ANTIBIOTICABELEID VOLWASSENEN

ANTIBIOTICABELEID VOLWASSENEN VU medisch centrum

Antibioticabeleid Volwassenen

geprint op 26 juni 2015

pagina 1

Colofon Uitgave Werkgroep Antibioticabeleid van de Commissie Geneesmiddelenbeleid Onder redactie van: Dr M.A. van Agtmael Mw. dr Y.J. Debets-Ossenkopp Prof. dr A.R.J. Girbes Mw. T.A.M. Hekker Prof.dr. P.A.M. van Leeuwen Mw.dr. E.L. Swart (eindredactie) Mw. Prof. dr C.M.J.E. Vandenbroucke-Grauls



pagina 2

Voorwoord Voor u ligt de vijfde uitgave van de handleiding "Antibioticabeleid volwassenen" van het VU medisch centrum. Het antibioticabeleid kinderen is in een aparte uitgave ondergebracht. De redactie heeft allereerst getracht de indeling praktisch te houden. Uitgangspunt is het klinisch beeld: de meest waarschijnlijke verwekkers (zowel bacteriële, virale, schimmel- als parasitaire verwekkers) en de therapie van eerste keus zijn hiernaar gegroepeerd. Bij de keuze van antimicrobiële middelen is rekening gehouden met gevoeligheidspatronen (specifiek zoals deze zich in het VU medisch centrum voordoen), met werkzaamheid, met farmacokinetische eigenschappen en met toxiciteit. Tot slot zijn ook de kosten meegewogen. De werkgroep heeft ook indien noodzakelijk een toelichting opgenomen op de gemaakte keuze en een overzicht van de geraadpleegde literatuur. Dit antibioticabeleid poogt niet een handboek infectieziekten te zijn: slechts de meest voorkomende ziektebeelden, met meest waarschijnlijke verwekker en standaard therapie van eerste keus zijn weergegeven. Voor iedere individuele patiënt zal afgewogen dienen te worden of de hier weergegeven therapie van toepassing is. Deze handleiding is als leidraad bedoeld en pretendeert niet alle problemen op te lossen. De opgegeven doseringen gelden voor gemiddelde patiënten van 60-80 kg. Wanneer diverse middelen vermeld worden geeft a, b, c de volgorde van keuze aan. Bij twijfel of bij situaties waarin niet voorzien wordt, is overleg met een van de arts-microbiologen of internistinfectiologen aangewezen. Deze handleiding is tot stand gekomen dankzij de inzet van velen: de voorstellen van de redactiecommissie zijn aan de betrokken medische afdelingen voorgelegd, met hen besproken en waar wenselijk aangepast. Wij hopen dat hiermee dit beleid een stevig draagvlak heeft gekregen. Wij zijn iedereen erkentelijk die aan dit antibioticabeleid heeft bijgedragen. Deze uitgave is tevens te vinden op het intranet onder de schriftelijke uitgaven van de apotheek.

Prof. dr. C.M.J.E. Vandenbroucke-Grauls Voorzitter Werkgroep Antibioticabeleid



pagina 3

Inleiding •

•

•

•

• • •

•

•

Voordat antimicrobiële middelen worden toegediend dient materiaal voor microbiologisch onderzoek te worden afgenomen. In ernstige gevallen zal men niet willen wachten tot de (voorlopige) uitslag bekend is. Wanneer de toestand van de patiënt het toelaat, verdient het aanbeveling de resultaten van het onderzoek af te wachten. In een aantal gevallen kan het Grampreparaat van het materiaal belangrijke informatie verschaffen over de keuze van de therapie. Indien een microbiële infectie wordt vastgesteld of vermoed dient het geven van antimicrobiële middelen te worden afgewogen tegen de te verwachten bijwerkingen. De klinische toestand is doorslaggevend, niet de geïsoleerde micro-organismen. Voor de meeste infecties geldt een minimale behandelingsduur van 5-7 dagen, met dien verstande dat tenminste wordt doorgegaan tot minimaal 2 dagen na het verdwijnen van de koorts en/of andere tekenen van infectie. Bij het maken van een keuze voor een antimicrobieel middel zijn de volgende factoren van belang: goede activiteit ten opzichte van de verwekker, niet te breed spectrum, goede penetratie op de plaats van infectie, weinig of geen effect op de eigen flora, géén of geringe toxiciteit, geringe kans op sensibiliteit, ontbreken van overgevoeligheidsreacties, toedieningsroute, orgaanfunctiestoornissen (in het bijzonder van de nieren), empirische gegevens betreffende de behandeling van soortgelijke infecties en tenslotte de prijs. Denk aan overgevoeligheidsreacties. Het bestaan van vermeende allergieën moet goed uitgezocht en gedocumenteerd worden voordat tot een tweede keuze middel wordt overgegaan. Tussen de cefalosporines en penicillines kunnen bij 10% van de patiënten kruisovergevoeligheidsreacties optreden. In het bijzonder bij het "immediate type" overgevoeligheid voor penicillinederivaten dient hiermee rekening te worden gehouden. Over antimicrobiële middelen bij volwassenen met een granulocytopenie is een speciaal hoofdstuk opgenomen. Ook voor zeer ernstig zieke patiënten (Intensive Care) kan het beleid afwijken van het standaard beleid. De intensivist bepaalt in overleg met de arts-microbioloog de gewenste antimicrobiële therapie voor de individuele patiënt. De nierfunctie speelt een belangrijke rol bij de indicatiestelling. Dit geldt vooral voor de aminoglycosiden (amikacine, gentamicine en tobramycine) die bij gestoorde nierfunctie kunnen cumuleren, waardoor de kans op oto- en nefrotoxiciteit groter wordt. De renaal uitgescheiden antimycotica amfotericine B en flucytosine zullen bij nierfunctiestoornissen slechts bij uitzondering en met aanpassing van de dosering in aanmerking komen. Bij ernstig gestoorde nierfunctie moet ook dosisaanpassing van andere middelen (o.a. co-trimoxazol, aciclovir) plaatsvinden. Zie verder onder "Doseringsaanpassing bij nierinsufficiëntie". De ziekenhuisapotheek bepaalt op aanvraag de serumconcentraties van aminoglycosiden (amikacine, gentamicine en tobramycine) en vancomycine. In overleg kunnen ook de serumconcentraties van chlooramfenicol, flucytosine, isoniazide, azolon en HIV-middelen worden bepaald. Met de uitslag ontvangt u een doseeradvies voor de betreffende patiënt. Voor informatie over dosering bij orgaanfunctiestoornissen, interacties, toxicologie en referentiewaarden wordt verwezen naar de intranetpagina’s van de apotheek. De duur van de therapie is in het algemeen vermeld als het micro-organisme bekend is. Voor blinde therapie is meestal geen duur vermeld, omdat het beleid zo nodig aangepast zal worden naar een meer specifieke therapie voor het gekweekte micro-organisme.



pagina 4

—> Wijzigingen Aan het handboek gewijzigd: Per 1 mei 2015: H Keel-, neus- en oorinfecties I Luchtweginfecties J Ooginfecties M Sepsis Per 1 december 2014: B Centraal zenuwstelsel infecties E Intra-abdominale infecties I Luchtweginfecties J Ooginfecties Q Overige infecties R Systemische schimmelinfecties S Switchtherapie 2 Chirurgische ingrepen 12 Plastisch chirurgische ingrepen Antibioticabeleid bij patienten met een granulocytopenie (hematologische patienten) Doseringsaanpassing bij nierinsufficientie Reserve-antibiotica

Per 1 november 2014: I Luchtweginfecties P Wondinfecties Reserve-antibiotica

Per 1 september 2014: B Centraal zenuwstelsel infecties D Hart & thorax M Sepis O Urineweginfecties Doseringsaanpassing bij nierinsufficientie

Per 1 juli 2014: C Darminfecties

Per 1 mei 2014: I Luchtweginfecties

Per 1 februari 2014: I Luchtweginfecties Doseringsaanpassing bij nierinsufficientie

Per 1 december 2013: H Keel-, neus- en oorinfecties 6 Keel-, neus en oorchirurgische ingrepen



pagina 5

—> Nieuw Aan het handboek toegevoegd: Per 1 mei 2014: Antibioticabeleid bij patiënten met een granulocytopenie (hematologische patiënten) Antibioticabeleid bij patiënten met febriele neutropenie (niet-hematologische patiënten) Per 1 juli 2013: R Systemische schimmelinfecties



pagina 6

—> Verwijderd Uit het handboek verwijderd: Per 1 mei 2014: Antibioticabeleid bij patiënten met een granulocytopenie



pagina 7

Antibioticabeleid voor volwassenen

A Bot- en gewrichtsinfecties A.1

Septische arthritis

De behandeling van septische arthritis bestaat uit toediening van hoge doses intraveneuze antimicrobiële middelen. Bloedkweken worden afgenomen vóór start van de therapie en een diagnostische punctie van het gewricht wordt verricht voor bacteriologisch onderzoek. Chirurgische drainage is in principe geïndiceerd bij septische arthritis van heup en schouder (met spoed). Tevens bij een arthritis van andere gewrichten als dit een proces betreft dat langer bestaat dan 48 uur en bij onvoldoende reactie op het conservatieve beleid. In het algemeen geen antibiotica in het gewricht toedienen. 1.1

Arthritis, Lyme Therapie na uitsluiten neuroborreliose: a. doxycycline (2 dd 100 mg or) gedurende 30 dagen b. amoxicilline (3 dd 500 mg or) gedurende 30 dagen c. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 2 weken Toelichting Literatuur: CBO richtlijn Lymeborreliose 2004

1.2

Arthritis, septisch – onbekende verwekker flucloxacilline (6 dd 1 g iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 3 dagen Bij bestaande gewrichtsaandoening, diabetes mellitus, immuunsuppressie, nosocomiale infectie, etc: amoxicilline-clavulaanzuur (6 dd 1200 mg iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 3 dagen Bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 3 dagen Opmerkingen Informeer of patient risicofactoren heeft voor MRSA (o.a. opname in buitenlands ziekenhuis, contact met vee (veehouder, dierenarts)). Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar clindamycine (3 dd 600 mg or)

1.3

Arthritis, septisch - Enterobacteriaceae ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 6 weken Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg or)

1.4

Arthritis, septisch – Gonokokken ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 14 dagen Na 1 week evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar ciprofloxacine (2 dd 500 mg or)



pagina 8

1.5

Arthritis, septisch – Pseudomonas spp. piperacilline (3 dd 4 g iv) + tobramycine (1 dd 5 mg/kg) gedurende 2 weken Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg or) (totale behandelingsduur minimaal 6 weken)

1.6

Arthritis, septisch – S. aureus flucloxacilline (6 dd 1 g iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 3 dagen Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog en eventueel switchen naar clindamycine (3 dd 600 mg or) Opmerkingen Informeer of patient risicofactoren heeft voor MRSA (o.a. opname in buitenlands ziekenhuis, contact met vee (veehouder, dierenarts))

1.7

Arthritis, septisch - Streptokokken benzylpenicilline (6 dd 1 ME iv) gedurende 4 weken Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar amoxicilline (4 dd 500 mg or). Bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) gedurende 4 weken

A.2

Osteomyelitis

2.1

Osteomyelitis – chronisch met onbekende verwekker Primair chirurgisch; antibiotica op geleide van kweek

2.2

Osteomyelitis acuta – onbekende verwekker flucloxacilline (6 dd 2 g iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 7 dagen Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar clindamycine (3 dd 600 mg or) Bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 7 dagen Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar clindamycine (3 dd 600 mg or) Opmerkingen Bij hemoglobinopathie: houd rekening met Salmonella.

2.3

Osteomyelitis acuta – gr. A streptokokken benzylpenicilline (6 dd 2 ME iv of 12 ME continu per 24 uur) gedurende 4 weken Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar amoxicilline (4 dd 500 mg or) Bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) gedurende 4 weken



pagina 9

2.4.

Osteomyelitis acuta – S.aureus flucloxacilline (6 dd 2 g iv) gedurende 6 weken Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar clindamycine (3 dd 600 mg or) Bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg iv) gedurende 6 weken Opmerkingen Informeer of patient risicofactoren heeft voor MRSA (o.a. opname in buitenlands ziekenhuis, contact met vee (veehouder, dierenarts)).

2.5

Osteomyelitis acuta – Salmonella spp. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 6 weken Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar ciprofloxacine per os (2 dd 750 mg or)

2.6

Kunstgewrichtinfecties Antibiotische therapie gaat uit van adequate drainage en correct chirurgisch orthopedisch beleid (spoelen, nettoyage met behoud van de prothese, “one-stage exchange”, “two stage exchange”) Antimicrobiele behandeling: Algemeen: (spoelen, behoud en “one stage exchange”) Starten met antibiotica, 2 weken intraveneus. Na 2 weken evaluatie van intraveneuze behandeling met arts-microbioloog en/of internistinfectioloog om eventueel te switchen naar oraal. “Two-stage exchange”: Na het verwijderen van de geïnfecteerde prothese wordt gerichte antimicrobiële therapie gegeven gedurende 6 weken, vervolgens 2 weken voor het plaatsen van de nieuwe prothese (“two-stage”), antibiotica gebruik stoppen ten behoeve van het verkrijgen van representatieve peroperatief af te nemen kweken. Na het afnemen van deze kweken worden de antibiotica gericht tegen de in eerste instantie gekweekte micro-organismen herstart in afwachting van de kweekuitslagen. Bij negatief blijven van deze kweken worden de antibiotica gestopt, bij persisterende infectie worden de antibiotica gecontinueerd. LET OP: Bij chirurgische interventie de voorgeschreven standaard profylaxe met antibiotica toedienen na het afnemen van adequate kweken. Minimaal 3 kweken, liefst 5 afnemen (bij voorkeur weefselkweken). Onbekende verwekker(s) vancomycine (2 dd 1 gram iv) + ciprofloxacine (3 dd 400 mg iv) na 2 weken beoordelen of geswitcht kan worden naar oraal clindamycine (3 dd 600 mg or) + ciprofloxacine (2 dd 750 mg or) Bij allergie voor ciproflaxacine: cotrimoxazol Bij allergie voor clindamycine: flucloxacilline of doxycycline vancomycine dosering op geleide spiegels Bekende verwekker(s) Staphylococcus aureus of coagulase-negatieve stafylokokken Methicilline-gevoelig: flucloxacilline (6 dd 2 g iv) + rifampicine (2 dd 450 mg or/iv) gedurende 2 weken Switch naar oraal: a. ciprofloxacine (2 dd 750 mg or) + rifampicine (2 dd 450 mg or) b. cotrimoxazol (2 dd 960 mg or) + rifampicine (2 dd 450 mg or) c. clindamycine (3 dd 600 mg or)



pagina 10

Methicilline-resistent: vancomycine (2 dd 1 g iv) + rifampicine (2 dd 450 mg or/iv) gedurende 2 weken Switch na 2 weken iv op oraal: orale antibiotica kiezen op geleide van de gevoeligheid van de stam Streptokokken benzylpenicilline (6 dd 4 ME of 24 ME continu per 24 uur iv) gedurende 2-4 weken Na 2-4 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen: amoxicilline (3 dd 1 g or) Enterokokken amoxicilline (6 dd 2 g of 12 g continu per 24 uur iv) duur 4 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken Na 4 weken switch: amoxicilline (3 dd 1 g or) Enterobacteriaceae ciprofloxacine (3 dd 400 mg iv) Na 2 weken ciprofloxacine (2 dd 750 mg or) Pseudomonas aeruginosa piperacilline (3 dd 4 g iv) + tobramycine (5 mg/kg 1 dd iv) gedurende 2 weken Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg or) Anaeroben a. clindamycine (3 dd 600 mg iv/or) duur eerste 2 weken iv en daarna over op oraal b. metronidazol (3 dd 500 mg iv) (let op: niet bij Propionibacterium) duur eerste 2 weken iv en daarna over op oraal (cave neuropathie na maand) Toelichting: Literatuur: Zimmerli et al. Prosthetic joint infections NEJM 2004;351:1645-54 SWAB antibioticaboekje, juni 2006 Matthews et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection. BMJ 2009;338:1773 Geipel U. Pathogenic organisms in hip joint infections. Int J Med Sci. 2009;Sep 2;6(5):234-40 Review. Zimmerli. Prosthetic-joint-associated infections. Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol.20;6:1045-1063,200 Rodriquez D et al. Acute Hematogenous Prosthetic Joint Infection: Prospective Evaluation of Medical and Surgical Management CMI 2010;doi:10.1111/j.1469-0691.2009.03157.x Del Pozo JL. Infection Associated with Prosthetic Joints. NEJM 2009;361:787-794 Vilchez F et al. Outcome and predictors of treatment failure in early post-surgical prosthetic joint infections due to Staphylococcus aureus treated with debridement CMI 2011;17:439-444 Puhto AP et al. Short-course antibiotics for prosthetic joint infections treated with prosthesis retention. CMI 2011; on line gepubliceerd op 09-11-2011. Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-11-2012 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Antibioticabeleid Volwassenen


pagina 11

Overzicht wijzigingen 'A

Bot- en gewrichtsinfecties'

Datum

Wijziging

01-09-2011

A.1 1.2. Arthritis, septisch-onbekende verwekker: Bij bestaande gewrichtsaandoening, diabetes mellitus, immuunsuppressie,etc: amoxicillineclavulaanzuur (6 dd 1200 mg iv) gedurende 6 weken etc.

01-08-2012

A.2 2.6 Infectie van kunstgewrichten. Methicilline-resistent: vancomycine dosering verhoogd naar 3 dd 1 gram. Bij patiënten met goede nierfunctie blijkt met 2 dd 1 gram vaak geen adequate spiegel te worden bereikt.

01-11-2012

A.2 2.6. Kunstgewrichtinfecties: is voor een groot gedeelte vervangen.



pagina 12

B Centraal zenuwstelsel infecties Bij verdenking op een bacteriële infectie van het centrale zenuwstelsel moet men na de lumbaal punctie zo spoedig mogelijk starten met antimicrobiële therapie. Indien de lumbaal punctie wordt uitgesteld eventueel bloedkweken afnemen en toch starten met therapie. Bij verdenking op een meningokokken sepsis of herpes encefalitis eveneens direct starten. De behandeling wordt voortgezet op geleide van kweek en gevoeligheidspatroon. De duur van de therapie is gewoonlijk 10-14 dagen iv. Hersenabces minimaal 6 weken, op geleide van het klinisch beeld en aanvullende diagnostiek.

B.1

Meningitis

1.1

Primaire meningitis met onbekend micro-organisme amoxicilline (6 dd 2 g iv) + ceftriaxon (2 dd 2 g iv) Toelichting Keuze amoxicilline: Listeria spp, die vooral bij ouderen (> 50 jaar) en bij gestoorde immuniteit voorkomt, wordt gedekt. Pneumokokken en meningokokken zijn gevoelig voor amoxicilline. Keuze ceftriaxon: Ook resistente Haemophilus spp. worden gedekt. De penetratie in het centrale zenuwstelsel is goed. Literatuur: Gorbach DL, Mensa J, Gatell JM. Infections of the central nervous system. In: Pocketbook of antimicrobial therapy and prevention. 1999

1.2

Secundaire meningitis met onbekend micro-organisme

1.2.1

In het ziekenhuis verworven na operatie flucloxacilline (6 dd 2 g iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv)

1.2.2

Post-traumatisch flucloxacilline (6 dd 2 g iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv)

1.2.3

Bij shuntinfecties vancomycine (2 dd 1 g iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv) Toelichting Keuze i.v.m. mogelijk coagulase negatieve stafylokokken. De shunt moet zo mogelijk verwijderd worden, anders externaliseren. Eventueel kan lokaal vancomycine (1 dd 20 mg it in 2 ml NaCl 0,9%) worden gegeven om de bacterieload te verminderen.

1.3

Meningitis met bekend micro-organisme

1.3.1

Meningokokken a. benzylpenicilline (oplaaddosis 4 ME gevolgd door 12 ME/24 uur als continu infuus) gedurende 7 dagen + rifampicine (2 dd 600 mg iv/or) gedurende 2 dagen b. ceftriaxon (2 dd 2 g iv) gedurende 10 dagen (Voor profylaxe zie hoofdstuk III.8 Meningokokkeninfecties) Opmerkingen: - Chemoprofylaxe van contacten kan geïndiceerd zijn, met als doel voorkoming van ziekte door eliminatie van dragerschap bij contacten van de indexpatiënt. - Zie bij profylaxe en/of LCI protocol: http://www.infectieziekten.info/index.php3. - Meldingsplichtige ziekte groep B.

Pneumokokken a. benzylpenicilline (oplaaddosis 4 ME, daarna 12 ME/24 uur als continu infuus) gedurende 10 dagen Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 13

1.3.2

b. ceftriaxon (2 dd 2 g iv) gedurende 10 dagen Bij verdenking penicilline-resistente pneumokokken vancomycine in overleg artsmicrobioloog/internist-infectioloog 1.3.3

Stafylokokken

1.3.3.1 Staphylococcus aureus a. flucloxacilline (oplaaddosis 2 g, gevolgd door 12 g/24 uur als continu infuus) gedurende 3 weken b. vancomycine (3 dd 1 g iv) gedurende 2-3 weken 1.3.3.2 Staphylococcus epidermidis Meticilline resistent Bij shuntinfecties: vancomycine (3 dd 1 g iv) + rifampicine (2 dd 600 mg iv) gedurende 3 weken De geïnfecteerde shunt zo mogelijk verwijderen, anders externaliseren. Eventueel kan lokaal vancomycine (1 dd 20 mg it in 2 ml NaCl 0,9%) worden gegeven om de bacterieload te verminderen. Meticilline gevoelig flucloxacilline (oplaaddosis 2 g, gevolgd door 12 g/24 uur als continu infuus) 1.3.4

Haemophilus influenzae a. ceftriaxon (2 dd 2 g iv) gedurende 7 dagen b. amoxicilline (6 dd 2 g iv) gedurende 7 dagen

1.3.5

Pseudomonas aeruginosa a. piperacilline (3 dd 4 g iv) + tobramycine (1 dd 5 mg/kg iv + indien mogelijk 1 dd 4 mg in 2 ml NaCl 0,9% it) gedurende 2 weken b. ceftazidim (3 dd 2 g iv) + tobramycine (1 dd 5 mg/kg iv + indien mogelijk 1 dd 4 mg in 2 ml NaCl 0,9% it) gedurende 2 weken

1.3.6

Cryptococcus neoformans liposomaal amfotericine B (3 mg/kg/d iv) + flucytosine (4 dd 25 mg/kg iv), gedurende 2 weken of tot e negatieve kweek, vervolgens fluconazol (1 dag: 1 dd 800 mg gevolgd door 1 dd 400 mg or), minimaal 10 weken. Opmerkingen: - Bij HIV-patiënten onderhoudsbehandeling fluconazol (1 dd 200 mg or) tot CD4> 100-200/microl. gedurende 6 maanden. Toelichting Literatuur: Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 2000;30:710-8. Van der Horst CM, Saag MS, Cloud GA et al. Treatment of cryptococcal meningitis associated with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1997;337:15-21.

1.3.7

Mycobacterium tuberculosis Basisbehandeling (gedurende 9 maanden) isoniazide (5 mg/kg/d in 1 dosis or, max. 300 mg, bij voorkeur 's avonds) + rifampicine (zwaarder dan 50 kg: 600 mg/d; lichter dan 50 kg: 450 mg/d in 1 dosis or) + pyrazinamide (30 mg/kg/d in 1 of 2 doses or, max 2 g/d) gedurende de eerste 2 maanden + ethambutol (beginfase 20-25 mg/kg/d or max 1600 mg in 1 dosis, na 2 maanden 15-20 mg/kg/d or) + ethambutol (20 mg/kg/d or, max 1600 mg in één dosis gedurende 2 maanden, daarna 15 mg/kg/d) + pyridoxine (1 dd 20 mg or) bij risicogroepen (alcoholisten, zwangere vrouwen en bij borstvoeding, ouderen, diabeten, HIV-geïnfecteerden, ondervoede patiënten en bij nierfunctiestoornissen) ter vermindering van de kans op neuropathie door isoniazide Na drie dagen controle van de leverfunctie. (Profylaxe tuberculose zie hoofdstuk III 9 Mycobacterium tuberculosis)



pagina 14

1.3.8

Listeria monocytogenes amoxicilline (6 dd 2 g iv) gedurende 3 weken (bij ICH 6 weken) Bij penicilline overgevoeligheid cotrimoxazol (3 dd 1920 mg iv) gedurende 3 weken, daarna oraal.

1.3.9

Candida species e fluconazol (1 dag: 1 dd 800 mg iv gevolgd door 1 dd 400 mg iv) Opmerkingen: - Bij verdenking fluconazolresistentie: overleg met arts-microbioloog/internist-infectioloog.

B.2

Herpes encephalitis aciclovir (3 dd 10 mg/kg iv) gedurende 10 dagen

B.3

Hersenabces of subduraal empyeem

3.1.

Onbekende verwekker, onbekende focus ceftriaxon (2 dd 2 g iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende minimaal 6 weken

3.2.

Dentogene oorsprong benzylpenicilline (6 dd 2 ME iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende minimaal 6 weken

3.3.

Oorsprong in KNO-gebied ceftriaxon (2 dd 2 g iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende minimaal 6 weken

B.4

Borrelia burgdorferi (neuroborreliose) ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 2 weken

B.5

Treponema pallidum (neurolues) a. benzylpenicilline 4ME als loading dose gevolgd door 12 ME/24 uur als continu infuus gedurende 2 weken b. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 2 weken

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-12-2014 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'B

Centraal zenuwstelsel infecties'

Datum

Wijziging

01-09-2010

B.3 (Hersenabces of subduraal empyeem) is onderverdeeld in 3.1 Dentogene oorsprong en 3.2. Oorsprong in KNO-gebied.

01-03-2011

1.1. Bij zwangeren, ouderen (>50 jaar) en immuungecompromitteerde patiënten amoxicilline (6 dd 2 iv) + ceftriaxon (2 dd 2 g iv)

01-08-2012

B.1 1.2.2. Bij shuntinfecties, 1.3.3.1. Staphylococcus aureus en 1.3.3.2. Staphylococcus epidermidis: vancomycine dosering verhoogd naar 3 dd 1 gram. Bij patiënten met goede nierfunctie blijkt met 2 dd 1 gram vaak geen adequate spiegel te worden bereikt.

