Web Gambar Maps Berita Buku Terjemahan Gmail selengkapnya ▼ Tanya Jawab Blog Waktu Nyata Kalender Foto Documents Site Grup Google Terjemahan Coba peramban baru dengan terjemahan otomatis. Unduh Google Chrome Dari: Inggris ▼ Ke: Bahasa Indonesia ▼ Merjemahkan teks atau laman web Editors: Fortner, Kimberly B.; Szymanski, Linda M.; Fox, Harold E.; Wallach, Edward E. Title: Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, The, 3rd Edition Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins > Table of Contents > IV - Reproductive Endocrinology and Infertility > 31 - Infertility and Assisted Reproductive Technologies 31 Infertility and Assisted Reproductive Technologies Eli A. Rybak Edward E. Wallach I. Infertility Definition. Infertility is defined as the failure of a couple of reproductive age to conceive after at least 1 year of regular coitus without contraception. Primary infertility exists when a woman has never been pregnant. Secondary infertility occurs when a woman has a history of one or more previous pregnancies. Fecundability is the probability of achieving a pregnancy within one menstrual cycle. For a normal couple, this is approximately 25%. Incidence. Data from the 1995 National Survey of Family Growth revealed that 7% of married couples, in which the female partner was of reproductive age, had not achieved pregnancy after 12 months of sexual intercourse without contraception. Additionally, 15% of women of reproductive age reported having received infertility services at some point in their lives. In recent years, demand for infertility services has been increasing, especially in Western countries. The main reason for this is the tendency of women to delay childbearing because of career work. Other factors include an increase in the variety and effectiveness of assisted reproductive technology (ART) treatments, an increased public awareness of these treatments, an increase in tubal factor infertility as a consequence of sexually transmitted diseases, and a relative scarcity of babies placed for adoption because of effective contraception and increased availability of abortion services. Differential Diagnosis (Table 31.1). The differential diagnoses of infertility encompass five principal categories: male factors, cervical factors, ovulatory dysfunction, problems with the uterus or female pelvic organs or both, and unexplained causes. In addition, immunologic factors that involve antiovarian or antisperm antibodies may adversely affect fertility by impairing fertilization, destroying gametes, and interfering with embryo cleavage or implantation. The extent of their significance is controversial. II. Evaluation Successful reproduction requires proper structure and function of the entire reproductive axis, including hypothalamus, pituitary gland, ovaries, fallopian tube, uterus, cervix, and vagina. To assess this axis, the infertility evaluation comprises eight major elements: (a) history and physical examination; (b) semen analysis; (c) sperm–cervical mucus interaction (postcoital testing); (d) assessment of ovarian reserve; (e) tests for occurrence of ovulation; (f) evaluation of tubal patency; (g) detection of uterine abnormalities; and (h) determination of peritoneal abnormalities. If these are properly coordinated, the evaluation can be completed in one menstrual cycle (Fig. 31.1). After the completion of the steps outlined in section II.A–F, no abnormality or cause of infertility can be identified in 10% to 15% of couples. This group comprises a category known as “unexplained infertility.â€?? History and Physical Examination. The initial assessment begins by obtaining an extended and complete history from both partners and performing a physical examination. A sexual history should include the frequency and timing of intercourse, as well as information regarding menstruation, impotence, dyspareunia, the use of lubricants, and sexually transmitted diseases. Additionally, modifiable lifestyle factors that potentially reduce fecundability should be probed. They include tobacco use, alcohol or caffeine consumption, body mass index, exercise habits, and indices of stress. Table 31.1 Differential Diagnosis of Infertility Differential diagnosis Percent Basic evaluation Male factors 30 Semen analysis Tubal/uterine/peritoneal factors 25 Hysterosalpingogram, laparoscopy, chromopertubation Anovulation/ovarian factors 25
Basal body temperature chart, midluteal progesterone level, endometrial biopsy, luteinizing hormone testing Cervical factors 10 Postcoital test Unexplained infertility 10 All of the above P.384 Exclusion of Male Factor Infertility. The cornerstone of male factor infertility evaluation is the semen analysis. The semen sample should be collected after a period of abstinence of at least 48 hours and is best evaluated within 1 hour of ejaculation. The sample is obtained either by sexual intercourse with a silicone condom, because latex condoms are spermicidal, or by masturbation. Normal parameters according to the World Health Organization (WHO) are as follows: an ejaculate volume between 1.5 and 5.0 mL, semen pH in excess of 7.2, sperm concentration above 20 million per milliliter, greater than 50% motility, and greater than 30% normal morphology. Additionally, the sample is graded for percent motility, sperm agglutination, and viscosity. If abnormalities are present, the patient should be referred to a urologist who specializes in infertility to be evaluated for reversible causes of male factor infertility. Exclusion of Cervical Factor Infertility. The postcoital test (PCT) or Huhner's test allows direct analysis of sperm and cervical mucus interaction and provides a rough estimate of sperm quality. The test is done between days 12 and 14 of a 28- to 30-day menstrual cycle (after 48 hours of abstinence) when maximum estrogen P.385 secretion is present. The mucus is examined within 2 to 8 hours. Because interpretation of the PCT is subjective, the validity of the test is controversial, despite its long history of use. However, a finding of 5 to 10 progressively motile spermatozoa per highpower field and clear acellular mucus with a spinnbarkeit (the degree to which the mucus stretches between two slides) of 8 cm generally excludes a cervical factor. Fecundity rates do not correlate directly with number of motile sperm seen. The most common cause of an abnormal PCT is poor timing. Other causes include cervical stenosis, hypoplastic endocervical canal, coital dysfunction, and male factors. The sample can also be assessed for pH, mucus cellularity, WBC, and ferning. Clumping and flagellation of sperm without progression are often suggestive of antisperm antibodies. Figure 31.1. Sample basal body temperature chart with complete infertility evaluation within one menstrual cycle. E2, estradiol level; EMBx, endometrial biopsy; FSH, follicle-stimulating hormone level; HSG, hysterosalpingogram; PCT, postcoital test. Exclusion of Ovulatory Factor Infertility To exclude ovulatory dysfunction, the presence of ovulation must be confirmed. In addition, ovarian reserve should be assessed to exclude oocyte depletion or aging, and premature ovarian failure. Confirmation of Ovulation The basal body temperature (BBT) chart (Fig. 31.1) is a simple means of determining whether ovulation has occurred. The woman's temperature is taken daily with a thermometer on awakening, before any activity, and is recorded on a graph. After ovulation, rising progesterone levels increase the basal temperature by approximately 0.4°F (0.22°C) through a hypothalamic thermogenic effect. Because the rise in progesterone may occur anytime from 2 days before ovulation to 1 day after, the temperature elevation does not predict the exact moment of ovulation but offers retrospective confirmation of its occurrence. A temperature elevation that persists for less than 11 days is suggestive but not diagnostic of a luteal phase defect. Midluteal phase progesterone level is another test to assess ovulation. A concentration greater than 3.0 ng/mL in a blood sample drawn between days 19 and 23 is consistent with ovulation, whereas a concentration greater than 10 ng/mL implies adequate luteal support. Daily monitoring of urinary LH has been widely available given the proliferation of commercial tests for home use. Using a threshold concentration of 40 mIU/mL, positive testing for urinary LH has been shown to correlate well with the surge of serum LH levels that trigger ovulation. Exclusive reliance should not be placed on urinary LH testing for the detection of ovulation: 7% to 8% of women—both fertile and infertile—have been shown to have false positive tests by this means. Assessment of Ovarian Reserve Depleted ovarian reserve adversely impacts fecundability given the inferior quantity and quality of remaining oocytes. The following tests help identify both a depleted reserve and the likelihood of response to controlled ovarian hyperstimulation during assisted reproduction: Day 3 FSH concentration: Values under 10 to 15 mIU/mL suggest adequate ovarian reserve. The exact cutoff depends on the particular laboratory reference standards. Clomiphene citrate challenge test (CCCT): The administration of clomiphene citrate 100 mg orally on menstrual cycle days 5 to 9 with measurement of Day 3 and Day 10 FSH. An exaggerated FSH response portends poorly for spontaneous or assisted conception. Imaging of antral follicle counts by ultrasonography. Exclusion of Structural Factors The hysterosalpingogram (HSG) assesses uterine and fallopian tube contour and tubal patency and is performed in the early follicular phase, within 1 week of cessation of menstrual flow. This
