Beter
Atul Gawande
Beter Een chirurg over presteren Vertaald door Caroline Meijer en Saskia van der Lingen
Uitgeverij De Arbeiderspers Amsterdam · Antwerpen
Copyright © 2007 Atul Gawande Copyright Nederlandse vertaling © 2007 Caroline Meijer en Saskia van der Lingen /bv Uitgeverij De Arbeiderspers, Amsterdam Oorspronkelijke titel: Better Oorspronkelijke uitgave: Metropolitan Books, New York Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en /of openbaar gemaakt, door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van bv Uitgeverij De Arbeiderspers, Herengracht 370-372, 1016 ch Amsterdam. No part of this book may be reproduced in any form, by print, photoprint, microfilm or any other means, with out written permission from bv Uitgeverij De Arbeiderspers, Herengracht 370-372, 1016 ch Amsterdam. Omslagontwerp: Mijke Wondergem Omslagfoto: Laura Hanifin isbn 978 90 295 6539 4 / nur 320, 870 www.arbeiderspers.nl
Voor mijn ouders en zuster
Inhoud
Inleiding 9 Deel i Toewijding Handen wassen 21 De schoonmaakactie 35 Oorlogsgewonden 54 Deel ii Doen wat goed is Bloot 73 Opdraaien voor je fouten 83 Stukloon 109 Dokters des doods 125 Blijven vechten 147 Deel iii Vindingrijkheid Meten is weten 161 Het verschijnsel van de grote middenmoot 190 Beter presteren 216 Nawoord. Uitstijgen boven de middelmaat 233 Literatuur 241 Woord van dank 252
Inleiding
Een aantal jaren geleden, toen ik nog studeerde, had ik een patiënt die me altijd is bijgebleven. Het was tijdens mijn co-assis tentschap interne geneeskunde, het laatste co-schap voor mijn artsexamen. De opleidingsarts had mij de eerste verantwoordelijkheid toegewezen voor drie à vier patiënten. Een van hen was een gerimpeld Portugees dametje van in de zeventig. Ze was opgenomen omdat ze zich, om in technische termen te spreken, niet lekker voelde. Haar lichaam deed pijn. Ze was de laatste tijd steeds moe. Ze hoestte. Ze had geen koorts. Haar polsslag en bloeddruk waren in orde. Maar uit bloedonderzoek was gebleken dat ze een verhoogd aantal witte bloedlichaampjes had. Volgens de thoraxfoto zou het longontsteking kunnen zijn – misschien wel, misschien niet. Dus had haar internist haar laten opnemen, en nu bevond ze zich onder mijn hoede. Ik liet speeksel‑ en bloedkweken maken en schreef, op instructie van de internist, een antibioticumkuur voor om de eventuele longontsteking te bestrijden. Twee keer per dag kwam ik op mijn ronde bij haar langs. Ik controleerde haar vitale functies, beluisterde haar longen en bekeek de laboratoriumuitslagen. Haar toestand bleef min of meer onveranderd. Ze hoestte. Ze had geen koorts. Ze voelde zich gewoon niet lekker. We zouden afwachten of de medicijnen aansloegen, besloot ik. Het zou wel goed komen met haar. Op een dag klaagde ze tijdens de ochtendvisite over slapeloosheid en nachtelijk zweten. We bekeken haar status. Ze had nog steeds geen koorts. Haar bloeddruk was normaal. Haar hartslag was misschien iets sneller dan eerst, maar dat was alles. Houd haar in de gaten, zei mijn opleidingsarts. Natuurlijk, zei ik, hoewel we niets hadden opgemerkt dat beduidend anders was dan 9
