INLEIDING. Stafcommissie antibioticabeleid, juni 2013

I Algemene principes

INLEIDING Dit boekje bevat de vernieuwde richtlijnen voor antimicrobiële therapie, zoals die worden toegepast in het ziekenhuis Gelderse Vallei. Bij het opstellen van deze richtlijnen is rekening gehouden met de meningen van de betrokken specialisten, en met nationale adviezen (de SWAB-richtlijnen). Antibioticabeleid is een dynamisch gebeuren door de veranderende gevoeligheidspatronen van bacteriën, de komst van nieuwe antibiotica en veranderend inzicht in de behandeling van infectieziekten. Dit beleid is afgestemd op de kweekresultaten van het medisch microbiologisch laboratorium en is dan ook specifiek voor de situatie in ons ziekenhuis. Antibiotica die niet in dit boekje voorkomen zullen pas beschikbaar zijn na overleg met de arts-microbioloog en ziekenhuisapotheker. Stafcommissie antibioticabeleid, juni 2013 dr. G. van Enk, kinderarts mw. N. Janssen, gynaecoloog mw. M. Koopmann, ziekenhuisapotheker dr. M. Kortleve, uroloog mw. T. Le, arts-microbioloog Y. G. van der Meer, ziekenhuisapotheker, secr. mw. M. Oudijk, longarts dr. M.A. Schouten, arts-microbioloog, voorz. dr.C. Sietses, chirurg dr. M. Siezenga, internist-nefroloog dr. A.R.H. van Zanten, intensivist

a) b)

eerste keuze keuze bij contra-indicatie(s) voor a)

Wanneer er geen voorkeur bestaat, wordt dit aangegeven met “of”:


INLEIDING

I

Algemene principes

1

II

KNO infecties

10

III

Lagere luchtweginfecties

18

IV

Urineweginfecties

28

V

Gastro-intestinale infecties

32

VI

Infecties van het centraal zenuwstelsel

38

VII

Endocarditis

46

VIII

Sepsis

54

IX

Infecties van huid en subcutane weefsels

62

X

Infecties van bot en gewrichten

68

XI

Intra-abdominale infecties

76

XII

Gynaecologische infecties

80

XIII

Obstetrische infecties

84

XIV

Sexueel overdraagbare aandoeningen

88

XV

Ooginfecties

94

XVI

Parasitaire infecties

100

XVII

Virale infecties

106

XVIII

Tuberculose

110

XIX

Diverse infecties

114

XX

Invasieve schimmelinfecties

118

XXI

CAPD peritonitis

122

XXII

Niet-chirurgische profylaxe

126

XXIII

Antibiotica in de zwangerschap

132

XXIV

Antibiotica in de lactatieperiode

134

XXV

Antibiotica bij neonaten

136

XXVI

Chirurgische profylaxe

138


I

ALGEMENE PRINCIPES

1.

PIJLERS VAN EEN GOED ANTIBIOTICA BELEID

1.1

Optimale therapie- en profylaxeschema’s toepassen Om de optimale therapie- en profylaxe schema’s vast te stellen is het bestaande beleid getoetst aan de meest recente literatuurgegevens, met als aandachtspunten de klinische effectiviteit, spectrum, penetratie, dosering, kinetiek en kosten. Tevens is rekening gehouden met de in-vitro resistentiegegevens uit de eigen regio.

1.2

Resistentieproblematiek beheersbaar houden Om de resistentieontwikkeling, die ook in ons ziekenhuis zorgen baart, te beheersen, is het van belang antibiotica slechts toe te passen op strikte indicatie, in de juiste dosering en met de juiste therapieduur. Een aantal middelen worden in reserve gehouden (d.w.z. zo min mogelijk gebruikt), zodat resistentie tegen deze middelen (b.v. Meropenem) zoveel mogelijk wordt voorkomen.

1.3

Doelmatig toepassen van antibiotica Het antibioticabeleid geeft het keuzemiddel aan wanneer het kweekresultaat nog niet bekend is, en men op klinische gronden reeds wil starten. Nadat het kweekresultaat en de gevoeligheidsbepaling bekend zijn, dient het beleid gericht te worden bijgesteld naar het meest doeltreffende en goedkoopste middel met een zo smal mogelijk spectrum.

2.

TOEDIENINGSWIJZE VAN ANTIBIOTICA

2.1

Route van toediening (oraal of parenteraal) Intraveneuze therapie garandeert het snel bereiken van adequate bloedspiegels, en als gevolg daarvan therapeutische weefselspiegels. Het oraal opladen duurt enkele tot vele uren langer. Na een behandelingsduur van 5 x de halfwaardetijd is er sprake van evenwicht, voor beta-lactam-antibiotica betekent dit 1-2 dagen. Bij een beperkt aantal klinische indicaties moet, meestal om redenen van penetratie, met hoge intraveneuze doseringen worden behandeld (bv. bij meningitis of endocarditis), omdat de benodigde hoge serumspiegel met orale middelen niet kan worden bereikt (i.v.m. verdraagbaarheid). Bij een groot aantal indicaties is het echter zo dat, na 48 uur intraveneuze therapie, zonder verlies van effectiviteit kan worden overgeschakeld op hetzelfde middel oraal in een equivalente dosering. Dit is mogelijk, omdat een groot aantal antimicrobiële middelen een hoge en weinig variabele orale biologische beschikbaarheid hebben: chinolonen, doxycycline, co-trimoxazol, amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, clindamycine, claritromycine, fluconazol, metronidazol. Deze zogenaamde switchtherapie is geïndiceerd wanneer − de patiënt klinisch verbeterd is cq. niet verslechterd; − de patiënt orale medicatie tot zich kan nemen (evt. via sonde); − er geen sprake is van aanzienlijke maagretentie, ileus of malabsorptie; 1

er rekening wordt gehouden met interacties met voedsel of co- medicatie (geldt met name bij chinolonen); − er oraal adequaat wordt gedoseerd. Switchtherapie vermindert de werklast voor de verpleging en bespaart kosten. −

2.2

Frequentie van toediening De frequentie van toediening hangt af van de afstervingskinetiek van microorganismen onder invloed van het antibioticum, en van de kinetiek van het antibioticum zelf.

3.

TOEPASSING VAN BETALACTAM ANTIBIOTICA

3.1.

Kinetiek Betalactam antibiotica (penicillines, cefalosporines en carbapenems) zijn hydrofiel en hebben een relatief laag verdelingsvolume, in de orde van 0,2 – 0,4 liter/kg. Dit betekent in feite alleen adequate penetratie in waterige compartimenten (bloed, extracellulair vocht, goed doorbloede organen), terwijl infecties in de diepere weefsels niet of nauwelijks kunnen worden behandeld, tenzij met zeer hoge doseringen.

3.2.

Dosering ß-lactam antibiotica (penicillines, cefalosporines) hebben geen post-antibiotisch effect en de piekspiegel heeft geen klinische betekenis. Wel relevant is dat de serum- resp. weefselspiegel niet beneden de MIC (minimal inhibitory concentration) van de verwekker daalt. Om redenen van veiligheid wordt aangehouden dat de weefselspiegel ongeveer vijf maal de MIC moet bedragen. Om deze reden is de optimale toediening van beta-lactam-antibiotica een continue infusie. Om snel de gewenste spiegel te bereiken is een éénmalige oplaaddosis noodzakelijk. Indien continue infusie niet mogelijk is worden frequente intermitterende doses toegepast. De dagdosis moet in dit geval hoger zijn dan bij continue infusie. Uit oogpunt van effectiviteit (en kosten) verdient continue infusie de voorkeur, zeker in ernstige situaties.

4.

TOEPASSING VAN AMINOGLYCOSIDEN

4.1

Achtergrond kinetiek Aangezien de aminoglycosiden voor 100% renaal worden geklaard, kan worden gedoseerd op geleide van de kreatininebepaling, ondersteund door bloedspiegelbepalingen. Het is gebleken dat de belangrijkste determinanten voor het optreden van toxiciteit zijn: • de therapieduur: slechts bij uitzondering langer dan 14 dagen. • de dalspiegel vlak voor een volgende dosis: deze dient zo laag mogelijk te zijn, teneinde het binnendringen in het diepe niercompartiment te vertragen. Beperken van de therapieduur tot enkele dagen is zinvol. Het synergistisch effect met ß-lactam antibiotica is vooral de eerste dagen klinisch relevant. De combinatie met nefrotoxische middelen zoals cisplatina en amfotericine B moet worden vermeden. De effectiviteit van aminoglycosiden wordt bepaald door de

2


hoogte van de piekserumspiegel in relatie tot de MIC van het micro-organisme (Cmax/MIC). Over het algemeen wordt gestreefd naar tenminste een factor 10 verschil. De toxiciteit van aminoglycosiden wordt bepaald door de dalspiegel. Vanwege het post-antibiotisch effect van aminoglycosiden op een groot aantal bacteriën, dat afhankelijk van de topspiegel, vele uren aanhoudt, mag de dalspiegel enige tijd zeer laag zijn (< 0,5 mg/l), waardoor de toxiciteit wordt geminimaliseerd bij behoud van effectiviteit. Vanwege dit postantibiotisch effect kunnen aminoglycosiden, 1 x per 24 uur toegediend worden. Eerder vormde de toepassing van tobramycine bij cystische fibrose hierop een uitzondering en werd een tweemaal daagse frequentie aangehouden. Tegenwoordig wordt in verschillende CF behandelcentra een eenmaal daags doseringsregime aangehouden. Uit onderzoek is gebleken dat dit minimaal even effectief is en bovendien gepaard gaat met een lagere toxiciteit. Wel dient in deze gevallen de eenmaal daagse dosering te worden verhoogd. 4.2

Dosering en spiegelbepaling De kinetiek van aminoglycosiden is, vooral door grote individuele verschillen in klaring, zeer variabel. Derhalve is monitoring nodig om optimale effectiviteit te kunnen garanderen, en toxiciteit te vermijden. Aanbevolen wordt als volgt te handelen:

4.2.1

Gentamicine bij volwassen patiënten met vermoeden op of bewezen Gramnegatieve infectie en kinderen > 40 kg Standaarddosering: 1 dd 5 mg/kg in 1 uur in laten lopen (afronden in stapjes van 40 mg) Streefspiegel top: 15-20 mg/l, streefspiegel dal: < 0,5 – 1 mg/l. NB 1. Bij patiënten met overgewicht (BMI > 30) wordt gerekend met Lean Body Mass (LBM) voor de berekening van de eerste dosis. NB 2. Na de eerste dosis worden bloedmonsters afgenomen voor een spiegelcontrole; de eerste drie uur na inlopen van het infuus (‘top’) en één in de volgende prikronde (2e spiegel, minimaal vier uur na de eerste spiegel; dit kan een echte ‘dal’ zijn, maar hoeft dus niet). NB 3. Bij slechte nierfunctie wordt het interval verlengd naar maximaal 48 uur (5 mg/kg 1 x per 48 uur). Daarna wordt op basis van de spiegels verder gedoseerd. Beleid is om de dosis te verlagen en het interval of 1 x per 24 of 1 x per 48 uur te laten zijn. NB 4. Na instellen is eenmaal per week controle van de spiegels voldoende. Het verdient echter aanbeveling om bij instabiele patiënten (met name IC-patiënten en patiënten met een matige nierfunctie) te adviseren de spiegels tenminste 2x per week te laten controleren wegens de vaak sterk fluctuerende klaring en/of verdelingsvolume. Na 10 – 14 dagen therapie met een aminoglycoside wordt meestal de nefrotoxiciteit zichtbaar aan het oplopen van de dalspiegel.

3

4.2.2.

Gentamicine bij IC-patiënten Voor IC-patiënten is er een apart populatiemodel, dat rekening houdt met een groter verdelingsvolume; dit wordt gezien bij o.a. sepsis. Standaarddosering: 1 dd 6 mg/kg Streefspiegel top: 15-20 mg/l Streefspiegel dal: < 0,5 – 1 mg/l. Ook hierbij wordt bij een slechte nierfunctie eerst het interval verlengd naar maximaal 48 uur (6 mg/kg 1 x per 48 uur). Na de eerste dosis worden bloedmonsters afgenomen voor een spiegelcontrole; de eerste drie uur na inlopen van het infuus (‘top’) en één in de volgende prikronde (2e spiegel, minimaal vier uur na de eerste spiegel; dit kan een echt ‘dal’ zijn, maar hoeft dus niet).

4.2.3.

Gentamicine bij endocarditis In het NTvG van 2003 is het meest recente antibioticabeleid bij endocarditis gepubliceerd. De dosering gentamicine is hierbij herzien. Standaarddosering: 1 dd 3 mg/kg Streefspiegel top: 8-12 mg/l Streefspiegel dal: < 1 mg/l. De duur van de therapie hangt af van de verwekker en de gevoeligheid van de verwekker voor het β-lactam antibioticum. Gentamicine wordt in geval van endocarditis veroorzaakt door streptococcen, enterococcen of stafylococcen gebruikt vanwege de synergistische werking met beta-lactam antibiotica. De dosering en spiegels om deze synergistische werking te bereiken liggen duidelijk lager dan bij bactericide werking.

4.2.4.

Gentamicine bij patiënten met zeer slechte nierfunctie Bij zeer slechte nierfunctie dient in de eerste plaats de indicatie voor een aminoglycoside te worden heroverwogen. Indien behandeling met een aminoglycoside toch noodzakelijk wordt geacht, is het van belang het minst nefrotoxische schema te hanteren. Intervalverlenging heeft daarbij de voorkeur boven dosisverlaging. Startdosering 5 mg/kg 1 x per 48 uur. Als op basis van de spiegels na deze eerste gift om de doelconcentraties te bereiken een doseerinterval langer dan 24 uur moet worden gekozen dient met het volgende rekening te worden gehouden: - op een gewone verpleegafdeling in principe kiezen voor 24 of 48 uur - op een IC of gelijkwaardige afdeling kiezen voor 24, 36 of 48 uur

4


Wanneer het interval langer dan 48 uur moet worden om een dal < 0,5 mg/l te bereiken, is het verstandiger om de dosering te verlagen dan het interval nog verder te verlengen. 4.3

Gentamicine bij vormen van dialyse De extracorporele klaring van gentamicine en tobramycine bij hemodialyse bedraagt ca. 50 ml/minuut en bij CAPD ca. 3 ml/minuut. Bij CAVHD en bij CVVHD is de ervaring dat de actuele serum creatinineconcentratie een goede maat is voor de totale klaring (dus inclusief extracorporele klaring).

4.3.1.

Intraveneuze toediening bij (hemo)dialyse + CAPD Er is weinig literatuur over optimale spiegels bij dialysepatiënten. De dosering wordt standaard gedurende het laatste uur van de dialyse gegeven om de patiënt niet te lang te laten wachten voordat deze naar huis kan. De ervaring is dat deze werkwijze de gewenste spiegels oplevert. Gedurende de duur van de therapie dient de dosering veelal te worden verlaagd. Standaarddosering: 3 mg/kg bij iedere dialyse Streefspiegel top: 8-10 mg/l Streefspiegel dal vlak voor dialyse: > 3 mg/l Streefspiegel dal vlak na dialyse: < 0,5 mg/l Voor een goede begeleiding moeten minimaal de volgende spiegels afgenomen worden: (1) top na 1e gift, (2) dal vlak voor dialyse en (3) dal gedurende de dialyse voor de 2e gift.

4.3.2.

Intraperitoneale toediening van gentamicine bij CAPD Bij intraperitoneale toediening van gentamicine wegens peritonitis zijn onderstaande gegevens van toepassing. Dosering: Bij intermitterend gebruik 0,6 mg/kg lichaamsgewicht per dag. Bij continu gebruik als oplaaddosering 8 mg/liter (zak à 2 liter) en als vervolgdosering 4 mg/liter. Streefspiegel: 2-5 mg/l

5

4.4.

Gentamicine bij neonaten/kinderen)

4.4.1.

(Premature) neonaten (< 28 dagen) Prematuren: <32 weken: 4 mg/kg/48 uur in 1 dosis 32-37 weken: 4 mg/kg/36 uur in 1 dosis >37 weken: 4 mg/kg/dag in 1 dosis. Voor deze populatie is verder dosering op basis van spiegels aan te raden. Ook hier wordt daarom de top direct na de eerste gift afgenomen en het dal tijdens de eerstvolgende prikronde. Neonaten: 1-4 weken: 4 mg/kg/dag in 1 dosis. Plasmaconcentratie meten na 4e gift bij goede nierfunctie, verder 1 maal per week. Vaak wordt bij neonaten een behandelduur van 3 dagen aangehouden. Hierbij is bij een normale nierfunctie geen spiegelcontrole noodzakelijk. Voor deze populatie worden de doseeradviezen beschreven in het kinderformularium.nl aangehouden. Bij afwijkingen van de spiegels wordt de dosering aangepast. Bij kinderen met slechte nierfunctie wordt het interval aangepast.

4.4.2.

Kinderen 1 maand- 18 jaar Standaarddosering: 1 dd 7 mg/kg Streefspiegel top: 8-10 mg/l Streefspiegel dal: < 0,5-1,0 mg/l. Voor deze populatie worden de doseeradviezen beschreven in het kinderformuformularium.nl aangehouden. Bij afwijkingen van de spiegels wordt de dosering aangepast. Bij kinderen met slechte nierfunctie wordt het interval aangepast. Plasmaconcentratie meten na 1e gift bij goede nierfunctie, dan 1 maal per week.

5.

TOEPASSING VAN VANCOMYCINE

5.1

Kinetiek Vancomycine heeft een realtief laag verdelingsvolume (0,5-0,9 l/kg), de penetratie in dieper compartimenten is derhalve beperkt. Vancomycine wordt zeer variabel geklaard. De relatie met de nierfunctie is niet eenduidig. Monitoring blijkt in de praktijk noodzakelijk, zowel om de effectiviteit te optimaliseren als om de toxiciteit te minimaliseren. Doel van de behandeling is (analoog aan de betalactam antibiotica) dat de tijd boven de MIC gemaximeerd wordt. Een belangrijke parameter voor het effect is de dalspiegel, deze zou gedurende het grootste deel van het dosis-interval boven de MIC moeten liggen.

6


6.

DOSERING EN SPIEGELBEPALING VAN VANCOMYCINE

6.1

Volwassen patiënten met een vermoeden op dan wel bewezen grampositieve infectie: Standaarddosering: 2 dd 1000 mg (2-uur infuus). Spiegels kunnen al na eerste gift vancomycine afgenomen worden, maar kunnen bij een goede nierfunctie (kreatinineklaring > 60 ml/minuut) ook na de tweede of derde gift worden afgenomen. Streefspiegel top: 30-40 mg/liter. Streefspiegel dal: 15-20 mg/l Streefspiegel bij continu infuus: 20-25 mg/l Er worden twee spiegels afgenomen: de eerste drie uur na inlopen van het infuus (top) en de tweede in de volgende prikronde, maar minimaal vier uur na de eerste spiegel (2e spiegel; dit kan een echt ‘dal’ zijn, maar hoeft dus niet).

6.2.

Vancomycine bij dialyse

6.2.1

Intraveneuze toediening bij (hemo)dialyse De extracorporele klaring van vancomycine bij hemodialyse is ca. 10 ml/min, bij CAPD 0 ml/min. Vancomycine is een groot molecuul; de ervaring is dat de klaring ten gevolge van dialyse sterk wisselend is. Sommige membranen klaren vancomycine goed en sommige membranen minder. Tijdens een behandeling kunnen de resultaten derhalve sterk wisselen. Bij intermitterende hemodialyse is de ClEC ca. 50 ml/min. CVVH: Bij CVVH geldt dat de actuele serumcreatinineconcentratie een goede schatting geeft van de totale klaring (dus inclusief de extracorporele klaring). Bij continue dialyses wordt gedoseerd op geleide van de creatinineconcentratie en de spiegels. Er worden twee spiegels afgenomen; 1 drie uur na start van het infuus (top) en 1 in de volgende prikronde, maar minimaal vier uur na de eerste spiegel (2e spiegel; dit kan een echte ‘dal’ zijn, maar hoeft dus niet). Intermitterende hemodialyse: Standaarddosering: dosering is afhankelijk van de restnierfunctie; bij hemodialyse 500 – 750 mg aan het eind van iedere hemodialyse. Ook hier wordt de gift in het laatste uur van de hemodialyse gegeven om de wachtduur in het ziekenhuis te bekorten. Voor goede begeleiding worden de volgende spiegels afgenomen: 1) dal voor eerste dialyse na gift en 2) dal tijdens dialyse maar voor volgende gift. Streefspiegel dal (voor dialyse): >12 mg/l

7

6.2.2.

Intraperitoneale toediening bij CAPD Bij CAPD patiënten kan vancomycine intraperitoneaal via de CAPD-zak worden toegediend. Standaarddosering bij intermitterend gebruik: eenmaal per vijf dagen 1-2 gram (ook wordt wel 15-30 mg/kg opgegeven) intraperitoneaal. Alternatief is eenmaal per week 1-2 gram intraveneus. Daarnaast kan ook continue peritoneale toediening worden overwogen: Oplaaddosering: 1000 mg/liter en daarna 25 mg/liter bij elke wisseling. Streefspiegel gemiddeld: > 12 mg/l Een spiegel afnemen vijf dagen na de eerste gift, vóór de tweede gift.

6.3.

Vancomycine bij neonaten/kinderen

6.3.1.

Neonaten < 7 dagen Als vancomycine wordt gegeven is dat meestal na enige dagen tot weken behandeling in het ziekenhuis vanwege koorts e.c.i. (vermoeden van lijnensepsis). Bepaling en uitgangspunten zijn analoog aan volwassenen. Standaarddosering: richtlijn voor dosering bedraagt 2 dd 10 mg/kg Streefspiegel dal: 10-15 mg/l

6.3.2.

Kinderen 1 – 4 weken Na de tweede levensweek neemt de klaring van vancomycine sterk toe. Standaarddosering: richtlijn voor dosering bedraagt 3 dd 10 mg/kg Streefspiegel dal: 10-15 mg/l

6.3.3.

Kinderen > 4 weken Standaarddosering: richtlijn voor dosering bedraagt 3 dd 20 mg/kg/dag in, maximale dagdosering 2000 mg/dag en verdere dosering o.g.v. spiegels. Streefspiegel dal: 10-15 mg/l

6.3.4.

Kinderen met een maligniteit Standaarddosering: richtlijn voor dosering bedraagt 3 dd 20 mg/kg, max. 2000 mg/dag en verdere dosering o.g.v. spiegels. Streefspiegel dal: 10-15 mg/l

6.3.5.

Adolescenten en jonge volwassenen Zie volwassenen. Adolescenten en jonge volwassenen hebben een zeer goede klaring voor vancomycine. Om de streefspiegels van top 30-40 mg/l en dal 15-20 mg/l te halen kan het noodzakelijk zijn om 3 – 4 dd of soms continu te doseren .

7. 8

TOEPASSING VAN CHINOLONEN (Ciprofloxacine)


7.1.

Kinetiek Ciprofloxacine is een lipofiel antibioticum met een verdelingsvolume van 2-3 liter/kg lichaamsgewicht. Dit betekent relatief hoge spiegels in diepe compartimenten (spierweefsel, prostaat, long, darmwand, lever). Het betekent echter ook dat bij (fors) overgewicht hoger gedoseerd moet worden.

7.2.

Dosering Intraveneus wordt doorgaans 2 x daags 200 mg of 2 x daags 400 mg gedoseerd, bij ernstig zieke patiënten 2 x 400 mg. Bij fors (overgewicht) moet hoger worden gedoseerd. Bij P. aeruginosa wordt vanwege de lagere gevoeligheid eveneens een hogere dosering aanbevolen (3 dd 400 mg). Bij intensive care patiënten blijken veelal hogere doseringen nodig te zijn: 3 x daags 400 mg, ook bij normaal gewicht. Orale dosering: Bij gezonde vrijwilligers is de bioavailability 70-80%, bij ernstig zieke patiënten en bij toediening via een neus-maag-sonde echter veel lager. Uit onderzoek is gebleken dat de resorptie in deze gevallen gemiddeld in de orde van 50% ligt, met een grote spreiding (Debon R. J Chemother 2002; 14: 175180; Mimoz. Intensive Care Med 1998; 24: 1047-1051; De Marie et al. Intensive Care Med 1998; 24: 343). Een doseirng van 2 x daags 750 mg was wel adequaat (Guay. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1988; 26: 279) Vanwege de lage biologische beschikbaarheid bij (ernstig zieke) ziekenhuispatiënten wordt geadviseerd om na 2 of 3 dd 400 mg i.v. oraal te vervolgen met 2 of 3 dd 750 mg.

8

GEBRUIKSAANWIJZING BOEKJE De hoofdstukken zijn zo veel mogelijk gerangschikt naar tractus. Op de linker pagina staat het beleid bij een bepaalde infectie weergegeven en op de rechter pagina wordt, waar nodig, informatie verstrekt over de keuze van de therapie en de meest aangewezen microbiologische diagnostiek. Bij alle infecties wordt een richtlijn gegeven voor de behandelingsduur. Deze kan echter mede afhankelijk zijn van de toestand van de patiënt en de ernst van het ziektebeeld. Alle doseringen gelden voor normale lever- en nierfunctie. Betekenis van de keuzevolgorde per indicatie a) eerste keuzemiddel b) keuzemiddel bij contra-indicatie(s) voor middel a) Wanneer er geen voorkeur is, wordt dit aangegeven met “of”.

9

II KNO-infecties

KNO INFECTIES 1.

FARYNGITIS/TONSILLITIS

1.1

Angina tonsillaris therapieduur 10 dagen a) feneticilline of benzathine-benzylpenicilline (Penidural®) b) clindamycine

volw. 3 x 500 mg po kind. 40 mg/kg/dag in 3 doses of volw. en kind.> 30 kg 1,2 miljoen E éénmalig diep im kind. 12 – 30 kg 600.000 E kind. < 12 kg 50.000 E/kg volw. 3 x 600 mg po kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses

1.2

Recidiverende streptokokken faryngitis / tonsillitis therapieduur profylaxe 3 - 4 maanden benzathine-benzylpenicilline volw.1 x 1,2 miljoen E om de 4 weken kind. >12 kg 1 x 600.000 E (Penidural®) kind. < 12 kg 50.000 E/kg diep im

1.3

Angina van Plaut-Vincent / Foetor ex ore therapieduur 10 dagen metronidazol volw. 3 x 500 mg po kind. 30 mg/kg/dag in 3 doses

2.

PERITONSILLAIR INFILTRAAT a) benzylpenicilline b) clindamycine

3.

RETROFARYNGEAAL ABCES clindamycine eventueel plus gentamicine

10

therapieduur 10 dagen volw. 4 x 1 miljoen E iv, of feniticilline 4 x 500 mg kind. 40 mg/kg/dag in 3 doses volw. 3 x 600 mg po of iv kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses

therapieduur 14 dagen volw. 3 x 600 mg iv of po eventueel plus 1 x 5 mg/kg iv

II KNO-infecties

1

Faryngitis / Tonsillitis De infectie is meestal viraal. Antibiotica komen alleen in aanmerking bij een ernstige bacteriële (super)infectie. S. pyogenes, de meest voorkomende bacteriële verwekker, wordt aangetoond middels een banale keelkweek. Bordetella pertussis kan het beste worden aangetoond middels PCR. Kweek op gisten, Bordetella pertussis of Corynebacterium diphtheriae is zelden geïndiceerd en dient speciaal te worden aangevraagd. De diagnostiek van gonorroe berust op het aantonen van gonokokken DNA. Voor alle kweken en PCR diagnostiek kan gebruik gemaakt worden van Transswab voor afname en transport. De diagnostiek van virale infecties kan op verschillende manieren; PCR, antigeendetectie, antistofdetectie) de meest actuele informatie hierover vindt u in de ZGV Bepalingenwijzer (www.geldersevallei.nl/bepalingen)

1.1

Angina tonsillaris De therapie is gericht op de meest voorkomende bacteriële verwekker: S. pyogenes. In verband met de kans op allergische reacties op penicillines dient een Epstein Barr virus infectie (Pfeiffer) te worden uitgesloten. Bij te verwachten therapie-ontrouw verdient benzathine/benzylpenicilline éénmalig de voorkeur boven behandeling met feneticilline po. Clindamycine komt in aanmerking bij penicilline allergie en bij onvoldoende reactie op penicilline die het gevolg kan zijn van penicillinase producerende (anaerobe) keelflora.

1.3

Angina van Plaut-Vincent / Foetor ex ore Angina van Plaut–Vincent wordt veroorzaakt door een mengflora van anaerobe spirocheten (Borrelia vincenti), fusiforme Gramnegatieve staafjes en streptokokken. De diagnose wordt gesteld op het Gram preparaat. Hinderlijke foetor ex ore kan ontstaan in het verloop van mononucleosis infectiosa. De oorzaak is dan een superinfectie met anaeroben.

2

Peritonsillair infiltraat Meest voorkomende verwekker is S. pyogenes. Clindamycine komt alleen in aanmerking bij penicilline allergie.

3

Retrofaryngeaal abces De behandeling is primair chirurgisch (drainage). Antibiotica dienen slechts ter ondersteuning. Behalve S. pyogenes spelen ook andere streptokokken, anaerobe mondflora en Enterobacteriaceae een rol. Kweken van pus is belangrijk teneinde de empirische antimicrobiële therapie op geleide van het antibiogram te kunnen versmallen c.q. aanpassen.

11

II KNO-infecties

4.

EPIGLOTTITIS therapieduur 7 dagen volw. en kind. >12 jaar 3 x 1 g iv kind. < 12 jaar 3 x 20 mg/kg iv

cefotaxim

5.

LARYNGITIS SUBGLOTTICA therapieduur 7 dagen volw. 1 x 200 mg po kind. > 8 jaar 1 x 4 mg/kg volw. 3 x 625 mg po kind.< 12 jaar 50/12,5 mg/kg/dag in 3 doses volw. 3 x 1 g iv kind. < 12 jaar 3 x 20 mg/kg iv (max. 3 g/dag)

a) doxycycline b) amoxicilline/clavulaanzuur c) cefotaxim

6.

OTITIS MEDIA ACUTA therapieduur 7 dagen

6.1

Verwekker onbekend amoxicilline/clavulaanzuur

volw. 3 x 625 mg po kind. < 12 jaar 50/12,5 mg/kg/dag in 3 doses of volw. 2 x 960 mg po of iv kind. < 12 jaar 2 x 18 mg/kg po of iv

of co-trimoxazol 6.1

Verwekker bekend

6.1.1 Pneumokokken / S. pyogenes a) benzylpenicilline of feneticilline b) clindamycine 6.1.2 H. influenzae / M. catarrhalis a) amoxicilline/clavulaanzuur of b) co-trimoxazol

12

volw. 4 x 1 miljoen E im of iv kind. 4 x 30.000 E/kg (max. 4 ME/dag) of volw. 3 x 500 mg po kind. 40 mg/kg/dag in 3 doses volw. 3 x 600 mg po kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses volw. 3 x 625 mg po kind. < 12 jaar 50/12,5 mg/kg/dag in 3 doses of volw. 2 x 960 mg po of iv kind. <12 jaar 2 x 18 mg/kg po of iv

II KNO-infecties

4

Epiglottitis Bij kinderen was de meest voorkomende verwekker H. influenzae type b. Sinds de invoering in 1993 van een vaccin gericht tegen H influenzae type b in het rijksvaccinatieprogramma, wordt deze verwekker nog maar zelden gezien. Bij volwassenen speelt ook S. pneumoniae en M. catarrhalis een rol. Behalve een keelkweek dienen ook bloedkweken te worden afgenomen. Met name bij de keelkweek is het belangrijk te vermelden dat het om epiglottitis gaat.

