Diepe hersenstimulatie bij de ziekte van Parkinson

Neurologie

Diepe hersenstimulatie bij de ziekte van Parkinson Deep brain stimulation in Parkinson’s disease V.J.J. Odekerken1, dr. P. van den Munckhof2, dr. P.R. Schuurman3, dr. R.M.A. de Bie4 Samenvatting Diepe hersenstimulatie (‘deep brain stimulation’; DBS) voor de ziekte van Parkinson kan worden overwogen bij patiënten met medicatie-geïnduceerde responsfluctuaties wanneer aanpassingen in het medicatieschema onvoldoende helpen. DBS verbetert vooral de motorische symptomen die aanvankelijk goed op dopaminerge medicatie reageerden, zoals tremor, bradykinesie en rigiditeit. Daarnaast is de tijd die patiënten gedurende de dag in de ‘off’-fase doorbrengen na DBS korter. Bovendien kan de medicatie vaak worden verminderd na DBS. Dyskinesieën nemen af. De belangrijkste risico’s van DBS zijn een (zelden voorkomend) intracerebraal hematoom, infectie, apparatuurgerelateerde complicaties en cognitieve en/of gedragsstoornissen. Er zijn verschillende doelgebieden voor diepe hersenstimulatie onderzocht. De nucleus subthalamicus lijkt de meest effectieve keuze te zijn voor het verminderen van motorische symptomen en het verbeteren van het algemeen functioneren. Recent onderzoek heeft aangetoond dat ook in een vroegere fase van de ziekte, wanneer medicatie-geïnduceerde reponsfluctuaties beginnen op te treden, DBS beter werkt dan alleen medicatie voor het verminderen van de motorische symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Hierdoor lijkt het aantal patiënten dat in aanmerking komt voor DBS toe te nemen. (Tijdschr Neurol Neurochir 2013;114:143-8)

Summary Deep brain stimulation (DBS) for Parkinson’s disease is a treatment option in patients with medicationinduced motor response fluctuations, when medication schedule adjustments are no longer able to sustain optimal functioning in daily life. DBS mainly improves motor symptoms that initially responded well to dopaminergic treatment, such as tremor, bradykinesia and rigidity. DBS also reduces the time spent in off-drug phase, diminishes dyskinesias, and medication use. The most important complications of surgery are (rarely encountered) intracerebral hematoma, infection, hardware complications and cognitive impairment and behavioral changes. Multiple targets for DBS have been evaluated thus far. DBS of the subthalamic nucleus seems the most effective choice for reducing motor symptoms and improving functioning. Recent research has shown that DBS is also effective in an earlier stage of the disease, when medication-induced motor response fluctuations arise. This is likely to increase the number of patients eligible for DBS.

Inleiding Patiënten met vergevorderde ziekte van Parkinson worden veelal gehinderd door medicatie-geïnduceerde

responsfluctuaties (verder ‘responsfluctuaties’ genoemd).1 Zij ervaren plotselinge en onvoorspelbare overgangen

neuroloog in opleiding, 2,3neurochirurg, 4neuroloog, afdeling Neurologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

1

Correspondentie graag richten aan: drs. V. Odekerken, arts-assistent neurologie, afdeling Neurologie, Academisch Medisch Centrum, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, tel.: 020 566 91 11, sein 59704, e-mailadres: [email protected] Belangenconflict en financiële ondersteuning: de bewegingsstoornissengroep van de afdeling Neurologie van het Academisch Medisch Centrum ontvangt een fellowshipbeurs van Medtronic®. Trefwoorden: diepe hersenstimulatie, globus pallidus internus, nucleus subthalamicus, ziekte van Parkinson. Keywords: deep brain stimulation, globus pallidus internus, nucleus subthalamicus, Parkinson’s disease. Ontvangen 20 mei 2013, geaccepteerd 13 augustus 2013.