timing minimizes the chances of interrupting a pregnancy. The procedure is performed by injecting a radiopaque dye through the cervix. As more dye is injected, the dye passes through the uterine cavity into the fallopian tubes and peritoneal cavity. X-ray films are taken under fluoroscopy to demonstrate patent or obstructed tubes. Nonsteroidal P.386 anti-inflammatory drugs may be given to prevent cramping. Prophylactic antibiotics (e.g., doxycycline, 100 mg orally twice daily) are advisable when the patient has a history of pelvic inflammatory disease or when hydrosalpinges are identified during the study. A diagnostic laparoscopy assesses peritoneal and tubal factors, such as endometriosis and pelvic adhesions, and can provide access for simultaneous corrective surgery. Laparoscopy should be scheduled in the follicular phase and is the final and most invasive step in the patient's evaluation, unless the HSG raised suspicion of abnormalities. Findings on HSG correlate with laparoscopic findings 60% to 70% of the time. Dye (usually a dilute solution of indigo carmine) should be instilled through the fallopian tubes (chromopertubation) during laparoscopy to visually document tubal patency. Hysteroscopy may also be included to ensure that no intrauterine abnormalities were missed on the HSG. Recently, however, questions have been raised regarding the propriety and usefulness of pursuing laparoscopy following a normal HSG. The Endometrial Biopsy and the Luteal Phase Defect An endometrial biopsy evaluates the response of the endometrium to progesterone. The test is usually performed between days 24 and 26 of a 28-day menstrual cycle or 2 to 4 days before anticipated menstruation. The biopsy documents ovulation by histologic demonstration of decidualized stroma, assesses for endometritis, and allows for histologic dating of the endometrium within 2 to 3 days. The risks of the procedure are minimal but include infection, bleeding, interruption of pregnancy, and uterine perforation. Historically, the dates of the biopsy and the subsequent menstrual cycle have been used to determine whether a luteal phase deficiency—insufficient progesterone support for the purported histologic date of the endometrium—is present. This luteal phase defect may result from inadequate estrogen priming, progesterone secretion, or endometrial response. Recent reports have demonstrated that fertile women were at least as likely as their infertile counterparts to have an out-of-phase endometrial biopsy suggestive of a luteal phase defect. III. Treatment Before progressing to ARTs, an infertility patient should undergo treatment for reparable problems. Anovulation. The WHO stratifies anovulatory women into three classes: WHO Class I: Hypogonadotropic hypogonadal anovulation encompasses hypothalamic amenorrhea attribuTable to low GnRH levels or pituitary unresponsiveness to hypothalamic GnRH, with resultant low FSH and serum estradiol levels. WHO Class II: Normogonadotropic normoestrogenic anovulation involves normal levels of estradiol and FSH; LH levels, however, are elevated. This class includes the polycystic ovarian syndrome (PCOS). WHO Class III: Hypergonadotropic hypoestrogenic anovulation results from premature ovarian failure or ovarian resistance. The vast majority of anovulatory women of reproductive age fall into WHO class II and, fortunately, this class proves responsive to ovulation induction. The agents most commonly used to stimulate multiple ovarian follicles are clomiphene citrate (CC), human menopausal gonadotropins (hMG), and purified follicle-stimulating hormone (FSH). CC, a synthetic, nonsteroidal estrogen agonist-antagonist, increases the release of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) and subsequent LH and FSH release. CC is useful in women with oligomenorrhea and amenorrhea, with intact hypothalamic-pituitary-ovarian axes. Patients who are overweight and hyperandrogenic have decreased responsiveness to CC. Women with PCOS often respond to metformin administered with or in lieu of CC. GnRH, hMG, and FSH are used primarily in women who fail to respond to CC or who have hypogonadotropic amenorrhea or unexplained infertility. Prescription of these expensive drugs, which are used in the more complicated protocols for in vitro fertilization (see later), should be left to specialists trained in their use. P.387 Hyperprolactinemia. Bromocriptine is used to induce ovulation in patients with hyperprolactinemia. Bromocriptine is a dopamine agonist that directly inhibits pituitary secretion of prolactin, which restores normal gonadotropin release. The usual starting dose is 2.5 mg at bedtime to prevent dopaminergic side effects, which include nausea, diarrhea, dizziness, and headache. If oral administration cannot be tolerated, vaginal administration is recommended. A response is usually seen in 2 to 3 months, and 80% of hyperprolactinemic patients ovulate and become pregnant. CC is added if ovulation does not occur within 3 months after beginning treatment. Thyroid problems should be treated appropriately because both hypothyroidism and hyperthyroidism may lead to infertility. Hypothalamic-pituitary axis problems,
including extreme weight gain or loss, excessive exercise, and emotional stress, can all impact the secretion of GnRH from the hypothalamus and cause ovulatory dysfunction. These must be addressed by appropriate behavioral or psychological intervention. Male Factor Infertility. Although the gynecologist does not directly treat male patients, therapies to treat male factor infertility often involve hormonal manipulation in the female partner. The evaluation is analogous to that in the woman, with examination of the hypothalamic-pituitary-testicular axis, outflow tract, and testicular function. Toxins, viruses, sexually transmitted diseases, varicoceles, and congenital problems can all influence infertility. The initiation of intracytoplasmic sperm injection (ICSI) has revolutionized treatment of male infertility. As long as viable sperm can be retrieved by ejaculation, epididymal aspiration, or testicular biopsy, successful fertilization and pregnancy can be achieved. The fertilization rate is 95%, and the pregnancy rate is comparable to that of in vitro fertilization (IVF). Endometriosis, the ectopic growth of hormonally responsive endometrial tissue, may account for 15% of infertility in women; endometriosis is diagnosed and staged by laparoscopy, it has a negative impact on fertility, and, once diagnosed, it should be treated surgically before instituting infertility therapy. Laparoscopic resection or ablation of even minimal endometriosis may enhance fecundity in infertile women. If pregnancy fails to occur after surgical treatment, the patient should be directed to an infertility specialist for possible IVF. GnRH agonists, danazol, and continuous oral contraceptive pills effectively treat endometriosis-related pelvic pain, but they all prevent pregnancy during their use. Luteal phase defects occur in both fertile and infertile women, and treatment is highly controversial. Nevertheless, in a couple with documented infertility, care should be taken to treat a presumed luteal phase deficiency with intramuscular or intravaginal progesterone in the postovulatory phase of the cycle and if pregnancy occurs until the luteoplacental shift occurs. Uterine factors, such as submucous leiomyomas, intrauterine synechia (Asherman's syndrome), and uterine deformities or septa, cause approximately 2% of infertility. The mainstay of treatment for these conditions is surgical correction, usually via a hysteroscopic approach. Infections of the female and male genital tracts have been implicated as causes of infertility. Chlamydia infection and gonorrhea are the major pathogens and should be treated appropriately. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis have also been implicated, and, if positively identified by culture, they should be treated with oral doxycycline, 100 mg twice daily for 7 days. This has been shown to increase the pregnancy rate in patients with primary infertility. Tubal factor infertility has become more prevalent with the increased incidence of salpingitis. The frequency of tubal occlusion after one, two, and three episodes of salpingitis is reported to be 11%, 23%, and 54%, respectively. Appendicitis, previous abdominopelvic surgery, endometriosis, and ectopic pregnancy can also lead to adhesion formation and damaged tubes. Proximal tubal obstruction is identified on HSG. Tubal spasm may mimic proximal obstruction, however, and obstruction should be confirmed by laparoscopy. Treatment consists of tubal cannulation, microsurgical tubocornual reanastomosis, or IVF. Distal tubal disease or distortion can be seen on HSG and laparoscopy. The success of corrective surgery (neosalpingostomy) depends on the extent of disease. P.388 IV. Assisted Reproductive Technologies Since the first successful IVF pregnancy, delivered in 1978, several techniques have been developed that enhance our ability to overcome infertility. Among them are the capabilities for embryo cryopreservation and ovum donation. Of all ART procedures nationwide using fresh nondonor eggs or embryos, 34.3% resulted in pregnancy according to the 2002 National Fertility Clinic data, with a total live birth rate of 28.3%. Over 53% of pregnancies resulted in single live births, whereas 29.4% resulted in twins and 6.8% in triplets or higher multiples. Miscarriages occurred in 15%, ectopic pregnancies in 0.7%, and stillbirths in 0.5%. The following types of procedures are currently used in ART: In gamete intrafallopian transfer, extraction of oocytes is followed by the transfer of gametes (sperm and oocyte) into a normal fallopian tube by laparoscopy. GIFT requires general anesthesia and does not allow for visual confirmation of fertilization. If pregnancy does not occur, no procedure is available to determine whether the cause is failure of fertilization or failure of implantation. GIFT contributed to only 0.2% of the ART cycles performed in 2002. Its diminishing appeal can be explained by its live birth/retrieval rate of only 25.4% versus 34.0% for IVF without ICSI and the need for laparoscopy. Zygote intrafallopian transfer (ZIFT) refers to the placement of embryos into the fallopian tube via laparoscopy after oocyte retrieval and fertilization. It combines features of in vitro fertilization and GIFT. Similarly, ZIFT's live birth/retrieval rate of only 26.3% helps explain its diminishing appeal