anders. Ik nam me voor rond lunchtijd nog eens bij haar te gaan kijken. Maar de opleidingsarts zelf ging die morgen nog twee keer bij haar langs. Ik heb daar sindsdien vaak aan moeten terugdenken. Het was maar een kleinigheid, een klein blijk van zorgvuldigheid. Hij had iets bij haar opgemerkt wat hem zorgen baarde. En ook mij had hij tijdens de ochtendronden de maat genomen. Wat hij had gezien was een vierdejaarsstudent met een opleidingsplaats algemene chirurgie in het verschiet die nu zijn laatste co-assistentschap liep. Vertrouwde hij me? Nee, dat deed hij niet. Daarom ging hij zelf naar haar toe. En dat was makkelijker gezegd dan gedaan. Ze lag op de veertiende verdieping van het gebouw. De collegezalen en de kantine bevonden zich op de eerste twee verdiepingen, en alles wat we ’s ochtends deden speelde zich daar af. De liften waren notoir traag. Hij moest zelf college geven. Hij had kunnen afwachten tot een verpleegkundige hem waarschuwde dat er iets misging, zoals de meeste artsen zouden hebben gedaan. Hij had een andere arts-assistent kunnen opdragen om bij de patiënt te gaan kijken. Maar dat deed hij niet. Hij ging zelf naar boven. De eerste keer dat hij boven kwam, had ze 38,9 en was de zuurstoftoevoer via haar neusbril opgevoerd. De tweede keer was haar bloeddruk gedaald en had de verpleegkundige de zuurstoftoevoer overgeschakeld op een gezichtsmasker. Hij liet haar overbrengen naar de intensive care. Tegen de tijd dat ik in de gaten kreeg dat er iets aan de hand was, had hij haar al onder behandeling – met nieuwe antibiotica, intraveneuze voeding en medicatie om haar bloeddruk op peil te houden – voor wat zich ontwikkelde tot een septische shock ten gevolge van een resistente, acute longontsteking. Dankzij zijn ingrijpen bleef ze in leven. Sterker nog, dankzij zijn ingrijpen verliep haar herstel voorspoedig. Ze hoefde niet aan de beademing. De koorts zakte binnen vierentwintig uur. Na drie dagen kon ze weer naar huis. Wat maakt iemand goed in iets waarin je zo makkelijk, zo moeiteloos kunt falen? Tijdens mijn studie en later als arts-assistent 10
was ik er vooral op gespitst om zo veel mogelijk kennis en vaardigheden op te doen. Maar wat die opleidingsarts die dag had gedaan vereiste meer dan kennis en vaardigheid. Het is niet genoeg om te weten hoe een longontsteking zich gewoonlijk ontwikkelt en op de juiste wijze behandeld moet worden, je moet ook in staat zijn om een longontsteking ingeval die zich voordoet tijdig te herkennen en te bestrijden met de middelen en mensen waarover je op dat moment beschikt. Je moet inzicht hebben in de kleine details die ingrijpen succesvol maken en bereid zijn om naar dat inzicht te handelen. We nemen dikwijls een voorbeeld aan topatleten om iets te leren over presteren. Chirurgen als ik kunnen zeker iets van sportmensen opsteken: over doorzettingsvermogen, over hard werken en oefenen, en over nauwkeurigheid. Maar succes in de geneeskunde is afhankelijk van meer factoren dan succes op het sportveld, en niet alleen omdat in onze tak van sport mensenlevens op het spel staan. In de geneeskunde, die tot taak heeft ziekte te bestrijden en ieder mens een zo lang en gezond leven te verschaffen als de wetenschap maar mogelijk maakt, zijn de spelregels vaak onduidelijk of onbekend. De kennis die wij dokters ons eigen moeten maken is enerzijds enorm uitgebreid en anderzijds altijd onvolledig. Toch wordt van ons verwacht dat we accuraat en consequent handelen, ook al moeten we bij ons werk honderden anderen inschakelen bij de zorg voor één enkele patiënt, van laboranten tot de in ploegendienst werkende verpleegkundigen en de onderhoudsmonteurs die ervoor moeten zorgen dat het zuurstofapparaat functioneert. En er wordt ook nog van ons verwacht dat we humaan handelen, vriendelijk en betrokken. Niet alleen de hoge inzet, maar ook de complexiteit van het medisch handelen maakt ons werk zo interessant en tegelijkertijd zo verwarrend. Een tijdje geleden had ik een patiënt met borstkanker, Virginia Magboo. Ze was vierenzestig jaar oud, lerares Engels, en had in haar borst een knobbeltje ontdekt ter grootte van een kiezelsteen. Aan de hand van een naaldbiopsie werd de diagnose gesteld. Het gezwel was klein, ongeveer twee centimeter in door11
