Genetica bij ziekte van Parkinson Psychologische en maatschappelijke implicaties en ethische problemen rond erfelijkheidsonderzoek bij de ziekte van Parkinson Eline Bunnik Rotterdam, 12 juni 2013
De ene Parkinson is de andere niet… 5% van de gevallen: erfelijke ziekte • Autosomaal dominant (PARK-genen) • Erfelijkheidsonderzoek (bijv. naar LRRK2-mutatie) • Klinische genetica
De ene Parkinson is de andere niet… (II) Andere gevallen: complexe ziekte • Genetische en niet-genetische factoren • Onderzoek naar erfelijke aanleg (SNPs) • Commericiële genetica
Deel 1 Ethische kwesties rond ziekte van Parkinson en de klinische genetica
Ethiek van de geneeskunde
Ethiek van de geneeskunde (II) 1. 2. 3. 4.
Respect voor de autonomie Niet-schaden Weldoen Rechtvaardigheid
Klinische genetica is een speciaal specialisme… Het is een communicatief specialisme Het kan gaan om gezonde mensen, zonder symptomen Psychologische impact (late onset) Balans schaden/weldoen precair Testresultaten treffen niet alleen de patiënt zelf, maar ook familieleden Testresultaten en reproductieve beslissingen Maatschappelijke context: negatieve connotaties en angsten
Ethiek van klinische genetica
Ethiek van klinische genetica (II)
Ethiek van klinische genetica (III)
Ethiek van klinische genetica (IV)
Ethiek van klinische genetica (V)
Onderwerpen voor pre-test counselling Doel van de test Natuurlijke verloop van de ziekte Behandelmogelijkheden Patroon van overerving Ziekterisico Reproductieve opties Betrouwbaarheid en beperkingen van de test Psychologische impact Sociale implicaties voor patiënt en familieleden Privacy en vertrouwelijkheid van resultaten Consequenties (wanneer derden de resultaten in handen krijgen)
Onderwerpen voor pre-test counselling (II) Keuzevrijheid en het recht op niet-weten Eventuele onzekerheden i.v.m. ontbreken van wetenschappelijke kennis Eventuele noodzaak familieleden op de hoogte te stellen Beschikbaar stellen van psychologische begeleiding/maatschappelijk werk Begeleiding door counsellor bij besluitvorming Tijd nemen voor beslissing Bronnen van verdere informatie
(EuroGentest 2008)
Post-test counselling Testresultaat Emotionele impact patiënt en familieleden Follow-up counsellor/psycholoog Contactgegevens maatschappelijk werk/patiëntenvereniging Schriftelijke informatie betreffende testresultaat Onderwerpen pre-test counselling herhalen Implicaties voor patiënt en familieleden (follow-up) Strategie voor communicatie met de familie Schriftelijke informatie voor de familie
(EuroGentest 2008)
Ethiek van klinische genetica (VI) Belangrijkste ethische principes: Respect voor de autonomie, recht op niet-weten Counselling is niet-directief Informed consent (geïnformeerde toestemming) Belangrijk inzicht: De ene ziekte is de andere niet… Ernst, behandelbaarheid, aard, onset
Voorspellend testen op ziekte van Parkinson?
Psychologische impact Ziekte van Parkinson is ernstig, ongeneeslijk, progressief Er zijn symptomatische behandelingen Waarvan de effectiviteit gaandeweg afneemt Maar ook: de aard van de ziekte De ziekte tast de motorische systemen aan (hypokinesie, tremor) Maar ook de communicatieve vaardigheden (maskergelaat, spraak) Cognitieve vaardigheden (concentratie, geheugen) En emoties (depressie)
Kortom: enorme psychologische impact Persoonlijke familie- of levensverhaal
Sociale implicaties Communicatie met familieleden Reproductieve keuzes Gevolgen voor arbeidssituatie Verzekerbaarheid
n.b. Verzekerbaarheid Tips voor het afsluiten van een overlijdensrisicoverzekering: • Altijd eerlijk zijn (meldplicht), maar niet teveel vertellen • Onder de vragengrens: geen vragen over erfelijkheidsonderzoek • Verzekeraars mogen nooit vragen erfelijkheidsonderzoek te verrichten • Neem de tijd • Voorkom afwijzing • Maak gebruik van het recht op eerste kennisneming/blokkeringsrecht • www.icz.nu
Moreel verantwoord aanbod Betrouwbare test (analytische validiteit) Sterk voorspellend (klinische validiteit) Genetische pre-test counselling Geïnformeerde toestemming Post-test begeleiding
Kinderen en klinische genetica Belangrijkste aanbeveling: Presymptomatisch en predictief testen bij minderjarigen voor late-onset ziekten is alleen toelaatbaar als preventieve maatregelen (bijv. chirurgische ingrepen) kunnen/moeten worden ingezet voordat het kind volwassen wordt. Anders moeten dergelijke testen worden uitgesteld.