14 3

Tijdschrif t voor Neurologie & Neurochirurgie

vol 114 - nr. 4 - december 2013

4 tussen weinig parkinsonisme (de zogenoemde ‘on’-fase) en veel parkinsonisme (de ‘off’-fase). Tijdens de ‘on’fase kunnen patiënten hinderlijke dyskinesieën ervaren. Veel patiënten hebben op een gegeven moment onvoldoende baat bij een aanpassing van het medicatieschema. In dat geval kan diepe hersenstimulatie (‘deep brain stimulation’; DBS) als behandelmogelijkheid worden overwogen.2 DBS is een techniek die sinds begin jaren 90 van de vorige eeuw wordt gebruikt voor de behandeling van responsfluctuaties bij gevorderde ziekte van Parkinson.3 Wat houdt een DBS-procedure in? De ingreep wordt over het algemeen onder lokale anesthesie uitgevoerd. Op de ochtend van de ingreep wordt een stereotactisch frame (zie Figuur 1) op het hoofd bevestigd en vervolgens wordt een CT of MRI van de hersenen vervaardigd om de driedimensionale coördinaten van het doelgebied ten opzichte van het frame te bepalen. Nadat de coördinaten en het elektrodetraject zijn bepaald, wordt de patiënt geopereerd. Hierbij worden 2 boorgaten gemaakt en vervolgens wordt een proefelektrode in de hersenen ingebracht. Hierna vindt op en rondom het doelgebied proefstimulatie plaats om het klinisch effect te evalueren. In sommige centra wordt gebruikgemaakt van micro-elektrodemetingen van de neuronale vuurpatronen om de locatie van het doelgebied te verifiëren. Zodra consensus is bereikt over de optimale positie van de elektroden, wordt de proefelektrode vervangen door een definitieve elektrode. Deze wordt via een onderhuidse kabel verbonden met een neurostimulator die subclaviculair, of soms abdominaal, wordt geplaatst. In de hierop volgende periode, meestal variërend van enkele maanden tot een halfjaar, worden de stimulatieinstellingen en het medicatieschema aangepast om een optimaal klinisch effect te bewerkstellingen. Het is van groot belang om, voordat de beslissing tot operatie wordt genomen, de te verwachten baat en bijwerkingen per patiënt nauwkeurig te evalueren, omdat meer dan 30% van de niet-geslaagde operaties is toe te schrijven aan incorrecte patiëntselectie.4 Er zijn in Nederland 6 centra met een DBS-team: het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam, het Universitair Medisch Centrum Groningen, het Maastricht Universitair Medisch Centrum, het HagaZiekenhuis in Den Haag, het Sint Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg en het Medisch Spectrum Twente. Een bewegingsstoornissen-DBS-team bestaat over het algemeen uit een neuroloog gespecialiseerd in bewegingsstoornissen, een neurochirurg gespecialiseerd in DBS, een psychiater, een neuropsycholoog en een parkinsonverpleegkundige.


Figuur 1. Een stereotactisch frame (Leksell Stereotactic System®) gebruikt bij diepe hersenstimulatie.

Een screeningsopname vindt plaats waarin de mate van klachten in de ‘on’- en ‘off’-fase, de bijwerkingen van medicatie en de cognitieve en psychiatrische evaluatie aan bod komen. Daarnaast wordt met behulp van beeldvorming, bloedonderzoek en een elektrocardiogram geëvalueerd of de ingreep technisch gezien haalbaar en veilig is. Welke verbetering levert DBS op? Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar de effectiviteit van DBS bij de ziekte van Parkinson. De symptomen, het functioneren en de kwaliteit van leven na DBS worden aantoonbaar sterk verbeterd.3,5-9 Dit positieve resultaat is voornamelijk het gevolg van het verbeteren van motorische symptomen in de ‘off’-fase. Dit betekent dat patiënten na DBS vaak minder schommelingen ervaren tussen de ‘off’- en ‘on’-fase. De dyskinesieën verminderen over het algemeen spectaculair.3,5-9 De tijd die patiënten in de ‘off’-fase doorbrengen of waarin ze dyskinesieën ervaren, neemt af.5,6 Hierdoor kan met DBS veel winst worden geboekt bij patiënten die gedurende de dag vaak ‘off’ zijn, maar in de ‘on’-fase goed functioneren. Figuur 2 op pagina 145 is een schematische weergave van het functioneren voor en na DBS. Dit figuur laat zien dat het achterhalen van de tijd gedurende welke patiënten ‘off’ en ‘on’ zijn cruciaal is bij de indicatiestelling voor DBS. Sommige symptomen verbeteren na DBS meer dan andere. Tremor, rigiditeit en bradykinesie in de ledematen verbeteren over het algemeen het meest na DBS.7 Het looppatroon en balansproblemen kunnen marginaal verbeteren. ‘Freezing’ verbetert meestal niet.7 Spraakpro-