snee. Na afweging van de verschillende opties koos ze voor een borstbesparende operatie. Ik zou het knobbeltje met een ruime marge verwijderen en bovendien een zogeheten schildwachtklierbiopt nemen om te controleren of de kanker zich niet naar de lymfeklieren had uitgezaaid. Daarna zou bestraling volgen. Het is geen moeilijke of bijzonder riskante ingreep. Maar bij elke stap van de procedure is uiterste zorgvuldigheid van alle teamleden vereist. Op de dag dat Magboo zou worden geholpen, controleerde de anesthesist voor ze naar de operatieafdeling werd overgebracht nogmaals of we veilig van start konden gaan. Ze nam Magboos ziektegeschiedenis en medicijngebruik door en keek haar laboratoriumuitslagen en ecg na in de computer. Ze controleerde of de patiënt ten minste zes uur nuchter was en keek in haar mond om te zien of er geen loszittende tanden waren die eruit konden vallen of een kunstgebit dat moest worden verwijderd. Een verpleegkundige controleerde de naam op haar polsbandje om er zeker van te zijn dat we de juiste persoon hadden, vroeg of ze allergisch was voor bepaalde medicijnen en liet haar bevestigen dat de ingreep waarvoor ze het toestemmingsformulier had ondertekend inderdaad de ingreep was die ze verwachtte te ondergaan. De verpleegkundige keek ook of ze geen contactlenzen droeg die uit moesten en geen sieraden die de bloedsomloop konden beknellen of ergens aan konden blijven haken. Ik markeerde met viltstift de plek waar Magboo het knobbeltje voelde, om ieder misverstand over de exacte plaats uit te sluiten. Intussen controleerden twee operatieassistenten of de operatiekamer na de vorige patiënt grondig was schoongemaakt en of alle instrumenten en apparatuur die we nodig hadden aanwezig waren. Op alle instrumentensets zit een sticker die bruin wordt bij sterilisatie in de autoclaaf, en ze controleerden of de stickers waren verkleurd. Tijdens een voorgaande operatie was de vraag gerezen of de elektrocauterisatiemachine wel goed werkte, dus kwam een monteur het apparaat vervangen. Alles was gecheckt en gecontracheckt. Het team was er klaar voor. Voor de schildwachtklierbiopsie moest voorafgaand aan de operatie bij mevrouw Magboo een kleine hoeveelheid radioac12
tieve markeervloeistof bij het knobbeltje worden ingespoten, zodat tijdens de operatie met een geigerteller handmatig kon worden getraceerd naar welke lymfeknoop in de oksel van de patiënt de vloeistof zich verplaatste. Van die lymfeknoop zou ik een biopt nemen. Magboo had de injectie rond tien uur die ochtend gekregen. Omstreeks twee uur was zij helemaal voorbereid en was ik klaar met de patiënten vóór haar. Toen ging de telefoon. Mevrouw Magboos operatie was uitgesteld, kreeg ik te horen van iemand van de operatieplanning. ‘Hoezo?’ vroeg ik. De uitslaapkamer was vol. In drie operatiekamers lagen nog patiënten te wachten, en alle volgende operaties waren uitgesteld tot er weer plaats zou zijn. ‘Oké, geen probleem, dat kan gebeuren. We wachten wel.’ Maar om vier uur was Magboo nog niet binnengebracht. Ik belde de ok-planning om te horen wat er aan de hand was. Er was weer plaats op de uitslaapkamer, zeiden ze, maar Magboo was in de wacht gezet vanwege een patiënt met een gescheurd slagaderlijk aneurysma die van de spoedeisende hulp kwam. Ze zouden hun best doen om voor ons een andere ok te vinden. Ik legde de situatie aan Magboo uit, die nog steeds op haar brancard in de preoperatieve wachtruimte lag, en maakte mijn verontschuldigingen. Ze reageerde gelaten. Het gaat zoals het gaat, zei ze. Ze probeerde te slapen om de tijd door te komen, maar werd steeds weer wakker. Elke keer als ze wakker werd, was alles nog hetzelfde. Om zes uur belde ik opnieuw en vroeg ik het hoofd van de operatieplanning te spreken. Er was een ok beschikbaar, zei hij, maar geen operatieassistenten. Na vijven zijn er nog maar assis tenten voor 17 van de 42 operatiekamers. En er waren op dat moment 23 operaties aan de gang; hij had al in vier ok’s assistenten verplicht laten overwerken en meer kon hij er niet krijgen. Er kon met geen mogelijkheid nog een patiënt bij. Wanneer zou Magboo dan aan de beurt zijn, dacht hij? ‘Ze komt misschien helemaal niet meer aan de beurt,’ zei hij. Na zeven uur zou hij nog maar assistenten hebben voor negen 13
ok’s, en na elven op z’n hoogst voor vijf. En Magboo was niet de enige die lag te wachten. ‘Ze moet waarschijnlijk worden afgelast,’ zei hij. Afgelast? Hoe konden we haar afgelasten? Ik besloot er zelf op af te gaan. Een andere chirurg was me net voor en probeerde de dienstdoende anesthesist te overreden. Nog een ander tetterde door de telefoon in het oor van de operatieplanner. We wilden alle drie een ok en er waren er niet genoeg voor allemaal. Eén patiënt had een kankergezwel in zijn long dat verwijderd moest worden. De tweede had een gezwel in zijn nek waarvan een biopsie moest worden gemaakt. ‘Ik ben in een wip klaar,’ zei de ene chirurg. ‘Mijn patiënt kan niet wachten,’ zei de ander. We hadden allemaal nog meer operaties op het rooster staan die op hun beurt zouden moeten worden doorgeschoven. En wie kon garanderen dat het morgen niet weer zo’n chaos was? Ik maakte me sterk voor Magboo. Ze had borstkanker waaraan ze geopereerd moest worden, liefst zo snel mogelijk. Ze had al een injectie met radioactieve markeervloeistof gehad om de lymfeklier te traceren waarvan een biopt moest worden genomen, en die werkte met het uur verder uit. Uitstellen van haar operatie betekende dat ze een tweede injectie zou moeten krijgen, waarmee ze aan een twee maal zo hoge dosis radioactiviteit zou worden blootgesteld, alleen maar omdat er geen ok voor haar te vinden was. Dat was niet te verantwoorden, zei ik. Maar niemand kon me iets beloven. Dit boek gaat over hoe je in de geneeskunde resultaat kunt bereiken. En daarbij zijn het de details die de doorslag geven. De wereld is chaotisch, slecht georganiseerd en frustrerend, en dat gaat in alle opzichten ook op voor de geneeskunde. Het pad van artsen is bezaaid met een schijnbaar oneindige verscheidenheid aan hindernissen. Je begint aan dit werk met het idee dat het enige waar het op aankomt je vaardigheid als arts is, kwaliteiten zoals het kunnen stellen van de juiste diagnose, technische vaardigheid en empathie. Maar zo is het niet. Zoals op ieder terrein is succes feitelijk te danken aan de niet-aflatende inzet van de mensen die 14
de wereld bevolken om met hun persoonlijkheid en hun vaardigheden het hoofd te bieden aan de ingewikkelde manier waarop die wereld in elkaar zit – aan het menselijk streven om het beter te doen. Daar gaat mijn boek over. In drie delen zullen in dit boek de drie kernelementen van dat streven onder de loep worden genomen, de elementen die essentieel zijn om in de geneeskunde resultaat te bereiken, of misschien wel in elk beroep waarbij men risico en verantwoordelijkheid moet nemen. Het eerste element is toewijding, de noodzaak om voldoende aandacht te besteden aan details teneinde fouten