►►►
INFOBROCHURE
ANTIBIOTICABELEID Empirische behandelingsschema’s
Mensen zorgen voor mensen
►►►
2 Empirische behandelingsschema’s antibiotica samengesteld op basis van
The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy - 2008-2009 Antibiotica 2009 van de UZ Leuven Empirische behandelingsschema’s HH Roeselare IDAB guidelines 2002, 2003, 2004 Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy - 2003 www.SWAB.nl - 2010 www.uptodate.com - 2010
3
Inhoud Woord vooraf............................................................................................ 5 Afkortingen ............................................................................................... 6 Algemene principes.................................................................................. 7 IV -> PO switch ...................................................................................... 12 Sepsis .................................................................................................... 14 (Broncho)pneumonie.............................................................................. 15 Urineweginfecties ................................................................................... 17 Weke weefselinfecties............................................................................ 20 Meningitis ............................................................................................... 22 Abdominale infecties .............................................................................. 23 Gynaecologische infecties...................................................................... 24 ORL infecties.......................................................................................... 26 Orthopedie: prothese-infecties ............................................................... 28 Oncologische patiënt.............................................................................. 31 Antibioticaprofylaxe in de chirurgie......................................................... 32 Chirurgie: richtlijnen per discipline.......................................................... 33 Antifungale middelen.............................................................................. 36 Antivirale middelen ................................................................................. 38 Reserveantibiotica in empirisch gebruik................................................. 39 Lijst en kostprijs van producten .............................................................. 40
4
De leden van het ABTBG •
Dr. Kristof Bafort, Voorzitter
•
Apr. Rita Kwanten, Secretaris
•
Dr. Kurt Vandeurzen
•
Dr. Jan Matheï
•
Apr. Patrick Peeters
•
Dr. Dirk Van Lier
•
Dr. Helma Lammers
•
Dr. Griet Vander Velpen
•
Mevrouw Chris Swaelen
Vroegere leden •
Dr. Louis Ide
•
Dr Otto Soepenberg
•
Dr. Jean Meekers
Editie 2010
5
Woord vooraf Dit is de eerste editie van het boekje “Empirische behandelingsschema’s antibiotica in het Mariaziekenhuis”. Het is de vrucht van intensief samenwerken tussen alle artsen, ook met de collega’s van het Revalidatie en MS centrum. De fundamenten kwamen tot stand dankzij de leden van de antibioticatherapiebeleidsgroep (ABTBG) die te rade gingen bij The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy, Antibioticagids van de UZ Leuven, Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy, de IDAB guidelines, SWAB en Uptodate. Eens de fundamenten waren uitgetekend, werden alle diensten betrokken in dit schema. Het schema is in overleg tot stand gekomen en zal daardoor hopelijk veel gebruikt worden. Het zal mogelijks leiden tot minder antibioticaresistentie in het Mariaziekenhuis, waardoor er meer succes zal zijn bij de behandeling. Een goed antibioticabeleid is niet de enige voorwaarde tot slagen. Relevante medische microbiologie en ziekenhuishygiëne zijn ook noodzakelijke voorwaarden tot slagen. Het antibioticacomité van het Mariaziekenhuis en het Revalidatie en MS centrum hoopt dat dit boekje bruikbaar is voor haar specialisten en inviteert hen om al hun commentaren en suggesties door te geven voor een continue verbetering van de kwaliteit van ons antibioticabeleid. Tot slot wensen wij enerzijds de vorige voorzitter, dr. Louis Ide, die de aanzet gaf voor dit boekje, en anderzijds de secretaris van het ABTBG, Rita Kwanten, te bedanken voor hun inzet. Dr. Kristof Bafort, voorzitter
6
Lijst van de meest gebruikte afkortingen ABTBG: CDAD MRSA IM IV PO spp. ESBL PID PCR
AntiBioticaTherapieBeleidsGroep Clostridium Difficile Associated Diarrheae Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus Intramusculair Intraveneus Per Os species Extended Spectrum Beta Lactamase Pelvic Inflammatory Disease Polymerase Chain Reaction
7
Algemene principes Door de oprichting van antibioticacommissies en comités ziekenhuishygiëne, met uitgeschreven uniforme procedures, proberen we het voorkomen en het verspreiden van multiresistente kiemen te beperken en dit op een gestandaardiseerde methode. Ziekenhuishygiëne wil en de verspreiding van deze kiemen tegengaan in de ziekenhuispopulatie en daarbuiten. Zo probeert men te voorkomen dat (toekomstige) patiënten gekoloniseerd of geïnfecteerd worden met moeilijker te behandelen kiemen. Een gericht antibioticabeleid kan de druk op de normale niet pathogene flora verminderen zodat multiresistente kiemen niet kunnen overgroeien. Beide zijn dus volledig complementair. In onze schema's gaan we ervan uit dat men, bij de start van een anti-infectieuze empirische therapie, vaak nog niet met zekerheid weet of het inderdaad om een infectie Empirisch = op proefondervindelijke gaat, of die van bacteriële oorsprong is en waar de focus ‘ervaring’ gebaseerd. ligt. Toch wordt er in onze empirische therapie een onderverdeling gemaakt in klinische entiteiten of orgaansystemen.
Stop het empirisch schema van zodra focus en/of kiem bekend zijn
Small is beautiful
Van zodra iets meer over de infectie geweten is - en dat kan de focus zijn of een microbiologische documentatie kunnen we meestal overschakelen op een meer gerichte therapie, die bovendien veelal een monotherapie zal zijn. Smalspectrummonotherapie is gebruiksvriendelijker en is ecologisch vriendelijker ten opzichte van de normale flora die ons koloniseert en beschermt. Breedspectrum starten en aanhouden betekent een grote kans op overgroei door gisten, gevaar voor clostridium difficile geassocieerde diarree (CDAD) en op kolonisatie en invasie door de ziekenhuis-kiemen zoals MRSA en multiresistente gramnegatieven. Ook een initieel gestart aminoglycoside (daling bacteriële lading) kan vrij snel afgebouwd worden zodra de meest acute fase voorbij is.
8 Nieuw en duurder zijn geen synoniemen voor beter
De recentere en duurdere geneesmiddelen zijn niet noodzakelijk beter dan de oude: een methicilline gevoelige stafylokok beantwoordt beter en met minder kans op recidieven aan een antistafylokokkenpenicilline (flucloxacilline) dan aan vancomycine.
Restrictie van ons antibioticagebruik
Reserveantibiotica houden wij in reserve; zoniet krijgen wij gegarandeerd problemen: ceftazidime dient ter behandeling van Pseudomonas infecties; vancomycine dient om ernstige MRSA-infecties en betalactamresistente enterokokken aan te pakken; meropenem dient ter behandeling van zware menginfecties, vanuit de darm (kak in de buik). “Man scheiβt nur einmal im Bauch”.
Een infectie die volgt op een chirurgische profylaxe is Chirurgische profylaxe: kort en eenvou- niet meer te behandelen met het profylacticum. dig
Thou shall not use quinolones in vain
De quinolones (ofloxacine, levofloxacine en moxifloxacine) zijn zeer breedspectrum, maar zij vernietigen ook de beschermende normale flora. De oorsprong van de MRSA-epidemie werd mede veroorzaakt door het overvloedig gebruik van quinolones omdat, in 70% van de gevallen, de resistentie voor methicilline gebonden was aan die van quinolones. Quinolones selecteren als het ware de MRSA uit. Voor banale urineweginfecties kan men evengoed de urinaire antiseptica: fosfomycine of nitrofurantoine gebruiken!