versus IVF. ZIFT contributed to 0.5% of ART cycles in 2002. In vitro fertilization refers to controlled ovarian hyperstimulation, ultrasonographically guided aspiration of oocytes, laboratory fertilization with prepared sperm, embryo culture, and transcervical transfer of the resulting embryos into the uterus. Although most IVF procedures use fresh oocytes from the patient, transfer of frozen oocytes and transfer of donor eggs are also options. The overall 2002 live birth/retrieval rate for IVF was 34%. For patients undergoing IVF, the pregnancy success rate varies little by cause of infertility, with a success rate approximating the overall national rate in women with most diagnoses except for diminished ovarian reserve (Table 31.2). Several trends demonstrated in the 2002 data on IVF are worth noting: Live birth rates decline progressively in women above age 35 attempting IVF using fresh nondonor eggs; live birth rates for women under age 35 who produce embryos during IVF are highest when two embryos (rather than 3 to 5) are transferred; blastocyst transfer (Day 5) confers an advantage in live birth rate over P.389 Day 3, cleavage-stage embryo transfer; Live birth rate per transfer was 34.8% for fresh nondonor embryos, 24.8% for frozen nondonor embryos; 50% for fresh donor embryos, and 28.8% for frozen donor embryos. This highlights the dependence of fertility on the age of the oocyte (donor), not on the age of the uterus (receiver or carrier). Table 31.2 In Vitro Fertilization (IVF) Success Rates Diagnosis of patients undergoing IVF Percentage of total cases Live births per cycle (%) Tubal factor 13.6 30.5 Ovulatory dysfunction 6.0 33.1 Diminished ovarian reserve 5.7 13.9 Endometriosis 6.7 32.4 Uterine factor 1.4 22.9 Male factor 18.8 33.6 Other causes 5.6 25.7 Unexplained cause 11.1 30.0 Multiple factors, female only 12.7 23.4 Multiple factors, female + male 18.5 26.4 Adapted from Figures 14 and 15 of the National Summary and Fertility Clinic Reports, 2002. In intracytoplasmic sperm injection (ICSI), a single spermatozoon is injected microscopically into each oocyte, and the resulting embryos are transferred transcervically into the uterus. The advent of ICSI has revolutionized fertility treatment for couples confronting male factor infertility refractory to IUI or IVF. The 2002 data demonstrate that the success rates of ICSI for male factor infertility compare favorably to routine IVF without ICSI performed for nonmale factor infertility (live birth/retrieval rate of 31.9% versus 34%). Indications for In Vitro Fertilization Tubal conditions —large hydrosalpinges, absence of fimbria, severe adhesive disease, repeated ectopic pregnancies, or failed reconstructive surgical therapy Endometriosis —increasing as an indication for IVF, if other forms of treatment have failed Unexplained infertility Male factor infertility —low sperm count, low sperm motility, and abnormal morphology are associated with reduction in fertilizing ability Uterine malformations —related to diethylstilbestrol exposure HIVpositive serodiscordant couples —The use of ICSI or sperm washing techniques has enabled HIV-negative women to safely achieve pregnancy using the sperm of their affected male partners. Men and women seeking fertility preservation after chemotherapy or irradiation of their pelvic regions can pursue cryopreservation of gametes, embryos, or ovarian tissue for subsequent childbearing via ART. Couples seeking preimplantation genetic diagnosis (PGD) —see following. Controlled Ovarian Hyperstimulation (COH) and Protocols for In Vitro Fertilization. The agents most commonly used to stimulate multiple ovarian follicles are CC, hMG, and purified FSH. The particular products and protocols used may be tailored as the treatment proceeds to boost the chances of an adequate response and increase the pregnancy rate. Clomiphene-only regimens are generally given on days 5 to 9 of the menstrual cycle. Response may be followed by BBT measurement, ultrasonography, and measurement of LH and estradiol levels. CC is inexpensive and has a low risk of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). However, it creates a low oocyte yield (one or two per cycle) with frequent LH surges that lead to high cancellation rates in IVF cycles and low pregnancy yield. Most treatment regimens start with 50 mg per day for 5 days. If ovulation fails to occur, the dose is increased to 100 mg per day. Human chorionic gonadotropin (hCG), 5,000 IU to 10,000 IU, may be used to simulate an LH surge. Eighty percent of properly selected couples will conceive in the first three cycles after treatment. Potential side effects are vasomotor flushes, blurring of vision, urticaria, pain, bloating, and multiple gestation (5% to 7% of cases, usually twins). Gonadotropin regimens increase the number of recruited follicles in patients who do not achieve pregnancy with CC and in those patients with endometriosis or unexplained infertility. The hMG, which is a combination of LH and FSH, is usually given for 2 to 7 days. Although gonadotropin injections prove more effective at COH than clomiphene, they are more expensive and can lead to life-threatening OHSS. Trade names for hMG include Humegon, Pergonal, and Repronex. Attempts to minimize the potentially deleterious LH component of hMG
have led to the manufacture of purified urinary FSH and, more recently, recombinant FSH. The purity and consistency associated with recombinant FSH argue for its exclusive use, but evidence of its superior efficacy has been conflicting and inconclusive. Follicle maturation during COH is monitored using sonography and serial measurement of estradiol levels. To complete oocyte maturation, hCG is administered once the follicles have reached 17 to 18 mm in diameter. Potential P.390 disadvantages of gonadotropin use include premature luteinization, spontaneous LH surges resulting in high cancellation rates, multiple gestations, and ovarian hyperstimulation. Gonadotropin-releasing hormone analogs/agonists (GnRHa) are used via a flare-up protocol or a luteal phase protocol. The flare-up protocol causes an elevation of FSH in the first 4 days, which increases oocyte recruitment. After 5 days of administration, the GnRH agonist then downregulates the pituitary to prevent premature luteinization and a spontaneous LH surge. The luteal phase protocol involves starting GnRHa administration on the 17th to 21st menstrual day in the cycle before IVF. GnRHa increase the number, quality, and synchronization of the oocytes recovered per cycle and thereby improve the fertilization rate, the number of embryos, and the pregnancy rate. GnRH antagonists are the latest addition to the fertility drug armamentarium. They block LH secretion, and the premature LH surges that force cycle cancellation without causing a flare-up effect. They are administered in a single dose on the 8th menstrual day or in smaller doses over 4 days. Because they block the periovulatory LH surge, less gonadotropins are required to stimulate ovulation, and side effects are decreased. Oocyte Retrieval, Culture Fertilization, and Transfer The two major techniques of oocyte retrieval are ultrasonographically guided follicular aspiration and laparoscopic oocyte retrieval. The former is the most widely used technique. Ultrasonographically guided oocyte retrieval, using a 17-gauge needle passed through the vaginal fornix, is performed 34 to 36 hours after hCG injection. The procedure is done under heavy sedation. Potential complications include risk of bowel injury and injury to pelvic vessels. Oocyte Fertilization. Sperm are diluted, centrifuged, and incubated before 50,000 to 100,000 motile spermatozoa are added to each Petri dish containing an oocyte. Fertilization is documented by the presence of two pronuclei and extrusion of a second polar body at 24 hours. At that stage, most embryos are cryopreserved for an unlimited period, with a survival rate of 75%. Embryo transfer is most commonly carried out 72 hours after retrieval at the 4- to 10-cell stage. In general, no more than two embryos are transferred to limit the risk of multiple gestation and to optimize pregnancy rates. The actual number of embryos transferred depends on the individual's age and other risk factors for multiple pregnancy. The common practice is to supplement the luteal phase with progesterone given by vaginal suppository, beginning the day of oocyte release and continuing into the 12th week of pregnancy. V. Maternal, Fetal, and LongTerm Effects of ART Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS). Although commonly selflimited, the OHSS can present as a life-threatening complication of COH characterized by abdominal bloating, accumulation of ascites, decreased urine output, hemoconcentration, hypercoagulability, hydrothorax, ARDS, electrolyte imbalance, and multiple organ failure. Potentiated by COH cycles using GnRH analogs for down-regulation or hCG to trigger oocyte maturation, OHSS is classified as mild, moderate, or severe according to the presenting constellation of symptoms. Purported risk factors include young age, low body weight, high or rapidly climbing estradiol levels, large size and number of follicles, and the presence of PCOS. Prevention of suspected impending OHSS can be achieved by lowering or withholding (“coasting�?) the hCG triggering dose, postponing embryo transfer, or canceling the cycle. Inpatient management for moderate-severe cases of OHSS includes close monitoring of fluid status and laboratory values of renal and coagulation function, intravascular resuscitation, thrombosis prophylaxis, paracentesis/thoracentesis as indicated, and critical care intervention if warranted. One must remember that OHSS is an entirely iatrogenic entity that is usually avoidable by vigilance and judicious execution and alteration of COH regimen. P.391 Multiple gestation is another undesirable consequence of COH during ART cycles given its obvious adverse maternal-fetal and neonatal sequelae. The 2002 data demonstrate that 36.2% of clinical pregnancies involved multiple gestation: 29.4% were twin pregnancies and 6.8% were triplet or higher order pregnancies. In attempting to limit the prevalence of multiple gestation, the American Society for Reproductive Medicine (ASRM) has issued practice recommendations governing the number of embryos transferred. Should multiple gestation ensue, recourse to selective fetal reduction is available for patients who are comforTable with the ethics and risks of that procedure.
