Empirische antibiotica therapie

29-11-2013

Empirische antibiotica therapie Daniël C. Knockaert Algemene Inwendige Geneeskunde UZ Gasthuisberg, Leuven November 2013

De prognose van bacteriële infecties De balans: kiem- gastheer- behandelaar 

kiem:



gastheer

pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired type infectie: urosepsis ↔ intra-abdominale sepsis

• immuungecompromitteerd • splenectomie • alcoholisme



snelheid van behandelen

1

29-11-2013

Empirische antibiotica therapie 1. 2. 3. 4.

is er infectie is het een bacteriële infectie is antibiotische therapie nodig wat is het meest aangewezen antibioticum • wat is de focus • wat zijn dan de verwachte kiemen • wat is het gevoeligheidspatroon • wat zijn de lacunes van dit antibioticum • farmacokinetiek - farmacodynamiek dosis en interval • wat zijn de nevenwerkingen • wat is de kostprijs

Oorzaken van koorts         

infecties (bacterieën, virussen, parasieten,schimmels), kanker immunologische en ontstekingsziekten; rheuma, lupus, ….. afgestorven cellen (hartinfarct, beroerte,….), hematoom, thrombose en longembool, trauma (verkeersongeval, chirurgische ingreep,….) (jicht)kristallen, geneesmiddelen…

2

29-11-2013


is er infectie is het een bacteriële infectie (kijk naar de WBC verdeling!!) is antibiotische therapie nodig wat is het meest aangewezen antibioticum • wat is de focus • wat zijn dan de verwachte kiemen • wat is het gevoeligheidspatroon • wat zijn de lacunes van dit antibioticum • farmacokinetiek - farmacodynamiek dosis en interval • wat zijn de nevenwerkingen • wat is de kostprijs

Diagnose van de focus  anamnese  klinisch onderzoek  urine-onderzoek ( zo geen goede anamnese mogelijk is) 

RX thorax ( lage drempel gezien



Culturen?

de beperkte waarde van de stetoscoop)

- urine: zeker bij mannen, enkel bij invasieve infectie bij vrouwen - (sputum), - bloed: enkel bij specifieke problemen - “steriele compartimenten” (gewricht, pleura,…..)

3

29-11-2013



Belangrijke bacteriën  Gram-positieven •

•

•

Stafylokokken (S.aureus en coagulase negatieve S.) Streptokokken: S. pyogenes S. pneumoniae Enterokokken

4

29-11-2013

Belangrijke bacteriën 

Gram-negatieven •

klassieke Gram-negatieven (enterobacteriaceae) E.coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella,……

•

hospitaal Gram-negatieven Pseudomonas sp, Acinetobacter, Serratia Enterobacter, Citrobacter,………

•

“COPD Gram-negatieven”

•

(Neisseriae)

H.influenzae, M.catarrhalis



Anaëroben

Welke bacterie te verwachten ifv de focus

Broncho-pulmonary infections - pharyngitis, bronchitis - viruses, mycoplasma - angina - S.pyogenes, viruses ... - acute sinusitis - otitis media - S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, anaërobes, S.Pyogenes

- epiglottitis - COPD opstoot

- H.influenzae - viruses, S.pneumoniae H.influenzae, M.catarrhalis,

5

29-11-2013

Welke bacterie te verwachten ifv de focus Broncho-pulmonary infections - pneumonia * community acquired - lobar - bronchopneumonia

- S.pneumoniae, (H.influenzae) - Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, Legionella, S.pneumoniae, (Q fever) Klebsiella, E coli (elderly, alcholics) - aspiration pneumonia - anaerobes, gram-negatives * nosocomial - classic and nosocomial gram-negatives (Klebsiella, E.coli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter),

- S.aureus, -S. pneumoniae, H.influenzae, fungi

Welke bacterie te verwachten ifv de focus Broncho-pulmonary infections - lung abscess

anaerobes, Klebsiella (alcoholics), S.aureus

6

29-11-2013

Welke bacterie te verwachten ifv de focus

Gastro-intestinal tract infections - enteritis

viruses, Campylobacter, Salmonella enterotoxigenic E.coli, Shigella

-

cholecystitis-diverticulitis

gram-negatives, enterococci, anaerobes

-

pseudomembranous colitis

Clostridium difficile

-

spontaneous bacterial peritonitis

classic gram-negatives, anaerobes, S.pneumoniae

Welke bacterie te verwachten ifv de focus Uro-genital infections - cystitis

classic gram-negatives Staph saprophyticus (enterococci)