Infectiebeleid = overleg
En dan zijn er de zovele gevallen die niet passen in een empirisch schema en waarvoor de kennis van de onderliggende pathologie, van de mogelijke verwekkers, van hun gevoeligheid binnen ons ziekenhuis en van de farmacokinetische eigenschappen van de mogelijke preparaten onontbeerlijk is voor een optimale therapie. Multidisciplinaire aanpak is ook hier de boodschap.
9
Spaar de antifungische middelen
IV breed
↓ IV smal
↓ PO smal of IM 1x/24h
“There are many winning teams”
Antifungische preparaten en antivirale middelen worden in deze eerste editie summier besproken. Vaak vinden we overgroei door gisten bij patiënten behandeld met een breedspectrumantibioticum. Hun pathogeniciteit bij patienten met een normaal aantal neutrofielen is echter laag.
De drie stappen in een verstandige antibioticatherapie zien er ongeveer zo uit: • de eerste dagen een brede dekking, als de verwekker en/of focus ongekend zijn; meestal geeft men breedspectrum of een combinatietherapie van een β-lactamantibioticum met een aminoglycoside. • Daaropvolgend kan men bij positieve evolutie vlug vereenvoudigen: smalspectrum monotherapie of een antibioticum van de combinatie stoppen. Standaard wordt na 2 dagen uitgekeken voor de IV naar PO switch voor producten met betrouwbare farmacokinetiek (als de patiënt kan eten, kan hij ook pillen slikken) of naar een parenteraal product (eventueel IM te geven) met een lang halfleven dat maar één keer per 24 uur dient toegediend te worden.
Bepaling van spiegels en aanpassingen van de dosering bij Amikacine en Vancomycine Amikacine Dalspiegel: vlak voor een nieuwe gift. Topspiegel: 1 uur na de start van een gift toegediend over 30 minuten. Interpretatie (algemeen): Topspiegel > 30, maximaal 50 mg/l, mits de dalspiegel < 4 mg/l. Deze richtlijn gaat uit van behandeling met een startdosering afhankelijk van de nierfunctie: -normale nierfunctie (> 80 ml/min): 1 dd 15 mg/kg -matig gestoorde nierfunctie (50-80 ml/min): 1 dd 12 mg/kg -ernstig gestoorde nierfunctie (10-50 ml/min): 1 dd 8 mg/kg -terminale nierfunctie (<10 ml/min): 1 dd 8 mg/kg -hemodialyse patiënt: 8 mg/kg na elke dialyse
10 Voor de controle van bloedspiegels geldt de volgende indeling: 1. 2.
3.
4.
Therapie korter dan 3 dagen en een normale nierfunctie : geen spiegelcontrole Therapie langer dan 3 dagen en een normale nierfunctie (> 80 ml/min): alleen een dalspiegel laten bepalen uiterlijk vóór de vierde gift. Vervolgens 2x per week een dalspiegel laten bepalen zolang de therapie in dezelfde dosering en bij ongewijzigde nierfunctie wordt voortgezet. Na iedere aanpassing van de dosering zowel een topspiegel als een dalspiegel laten bepalen na de eerstvolgende gewijzigde gift. Interventies: - dalspiegel > 5 mg/l: dosering halveren vanaf de volgende gift en aansluitend top- en dalspiegel laten bepalen. Vervolgens dosis optimaliseren. - dalspiegel < 5 mg/l: dosering handhaven en dalspiegel herhalen na 3 dagen. Therapie bij gestoorde nierfunctie (kreatinineklaring < 80 ml/min) of tijdens continue niervervangende therapie: zowel een topspiegel als een dalspiegel laten bepalen aansluitend op de eerste gift. Hemodialyse of hemodiafiltratie: de spiegel vlak vóór dialyse afnemen en bij interpretatie rekening houden met concentratiedaling door dialyse. Korte achtergrond: de hoogte van de topspiegels van amikacine zijn gerelateerd aan het antimicrobiële effect, de dalspiegel is een indicatie voor de kans op (nefro)toxiciteit. Tijdens kortdurende therapie met amikacine bij patiënten met een normale nierfunctie, wordt zelden aminoglycoside gerelateerde nefrotoxiciteit waargenomen en is de bepaling van dalspiegels dus van beperkte waarde. Daarnaast wordt bij deze patiënten met een dosering van 1dd 15 mg/kg vrijwel altijd een voldoende therapeutisch effect bereikt met een verwaarloosbare kans op toxiciteit. Bepaling van topspiegels is daarom alleen zinvol om aanvullende informatie over de individuele farmacokinetiek te verkrijgen.
Vancomycine Dalspiegel: vlak voor een nieuwe gift. Topspiegel: 1 uur na het einde van de toedieningsduur (de toedieningsduur is afhankelijk van de dosis). Interpretatie: - dalspiegel: 8 – 15 mg/l; - dialysepatiënten: dalspiegel minimaal 12 mg/l.
11 Deze richtlijn gaat uit van behandeling met een startdosering afhankelijk van de nierfunctie: Volwassenen: -normale nierfunctie (> 80 ml/min): 2 dd 1 g -matig gestoorde nierfunctie (50-80 ml/min): 1-2 dd 1 g -ernstig gestoorde nierfunctie (10-50 ml/min): eerste gift 1 g, daarna onder geleide van spiegel(s). -terminale nierfunctie (< 10 ml/min): 1e gift 1 g, daarna onder geleide van spiegel(s). -hemodialyse: 500 mg na elke hemodialyse (onderhoud) -hemodiafiltratie: 2x per week 1 g (bij gewicht >50 kg) Voor de controle van bloedspiegels geldt de volgende indeling: 1. Therapie korter dan 3 dagen en een normale nierfunctie: geen spiegelcontrole. 2. Therapie langer dan 3 dagen en een normale nierfunctie (> 80 ml/min): Alleen een dalspiegel laten bepalen 48 uur na de start. Vervolgens 1x per week een dalspiegel laten bepalen bij gelijkblijvende nierfunctie en zolang de therapie in dezelfde dosering wordt voortgezet. Interventies: - dalspiegel > 15 mg/l: keerdosis handhaven, frequentie halveren. - dalspiegel 8 - 15 mg/l: dosering handhaven en dalspiegel herhalen na 1 week. - dalspiegel < 8 mg/l: dagdosis met 50% verhogen en dalspiegel herhalen na 3 dagen 3. Therapie bij gestoorde nierfunctie (kreatinineklaring < 80 ml/min) of tijdens continue niervervangende therapie: Een dalspiegel laten bepalen na de eerste gift.
12
IV -> PO switch Wanneer switchen naar oraal? •
Patiënt moet hemodynamisch stabiel zijn. Ook moeten de tekenen en verschijnselen van de infectie aan het verbeteren zijn en de temperatuur en een eventuele leukocytose moeten een duidelijke tendens tot normaliseren vertonen.
•
Met het orale regime moeten ter plekke van de infectie voldoende hoge spiegels bereikt worden. Dit betekent dat orale therapie meestal onmogelijk is in geval van: meningitis, intracraniële abcessen endocarditis ernstige weke-delen infecties, zoals bijv. Streptococcus pyogenes infecties mediastinitis infecties van/met kunstmateriaal, o.a. lijnsepsis S. aureus bacteriëmie Pseudomonas sepsis (in overleg) Legionella pneumonie cystic fibrosis ongedraineerde abcessen en empyeem bij diepe neutropenie (granulocyten < 500 mm3) verdient intraveneuze therapie de voorkeur. Bij leverabcessen, gedraineerde empyemen, osteomyelitis en artritis kan evt. in overleg na twee weken worden overgegaan op orale medicatie.
•
Patiënt moet in staat zijn medicatie in te nemen, en er mogen geen aanwijzingen zijn voor malabsorptie. Bij gebruik van Ca of Mg bevattende antacida of sucralfaat, moet bedacht worden dat dit de opname van ciprofloxacine en clindamycine verstoort. Het gebruik van hoge dosering of sterk werkzame opiaten kan de opname van antibiotica vertragen.