5

Laryngitis subglottica Oorzaak is meestal viraal. Indien er een secundaire bacteriële infectie optreedt betreft dit meestal tracheïtis en tracheobronchitis. De belangrijkste verwekkers zijn dan H. influenzae, S. pneumoniae en M. catarrhalis. Parenterale behandeling met cefotaxim komt alleen in aanmerking bij een ernstig zieke patiënt.

6

Otitis media acuta Verwekkers in frequentie van voorkomen: S. pneumoniae (50%), H. influenzae (40%), M. catarrhalis (5%), S. pyogenes (5%) en (zelden) S. aureus. Bij kinderen ouder dan 1 jaar en een ongecomliceerd beloop kan meestal worden volstaan met analgetica en xylometazoline neusdruppels gedurende 3 dagen. Antibiotica zijn geïndiceerd: • indien na 3 dagen geen verbetering is opgetreden • bij kinderen jonger dan 1 jaar • bij recidiverende otitis media Bij een dreigende c.q. beginnende mastoïditis is paracentese, eventueel gecombineerd met een corticale mastoïdectomie en kweken van de pus, geïndiceerd.

6.2.1

Pneumokokken / S. pyogenes Clindamycine is van toepassing bij penicilline-allergie.

13

II KNO-infecties

6.2.2 Staphylococcus aureus a) flucloxacilline

volw. 4 x 500 mg im of iv of po kind. 50 mg/kg/dag in 4 doses volw. 3 x 600 mg po of iv kind. 25 mg/kg/dag po of iv in 4 doses

b) clindamycine

7.

CHRONISCHE SUPPURATIEVE OTITIS MEDIA Therapie op geleide van de kweek

8.

Otitis externa

8.3

S. aureus a) fusidinezuur eventueel plus clindamycine

8.4

8.5

9.

3 x daags lokaal eventueel plus volw. 3 x 600 mg po kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses

Schimmels a) miconazol creme 2% b) itraconazol

3 x daags lokaal 3 x daags lokaal volw. 2 x 750 mg po kind. 2 x 20 mg/kg 3 x daags lokaal volw. 1 x 100 mg po k0ind. 1 x 5 mg/kg po (drank)

OTITIS EXTERNA MALIGNA

b) ceftazidim

therapieduur 6 weken volw. 3 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po kind. 2 x 20 mg/kg po of 3 x 10 mg/kg iv kind. 4 x 20 mg/kg bij iv volw. 4 x 1 g iv kind. 4 x 20 mg/kg iv

MASTOIDITIS ciprofloxacine plus clindamycine

14

therapieduur 10 dagen

P. aeruginosa a) zure oordruppels b) ciprofloxacine oogdruppels of ofloxacine(Trafloxal) druppels c) ciprofloxacine

a) ciprofloxacine

10.


therapieduur 6 weken volw. 3 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po kind. 2 x 20 mg/kg/po of 3 x 10 mg/kg/iv plus volw. 3 x 600 mg iv of po kind. 25mg/kg/dag in 4 doses

II KNO-infecties

6.2.2

Staphylococcus aureus Keuzemiddel b is van toepassing bij penicilline allergie.

7

Chronische suppuratieve otitis media Deze groep omvat patiënten die niet goed hebben gereageerd op de standaardbehandeling van een acute otitis media. De plaats van lokale antibiotische behandeling is dubieus. Preparaten met neomycine of andere aminoglycosiden kunnen alleen worden toegepast bij beperking van de therapieduur (maximaal 10 dagen). Een geperforeerd trommelvlies is geen contra-indicatie voor het toepassen van antibioticum houdende preparaten.

8

Otitis externa Bedoeld wordt de “nattende” vorm van otitis externa. Bij de “droge” vorm (veelal eczeem) spelen infecties geen rol. De belangrijkste pijler van de behandeling is het microscopisch oortoilet. Voordat lokale antibioticahoudende oordruppels in aanmerking komen wordt eerst getracht de gehoorgang in te drogen met aluminium-acetotartraat. Bij forse zwelling kan eventueel een corticosteroïdhoudende oplossing worden overwogen. De belangrijkste verwekkers van infecties van de gehoorgang zijn: S. aureus, P. aeruginosa, schimmels m.n. Aspergillus species. De keuze van de antimicrobiële therapie wordt bepaald op geleide van het kweek resultaat (kweek op schimmels speciaal aanvragen). Voor de lokale behandeling van S. aureus is gekozen voor fusidinezuur. Mupirocine komt alleen in aanmerking bij meticilline resistente S. aureus. Systemische therapie is slechts geïndiceerd wanneer de ontsteking zich uitbreidt tot een perichondritis of een regionale lymfadenopathie.

9

Otitis externa maligna Deze ernstige necrotiserende infectie wordt veroorzaakt door P. aeruginosa. De therapie bestaat uit chirurgische verwijdering van gedevitaliseerd weefsel c.q. lokale ondersteunende behandeling in combinatie met antimicobiële therapie. In eerste instantie is intraveneuze therapie gedurende 14 dagen aangewezen. Hierna wordt vervolgd met orale therapie tot 1-2 weken na klinische genezing. Ciprofloxacine heeft het voordeel dat ook bij orale toediening adequate weefselspiegels worden bereikt.

10

Mastoïditis De behandeling bestaat uit lokale verwijdering van gedevitaliseerd weefsel of mastoïdectomie in combinatie met antimicrobiële therapie. De meest voorkomende verwekkers zijn S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus en P. aeruginosa. Bij de therapie keuze is rekening gehouden met de penetratieproblemen in het mastoïd. Kweken van pus is belangrijk teneinde de empirische antimicrobiële therapie op geleide van het antibiogram te kunnen versmallen c.q. aanpassen.

15

III Lagere luchtweginfecties

11.

FURUNKEL GEHOORGANG/NEUS a) flucloxacilline b) clindamycine

12.

SINUSITIS

12.1

Acute sinusitis a) doxycycline of co-trimoxazol b) amoxicilline/clavulaanzuur

12.2

16

therapieduur 7 dagen volw. 4 x 500 mg po kind. 50 mg/kg/dag in 3 – 4 doses volw. 3 x 600 mg po of iv kind. 25mg/kg/dag in 4 doses

therapieduur 10 dagen volw. 1 x 200 mg po kind. > 8 jaar 1 x 4 mg/kg of volw. 2 x 960 mg po kind. <12 jaar 2 x 18 mg/kg po, volw. 3 x 625 mg po kind. <12 jaar 50/12,5 mg/kg/dag in 3 doses

Chronische sinusitis/dentogene sinusitis therapieduur 10-14 dagen amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 625 mg po


11

Furunkel gehoorgang/neus Lokaal verwekende behandelingen in de vorm van trekzalf is zinvol. Clindamycine is eerste keuzemiddel bij penicilline-allergie.

12

Sinusitis Voor kweek komen in aanmerking: pus, sinus-aspiraat en sinus-spoelsel. Een neusuitstrijk is niet geschikt voor het aantonen van de verwekker.

12.1

Acute sinusitis Antibiotische therapie is in principe niet aangewezen. Afzuigen van secreet, antroscopie, bevordering van de pusafvloed en/of spoelingen kunnen door antibiotica worden ondersteund. In verband met de relatief lage spiegels in de sinussen is amoxicilline/ clavulaanzuur tweede keuzemiddel. Bij (dreigende) complicaties van sinusitis zoals orbita flegmone of cellulitis is parenterale therapie op geleide van de kweek aangewezen.

12.2

Chronische sinusitis / Dentogene sinusitis Behandeling is primair chirurgisch c.q. met drainage. Indien ter ondersteuning toch een antibioticum nodig is, dient dit een middel te zijn dat tevens werkzaam is tegen anaeroben. Gezien het hoge percentage ßlactamase producerende Bacteroïdes isolaten is amoxicilline/clavulaanzuur een goede keuze voor de blinde start.

17


III

LAGERE LUCHTWEGINFECTIES

1.

BRONCHITIS

1.1

Acute bronchitis en exacerbatie van chronische bronchitis therapieduur 10 dagen a) amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 625 mg po kind.< 12 jaar 50/12.5 mg/kg/dag in 3 doses b) co-trimoxazol volw. 2 x 960 mg po, kind.< 12 jaar 2 x 18 mg/kg of of doxycycline volw. 1 x 200 mg po, kind>8 jaar 1 x 4 mg/kg c) cefotaxim volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv kind. <12 jaar 3 x 20 mg/kg

1.2

Kinkhoest a) claritromycine b) erytromycine (zwangerschap)

2.

PNEUMONIE

2.1.

Buiten het ziekenhuis verkregen (CAP), geen structurele longziekte als COPD

therapieduur 14 dagen volw. 2 x 500 mg po, kind. 2 x 7,5 mg/kg po 4 x 500 mg po

2.1.1. Onbekende verwekker A. Mild (veelal buiten ZH behandeld) a) amoxicilline b) doxycycline

B. Matig ernstig a) amoxicilline b) cefotaxim (bij voorbehandeling met amoxi) c) eventueel plus ciprofloxacine (bij risicofactoren voor atypische verwekkers)

C. Ernstig amoxicilline plus ciprofloxacine 18

volw. 3 dd 500-750 mg, duur 5 dagen kind 50 mg/kg/dag in 4 doses. volw. en kind> 50 kg:1 dd 100 mg, 1e gift 200 mg; duur 7 dagen kind < 50 kg en > 8 jaar: 1 x 4 mg/kg Duur 5 dagen, mits na 3 dagen verbetering volw. 4 x 1 gram i.v. kind >1 jaar: 100 mg/kg/dag in 3-4 doses volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3x1 g iv, kind. <12 jaar 3 x 50 - 60 mg/kg volw. 2 x 400 mg iv, gevolgd door oraal 2 x 750 mg; kind 2 x 10 mg/kg iv, gevolgd door 2 x 15 mg/kg oraal Behandelduur afh van klniek volw. 4 x 1 gram i.v. kind >1 jaar: 100 mg/kg/dag in 3-4 doses plus olw. 2 x 400 mg iv, kind.2 x 10 mg/kg


1.1

Acute bronchitis en exacerbatie van chronische bronchitis De meeste acute bronchitiden hebben een virale oorzaak zodat antibiotica niet zijn aangewezen. De belangrijkste bacteriële verwekkers zijn: H. influenzae, S. pneumoniae en M. catarrhalis. De hogere dosering van doxycycline (200 mg gedurende de totale kuur) is aangewezen in verband met de matige gevoelig-heid van H. influenzae. Amoxicilline/clavulaanzuur is verkozen boven amoxicilline omdat >90% van de M. catarrhalis stammen ß-lactamase produceert. Doxycycline en claritromycine zijn tevens werkzaam tegen Mycoplasma en Chlamydia. Er is zeer gebrekkig bewijs dat antibioticagebruik zinvol is bij een acute exacerbatie van COPD. In beginsel wordt alleen behandeld bij een temperatuur van >38,5°C, tenzij er sprake is van (ernstige) dyspnoe. Bij opeenvolgende exacerbaties wordt telkens een antibioticum van een andere klasse gekozen.

1.2

Kinkhoest Antimicrobiële therapie heeft géén effect op de ernst en de duur van de infectie maar wordt, behalve om epidemiologische redenen, gegeven ter preventie van een recidief. Erytromycine is alleen geïndiceerd bij zwangeren. Voor profylactische behandeling van nauwe contacten (bv binnen het gezin) komen in aanmerking: ongevaccineerden, onvolledig gevaccineerden en nul-jarigen. Profylaxe dient zo snel mogelijk, in elk geval binnen 14 dagen na het contact, te worden gestart.Zie “Niet chirurgische profylaxe”(hfdst. XXII), of het landelijke protocol van de LCR: http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/ LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Pertussis. Kinkhoest is een meldingsplichtige ziekte: groep B.

2

Pneumonie Voor banale kweek komen in aanmerking sputum, trachea, bronchiaalsecreet en BAL vloeistof. Kweek op TBC, Legionella, gisten, schimmels en virussen dient speciaal te worden aangevraagd. Bij pneumonie worden tevens bloedkweken afgenomen: met name bij pneumokokken pneumonie is de bloedkweek gevoeliger dan de sputumkweek.Onderzoek op Pneumocystis jiroveci wordt, m.u.v. AIDS patiënten, uitsluitend verricht op BAL vloeistof. Infecties door Chlamydia, Mycoplasma, Legionella worden middels PCR (PML-PCR) aangetoond. Darnaast bestaat er nog een (para) influenza PCR. Behandelschema in principe confrom SWAB/NVALT richtlijn CAP 2011.

2.1

Pneumonie buiten het ZH verkregen (CAP), geen structurele longziekte De verwekker is vrijwel altijd S. pneumoniae. Incidenteel komen voor H. influenzae, M. catarrhalis, Mycoplasma, Klebsiella pneumoniae. S. aureus wordt vooral gezien na influenza.Onderscheid tussen mild, matig en ernstig kan gemaakt worden met behulp van de PSI of de AMBU-65. De AMBU-65 zou een beter instrument zijn m.n. bij hoge leeftijd en comorbiditeit, maar wordt thans nog niet structureel toegepast. Qua spectrum zou cefotaxim ook vervangen kunnen worden door amox/clav. Risicofactoren voor atypische verwekkers (Legionella, Mycoplasma, Chlamydia): - recent bezoek aan een buitenland - bezoek aan een gebied waar Legionellae endemisch is - geen klinische verbetering na > 48 uur therapie met amoxicilline

19


Uit: Melding van infectieziekten, conform de Wet publieke gezondheid (2008)

20


2.1.1. Onbekende verwekker, buiten het ZH verkregen, bij structurele longziekte a) cefotaxim volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv, kind. <12 jaar 3 x 20 mg/kg b) amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 1,2 g i.v. of 3 x 625 mg po kind < 12 jr iv: 100/10 mg/kg/dg in 4 doses idem po 50/12,5 mg/kg/dag in 3 doses 2.2.

Onbekende verwekker, binnen het ziekenhuis verkregen (HAP) a) cefotaxim volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv, kind. <12 jaar 3 x 20 mg/kg plus plus gentamicine 1 x 5-7 mg/kg iv b) ciprofloxacine volw. 2 x 750 mg po of 2 x 400 mg iv kind. 2 x 15 mg/kg po of 2 x 10mg/kg iv

2.3 Bekende verwekker 2.3.1 Pneumokokken a) benzylpenicilline of feneticilline b) erytromycine of claritromycine 2.3.2 Haemophilus influenzae a) amoxicilline/clavulaanzuur of doxycycline b) cefotaxim 2.3.3 Moraxella catarrhalis a) co-trimoxazol of doxycycline b) cefotaxim

volw. 4 x 1 miljoen E iv of im kind. 4 x 30.000 E/kg of 4 x 500 mg po kind. 40 mg/kg/dag in 3 doses volw. 4 x 500 mg iv, kind. 4 x 10 mg/kg iv of volw. 2 x 500 mg po kind. 2 x 7,5 mg/kg po (max 2 x 500mg) volw. 3 x 625 mg po kind. <12 jaar 50/12,5 mg/kg/dag in 3 doses of volw. 1 x 200 mg po kind. > 8 jaar 1 x 4 mg/kg volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv volw. 2 x 960 mg po of iv kind. < 12 jaar 2 x 18 mg/kg of volw. 1 x 200 mg po kind. >8 jaar 1 x 4mg/kg volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv kind. <12 jaar 3 x 20 mg/kg

21


2.2.

Pneumonie, onbekende verwekker, binnen het ziekenhuis verkregen Indien pneumonie optreedt 48-72 uur na opname, zijn de meest voorkomende verwekkers Gram-negatieve staven. Cefotaxim is in tegenstelling tot ciprofloxacine niet werkzaam tegen Pseudomonas. Toch is ciprofloxacine tweede keuzemiddel: bij chinolonen is de relatie tussen frequent gebruik en ontwikkeling van resistentie duidelijker dan bij andere middelen.

2.3.1

Pneumokokken Erytromycine en claritromycine zijn van toepassing bij penicilline allergie. Bij zwangeren is claritromycine vooralsnog gecontraïndiceerd. Wanneer de geïsoleerde stam “matig gevoelig” of ”resistent” is voor penicilline: overleg arts-microbioloog.

2.3.4. Stafylokokken Bij ernstig zieke patiënten verdient continu infusie van flucloxacilline de voorkeur. Clindamycine is van toepassing bij penicilline allergie.

22


2.3.4 Stafylokokken a) flucloxacilline b) clindamycine 2.3.5 Gram-negatieve staven a) cefotaxim eventueel plus gentamicine b) ciprofloxacine 2.3.6 Pseudomonas aeroginosa a) ceftazidim plus gentamicine b) ciprofloxacine 2.3.7 Legionella pneumophila a) ciprofloxacine b) erytromycine (bij zwangerschap) c) meropenem 2.3.8 Mycoplasma pneumoniae a) doxycycline b) erytromycine of claritromycine 2.3.9 Chlamydia psittaci/pneumoniae a) doxycycline b) claritromycine

volw. oplaaddosis 2 g iv, daarna 4 g per continu infuus per dag of 6 x 1 g iv kinderen 100 mg/kg/dag in 4 doses volw. 3 x 600 mg iv of po kind. 25 mg/kg/dag in 3 - 4 doses volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv, kind. <12 jaar 3 x 20 mg/kg eventueel plus 1 x 5 mg/kg iv volw. 2 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po kind. 2 x 10 mg/kg iv of 2 x 20 mg/kg po volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv kinderen <12 jaar 3 x 20 mg/kg plus 1 x 5 mg/kg iv volw. 3 x 400 mg iv of 3 x 750 mg po kind. 3 x 10 mg/kg iv of 3 x 20 mg/kg po therapieduur 2 -3 weken volw. 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po kind. 2 x 10 mg/kg iv of 2 x 20 mg/kg po 4 x 1 g iv volw. 3 x 1000 mg iv, kind. 3 x 20 mg/kg therapieduur 2-3 weken volw. 1 x 200 mg po kind. > 8 jaar 1 x 4 mg/kg volw. 4 x 500 mg iv of volw. 2 x 500 mg po, kind 2 x 7,5 mg/kg therapieduur 2 -3 weken volw. 1 x 200 mg po kind. >8 jaar 1 x 4 mg/kg volw. 2 x 500 mg po, kind 2 x 7,5 mg/kg

2.3.10 Tuberculose ; zie “tuberculose” (hoofdstuk XVIII) 2.3.11 Gisten en schimmels; zie “invasieve schimmelinfecties” (hoofdstuk XX) 2.3.12 Nocardia/Actinomyces; zie “diverse infecties” (hoofdstuk XIX) 2.3.13 Coxiella burnetii (Q-koorts); zie “diverse infecties” (hoofdstuk XIX) 2.3.14 Pneumocystis jiroveci; zie “invasieve schimmelinfecties” (hoofdstuk XX)

23


2.3.5

Gram-negatieve staven Gentamicine is geïndiceerd bij een ernstig zieke patiënt: de combinatie van gentamicine en cefotaxim werkt synergistisch (snel bactericide effect). Daarnaast wordt door toevoeging van gentamicine het spectrum van cefotaxim uitgebreid met dekking tegen o.m. Pseudomonas. Bij ciprofloxacine is een dosering van 3 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po slechts van toepassing voor de blinde start en voor Pseudomonas. Voor andere Gram-negatieve staven geldt een dosering van 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po.

2.3.6

Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacine is tweede keuzemiddel vanwege het aangetoonde verband tussen het frequent gebruik van chinolonen en de ontwikkeling van resistentie tegen deze middelen.

2.3.7

Legionella pneumonie Ciprofloxacine is 1e keuzemiddel. Toevoegen van rifampicine is geïndiceerd bij ernstig zieke patiënten. Indien klinisch verantwoord kan erytromycine worden vervangen door claritromycine per os, hetgeen echter vooralsnog bij zwangeren gecontraïndiceerd is. Kweek op Legionella dient speciaal te worden aangevraagd. De legionella sneltest toont legionella antigeen in de urine aan. Beperking van deze test is dat alleen serotype 1 wordt aangetoond en dat de test alleen positief is bij ernstig zieke patiënten (categorie IC behoeftige patiënten). Legionellose is een meldingsplichtige ziekte: groep C.

2.3.8

Mycoplasma pneumonie Een therapieduur van twee tot drie weken is aangewezen in verband met de intracellulaire overleving van M. pneumoniae c.q. de kans op recidieven bij kortere kuren. Bij zwangerschap is erytromycine 1e keuze middel. Voor de microbiologische diagnostiek staan ter beschikking: • niet-specifieke serologie: aantonen van koude agglutininen • specifieke serologie: aantonen van antistoffen (mix van IgG en IgM) tegen M. pneumoniae • PCR op keeluitstrijk of respiratoir materiaal (sputum, BAL)

2.3.9

Chlamydia psittaci Bij Chlamydia is, in tegenstelling tot Mycoplasma, het verband tussen de therapieduur en de kans op recidieven niet aangetoond. De microbiologische diagnostiek berust op het aantonen van Chlamydia middels PCR of het aantonen van specifieke antistoffen tegen Chlamydia middels serologisch onderzoek. Ornithosis en psittacosis (verwekker C. psittaci) zijn geen meldingsplichtige ziekten meer. Als zich in een instelling meerdere.gevallen met klachten en symptomen passend bij deze verwekker voordoen, is er sprake van meldingsplicht in het kader van art. 26 van de wet Publieke Gezondheid. .

24


3.

ASPIRATIE EN ASPIRATIEPNEUMONIE

3.1

Ernstige aspiratie zonder klinische tekenen van pneunomie a) amoxicilline/clavulaanzuur b) clindamycine

3.2

Aspiratiepneumonie cefotaxim plus clindamycine

therapieduur 7 dagen volw. 3 x 625 mg po of 3 x 1200 mg iv volw. 3 x 600 mg iv of po therapieduur 10 - 14 dagen volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv plus volw. 3 x 600 mg iv of po

25


3.

26

Aspiratie en aspiratiepneumonie De belangrijkste verwekkers zijn anaeroben waaronder Bacteroides fragilis. Daarnaast spelen, m.n. bij patiënten langer dan 48-72 uur opgenomen in het ziekenhuis, S.aureus en aerobe Gram-negatieve staven een rol.

IV Urineweginfecties

IV

URINEWEGINFECTIES

1.

INFECTIES VAN DE AFVOERWEGEN

1.1

Acute cystitis therapieduur:ongecompliceerd gecompliceerd a) co-trimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur b) nitrofurantoïne c) norfloxacine

vrouwen 7-10 dagen mannen 14 dagen 14 dagen volw. 2 x 960 mg po kind. <12 jaar 2 x 18 mg/kg of volw. 3 x 625 mg po kind. <12 jaar 50/12,5 mg/kg/dag in 3 doses volw. 2 x 100 mg po volw. 2 x 400 mg po

1.2

Profylaxe bij recidiverende cystitis / reflux therapieduur profylaxe > ½-1 jaar co-trimoxazol volw. 1 x 480 mg po an of of nitrofurantoïne 1 x 50 mg po an

1.3

Cystitis in de zwangerschap a) amoxicilline/clavulaanzuur b) nitrofurantoïne

1.4

Cystitis bij verblijfscatheter Na verwijderen van de verblijfscatheter op geleide van de kweek behandelen als acute cystitis (zie 1.1) of Candida cystitis (zie 1.5). Voorlopig geen nieuwe verblijfscatheter inbrengen maar 2-3 maal daags éénmalig catheteriseren.

1.5

Candida cystitis fluconazol

1.6

Asymptomatische bacteriurie Er bestaat geen indicatie voor de behandeling van asymptomatische bacteriurie, ook niet bij zwangeren. De enige uitzondering op deze regel zijn niertransplantatie patiënten.

1.7

Urethritis Zie “seksueel overdraagbare aandoeningen” (hoofdstuk XIV).

therapieduur 7-10 dagen 3 x 625 mg po 2 x 100 mg po

therapieduur 2 - 4 weken volw. 1 x 200 mg po, daarna 1 x 100 mg po Bij een non-albicans een dubbele dosering gebruiken.

27


1

Infecties van de afvoerwegen In een ziekenhuispopulatie (klinisch en poliklinisch) is, in tegenstelling tot de huisartspraktijk, de diversiteit van de verwekkers groot. In 2012 werd in de Gelderse Vallei E. coli slechts in één derde van de gevallen geïsoleerd. Op de tweede plaats stond de enterokok gevolgd door Proteus, Klebsiella, S. aureus, Pseudomonas en Enterobacter. Gezien de uiteenlopende gevoeligheidspatronen van deze bacteriën is het noodzakelijk om vóór start van de therapie een kweek af te nemen. De nitriettest en bepaling van leukocyten in een sediment zijn niet geschikt voor screening van ziekenhuispopulaties. De nitriettest heeft slechts een gevoeligheid van 50%. Afwezigheid van leukocyten in een sediment sluit een infectie niet uit. Met name ureumsplitsende bacteriën, waaronder Proteus soorten, veroorzaken lysis van leukocyten waardoor deze niet meer in de urine zijn waar te nemen. Anderzijds vindt men soms leukocyturie waarbij de banale kweek van de urine negatief uitvalt. Dit is m.n. het geval bij urethritis, niertuberculose, blaaspoliepen en -tumoren, kort na operaties aan de urinewegen of kort na therapie.

1.1

Acute cystitis De voorkeur voor amoxicilline/clavulaanzuur of co-trimoxazol is gebaseerd op de gevoeligheidspatronen van de meest voorkomende verwekkers in de Gelderse Vallei. Nitrofurantoïne heeft weliswaar een goede werkzaamheid tegen E. coli (meer dan 95% van de stammen is gevoelig) maar is nauwelijks werkzaam tegen andere frequent voorkomende verwekkers zoals enterokokken, Proteus en Klebsiella. Het spectrum van norfloxacine omvat praktisch alle Gram-negatieve verwekkers inclusief Pseudomonas. Evenals nitrofurantoïne is dit middel niet werkzaam tegen enterokokken. Norfloxacine komt, in verband met de snelle resistentieontwikkeling, alleen in aanmerking bij Pseudomonas en indien de verwekker ongevoelig blijkt te zijn voor de overige middelen.

1.2

Profylaxe recidiverende cystitis / reflux Patiënten met recidiverende urineweginfecties dienen door de uroloog te worden onderzocht teneinde onderliggende factoren zoals blaasresidu, stenen, neurologische en congenitale aandoeningen uit te sluiten. Langdurige profylaxe komt in aanmerking bij meer dan drie recidieven per jaar. Bij vrouwen in de menopauze kunnen oestrogeen tabletten of vaginale applicatie van oestrogeen crème de incidentie van infecties sterk verlagen.

1.3

Cystitis in de zwangerschap Nitrofurantoïne is van toepassing bij een anafylactische reactie op ß-lactams. Nitrofurantoïne is gecontraïndiceerd in de laatste weken vóór de partus en bij weeënactiviteit.

1.5

Candida cystitis Isolatie van Candida uit de urine bij een asymptomatische patiënt is geen indicatie voor behandeling. Bij recidieven dient te worden gedacht aan onderliggende oorzaken zoals diabetes. Candida vaginitis dient eveneens te worden uitgesloten. Bij neutropene patiënten kan isolatie van Candida uit de urine een aanwijzing zijn voor systemische candidiasis.

28


2.

PARENCHYMATEUZE INFECTIES

2.1

Acute pyelonefritis a) ciprofloxacine b) co-trimoxazol c) amoxicilline/clavulaanzuur

2.2

therapieduur 10-14 dagen volw. 2 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po kind. 2 x 10 mg/kg iv of 2 x 20 mg/kg po volw. 2 x 960 po of iv kind.<12 jaar 2 x 18 mg volw. 3 x 1,2 g iv of 3 x 625 mg po kind. < 12 jaar 50/12,5 mg/kg in 3 doses

Chronische pyelonefritis therapieduur 6 weken Voor keuzemiddelen zie acute pyelonefritis (2.1)

2.3

Pyelonefritis in de zwangerschap en bij borstvoeding therapieduur 2 weken a) amoxicilline/clavulaanzuur 3 x 1,2 g iv of 3 x 625 mg po b) cefotaxim 3 x 1 g iv

2.4

Acute prostatitis a) ciprofloxacine

therapieduur 2-4 weken volw. 2 x 500 mg po kind. 2 x 10 mg/kg

b) overleg arts-microbioloog 2.5

Chronische prostatitis a) ciprofloxacine b) overleg arts-microbioloog

therapieduur > 6 weken 2 x 500 mg po

2.6

Epididymitis leeftijd < 35 jaar: doxycycline

therapieduur 2 weken

leeftijd > 35 jaar: ciprofloxacine

volw. 2 x 100 mg po kind. 1 x 4 mg/kg po 2 x 500 mg po

29


2

Parenchymateuze infecties Bij deze categorie worden antibiotica gebruikt waarmee een voldoende hoge weefselspiegel wordt bereikt. Ciprofloxacine en co-trimoxazol verdienen hierbij de voorkeur boven ß-lactam antibiotica.

2.1 2.2

Acute pyelonefritis / Chronische pyelonefritis De meest voorkomende verwekkers zijn Gram-negatieve staven. Ciprofloxacine is werkzaam tegen vrijwel alle Gram-negatieve staven en is daarom het meest geschikt voor de “blinde start”. Co-trimoxazol is een uitstekend alternatief voor Ciprofloxacine mits de gevoeligheid van de verwekker voor dit middel is aangetoond. Amoxicilline/clavulaanzuur komt alleen in aanmerking bij verdenking op enterokokken. Bij kinderen en zwangeren is dit middel eerste keuze.

2.4

Acute prostatitis Therapie waar mogelijk op geleide van kweek. De belangrijkste verwekkers zijn Gram-negatieve staven (E.coli in 70-80%). De effectiviteit van trimethoprim is nogal wisselend, falen van de therapie komt vrij frequent voor. Co-trimoxazol heeft geen meerwaarde omdat de sulfa-component nauwelijks doordringt in de prostaat. Ciprofloxacine is op dit moment het best werkzame middel bij prostatitis.

2.5

Chronische prostatitis Therapie waar mogelijk op geleide van kweek. In tegenstelling tot acute prostatitis worden S.aureus en enterokokken relatief frequent aangetroffen. Bij falen van de therapie dient ook aan tuberculose te worden gedacht.

2.6

Epididymitis Bij mannen jonger dan 35 jaar zijn de meest voorkomende verwekkers Chlamydia en gonokokken. Boven de 35 jaar wordt epididymitis meestal veroorzaakt door Gram-negatieve staven waaronder Pseudomonas. Wanneer de banale kweek, DNA onderzoek op gonokokken en Chlamydia geen verwekker opleveren, dient tuberculose te worden overwogen.

30

V Gastro-intestinale infecties

V 1.

GASTRO-INTESTINALE INFECTIES TYPHUS EN PARATYPHUS a) ciprofloxacine b) co-trimoxazol

therapieduur 10-14 dagen volw. 2 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po volw. 2 x 960 mg iv of po

2.