14 4

Neurologie

voor DBS na DBS ‘on’-fase

20

‘off’-fase 5 patiënt 1

‘on’-fase

functioneren

20

‘off’-fase 5 patiënt 2

tijdsbeloop over de dag

Figuur 2. Op de X-as staat het tijdsbeloop van 2 patiënten met de ziekte van Parkinson over de dag uitgezet. Op de Y-as is de score op een functioneringsschaal weergegeven. Patiënt 2 heeft echter na diepe hersenstimulatie (‘deep brain stimulation’; DBS) veel meer functionele winst behaald (het oppervlak tussen de 2 lijnen) doordat hij meer tijd van de dag in de ‘off’-fase verkeert, ondanks het feit dat hij in de ‘off’-fase en in de ‘on’-fase dezelfde scores heeft als patiënt 1.

blemen zoals hypofonie verbeteren niet of nauwelijks. Als bijwerking van DBS, zeker bij hogere voltages, kan dysartrie ontstaan.10 Over het algemeen geldt dat patiënten die veel baat hebben bij dopaminerge medicatie, maar worden gehinderd door responsfluctuaties, door dyskinesieën of door het feit dat ze veel tijd in de ‘off’fase verkeren, goede kandidaten zijn voor DBS.11 Ook medicatie-resistente tremor is een indicatie voor DBS. Wat zijn de risico’s? De belangrijkste complicaties van DBS zijn een intracerebraal hematoom (1-2%) of een infectie (2-3%).5,6,8 Ook apparatuurgerelateerde complicaties doen zich voor, zoals draadbreuk of migratie van de elektrode (0-19%), huiderosie nabij het implantaat en ongemak veroorzaakt door de omvang van de batterij.12 De rapportage van de mortaliteit wisselt tussen 0 en 4,4%, waarbij dit laatste percentage weinig representatief lijkt te zijn voor de dagelijkse praktijk.5,6,8,12 Sinds 1995 is in het AMC één patiënt overleden, op ruim 550 geopereerde patiënten. Na het toepassen van DBS lijkt er, vergeleken met een controlepopulatie, een verhoogde kans op suïcide (0,45% in het eerste jaar) of een poging daartoe (0,90%). Ook bestaat er een iets hogere kans op het ontstaan van

14 5


dysartrie na DBS.5 De verbale vaardigheid lijkt na DBS iets af te nemen.8 Hoewel eerder werd gesteld dat het lopen kan verbeteren na DBS, is ook een verhoogde valfrequentie beschreven.8 De rapportage met betrekking tot bijwerkingen op het gebied van stemming, cognitie en gedrag wisselt. In grote gerandomiseerde studies zijn echter geen grote verschillen gevonden in het neuropsychologisch onderzoek ten opzichte van controlegroepen die geen DBS hebben ondergaan.5,8 Een recent gerandomiseerd onderzoek laat in vergelijking met een niet-geopereerde controlepopulatie ook geen toename van psychiatrische morbiditeit zien maar zelfs een afname van depressieve symptomen.13 In vergelijking met niet-chirurgische behandelingen bestaat er weliswaar een hogere kans op ernstige morbiditeit, maar na DBS nemen de kansen op andere complicaties af, zoals ernstige responsfluctuaties of dyskinesieën die ook kunnen leiden tot opname of ziekenhuisbezoek.5 Wanneer DBS overwegen? Sinds de introductie van DBS voor de ziekte van Parkinson is al aangetoond dat DBS effectief is in een gevorderd stadium van de ziekte. Patiënten die DBS ondergaan, zijn gemiddeld 12 jaar daarvoor gestart met


