Anticoagulatie in veneuze thromboembolie: nieuwe concepten Dr Mathias Leys Pneumologie AZ Groeninge - Kortrijk
Na een diepe veneuze thrombose (DVT) of longembolen (LE) zijn recidieven frequent, vooral als er geen uitlokkende factoren zijn.
Hoe lang behandelen met anticoagulatie ? Waarmee behandelen (orale anticoagulatie, NOAC, aspirine)? Speciale situaties: zwangerschap, kankerpatiënten?
DVT ~ LE
Klassieke risicofactoren VKF Linkerventrikeldysfunctie Parese Veneuse insufficientie Obesitas
Maligniteit Zwangerschap Oestrogenen/ tamoxifen Trauma Heelkunde
Irritatie vaatwand Kunstkleppen Atherosclerose catheters
Inflammatoire darmziekten Nefrotisch syndroom Sepsis trombofilie Kyrle P, Eichinger S Blood 2009;114:1138-1139
Behandeling DVT/LE Acute behandeling
Preventie recidieven
•Trombolyse/embolectomie: zo hemodynamisch instabiel •LMWH - heparin ≥ 5 dagen •Vit K antagonisten (INR 2-3) •NOAC
•Orale anticoalugantia (OAC) •Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC)
Doel: - Symptomen/mortaliteit - DVT posttrombotisch been - LE pulmonale hypertensie
Doel: preventie van recidieven
behandeling VERDER of STOPPEN ?
Heparine LMWH Trombolysis Initial treatment
vitamin K antagonists INR2.0-3.0 2-3 INR 2.0-3.0 1.5-1.9 INR 2.0-3.0 oror1.5-1.9
Long term-treatment Extended* treatment ≥ 5 days
at least 3 months
indefinite*
* With re-assessment of the individual risk-benefit at periodic interval
Het probleem
Wie zal recidiveren ?
Cumulative proportions of recurrent thrombosis after cessation of anticoagulant therapy idiopatisch
Niet HK risicofactoren
postop
Baglin et al, Lancet 2003, 362 (523-526)
WODIT DVT Duur van initiele behandeling -> geen invloed op recidiefrisico bij idiopatische DVT/LE
Cumulative Hazard
0.30
3 months 1 year
0.25 0.20 0.15 0.10
N=276
0.05 0.00 0
3
6
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months Agnelli et al., N Engl J Med 2001
Recidief risico risk factor major reversible minor reversible idiopatic first
risk at 1 year 3% 5% 10 %
risk at 5 year 10 % 15 % > 30 %
Majeure bloeding : 1-3 % / jaar ICH
case fatalities
entire period
1.15 %
9.4 %
initial 3 mths
1.48 %
9.3 %
> 3 mths
0.65 %
9.1 % Agnelli – Trevento meeting 2012
VKF
VKA of NOAC
Aspirine of VKA/NOAC Aspirine of /
Has-bled - score
Score ≥ 3 : hoog risico
Hoe lang behandelen ? • Reversiebele risicofactor (heelkunde,trauma, immobilisatie, contraceptiva) – – – –
3 maanden Langer (6 maanden) : geen voordeel Korter (4-6 weken): meer recidieven Recidiefrisico +/- 3 % / jaar
• Niet- uitgelokte ‘idiopatische’ DVT/LE – Initiele behandeling 3 tot 6 maanden – Overweeg onbepaalde duur, zeker bij laag bloedingsrisico en patiëntvoorkeur
• 2e episode van idiopatische DVT/LE – langetermijnsbehandeling ACCP guidelines 2012
Onbepaalde duur ? • Eerder wel – – – – – – – –
Man Jonge leeftijd Posttrombotisch been Levensbedreigende presentatie Persisterende dyspnee Vlotte INR controle D-dimeren verhoogd 1 maand na stop therapie Majeure thrombofilie