ANDERE SALMONELLOSEN

2.1

Met typheus ziektebeeld Behandeling: zie 1.

2.2

Alleen enteritis/diarree Geen antibiotica i.v.m. grotere kans op dragerschap. Wel behandelen bij ernstige infectie en/of kunstmateriaal in situ en/of immuun gecompromitteerd. In de eerste situatie 7 dagen, in de laatste twee situaties 14 dgn behandelen.

3.

SALMONELLA DRAGERSCHAP Alleen dragers van S. typhi, S.paratyphi A, S. paratyphi B en S. paratyphi C die werkzaam zijn in de voedingslijn dienen te worden gedecontamineerd. ciprofloxacine

4.

therapieduur 4 weken volw. 2 x 500 mg po

BACTERIËLE DYSENTERIE (SHIGELLOSE, E COLI 0157) a) ciprofloxacine b) azitromycine c) co-trimoxazol

therapieduur 3 dagen volw. 1000 mg éénmalig kind. 30 mg/kg éénmalig volw. 1 dd 500 mg volw. 2 x 960 mg po kind. < 12 jaar, 2 x 18 mg/kg

31


1.

Typhus en paratyphus Bij een typheus ziektebeeld is toediening van een antimicrobiëel middel vereist. Meest voorkomende verwekkers zijn Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, S.paratyphi B en S.paratyphi C, maar ook andere Salmonella soorten kunnen dit ziektebeeld veroorzaken m.n. bij immuun gecompromitteerde patiënten. Ciprofloxacine is eerste keuzemiddel omdat bij de chinolonen de kans op relaps en op chronisch dragerschap kleiner is dan bij andere middelen. De therapieduur bedraagt 10 dagen. Bij therapie met co-trimoxazol moet 14 dagen worden behandeld. Voor het stellen van de microbiologische diagnose, m.n. in de eerste 2 ziekteweken, zijn bloedkweken essentieel. Faeces en urinekweken worden pas na 10-14 dagen positief. Wanneer, ondanks sterke klinische verdenking, bloed-, en urinekweken en faeces-PCR negatief blijven, dient beenmerg en duodenaal secreet te worden gekweekt. Ten aanzien van S. typhi, S. paratyphi A en S. paratyphi B geldt dat personen, werkzaam in voedsel verwerkende bedrijven (slagers, banket-bakkers, kelners), na klinische genezing bacteriologisch dienen te worden vervolgd tot 3x negatieve faeces kweken met een week tussenpoos. Dit geldt niet voor dragers van andere Salmonella soorten. Buiktyfus is een meldingsplichtige ziekte groep B2. Het laboratorium en de arts melden een geval van buiktyfus aan de GGD. Overige salmonellosen zijn meldingsplichtig indien 2 of meer personen besmet zijn, waarbij anamnestisch een verband bestaat met het gebruik van verdacht voedsel of vocht. Bij een uitbraak van diarree in een instellng moet volgens art 26 van de wet Publieke Gezondheid de GGD worden ingeschakeld.

3.

Salmonella dragerschap Er is sprake van chronisch dragerschap wanneer Salmonella gedurende meer dan een jaar aantoonbaar blijft in faeces of urine. Bij S. typhi is de kans op dragerschap 1-4% en bij de andere Salmonella soorten < 0,5%. Een hogere incidentie van dragerschap wordt gezien bij vrouwen en bij galweg-pathologie, m.n. galstenen. De kans op succesvolle behandeling van chronisch dragerschap is gemiddeld 80% en is afhankelijk van de aan- of afwezigheid van galwegpathologie. Ciprofloxacine verdient, vanwege de relatief hoge concentratie in de gal, de voorkeur boven cotrimoxazol. Met ciprofloxacine worden relatief hoge intracellulaire concentraties bereikt. Mede hierdoor kan bij gebruik van ciprofloxacine worden volstaan met een therapieduur van 4 weken.

4.

Bacteriële dysenterie (shigellose, E. coli 0157) De besmettingsbron is de mens (bij Shigella) of voeding (bij E-coli 0157). Besmetting vindt plaats langs faecaal-orale weg. Een Shigella infectie dient altijd te worden behandeld. Shigella-proctitis bij homoseksuele mannen is te beschouwen als een SOA, d.w.z. partner(s) mee behandelen. Shigellose is een meldingsplichtige ziekte groep B2. Het laboratorium en de arts melden shigellose aan de GGD.. Diarree met bloed en slijm bijmenging wordt in 15-36% van de gevallen veroorzaakt door een enterohemorhagische E. coli (EHEC), meestal van het serotype 0157. Besmetting treedt op door het eten van onvoldoende verhit vlees (hamburgerziekte). De klachten worden veroorzaakt door toxines uitgescheiden door de bacterie. Tot 8% van alle gevallen krijgt als complicatie het haemolytisch uremisch syndroom. Dit zou mogelijk uitgelokt kunnen worden door antibiotische behandeling in een vroeg stadium van de ziekte. Ziekte door EHEC is sinds 1999 meldingsplichtig (groep B2). Het laboratorium, waar de verweker is vastgesteld, en de arts dienen dit te melden aan de GGD. Shigella en E-coli 0157 kunnen worden aangetoond middels PCR of door het aantonen van toxines.

32


5.

CAMPYLOBACTER SPP. In de regel geen antibiotica, tenzij ernstige infectie en/of immuungecompromitteerd. Dan zo vroeg mgelijk behandelen. therapieduur 3 dagen a) azitromycine volw. 1 x 500 mg po b) erytromycine volw. 2 dd 500 mg i.v. (5 dagen)

6.

YERSINIA SPP. Geen behandeling tenzij systemische verschijnselen en/of immuungecompromitteerd. therapieduur 5 dagen a) ciprofloxacine volw. 2 x 500 mg po kinderen 2 x 15 mg/kg b) co-trimoxazol volw. 2 x 960 mg po/iv kind. < 12 jaar 2 x 18 mg/kg po/iv

7.

VIBRIO CHOLERAE a) doxycycline b) ciprofloxacine

8.

volw. 300 mg éénmalig volw. 1000 mg eenmalig

HELICOBACTER PYLORI a) amoxicilline plus claritromycine plus omeprazol b) metronidazol plus tetracycline plus omeprazol

therapieduur 7 dagen volw. 2 x 1 g po plus 2 x 500 mg po plus 2 x 20 mg po volw. 3 x 500 mg po plus 4 x 500 mg po plus 2 x 20 mg po

33


7.

Cholera Cholera wordt veroorzaakt door de bacterie Vibrio cholerae. Besmetting vindt plaats via de faecaal-orale route. De gemiddelde incubatietijd is 2 tot 3 dagen. In Nederland komt de ziekte uitsluitend als importziekte voor. Het klinisch beloop van cholera varieert van mild tot zeer ernstig. Het begin is acuut met braken en hevige kortdurende diarree (“rijstwater”). Er kan een snelle uitdroging met shock optreden. De patiënt heeft geen koorts en klaagt ook niet over buikkrampen. De diagnose berust op het aantonen van Vibrio cholera in de faeces. Kweek aanvraag op cholera is alleen zinvol bij waterdunne faeces. Cholera is een meldingsplichtige ziekte groep B2. Het laboratorium en de arts melden een geval van cholera aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de wet Publieke Gezondheid.en levert gegevens voor de landelijke Surveillance van meldingsplichtige ziekten. Meldingscriterium: elk persoon met tenminste 1 van de volgende 2 symptomen: diarree, braken, in combinatie met aantonen van V. cholerae (type O1 of )139) in feaces of braaksel. Al;s zich in een instelling een of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij cholera voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van clusters, conform de wet Publieke Gezondheid.

8.

Helicobacter pylori H. pylori veroorzaakt gastritis en is verantwoordelijk voor het ontstaan van peptische ulcera. De bacterie is sterk geassocieerd met het MALT lymfoom en speelt mogelijk mede een rol bij het ontstaan van maagcarcinoom. H. pylori infecties nemen toe met de leeftijd. Besmetting ontstaat vermoedelijk via mond-mond contact en vindt vooral plaats op de kinderen adolescen ten leeftijd. Indien onbehandeld blijft de patiënt levenslang geïnfecteerd. Door de hoge levensstandaard is in Nederland de kans op besmetting op kinderleeftijd in de laatste vijftig jaar sterk gedaald. Het huidige vóórkomen van de infectie bij jongeren is 1-5%. Bij zestigplussers is dit nog > 50%. Bij de microbiologische diagnostiek van H. pylori infecties wordt gebruik gemaakt van serologie, kweek van een endoscopisch verkregen biopt of aantonen van antigeen in faeces. Serologie (het aantonen van specifieke IgG en/of IgA antistoffen) is geschikt als screening en als follow-up 3-6 maanden na behandeling. Kweek (antrumbiopten in NaCl 0,9%) of histologisch onderzoek wordt gezien als de gouden standaard voor de diagnostiek. De kweek heeft het voordeel dat het antibiogram van de verwekker kan worden bepaald. De Helicobacter antigeen bepaling kan uitkomst bieden als serologisch onderzoekl geen duidelijk antwoord oplevert. Bij de keuze van de therapie schema’s is behalve met de beschreven effectiviteit (>90%) ook rekening gehouden met factoren zoals “patient compliance” en bijwerkingen. Rekening moet worden gehouden met een metronidazol resistentie in onze regio van 15 %. Discussie bestaat nog over de vraag of H. pylori zonder peptische ulcera of zichtbare afwijkingen bij gastroscopie behandeld dient te worden. Voor aanvullende therapieschema’s, bij eerder therapiefalen of infectie met een resistente Helicobacter, zie de website van de arts-microbiologen www.mmmig.nl/ziektebeelden-en-verwekkers/helicobacter-pylori/therapie.

34


9.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE (PSEUDOMEMBRANEUZE COLITIS) therapieduur 10 dagen 1. Niet ernstig a) metronidazol b) vancomycine

volw. 3 x 500 mg po ged. 10 dagen volw. 4 x 250 mg po ged. 10 dagen

2. Ernstig a) vancomycine b) teicoplanin

volw. 4 x 250 mg po ged. 10 dagen volw. 2 x 100 mg po ged. 10 dagen

3) Kritisch metronidazol evt. plus vancomycine 4) Bij 1e relapse/recidief: 5) Vanaf 2e recidief: vancomycine

10.

volw. 3 x 500 mg i.v. volw. 4 x 250 mg po Herhaal behandeling volw. 4 x 250 mg po ged.10 dagen gevolgd door afbouwschema: 1e week 4 dd 250 mg po, 2e week 2 dd 250 mg po, 3e week 1 dd 250 mg po, 4e en 5e week 2 x per week 250 mg po

ENTERITIS ALS GEVOLG VAN VOEDSELVERGIFTIGING Mogelijke ziekteverwekkers: Clostridium perfringens S. aureus Bacillus cereus Vibrio parahaemolyticus In het algemeen geen antibiotische therapie. Voorop staan vervanging van verloren lichaamsvloeistoffen en electrolyten.

11.

ORALE CANDIDIASIS a) nystatine suspensie b) fluconazol

12.

therapieduur tot 2 dagen na verdwijnen van de symptomen volw. 4 x 500.000 E po, zolang mogelijk in de mond houden volw. 1 x 50 mg po

CANDIDA OESOPHAGITIS zie “invasieve schimmelinfecties” (hoofdstuk XX)

35


9.

Clostridium difficile (Pseudomembraneuze colitis) Pseudomembraneuze colitis is een beruchte complicatie van een behandeling met antibiotica. Het klinisch beeld dient te worden onderscheiden van een “antibiotica-diarree”. De diagnose dient dan ook te worden gesteld aan de hand van klinisch beeld, endoscopie en toxinebepaling (Clostridium difficile) Uiteraard is stoppen van het oorzakelijjk antibioticum een eerste vereiste. Vancomycine en metronidazol lijken voor een eerste manifestatie even effectief, maar bij ernstiger vormen verdient vancomycine per os de voorkeur. Vancomycine i.v. heeft geen zin (komt nauwelijks intraluminaal). Bij meerdere recidieven wordt aanbevolen om na de 10 dagen therapie met vancomycine een afbouwschema toe te passen, waarbij de gedachte is om hiermee de geleidelijk uitgroeiende sporen te elimineren. Een alternatief is – indien uitvoerbaar – faecestransplantatie.

10.

Enteritis als gevolg van voedselvergiftiging Voedselinfecties veroorzaakt meestal, maar niet uitsluitend, gastro-enteritis. Men is meldingsplichtig indien er sprake is van 2 of meer patiënten met dezelfde ziekteverschijnselen of verwekkers en een onderlinge epidemiologische of microbiologische relatie wijzend op voedsel als bron.

11.

Orale candidiasis Nystatine suspensie is soms lastig toepasbaar. In dat geval wordt fluconazol per os aangereden.

36

VI Infecties van het centrale zenuwstelsel

VI

INFECTIES VAN HET CENTRALE ZENUWSTELSEL

1.

BACTERIELE MENINGITIS

1.1

Gram preparaat onbekend of negatief

1.1.1 Leeftijd <1 week cefotaxim

plus amoxicilline

1.1.2 Leeftijd 1 – 4 weken cefotaxim

plus amoxicilline

1.1.3 Leeftijd 4 weken tot 12 jaar cefotaxim

1.1.4 Leeftijd > 12 jaar cefotaxim

Prematuren <2000 gram: 50 mg/kg/dag in 2 – 3 doses, of 10 mg/kg oplaaddosis, daarna 35 mg/kg/dag per continu infuus Neonaten > 2000gram: 100 mg/kg/dag in 2 – 3 doses, of 20 mg/kg oplaaddosis, daarna 70 mg/kg/dag per continu infuus plus Prematuren < 2000 gram: 100 mg/kg/dag in 3 - 4 doses of 20 mg/kg oplaaddosis, daarna 70 mg/kg/dag per continu infuus Neonaten > 2000 gram: 150 mg/kg/dag in 3 - 4 dosis of 30 mg/kg oplaaddosis, daarna 110 mg/kg/dag per continu infuus Gewicht < 2000 gram: 100 mg/kg/dag in 2 – 4 doses of 20 mg/kg oplaaddosis, daarna 70 mg/kg/dag per continu infuus Gewicht > 2000 gram: 150 mg/kg/dag in 2 – 4 doses of 30 mg/kg oplaaddosis, daarna 110 mg/kg/dag per continu infuus plus 200 mg/kg/dag in 3 – 4 doses of 40 mg/kg/ oplaaddosis, daarna 140 mg/kg/dag per continu infuus 150 – 200 mg/kg/dag in 3 – 4 doses of 40 mg/kg oplaaddosis daarna 140 mg/kg/dag per continu infuus oplaaddosis 2g iv, daarna 6 g per continu infuus per dag

37


1.

Bacteriële Meningitis De belangrijkste verwekkers van bacteriële meningitis zijn: Leeftijd 0-4 weken • 75%: S. agalactiae, E. coli, Listeria • 25%: H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae, andere soorten Leeftijd 4 weken tot 12 jaar: • N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae Leeftijd > 12 jaar • 80%: N. meningitidis, S. pneumoniae • 20% H. influenzae, Listeria, Pseudomonas, S. aureus Na afname van (cito) liquor- en bloedkweken wordt direct gestart met empirische therapie. De empirische therapie wordt bijgesteld op geleide van het Grampreparaat respectievelijk de kweek. Zowel bij kinderen als bij volwassenen wordt tevens de eerste 4 dagen met dexamethason behandeld. De dosering bij kinderen: 0,6 mg/kg/dag in 2-4 giften, volwassenen: 2 x daags 20 mg i.v. De eerste gift bij voorkeur toedienen vóór de eerste antibioticagift. Zowel het resultaat van het Gram-preparaat als dat van de kweek worden telefonisch doorgegeven. Bij de behandeling van bacteriële meningitis worden beta-lactam antibiotica in hoge doseringen toegepast. Reden hiervoor is de relatief slechte passage van deze (hydrofiele) middelen door de bloedhersen barrière.

1.1.2

Leeftijd 0-4 weken Toevoeging van amoxicilline aan cefotaxim is noodzakelijk in verband met de kans op Listeria in deze leeftijdscategorie.

1.1.4

Leeftijd > 12 jaar Gezien de ernst van het ziektebeeld, het steeds vaker voorkomen van “voor penicilline verminderd gevoelige” pneukokokken en de (geringe) kans op betalactamase producerende H. influenzae is gekozen voor cefotaxim in plaats van amoxiciline.

38


1.1.5 Immuungecompromitteerden / Patiënten met onderliggend lijden (volw.) cefotaxim oplaaddosis 2 g iv, daarna 6 g continu infuus per dag plus plus amoxicilline oplaaddosis 2 g iv, daarna 12 g per continu infuus per dag 1.2

Gram preparaat positief

1.2.1 Gram-negatieve duplokokken / Gram-positieve kokken in duplo of ketens Leeftijd 0-4 weken a) benzylpenicilline

oplaaddosis 50.000 E/kg, daarna 200.000 E/kg/dag per continu infuus

Leeftijd 4 weken tot 12 jaar a) benzylpenicilline

oplaadosis 50.000 E/kg, daarna 200.000 E/kg/dag per continu infuus

Leeftijd >12 jaar a) benzylpenicilline

oplaaddosis 2 miljoen E /kg, daarna 12 miljoen E per dag continu infuus

1.2.2 Gram-negatieve staven / Gram-positieve staven / Gram-positieve kokkenin groepen Doorgaan met empirische therapie (zie 1.1) totdat de kweek bekend is. 1.3

Verwekker bekend

1.3.1 N. meningitidis / S. agalactiae / S. pneumoniae Leeftijd weken-12 jaar a) benzylpenicilline

therapieduur 10-14 dagen 200.000 E/kg/dag per continu infuus, na oplaaddosis van 50.000E/kg

Leeftijd > 12 jaar a) benzylpenicilline

therapieduur 10-14 dagen 12 miljoen E per continu infuus per dag na oplaaddosis van 2 miljoen E i.v.

39


1.1.5 Immuungecompromitteerden / Patiënten met onderliggend lijden Vanwege de verhoogde kans op Listeria wordt bij deze patiënten amoxicilline toegevoegd. Afhankelijk van de voorgeschiedenis (schedeltrauma, neurochirurgie, diabetes mellitus, infectie KNO gebied, bekende inventarisatiekweken) kan het noodzakelijk zijn om cefotaxim te vervangen door ceftazidim en amoxicilline door flucloxacilline. Overleg arts-microbioloog! 1.2.1

Gram-negatieve duplokokken / Gram-positieve kokken in duplo of ketens Gram-negatieve duplokokken duiden op N. meningitidis, Gram-positieve duplokokken op pneumokokken en Gram-positieve kokken in ketens op S. agalactiae. Resistentie van N. meningitidis, S. pneumoniae en S. agalactiae voor benzylpenicilline is in onze regio nog niet waargenomen.

1.2.2

Gram-negatieve staven / Gram positieve staven / Gram-positieve kokken in groepen Gram-negatieve staven duiden meestal op H. influenzae of op E. coli. Bij immuungecompromitteerden en patiënten met diabetes mellitus moet rekening worden gehouden met Pseudomonas. Gram-positieve staven duiden op Listeria. Gram-positieve kokken in groepen duiden op S. aureus

1.3.1

N. menigitidis Meningokokken meningitis is een meldingsplichtige ziekte. Als zich in een instelling een of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij deze ziekteverwekker voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 van de wet Publieke Gezondheid.

40


1.3.2 E. coli / H. influenzae Leeftijd < 1 week amoxicilline

Leeftijd 1 - 4 weken a) amoxicilline b) cefotaxim

Leeftijd 4 weken tot 12 jaar a) amoxicilline b) cefotaxim

Leeftijd >12 jaar a) amoxicilline b) cefotaxim

Prematuren < 2000 gram: 100 mg/kg/dag in 3 - 4 doses of 20 mg/kg oplaaddosis, daarna 70 mg/kg/dag per continu infuus Neonaten > 2000 gram: 150 mg/kg/dag in 3 - 4 dosis, of 30 mg/kg oplaaddosis, daarna 110 mg/kg/dag per continu infuus therapieduur 10-14 dagen 140 mg/kg/dag per continu infuus na oplaaddosis van 40 mg/kg Gewicht < 2000 gram: 100 mg/kg/dag in 2 – 4 doses of 20 mg/kg oplaaddosis, daarna 70 mg/kg/dag per continu infuus Gewicht > 2000 gram: 150 mg/kg/dag in 2 – 4 doses of 30 mg/kg oplaaddosis, daarna 110 mg/kg/dag per continu infuus therapieduur 10-14 dagen 200 mg/kg/dag in 3 – 4 doses of 40 mg/kg oplaaddosis, daarna 140 mg/kg/dag per continu infuus 150 – 200 mg/kg/dag in 3 – 4 doses of 40 mg/kg oplaaddosis, daarna 140 mg/kg/dag per continu infuus. therapieduur 10-14 dagen 8 g per continu infuus per dag na oplaaddosis van 2 g 6 g per continu infuus per dag na oplaaddosis van 2 g

1.3.3 Listeria monocytogenes Leeftijd tot 12 jaar a) amoxicilline

therapieduur 4-6 weken 140 mg/kg/dag per continu infuus na oplaaddosis van 40 mg/kg

Leeftijd > 12 jaar a) amoxicilline

therapieduur 4-6 weken 12 g per continu infuus per dag, oplaaddosis van 2 g

41


1.3.2

42

E. coli / H. influenzae Cefotaxim komt in aanmerking bij resistentie voor amoxicilline en bij penicilline allergie.


2.

MENINGITIS BIJ LYME BORRELIOSE zie “diverse infecties” (hoofdstuk XIX)

3.

CRYPTOKOKKEN MENINGITIS zie “invasieve schimmelinfecties” (hoofdstuk XX)

4.

MENINGITIS TUBERCULOSA zie “tuberculose”(hoofdstuk XVIII)

5.

PROFYLAXE VAN MENINGOKOKKEN-MENINGITIS duur profylaxe 2 dagen

5.1 5.2 5.3

6.

leeftijd pasgeborenen tot 3 maanden a) rifampicine

2 x 5 mg/kg po

leeftijd 3 maanden tot 12 jaar a) rifampicine

2 x 10 mg/kg po (max. 600 mg)

leeftijd > 12 jaar a) rifampicine b) ciprofloxacine (vanaf 15 jaar)

2 x 600 mg po 1x 500 mg po éénmalig

HERSENABCES a) cefotaxim plus metronidazol

7.

ENCEPHALITIS

7.1

Herpes-encephalitis zie “virale infecties” (hoofdstuk XVII)

7.2

Toxoplasma gondii zie ”parasitaire infecties” (hoofdstuk XVI)

therapieduur > 6 weken 6 g per continu infuus per dag na oplaaddosis van 2 g plus 3 x 500 mg iv

43


5

44

Profylaxe van meningokokken-meningitis Profylaxe is aangewezen bij gezinscontacten en bij de patiënt zelf, vóórdat hij met ontslag gaat. Werkers in de gezondheidszorg komen in de regel niet in aanmerking voor profylaxe.

VII Endocarditis

VII

ENDOCARDITIS

1.

VERWEKKER NOG ONBEKEND (therapie tot verwekker bekend is)

1.1

Geen klepprothese amoxicilline

plus gentamicine 1.2

2. 2.1

2.2

Klepprothese vancomycine plus gentamicine

volw. 2 x 1 g iv plus 1 x 3 mg/kg iv

VERWEKKER BEKEND therapieduur totaal 4-6 weken, gentamicine 14 dagen Streptococcus viridans a) benzylpenicilline volw. 12 miljoen E per continu infuus per dag na oplaaddosis 2 ME of 6 x 2 miljoen E iv plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv b) cefazoline volw. 6 g per continu infuus per dag na oplaaddosis 2 gram of 6 x 1 g iv plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv Enterokokken a) amoxicilline

plus gentamicine b) vancomycine plus gentamicine 2.3

volw. 12 g per continu infuus per dag na oplaaddosis 2 gram of 6 x 2 g iv plus 1 x 3 mg/kg iv

volw. 12 g per continu infuus per dag na oplaaddosis 2 gram of 6 x 2 g iv plus 1 x 3 mg/kg iv volw. 2 x 1 g iv plus 1 x 3 mg/kg iv

Gram-negatieve staven Therapie op geleide van het antibiogram. Overleg arts-microbioloog.

45

VII Endocarditis

Endocarditis Bij verdenking op endocarditis worden binnen 24 uur 3 bloedkweken afgenomen tijdens de normale prikronden. Wanneer deze kweken de volgende dag nog negatief zijn (geen bericht arts-microbioloog) worden er opnieuw 3 kweken afgenomen. Het afnemen van meer dan 3 bloedkweken per dag of van in totaal meer dan 6 bloedkweken is niet zinvol. Op het aanvraagformulier duidelijk vermelden dat het om endocarditis gaat. Bij negatieve bloedkweken kan aanvullende diagnostiek worden verricht naar zeldzame verwekkers als Brucella, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae en Bartonella henselae. 1

Verwekker nog niet bekend Het is essentieel dat het oorzakelijke micro-organisme en het gevoeligheidspatroon bekend zijn. Daarom dient bij verdenking op endocarditis in het algemeen met behandeling gewacht te worden tot dat 6 bloedkweken zijn afgenomen. Bij een ernstig klinisch beeld kan na afname van 3 bloedkweken met tussenpozen van 30-60 minuten gestart worden met empirische therapie.

2

Verwekker bekend Bij de behandeling worden (ß-lactam) antibiotica in hoge doseringen toegepast. Dit in verband met de slechte toegankelijkheid van de verwekkers in de avasculaire vegetaties. Om de effectiviteit van de therapie te controleren dient regelmatig de CRP te worden bepaald. Wanneer de CRP na één week therapie onvoldoende daalt, is het zinvol om de MIC van de verwekker te laten bepalen. Wanneer ondanks een adequate MIC de CRP niet daalt, dient te worden gedacht aan abcesvorming of aan een andere infectiebron.

2.1

Streptococcus viridans Bij endocarditis met goed gevoelige streptokokken (Penicilline MIC < 0,1 mg/l) kan, bij een snelle daling van de CRP, worden volstaan met een therapieduur van in totaal 4 weken. Hierbij valt te overwegen om gedurende de laatste 2 weken benzylpenicilline c.q. cefazoline (bij penicilline allergie) te vervangen door ceftriaxon 1 x 2 g iv. Voordeel van dit laatste middel is dat thuisbehandeling mogelijk is.

2.2

Enterokokken Vancomycine komt alleen in aanmerking bij penicilline allergie of wanneer de geïsoleerde enterokok resistent blijkt te zijn voor amoxicilline.

46

VII Endocarditis

2.4

S. aureus a) flucloxacilline

volw. 12 g per continu infuus per dag na oplaaddosis 2 gram of 6 x 2 g iv plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv (native klep 3-5 dagen) b) cefazoline volw. 6 g per continu infuus per dag na oplaaddosis 2 gram of 6 x 1 g iv plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv (native klep 3-5 dagen) Bij kunstkleppen: plus rifampicine 2x 600 mg po voor 6 weken en gentamicine 2 weken.

2.5

S. epidermidis a) flucloxacilline

volw. 12 g per continu infuus per dag na oplaaddosis 2 gram of 6 x 2 g iv plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv (native klep 3–5 dagen) b) vancomycine volw. 2 x 1 g iv plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv (native klep 3-5 dagen) Bij kunstkleppen : plus rifampicine 2x 600 mg po voor 6 weken en gentamicine 2 weken.

3.

PROFYLAXE

3.1

Ingrepen in de mondholte of bovenste luchtwegen

3.1.1 Volwassenen a) amoxicilline b) clindamycine

3.1.2 Kinderen a) amoxicilline susp.

b) clindamycine

3 g po 1 uur vóór ingreep of 2 g 30 min. vóór de ingreep 600 mg po 1 uur vóór ingreep of 600 mg iv 30 min. vóór de ingreep 50 mg/kg po (max. 3 g) 1 uur vóór de ingreep of 50 mg/kg iv (max 2g) 30 min vóór de ingreep < 10 kg 150 mg po 10-30 kg 300 mg po 30 - 70 kg 450 mg po > 70 kg 600 mg po 1 uur vóór de ingreep 47

VII Endocarditis

2.4

S. aureus Cefazoline is van toepassing bij penicilline allergie.

2.5

S. epidermidis Vancomycine komt in aanmerking bij penicilline allergie en wanneer de geïsoleerde stafylokok resistent blijkt te zijn voor flucloxacilline.

3

Profylaxe Endocarditis-profylaxe is een incidentele preventieve maatregel die wordt genomen bij patiënten die als gevolg van een aangeboren of verworven afwijking van het hart of de grote vaten een verhoogde kans op endocarditis hebben na een diagnostische of therapeutische ingreep waarbij een bacteriëmie kan ontstaan. De belangrijkste verwekkers van endocarditis zijn vergroenende streptokokken, enterokokken en S. aureus. Bij patiënten met geïnfecteerde klepprothesen is vaak een coagulase negatieve stafylokok de verwekker. De bron van de bacteriëmie is meestal de mond-keelholte, de tractus digestivus, de (geïnfecteerde) tractus urogenitalis of de (geïnfecteerde) huid. De hier voorgestelde endocarditis profylaxe is conform de adviezen van de Nederlandse Hartstichting (uitgave: augustus 2008). Hierbij wordt gestreefd naar een profylaxe die gedurende een periode van kort vóór tot 12 uur ná de ingreep een werkzame bloedspiegel van een bactericide antibioticum geeft. De meest betrouwbare methode om dit te bereiken is het parenteraal toedienen van een antibioticum. Bij tandheelkundige ingrepen kan echter worden volstaan met een orale profylaxe. Wanneer de patient in de 7 dagen voorafgaand aan de profylaxe van endocarditis door vergroenende streptokokken met penicilline is behandeld, wordt cllindamycine gegeven. Endocarditis-profylaxe is alleen geïndiceerd bij patiënten met: • eerder doorgemaakte endocarditis • hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit) • bepaalde aangeboren hartafwijkingen: - onbehandelde cyanotische hartafwijkingen - met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen - volledig gecorrigeerde hartafwijking met gebruikmaking van prothese materiaal -> alleen gedurende de eerste zes maanden na behandeling* - behandelde aangeboren hartafwijking met restafwijking ter plekke van een patch of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd. Endocarditis profylaxe is NIET geïndiceerd bij patiënten met andere hartafwijkingen zoals: • onschuldig (functioneel) geruis • secundum type ASD • VSD zonder cyanose • mitralisklepprolaps • mitralisklepinsufficiëntie of stenose • bicuspide aortaklep • aortaklepinsufficiëntieof stenose • aortabuisprothese zonder aortaklep • status na coronair-interventie, incl. stents of – chirurgie • pacemaker of geïmplanteerde cardiodefibrillator • hypertrofische cardiomyopathie

48

VII Endocarditis

3.2

Diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus digestivus of urogenitalis

3.2.1 Volwassenen a) amoxicilline b) vancomycine 3.2.2 Kinderen a) amoxicilline b) vancomycine 3.3

2 g iv of 3g po ½-1 uur vóór de ingreep 1 g per infuus, 1-2 uur vóór de ingreep 50 mg/kg po als suspensie (max 3 g) of iv (max ½ -1 uur vóór de ingreep) 10 mg/kg per infuus, 1-2 uur vóór de ingreep

Ingrepen in geïnfecteerd weefsel (huidabces, furunkel)

3.3.1 Volwassenen a) flucloxacilline b) clindamycine 3.3.2 Kinderen a) flucloxacilline b) clindamycine

2 g po 1 uur vóór de ingreep 600 mg po 1 uur 600 mg po 1 uur vóór de ingreep

50 mg/kg im po (max 2g) 1 uur vóór de ingreep < 10 kg 150 mg po 10 - 30 kg 300 mg po 30 – 70 kg 450 mg po > 70 kg 600 mg 1 uur vóór de ingreep

49

VII Endocarditis

3.1. INGREPEN waarbij endocarditis-profylaxe is geïndiceerd 3.1.1 INGREPEN in de mondholte of bovenste luchtwegen • alle tandheelkundige/mondhygiënische behandelingen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd • alle wortelkanaalbehandelingen waarbij met het instrumentarium door het foramen apicale wordt gegaan • alle extracties of verwijdering van wortelresten • alle operatieve ingrepen in de mond a. kaakchirurgische ingrepen, inclusief abcesincisie b. parondontale chirurgie c. operatieve ingrepen ten behoeve van implantaten, inclusief botankers ten behoeve van orthodontische behandelingen • tonsillectomie en ademidectomie • sinusdrainaige 3.1.2. Diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus digestivus en urogenitalis • alléén bij diagnostische of therapeutische ingrepen waarbij antibiotica worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis • ERCP bij patient met (verdenking) op galwegobstructie • behandeling van een Zenker’s divertikel • gastrointestinale chirurgie, galwegchirurgie • cystoscopie bij verdenking op een urineweginfectie 3.1.3. Ingrepen in geïnfecteerd weefsel, bv. • incisie huidabces • ontlasten furunkel 3.2.

