Budgetplan volwassenen Behorend bij ondersteuningsplan nummer: …………………………(invullen door sociaal werker) Gegevens budgethouder Naam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum
:………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….. :……………………………………………………………………………………….
Ik, of mijn vertegenwoordiger/bewindvoerder of mantelzorger, heb dit budgetplan naar waarheid ingevuld: Handtekening :………………………………………………………………………………………. Plaats :………………………………………………………………………………………. Datum :………………………………………………………………………………………. Beheert iemand anders uw Pgb? □ Ja □ Nee: ga door naar de volgende bladzijde Vertegenwoordiger/ bewindvoerder die het Pgb beheert Naam :………………………………………………………………………………………. BSN :………………………………………………………………………………………. Straat en huisnummer :………………………………………………………………………………………. Postcode en woonplaats :………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer :………………………………………………………………………………………. E-mailadres :………………………………………………………………………………………. Handtekening :………………………………………………………………………………………. Mantelzorger die het Pgb beheert Naam :………………………………………………………………………………………. BSN :………………………………………………………………………………………. Straat en huisnummer :………………………………………………………………………………………. Postcode en woonplaats :………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer :………………………………………………………………………………………. E-mailadres :………………………………………………………………………………………. Handtekening :……………………………………………………………………………………….
1
Doel van het budgetplan U wilt graag een Pgb. Kiezen voor een Pgb betekent dat u zelf dingen moet doen, die anders de gemeente voor u doet. Wij vinden het belangrijk dat u zich bewust bent van de verantwoordelijkheden die bij het Pgb horen. Ook willen wij, om uw aanvraag te kunnen beoordelen, weten hoe u uw Pgb wilt gaan besteden. Daarom vragen wij u dit budgetplan in te vullen. Algemene toelichting Overal waar ‘u’ staat kan dit ook de vertegenwoordiger, bewindvoerder of mantelzorger zijn, die namens u het Pgb beheert. U kunt één budgetplan invullen voor alle maatwerkvoorzieningen, die u in de vorm van een Pgb wilt ontvangen. In de bijlage bij dit formulier staat per maatwerkvoorziening een lijst met activiteiten. Deze checklist kunt u gebruiken bij het beantwoorden van vraag 4. LET OP: Pas als we uw ingevulde budgetplan hebben ontvangen, kunnen wij uw aanvraag in behandeling nemen. Opsturen budgetplan Stuur het ingevulde budgetplan naar het volgende adres: MO-zaak Postbus 410 8901 BE LEEUWARDEN E-mail:
[email protected] Disclaimer: Aan dit formulier kunnen geen rechten worden ontleend. A. In te kopen ondersteuning 1. Voor welke maatwerkvoorziening voor volwassenen gaat u uw PGB gebruiken (meerdere antwoorden mogelijk) □ Hulp bij het huishouden □ Thuisondersteuning (voorheen begeleiding individueel) □ Dagbesteding (voorheen begeleiding groep) □ Kortdurend verblijf □ Persoonlijke verzorging □ Beschermd Wonen (voorheen GGZ C) 2. Wat voor soort ondersteuning wilt u inkopen? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Professionele ondersteuning van een particuliere hulp, bedrijf of instelling □ Niet professionele ondersteuning van iemand uit uw sociale netwerk (een familielid, vriend of bekende) Een professionele ondersteuner is een beroepsmatige ondersteuner die staat ingeschreven bij de Kamer van Koophandel.