-Pyelonefritis-prostatitis

classic gram-negatives, enterococci,

-

PID

classic gram-negatives, anaerobes, enterococci always consider chlamydia

7

29-11-2013


is er infectie is het een bacteriële infectie (kijk naar de WBC verdeling!!) is antibiotische therapie nodig wat is het meest aangewezen antibioticum • wat is de focus • wat zijn dan de verwachte kiemen • wat is het gevoeligheidspatroon • wat zijn de lacunes van het antibioticum • farmacokinetiek - farmacodynamiek dosis en interval • wat zijn de nevenwerkingen • wat is de kostprijs

Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme Micro-organism First choice antibiotic

Remarks

Staphylococci S. aureus

-

- methicillin analogues - cephalosporins (1°,2°,3° ceftazidime)

generatie,

- amoxy-clavulanic acid - fluoroquinolones - (aminoglycosides) - vancomycin-teicoplanin - linezolid

not

nosocomial infection may be due to MRSA or multiple resistant coagulase-negative staphylococci

- rapid increase of resistance to fluoroquinolones

8

29-11-2013

Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme Micro-organism First choice antibiotic

Remarks

Streptococci S.pyogenes S.pneumoniae

 emerging penicillin resistance for

- penicillin - cephalosporins

S.pneumoniae and alarming erythromycin resistance (less for ketolides)

(not ceftazidime)

fluoroquinolones - vancomycin - linezolid - (macrolides) - (ketolides) -

 older fluorquinolones (ofloxacin, ciprofloxacin) have poor to moderate activity in contrast to levo- and moxifloxacin

Pneumoccal antibiotic resistance

9

29-11-2013

Belang van de reisanamnese bij mogelijke pneumokokken pneumonie

Lancet 2012;380:1693

Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme

Micro-organism

First choice antibiotic

Remarks

Enterococci

-

penicillin or ampicillin + aminoglycoside - vancomycin + aminoglycoside - linezolid

cefalosporins not effective

10

29-11-2013

Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme Micro-organism


Classic Gram-negatives

- aminoglycosides - fluoroquinolones - cephalosporins - amoxy-clavulanic acid - aztreonam - temocillin - piperacillin piperacillin-tazobactam - (co-trimoxazole)

E. coli Klebsiella Proteus …

Remarks -30-50

% ampi- resistant

- piperacillin is  lactamase susceptible, pip-tazo not

Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme

Micro-organism

First choice antibiotic Remarks

Nosocomial

- ceftazidim-cefipim

Gram-negatives

- piperacillin

Pseudomonas

- aminoglycosides

Enterobacter

- imipenem-meropenem

Serratia, ...

cefotaxime and ceftriaxone mostly not effective

- (fluoroquinolones) - (aztreonam)

11

29-11-2013

Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme Micro-organism


COPD Gram-negatives

-

amoxy-clavulanic acid

-

increasing amoxy resistance

-

cephalosporins

-

first generation

H.influenzae

Remarks

cephalosporins are

M. catarrhalis

-

fluoroquinolones

less active against H.influenzae

- (co-trimoxazol)

Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme Micro-organism First choice antibiotic Remarks Anaerobes

- penicillin (high-dose) - metronidazol-ornidazol - clindamycin - amoxy-clavulanic acid

- abdominal anaerobes frequently resistant to penicillin - increasing clindamycin resistance

- (cefoxitin-cefotetan)

12

29-11-2013



Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 1. Betalactam antibiotics A. Penicillins a) Penicillins

b) Ampi-amoxycillin

streptococci - enterococci - meningococci - anaerobes -

-

penicillin spectrum + H. influenzae + enterobacteriaceae

increasing resistance of S. pneumoniae, N. meningitidis and anaerobes

-

Klebsiella and Enterobacter are always resistant;

-

increasing resistance of gramnegatives due to  lactamase production

13

29-11-2013

Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 1. Betalactam antibiotics A. Penicillins c) methicillin-oxaxillin

- staphylococci

d) amoxy-clavulanic acid

-

e) piperacillin-ticarcillin

ampicillin spectrum + staphylococci + “all” anaerobes

ampicillin spectrum + nosocomial gramnegatives such as pseudomonas,…….

-

cave MRSA increasing resistance of classic gram-negatives

 lactamase susceptible !

Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 1. Betalactam antibiotics A. Penicillins f) piperacillin-tazobactam

g) temocillin

- spectrum of amoxyclavulanic acid + piperacillin -

classic gram- negatives

no enhanced antipseudomonas activity by tazobactam

not active against gram-positives and anaerobes

14

29-11-2013

Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 1. Betalactam antibiotics B. Monobactams aztreonam

- temocillin spectrum + pseudomonas

see temocillin

C. Carbapenems imipenem meropenem

- gram-negatives including nosocomial gram-negatives - anaerobes - gram-positives

emerging resistance of pseudomonas

Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 1. Betalactam antibiotics D. Cephalosporins - streptococci - staphylococci - gram-negatives

- poor activity against anaerobes (exception cefoxitin - cefotetan)

-

first generation cephalosporins poorly active against H.influenzae

but not active against - enterococci - listeria - MRSA

-

ceftazidim active against pseudomonas but poorly active against streptococci and staphylococci

-

cefipim: comparable to ceftazidime plus anti Gr positive activity

15

29-11-2013

Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 2. Aminoglycosides - classic and nosocomial gram-negatives

ineffective against - anaerobes - MRSA

- staphylococci (not first choice) - H.influenzae (not first choice)

3. Fluoroquinolones - classic and nosocomial gram-negatives

ineffective against - anaerobes - enterococci poor to moderate activity against

- H. influenzae - staphylococci

streptococci (except for levo-, moxifloxacin)

Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 4. Glycopeptides (vancomycin-teicoplanin) - streptococci - staphylococci - enterococci - listeria - clostridia

sporadic resistance of - coagulase-negative staphylococci - enterococci

5. Macrolides - ketolides - streptococci - neisseriae

-

increasing resistance of streptococci including S. pyogenes for macrolides, less for ketolides

16

29-11-2013

Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 6. Nitro imidazoles (metronidazol-ornidazol) anaerobes

(plus entamoeba, trichomonas, giardia)

7. Lincosamines

(lincomycine-clindamycine)

streptococci and staphylococci anaerobes

8. Oxazolidinones (linezolid) streptococci and staphylococci enterococci, listeria

9. Tetracyclins (tigecycline, glycylcycline) classic gram-negatives gram-positives inclusive MRSA anaerobes

Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Broncho-pulmonary infections - sinusitis - otitis media

-

amoxy-clavulanic acid, cefuroxim

-

pharyngitis, acute bronchitis

-

no antibiotic treatment, macrolides ?

-

angina

-

penicillin, (amoxycillin)

-

peritonsillar abscess

-

amoxy-clavulanic acid

-

epiglottitis

-amoxy-clavulanic

-

COPD exacerbation

-

amoxy-clavulanic-acid

-

2nd generation cephalosporin (cefuroxime)

-

new fluoroquinolones (levo-,moxifloxacin,..)

acid, cefuroxim

17

29-11-2013

Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Broncho-pulmonary infections - lobar pneumonia . community acquired . bronchopneumonia

amoxy/ amoxxy-clavulanic acid / cefuroxim - fluoroquinolones - fluoroquinolones, amoxy-clav+macrolides

. nosocomial

-

-

aminoglycoside + cefotaxime-ceftriaxone

- aminoglycoside + ceftazidim + vancomycin (intensive care)

Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Broncho-pulmonary infections - aspiration pneumonia . community acquired

. nosocomial - lung abscess

amoxy-clavulanic acid - new fluoroquinolones + clindamycin or ornidazole - piperacillin/tazobactam +/- aminoglycoside

-

piperacillin/tazobactam, amoxyclavulanic acid - cefotaxim or ceftriaxon + clindamycin or ornidazol -

18

29-11-2013

Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Broncho-pulmonary infections

- overwhelming pneumonia . community acquired

-amoxy-clavulanic acid or cefuroxim + macrolide + aminoglycoside - cefotaxim-ceftriaxone + macrolide

. nosocomial

- aminoglycoside + cefotaxim-ceftriaxone (or cefipim in ICU) + vancomycin

Overwhelming pneumonie Pneumokokken (bij alcoholiekers) Legionella S. aureus: postinfluenza rechtszijdige endocarditis PVL (Panton-Valentin leukocidin) SA necrotiserende pneumonie R/ clindamycine of linezolid (remmen toxine productie)

19

29-11-2013

Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Gastro-intestinal tract infections -

enteritis

- no treatment - azithromycin or fluoroquinolone or (cotrimoxazole)

-

cholecystitis

-

diverticulitis

- peritonitis

amoxy-clavulanic acid or 2° gen. cephalosporin + ornidazol (+/- aminoglycosides

-

or fluoroquinolones)

- fluoroquinolone + ornidazol - piperacillin / tazobactam (nosocomial) - imipenem or meropenem (nosocomial)

Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus

Gastro-intestinal tract infections -

pseudomenbranous colitis

- metronidazol 3 x 500 mg - vancomycin orally (4 x 125 mg)