4 indicatie DBS

symptomen

tremor bradykinesie rigiditeit

responsﬂuctuaties dyskinesieën pijnlijke krampen

cognitieve functiestoornis balansproblemen dysautonomie

tijd behandeling

levodopa dopamineagonist

COMT-remmer MAO-B-remmer amantadine o.a. choline-esteraseremmer

Figuur 3. Schematische weergave van het beloop van de ziekte van Parkinson. In elk stadium bepaalt een ander pathofysiologisch mechanisme de symptomen en de invaliditeit. COMT=catechol-O-methyltransferase, MAO-B=monoamineoxidase-B, DBS=‘deep brain stimulation’.

parkinsonmedicatie.5,6,8 Recent onderzoek van Schüpbach et al. heeft echter aangetoond dat DBS ook eerder in het ziekteverloop effectief kan zijn om de kwaliteit van leven te verbeteren.13 Deze studie laat zien dat patiënten, die gemiddeld 7,5 jaar de ziekte van Parkinson hebben en responsfluctuaties ervaren, na DBS een betere kwaliteit van leven hebben, beter functioneren en minder dyskinesieën vertonen dan patiënten met alleen medicamenteuze behandeling. Of patiënten ook in een nog eerder stadium van de ziekte baat hebben bij DBS is nog niet bekend. Gezien het feit dat er toch een kleine kans is op ernstige morbiditeit dient er, wanneer wordt besloten DBS toe te passen, in ieder geval sprake te zijn van functionele beperkingen op basis van symptomen waarvan men kan verwachten dat ze na DBS verbeteren. Er is geen eenduidige leeftijd waarop patiënten te oud zouden zijn voor DBS, maar op hogere leeftijd is sprake van meer comorbiditeit en cognitieve klachten, waardoor de risico’s van DBS voor oudere patiënten groter zijn.14 Figuur 3 toont een schematische weergave van het ziekteproces en geeft globaal aan welke therapeutische mogelijkheden er op dat moment in de ziekte beschikbaar zijn.


Wanneer van DBS af zien? De indicatiestelling voor DBS lijkt op het eerste gezicht paradoxaal. Een goede reactie op dopaminerge medicatie is een belangrijke factor als DBS wordt overwogen, terwijl de belangrijkste indicatie voor DBS is dat dopaminerge medicatie niet meer voldoende verbetering geeft. Na DBS kan men er qua maximale motorische verbetering vanuit gaan dat de motoriek in de ‘off’-fase bijna van hetzelfde niveau wordt als in de ‘on’-fase, met vermindering van de dyskinesieën. Daarom kan een matige motorische verbetering na inname van dopaminerge medicatie een reden zijn om van DBS af te zien. Ook bij patiënten die vooral hinder ervaren van symptomen waarvan bekend is dat er weinig verbetering valt te verwachten, zoals balansproblemen, autonome functiestoornissen of spraakproblemen, is een ingreep af te raden, omdat de te behalen functionele winst dan relatief klein zal zijn. Daarnaast is bekend dat recente psychiatrische klachten (psychose, depressie) of cognitieve stoornissen kunnen verergeren na DBS.15-17 Patiënten met een depressie, psychose, dementie of matig-ernstige cognitieve stoornissen zijn derhalve geen goede kandidaten voor DBS. Andere redenen om af te zien van de ingreep zijn uitgebreide hersenatrofie of comorbiditeit die een ingreep risicovoller maken. Een hypo-kinetisch rigide syndroom door een


14 6

Neurologie Aanwijzingen voor de praktijk 1.

Diepe hersenstimulatie (‘deep brain stimulation’; DBS) werkt met name goed tegen medicatie-responsieve symptomen.

2.

DBS lijkt al vroeger in de ziekte toegevoegde waarde te hebben dan tot voor kort werd gedacht.

3.