2
3. Welke ondersteuner(s) wilt u inhuren? Indien u meer dan vier ondersteuners wilt inhuren, voeg dan een extra papier toe met de gegevens van deze extra ondersteuners. 3.1 Niet professionele ondersteuner 1 (een familielid, vriend of bekende): Naam :……………………………………………………………………………………….. BSN :……………………………………………………………………………………….. Relatie met de budgethouder: □ Gezinslid □ Familielid □ Vriend of bekende □ Anders, namelijk…………………………………………………………………………………………………………………. Straat en huisnummer :………………………………………………………………………………………. Postcode en woonplaats :………………………………………………………………………………………. 3.2 Niet professionele ondersteuner 2 (een familielid, vriend of bekende): Naam :………………………………………………………………………………………… BSN :………………………………………………………………………………………… Relatie met de budgethouder: □ Gezinslid □ Familielid □ Vriend of bekende □ Anders, namelijk……………………………………………………………………………………………………………….. Straat en huisnummer :………………………………………………………………………………………. Postcode en woonplaats :………………………………………………………………………………………. 3.3 Professionele ondersteuner 1 (een bedrijf, een instelling of een particuliere hulp): Naam organisatie of persoon :………………………………………………………........ BSN (alleen invullen bij particuliere professionele hulp) :……………………………………………………………… Straat en huisnummer :……………………………………………………………… Postcode en woonplaats :…………………………………………………………….. KVK-nummer :……………………………………………………………… 3.4 Professionele ondersteuner 2 (een bedrijf, een instelling of een particuliere hulp): Naam organisatie of persoon :………………………………………………………........ BSN (alleen invullen bij particuliere professionele hulp) :……………………………………………………………… Straat en huisnummer :……………………………………………………………… Postcode en woonplaats :…………………………………………………………….. KVK-nummer :………………………………………………………………
3
4. Hoeveel ondersteuning en welke ondersteuning wilt u per ondersteuner inkopen? Graag per ondersteuner invullen en daarbij gebruik maken van de activiteitenlijst in de bijlage 4.1 Naam ondersteuner
:………………………………………........................
Type ondersteuning (meerdere antwoorden mogelijk): □ Hulp bij het huishouden □ Thuisondersteuning (voorheen begeleiding individueel) □ Dagbesteding (voorheen begeleiding groep) □ Kortdurend verblijf □ Persoonlijke verzorging □ Beschermd Wonen (voorheen GGZ C) Gemiddeld aantal uren in te kopen ondersteuning per week:……………………………………………………… Waaruit bestaat de ondersteuning van deze aanbieder? Welke activiteiten gaat de ondersteuner uitvoeren? Graag gebruik maken van de activiteitenlijst in de bijlage ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.2 Naam ondersteuner
:………………………………………........................
Type ondersteuning (meerdere antwoorden mogelijk): □ Hulp bij het huishouden □ Thuisondersteuning (voorheen begeleiding individueel) □ Dagbesteding (voorheen begeleiding groep) □ Kortdurend verblijf □ Persoonlijke verzorging □ Beschermd Wonen (voorheen GGZ C) Gemiddeld aantal uren in te kopen ondersteuning per week:……………………………………………………… Waaruit bestaat de ondersteuning van deze aanbieder? Welke activiteiten gaat de ondersteuner uitvoeren? Graag gebruik maken van de activiteitenlijst in de bijlage ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4
4.3 Naam ondersteuner
:………………………………………........................
Type ondersteuning (meerdere antwoorden mogelijk): □ Hulp bij het huishouden □ Thuisondersteuning (voorheen begeleiding individueel) □ Dagbesteding (voorheen begeleiding groep) □ Kortdurend verblijf □ Persoonlijke verzorging □ Beschermd Wonen (voorheen GGZ C) Gemiddeld aantal uren in te kopen ondersteuning per week:……………………………………………………… Waaruit bestaat de ondersteuning van deze aanbieder? Welke activiteiten gaat de ondersteuner uitvoeren? Graag gebruik maken van de activiteitenlijst in de bijlage ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. Hoeveel wilt u gaan betalen voor de ondersteuning? Naam ondersteuner Soort maatwerkvoorziening Uurtarief Gemiddeld aantal ondersteuner uren per week 1
2
3
4
Totaal
5
Gemiddelde kosten per week (€)