01-05-2013

1.1. Primaire meningitis met onbekend mico-organisme: amoxicilline (6 dd 2 g iv) + ceftriaxon (2 dd 2 g iv). 1.2.2. Post-traumatisch: ceftriaxon (2 dd 2 g iv). 1.2.3. Bij shuntinfecties: vancomycine (2 dd 2 g iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv). 1.3.7. + ethambutol (20 mg/kg/d or, max 1600 mg in een dosis gedurende 2 maanden, daarna 15 mg/kg/d) + pyridoxine (1 dd 20 mg or) bij



pagina 15

risicogroepen (alcoholisten, zwangere vrouwen en bij borstvoeding, ouderen, diabeten, HIV-geinfecteerden, ondervoede patiënten en bij nierfunctiestoornissen) ter vermindering van de kans op neuropathie door isoniazide. 3.1. benzylpenicilline (6 dd 2 ME iv) etc. 01-09-2013

B.1 1.2.2. Post-traumatisch: flucloxacilline (6 dd 2 g iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv). 1.3.7. Mycobacterium tuberculosis toegevoegd: + ethambutol (beginfase 20-25 mg/kg/d or max 1600 mg in 1 dosis, na 2 maanden 15-20 mg/kg/d or). B.3 Hersenabces of subduraal empyeem toegevoegd: 3.1. Onbekende verwekker, onbekende focus. ceftriaxon (2 dd 2 g iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende minimaal 6 weken.

01-09-2014

B.1.2.3. Bij shuntinfecties: vancomycine (2 dd 1 g iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv)

01-12-2014

1.3.6. Cryptococcus neoformans: liposomaal amfotericine B (3 mg/kg/d iv) + flucytosine etc.



pagina 16

C Darminfecties C.1

Darminfectie met onbekend micro-organisme Bij ongecompliceerde infectie en reizigersdiarree geen behandeling tenzij systemische verschijnselen en/of immuungecompromitteerd: a. ceftriaxon 1 dd 2 g + erytromycine (4 dd 500 mg iv) e b. indien oraal: azitromycine (1 dag 1 g, dan 1 dd 500 mg or) Nosocomiale diarree: zie Clostridium

C.2

Tyfus en paratyfus a. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 2 weken e b. azitromycine (1 dag 1 g, dan 1 dd 500 mg or) gedurende 6 dagen

C.3

Andere salmonellosen (gastro-enteritis) Deze infectie is meestal zelfbeperkend. Geen behandeling tenzij systemische verschijnselen en/of immuungecompromitteerd: a. ciprofloxacine (2 dd 400 mg iv/2 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen b. co-trimoxazol (2 dd 960 mg iv/or) gedurende 7 dagen e c. Bij patiënten uit het buitenland azitromycine (1 dag 1 g, dan 1 dd 500 mg or) gedurende 6 dagen.

C.4

Shigella dysenteriae (Sh. sonnei, Sh. flexneri) Deze infectie is meestal zelfbeperkend. Geen behandeling tenzij systemische verschijnselen en/of immuungecompromitteerd: a. co-trimoxazol (2 dd 960 mg iv/or) gedurende 3 dagen b. ciprofloxacine (1000 mg or) eenmalig e c. azitromycine (1 dag 1 dd 500 mg or, vervolgens 1 dd 250 mg or) gedurende 5 dagen Bij immuungecompromitteerden: a. co-trimoxazol (2 dd 960 mg or/iv) gedurende 7 dagen b. ciproflxacine (2 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen

C.5

Yersinia enterocolitica Deze infectie is meestal zelfbeperkend. Geen behandeling tenzij systemische verschijnselen en/of immuungecompromitteerd: a. co-trimoxazol (2 dd 960 mg iv/or) gedurende 5 dagen b. ciprofloxacine (2dd 400 mg iv of 2 dd 500 mg or) gedurende 5 dagen

C.6

Campylobacter jejuni Deze infectie is meestal zelfbeperkend. Geen behandeling tenzij systemische verschijnselen en/of immuungecompromitteerd: a. azitromycine (1 dd 500 mg or) gedurende 3 dagen b. erytromycine (2 dd 500 mg iv) gedurende 5 dagen

C.7

E. coli spp Bij Shiga-toxin producerende E. Coli (STEC O157) geen behandeling. Bij enterotoxische E. Coli (ETEC), enteropathogene E. Coli (EPEC), enteroinvasieve E. Coli (EIEC) of enteroaggregatieve E. Coli (EAEC) bij een ernstige infectie:



pagina 17

a. cotrimoxazol (2 dd 960 mg or/iv) gedurende 5 dagen b. ciprofloxacine (2 dd 400 mg iv of 2 dd 500 mg or) gedurende 3 dagen of 1000 mg eenmalig.

C.8

Vibrio cholerae Deze infectie is meestal zelfbeperkend. Geen behandeling tenzij systemische verschijnselen en/of immuungecompromitteerd: a. doxycycline (300 mg or) eenmalig b. co-trimoxazol (2 dd 960 mg or) gedurende 3 dagen c. ciprofloxacine (1000 mg or) eenmalig

C.9

Clostridium difficile (pseudomembraneuze colitis) Milde CDI / geen verdenking ribotype 027: a. stop overige antibiotica en maagzuurremmers indien mogelijk. b. indien antibiotische therapie gewenst: start metronidazol (3 dd 500 mg or) gedurende 10 dagen Ernstige CDI of verdenking 027 stam: ernstige CDI: een of meer van volgende kenmerken Koorts (temp >38,5 graden C) Leukocytose (L >15.10 9/l) Linksverschuiving (neutrofielen >20% van leukocyten) Leeftijd >65 jaar Hypoalbuminaemie (Alb <30 g/L) Nierfalen (kreatinine >50% boven baseline) Pseudomembraneuze colitis of toxisch megacolon IC patiënten a. vancomycine (4 dd 250 mg or) gedurende 10 dagen b. bij ileus: metronidazol (3 dd 500 mg iv) met vancomycine per maagsonde of klysma Eerste relapse: a. vancomycine (4 dd 250 mg) gedurende 10 dagen of Overweeg fidaxomicine i.o.m. de arts-microbioloog bij aanwezigheid van een of meer van de volgende risicofactoren: Leeftijd > 65 jaar Patiënten met kanker of gebruik van immunosuppressieve medicatie Noodzaak tot voortzetten van antibiotica profylaxe of antibiotica voor een andere infectie Hypoalbuminemie (alb <30 g/L) Nierinsuffieicntie (kreatinine >50% boven baseline) b. fidaxomine (2 dd 200 mg) gedurende 10 dagen De hoge kosten van fidaxomycine ten opzichte van vancomycine zullen moeten worden afgewogen tegen de klinische voordelen en de mogelijk uitgespaarde kosten door vermeden recidieven. Meerdere relapsen: a. fidaxomicine (2 dd 200 mg) gedurende 14 dagen (i.o.m. arts-microbioloog) e b. vancomycine (4 dd 250 mg po) gedurende 14 dagen, waarna afbouwschema (1 week na e e therapie 4 dd 250 mg or, 2 week 2 dd 250 mg, 3 week 1 dd 250 mg, vervolgens nog 1-2 weken tweemaal per week vancomycine 250 mg or).

C.10 Helicobacter pylori Claritromycine (2dd 500 mg or) + amoxicilline (2 dd 1 g or) + protonpompremmer (2 dd esomeprazol 20 mg of pantoprazol 40 mg or) gedurende 7 dagen. Bij penicilline-overgevoeligheid: Claritromycine (2 dd 500 mg or) + metronidazol (3 dd 500 mg or) + protonpompremmer gedurende 7 dagen. Antibioticabeleid Volwassenen


pagina 18

C.11 Giardia lamblia Metronidazol (1 dd 2 g or) gedurende 3 dagen of metronidazol (3 dd 500 mg) gedurende 7 dagen Bij onvoldoende effect of relapse: albendazol (1 dd 400 mg or) gedurende 7 dagen, hele gezin mee behandelen

C.12 Entamoeba histolytica Symptomatische darmamoebiasis: a. metronidazol (3 dd 750 mg or) gedurende 5 dagen b. tinidazol (1 dd 2 g or) gedurende 3 dagen Behandeling altijd gevolgd door: clioquinol (3 dd 250 mg or) gedurende 10 dagen Dragerschap: ciprofloxacine (2 dd 500 mg or) gedurende 6 weken Amoebenabces: a. tinidazol (1 dd 2 g or) gedurende 5 dagen, gevolgd door suspensie FNA 100 mg/ml (3 dd 250 mg or) gedurende 10 dagen (contact) b. metronidazol (3 dd 750 mg or/iv) gedurende 5 dagen, gevolgd door clioquinol suspensie FNA 100 mg/ml (3 dd 250 mg or) gedurende 10 dagen (contact)

C.13 Dientamoeba fragilis a. b.

clioquinol suspensie FNA 100 mg/ml (3 dd 250 mg or) gedurende 7 dagen metronidazol (3 dd 750 mg) gedurende 10 dagen

C.14 Ascaris lumbricoïdes, Trichuris trichiura en mijnworminfecties a. b.

mebendazol (2 dd 100 mg or) gedurende 3 dagen albendazol (400 mg) eenmalig

C.15 Strongyloïdes stercoralis a. b.

ivermectine (0,2 mg/kg or) eenmalig albendazol (2 dd 400 mg or) gedurende 3 dagen

Na 4 weken fecescontrole. Kuur zo nodig herhalen Bij gestoorde afweer ivermectine (0,2 mg/kg or) gedurende 3 dagen of langer

C.16 Enterobius vermicularis mebendazol (eenmalig 100 mg or), na 14 dagen herhalen, hele gezin

C.17 Taenia saginata, Taenia solium a.

niclosamide (eenmalig 2 g or). Bij T. solium infectie, 2 uur na inname laxeren met magnesiumsulfaat ter voorkoming van auto-infecties b. praziquantel (eenmalig 10 mg/kg). Bij T. solium infectie, 2 uur na inname laxeren met magnesiumsulfaat Bij obstipatie zowel bij T. solum als T. saginata voor inname laxeren

C.18 Cryptosporidien Alleen bij gestoorde afweer is behandeling nodig: paromomycine (3 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen



pagina 19

C.19 Cyclospora co-trimoxazol (2 dd 960 mg or) gedurende 7 dagen Bij immuungecompromitteerden: co-trimoxazol (2 dd 960 mg or) gedurende 10 dagen, gevolgd door levenslange secundaire profylaxe (960 mg or) 3x per week

C.20 Isospora belli Geen antibiotische therapie. Bij immuungecompromitteerden: co-trimoxazol (2 dd 960 mg or) gedurende 10 dagen, gevolgd door levenslange secundaire profylaxe (960 mg or) 3x per week Toelichting Literatuur: SWAB-richtlijn Acute infectieuze diarree 2005 The Medical Letter Drugs for Parasitic Infections 2007

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-07-2014 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'C

Darminfecties'

Datum

Wijziging

01-12-2008

Hele hoofdstuk C. Darminfecties is aangepast.

01-05-2011

C.9 a. (3 dd 500 mg or/iv). C.9 b. vancomycine en Toelichting: infectieuze.

01-12-2011

Nieuw: C11 t/m C20. Toegevoegd Literatuur: The Medical Letter Drugs for Parasitic Infections 2007.

01-07-2014

C.9 Clostridium difficile: aangepast.



pagina 20

D Hart & thorax Duur van de behandeling 4-6 weken, aminoglycosiden 2 weken. Behandeling van endocarditis is individueel, afhankelijk van het micro-organisme en verloop. De keuze van het antibioticum, alternatieven bij penicilline-overgevoeligheid en duur behandeling altijd in overleg met de arts-microbioloog/internist-infectioloog (Voor profylaxe zie hoofdstuk III,3 Endocarditis)

D-A

Endocarditis

D-A.1 Natieve kleppen 1.1.

Onbekend micro-organisme

1.1.1. Onbekend micro-organisme, subacuut beloop amoxicilline (6 dd 2 g iv) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) Bij penicilline overgevoeligheid: vancomycine (3 dd 1 g iv) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) 1.1.2

Bij sterke verdenking op Staphylococcus aureus (bekende bron met S. aureus, acuut fulminant beloop, iv-drugsgebruiker) flucloxacilline (6 dd 2 g iv) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) Bij penicilline overgevoeligheid: vancomycine (3 dd 1 g iv) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv)

1.2.

Bekend micro-organisme

1.2.1. Streptococcus viridans Doseringen benzylpenicilline afhankelijk van gevoeligheid Natieve klep MIC < 0,125 mg/l benzylpenicilline (6 dd 2 ME iv) gedurende 4 weken. Bij penicilline-overgevoeligheid a. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 4 weken b. vancomycine (3 dd 1 g iv) gedurende 4 weken Indien geen contra-indicaties of hoge resistentie voor aminoglycosiden, geen cardiovasculaire risicofactoren zoals hartfalen, aortaklep insufficiëntie of geleidingsstoornissen, geen thromboembolische complicaties, geen vegetaties > 5 mm, klinische respons binnen 7 dagen, duur klinische symptomen < 3 maanden en geen relapse endocarditis: benzylpenicilline (6 dd 2 ME) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken Natieve klep MIC 0.125-2 mg/l benzylpenicilline (6 dd 4 ME iv) gedurende 4 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken Bij penicilline overgevoeligheid vancomycine (3 dd 1 g iv) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken. Natieve klep MIC > 2 mg/l vancomycine (3 dd 1 g iv) gedurende 4 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken. 1.2.2

Enterococcus faecalis amoxicilline (6 dd 2 g iv) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) beide gedurende 4-6 weken(!) Bij penicilline-overgevoeligheid vancomycine (3 dd 1 g iv) gedurende 4 weken + (afhankelijk van de gevoeligheid) gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv)



pagina 21

1.2.3

Staphylococcus aureus linkszijdige infectie: flucloxacilline (6 dd 2 g iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 5 dagen rechtszijdige infectie: flucloxacilline (6 dd 2 g iv) gedurende 4 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 5 dagen

1.2.4

HACEK-bacteriën ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 4 weken

D-A.2 Kunstkleppen 2.1

Onbekend micro-organisme vancomycine (3 dd 1 g iv) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv)

2.2.

Bekend micro-organisme

2.2.1. Streptococcus viridans Kunstklep MIC < 0,125 mg/l a. benzylpenicilline (6 dd 4 ME iv) gedurende 6 weken b. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 6 weken Kunstklep MIC > 0,125-2 mg/l benzylpenicilline (6 dd 4 ME iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken Kunstklep MIC > 2 mg/l vancomycine (3 dd 1 g iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken 2.2.2

Enterococcus faecalis amoxicilline (6 dd 2 g iv) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) beide gedurende 6 weken(!)

2.2.3

Staphylococcus aureus flucloxacilline (6 dd 2 g iv) + rifampicine (2 dd 600 mg or/iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken MRSA: vancomycine (3 dd 1 g iv) + rifampicine (2 dd 600 mg or/iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken

2.2.4

Coagulase negatieve stafylokokken meticilline gevoelig: flucloxacilline (6 dd 2 g iv) + rifampicine (2 dd 600 mg or/iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken meticilline resistent: vancomycine (3 dd 1 g iv) + rifampicine (2 dd 600 mg or/iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken

2.2.5

HACEK-bacteriën ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 4 weken

Toelichting In een aantal gevallen wordt gentamicine toegevoegd afhankelijk van de MIC (gevoeligheid) van het micro-organisme. Gentamicine wordt vooral gegeven vanwege het synergistische effect bij betalactam antibiotica en wordt lager gedoseerd dan bij bijvoorbeeld sepsis. Hoewel in de literatuur niet volledig duidelijk is of gentamicine 1 of 3 dd gedoseerd moet worden is uit praktische overwegingen gekozen voor 1 maal daagse dosering. De toxiciteit is geringer dan met een meerdaags regime en op deze wijze is er uniformiteit in doseringsregimes. In verband met de geringe therapeutische breedte wordt aanbevolen minimaal één maal per week de plasmaspiegels te laten controleren. Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 22

Literatuur: Baddour LM et al. Infective endocarditis. Diagnosis, antimicrobial therapy and management of complications. AHA guidelines Circulation 2005;111:394-433. Graham JC, Gould FK. Role of aminoglycosides in the treatment of bacterial endocarditis. J Antimicrob Chemotherapy 2002;49:437-44. Habib G, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocardits (new version 2009) ESC guidelines Eur Heart J 2009;30:2369-2413. Tam VH, Preston SL, Briceland LL. Once-daily aminoglycosides in the treatment of Gram-positive endocarditis. Ann Pharmacother 1999;33:600-6. Tam VH, McKinnon PS, Levine DP, Brandel SM, Rybak MJ. Once-daily aminoglycoside in the treatment of Enterococcus faecalis endocarditis: case report and review. Pharmacotherapy 2000;20:1116-9. Rybak MJ, Abate BJ, Kang SL, Ruffing MJ, Lerner SA, Drusano GL. Prospective evaluation of the effect of an aminoglycoside dosing regimen on rates of observed nephrotoxicity and ototoxicity. J Antimicrob Chemotherapy 1999;43:1549-55. Rice LB, Calderwood SB, Eliopoulos GM, Farber BF, Karchmer AW. Enterococcal endocarditis: a comparison of prosthetic and native valve disease. Rev Inf Dis 1991;13:1-7. Tuazon CU, Gill V, Gill F. Streptococcal endocarditis: single vs combination antibiotic therapy and role of various species. Rev Inf Dis 1986;8:54-60. Tablan OC, Reyes MP, Rintelman WF, Lerner AM. Renal and auditory toxicity of high-dose, prolonged therapy with gentamicin and tobramycin in Pseudomonas endocarditis. J Inf Dis 1984;149:257-63. Verhagen DWM, Feltz M van der, Plokker HWM, Buiting AGM, Tjoeng MM, Meer JTM van der. Optimisation of the antibiotic guidelines in the Netherlands. VII. SWAB guidelines for antimicrobial therapy in adult patients with infectious endocarditis. Neth J Med 2003;61:421-9.

D-B

Mediastinitis Empirische antibiotische behandeling van mediastinitis

D-B.1 Mediastinitis vanuit de bovenste tractus digestivus a. Vanuit mond-/kaak-/halsabces en het syndroom van lemièrre: amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 14 dagen, afhankelijk van het beloop langer. Bij bewezen penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg iv) b. Ten gevolge van iatrogene oesofagusperforatie of naadlekkage na gastro-intestinale chirurgie (dus bij gehospitaliseerde patiënten): amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 6 mg/kg e iv) gedurende 2 weken + fluconazol (1 dag 1x 800 mg iv, daarna 1 dd 400 mg iv) gedurende 6 weken. Bij bewezen penicilline-overgevoeligheid: ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 6 weken + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende 6 weken e + fluconazol (1 dag 1x 800 mg iv, daarna 1 dd 500 mg iv) gedurende 6 weken c. Ten gevolge van spontane oesophagusperforatie (o.a. graat, kippenbotje, Boerhaave) bij voordien gezonde patiënten: amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 2-6 weken Bij bewezen penicilline-overgevoeligheid: ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende 2-6 weken

D-B.2 Mediastinitis na sternotomie / cardiothoracale chirurgie ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + vancomycine (3 dd 1 g iv) beiden gedurende 2-6 weken

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-09-2014 Antibioticabeleid Volwassenen


pagina 23

Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'D

Hart & thorax'

Datum

Wijziging

01-12-2008

Wijzigingen bij 1.2.1., 1.2.2 en 1.2.3. Bij 2.2.3 en 2.2.4 toegevoegd: rifampicine (2 dd 600 mg or/iv).

01-09-2010

Wijzigingen bij 1.2.1., 1.2.2., 1.2.3., 2.2.1., 2.2.3., en 2.2.4. + toevoeging literatuur Baddour LM en Habib G.

01-11-2010

Wijzigingen bij 1.2.1 Natieve klep MIC > 2 mg/l en bij 1.2.3 Staphylococcus aureus gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 5 dagen.

01-03-2012

D.1 1.1.1. Onbekend micro-organisme, 1.1.2. Bij sterke verdenking op Staphylococcus aureus etc, 1.2.1. Streptococcus viridans, 1.2.2. Enterococcus faecalis, D.2 2.1 Onbekend micro-organisme, 2.2.1 Streptococcus viridans, 2.2.3. Staphylococcus aureus en 2.2.4. Coagulase negatieve stafylococcen: vancomycine dosering verhoogd naar 3 dd 1 gram. Bij patiënten met goede nierfunctie blijkt met 2 dd 1 gram vaak geen adequate spiegel te worden bereikt.

01-11-2012

Nieuw 1.2.4. en 2.2.5. HACEK-bacteriën ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 4 weken. 2.2.3. MRSA: vancomycine (3 dd 1 g iv) + rifampicine (2 dd 600 mg or/iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken.

01-09-2014

Nieuwe naam hoofdstuk: D Hart & thorax. Onderverdeling: D-A Endocarditis en D-B Mediastinitis (= nieuw).



pagina 24

E Intra-abdominale infecties E.1

Acute cholecystitis Behandeling geschiedt primair chirurgisch, bij voorkeur geen antibiotische therapie. Indien de patiënt niet geopereerd wordt en ziek is: amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1100 mg iv) gedurende 10 dagen

E.2

Cholangitis a. b.

ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 10 dagen amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 10 dagen + gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 5 dagen

Toelichting Keuze ceftriaxon i.v.m. het feit dat 30-40 % van de gekweekte E. coli in het VUmc ongevoelig is voor piperacilline. e 2 Keuze amoxicilline-clavulaanzuur + gentamicine in verband met kans op enterococcen. Bij goede drainage (ERCP) na 24 uur antibiotica stoppen.

E.3

Acute diverticulitis amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 10 dagen

E.4

Pancreatitis Bij voorkeur geen antibiotische therapie. Bij acute necrotiserende pancreatitis overleg artsmicrobioloog/internist-infectioloog.

E.5

Peritonitis

5.1

Primaire peritonitis (spontaan bacterieel) ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 5-10 dagen

5.2.

Secundaire peritonitis (perforatie) ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende 5-10 dagen + eventueel gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) Ook te starten indien tijdens darmoperatie contaminatie met faeces in de buikholte heeft plaatsgevonden. Toelichting Omdat in het VUmc 30-40 % van de E. coli stammen ongevoelig is gebleken voor piperacilline wordt geadviseerd met deze triple therapie te starten. Deze wordt aangepast op geleide van kweekresultaten. De behandelduur is afhankelijk van de ernst van de infectie 5-10 dagen. Bij faecale en gallige peritonitis bij ernstig zieke patiënten overwegen om amoxicilline (6 dd 1 g iv) toe te voegen in verband met de kans op enterokokken. Bij patiënten die direct voorafgaande aan de peritonitis > 7 dagen met breedspectrum antibiotica zijn behandeld dient de mogelijkheid van een infectie met gisten te worden overwogen; behandeling in eerste instantie met fluconazol (1 dd 400 mg iv).

E.6

Peritonitis bij patiënten met CAPD of CCPD CAPD: rifampicine 50 mg/l in iedere zak intraperitoneaal + gentamicine 20 mg/l in de nachtzak CCPD: rifampicine 50 mg/l in iedere zak intraperitoneaal + gentamicine 20 mg/l de eerste nacht in



pagina 25

de eerste nachtzak. Vanaf de tweede dag 20 mg/l in de dagzak.

E.7

Leverabces a. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 6 weken + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende 2 weken. b. ciprofloxacine (3 dd 400 mg iv) + clindamycine (3 dd 600 mg iv) gedurende 6 weken Overweeg na 2 weken switchtherapie in overleg met arts-microbioloog

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-12-2014 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'E

Intra-abdominale infecties'

Datum

Wijziging

01-08-2009

E.5 onderverdeeld in 5.1 primaire peritonitis en 5.2. secundaire peritonitis + toegevoegd E.7.

01-12-2009

E.2 toegevoegd 2e keuze met amoxicilline-clavulaanzuur

01-11-2012

E.2 b. ….gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 5 dagen. E.7 toegevoegd: Overweeg na 2 weken switchtherapie in overleg met arts-microbioloog.

01-12-2014

E3 Acute diverticulitis: amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 10 dagen.



pagina 26

F Gynaecologische/obstetrische infecties en sexueel overdraagbare aandoeningen Bij verdenking SOA partner(s) meebehandelen/waarschuwen. Eventueel via GGD partnerwaarschuwing

F.1

Vulvovaginale pyogene infecties Bij bartholinitis geen antibiotica, primair drainage.

F.2

Vaginitis

2.1

Trichomonas vaginalis metronidazol (2 g or) éénmalig Partner altijd meebehandelen. Infecties worden tijdens zwangerschap in het algemeen niet behandeld, zeker niet in het eerste trimester. Bij reinfectie/onvoldoende behandeling metronidazol (2 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen. Toelichting Literatuur: Gulmezoglu AM. Intervention for treating trichomoniasis in women/in pregnancy. Cochrane review. In Cochrane Library, issue 3, 1999. Oxford. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, Hillier SL, Nugent RP et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infections. N Engl J Med 2001;345:487-93.

2.2

Candida albicans a. miconazol (1 dd 400 mg vaginaal) gedurende 3 dagen of 1200 mg (vaginaal, éénmalig) b. fluconazol (150 mg or) éénmalig Infecties tijdens de zwangerschap worden in het algemeen niet behandeld. Bij vulvitis toevoegen: miconazol crème gedurende 3 dagen Toelichting Conform NHG-standaard

2.3

Gardnerella vaginalis metronidazol (2 g or) éénmalig Indien onvoldoende effect: metronidazol (2 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen. Infecties tijdens de zwangerschap worden in het algemeen niet behandeld, eventueel clindamycine (2 dd 300 mg or) gedurende 7 dagen.

2.4.

Condylomata acuminata Geen behandeling met antivirale middelen.