• Eerder niet – Vrouw – Oudere leeftijd – Geen posttrombotisch been – Moeilijke INR regeling – Lage D-dimeren na stop – Hoger bloedingsrisico
H.Buller. JTH 2012 Palareti et al. Scientifica 2012
Aspirine -26% - 42 %
Warfasa
Aspire NEJM 2012
NOAC nieuwe orale anticoagulantia Trial
drug
Primary endpoint: recidief of overlijden
bleeding
Major bleeding
EINSTEIN-PE
Rivaroxaban Xarelto®
VTE: 2.1% vs. 10.3% vs. 1.8% 11.4% Non-inferior NS
AMPLIFY
Apixaban Eliquis®
2.3% vs. 2.7% Non-inferior
4.3% vs. 9.7% (P < 0.001)
0.6% vs. 1.8% (P < 0.001)
RECOVER
Dabigatran Pradaxa®
2.4% vs. 2.1% Non-inferior
5.6% vs. 8.8% (CI 0.47–0.84)
1.6% vs. 1.9% ( CI 0.45–1.48)
HOKUSAI-VTE
Edoxaban
3.2% vs. 3.5% Non-inferior
8.5% vs. 10.3% (P = 0.004)
1.4% vs. 1.6% (P = 0.35)
1.1% vs. 2.2% (p= 0 .003)
Alternatief voor behandeling op lange termijn
Rivaroxaban (Xarelto®) EINSTEIN - Extension
Dabigratan (Pradaxa®) RE-MEDY
Terugbetaling Xarelto® Ik ondergetekende, behandelende arts, verklaar dat de bovenvermelde volwassen patiënt met DVT (diep veneuze trombose) een behandeling nodig heeft met Xarelto 15 mg 2 maal daags gedurende de eerste 3 weken voor de initiatie (2 per dag gedurende 3 weken), gevolgd door eenmaal daags Xarelto 15 mg of Xarelto 20 mg gedurende de voortgezette behandeling van diep veneuze trombose (DVT) en preventie van recidief DVT en pulmonale embolie (PE) na een acute DVT. De duur van de vergoeding hangt samen met de behoeften van de behandeling per DVT, namelijk een korte behandelingsduur van maximaal 3 maanden na voordoen van risicofactoren van voorbijgaande aard en een langere behandelduur (6 tot 12 maanden) gebaseerd op permanente risicofactoren of idiopathische DVT.
zwangerschap Behandeling: Low molecular weight heparines (LMWH) • orale antico passeren placenta, teratogeen thv foetaal bot • risico op intracraniële bloedingen Wat voor de bevalling? •24 à 36 h voor geplande bevalling stoppen LMWH •bij patiënten met hoog risico start IV UFH en 4à6 h voor bevalling stoppen •epidurale verdoving is mogelijk 12 h na toedingen profylactische dosis LMWH 24 h na toediening therapeutische dosering LMWH 6 h na stoppen IV heparin zo aptt normaal wat postpartum? •12 h na bevalling (zo geen bloeding) mag LMWH hervat worden. Zo epidurale na 24 h •minsten 6 w na bevalling behandeling met LMWH of orale antico •bij 2e zwangerschap: profylaxe www.thrombosisguidelinesgroup.be Bourjeily et al. Lancet 2010
LE en kanker
Probability of Recurrent VTE, %
Recurrent VTE Risk reduction = 52% p-value = 0.0017
25 20
OAC
15 10
Dalteparin 5 0 0
30
60
90
120
150
180
210
Days Post Randomization Lee, Levine, Kakkar, Rickles et.al. N Engl J Med, 2003;349:146
Take home message Laag risico
Intermediair Idiopatische DVT/LE
Reversiebele factor
Hoog risico
Recidief
patiënt
Langetermijns-
Anticoagulatie gedurende 3-6 maanden
Aspirine ? D-dimeren ? Patiëntvoorkeur
Anticoagulatie Vit k antagonist LMWH (maligniteit) (NOAC)
bloeding Thrombose
It is more important to know what sort of person has a disease than to know what sort of disease a person has.”
Hippocrates