Nucleus subthalamicus (STN)-DBS lijkt de voorkeur te verdienen boven globus pallidus internus (GPi)DBS vanwege: - beter functioneren in de ‘off’-fase; - minder medicatiegebruik na STN-DBS; - minder stroomverbruik, waardoor de batterij langer meegaat.

andere oorzaak dan de ziekte van Parkinson reageert minder goed op DBS.18 Nucleus subthalamicus of globus pallidus internus? Er zijn 3 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) verricht waarin bilaterale nucleus subthalamicus (STN) en bilaterale globus pallidus internus (GPi)-DBS werden vergeleken. De eerste hiervan, waarin het effect op motorische symptomen in de ‘off’-fase werd onderzocht, werd in 2005 gepubliceerd. Twintig patiënten (10 STN, 10 GPi) werden een jaar lang gevolgd, waarbij de STN-groep 48% verbeterde en de GPi-groep 39%. Dit verschil was echter niet significant. Een veel grotere Amerikaanse RCT uit 2010 (299 patiënten) toonde na 24 maanden een motorische verbetering in de ‘off’-fase aan van ongeveer 26% in zowel de STN- als de GPi-groep. Opvallend is dat deze verbetering in beide groepen veel minder groot is dan de verbetering in eerder genoemde onderzoeken.21 De meest recente RCT uit 2012 had functioneren als primaire uitkomstmaat.6 De studie gebruikte de ‘AMC linear disability scale’ (ALDS) in zowel de ‘off’als ‘on’-fase. De ALDS werd ‘gewogen’ voor de periode van de dag dat patiënten ‘off’ en ‘on’ waren, waardoor het functioneren over de gehele dag als één getal kon worden weergegeven. Op deze gewogen ALDS werd een jaar na de operatie geen verschil tussen de beide groepen gevonden. Dit kwam deels door het feit dat de effecten in de ‘off’-fase werden verdund in de gewogen score, omdat beide groepen in de ‘on’-fase, zoals verwacht, niet verschilden. In de ‘off’-fase waren de verschillen tussen de 2 behandelgroepen echter zeer groot. In de STN-groep verbeterden de motorische symptomen en het functioneren met ongeveer 50%, terwijl in de GPi-groep een verbetering van slechts 25% werd gevonden. De dyskinesieën verbeterden in beide groepen in dezelfde mate. Een tweede belangrijke bevinding van deze studie was

147


dat in de STN-groep niet méér complicaties voorkwamen op het gebied van stemming, cognitie en gedrag. Ook bleek er een veel grotere reductie van medicatie mogelijk te zijn na STN-DBS en gebruikten deze patiënten minder stroom, wat kan leiden tot een langere levensduur van de batterij. De auteurs concludeerden op basis van deze bevindingen dat STN-DBS meer voordelen lijkt te bieden dan GPi-DBS. Conclusie DBS veroorzaakt een grote verbetering van de motorische symptomen in de ‘off’-fase, en daarmee een verbeterd functioneren, bij patiënten met gevorderde ziekte van Parkinson die onvoldoende baat hebben bij medicamenteuze behandeling. Er zijn aanwijzingen dat DBS ook eerder in het ziekteverloop een rol kan spelen, wanneer patiënten door dyskinesieën of ‘off’-fasesymptomen worden beperkt. DBS van de STN lijkt meer voordelen te bieden dan DBS van de GPi. De mogelijke verbetering van functioneren moet worden afgewogen tegen de kleine kans op ernstige morbiditeit. Het beste resultaat is te verwachten bij een patiënt met: 1) goede respons op dopaminerge medicatie; 2) voornamelijk medicatie-responsieve symptomen; 3) weinig tot geen cognitieve en psychiatrische problematiek. Deze factoren hoeven echter niet per se allemaal aanwezig te zijn om een bevredigend effect van DBS te kunnen verwachten. DBS wordt door multidisciplinaire teams uitgevoerd. Referenties 1. Schrag A, Quinn N. Dyskinesias and motor fluctuations in Parkinson’s disease. A community-based study. Brain 2000;123(Pt 11):2297-2305. 2. Vidailhet M. Movement disorders in 2010: Parkinson disease-symptoms and treatments. Nat Rev Neurol 2011;7(2):70-2. 3. Limousin P, Krack P, Pollak P, et al. Electrical stimulation of the subthalamic


4 nucleus in advanced Parkinson’s disease. N Engl J Med 1998;339(16):1105-11.

disease with early motor complications. N Engl J Med 2013;368(7):610-22.