Heterotopic pregnancy occurs in up to 1% of pregnancies after ART. This incidence is dramatically higher than the corresponding ratio in the general population (1 in 30,000). The finding of an intrauterine pregnancy (IUP) in a woman who has undergone ART, accordingly, should not be automatically construed as a reassuring finding excluding the presence of a coexisting ectopic pregnancy. Indeed, women after ART who display signs or symptoms suggesting ectopic pregnancy must be closely followed despite confirmation of an IUP. Effects of IVF. Inconsistent and equivocal evidence links IVF to increased risks of neonatal morbidity, birth defects, developmental disabilities, or certain childhood cancers. Conclusive evidence, however, does link IVF to an increased risk of low birth weight deliveries even amongst full-term, singleton neonates. Effects of ICSI. In addition to the effects of IVF, ICSI has been associated with a significant increase in sex and autosomal chromosome abnormalities and, potentially, with an increased risk of imprinting disorders, such as Beckwith-Wiedemann or Angelman syndromes. VI. Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD) Converging technologic innovation in molecular biology and cytogenetics enabled the development of amniocentesis during the 1960s and 1970s and chorionic villus sampling (CVS) in the 1980s. The contemporaneous achievement of human IVF in 1978 paved the way for PGD—pioneered in 1990—whereby parents could prevent the transmission of genetic disorders to their offspring and simultaneously avoid the emotional angst and ethical conundrum of pregnancy termination associated with conventional prenatal diagnosis. The process of PGD proceeds by biopsy and genetic analysis of one of the following specimens: 1 to 2 blastomeres of a cleavage-stage (Days 2 to 3) embryo derived from IVF Polar body biopsy from a metaphase II oocyte obtained after COH Trophectoderm tissue from a blastocyst-stage (Day 5) embryo Single-Gene Disorders. PGD is used for multiple indications. Using the polymerase chain reaction (PCR), DNA extracted from the biopsy specimen is used to screen for a known hereditary disorder—for example, cystic fibrosis, muscular dystrophy, and Huntington's disease. Only unaffected preimplantation embryos would then be transferred to the woman's uterus. Aneuploidy Testing. Fluorescence in situ hybridization (FISH) is a molecular technique predicated on the identification of chromosome-specific sequences that can be hybridized to complementary probes attached to differentially colored fluorochromes. During the past decade, FISH has been used for the PGD of aneuploidy and chromosomal abnormalities, such as translocations. Such aneuploidy testing is implemented during the IVF cycles of women who are of advanced reproductive age, have a history of recurrent pregnancy losses, or have undergone multiple failed IVF cycles. Controversy persists as to both the efficacy of PGD for these indications and the extent to which accurate diagnosis of aneuploidy is confounded by rampant mosaicism (existence of blastomeres with both diploid and nondiploid chromosomal complements) in a cleavage-stage embryo. P.392 Sibling HLA-Matching. PGD was first used in 2000 to screen for Fanconi anemia and simultaneously to select for a preimplantation embryo that was HLA-matched to a pre-existing sibling afflicted with this disorder. Elective Sex Selection. PGD, via either PCR or FISH, enables efficient and accurate gender selection by screening selectively for, or against, the Y chromosome. Sharp debate over the propriety of such nonmedical use of reproductive technology has limited the prevalence of this application. Ketikkan teks atau alamat situs web atau terjemahkan dokumen. Batal Simak Terjemahan Inggris ke Bahasa Indonesia Editor: Fortner, Kimberly B.; Szymanski, Linda M.; Fox, Harold E.; Wallach, Edward E. Judul: Johns Hopkins Manual Ginekologi dan Obstetri, The, 3rd Edition Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins > Daftar Isi IV> - Endokrinologi Reproduksi dan Infertilitas> 31 - Infertilitas dan Teknologi Reproduksi Assisted 31 Infertilitas dan Teknologi Reproduksi Assisted Eli A. Rybak Edward E. Wallach I. Infertilitas Definisi. Infertilitas didefinisikan sebagai kegagalan beberapa usia produktif untuk hamil setelah minimal 1 tahun coitus reguler tanpa kontrasepsi. infertilitas primer ada ketika seorang wanita
tidak pernah hamil. infertilitas sekunder terjadi bila seorang wanita memiliki sejarah dari satu atau lebih kehamilan sebelumnya. Fecundability adalah probabilitas mencapai kehamilan dalam satu siklus menstruasi. Untuk pasangan yang normal, ini adalah sekitar 25%. Insiden. Data dari tahun 1995 Survei Nasional Pertumbuhan Keluarga mengungkapkan bahwa 7% dari pasangan yang menikah, di mana pasangan wanita berasal dari usia reproduksi, tidak mencapai kehamilan setelah 12 bulan hubungan seksual tanpa kontrasepsi. Selain itu, 15% dari wanita usia reproduksi yang dilaporkan telah menerima pelayanan infertilitas di beberapa titik dalam hidup mereka. Dalam beberapa tahun terakhir, permintaan untuk layanan infertilitas telah meningkat, terutama di negara-negara Barat. Alasan utama untuk ini adalah kecenderungan perempuan untuk menunda subur karena kerja karir. Faktor lain mencakup peningkatan keanekaragaman dan efektivitas teknologi reproduksi yang dibantu (ART) perawatan, kesadaran masyarakat meningkat perawatan ini, peningkatan infertilitas faktor tuba sebagai akibat penyakit menular seksual, dan kelangkaan relatif bayi ditempatkan untuk adopsi karena kontrasepsi yang efektif dan peningkatan ketersediaan layanan aborsi. Diferensial Diagnosis (Tabel 31.1). Diferensial diagnosa infertilitas meliputi lima kategori utama: faktor laki-laki, faktor serviks, disfungsi ovulasi, masalah dengan rahim atau organ panggul perempuan atau keduanya, dan menyebabkan tak dapat dijelaskan. Selain itu, faktor imunologi yang melibatkan antibodi antiovarian atau antisperm buruk dapat mempengaruhi kesuburan mempengaruhi pemupukan, menghancurkan gamet, dan mengganggu pembelahan embrio atau implantasi. Tingkat signifikansi mereka adalah kontroversial. II. Evaluasi reproduksi yang berhasil memerlukan struktur yang tepat dan fungsi sumbu seluruh reproduksi, termasuk hipotalamus, kelenjar pituitari, ovarium, tuba fallopi, rahim, leher rahim, dan vagina. Untuk menilai sumbu ini, evaluasi infertilitas terdiri dari delapan elemen utama: (a) sejarah dan pemeriksaan fisik, (b) analisis air mani, (c) € sperma interaksi "lendir leher rahim (pengujian postcoital), (d) penilaian cadangan ovarium; ( e) tes untuk terjadinya ovulasi, (f) evaluasi patensi tuba, (g) deteksi kelainan uterus, dan (h) penentuan kelainan peritoneal. Jika hal ini benar terkoordinasi, evaluasi dapat diselesaikan dalam satu siklus menstruasi (Gambar 31.1). Setelah selesai langkah-langkah yang dijelaskan dalam bagian F € II.Aâ ", tidak ada kelainan atau penyebab infertilitas dapat diidentifikasi pada 10% sampai 15% dari pasangan. Kelompok ini terdiri dari kategori yang dikenal sebagai â € œunexplained infertility.