Met inachtneming van bovengenoemde is een switch meestal verantwoord na twee tot drie dagen intraveneuze therapie.
13 Welke antibiotica Levofloxacine Moxifloxacine Clarithromycine Clindamycine Linezolid
Metronidazol Ornidazol Fluconazol
Sulfamethoxazol/Trimethroprim Peni-allergie 1. Uitgestelde reactie zonder aanwijzing voor directe [IgE gemedieerde] reactie en geen Stevens-Johnson-syndroom of exfoliatieve dermatitis: Gebruik niet toegestaan: alle breed-en smalspectrum penicillines en hun combinatiepreparaten (o.a. penicilline G, amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, flucloxacilline, piperacilline/tazobactam) en de carbapenems ( imipenem, meropenem). Gebruik toegestaan: in overleg: de cefalosporinen (o.a. cefuroxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefazolin (1ste generatie cefalosporinen geeft vaker kruisovergevoeligheid), aztreonam en niet ß-lactam antibiotica. 2.
Aanwijzingen voor directe of versnelde reactie: Gebruik niet toegestaan: alle β-lactam antibiotica: dit zijn alle penicillinen, cefalosporinen, carbapenems (imipenem, meropenem), behalve aztreonam. NB. bij dwingende reden tot gebruik β-lactam antibiotica: overleg ivm desensitizatie. Gebruik toegestaan: niet- ß-lactam antibiotica, aztreonam (in overleg!).
3.
Doorgemaakte Stevens-Johnson-syndroom of exfoliatieve dermatitis: Gebruik niet toegestaan: alle β-lactam antibiotica inclusief aztreonam, sulfonamiden. Gebruik toegestaan: alleen niet-β-lactam antibiotica.
14
Sepsis Van ongekende oorzaak, zonder duidelijke primaire aard
Amoxicilline/ clavulaanzuur is een product voor spoedgevallen en kan snel vervangen worden door een meer gerichte therapie
Aminoglycosiden worden best kortstondig gebruikt, maximum drie dagen tenzij in specifieke gevallen. Nadien bloedspiegels. cfr p8
=> thuis opgelopen: EERST en VOORAL : culturen afnemen! amoxicilline/clavulaanzuur 6 x 1 g/d IV + amikacine 25 mg/kg gedurende 3 dagen – 1 dd IV. Amoxicilline/clavulaanzuur heeft een kort halfleven, opletten wel met leverlijders.
• •
•
=> in het ziekenhuis opgelopen: (begin infectie 48 uur na opname) met aanwezigheid van koorts en positieve hemocultuur. Een belangrijk deel van onze ziekenhuisgebonden sepsisgevallen hebben hun oorsprong in een intraveneuze katheter. Overweeg het verwijderen van de katheter. Correct aanbrengen en verzorgen van intravasculaire katheters is een prioriteit voor het voorkomen van nosocomiale sepsis. •
•
Ceftriaxone en amikacine alleen gebruiken bij de patiënt met ernstige infectie die al een tijd gehospitaliseerd is
opmerkingen: te verwachten pathogenen: vooral Escherichia coli maar ook Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus.
•
•
ceftriaxone 1 x 2 g/d tot maximaal 2 x 2 g/d IV (cave sludge galblaas) + amikacine 25 mg/kg/dag éénmalig IV op intensieve zorgen en in geval van recente instrumentele manipulatie: piperacilline/ tazobactam 4 x 4 g/d IV + amikacine in geval van gedocumenteerde Pseudomonas aeruginosa: ceftazidime 3 x 2 g/d IV (of 4 g/d in continu infuus, na bolus 2 gram) + amikacine 15 tot 25 mg/ kg/d IV gedocumenteerde MRSA sepsis: vancomycine 2 x 1 g/d IV.
15 Opmerkingen: 1. Te verwachten pathogenen: gramnegatieven (Enterobacter, Pseudomonas, Citrobacter, Serratia, Klebsiella), MRSA. 2. Ook hier gelden dezelfde regels als voor de thuis opgelopen sepsis naar monitoring toe van aminoglycosiden en overschakeling naar smalspectrumantibiotica bij een gekende verwekker. 3. 1 g ceftriaxone kan ook intramusculair toegediend worden; intraveneuze toediening verdient uiteraard de voorkeur in de acute fase. 4. Neutropene patiënt: zie oncologische patiënt.
Bronchopneumonie => Thuis opgelopen: CAP I, II : ambulante behandeling CAP III: voorkeur: 4 x 1 g (6x1 g kan overwogen worden) amoxicilline/clavulaanzuur IV of cefuroxime 3 x 1,5 g IV •
Penicilline is nog bruikbaar bij pneumokokkenpneumonie
•
•
In geval van lobaire pneumonie en massief grampositieve diplokokken in het sputum: penicilline G 6 x 2 MIU/d IV (ook bij minder gevoelige pneumokokken), maximale dosis 6 x 4 MIU/d IV. In geval van primaire atypische pneumonie of suggestieve Mycoplasma of Chlamydia serologie: clarithromycine 2 X 500 mg/d IV of PO In geval van purulente opstoot bij een COPD patiënt zonder duidelijke bronchopneumonie, is en blijft cotrimoxazole 2 x 1 tablet "forte" /d PO (160/800) een geschikte behandeling (of 2 X 2 amp 80/400 IV).
16
Boven de 60 jaar of bij risicopatiënten: vaccineer om de 5 jaar tegen pneumokokken!
Opmerkingen: 1. Te verwachten pathogenen: de pneumokok (Streptococcus pneumoniae) is en blijft de belangrijkste pathogeen en moet zeker gedekt worden in een empirisch schema. Andere pathogenen zijn Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (is weinig invasief en enkel belangrijk bij onderliggend lijden), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Klebsiella pneumoniae en Staphylococcus aureus (beide laatste bij onderliggende aandoeningen: COPD, alcoholisme, voorafgaande influenza-episode). Legionella blijft een rariteit. 2. slikpneumonieën (neuropatiënten) kunnen behandeld worden met clindamycine 3 x 600 mg/d IV 3. vaccinatie tegen pneumokokken en influenza blijft een belangrijke preventiemaatregel 4. Moxifloxacin wordt in België geprofileerd bij ßlactamovergevoeligheid, intolerantie, falen of bij mogelijkheid tot per orale therapie. CAP IV • Clarithromycine 2 x 500 mg IV per dag + ceftriaxone 1x 2 g IV per dag => In het ziekenhuis opgelopen: •
•
Ceftriaxone 1(à 2) x 2 g/d IV, de eerste dagen eventueel gecombineerd met amikacine 15 mg/kg/d - 25 mg/kg/d in één dosis per dag) Ciprofloxacine 2 x 400 mg IV per dag – bij pleura aantasting of slechtere nierfunctie in plaats van amikacine.
Opmerkingen: Te verwachten pathogenen: enterobacteriaceae (Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp.) naast Pseudomonas spp., Staphylococcus aureus, enz.
17 1.
2.
3.
4.
Bij een gedocumenteerde of vermoede infectie (risicodiensten) door Pseudomonas spp. wordt gebruik gemaakt van de combinatie ceftazidime 3 x 2 g/d IV (of 4g/d in continu infuus) + amikacine 15 25 mg/kg/d IV. Op diensten van intensieve zorgen of bij een ernstig verloop, wordt met het oog op snelle verspreiding van kiemen resistent tegen de derde generatie cefalosporinen en daarmee samengaand tegen een hele reeks andere antibiotica, en met inachtneming van het gevaar voor een infectie door Pseudomonas aeruginosa, de combinatie gebruikt van piperacilline/ tazobactam 4 x 4 g/d IV + amikacine 15 à 25 mg/kg/d IV onder drugmonitoring. Gedocumenteerde MRSA infectie wordt behandeld met vancomycine 2 x 1 g/d IV onder drugmonitoring. Slikpneumonie, in het ziekenhuis opgelopen: ceftriaxone 1(à 2) x 2 g/d IV + clindamycine 3 x 600 mg/ d IV (tweede keuze: clindamycine + quinolone).