INGREPEN waarbij endocarditis profylaxe NIET is geïndiceerd

3.2.1. INGREPEN in de mondholte of bovenste luchtwegen • het geven van locaal anesthesie • het nemen van intra-orale rontgenfoto’s (tandfilms, occlusale opnames) • het aanbrengen, aanpassen of verwijderen van orthodontische apparatuur (plaatapparatuur en vaste apparatuur) • natuurlijke uitval van (melk)gebitselementen • optreden van bloeding van lippen of orale mucosa door een trauma • intubatie • bronchoscopie met of zonder biopt • pleurapunctie 3.2.2. Diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus digestivus en urogenitalis. • Gastroduodenoscopie met of zonder biopt • Colonoscopie met of zonder biopt/poliepectomie • Dilatatie van de slokdarm • Banding van hemorrhoïden • Coagulatietherapie 50

VII Endocarditis

• • • • • • • • • •

Sclerosering ERCP met of zonder sfincterotomie bij patient zonder (verdenking op) galwegobstructie PEG inbrengen Leverbiopt of andere, echogeleide, puncties Endoecho (EUS) Laparotomie (schoon-besmette ingreep met risico op wondinfectie <15%) Inbrengen of verwijderen van een IUD Ongecompliceerde bevalling Abortus curettage Inbrengen/verwijderen blaascatheter

Opmerkingen t.a.v. endocarditis-risicopatiënten • • • •

•

Preventie van cariës en parodontitis is bij risicopatiënten van zeer groot belang. Infectiehaarden in het gebit bij risico-patiënten moeten zo snel mogelijk worden geëlimineerd. Drukulcera als gevolg van een prothese kunnen een bron van infectie zijn en moeten daarom worden voorkomen. Tandheelkundige behandelingen waarbij een endocarditis-profylaxe moet worden gegeven, moeten zo snel mogelijk in één zitting (maximaal 3 uur) worden afgemaakt. Indien dit niet mogelijk is, dient tussen twee behandelzittingen een interval van tenminste 7 dagen in acht te worden genomen. Koorts bij een endocarditis-risicopatiënt is op zichzelf nooit een indicatie voor het geven van antimicrobiële therapie. Bij onzekerheid over de oorzaak moet een aantal bloedkweken worden afgenomen om endocarditis aan te tonen of uit te sluiten.

51

VIII Sepsis

VIII SEPSIS 1.

ONBEKEND MICRO-ORGANISME

1.1

Sepsis van onbekende oorsprong

therapieduur afhankelijk van verwekker

1.1.1. zonder recente ESBL-problematiek (< 3 maanden geleden) cefotaxim volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv kind. < 12 jaar 3 x 20 mg/kg plus plus gentamicine 1 x 5-7 mg/kg iv 1.1.2. met recente ESBL-problematiek (< 3 maanden geleden) meropenem volw. 3 x 1 gram 1.2

Urosepsis

1.3

Sepsis t.g.v. pneumonie Therapie als 1.1, behandelduur 7-10 dagen Bij een thuis opgelopen pneumonie kan gentamicine worden weggelaten. Bij risicofactoren voor een atypische verwekker: plus ciprofloxacine volw. 2 x 400 mg iv, evt. 3 x 400 mg kind. 2 x 10 mg/kg iv

1.4

Sepsis t.g.v. intra-abdominale infectie Behandelduur 5-7 dagen a) amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 1,2 g iv kind. < 12 jaar 100/10 mg/kg/dag in 4 doses plus plus gentamicine 1 x 5-7 mg/kg iv b) piperacilline/tazobactam

1.5

Sepsis t.g.v. cholangitis a) amoxicilline/clavulaanzuur plus gentamicine b) ciprofloxacine plus metronidazol

52

Therapie als 1.1, behandelduur 10 dagen

volw. 3 x 4,5 g iv kind. 225 mg/kg/dag in 4 doses Duur 3 dgn na adequate drainage galwegen volw. 3 x 1,2 g iv kind. < 12 jr 100/10 mg/kg/dag in 4 doses iv plus 1 x 5-7 mg/kg iv volw. 2 x 400 mg iv , eventueel 3 x 400 mg kind. 2 x 10 mg/kg iv plus volw. 3 x 500 mg iv kind. > 1 maand : 3 x 10 mg/kg

VIII Sepsis

1.

Onbekende verwekker Vóór start therapie 2 bloedkweken direct achter elkaar afnemen via afzonderlijke venapuncties. Bij kinderen kan in verband met het relatief hoge aantal bacteriën/ml worden volstaan met 2-5 ml bloed. Afhankelijk van de vermoedelijke bron van de sepsis worden tevens urine, sputum, liquor, weefsel of pus ingestuurd voor kweek.

1.1

Sepsis van onbekende oorsprong Beleid in principe conform de SWAB-richtlijn sepsis (2011). De aangegeven combinatie is werkzaam tegen de meeste aerobe Gramnegatieve bacteriën, stafylokokken en streptokokken. Anaeroben en enterokokken worden niet gedekt.

1.2

Urosepsis Vanwege toenemende resistentie voor chinolonen, is dit middel voor de binde start vervallen, ondanks de minder goede weefselspiegels met cefotaxim en gentamicine.

1.3

Sepsis t.g.v. pneumonie De therapie is gericht op een in het ziekenhuis opgelopen pneumosepsis. Wanneer de patiënt van huis komt, kan gentamicine worden weggelaten, gezien het gegeven dat de pneumokok (S. pneumoniae) doorgaans de verwekker is. Bij een risicofactor voor een atypische verwekker (met name Legionella), wordt ciprofloxacine toegevoegd. Risicofactoren voor atypische verwekkers (Legionella, Mycoplasma, Chlamydia): - recent bezoek aan een buitenland - bezoek aan een gebied waar Legionellae endemisch is - geen klinische verbetering na > 48 uur therapie

1.4

Sepsis t.g.v. intra-abdominale infectie In de meeste gevallen is de combinatie van amoxicilline/clavulaanzuur plus gentamicine aangewezen. Voordeel van deze combinatie boven cefotaxim plus gentamicine plus metronidazol is dat tevens enterokokken worden gedekt. Piperacilline/tazobactam dient te worden gereserveerd voor patiënten die recent werden behandeld met amoxicilline/clavulaanzuur of cefotaxim.

1.5

Sepsis t.g.v. cholangitis Ciprofloxacine plus metronidazol komen in aanmerking bij penicilline allergie. In tegenstelling tot piperacilline/tazobactam is deze combinatie niet werkzaam tegen enterokokken.

53

VIII Sepsis

1.6

Sepsis puerperalis of septische abortus cefotaxim volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv plus plus clindamycine 3 x 600 mg iv

1.7

Sepsis t.g.v. een ernstige weke delen infectie piperacilline/tazobactam volw. 3 x 4,5 g iv kind. 225 mg/kg/dag in 4 doses plus plus clindamycine volw. 3 x 600 mg iv kind. 25 mg/kg/dag in 3 – 4 doses

1.8

Sepsis uitgaande van een exsudatieve of riekende wond ciprofloxacine volw. 2 x 400 mg iv plus plus clindamycine 3 x 600 mg iv of po

1.9

Sepsis na een hondenbeet a) amoxicilline/clavulaanzuur b) ciprofloxacine plus clindamycine

1.10

Verdenking op typhus abdominalis ciprofloxacine

volw. 3 x 1200 mg iv of 4 x 625 mg po kind. <12 jaar 100/10 mg/kg/dag iv in 4 doses of 50/12,5 mg/kg/dg in 4 doses po volw. 2 x 400 mg iv kind. 2 x 10 mg/kg iv plus 3 x 600 mg iv of po kind. 25 mg/kg/dag in 3 - 4 doses volw. 2 x 200 mg iv of 2 x 500 mg po

1.11

Toxische shock en toxic shock-like syndroom benzylpenicilline volw. oplaaddosis 2 miljoen E iv daarna 12 miljoen E per continu infuus per dag plus plus clindamycine 3 x 600 mg iv

1.12

Sepsis bij neutropenie a) cefotaxim

volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag plus plus gentamicine 1 x 5-7 mg/kg iv eventueel plus eventueel plus vancomycine startdosis 2 x 1 g iv b) Bij vooraf gegeven nefro-toxische chemotherapie: piperacilline/tazobactam volw. 3 x 4,5 gram i.v.

1.13

54

Centraal-vasculaire catheter gerelateerde sepsis a) catheter verwijderen, geen antibiotica b) vancomycine volw. Startdosis 2 x 1 g iv

VIII Sepsis

1.6

Sepsis puerperalis of septische abortus De belangrijkste redenen om cefotaxim te combineren met clindamycine zijn: • clindamycine remt de toxineproductie van S. pyogenes. • clindamycine kan in tegenstelling tot metronidazol bij borstvoeding worden gegeven.

1.7

Sepsis t.g.v. een ernstige weke delen infectie Ernstige weke delen infecties (myonecrose, fasciïtis necroticans, Fourniers gangreen, gasgangreen) kunnen worden veroorzaakt door S. pyogenes, C. perfringens of door een aerobe/anaerobe mengflora. Clindamycine wordt toegevoegd vanwege zijn remmende werking op de toxineproductie van S. pyogenes en S. aureus. Bij invasieve infecties met S. pyogenes overleggen met de GGD of profylactische behandeling van familieleden noodzakelijk is. Een invasieve groep A-streptokokkeninfectie is een meldingsplichtige ziekte groep B2. Het laboratorium en de behandelend arts melden een geval van invasieve groep A streptokokken infectie binnen een werkdag aan de GGD. Een “gewone”cellulitis wordt met flucloxacilline behandeld (zie infecties van huid en subcutane weefsels, hfdst. IX, 1.4.).

1.8

Sepsis uitgaande van een exsudatieve of riekende wond Hierbij dient rekening te worden gehouden met Pseudomonas, S. aureus en anaeroben. Vanwege de veelal slechte vascularisatie bij deze patiënten is gekozen voor antibiotica met een hoge weefselpenetratie.

1.9

Sepsis na een hondenbeet De belangrijkste verwekkers zijn Capnocytophaga canimorsus en Pasteurella multocida. Ciprofloxacine plus clindamycine komt alleen in aanmerking bij penicilline allergie.

1.10

Verdenking typhus abdominalis Ciprofloxacine heeft de voorkeur boven andere antibiotica vanwege de geringere kans op relaps en op dragerschap.Typhus abdominalis (S. typhi) is aangifteplichtig en moet gemeld worden na bevestiging in het laboratorium.

1.11

Toxische shock en toxic-shock-like syndroom Bij de therapiekeuze is rekening gehouden met de potentiële verwekkers: S. aureus en S. pyogenes.

1.12

Sepsis bij neutropenie Neutropenie houdt in dat het aantal leucocyten kleiner dan 0,5. 109 is. De initiële therapie bestaat uit cefotaxim plus gentamicine. De verwekkers zijn vrijwel nooit Pseudomonas-species. Bij > 3 dagen koorts e.c.i. wordt aan dit regime vancomycine toegevoegd. Voor het instellen van antimycotica zie “invasieve schimmelinfecties” (hoofdstuk XX).

1.13

Centraal-vasculaire catheter gerelateerde sepsis Deze diagnose komt in aanmerking bij sepsis zonder aanwijsbaar focus bij een patiënt met een centraal-vasculaire catheter.“Therapie” met vancomycine is alleen aangewezen in afwachting van vervanging of verwijdering van de catheter.

55

VIII Sepsis

2.

BEKEND MICRO-ORGANISME

2.1

Pseudomonas aeruginosa a) ceftazidim

plus gentamicine b) ciprofloxacine

therapieduur 7-10 dagen volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv kind. 100 mg/kg/dag in 3 doses of 70 mg/kg/dag per continu infuus na een oplaadosis van 20 mg/kg plus 1 x 7 mg/kg iv volw. 3 x 400 mg iv, kind. 3 x 10 mg/kg iv

2.2

Enterobacter / Citrobacter / Acinetobacter therapieduur 10 dagen a) co-trimoxazol volw. 2 x 960 mg iv of po b) ciprofloxacine volw. 2 x 400 mg iv, evt. 3 x 400 mg kind. 2 x 10 mg/kg iv

2.3

E. coli / Klebsiella / Proteus a) co-trimoxazol of cefotaxim b) ciprofloxacine

therapieduur 10 dagen volw. 2 x 960 mg iv of po of oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv kind. < 12 jaar 3 x 20 mg/kg volw. 2 x 400 mg iv, evt. 3 x 400 mg kind. 2 x 10 mg/kg iv

2.4

Salmonella ciprofloxacine

therapieduur 14 dagen volw. 2 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po kind. 2 x 10 mg/kg iv of 2 x 15 mg/kg/po

2.5

Stafylokokken a) flucloxacilline

therapieduur: zie hiernaast volw. oplaaddosis 2 g iv, daarna 4 g per continu infuus per dag of 6 x 1 g iv

b) clindamycine 2.6

Enterokokken a) amoxicilline eventueel plus gentamicine b) vancomycine

2.7

Pneumokokken a) benzylpenicilline b) clindamycine

56

volw. 3 x 600 mg iv of po kind. 25 mg/kg/dag in 3 – 4 doses therapieduur 10 dagen volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 4 g per continu infuus per dag of 6 x 1 g iv eventueel plus 1 x 5-7 mg/kg iv zie schema in hoofdstuk VII therapieduur 10 dagen volw. 6 x 1 miljoen E iv of 4 miljoen E per continu infuus per dag na oplaaddosis 1 ME volw. 3 x 600 mg iv of po kind. 25 mg/kg/dag in 3 – 4 doses

VIII Sepsis

2

Bekend micro-organisme Therapie dient te geschieden op geleide van de kweek. Gestreefd dient te worden naar toepassen van een smal spectrum preparaat c.q. naar het eerste keuzemiddel voor betreffende bacterie. Bij goede klinische respons kan na 3-5 dagen worden overgegaan op orale therapie. Voor orale therapie bij sepsis komen uitsluitend co-trimoxazol, chinolonen, clindamycine en flucloxacilline in aanmerking. Alleen deze antibiotica bereiken een voldoende hoge weefsel spiegel bij oraal toepasbare doseringen.

2.2

Enterobacter / Citrobacter / Acinetobacter Er is gekozen voor co-trimoxazol of ciprofloxacine i.v.m. de kans op resistentie ontwikkeling bij deze bacteriën door chromosomaal of extended spectrum ß– lactamase (ESBL) tijdens behandeling met cefalosporines.

2.3

E. coli / Klebsiella / Proteus De keuze wordt bepaald door de aard van de infectie en de afweer van de patiënt. Bij immuun gecompromitteerde patiënten komen m.n. cefotaxim en ciprofloxacine in aanmerking. Bij urosepsis verdienen co-trimoxazol en ciprofloxacine de voorkeur.

2.5

Stafylokokken Het is zinvol om op dag 3 van behandeling opnieuw bloedkweken af te nemen. Wanneer negatief, is sprake van een ongecompliceerde infectie, en is een behandelduur van 14 dagen voldoende. Als na 3 dagen de bloedkweken nog steeds positief zijn, is sprake van een gecompliceerde infectie en moet actief naar een focus worden gezocht. De behandelduur is in dit geval afhankelijk van de bevindingen, doorgaans 4-6 weken. Verdere kenmerken van een ongecompliceerde bacteriëmie zijn: - Geen diabetes mellitus - Geen immuunsuppressie of afweerstoornis - Bij kathetergerelateerde infectie: katheter verwijderd - Geen kunstmateriaal in situ - Geen purulente tromboflebitis - Koortsvrij binnen 3 dagen na start behandeling - Geen aanwijzingen voor endocarditis bij ECG - Geen aanwijzingen voor strooihaarden Bij overgevoeligheid voor penicilline verdient clindamycine, gezien de zeer hoge weefselspiegels, de voorkeur boven erytromycine. Vancomycine dient te worden gereserveerd voor meticilline-resistente stafylokokken.

2.6

Enterokokken Amoxicilline is eerste keuzemiddel. De combinatie van amoxicilline plus gentamicine werkt synergistisch en dient te worden toegepast bij ernstige infecties, risico op endocarditis en bij patiënten met kunstmateriaal in-situ. Bij penicilline overgevoeligheid is vancomycine eerste keuze

57

VIII Sepsis

2.7

Pneumokokken a) benzylpenicilline b) clindamycine

2.8

Streptococcus pyogenes benzylpenicilline

plus clindamycine 2.9

Anaeroben m.n. Bacteroïdes a) metronidazol b) clindamycine

2.10

Clostridium a) benzylpenicilline

b) clindamycine 2.11

Neisseria meningitidis a) benzylpenicilline

b) ceftriaxon 2.12

Listeria monocytogenes amoxicilline

plus gentamicine 2.13

58

Gisten en schimmels

therapieduur 10 dagen volw. 6 x 1 miljoen E iv of 4 miljoen E per continu infuus per dag na oplaaddosis 1 ME volw. 3 x 600 mg iv of po kind. 25 mg/kg/dag in 3 – 4 doses therapieduur 10 dagen volw. 6 x 1 miljoen E iv of 4 miljoen E per continu infuus per dag na oplaaddosis 1 ME kind. > 2 kg 200.000 E/kg/dag in 6 doses of 135.000 E/kg per continu infuus per dag na een oplaaddosis van 35.000 E/kg plus 3 x 600 mg iv of po kind. 25 mg/kg/dag in 3 – 4 doses therapieduur 10 dagen volw. 3 x 500 mg iv kind. > 1 maand: 3 x 10 mg/kg volw. 3 x 600 mg iv of po kind. 25 mg/kg/dag in 3 – 4 doses therapieduur 10 dagen volw. oplaaddosis 2 miljoen iv daarna 12 miljoen E per continu infuus per dag kind. oplaaddosis 100.000 E/kg, daarna 400.000 E/kg per continu infuus per dag. volw. 3 x 600 mg iv of po kind. 25 mg/kg/dag in 3 – 4 doses therapieduur 10 dagen volw. oplaaddosis 2 miljoen E iv daarna 12 miljoen E per continu infuus per dag kind. oplaaddosis 100.000 E/kg, daarna 400.000 E/kg per continu infuus per dag volw. 1 x 2 g iv, kind. 100 mg/kg 1 dd therapieduur 3 weken volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 4 g per continu infuus per dag of 6 x 2 g iv kind. oplaaddosis 20 mg/kg, daarna 70 mg/kg per continu infuus per dag of 100 mg/kg/dag in 3 – 4 doses plus 1 x 5-7 mg/kg iv zie “invasieve schimmelinfecties“ (hst. XX)

VIII Sepsis

2.7

Pneumokokken Bij overgevoeligheid voor penicilline verdient clindamycine, gezien de zeer hoge weefselspiegels, de voorkeur boven erytromycine.

2.8

Streptococcus pyogenes Clindamycine wordt toegevoegd in verband met zijn remmende werking op de toxineproductie van S. pyogenes. Bij invasieve infecties met S. pyogenes overleggen met de GGD of profylactische behandeling van familieleden noodzakelijk is. Een invasieve groep A-streptokokkeninfectie is een meldingsplichtige ziekte groep B2. Het laboratorium en de behandelend arts melden een geval van invasieve groep A streptokokken infectie binnen een werkdag aan de GGD.

2.9

Anaeroben m.n. Bacteroïdes Met beide middelen bestaat een zeer ruime ervaring. Metronidazol is eerste keuze gezien de relatief lage prijs.

2.10

Clostridium Benzylpenicilline is nog altijd eerste keuze. Clindamycine is het middel van keuze bij penicilline allergie. Clindamycine is niet werkzaam tegen C. tetani. Hierbij is metronidazol tweede keuzemiddel.

2.11

Neisseria meningitidis Resistentie voor benzylpenicilline is in Nederland nog niet beschreven. Meningokokken sepsis is een meldingsplichtige ziekte.

2.12

Listeria monocytogenes De duur van de behandeling is afhankelijk van de immuun status van de patiënt. De meningen zijn een belangrijke voorkeursplaats voor Listeria en geven vaak een meningitis.

59

IX Infecties van huid en subcutane weefsels

IX

INFECTIES VAN HUID EN SUBCUTANE WEEFSELS

1.

INFECTIES VAN BEPERKTE OMVANG

1.1

Furunkel / Folliculitis therapieduur 7 dagen a) geen antibiotica b) flucloxacilline c) clindamycine

1.2

Hydradenitis a) clindamycine b) doxycycline

1.3

Panaritium (paronychia) therapieduur 7 dagen clindamycine

volw. 4 x 500 mg po, kind. <12 jaar 50 mg/kg/dag in 3 doses volw. 3 x 300 mg po kind. 15/mg/kg/dag in 3 doses therapieduur 7 dagen volw. 3 x 300 mg po kind. 15 mg/kg/dag in 3 doses volw. 1 x 200 mg po kind. 1 x 4 mg/kg

volw. 3 x 300 mg po kind. 15 mg/kg/dag in 3 doses

1.4

Impetigo / Cellulitis / Acute lymfangitis of lymfadenitis therapieduur 14 dagen a) flucloxacilline volw. 4 x 500 mg po kind. <12 jaar 50 mg/kg/dag in 3 doses b) clindamycine volw. 3 x 300 mg po kind.15 mg/kg/dag in 3 doses

1.5

Erysipelas a) feneticilline of benzylpenicilline b) clindamycine

1.6

60

therapieduur 14 dagen volw. 4 x 500 mg po kind. 40 mg/kg/dag in 3 doses of 4 x 1 miljoen E iv, kinderen 4 x 20.000 E/kg volw. 3 x 300-600 mg po kind. 15 – 25 mg/kg/dag in 4 doses

Profylaxe bij recidiverende erysipelas benzathine benzylpenicilline volw. 1,2 miljoen E im één maal per 3-4 weken gedurende 2 jaar kind. 12–30 kg 600.000 E kind. < 12 kg 50.000 E/kg

IX Infectie van huid en subcutane weefsels

1.1

Furunkel / Folliculitis De verwekker is praktisch altijd S.aureus. Meestal kan worden volstaan met evacuatie van de pus. Clindamycine komt alleen in aanmerking bij penicilline allergie.

1.2

Hydradenitis Antibiotica dienen slechts ter ondersteuning van de chirurgische behandeling. De meest voorkomende verwekker is S. aureus. Daarnaast kan anaerobe huidflora een rol spelen. Clindamycine en, in mindere mate, doxycycline, zijn tevens werkzaam tegen anaeroben.

1.3

Panaritium (paronychia) De belangrijkste verwekkers zijn S. aureus, anaeroben en andere mondflora. Er bestaat een aanzienlijke kans op diepere infectie (pees, vingerkootje of vingergewricht). Clindamycine is effectief tegen S. aureus, streptokokken en anaeroben. De penetratie in botweefsel is goed.

1.4

Impetigo / Cellulitis / Acute lymfangitis of lymfadenitis Deze aandoeningen kunnen worden veroorzaakt door zowel S. aureus als S. pyogenes. De effectiviteit van flucloxacilline tegen S. pyogenes is nagenoeg gelijk aan die van feneticilline. Monotherapie met flucloxacilline als “blinde start” is derhalve verantwoord. Clindamycine komt alleen in aanmerking bij penicilline allergie.

1.5

Erysipelas Clindamycine is alleen van toepassing bij penicilline allergie. De dosering is afhankelijk van de ernst van het ziektebeeld.

1.6

Profylaxe bij recidiverende erysipelas Recidiverende erysipelas wordt gedefinieerd als > 2 episoden per jaar.

61


2.

ERNSTIGE WEKE DELEN INFECTIES Hieronder worden verstaan myonecrose, fasciïtis necroticans, gasgangreen, Fournier's gangreen. (therapieduur afhankelijk van klinisch beloop)

2.1

Gram-preparaat nog niet bekend piperacilline/tazobactam plus clindamycine

volw. 3 x 4,5 g iv kind. 225 mg/kg/dag in 4 doses plus volw. 3 x 600 mg iv kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses

2.2

Gram-preparaat uitsluitend Gram-positieve kokken in ketens benzylpenicilline volw. 8 miljoen E per continu infuus per dag na oplaaddosis 2 miljoen E kind. < 12 jaar 150.000 E/kg/dag per continu infuus na oplaaddosis van 35.000 E/kg plus plus clindamycine volw. 3 x 600 mg iv kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses

2.3

Gram-preparaat uitsluitend Gram-positieve staven benzylpenicilline volw. 8 miljoen E per continu infuus per dag na oplaaddosis 2 miljoen E kind. < 12 jaar 150.000 E/kg/dag per continu infuus na oplaaddosis van 35.000 E/kg

2.4

Gram-preparaat mengflora continueren empirische therapie (zie 2.1)

3.

SLECHT GENEZENDE ULCERA EN WONDEN

3.1

Ulcus cruris / Decubitus Systemische antibiotica zijn niet geïndiceerd. Voor lokale behandeling komen in aanmerking antiseptica, zilversulfadiazine zalf en spatelmassa met 2% metronidazol.

3.2

Diabetische voet therapieduur op geleide van het klinisch beeld a) geen antibiotica b) ciprofloxacine volw. 2 x 500 mg po plus plus clindamycine 3 x 600 mg po

62


2

Ernstige weke delen infecties Hieronder worden verstaan myonecrose, fasciïtis necroticans, gasgangreen, Fournier’s gangreen. Differentiatie tussen deze ziektebeelden is meestal pas mogelijk op basis van de chirurgische bevindingen. Voor de “blinde start” is daarom gekozen voor een “breed spectrum” waarmee S. pyogenes, C. perfringens en aerobe/anaerobe mengflora worden gedekt. Clindamycine wordt toevoegd vanwege zijn remmende werking op de toxineproductie van S. pyogenes. Om zo snel mogelijk te kunnen overgaan op gerichte antimicobiële therapie dient chirurgisch verkregen materiaal (pus uit de diepte of necrotisch weefsel) te worden ingestuurd voor kweek.

3.2

Diabetische voet De beslissing om antimicrobiële therapie te starten en te staken wordt bepaald door de klinische toestand. Bij chronische (stabiele) lesies zijn antibiotica niet geïndiceerd. Bij actieve bacteriële infectie kan antibiotische therapie noodzakelijk zijn. Antibiotica zijn overigens slechts onderdeel van de totale behandeling waarbij internistische en chirurgische maatregelen minstens zo belangrijk zijn. Bij de voorgestelde therapie is rekening gehouden met de mogelijke verwekkers: anaeroben, stafylokokken, streptokokken, Pseudomonas en andere aerobe Gram-negatieve staven. Deze empirische therapie dient te worden aangepast op geleide van de kweek van een biopt uit de diepte van het ulcus of van een botbiopt. De duur van de antibiotische therapie is als regel niet langer dan 7-10 dagen. Bij osteomyelitis, te onderscheiden van botafwijkingen door neuropathie, zal minimaal 6 weken moeten worden behandeld. De dosering van ciprofloxacine is bij een infectie met Pseudomonas 2 x 750 mg po.

63


4.

BRANDWONDEN (GEÏNFECTEERD)

4.1

S. pyogenes a) benzylpenicilline b) clindamycine

4.2

P. aeruginosa a) ceftazidim

a) ciprofloxacine 4.3

S. aureus a) flucloxacilline b) clindamycine

volw. 4 x 1 miljoen E iv of im kind. 4 x 30.000 E/kg volw. 3 x 600 mg po kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv kind. < 12 jaar 3 x 30 mg/kg (max. 3 g/dag) volw. 2 x 750 mg po kind. 2 x 20 mg/kg volw. 4 x 1 g iv kind. 4 x 20 mg/kg iv volw. 3 x 600 mg po kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses

4.4

Gram-negatieve staven (niet Pseudomonas) a) cefotaxim volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv kind. <12 jaar 3 x 20 mg/kg b) co-trimoxazol volw. 2 x 960 mg po kind. 2 x 18 mg/kg c) ciprofloxacine volw. 2 x 500 mg po kind. 2 x 10 mg/kg

5.

BIJTWONDEN (therapieduur in de regel 5 dagen)

5.1

5.2

Volwassenen a) amoxicilline/clavulaanzuur b) clindamycine

3 x 625 mg po 3 x 300 mg po

Kinderen a) amoxicilline/clavulaanzuur

< 2 jaar

b) clindamycine

64

4 x 0,1 ml/kg po (flesje 20 ml) > 2 jaar 3 x 10 mg/kg po (zie toelichting) 25mg/kg/dag in 4 doses po


4

Brandwonden (geïnfecteerd) Niet geïnfecteerde brandwonden Systemische antibiotica zijn niet geïndiceerd. Eventueel lokale behandeling met vet gaas of zilversulfadiazine zalf. Bij 2e en 3e graads verbrandingen eventueel tetanusprofylaxe. Zie “niet-chirurgische profylaxe” (hoofdstuk XXII). Geïnfecteerde brandwonden Afhankelijk van de grootte van de wond c.q. de ernst van de infectie kunnen antibiotica geïndiceerd zijn. De keuze van de antimicrobiële therapie wordt bepaald door het kweekresultaat van pus of wonduitstrijk.