â €? Sejarah dan Pemeriksaan Fisik. Penilaian awal dimulai dengan memperoleh sejarah diperpanjang dan lengkap dari kedua mitra dan melakukan pemeriksaan fisik. Sejarah seksual harus mencakup frekuensi dan waktu hubungan seksual, serta informasi mengenai menstruasi, impotensi, dispareunia, penggunaan pelumas, dan penyakit menular seksual. Selain itu, faktor gaya hidup dapat diubah yang berpotensi mengurangi fecundability harus diselidiki. Mereka termasuk penggunaan tembakau, alkohol atau konsumsi kafein, indeks massa tubuh, kebiasaan olahraga, dan indeks stres. Tabel 31.1 Diferensial Diagnosis Infertilitas Diagnosis banding Persen evaluasi Dasar Male 30 Semen analisis faktor Tubal / uterus / peritoneum faktor 25 Hysterosalpingogram, laparoskopi, chromopertubation Anovulasi / faktor ovarium 25 suhu tubuh basal chart, tingkat progesteron midluteal, biopsi endometrium, luteinizing hormon pengujian Serviks faktor 10 uji Postcoital Dijelaskan infertilitas 10 Semua di atas P.384 Pengecualian dari Infertilitas Faktor Pria. Landasan evaluasi infertilitas laki-laki adalah analisis air mani. Sampel semen harus dikumpulkan setelah masa pantang sekurang-kurangnya 48 jam dan yang terbaik dievaluasi dalam waktu 1 jam ejakulasi. Sampel diperoleh baik melalui hubungan seksual dengan kondom silikon, karena kondom lateks adalah spermisida, atau dengan masturbasi. parameter Normal menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) adalah sebagai berikut: volume ejakulasi antara 1,5 dan 5,0 mL, pH air mani lebih dari 7.2, sperma konsentrasi
diatas 20 juta per mililiter, lebih dari 50% motilitas, dan lebih besar dari 30% morfologi normal. Selain itu, sampel dinilai untuk motilitas persen, aglutinasi sperma, dan viskositas. Jika kelainan hadir, pasien harus dirujuk ke seorang urolog yang mengkhususkan diri dalam infertilitas untuk dievaluasi untuk reversibel menyebabkan infertilitas faktor pria. Pengecualian dari Infertilitas Faktor Serviks. Uji postcoital (PCT) atau tes Huhner's memungkinkan analisis langsung interaksi sperma dan lendir serviks dan memberikan perkiraan kasar dari kualitas sperma. Pengujian dilakukan antara hari 12 dan 14 dari 28 - untuk siklus haid 30 hari (setelah 48 jam pantang) estrogen ketika maksimum P.385 sekresi hadir. lendir ini diperiksa dalam waktu 2 hingga 8 jam. Karena penafsiran PCT adalah subjektif, validitas dari tes ini adalah kontroversial, meskipun sejarah panjang penggunaan. Namun, temuan 5 sampai 10 semakin spermatozoa motil per bidang daya tinggi dan lendir aselular jelas dengan spinnbarkeit (sejauh mana lendir membentang antara dua slide) dari 8 cm umumnya mengecualikan faktor serviks. Tingkat Fekunditas tidak berkorelasi langsung dengan jumlah sperma motil terlihat. Penyebab paling umum dari PCT abnormal waktu miskin. Penyebab lainnya adalah stenosis serviks, kanal endoserviks hipoplasia, disfungsi coital, dan faktor laki-laki. Sampel juga dapat dinilai untuk pH, cellularity lendir, WBC, dan ferning. dera menggumpal dan sperma tanpa kemajuan sering sugestif dari antibodi antisperm. Gambar 31.1. Contoh grafik suhu basal tubuh dengan evaluasi infertilitas lengkap dalam satu siklus menstruasi. E2, tingkat estradiol; EMBx, biopsi endometrium, FSH, follicle-stimulating tingkat hormon, HSG, hysterosalpingogram, PCT, uji postcoital. Pengecualian dari Infertilitas Faktor ovulasi Untuk mengecualikan disfungsi ovulasi, kehadiran ovulasi harus dikonfirmasi. Selain itu, cadangan ovarium harus dinilai untuk mengecualikan deplesi oosit atau penuaan, dan kegagalan ovarium prematur. Konfirmasi Ovulasi Suhu basal tubuh (BBT) chart (Gambar 31.1) adalah cara sederhana untuk menentukan apakah telah terjadi ovulasi. Suhu wanita diambil setiap hari dengan termometer pada kebangkitan, sebelum aktivitas apapun, dan dicatat pada grafik. Setelah ovulasi, kadar progesteron naik meningkatkan suhu basal sekitar 0.4Â ° F (0.22Â ° C) melalui efek thermogenik hipotalamus. Karena kenaikan progesteron dapat terjadi kapan saja dari 2 hari sebelum ovulasi dengan 1 hari setelah itu, kenaikan suhu tidak memprediksi tepat saat ovulasi tapi menawarkan konfirmasi retrospektif kejadian tersebut. Sebuah elevasi suhu yang berlangsung selama kurang dari 11 hari adalah sugestif tetapi tidak diagnostik mengenai cacat fase luteal. Midluteal fase tingkat progesteron adalah tes untuk menilai ovulasi. konsentrasi A lebih besar dari 3,0 ng / mL dalam sampel darah yang diambil antara 19 dan 23 hari konsisten dengan ovulasi, sedangkan konsentrasi lebih besar dari 10 ng / mL menyiratkan dukungan luteal memadai. pemantauan harian LH urin telah banyak tersedia diberi proliferasi tes komersial untuk digunakan di rumah. Menggunakan konsentrasi ambang 40 mIU / mL, pengujian positif bagi LH urin telah menunjukkan korelasi yang baik dengan lonjakan tingkat serum LH yang memicu ovulasi. ketergantungan eksklusif tidak boleh ditempatkan pada tes LH urin untuk mendeteksi ovulasi: 7% sampai 8% dari womenâ € "baik € subur dan infertileâ" telah terbukti memiliki tes positif palsu dengan cara ini. Penilaian Cadangan ovarium Depleted cadangan ovarium dampak negatif fecundability diberi inferior kuantitas dan kualitas oosit yang tersisa. Tes berikut membantu mengidentifikasi baik cadangan habis dan kemungkinan respon ovarium hyperstimulation dikontrol selama reproduksi dibantu: Hari 3 kadar FSH: Nilai di bawah 10 hingga 15 mIU / mL menunjukkan cadangan ovarium memadai. Cutoff yang tepat tergantung pada standar laboratorium rujukan tertentu. Uji tantang Clomiphene sitrat (CCCT): Pemberian clomiphene sitrat 100 mg oral pada hari siklus haid 5 sampai 9 dengan pengukuran Hari 3 dan Hari 10 FSH. Respon FSH berlebihan menandakan buruk untuk pembuahan spontan atau dibantu. Imaging hitung folikel antral dengan ultrasonografi. Pengecualian Faktor Struktural
The hysterosalpingogram (HSG) menilai kontur rahim dan tuba falopi dan patensi tuba dan dilakukan dalam fase folikular awal, dalam waktu 1 minggu penghentian aliran menstruasi. waktu ini meminimalkan kemungkinan mengganggu kehamilan. Prosedur ini dilakukan dengan menyuntikkan pewarna radiopaque melalui leher rahim. Seperti lebih dye disuntikkan, pewarna melewati rongga rahim ke dalam saluran tuba dan rongga peritoneal. X-ray film yang diambil di bawah fluoroskopi untuk menunjukkan paten atau tabung terhambat. Nonsteroidal P.386 obat anti-inflamasi dapat diberikan untuk mencegah kram. antibiotik profilaksis (misalnya, doxycycline 100 mg secara oral dua kali sehari) yang dianjurkan ketika pasien memiliki riwayat penyakit radang panggul atau ketika hydrosalpinges diidentifikasi selama penelitian. Sebuah laparoskopi diagnostik menilai faktor peritoneal dan tuba, seperti endometriosis dan adhesi panggul, dan dapat menyediakan akses untuk operasi korektif simultan. Laparoskopi harus dijadwalkan pada fase folikuler dan merupakan langkah terakhir dan paling invasif di evaluasi pasien, kecuali HSG yang diajukan kecurigaan kelainan. Temuan di HSG berkorelasi dengan temuan laparoskopi 60% sampai 70% dari waktu. Dye (biasanya larutan encer indigo carmine) harus ditanamkan melalui saluran tuba (chromopertubation) selama laparoskopi untuk visual dokumen patensi tuba. Histeroskopi mungkin juga dimasukkan untuk memastikan bahwa tidak ada kelainan kontrasepsi yang tidak terjawab di HSG tersebut. Baru-baru ini, Namun, pertanyaan-pertanyaan yang telah diajukan mengenai kepatutan dan kegunaan mengejar laparoskopi setelah HSG normal. Para Biopsi endometrium dan Cacat Fase luteal Suatu biopsi endometrium mengevaluasi respon endometrium untuk progesteron. Tes ini biasanya dilakukan antara hari 24 dan 26 dari siklus haid 28 hari atau 2 sampai 4 hari sebelum menstruasi diantisipasi. The ovulasi dokumen biopsi oleh demonstrasi histologis stroma decidualized, menilai untuk endometritis, dan memungkinkan untuk penanggalan histologis endometrium dalam waktu 2 sampai 3 hari. Risiko dari prosedur yang minimal