Urineweginfecties Norfloxacine is OK voor een gewone cystitis; de andere quinolones dienen voor de gecompliceerde urineweginfecties
Antibiotica + verblijfsonde= resistentie
Cystitis: •
•
ongecompliceerde cystitis: norfloxacine 2 x 400 mg/d PO gedurende 3 dagen. Of fosfomycine 3 g éénmalig. minuutbehandeling met cotrimoxazole 2 tabletten "forte" in één keer voor de ambulante patiënt mogelijk.
opmerkingen: 1. behandeling van een cystitis of bacteriurie bij iemand met een verblijfsonde lukt niet wegens de aanwezigheid van een onaantastbare film van bacteriën op buiten- en binnenwand van de sonde.
18 2.
Afnametechniek en transport van urine zijn cruciaal voor de interpretatie van sediment en kweek
3.
4.
Urinestalen afkomstig van iemand met een verbijfsonde worden anders verwerkt en geïnterpreteerd dan gewone geloosde stalen. Afname met spuit en naald via de insteekplaats van de sonde en opsturen in de spuit garandeert én correcte afname én correcte verwerking. Midstreamurine is midstreamurine; ochtendurine is ochtendurine: andere stalen zijn minderwaardig. Asymptomatische bacteriurie wordt alleen behandeld bij zwangerschap en indien persisterend (> 5 dagen) na urologische instrumentatie of na verwijdering van blaassonde. Enterokokken zijn slechts zelden echte verwekkers van urineweginfecties; ze wijzen veeleer op contaminatie door perineale flora, zeker als ze in een mengcultuur geïsoleerd worden.
Acute pyelonefritis: •
Let op voor peesontsteking, ook bij gebruik van levofloxacine!
levofloxacine 1 x 500 mg IV + eventueel een aminoglycoside, eventueel gevolgd door een peroraal weefselpenetrerend quinolone indien activiteit tegen de verwekker bewezen is. Duur: minimum 2 weken met nadien controle kweek en sediment.
opmerkingen: 1. Als pyelonefritis na instrumentatie optreedt: piperacilline/tazobactam 4 X 4 g/d IV + amikacine 15 mg/kg/d IV (mogelijkheid van Pseudomonas spp. of Acinetobacter spp.). 2. Sinds 1992 zijn de gramnegatieven, verantwoordelijk voor ernstige urineweginfecties (gepaard met sepsis), in toenemende mate resistent aan het worden tegen alle quinolones.
19 Prostatitis: • •
Levofloxacine 1x 500 mg/d PO gedurende min. 3 weken. Acute prostatitis: levofloxacine 2 x 500 mg/ d + aminoglycoside.
Opmerkingen: Indien gepaard met urethritis of anamnese van verdacht seksueel contact: doxycycline 2 x 100 mg/d PO al of niet samen met levofloxacine. •
Verdacht voor gonokokken, neem contact met lab voor staalname.
In pediatrie: •
Lage UWI (cystitis): Cotrimoxazole po 8/40mg/kg/dag in 2 giften PO Amoxicilline/clavulaanzuur 50mg/kg/dag in 3x PO Nitrofurantoine PO 6mg/kg/dag in 4x giften moeilijke compliance,in geval van multiresistentie, wel bv als lange termijn profylaxe: 2mg/kg/d PO.
•
Hoge UWI (pyelonefritis): Cefotaxime IV 100mg/kg/dag in 3 giften Ceftriaxone IV 50 à 100mg/kg/dag in 1 gift.
20
Weke weefselinfecties Acute erysipelas, cellulitis, lymfangitis: Demarkeer met alcoholstift het roodheidsfront, laat evolutie controleren!
Geef flucloxacilline indien Staphylococcus aureus ook tot de mogelijkheden behoort
Behandel steeds minstens voor 10d. Switch IV naar PO bij verbetering symptomen (na 3 d). Behandel tot 3 d na het verdwijnen van de acute inflammatie. •
• •
Penicilline G 4 à 6 x 2 MU/d IV gedurende de eerste (3) dagen gevolgd door amoxicilline 4 x 500 mg/d PO (IV-PO switch) Onvoldoende respons: penicilline G 4 à 6 x 2 MU/d IV + clindamycine 3 x 600 mg/d IV . Peni-allergie: clindamycine 3 x 600 mg/d IV gevolgd door clindamycine 3 x 600 mg/d PO. CAVE: Clostridium difficile diarree!
Opmerkingen: 1. •
•
Pathogenen: Streptococcus pyogenes >>> Staphylococcus aureus in geval van cellulitis op een geïnfecteerde katheter of erysipelas uitgaande van een geïnfecteerd ulcus: flucloxacilline 4 à 6 x 1-2 g/d IV initieel en achteraf flucloxacilline PO. Opmerking : MRSA risicopatiënt of positieve screening: vancomycine 2 x 1 g IV Polymicrobiële infectie: Kweek afnemen start piperacilline/tazobactam 4 x 4 g/d + Consult: infectioloog of microbioloog Necrotiserende fasciitis (vleesetende bacterie, toxine producerede Streptococcus pyogenes) of Gasgangreen (Clostridium spp.): Penicilline G 4 à 6 x 8 MU/d IV + clindamycine 3 x 600 mg/d IV + Hoogdringend consult chirurgie!!!
21 Chronische erisipelas Consult infectioloog of microbioloog Penicilline G 1.2 MIU IM om de 4 weken Erysipelas van de bovenste ledematen na borstamputatie + immuundepressie : zie ‘’oncologische patiënt’. Bijtwonde: Na de cultuur: eerst goed reinigen (water en zeep).
Vermijd onvolledige tetanusprofylaxe op spoedgevallen
Decubituswonden zijn dierentuinen: kweek van deze stalen zijn zelden relevant
Alleen diepe stalen (chirurgie) geven nuttige informatie bij een malum perforans
•
Amoxicilline/clavulaanzuur 4 x 500 mg/d PO of hogere doses IV, indien ernstige infectie.
Opmerkingen: 1. Te verwachten pathogenen: Pasteurella multocida, Pasteurella canis, Staphylococcus aureus, anaëroben. 2. Tetanosvaccinatiestatus nagaan (+ eventueel rabiesprofylaxe). 3. Debridering en irrigatie met waterige povidonejoodoplossing zijn essentiëel. Gesurinfecteerde decubitus: •
Clindamycine 3 x 600 mg/d IV (+ gentamicine 4,5 tot 7 mg/kg/d indien sepsis) zie ook sepsis.
Diabetesvoet: •
Clindamycine 3 x 600 mg/d IV of 4 x 300 mg/d PO; alleen indien gehospitaliseerde patiënt: + levofloxacine 1 x 500 mg/d IV of PO.
Mastitis: (overwegend Staphylococcus aureus) •
Tijdens het postpartum: flucloxacilline 3 x 1 g/d PO (of IV).
22
Meningitis Te verwachten pathogenen: 1.bij pasgeborenen: groep B streptokokken (Streptococcus agalactiae), Enterobacteriaceae, Listeria spp.; 2.bij zuigelingen ouder dan één maand en kinderen: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis. •
1.
2.
•
1.
2.