B. Motivatie 6. Waarom kiest u ervoor om (delen van) de ondersteuning te ontvangen in de vorm van een pgb? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 7. Waarom kiest u ervoor om de ondersteuning in te kopen bij een niet-professionele hulpverlener? Alleen invullen als u bij vraag 2 niet-professionele ondersteuning heeft aangekruist. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 8. Als budgethouder bent u zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van de ondersteuning die u gaat inkopen. Uw ondersteuning moet veilig, doeltreffend en cliëntgericht zijn. Kunt u per ondersteuner aangeven waarom de ondersteuner volgens u veilige, doeltreffende en cliëntgerichte hulp verleent. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… C. Verantwoordelijkheden PGB-houder 9. Als u zelf ondersteuning inkoopt, moet u zelf meer dingen regelen dan wanneer de gemeente de ondersteuning inkoopt. Bent u bekend met alle verantwoordelijkheden die bij een Pgb horen? □ Ja □ Nee Hebt u hier nog vragen over? Zo ja, welke? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6
10. Als Pgb-houder bent u verantwoordelijk voor het aansturen van uw ondersteuner. U moet ook zelf de kwaliteit van de ondersteuning bewaken. Bij ziekte van uw ondersteuner moet u zelf vervanging regelen. Is dit duidelijk voor u? □ Ja □ Nee Hebt u hier nog vragen over? Zo ja, welke? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Stuur het ingevulde budgetplan naar het volgende adres: MO-zaak Postbus 410 8901 BE LEEUWARDEN E-mail:
[email protected]
Bijlage: Activiteiten per maatwerkvoorziening, te gebruiken bij de beantwoording van vraag 4 Hulp bij het huishouden: Omschrijf de activiteiten die de ondersteuner gaat uitvoeren, zoals: Schoonmaakwerkzaamheden Verzorgen textiel Verzorgen (brood)maaltijd Verzorgen van planten en huisdieren Verzorging (gezonde) kinderen Thuisondersteuning: Omschrijf de activiteiten die de ondersteuner gaat uitvoeren, zoals: Het vinden van de goede weg binnen soms vele mogelijkheden en het maken van de juiste keuzes. Het begrijpen wat er aan de hand is en de gevolgen daarvan herkennen. Het inzicht krijgen in het stellen van goede vragen aan de goede persoon voor de passende ondersteuning. Het in de gaten houden of alles goed gaat en volgens afspraak verloopt. Advies krijgen over hoe dingen aan te pakken, te organiseren, te structureren en te checken. Aanwijzingen en directe hulp krijgen om dingen aan te pakken, te organiseren, te structureren en te checken. Aanwijzingen en toezicht krijgen om maatregelen te nemen op zaken die anders kunnen leiden tot risico’s en/ of gevoelens van onveiligheid. Begeleiding bij dagelijkse bezigheden, zoals dagelijkse handelingen uitvoeren die (bijvoorbeeld vanwege een motorische beperking of hersenletsel) niet zelf gedaan kunnen worden.
7
Dagbesteding: Omschrijf zo duidelijk mogelijk wat u gaat doen. Samen spelen of gericht oefenen om actief te worden? Of juist rustig een dagritme beleven samen met anderen? Is de dagbesteding gericht op productie of diensten? Omschrijf welke dat zijn. U kunt u oriënteren op www.jekuntmeer.nl. Geef ook de eisen aan waar de dagbesteding volgens u aan moet voldoen: buiten/binnen, druk, rustig, samen of alleen, afwisselend of herhalend, intensief actief of rustig? Moet de begeleiding bestaan uit instructies of juist overnemen van taken? Hoeft er alleen opgelet te worden of zaken goed verlopen of is er intensieve ondersteuning nodig? Omschrijf welke. Kortdurend verblijf Omschrijf de aard van het kortdurend verblijf en de wijze waarop u daarbij ondersteund zal gaan worden: Omschrijf zo duidelijk mogelijk wat u gaat doen. Geef ook de eisen aan waar het kortdurend verblijf volgens u aan moet voldoen, zoals bijvoorbeeld eisen aan de ruimte, groepsamenstelling en of faciliteiten. Moet de begeleiding bestaan uit instructies of juist overnemen van taken? Hoeft er alleen opgelet te worden of zaken goed verlopen of is er intensieve ondersteuning nodig? Zijn er bijzondere eisen ten aanzien van communicatie? Omschrijf welke. Beschermd wonen Omschrijf waaruit de ondersteuning bestaat, bijvoorbeeld: Dat er een begeleider 24 uur per dag bereikbaar is. Het bieden van structuur en veiligheid doormiddel van woonbegeleiding. Het hebben van een zinvolle dagbesteding. Persoonlijke verzorging Omschrijf de activiteiten die de ondersteuner gaat uitvoeren, bijvoorbeeld ondersteuning bij: Wassen Kleden In en uit bed gaan Verplaatsen Naar het toilet gaan Eten en drinken
8