5

Bijtwonden Bijtwonden zijn primair besmet met aerobe/anaerobe flora van de mondkeelholte. Wanneer meer dan 12 uur verlopen is voordat de patiënt zich meldt, bestaat in de regel een infectie en is een kweek aangewezen. De belangrijkste verwekkers zijn Pasteurella multocida (m.n. bij honden- en kattenbeten), Capnocytophaga canimorsus (m.n. bij hondenbeten), anaeroben waaronder Bacteroides, Fusobacterium en peptostreptokokken (m.n. bij mensenbeten), S. pyogenes en S. aureus. Capnocytophaga canimorsus kan leiden tot een acute sepsis met fatale afloop vooral bij alcoholabusus, asplenie en corticosteroïd gebruik. Zie “sepsis” (hoofdstuk VIII). Verwondingen door katten (bijten of krabben) kunnen leiden tot een infectie met Bartonella henselae, de verwekker van kattekrabziekte. Zie “diverse infecties (hoofdstuk XIX). Voor tetanusprofylaxe zie “niet-chirurgische profylaxe” (hoofdstuk XXII). Richtlijnen voor dosering van amoxicilline/clavulaanzuur. Preparaten: tabletten 625 mg, suspensie “forte” 62,5 mg/ml (fl. 100 ml), druppelvloeistof 112,5 mg/ml (fl. 30 ml) Gewicht < 8 kg 8 – 10 kg 11 – 13 kg 14 – 16 kg 17 – 19 kg 20 – 22 kg 23 – 25 kg 26 - 28 kg > 29 kg

Vervolgdosering 3 x 18,75 mg/kg (druppelflesje 30 ml) 3 x 3 ml suspensie forte (fles 100 ml) 3 x 4 ml.suspensie forte (fles 100 ml) 3 x 5 ml suspensie forte (fles 100 ml) 3 x 6 ml suspensie forte (fles 100 ml) 3 x 7 ml suspensie forte (fles 100 ml) 3 x 8 ml suspensie forte (fles 100 ml) 3 x 9 ml suspensie forte (fles 100 ml) 3 x 1 tablet (verpakking 20 tabletten)

Bij penicilline allergie is clindamycine (keuzemiddel b) van toepassing.

65

X Infecties van bot en gewrichten

X

INFECTIES VAN BOT EN GEWRICHTEN

1.

ACUTE HAEMATOGENE OSTEOMYELITIS / SEPTISCHE ARTHRITIS therapieduur 4-6 weken

1.1

Verwekker nog onbekend Kinderen cefotaxim

Volwassenen a) flucloxacilline b) clindamycine 1.2

volw. oplaaddosis 2 g iv, daarna 4 g per continu infuus per dag of 6 x 1 g iv volw. 3 x 600 mg iv of po kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses

Verwekker bekend

1.2.1 S. aureus a) flucloxacilline

b) clindamycine 1.2.2 Streptokokken a) benzylpenicilline

b) clindamycine

66

volw. oplaaddosis 35 mg/kg iv, daarna 140 mg/kg per continu infuus per dag of 4 x 35 mg/kg iv

volw. oplaaddosis 2 g iv, daarna 4 g per continu infuus per dag of 6 x 1 g iv kind.: oplaaddosis 50 mg/kg iv, daarna 150 mg/kg per continu infuus per dag of 4 x 50 mg/kg iv volw. 3 x 600 mg iv of po kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses volw. oplaaddosis 2 miljoen E iv, daarna 4 miljoen E per continu infuus per dag of 6 x 1 miljoen E iv kind. oplaaddosis 60.000 E/kg iv, daarna 120.000 E/kg per continu infuus per dag of 6 x 30.000 E/kg iv volw. 3 x 600 mg iv of po kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses


1

Acute haematogene osteomyelitis / septische arthritis De belangrijkste verwekker is Staphylococcus aureus. Bij kinderen spelen Streptococcus pyogenes en Haemophilus influenzae eveneens een belangrijke rol. Bij neonaten is Streptococcus agalactiae de belangrijkste verwekker. Bij i.v. druggebruikers moet, behalve met S. aureus, ook rekening worden gehouden met Pseudomonas aeruginosa. Bij osteomyelitis van de wervelkolom dient de mogelijkheid van tuberculose altijd te worden overwogen. Het is van essentieel belang om de verwekker te isoleren. Bij circa de helft van de patiënten met acute haematogene osteomyelitis en septische arthritis zijn de bloedkweken positief. Indien de bloedkweken negatief zijn dient materiaal, verkregen via punctie of biopsie, te worden gekweekt. De therapie bestaat uit het zonodig verwijderen van pus in combinatie met het parenteraal toedienen van antibiotica in hoge doses op geleide van het antibiogram. De therapieduur bij acute haematogene osteomyelitis is in de regel 6 weken, bij septische arthritis 4 weken waarbij CRP, BSE en de temperatuur als leiddraad dienen. Bij patiënten die goed reageren op gerichte parenterale therapie kan na 2-3 weken behandeling orale vervolgtherapie worden overwogen. Voorwaarde is echter dat de verwekker gevoelig is voor middelen die bij orale toediening voldoende hoge botspiegels garanderen zoals clindamycine, ciprofloxacine en co-trimoxazol.

1.1

Verwekker nog onbekend Empirische antimicrobiële therapie is slechts verantwoord ná afname van bloedkweken, pus, punctaat of biopt: het is essentieel om de verwekker c.q. het antibiogram van de verwekker te kennen. Cefotaxim (bij kinderen) geeft dekking tegen S. aureus, streptokokken en H. influenzae. Flucloxacilline en clindamycine (bij volwassenen) geven dekking tegen S. aureus en streptokokken. Clindamycine komt in aanmerking bij penicilline allergie.

1.2

Verwekker bekend Keuzemiddel b wordt toegepast bij penicilline allergie, bij resistentie van de verwekker ten opzichte van keuzemiddel a en als eerste keuzemiddel voor orale (vervolg) therapie.

67


1.2.3 Haemophilus a) amoxicilline

b) cefotaxim

1.2.4 Pseudomonas a) ceftazidim

plus gentamicine b) ciprofloxacine 1.2.5 Andere Gram-negatieve staven a) cefotaxim

b) co-trimoxazol c) ciprofloxacine 1.2.6 Gonokokken a) benzylpenicilline b) cefotaxim

volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 4 g per continu infuus per dag of 6 x 1 g iv kind. oplaaddosis 35 mg/kg iv, daarna 100 mg/kg per continu infuus per dag of 4 x 50 mg/kg iv volw. oplaaddosis 1 g iv daarna 3 g per continu infuus per dag of 4 x 1 g iv kind. oplaaddosis 35 mg/kg iv, daarna 140 mg/kg per continu infuus per dag of 4 x 35 mg/kg iv volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 3 g per continu infuus per dag of 4 x 1 g iv kind. 150 mg/kg/dag in 3 doses of 250 mg/kg/dag per continu infuus na oplaaddosis van 70 mg/kg plus 1 x 5 mg/kg iv gedurende 10 dagen volw. 3 x 400 mg iv of 3 x 750 mg po kind. 3 x 10 mg/kg iv of 3 x 20 mg/kg po volw. oplaaddosis 1 g iv daarna 3 g per continu infuus per dag of 4 x 1 g iv kind. 150 mg/kg/dag in 3 doses, of 250 mg/kg/dag per continu infuus na oplaaddosis van 70 mg/kg volw. 2 x 960 mg iv of po kinderen 2 x 18 mg/kg volw. 2 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po kind. 2 x 10 mg/kg iv of 2 x 20 mg/kg po therapieduur 10 dagen volw. 6 x 1 miljoen E iv volw. 3 x 1 g iv

2.

OSTEOMYELITIS NA TRAUMA OF PER CONTINUITATEM

2.1

Verwekker nog onbekend

2.1.1 Géén perifere vaataandoening a) flucloxacilline

b) clindamycine 68

volw. oplaaddosis 2 g iv, daarna 4 g per continu infuus per dag of 6 x 1 g iv kind. oplaaddosis 50 mg/kg iv, daarna 150 mg/kg per continu infuus per dag of 4 x 50 mg/kg iv volw. 3 x 600 mg iv of po kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses


2

Osteomyelitis na trauma of per continuitatem Osteomyelitis ten gevolge van een gecompliceerde fractuur of een ernstig weke delen letsel bij een patiënt zonder pre-existente perifere vaataandoening wordt meestal veroorzaakt door S. aureus. Bij osteomyelitis ten gevolge van een perifere vaataandoening zoals een diabetisch voetulcus moet behalve met S. aureus ook rekening worden gehouden met streptokokken, anaeroben en Gram-negatieve staven waaronder Pseudomonas. Het is van essentieel belang om de verwekker te isoleren. Hierbij mag niet worden gevaren op de kweekresultaten van een wonduitstrijk of een drainerende sinus maar uitsluitend op de kweek van materiaal uit een naaldbiopt of botbiopsie. Het resultaat van antimicrobiële therapie bij osteomyelitis na trauma of per continuïtatem is in de regel aanzienlijk minder goed dan bij de acute haematogene osteomyelitis. Débridement, drainage van abcessen en het verwijderen van sequesters is van groot belang. De duur van de antimicrobiële therapie is in de regel langer dan 6 weken waarbij CRP, BSE en de temperatuur als leiddraad dienen. Bij patiënten die goed reageren op gerichte parenterale therapie kan na 2-3 weken behandeling orale vervolgtherapie worden overwogen. Voorwaarde is echter dat de verwekker gevoelig is voor middelen die bij orale toediening voldoende hoge botspiegels garanderen zoals clindamycine, co-trimoxazol en ciprofloxacine.

2.1

Verwekker nog onbekend Slechts indien afwachten van het kweekresultaat klinisch onverantwoord is, wordt ná afname van bloed en botkweken gestart met empirische antimicrobiële therapie.

69


2.1.2 Perifere vaataandoening ciprofloxacine plus clindamycine 2.2

volw. 2 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po kind. 2 x 10 mg/kg iv of 2 x 15 mg/kg po plus volw. 3 x 600 mg iv of po

Verwekker bekend

2.2.1 Géén perifere vaataandoening zie 1.2 (acute haematogene osteomyelitis / septische arthritis) 2.2.2 Perifere vaataandoening Gram-positieve kokken / anaeroben clindamycine volw. 3 x 600 mg iv of po Gram-negatieve staven ciprofloxacine

3.

volw. 2 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po kind. 2 x 10 mg/kg iv of 2 x 20 mg/kg po

GEINFECTEERDE PROTHESEN / CHRONISCHE OSTEOMYELITIS Behandeling primair chirurgisch plus achterlaten van lokaal gentamicine plus systemische antimicrobiële therapie op geleide van het kweekresultaat gedurende maanden.

4.

COMPLEXE FRACTUREN therapieduur 5 – 10 dagen

4.1.

Binnensshuis opgelopen a) flucloxacilline b) clindamycine

4.2.

Buitenshuis opgelopen a) flucloxacilline plus gentamicine b) clindamycine plus gentamicine

70

volw. 4 x 1 g iv kind. 4 x 20 mg/kg volw. 3 x 600 mg iv of po kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses volw. 4 x1 g iv kind. 4 x 20 mg/kg plus 1 x 5 mg/kg/iv volw. 3 x 600 mg iv of po kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses plus 1 x 5 mg/kg iv


4

Complexe fracturen Hieronder worden verstaan gecompliceerde fracturen of ernstige weke delen letsels bij niet-gecompliceerde fracturen. Complexe fracturen moeten als gecontamineerd worden beschouwd en behoeven behandeling. In de regel kan als de fractuur buitenshuis is opgelopen worden volstaan met dekking tegen S. aureus afkomstig van de huid (flucloxacilline en bij penicilline allergie clindamycine). Toevoegen van gentamicine is aangewezen bij ernstige contaminatie (b.v. straatvuil) als de fractuur buitenshuis is opgelopen waarbij de kans op besmetting met Gramnegatieve bacteriën groot is. De eerste dosis dient 30-60 minuten vóór de operatieve ingreep te worden toegediend. De therapieduur is afhankelijk van de mate van contaminatie. Voor tetanus profylaxe zie “niet-chirurgische profylaxe” (hoofdstuk XXII).

71


5.

KAAKABCES a) benzylpenicilline of fenoxymethylpenicilline b) clindamycine

6.

therapieduur 5-7 dagen volw. 6 x 1 miljoen E iv of im of 4 x 500 mg po 3 x 600 mg po

ACTINOMYCOSE zie “diverse infecties” (hoofdstuk XIX)

7.

LYME ARTHRITIS zie “diverse infecties” (hoofdstuk XIX)

8.

TUBERCULOSE VAN BOT EN GEWRICHTEN zie “tuberculose” (hoofdstuk XVIII)

72


5

Kaakabces Behandeling is primair chirurgisch (drainage). Antibiotica dienen slechts ter ondersteuning. Clindamycine is aangewezen bij penicilline allergie.

73

XI Intra-abdominale infecties

XI

INTRA-ABDOMINALE INFECTIES

1.

PERITONITIS

1.1

Electieve ingreep van buiten, geen spill Geen noodzaak de pré-operatieve profylaxe voort te zetten.

1.2

Electieve ingreep van buiten, geringe spill Na spoelen de pré-operatieve profylaxe 2 x herhalen (8 en 16 uur na OK) Zie hoofdstuk XXVI Chirurgische profylaxe.

1.3

Tijdens ingreep geconstateerde massale spill amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 1,2 g iv, 10 -14 dagen Zodra mogelijk 4 x 625 mg po plus plus gentamicine 1 x 5 mg/kg iv, eenmalig. Bij complicaties 5 – 10 dagen

1.4

Peritonitis enkele dagen na buik-OK amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 1,2 g iv, 10 – 14 dagen Zodra mogelijk 4 x 625 mg po plus plus gentamicine 1 x 5 mg/kg eenmalig. Bij complicaties 5 – 10 dagen

1.5.

Alle overige gevallen van peritonitis Therapie op geleide kweek en gevoeligheidsbepaling

2.

INFECTIES VAN DE GALWEGEN

2.1

Acute cholangitis therapieduur 2 weken a) amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 1,2 g iv kind. < 12 jaar 100 mg/kg/dag in 4 doses plus plus gentamicine 1 x 5 mg/kg iv, 5 dagen, b) bij penicilline-allergie: ciprofloxacine plus metronidazol

74

volw. 2 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po kind. 2 x 10 mg/kg iv of 2 x 20 mg/kg po plus 3 x 500 mg iv kind. 30 mg/kg/dag in 2 – 3 doses


1

Peritonitis Bij electieve ingrepen zonder geconstateerde peritonitis is post-operatieve therapie niet nodig (1.1 en 1.2). Peroperatief geconstateerde massale spill wordt doorgaans veroorzaakt door de eigen gevoelige flora. Behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur plus gentamicine is dan afdoende(1.3). Overige middelen komen alleen in aanmerking op basis van de kweekuitslag.

2.

Infecties van de galwegen Onderscheid dient te worden gemaakt tussen cholangitis en cholecystitis: bij cholangitis is de patiënt doorgaans septisch, bij cholecystitis is dat doorgaans niet het geval. Empirische antimicrobiële therapie bij cholecystitis is slechts geïndiceerd indien de patiënt ernstig ziek is en/of er een verhoogd risico bestaat op complicaties van een eventuele bacteriëmie. Dit betreft patiënten met verminderde weerstand, gewrichts- of vaatprothesen. De belangrijkste verwekkers zijn E. coli, K. pneumoniae en Enterobacter. Daarnaast spelen ook Pseudomonas, enterokokken en anaeroben een rol.

2.1

Acute cholangitis In afwachting van de desobstructie procedure (chirurgisch of via ERCP) wordt gestart met empirische antimicrobiële therapie. De combinatie van ciprofloxacine en metronidazol komt alleen in aanmerking bij penicilline allergie. Ciprofloxacine geeft, in tegenstelling tot amoxicilline/clavulaanzuur + gentamicine geen dekking tegen enterokokken. Na een successvolle desobstructie is het doorgaans niet nodig om langer dan 2 dagen antibiotica toe te dienen. Uitzondering vormen immuungecompromitteerde patiënten en patiënten met gewrichts- of vaatprothesen.

75


2.2

Acute cholecystitis Primair chirurgisch, géén antibiotica. Indien antibiotica zijn aangewezen dan is de therapieduur 2-5 dagen. a) amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 1,2 g iv, kind. < 12 jaar 100/25 mg/kg/dag in 3 doses b) bij penicilline-allergie: ciprofloxacine volw. 2 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po kind. 2 x 10 mg iv of 2 x 20 mg/kg po plus plus metronidazol volw. 3 x 500 mg iv, kind. 30 mg/kg/dag in 2 – 3 doses

3.

LEVERABCES

3.1

Bacteriëel cefotaxim plus metronidazol

3.2

Parasitair: voor amoeben abces zie “parasitaire infecties” (hfdst. XVI)

3.3

Gisten en schimmels: zie “invasieve schimmelinfecties” (hoofdstuk XX)

4.

PANCREATITIS

4.1

Acuut oedemateus Géén antibiotica.

4.2

Acuut necrotiserend piperacilline/tazobactam

5.

DIVERTICULITIS

therapieduur 4-6 weken volw. 3 x 1 g iv plus 3 x 500 mg iv

therapieduur 14 dagen volw. 3 x 4,5 g iv kind. 225 mg/kg/dag in 4 doses

Primair conservatief. Indien antibiotica aangewezen therapieduur 7-10 dagen amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 1200 mg iv of 4 x 625 mg po

6.

SUBFRENISCH, DOUGLAS, BUIKWAND ABCES Primair drainage. Indien antibiotica aangewezen zie “diverticulitis” (5.)

7.

PERIANAAL ABCES Primair drainage. Indien antibiotica aangewezen zie “diverticulitis” (5.).

8.

PERFORATIES

8.1

Maagperforatie Antibiotica in de regel niet nodig. Indien toch geïndiceerd: therapieduur 2 dagen amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 1200 mg iv of 4 x 625 mg po

8.2

Appendix-, colonperforatie amoxicilline/clavulaanzuur

76

therapieduur 5 dagen volw. 3 x 1200 mg iv


2.2.

Acute cholecystitis Indien bij lichamelijk onderzoek een infiltraat wordt gepalpeerd en chirurgie wordt uitgesteld dan is er niet altijd een indicatie voor antimicrobiële therapie. Antibiotica zijn wél geïndiceerd bij een ernstig zieke patiënt met septische verschijnselen en/of een verhoogd risico op complicaties van een eventuele bacteriëmie. De duur van de antimicrobiële therapie na een cholecystectomie in het acute stadium wordt bepaald door de chirurgische bevindingen. Bij perforatie of gangreen is de therapieduur 5 dagen.

3

Leverabces Een leverabces is meestal het gevolg van een infectieus proces elders in het abdomen (appendicitis, cholecystitis, diverticulitis). Hierdoor bestaan de oorzakelijke micro-organismen veelal uit een mengflora van Enterobacteriaceae (m.n. E. coli), streptokokken en anaeroben. Microabcessen als gevolg van een gegeneraliseerde hematogene disseminatie worden meestal veroorzaakt door één soort bacteriën (S. aureus, S. intermedius).

4

Pancreatitis Pancreatitis is primair niet bacteriëel maar wanneer door autolyse vochtreservoirs ontstaan neemt de kans op infectie aanzienlijk toe. In dit necrotiserende stadium krijgt circa 50% van de patiënten een infectie. Antimicrobiële therapie al dan niet in combinatie met chirurgische interventie is aangewezen. Piperacilline/tazobactam geeft dekking tegen de meest voorkomende verwekkers: Enterobacteriaceae, Pseudomonas, S. aureus, anaeroben en enterokokken. Op geleide van de kweek (peroperarief afgenomen pus in luchtvrije spuit cito insturen) worden de antibiotica aangepast.

5

Diverticulitis Antibiotica komen slechts in aanmerking bij een ernstig zieke patiënt met tekenen van sepsis.

8

Perforaties Onderzoek naar de effectiviteit van post-operatieve antimicrobiële profylaxe is schaars. Wel is aangetoond dat operatie in een gecontamineerd of geïnfecteerd gebied een verhoogde kans geeft op post-operatieve wondinfecties.

77

XII Gynaecologische infecties

XII

GYNAECOLOGISCHE INFECTIES

1.

PELVIC INFLAMMATORY DISEASE (PID)

1.1

Verwekker onbekend a) ceftriaxon plus clindamycine plus doxycycline


b) bij bekende betalactam allergie

1.2

Verwekker bekend Chlamydia trachomatis doxycycline

1 dd 1 g iv of im plus 3 x 600 mg po of iv plus 1 x 200 mg po of iv ciprofloxacine 2 x 750 mg po of 2 x 400 mg iv plus clindamycine plus doxycycline als boven

1 x 200 mg po of iv

Neisseria gonorrhoeae ciprofloxacine

2 x 500 mg po of 2 x 400 mg iv

Aerobe / anaerobe mengflora ciprofloxacine plus clindamycine

2 x 500 mg po of 2 x 400 mg iv plus 3 x 600 mg iv of po

Actinomyces zie “diverse infecties” (hoofdstuk XIX)

2.

(VULVO)VAGINITIS

2.1

Trichomonas vaginalis metronidazol

2.2

Gardnerella vaginalis / Anaerobe flora therapieduur 7 dagen a) spoelen, bv met Lactacyd vloeistof 1 x daags b) metronidazol 3 x 500 mg po c) clindamycine 3 x 300 mg po

78

therapieduur 7 dagen 2 g po éénmalig of 2 x 500 mg po


1

Pelvic inflammatory disease (PID) PID is een niet aan zwangerschap of voorafgaande chirurgie gerelateerd syndroom waarbij micro-organismen afkomstig van de cervix endometritis, salpingitis, peritonitis of een tuba-ovarieel abces veroorzaken. PID kan worden veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, streptokokken, aerobe Gram-negatieve staven en anaeroben. Met name bij IUD gebruiksters kan Actinomyces de verwekker zijn. De microbiologische diagnostiek bestaat uit een banale kweek, eventueel een kweek op Actinomyces, een gonokokken-DNA en een Chlamydia-DNA onderzoek van laparoscopisch verkregen pus of van pus uit de cervix. Materiaal voor gonokokken-DNA en Chlamydia-DNA moet worden afgenomen met een Sigma transswab waarmee ook de banale kweek wordt afgenomen.

1.1

Verwekker onbekend De empirische therapie geeft dekking tegen Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, streptokokken, aerobe Gram-negatieve staven en anaeroben. Bij ernstig zieke patiënten wordt geadviseerd om gedurende enkele dagen parenteraal te behandelen en dan over te gaan op orale therapie. Ciprofloxacine is niet meer geschikt voor de blinde behandeling van GO.

1.2

Verwekker bekend Versmallen c.q. aanpassen van de empirische therapie vindt plaats op geleide van de kweek c.q. de resultaten van het gonokokken-DNA en het Chlamydia-DNA onderzoek. Bij gonorroe en Chlamydia infectie • sexuele partner mee behandelen • overig SOA-onderzoek verrichten (syfilis, HIV, hepatitis B)

2

(Vulvo)vaginitis Bij (vulvo)vaginitis altijd partner mee behandelen.

2.2

Gardnerella vaginalis / Anaeroben Spoelen met b.v. melkzuur (Lactacyd®) is de meest effectieve maatregel. Omdat de infectie frequent recidiveert, zijn antibiotica over het algemeen minder zinvol. Antibiotica zijn met name geïndiceerd bij veel en hinderlijke klachten.

79


2.3

Candida albicans a) miconazol of fluconazol b) fluconazol

3.

therapieduur 3 dagen 1200 mg capsule éénmalig intravaginaal of 1 x 400 mg capsule gedurende 3 dagen of 150 mg po éénmalig 1 x 150 mg op dag 5 van de menstruatie gedurende 3 – 6 maanden

BARTHOLINITIS Primair chirurgisch. Eventuele antimicrobiële therapie op geleide van de kweek.

4.

CERVICITIS

4.1

Neisseria gonorrhoeae zie “seksueel overdraagbare aandoeningen” (hoofdstuk XIV)

4.2

Chlamydia trachomatis zie “seksueel overdraagbare aandoeningen” (hoofdstuk XIV)

5.

CHLAMYDIA SCREENING EN BEHANDELING Bij positieve test op Chlamydia endocervicaal: Therapieduur 14 dagen Doxycycline 1 x 200 mg

80


2.3

Candida albicans Recidiverende (vulvo)vaginitis is vaak gerelateerd aan de menstruatie. In deze gevallen verdient keuzemiddel b de voorkeur. Soms kan mee behandelen van de partner nuttig zijn.

5.

Chlamydia Doel: Middels Chlamydia screening voorkómen dat door invasieve diagnostiek een lokale Chlamydia infectie uitmondt in een uitgebreide ernstige infectie bij vrouwen die in het kader van infertiliteitproblematiek onderzocht worden middels HSG of laparoscopie. Werkwijze: Vrouwen uit de bedoelde categorie worden onderzocht op de aanwezigheid van Chlamydia trachomatis antistoffen middels een ELISA (stolbloed). Indien de titer verhoogd is volgt laparoscopie, indien er geen antistoffen aanwezig zijn volgt HSG. Bij HSG bestaat een reële kans dat een lokale infectie verergert tot een PID. Voor de laparoscopische diagnostiek is dit minder duidelijk; mogelijk is er een risico op verspreiding van de infectie bij verrichten chromopertubatie. Gezien de Chlamydia prevalentie in Nederland is blind profylaxe geven aan alle vrouwen voor de ingreep, hetzij HSG, hetzij laparoscopie, niet gerechtvaardigd. Voor de HSG of laparoscopie worden bij alle vrouwen endocervicale uitstrijken gemaakt voor Chlamydia PCR. Is deze test positief dan wordt de vrouw behandeld met doxycycline 200mg dd gedurende 14 dagen. Is de test negatief dan is er geen behandeling (“profylaxe “) nodig. De controle op Chlamydia is opgenomen en het hoofdstuk SOA (zie hoofdstuk XV, blz. 79). Patiënt Chlamydia trachomatis antistoffen bepaling

POSITIEF

NEGATIEF Chlamydia trachomatis PCR endocervix uitstrijk

POSITIEF

NEGATIEF

Therapie Laparoscopie

POSITIEF

NEGATIEF

Therapie HSG

81

XIII Obstetrische infecties

XIII OBSTETRISCHE INFECTIES 1.

GEINFECTEERDE VRUCHTHOLTE cefotaxim plus clindamycine

2.

therapieduur 3-5 dagen oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv plus 3 x 600 mg iv

SEPSIS PUERPERALIS OF SEPTISCHE ABORTUS therapieduur 14 dagen

2.1

Verwekker onbekend cefotaxim plus clindamycine

2.2

Streptococcus pyogenes benzylpenicilline plus clindamycine

3.

b) clindamycine

therapieduur 7 dagen 3 x 625 mg po

MASTITIS PUERPERALIS a) flucloxacilline b) clindamycine

82

therapieduur 7 – 10 dagen 2 g iv bij het opgang komen van de partus, vervolgens iedere 6 uur 1 g iv 600 mg iv bij het opgang komen van de partus,vervolgens iedere 6 uur 300 mg iv

ENDOMETRITIS PUERPERALIS amoxicilline/clavulaanzuur

5.

oplaaddosis 2 miljoen E iv daarna 4 miljoen E per continu infuus per dag plus 3 x 600 mg iv of po

PREVENTIE VAN “EARLY ONSET” NEONATALE GROEP B STREPTOKOKKEN INFECTIE a) amoxicilline

4.

oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv plus 3 x 600 mg iv of po

therapieduur 7 dagen 4 x 500 mg po 3 x 600 mg po


1

Geïnfecteerde vruchtholte Als de vliezen gebroken zijn kunnen bacteriën uit de vagina een opstijgende intra-uterine infectie veroorzaken. De kans op infectie is afhankelijk van de pathogeniciteit van de cervicale en vaginale flora, van de kolonisatiegraad, van de ontsluiting van de cervix en van de tijdsduur van de gebroken vliezen. Antimicrobiële behandeling van een infectie van de vruchtholte is niet succesvol zolang de bevalling niet heeft plaatsgevonden maar dient slechts ter bescherming van moeder en kind tegen systemische infectie. Om dit te bereiken moet voldoende hoog en breed worden gedoseerd. Omdat door een geïnfecteerde vruchtholte de kans op endometritis puerperalis toeneemt wordt de antimicrobiële therapie gedurende 3-5 dagen post-partum voortgezet. Er is gekozen voor een combinatie met clindamycine omdat dit middel, in tegenstelling tot metronidazol, is toegestaan bij borstvoeding.

3

Preventie van “early onset” neonatale groep B streptokokken infectie “Early onset” neonatale groep B streptokokken (GBS) infectie houdt in dat de ziekteverschijnselen (sepsis, meningitis, pneumonie) optreden vóórdat het kind 7 dagen oud is. De infectie is het gevolg van kolonisatie van het kind tijdens passage door het geboortekanaal. In Nederland is circa 20% van de zwangeren draagster van GBS. Circa de helft van de kinderen van draagsters raakt tijdens de geboorte gekoloniseerd. De kans op neonatale GBS infectie neemt aanzienlijk toe bij aanwezigheid van risicofactoren zoals: • • • • • • • •

preterme bevalling (< 37 weken) langdurig gebroken vliezen (>12 uur) meerlingzwangerschap koorts tijdens de partus kunstbevalling langdurige bevalling congenitale afwijkingen bij het kind eerder kind met GBS infectie

Intra-partum profylaxe bij GBS draagsters met één of meerdere van bovengenoemde risicofactoren voorkomt 75% van de “early onset” GBS infecties. Profylaxe met clindamycine is alleen van toepassing bij penicilline allergie. Screening op GBS dragerschap Zodra zich bij een zwangere één van bovengenoemde risicofactoren voordoet wordt een introïtus kweek ingestuurd. Wanneer de kweek negatief uitvalt wordt deze op een later tijdstip herhaald. Bij neonaten van GBS draagsters worden inventarisatiekweken afgenomen (oor-, neus-, keel). GBS-positieve kweken worden altijd doorgebeld. 5

Mastitis puerperalis Clindamycine is van toepassing bij penicilline allergie.

83


6.

PREVENTIE HERPES NEONATORUM

6.1

Neonatale antivirale profylaxe c.q. behandeling therapieduur 7 dagen a) aciclovir 3 x 10 mg/kg iv

7.

PREVENTIE CONGENITALE TOXOPLASMOSE a) erythromycine

84

4 dd 500 mg gedurende de hele zwangerschap


6

Preventie herpes neonatorum (voor uitgebreide info zie CBO-richtlijn) I

Welke zwangeren behoren tot de risicogroep voor herpes neonatorum bij het kind ? • zwangere heeft herpes genitalis (gehad) • partner heeft herpes genitalis (gehad) • bij de zwangere of haar partner bestaat verdenking op herpes genitalis, nu of in het verleden

II

Bij welke risico-zwangeren is het protocol “preventie herpes neonatorum” van toepassing ? • vaginale partus met of zonder herpes lesie(s) • sectio caesarea met genitale herpes lesie(s)

III

Protocol “preventie herpes neonatorum” A

PCR Herpes (Sigma Transswab) • •

B

Hygiënemaatregelen •

C

7

lesie en cervix van de moeder conjunctiva + oropharynx van het kind 24-48 uur post-partum

barrièreverpleging bij moeder en bij kind

Antivirale profylaxe c.q. behandeling •

Kind ziek Nà afname materiaal voor PCR start aciclovir.

•

Kind niet ziek, Herpes PCR bij moeder en/of kind positief Alsnog start aciclovir. Barrière verpleging bij moeder en bij kind voortzetten.

•

Kind niet ziek, Herpes PCR bij moeder en kind negatief Geen bijzondere maatregelen nodig.

