ZIEKTE VAN PARKINSON dr. Paul Bourgeois az groeninge Kortrijk HERFST 2015

ZIEKTE VAN PARKINSON dr. Paul Bourgeois az groeninge Kortrijk HERFST 2015

Ziekte van Parkinson • Meest voorkomende aandoening van het extrapyramidaal systeem • 100-200 per 100.000 • Ongeveer 30.000 Parkinson patiënten in België

Ziekte van Parkinson 50

Rotterdam, the Netherlands Central Spain Copiah County, USA France Sicily Aragon, Spain Europe China Taiwan, China

45

Idiopathic Parkinson’s disease is a common agerelated condition

Prevalence (%)

40 35 30 25 20 15 10 5 0

30

40

50

60

70

80

90

Age (years) Population-based prevalence studies of Parkinson’s disease de Lau LM, Breteler MM. Lancet Neurol 2006;5:525-35. © 2006, with permission from Elsevier.

100

Ziekte van Parkinson • 1500s: Leonardo da Vinci identifies a “paralytic” condition involving trembling limbs. • 1700s: John Hunter, a British surgeon, describes patients with ‘severe tremor on awakening who do not complain from tiredness in the muscles.’ • 1817: James Parkinson publishes the Essay on the Shaking Palsy, the first and definitive clinical description of paralysis agitans, the condition that subsequently comes to bear his name.

Ziekte van Parkinson




Ziekte van Parkinson Normal Normal

PD PD

Striatum (PET scan) Reduced striatal fluorodopa uptake in PD patients

Substantia Nigra Visible neuronal loss in the substantia nigra of PD patients

substantia nigra


Ziekte van Parkinson % Change in striatal 123I-β-CIT† uptake 10 Calm-Pramipexole ELLDOPA CALM-CIT vs. ELLDOPA CIT Calm-Levodopa at 9 months

ELLDOPA – UPDRS* Changes

Change in Total UPDRS from Baseline

12 10

Elldopa Placebo

8

Elldopa 150

0

6

Elldopa 300 Elldopa 600

(39)

4

(35)

2

-10

0

(33)

-2 (39)

-4

-20

-6 -8

(36)

-2

2

6

10

14

18

22

26

30

34

38

42

Week Placebo

150mg

46

-30 300mg

(32)

600mg

* Unified Parkinson’s Disease Rating Scale † 2β-carbomethoxy-3β-(4-iodophenyl)tropane

0

10

20

30

40

50

Scan Time (months)

Fahn S, et al. N Engl J Med 2004;351:2498-508. Parkinson Study Group. JAMA 2002;287:1653-61.

Copyright © 2004 Massachusetts Medical Society.

Ziekte van Parkinson (a)

Normal

(b)

Parkinsonism

(c)

Levodopa dyskinesia

Cortex

Cortex

Cortex

Putamen

Putamen

Putamen DA

SNpc

SNpc

GPe

SNpc

GPe

GPe

VL STN

DA

VL STN

VL STN

GPi

GPi

GPi

SNpr

SNpr

SNpr

PPN

PPN

PPN

Olanow CW. Annu Rev Med 2004;55:41-60. Copyright © 2004 by Annual Reviews. All rights reserved

Excitatory Neuronal Firing

Inhibitory Neuronal Firing

Ziekte van Parkinson • • • • • •

SHAKING PALSY JAMES PARKINSON 1817 Hypokinesie Rigiditeit Tremor Posturale instabiliteit

Ziekte van Parkinson • MOTORISCHE SYMPTOMEN

M.PARKINSON MOTORISCH • BRADYKINESIA • HYPOKINESIA

M.PARKINSON MOTORISCH • BRADYKINESIA= vertraagd bewegen • HYPOKINESIA= bewegingsarmoede

M.PARKINSON MOTORISCH • BRADYKINESIA – Aspecifiek in het begin: onhandigheid, moeheid ,spierpijn, – Unilaterale taken gaan moeilijker: schrijven , praten, lopen,…

M.PARKINSON MOTORISCH • BRADYKINESIA – Verminderd armzwaaien – Wandelen – Opstaan uit stoel – Draaien in bed – Aankleden….