tetapi termasuk infeksi, pendarahan, gangguan kehamilan, dan perforasi uterus. Secara historis, tanggal biopsi dan siklus menstruasi berikutnya telah digunakan untuk menentukan apakah suatu deficiencyâ fase luteal € "dukungan progesteron tidak cukup untuk tanggal histologis diklaim dari endometriumâ €" hadir. Ini cacat fase luteal dapat menyebabkan dari priming estrogen yang tidak memadai, sekresi progesteron, atau respon endometrium. Laporan terakhir telah menunjukkan bahwa perempuan yang subur setidaknya mungkin seperti rekan-rekan subur mereka untuk memiliki-keluar dari endometrium-fase biopsi sugestif mengenai cacat fase luteal. III. Pengobatan Sebelum maju pada seni, pasien harus menjalani perawatan infertilitas untuk masalah yg pantas diperbaiki. Anovulasi. WHO stratifies wanita anovulasi menjadi tiga kelas: WHO Kelas I: anovulasi hipogonadotropik hipogonadisme meliputi amenore hipotalamus GnRH yang timbul dari tingkat rendah atau unresponsiveness pituitari untuk GnRH hipotalamus, dengan FSH rendah tingkat resultan dan serum estradiol. WHO Kelas II: anovulasi normogonadotropik normoestrogenic melibatkan tingkat normal estradiol dan FSH, LH, bagaimanapun, adalah tinggi. Kelas ini termasuk sindrom ovarium polikistik (PCOS). WHO Kelas III: hipergonadotropik hasil anovulasi hypoestrogenic dari kegagalan ovarium prematur atau perlawanan ovarium. Sebagian besar perempuan anovulasi jatuh usia reproduksi ke WHO kelas II dan, untungnya, kelas ini membuktikan responsif terhadap induksi ovulasi. Para agen yang paling umum digunakan untuk merangsang folikel ovarium multiple clomiphene sitrat (CC), gonadotropin menopause manusia (HMG), dan dimurnikan follicle-stimulating hormone (FSH). CC, sebuah, estrogen agonis-antagonis nonsteroid sintetik, meningkatkan pelepasan gonadotropin-releasing hormone (GnRH) dan LH berikutnya dan pelepasan FSH. CC berguna pada wanita dengan oligomenore dan amenore, dengan sumbu hipotalamus-hipofisis-ovarium utuh. Pasien yang kelebihan berat badan dan hiperandrogenik telah berkurang respon terhadap CC. Wanita dengan PCOS sering menanggapi metformin diberikan dengan atau sebagai pengganti CC. GnRH, HMG, dan FSH digunakan terutama pada wanita yang gagal untuk merespon CC atau yang memiliki hipogonadotropik amenore atau infertilitas yang tidak dapat dijelaskan. Resep obat ini mahal,
yang digunakan dalam protokol yang lebih rumit untuk fertilisasi in vitro (lihat nanti), harus diserahkan kepada spesialis terlatih dalam penggunaannya. P.387 Hiperprolaktinemia. Bromocriptine digunakan untuk menginduksi ovulasi pada pasien dengan hiperprolaktinemia. Bromocriptine adalah agonis dopamin yang secara langsung menghambat sekresi pituitari dari prolaktin, yang mengembalikan pelepasan gonadotropin normal. Dosis awal biasanya adalah 2,5 mg pada saat tidur untuk mencegah efek samping dopaminergik, yang termasuk mual, diare, pusing, dan sakit kepala. Jika oral tidak dapat ditoleransi, administrasi vagina dianjurkan. Tanggapan biasanya terlihat dalam 2 sampai 3 bulan, dan 80% dari pasien hyperprolactinemic ovulasi dan hamil. CC ditambahkan jika ovulasi tidak terjadi dalam waktu 3 bulan setelah pengobatan awal. masalah Thyroid harus diobati dengan tepat karena baik hipotiroidisme dan hipertiroidisme dapat menyebabkan kemandulan. Sumbu hipotalamus-hipofisis masalah, termasuk berat badan ekstrim atau rugi, berolahraga, dan stres emosional, semua bisa mempengaruhi sekresi GnRH dari hipotalamus dan menyebabkan disfungsi ovulasi. Ini harus diatasi dengan intervensi perilaku atau psikologis yang sesuai. Male Faktor Infertilitas. Meskipun ginekolog tidak langsung mengobati pasien laki-laki, terapi untuk mengobati infertilitas faktor pria sering melibatkan manipulasi hormonal dalam pasangan wanita. Evaluasi analog dengan pada wanita, dengan pemeriksaan poros hipotalamus-hipofisistestis, saluran keluar, dan fungsi testis. Racun, virus, penyakit menular seksual, varicoceles, dan masalah bawaan bisa semua ketidaksuburan mempengaruhi. Inisiasi injeksi sperma intracytoplasmic (ICSI) telah merevolusi pengobatan infertilitas pria. Selama sperma dapat diambil oleh ejakulasi, aspirasi epididimis, atau biopsi testis, pembuahan sukses dan kehamilan dapat dicapai. Tingkat pembuahan adalah 95%, dan tingkat kehamilan adalah sebanding dengan fertilisasi in vitro (IVF). Endometriosis, pertumbuhan jaringan endometrium ektopik hormon responsif, dapat menjelaskan 15% dari infertilitas pada wanita; endometriosis didiagnosa dan diadakan oleh laparoskopi, memiliki dampak negatif pada kesuburan, dan, setelah didiagnosa, harus diperlakukan pembedahan sebelum melembagakan infertilitas terapi. reseksi laparoskopi atau ablasi endometriosis minimal bahkan dapat meningkatkan fekunditas pada wanita subur. Jika kehamilan gagal terjadi setelah perawatan bedah, pasien harus diarahkan ke spesialis infertilitas untuk IVF mungkin. agonis GnRH, danazol, dan berkesinambungan pil kontrasepsi oral efektif mengobati nyeri panggul endometriosis terkait, tetapi mereka semua mencegah kehamilan selama penggunaannya. cacat fase luteal terjadi pada perempuan subur dan tidak subur, dan pengobatan sangat kontroversial. Namun demikian, dalam sebuah pasangan dengan infertilitas didokumentasikan, perawatan harus dilakukan untuk mengobati defisiensi fase luteal dianggap dengan progesteron intramuskuler atau intravaginal postovulatory dalam tahap siklus dan jika kehamilan terjadi sampai terjadi pergeseran luteoplacental. faktor rahim, seperti leiomyomas submukus, synechia intrauterin (sindroma Asherman), dan kelainan rahim atau septa, menyebabkan sekitar 2% dari infertilitas. Andalan pengobatan untuk kondisi ini adalah koreksi bedah, biasanya melalui pendekatan histeroskopi. Infeksi pada saluran kelamin wanita dan pria telah terlibat sebagai penyebab infertilitas. infeksi klamidia dan gonore adalah patogen penting dan harus diobati dengan tepat. Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma hominis juga telah terlibat, dan jika positif diidentifikasi oleh budaya, mereka harus diperlakukan dengan doksisiklin oral, 100 mg dua kali sehari selama 7 hari. Ini telah terbukti meningkatkan angka kehamilan pada pasien dengan infertilitas primer. Tubal infertilitas telah menjadi lebih umum dengan kejadian peningkatan salpingitis. Frekuensi oklusi tuba setelah satu, dua, dan tiga episode salpingitis dilaporkan menjadi 11%, 23%, dan 54%, masing-masing. Usus buntu, operasi abdominopelvic sebelumnya, endometriosis, dan kehamilan ektopik juga dapat menyebabkan adhesi tabung pembentukan dan rusak. Proksimal obstruksi tuba yang diidentifikasi pada HSG. kejang Tubal mungkin meniru obstruksi proksimal, bagaimanapun, dan obstruksi harus dikonfirmasikan oleh laparoskopi. Pengobatan terdiri dari kanulasi tuba, reanastomosis tubocornual mikro, atau IVF. Penyakit distal tuba atau distorsi bisa dilihat di HSG dan laparoskopi. Keberhasilan operasi korektif (neosalpingostomy) tergantung