F.3.1 Chlamydia trachomatis a. b.

azitromycine (1 g or éénmalig), ook bij menginfectie met Neisseria gonorrhoeae doxycycline (2 dd 100 mg or) gedurende 7 dagen

Infecties tijdens de zwangerschap: a. azitromycine (1 g or) éénmalig b. amoxicilline (3 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen Antibioticabeleid Volwassenen


pagina 27

Toelichting Literatuur: Miller JM, Martin DH. Treatment of Chlamydia trachomatis infections in pregnant women. Drugs 2000;60:597-606. Richtlijn NVDV 2008/2009.

F.3.2 Lymfogranuloma venereum (LGV) = Chlamydia trachomatis type LGV a. b.

doxycycline (2 dd 100 mg or) gedurende 3 weken erytromycine (4 dd 500 mg or) gedurende 3 weken

Toelichting Literatuur: Miller JM, Martin DH. Treatment of Chlamydia trachomatis infections in pregnant women. Drugs 2000;60:597-606. Richtlijn NVDV 2008/2009

F.4

Endometritis puerperalis a. b.

F.5

amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 7 dagen ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende 7 dagen

Adnexitis, salpingitis, pelvic inflammatory disease (PID) levofloxacine (1 dd 500 mg or) + metronidazol (3 dd 500 mg or) gedurende 14 dagen Bij verdenking gonorroe toevoegen: ceftriaxon 500 mg im eenmalig

F.6

Mastitis puerperalis flucloxacilline (4 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen Bij overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or) gedurende 7 dagen

F.7

Toxoplasmosis tijdens de zwangerschap Bij bewezen primaire infectie: e 1 trimester sulfadiazine (4 dd 1 g or) + spiramycine (3 dd 1 g or) als 2 kuren van 3 weken met een interval van 2 weken e e e 2 en 3 trimester: sulfadiazine (4 dd 1 g or) + pyrimethamine (1 dag 200 mg, gevolgd door 1 dd 25 mg) + folinezuur (1 dd 15 mg or)

F.8

Epididymitis levofloxacine (1 dd 500 mg or) gedurende 10 dagen + ceftriaxon (500 mg im eenmalig)

F.9

Neisseria gonorrhoeae anogenitaal of faryngeaal a. ceftriaxon (500 mg im) éénmalig. e b. cefuroxim axetil (1 g or + 2 gift na 6 uur) Bij faryngitis met persisterende klachten behandeling zo nodig herhalen Bij zwangeren: a. ceftriaxon (500 mg im) éénmalig Bij penicilline overgevoeligheid: ciprofloxacine (500 mg or) eenmalig (op geleide van kweek en resistentiebepaling)



pagina 28

Gedissimineerde gonorroe: ceftriaxon (1 dd 1000 mg iv) gedurende 10 dagen Bij gebleken gevoeligheid na 3 dagen switchen naar ciprofloxacine (2 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen Toelichting Een menginfectie met Chlamydia trachomatis komt in 10-15% van de gevallen voor. Neisseria gonorrhoeae is vaak resistent voor ciprofloxacine Literatuur: NVDV richtlijn Gonorroe & Syndromic Management urethritis man 2006. CBO-richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen en Herpes Neonatorum 2002 Kolader M, Peerbooms PGH, Voorst Vader PC van, Bergen JEAM van, Fennema JSA, Vries HJC de. Toename van fluorochinolonresistentie bij Neisseria gonorrhoeae onder bezoekers van de soapolikliniek in Amsterdam; cefotaxim nu als eerste keus aanbevolen voor ongecompliceerde gonorroe. NTVG 2004;148:2129-32. Richtlijn NVDV 2008/2009.

F.10 Treponema pallidum (lues, syfilis) 10.1

Syfilis vroeg (d.w.z. acquisitie korter dan 1 jaar geleden; primair, secundair en latens recens): a. benzathinebenzylpenicilline (2,4 ME im (1,2 ME in elke bil)) éénmalig (1,2 ME oplossen in 2 ml lidocaine 20 mg/ml + 2 ml NaCl 0,9%, in elke bil).

10.2

Syfilis laat latent (d.w.z. bij acquisitiedatum langer dan 1 jaar geleden: of latent van onbekende duur): a. benzathinebenzylpenicilline (2,4 ME im (1,2 ME in elke bil)) op dag 1, 8 en 15 (1,2 ME oplossen in 2 ml lidocaine 20 mg/ml + 2 ml NaCl 0,9%, in elke bil). Bij zwangeren en HIV co-infectie bij voorkeur behandelen met penicilline. Bij penicilline overgevoeligheid: overleg internist-infectioloog of arts-microbioloog, eventueel desensibilisatie. Neuro-lues (kan bij elk stadium voorkomen): benzylpenicilline (6 dd 4 ME iv of 24 ME continu iv) gedurende 14 dagen. Bij penicilline overgevoeligheid: overweeg desensibilisatie a. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 2 weken b. doxycycline (2 dd 200 mg or) gedurende 4 weken Toelichting Literatuur: Richtlijn NVDV 2008/2009.

F.11 Haemophilus ducreyi (ulcus molle) a. b. c.

azitromycine (1 g or) éénmalig ceftriaxon (250 mg im) éénmalig erytromycine (4 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen

Toelichting Literatuur: Gulmezoglu AM. Intervention for treating trichomoniasis in women/in pregnancy. Cochrane review. In Cochrane Library, issue 3, 1999. Oxford. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, Hillier SL, Nugent RP et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infections. N Engl J Med 2001;345:487-93.



pagina 29

F.12 Herpes genitalis Primo-infectie: valaciclovir (2 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen Recidief infectie: valaciclovir (2 dd 500 mg or) gedurende 5 dagen Bij ernstige infecties: aciclovir (3 dd 5 mg/kg iv) gedurende 5 dagen Zwangeren: aciclovir (5 dd 200 mg or) gedurende 5 dagen Bij > 6 recidieven per jaar: valaciclovir (1 dd 500 mg or) gedurende maximaal 12 maanden Bij immuungecompromiteerde (o.a. HIV patiënten met CD4 positieve T lymfocyten < 250 per µ) valaciclovir (2 dd 500 mg or) Bij < 6 recidieven per jaar en veel klachten overweeg valaciclovir (1 dd 500 mg or) gedurende 2-4 maanden Toelichting Literatuur: Richtlijn NVDV 2008/2009

F.13 Proctitis doxycycline (2 dd 100 mg or) gedurende 7 dagen + ceftriaxon (500 mg im) eenmalig. Bij Chlamydia trachomatis type LGV: doxycycline (2 dd 100 mg or) gedurende 3 weken Toelichting Literatuur: Richtlijn NVDV 2008/2009.

F.14 Schaamluis a. permetrine 5% crème aanbrengen gedurende 10 minuten, daarna uitwassen. Na 1 week herhalen. b. malathron 0,5% lotion, aanbrengen op droog haar en 12 uur laten zitten. Na 1 week herhalen.

F.15 Septische abortus a. b.

amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 10 dagen ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende 10 dagen

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-08-2009 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet.



pagina 30

Overzicht wijzigingen 'F Gynaecologische/obstetrische infecties en sexueel overdraagbare aandoeningen en sexueel overdraagbare aandoeningen' Datum

Wijziging

01-08-2009

Hoofdstukken F en N zijn samengevoegd.



pagina 31

G Huid en weke delen infecties G.1

Impetigo In het algemeen geen antibiotica. Eventueel: a. fusidinezuur 2% crème lokaal b. mupirocine 2% zalf lokaal Bij ernstige impetigo: a. flucloxacilline (4 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen b. claritromycine (2 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen

G.2

Erysipelas Afhankelijk van de ernst van de aandoening: feneticilline (4 dd 500 mg or) of benzylpenicilline (6 dd 1 ME iv) gedurende 2 weken Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) gedurende 2 weken Bij verdenking s.aureus: flucloxacilline (4 dd 500 mg or) gedurende 2 weken.

G.3

Weke delen infecties

G.3.1 Cellulitis Afhankelijk van de ernst van de aandoening: flucloxacilline (4 dd 500 mg or of 6 dd 1 g iv) gedurende 10 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) gedurende 10 dagen Bij verdenking op fasciitis necroticans: benzylpenicilline (6 dd 1 ME iv) + clindamycine (3 dd 600 mg iv) gedurende 10 dagen

G.3.2 Fasciitis necroticans, groep A streptococcen Zie tevens hoofdstuk M sepsis 1.5 Fasciitis necroticans Community acquired amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) + clindamycine (3 dd 600 mg iv) Nosocomiaal amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) + clindamycine (3 dd 600 mg iv) + gentamicine (1 dd 6 mg/kg iv) Bij verdenking groep A streptococcen benzylpenicilline (6 dd 1 ME iv) + clindamycine (3 dd 600 mg iv) gedurende 10 dagen

G.3.3 Fournier gangreen, multibacteriële fasciitis amoxicilline-clavulaanzuur (6 dd 1200 mg iv) + clindamycine (3 dd 600 mg iv) + eventueel gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende minstens 7 dagen

G.4

Furunkel In het algemeen geen antibiotica. Alleen bij furunkel in het gelaat: flucloxacilline (4 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or) gedurende 7 dagen



pagina 32

G.5

Borreliose

G.5.1 Erythema chronicum migrans doxycycline (1 dd 200 mg or) gedurende 14 dagen Bij zwangeren: amoxicilline (3 dd 500 mg or) gedurende 14 dagen Bij contra-indicatie doxycycline en amoxicilline: azitromycine (1 dd 500 mg or) gedurende 5 dagen.

G.5.2 Acrodermatitis chronica atroficans docycyline (1 dd 200 mg or) gedurende 30 dagen

G.6

Primaire Herpes simplex infectie Bij niet ernstige infectie: aciclovir 5% crème lokaal Bij ernstige infectie in blaasjesstadium: valaciclovir (2 dd 500 mg or) gedurende 5 dagen Bij patiënten met immunodeficiëntie: a. aciclovir (3 dd 5 mgkg iv) tot genezing b. valaciclovir (3 dd 500 mg or) tot genezing Recidiverende infecties Herpes simplex type 1 (koortslip) uitsluitend lokaal behandelen. Recidiverende infecties Herpes simplex type 2 worden profylactisch behandeld bij > 6 recidieven per jaar valaciclovir (1 dd 500 mg or) gedurende maximaal 12 maanden.

G.7

Waterpokken Bij patiënten met ernstige infectie of immunodeficiëntie: a. aciclovir (3 dd 10 mg/kg iv) gedurende 10 dagen b. valaciclovir (3 dd 1000 mg or) gedurende 7 dagen

G.8

Gordelroos Bij ernstige Herpes zoster: a. valaciclovir (3 dd 1000 mg or) gedurende 7 dagen b. aciclovir (3 dd 10 mg/kg iv) gedurende 10 dagen Bij Herpes zoster ophtalmicus a. aciclovir (3 dd 10 mg/kg iv) gedurende 10-14 dagen + aciclovir 3% oogzalf (5 dd lokaal) b. valaciclovir (3 dd 1000 mg or) gedurende 7 dagen + aciclovir 3% oogzalf (5 dd lokaal)

G.9

Brandwonden Bij een vermoeden van een wondinfectie moet een wondkweek worden afgenomen. Bij S. aureus: fusidinezuur 2% crème of zalf Bij Ps. aeruginosa: zilversulfadiazine 1% crème

9.1

Staphylococcus aureus flucloxacilline (4 dd 1 g iv of 4 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) gedurende 7 dagen

9.2

Groep A of B beta-hemolytische streptokokken benzylpenicilline (6 dd 1 ME iv) of feneticilline (4 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) gedurende 7 dagen



pagina 33

9.3

Gram-negatieve staven Gram-negatieve staven in wonden behoeven gewoonlijk geen antimicrobiële therapie. Eventueel behandelen na overleg op geleide van het klinisch beeld en het gevoeligheidspatroon.

9.4

Clostridium spp. benzylpenicilline (6 dd 2 ME iv) gedurende 7 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: metronidazol (3 dd 500 mg iv/or) gedurende 7 dagen

G.10 Roodvonk feneticilline (4 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen

G.11 Scabiës e

permetrine 5% crème eenmalig lokaal gedurende 8-12 uur (1 keus bij kinderen < 3 jr) Bij scabies norvegica: ivermectine (2 mg/kg or: 51-65 kg 12 mg, 66-79 kg 15 mg en > 80 kg 18 mg) eenmalig. Na 2 weken herhalen bij nieuwe laesies + lokale behandeling

G.12 Toxic streptococcen syndroom zie necrotiserende fasciitis

G.13 Schimmelinfecties van de huid Bij de behandeling van gisten schimmelinfecties dient het cosmetisch effect afgewogen te worden tegen de, soms ernstige, bijwerkingen van therapie.

G.13.1 Tinea Corporis, Capitis, Unguium Tinea Corporis a. miconazol 2% creme (2 dd lokaal) gedurende 4 weken of volledige klinische genezing b. itraconazol (1 dd 100 mg or) gedurende 4 weken of volledige klinische genezing c. terbenafine (1 dd 250 mg or) gedurende 4 weken of volledige klinische genezing Tinea Capitis a. itraconazol (1 dd 100 mg or) gedurende 4 weken of volledige genezing b. terbenafine (1 dd 250 mg or) gedurende 4 weken of volledige genezing Tinea Unguium a. terbenafine (1 dd 250 mg or) gedurende 12 weken of langer tot volledige uitgroei aangedane nagel. b. itraconazol (1 dd 200 mg or) gedurende 12 weken of pulstherapie (2 dd 200 mg or) gedurende 1 week, gevolgd door 3 medicatie vrije weken. In totaal 3 pulsen geven.

G.13.2 Candida Indien niet uitgebreid: miconazol 2% creme lokaal gedurende 5-14 dagen Indien gegeneraliseerd: e fluconazol (1 dag 200 mg, vervolgens 1 dd 100 mg or) gedurende 14 dagen

G.13.3 Pityriasis versicolor a. b.

ketoconazol 2% creme (1 dd lokaal) gedurende 14 dagen itraconazol (1 dd 200 mg or) gedurende 7 dagen



pagina 34

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-04-2012 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'G

Huid en weke delen infecties'

Datum

Wijziging

01-08-2009

Wijzigingen bij G.2, G3 (nieuw G.3.2. en G.3.3.), G.5 (nieuw G.5.2). Nieuw G.9 en G.10.

01-10-2009

Wijzigingen bij G.1, G.6., G.8. (Herpes zoster ophtalmicus) en toegevoegd G.10., G.11. en G.12. (Schimmelinfecties staat nu bij G.13.)

01-12-2009

Bij G.3.2. toegevoegd Groep A streptococcen en bij G.3.3. multibacteriele fasciitis.

01-02-2012

G.3.3 Fournier gangreen, multibacteriele fasciitis: gentamicine dosering moet zijn 5 mg/kg iv.

01-04-2012

Naam hoofdstuk gewijzigd in “Huid en weke delen infecties”. Wijzigingen G.3.2. en G.9.



pagina 35

H Keel-, neus- en oorinfecties Algemene opmerking: indien mogelijk kweken afnemen voor het starten van antimicrobiële therapie

H.1

Keel

1.1

Laryngitis Betreft meestal een virusinfectie

1.2.

Laryngo-tracheo-bronchitis amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv of 3 dd 625 mg or) gedurende 7 dagen

1.3

Epiglottitis amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv of 3 dd 625 mg or) gedurende 10 dagen

1.4

Faryngitis/cervicale lymfadenitis Betreft meestal een virusinfectie Bij verdenking streptokok: feneticilline (4 dd 500 mg or) gedurende 10 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: azitromycine (1 dd 500 mg or) gedurende 3 dagen

1.5

Stomatitis

1.5.1. Stomatitis (gisten) a. nystatine suspensie (4 dd 500.000 IE or) gedurende 10 dagen b. amfotericine B suspensie 100 mg/ml (4 dd 200 mg or) gedurende 10 dagen Indien lokale therapie faalt: fluconazol (1 dd 100 mg or) gedurende 7 dagen 1.5.2. Stomatitis Herpes Simplex valaciclovir (2 dd 500 mg or) gedurende 5 dagen 1.6

Tonsillitis Indien behandeling noodzakelijk is: feneticilline (4 dd 500 mg or) gedurende 10 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: azitromycine (1 dd 500 mg or) gedurende 3 dagen

1.7

Peritonsillair abces Bij operatieve drainage: amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) te starten voor de ingreep, vervolgens (3 dd 625 mg or) gedurende 5 dagen (totaal) Bij poliklinische drainage: amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 625 mg or) gedurende 7 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or/iv)

1.8

Suppuratieve jugularis tromboflebitis (syndroom van Lemierre) Benzylpenicilline 12 miljoen eenheden per 24 uur continue infusie (alternatief 6 dd 2 miljoen eenheden) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) dan wel Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg iv) Therapieduur in overleg met internist-infectioloog of microbioloog



pagina 36

H.2

Neus en bijholten

2.1

Furunkel flucloxacilline (4 dd 1 g iv) gedurende 7 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or) gedurende 7 dagen

2.2

Sinusitis maxillaris amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 625 mg or) gedurende 7 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: azitromycine (1 dd 500 mg or) gedurende 3 dagen

H.3

Speekselklieren

3.1

Sialadenitis a. flucloxacilline (4 dd 1000 mg iv of 4 dd 500 mg per os) gedurende 7 dagen b. clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) gedurende 7 dagen

H.4

Oor

4.1

Otitis externa Bij niet voorbehandelde patient: triamcinolon 0,1% zure oordruppels (3 dd 3 gtt) gedurende 1-2 weken Bij voorbehandelde patient: a. dexamethsaon/chlooramfenicol/polymyxine B oordruppels FNA (3 dd 2-3 gtt) b. polymyxine B/trimethoprim 10000 IE/l mg per ml c ofloxacine 3 mg/ml Bij gist/schimmelinfectie miconazol oordruppels Bij falen miconazol of aangetoonde Aspergillus: zo nodig dagelijkse reiniging van het oor en (inbrengen van tampon gedrenkt in) amfotericine B oordruppels 1% Bij ernstige infectie toevoegen: itraconazol (oral solution) suspensie (2 dd 200 mg) gedurende 2 weken

4.1.1

Otitis externa necroticans met onbekende verwekker Neem eerst kweken af en start vervolgens met: ceftazidim (3 dd 2 g iv) + tobramycine (1 dd 6 mg/kg iv) Op basis van kweken kan in overleg met de microbioloog/infectioloog snel geswitcht worden naar een oraal antibioticum met goede biologische beschikbaarheid, bij negatieve kweken kiezen voor: ciprofloxacine (2 dd 750 mg or). Behandelduur in overleg met internist-infectioloog en/of microbioloog en afhankelijk van kliniek, laboratoriumuitslagen en beeldvorming

4.2

Otitis media Antibiotica zijn in het algemeen niet geïndiceerd tenzij leeftijd < 3-6 maanden of 48-72 uur persisterend. Pas in tweede instantie antibiotisch behandelen indien otitis persisteert ondanks decongestiva: amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 625 mg or) gedurende 7 dagen Bij overgevoeligheid: azitromycine (1 dd 500 mg or) gedurende 3 dagen Bij een bestaande trommelvliesperforatie/paracentese bestaat de behandeling niet uit systemische antibiotica, maar uit lokale therapie zoals bij otitis externa.

4.3

Mastoïditis Bij (dreigende) abcederende mastoiditis met onbekende verwekker: amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 2 weken, bij goed klinisch herstel eerder over op oraal.



pagina 37

Bij verslechtering mastoidectomie Bij overgevoeligheid (niet bij ernstige penicilline-allergie i.v.m. kruisovergevoeligheid): ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 2 weken 4.4

Sudden deafness Bij vermoeden van herpes infectie: valaciclovir (2 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen

H.5

Wondinfecties Eerste keuze: flucloxacilline (4 dd 500 mg or of 4 dd 1000 mg iv). Bij penicilline-allergie: clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) Indien de wond een directe verbinding heft met de neus, mondholte/farynx, het mastoïd of zich hierin bevindt: amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 625 mg or of 4 dd 1200 mg iv). Bij penicilline-allergie: clindamycine (3 dd 600 mg or/iv)

Toelichting Literatuur: Garnier M, Blayau C, Fulgencio JP, Baujat B, Arlet G, Bonnet F, et al. Rational approach of antibioprophylaxis: Systematic review in ENT cancer surgery. Ann Fr Anesth Reanim. 2013 May;32(5):315-24. Georgiou I, Farber N, Mendes D, Winkler E. The role of antibiotics in rhinoplasty and septoplasty: a literature review. Rhinology. 2008 Dec;46(4):267-70. Skitarelic N, Morovic M. Manestar D. Antibiotic prophylaxis in clean-contaminated head and neck oncological surgery. J Craniomaxillofac Surg. 2007 Jan;35(1):15-20. Callender DL. Antibiotic prohylaxis in head and neck oncologic surgery: the role of Gram-negative coverage. Int J of Antimicrobial Agents. Elsevier:1999 Aug 1;12:S21-7. Johnson JT, Wagner RL, Schuller DE, Gluckman J, Suen JY, Snyderman NL. Prophylactic antibiotics for head and neck surgery with flap reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992 May;118(5):488-90. Phan M, Auwera P van der, Andry G, Aoun M, Chantrain G, Deraemaecker R, et al. Antimicrobial prophylaxis for major head and neck surgery in cancer patients: sulbactam-ampicillin versus clindamycin-amikacin. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Am Soc Microbiol. 1992;36(9):2014-9. Yoder MG, Weimert TA. Antibiotics and topical surgical preparation solution in septal surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992 Mar;106(3):243-4. John DG, Carlin WV, Lesser TH, Carrick DG, Fielder C. Tympanoplasty surgery and prophylactic antibiotics: surgical results. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1988 Jun;13(3):205-7. Uptodate: pagina’s over chronische otitis media, Lemierre en antimicrobiële profylaxe bij surgical site infections. Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, on Lemierre’s syndrome. Fleskens AJHM, Scheltinga MRM, Eerten PV van, Verhoef LHM, Pasmans HLM en Vreugdenhil G. Keelpijn en een gezwollen hals: syndroom van Lemierre totdat het tegendeel is bewezen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2461-6. Georgiou, Faber, Mendes, Winkler. The role of antibiotics in rhinoplasty and septoplasty: a literature review. Rhinology 2008;dec;46(4):267-70. Beheergegevens

Beheerder:

Eerste versie: Laatste wijziging:

Noortje Swart

01-04-2008 01-05-2015

Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" Antibioticabeleid Volwassenen


pagina 38

gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'H

Keel-, neus- en oorinfecties'

Datum

Wijziging

01-05-2010

Aanvullingen/wijzigingen bij 1.6, 3.1, 3.1.1, 3.2 en 3.3.

01-03-2012

H.1 Keel: nieuw 1.2.1, 1.4 en 1.5.3. + enkele aanvullingen/wijzigingen.

01-12-2013

Hoofdstuk H is vrijwel geheel aangepast.

01-05-2015

H.4 Oor 4.1.1: ceftazidim (3 dd 2 g iv) + tobramycine (1 dd 6 mg/kg iv)



pagina 39

I

Luchtweginfecties

I.1

Bronchitis

1.1

Acute bacteriële bronchitis Na afname van sputum voor Grampreparaat en kweek: a. amoxicilline (3 dd 750 mg or) gedurende 5 dagen e b. doxycycline (1 dag 200 mg, daarna 1 dd 100 mg or) gedurende 7 dagen

1.2

Exacerbatie van chronische bronchitis a. amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv of 3 dd 625 mg or) gedurende 7 dagen b. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 7 dagen

I.2

Pneumonie

2.1

Pneumonie buiten het ziekenhuis verworven

2.1.1

Niet-ernstige of matige pneumonie (AMB65) a. amoxicilline (4 dd 1000 mg iv of 3 dd 750 mg or) b. bij niet IgE gemedieerde (lees niet-anafylactische) penicilline-allergie: ceftriaxon (1 dd 2000 mg iv), bij IgE (anafylactische) penicilline-overgevoeligheid: levofloxacine (2 dd 500 mg or/iv) c. bij verdenking op penicilline-resistente pneumokok*: ceftriaxon (1 dd 2000 mg iv) + azitromycine (1 dd 500 mg or) / erytromycine (4 dd 1000 mg iv), bij contra-indicaties monotherapie met levofloxacine (2 dd 500 mg oraal/iv) d. bij verdenking op Legionella**: azitromycine (1 dd 500 mg or) of erytromycine (4 dd 1000 mg iv) toevoegen. Verricht een Legionella urine antigeen-test, bij een positieve uitslag switchen naar levofloxacine (2 dd 500 mg iv) e. bij verdenking aspiratie: amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) Therapieduur bij goede klinische respons: 5 dagen. Legionella 7-10 dagen. Zie voor switchen van intraveneuze naar orale therapie het hoofdstuk switchtherapie. Verricht bij AMB65>1 een Legionella-urineantigeen test. *Bij recent bezoek aan land met hoge prevalentie penicilline-resistente pneumokokken (www.ecdc.eu zoek op ears maps) **Bij recent buitenlandbezoek, Legionella-epidemie, of falen van bèta-lactam therapie.

2.1.2

Ernstige pneumonie (AMB65) op verpleegafdeling a. ceftriaxon (1 dd 2000 mg iv) + azitromycine (1 dd 500 mg or) / erytromycine (4 dd 1000 mg iv) b. bij contra-indicatie voor een middel genoemd bij a: monotherapie met levofloxacine (2 dd 500 mg iv/or) Doe altijd een Legionella urine antigeen-test. Bij positieve test switchen naar levofloxacine (2 dd 500 mg or/ov). Therapieduur bij goede klinische respons: 7 dagen. Zie voor switchen van intraveneuze naar orale therapie het hoofdstuk switchtherapie. Gebruik de pneumokokken antigeen test om te versmallen naar amoxicilline oraal. Overweeg oseltamivir (2 dd 75 mg or) bij pneumonie in influenzaseizoen i.o.m. internistinfectioloog/medisch microbioloog.

