An das Bundessozialamt Babenbergerstraße 5 A-1010 Wien mail:
[email protected]
A Bundessozialamt részére Babenbergerstraße 5 A-1010 Wien e-mail:
[email protected]
Antrag auf Gewährung von Hilfeleistungen nach dem österreichischen Verbrechensopfergesetz (VOG)
A bűncselekmények áldozatairól szóló osztrák törvény (VOG) szerinti ellátások iránti kérelem
Die Angaben sind jeweils mit entsprechenden Urkunden und Unterlagen zu belegen
FÜR OPFER HINTERBLIEBENE BESTATTUNGSKOSTENTRÄGER
Az egyes adatokat a megfelelő okiratokkal igazolni kell
ÁLDOZAT TÚLÉLŐ HOZZÁTARTOZÓ A TEMETÉSI KÖLTSÉGEKET VISELŐ FÉL RÉSZÉRE
Familienname (Zuname):
Vezetéknév (előnév):
Vorname:
Keresztnév:
Geschlecht: weiblich
Nem: männlich
nő
férfi
Versicherungsnummer/Geburtsdatum:
Biztosítási szám / születési idő:
Bezeichnung (Name) und Anschrift der zuständigen Krankenkasse:
Az illetékes egészségbiztosítási pénztár megjelölése (neve) és címe:
Familienstand: ledig verheiratet geschieden
Családi állapot: verwitwet
egyedülálló elvált
házas
özvegy
Staatsbürgerschaft:
Állampolgárság:
Anschrift: Straße/Gasse/Platz . . Hausnummer/Stiege/Tür:
Cím:
Postleitzahl . . Ort: Staat/Land: gewöhnlicher Aufenthalt (abweichend vom Wohnsitz): Telefonnummer (mit Vorwahl):
irányítószám: helység: ország/tartomány: Szokásos tartózkodási hely (amennyiben a lakóhelytől eltér): Telefonszám (körzetszámmal együtt):
utca/köz/tér
házszám/emelet/ajtó
Bankverbindung (Bei Überweisungen ins Ausland sind unbedingt an Stelle der BLZ der BIC und an Stelle der Kontonummer die IBAN anzugeben):
Bankszámla adatai (külföldre történő átutalás
Bankleitzahl (BLZ)/BIC: Giro- Postscheckkontonummer/IBAN: Bezeichnung der Bank:
banki azonosító (BLZ)/BIC: folyószámla száma/IBAN: bank megjelölése:
NUR AUSZUFÜLLEN, falls Antragstellung durch eine andere Person
CSAK ABBAN AZ ESETBEN TÖLTENDŐ KI, ha a kérelmet más személy nyújtja be
gesetzliche/r Vertreter/in (Vormund) Sachwalter/in
esetén kérjük, a BLZ helyett feltétlenül a BIC-et, számlaszám helyett az IBAN-t adja meg):
törvényes képviselő (gondnok/gyám) ügyintéző
Familienname (Zuname):
Vezetéknév (előnév):
Vorname:
Keresztnév:
Geschlecht: weiblich
männlich
Nem: nő
férfi
Versicherungsnummer/Geburtsdatum (nur bei Eltern/Ehegatten):
Biztosítási szám / születési idő (csak szülők/házastársak esetén):
Anschrift: Straße/Gasse/Platz . . Hausnummer/Stiege/Tür:
Cím:
Postleitzahl . . Ort: Staat/Land: Telefonnummer (mit Vorwahl):
irányítószám: helység: ország/tartomány: Telefonszám (körzetszámmal együtt):
Beantragte Leistungen (bitte näher erläutern)
Igényelt ellátások (kérjük, részletezze)
Zutreffendes bitte ankreuzen
Kérjük, jelölje meg a megfelelő ellátást.