pada sejauh mana penyakit. P.388 IV. Bantuan Teknologi Reproduksi Sejak kehamilan pertama yang berhasil IVF, disampaikan pada tahun 1978, beberapa teknik telah dikembangkan yang meningkatkan kemampuan kita untuk mengatasi ketidaksuburan. Diantaranya adalah kemampuan untuk kriopreservasi embrio dan sumbangan ovum. Dari semua prosedur ART nondonor nasional menggunakan telur segar atau embrio, 34,3% menghasilkan kehamilan menurut data 2002 Klinik Fertilitas Nasional, dengan total angka kelahiran hidup 28,3%. Lebih dari 53% dari kehamilan menghasilkan kelahiran hidup tunggal, sedangkan 29,4% menghasilkan kembar dan 6,8% pada kembar tiga atau kelipatan yang lebih tinggi. Keguguran terjadi pada 15%, kehamilan ektopik di 0,7%, dan stillbirths pada 0,5%. Jenis berikut prosedur yang saat ini digunakan dalam ART: Dalam transfer intrafallopian gamet, ekstraksi oosit diikuti dengan transfer gamet (sperma dan oosit) ke dalam tabung fallopi normal laparoskopi. GIFT membutuhkan anestesi umum dan tidak memungkinkan untuk konfirmasi visual dari pembuahan. Jika kehamilan tidak terjadi, tidak ada prosedur tersedia untuk menentukan apakah penyebabnya adalah kegagalan fertilisasi atau kegagalan implantasi. GIFT kontribusi hanya 0,2% dari siklus ART dilakukan pada tahun 2002. Daya tariknya berkurang dapat dijelaskan oleh kelahiran hidup perusahaan / tingkat pengambilan hanya 25,4% dibandingkan 34,0% untuk IVF tanpa ICSI dan kebutuhan untuk laparoskopi. Zygote transfer intrafallopian (ZIFT) mengacu pada penempatan embrio ke dalam tabung fallopi melalui laparoskopi setelah pengambilan oosit dan pemupukan. Ini menggabungkan fitur fertilisasi in vitro dan GIFT. Demikian pula, kelahiran hidup ZIFT's / pengambilan tingkat hanya 26,3% membantu menjelaskan daya tariknya berkurang dibandingkan IVF. ZIFT menyumbang 0,5% dari siklus ART pada tahun 2002. Dalam fertilisasi in vitro mengacu ovarium hiperstimulasi dikendalikan, ultrasonographically aspirasi dipandu oosit, pemupukan laboratorium dengan sperma disiapkan, kultur embrio, dan transfer transcervical embrio yang dihasilkan ke dalam rahim. Meskipun sebagian besar IVF prosedur pemanfaatan oosit segar dari pasien, transfer oosit beku dan transfer telur donor juga pilihan. Kelahiran 2002 keseluruhan hidup / pengambilan tarif IVF adalah 34%. Untuk pasien yang menjalani IVF, tingkat keberhasilan kehamilan bervariasi sedikit demi penyebab infertilitas, dengan tingkat keberhasilan kurang lebih sama dengan angka nasional secara keseluruhan pada wanita dengan diagnosa yang paling kecuali untuk cadangan ovarium berkurang (Tabel 31.2). Beberapa kecenderungan yang ditunjukkan dalam data tahun 2002 pada IVF yang perlu diperhatikan: Live penurunan tingkat kelahiran semakin pada wanita di atas usia 35 mencoba IVF menggunakan telur segar nondonor; tingkat kelahiran hidup untuk wanita di bawah usia 35 yang memproduksi embrio selama IVF yang tertinggi ketika dua embrio (agak dari 3 sampai 5) akan ditransfer; mentransfer blastokista (Day 5) menganugerahkan keuntungan pada angka kelahiran hidup selama P.389 Hari 3, belahan-tahap transfer embrio; angka kelahiran Live per transfer adalah 34,8% untuk embrio nondonor segar, 24,8% untuk embrio nondonor beku; 50% untuk embrio donor segar, dan 28,8% untuk embrio donor beku. Ini menyoroti ketergantungan kesuburan pada usia oosit (donor), bukan pada usia rahim (penerima atau carrier). Tabel 31.2 Pada Pemupukan Vitro (IVF) Sukses Tarif Diagnosis pasien yang menjalani IVF Persentase dari total kasus Kelahiran Hidup per siklus (%) Tubal faktor 13.6 30.5 Disfungsi ovulasi 6,0 33,1 Cadangan ovarium berkurang 5,7 13,9 Endometriosis 6,7 32,4 Uterine faktor 1.4 22,9 Male faktor 18,8 33,6 Penyebab lainnya 5,6 25,7 Dijelaskan menyebabkan 11.1 30.0 Beberapa faktor, perempuan hanya 12,7 23,4 Beberapa faktor, perempuan + laki-laki 18,5 26,4
Diadaptasi dari Angka 14 dan 15 dari Ringkasan Nasional dan Fertilitas Klinik Laporan, 2002. Dalam injeksi sperma intracytoplasmic (ICSI), sebuah spermatozoon tunggal disuntikkan mikroskopis ke setiap oosit, dan embrio yang dihasilkan transcervically ditransfer ke dalam rahim. Munculnya ICSI telah merevolusi perawatan kesuburan bagi pasangan yang menghadapi infertilitas pria refraktori untuk IUI atau IVF. Data tahun 2002 menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan ICSI untuk infertilitas faktor pria dibandingkan baik untuk IVF rutin tanpa ICSI dilakukan untuk infertilitas nonmale (kelahiran hidup / pengambilan tingkat 31,9% versus 34%). Indikasi untuk In Vitro Fertilisasi kondisi Tubal â € "hydrosalpinges besar, tidak adanya fimbria, penyakit perekat berat, berulang kehamilan ektopik, atau gagal terapi bedah rekonstruktif Endometriosis â € "meningkat sebagai indikasi untuk IVF, jika bentuk-bentuk lain dari perawatan gagal Dijelaskan infertilitas faktor infertilitas Male â € "rendah jumlah sperma, motilitas sperma rendah, dan morfologi abnormal yang berhubungan dengan penurunan kemampuan pemupukan malformasi rahim â € "terkait dengan eksposur dietilstilbestrol serodiskordan pasangan HIV-positif â € "Penggunaan teknik ICSI atau pencucian sperma telah memungkinkan perempuan HIV-negatif untuk mencapai kehamilan aman menggunakan sperma dari pasangan laki-laki mempengaruhi mereka. Pria dan wanita yang mencari pelestarian kesuburan setelah kemoterapi atau radiasi daerah panggul mereka dapat mengejar kriopreservasi gamet, embrio, atau jaringan ovarium untuk melahirkan anak berikutnya melalui ART. Pasangan mencari praimplantasi diagnosis genetik (PGD) â € "lihat berikut. Controlled Ovarian hyperstimulation (COH) dan Protokol untuk Dalam Pemupukan Vitro. Para agen yang paling umum digunakan untuk merangsang folikel ovarium multiple CC, HMG, dan FSH dimurnikan. The produk tertentu dan protokol yang digunakan bisa disesuaikan sebagai pengobatan hasil untuk meningkatkan kemungkinan respon yang memadai dan meningkatkan tingkat kehamilan. rejimen Clomiphene-hanya umumnya diberikan pada hari 5 sampai 9 dari siklus haid. Respon bisa diikuti dengan pengukuran BBT, ultrasonografi, dan pengukuran LH dan estradiol level. CC tidak mahal dan memiliki risiko rendah hyperstimulation sindrom ovarium (OHSS). Namun, ini menciptakan hasil oosit rendah (satu atau dua per siklus) dengan LH sering terjadi kenaikan yang mengarah ke tingkat pembatalan tinggi dalam siklus IVF dan hasil kehamilan yang rendah. Kebanyakan rejimen pengobatan dimulai dengan 50 mg per hari selama 5 hari. Jika ovulasi tidak terjadi, dosis ditingkatkan sampai 100 mg per hari. Human chorionic gonadotropin (hCG), 5.000 IU hingga 10.000 IU, dapat digunakan untuk mensimulasikan sebuah lonjakan LH. Delapan puluh persen dari pasangan benar terpilih akan hamil dalam tiga siklus pertama setelah pengobatan. Potensi efek samping flushes vasomotor, mengaburkan visi, urtikaria, nyeri, kembung, dan kehamilan ganda (5% sampai 7% dari kasus, biasanya kembar). Gonadotropin regimen meningkatkan jumlah folikel direkrut pada pasien yang tidak mencapai kehamilan dengan CC dan pada pasien dengan endometriosis atau infertilitas yang tidak dapat dijelaskan. The HMG, yang merupakan kombinasi dari LH dan FSH, biasanya diberikan selama 2 sampai 7 hari. Meskipun suntikan gonadotropin terbukti lebih efektif dibandingkan COH clomiphene, mereka lebih mahal dan dapat mengakibatkan OHSS mengancam jiwa. Perdagangan nama untuk HMG termasuk Humegon, Pergonal, dan Repronex. Upaya untuk meminimalkan komponen berpotensi merusak LH dari HMG telah menyebabkan pembuatan FSH urin dimurnikan dan, baru-baru ini, FSH rekombinan. Kemurnian dan konsistensi terkait dengan FSH rekombinan berdebat untuk penggunaan eksklusif, tetapi bukti keberhasilan unggul telah bertentangan dan tidak meyakinkan. pematangan folikel selama COH dimonitor menggunakan sonografi dan pengukuran serial kadar estradiol. Untuk menyelesaikan pematangan oosit, hCG diberikan sekali folikel telah mencapai 17 sampai 18 mm. Potensi P.390 kelemahan penggunaan gonadotropin termasuk luteinisasi dini, LH spontan lonjakan menyebabkan suku pembatalan tinggi, kehamilan multipel, dan hiperstimulasi ovarium.