Tegendindicatie voor ceftriaxone in hoge dosis: cave sludge van de galblaas: ceftriaxone vervangen door cefotaxime
Zuigelingen jonger dan 7 dagen geboortegewicht < 2 kg amoxicilline: 150 mg/kg/dosis: 2 dd IV cefotaxime: 100 mg/kg/dosis: 1 dd IV geboortegewicht > 2 kg amoxicilline: 150mg/kg/dosis: 3 dd IV cefotaxime: 100 mg/kg/dosis: 2 dd IV
Zuigelingen van 7 dagen tot 3 maanden geboortegewicht < 2 kg amoxicilline 150mg/kg/dosis: 3 dd IV cefotaxime: 100mg/kg/dosis: 2 dd IV geboortegewicht > 2 kg amoxicilline: 150mg/kg/dosis: 4 dd IV cefotaxime: 100 mg/kg/dosis: 3 dd IV
•
Kinderen van 3 maanden tot 12 jaar ceftriaxone: 100 mg/kg/d: 1 dd IV (tenzij tegenindicatie) cefotaxime: 200mg/kg/d: 4 dd x IV (max 6g/d)
•
Kinderen > 12 jaar: zie schema volwassen ceftriaxone: 2 x 2 g /d IV (tenzij tegenindicatie)
Bij immuuncompetente volwassenen: Ceftriaxone 2 x 2 g IV/d (tenzij tegenindicatie) Te verwachten pathogenen: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis.
23 Documenteer zo goed mogelijk de verwekker: ook als antibiotica thuis gestart worden – iets wat levensreddend kan zijn – is er nog altijd de mogelijkheid om naast lumbaal vocht een keelwisser af te nemen
Bij de immuungedeprimeerde (hiertoe behoren ook de diabetici en de alcoholici) of de geriatrische patient: Amoxicilline 6 x 2 g/d IV + ceftriaxone 2 x 2 g/d IV Te verwachte pathogenen: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, enterobacteriën (E. coli), Listeria monocytogenes.
Abdominale infecties Cholecystitis; cholangitis: Amoxicilline/clavulaanzuur 6 x 1 g/d IV Amoxi/clav is voldoende actief tegen anaëroben; combinatie met een Ornidazol of Metronidazol is niet nodig
Opmerkingen: 1. Te verwachten pathogenen: enterobacteriën (vooral Escherichia coli), enterokokken, anaëroben 2. Indien opgetreden na ERCP: piperacilline/ tazobactam 4 x 4 g/d IV 3. Indien tekenen van sepsis: combineren met gentamicine 4,5 - 7 mg/kg/d IV (Peri)diverticulitis: Amoxicilline/clavulanaat 6 x 1 g/d IV (+ gentamycine eventueel) Peritonitis:
Meropenem empirisch alleen bij de levensbedreigende abdominale sepsis
Meropenem 3 x 1 à 2 g/d IV (eventueel 2 g om te starten en dan verder 1 g per 8 h in spuitpomp), eventueel ge-combineerd met amikacine 15mg/kg/d – 25 mg/kg/d de eerste dagen
24 Diarree post antibiotica met positieve test voor Clostridium difficile toxine: •
Clostridium difficile in • het ziekenhuis: een samenspel van antibioticagebruik en onvoldoende handhygiëne
•
In milde gevallen is een nitroimidazole voldoende (metronidazol 3 x 500 mg/d PO gedurende 10 dagen) In geval van pseudomembraneuze colitis of levensbedreigende complicaties, dient men vancomycine toe per os (wordt niet geresorbeerd!) in een dosis van 4 x 125 (tot 4 x 500) mg PO, 10 dagen. Saccharomyces boulardii (Per-enterol) bestaat niet: het is gewoon Saccharomyces cerevisiae: je kunt er een iatrogene fungemie mee verwekken bij zwakke patiënten. Vergroot de vancomycinedruk niet: laat de vloeibare stoelgang testen op aanwezigheid van toxine van Clostridium difficile.
Gynaecologische infecties Endometritis post-partum: De aanpak van gynaecologische infecties wordt sterk bepaald door de epidemiologie van seksueel overdraagbare aandoeningen: deze zijn een zeldzaamheid in onze populatie
Amoxicilline/clavulaanzuur 6 x 1 g/d IV als start behandeling, nadien overschakelen naar 4 x 1 per dag. Te verwachten pathogenen: Enterobacteriaceae en anaëroben, groep B streptokokken (Streptococcus agalactiae) en enterokokken. Cervicitis, muco-purulent: Doxycycline 2 x 100 mg/d PO gedurende 10 dagen Bij allergie tov doxycycline, of bij vaststellen van Chlamy-
25 pelviperitonitis (PID): •
Ambulant: amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 500 mg/125 mg PO + doxycycline 2 x 100 mg/d PO gedurende 14 dagen.
•
Gehospitaliseerd: amoxicilline/clavulaanzuur 6 x 1 g/d IV (nadien 4 x 1 g/d) + doxycycline 2 x 100 mg/d PO gedurende 4 dagen met daarna nog amoxicilline/ clavulaanzuur 4 X 500- mg/125 mg PO + doxycycline 2 x 100 mg/d PO (totale antibiotherapie: 14 dagen) Amikacine( 1x 1g per dag) wordt toegevoegd, als de toestand van de patiënt niet verbetert. Alternatief: Levofloxacine 1 x 500mg /d IV of 1x 500 mg/d PO + metronidazol 1 x 1.5g/d al dan niet met amikacine (1x1000mg/d IV)
•
Te verwachten pathogenen: Enterobacteriaceae, anaëroben, enterokokken. Chlamydia trachomatis en Neisseria Gonorrhea isoleren wij zeer zelden. Alle seksueel overdraagbare aandoeningen zijn trouwens een zeldzaamheid in de populatie die behandeld wordt in ons ziekenhuis. Chlamydiaserologie is onbetrouwbaar bij het onderzoek naar Chlamydia trachomatis; moleculair biologische technieken (PCR) zijn superieur.
Bij iedere sectio: • •
Te verwachten kiemen: gramnegatieven, streptokokken, anaëroben. Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie
26
ORL Infecties Acute otitis media; Ongecompliceerd: afwachtende houding. In pediatrie: Kind < 2 jaar: steeds orale antibiotica Amoxicilline 80 mg/kg/d in 3 giften Kind ≥ 2 jaar: orale antibiotica afhankelijk van kliniek Amoxicilline 80 mg/kg/d in 3 giften Acute sinusitis + acute otitis media (ernstige vorm): (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus en anaeroben) Amoxicilline/clavulaanzuur 4 x 500 mg/d PO Opmerkingen: 1. Cefuroxime axetil 3x 500 mg PO 2. Macroliden (erythromycine, clarithromycine) zijn niet actief tegen 30% van de pneumokokkenstammen. Pharyngitis: Virale basis: geen antibiotica: eerst uitstrijkje en afwachtende houding • 20% is asymptomatisch drager van Streptococcus pyogenes ! • Bij algemene ziekteverschijnselen en koorts: (Streptococcus pyogenes, fusospirillaire associatie) penicilline V 3 x 1 MU/d PO (Peni-Oral®) Amoxicilline 3 x 500mg/d PO Bij peni-allergie: macroliden: clarithromycine 1x 500 mg uno PO •
In pediatrie Bij gebrek aan orale Peni-vormen • Amoxicilline 80 mg/kg/d in 3 giften in 8 à 10 dagen • Cefadroxil 30 mg/kg/d in 2 giften in 10 dagen • Macroliden: Clarithromycine 15 mg/kg/d in 2 giften in 8 dagen Azithromycine +/- 10 mg/kg/d voor 3 dagen
27 Acute tonsillitis • •
•
Penicilline V 3 x 1 MU /d PO Bij peni-allergie: macroliden: clarithromycine 1 X 500 mg uno PO Niet EBV veroorzaakte tonsillitis: Amoxicilline 4 X 1 g IV
Otitis externa 1.