M.PARKINSON MOTORISCH • BRADYKINESIA – Ook fijne motoriek • Schrijven (micrografie) • Hypophonie • Sialorrhea • ….

M.PARKINSON MOTORISCH • TREMOR • = afwisselend aanspannen van agonisten en antagonisten • Een zich herhalende ritmische, in tijd en ruimte consistente beweging

M.PARKINSON MOTORISCH • TREMOR • Klassiek rusttremor 4 tot 6 Hz • Toename van de amplitudo bij stress, stappen en contralaterale beweging • Meestal samen met houdings- en bewegingstremor van dezelfde frekwentie

M.PARKINSON MOTORISCH • TREMOR • Een houdingstremor is erg uitgesproken bij 15% van de Parkinsonptn • Hoger frekwentie dan rusttremor • Erg handicaperend • Soms jaren voor het optreden van PD

M.PARKINSON MOTORISCH TREMOR Dd via DATscan Klinisch: - tremor van kin en kaak kan Klinisch: - NOOIT hoofdtremor bij PD Geen effect van alcohol op tremor bij PD

M.PARKINSON MOTORISCH • TREMOR – Rusttremor , 4 tot Hz – Unilateraal – Distaal (pillenrollen) – Ook het been – Nadien bilateraal – Kin,lippen en kaak (nooit het hoofd) – Niet altijd aanwezig (1/3) – Soms samen met houdingstremor

M.PARKINSON MOTORISCH • TANDRADRIGIDITEIT – Weerstand gevoeld bij het bewegen van een gewricht over de gehele beweging – Soms als een tandwiel aanvoelend

M.PARKINSON MOTORISCH • Dystonie – Distaal in de arm of het been – Vroegtijdig bij jonge patienten of laattijdig in de behandelingsfaze (OFF) – Samen aanspannen van agonisten en antagonisten – Een langer aangehouden spiercontractie

M.PARKINSON MOTORISCH • Gangmoeilijkheden =marche en petits pas – Vooral bij veranderen van richting – Beter wanneer “target” – Festinatie – Freezing

M.PARKINSON MOTORISCH POSTURALE INSTABILITEIT Met hoofd voorovergebogen lopen Camptocormie Pull-test Vallen in de begin jaren is GEEN Parkinson Patient in de rolstoel is GEEN Parkinson

Ziekte vanMost Parkinson handicapping

conditions

Ziekte van Parkinson • NIET MOTORISCHE SYMPTOMEN

NIET MOTORISCHE SYMPTOMEN


• • • • •

Verminderde punch Pijn Apathie Moeheid slaapproblemen

Ziekte van Parkinson • Belangrijke impact op quality of life • Niet responsief op L-DOPA • Soms aanwezig voor de motorische symptomen vb anosmie • Presymptomatische persoonlijk-heid????

Ziekte van Parkinson Minder gekende symptomen Posturale instabiliteit Depressie Autonome dysfunctie Dementie Blockages Micrografie Siallorhee REM slaap gedragstoornissen

Ziekte van Parkinson Ook Dopamine verlies in het perifeer autonome zs , bijnieren, hart , mesenterische knooppunt van de darm,…. Maar ook verlies van Dopamine op andere plaatsen in het CZS Medicatie geeft ook niet motore symptomen als bijwerking Soms jaren vooraf of in de loop van de evolutie

Ziekte van Parkinson • Niet motore symptomen bepalen IN BELANGRIJKE MATE de levenskwaliteit van de Parkinsonpatient en reageren in mindere mate op dopaminerge medicatie

Ziekte van Parkinson • Neuropsychiatrische sympt. • Cognitieve stoornissen • Slaap - en waakstoornissen • Autonome functiestoornissen • Reukstoornissen • Pijn en sensibiliteitsstoornissen