2.1.3

Ernstige pneumonie op intensive care a. ceftriaxon (1 dd 2000 mg iv) + ciprofloxacine (3 dd 400 mg iv bij verdenking op Pseudomonas spp 3 dd 400 mg iv) Doe altijd een Legionella urine antigeen-test. Overweeg oseltamivir (2 dd 75 mg or) bij pneumonie in influenzaseizoen i.o.m. internist-infectioloog/medisch microbioloog



pagina 40

2.2

Pneumonie in het ziekenhuis verworven (d.w.z. langer dan 3 dagen opgenomen) ceftriaxon (1 dd 2 g iv). Bij ernstig zieke patiënten toevoegen gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv)

2.3

Pneumonie met bekend micro-organisme

2.3.1

Staphylococcus aureus flucloxacilline (6 dd 1 g iv) gedurende 2 weken + gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 3 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) monotherapie gedurende 2 weken

2.3.2

Pneumokokken benzylpenicilline (6 dd 1 ME iv) gedurende 7 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: claritromycine (2 dd 500 mg or) of erytromycine (4 dd 500 mg iv) gedurende 7 dagen

2.3.3

Gram-negatieve staven ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 2 weken Bij verdenking op Pseudomonas spp.: piperacilline (3 dd 4 g iv) + tobramycine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 2 weken

2.3.4

Mycoplasma pneumoniae a. claritromycine (2 dd 500 mg or) of erytromycine (4 dd 500 mg iv) gedurende 2 weken e b. doxycycline (1 dag 200 mg daarna 1 dd 100 mg or/iv) gedurende 2 weken

2.3.5

Chlamydia spp. a. claritromycine (2 dd 500 mg or) of erytromycine (4 dd 500 mg iv) gedurende 2 weken e b. doxycycline (1 dag 200 mg daarna 1 dd 100 mg or/iv) gedurende 2 weken

2.3.6. Legionella spp. a. levofloxacine (2 dd 500 mg or/iv) gedurende 2 weken. b. erytromycine (4 dd 1 g iv) gedurende 2 weken Toelichting Literatuur: American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54 SWAB richtlijn Community acquired pneumonie 2011 2.3.7

Aspergillus spp. Zie hoofdstuk R Systemische schimmelinfecties

2.3.8

Candida spp a. liposomaal amfotericine B (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken b. fluconazol (1 dd 800 mg gedurende 2 dagen, vervolgens 1 dd 400 mg or/iv) gedurende 2 weken e c. op geleide van kweek: anidulafungin (1 dag 1 dd 200 mg iv, vervolgens 1 dd 100 mg iv) gedurende 2 weken

2.3.9

Pneumocystis carinii a. co-trimoxazol (3 dd 36 mg/kg, max 3 dd 1920 mg or/iv) gedurende 3 weken b. bij ernstige infectie: pentamidine (1 dd 4 mg/kg iv) gedurende 3 weken bij matig ernstige infectie: trimethoprim (3 dd 6 mg/kg or) + dapson (1 dd 100 mg or) gedurende 3 weken. c. atovaquone (2 dd 750 mg or) gedurende 3 weken Toelichting Bij HIV-geïnfecteerden met een arteriële zuurstofspanning PaO2< 70 mmHg bij presentatie dienen corticosteroiden te worden toegevoegd: prednisolon or dag 1-5: 2 dd 40 mg, dag 6-10: 1 dd 40 mg, dag 11-20: 1 dd 20 mg



pagina 41

Bij niet-HIV-geïnfecteerden kan toediening van corticosteroiden overwogen worden, maar er bestaat hierover geen consensus. 2.4

Aspiratiepneumonie Therapie bij voorkeur instellen na afname van materiaal voor een Gram-preparaat en kweek. Een afwachtend beleid is veelal gerechtvaardigd. Indien de pneumonie in het ziekenhuis is verworven is het zinvol eerdere kweken na te gaan. amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 7 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) gedurende 7 dagen Zoetwateraspiratie ceftazidim (3 dd 2 g iv) + tobramycine (1 dd 6 mg/kg iv) gedurende 7 dagen Toelichting Literatuur: Marik PE. Primary Care: Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia. N Engl J Med 2001; 344:665-671.

2.5

Virale pneumonie

2.5.1

Influenza Antivirale middelen zijn geïndiceerd bij risico patiënten met: emfyseem, astma, ernstige neuromusculaire stoornissen ernstig hartfalen diabetes mellitus chronische nierinsufficiëntie beenmerg- of orgaantransplantatie HIC-infectie gestoorde afweer personen > 60 jaar zwangeren in het derde trimester Onbekend is of starten van de therapie > 48 uur na begin van de symptomen nog zinvol is. Bij twijfel overleg infectioloog of arts-microbioloog. a. Oseltamivir (2 dd 75 mg or) gedurende 5 dagen b. Zanamivir (2 dd 600 mg iv) gedurende 5 dagen

2.5.2

Herpes simplex virus (HSV) De klinische betekenis van HSV-1 in bronchiale secreties en de waarde van therapie zijn niet duidelijk. Behandeling kan eventueel met: aciclovir 3 dd 10 mg/kg iv gedurende 7-10 dagen

2.5.3

Varicella zoster virus (VZV) aciclovir 3 dd 10 mg/kg iv gedurende 7-10 dagen

2.5.4

Cytomegalovirus (CMV) In overleg met hematoloog, infectioloog of arts-microbioloog ganciclovir 2 dd 5 mg/kg gedurende 10-14 dagen Bij patiënten die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan moet ganciclovir in combinatie met IVIG worden gegeven.

I.3

Cystic fibrosis Antimicrobiële therapie alleen geïndiceerd op basis van klinische toestand, X-thorax, kweek en gevoeligheid. Behandelen altijd in overleg met longarts/arts-microbioloog



pagina 42

I.4

Longabces en thoraxempyeem Primair drainage en dagelijks spoelen, antibiotica op geleide van kweek en gevoeligheidspatroon. Meestal wordt 6 weken behandeld.

I.5

Infecties met Mycobacterium tuberculosis

5.1.1

Basisbehandeling (gedurende 6 maanden) overleg met arts-microbioloog/internist-infectioloog/longarts isoniazide (1 dd 5 mg/kg or, max 300 mg) + rifampicine (> 50 kg 1 dd 600 mg or, < 50 kg 1 dd 450 mg or) + pyrazinamide (30 mg/kg/d in 1 of 2 doses or, max 2 g/d) gedurende de eerste 2 maanden + ethambutol (1 dd 25 mg/kg or, max 1,2 g) gedurende 2 maanden, daarna 15 mg/kg/d + pyridoxine (1 dd 25 mg or) alleen tijdens isoniazidegebruik bij patiënten met risico op voedingsdeficiënties of symptomen (paresthesieën) Toelichting In een aantal gevallen, (bijv. een hoge “bacterieload”, vermoeden van resistente stammen) dient e een 5 middel te worden toegevoegd.

5.1.2

Bij zeer ernstige vormen van tuberculose (miliaire tbc) Overleg met arts-microbioloog/internist-infectioloog/longarts

5.1.3

In geval van tuberculose contact (blootstelling) In geval van tuberculose contact binnen het gezin wordt alleen bij kinderen < 5 jaar direct gestart met isoniazide en rifampicine tot is aangetoond dat de patiënt niet geïnfecteerd is (= negatieve PPD na 3 maanden) en de bron afdoende is behandeld. Bij personen > 5 jaar wordt de Mantoux reactie afgewacht alvorens te starten met tuberculostatica.

5.1.4

In geval van positieve PPD zonder klinische verschijnselen isoniazide (1 dd 5 mg/kg or, max 300 mg) Bij vermoeden isoniazide resistentie: rifampicine (1 dd 450-600 mg or) gedurende 6 maanden Toelichting Literatuur: Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding. Protocol tuberculose, mei 1999 http://www.infectieziekten.info/index.php3

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-05-2015 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'I

Luchtweginfecties'

Datum

Wijziging

01-10-2009

Toegevoegd I.6. Influenza

01-12-2009

Bij 2.3.7. en 2.3.8. toegevoegd anidulafungin (1e dag 1 dd 200 mg iv, vervolgens 1 dd 100 mg iv) gedurende 2 weken. Bij amoxicillineclavulaanzuur: 1100 mg iv gewijzigd in 1200 mg iv.

01-11-2011

Toegevoegd 2.5 Virale pneumonie, hiermee is I.6. Influenza vervallen.



pagina 43

01-10-2012

I.5. Infectie met Mycobacterium tuberculosis 5.1.1 verwijderd “bij voorkeur ’s nachts”. De absorptie is beter op een lege maag, maar dit veroorzaakt vaak maagklachten. In de praktijk inname veelal bij het ontbijt.

01-11-2012

I.2. 2.3.6. a. levofloxacine (2 dd 500 mg or/iv) gedurende 2 weken. b. erytromycine (4 dd 1 g iv) gedurende 2 weken. Toegevoegd bij literatuur: SWAB richtlijn Community acquired pneumonie 2011.

01-08-2013

I.2. 2.1. Pneumonie buiten het ziekenhuis verworven: is in zijn geheel aangepast.

01-02-2014

2.1.1 en 2.1.2 PSI5, AMBU65/AMB65 gewijzigd in AMB65. 2.1.3 a. ciprofloxacine (3 dd 400 mg etc). 2.3.7 Aspergillus spp.: Zie hoofdstuk R Systemische schimmelinfecties.

01-05-2014

2.3.9. Pneumocystis carinii: c. atovaquone (2 dd 750 mg or) gedurende 3 weken.

01-11-2014

2.4. Aspiratiepneumonie: amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 7 dagen

01-12-2014

2.3.8. Candida spp: a. liposomaal amfotericine B (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken.

01-05-2015

I. 2.4 Aspiratiepneumonie, Zoetwateraspiratie: ceftazidim (3 dd 2 g iv) + tobramycine (1 dd 6 mg/kg iv) gedurende 7 dagen.



pagina 44

J Ooginfecties J.1

Blefaritis

1.1

Niet ernstige vorm: ooglidranden schoonmaken met wattenstokje in oplossing van babyshampoo

1.2

Ernstige vormen: flucloxacilline (4 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen

1.3

Recidiverende vormen, antibiotica op geleide van kweek en gevoeligheidspatroon: fusidinezuur 1% ooggel 4 dd (lokaal) gedurende 7 dagen indien systemische therapie noodzakelijk is: minocycline (1 dd 100 mg or) gedurende 1 maand, vervolgens onderhoudsbehandeling (1 dd 50 mg) gedurende 2 maanden.

J.2

Hordeolum Warme compressen 4 dd gedurende 10 min. Eventueel fusidinezuur 1% ooggel 4 dd (lokaal) gedurende 7 dagen Bij cellulitis flucloxacilline (4 dd 500 mg or) gedurende 5 dagen

J.3

Purulente conjunctivitis

3.1

Conjunctivitis met onbekend micro-organisme a. uitspoelen met fysiologische zoutoplossing b. povidonjood 0,3% oogdruppels 6 dd (lokaal) gedurende 7 dagen c. chlooramfenicol 0,5% oogdruppels of oogzalf 6 dd (lokaal) gedurende 7 dagen d. fusidinezuur 1% ooggel 3 dd (lokaal) gedurende 7 dagen Zonodig 's nachts een overeenkomstige oogzalf gebruiken

3.2

Conjunctivitis met bekend micro-organisme

3.2.1

Neisseria gonorrhoeae benzylpenicilline oogdruppels 50.000 E/ml (lokaal) elk half uur gedurende 7 dagen Als systemische therapie nodig is: ceftriaxon (250 mg im) éénmalig of ciprofloxacine (1500 mg or) éénmalig

3.2.2

Chlamydia trachomatis a. azitromycine (1 g or) éénmalig b. doxycyline (2 dd 100 mg or) gedurende 7 dagen Bij LGV stam doxycycline (2 dd 100 mg) gedurende 3 weken Toelichting Literatuur: Bowman RJC, Sillah A, Van Dehn C, Goode VM et al. Operational comparison of single-dose azithromycin and topical tetracycline for trachoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:4074-9. Pacifico L, Chiesa C. Azithromycin in children: a critical review of the evidence. Curr Ther Res Clin Exp 2002;63:54-76. Salopek-Rabatic J. Chlamydial conjunctivitis in contact lens wearers: succesfull treatment with single dose azithromycin. CLAO J 2001;27:209-11.



pagina 45

J.4

Keratitis

4.1.

Bacteriële keratitis, klein infiltraat, verder rustig oog ofloxacine oogdruppels (6-8 dd 3 mg/ml), voor de nacht zalf

4.2.

Bacterieel ulcus, groter infiltraat met epitheeldefect, met of zonder prikkeling voorste oogkamer ofloxacine oogdruppels (3 mg/ml) eerste uur iedere 5-10 minuten, daarna à 1 uur inclusief ’s nachts, geen zalf bij verbetering na dag 1 of 2 beginnen met ofloxacine zalf voor de nacht

4.3.

Ernstig bacterieel ulcus (met hypopyon) tobramycine oogdruppels (14 mg/ml) en cefazoline oogdruppels (50 mg/ml); de eerste 30 minuten iedere 5 minuten afwisselend, vervolgens ieder uur, ook ’s nachts, beide oogdruppels met 5 minuten tussenpoos Oraal: ciprofloxacine (2 dd 500 mg) minimaal 5 dagen

4.4.

Herpes Epitheliaal: aciclovir oogzalf (5 dd) Stromaal: dexamethason oogdruppels (3 dd), valaciclovir (3 dd 500 of 1000 mg oraal), eventueel aciclovir oogzalf erbij (5 dd) Endotheliïtis/keratouveitis: dexamethason oogdruppels (3 dd), valaciclovir (3 dd 500 mg oraal of 3 dd 1000 mg)

4.5.

Fungus Altijd overleg met arts-microbioloog voor keuze van medicatie Amfotericine B (0,15%) oogguttae gedurende minimaal 12 weken, eerste 24-48 uur ieder uur, pas dosis minderen bij een goede reactie In overleg met arts-microbioloog eventueel voriconazol (1%) oogdruppels e Bij ernstige infectie oraal voriconazol tabletten (1 dag 2 dd 400 mg, daarna 2 dd 200 mg) Bij candida wordt eerder gekozen voor miconazol/fluconazol oraal NOOIT steroïden Eventueel antibioticazalf voor de nacht na 48 uur (ofloxacine oogzalf)

J.5

Herpes zoster ophthalmicus a. valaciclovir (3 dd 1000 mg or) gedurende 7-10 dagen b. aciclovir (3 dd 10 mg/kg iv) gedurende 7-10 dagen aciclovir 3% oogzalf (lokaal) 5 dd

J.6

Herpes simplex keratitis aciclovir 3% oogzalf (lokaal) 5 dd tot 3 dagen na klinische genezing

J.7

Acute dacryocystitis amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 625 mg or) gedurende 7 dagen

J.8 8.1

Endophthalmitis Altijd overleg arts-microbioloog/internist-infectioloog. Bacteriële infectie Intra-vitreaal vancomycine 1 mg/0,1 ml ceftazidim 2,25 mg/0,1 ml dexamethason 0,4 mg/0,1 ml Lokaal ofloxacine 3 mg/ml oogdr (6 dd 1 dr) + oogzalf (a.n)



pagina 46

prednisolon 1% (forte) (6 dd 1 dr) atropine 1% (2 dd 1 dr) Oraal moxifloxacine (1 dd 400 mg or) gedurende 3 dagen als niet direct intra-vitreaal behandeld kan worden 8.2

Schimmelinfectie Intra-vitreaal amfotericine B 0,005 mg/0,1 ml Lokaal amfotericine B 0,15% oogdr (6 dd 1 dr) prednisolon 1% (forte) (6 dd 1 dr) atropine 1% oogdr (2 dd 1 dr) Oraal e fluconazol (1 dag 2 dd 400 mg, vervolgens 1 dd 200 mg or) gedurende minimaal 6 weken Bij fluconazol resistentie liposomaal amfotericine B (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende minimaal 6 weken + flucytocine (4 dd 25 mg/kg or/iv) gedurende minimaal 2 weken

J.9

Orbita cellulitis amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv of 3 dd 625 mg or) Alleen oraal bij preseptale infectie Bij postseptale infectie ook drainage

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-05-2015 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'J

Ooginfecties'

Datum

Wijziging

01-04-2012

J1: nieuw 1.2. Ernstige vormen: flucloxacilline (4 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen. Gewijzigd: 1.3 (was 1.2) Recidiverende vormen, antibiotica op geleide van kweek en gevoeligheidspatroon, verwijder: b. tetracycline 1% oogzalf etc. J2 toegevoegd: Bij cellulitis flucloxacilline (4 dd 500 mg or) gedurende 5 dagen. J3 3.1. verwijderd: tetracycline 1% oogdruppels. 3.2.2. b. 7 dagen en toegevoegd: Bij LGV stam doxycycline (2 dd 100 mg) gedurende 3 weken. J4: nieuw: 4.3. Candida albicans keratitis Amfotericine B 0,15% oogdruppels (lokaal) ieder uur + bij diepe infectie of immuungecomprommitteerd: fluconazol (1 dd 400 mg iv/or) J5: aciclovir 7-10 dagen. J8 8.1. toegoevoegd Oraal: gedurende 3 dagen als niet direct intra-vitreaal behandeld kan worden. 8.2. Oraal: gedurende minimaal 6 weken. Toegevoegd Bij fluconazol resistentie amfotericine B (1 dd 1 mg/kg iv) gedurende minimaal 6 weken + flucytocine (4 dd 25 mg/kg or/iv) gedurende minimaal 2 weken. Nieuw J9. Orbita cellulitis: amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv of 3 dd 625 mg or). Alleen oraal bij preseptale infectie. Bij postseptale infectie ook drainage.

01-11-2012

J.8 Endophthalmitis. Altijd overleg arts-microbioloog/internist-infectioloog. Verwijderd: Behandeling gedurende 6 weken. Bij 8.1. Bacteriele infectie Oraal: moxifloxacine (1 dd 400 mg or) gedurende 3 dagen als niet direct intra-vitreaal behandeld kan worden.

01-12-2014

8.2. Schimmelinfectie Oraal: Bij fluconazol resistentie liposomaal amfotericine B (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende minimaal 6 weken etc.

01-05-2015

J4. Keratitis: hoofdstuk vervangen.



pagina 47

K Oro-faciale infecties K.1

Diepe loge abcessen Afhankelijk van de ernst primair chirurgisch a. benzylpenicilline (6 dd 2 ME iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende 5 dagen b. feneticilline (4 dd 500 mg or) + metronidazol (3 dd 500 mg or/1000 mg supp) gedurende 5 dagen

K.2

Acute osteomyelitis a. b.

K.3

amoxicilline-clavulaanzuur (6 dd 1200 mg iv) gedurende 2 weken, daarna (3 dd 625 mg or) gedurende 4-6 weken clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) gedurende 4-6 weken

Odontogene sinusitis maxillaris In beginsel geen antibiotica, alleen bij langdurige, ernstige infectie: amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv of 3 dd 625 mg or) gedurende 5 dagen

K.4

Parotitis a. b.

K.5

flucloxacilline (4 dd 1000 mg iv of 4 dd 500 mg or) gedurende 2 weken clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) gedurende 2 weken

Beginnend infiltraat in de kaak In beginsel geen antibiotica, alleen bij langdurige, ernstige infectie ter voorkoming van uitbreiding van de ontsteking: amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 625 mg or) gedurende 5 dagen

K.6

Falende implantaten Metronidazol (3 dd 500 mg or) gedurende 10 dagen

K.7

Mondflegmone Amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 14 dagen afhankelijk van het beloop Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or/iv)

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-03-2012 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'K

Oro-faciale infecties'

Datum

Wijziging



pagina 48

01-03-2012

K.2: a. (6 dd 1200 mg iv). K.3 (4 dd 1200 mg iv etc.). K.4: Parotitis ipv Bacteriele infectie van de speekselklier, a en b omgewisseld en Toelichting verwijderd. Nieuw: K.7: Mondflegmone.



pagina 49

M Sepsis M.1

Sepsis met onbekend micro-organisme Definitie nosocomiale infectie, infect bij: patiënten die > 2 dagen zijn opgenomen recente ziekenhuisopname verpleeghuis patiënten hemodialyse patiënten patiënten met permanente intravasculaire toegangspoorten

1.1

Sepsis zonder duidelijk focus Community acquired ceftriaxon (1 dd 2 g iv) Nosocomiaal ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + gentamicine (1 dd 6 mg/kg iv) Alternatief bij verminderde nierfunctie ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + ciprofloxacine (3 dd 400 mg iv, dosering aanpassen op geleide van nierfunctie) Infectie met als mogelijk focus:

1.2.

Tractus respiratorius Community acquired amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) + erytromycine (4 dd 1 g iv) Nosocomiaal ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + gentamicine (1 dd 6 mg/kg iv) gedurende 2 weken Alternatief bij verminderde nierfunctie ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + ciprofloxacine (3 dd 400 mg iv, dosering aanpassen op geleide van nierfunctie)

1.3.

Tractus digestivus Community acquired ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) eventueel + gentamicine (1 dd 6 mg/kg iv) gedurende 2 weken Nosocomiaal ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) + gentamicine (1 dd 6 mg/kg iv) gedurende 2 weken Alternatief bij verminderde nierfunctie ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + ciprofloxacine (3 dd 400 mg iv, dosering aanpassen op geleide van nierfunctie)

1.4

Tractus urogenitalis ceftriaxon (1 dd 2 g iv) Bij catheter a demeure of complexe pathologie ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + gentamicine (1 dd 6 mg/kg iv) Voor specifieke gynaecologische infecties: zie hoofdstuk F

1.5

Huid Ongecompliceerd (bijv. erysipelas, cellulitis) Community acquired en nosocomiaal flucloxacilline (6 dd 1 g iv)

Gecompliceerd (diepe weke delen infecties, grote abcessen, brandwonden waarbij tevens chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is) Community acquired Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 50

-

-

amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) Nosocomiaal amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) + gentamicine (1 dd 6 mg/kg iv) gedurende 2 weken Bij verdenking Pseudomonas (brandwonden!) piperacilline (3 dd 4 g iv) + tobramycine (1 dd 6 mg/kg iv) gedurende 2 weken

Fasciitis necroticans Community acquired amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) + clindamycine (3 dd 600 mg iv) Nosocomiaal amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) + clindamycine (3 dd 600 mg iv) + gentamicine (1 dd 6 mg/kg iv) Bij verdenking groep A streptococcen benzylpenicilline (6 dd 1 ME iv) + clindamycine (3 dd 600 mg iv) gedurende 10 dagen 1.6

"Lijn"sepsis Bij koorts bij patiënten met een lijn indien tromboflebitis, tunnelinfectie of pus (uit catheterpoort gecomprimeerd), puskweken en perifere- en bloedkweken uit alle lijnen afnemen, lijn verwijderen en starten met flucloxacilline (6 dd 1 g iv). Als er geen pus is en er er is geen ander aanwijsbaar focus alleen de lijn verwijderen (geen antibiotica starten). Als de lijn er niet uit kan, bloedkweken uit de lijn en perifeer afnemen en starten met flucloxacilline (6 dd 1 g iv). Verder beleid op geleide van kweken. Voor het kweken van cathetertips zie http://intranet/kmzh/bacteriologie.htm Toelichting: Literatuur: Polderman KH, Girbes ARJ. Central venous catheter use. Part 2: infectious complications. Intensive Care Med 2002;28:18-28.

M.2

Sepsis met bekend micro-organisme Op geleide kweek en gevoeligheidspatroon gedurende 1-2 weken iv behandelen.

2.1

E.coli ceftriaxon (1 dd 2 g iv)

2.2

Andere Enterobacteriaceae a. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + gentamicine (1 dd 6 mg/kg iv) b. co-trimoxazol (2 dd 1440 mg iv)

2.3

Pseudomonas aeruginosa ceftazidim (3 dd 2 g iv) + tobramycine (1 dd 6 mg/kg iv) Afhankelijk van het gevoeligheidspatroon versmallen naar monotherapie

2.4

Salmonella typhi ceftriaxon (1 dd 2 g iv)

2.5

Staphylococcus aureus meticilline-gevoelig, ongecompliceerd: flucloxacilline (6 dd 1 g iv) gedurende 2 weken bij verdenking gecompliceerde infectie (strooihaarden, endocarditis, kunstmateriaal): flucloxacilline (6 dd 2 g iv) gedurende minimaal 2 weken Aanvullende diagnostiek i.o.m. arts-microbioloog/infectioloog meticilline-resistent: vancomycine (3 dd 1 g iv) gedurende 2 weken

2.6

Pneumokokken benzylpenicilline (6 dd 1 ME iv)



pagina 51

2.7

Groep A beta-hemolytische streptokok benzylpenicilline (6 dd 1 ME iv) Bij fasciitis necroticans clindamycine (3 dd 600 mg iv) toevoegen

2.8

Enterococcus faecalis amoxicilline (6 dd 1000 mg iv)

2.9

Candida spp. Zie hoofdstuk R systemische schimmelinfecties

M.3

Empirisch ‘switchen’ van iv antibiotica naar oraal alternatief Bij patiënten die een goede klinische respons hebben op ceftriaxon iv en waarbij de kweken negatief zijn of ontbreken (zie voor klinische criteria voor iv-orale switch en voor iv-orale switch bij andere indicaties het hoofdstuk S Switchtherapie).

3.1

Stop de antibiotica indien de verdenking op een bacteriële infectie laag of afwezig is. Indien er wel een indicatie voor continueren van de therapie bestaat dan behandelen op basis van het meest waarschijnlijke focus van de infectie.

3.2

(Verdenking op) luchtweginfectie/pneumonie

3.2.1. Pneumonie buiten het ziekenhuis verworven Mild/matig ernstig: amoxicilline (3 dd 750 mg) totale behandelduur 7 dagen Ernstig: bij sterke klinische verdenking Legionella of Mycoplasma 14 dagen behandelen volgens antibioticaboekje Anders amoxicilline (3 dd 750 mg) totale behandelduur 7 dagen 3.2.2. Nosocomiale pneumonie amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 625 mg) totale behandelduur 7 dagen 3.3.