Lokaal behandelen Combisone zalf (bereiding met: prednisolone 0.5% + neomycine sulfaat 0.2% in vaseline) op wiek wordt in gehoorgang geplaatst
2.
Gehoorgangsfurunkel flucloxacilline 4 x 500 mg PO
3.
Necrotiserende otitis externa Invasieve Pseudomonas aeruginosa infectie: eerst saneren en langdurige behandeling tegen Pseudomonas aeruginosa: ciprofloxacine + ceftazidime IV of ceftazidime + amikacine IV.
Neem kweek af voor Antibiogram! Chronische otitis media 1.
Goedaardige vorm a. Lopend oor Lokaal behandelen met antibiotica bevattende oordruppels: ciprofloxacine (Ciloxan® of Synalar Biotic®) b. Droog oor afwachtende houding
2.
Ernstige (cholesteatoom) a. OK indicatie b. Geen microbieel probleem
28
Orthopedie: prothese-infecties bij opgenomen patiënten 1. 2. 3.
Behoud prothese + AB -> kleine genezingskans, wel onderdrukkende therapie Behoud prothese + chirurgisch spoeling en/of debridement + AB -> matige genezingskans Verwijderen prothese + antibiotica-spacer + AB IV + implantatie -> hoogste genezingskans
Snelle behandeling is belangrijk: genezingskans AB met chirurgische spoeling en/of debridement is 30% met behoud van de prothese. Therapie instellen volgens gramkleuring! Klinisch vermoeden: gewrichtspijn + gewrichtsinstabiliteit + koorts + periarticulaire zwelling + wondexsudaat of sinusdrainage. Steeds cultuur voor therapie naar Antibiogram
Eerst labo voor de AB: sedimentatie, WBC, CRP, hemoculturen, aspiratie gewrichtsvocht, Biopsies (meerdere (3) en liever geen wissers). RX: (laattijdige) protheseloslating, holtebeelden Te verwachten pathogenen ¼ CNS ¼ Staphylococcus aureus ¼ Gram negatieven (vnl Pseudomonas aeruginosa) ¼ overige (vnl Streptococcus spp. en anaeroben)
29
Na initieel succes met AB vaak relaps bij stopzetting
1.
Snel progressieve infectie (<2 - 4 weken na implantatie)
1.
Spoeling gewricht met antibiotica + nemen van cultuur Starten IV antibiotica blind flucloxacilline + gentamycine ofwel flucloxacilline + rifampicine (terugbetalings-voorwaarden) Afhankelijk van labo (gramkleuring, kweek en antibiogram) antibiotica aanpassen Behandelingsduur: >2-4 weken IV dan pas switch PO 3 maanden (heup) tot 6 maanden (knie bij behoud prothese)
2.
3. 4.
Te verwachten pathogenen: Gram positieven: • Staphylococcus aureus: flucloxacilline 6 X 1 a 2g IV of bij peni-allergie clindamycine 3 X 600 a 900 mg IV of vancomycine. • MRSA en Coagulase Negatieve Staphylococcen vnl Staphylococcus epidermidis: Vancomycine 30mg/kg/ d (X2) IV met max 2g/d (serumspiegel-nierfunctie p8). • Bij ernstige infectie kan Combinatietherapie flucloxacilline ofwel vancomycine met rifampicine 2 X 300mg PO (terugbetalingsvoorwaarde) ofwel ciprofloxacine 2 X 750 mg PO of IV • Bij switch van IV naar PO kan Vancomycine voor een MRSA vervangen worden door linezolid (reserveAB, terugbetalingvoorwaarden,beenmergtoxiciteit) 2 X 600mg/d. • Bij Staphylococcen gevoelig voor ciprofloxacine en rifampicine kan men PO ciprofloxacine 2X750mg + rifampicine 2X 300mg Gram negatieven: Pseudomonas aeruginosa en Enterobacteriaceae: ciprofloxacine 2X750mg/d IV indien gevoelig! • Of ceftazidime 3 X 2g IV of piperacilline/tazobactam 3 X 4 g / 500 mg IV met amikacine 1g/d IV (serumspiegels-nierfunctie P8). •
30 2.
Traag progressieve infectie (>4weken na implantatie) -> verwijder de prothese +AB
Behandelingsduur: 6 weken na verwijdering prothese Coagulase Negatieve Staphylococcen vnl Staphylococcus epidermidis: Pseudomonas aeruginosa AB-Schema zie snel progressieve infectie 3. Onderdrukkende therapie Op maat gemaakt. Septische arthritis Eerst aspiraat en hemoculturen voordat men met AB start! Te verwachten kiemen: Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Neisseria gonorrhoea Acuut monoarticulair Monobacterieel (hematogeen) Polybacterieel (trauma) Gram kleuring: negatief of blinde therapie Initieel: vancomycine 2X1g IV + ciprofloxacine 2X750mg/d Gram kleuring gekend. Gram positieven: Flucoxacilline 4X2g IV Gram negatieven: Ciprofloxacine 2X750 mg PO Bij vermoeden pseudomonas aeruginosa: Ceftazidime met aminoglycoside Neisseria spp.: Hoge resistentie: geen ciprofloxacine!!! Wel ceftriaxone 2g/d IV 7-10 dagen.
31 Behandelingsduur: Minstens 14 tot 28 dagen behandelen. Bij normalisatie CRP kan men overgaan naar per os. Drainage – arthroscopische lavage Chronisch monoarticulair Denk aan mycobacteriën, brucella, borrelia, mycoplasma, schimmels.
Oncologische patiënt Febriele neutropenie • Meropenem 3 x 1 g /d IV – aanpassen dosering bij nierfunctieproblemen. • Neupogen: als gevolg van chemotherapie behandeling het aantal neutrofielen < dan 500/mm³ en samengaat met koorts meer dan 38°C + dagelijkse opvolging neutrofielen. Erysipelas na borstamputatie Erysipelas van de bovenste ledematen na borstamputatie + immuundepressie (RX of cytostatica) en bij de ernstig immuungedeprimeerde patiënt (neutropenie) kan ook verwekt worden door Pseudomonas aeruginosa en andere gramnegatieven: empirisch gebruik van piperacilline/tazobactam 4 x 4 g/d IV is hier op zijn plaats.
•
32
Antibioticaprofylaxe in de chirurgie Principes:
Profylaxe is iets totaal anders dan behandeling
Duur= duur van de ingreep tot maximum 48 uur erna
Langdurige profylaxe = resistentieontwikkeling en surinfectie
•
Het aandeel van antibiotica in de preventie van postoperatieve wondinfecties is bescheiden (behalve bij het plaatsen van vreemd lichaam) vergeleken met het belang van operatieduur, techniek, onderliggende aandoeningen, preoperatoire asepsis en postoperatieve wondzorg.
•
Het doel van de antibioticaprofylaxis is de installatie en de groei van een inoculum aan bacteriën voorkomen, dat in het overgrote aantal van de ingrepen minimaal is. Dit is een totaal andere situatie dan de behandeling van een geïnstalleerde infectie, waar de keuze van het product veel kritischer is. Een correcte profylaxe veronderstelt een eerste toediening onmiddellijk preoperatief. Postoperatieve toediening geeft geen enkele vermindering van infectiegevaar en betekent alleen een onnodige blootstelling van de patiënt aan bijwerkingen van antibiotica, waarvan colitis door Clostridium difficile toxine misschien het meest bekend is. Bovendien vernietigt men de eigen flora van de patiënt zodat hij ‘braakliggend terrein’ vormt voor resistente kiemen, afkomstig van zijn eigen flora of uit het ziekenhuis. De aanwezigheid van een drain is geen indicatie tot verder profylactisch voorschrijven van een antibioticum: het enige verschil met tijdig stoppen van de profylaxis zal zijn dat in het laatste geval de patiënt een infectie kan krijgen met gevoelige kiemen en in het eerste geval met uitgeselecteerde, multipel resistente organismen.