Analog gonadotropin-releasing hormon / agonis (GnRHa) digunakan melalui protokol-up flare atau protokol fase luteal. Protokol flare-up menyebabkan ketinggian FSH dalam 4 hari pertama, yang meningkatkan perekrutan oosit. Setelah 5 hari administrasi, agonis GnRH kemudian turunmengatur kelenjar di bawah otak untuk mencegah luteinisasi prematur dan gelombang LH spontan. Protokol fase luteal melibatkan mulai administrasi GnRHa pada hari haid ke-17 ke-21 dalam siklus sebelum IVF. GnRHa meningkatkan jumlah, kualitas, dan sinkronisasi dari oosit pulih per siklus dan dengan demikian meningkatkan laju pembuahan, jumlah embrio, dan tingkat kehamilan. Antagonis GnRH adalah tambahan terbaru ke armamentarium obat kesuburan. Mereka blok sekresi LH, dan LH prematur gelombang yang memaksa pembatalan siklus tanpa menyebabkan efek-up suar. Mereka diberikan dalam dosis tunggal pada hari ke-8 haid atau dalam dosis kecil selama 4 hari. Karena mereka memblokir lonjakan LH periovulatory, gonadotropin kurang diperlukan untuk merangsang ovulasi, dan efek samping mengalami penurunan. Oosit Retrieval, Pemupukan Budaya, dan Transfer Dua teknik utama pengambilan oosit yang dipandu ultrasonographically aspirasi folikel dan pengambilan oosit laparoskopi. Yang pertama adalah teknik yang paling banyak digunakan. Ultrasonographically pengambilan oosit dipandu, menggunakan jarum 17-gauge melewati forniks vagina, dilakukan 34-36 jam setelah penyuntikan hCG. Prosedur ini dilakukan dengan sedasi berat. Potensi komplikasi termasuk risiko cedera usus dan cedera ke kapal panggul. Pemupukan oosit. Sperma diencerkan, disentrifugasi, dan diinkubasi sebelum 50.000 sampai 100.000 spermatozoa motil yang ditambahkan ke setiap cawan Petri berisi oosit sebuah. Pemupukan ini didokumentasikan oleh kehadiran dua pronuclei dan ekstrusi dari badan polar kedua pada 24 jam. Pada tahap itu, embrio kebanyakan cryopreserved untuk periode tak terbatas, dengan tingkat kelangsungan hidup 75%. Transfer Embrio ini paling sering dilakukan 72 jam setelah pengambilan di 4 - untuk panggung 10-sel. Secara umum, tidak lebih dari dua embrio yang ditransfer untuk membatasi risiko kehamilan berganda dan untuk tingkat kehamilan mengoptimalkan. Jumlah sebenarnya dari embrio yang ditransfer tergantung pada usia individu dan faktor-faktor risiko lain untuk kehamilan ganda. Praktek umum adalah untuk melengkapi fase luteal dengan progesteron diberikan oleh suppositoria vagina, mulai hari pelepasan oosit dan terus ke 12 minggu kehamilan. V. Ibu, janin, dan Efek Jangka Panjang ART Hyperstimulation Ovarian Syndrome (OHSS). Meskipun sering diri yang terbatas, OHSS bisa hadir sebagai komplikasi yang mengancam nyawa COH ditandai dengan perut kembung, akumulasi asites, penurunan output urine, hemokonsentrasi, hiperkoagulabilitas, hydrothorax, ARDS, ketidakseimbangan elektrolit, dan kegagalan organ multiple. Potentiated dengan siklus COH menggunakan analog GnRH untuk down-peraturan atau hCG untuk memicu pematangan oosit, OHSS diklasifikasikan sebagai ringan, sedang, atau berat menurut konstelasi menyajikan gejala. Faktor risiko diakui meliputi usia muda, berat badan rendah, tinggi atau cepat naik tingkat estradiol, ukuran besar dan jumlah folikel, dan kehadiran PCOS. Pencegahan OHSS yang akan datang diduga dapat dicapai dengan menurunkan atau menahan (â € œcoastingâ €??) Dosis hCG memicu, menunda transfer embrio, atau membatalkan siklus. manajemen rawat inap untuk kasus sedang-berat OHSS termasuk dekat pemantauan status cairan dan nilai-nilai laboratorium fungsi ginjal dan koagulasi, resusitasi intravascular, profilaksis trombosis, paracentesis / Thoracentesis seperti yang ditunjukkan, dan intervensi perawatan kritis jika diperlukan. Kita harus ingat bahwa OHSS adalah entitas seluruhnya iatrogenik yang biasanya dihindari oleh kewaspadaan dan pelaksanaan bijaksana dan perubahan rejimen COH. P.391 Multiple kehamilan merupakan konsekuensi yang tidak diinginkan COH selama siklus ART diberikan jelas sequelae nya ibu-janin dan bayi yang merugikan. Data tahun 2002 menunjukkan bahwa 36,2% dari kehamilan klinis terlibat beberapa kehamilan: 29,4% adalah kehamilan kembar dan 6,8% adalah kehamilan triplet atau orde tinggi. Dalam upaya untuk membatasi prevalensi kehamilan ganda, American Society for Reproductive Medicine (ASRM) telah mengeluarkan rekomendasi praktik yang mengatur jumlah embrio yang ditransfer. Jika beberapa kehamilan terjadi, jalan lain untuk pengurangan janin selektif tersedia untuk pasien yang nyaman dengan etika dan risiko dari prosedur itu.
Heterotopic kehamilan terjadi pada sampai dengan 1% dari kehamilan setelah ART. kejadian ini jauh lebih tinggi daripada rasio terkait dalam populasi umum (1 di 30.000). Temuan dari sebuah kehamilan intrauterin (IUP) pada wanita yang telah mengalami ART, sehingga tidak boleh secara otomatis ditafsirkan sebagai menemukan meyakinkan tidak termasuk adanya kehamilan ektopik hidup bersama. Memang, wanita setelah ART yang menampilkan tanda-tanda atau gejala menunjukkan kehamilan ektopik harus diikuti meskipun konfirmasi IUP. Dampak IVF. Tidak konsisten dan samar bukti link IVF dengan peningkatan risiko morbiditas neonatal, cacat lahir, cacat perkembangan, atau kanker pada anak tertentu. bukti Meyakinkan, bagaimanapun, apakah link IVF dengan peningkatan risiko kelahiran berat lahir rendah bahkan di antara penuh panjang, neonatus tunggal. Dampak ICSI. Selain pengaruh IVF, ICSI telah dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam seks dan kelainan kromosom autosom dan, berpotensi, dengan peningkatan risiko gangguan pencetakan, seperti Beckwith-Wiedemann atau sindrom Angelman. VI. Praimplantasi Genetik Diagnosis (PGD) Technologic inovasi Konvergensi dalam biologi molekular dan Sitogenetika memungkinkan pengembangan amniosentesis selama 1960-an dan 1970-an dan Chorionic villus sampling (CVS) pada 1980-an. Pencapaian kontemporer IVF manusia pada tahun 1978 membuka jalan bagi PGDâ € "dirintis di 1990a €" dimana orangtua bisa mencegah penularan gangguan genetik untuk keturunan mereka dan sekaligus menghindari kecemasan emosional dan teka-teki etis dari terminasi kehamilan yang terkait dengan diagnosis pralahir konvensional. Proses hasil PGD dengan biopsi dan analisis genetik dari salah satu contoh berikut: 1 sampai 2 blastomer dari tahap-belahan (Hari 2 sampai 3) embrio berasal dari IVF Kutub tubuh biopsi dari oosit II metafase diperoleh setelah COH Trofektoderm jaringan dari tahap-blastokista (Day 5) embrio Single-Gene Gangguan. PGD digunakan untuk indikasi beberapa. Menggunakan polymerase chain reaction (PCR), DNA diekstraksi dari spesimen biopsi digunakan untuk layar untuk € disorderâ dikenal turun-temurun "misalnya, cystic fibrosis, distrofi otot, dan penyakit Huntington. embrio praimplantasi Hanya terpengaruh kemudian akan ditransfer ke rahim wanita. Aneuploidy Pengujian. Hibridisasi in situ fluoresensi (IKAN) adalah teknik molekuler didasarkan pada identifikasi urutan kromosom-spesifik yang dapat hibridisasi untuk melengkapi probe terpasang ke fluorochromes diferensial berwarna. Selama dekade terakhir, IKAN telah digunakan untuk PGD kelainan aneuploidi dan kromosom, seperti translokasi. aneuploidi pengujian tersebut dilaksanakan selama siklus IVF perempuan yang usia reproduktif canggih, memiliki sejarah keguguran berulang, atau telah mengalami beberapa siklus IVF gagal. Kontroversi tetap untuk kedua kemanjuran PGD untuk indikasi ini dan sejauh mana Diagnosis akurat aneuploidi ini dikacaukan oleh mosaicism merajalela (adanya blastomer dengan kedua diploid dan nondiploid kromosom melengkapi) dalam belahan-tahap embrio. P.392 Saudara HLA-Matching. PGD pertama kali digunakan pada tahun 2000 untuk layar untuk anemia Fanconi dan sekaligus untuk memilih untuk embrio praimplantasi yang disesuaikan dengan HLAsaudara yang sudah ada sebelumnya menderita gangguan ini. Pilihan Seks Seleksi. PGD, baik melalui PCR atau IKAN, memungkinkan pemilihan jenis kelamin yang efisien dan akurat oleh skrining selektif untuk, atau melawan, kromosom Y. Sharp perdebatan atas kepatutan penggunaan nonmedis seperti teknologi reproduksi telah membatasi prevalensi dari aplikasi ini. Simak Baca secara fonetik Kamus - Lihat kamus yang lebih detail Google Terjemahan untuk:PenelusuranVideoEmailTeleponObrolanBisnis Tentang Google TerjemahanMatikan terjemahan instanPrivasiBantuan ©2010Alat BisnisPerangkat PenerjemahTentang Google TerjemahanBlogPrivasiBantuan ►