(Verdenking op) urineweginfectie Indien pyelonefritis bij prememopauzale vrouw <50 jaar zonder relevante co-morbiditeit (niet immuungecompromitteerd, geen urologische aandoeningen): a. amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 625 mg) totale behandelduur 10 dagen Anders: b. amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 625 mg) totale behandelduur 14 dagen

3.4.

(Verdenking op) huidinfectie Flucloxacilline (4 dd 500 mg) totale behandelduur 7-10 dagen

Toelichting Literatuur: Antibiotica-richtlijnen Vumc van werkgroep antibioticabeleid VUmc SWAB Guieline Complicated Urinary Tractinfections 2013, Geerlings et. All NHG-standaard urineweginfecties 2013 Wiersinga et all. Guidelines on the management of community-acquired pneumonia The Neterlands Journal of Medicine; Feb/March 2012, Col 70 no 2. SWAB-richtlijnen voor antimicrobiële therapie bij volwassen patiënten met sepsis, december 2010. Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-05-2015 Antibioticabeleid Volwassenen


pagina 52

Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'M

Sepsis'

Datum

Wijziging

01-12-2009

2.11 bij invasieve candidiasis: anidulafungin. Bij toelichting verwijzing naar SWAB-richtlijnen toegevoegd.

01-11-2011

M1: 1.1, 1.2., 1.3., 1.4. en 1.5. vrijwel geheel gewijzigd. Bij 1.6.: Als de lijn er niet uit kan, bloedkweken uit de lijn en perifeer afnemen en starten etc.. M2: bij 2.3. toegevoegd: Afhankelijk van het gevoeligheidspatroon versmallen naar monotherapie met piperacilline of ceftazidim. 2.5. gewijzigd: meticillinegevoelig, ongecompliceerd: flucloxacilline (6 dd 1 g iv) gedurende 2 weken. Bij verdenking gecompliceerde infectie (strooihaarden, endocarditis, kunstmateriaal: flucloxacilline (6 dd 2 g iv) gedurende minimaal 2 weken. Aanvullende diagnostiek i.o.m. arts-microbioloog/infectioloog. 2.9. gewijzigd: Candida spp. candida albicans: fluconazol (1 dd 800 mg gedurende 2 dagen gevolgd door 1 dd 400 mg iv). Ernstig zieke patient of candida non albicans: anidulafungin (1e dag 1 dd 200 mg iv, vervolgens 1 dd 100 mg iv). 2.10 en 2.11. zijn verwijderd. Toelichting: Literatuur gewijzigd: SWAB-richtlijnen voor de behandeling van invasieve schimmelinfecties, september 2008. SWABrichtlijnen voor antimicrobiële therapie bij volwassen patiënten met sepsis, december 2010.

01-08-2012

M.2 2.5. Staphylococcus aureus: vancomycine dosering verhoogd naar 3 dd 1 gram. Bij patiënten met goede nierfunctie blijkt met 2 dd 1 gram vaak geen adequate spiegel te worden bereikt.

01-07-2013

M.2 2.9. Candida spp. Zie hoofdstuk R systemische schimmelinfecties.

01-09-2014

Toegevoegd: M3 Empirisch ‘switchen’ van iv antibiotica naar oraal alternatief. Tevens literatuur aangevuld.

01-05-2015

M.2.3. Pseudomonas aeruginosa gewijzigd: ceftazidim (3 dd 2 g iv) + tobramycine (1 dd 6 mg/kg iv). Afhankelijk van het gevoeligheidspatroon versmallen naar monotherapie.



pagina 53

O Urineweginfecties Algemeen: Bij de keuze van de middelen en de duur van de behandeling dient onderscheid gemaakt te worden tussen gecompliceerde en ongecompliceerde urineweginfecties. Bij empirisch starten van antibiotica, beleid vervolgens aanpassen op geleide van de kweekuitslag. Voor switch therapie, van intraveneus naar orale toediening, komen alle urineweginfecties in aanmerking. Bij switchen naar orale therapie (o.g.v. antibiogram): amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 625 mg oraal. Bij beta-lactam overgevoeligheid: ciprofloxacine (2 dd 500 mg) gedurende 10 dagen. Ter voorkoming van recidiverende pyolonefritis wordt dezelfde onderhoudsbehandeling als bij recidiverende cytstitis (zie verder) gekozen. Definities: Ongecompliceerde cystitis, cystitis bij de ongecompliceerde patiënt, hieronder wordt verstaan een niet zwangere vrouw, die niet immuun gecompromitteerd is en geen anatomische of functionele afwijkingen aan de tractus urogenitalis heeft en waarbij er geen tekenen van weefselinvasie en systemische infectie zijn. Gecompliceerde cystitis, cystitis bij de gecompliceerde patiënt, hieronder wordt verstaan alle patiënten (vanaf 12 jaar) met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop: - Mannen - Zwangeren - Patienten met diabetes mellitus - Patienten met verminderde weerstand - Patienten met afwijkingen aan de nieren of urinewegen - Patienten met neurologische blaasstoornissen - Patienten met een verblijfskatheter Ongecompliceerde acute pyelonefritis, pyelonefritis bij de ongecompliceerde patiënt, de premenopauzale, niet-zwangere vrouw zonder urologische afwijkingen of co-morbiditeit. Gecompliceerde pyelonefritis, pyelonefritis bij de gecompliceerde patiënt, hieronder wordt verstaan pyelonefritis bij patiënten (vanaf 12 jaar) met een verhoogd risico op een gecompliceerde beloop: - Mannen - Zwangeren’ - Patienten met diabetes mellitus - Patienten met verminderde weerstand - Patienten met afwijkingen aan de nieren of urinewegen - Patienten met neurlogische blasstoornissen - Patienten met een verblijfskatheter

O.1

Cystitis

1.1

Ongecompliceerde cystitis a. nitrofurantoine (2 dd 100 mg CR / 4 dd 50 mg per os) gedurende 5 dagen b. fosfomycine (eenmalig 3 gram) (< 50 kg: 2 gram) per os c. trimethoprim (1 dd 300 mg per os) gedurende 3 dagen Bij recidieven van de infectie dient in elk geval urinekweek en urologisch en bacteriologisch onderzoek te worden verricht.

1.2

Gecompliceerde cystitis a. nitrofurantoine (2 dd 100 mg CR / 4 dd 50 mg per os) gedurende 7 dagen b. trimethoprim (1 dd 300 mg per os) gedurende 7 dagen



pagina 54

1.3

Cystitis tijdens graviditeit a. nitrofurantoine (2 dd 100 mg CR tablet of 4 dd 50 mg or) gedurende 7 dagen. Niet rond de bevalling! b. amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 625 mg or) gedurende 5 dagen

O.2

Pyelonefritis

2.1

Pyelonefritis ongecompliceerd a. ciprofloxacine (2 dd 500 mg per os) gedurende 7 dagen (bij mannen 14 dagen) b. amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 625 mg per os) gedurende 10 dagen

2.2

Pyelonefritis gecompliceerd Afhankelijk van de kliniek start iv of oraal: a. ceftriaxon (1 dd 2 gram iv) gedurende 10 dagen (bij mannen 14 dagen) (komt in aanmerking voor iv naar oraal switch therapie) b. ciprofloxacine (2dd 500 mg per os) gedurende 10 dagen (bij mannen 14 dagen) c. amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 625 mg per os) gedurende 10 dagen (bij mannen 14 dagen)

2.3

Pyelonefritis bij zwangeren a. ceftriaxon (1 dd 2 gram iv) gedurende 10-14 dagen (komt in aanmerking voor IV naar oraal switch therapie)

O.3

Urineweginfectie bij cystenieren Bij geïnfecteerde cyste a. ciprofloxacine (2 dd 500 mg or) gedurende 4-6 weken b. co-trimoxazol (2 dd 960 mg or) gedurende 4-6 weken

O.4

(Cysto-)Prostatitis

4.1.

Acute (cysto-) prostatitis afhankelijk van de kliniek start iv dan wel oraal, totale duur 14 dagen a. ceftriaxon (1 dd 2 gram iv) b. ciprofloxacin (2 dd 500 mg per os / 2 dd 400 mg iv) c. co-trimoxazol (2 dd 960 mg per os/iv)

4.2.

Chronische bacteriële prostatitis op geleide van een positieve kweekuitslag en resistentiepatroon, gedurende tenminste 4 weken, maximaal 6 weken a. ciprofloxacine (2 dd 500 mg or) b. co-trimoxazol (2 dd 960 mg or)

O.5

Epididymitis/orchitis

5.1.

Niet venerisch a. levofloxacine (1 dd 500 mg or) gedurende minimaal 14 dagen

5.2.

Venerisch a. levofloxacine (1 dd 500 mg or) gedurende minimaal 14 dagen en b. eenmalig ceftriaxon (500 mg im) NB: bij hoge verdenking SAO, ook partner behandelen

O.6

Urethritis (bij de man) a. azitromycine eenmalig (100 mg or) en



pagina 55

b. ceftriaxon eenmalig (500 mg im)

O.7

Urosepsis a. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) b. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + gentamicine 6 mg/kg, bij vermoeden op ceftriaxon-resistente gram negatieve micro-organismen b. imipenem (4 dd 500 mg iv) als een ESBL-producerende micro-organisme wordt verwacht Duur behandeling 10-14 dagen, komt in aanmerking voor iv naar oraal switch therapie.

O.8

Recidiverende urineweginfecties Als >3x/jaar: onderhoudstherapie; op geleide van kweek komen o.a. in aanmerking: a. nitrofurantoine (2 dd 50 mg per os a.n. of post-coitum) b. trimethoprim (1 dd 100 mg per os a.n. of post-coitum) Gedurende 6 maanden

O.9

Urineweginfectie bij katheter a demeure Antibiotica alleen geïndiceerd bij ernstige lokale symptomen en/of systemische symptomen. Bij voorkeur alleen antibiotisch behandelen na en op geleide van kweek indien de klinische situatie dit toelaat (NB: een symptomatische urineweginfectie bij katheter a demeure is een diagnose per exclusionem! Bij een katheter a demeure is de a-priori kans op bacteriurie groter dan 80%). Als onderdeel van de behandeling katheter verwisselen a. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 5 dagen b. amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv of 3 dd 625 or) gedurende 5 dagen Bij vrouwen onder 65, ongecompliceerd na verwijderen katheter is 3 dagen voldoende Toelichting Literatuur: SWAB richtlijn Gecompliceerde urineweginfecties 2013 NHG standaard urineweginfecties 2013 NVU richtlijn 2009 SOA richtlijn Ned Ver voor dermatologie en venereologie (NVDV versie 2008/2009)

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-09-2014 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'O

Urineweginfecties'

Datum

Wijziging

01-09-2010

Het gehele hoofdstuk O. Urineweginfectie is aangepast.

01-05-2011

O.2 2.1. b. en O.3 a. Nitrofurantoine 100 mg CR niet beschikbaar.

01-08-2012

2.2. Pyelonefritis a. en b. toegevoegd: gedurende 10 dagen. Toegevoegd: Bij beta-lactam overgevoeligheid: ciprofloxacine (2 dd 500 mg or of 2 dd 400 mg iv) gedurende 10 dagen. 2.7. Urosepsis toegevoegd: Literatuur SWAB richtlijn Gecompliceerde urineweginfecties 2006.

01-11-2012

O.2 2.1. b. nitrofurantoine (2 dd 100 mg CR tablet of 4 dd 50 mg or). 2.2. Bij switchen naar orale therapie: amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 625 mg oraal etc.

01-03-2013

O.2 2.1. verwijderd: Bij switchen naar orale therapie ciprofloxacine (2 dd 500 mg or) totale behandelduur 7-14 dagen. Ter voorkoming van etc.

01-09-2014

Gehele hoofdstuk is aangepast.



pagina 56



pagina 57

P Wondinfecties P.1

Chirurgische wonden Bij wondinfecties na een chirurgische ingreep is behandeling primair chirurgisch. Antimicrobiële middelen meestal niet geïndiceerd. Indien behandeling noodzakelijk: flucloxacilline (6 dd 1 g iv) gedurende 7 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg iv) gedurende 7 dagen

P.2

Traumatische wonden Geïnfecteerde wond na trauma met en zonder botlaesie en na slagersverwonding: amoxicillineclavulaanzuur (3 dd 625 mg or) gedurende 7 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg po) NB. tetanusprofylaxe

P.3

Bijtwonden amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 625 mg or) gedurende 7 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: e a. doxycycline (1 dag 200 mg, daarna 1 dd 100 mg or) gedurende 7 dagen b. claritromycine (2 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen NB. tetanusprofylaxe Post expositie profylaxe rabies (overleg arts-microbioloog en dienstdoende apotheker) Indien niet gevaccineerd: totaal 5 doses rabiesvaccin (2,5 IE) op dag 0, 3, 7, 14 en 28. Bij categorie III blootstellingen gecombineerd met rabies immunoglobuline (20 IE/kg) op dag 6. Indien wel gevaccineerd (ooit volledige vaccinatie gehad): totaal 2 doses rabiesvaccin (2,5 IE) op dag 0 en 3. Toelichting Literatuur: Medeiros I, Saconato H. Antibiotic prophylaxis for mammalian bites (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update software.

P.4

Decubitus Primair conservatief, zie verpleegkundige richtlijn decubitusbeleid. Eventueel therapie op geleide van de kweek.

P.5

Diabetische voet Behoeft in het algemeen geen antibiotische behandeling. Oppervlakkig ulcus met infectie: flucloxacilline (4 dd 500 mg or) gedurende 10 dagen Diep ulcus met infectie: flucloxacilline (4 dd 1 g iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv) op geleide van kweek eventueel switchen naar clindamycine (3 dd 600 mg iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv) Na 14 dagen switchen naar orale therapie: flucloxacilline (4 dd 500 mg or) + ciprofloxacine (2 dd 750 mg or) of



pagina 58

clindamycine (3 dd 600 mg or) + ciprofloxacine (2 dd 750 mg or) Ernstige systemische verschijnselen: Aanpassen aan kweek flucloxacilline (4 dd 1 g iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv) Alternatief clindamycine (3 dd 600 mg iv) + tobramycine (1 dd 5 mg/kg iv) Toelichting Literatuur: Mason J, O’Keeffe C, Hutchinson A, McIntosh A, Young R, Booth A. A systematic review of foot ulcer in patients with Typ 2 diabetes mellitus II: treatment. Diabetic Medicine 1999;16:889-909 CBO-Richtlijn diabetische voet, 2006

P.6

Brandwonden Bij een vermoeden van een wondinfectie moet een wondkweek worden afgenomen Afhankelijk van de uitslag kan het lokale therapeuticum worden aangepast

6.1

Staphylococcus aureus a. fusidinezuur 2% crème of zalf b. nitrofural 0,2% zalf

6.2

Pseudomonas a. zilversulfadiazine 1% creme b. flammacerium creme c. povidonjood 10% zalf

P.7

Wondinfecties met bekende verwekkers

7.1

Staphylococcus aureus flucloxacilline (4 dd 1 g iv of 4 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) gedurende 7 dagen

7.2

Groep A of B beta-hemolytische streptokokken benzylpenicilline (6 dd 1 ME iv) of feneticilline (4 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) gedurende 7 dagen

7.3

Gram-negatieve staven Gram-negatieve staven in wonden behoeven gewoonlijk geen antimicrobiële therapie. Eventueel behandelen na overleg op geleide van het klinisch beeld en het gevoeligheidspatroon.

7.4

Clostridium spp. benzylpenicilline (6 dd 2 ME iv) gedurende 7 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: metronidazol (3 dd 500 mg iv/or) gedurende 7 dagen

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-11-2014 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'P

Wondinfecties'

Datum

Wijziging

01-09-2010

Toevoeging bij P.3 Bijtwonden: post expositie profylaxe rabies.



pagina 59

01-04-2012

P.5 toegevoegd: Oppervlakkig ulcus met infectie:flucloxacilline (4 dd 500 mg or) gedurende 10 dagen. Diep ulcus met infectie:flucloxacilline (4 dd 1 g iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv) op geleide van kweek eventueel switchen naar clindamycine (3 dd 600 mg iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv). Na 14 dagen switchen naar orale therapie:flucloxacilline (4 dd 500 mg or) + ciprofloxacine (2 dd 750 mg or) of clindamycine (3 dd 600 mg or) + ciprofloxacine (2 dd 750 mg or). Ernstige systemische verschijnselen: Aanpassen aan kweek flucloxacilline (4 dd 1 g iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv). Alternatief clindamycine (3 dd 600 mg iv) + tobramycine (1 dd 5 mg/kg iv). Literatuur: CBO-Richtlijn diabetische voet, 2006. P6 is P7 geworden en P6 is nu: Brandwonden. Bij een vermoeden van een wondinfectie moet een wondkweek worden afgenomen. Afhankelijk van de uitslag kan het lokale therapeuticum worden aangepast 6.1 Staphylococcus aureus a.fusidinezuur 2% crème of zalf b.nitrofural 0,2% zalf 6.2 Pseudomonasa.zilversulfadiazine 1% crème b.flammacerium crème c.povidonjood 10% zalf

01-11-2014

P.2 toegevoegd: Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg po).



pagina 60

Q Overige infecties Q.1

Malaria

1.1

Behandeling van malaria Altijd overleg arts-microbioloog/internist-infectioloog

1.1.1

Plasmodium falciparum (Malaria tropica) Niet-ernstige malaria d.w.z. < 2% van de erythrocyten geïnfecteerd en geen complicaties: a. atavaquone-proguanil (1 dd 1000-400 mg or (= 4 tabletten Malarone)) gedurende 3 dagen b. artemether-lumefantrine (2 dd 80-480 mg or (= 4 tabletten Riamet) gedurende 3 dagen Bij braken, zwangerschap of ernstige ziekte overweeg kinine iv. Ernstige malaria d.w.z. > 2 % van de erythrocyten geïnfecteerd en/of complicaties: a. artesunaat (2,4 mg/kg iv, dag 1 2 dd, dag 2 en 3 1 dd). Hierna orale vervolgbehandeling, zie niet ernstige malaria b. kinine oplaaddosis (20 mg/kg iv, max 1800 mg, in 4 uur, gevolgd door 30 mg/kg/24 uur, max 1800 mg gedurende 7 dagen continu). Wekelijks controle dikke druppel tot 4 weken na start therapie. Toelichting Overweeg arteether bij malaria uit Zuidoost-Azië. Overweeg wisseltransfusie bij parasitemie > 10%. Als na 2-3 dagen iv behandeling verbetering is opgetreden kan worden overgegaan op orale therapie genoemd onder de niet-ernstige infectie.

1.1.2

Plasmodium vivax, P. ovale (Malaria tertiana) a. chloroquine (dag 1 en 2: 10 mg/kg base or, dag 3: 5 mg/kg), gevolgd door primaquine (1 dd 30 mg base or) gedurende 2 weken b. mefloquine (10 mg/kg or) éénmalig, gevolgd door primaquine (1 dd 30 mg base or) gedurende 4 weken Toelichting Bij chloroquine resistente P. vivax (vooral voorkomend in Zuidoost-Azië): mefloquine (15 mg/kg or) eenmalig, gevolgd door primaquine. Geen primaquine geven bij G6PD-deficiëntie (G6PD gehalte < 10 %).

1.1.3

Plasmodium malariae (Malaria quartana) chloroquine (dag 1 en 2 10 mg/kg base or, dag 3: 5 mg/kg)

Q.2

Toxoplasmosis (orgaanlokalisatie)

2.1

Bij immuuncompetente patiënt geen antimicrobiële behandeling, eventueel therapie bij ernstige ziekte of persisterend beeld. a. b.

2.2.

e

sulfadiazine (4 dd 1 g or) + pyrimethamine (1 dag 200 mg, gevolgd door 1 dd 50 mg or) + folinezuur (1 dd 15 mg or) gedurende 6 weken e clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) + pyrimethamine (1 dag 200 mg, gevolgd door 1 dd 50 mg or) + folinezuur (1 dd 15 mg or) gedurende 6 weken

Bij zwangere met bewezen primaire infectie e 1 trimester sulfadiazine (4 dd 1 g or) + spiramycine (3 dd 1 g or) e e e 2 en 3 trimester: sulfadiazine (4 dd 1 g or) + pyrimethamine (1 dag 200 mg, gevolgd door 1 dd 25 mg) + folinezuur (1 dd 15 mg or)



pagina 61

Q.3

Amoebenabces (Entamoeba histolytica) a. b.

tinidazol (1 dd 2 g or) gedurende 5 dagen, gevolgd door diloxanide (3 dd 500 mg or) gedurende 10 dagen metronidazol (3 dd 500 mg or/iv) gedurende 5 dagen, gevolgd door diloxanide (3 dd 500 mg or) gedurende 10 dagen

Toelichting Indien diloxanide niet verkrijgbaar is vervangen door clioquinol (3 dd 250 mg or)

Q.4

Schistosomiasis (Schistosoma spp.) praziquantel (40 mg/kg or) éénmalig.

Q.5

Echinococcosis (Echnococcus granulosus) albendazol (2 dd 400 mg or) gedurende 3 maanden. Toelichting Hondenlintworm. Geen therapie voor verkalkte cysten. Cave hepatotoxiciteit, pancytopenie. Overweeg aspiratie cyste na 1 week therapie.

Q.6

Cysticercosis (neuro-) (Taenia solium) a. b.

albendazol (2 dd 400 mg or) + dexamethason (2 dd 4 mg or) gedurende 14 dagen praziquantel (50 mg/kg/dag in 3 giften or) + dexamethason (2 dd 4 mg or) gedurende 14 dagen

Toelichting Vóór therapie consult oogarts. Voor oculaire en spinale vormen geen behandeling, neurocysticercosis klinisch behandelen.

Q.7

Fascioliasis (Fasciola hepatica) a. b.

tiabendazol (10 mg/kg or) éénmalig met een vette maaltijd bithionol (30-50 mg/kg or om de dag) gedurende 10-15 dagen

Toelichting Leverbot Niet geregistreerde geneesmiddelen, via bewustheidsverklaring aanvragen.

Q.8

Loaiasis (loa loa) a.

b.

ivermectine (0,2 mg/kg or) éénmalig + diethylcarbamazine (DEC) (dag 1: 3 dd 25 mg, dag 2: 3 dd 50 mg, dag 3: 3 dd 75 mg, dag 4: 3 dd 100 mg, dag 5 t/m 21:3 dd 2 mg/kg) + prednisolon (3 dd 5 mg) gedurende 5 dagen ivermectine (0,2 mg/kg or) éénmalig + albendazol (2 dd 400 mg or) gedurende 3 weken + prednisolon (3 dd 5 mg) gedurende 5 dagen.

Toelichting Niet geregistreerde geneesmiddelen, via bewustheidsverklaring aanvragen. Overweeg plasmaferese bij hoge microfilaremie.



pagina 62

Q.9

Filariasis (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi) a.

b.

ivermectine (0,2 mg/kg or) éénmalig + diethylcarbamazine (DEC) (dag 1: 3 dd 25 mg, dag 2: 3 dd 50 mg, dag 3: 3 dd 75 mg, dag 4: 3 dd 100 mg, dag 5 t/m 21:3 dd 2 mg/kg) + prednisolon (3 dd 5 mg) gedurende 5 dagen ivermectine (0,2 mg/kg or) éénmalig + albendazol (2 dd 400 mg or) gedurende 3 weken + prednisolon (3 dd 5 mg) gedurende 5 dagen.

Toelichting Bij lymfoedeem, lymfadenitis, lymfangitis geen behandeling.

Q.10 Onchocerciasis (Onchocerca volvolus) ivermectine (0,2 mg/kg or) éénmalig Toelichting Rivierblindheid. Voor therapie consult oogarts. Indien microfilariën in de voorste oogkamer: voorbehandelen met prednisolon (1 dd 1 mg/kg)

Q.11 Leishmaniasis 11.1

Viscerale leishmaniasis (kala-azar) a. natriumstibogluconaat (1 dd 20 mg/kg iv/im) gedurende 3 weken (Middellandse Zee gebied) of 4 weken (elders) b. liposomaal amfotericine B (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 5 dagen

11.2

Cutane leishmaniasis a. natriumstibogluconaat (1 dd 20 mg/kg iv/im) tot 10 dagen na klinische genezing b. itraconazol (2 dd 200 mg or) gedurende max 2 maanden.

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-12-2014 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Q

Overige infecties'

Datum

Wijziging

01-06-2008

Q.1 Bij 1.1.1 Ernstige malaria: de eerste keuze (a) is nieuw en a. is de tweede keuze (b) geworden.

01-09-2011

Q.1 Bij 1.1.2 conform SWAB richtlijn: primaquine (1 dd 30 mg base or). Toelichting: Bij chloroquine resistente P. vivax (vooral voorkomend in Zuidoost-Azie): mefloquine (15 mg/kg or) eenmalig, gevolgd door primaquine.

01-12-2014

Q11 Bij 11.1 Viscerale leishmaniasis (kala-azar) b. liposomaal amfotericine B (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 5 dagen.



pagina 63

R Systemische schimmelinfecties R.1

Empirische antifungale behandeling

1.1

Algemeen a. liposomaal amfotericine B (1 dd 3 mg/kg iv) Indien er geen aanwijzingen zijn voor azool resistentie, systemische schimmelinfectie niet onder azool therapie ontstaan (m.u.v. fluconazol) of patiënt niet eerder langdurig behandeld is geweest met azolen en geen verdenking op zygomyceten: b. voriconazol (eerste dag 2 dd 6 mg/kg iv, daarna 2 dd 4 mg/kg iv)

1.2.