Ziekte van Parkinson • NEUROPSYCHIATRISCH: – Stemmingstoornissen • Angst • Depressie • Apathie

Ziekte van Parkinson • Depressie: – Depressieve stemming – Verlies van interesse en plezier – Moeheid – Gewichtsverlies (toename) – Verminderde concentratie en besluiteloosheid – Verminderd of toegenomen slapen – Waardeloosheid – Psychomotorisch geremd – suicidaal

Ziekte van Parkinson • Depressie met angst en apathie • Apathie: verminderde motivatie (punch) – Ook verlies van emotionele betrokkenheid – Verminderd doelgericht gedrag – Verminderd doelgericht cognitief functioneren – Al dan niet samen met dementie en depressie – Bij een derde van de ptn

Ziekte van Parkinson • Behandeling met antidepressiva is bedroevend • DBS helpt niet • DA agonisten lijken beter te helpen

Ziekte van Parkinson • Cognitieve symptomen – Subtiele defecten in vroeg stadium bij gedetailleerd neuropsychologisch onderzoek: • Verminderd oplossen problemen • Bemoeilijkt plannen en organiseren • Bemoeilijkt aanleren en onthouden • Frontale executieve dysfunctie oa gericht gedrag in vernieuwde situatie of nodig om een doel te bereiken

Ziekte van Parkinson • Dementie – Wanneer binnen de 2 jaar na het ontstaan van PD : LEWY-BODIE dementie – Wanneer later : PD-Dementie globaal 4% van alle dementies – Taal en handelen blijven intakt maar:

Ziekte van Parkinson • • • • • • •

Vertraagd psychisch functioneren Geheugendeficiet Schommelingen in aandacht Stemmingsschommelingen Apathie Hallucinaties(visueel) psychose

Ziekte van Parkinson • Serieus impact op de ziekte: – Keuze medicatie – Geassocieerd met versnelde handicap en afhankelijkheid – Verhoogd risico op plaatsing en op overlijden – Significant verhoogd impact op omgeving

Ziekte van Parkinson • Uitsluiten van andere dementies • Herbekijken medicatie oa anticholinergica en DAagonisten • R/ cholinersteraseremmers met effect op cognitieve functie en psychose • Soms opvallend goed resultaat

Ziekte van Parkinson PSYCHOSE: Hoofdreden voor verwijzing naar home 20 à 40% Ptn op hoge leeftijd en dementie Visuele hallucinaties niet bedreigend Interactie ziekte EN medicamenteuze behandeling

Ziekte van Parkinson • R/ – Verminderen of stoppen medicatie (compromis goed hoofd en mindere benen) – Cholinersteraseremmers – Atypische neuroleptica: • Seroquel • Leponex • (Risperdal en zyprexa)

Ziekte van Parkinson • SLAAPSTOORNISSEN – In gelijk welk stadium van de ziekte maar vooral in later stadium – 40 tot 98% – Initieel slaapfragmentatie – Belangrijke invloed op levenskwaliteit

Ziekte van Parkinson • Nadien slapeloosheid EN – Slaperigheid overdag – RLS – Slaapapnoe – Nachtmerries,hallucinaties – Hypokinesie,dyskinesieen – REM-Sleep Behavior Disorder – Verstoord dag-nacht ritme

Ziekte van Parkinson • R/ – Goede slaaphygiene – Beperken vochtinname ‘s avonds – Kortwerkende slaapmiddelen – Sederende antidepressiva – Langwerkende anti-P medicatie – Atypische neuroleptica bij hallucinaties

Ziekte van Parkinson • Overmatige slaperigheid overdag – Relatie met ernst/duur PD – Behandeling (vooral DA agonisten) – Plotse “slaapaanvallen” tijdens autorijden onder DA agonisten (6.6 tot 20.8%)