Een product dat in profylaxis gegeven wordt, kan in de therapie meestal niet meer empirisch gebruikt worden, evenals alle ‘familie of volgende generatie’ van het profylacticum.
33
Chirurgie: richtlijnen per discipline Hartchirurgie + thoracale chirurgie • Te verwachten kiemen: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp, zelden gramnegatieven. • Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie, te herhalen na 3 uren en vervolgens 2 g om de 8 uren bij langdurige ingreep. Vasculaire chirurgie • Te verwachten kiemen: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, zelden gramnegatieven. • Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie, te herhalen na 3 uren en eventueel na 8 uur bij langdurige ingreep. Neurochirurgie Te verwachten kiemen: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis • Profylacticum: cefazoline 1 à 2 g IV bij inductie, eventueel te herhalen na 3 uren, indien ingreep langer dan 3 uur duurt. Eventueel cotrimoxazole bij pompimplant. •
Orthopedie Te verwachten kiemen: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis. • Profylacticum: cefazoline 1 à 2 g IV bij inductie, eventueel te herhalen indien de ingreep langer duurt, zeer belangrijk bij implantaten! •
Hoofd– en halschirurgie, stomatologie Te verwachten kiemen: Staphylococcus aureus, streptokokken, orale anaëroben. • Profylacticum: cefazoline 2 g IV of bij inductie, gevolgd door 1 g na 3 uren, indien de ingreep zolang duurt. Alternatief: amoxicilline-clavulaanzuur 1g IV Kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 25mg/kg. •
34 Gynaecologie - verloskunde • Te verwachten kiemen: gramnegatieven, streptokokken, anaëroben. • Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie bij iedere sectio. • Eventueel cefazoline 2g + metronidazol 500mg-1g ofwel amoxicilline/clavulaanzuur 1g IV. Abdominale chirurgie Gastroduodenale ingrepen (+ de percutane endoscopische gastrostomie): • Te verwachten kiemen: gramnegatieven, grampositieve kokken. • Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie. ingrepen op galwegen en pancreas: Te verwachten kiemen: gramnegatieven, enterokokken, eventueel Clostridia. • Profylacticum: cefazoline 2g IV bij inductie. •
Appendectomie: Niet-gangreneus zonder perforatie: Profylacticum:cefazoline 2 g IV bij inductie. • Gangreneus of bij perforatie: Cefazoline 2g IV (kind: 50mg/kg IV) + metronidazol 1.5g (kind: 30mg/kg IV) bij inductie •
Colorectale ingrepen en dundarmingrepen: Te verwachten kiemen: gramnegatieven en anaëroben. • Parenteraal schema: cefazoline 2 g IV eventueel te herhalen na 12h en eventueel + metronidazol 1.5g IV ofwel amoxicilline-clavulanaat 1g IV. •
35 Traumatologie: • Te verwachten kiemen: sterk afhankelijk van de lokalisatie en van de oorzaak; meestal mengflora van endogene oorsprong (flora van de patiënt zelf) of uit de omgeving. • Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie. Bijtwonden worden behandeld met amoxicilline/ clavulaan. Tetanuspreventie! Urologie: Te verwachten kiemen: onvoorspelbaar: gramnegatieven, enterokokken, stafylokokken, gisten, .... (fecale flora). • Profylacticum: geen enkel product werkt voldoende. Best neemt men een staal urine voor kweek af voor of tijdens de ingreep: dit laat toe te bepalen of peroperatoir of postoperatief nog een antimicrobieel middel moet gegeven worden en welk. Desnoods kan peroperatoir blind cefazoline 1 g IV gegeven worden. • Eventueel transulethrale resectie of prostaatchirurgie: levofloxacine 500mg PO 1 uur voor ingreep. •
Opmerking: MRSA positieve patiënten (dragers niet geïnfecteerden) krijgen normaal geen speciale profylaxis met vancomycine. Wel wordt de patiënt als laatste op de OK-lijst geplaatst en wordt alles ontsmet na de ingreep. Het pathogeen vermogen en de verspreiding van MRSA is even groot als voor Staphylococcus aureus. 1/3 van de mensen is steeds drager van Staphylococcus aureus. 1/3 van de mensen is transiënt drager van Staphylococcus aureus. Steriel opereren en vooral goede wondzorg en inlichtingen van de patiënt en huisarts zijn de belangrijkste bescherming tegen MRSA wondinfecties! Bij orthopedische ingrepen met lichaamsvreemd materiaal kan vancomycine overwogen worden. Antibioticaprofylaxe Endocarditis, zie concensus document op intranet.
36
Antifungale middelen Er zijn weinig redenen om bij onze patiëntenpopulatie antifungale middelen te geven. Candidose: vaak blijven in respiratoire stalen bij breedspectrumantibiotica alleen nog Candida spp. over die geen therapie behoeven. Tabel: Antifungale middelen en hun positionering Fluconazole
Itraconazole
Posaconazole
Voriconazole
Amfotericine B
Caspofungine
albicans
S
S
Nvt
S
S
S
tropicalis
S
S
Nvt
S
S
S
parapsilosis
S
S
Nvt
S
S
S/?
Candida spp.
glabrata
S/R
R
Nvt
S/?
S/?
S
R
R
Nvt
S/?
S/?
S
Vermoeden
NVT
TB
NTB
NTB
TB
NTB
Bewezen Neutropene koorts
NVT
TB
TB
TB
TB
TB
NVT
TB
NTB
NTB
TB
TB
krusei Aspergillus fumigatus
TB= Terugbetaald NTB= Niet terugbetaald ?= ontbreken van overtuigende data -
-
-
S= gevoelig R= Resistent NVT= Niet van toepassing
Aspergillose: we kiezen om voriconazole te gebruiken voor bewezen Aspergillose (Informeer over de terugbetaling!). Cave interacties voriconazol met andere medicatie! - Warfarine - Cyclosporine - Tacrolimus - Omeprazol - Sulfonylureas - Statine S - Benzodiazepines Vermoeden aspergillose: Itraconazole
37 Aspergillus infecties Invasieve aspergillose (EORTC/MSG criteria) Voriconazole oplaaddosis 2 X 6mg/kg, daarna 2 X 4mg/ kg Cave nierfunctie (<50ml/min -> cyclodextraanoplossing). IV -> PO Caspofungine (combinatietherapie heeft tot op heden geen EBM waarde). Chronische necrotiserende pneumonie: aspergillose (steroidtherapie): Itraconazole 400mg PO na oplaaddosis Itraconazole 600mg PO gedurende 4 dagen of voriconazole. Candida infecties Voor de meeste indicaties kan Fluconazole eventueel vervangen worden door Itraconazole. Stomatis Nystatine 4 X 100.000U/ml of Fluconazole 100mg PO behandel voor 7 dagen na klinische verbetering. Oesofagitis Fluconazole 100-200mg IV of PO behandel voor 7 na klinische verbetering. Vaginitis Fluconazole 150mg PO Urinaire infectie: asymptomatische candidurie: 100mg Fluconazole voor 7 dagen Intra-abdominale postoperatieve Candida infectie: Fluconazole 400mg IV of PO bij glabrata 800mg IV of PO Candida sepsis: fluconazole 400mg IV minstens 2 weken. Andere bewezen fungale infecties advies: infectioloog of microbioloog.