te vermijden en hindernissen te overwinnen. Toewijding lijkt een vereiste van ondergeschikt belang waaraan gemakkelijk is te voldoen. (Gewoon een kwestie van opletten, nietwaar?) Maar het is noch onbelangrijk, noch gemakkelijk. Toewijding is een cruciale voorwaarde voor goed presteren en tegelijk waanzinnig moeilijk op te brengen. Waarom dat zo is illustreer ik aan de hand van drie verhalen: één over onze grotendeels onsuccesvolle pogingen om ervoor te zorgen dat artsen en verpleegkundigen domweg hun handen wassen; één over de herculesinspanning om polio wereldwijd uit te roeien; en één over de militaire medische teams in Irak en Afghanistan die erin zijn geslaagd een groter percentage gewonde soldaten het leven te redden dan ooit tevoren. De tweede uitdaging is om te doen wat goed is. Geneeskunde is een fundamenteel menselijk beroep en is daarom zeer kwetsbaar voor menselijke tekortkomingen, tekortkomingen als hebzucht, arrogantie, defensiviteit, onbegrip. In dit deel wordt een aantal hoogst gevoelige kwesties behandeld, de vraag hoeveel dokters moeten verdienen, bijvoorbeeld, en in hoeverre we moeten opdraaien voor onze fouten. Het vertelt over vier artsen en een verpleegkundige wie gevraagd is aanwezig te zijn bij de executie van gevangenen en die op dat verzoek zijn ingegaan. Ik probeer erachter te komen hoe je kunt vaststellen hoe lang je voor een zieke moet blijven doorvechten en wanneer je moet stoppen met behandelen. De manier waarop je als arts het hoofd biedt aan morele uitdagingen is niet minder bepalend dan je techni15
sche kunnen. En er zijn heel verrassende manieren om die uitdagingen te overwinnen. De derde vereiste voor succes is vindingrijkheid. Dat is een dikwijls verkeerd begrepen eigenschap. Het is meer een karaktereigenschap dan een kenmerk van genialiteit. Voor alles vergt het een bereidheid om fouten te erkennen, niet te volstaan met pappen en nathouden maar open te staan voor wezenlijke veranderingen. De bereidheid om bewust, zelfs obsessief na te denken over de vraag waarom iets niet werkt en nieuwe oplossingen te zoeken. Het vergt flexibiliteit en doorzettingsvermogen. Het is moeilijk om aan deze vereisten te voldoen, maar zeker niet onmogelijk. In dit deel wordt beschreven hoe mensen in de praktijk van alledag met hun vindingrijkheid grote omwentelingen in de gezondheidszorg hebben teweeggebracht, in de manier waarop baby’s op de wereld worden geholpen, bijvoorbeeld, en in de manier waarop een ongeneeslijke aandoening als taaislijmziekte wordt behandeld, en ga ik in op de vraag hoe dergelijke resultaten door meer van ons zouden kunnen worden geboekt. Het streven naar verbetering kent geen einde. Ik schrijf niet alleen over geneeskunde omdat wij stervelingen er allemaal mee te maken hebben, maar ook omdat de geneeskunde, de verhalen over dokters en zusters en patiënten, de schoonheid van het menselijk streven als zodanig weerspiegelen. Wie in een ziekenhuis werkt, leeft bijzonder intens. Wij zijn de getuigen en de dienaren van het vermogen van de mens tot overleven. De moeilijkheid is dat we zelf ook maar mensen zijn. We zijn gauw afgeleid, zwak en geneigd ons eigen belang voorop te stellen. Maar ondanks alles betekent een leven als arts dat je leven verbonden is met dat van anderen, met de wetenschap, en met de onduidelijk afgebakende raakvlakken daartussen. Het is een leven vol verantwoordelijkheid. De vraag is dus niet of je die verantwoordelijkheid accepteert. Dat heb je al gedaan door dit beroep te kiezen. De vraag is hoe je, met die verantwoordelijkheid, dit werk goed kunt doen.
