifieke aanbevelingen.
Aanbevelingen Om te beginnen stelt het Baker-rapport dat het belangrijk is dat de directieleden hun autoriteit aanwenden voor het bewaken van de procesveiligheid. Een logische aanbeveling aan BP is vervolgens, dat er een managementsysteem moet komen, dat bij alle vestigingen systematisch en permanent de procesveiligheidsrisico’s signaleert en reduceert. Maar het veiligheidsbeleid bij alle BP vestigingen moet verder gaan dan het zorgen voor
de noodzakelijke kennis, in wezen moet er bij de betrokken werknemers een cultuur ontstaan, die het streven naar procesveiligheid voorop stelt. Het is belangrijk dat BP op elk niveau van de organisatie alle verwachtingen en verantwoordelijkheden duidelijk definieert. Om het voor het lijnmanagement, het uitvoerende management en de directieraad mogelijk te maken om de procesveiligheid te kunnen ontwikkelen en controleren kunnen indicatoren een belangrijke rol spelen. BP zou verder een onafhankelijke onderzoeker bij alle raffinaderijen in de Verenigde Staten moeten aanstellen, die de prestaties op het gebied van procesveiligheid jaarlijks gaat rapporteren. Tot slot moet BP uit de tragedie bij Texas City lessen ontwikkelen, onder meer aan de hand van dit Baker-rapport.
Vervuld? Ook de eerder genoemde CSB vond het Baker-rapport belangrijk, met name omdat dit benadrukt dat de directie op het hoogste niveau verantwoordelijk is voor het veilig werken met gevaarlijke chemicaliën in procesinstallaties. Ook stemt de CSB in met de constatering dat de veiligheidscultuur aan de top van het bedrijf moet ontstaan. De CSB constateert vervolgens dat het Baker-rapport niet alleen voor intern gebruik bij BP nuttig is, maar dat het ook bruikbaar is als handleiding op het gebied van interne veiligheid bij alle bedrijven die met gevaarlijke stoffen werken. Gezien de populariteit van het Baker-rapport wereldwijd lijkt deze functie in elk geval inmiddels vervuld. Het Baker-rapport (niet te verwarren met het Bakerrapport uit 2006 over de oorlog in Irak) heeft als volledige titel: The report of the BP U.S. refineries independent safety review panel, en is onder meer te downloaden op: www.bp.com/bakerpanelreport
21
Lezen
22
Arbo-Informatieblad 25, Preventie van ongevallen door gevaarlijke stoffen. Blaauw, Wilfred; Wiekema, Bob Uitg.: SDU, z.j. Het informatieblad beschrijft hoe zware ongevallen te voorkomen zijn door op een verantwoorde manier met grote risico’s om te gaan, en deze waar mogelijk te beperken. In deze publicatie ligt de nadruk op storingsanalyse (HAZOP), procesveiligheidsanalyse, procedures in de procesindustrie en gevaren van statische elektriciteit. Zie: www.sdu.nl Center for Chemical Process Safety (CCPS) Guidelines for Risk Based Process Safety. Uitg.: Wiley-Interscience 2007. Een model voor de organisatie, implementatie en management van de verschillende elementen voor procesveiligheid. Het CCPS geeft een groot aantal uitstekende richtlijnen uit op het gebied van procesveiligheid. Zie: www.aiche.org/ccps Het Chemiekaartenboek Uitg.: SDU, verschijnt jaarlijks Het Chemiekaartenboek geeft veiligheidsinformatie over een groot aantal gevaarlijke stoffen. Zie: www.sdu.nl
Failure to Learn, The BP Texas City Refinery Disaster. Hopkins, Andrew Uitg.: CCH, Australia 2009 Studie naar het Texas City ongeluk met speciale aandacht voor de organisatorische aspecten, waaronder leiderschap en cultuur. Beknopt boek en uitstekend leesbaar. Van dezelfde schrijver: Lessons from Longford, The Esso Gas Plant Explosion; Safety Culture and Risk, the Organisational Causes of Disasters. Zie: www.cch.com.au What Went Wrong? Case Histories of Process Plant Disasters. Kletz, Trevor Uitg.: Gulf Professional Publishing 1999 Een groot aantal case studies over (bijna-)ongevallen, zeer geschikt voor training of werkoverleg. Loss Prevention in the Process Industries (3 delen, totaal 3680 pagina’s). Mannan, Sam; O Connor, Mary Kay (ed) Uitg.: Elsevier 2005 Hét standaardwerk over procesveiligheid behandelt vrijwel alle relevante aspecten waaronder: wetgeving, organisatie, risicoanalyse, ontwerp, menselijke factoren, kwantitatieve risicoanalyse,
operatie en onderhoud, transport. Deel 3 bestaat uit een groot aantal case studies van bekende en minder bekende ongelukken. Zie: www.elsevier.com
Internet Baker-rapport Het “Baker Report” (officieel: The report on the BP U.S. Refineries Independent Safety Review Panel) is opgesteld op verzoek van BP na het Texas City ongeluk. Het is gratis te downloaden op www.bp.com/bakerpanelreport
BRZO Het Besluit Risico’s Zware Ongevallen (BRZO’99) integreert wetgeving op het gebied van arbeidsveiligheid, externe veiligheid en rampenbestrijding. Zie: www.wetten.nl. PGS 6 www. publicatiereeksgevaarlijkestoffen. nl geeft aanwijzingen voor implementatie van BRZO’99.