- spontaneous bacterial peritonitis

-

cefotaxim

-

(levofloxacin)

20

29-11-2013

Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus

Pelvic inflammatory disease - amoxy-clavulanic acid + (aminoglycosides)* - fluoroquinolone + ornidazol - cefoxitin or cefotetan*

*(consider need of doxycyclin (chlamydia)



21

29-11-2013

Antibiotica in CSF

Antibiotica doses in case of meningitis Meningitis - adolescents-adults - elderly - neonati - children 3 month - 12 y - immunocompromised - post-traumatic - nosocomial

- cefotaxim (6 x 2 g), ceftriaxon (2 x 2 g) - id + ampicillin (6 x 2 g) - id + ampicillin - cefotaxim (6 x 2 g), ceftriaxon (2 x 2 g) - id + ampicillin (6 x 2 g) - cefotaxim - ceftriaxon + flucloxacillin (6x2 g) - ceftazidime + vancomycin + aminoglycosides (?)

22

29-11-2013



Kostprijs van antibiotica  dagbehandelingsprijs

(met juiste posologie)

Rocephine 1 x 2 g/d: 10,12 €  Claforan 3 x 2g/d: 29,46 €

 totale

behandelingsduur

Biclar 2 x 500mg 7 d: 8,08€ azithromycine 500mg 3 d: 4,43€

toedieningsfrequentie Rocephine 1 (of 2) /dag  Claforan 3 - 4 (of 6) /dag

 nevenwerkingen  oraal

versus parenteraal

 Flagyl

3 x 500 mg IV

9,51 €

Flagyl

3 x 500 mg po

0,40 €

 Tavanic €

500 mg IV

16,96 €

500 mg po

1,46

23

29-11-2013

Kostprijs van antibiotica “Nosocomiale” therapieën zijn altijd duurder cholecystitis/diverticulitis amoxy-clav 4 x 1g (9,10€):

9,10€

amoxy-clav 4 x 1g (9,10€) + geomycine 400 mg (7,75€): 16,85€ amoxy-clav 4 x 1g (9,10€) + amikacine 1g (19,23€) : 28,33€ tazocin 3 x 4g: 36,36€ tazocin 3 x 4g (36,36€) + amikacine 1g (19,23€) : 55, 59€

Beoordeling van therapie-effect Vooral op basis van klinisch effect: • • • • •

subjectief gevoel mentale opklaring (alertheid) daling (niet noodzakelijk normalisering) van de temperatuur daling van de ademfrequentie hervatten van de diurese (> 0,5ml/kg/u)

24

29-11-2013

Definitieve therapie “CHANGE THE WINNING TEAM” : nauwer spectrum  minder resistentie inductie : meestal goedkoper voorbeelden bacteriële meningitis: 24 M.E. penicilline/d: Clamoxyl 6 x 2g/d Rocephine 2 x 2 g/d: Claforan 6 x 2 g/d:

8,16 € 13,38 € 20,24 € 58,92 €

Definitieve therapie Staphylococcen sepsis: vancomycine 2 g/d:

25,64 €

targocid 1200 mg oplaaddosis: targocid 400 mg/d: floxapen 6 x 1 g: 4 x 2 g: 6 x 2 g: dalacin IV 4 x 600 mg: dalacin po 4 x 600mg:

73,20 € 24,40 € 18,06 € 24,08 € 36,12 € 20,02 € 3,00 €

25

29-11-2013

Definitieve therapie SWITCH THERAPIE (IV ORAAL)

• farmacokinetiek! • kostprijs Flagyl

3 x 500 mg IV

9,51 €

Flagyl

3 x 500 mg po

0,40 €

Tavanic

500 mg IV 500 mg po

16,96 € 1,46 €

Avelox

400mg IV

27,51€

400mg po

3,26€

• vervroegd ontslag uit het ziekenhuis dank zij effectieve orale therapie (voor pyelonefritis en pneumonie zeker mogelijk)

Bijkomende therapeutische maatregelen 

“source control” drainering: abces, galwegen, urinewegen, gewricht, sinussen • herhaalde naald of katheterdrainage • chirurgisch (necrotiserende fasciitis)



antipyretica (bij cardio-respiratoir belaste patiënten)



inflammatiemodulatie steroiden bij meningitis



Immuunglobulines bij streptococcal toxic shock en necrotiserende fasciitis “antitoxines” : tetanus

26

29-11-2013

Profylactische therapie



kort ! = 1 gift voor en 1 tot 2 giften na de procedure !



toezicht via hospitaalformularium

27

Empirische antibiotica therapie

Recommend Documents