16
Nog twee lange uren lag Virginia Magboo te wachten, gespannen en hongerig, in een stille, helverlichte ruimte zonder ramen. De minuten tikten traag voorbij. Soms voel je je als arts een klein radertje in een kolossale, onmogelijk ingewikkelde machine die in een volstrekt eigen tempo op willekeurige momenten voor jou in gang komt. Het idee dat menselijke aandacht, de poging om een betere inspanning te leveren voor een patiënt, enig verschil zouden maken lijkt soms hopeloos naïef. Maar dat is het niet. Je inspannen is een gok die je neemt. En als je dat doet, zul je merken dat je niet de enige bent die daartoe bereid is. Magboo vroeg me of er nog een reële kans was dat haar operatie die avond door zou gaan. Dat was, zei ik, zo langzamerhand uitermate onwaarschijnlijk geworden. Toch kon ik het niet over mijn hart verkrijgen haar naar huis te sturen, en ik vroeg haar of ze met mij wou blijven wachten. Toen, vlak voor acht uur, kreeg ik een bericht op mijn pieper. ‘Uw patiënt kan terecht in kamer 29,’ stond er op het schermpje. Twee operatieassistenten, zo bleek later, hadden gezien wat een enorme achterstand er op het schema was ontstaan en hadden zich, hoewel ze evengoed naar huis hadden kunnen gaan, vrijwillig gemeld om over te werken. ‘Ik had toch niet echt plannen voor vanavond,’ bekende een van hen toen ik haar ernaar vroeg. Elf minuten nadat mijn pieper was afgegaan lag Magboo op de operatietafel en liep er een verdovingsmiddel haar arm binnen. Haar huid was ontsmet. Er waren doeken over haar lichaam gelegd. Het kankergezwel liet zich probleemloos wegsnijden. Haar lymfeklieren bleken vrij van uitzaaiingen. En klaar was ze. Ze kwam langzaam bij terwijl we het verband aan het aanleggen waren. Ik zag haar staren naar de operatielamp boven haar hoofd. ‘De lampen zien er net uit als schelpen,’ zei ze.
17
deel i Toewijding
Handen wassen
Op een gewone dag in december leidden Deborah Yokoe, specialist op het gebied van besmettelijke ziekten, en Susan Marino, microbioloog, mij rond door ons ziekenhuis. Zij zijn samen met drie collega’s verantwoordelijk voor de preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties en hebben daar een volledige dagtaak aan. Het is geen flitsend werk en zij zijn geen flitsende personen. Yokoe is vijfenveertig jaar, heeft een vriendelijke stem en kuiltjes in haar wangen. Ze draagt gympen op het werk. Marino is over de vijftig en nogal gereserveerd. Maar ze hebben griepepidemieën, legionairsziekte en dodelijke bacteriële meningitis bestreden en een paar maanden eerder hadden ze nog een geval van, volgens een biopsie van de hersenen van de patiënt, misschien wel de ziekte van Creutzfeld-Jakob – een nachtmerrie, niet alleen omdat de ziekte ongeneeslijk en dodelijk is, maar ook omdat de zogeheten prion die de infectie veroorzaakt niet kan worden gedood met de gebruikelijke procedures van sterilisatie door middel van hitte. Tegen de tijd dat de uitslag terugkwam, had de ziekte al op andere patiënten kunnen zijn overgebracht via de instrumenten waarmee de neurochirurg het biopt had genomen, maar gelukkig hadden de mensen van het infectieteam de instrumenten tijdig opgespoord en chemisch laten steriliseren. Yokoe en Marino hebben het hoofd geboden aan mazelen, pest en tularemie (een in ziekenhuislaboratoria gevreesde zeer besmettelijke infectie, veroorzaakt door een bacterie die op de lijst van bioterroristische wapens staat). Ooit hebben ze ervoor gezorgd dat diepvriesaardbeien in het hele land uit de handel werden genomen nadat ze een uitbraak van hepatitis a hadden getraceerd tot een partij aardbeienijs. De afgelopen tijd, zo vertelden zij me, was het 21