Leading and Lagging Metrics Process Safety Leading and Lagging Metrics. You don’t improve what you don’t measure. Uitg.: Center for Chemical Process Safety (CCPS). Zie: www.aiche.org/ccps/ publications/psmetrics.aspx
Chemical Safety Board De Chemical Safety Board www.csb.gov onderzoekt ongelukken in de chemie,
waaronder de Texas City explosie. Onderzoeksrapporten en video’s met animaties zijn gratis te downloaden of te bestellen.
variërend van de gezondheidszorg tot chemische industrie en dienstverlening. Zie: www.veiligheidskunde.nl
Chemiezone
Ministerie van VROM
Chemiezone.nl geeft een overzicht van de digitale producten van de Sdu die gerelateerd zijn aan gevaarlijke chemische stoffen. Zie: www.chemiezone.nl
Externe veiligheid gaat over het beheersen van de risico’s voor de omgeving bij gebruik, opslag en vervoer van gevaarlijke stoffen. Ook de risico’s van het gebruik van luchthavens vallen onder externe veiligheid. VROM coördineert het overheidsbeleid voor externe veiligheid. Zie: www.vrom.nl
NIOSH Pocket Guide De NIOSH Pocket Guide to Chemical Hazards geeft veiligheidsinformatie over gevaarlijke stoffen, vergelijkbaar met de Chemiekaarten. Gratis, maar de informatie heeft betrekking op de Amerikaanse situatie. Zie: www.cdc.gov/niosh/npg
Gevaarlijke Stoffen Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen (PGS): een handreiking voor bedrijven die gevaarlijke stoffen gebruiken en voor overheden die betrokken zijn bij deze bedrijven. Zie: www. publicatiereeksgevaarlijkestoffen.nl Voor vragen bij de toepassing van PGS kan men terecht bij www.infomil.nl
De Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde NVVK De NVVK biedt onderdak aan een gevarieerde beroepsgroep. Veiligheidskundigen zijn werkzaam in alle bedrijfstakken,
De Onderzoeksraad Voor Veiligheid De Onderzoeksraad Voor Veiligheid doet onafhankelijk onderzoek naar (vermoedelijke) oorzaken van ongelukken. De Raad is onder meer actief binnen de sectoren luchtvaart, scheepvaart en wegverkeer. Zie: www.onderzoeksraad.nl
Arbeidsinspectie De Arbeidsinspectie houdt toezicht op de arbeidsomstandigheden binnen bedrijven. De bedrijfsvoering dient zodanig te zijn ingericht dat de kans op het optreden van gevaarlijke situaties tot een minimum beperkt blijft. Zie: www.arbeidsinspectie.nl
VNCI De Vereniging van de
Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) bevordert ook de veiligheid binnen de chemische industrie. De Nederlandse chemische industrie werkt continue aan verdere verbetering van de procesveiligheid. Zie: www.vnci.nl
Deltalinqs Deltalinqs behartigt de gezamenlijke belangen van bedrijven in het Rotterdamse haven- en industriegebied. Ruim 600 bedrijven en verenigingen zijn aangesloten. Binnen Deltalinqs gaat onder meer veel aandacht naar milieu & veiligheid. Zie: www.deltalinqs.nl
MCV De BZW Masterclass Veiligheid Zuid-West (MCV) organiseert onder meer workshops over veiligheid. Een andere activiteit is het uitwisselen van leerervaringen vanuit (bijna)incidenten. Zie: www. bzwmasterclassveiligheid.nl
HSE De Engelse Health and Safety Executive (HSE) heeft als doelstelling ongevallen op het werk te voorkomen. Op de site zijn onder meer drie documenten over het BP incident in Texas City te vinden Zie: www.hse.gov.uk
23
2
Rustig slapen?
Redactie
Bestellen
Dit magazine is een incidentele uitgave van VNO-NCW, het ministerie van VROM en het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
CB-Media, Hilversum
[email protected]
Fotografie
september 2009
Paul Tolenaar, Amsterdam
Vormgeving Jacqueline Krijnen, Zeezicht, Hilversum