4. Okun MS, Tagliati M, Pourfar M, et al. Management of referred deep brain

14. Derost PP, Ouchchane L, Morand D, et al. Is DBS-STN appropriate to treat

stimulation failures: a retrospective analysis from 2 movement disorders centers.

severe Parkinson disease in an elderly population? Neurology 2007;68(17):1345-55.

Arch Neurol 2005;62(8):1250-5.

15. Okun MS, Fernandez HH, Wu SS, et al. Cognition and mood in Parkinson’s

5. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, et al. A randomized trial of deep-

disease in subthalamic nucleus versus globus pallidus interna deep brain sti-

brain stimulation for Parkinson’s disease. N Engl J Med 2006;355(9):896-908.

mulation: the COMPARE trial. Ann Neurol 2009;65(5):586-95.

6. Odekerken VJ, Van Laar T, Staal MJ, et al. Subthalamic nucleus versus globus

16. Smeding HM, Speelman JD, Koning-Haanstra M, et al. Neuropsychological

pallidus bilateral deep brain stimulation for advanced Parkinson’s disease

effects of bilateral STN stimulation in Parkinson disease: a controlled study.

(NSTAPS study): a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2013;12(1):37-44.

Neurology 2006;66(12):1830-6.

7. The Deep-Brain Stimulation for Parkinson’s Disease Study Group. Deep-

17. Witt K, Daniels C, Reiff J, et al. Neuropsychological and psychiatric changes

brain stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus

after deep brain stimulation for Parkinson’s disease: a randomised, multicentre

pallidus in Parkinson’s disease. N Engl J Med 2001;345(13):956-63.

study. Lancet Neurol 2008;7(7):605-14.

8. Weaver FM, Follett K, Stern M, et al. Bilateral deep brain stimulation vs best

18. Shih LC, Tarsy D. Deep brain stimulation for the treatment of atypical par-

medical therapy for patients with advanced Parkinson disease: a randomized

kinsonism. Mov Disord 2007;22(15):2149-55.

controlled trial. JAMA 2009;301(1):63-73.

19. Limousin P, Pollak P, Benazzouz A, et al. Bilateral subthalamic nucleus sti-

9. Weaver FM, Follett KA, Stern M, et al. Randomized trial of deep brain stimula-

mulation for severe Parkinson’s disease. Mov Disord 1995;10(5):672-4.

tion for Parkinson disease: thirty-six-month outcomes. Neurology 2012;79(1):55-65.

20. Krack P, Batir A, Van Blercom N, et al. Five-year follow-up of bilateral stimu-

10. Skodda S. Effect of deep brain stimulation on speech performance in

lation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson’s disease. N Engl J

Parkinson’s disease. Parkinsons Dis 2012;2012:850596.

Med 2003;349(20):1925-34.

11. Bronstein JM, Tagliati M, Alterman RL, et al. Deep brain stimulation for

21. Kleiner-Fisman G, Herzog J, Fisman DN, et al. Subthalamic nucleus deep

Parkinson disease: an expert consensus and review of key issues. Arch Neurol

brain stimulation: summary and meta-analysis of outcomes. Mov Disord

2011;68(2):165.

2006;21(Suppl 14):S290-304.

12. Hamani C, Lozano AM. Hardware-related complications of deep brain

22. Krack P, Hariz MI. Deep brain stimulation in Parkinson’s disease: recon-

stimulation: a review of the published literature. Stereotact Funct Neurosurg

ciliation of evidence-based medicine with clinical practice. Lancet Neurol

2006;84(5-6):248-51.

2013;12(1):25-6.

13. Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K, et al. Neurostimulation for Parkinson’s



14 8

Diepe hersenstimulatie bij de ziekte van Parkinson

Recommend Documents