ziekenhuis bezocht door een rotavirus, een Norwalk-virus, diverse stammen van de bacterie Pseudomonas, een superresistente Klebsiella en de alomtegenwoordige plagen van het hedendaagse ziekenhuiswezen: de resistente Staphylococcus en Enterococcus, die dikwijls longontstekingen, wondinfecties en bloedbaaninfecties veroorzaken. Volgens de Amerikaanse Centra voor Ziektebestrijding en ‑preventie (cdc) lopen jaarlijks twee miljoen Amerikanen een infectie op tijdens een verblijf in het ziekenhuis. Negentigduizend patiënten gaan daaraan dood. De moeilijkste taak van het infectieteam, zegt Yokoe, is niet het bestrijden van de diverse besmettelijke ziekten of de paniek die nu en dan onder patiënten en personeel uitbreekt. Nee, hun moeilijkste taak is ziekenhuispersoneel zoals mij ertoe te bewegen het enige te doen wat de verspreiding van infecties werkelijk tegenhoudt: onze handen wassen. Er is weinig wat ze niet hebben geprobeerd. Tijdens onze rondgang over de chirurgische afdelingen waar mijn patiënten liggen, wezen Yokoe en Marino me op de waarschuwingsbordjes die ze hebben opgehangen, de wastafels die ze hebben verplaatst, de nieuwe wastafels die ze hebben laten ophangen. Sommige van die wastafels werken automatisch. Ze hebben speciale ‘hygiënekarretjes’ aangeschaft van vijfduizend dollar per stuk, waarin spullen om je handen te wassen, handschoenen en schorten klaarliggen in één handzaam, ergonomisch en esthetisch verantwoord pakket. Ze hebben gratis bioscoopkaartjes uitgeloofd voor de afdelingen die zich het best aan de voorschriften hielden. Ze hebben rapportcijfers voor hygiëne uitgedeeld. Maar toch hebben we ons gedrag niet verbeterd. De statistieken van ons ziekenhuis geven hetzelfde beeld als onderzoeken overal elders: dat wij artsen en verpleegkundigen onze handen maar een derde tot de helft zo vaak wassen als we zouden moeten doen. Nadat we een patiënt met een loopneus de hand hebben geschud, een kleverig verband van iemands wond hebben verwijderd, een stethoscoop tegen een zwetende borst hebben gedrukt, vegen de meesten van ons gewoon onze handen af aan onze witte jas en 22
dan gaan we gauw weer door – we gaan naar de volgende patiënt, maken een aantekening in een dossier, of nemen een snelle hap in de kantine. Beschamend genoeg is dit niets nieuws. Zoals bekend concludeerde de Weense gynaecoloog Ignác Semmelweis al in 1847 dat artsen zelf, omdat ze hun handen niet stelselmatig of niet goed genoeg wasten, verantwoordelijk waren voor het overbrengen van kraamvrouwenkoorts. Kraamvrouwenkoorts of puerperale koorts was de belangrijkste oorzaak van kraamvrouwensterfte in de tijd voor de ontdekking van antibiotica (en voor men tot het inzicht kwam dat besmettelijke ziekten ontstaan door ziektekiemen). Het is een bacteriële infectie – meestal veroorzaakt door Streptococcus, de bacterie die ook keelontsteking veroorzaakt – die na de bevalling via de vagina doordringt tot in de baarmoeder. In het ziekenhuis waar Semmelweis werkte bevielen drieduizend moeders per jaar, van wie er zeshonderd of meer stierven: een angstaanjagend sterftecijfer van twintig