Ziekte van Parkinson • REM-sleep behavior disorder: – Verlies van atonie van de spieren tijdens de REM-slaap – Overmatig bewegen tijdens het dromen met slaan, stampen, schreeuwen.. – Amnesie ‘s morgens – Heteroanamnese! – R/ Clonazepam 0.5 tot 2 mg

Ziekte van Parkinson • RLS – Onweerstaanbare dwang om de benen te bewegen tijdens rust – Meestal aan 1 been beginnend – Armen betrokken in 20 tot 50% – Afzonderlijke ziekte maar 20% van de parkinsonptn – R/

Ziekte van Parkinson • Autonome dysfunctie – Bij 70 tot 80% van alle ptn – Neemt toe bij evolutie van ziekte – Komen gecombineerd voor en hebben belangrijke impact op levenskwaliteit

Ziekte van Parkinson • Othostatische hypotensie – 60% – Door ziekte of medicatie – Val van systolische BD van > 20mm Hg – Hitte, zware maaltijd, diuretica – Leidt tot ijlhoodigheid en syncope – R/ zout, steunkousen, Fluodrocortisone

Ziekte van Parkinson • Spijsverteringstoornissen: – Slikstoornissen vroeger + – Speekselvloed door minder slikken R/ Botox – Gastroparese: nausea, vol gevoel, vertraagde maaglediging R/ – Constipatie door ziekte, minder bewegen en minder vochtinname

Ziekte van Parkinson • Blaasstoornissen – Overactieve blaas met verminderde capaciteit (frekwent, urge-, nocturie, incontinentie) – Vergrote blaascapaciteit met retentie en verminderde lediging

Ziekte van Parkinson • SEXUEEL – Moeilijk opgewonden geraken – Moeilijk orgasme – Libido is intact en soms verhoogd door medicatie

Ziekte van Parkinson • ZWETEN: – Gedeeltelijk verlies te kunnen zweten met seborrheisch eczeem – Overmatig zweten tijdens de maaltijd of ‘s nachts – Rood gloeien van het gelaat – R/ clonidine 0.05mg

Ziekte van Parkinson • ZWETEN: – Gedeeltelijk verlies te kunnen zweten met seborrheisch eczeem – Overmatig zweten tijdens de maaltijd of ‘s nachts – Rood gloeien van het gelaat – R/ clonidine 0.05mg

Ziekte van Parkinson • PIJN – Krampen, spierpijnen, neuralgische pijnen – 40 à 50% met moeilijk te localiseren verspringende pijn zonder zichtbare krampen of dystonie – Typisch in OFF – ZZ peak dose

Ziekte van Parkinson • Wschl veranderde centrale processing tgv degeneratie • Soms ook sneller warmtegevoelig (dorsale hoorn) • Ook aantasting insula, gyrus cingulatus, amygdala en hypothalamus

Ziekte van Parkinson • ETIOPATHOGENESE

Ziekte van parkinson

Ziekte van parkinson

Iatrogeen Parkinsonisme  Neuroleptics

Clopixol (zuclopentixol) Dogmatil (sulpiride) Fluanxol (flupentixol) Haldol (haloperidol Nozinan (levomepromazine) Orap (pimozide) Risperidal (risperidone) Seroquel (quetiapine) Solian (amisulpride) Zyprexa (olanzapine)

Ziekte van parkinson • Antiemetics – Primperan (metoclopramide)

• Calcium channel blocker – Stugeron (cinnarizine) – Flunarizine (flunarizine)

• Antiarrythimic – Cordarone (amiodarone)

• Mood stabiliser – Lithium

• Hypotensive – Aldomet (methyldopa)

Ziekte van parkinson • Antiepileptics – Diphantoine (phenytoin) – Depakine (valproate) – Keppra (levetirazepam)

• Antidepressants – Prozac (fluoxetine) – Serlain (sertraline)

• Calcium channel blocker – Isoptine (verapamil) – Tildiem (diltiazem)

Ziekte van Parkinson • Cholinomimetics – Aricept (donepezil) – Exelon (rivastigmine)