Preventie congenitale toxoplasmose Bij een primaire toxoplasmose tijdens de zwangerschap is het overall risico op congenitale toxoplasmose bij het kind circa 40%. In de eerste twee trimesters is de kans op congenitale toxoplasmose het kleinst, maar de gevolgen het grootst. In het derde trimester is de kans het grootst, maar de gevolgen betrekkelijk mild. Congenitale toxoplasmose kan worden voorkomen door screening van zwangeren op Toxoplasma-antistoffen bij de eerste prenatale controle. IgG antistoffen aanwezig - geen verdere actie

-

IgG antistoffen afwezig preventieve maatregelen adviseren iedere 2 maanden Toxoplasma IgG en IgM bepalen bij seroconversie direct start antibiotica

85

XIV Seksueel overdraagbare aandoeningen

XIV

SEKSUEEL OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN

1.

GONORROE

1.1

Urethritis / Cervicitis / Proctitis / Faryngitis a) cefotaxim

1 g im éénmalig 500 mg in elke bilspier

Bij overgevoeligheid op β-lactam: b) ciprofloxacine 500 mg po éénmalig 1.2

Pelvic inflammatory disease/Arthritis therapieduur 14 dagen ceftriaxon 1 x 1 g iv of im

1.3

Ophthalmia neonatorum cefotaxim

2.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

2.1

Urethritis / Cervicitis azitromycine

1 g po éénmalig

2.2

Proctitis / Faryngitis doxycycline


2.3

Pelvic inflammatory disease doxycycline

therapieduur 14 dagen 1 x 200 mg iv of po

2.4

Ophthalmia neonatorum claritromycine

therapieduur 14 dagen 2 x 5 mg/kg po

3.

MYCOPLASMA GENITALIUM

3.1.

Urethritis / cervicitis / PID a. azitromycine

b. moxifloxacine

86

therapieduur 7 dagen 2 x 25 mg/kg iv of im

1 x 500 mg dag 1, daarna dag 2 t/m 5 1 x 250 mg 1 x 400 mg gedurende 7 dagen


Gonorrroe / Chlamydia - diagnostiek De microbiologische diagnostiek bestaat uit het aantonen van gonokokkenDNA en Chlamydia-DNA in urine of in een cervix-, urethra-, keel-, anus- of conjunctiva-uitstrijk. De DNA test is veel gevoeliger dan de kweek. Bij mannen is GO-DNA en Chlamydia-DNA onderzoek op urine even gevoelig als onderzoek van een urethra-uitstrijk. In tegenstelling tot een urinekweek is hierbij de eerste portie nodig: 10 ml is voldoende. Bij vrouwen is GO-DNA en Chlamydia-DNA onderzoek op urine minder gevoelig dan onderzoek op materiaal van een urethra/cervix-uitstrijk. Hetzelfde patiënten materiaal kan tegelijkertijd zowel voor de GO-DNA test als voor de Chlamydia-DNA test gebruikt worden. Dit is handig: het klinische beeld van gonorroe is niet te onderscheiden van een Chlamydia infectie. Wanneer binnen een maand na de behandeling van gonorroe of van een Chlamydia infectie een controle wordt verricht dan kan deze een fout positief resultaat opleveren. De reden hiervoor dat de DNA test ook dode microorganismen c.q. hun DNA aantoont. Chlamydia en gonorroe infectie zijn niet aangifteplichtig. 1. Gonorroe – behandeling Aangezien de gonokok niet meer wordt gekweekt vervalt de mogelijkheid tot bepalen van het resistentiepatroon. Voor de behandeling is dan ook een beta-lactamase stabiel antibioticum (cefotaxim, ciprofloxacine) aangewezen. Bij pelvic inflammatory disease bestaat er discussie over de noodzaak om iedere patiënt klinisch te behandelen. Ciprofloxacine heeft het voordeel boven cefotaxim dat ook bij orale toediening (thuis behandeling!) voldoende hoge weefselspiegels worden bereikt. Patiënten met gonorroe dienen altijd te worden onderzocht op Chlamydia. Zowel bij gonorroe als bij Chlamydia infectie moet aanvullend SOAonderzoek (syfilis, HIV, hepatitis B) worden ingezet. 2. Chlamydia - behandeling Urethritis en cervicitis kunnen worden behandeld met azitromycine, éénmalig. Bij de andere ziektebeelden is doxycycline nog steeds eerste keuze. Bij neonaten is doxycycline gecontraïndiceerd. 3. Mycoplasma genitalium Indien een patiënt een urethritis heeft en Chlamydia en GO diagnostiek niets opleveren, kan gedacht worden aan Mycoplasma genitalium als verwekker van deze urethritis. Mycoplasma genitalium kan het beste met een (Sigma transswab) urethra uitstrijk worden aangetoond.

87


3.

SYFILIS

3.1

Anti-HIV negatieve patiënt

3.1.1 Primair / Secundair / Latent < 1 jaar a) benzathine benzylpenicilline 2,4 miljoen E im éénmalig b) doxycycline therapieduur 2 weken 1 x 200 mg po c) erytromycine therapieduur 2 weken 4 x 500 mg po 3.1.2 Latent > 1 jaar / Gumma’s / Cardiovasculaire syfilis a) benzathine benzylpenicilline therapieduur 3 weken 2,4 miljoen E im b) doxycyline therapieduur 4 weken 1 x 200 mg po c) erytromycine therapieduur 4 weken 4 x 500 mg po 3.1.3 Neurosyfilis a) benzylpenicilline b) ceftriaxon 3.1.4 Congenitale syfilis benzylpenicilline 3.2

therapieduur 2 weken 6 x 2 miljoen E iv 1 x 1 g iv therapieduur 2 weken 3 x 50.000 E/kg iv

Anti-HIV positieve patiënt

3.2.1 Primair / Secundair / Latent < 1 jaar a) benzathine benzylpenicilline therapieduur 3 weken 2,4 miljoen E im wekelijks b) doxycyline therapieduur 4 weken 1 x 200 mg po c) erytromycine therapieduur 4 weken 4 x 500 mg 3.2.2 Latent > 1 jaar / Gumma’s / Cardiovasculaire syfilis / Neurosyfilis therapieduur 2 weken a) benzylpenicilline 6 x 2 miljoen E iv b) ceftriaxon 1 x 1 g iv

88


3

Syfilis Serologische tests op syfilis zjjn niet alle even gevoelig en niet 100% specifiek. Daarom is het noodzakelijk dat, afhankelijk van de vraagstelling c.q. het stadium, gericht serologische testen worden aangevraagd. Antistoffen tegen Treponema pallidum, de opvolger van TPHA (Treponema pallidum haemagglutinatie assay) is geschikt voor screening. Een vroege primaire infectie kan echter worden gemist, dus herhaling van het onderzoek na enkele weken is bij een sterke verdenking en een negatieve eerste screening.zeker zinvol. RPR (rapid plasma reagin), de opvolger van de klassieke VDRL, levert informatie over de activiteit van de ziekte en is geschikt voor het vervolgen van de therapie. De RPR daalt langzaam onder adequate therapie; het lkan wel een jaar duren voordaat de RPR helemaal nagatief is. De Treponema pallidum IgG Blot wordt altijd ingezet als de lues screening positief is. Deze Blot is een confirmatietest en bevestigt de specificiteit van de Treponeme pallidum antistoffen. Fout-positieve syfilis serologie komt voor bij o.m. Mycoplasma, mazelen, Lyme borreliose, malaria, mononucleosis infectiosa, zwangerschap, autoimmuunziekten, chronische leverpathologie, lepra en drugsverslaving. Fout-negatieve serologische tests op syfilis komen voor in het vroege stadium van primaire syfilis, als gevolg van recent antibioticumgebruik en bij HIV geïnfecteerden. Follow-up serologie is noodzakelijk 3, 6, 9, 12 en 24 maanden na start therapie. De mate en het tempo van de RPR titerdaling is afhankelijk van het stadium waarin met de therapie is gestart. Een titerdaling van tenminste 4x wordt beschouwd als significant. De antistoffen en de Treponema pallidum IgG Blot blijven ondanks adequate therapie vaak levenslang positief. Bij iedere patiënt met syfilis moet aan HIV infectie worden gedacht. Dit is van belang omdat syfilis bij HIV-seropositieven frequenter leidt tot neurosyfilis. De behandeling van syfilis bij HIV-seropositieven dient daarom krachtiger te zijn dan bij HIV-seronegatieven.

3.1.1 3.1.2

Primair / Secundair / Latent <1 jaar / Latent >1 jaar / Gumma’s / Cardiovasculaire vormen Benzathine-benzylpenicilline wordt toegediend in de bilspier (1,2 miljoen E in iedere bil). Doxycyline is van toepassing bij penicilline allergie. Bij zwangeren met penicilline allergie is erytromycine eerste keuzemiddel.

3.1.3

Neurosyfilis Benzylpenicilline heeft in dit stadium, vanwege de hogere treponemacide spiegel in de liquor, de voorkeur boven een depot preparaat zoals benzathine-benzylpenicilline. Ceftriaxon is van toepassing bij penicilline allergie. Met dit middel is thuis-behandeling makkelijker..

3.2

Anti-HIV positieve patiënt HIV-seropositieven ontwikkelen vaker neurosyfilis dan HIV-seronegatieven. De behandeling van syfilis bij HIV-seropositieven dient daarom krachtiger te zijn dan bij HIV-seronegatieven. 89


4.

HERPES GENITALIS

4.1

Primaire infectie

4.1.1 Genitaal valaciclovir


4.1.2 Proctitis valaciclovir


4.2

Recidief valaciclovir


4.3

Onderhoudsbehandeling aciclovir

2 - 4 x 200 mg po

4.4

Herpes neonatorum zie “obstetrische infecties” (hoofdstuk XIII)

5.

LYMFOGRANULOMA VENEREUM a) doxycycline b) claritromycine

6.

ULCUS MOLLE cefotaxim of azitromycine

7.

therapieduur 3 weken 1 x 200 mg po 2 x 500 mg po

1 g im éénmalig (in iedere bil 500 mg) of 1 g po éénmalig

PARASITAIRE INFECTIES zie “parasitaire infecties” (hoofdstuk XVI)

8.

TRICHOMONAS VAGINALIS zie “gynaecologische infecties” (hoofdstuk XII)

9.

CANDIDA ALBICANS zie “gynaecologische infecties” (hoofdstuk XII)

10.

GARDNERELLA VAGINALIS zie “gynaecologische infecties” (hoofdstuk XII)

90


4

Herpes genitalis Primaire herpes genitalis wordt in circa 20% van de gevallen veroorzaakt door Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) en in circa 80% van de gevallen door Herpes simplex virus type 2 (HSV-2). HSV-1 en HSV-2 worden, zoals andere Herpes virussen (VZV, EBV, CMV) gekenmerkt door latentie en reactivatie. De reactivatie kan symptomatisch of asymptomatisch verlopen. In beide gevallen vindt virus uitscheiding plaats met mogelijke besmetting van de seksuele partner. Na een primaire infectie met HSV-1 treden veel minder vaak klinische recidieven op dan na een HSV-2 infectie. Indien HSV-1 op hetzelfde moment oraal en genitaal wordt verworven, treden de recidieven met name oraal op. Indien dit bij een HSV-2 infectie gebeurt, treden de recidieven voornamelijk genitaal op. De gouden standaard voor de microbiologische diagnostiek is de PCR van materiaal verkregen van de blaarbodem of blaasjesinhoud (Sigma Transswab). In tegenstelling tot de serologie kan met de PCR-methode onderscheid worden gemaakt tussen HSV-1 en HSV-2. De werkzaamheid van lokaal toegepast aciclovir is verwaarloosbaar. Systemisch toegepast heeft dit middel effect: de periode waarin nieuwe laesies kunnen ontstaan wordt beperkt, de uitbreiding van erupties wordt afgeremd, de virusexcretie wordt bekort en complicaties (PID, secundaire bacteriële infectie, aseptische meningitis) kunnen worden voorkomen.

4.1

Primaire infectie Behandeling heeft altijd zin ook wanneer pas enkele dagen na het uitbreken van de laesies kan worden gestart.

4.2

Recidief Valaciclovir heeft alleen effect wanneer zeer vroeg, bij voorkeur < 6-12 uur na het begin van prodromale stadium, wordt gestart.

4.3

Onderhoudsbehandeling Bij meer dan 65% van de patiënten met meer dan 4 recidieven per jaar voorkomt een onderhoudsdosering klinische recidieven in het eerste jaar. Resistentievorming is tot op heden een gering probleem, maar is waargenomen bij immuungecompromitteerde patiënten.

5

Lymfogranuloma venereum (LGV) Wordt veroorzaakt door Chlamydia trachomatis, serotype L1, L2 of L3. De aandoening komt in Nederland een enkele keer als importziekte voor. Bij verdenking op LGV is Chlamydia PCR het aangewezen onderzoek; indien deze PCR postief is wordt aanvullend onderzoek verricht om te bepalen of het daadwerkelijk om LGV gaat.

6

Ulcus molle Ulcus molle is een importziekte. De verwekker is Haemophilus ducrei, een moeilijk te kweken bacterie. De sensitiviteit van de kweek is slechts 80%. Een pijnlijk ulcus in de lies (al dan niet met gevoelige bubonen), waarbij Herpes genitales en syfilis zijn uitgesloten, is zeer suggestief. De combinatie met ulcererende lymfklieren is bijna pathognomonisch. 91


XV 1.

OOGINFECTIES BLEFARITIS / HORDEOLUM therapieduur 1 week a) fusidinezuur ooggel 1% b) chlooramfenicol oogzalf

2.

BACTERIELE CONJUNCTIVITIS therapieduur 1 week

2.1

Verwekker onbekend chlooramfenicol oogdruppels 0,5%, ‘s nachts eventueel chlooramfenicol oogzalf 1% of gentamicine-sulfaat oogdruppels 0, 5%

2.2

Verwekker bekend

2.2.1 S. aureus fusidinezuur ooggel 1% 2.2.2 S. pyogenes / S. pneumoniae chlooramfenicol oogdruppels 0,5%, ‘s nachts chlooramfenicol oogzalf 1% 2.2.3 Haemophilus / Moraxella a) chlooramfenicol oogdruppels 0,5%, ‘s nachts chlooramfenicol oogzalf 1% b) ofloxacine oogdruppels 0,3% 2.2.4 Pseudomonas ofloxacine oogdruppels 0,3% of tobramycine oogdruppels 0,3%

3.

OPHTHALMIA NEONATORUM

3.1

Chlamydia trachomatis claritromycine

therapieduur 14 dagen 2 x 5 mg/kg po

3.2

Neisseria gonorrhoea cefotaxim

therapieduur 7 dagen 2 x 50 mg/kg iv

92

XV Ooginfecties

1

Blefaritis De belangrijkste verwekker is S. aureus. Reinigen en ontvetten van de ooglidrand alvorens gel of zalf aan te brengen is noodzakelijk. Fusidinezuur is werkzaam tegen S. aureus en streptokokken. Chlooramfenicol is tevens werkzaam tegen Gram-negatieve bacteriën. Tetracycline/polymicine B zalf is vaak al afdoende tegen de meeste bacteriele infecties soms in combinatie met cortirosteroiden Hordeolum en chalazion In de regel is antibiotische therapie niet therapie niet aangewezen, dan behalve na chirurgisch ingrijpen en evt. superinfectie door de chirurgische behandeling.

2

Bacteriële conjunctivitis Bij conjunctivitis spelen virussen een belangrijke rol! Bacteriële (super)infectie wordt veroorzaakt door de gebruikelijke verwekkers van bovenste-luchtweginfecties: S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus, Haemophilus en Moraxella. Chlooramfenicol is werkzaam tegen al deze bacteriën. Conjunctivitis als gevolg van gecontamineerde contactlenzen wordt meestal veroorzaakt door Pseudomonas. In dat geval is chlooramfenicol niet werkzaam en dient te worden gekozen voor ofloxacine of tobramycine oogdruppels. Reinigen en ontvetten van de ooglidrand alvorens gel, zalf of druppels aan te brengen is noodzakelijk.

3 Ophthalmia neonatorum De microbiologische diagnostiek van Chlamydia en gonokokken infectie bestaat uit het aantonen van Chlamydia-DNA en GO-DNA. Een conjunctivauitstrijk middels een Sigma Transswab kan tegelijkertijd zowel voor de banale kweek als voor de GO-DNA en de Chlamydia-DNA gebruikt worden.

93

XV Ooginfecties

4.

ACUTE DACRYOCYSTITIS therapieduur 1 week

4.1 4.2

Verwekker onbekend amoxicilline/clavulaanzuur

volw. 3 x 625 mg po

Verwekker bekend

4.2.1. S. pneumoniae / S. pyogenes a) benzylpenicilline of fenoxymethylpenicilline b) erytromycine of claritromycine

volw. 4 x 1 miljoen iv of 4 x 500 mg po volw. 4 x 500 mg iv of 2 x 500 mg po

4.2.2. S. aureus a) flucloxacilline b) clindamycine

volw. 4 x 1 g iv of 4 x 500 mg po volw. 3 x 600 mg po

5.

CANALICULITIS

5.1

Verwekker onbekend benzylpenicilline irrigatie-vloeistof 160.000 E/ml plus benzylpenicilline oogdruppels 60.000 E/ml

5.2

Verwekker bekend

5.2.1 Actinomyces / Proprionibacterium Volw. idem empirische therapie (5.1) 5.2.2 Aspergillus / Candida Volw. amfotericine B irrigatie-vloeistof 5 mg/ml plus amfotericine B oogdruppels 5 mg/ml

94

XV Ooginfecties

4 Acute dacryocystitis De belangrijkste verwekkers zijn S. aureus, S. pyogenes , S. pneumoniae en H. influenzae. In de acute fase is systemische antimicrobiële therapie aangewezen. Daarna kan worden overgegaan op oogdruppels in combinatie met digitale massage ter verwijdering van pus uit de traanzak. 5 Canaliculitis Canaliculitis is een chronische “low-grade” infectie die meestal wordt veroorzaakt door anaeroben, m.n. Propionibacterium, Actinomyces en Fusobacterium. Minder vaak voorkomende verwekkers zijn aerobe Gramnegatieve staven, Nocardia, Aspergillus en Candida. Kweek op Actinomyces, Nocardia, gisten en schimmels moet speciaal worden aangevraagd. De antimicrobiële behandeling bestaat uit irrigatie van de canaliculus in combinatie met frequent aanbrengen van oogdruppels. In hardnekkige gevallen kan deze lokale behandeling worden aangevuld met systemische antimicrobiële therapie op geleide van het antibiogram.

95

XV Ooginfecties

6.

KERATITIS / ULCUS CORNEAE therapieduur 1-2 weken

6.1 6.2 6.3

7.

Bacterieel ofloxacine 0,3% oogdruppels

ieder uur druppelen

Viraal (Herpes) aciclovir oogzalf 3%

5 x daags

Mycotisch amfotericine B oogdruppels 5 mg/ml

ieder uur druppelen

ENDOPHTHALMITIS / UVEITIS therapieduur 6 weken

7.1

Bacterieel, verwekker nog onbekend •

•

intravitreaal; OK1 (dag 1) a) vancomycine 0,2 mg b) gentamicine 0,05 mg intravitreaal; OK2 en OK3 (dag 3 of 4, dag 6 of 7) a) vancomycine 0,2 mg

Indien het Grampreparaat en/of kweek aangeven dat het om een infectie met Gram-negatieve staven gaat dan wordt op OK 2 de therapie aangevuld met ceftazidime 1 mg intravitreaal + ceftazidime 6 g/24 uur iv via continue infuus. 7.2

Candida albicans Volw. zie “invasieve schimmelinfecties” (hoofdstuk XX)

8.

ORBITA CELLULITIS piperacilline/tazobactam plus clindamycine

96

volw. 3 x 4,5 g iv plus 3 x 600 mg iv of po

XV Ooginfecties

6

Keratitis / Ulcus corneae In de regel kan worden volstaan met lokale antimicrobiële therapie in de vorm van frequent aanbrengen van oogdruppels. In ernstige gevallen kan het noodzakelijk zijn de lokale therapie uit te breiden met sub-conjunctivale injecties en/of systemische therapie (zie tabel). Bacteriële keratitis wordt meestal veroorzaakt door stafylokokken, streptokokken, Pseudomonas of andere aerobe Gram-negatieve staven. De combinatie tobramycine plus vancomycine is werkzaam tegen al deze bacteriën. Virale keratitis wordt meestal veroorzaakt door Herpes simplex of Varicella zoster virus. Andere mogelijke verwekkers zijn adenovirussen, het EpsteinBarr virus en het Mazelen virus. Aciclovir is alleen werkzaam tegen Herpes simplex en Varicella zoster virus. Mycotische keratitis wordt veroorzaakt door Candida soorten en door diverse schimmels waaronder Aspergillus. Amfotericine B is werkzaam tegen de meeste gisten en schimmels.

7

Endophthalmitis / Uveïtis Antimicrobiële therapie van intra-oculaire infecties wordt bemoeilijkt door een aantal factoren: • Het cornea-epitheel bemoeilijkt de diffusie van lokaal toegediende antibiotica naar de voorste oogkamer. Alleen lipofiele middelen zoals chlooramfenicol kunnen het intacte epitheel passeren. • De bloed-retina barrière verhindert diffusie van systemisch toegediende antibiotica naar de diepere compartimenten. • De lens-iris barrière remt de penetratie van lipofiele antibiotica vanuit de voorste oogkamer naar het corpus vitreum. Effectieve antimicrobiële therapie van intra-oculaire infecties is alleen mogelijk met een combinatie van: • subconjunctivale injecties • intra-vitreale injecties • hoog gedoseerde systemische therapie • eventueel lipofiele of “versterkte” oogdruppels Antibiotica doseringen bij intra-oculaire infecties Antibioticum amoxicilline Ceftazidim clindamycine co-trimoxazol erytromycine flucloxacilline gentamicine Penicilline vancomycine

intravitreaal 5 mg 2,25 mg 1 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,05 mg 0,2 mg

subconjunctivaal 30 mg 40 mg 50.000 E 25 mg

systemisch 12 g per continu infuus 6 g per continu infuus 3 x 600 mg iv of po 2 x 1440 mg iv 4 x 1 g iv 12 g per continu infuus 1 x 5 mg/kg 12 ME per continu infuus 4 x 500 mg iv

97

XVI Parasitaire-infecties

XVI

PARASITAIRE INFECTIES

1.

Malaria (Beleid conform SWAB-richtlijn)

1.1

Malaria tropica (P. falciparum), ongecompliceerd, parasitemie < 2%

1.1.1 Afkomstig uit Midden Amerika/Caraïben, Noord-Afrika, Nabije en M.Oosten chloroquine base 25 mg/kg po verdeeld over 3 dagen dag 1 en 2: 1 x 10 mg/kg, dag 3: 1 x 5 mg/kg 1.1.2 Afkomstig uit andere gebieden a) atovaquon-proguanil (Malarone®)

b) artemether/lumefantrine (Riamet®)

1.2

volw. >35 kg: 4 tabl à 20/120 op t = 0, 8, 24, 36. 48 en 60 uur. 25-35 kg: 3 tabl op zelfde tijdstippen 15-25 kg: 2 tabl idem, <15 kg: 1 tabl idem

Malaria tropica (P. falciparum), al dan niet gecompliceerd, parasitemie > 2% a) artesunaat 2,4 mg/kg i.v., op t = 0 en t = 12, daarna (Malacef®) 1 dd. Indien herstellend over op oraal (1.1.2.b) b) kinine dihydrochloride

1.3

therapieduur 3 dagen volw. 1 x 1000/400 mg (4 tabl à 250/100) kind. 11 – 20 kg: 1 x 250/100 mg, 21 – 30 kg: 1 x 500/200 mg, 31 – 40 kg: 1 x 750/300 mg

oplaaddosis van 20 mg/kg iv (max. 1,8 g) in 4 uur, daarna 30 mg/kg (max. 1,8 g/dag) per continu infuus gedurende maximaal 3 dagen. Bij klinische verbetering gevolgd door oraal: 3 dd 10 mg/kg (max. 3 dd 600 mg), totaal 7 dgn NB. Bij zeer zieke pt met verminderde nier- of leverfunctie na 2e dag dosering halveren

Malaria tertiana (P. vivax, P. ovale)

1.3.1 Chloroquine resistentie onwaarschijnlijk a) chloroquine als bij 1.1.1 therapieduur 3+14 dagen vanaf dag 4 gevolgd door vanaf dag 4 gevolgd door primaquine base 1 x 30 mg po, 14 dgn (kind. 0,25 mg/kg 1 dd) 1.3.2 Chloroquine resistentie mogelijk (ZO-Azië, met name Papoea NG en Irian Jaya) a) mefloquine 15 mg/kg éénmalig (volw 500 mg) gevolgd door gevolgd door primaquine base 1 x 30 mg po, 14 dgn (kind. 0,25 mg/kg 1 dd) 1.4

98

Malaria quartana (P. malariae) a) chloroquine als bij 1.1.1


1

Malaria Diagnostiek Bij patiënten die teruggekeerd zijn uit een endemisch malaria gebied dient bij elke koorts gedacht te worden aan malaria! De diagnostiek bestaat uit het aantonen van malaria parasieten in een dikke-druppel preparaat. Om onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende soorten wordt tevens een Giemsa uitstrijk afgenomen. De veel gehoorde veronderstelling dat dikke-druppels het beste kunnen worden gemaakt tijdens of vlak na een koortspiek is niet juist: • Bij P. falciparum bestaat het risico een infectie te missen omdat het uiteenvallen van de schizonten in jonge vormen (oorzaak koortspiek!) niet in het perifere bloed maar in de organen plaats vindt. • Vlak na een koortspiek kan het zeer moeilijk zijn om de dan aanwezige jonge vormen van de verschillende Plasmodium soorten van elkaar te onderscheiden. Dikke druppels kunnen op elk moment worden afgenomen! Bij een negatieve dikke-druppel moet het onderzoek na 12-24 uur worden herhaald. Pas wanneer 3 dikke-druppels negatief zijn, is malaria uitgesloten. Een positieve dikke-druppel wordt altijd doorgebeld. Op het aanvraagformulier dient vermeld te worden: • waar en wanneer is de patiënt in de tropen of subtropen geweest • symptomen van de patiënt • heeft patiënt profylaxe gebruikt, zo ja, welk middel en op welke wijze • gaat het om een controle onderzoek of om het stellen van de diagnose • hoe c.q. onder welk telefoonnummer is de aanvrager te bereiken

Therapie / Resistentie Chloroquine-resistente P. falciparum komt veelvuldig voor in Midden- en Zuid-Afrika en in Zuid-Azië, maar (nog) niet in Midden-Amerika, Noord-Afrika, Nabije- en Midden-Oosten. Chloroquine-resistente P. vivax en P. ovale is (nog) beperkt tot Papoea Nieuw Guinea, Irian Jaya en andere eilanden in de Stille Zuidzee. Behandeling van malaria dient plaats te vinden in overleg met een internist en/of artsmicrobioloog. Voor gegevens over resistentie en toepassing van middelen anders dan vermeld staat deskundigheid ter beschikking: • Malariaprofylaxe LCR: www.lcr.nl of tijdens kantooruren 020-6201829 • AMC, dienstdoende tropenarts: 020-5669111 • Havenziekenhuis, dienstdoende tropenarts: 010-4043300 Malaria is een meldingsplichtige ziekte.

Nacontrole Malaria tropica therapie moet worden gecontroleerd door middel van dikke-druppel onderzoek: aanvankelijk dagelijks gedurende 3 dagen, vervolgens 1 maal per week gedurende 4 weken. Na behandeling kunnen nog gedurende weken gametocyten aantoonbaar blijven. Deze hebben geen betekenis: voor het vaststellen of er sprake is van resistentie wordt uitsluitend afgegaan op de aanwezigheid van aseksuele stadia.

99


2.

TOXOPLASMOSE

2.1

Intra-cerebrale lesies, chorioretinitis, gedissemineerde infectie therapieduur 4-6 weken pyrimethamine volw. 1 x 100 mg po, daarna 1 x 50 mg po plus plus clindamycine 3 x 600 mg po (of: sulfadiazine 4 x 1 g) plus plus folinezuur 1 x 15 mg po

2.2

Preventie congenitale toxoplasmose: zie “obstetrische infecties” (hdfst.XIII)

3.

AMOEBIASIS

3.1

Dysenterie therapieduur 5-10 dagen metronidazol

volw. 3 x 750 mg

Leverabces metronidazol

volw. 3 x 750 mg

3.2 3.3

Cystendragers clioquinol (suspensie)

4.

WORMINFECTIES

4.1

Ascaris (spoelworm) / Trichuris (zweepworm) / Mijnwormen therapieduur 3 dagen mebendazol volw. 2 x 100 mg po

4.2

Enterobius (aarsmade) mebendazol

4.3 4.4

100

therapieduur 10 dagen volw. 3 x 250 mg po kind 3 x 5 mg/kg

volw. 100 mg po éénmalig, na 2 weken herhalen

Taenia (runder/varkens lintworm) praziquantel

volw. 10 mg/kg po éénmalig

Hymenolepes (dwerglintworm) praziquantel

volw. 25 mg/kg po éénmalig


2

Toxoplasmose Besmetting met Toxoplasma gondii vindt plaats langs orale weg door: • •

Inslikken van infectieuze oocysten (direkt contact met kattefaeces, intensief contact met aarde, consumptie van rauwe groente en ongeschild fruit) Inslikken van pseudocysten (consumptie van rauw of onvoldoende verhit vlees)

Bij circa 50% van de volwassen personen zijn antistoffen aantoonbaar als teken van een doorgemaakte en daarmee latente infectie. Postnataal verworven toxoplasmose verloopt slechts in 10-20% van de gevallen symptomatisch. Bij immuun-competente patiënten is behandeling niet aangewezen. Behandeling van symptomatische toxoplasmose is geïndiceerd bij: • Patiënten onder immuunsuppressiva (M. Hodgkin, leukemie, immuunziekten, orgaantransplantatie). • AIDS patiënten.

auto-

Tijdens behandeling moet de patiënt veel drinken en dient wekelijks het bloedbeeld te worden gecontroleerd. 3

Amoebiasis De microbiologische diagnostiek van amoebendysenterie bestaat uit het aantonen van amoeben middels PCR. Faeces hoeft dus niet warm/direct naar het laboratorium. Bij verdenking op leveramoebiasis is, bij negatieve PCR, aanvullend serologisch onderzoek aangewezen. Metronidazol is werkzaam tegen vegetatieve vormen (amoeben) maar niet tegen cysten. Clioquinol is uitsluitend bedoeld om cysten uit de darm te verwijderen. Tinidazol, voorheen geadviseerd, is uit de handel genomen, evenals diloxamide.

4

Worminfecties De onder 4.1 t/m 4.4 genoemde worminfecties worden opgespoord door middel van het standaard faeces onderzoek “wormeieren/cysten”. Enterobius eieren worden eerder aangetoond door afdrukken van de peri-anale huid met doorzichtige cellotape. De cellotape vervolgens op een objectglas plakken en insturen naar het laboratorium. Insturen van “wormen” voor determinatie kan nuttig zijn.