procent. Bij thuisbevallingen was het sterftecijfer maar één procent. Semmelweis concludeerde dat de artsen zelf de ziekte van de ene patiënt op de andere overbrachten en droeg alle dokters en verpleegsters van zijn afdeling op om na elke patiënt de handen met een nagelborstel en bleekwater te schrobben. De kraamvrouwensterfte daalde onmiddellijk tot één procent – het onweerlegbare bewijs dat hij gelijk had, zou je zeggen. Toch wijzigden artsen elders hun gedrag niet. Sommige collega’s voelden zich zelfs gekrenkt door Semmelweis’ beweringen: dat dokters zelf de dood van hun patiënten veroorzaakten was volgens hen onbestaanbaar. In plaats van te worden bejubeld werd Semmelweis uiteindelijk ontslagen. De geschiedenis van Semmelweis wordt ons tegenwoordig voorgehouden als afschrikwekkend voorbeeld van de koppigheid en kortzichtigheid van artsen. Maar zo simpel was het niet. Het probleem was dat artsen in de negentiende eeuw werden geconfronteerd met uiteenlopende, ogenschijnlijk allemaal even steekhoudende verklaringen voor kraamvrouwenkoorts. Sommigen meenden bijvoorbeeld zeker te weten dat miasma’s in de lucht van de ziekenhuizen er de oorzaak van waren. Bovendien heeft 23
Semmelweis vreemd genoeg steeds geweigerd een uiteenzetting van zijn theorie te publiceren of die overtuigend te bewijzen door middel van dierproeven. In plaats daarvan vatte hij de roep om bewijs op als een persoonlijke belediging; zijn aanvallen tegen zijn opponenten dropen van het venijn. ‘U, Herr Professor, bent medeplichtig aan deze massaslachting,’ schreef hij aan een gynaecoloog van de Universiteit van Wenen die zijn theorie in twijfel had getrokken. Aan een collega in Würzburg schreef hij: ‘Indien u, Herr Hofrath, zonder mijn stelling te weerleggen uw studenten het tegendeel blijft wijsmaken, dan bent u, zo verklaar ik ten overstaan van God en de mensheid, een moordenaar, en dan zal de “Geschiedenis van de kraamvrouwenkoorts” u geen onrecht doen wanneer ze u afschildert als de Nero van de medische wetenschap.’ Uiteindelijk keerde zijn eigen staf zich tegen hem. In Pest, waar hij een nieuwe baan vond nadat hij in Wenen was ontslagen, stond hij naast de wastafel en berispte hij iedereen die vergat zijn of haar handen te boenen. Mensen begonnen zijn regime van handen wassen opzettelijk te ontduiken en soms zelfs te saboteren. Semmelweis was een genie, maar hij was ook geschift, en daarom was hij een mislukt genie. Het was Joseph Lister die, twintig jaar later, op gematigder toon een duidelijker en overtuigender pleidooi voor antisepsis publiceerde in het Britse medische tijdschrift The Lancet. Inmiddels zijn we honderdveertig jaar verder en nog steeds zijn artsen wandelende infectiehaarden. Reden om je af te vragen of er niet juist een geschift genie nodig is om daar een eind aan te maken. Yokoe en Marino staan voor een schier onmogelijke taak. Er is geen plekje van de menselijke huid waarop geen bacteriën zitten. Volgens tellingen bevinden zich op de handen vijfduizend tot vijf miljoen kolonievormende eenheden per vierkante centimeter. Het haar, de onderarmen en het kruis herbergen nog grotere concentraties. De handlijnen houden tien tot twintig procent van de bacteriën vast, wat het moeilijk maakt om ze weg te krijgen, zelfs met een borstel, en sterilisatie is onmogelijk. Het ergste is het onder de vingernagels; vandaar dat mensen die in 24