Febriele neutropenische patiënt Bij neutropene patiënt op de hematologie: a. voriconazol (eerste dag 2 dd 6 mg/kg iv, daarna 2 dd 4 mg/kg iv) b. liposomaal amfotericine B (1 dd 3 mg/kg iv) c. anidulafungin (eerste dag 1 dd 200 mg iv, daarna 1 dd 100 mg iv)

R.2

Gerichte antifungale behandeling

2.1

Aspergillus species a. voriconazol (eerste dag 2 dd 6 mg/kg iv, daarna 2 dd 4 mg/kg iv) gedurende 6-12 weken b. liposomaal amfotericine B (1 dd 3 mg/kg iv) c. anidulafungin (eerste dag 200 mg iv, daarna 1 dd 100 mg iv)

2.2

Zygomyceten a. liposomaal amfotericine B (1 dd 5 mg/kg iv) Indien langdurige therapie nodig, in later stadium bij bewezen gevoeligheid van de stam: posaconazol (4 dd 200 mg or na stabiliseren 2 dd 400 mg or)

2.3

Fusarium species a. liposomaal amfotericine B (1 dd 3 mg/kg iv) b. voriconazol (eerste dag 2 dd 6 mg/kg iv, daarna 2 dd 4 mg/kg iv) Toelichting: Behandeling aanpassen aan de gevoeligheid van de stam. Fusarium species kan zowel voor voriconazol als liposomaal amfotericine B als echinocandinen resistent zijn. Aspergillus terreus: intrinsiek resistent voor liposomaal amfoterine B.

2.4

Candida species a. fluconazol (1 dd 800 mg iv gedurende 1 dag gevolgd door 1 dd 400 mg iv) Ernstige zieke patiënt of candida non albicans: anidulafungin (eerste dag 1 dd 200 mg iv, daarna 1 dd 100 mg iv)

R.3

Behandeling refractaire systemische schimmelinfectie Na 1 week behandeling met een antifungaal geneesmiddel en géén respons: switch naar andere antifungaal klasse. Na nog 1 week en geen respons: combinatietherapie



pagina 64

Richtlijn geldt ook voor IC-patiënten Toelichting Literatuur: SWAB-richtlijnen voor de behandeling van invasieve schimmelinfecties, september 2008. Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-07-2013 Laatste wijziging: 01-12-2014 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'R

Systemische schimmelinfecties'

Datum

Wijziging

01-11-2013

2.4. Candida species. Gewijzigd: a. fluconazol (1 dd 800 mg iv gedurende 1 dag gevolgd door 1 dd 400 mg iv). R.3. Behandeling refractaire systemische schimmelinfectie. Verwijderd alinea: Bij antifungale behandeling van een refractaire systemische schimmelinfectie met onbekende verwekker dan wel bekende verwekker: posaconazol (4 dd 200 mg po, na stabiliseren 2 dd 400 mg po).

01-12-2014

R.2 Bij 2.1. b. liposomaal amfotericine B (1 dd 3 mg/kg iv). Bij 2.3.Toelichting: Fusarium species kan zowel voor voriconazol als liposomaal amfotericine B als echinocandinen resistent zijn. Aspergillus terreus: intrinsiek resistent voor liposomaal amfoterine B.



pagina 65

S. IV-orale switchtherapie Criteria voor switch van intraveneuze naar orale therapie Indien aan alle in- en exclusiecriteria voldaan wordt is switchtherapie mogelijk. Inclusiecriteria: 1. > 24 uur intraveneuze antibiotica o 2. > 24 uur koortsvrij (= kerntermperatuur < 38 Celsius) 3. Klinische verbetering 4. Orale toediening van vocht is mogelijk 5. Orale toediening van tabletten is mogelijk 6. Er is een werkzaam oraal alternatief beschikbaar voor deze infectie (zie ook tabel 1 en 2) Exlusiecriteria: 1. Neutropenie met indicatie voor klinische behandeling (niet zieke/poliklinische patiënten kunnen oraal behandeld worden) 2. Abces zonder goede drainage, ernstige weke delen infectie, osteomyelitits en/of septische artritis 3. Staphylococcus aureus bacteriemie 4. Endocarditis of intravasculaire infectie 5. Gestoorde gastrointestinale absorptie

Middelen Middel amoxicilline amoxicilline/clavulaanzuur ciprofloxacine clindamycine co-trimoxazol doxycyline flucloxacilline fluconazol fusidinezuur metronidazol rifampicine voriconazol

Dosering intraveneus 4 dd 1000 mg 4 dd 1200 mg 2 dd 400 mg 3 dd 400 mg* 3 dd 600 mg 2-3 dd 960-1920 mg 1 dd 100-200 mg 4 dd 1000 mg 1 dd 200-400 mg 3 dd 500 mg 3 dd 500 mg 1 dd 600 mg 1-2 dd 200 mg

Dosering oraal 3 dd 500 mg 3 dd 625 mg 2 dd 500 mg 2 dd 750 mg* 3 dd 600 mg 2-3 dd 960-1920 mg 1-2 dd 100-200 mg 4 dd 500-1000 mg 1 dd 200-400 mg 3 dd 500 mg 3 dd 500 mg 1 dd 600 mg 1-2 dd 200 mg

Tabel 1. overzicht van de middelen, die zowel oraal als parenteraal kunnen worden gebruikt. * voor sommige indicaties, m.n. Pseudomonas infecties, wordt hoger gedoseerd.

Parenteraal middel aciclovir benzylpenicilline ceftriaxon ceftazidim erytromycine

Dosering 3 dd 5-10 mg/kg 4-6 dd 1 ME 1 dd 2000 mg 3-4 dd 1000 mg 4 dd 500 mg

Oraal middel valaciclovir feneticilline amoxicilline-clavulaanzuur ciprofloxacine claritromycine

Dosering 3 dd 500-1000 mg 4 dd 500 mg 3 dd 625 mg 2 dd 750 mg 2 dd 500 mg

Tabel 2. overzicht van de middelen die van parenterale therapie omgezet kunnen worden naar oraal.

Toelichting Literatuur: Antibioticabeleid Volwassenen


pagina 66

Mertz D, Koller M, Haller P, Lampert ML, Plagge H, Hug B, et al. Outcomes of early switching from intravenous to oral antibiotics on medical wards. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2009Jul.;64(1):188-99 Engel MF, Postma DF, Hulscher MEJL, van Berkhout FT, Emmelot-Vonk MH, Sankatsing S, et al. Barriers to an early switch from intravenous to oral antibiotic therapy in hospitalised patients with communityacquired pneumonia. Eur. Respir. J. 2012May31. Oosterheert JJ, Bonten MJM, Schneider MME, Buskens E., Lammers J-WJ, Hustinx WMN, et al. Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community acquired pneumonia: multicentre randomised trial. BMJ. 2006Dec.9:333(7580):1193. Mertz D, Johnstone J. Modern Management of Community-Acquired Pneumonia: Is It Cost-Effective and are Outcomes Acceptable? Curr Infect Dis Rep (Internet). 2011Mar.15;13(3):269-77 Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-12-2014 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'S. IV-orale switchtherapie' Datum

Wijziging

01-11-2012

Bij Middelen dosering intraveneus amoxicilline-clavulaanzuur gewijzigd in 4 dd 1200 mg.

01-03-2013

Tekst is vrijwel geheel gewijzigd/aangepast.

01-12-2014

S. Switchtherapie is gewijzigd in: S. IV-orale switchtherapie.



pagina 67

Antibiotica profylaxe volwassenen

1

Acuut rheuma Preventie recidief acuut rheuma gedurende tenminste 5 jaar na de eerste aanval: benzathinebenzylpenicilline (1,2 ME im) om de 4 weken NB Bij hartafwijking de gehele puberteit. Bij penicilline-overgevoeligheid: claritromycine (2 dd 250 mg or)

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: geen Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '1

Acuut rheuma'

Datum

Wijziging



pagina 68

2

Chirurgische ingrepen

2.1

Algemene principes

2.1.1

Indicatie Schone ingrepen Schone ingrepen met inbrengen van prothesen Schoon-besmette en besmette ingrepen Vuile ingrepen

geen perioperatieve profylaxe perioperatieve profylaxe perioperatieve profylaxe therapie

2.1.2

Keuze Volg onderstaand beleid Indien patiënt bekend gekoloniseerd is met bijzonder resistente micro-organismen, zoals MRSA of ESBL positieve Gram-negatieve staven, dan keuze van antibioticum overleggen met artsmicrobioloog/infectioloog

2.1.3

Timing Antibiotica 30 minuten voor incisie toedienen (acceptabele spreiding 15 tot 60 minuten) Peroperatief herhalen indien OK langer dan 4 uur duurt en/of er > 2 liter bloedverlies is NB: bij GFR < 30 geen indicatie voor nieuwe gift bij OK langer dan 4 uur

2.1.4

Dosis Voor een obese patient (BMI > 35) geeft men een aangepaste dosis. Voor cefazoline en cefuroxim geldt in principe de dubbele dosis

2.1.5

Duur Algemeen geldt dat antibiotica profylaxe enkel peroperatief van nut is Toelichting Literatuur: Van Kasteren MEE, Gyssens IC, Kullberg BJ, Bruining HA, Stobberingh EE, Goris RJA. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. V. SWAB-richtlijnen voor perioperatieve antibiotische profylaxe. NTvG 2001.

2.2

Traumatologie Na wondtoilet tetanusprofylaxe: a. personen van wie bekend was dat zij niet gevaccineerd zijn: tetanus, immunoglobuline en vaccinatie volgens schema b. personen van wie bekend is dat zij niet volledig gevaccineerd zijn: tetanus, immunoglobuline en ontbrekende vaccinaties aanvullen c. vermoedelijk gevaccineerde personen ouder dan 20 jaar: dosis tetanus vaccin, waarbij mannen geboren voor 1936 en vrouwen geboren voor 1950 bovendien tetanusimmunoglobuline krijgen d. volledig gevaccineerde personen bij wie de laatste dosis > 10 jaar geleden werd gegeven: dosis tetanusvaccin e. personen die immuungecompromiteerd zijn: vaccinatie en/of tetanus immunoglobuline in overleg met internist-infectioloog of hematoloog

2.2.1

Gecompliceerde fracturen Type I: kleine wonden < 5 cm; minimaal weke delen schade; geen contaminatie (huidperforatie door de botuiteinden van binnen naar buiten) Type II: grotere verwondingen > 5 cm; weinig/geen gedevitaliseerd weefsel; minimale weke delen schade (huidperforatie door kracht van buiten naar binnen) Type III: ernstige weke delen schade

2.2.1.1 Type I en II gecompliceerde fracturen cefazoline (1000 mg iv) eenmalig Antibioticabeleid Volwassenen


pagina 69

Bij contaminatie met aarde: toevoegen benzylpenicilline (4 ME iv eenmalig) Bij penicilline overgevoeligheid: metronidazol (500 mg iv eenmalig) Toelichting: Cefazoline heeft de voorkeur vanwege een betere Gram-positieve dekking 2.2.1.2 Type III gecompliceerde fractuur cefazoline (1000 mg iv) + gentamicine (5 mg/kg iv) voor de ingreep bij OK > 4 uur peroperatief na 4 uur cefazoline (1000 mg iv) herhalen Bij contaminatie met aarde: toevoegen benzylpenicilline (4 ME iv eenmalig) Bij penicilline overgevoeligheid: metronidazol (500 mg iv eenmalig) Een korte behandeling is geïndiceerd tot 24 uur na sluiten wond of maximaal 72 uur indien men de wond niet binnen 2 dagen sluit. Zie hoofdstuk wondinfecties 2.2.2

Osteosynthese/implantaten cefazoline (1000 mg iv) voor de ingreep bij OK > 4 uur peroperatief na 4 uur (1000 mg iv) herhalen Literatuur Hoff WS, Bonadies JA, Cachecho R, Dorlac WC. East Practice Management Guidelines Work Group: update to practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in open fractures. J Trauma 2011;70:751-4 Nanchahal J et al. Standards for the management of open fractures of the lower limb. Britisch Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons (BAPRAS) and British Orthopaedic Association (BOA) Ed 1, 2009 LCI-richtlijn 24-10-2011

2.3

Orthopedie

2.3.1

Orthopedische implantaten cefazoline (1000 mg iv) voor de ingreep bij OK > 4 uur peroperatief na 4 uur (1000 mg iv) herhalen

2.4

Gastro-enterologische chirurgie

2.4.1

Clean-contaminated ingrepen (bv maagchirurgie, galwegchirurgie, cholecystectomie, dunne darm chirurgie) cefuroxim (1500 mg iv eenmalig) bij OK > 4 uur peroperatief elke 4 uur (750 mg iv) herhalen

2.4.2

Colonchirurgie (incl. niet geperforeerde appendix) cefuroxim (1500 mg iv eenmalig) + metronidazol (500 mg iv eenmalig) bij OK > 4 uur peroperatief elke 4 uur cefuroxim (750 mg iv) + metronidazol (500 mg iv) herhalen Toelichting OK in het maag-dunne darm-galblaas gebied conform de SWAB-richtlijnen is een breedspectrum cefalosporine adequaat. Bij colorectale ingrepen moet metronidazol worden toegevoegd

2.5

Vaatchirurgie

2.5.1

Vaatprothesen cefazoline (1000 mg iv) voor de ingreep bij OK > 4 uur peroperatief na 4 uur (1000 mg iv) herhalen Toelichting Cefazoline heeft de voorkeur vanwege een betere Gram-positieve dekking

2.5.2

Amputaties (wegens oblitererende vaatziekte)



pagina 70

cefazoline (1000 mg iv) voor de ingreep bij OK > 4 uur peroperatief na 4 uur (1000 mg iv) herhalen 2.6

Longoperaties cefuroxim (1500 mg iv) eenmalig bij veel bloedverlies (> 2 liter) en bij een OK-duur > 4 uur peroperatief na 4 uur (750 mg iv) herhalen

2.7

Cardiochirurgie

2.7.1. Cardiochirurgie profylaxe OK algemeen cefazolin (1000 mg iv) om de 4 uur herhalen voor de duur van 24 uur 2.7.2. Cardiochirurgische profylaxe bij klepvervanging cefazolin (1000 mg iv) om de 4 uur herhalen voor de duur van 24 uur bij aansluiten extracorporele circulatie cefazolin (1000 mg iv) (hart-longmachine) bij OK > 4 uur cefazolin (1000 mg iv) herhalen peroperatief (Opmerking: geen vancomycine in hart-longmachine) 2.7.3. Cardiochirurgie profylaxe bij rethoracomotie e korter dan 24 uur na 1 operatie: profylaxe met cefazolin, om de 4 uur (1 gram) tot 24 uur na rethoracotomie e langer dan 24 uur na 1 operatie: profylaxe met vancomycine (1000 mg iv) eenmalig (liefst geven op IC voor vertrek naar OK) 2.7.4. Cardiochirurgie profylaxe postoperatief beleid op intensive care indien diepe lijn > 5 dagen in situ moet blijven: start vancomycine (1 gram) om de 12 uur tot verwijderen van lijn 2.8

Endoscopische ingrepen

2.8.1

Inbrengen PEG sonde cefuroxim (1500 mg iv) eenmalig

2.8.2

ERCP cefuroxim (1500 mg iv) eenmalig

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-12-2014 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '2

Chirurgische ingrepen'

Datum

Wijziging

01-03-2012

Hoofdstuk 2. chirurgische ingrepen is voor een groot deel gewijzigd/aangepast

01-12-2014

2.7. Cardiochirurgie is in zijn geheel gewijzigd.



pagina 71

3

Endocarditis (Zie ook Preventie bacteriële endocarditis, Nederlandse Hartstichting, herziening agustus 2008) Endocarditis-profylaxe is alleen geïndiceerd bij patiënten met: 1. Eerder doorgemaakte endocarditis 2. Hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit) a 3. Bepaalde aangeboren hartafwijkingen : - onbehandelde cyanotische hartafwijkingen - met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen - volledig gecorrigeerde hartafwijking met gebruikmaking van prothese materiaal, alleen b gedurende de eerste zes maanden na behandeling - behandelde aangeboren hartafwijking met restafwijking ter plekke van een patch of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd. a

Met uitzondering van beschreven condities wordt antibiotische profylaxe niet meer aanbevolen voor alle overige vormen van aangeboren hartafwijkingen. b Profylaxe aanbevolen omdat endothelialisatie van prothesemateiraal plaastvindt binnen zes maanden na de behandeling

Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij patiënten met andere hartafwijkingen zoals: 1. Onschuldig (functioneel) geruis 2. Secundum type ASD 3. VSD zonder cyanose 4. Mitralisklepprolaps 5. Mitralisklepinsufficientie of stenose 6. Aortaklepinsufficientie of stenose 7. Aortabuisprothese zonder aortaklep 8. Bicuspide aortaklep 9. Ischaemische hartziekten 10. Status na coronair-interventie, incl,. stent(s), of –chirurgie 11. Pacemaker of geïmplanteerde cardiodefibrillator 12. Hypertrofische cardiomyopathie Ingrepen en medicatie (De normale pre-operatieve profylaxe kan in sommige gevallen vervallen. Overleg artsmicrobioloog) De profylaxe moet in ieder geval aan bovengenoemde patiënten worden gegeven bij: 3.1

Bepaalde ingrepen in de mondholte Ingrepen in de mondholte waarbij profylaxe is geïndiceerd: 1. Alle tandheelkundige/mondhygiënische behandelingen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd 2. Alle wortelkanaalbehandelingen waarbij met het instrumentarium door het foramen apicale wordt gegaan 3. Alle extracties of verwijdering van wortelresten 4. Alle operatieve ingrepen in de mond a. kaakchirurgische ingrepen, inclusief abcesincisie b. parodontale chirurgie c. operatieve ingrepen ten behoeve van implantaten, inclusief botankers ten behoeve van orthodontische behandelingen Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij: 1. Het geven van locaal anesthesie 2. Het nemen van intra-orale röntgenfoto’s (tandfilms, occlusale opnames) 3. Het aanbrengen, aanpassen of verwijderen van orthodontische apparatuur (plaatapparatuur en vaste apparatuur) 4 Natuurlijke uitval van (melk)gebitselementen 5. Optreden van bloeding van lippen of orale mucosa door een trauma amoxicilline (3 g or of 2 g iv) 1 uur vóór de ingreep



pagina 72

Bij penicilline-overgevoeligheid en bij patiënten die in de 7 dagen voorafgaand aan de profylaxe met een penicillinepreparaat zijn behandeld: clindamycine (600 mg or/iv) 1 uur voor de ingreep. 3.2

Bepaalde ingrepen aan de bovenste luchtwegen Ingrepen in de bovenste luchtwegen waarbij profylaxe is geïndiceerd: 1. Tonsillectomie en adenoidectomie 2. Sinusdrainage Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij ingrepen zoals: 1. Intubatie 2. Bronchoscopie met of zonder biopt 3. Pleurapunctie amoxicilline (3 g or of 2 g iv) 1 uur vóór de ingreep Bij penicilline-overgevoeligheid en bij patiënten die in de 7 dagen voorafgaand aan de profylaxe met een penicillinepreparaat zijn behandeld: clindamycine (600 mg or/iv) 1 uur voor de ingreep.

3.3

Diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus digestivus Diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus digestivus waarbij profylaxe is geïndiceerd: 1. Diagnostische of therapeutische endoscopieën ter voorkoming van wondinfecties of sepsis. Bijvoorbeeld: - ERCP bij patient met (verdenking) op galwegobstructie - behandeling van een Zenker’s divertikel 2. Gastrointestinale chirurgie, galwegchirurgie. Endocarditis-profylaxe is NIET geindiceerd bij ingrepen zoals: 1. Gastroduodenoscopie met of zonder biopt 2. Colonoscopie met of zonder biopt/poliepectomie 3. Dilatatie van de slokdarm 4. Banding van hemorrhoiden 5. Coagulatietherapie 6. Sclerosering 7. ERCP met of zonder sfincterotomie bij patient zonder (verdenking op) galwegobstructie 8. PEG inbrengen 9. Leverbiopt of andere, echogeleide, puncties 10. Endoecho (EUS) 11. Laparotomie (schoon-besmette ingreep met risico op wondinfectie < 15%) amoxicilline (3 g of of 2 g iv) 60 minuten voor de ingreep. Bij penicilline overgevoeligheid of bij patiënten die in de 7 dagen voorafgaand aan de profylaxe met een penicillinepreparaat zijn behandeld: vancomycine (1 g iv in 2 uur) eenmalig 2 uur voor de ingreep.

3.4

Diagnostische en operatieve ingrepen in de tractus urogenitalis Instrumentatie aan de tractus urogenitalis, wanneer deze geïnfecteerd is, afhankelijk van de gevoeligheid van de gekweekte micro-organismen. Diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus urogenitalis waarbij profylaxe is geïndiceerd: Alle diagnostische en chirurgische ingrepen waarbij antibiotica worden tegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis. Bijvoorbeeld: - Cystoscopie bij een patient met (verdenking op) een urineweginfectie Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij ingrepen zoals: 1. Inbrengen of verwijderen van een IUD 2. Ongecompliceerde bevalling 3. Abortus curettage 4. Inbrengen/verwijderen van blaascatheter amoxicilline (2 g iv 1 uur voor de ingreep) Bij penicilline-overgevoeligheid: vancomycine (1 g iv in 2 uur) éénmalig 2 uur vóór de ingreep



pagina 73

3.5

Ingrepen in geïnfecteerd weefsel Ingrepen in geïnfecteerd weefsel waarbij profylaxe is geïndiceerd: Bijvoorbeeld 1. Incisie van huidabces 2. Ontlasten van furunkel Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij: 1. Tatoeage 2. Piercing e

flucloxacilline 1 dosis (2000 mg or/iv) 30-60 min. vóór de ingreep Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (600 mg or/iv) 60 min. vóór de ingreep 3.6

Hartcatheterisatie Bij patiënten met kunstkleppen < 6 maanden geleden geïmplanteerd: vancomycine (1 g iv in 2 uur) 2 uur vóór de ingreep

3.7

Infecties Indien patiënten met een afwijking genoemd onder 3 een infectie hebben, dienen zij vroegtijdig met antibiotica behandeld te worden. De keuze van de antibiotica en de behandelingsduur wordt in deze gevallen bepaald door de aard van de vermoedelijke verwekker. Overleg arts-microbioloog.

Toelichting Literatuur: Preventie bacteriële endocarditis, Nederlandse Hartstichting, herziening augustus 2008 Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart


Endocarditis'

Datum

Wijziging

01-12-2009

Veel aanpassingen naar aanleiding van de door de Nederlandse Hartstichting uitgegeven Preventie bacteriele endocarditis, herziening augustus 2008



pagina 74

4

Gynaecologische en obstetrische ingrepen

4.1.

Laparoscopische ingrepen Geen profylaxe

4.2.

Kleine abdominale ingrepen (adnectomie e.d.) Geen profylaxe

4.3.

Abdominale en vaginale uterusextirpatie cefuroxim (1500 mg iv 30-60 minuten voor de ingreep). Bij complicaties, excessief bloedverlies (> 2 liter), langdurige OK (> 6 uur) peroperatief na 6 uur (750 mg iv) herhalen.

4.4.

Oncologische of gecompliceerde ingrepen cefuroxim (1500 mg iv 30-60 minuten voor de ingreep) + metronidazol (500 mg iv 30-60 minuten voor de ingreep). Bij complicaties, excessief bloedverlies (>2 liter), langdurige OK (> 6 uur) peroperatief na 6 uur (750 mg iv) herhalen.

4.5

Sectio caecarea cefuroxim (1500 mg iv) éénmalig na afnavelen

4.6

Totaal ruptuur amoxicilline-clavulaanzuur (éénmalig 1200 mg iv) Bij penicilline-overgevoeligheid clindamycine (600 mg iv) éénmalig

4.7.

Manuele placentaverwijdering amoxicilline-clavulaanzuur (éénmalig 1200 mg iv) Bij penicilline-overgevoeligheid clindamycine (600 mg iv) éénmalig

4.8.

Expositie van vliezen bij sec. cerclage bij zwangeren van 12 weken of meer amoxicilline-clavulaanzuur (éénmalig 1200 mg iv) Bij penicilline-overgevoeligheid cefuroxim (1500 mg iv) + metronidazol (500 mg iv) éénmalig

4.9

Transcervicale resectie van myomen (TCRM) cefuroxim (1500 mg iv) éénmalig

4.10

Tubachirurgie (refertilisatie) geen profylaxe

4.11

Fertiliteitsbevorderende ingrepen bij door eerdere infecties beschadigde tubae e doxycycline (1 dag 1 dd 200 mg vervolgens 1 dd 100 mg or) gedurende 7 dagen Toelichting Literatuur: Dobay KJ, Albear P. The absent role of prophylactic antibiotics in low-risk patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 1999;65:226-8. McDonald PJ, O’Loughin JA. Prophylactic antibiotics and prevention of surgical sepsis. Clin Obstet Gynaecol 1993;7:219-36. ACOG educational bulletin: antibiotics and gynecologic infections. Int J Gynecol Obstet 1997;58:333-40.

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart



pagina 75

Overzicht wijzigingen '4

Gynaecologische en obstetrische ingrepen'

Datum

Wijziging

01-11-2012

Bij 4.6, 4.7. en 4.8. gewijzigd: amoxicilline-clavulaanzuur (éénmalig 1200 mg iv).



pagina 76

5

Kaakchirurgische ingrepen

5.1

Ongecompliceerde fracturen en schone operaties Geen profylaxe

5.2

Gecompliceerde fracturen

5.2.1

Gecompliceerde fracturen die direct operatief worden behandeld: cefazoline (1000 mg iv) éénmalig vóór de ingreep Zie voor osteomyelitis hoofdstuk II.L

5.2.2

Gecompliceerde fracturen die niet direct operatief behandeld worden ter voorkoming van osteomyelitis behandelen tot OK: a. amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv of 3 dd 625 mg or) b. clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) + gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gentamicine maximaal 10 dagen. Voor OK: amoxicilline-clavulaanzuur (1200 mg iv) 30-60 minuten voor de ingreep. Bij operaties > 6 uur éénmalig (1100 mg iv) herhalen.