38
Antivirale middelen Cytomegalievirus Ganciclovir 5 mg/kg 2 dd iv; 14-21d Herpes simplex Aciclovir 5 mg/kg 3 dd iv; 5-7d Influenza Patiënten die gehospitaliseerd zijn met een ernstig klinisch beeld, onder voorbehoud van de termijn van 48 uur • •
2x/d Tamiflu 5 dagen (cfr. Infra). • Kinderen volgens gewicht Zwangere vrouwen: Zanamivir (Relenza) 2 inhalaties 2x/d (2° en 3° trimester)
Osteltamivir (Tamiflu): Voor adolescenten (13 t/m 17 jaar) en volwassenen: De aanbevolen orale dosis is 75 mg oseltamivir tweemaal daags gedurende 5 dagen. • Voor peuters ouder dan 1 jaar en voor kinderen van 2 tot 12 jaar: Tamiflu 30 mg en 45 mg capsules en orale suspensie zijn beschikbaar. •
De volgende doseringsvoorschriften - op geleide van gewicht - worden aanbevolen: Lichaamsgewicht
Aanbevolen dosis voor 5 dagen
15 kg > 15 kg tot 23 kg > 23 kg tot 40 kg > 40 kg
30 mg 2x daags 45 mg 2x daags 60 mg 2x daags 75 mg 2x daags
Kinderen die meer wegen dan 40 kg en die in staat zijn capsules door te slikken, kunnen behandeld worden met de dosering voor volwassenen, 75 mg capsule tweemaal daags gedurende 5 dagen, als alternatief voor de aanbevolen dosering Tamiflu suspensie.
39
Reserveantibiotica in empirisch gebruik (te) Breedspectrum MEROPENEM: levensbedreigende infectie van abdominale oorsprong (vermoedelijk multibacteriëel) Hersenabces Oncologische patiënt PIPERACILLINE/TAZOBACTAM: ernstige infectie van onbekende oorsprong op intensieve zorgen Oncologische patiënt Gekende uitselectie van ESBL bij overconsumptie CEFTAZIDIME: gedocumenteerde Pseudomonas infectie OF meningitis postneurochirurgie (Pseudomonas mogelijk) Gekende uitselectie van VRE en VISA bij overconsumptie VANCOMYCINE: gedocumenteerde MRSA infectie OF meningitis postneurochirurgie OF PO voor colitis met positieve Clostridium difficile Combinatietherapie, nooit monotherapie AMIKACINE: ernstige ziekenhuisinfectie, meestal in associatie met een blactamantibioticum Last resort bij Multi-resistente Pseudomonas. COLISTIN: gekende multiresistente P. aeruginosa bijvoorbeeld in een mucopatiënt. Op afroep in Jessaziekenhuis. MRSA niet te behandelen met Vancomycine of TMP-SMX LINEZOLID: PO therapie na vancomycine en antibiogram Antibiotica zonder meerwaarde CEFEPIME: Geen meerwaarde indien 3° gen Cephalosporines resistent zijn. TIGECYCLINE: minder goed dan Pip/tazo en duurder. Geen dekking voor Pseudomonas. TEICOPLANINE: bij vancomycine overgevoeligheid.
40
Lijst en kostprijs van producten gebruiksnaam
specialiteitsnaam in Mariaziekenhuis
(2010-09)
amikacine 1g IV
amukin 1g
19,750
1
19,75
amoxycilline 500 mg PO
clamoxyl 500mg
0,279
4
1,12
amoxycilline 1g IV
clamoxyl 1 g IV
1,352
4
5,41
augmentin 1 g
2,500
4
10,00
augmentin 1 g
2,500
6
15,00
augmentin 500 mg
0,402
4
1,61
amoxycilline+clavulaanzuur 875/125 oraal
augmentin 875
0,603
3
1,81
amoxycilline+clavulaanzuur 1g/62,5mg oraal
augmentin retard
0,444
4
1,78
ampicilline 1g IV
pentrexyl 1g
1,100
6
6,60
cefazoline 1g IV
cefazoline 1g
1,694
3
5,08
cefazoline 2g IV
cefazoline 2g
4,102
3
12,31
cefepime 2g IV
maxipim 2g
23,293
3
69,88
amoxycilline+clavulaanzuur 1g IV amoxycilline+clavulaanzuur 1g IV amoxycilline+clavulaanzuur 500/125 oraal
stukprijs
freq.
dagprijs
cefotaxim 1g IV
claforan 1g
5,860
6
35,16
ceftazidim 2g IV
glazidim 2g
16,060
3
48,18
ceftriaxone 2g IV
rocephine 2g
10,710
1
10,71
cefuroxim 1.5g IV
zinacef 1.5g
4,470
3
13,41
cefuroxim 500 mg PO
zinnat 500 mg
0,585
3
1,75
ciprofloxacine 400 mg IV
ciproxine 400 mg
21,00
2
42,00
cirpofloxacine 500 mg PO
ciproxine 500 mg
0,851
2
1,70
clarithromycine 500 mg IV
biclar 500 mg
9,250
2
18,50
clarithromycine 500 mg PO
biclar uno 500 mg
0,802
2
1,60
clindamycine 300 mg PO
dalacin 300 mg
0,791
3
2,37
41 specialiteitsnaam in Mariaziekenhuis
stukprijs
clindamycine 600 mg IV
dalacin 600 mg
flucloxacilline 1g IV
floxapen 1g
flucloxacilline 500 mg PO fosfomycine 3g PO (eenmalig)
gebruiksnaam
freq.
dagprijs
7,910
3
23,73
3,083
4
12,33
floxapen 500 mg
0,551
4
2,20
monuril 3g
4,400
1
4,40
(2010-09)
gentamycine 80 mg IV
geomycine 80 mg
2,800
3
8,40
levofloxacine 500 mg IV
tavanic 500 mg
30,350
1
30,35
levofloxacine 500 mg PO
tavanic 500 mg
3,470
1
3,47
linezolid 600 mg PO
zyvoxid 600mg
65,823
1
65,82
meropenem 1000 mg IV
meronem 1000 mg
22,670
3
68,01
metronidazol 1.5 g IV
flagyl 1.5 g
10,700
1
10,70
metronidazol 500 mg PO
flagyl 500 mg
0,132
3
0,40
moxifloxacine 400 mg IV
avelox 400 mg
32,956
1
32,96
moxifloxacine 400 mg PO
avelox 400 mg
3,457
1
3,46
nitrofurantoïne 100 mg PO
furadantine 100 mg
0,096
3
0,29
norfloxacine 400 mg PO
zoroxin 400 mg
0,129
2
0,26
ornidazol 1g IV
tiberal 1g
10,220
1
10,22
piperacilline 4g + tazobactam 500mg IV
tazocin 4g
13,400
4
53,60
sulfamethoxazol 800mg + trimethoprim 160mg PO
bactrim forte
0,229
2
0,46
sulfamethoxazol 800mg + trimethoprim 160mg IV
eusaprim
0,890
4
3,56
teicoplanine 400 mg IV
targocid 400 mg
24,400
1
24,40
temocilline 2g IV
negaban 2g
33,220
2
66,44
vancomycine 500 mg IV
vamysin 500 mg
10,250
4
41,00
vancomycine 1000 mg IV
vamysin 1g
18,480
4
73,92
vibramycine 100 mg PO
vibratab 100 mg
0,570
2
1,14
42
Nota’s
43
De antibioticagids werd opgesteld door de antibioticatherapiebeleidsgroep in samenwerking met de dienst communicatie.
Mariaziekenhuis vzw • Maesensveld 1 • 3900 Overpelt Tel 011 826 000 • Fax 011 826 001 Www.mariaziekenhuis.be •
[email protected]