Ziekte van Parkinson parkinsonism

Primary (neurodegeneration) Atypical Parkinsonism

Non-identified

Secondary (e.g. neuroleptics, encephalitis)

Parkinson’s disease (PD)

Identified Idiopathic -PSP -MSA -CBGD -Lewy-body dementia

Inherited (5–15%) - recessive - dominant

Ziekte van Parkinson TOXISCH • MPTP • Carbon monoxide • Manganese • Cyanide

Ziekte van Parkinson • Infectious – Post-encephalitic – Creutzfeldt-Jacob disease – HIV • Metabolic – Often reversible – Hypo- or hyper-thyroidism – Hypo- or hyper-parathyroidism – Liver failure – Wilson’s disease


BEHANDELING

• Dopaminergic agents – Levodopa • Levodopa + carbidopa • Levodopa + benserazide • COMT inhibitors* (entacapone, tolcapone) – Dopamine agonists • Non-ergot† – Pramipexole – Ropinirole – Rotigotine – Piribedil • Ergot – Bromocriptine – Pergolide – Cabergoline – Dihydroergocryptine – Selective MAO-B‡ inhibitors – Lisuride • Selegiline • Rasagiline

• Non-dopaminergic agents

– Anticholinergic agents: • Trihexyphenidyl • Benztropine – NMDA§ antagonists • Amantadine

Schapira AHV, Olanow CW. In: Principles of Treatment in Parkinson’s Disease; 2005.

Ziekte van Parkinson • • • •

L-DOPA blijft hoeksteen van de behandeling Aanvankelijk veel neveneffecten Nu met decarboxylaseremmer 5 vormen: 125mg in 3vormen en 250mg in 2 vormen

Ziekte van Parkinson A typical day

Symptoms not adequately controlled (‘off’ time)

Symptoms adequately controlled (‘on’ time)

Wearing-off period

Medication starts to work

PD medication

PD medication

Time

PD medication

Stacy et al. 2005


Olanow, 2004

Ziekte van Parkinson Differences between days


Obeso and Olanow, 2000

Ziekte van Parkinson Plasma concentration

Stalevo

Time by which the half-life of levodopa is extended

Levodopa/DDCI Cmax Levodopa/DDCI

Therapeutic window

Levodopa

Tmax Levodopa/DDCI

T1/2 Levodopa/DDCI

T1/2 Stalevo

Time




Differences between patients

Ziekte van Parkinson • Nevenwerkingen : vooral gastrointestinaal • COMT inhibitie (Comtan ( Stalevo) en Tazmaar) verbetert de biodispinobiliteit in het brein


Ziekte van Parkinson anticholinergica

Ziekte van Parkinson ANTICHOLINERGICA: Dopaminerg tekort→ cholinerge overactiviteit :gebruik anticholinergica Begonnen in1950s Effectief voor tremor en rigiditeit vormen: Akineton Artane Disipal Kemadrin Tremblex

Ziekte van Parkinson • bijwerkingen – Droge mond – nausea – constipatie – urinaire retentie – tachycardia – verwardheid, hallucinaties


Ziekte van Parkinson Dopamine transporter

Entacapone Synaptic vesicle

3-OMD COMT

Presynaptic terminal from the substantia nigra

D

Tyrosine Tyrosine

L-DOPA

Postsynaptic terminal in the striatum

D

L-DOPA

DDC

DDC

D

Dopamine

D

MAO-A D

Dopamine Moclobemide Benzerazide Carbidopa Astrocyte Blood-brain barrier

Selegiline Rasagiline Lazabemide Safinamide

MAO-A MAO-B COMT MAO-A MAO-B COMT

Glial cell

Abbreviations: DDC, dopa decarboxylase; TH, tyrosine hydroxylase; L-DOPA, levodopa; MAO-A, monoamine oxidase A; MAO-B, monoamine oxidase B; COMT, catechol-O-methyltransferase; D, dopamine receptors; 3OMD, 3-O-methyldopa Adapted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Youdim MB, et al. Nat Rev Neurosci 2006;7:295-309 © 2006.