5.3

Schoon-gecontamineerde ingrepen amoxicilline-clavulaanzuur (1200 mg iv) éénmalig 30-60 minuten voor de ingreep. Bij operatie > 6 uur éénmalig herhalen

5.4

Ingrepen in bestraald gebied amoxicilline-clavulaanzuur (1200 mg iv) éénmalig 30-60 minuten voor de ingreep. Bij operatie > 6 uur éénmalig herhalen

5.5

Kaakosteotomieën amoxicilline (2 g iv) éénmalig 30-60 minuten voor de ingreep

5.6

Implantatologie amoxicilline (2 g iv) éénmalig 30-60 minuten voor de ingreep

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart


Kaakchirurgische ingrepen'

Datum

Wijziging

01-11-2012

Bij 5.2.2., 5.3. en 5.4. alle behandelingen met amoxicilline-clavulaanzuur (1200 mg iv)



pagina 77

6

Keel-, neus- en oorchirurgische ingrepen Antibioticabeleid peri-operatieve profylaxe

6.1

Oncologische ingrepen Bij transcervicale benaderingen waarbij een verbinding ontstaat tussen mondholte/farynx en hals. (RRI/RBR) Profylaxe gedurende 24 uur: cefazoline (4 dd 1000 mg iv) + metronidazol 500 mg (3 dd 500 mg iv)

6.2

Ingrepen met kraakbeentransplantatie Middenoorchirurgie: geen profylaxe Neus: enkel bij gecompliceerde revisie rhinoplastieken (zie ref)

6.3

Benige resectie (bv. maxillectomie) Geen profylaxe Bij langdurige (> 3 dgn.) tamponnade overweeg vroegbehandeling sinusitis met: amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 625 mg oraal)

6.4

Zenkers’ divertikel Bij de Stapler techniek geen profylaxe Bij de lasertechniek wel profylaxe: cefazoline (1000 mg iv) + metronidazol (500 mg iv) éénmalig

6.5

Thyreoplastiek cefazoline (1000 mg iv) éénmalig

6.6.

Cochleair implantaat cefazoline (1000 mg iv) éénmalig (bij bekende kolonisatie met Pseudomonas spp. tevens éénmalig anti-pseudomonas middel geven op basis van kweek)

6.7.

Oblitererende oorchirurgie (incl. subtotale petrosectomie) In verband met inbedding van steriel materiaal in al geïnfecteerde holte is gekozen voor 1 preoperatieve profylaxe-gift, gevolgd door 7 dagen nabehandeling. In verband met vaak eerdere antibioticakuren keuze van profylaxemiddelen op basis van kweek. Bij negatieve kweken kiezen voor: cefazoline (100 mg iv) pre-operatief en amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 625 mg oraal) postoperatief

6.8

Sanerende oorchirurgie i.v.m. cholesteatoom/COM Geen profylaxe

6.9

Overige KNO-ingrepen Geen profylaxe

Beheergegevens

Beheerder:

Eerste versie: Laatste wijziging:

Noortje Swart

01-04-2008 01-12-2013

Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '6

Keel-, neus- en oorchirurgische ingrepen'

Datum

Wijziging

01-08-2009

Toegevoegd 6.5. Mastoid obliteratie en gewijzigd bij 6.2 en 6.3 (1200 mg iv)



pagina 78

01-03-2013

Toegevoegd 6.2. Bij de Stapler techniek geen profylaxe. Bij de lasertechniek wel profylaxe.

01-12-2013

Hoofdstuk 6 is volledig vervangen.



pagina 79

7

Malaria Altijd overleg over de actuele situatie met de GGD of arts-microbioloog/internist-infectioloog. In veel gebieden is er voorkeur voor atovaquon/proguanil (Malarone) (1 dd 250/100 mg) starten 1 dag voor aankomst in endemisch gebied en doorgaan tot 1 week na vertrek uit het endemisch gebied. Uitgebreide preventiemaatregelen voor reizen naar de tropen is te vinden op de landenlijst van het Landelijk Coördinatiecentrum voor Reizigers op http://www.lcr.nl/.

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart


Malaria'

Datum

Wijziging



pagina 80

8

Meningokokkeninfecties Bij huisgenoten en mond op mond beademingscontacten, zowel voor patiënt als betrokkene (niet aan patiënt als deze 1 gift ceftriaxon heeft gehad): rifampicine (2 dd 600 mg or) gedurende 2 dagen

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart


Meningokokkeninfecties'

Datum

Wijziging



pagina 81

9

Mycobacterium tuberculosis Altijd overleg longarts/arts-microbioloog

9.1

Secundaire profylaxe bij Mantoux omslag, of positieve reactie zonder aanwijzingen voor actieve tuberculose (geldt niet na BCG) en niet ouder dan 50 jaar: isoniazide (1 dd 5 mg/kg or, max 300 mg) gedurende 6 maanden.

9.2

Langdurig steroiden gebruik bij oudere (>=50 jaar) patiënten op geleide van een Mantoux-test en thoraxfoto: isoniazide (4-8 mg/kg or; afronden op 50 mg, in 1 of 2 doses) gedurende 6 maanden

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart


Mycobacterium tuberculosis'

Datum

Wijziging



pagina 82

10 Neurochirurgische ingrepen Indien de ingreep langer dan 3 uur duurt, dosis peroperatief herhalen met een interval van 3 uur. 10.1

Schone intradurale ingrepen (bv. craniotomie / openen van de dura) cefazoline (1000 mg iv éénmalig 1 uur voor OK)

10.2

Schoon-gecontamineerde ingrepen (bv. transfenoïdale of transorale benadering) amoxicilline-clavulaanzuur (1200 mg iv éénmalig 1 uur voor OK) cefuroxim (1500 mg iv) + metronidazol (500 mg iv éénmalig 1 uur voor OK)

10.3

Ingrepen in of door geinfecteerd gebied Op geleide van kweek en gevoeligheidspatroon

10.4

Implantatie interne en externe drains (drainrevisie, LPD, VPD) flucloxacilline (1000 mg iv éénmalig 1 uur voor OK) cefazoline (1000 mg iv éénmalig 1 uur voor OK)

10.5

Andere implantaten in het centrale zenuwstelsel (diepe electroden, SC pomp) cefazoline (1000 mg iv éénmalig 1 uur voor OK)

10.6

Spondylodese met implantaten cefazoline (1000 mg iv éénmalig 1 uur voor OK)

10.7

Hernia nuclei pulposus cefazoline (1000 mg iv éénmalig 1 uur voor OK)

10.8

Spinale ingrepen (bv. laminectomie, hemilanectomie, herniotomie, kanaalstenose, recessus lateralis stenose) cefazoline (1000 mg iv éénmalig 1 uur voor OK) Toelichting: Literatuur: Barker FG. Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery: a meta-analysis. Neurosurgery 2002;51:391-400. Van Kasteren MEE, Gyssens IC, Kullberg BJ, Bruining HA, Stobberingh EE, Goris RJA. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. V. SWAB-richtlijnen voor perioperatieve antibiotische profylaxe. NTvG 2001.

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-11-2012 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '10 Neurochirurgische ingrepen' Datum

Wijziging

01-11-2012

Bij 10.2. gewijzigd amoxicilline-clavulaanzuur (1200 mg iv eenmalig 1 uur voor OK).



pagina 83

11 Post-expositie profylaxe (PEP) Conform richtlijn voor preventie van bloed overdraagbare aandoeningen (http://intranet/kmzh/zip%20overall.htm) na overleg met de BGD atazanavir 1 dd 400 mg (2 capsules van 200 mg) gedurende 4 weken + lamivudine-zidovudine 150-300 mg (2 dd 150-300 mg or (2 dd 1 tablet)) gedurende 4 weken Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: geen Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '11 Post-expositie profylaxe (PEP)' Datum

Wijziging



pagina 84

12 Plastisch chirurgische ingrepen 12.1

Hand

12.1.1 Implantaten, kunstgewrichten flucloxacilline (1 g iv) éénmalig 30-60 minuten voor de ingreep 12.1.2 Revascularisatie/re-implantatie flucloxacilline (1 g iv) éénmalig 30-60 minuten voor de ingreep 12.1.3 Gecompliceerde fracturen die direct operatief worden behandeld: cefuroxim (1500 mg iv) éénmalig 30-60 minuten voor de ingreep Gecompliceerde fracturen die niet direct operatief behandeld worden ter voorkoming van osteomyelitis behandelen tot OK: a. amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv of 3 dd 625 mg or) b. clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) + gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) Gentamicine maximaal 10 dagen. Voor OK: cefuroxim (1500 mg iv) 30-60 minuten voor de ingreep. Bij OK > 6 uur peroperatief elke 6 uur cefuroxim (750 mg iv) herhalen. 12.2

(Re-)implantaten

12.2.1 Mammaprothese Mammaprothese inbrengen: flucloxacilline (1 g iv) éénmalig 30-60 minuten voor de ingreep Mammaprothese uithalen: geen profylaxe. 12.2.2 K-draad flucloxacilline (1 g iv) éénmalig 30-60 minuten voor de ingreep 12.2.3 Osteosynthese cefazoline (1000 mg iv) voor de ingreep. Bij OK > 6 uur peroperatief na 6 uur (1000 mg iv) herhalen. 12.3

Transsexuele ingreep cefuroxim (1500 mg iv) + metronidazol (500 mg iv) éénmalig 30-60 minuten voor de ingreep. Bij OK > 6 uur peroperatief elke 6 uur cefuroxim (750 mg iv) + metronidazol (500 mg iv) herhalen.

12.4

Kaakreconstructies amoxicilline (2 g iv) éénmalig 30-60 minuten voor de ingreep

12.5

Bijtwonden Met en zonder botlaesie amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv of 3 dd 625 mg or) gedurende 7 dagen zie hoofdstuk Wondinfecties P3

12.6

Traumatische wonden Zie hoofdstuk Wondinfecties P2

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart



pagina 85

Overzicht wijzigingen '12 Plastisch chirurgische ingrepen' Datum

Wijziging

01-11-2012

Bij 12.5. Bijtwonden gewijzigd: amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv of 3 dd 625 mg or ) etc.

01-12-2014

12.1.3 a. amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv of 3 dd 625 mg or).



pagina 86

13 Primaire en secundaire profylaxe Pneumocystis carinii a. b. c.

co-trimoxazol (1 dd 480 mg or/iv) dapson (1 dd 100 mg or) pentamidine 300 mg vernevelen 1x per maand

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: geen Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '13 Primaire en secundaire profylaxe Pneumocystis carinii' Datum

Wijziging



pagina 87

14 Splenectomie of functionele hypo- of asplenie 14.1

Vaccinaties Zo mogelijk minimaal 2 weken voor splenectomie vaccineren, anders tenminste 2 weken na splenectomie. Bij gebruik van immuunmodulerende medicatie vaccinatie uitstellen tot 6 maanden na het staken van deze medicatie.

14.1.1 Pneumokokkenvaccin - eerste dosis conjugaatvaccin (Prevenar 13)* - boosterdosis polysaccharidevaccin (Pneumo 23)* 2 maanden na conjugaatvaccin - boosterdosis polysaccharidevaccin (Pneumo 23)* na 5 jaar (éénmalig) herhalen ** 14.1.2 Haemophilus influenzae B-vaccin éénmalig 14.1.3 Meningokokken C (NeisVac-C) - éénmalig - aanvullend vaccin bij reizen naar risicogebieden (geconjugeerd MenACW135Y) 14.1.4 Influenzavaccin jaarlijks 14.2

Antibiotica

14.2.1 Profylaxe - feneticilline (2 dd 250 mg of 1 dd 500 mg) gedurende de eerste 2 jaar na splenectomie - bij overgevoeligheid: azitromycine (1 dd 250 mg) of claritromycine (1 dd 500 mg) 14.2.2 On demand (binnen 1 uur thuis starten bij koorts/infectietekenen) - amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 625 mg or) - bij overgevoeligheid: claritomycine (2 dd 500 mg) indien profylactisch macroliden worden gebruikt: moxifloxacine(1 dd 400 mg) 14.2.3 Bij dierenbeten - amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 625 mg or) gedurende 7 dagen - bij overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg) én ciprofloxacine (2 dd 500 mg) gedurende 5 dagen * indien beschikbaar dient een meervalent vaccin gegeven te worden. ** advies: raadpleeg de microbioloog of de RIVM-richtlijnen voor actuele adviezen. Er bestaat geen consensus of alleen na de eerste 5 jaar of vaker geboosterd moet worden omdat: 1. van Pneu 23 is gebleken dat de immuunrespons na herhaalde booster kan uitdoven 2. door de ontwikkeling van steeds hogervalente conjugaatvaccins kan Pneu 23 in de toekomst mogelijk helemaal komen te vervallen, de richtlijn op de website wordt continu geactualiseerd. Website: http://www.rivm.nl/Biblotheek/Professioneel Praktisch/Draaiboeken/Infectieziekten/LCI draaiboeken/Preventie van infecties bij mensen met functionele hypo en asplenie. Toelichting Literatuur: Lammers AJJ, van der Maas NAT, Peters EJG, Meerveld-Effink A, Sanders EAM, Kroon FP. Voorkómen van ernstige infectie bij patiënten met hypo- of asplenie. Ned Tijdschr Geneesk 2012;156:A4857.



pagina 88

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-11-2013 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '14 Splenectomie of functionele hypo- of asplenie' Datum

Wijziging

01-11-2013

Tekst hoofstuk Splenectomie of functionele hypo- of asplenie is in zijn geheel aangepast.



pagina 89

15 Groep A beta-hemolytische streptokokken infecties (GAHS) Bij gezinscontacten van patiënten met ernstige invasieve streptokokkeninfecties (met septische shock of ernstige necrose leidend tot hospitalisatie), zowel voor patiënt als betrokkene: feneticilline (4 dd 500 mg or) gedurende 10 dagen + rifampicine (2 dd 600 mg or) gedurende 4 dagen Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or) gedurende 10 dagen. Toelichting Literatuur: Landelijke coördinatiestructie infectieziektebestrijding. Protocol Streptokokken groep A infecties, april 1998. http://www.infectieziekten.info/index.php3 Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: geen Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '15 Groep A beta-hemolytische streptokokken infecties (GAHS)' Datum

Wijziging



pagina 90

16 Urologische ingrepen In het algemeen geen profylaxe, tenzij op geleide van positieve kweek ter voorkoming sepsis of bij zeer specifieke ingrepen. Geen profylaxe bij kortdurend of langdurig een verblijfskatheter of bij patiënten die zichzelf intermitterend katheteriseren. Geen profylaxe bij verwijderen van een verblijfskatheter 16.1

Endo-urologische ingrepen met verhoogde kans op bacteriëmie (TUROP, URS, PNL): a. cefuroxim (1500 mg iv) eenmalig 30-60 min. voor de ingreep. Bij penicilline overgevoeligheid en/of bij bekend resistentie: b. ciprofloxacine (400 mg iv) eenmalig 30-60 min. voor de ingreep

16.2

Profylaxe in geval van congenitale afwijkingen aan de urinewegen: a. cefuroxim (1500 mg iv) eenmalig 30-60 min. voor de ingreep

16.3

Prostaat biopsie ciprofloxacine (750 mg or) eenmalig 30-60 min. voor de ingreep

16.4

Ingrepen met vaginale/darm contaminatie a. cefuroxim (1500 mg iv) en metronidazol (500 mg iv) eenmalig 30-60 min. voor de ingreep Bij lange ingreep herhalen

16.5

Prothese chirurgie a. cefuroxim (1500 mg iv) en metronidazol (500 mg iv) eenmalig 30-60 min. voor de ingreep

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-09-2010 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '16 Urologische ingrepen' Datum

Wijziging

01-09-2010

Voor een groot gedeelte gewijzigd en aangepast.



pagina 91

17 Zwangeren met groep B beta-hemolytische streptokokken (GBHS) 17.1

Zwangere met GBHS in urine feneticilline (3 dd 250 mg or) gedurende 10 dagen

17.2

Zwangere met GBHS in vagina/cervix durante partu benzylpenicilline (2 ME iv) éénmalig bij bevalling binnen 4 uur bij langdurige partus benzylpenicilline (6 dd 2 ME iv) Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (600 mg iv) éénmalig

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: geen Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '17 Zwangeren met groep B beta-hemolytische streptokokken (GBHS)' Datum

Wijziging



pagina 92

18 Dragerschap Staphylococcus aureus of MRSA Behandeling van alle gezinsleden Chloorhexidinescrub (1 dd gehele lichaam) gedurende 5 dagen + mupirocine neuszalf 2% (3 dd vóór in de neus) gedurende 5 dagen. Zie voor verdere hygiënische maatregelen de intranet pagina van de afdeling medische microbiologie en infectiepreventie. Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: geen Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '18 Dragerschap Staphylococcus aureus of MRSA' Datum

Wijziging



pagina 93

19 Oogheelkundige ingrepen Cornea transplantatie wegens herpes keratitis Valacidovir 2 dd 500 mg gedurende 2 weken, gevolgd door acidovir oogzalf. Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: geen Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '19 Oogheelkundige ingrepen' Datum

Wijziging



pagina 94

Antibioticabeleid bij patiënten met een granulocytopenie (hematologische patiënten)

Antibioticabeleid bij patiënten met een granulocytopenie (hematologische patiënten) A. Infectiepreventie Bij granulocytopenie die naar verwachting langer zal duren dan 7 dagen wordt gebruik gemaakt van partiële darmdecontaminatie. Deze wordt gestart bij het begin van de chemotherapie en pas gestopt als het aantal granulocyten groter is dan 0,5 x 10^9/l en bestaat uit de combinatie: ciprofloxacine (2 dd 500 mg or) of levofloxacine (1 dd 500 mg or) tobramycine (3 dd 120 mg or) én spoelen! fluconazol (1 dd 50 mg or) staken bij gestarte antifungale therapie. Voor streptokokken-profylaxe wordt bij verwachting van ernstige mucositis toegevoegd aan ciprofloxacin: feneticilline (4 dd 250 mg or) van dag +7 tot +28 zonodig benzylpenicilline G (4 dd 1 ME iv) Bij streptokok met intermediaire gevoeligheid voor penicilline feneticilline (4 dd 500 mg or) (iv dosering hoeft niet verhoogd bij verminderde gevoeligheid). Vóór de start van de infectiepreventie en daarna éénmaal per week worden keelkweken en anuskweken afgenomen en gekweekt op grampositieve en gramnegatieve aëroben, gisten en schimmels. Bij het optreden van resistente gram negatieve aëroben worden op geleide van het resistentiepatroon colistine (3 dd 300 mg or), co-trimoxazol (3 dd 960 mg or/iv) of cefradine (4 dd 1000 mg iv) toegevoegd. Bij het optreden van fluconazol ongevoelige Candida species zoals C. kruseï en C. glabrata wordt fluconazol vervangen door amfotericine-B suspensie (4 dd 500 mg = 4 dd 5 ml or) spoelen en doorslikken. Indien de suspensie niet is in te nemen: bij voriconazol gevoeligheid: voriconazol (2 dd 200 mg or/iv) geen oplaaddosis nodig bij voriconazol ongevoeligheid: overwegen geen profylaxe te geven of fluconazol weer te geven voor profylaxe tegen andere candida species. Bij Graft versus Host ziekte waarvoor behandeling met prednison nodig is: levofloxacine (1 dd 500 mg or) in plaats van feneticiline posaconazol (3 dd 200 mg or) Te continueren zo lang totale dagdosis prenidson hoger is dan 10 mg. Indien er bijvoorbeeld in het kader van een intestinale GVHD een slechte resorptie is, wordt imipenem intraveneus gegeven (4 dd 500 mg iv) en voriconazol (2 dd 4 mg/kg iv). B. Infectiebestrijding Patiënten met een granulocytenaantal < 0,5x10^9/l die tenminste 2 uren een axillair gemeten temperatuur hebben hoger dan 38,5 graden C en/of een koude rilling hebben of tekenen van infectie zonder koorts, worden beschouwd als lijdende aan een bacteriële infectie. Het volgende protocol wordt gevolgd: anamnese, lichamelijk onderzoek 2 bloedkweken, waarvan 1 uit de centrale lijn indien aanwezig. Herhalen vanaf 3 dagen na wijziging antibacteriële of antifungale therapie, maximaal 1 maal daags en altijd bij koude rilling X-thorax op geleide van klinische verschijnselen aanvullende kweken, röntgenopnamen e.d. elke 24 uur herhaling van het lichamelijk onderzoek Antibiotisch regime Start imipenem-cilastatin (4 dd 500 mg iv) Stop feneticilline of andere vorm van streptokokkenprofylaxe Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015

pagina 95

Stop ciproxine en tobramycine of andere vorm van gram negatieve profylaxe Alleen indien de keel- en/of anuskweken een micro-organisme tonen dat niet gevoelig is voor imipenem, wordt gerichte SDD gecontinueerd. Na 4 x 24 uur evaluatie: 1. indien koortsvrij: nog 5x 24 uur therapie voortzetten, dan stop indien geen infectiefocus 2. indien persisterende koorts met aangetoond micro-organisme relevant antibioticum toevoegen bijv: - vancomycine (2 dd 1 g iv) - tobramycine (1 dd 5 mg/kg iv) 3. indien persisterende koorts zonder aangetoond micro-organisme toevoegen: - voriconazol: oraal geven, alleen in speciale gevallen, bijvoorbeeld bij ernstige mucositis met verdenking op verminderde opname intraveneus; doseringen (2 dd 400 mg or/iv), gedurende 1 dag, daarna (2 dd 200 mg or/iv) Op indicatie van (vermoeden van) azool resistentie: - anidulafungin (1e dag 200 mg, daarna 100 mg/dg iv) - liposomaal amfotericine B (1 dd 3 mg/kg iv) Bijzondere situaties Bij imipenem-cilastatin allergie: ceftazidim (3 dd 2 gr iv) cave onvolledige dekking gram positieve coccen en anaeroben Bij (verdenking op) Pneumocystis carinii: cotrimoxazol (3 dd 36 mg/kg, maximaal 3 giften van 1920 mg iv of per os) Bij (verdenking op) herpes zoster: aciclovir (3 dd 10 mg/kg iv) of valaciclovir (3 dd 1000 mg or) Bij (verdenking op) herpes simplex: valaciclovir (2 dd 500 mg or) of aciclovir (3 dd 250 mg iv) Bij klinisch sterke verdenking op aspergillus sinusitis of pneumonie zoals bij heftige pleurapijn zonder longinfiltraat en/of zeer suspecte röntgenafwijkingen, wordt direct met voriconazol gestart. C. Infectiebestrijding poliklinisch Patiënten met een granulocytopenie > 0,5 10^9/l en koorts zonder teken van ernstige infectie na onderzoek als onder B. levofloxacine (1 dd 500 mg or) of, indien onder ciprofloxacin profylaxe, toevoegen: amoxicilline/clavulaanzuur (4 dd 625 mg or) Ook bij deze therapie is 24-uurs bereikbaarheid vereist.

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-05-2014 Laatste wijziging: 01-12-2014 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Antibioticabeleid bij patiënten met een granulocytopenie (hematologische patiënten)' Datum

Wijziging

01-05-2014

Hoofdstuk “Antibioticabeleid bij patiënten met een granulocytopenie” is verwijderd. Er zijn twee nieuwe hoofdstukken voor in de plaats gekomen “Antibioticabeleid bij patiënten met een granulocytopenie (hematologische patiënten)” en “Antibioticabeleid bij patiënten met febriele neutropenie (niet-hematologische patiënten)”.

01-12-2014

B. Infectiebestrijding, antibiotisch regime: na 4x 24 uur evaluatie ad. 3 liposomaal amfotericine B (1 dd 3 mg/kg iv).



pagina 96

Antibioticabeleid bij patiënten met febriele neutropenie (niet-hematologische patiënten)

Antibioticabeleid bij patiënten met febriele neutropenie (niet-hematologische patiënten) Definities Febriele neutropenie is gedefinieerd als een temperatuur van >38,5 graden C met neutrofiele granulocyten <0,5x10^9/l. Patiënten met febriele neutropenie dienen binnen een uur na presentatie behandeld te worden met antibiotica. Bij presentatie behoren naast de anamnese, lichamlijk onderzoek en laboratoriumonderzoek in ieder geval 2 sets bloedkweken (bij een centraal veneuze lijn of porte-a-cath: ook hieruit bloedkweken afnemen), een X-thorax en urinescreen met urinekweek te worden verricht. Verder aanvullend onderzoek gebeurt op indicatie. Patiënten met febriele neutropenie kunnen bij presentatie worden onderverdeeld in laag of hoog risico patiënten: • Laag risico febriele neutropenie: patiënten die klinisch niet ziek zijn met een Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) risico index score groter of gelijk aan 21 én waarbij er geen focus voor de koorts wordt gevonden bij presentatie. Tabel 1. MASCC index: Criterium: Symptomen: geen of milde Symptomen: matig Symptomen: ernstig Geen hypotensie (systolisch >90 mmHg) Geen COPD Patiënten met een solide tumor of lymfoom zonder een eerdere infectie met schimmels Geen dehydratie Ambulant bij het begin van de febriele neutropenie Leeftijd <60 jaar

Score: 5 3 0 5 4 4 3 3 2

Scores groter of gelijk aan 21 hebben een laag risico op complicaties. De punten toegekend aan de ernst van de “symptomen” zijn niet cumulatief. De maximale score is dus 26. •

Hoog risico febriele neutropenie zijn alle overige patiënten of patiënten die voldoen aan tabel 2.