101


4.5

4.6

Strongyloides ivermectine

200 microgram/kg éénmalig, zo nodig behandeling herhalen

Schistosoma (Bilharzia)

4.6.1 S. haematobium, S. mansoni praziquantel

40 mg/kg po éénmalig

4.6.2 S. japonicum praziquantel

therapieduur 1 dag 3 x 20 mg/kg

4.7

Filariasis (Wuchereria, Brugia) diëthylcarbamazine

Filaria (Onchocerciasis) ivermectine

dag 1: 1 x 50 mg po dag 2: 2 x 50 mg po dag 3: 3 x 100 mg po dag 4-21: 3 x 2 mg/kg 150 microgram/kg éénmalig

4.8

Leishmania In verband met de complexiteit van de behandeling is overleg noodzakelijk.

5.

OVERIGE PARASITAIRE INFECTIES

5.1

Giardia lamblia metronidazol

5.2

Dientamoeba fragilis Alleen behandelen indien sprake is van diarree langer dan 1 week. therapieduur 10 dagen clioquinol (suspensie) volw. 3 x 250 mg po

5.3

Blastocystis hominis metronidazol

therapieduur 3 dagen volw.1 x 2 g po kind. 1 x 50 mg/kg po

volw. 1 x 1500 mg ged. 10 dagen

5.4

Cryptosporidia Is self limiting binnen 14 dagen. Bij HIVpatiënt: overleg arts-microbioloog

5.5

Isospora belli (Cystoisospora) Alleen behandeling bij HIV-patienten, waarna secundaire profylaxe. co-trimoxazol volw.2 x 960 mg ged. 10 dagen

5.6

Cyclospora spp. co-trimoxazol

5.6

Echinococcus (hondelintworm) albendazol

102

volw. 2 x 960 mg ged. 7 dagen therapieduur 4-12 weken < 60 kg 2 x 400 mg po > 60 kg 2 x 7,5 mg/kg


4.5

Strongyloides Strongyloides larven worden aangetoond in faeces (speciaal aanvragen!). Een vol potje faeces, ingeleverd op de dag van productie, is noodzakelijk. Geen TFT-setje inleveren maar een potje zonder fixatief.

4.6

Schistosoma (Bilharzia) Dit is een parasiet van de bloedbaan maar de eieren worden via ontlasting (S. mansoni, S. japonicum) of urine (S. haematobium) uitgescheiden. Schistosomiasis verloopt in 4 stadia: • Cercariën dermatitis: enkele dagen durende dermatitis veroorzaakt door binnendringende larven. Specifieke diagnostiek is niet mogelijk. • Katayama-syndroom: acute schistosomiasis met allergische reacties op de zich ontwikkelende wormen. Vaak is er hoge eosinofilie en koorts. Eieren worden nog niet uitgescheiden. Serologie is aangewezen mits tenminste 6 wkn zijn verstreken na het moment van expositie besmetting!. • Gevestigde infectie: de eieren die blijven steken in darm- of blaas-wand gaan dood en geven een reactie leidend tot diarree of hematurie. • Chronische infectie: ernstige symptomen ten gevolge van vaatstuwing door schistosoma granulomen. Bij gevestigde en chronische infectie staat het aantonen van eieren in faeces of urine centraal. Serologie kan belangrijk zijn i.v.m. geringe ei-uitscheiding. Schistosoma onderzoek moet speciaal worden aangevraagd. Bij verdenking op Schistosoma. haematobium wordt urine, opgevangen rond het middaguur, ingezonden. Bij verdenking op S. mansoni of S. japonicum heeft een rectumbiopt/-schraapsel de voorkeur boven faeces. Schistosoma therapie doodt wormen maar geen eieren: controle van Schistosoma-therapie daarom niet eerder dan 6 weken na behandeling.

4.7

Filaria Filariën worden aangetoond in een dikke-druppel preparaat (Wuchereria, Brugia) of in skinsnips (Onchocerca). Serologisch onderzoek is nuttig maar differentiatie tussen de verschillende soorten is niet mogelijk. Diëthylcarbamazine is in NL niet verkrijgbaar en moet uit het buitenland geïmporteerd worden. Dit kan even duren.

4.8

Leishmaniasis De viscerale vorm wordt aangetoond middels serologie en parasitologisch onderzoek van sternum- of miltpunctaat. De diagnose van de cutane vorm berust op aantonen van Leishmania in weefsel verkregen uit de ulcusrand.

5

Overige parasitaire infecties Giardia lamblia (pathogeen), Dientamoeba fragilis (potentieel pathogeen, ook bij immuuncompetente patiënten!), Cryptosporidia en Blastocystis hominis worden aangetoond middels de standaard faeces Parasieten- PCR. Faeces onderzoek op Isospora (m.n geïndiceerd bij HIV-positieve patiënten met diarree) moet speciaal worden aangevraagd. Bij verdenking op Echinococcus hydatide cysten (lever, longen, milt, pancreas, nieren, hersenen, botten) is serologie de meest aangewezen diagnostische methode, tenzij er materiaal uit een cyste verkregen is; dit kan worden onderzocht op de aanwezigheid van Echinococcus haken. 103

XVII Virale infecties

XVII VIRALE INFECTIES 1.

HERPES SIMPLEX

1.1

Herpes labialis aciclovir crème 5 %

therapieduur 5 dagen volw. 5 x daags aanbrengen

1.2

Herpes stomatitis valaciclovir

therapieduur 5 dagen volw. 500 mg 2 dd po kind. 2 x 15 mg/kg (max. 1000mg/dag)

1.3

Herpes infectie van huid / slijmvliezen bij immuun-gecompromitteerden therapieduur 5 dagen aciclovir 15 mg/kg iv in 3-4 doses (kind.idem)

1.4

Herpes encephalitis aciclovir

1.5

Herpes keratitis zie “ooginfecties” (hoofdstuk XV)

1.6

Herpes genitalis zie “seksueel overdraagbare aandoeningen” (hoofdfstuk XIV)

1.7

Preventie Herpes neonatorum zie “obstetrische infecties” (hoofdstuk XIII)

2.

HERPES ZOSTER / VARICELLA ZOSTER

2.1

Herpes zoster bij immuuncompetente patiënten therapieduur 5 dagen aciclovir 15 mg/kg iv in 3-4 doses (kind. idem) of valaciclovir therapieduur 7 dagen volw. 3 dd 1000 mg po kind. 3 x 20 mg/kg (max. 3000 mg/dag)

2.2

Herpes zoster / Varicella bij immuun-gecompromitteerde patiënten therapieduur 5 dagen aciclovir 30 mg/kg iv in 3 of 4 doses (kind. idem) Zie afronding tabel hiernaast.

2.3

Herpes zoster ophthalmicus zie “ooginfecties” (hoofdstuk XV)

3.

CYTOMEGALIE BIJ IMMUUNGECOMPROMITTEERDEN ganciclovir

104

therapieduur 10 dagen 30 mg/kg iv in 3-4 doses (kind. idem)

therapieduur 2-3 weken volw. 5 mg/kg iv 2 x daags (kind. idem)


VIRALE INFECTIES Diagnostiek •

PCR

Slijmvlies, huid of blaarvocht afnemen met een Sigma Transswab. (Bronchus)spoelsel, liquor, urine, heparinebloed (CMV) zijn eveneens geschikt.

•

PCR

Met deze techniek wordt Enterovirus DNA, Herpes Simplex en Varicella zoster DNA in liquor aangetoond. PCR is aangewezen bij verdenking op encephalitis.

•

Virale loadbepaling/ CMP PCR kwantitatief

Meest gevoelige methode voor het aantonen van een CMV infectie bij immuun-gecompromitteerde patiënten. Het onderzoek wordt uitgevoerd met citraatbloed.

•

Serologie

Aantonen van IgG en IgM antistoffen in serum.

Therapie Voor een optimaal effect is vroegtijdige behandeling c.q. remming van de virusreplicatie essentieel. Alleen hierdoor wordt de periode waarin nieuwe lesies kunnen ontstaan beperkt en de uitbreiding van reeds bestaande lesies afgeremd. Tevens wordt de kans op complicaties (m.n. bij immuungecompromitteerden) gereduceerd. Dosering (en afronding) intraveneus aciclovir bij volwassenen* Gewicht

15 mg/kg per dag

30 mg/kg per dag

40-59 kg

3 x 250 mg

(3 x 1 flakon)

3 x 500 mg

(3 x 2 flakons)

60-70 kg

4 x 250 mg

(4 x 1 flakon)

4 x 500 mg

(4 x 2 flakons)

71-80 kg

3 x 375 mg

(3 x 1,5 flakon)

3 x 750 mg

(3 x 3 flakons)

81-90 kg

3 x 450 mg

(3 x 1,8 flakon)

3 x 875 mg

(3 x 3,5 flakons)

91-100 kg

3 x 500 mg

(3 x 2 flakons)

3 x 1000 mg (3 x 4 flakons)

* Voor aanpassing aan nierfunctie zie formularium Gelderse Vallei.

105


4.

INFLUENZA A EN B

4.1

Influenza Oseltamivir

4.2

Profylaxe Zie “niet chirurgische profylaxe”. (Hoofdstuk XXII)

106

therapieduur 5 dagen volw. 2 x 75 mg po


4.1

Influenza Starten uiterlijk na 48 uur nadat de symptomen zijn begonnen. Niet tijdens zwangerschap en lactatieperiode.

107

XVIII Tuberculose

XVIII TUBERCULOSE 1. PATIËNT NIET AT RISK VOOR RESISTENTIE / AFWEZIGHEID VAN RESISTENTIE AANGETOOND therapieduur 6 maanden Intensieve fase Isoniazide plus rifampicine plus pyrazinamide

< 50 kg ≥ 50 kg

gevolgd door Continuatiefase isoniazide plus rifampicine

therapieduur 2 maanden 1 x 5 mg/kg po (afronden op 50mg, maximaal 300 mg) plus 1 x 450 mg po 1 x 600 mg po plus 1 x 30 mg/kg po (afronden op 50 mg, maximaal 2000 mg) therapieduur 4 maanden doseringen idem intensieve fase

2. PATIËNT AT RISK VOOR RESISTENTIE EN AFWEZIGHEID VAN RESISTENTIE (NOG) NIET AANGETOOND therapieduur totaal 6-9 maanden Intensieve fase isoniazide plus rifampicine plus pyrazinamide plus ethambutol eventueel plus amikacine Continuatiefase isoniazide rifampicine pyrazinamide ethambutol

108

< 50 kg ≥ 50 kg

therapieduur 2 maanden 1 x 5 mg/kg po (afronden op 50 mg, maximaal 300 mg) plus 1 x 450 mg po 1 x 600 mg po plus 1 x 30 mg/kg po (maximaal 2000 mg) plus 1 x 15-20 mg/kg po (maximaal 1600 mg) eventueel plus therapieduur 5 dagen 1 x 7,5-15 mg/kg iv of im gevolgd door samenstelling en duur therapie in overleg met longarts

XVIII Tuberculose

TUBERCULOSE Tuberculose is een meldingsplichtige ziekte (Groep B) De behandeling van tuberculose vindt altijd plaats in overleg met de longarts! De therapieschema’s zijn overgenomen uit “De behandeling van tuberculose” (KNCV 1996) en hebben betrekking op longtuberculose veroorzaakt door M. tuberculosis of M. bovis. De kweek is nog steeds de “gouden standaard” voor de microbiologische diagnostiek van tuberculose. Hiertoe dienen drie representatieve, op verschillende dagen afgenomen monsters (BAL, bronchiaal secreet, uit de diepte opgehoest (ochtend) sputum). te worden ingezet. Het Auramine/Ziehl-Neelsen preparaat is bedoeld om de mate van besmettelijkheid vast te stellen maar sluit tuberculose niet uit, ook niet wanneer drie monsters negatief worden bevonden. Polymerase chain reaction (PCR) is geïndiceerd wanneer, ondanks klinische verdenking op tuberculose, de Auramine/ZN preparaten negatief zijn. Onderzoek van meerdere monsters verhoogt de sensitiviteit. PCR kan de kweek (nog) niet vervangen. 1

Patiënt niet at risk voor resistentie / afwezigheid van resistentie aangetoond Om neuropathie te voorkomen dient aan de isoniazide medicatie pyridoxine (vitamine B6) 1 x 20 mg te worden toegevoegd. Pyrazinamide is niet werkzaam tegen M. bovis. Het wordt dan vervangen door ethambutol. Omdat het ontbreken van pyrazinamide consequenties heeft voor de snelheid waarmee sterilisatie wordt bereikt, dient de continuatiefase met isoniazide en rifampicine 6 maanden te bedragen.

2

Patiënt at risk voor resistentie én afwezigheid van resistentie (nog) niet aangetoond Tot de risicogroep voor multi-resistente tuberculose behoren: • personen afkomstig uit gebieden met een hoge tuberculose incidentie • alcohol en drugs verslaafden • daklozen en gedetineerden • patiënten die eerder werden behandeld voor tuberculose Als vierde middel verdient ethambutol om een aantal redenen de voorkeur boven streptomycine: 1) streptomycine-resistentie komt samen met isoniazide resistentie het meest frequent voor 2) streptomycine kan alleen parenteraal worden toegediend 3) streptomycine is ototoxisch 4) met betrekking tot de kans op recidief heeft streptomycine geen meerwaarde boven ethambutol. Als vijfde middel wordt, vanwege de relatief frequent voorkomende resistentie tegen streptomycine, de voorkeur gegeven aan amikacine. Er bestaat vrijwel geen kruisresistentie tussen streptomycine en amikacine. Beide middelen zijn ototoxisch en in de zwangerschap gecontraïndiceerd. Bij gestoorde nierfunctie dienen regelmatig amikacine dalspiegels te worden bepaald. Een therapieduur van 6 maanden is slechts verantwoord wanneer (multi) resistentie d.m.v. een gevoeligheidsbepaling is uitgesloten. 109

XVIII Tuberculose

3. PATIËNT MET AANGETOONDE (MULTI) RESISTENTE TUBERCULOSE therapieduur 9 maanden Behalve de middelen genoemd onder 1 en 2 komen in aanmerking • ciprofloxacine volw. 2 x 750 mg po kind. 2 x 20 mg/kg/po • clofazimine volw. 2-3 x 100 mg po

4.

PROFYLAXE isoniazide

110

therapieduur profylaxe 6 maanden 1 x 5 mg/kg po (afronden op 50 mg, maximaal 300 mg)

XVIII Tuberculose

3

Patiënt met aangetoonde (multi)resistente tuberculose Samenstelling therapie en therapieduur worden vastgesteld door de longarts en zijn o.m. afhankelijk van de discrepantie tussen empirische start en het resistentiepatroon.

4

Profylaxe Het doel van profylaxe is: • voorkómen van een primaire actieve tuberculose na besmetting met tuberkelbacteriën • voorkómen van reactivatie van een latent aanwezige tuberculose Bij deze profylactische isoniazide behandeling dient de kans op ontwikkeling van actieve tuberculose te worden afgewogen tegen de kans op isoniazidetoxiciteit, met name isoniazide–hepatitis. De kans op isoniazide-hepatitis neemt toe met de leeftijd (< 1% bij jongeren tot > 2,3% boven de 50 jaar), reden waarom profylaxe bij personen boven de 50 jaar veelal niet wordt toegepast. Voor preventie van primaire actieve tuberculose komen in aanmerking: • Personen geboren nà 1945 met een recente infectie gedocumenteerd door een Mantoux omslag. • BCG-gevaccineerden, personen met een positieve Mantoux in het verleden en personen geboren vóór 1945 waarbij de X-thorax aanwijzingen geeft voor een recente tuberculose. • Kinderen < 4 jaar in het gezin van een patiënt met “open” longtuberculose. Daarnaast kan een positieve Interferon Gamma Release Assay (IGRA) uitslag reden zijn voor preventieve maatregelen.

111

XIX Diverse infecties

XIX

DIVERSE INFECTIES

1.

LYME BORRELIOSE

1.1

Erythema migrans a) doxycycline b) amoxicilline c) azithromycine

1.2

therapieduur 14 dagen volw. 2 x 100 mg po kinderen 2 x 2mg/kg volw. 4 x 500 mg po kind. 4 x 12,5 mg/kg (max. 4x 500 mg) volw. 1 x 500 mg po 5 dagen kind. 1 x 10 mg/kg po 5 dagen

Lyme arthritis / carditis Milde vorm a) doxycycline b) amoxicilline

therapieduur 4 weken volw. 1 x 200 mg po kind. 1 x 4 mg/kg volw. 4 x 500 mg po kinderen 4 x 12,5 mg/kg (max 2 g/dag)

Ernstige vorm ceftriaxone

therapieduur 2 weken volw. 1 x 2 g iv of im kind. 100 mg/kg/dag (max. 2 g)

1.3

Neuroborreliose ceftriaxone

therapieduur 2 weken volw. 1 x 2 g iv of im kind. 100 mg/kg/dag (max.2 g)

1.4

Acrodermatitis chronicum atrophicanstherapieduur 4 weken a) doxycycline volw. 1 x 200 mg po kind. 1 x 4 mg/kg b) amoxicilline volw. 4 x 500 mg po kind. 4 x 12,5 mg/kg (max 4 x 500 mg)

2.

BRUCELLOSE a) doxycycline plus rifampicine b) co-trimoxazol plus rifampicine

3.

LEPTOSPIROSE a) benzylpencilline b) doxycycline

112

therapieduur 6 weken volw. 1 x 200 mg po plus 1 x 600--900 mg po volw. 2 x 960 mg po plus 1 x 600-900 mg po

therapieduur 7 dagen volw. 6 x 1 miljoen E iv volw. 2 x 100 mg po

XIX Divese infecties

1.1

Erythema migrans De huidafwijking is pathognomonisch voor Lyme borreliose. Wanneer geen twijfel bestaat aan de diagnose erythema migrans is microbiologisch onderzoek overbodig. Bij twijfel kan eventueel serologisch onderzoek worden verricht. Erytromycine dient uitsluitend te worden toegepast bij overgevoeligheid voor amoxicilline. Bij kinderen en zwangeren is amoxicilline eerste keuzemiddel. Profylactische behandeling na een tekenbeet is niet geïndiceerd.

1.2 1.3 1.4

Lyme arthritis / carditis / Neuroborreliose / Acrodermatitis chronicum atrophicans Lyme borreliose is primair een klinische diagnose. Serologisch onderzoek van bloed en liquor is nodig om de diagnose “late Lyme borreliose” te bevestigen. “Screening” op Lyme borreliose is zinloos aangezien antistoffen tegen Borrelia burgdorferi frequent voorkomen, m.n. bij personen die vanwege hun hobby of beroep een verhoogde kans hebben op tekenbeten. Bij de pathogenese van Lyme borreliose spelen immunologische mechanismen een belangrijke rol. Hierdoor komt het regelmatig voor dat de klachten na afloop van de antibioticum kuur nog niet volledig zijn verdwenen. Men dient daarom enkele maanden af te wachten alvorens een tweede kuur te starten. IgG antistoffen tegen B. burgdorferi kunnen, ondanks succesvolle behandedeling, jarenlang aantoonbaar blijven. Ze zijn niet beschermend, herinfectie is mogelijk.

2

Brucellose Brucellose is een zoönose veroorzaakt door aerobe, moeilijk te kweken, Gram-negatieve staven. In Nederland is Brucellose meestal een importziekte. De belangrijkste verwekkers zijn Brucella melitensis afkomstig van geiten en schapen en B. abortus van runderen. De infectie ontstaat door het eten van besmette kaas of door drinken van ongekookte melk. De verschijnselen van Brucellose variëren, en bestaan meestal uit koorts, transpireren, algemene malaise, lymfadenopathie en splenomegalie. De diagnose wordt gesteld op basis van serologisch onderzoek (Bang agglutinatie test). Brucellose is een meldingsplichtige ziekte.

3

Leptospirose Icterische leptospirose (syndroom van Weil) wordt meestal veroorzaakt door Leptospira icterohaemorrhagiae. De niet-icterische vorm (melkerskoorts) wordt meestal veroorzaakt door L. hardjo of L. grippotyphosa. In Nederland zijn de belangrijkste reservoirs ratten, runderen en veldmuizen. Therapie in een zo vroeg mogelijk stadium is essentieel voor het beloop van de ziekte. De patiënt dient altijd, ook na de vijfde ziektedag, te worden behandeld Serologie en PCR zijn de aangewezen methoden voor het bevestigen van de diagnose. Omdat deze onderzoeken erg duur zijn, is het advies om deze diagnostiek niet ongericht Iin het kader van een brede DD) aan te vragen. Leptospirose is een aangifte plichtige ziekte. 113


4.

NOCARDIOSE a) co-trimoxazol b) doxycycline plus ciprofloxacine

5.

ACTINOMYCOSE a) benzylpenicilline b) feniticilline of doxycycline

6.

Q-KOORTS

6.1

Acute ziekte a) doxycycline b) ciprofloxacine

6.2

therapieduur 3-12 mnd volw. 3 x 1920 mg iv of po volw. 1 x 200 mg po plus 2 x 500 mg po

therapieduur 3-12 maanden volw. 6 x 2 miljoen E iv gedurende 6 weken, daarna, volw. 4 x 500 mg po of 1 x 200 mg po

therapieduur 14 dagen volw. 1 x 200 mg po kind. 1 x 4 mg/kg po volw. 2 x 750 mg po kind. 2 x 20 mg/kg po

Chronische ziekte / Endocarditis doxycycline plus ciprofloxacine

therapieduur in overleg volw. 1 x 200 mg po plus 2 x 500 mg po

7.

BARTONELLA INFECTIES

7.1

Kattenkrabziekte geen antibiotica

7.2

Bacillaire angiomatosis / Peliosis hepatis therapieduur 4 weken a) erytromycine volw. 4 x 500 mg iv of of claritromycine 2 x 500 mg po b) doxycycline volw. 1 x 200 mg po

7.3

Endocarditis a) erytromycine of claritromycine b) doxycycline

114

therapieduur 3 maanden volw. 4 x 500 mg iv of 2 x 500 mg po volw.1 x 200 mg po


4

Nocardia Nocardiose is een exogene acute, subacute of chronische infectie, die wordt veroorzaakt door verschillende Nocardia soorten. De pulmonale vorm komt het meest frequent voor, gevolgd door de gelokaliseerde subcutane vorm. Bij de keuze van de therapie is uitgegaan van de meest voorkomende verwekker: N. asteroïdes. Bij andere soorten of bij resistentie ten opzichte van de empirische therapie: overleg arts-microbioloog. Co-trimoxazol iv komt alleen in aanmerking als initiële behandeling bij ernstige klinische gevallen. Bij langdurig toedienen van sulfapreparaten dienen nier-, lever- en beenmergfunctie (bloedbeeld) te worden gecontroleerd en dient een ruime diurese (1,5-2 L in 24 h) te worden gehandhaafd. Kweek op Nocardia dient speciaal te worden aangevraagd.

5

Actinomycose Actinomycose is een endogene anaerobe infectie, meestal veroorzaakt door A. israelii. Bij menginfecties met andere anaeroben of bij resistentie ten opzichte van de empirische therapie: overleg arts-microbioloog. Kweek op Actinomyces dient speciaal te worden aangevraagd.

6

Q-koorts Aan Query(vraag)-koorts (Coxiella burnetii) dient te worden gedacht na contact met vee, m.n. geiten en schapen. Besmetting vindt aerogeen plaats. De diagnose wordt gesteld op basis van PCR (uit serum tot 2 weken na start van klachten) en/of serologisch onderzoek (lgG/lgM fase II acute fase en lgG/lgM fase I bij chronische Q-koorts). In 2-5% kan de patient een chronische Q-koorts ontwikkelen met lgM/IgG fase I antistoffen. Hiervoor dient onderzoek verricht te worden na 3 – 6 weken en 12 maanden. Q-koorts is een meldingsplichtige ziekte.

7

Bartonella infecties Bartonellae zijn niet te kweken Gram-negatieve staven. De belangrijkste pathogene soorten zijn: • B. henselae die wordt overgebracht door direct contact met katten (kattenkrab). • B. quintana die alleen de mens als reservoir kent en die wordt overgebracht door luizen. Kattenkrabziekte wordt alleen veroorzaakt door B. henselae. Bacillaire angiomatosis, peliosis hepatis en endocarditis kunnen zowel door B. henselae als door B. quintana worden veroorzaakt. De microbiologische diagnostiek bestaat uit het aantonen van Bartonella DNA in pus of het aantonen van Bartonella antistoffen in serum

115

XX Invasieve schimmelinfecties

XX INVASIEVE SCHIMMELINFECTIES 1.

ASPERGILLOSE a) voriconazol

b) amfotericine B liposomaal (Ambisome)

2.

CANDIDIASIS

2.1

Oesophagitis a) fluconazol

therapieduur op geleide klinisch beeld volw. eerste dag: 2 x 6 mg/kg iv daarna: 2 x 4 mg/kg iv, dosering afronden op 100 mg of eerste dag: 2 x 400 mg po, daarna 2 x 200 mg po volw. 1 x 3-4 mg/kg iv

therapieduur 2-4 weken volw. en kinderen >12 jaar oplaaddosis 800 mg po, daarna 1 x 400 mg po kind. > 4 weken oplaaddosis 6-12 mg/kg bij dag 1, vanaf 2e dag 3-6 mg/kg 1 dd po

b) therapie o.g.v. de kweekuitslag 2.2

Gedissemineerde infectie

therapieduur tenminste 6 weken, tot 2 weken na laatste positieve bloedkweek

2.2.1 Candida soort (nog) niet bekend 2.2.1.1. Voorbehandeld met fluconazol, of matig/ernstig ziek of hemodynamisch instabiel: caspofungin volw. 1 x 50 mg iv (oplaaddosis 1 x 70 mg) 2.2.1.2. Overige patiënten: fluconazol

volw. 1 x 400 mg iv (oplaad 1 x 800 mg)

2.2.2 Candida albicans aangetoond a) Matig/ernstig zieke of hemodynamisch instabiele patiënten: caspofungin volw. 1 x 50 mg iv (oplaaddosis 1 x 70 mg) b) Bij klinische verbetering en bij weinig zieke of hemodynamisch instabiele pat.: fluconazol volw. 1 x 400 mg iv (oplaad 1 x 800 mg) 2.2.3 Candida glabrata of C. krusei caspofungin

volw. 1 x 50 mg iv (oplaaddosis 1 x 70 mg)

2.2.4 Candida parapsillosis fluconazol

volw. 1 x 400 mg iv (oplaad 1 x 800 mg)

116


1.

Aspergillose Meest voorkomende verwekkers zijn de alom verspreide schimmels Aspergillus fumigatus, A. flavus en A. niger. Voriconazol is thans eerste keuze. Toevoegen van flucytosine is zinloos aangezien Aspergillus hiervoor ongevoelig is. Resistentie t.o.v. amfotericine is (nog) niet beschreven. Kweek op Aspergillus dient speciaal te worden aangevraagd.

2.

Candidiasis Candida albicans is nog steeds de meest voorkomende verwekker maar infecties met andere soorten nemen toe. C. glabrata, en C. krusei zijn veelal resistent voor de nieuwere, relatief weinig toxische middelen zoals fluconazol en itraconazol. Bij deze soorten is caspofungin 1e keus. C. parapsilosis is evenals C. albicans in de regel goed gevoelig voor fluconazol. Gevoeligheidsbepaling van Candida dient speciaal te worden aangevraagd.

2.1

Candida oesophagitis Geïsoleerde Candida oesophagitis kan duiden op HIV infectie.

2.2

Gedissemineerde Candidiasis Definitief bewijs is isolatie van Candida uit twee of meer bloedkweken. Bij verdenking op cathetersepsis dienen tevens bloedkweken via de catheter te worden afgenomen. Isolatie van Candida uit BAL vloeistof of uit de urine van een niet-gecatheteriseerde patiënt kan een aanwijzing zijn voor disseminatie. De therapiekeuze wordt bepaald door de immunologische toestand van de patiënt en het te verwachten resistentiepatroon (zie punt 2).

117


3.

CRYPTOCOCCOSE a) amfotericine B plus flucytosine gevolgd door fluconazol

4.

therapieduur 8-10 weken streefdosis 0,3 mg/kg iv plus 4 x 25 mg/kg iv of po gedurende 2 weken gevolgd door oplaaddosis 800 mg po, daarna 1 x 400 mg iv of po

PNEUMOCYSTOSE a) co-trimoxazol b) trimethoprim plus dapsone

therapieduur 2-3 weken volw. < 75 kg: 3 x 1920 mg iv of po > 75 kg: 4 x 1920 mg iv of po volw. 3 x 300 mg po, > 75 kg 4 x 300 mg plus 1 x 100 mg po

5.

HISTOPLASMOSE (CHRONISCH)

5.1

Niet-immuun gecompromitteerde patiënt, milde infectie therapieduur 3-6 weken itraconazol volw. 2 x 200 mg po

5.2

Immuun gecompromitteerde patiënt en/of fulminante infectie therapieduur 6-12 maanden amfotericine B volw. streefdosis 1 x 0,8 mg/kg iv gedurende 6-8 weken gevolgd door gevolgd door itraconazol volw. 2 x 200 mg po

118


3.

Cryptococcose Belangrijkste verwekker is Cryptococcus neoformans, een gist die voorkomt in duiven faeces. Keuze en duur van de therapie worden bepaald door de immuunstatus van de patiënt. Bij AIDS patiënten is levenslange onderhoudstherapie met fluconazol geïndiceerd. Kweek op Cryptococcen dient speciaal te worden aangevraagd. Bij de vraagstelling “Cryptococcen meningitis” wordt standaard een antigeen test verricht. De uitslag wordt samen met het Grampreparaat doorgebeld.

4.

Pneumocystose Genetisch onderzoek heeft aangetoond dat de verwekker, Pneumocystis jiroveci geen protozo maar een gist is. Microspcopisch onderzoek van sputum is vanwege een te lage sensitiviteit niet zinvol. Geschikte materialen zijn: geïnduceerd sputum, BAL vloeistof en transbronchiale longbiopten Co-trimoxazol is het meest effectieve middel. Trimethoprim/dapsone is minder toxisch maar ook minder effectief dan co-trimoxazol. Pentamidine verneveling is zeer toxisch (neutropenie). Bij pneumocystose met hypoxie (pO2 < 7) dient tevens prednisolon te worden toegediend: 2 x 40 mg gedurende 5 dagen 1 x 40 mg gedurende 5 dagen 1 x 20 mg gedurende 5 dagen.

5.

Histoplasmose (chronisch) De natuurlijke habitat van de verwekker, Histoplasma capsulatum, is aarde gecontamineerd door faeces van vogels en vleermuizen. Histoplasmose komt endemisch voor in centrale delen van Noord-America, Midden- en Zuid-America, Africa en Indië. De infectie lijkt veel op tuberculose: het primaire longproces verloopt meestal asymptomatisch maar kan nog jaren later aanleiding geven tot reactivatie. Met name bij immuun gecompromitteerde patiënten afkomstig uit endemische gebieden dient bij een ogenschijnlijk onverklaarbaar ziektebeeld aan histoplasmose te worden gedacht. Itraconazol heeft het nadeel dat het alleen oraal kan worden toegediend. Het middel kent een wisselende resorptie en bij verlaagde maagzuur productie worden ontoereikende serumspiegels bereikt. Kweek op Histoplasma dient speciaal te worden aangevraagd. Daarnaast kunnen Histoplasma antigeen in urine en Histoplasma antistoffen in serum worden aangetoond.