Goedgekeurd door de VKGN
Kinderen en ziekte van Parkinson Late-onset ziekte Geen behandeling/preventieve maatregelen in de kinderleeftijd
Geen medisch voordeel voor het kind Dus: uitstellen van de test Zodat het kind later een autonome keuze kan maken
Kinderen van Parkinson-patiënten
http://www.yopperkids.nl/
Zoals gezegd… De ene Parkinson is de andere niet… In de meeste gevallen gaat het niet om ziekteveroorzakende, zeldzame mutaties, maar om een complexe aetiologie
Deel 2 Ethische kwesties rond ziekte van Parkinson en de commerciële genetica
SNPs Single-Nucleotide Polymorphisms
GWAS Genome-Wide Association Studies SNP arrays: cases vs. controls
Wat zegt een SNP? OR: 0,85 Relatief risico ongeveer 1,2 Prevalentie 1,26-1,41 per 1000 (Nationaal Kompas Volksgezondheid) Lifetime risk: 1-2% Dus 1 hoogrisicovariant SNP: heel licht verhoogd risico Idee van genomic profiling: alle geassocieerde SNPs tezamen in een risicoprofiel Die moet de erfelijke aanleg voor ziekte van Parkinson verklaren In verreweg de meeste gevallen: gemiddeld erfelijk risico
Dan zijn er nog omgevingsfactoren Mangaanvergiftiging Chemische bestrijdingsmiddelen PCBs Misschien leefstijl En natuurlijk veroudering…
SNPs geven een onvolledig beeld!
Premature toepassingen?
Personal genomics/personal genome testing
Personal genome testing: hoe werkt het?
Direct-to-consumer marketing
Wat hebben we aan SNP-tests?
“It’s like somebody is handing you a death sentence.. I can’t tell you how awful you feel when you get that stuff. It’s awful. I mean you just feel like you’re going to die. This is your end result.” (Messner 2011)
SNP-tests: complexe informatie
(23andme)
SNP-tests: betwijfelbare informatie
SNP-tests: veranderlijke informatie
SNP-tests: véél informatie
SNP-tests: diverse informatie
Bepaalde informatie is bruikbaar..
Andere informatie niet…
Matrix Genomics
Maar er zijn uitzonderingen..
En.. Er zullen steeds meer uitzonderingen komen… Whole-genome sequencing als screeningstechnologie
Ethische kwesties rond genoombrede tests Kwaliteit van de test Door commerciële partijen aangeboden? En: moet er een arts bij betrokken zijn? Tekort aan klinisch genetici/genetisch consulenten Pre- en post-test counselling Geïnformeerde toestemming mogelijk? Wat doen mensen met de resultaten? Wat zijn de risico’s en (maatschappelijke) implicaties? Privacy en discriminatie Mogen (ongeboren) baby’s/kinderen worden gescreend? Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo)
Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo) Doel Wbo: individuen te beschermen tegen schadelijk bevolkingsonderzoek Bevolkingsonderzoek: geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat is gericht op het opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risicofactoren. Vergunningplichtig
Afweging voor- en nadelen
• ioniserende straling (CT-scan) • (risico-indicatoren voor) kanker • (risico-indicatoren) voor onbehandelbare ziekten
Ethiek van genetische/genomische tests
Mijn DNA. Mijn keuze. Verbieden! Maar alleen via de dokter..
Ethiek van genetische/genoombrede tests (II) I.
De ene test is de andere niet
II. De ene ziekte is de andere niet III. Geïnformeerde toestemming
Moreel relevante verschillen tussen tests
I. Testkenmerken De ene test is de andere niet.. Gerichte tests vs genoombrede tests Analytische validiteit Klinische validiteit Klinische bruikbaarheid
II. Ziektekenmerken De ene ziekte is de andere niet… Ernst Behandelbaarheid ‘Age of onset’ Aard (psychiatrisch/somatisch)
III. Geïnformeerde toestemming Een vrijwillige, geïnformeerde en autonome beslissing Dat betekent: Niet bij kinderen Goede informatievoorziening vooraf Een gedifferentieerd testaanbod evt. professionele begeleiding
Conclusies (Voorspellend) genetisch testen mogelijk enorme psychologische impact Ook voor familieleden En maatschappelijke gevolgen (denk aan verzekeringen) Goede informatievoorziening – tijd om weloverwogen keuze te maken Counselling voor- en achteraf (pyschosociale begeleiding) Kinderen en minderjarigen niet testen/screenen (late onset, onbehandelbaar) Commerciële genomische tests komen naar ons toe Soms rechtstreeks aan consument aangeboden Kwaliteit van tests/dienstverlening twijfelachtig (denk ook aan privacy) Maar: de ene test is de andere niet..