Ersatz des Verdienstentganges/einkommensabhängige Zusatzleistung (nur für Opfer)
Keresetkiesés pótlása / jövedelemtől függő kiegészítő ellátás (csak áldozatok számára)
Pauschalentschädigung für Schmerzengeld (für Straftaten ab dem 1.6.2009)
Átalánykártalanítás fájdalomdíj címén
Ersatz des Unterhaltsentganges/einkommensabhängige Zusatzleistung (nur für Hinterbliebene)
utca/köz/tér
házszám/emelet/ajtó
(2009.6.1-jétől elkövetett bűncselekmények esetén) Tartás kiesésének pótlása / jövedelemtől függő kiegészítő ellátás (csak túlélő hozzátartozók
számára)
Heilfürsorge
Gyógyászati ellátás
Orthopädische Versorgung
Ortopédiai ellátás
Rehabilitation
Rehabilitáció
Pflegezulage/Blindenzulage (nur für Opfer)
Ápolási hozzájárulás / Vakok számára nyújtott hozzájárulás (csak áldozatok számára)
Ersatz der Bestattungskosten
Temetési költségek megtérítése
Angaben zum Verbrechen
A bűncselekményre vonatkozó adatok
Das Verbrechen ereignete sich am:
A bűncselekményre
in:
a következő helyen:
Name des Opfers (nur auszufüllen, sofern mit dem Antragsteller nicht ident):
az áldozat neve (csak akkor töltendő ki, ha a kérelmezővel nem azonos személy):
auf folgende Art (Schilderung des Tatherganges):
az alábbi módon (a bűncselekmény leírása):
Täter unbekannt Name des Täters/der Täter:
-án/-én került sor
a tettes ismeretlen a tettes(ek) neve:
Anzeige wurde erstattet: nein ja, bei (Behörde)
Feljelentésre sor került: nem igen, a(z)
Wegen des Verbrechens wurde beim Gericht in:
A bűncselekmény miatt a(z)
unter Zahl: ein Strafverfahren durchgeführt
-en (hatóság). bíróságon
ügyszámon eingeleitet
indult büntetőeljárás lefolytatására került sor.
Der Täter/die Täter wurde/n verurteilt: nein ja (noch) nicht bekannt
A tettes(eke)t elítélték: nem igen (még) nem ismert
(Rechtskräftiges) Urteil vom Zahl:
(Jogerős) ítélet született száma: .
-án/-én
ERKLÄRUNG
NYILATKOZAT
1. Ich nehme zur Kenntnis, dass Personen, die auf ihre Schadenersatzansprüche aus dem Verbrechen verzichtet haben, von Hilfeleistungen nach dem österreichischen Verbrechensopfergesetz (VOG) ausgeschlossen sind.
1. Tudomásul veszem, hogy a bűncselekmények áldozatairól szóló osztrák törvény (VOG) szerinti ellátások köréből ki vannak zárva azok a személyek, akik a bűncselekményből eredő kártérítési igényükről lemondtak.
Ich erkläre, dass ich auf einen Schadenersatzanspruch nicht verzichtet habe und auch nicht verzichten werde verzichtet habe
Kijelentem, hogy a kártérítési igényről nem mondtam le, és arról a jövőben sem fogok lemondani. lemondtam.
2. A 2. Ich habe meinen Schadenersatzanspruch aus jelen bűncselekményből eredő kártérítési dem gegenständlichen Verbrechen geltend igényemet érvényesítettem gemacht werde meinen Schadenersatzanspruch aus jelen bűncselekményből eredő kártérítési dem gegenständlichen Verbrechen geltend igényemet érvényesíteni fogom machen a tettessel szemben a(z) ……. (állam) kárenyhítésre vonatkozó beimTäter nach den szabályai szerint. Entschädigungsregelungen von ............................ (Staat) 3. Ich bin damit einverstanden, dass notwendige Auskünfte, unter anderem (falls erforderlich) auch über Einkommens- und Vermögensverhältnisse, bei den zuständigen Behörden der Finanzverwaltung, beim Dienstgeber, bei den Trägern der Sozialversicherung, bei Gerichten oder bei sonstigen in Betracht kommenden Stellen, eingeholt werden.
3. Hozzájárulok, hogy a szükséges információkat, így többek között (szükség esetén) a jövedelmi és vagyoni viszonyokra vonatkozó információkat az illetékes adóügyi igazgatási szervektől, a munkáltatótól, a társadalombiztosítási szervektől, bíróságoktól vagy más szóba jöhető szervektől beszerezzék.
4. Ich verpflichte mich, jede für den Bezug der Leistung maßgebende Änderung binnen zwei Wochen dem Bundessozialamt zu melden. Ich verpflichte mich weiters, zu Unrecht empfangene Leistungen zu ersetzen.
4. Vállalom, hogy az ellátás igénybevétele szempontjából jelentős valamennyi változást két héten belül a Bundessozialamtnak bejelentem. Vállalom továbbá, hogy a jogosulatlanul igénybe vett ellátást visszatérítem.
5. Ich nehme zur Kenntnis, dass erbrachte Hilfeleistungen grundsätzlich vom Täter rückgefordert werden.
5. Tudomásul veszem, hogy a nyújtott ellátások főszabály szerint a tettestől visszakövetelhetők.
Ort
hely
Datum
Unterschrift
dátum
aláírás
Beilagen:
Mellékletek:
Staatsbürgerschaftsnachweis Meldebestätigung, falls sich der Hauptwohnsitz nicht in Österreich befindet
állampolgárság igazolása bejelentkezés igazolása, amennyiben az elsődleges lakóhely nem Ausztriában van