119

XXI CAPD peritonitis

XXI

CAPD PERITONITIS (therapieduur tot 7 dagen na eerste negatieve kweek)

1. 1.1

1.2

VERWEKKER ONBEKEND vancomycine

volw.1-2 g i.p. éénmaal per 5 dagen spiegel, vóór de tweede gift.

ceftazidim

1000-1500 mg in één zak, onafhankelijk volume en verblijfsduur. Dagelijks herhalen.

Gram-preparaat Gram-negatieve staven ceftazidim

2.

volw. 1000-1500 mg in één zak, onafhankelijk volume en verblijfsduur. Dagelijks herhalen.

VERWEKKER BEKEND Bij resistentie van de verwekker voor de empirische antibiotica, therapie aanpassen op geleide van de kweek

120


Het belangrijkste teken van CAPD peritonitis is een troebel dialysaat. Als klinische symptomen komen voor buikpijn, koorts en braken. De diagnose wordt gesteld op het aantonen van leucocyten in het dialysaat (sterk verdacht indien >100 x 106/l of >50% polymorfonucleairen), gevolgd door een positief kweek-resultaat. Een negatief Gram-preparaat sluit de diagnose peritonitis zeker niet uit. Bloedkweken zijn zelden positief. In 75% van de gevallen is de verwekker een stafylokok waarbij S. aureus en S. epidermidis even vaak voorkomen. In 20% van de gevallen is de verwekker een aerobe Gram-negatieve staaf. Circa 5% van de gevallen wordt veroorzaakt door streptokokken, anaeroben, gisten of schimmels. 1

Verwekker onbekend Bij verdenking op CAPD peritonitis wordt na inzenden van dialysaat voor (cito) Gram-preparaat en kweek gestart met antimicrobiële therapie gericht tegen de meest voorkomende verwekkers d.w.z. stafylokokken. Wanneer het Gram-preparaat Gram-negatieve staven laat zien verdient cefotaxim vanwege het bredere spectrum en de ongevoeligheid voor ßlactamase de voorkeur boven cefazoline/cefradine. Intraperitoneale toediening van antibiotica heeft in het begin de voorkeur (snel hoge spiegels op de plaats van de infectie) boven systemische behandeling. Aanpassen van de empirische therapie is noodzakelijk wanneer op dag 3 na starten van de intraperitoneale toediening het aantal leucocyten in het dialysaat nog steeds > 100 x 106/l is. Zodra het dialysaat helder is (bij succesvolle therapie na 4-5 dagen) kan de intraperitoneale therapie worden gehandhaafd, dan wel worden overgegaan op systemische therapie.

2

Verwekker bekend Een positieve dialysaat kweek wordt altijd doorgebeld. Het antibiogram is in de regel 2-3 dagen na het inzetten van de kweek bekend.

121

XXII Niet-chirugische profylaxe

Adviezen voor intermitterende en continue intraperitoneale dosering van antibiotica bij CAPD patiënten Bij patiënten met restnierfunctie (gedefinieerd als > 100 ml./dag urine): op empirische gronden de dosis verhogen met 25%. Intermitterend, d.w.z. per dag in één wisseling: (onafhankelijk van het volume van de wisseling en verblijfsduur

Continu, bij alle wisselingen

Oplaaddosis, mg/L Amoxilline

Niet bekend

Amphotericine Gentamicine Cefazoline Ceftazidim Ciprofloxacin Imipenem/Cilistatin Penicillline G Vancomycine

Niet van toepassing 0,6 mg/kg 15 mg/kg 1000-1500 mg Niet bekend 1 g, 2 x per dag Niet bekend 15-30 mg/kg per 5 - 7 dagen

Initieel 250-500 mg/L Initieel 8 mg/L Initieel 500 mg/L Initieel 500mg/L Initieel 50 mg/L Intineel 500 mg/L Initieel 50.000 EH Initieel 1000mg/L

Onderhoudsdosis, mg/L in alle wisselingen Onderhoud 50 mg/L Onderhoud 1,5 mg/L Onderhoud 4 mg/L Onderhoud 125 mg/L Onderhoud 125 mg/L Onderhoud, 25 mg/L Onderhoud 200 mg/L Onderhoud 25.000 EH Onderhoud 25 mg/L

Voor meer info kan worden verwezen naar de site van de ISPD: http://www.pdiconnect.com/content/30/4/393.full.pdf+html Interacties ciprofloxacine De biologische beschikbaarheid van oraal ciprofloxacine wordt drastisch gereduceerd door gelijktijdige toediening van twee- en driewaardige metaalionen:

122

•

Bij gebruik van aluminium- of calciumzouten (fosfaatbinders) moet een tijdsinterval van tenminste 2 uur (bij voorkeur 4-6 uur) worden aangehouden. Wanneer de fosfaatbinders met de maaltijd worden gegeven liggen 10.00 uur en 22.00 uur als toedieningstijdstip het meest voor de hand.

•

Bij gebruik van antacida (aluminium- en magnesiumhydroxide) en ijzerzouten moet een tijdsinterval van 2-4 uur worden aangehouden.

•

De combinatie met sucralfaat dient, ongeacht het toedieningstijdstip, te worden vermeden.


XXII NIET-CHIRURGISCHE PROFYLAXE 1.

TE VERWACHTEN NEUTROPENIE ciprofloxacine plus amfotericine B

2.

ACUUT REUMA benzathinebenzylpenicilline

3.

< 6 jaar: 0,6 miljoen E diep im, iedere 4 weken > 6 jaar: 1,2 miljoen E diep im iedere 4 weken

KINKHOEST claritromycine

4.

volw. 2 x 500 mg po kind. 2 x 15 mg/kg po plus 4 x 5 ml suspensie po (100mg/ml)

therapieduur profylaxe 14 dagen volw. 2 x 500 mg po kind. 2 x 7,5 mg/kg po

RECIDIVERENDE STREPTOKOKKEN FARYNGITIS zie “KNO infecties” (hoofdstuk II)

5.

RECIDIVERENDE CYSTITIS zie “Urineweginfecties” (hoofdstuk IV)

6.

MENINGOKOKKEN MENINGITIS zie “ Infecties van het centraal zenuwstelsel” (hoofdstuk VI)

7.

ENDOCARDITIS zie “Endocarditis” (hoofdstuk VII)

123

XXII Niet-chirurgische profylaxe

1

Te verwachten neutropenie Onder neutropenie wordt verstaan een granulocyten aantal van < 0,5 x 109/l. Patiënten met een dergelijk laag aantal granulocyten lopen een aanzienlijk risico op m.n. endogene opportunistische infecties veroorzaakt door aërobe Gramnegatieve staven en gisten. Antimicrobiële profylaxe bij (te verwachten) neutropenie is daarom primair gericht op de eliminatie van aërobe Gramnegatieve staven en gisten uit de tractus digestivus. Hierbij bestaat het streven om de kolonisatieresistentie, die voor een belangrijk deel wordt teweeg gebracht door de anaërobe darmflora, zoveel mogelijk intact te laten. Om de effectiviteit van de antimicrobiële profylaxe te controleren c.q. overgroei van m.n. aërobe Grampositieve kokken (enterokokken, stafylokokken en streptokokken) op te sporen, worden regelmatig inventarisatie kweken van mondspoelsel, neus, urine en eventueel sputum ingezet (op aanvraagformulier vermelden: “inventarisatie SDD”). Antimicrobiële profylaxe is slechts één onderdeel van de infectiepreventie bij neutropenie. Voor verpleegkundige aspecten, voedingsvoorschriften en patiënteninformatie wordt verwezen naar de infectiepreventieklapper.

2

Acuut reuma Wanneer de eerste aanval op kinderleeftijd plaats vindt, wordt de profylaxe gecontinueerd tot de leeftijd van 20-25 jaar. Bij volwassenen wordt profylactisch behandeld tot 5 jaar na de laatste aanval. Post-streptokokkale reactieve artritis wordt door sommige auteurs beschouwd als een variant van acuut reuma c.q. een indicatie tot profylaxe. Post-streptokokkale glomerulonefritis is geen indicatie voor profylaxe, omdat er geen gevaar bestaat voor recidieven.

3

Kinkhoest Voor profylactische behandeling van nauwe contacten (bijv. in het gezin) komen in aanmerking: • ongevaccineerden • onvolledig gevaccineerden • nuljarigen Profylaxe dient zo snel mogelijk te worden gestart, in elk geval binnen 14 dagen na het contact. Voor recente LCI richtlijnen hieromtrent kan gebruik gemaakt worden van de website: www.infectieziekten.info/index.php3

124


8.

RECIDIVERENDE ERYSIPELAS zie “Infecties van huid en subcutane weefsels” (hoofdstuk IX)

9.

NEONATALE GROEP B STREPTOKOKKEN INFECTIE zie “Obstetrische infecties” (hoofdstuk XIII)

10.

HERPES NEONATORUM zie “Obstetrische infecties” (hoofdstuk XIII)

11.

CONGENITALE TOXOPLASMOSE zie “Obstetrische infecties” (hoofdstuk XIII)

12.

TUBERCULOSE zie “Tuberculose” (hoofdstuk XVIII)

13.

TETANUSPROFYLAXE NA VERWONDING Zie schema op blz. 130 (volwassenen) en blz. 131 (kinderen) Profylaxe/behandeling afhankelijk van vaccinatiestatus, tijdsverloop sinds laatste profylaxe/behandeling en immuunnstatus.

14.

(FUNCTIONELE) ASPLENIE(VANAF 10 JAAR) Tijdstip 0: (bij voorkeur vòòr electieve splenectomie, anders zodra patiënt klinisch verbeterd is: na 2 weken) 23-valent polysaccharidevaccin 1 dosis elke 5 jaar herhalen (Pneumo 23®) plus (tenzij al regulier gevaccineerd Meningococcen vaccin (NeisVac-C®) plus middels RVP) Haemophilus influenzae type b (Act Hib®) (tenzij al regulier gevaccineerd middels RVP) Elk jaar: voor het influenza seizoen vaccinatie tegen influenza

125


13

Tetanusprofylaxe na verwonding Zorgvuldig wondtoilet blijft voor de preventie van tetanus van groot belang. Iedere wond waarbij de huid beschadigd is, komt in aanmerking voor tetanusprofylaxe Bij gelijktijdige toediening van MATIG (menselijk anti-tetanus immuunglobuline) en toxoïd dienen twee verschillende spuiten en twee verschillende injectieplaatsen gebruikt te worden. Een volledige vaccinatie bestaat uit drie injecties 0,5 ml toxoïd waarbij de 2e injectie 1 maand ná en de 3e injectie 7 maanden ná de 1e injectie plaats vindt. Zie ook schema’s op de volgende bladzijden.

14

(Functionele) asplenie Antibiotica “on demand” amoxicilline; thuis in de koelkast, mee op reis, met het advies meteen te starten bij koorts. Speciale aandacht voor honden/katten beten; snel laten behandelen met amoxicilline + clavulaanzuur Reisadvies: algemeen + specifiek tropen (meningokok-A, malaria) Hanger of armband met informatie. Voor uitgebreide informatie verwijzen wij naar de LCI richtlijn: www.mmmig.nl/static/filebank/63d5703942aa97d2a8b4598da2a708ec/hyo -asplenie.pdf

126


TETANUS PROFYLAXE PROTOCOL VOOR SEH ZIEKENHUIS GELDERSE VALLEI EN HAP GELDERSE VALLEI Patiënt heeft een verwonding; brengt de aard van de verwonding risico voor het oplopen van tetanus met zich mee? Beoordeel dit aan de hand van de aard van de wond:

geen risico op tetanus

Geen maatregelen

Zie tabel tetanus profylaxe na verwonding, gerelateerd aan RVP vaccinatie status

Volledige schema toedienen:

MATIG en 3 maal tetanustoxoid: direct, na 1 maand, vervolgens 6 maanden na de tweede dosis

Schone wond, binnenshuis opgelopen aan een schoon voorwerp (glas, schoon mes etc)

Patiënt is volwassen; 19 jaar of ouder

Wond wegens verwonding binnenshuis aan vies voorwerp (gebruikt vleesmes, toilet, bloempot), of verwonding buitenshuis

<10 jaar geleden

wel risico op tetanus

Wanneer heeft de patiënt voor het laatst een tetanus prik gehad?

Patiënt is een kind dat valt binnen Rijks Vaccinatie Programma (RVP) >10 jaar geleden

Patiënt is immuun gecompromitteerd (HIV, chemotherapie, immuno suppressiva)

Geboren voor 1950

Geboren na 1950

Nooit / onbekend MATIG en eenmalig tetanustoxoid (direct)

Eenmalig tetanustoxoid (binnen 24 uur)

127


Tabel: Tetanusprofylaxe na verwonding, per leeftijdsgroep en gerelateerd aan RVP vaccinatie status

Leeftijd kind

RVP schema tetanus; leeftijd/vaccin

0-2 maanden 2-3 maanden 3-4 maanden 4-11 maanden 11-14 maanden

Ontvangen vaccinatie Niets

2 maanden: DKTP-1/ HIB/Pneu-1 3 maanden: DKTP2/ HIB/Pneu-2 4 maanden: DKTP-3/HIB/ Pneu-3 11 maanden: DKTP-4/HIB/ Pneu-4

Tijd tussen vaccinatie en verwonding Niet ter zake < 14 dagen

Bij verwonding toe te dienen

Inpassen in RVP

MATIG + DKTP-1/HIB/Pneu-1 MATIG

DKTP-2/HIB op schema DKTP-2/HIB op schema

> 14 dagen

MATIG + DKTP-2/HIB/Pneu-1

DKTP-3/HIB op schema

< 14 dagen

MATIG


> 14 dagen

MATIG + DKTP-3/HIB/Pneu-3


DKTP-3/HIB/ Pneu-3

Niet ter zake

Niets

Niet meer van toepassing

DKTP-4/HIB/ Pneu-4

Niet ter zake

Niets


DKTP-1/HIB/ Pneu-1 DKTP-2/HIB/ Pneu-2

14 maanden – 4 jaar

14 maanden BMR-1/MenC

BMR-1/MenC

Niet ter zake

Niets

4-9 jaar

4 jaar: DKTP-5

DKTP-5

Niet ter zake

Niets


9 jaar: DTP-6/ DTP-6/BMR-2 Niet ter zake Niets Niet meer van toepassing BMR-2 Indien voor een kind tussen 0-4 maanden op de SEH of HAP een DKTP/HIB vaccinatie vereist is dan kan het vaccin via de apotheek van het Ziekenhuis verkregen worden. Het DKTP vaccin wordt opgelost in het HIB vaccin, beide vaccins zijn samen verpakt. de Pneumococcen-1t/m4, BMR-2 en MenC vaccins zijn een 2 injectie. 9-19 jaar

Tabel behorend bij vaccinatieschema Protocol

128

XXIII Antibiotica in de zwangerschap

XXIII ANTIBIOTICA/ANTIMYCOTICA IN DE ZWANGERSCHAP Antimicrobieel middel/groep Aciclovir Amfotericine B iv Amoxicilline Amoxicilline/clavulaanzuur Artemeter Artesunaat Atovaquon/proguanil Cefalosporines Chlooramfenicol Chloroquine (behandeling) Ciprofloxacine Claritromycine Clindamycine Clioquinol oraal Co-trimoxazol Doxycycline Erytromycine Ethambutol Fluconazol Fusidinezuur po Gentamicine Isoniazide Itraconazol Ketoconazol Kinine Mebendazol Mefloquine Meropenem Metronidazol Miconazol lokaal Mefloquine Niclosamide Nitrofurantoïne Norfloxacine Nystatine Penicillines Piperacilline/tazobactam Pyrazinamide Pyrimethamine Rifampicine Terbinafine Trimethoprim Vancomycine iv Voriconazol

1e - 12e week 1-2 3 0 1-2 3 3 1-2 1 3 3 3 3 2 2 2 3 0-1 1 3 1 3 1 3 3 3 2-3 3 2 1-2 0-1 3 1 1-2 2 0-1 0-1 1-2 2 2 3 2 2 2 3

13e - 40e week 1 3 0 1 2 2 1-2 1 3 3 3 3 1 2 1-2 3 0-1 1 2 1 3 1 3 2 3 2 3 2 1-2 0-1 3 1 e

0-1 tot 24 week

2 0-1 0-1 1 2 1-2 2 1-2 1-2 2 3

rond partus 1 3 0 1 2 2 1-2 1 3 3 3 3 1 2 3 3 0-1 1 2 1 3 1 3 2 3 2 3 2 1-2 0-1 3 1 3 2 0-1 0-1 1 2 1-2 2 1-2 1-2 2 3

indeling literatuur B2 B2 A B1 D D B B1 C B3 B3 B3 A B2 C D A A B3 C D A B3 B3 D B3 B B2 B2 A B B1 C B3 A A B1 B B3 C B1 A B2 B2 129

XXIII Antibiotica in de zwangerschap

1.

BETEKENIS VAN DE CIJFERS

0 1 2 3

niet schadelijk voorzichtig toepasbaar zo mogelijk vermijden niet toepassen

1.1

Betekenis indeling literatuur

A

Gebruikt door vele zwangeren zonder dat schadelijke effecten op de foetus zijn waargenomen.

B

Eventuele problemen zijn niet bekend door onvoldoende humane ervaring B1 B2 B3

In dierstudies onschadelijk gebleken Onvoldoende dierexperimentele gegevens beschikbaar In dierstudies schadelijk gebleken

C

Middelen die op grond van hun farmacologie herstelbare schade kunnen toebrengen zonder misvormingen te veroorzaken.

D

Middelen waarvan bekend is, of vermoed wordt dat zij de kans op foetale misvormingen of onherstelbare schade vergroten.

130

XXIV Antibiotica in de lactatieperiode

XXIV ANTIBIOTICA EN ANTIMYCOTICA IN DE LACTATIE Middel/groep Aciclovir oraal Amfotericine B Amoxicilline Amoxicilline/clavulaanzuur Atovaquon Cefalosporines Chlooramfenicol Chloroquine(behandeling) Ciprofloxacine Claritromycine Clindamycine Clioquinol Co-trimoxazol Doxycycline Doxycycline Erytromycine Ethambutol Fluconazol Fusidinezuur (lokaal) Gentamicine Isoniazide Itraconazol Ketoconazol Kinine Mebendazol Mefloquine Meropenem Metronidazol Miconazol lokaal Niclosamide Nitrofurantoïne Norfloxacine Nystatine Penicillines Piperacilline/tazobactam Proguanil Pyrazinamide Pyrimethamine Rifampicine Sulfafurazol Terbinafine Trimethoprim Vancomycine iv Voriconazol

M/P-ratio Advies Risico 0,6-4,1 H niet beschreven, onwaarschijnlijk onbekend S niet beschreven onbekend H niet beschreven, onwaarschijnlijk H niet beschreven, onwaarschijnlijk onbekend S niet beschreven 0,05-0,8 H niet beschreven, onwaarschijnlijk 0,73 S Beenmergdepressie 2,8 B niet beschreven 2,1 S Kraakbeenschade 0,66 A niet beschreven, enige absorptie 0,3 A niet beschreven onbekend S niet beschreven onbekend A theoretische kans op kernicterus onbekend B Interferentie skeletgroei,tandverkleuring onbekend B interferentie skeletgroei, tandverkleuring 0,48 H niet beschreven, onwaarschijnlijk ± 1,0 H niet beschreven 0,75 B niet beschreven onbekend H niet beschreven 0,17 A enige absorptie onbekend H niet beschreven onbekend S onbekend B Kernicterus onbekend H niet beschreven onbekend H niet beschreven 0.15 S niet beschreven onbekend A niet beschreven 1,15 A meerdaags B éénmalig n,v,t, H n.v.t. onbekend H niet beschreven H hemolytische anemie onbekend S Kraakbeenschade onbekend H niet beschreven 0,05-0,6 H niet beschreven, onwaarschijnlijk onbekend H niet beschreven, onwaarschijnlijk onbekend H goed verdragen, wel resorptie onbekend H niet beschreven 5,5 H niet beschreven Onbekend H niet beschreven A theoretische kans op kernicterus onbekend S nog onbekend 1,26 H niet beschreven onbekend H niet beschreven, geen resorptie S Niet beschreven 131

XXIV Antibiotica in de lactatieperiode

1.

UITLEG TABEL

M/P ratio

1.1 A B H S

Advies Afwegen: risico niet uit te sluiten. Beperken: kortstondig gebruik in niet al te hoge dosering toegestaan. Handhaven: middel mag tijdens lactatie worden gebruikt. Staken: borstvoeding niet verantwoord.

Literatuur

132

verhouding tussen de concentratie van het middel in de moedermelk (M) en het plasma (P). Een M/P ratio van 1 betekent dat de concentratie in de moedermelk gelijk is aan die in het plasma.

- Avery’s Drug Treatment, 4e editie, 1997 - Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding, 2011, 5e editie - RIVM Website (2013) - Drugs in pregnancy and lactation. Briggs GG et al (red.) 2011, Wolters Kluwer

XXVI Chirurgische profyaxe

XXV ANTIBIOTICA BIJ NEONATEN Het te voeren beleid en de doseringen zijn zoveel mogelijk bij de respectievelijke indicaties vermeld. Voor nadere informatie over de doseringen van antibiotica bij (premature) neonaten en kinderen tot 4 weken wordt er verwezen naar de volgende site: www.kinderformularium.nl. zoeken op geneesmiddel/dosering en of www.swab.nl onder Antibioticaboekje, overige, kinderen <4 weken.

133

XXVI Chirurgische profylaxe

XXVI CHIRURGISCHE PROFYLAXE 1.

UITGANGSPUNTEN Antimicrobiële profylaxe vermindert de kans op post-operatieve wondinfecties na operaties in gecontamineerd c.q. geïnfecteerd weefsel. Bij “schone” chirurgie is profylaxe in het algemeen niet effectief. Uitzonderingen zijn implantatie van prothesen en immuun gecompromitteerde patiënten. Vanwege de kosten van profylaxe worden er strenge normen gehanteerd voor de indicatie, de duur en het spectrum van het antimicrobiële middel.

2.

•

Profylaxe is in principe éénmalig pre-operatief. Indien de ingreep langer dan 4 uur duurt, wordt het antibioticum 1 x herhaald na 3-4 uur. Post-operatief voortzetten draagt niet bij tot verdere reductie van het aantal infecties.

•

De profylaxe wordt intraveneus, 30-60 minuten vóór de incisie toegediend. Alleen deze werkwijze garandeert een voldoende hoge weefselspiegel. Toediening intramusculair is minder effectief en alleen bij uitzondering aangewezen.

•

“Vuile” chirurgie, zoals een colonperforatie of een gecompliceerde, gecontamineerde fractuur wordt vaak gevolgd door infectie. Gebruik van antibiotica is hier therapie en moet post-operatief verscheidene dagen worden voortgezet.

KEUZEMIDDELEN EN DOSERING De meest toegepaste antibiotica en hun doseringen voor profylaxe zijn: Antibioticum cefazoline metronidazol flucloxacilline benzylpenicilline amoxicilline / clavulaanzuur clindamycine

Dosering volwassenen 2 g iv 500 mg iv (infuus 100 ml) 1 g iv 1 miljoen E iv 1200 mg i.v.

Dosering kinderen 40 mg/kg iv 7 mg/kg iv 20 mg/kg iv 50.000 E/kg iv 25 mg/kg i.v.

600 mg iv

10 mg/kg

Bij de combinatie cefazoline plus metronidazol wordt 2 gram cefazoline opgelost in 10-15 ml aqua dest en toegevoegd aan 100 ml metronidazol. De inlooptijd bedraagt 30 minuten.

134


3.

KEUZEMIDDEL PER INDICATIE Indien niet anders vermeld, éénmalige toediening in een dosering zoals aangegeven in de tabel hieronder.

Algemene chirurgie, maag-darmchirurgie Appendix (niet geperforeerd)

cefazoline 2 g

kinderen: 40 mg/kg

Appendix; geperforeerd

Amoxicilline/clavulaanzuur 1000/200

kinderen: 50/10 mg/kg

Buismaag

cefazoline 2 g + metronidazol 500 mg

Buismaag

Colonchirurgie (ook laparoscopisch)


Dunne darm chirurgie Hemicolectomie

geen profylaxe cefazoline 2 g + metronidazol 500 mg

Hemorrhoïden Hepatectomie (partieel)

geen profylaxe cefazoline 2 g

Ileus

afhankelijk van bevindingen

Lap chol

geen profylaxe

Laparotomie

afhankelijk van bevindingen

Lapsc. Nissen

geen profylaxe

LAR


Leverchirurgie

cefazoline 2 g

Maagchirurgie; verkleining, maligniteit, bloeding

cefazoline 2 g

Maagperforatie


Nissen fundoplicatie

geen profylaxe

Oesophagusresectie


Opheffen stoma


Opschuiflap perianale fistel


PEG sonde inbrengen

cefazoline 2 g

SAGB

cefazoline 2 g

Transoesophagus resectie


Transvaginale cholecystectomie


Algemene chirurgie; traumatologie ETN

cefazoline 2 g

Fracturen (open behandeling)

cefazoline 2 g

Osteosynthese inbrengen

cefazoline 2 g

kinderen: 40 mg/kg

135


Algemene chirurgie; vaatchirurgie Amputatie bovenbeen

cefazoline 2 g

CAPD cath.inbrengen

cefazoline 2 g

Carotis

cefazoline 2 g

Centrale lijn inbrengen

geen profylaxe

Ciminoshunt

cefazoline 2 g

Dialyseshunt

cefazoline 2 g

EVAR

cefazoline 2 g

Getunnelde lijn

cefazoline 2 g

Porth a cath inbrengen

cefazoline 2 g

TEA

cefazoline 2 g

Vaatchirurgie

cefazoline 2 g

Varices

geen profylaxe

Algemene chirurgie; thoraxchirurgie Longchirurgie

cefazoline 2 g

Open thoraxletsel

cefazoline 2 g

Thoracoscopie

cefazoline 2 g

Thoraxchirurgie

cefazoline 2 g

VATS

cefazoline 2 g

Algemene chirurgie; overige ingrepen Amputatie bovenbeen

cefazoline 2 g

Hernia cicatricialis

geen profylaxe

Hernia epigastrica

geen profylaxe

Hernia ing

geen profylaxe

Hernia umbilicalis

geen profylaxe

Lap chol

geen profylaxe

Liesbreuk

geen profylaxe

Lymfklierdissectie (alg.chir)

geen profylaxe

Mammachirurgie

cefazoline 2 g

OKD

cefazoline 2 g

Porth a cath inbrengen

cefazoline 2 g

Ramirez plastiek

cefazoline 2 g

Sinus pilonidalis

136

kleine, benigne zwelling: geen profylaxe, bij twijfel: overleggen

geen profylaxe


SN procedure (alléén SN, zonder verdere ingreep)

geen profylaxe

Splenectomie

cefazoline 2 g

Struma

geen profylaxe

Thyroidectomie

geen profylaxe

Gynaecologie Abdominale uterusextirpatie


Adnexoperatie (laparotomie/ -scopie)

geen profylaxe

Colpocleisis

geen profylaxe

Debulking Fertiliteitschirurgie microchirurgisch

cefazoline 2 g + metronidazol 500 mg cefazoline 2 g + metronidazol 500 mg

Hysteroscopie (alleen grote ingreep)


Laparotomie (proef- of exploratief)


Manuele placentaverwijdering

cefazoline 2 g + clindamycine 600 mg

Prolapsoperatie (zonder ut.ext)

geen profylaxe

Prolapsoperatie met matje


Refertilisatie (gyn)


Sacropexie


Sacrospinale fixatie


Sectio

cefazoline 2 g

Transvaginale cholecystectomie


TVT


Vag.ut ext.


Kaakchirurgie Distractie (kaakchir)


Extractie (kaakchir kinderen)

geen profylaxe

Kaakchirurgie (kleine ingreep, kinderen en volwassenen)

geen profylaxe

Kaakchirurgie bottransplantaat, sinuslifting, grote abcessen, osteomyelitis Kaakchirurgie grote ingreep kinderen: abces, distractie

clindamycine 600 mg Amoxicilline/clavulaanzuur 1000/200

Kaakosteotomie of implantaten


Le Fort osteotomie (kaakchir)


kinderen < 50 kg: 25/2,5 mg/kg

137


KNO BAHA

geen profylaxe

KNO ingrepen

geen profylaxe

Neurochirurgie Decompressie nervus (neurochir)

cefazoline 2 g

Discectomie

cefazoline 2 g

Foraminotomie

cefazoline 2 g

Laminectomie

cefazoline 2 g

Spondylodese

cefazoline 2 g

Transpositie nervus (neurochir)

cefazoline 2 g

Orthopedie Antibiotica pas laten inlopen als de operateur de patiënt heeft gezien. Amis heup

cefazoline 2 g

Cheilectomie

geen profylaxe

Cuff-repair

cefazoline 2 g

ETN

cefazoline 2 g

Gewrichtsprothese

cefazoline 2 g

Hallux valgus

cefazoline 2 g

HNP

cefazoline 2 g

Kyfoplastiek

cefazoline 2 g

Numelock

cefazoline 2 g

Open Neerplastiek

cefazoline 2 g

Osteosynthese inbrengen

cefazoline 2 g

Pandak plastiek

cefazoline 2 g

kinderen: 40 mg/kg

PAO

cefazoline 2 g

kinderen: 40 mg/kg In overleg specialist,dit ivm kweek

Revisie heup of knie Scarfosteotomie

cefazoline 2 g

Schouder OK’s

cefazoline 2 g

THP

cefazoline 2 g

TKP

cefazoline 2 g

VKB

cefazoline 2 g

138


Plastische chirurgie Arthrodese plastische chir.

cefazoline 2 g

Autologe transplantaties

cefazoline 2 g

Buikwandcorrectie

cefazoline 2 g

Dupuytren

geen profylaxe

Mammaprothese inbrengen

cefazoline 2 g

Mammareconstructie

cefazoline 2 g

Mammareductie

cefazoline 2 g

Tissue expander

cefazoline 2 g

Urologie Bipelviene lymfklierdissectie

geen profylaxe

Open of laparoscopische chirurgie met cefazoline 2 g darmsegment (cystectomie met + metronidazol 500 mg urinedeviatie, ileuminterpositie) Open of laparoscopische chirurgie met openen urinewegen (pyelumplastiek, cefazoline 2 g (nefro-ureterectomie, partiële nefrectomie, prostatectomie) Open of laparoscopische chirurgie zonder openen urinewegen (nefrectomie)

geen profylaxe; op afdeling orale antibiotica gehad (ciprofloxacine)

Open prostatectomie (Millin, Freyer, Hryntsack) Pyelumplastiek

cefazoline 2 g

Sachse Scopische nefrectomie (partieel)

geen profylaxe

geen profylaxe cefazoline 2 g

TUR-Prostaatresectie (TUR-P)

geen profylaxe; op afdeling orale antibiotica gehad (ciprofloxacine)

TUR-Blaas Tumor (TUR-T)

geen profylaxe

TVT


Ureterorenoscopie (URS: proximaal of gecompliceerde steen, achterlaten stent)

cefazoline 2 g

Ureterorenoscopie (URS: diagnostisch of ongecompliceerde steen)

geen profylaxe

139

INLEIDING. Stafcommissie antibioticabeleid, juni 2013

Recommend Documents