Ziekte van Parkinson MAO inhibitoren: Eldepryl (selegiline), Azilect (rasagiline) Mechanisme :

inhibitie van dopamine metabolisme in het brein

neveneffecten: insomnia hallucinaties nausea orthostatische hypotensie

Ziekte van Parkinson DOPA agonisten: T1/2 (monotherapy) Parlodel (bromocriptine) 6 cabergoline 65+ Permax (pergolide) 12 à 27 Mirapexin (pramipexole) 8 Requip (ropinirole) 4

Dosage 7,5 - 30 mg/day 2-5 mg/day 1,5 - 12 mg/day 1 - 4,5 mg/day 3 - 24 mg/day

Ziekte van Parkinson • • • • • •

nausea, braken duizeligheid, posturale hypotensie hoofdpijn slaperigheid dyskinesieen verwardheid, hallucinaties, paranoia


Valvular Regurgitation (%)

Ziekte van Parkinson 80

Peralta et al.1 Yamamoto et al.2

69** 60

** P < 0.001 vs. controls * P < 0.05 vs. controls

43* 40

31*

29

25

20

10

14 18

0

Pergolide

Cabergoline

1. Peralta C, et al. Mov Disord 2006;21:1109-13. 2. Yamamoto M, et al. Neurology 2006;67:1225-9.

Pramipexole Ropinirole

Controls

Ziekte van Parkinson Treatment approach Anxiety, panic attacks

• Treat wearing-off • SSRIs • Benzodiazepines

Depression

• Tricyclic antidepressants • SSRIs • Pramipexole

Hallucinations and psychosis

• Discontinue : sedatives, hypnotics, narcotic analgesics, anticholinergics, amantadine, MAO-B inhibitors • Taper or discontinue dopamine agonists if possible • Clozapine or quetiapine if needed

Ziekte van Parkinson Treatment option Bladder urgency

• Oxybutinin • Tolterodine • Amitriptyline (if concomitant depression)

Erectile dysfunction

• Sildenafil • Apomorphine

Sialorrhoea

• Simple measures: chewing gum, sucking sweets • Anticholinergic drugs (glycopyrrolate) • Botulinum toxin for refractory cases

Constipation

• Consider dopamine agonists • Adequate fluid intake, exercise • Aperients: psyllium fibre, lactulose, polyethylene glycol

Orthostatic hypotension

• Adjust dopamine agonist dose if needed • Fludrocortisone • Midodrine

Ziekte van Parkinson Treatment option Insomnia

• Non-pharmacological: sleep hygiene • Pharmacological: benzodiazepines, zopiclone, zolpidem

RBD

• Benzodiazepine (clonazepam)

RLS

• Dopamine agonists • Levodopa • Opiates

EDS

• • • •

Caffeine Modafinil Reduce dopaminergic drug dose Switch from one dopamine agonist to another

Ziekte van Parkinson Parkinsonism

vs Dyskinesia

Dopaminergic signalling

Ziekte van ParkinsonNormal

brain


Ziekte van Parkinson Parkinson´s

disease


Ziekte van Parkinson Pulsatile

stimulation

Ziekte van Parkinson Continuous infusion vs intermittent tablet administration

Ziekte van Parkinson Duodopa® – A treatment that mimics the physiological state Duodopa® • Continuous stimulation • Well proven formula • Monotherapy • Improves the receptor activity


Ziekte van ParkinsonPatient

case

Ziekte van Parkinson • DIEPE HERSENSTIMULATIE • Omleiding maken • Nu in Nc Subthalamicus • voor 70ste levensjaar • Voordeel: medicatievermindering


ZIEKTE VAN PARKINSON dr. Paul Bourgeois az groeninge Kortrijk HERFST 2015

Recommend Documents