Tabel 2. Additionele klinische criteria om patiënten te excluderen van ambulante zorg bij MASCC score groter of gelijk aan 21 Categorie: Criteria: Cardiovasculair Presyncope/bewezen syncope Progressieve hypertensie Nieuwe of progressieve hypotensie Hartfalen (ongereguleerd), aritmie, of angina Klinische significante bloeding Pericardeffusie Hematologie Ernstige thrombocytopenie (<10.000/uL) Anemie (Hb <4.3 mmol/L of Ht <21%) Neutrofielen (absoluut, <100/uL van verwachte duur groter of gelijk aan 7 dagen) Diep veneuze thrombose of longembolie Gastrointestinaal Onvermogen tot slikken van orale medicatie Therapierefractaire misselijkheid en/of braken Nieuwe of progressieve diarree Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 97

Lever

Infectieus

Neurologisch

Pulmones/thorax

Renaal

Andere significante comorbiditeit

Melena, hematochezia (nonhemorrhoidaal), of hematemesis Buikpijn Ascites Lever dysfunctie (aminotransferasen >5x ULN) of klinische relevantie verergering van aminotransferasen Bilirubine >2.0 of klinische relevante verhoging van bilirubine Aanwezigheid van (anatomische) infectiebron (o.m. symptomen van pneumonie, cellulitis, abdominale infectie, positieve beeldvorming of microbiologische bevindingen) Elk bewijs voor ernstige sepsis Allergie tegen voorgestelde antibiotica voor thuisbehandeling Antibiotica in laatste 72 uur voor presentatie Intravasculaire catheter infectie Veranderde mentale status of insulten Aanwezigheid of verdenking van CZS infectie of niet-infectieuze meningitis Aanwezigheid of verdenking van myelumcompressie Nieuwe of progressieve neurologische uitval Tachypnoe of hypopnoe Hypoxemie, hypercapnie Pneumothorax of pleurale effusie Aanwezigheid van cavitaties in longnoduli of verdenking van intrathoracaal proces Verminderde nierfunctie (creatinine klaring kleiner of gelijk aan 30 mL/min) of oligurie of klinisch relevante verergering (beoordeeld door arts) Nieuwe macroscopische hematurie Obstructie of nefrolithiasis Klinische significante dehydratie Klinisch relevante electrolyte afwijking, acidose of alkalose (noodzaak medische interventie) Aanwezigheid van grote afwijkingen met betrekking tot: orgaan dysfunctie, comorbiditeit, vitale parameters, klinische symptomen, laboratorium of radiologische data Elke relevante klinische verergering (zoals beoordeeld door behandelaar) in: orgaan dysfunctie, comorbiditeit, vitale parameters, klinische symptomen, laboratorium of radiologische data Zwangerschap of lactatie Noodzaak van i.v. analgetica Fracturen, verwondingen of noodzaak voor urgente radiotherapie

Therapie Therapie laag risico febriele neutropenie: Ambulant: Patiënten met een laag risico kunnen ambulant behandeld worden met moxifloxacine (1 dd 400 mg or) (in noodkast op SEH). Bij contra-indicaties voor moxifloxacine zoals een QTc-tijd groter of gelijk aan 500 ms, een niet gecorrigeerde hypokaliëmie of aritmieën kan als alternatief amoxicilline/clavulaanzuur (3 dd 625 mg or) en ciprofloxacine (2 dd 750 mg or) worden gegeven. Bij penicilline allergie: clindamycine (3 dd 600 mg or) en ciprofloxacine (2 dd 750 mg or). Voorwaarden voor ambulante behandeling zijn: o Patiënt is gedurende 4 uur stabiel bij klinische observatie o Er is continu een familielid/naaste bij patiënt aanwezig thuis o Patiënt is therapietrouw en in staat om de orale medicatie goed in- en op te nemen o Patiënt woont binnen <1 uur van het ziekenhuis o Er wordt dagelijks telefonisch contact gelegd door de oncoloog met patiënt gedurende de febriele neutropenie Bij verslechtering of persisterende koorts na 72 uur in principe beschouwen als hoog risico febriele neutropenie. Therapie hoog risico febriele neutropenie: Antibioticabeleid Volwassenen


pagina 98

Imipenem/cilastatine (4 dd 500 mg iv) Febriele neutropenie met een focus voor de koorts: De antibiotica dienen te worden aangepast op geleide van het focus en de kweekuitslagen. Duur antibiotische behandeling: • Geen verwekker en neutrofiele granulocyten groter of gelijk aan 0,5x10^9/L. Bij 48 uur koortsvrij: stop • Geen verwekker en neutrofiele granulocyten kleiner of gelijk aan 0,5x10^9/L. Bij 48 uur koortsvrij: 5 dg continueren • Geen verwekker en >3 dagen koorts: herevaluatie (incl. schimmel, virus, niet-infectieus) Preventie: In het algemeen worden preventieve antibiotica niet geadviseerd bij een verwachte neutropenie kleiner of gelijk aan 7 dagen.

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-05-2014 Laatste wijziging: geen Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Antibioticabeleid bij patiënten met febriele neutropenie (niethematologische patiënten)' Datum

Wijziging

01-05-2014

Hoofdstuk “Antibioticabeleid bij patiënten met een granulocytopenie” is verwijderd. Er zijn twee nieuwe hoofdstukken voor in de plaats gekomen “Antibioticabeleid bij patiënten met een granulocytopenie (hematologische patiënten)” en “Antibioticabeleid bij patiënten met febriele neutropenie (niet-hematologische patiënten)”.



pagina 99

Antibioticabeleid tijdens zwangerschap en lactatieperiode

Antibioticabeleid tijdens zwangerschap en lactatieperiode De meeste geneesmiddelen passeren de placenta en gaan over in de moedermelk. In hoeverre hiervan schade is te verwachten voor foetus of zuigeling hangt af van het geneesmiddel, toedieningswijze en omstandigheden. De tabel geeft voor een aantal veelgebruikte antimicrobiële middelen aan of toediening tijdens zwangerschap en/of lactatie verantwoord is (kolom 3) en welke criteria hieraan ten grondslag liggen (kolom 1 & 2). Toelichting Literatuur: American Hospital Formulary Service/Drug Information 1993. American Society of Health-System Pharmacists, Bethesda MD, 2001 Geneesmiddelen tijdens zwangerschap/lactatie. Farmacotherapeutisch Kompas 2002. CVZ Amstelveen, 2002 Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding. Stichting Health Base/RIVM, 2000. Committee on Drugs. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:77689. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SS. Reference guide to fetal and neonatal risk. Drugs in pregnancy and lactation. Fifth edition, Williams and Williams, 1997. Toelichting bij de tabel Zwangerschapscategoriën: A. Geen schadelijke effecten waargenomen bij een groot aantal zwangere en vruchtbare vrouwen. B. Geen schadelijke effecten waargenomen bij een beperkt aantal zwangere en vruchtbare vrouwen, alsmede: B.1 In voortplantingsstudies bij dieren geen schadelijke effecten waargenomen B.2 Onvoldoende of ontoereikende voortplantingsstudies bij dieren. B.3 In voortplantingsstudies bij dieren zijn schadelijke effecten waargenomen, waarvan de betekenis voor de mens niet vaststaat, -doch- waarvan het onwaarschijnlijk wordt geacht dat de foetale schade bij dieren relevantie voor de mens heeft. C. Geneesmiddelen die door hun farmacologische werking schadelijk kunnen zijn voor de foetus, zonder direct teratogeen te zijn. D. Potentieel teratogeen. O. Onvoldoende gegevens bekend. Lactatiecategoriën: I. Gaat niet over in de moedermelk. II. Gaat over in de moedermelk, zonder de zuigeling te beïnvloeden bij therapeutische doses. III. Gaat over in de moedermelk en kan een risico voor de zuigeling inhouden bij therapeutische doses. IV. Onbekend of dit geneesmiddel in de moedermelk overgaat.



pagina 100

Behandelingscriteria: 1. Niet schadelijk gebleken, kan toegepast worden. 2. Voorzichtig toepasbaar. 3. Zo mogelijk vermijden, tenzij de voordelen voor de moeder opwegen tegen de risico’s voor de foetus/zuigeling. 4. Niet toepassen. Geneesmiddel

Zwangerschapscategorie

Lactatiecategorie

Behandelingscriteria

abacavir aciclovir albendazol amfotericine B

B3 B3 D B2

IV II IV IV

amikacine amoxicilline amoxicillineclavulaanzuur atovaquone-proguanil azitromycine benzathinebenzylpenicilline benzylpenicilline cefazoline cefotaxim cefradine ceftazidim ceftriaxon cefuroxim chlooramfenicol chloroquine ciprofloxacine claritromycine clindamycine colistine

D A B1

IV II II

3 3 4 Lokaal:2-3 Iv: 4. 4 1-2 2

B3 B1 A

IV IV II

3 3 1-2

A B1 B1 B1 B1 B1 A C B3 B3 B3 A B2

II II II II II II II III II III IV III III

co-trimoxazol didanosine doxycycline efavirenz erytromycine ethambutol feneticilline flucloxacilline fluconazol flucytosine foscarnet fusidinezuur ganciclovir gentamicine imipenem-cilastatine indinavir isoniazide itraconazol ketoconazol kinine lamivudine levofloxacine

C B1 D D A B1 A A B3 D B2 C D D B3 C A B3 B3 D B3 B3

II * IV II IV II II II II IV IV IV II IV III IV IV II II II II III III

1-2 1-2 2 2 2 2 2 4 3 4 3 2-3 Oraal: 2 Iv: 4 3-4* 3 4 3 1-2 2 1-2 1-2 3 4 3-4 3 4 4 3 4 2 3 3 3-4 3-4 4



pagina 101

Geneesmiddel

Zwangerschapscategorie

Lactatiecategorie

Behandelingscriteria

linezolid lopinavir-ritonavir mebendazol mefloquine meropenem metronidazol miconazol (lokaal) nelfinacir neomycine netilmicine nevirapine niclosamide # nitrofurantoïne norfloxacine nystatine oxamniquine pentamidine # piperacilline piperacillinetazobactam praziquantel procainebenzylpenicilline proguanil pyrazinamide pyrimethamine rifabutine rifampicine ritonavir saquinavir stavudine streptomycine sulfadiazine teicoplanine terbinafine tetracycline tinidazol tobramycine trimethoprim valaciclovir vancomycine voriconazol zalcitabine zidovudine

C C/D B3 B3 B2 B2 A B1 D D B1 B1 A B3 A B3 B2 B1 B1

II IV IV III II II IV IV IV IV IV IV I IV I IV IV II II

3-4 3 2-3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 1-2 4 1-2 3 3-4 2 2-3

B1 B1

III II

3 2

A B2 B3 C C B2 B1 B1 D C B3 B1 D B3 D B3 C B2 D B3 B3

II II II IV II IV IV IV III II IV III III III IV II IV IV III IV IV

2-3 2-3 3-4 4 3-4 3 3 3 4 3-4* 3-4 * 3 4 3 4 2 3 3 4 3 3

* Bij neonatale hyperbilirubinemie en G6PD-deficiëntie. # Niet gebruiken tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: geen Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Antibioticabeleid Volwassenen


pagina 102

Overzicht wijzigingen 'Antibioticabeleid tijdens zwangerschap en lactatieperiode' Datum

Wijziging



pagina 103

Doseringsaanpassing bij nierinsufficientie

Doseringsaanpassing bij nierinsufficientie Dit overzicht is tot stand gekomen in overleg met de afdeling nefrologie. Doseringsaanpassing bij nierinsufficiëntie kan plaatsvinden door: "interval extension" - verlengen van het doseerinterval; "dosage reduction" - verlagen van de per keer toegediende dosis. De "interval extension" methode heeft in principe de voorkeur, zeker bij antibiotica die toxische verschijnselen kunnen veroorzaken bij langdurig hoge serumspiegels. De getallen in de tabel geven het aangepaste doseringsinterval in uren aan of de dosisreductie in procenten van de oorspronkelijke dosis die gegeven moet worden. De initiële dosis is gelijk aan die bij normale nierfunctie. Bij normale nierfunctie is de GFR gelijk aan de creatinineklaring (70-100 ml/min). Bij de doseringsaanpassingen is uitgegaan van een normale leverfunctie. De tabellen geven slechts een globale indruk en gaan in het algemeen uit van het normale doseringsinterval voor intraveneuze toediening. Veel van de vermelde gegevens zijn door complexe farmacokinetische eigenschappen van de diverse farmaca, door uiteenlopende literatuurgegevens en door ongebruikelijke aanpassingen moeilijk weer te geven. De tabellen dienen dan ook met beleid gehanteerd te worden. Voor meer informatie wordt verwezen naar het handboek "Toegepaste farmacokinetiek" of overleg met de nefroloog. geneesmiddel

Normaal dosis interval (uur)

Intervalverlenging (uur) en/of dosisreductie (% van de dosis) bij: GFR in ml/min 30-50

10-30

< 10

Suppleren na dialyse

abacavir aciclovir

12 uur 8 uur

12 uur; 100%

24 uur; 100%

24 uur; 50%

ja ja

amikacine

24 uur

48 uur

4-6 uur

-

6 uur

-

12 uur

op geleide spiegels 12 uur; 50% 24 uur; po 500/125 mg iv 500/100 mg

ja

amoxicilline

op geleide spiegels 12 uur

nee ja

ja

amoxicillineclavulaanzuur

azitromycine benzylpenicilline

24 uur 4-6 uur

6 uur

6 uur

caspofungin cefazoline

24 uur 6 uur

cefotaxim

6-8 uur

12 uur; 500 mg -

24 uur; 500 mg -

8 uur ; max 8 miljoen IE/dag 24-48 uur; 10% 50%

ceftazidim

8-12 uur

12 uur; 1-2 g

24 uur; 1-2 g

24 uur; 0,5-1 g



ja ja

nee ja ja

Doseringsaanpassing CVVH interval (% van de dosis) geen 24 uur; 50%

Opmerkingen

bij oraal 10-30 ml/min=3 dd 800 mg; < 10 ml/min=2 dd 800 mg

op geleide spiegels 8 uur iedere 12 uur 1200 mg amox/clavula anzuur icm iedere 12 uur 1000 mg amoxicilline geen 75%

geen iedere 12 uur 1-2 gram iedere 12 uur 1-2 gram 8 uur; 1-2 g

verwijzing SDD protocol < 5 ml/min: 48 uur; 0,5-1 g

pagina 104

geneesmiddel



10-30

ceftriaxon

24 uur

-

cefuroxim

8 uur

-

12 uur; 750 mg

ciprofloxacine

8*-12 uur

-

50%

claritromycine clindamycine colistine

12 uur 8 uur 6-8 uur

50-75%

co-trimoxazol

12 uur

doxycycline emtricitabine erytromycine ethambutol

24 uur 24 uur 6 uur 24 uur

feneticilline flucloxacilline

6-8 uur 6-8 uur

fluconazol

24 uur

50%*

50%*

flucytosine

6 uur

12 uur*

foscarnet

12 uur

ganciclovir

12 uur

gentamicine

24 uur

imipenemcilastatine isoniazide

6 uur 24 uur

-


< 10

Doseringsaanpassing CVVH interval (% van de dosis) geen

nee

50% 50-75%

24 uur; max. 2g 24 uur; max. 1500 mg 50% po 250-500 mg à 24 uur. iv max 400 mg/dag 50% 25-30%

12 uur

24 uur OF 50%

24 uur; 50%

ja

48 uur 50%

72 uur 50%

96 uur 50-75% 48 uur normale dosis OF 25% elke 24 uur 8-12 uur 1g* 25%*

nee ja nee ja

geen geen 2 dd 1,5 mg/kg op basis van lean body mass 50% van de dosering opnemen geen 96 uur geen geen

nee nee

geen geen

ja

24 uur*

op geleide spiegels

ja

1dd 800 mg Bij high flow CVVH (>3 liter/uur) 1 dd 1200 mg op geleide spiegels

24 uur; 25%

24 uur; 25%

vermijden

n.v.t.

vermijden

24 uur; 25-50%* op geleide spiegels -

24 uur; 12,5-25%* op geleide spiegels 8-12 uur OF 50% -

3x p.wk. 12,5-25%* op geleide spiegels 12 uur

ja

24 uur; 50%

ja

66-100%

nee

op geleide van spiegels 6-8 uur; 500 mg geen

-

-


-


ja

nee

nee nee nee

ja

8 uur; max 1500 mg/keer 50%

Opmerkingen

*8 uur bij Pseudomona s

nefrotoxisch

*max 8 g/dag *eerste 2 dagen normaal doseren *eerste 2 dagen interval verlengen, daarna op geleide van spiegels nefrotoxisch, overleg met apotheker *afhankelijk van indicatie

pagina 105

geneesmiddel



10-30

itraconazol

12-24 uur

-

-

kinine lamivudine

8 uur 12-24 uur

24 uur; 150 mg 1 dd

levofloxacine

24 uur

50%

linezolid liposomaal amfotericine B meropenem

12 uur 24 uur

-

8 uur

12 uur

metronidazol moxifloxacine

8 uur -

nitrofurantoïne

6 uur

norfloxacine pentamidine piperacilline

24 uur; start 100% daarna 66% 25%


< 10 -

nee

Doseringsaanpassing CVVH interval (% van de dosis) 24 uur

Opmerkingen

bij orale toediening aanpassing dosering niet noodzakelijk

24 uur; start 100% daarna 33%

nee ja

geen e 1 dosis 150 mg daarna 50 mg

dag 1: 50100% als oplaaddose ring dag 2 en verder: 50% iedere 24-48 uur 24 uur

ja

24 uur; 50%

nee nee

geen geen

24 uur; 50%* 1 dd 400 mg vermijden

ja nee -

8-12 uur; 50% geen 1 dd 400 mg

*max 2 g/dag

1 dd 400 mg vermijden

12 uur; 50% 1 dd 400 mg vermijden

n.v.t.

vermijden

accumulatie; metabole neuropathie

12 uur 24 uur 8 uur

6-8 uur; max 12 g/dag

24 uur 36 uur 12 uur; max 8 g/dag

24 uur 48 uur 50%

nee nee ja

pyrimethamine

24 uur

vermijden

vermijden

vermijden

n.v.t

geen geen max 2 g elke 6 uur en 1 g na elke dialyse 1 dd 25-100 mg

rifampicine stavudine

24 uur 12 uur

ja

sulfadiazine

4-6 uur

24 uur; 50% op geleide spiegels 24 uur

geen 24 uur; 50%

12 uur

24 uur; 50% op geleide spiegels 50%

nee ja

streptomycine

12 uur; 50% op geleide spiegels -

48-96 uur

min 1 dd 200 mg, max 2 dd 400 mg 168 uur

op geleide spiegels eerste 24 uur: 100%, daarna 50% 8 uur; 3-10 mg/kg per 48 uur

-

teicoplanine

tenofovir

24 uur

48-96 uur



ja

ja

accumulatie toxische metabolieten

aanvangdosis 1g kristalurie

1x /7 dagen 245 mg na pagina 106

geneesmiddel



10-30

< 10


Doseringsaanpassing CVVH interval (% van de dosis) een dialyse vermijden

tetracycline

6-12 uur

vermijden

vermijden

vermijden

n.v.t.

tobramycine

24 uur 12 uur

op geleide spiegels 50%

valaciclovir

8 uur

12 uur; 100%

24 uur; 100%

op geleide spiegels 24 uur; 50% 24 uur; 50%

ja

trimethoprim

op geleide spiegels 50%

valganciclovir

12 uur

onbekend

8 uur 12 uur

op geleide spiegels vermijden

nee

voriconazol iv

2x/week; 450 mg op geleide spiegels vermijden

84 uur

vancomycine

24 uur; 450 mg op geleide spiegels vermijden

n.v.t

op geleide spiegels vermijden

zidovudine

12 uur

24 uur; 300-400 mg/dag

ja

24 uur

-

Beheergegevens

-

Beheerder:

ja ja

Opmerkingen

alternatief. doxycycline

op geleide spiegels 50% 12 uur; 50100% + spiegels 48 uur

dosering afhankelijk van indicatie

accumulatie oplosmiddel. Per os 400 mg oplaaddosering gevolgd door 2 dd 200 mg

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-12-2014 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Doseringsaanpassing bij nierinsufficientie' Datum

Wijziging

01-06-2008

Amoxicilline en amoxicilline-clavulaanzuur in tabel in de doseringsaanpassing door intervalverlenging of dosisreductie GFR in ml/min en doseringsaanpassing CVVH.

01-12-2011

De getallen in de tabel geven het aangepaste doseringsinterval in uren aan of de dosisreductie in procenten van de oorspronkelijke dosis die gegeven moet worden.

01-03-2012

Toegevoegd valganciclovir.

01-10-2012

Tabel dosisaanpassing antibiotica bij nierinsufficientie is aangepast. De middelen cefradine, chlooramfenicol, didanosine en netilmicine zijn niet meer in het assortiment aanwezig en uit de tabel verwijderd.

01-11-2012

In tabel gewijzigd: ciprofloxacine 8*-12 uur - *8 uur bij Pseudomonas. Flucloxacilline 8-12 uur 1g* - *max 8 g/dag. Meropenem 24 uur; 50%* *max 2 g/dag. Vancomycine 8 uur. Voriconazol iv.

01-01-2013

Valaciclovir: gewijzigd intervalverlenging (uur) en/of dosisreductie (% van de dosis) 30-50: 12 uur; 100%. 10-30: 24 uur; 100%. ≤ 10: 24 uur; 50%



pagina 107

01-02-2014

Ciprofloxacine: toegevoegd bij intervalverlenging (uur) en/of dosisreductie ≤ 10: po 250-500 mg a 24 uur. iv max 400 mg/dag. Valganciclovir: 2x per week à 84 uur.

01-09-2014

In het schema zijn bij 24 middelen wijzigingen aangebracht. Moxifloxacine en Teicoplanine zijn toegevoegd.

01-12-2014

In het schema amfotericine B gewijzigd in liposomaal amfotericine B



pagina 108

Reserve-antibiotica

Reserve-antibiotica Voor zogenoemde “reserve-antibiotica”, die ingezet kunnen worden als een micro-organisme ongevoelig is (geworden) voor de gebruikelijke antimicrobiële middelen, is toestemming van een arts-microbioloog noodzakelijk voordat zij door de apotheek worden afgeleverd. Bij het voorschrijven in Medicator krijgt de arts dit ook op het scherm te zien. Sommige afdelingen, zoals o.a. de intensive cares, special care en de afdeling hematologie hebben wel enkele reserve-antibiotica op voorraad. Er is op deze afdelingen dagelijks overleg met een artsmicrobioloog over het gevoerde beleid. Deze afdelingen mogen reserve-antibiotica niet uitlenen aan andere afdelingen. Sommige afdelingen hoeven voor een bepaalde middel geen toestemming te hebben; dit is op deze afdelingen en bij de apotheek bekend. Buiten openingstijden van de apotheek kunnen reserve antibiotica via de dienstdoende apotheker uit de noodkast worden verkregen, waarbij aangegeven moet worden dat er toestemming is en voor welke patiënt. Vanzelfsprekend mogen reserve-antibiotica die op naam van een patiënt zijn afgeleverd niet voor een andere patiënt gebruikt worden. De volgende middelen zijn reserve-antibiotica: amikacine anidulafungin caspofungine ceftazidim ciprofloxacine fidaxomicine flucytosine foscarnet ganciclovir imipenem-cilastatine itraconazol levofloxacine linezolide liposomaal amfotericine B meropenem moxifloxacine mupirocine niridazol pentamidine posaconazol piperacilline-tazobactam praziquantel tiabendazol SDD pasta- en drank vancomycine voriconazol Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: 01-12-2014 Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet.



pagina 109

Overzicht wijzigingen 'Reserve-antibiotica' Datum

Wijziging

01-02-2012

Toegevoegd De volgende middelen zijn reserve-antibiotica: - amfotericine B liposomaal en lipiden. – anidulafungin. – posaconazol

01-11-2014

Toegevoegd: fidaxomicine.

01-12-2014

Amfotericine B liposomal en lipiden gewijzigd in liposomaal amfotericine B.



pagina 110

Literatuur

Literatuur -

-

-

-

Boulieu R, Bastien O, Gaillard S, Flamens C. Pharmacokinetics of acyclovir in patients undergoing continuous venovenous hemodialysis. Ther Drug Monit 1997;19:701-4. Brugge JF. Pharmacokinetics and drug dosing adjustments during continuous venovenous hemofiltration or hemodiafiltration in criticlly ill patients. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:929-34. Capellier G, Cornette C, Boillot A, Guinchard C, Jacques T, Blasco G, Barale F. Removal of piperacillin in critically ill patients undergoing continuous venovenous hemofiltration. Crit Care Med 1998;26:88-91. Gabutti L, Taminelli-Beltraminelli L, Marone C. Clearance of ceftriaxone during haemodialysis using cuprophane, haemophane and plysulfone dialysers, Eur J Clin Pharmacol 1997 ;53 :123-6. Gussak HM, Rahman S, Bastani B. Administration and clearance of amphotericin B during highefficiency or high-efficiency/high-flux dialysis. Am J Kidney Dis 2001;37:E45. Khajehdehi P, Jamal JA, Bastani B. Removal of acyclovir during continuous venovenous hemodialysis and hemodiafiltration with high-efficiency membranes. Clin Nephrol 2000;54:351-5. Kroh UF. Pharmacokinetic studies in patients on continuous renal replacement therapies. Intensive Care Med 2001;27:629-30. Matzke GR, Frye RF, Joy MS, Palevsky PM. Determinants of ceftriaxone clearance by continuous venovenous hemofiltration and hemodialysis. Pharmacotherapy 2000;20:635-43. Muhl E, Martens T, Iven H, Rob P, Bruch HP. Influence of continuous venovenous hemodiafiltration and continuous venovenous haemofiltration on the pharmacokinetics of fluconazole. Eur J Clin Pharmacol 2000;56:671-8. Tegeder I, Bremer F, Oelkers R, Schobel H, Schüttler J, Brune K, Geisslinger G. Pharmacokinetics of imipenem-cilastatin in critically ill patients undergoing continuous venovenous hemofiltration. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:2640-5. Tegeder I, Neumann F, Bremer F, Brune K, Lötsch J, Geisslinger G. Pharmacokinetics of meropenem in critically ill patients with acute renal failure undergoing continuous venovenous hemofiltration. Clin Pharmacol Ther 1999;65:50-7. Wallis SC, Mullany DV, Lipman J, Richard CM, Daley PJ. Pharmacokinetics of ciprofloxacin in ICU patients on continuous venovenous haemodiafiltration. Intensive Care Med 2001;27:665-72. Horber FF, Frey FJ, Descoeudres C, Murray AT, Reubi FC. Differential effect of impaired renal function on the kinetics of clavulanic acid and amoxicillin. Antimicrob Agents Chemother 1986;29:614-9.

Beheergegevens

Beheerder:

Noortje Swart

Eerste versie: 01-04-2008 Laatste wijziging: geen Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Literatuur' Datum

Wijziging



pagina 111

Noortje Swart Indien u opmerkingen en/of vragen heeft over een monografie, kunt u deze e-mailen naar Noortje Swart. Vermeld in de e-mail s.v.p. duidelijk welke monografie het betreft.



pagina 112

ANTIBIOTICABELEID VOLWASSENEN

Recommend Documents