anesthesiologie Nederlands tijdschrift voor Ouderbegeleiding bij de anesthesie inductie: voordelig of onhandig?

Nederlands tijdschrift voor

anesthesiologie Ouderbegeleiding bij de anesthesie inductie: voordelig of onhandig? C.M.H. Nolte, R.G. van den Berg, H.T. Koster, M.W. Hollmann, M.F. Stevens

Prof. Dr. B. Preckel, hoofdredacteur Dr. C. Boer, plaatsvervangend hoofdredacteur

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

volume 27, maart 2014

1

• De axillaire plexus brachialis blokkade anno 2014 - Review en toekomstperspectief E. Hofland, L. Klompe, S.H. Renes, G.-J. van Geffen, R. van Osch, H.C. Rettig • Een cluster van 4 epidurale abcessen in 12 maanden tijd J.H.M.J. Zwijsen, K.W.L. van Deutekom, E. de Roode • Is uw ziekenhuis al voorzien van een Epidural Alert Systeem? J.T. Wegener, M.F. Stevens • Van idee naar onderzoeksvraag T.H. Kappen • EU op de OK?! Dr. H.P. van Dongen, Dr. M. Klimek

1

nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart ’14

|

inhoud Nederlands tijdschrift voor

anesthesiologie Coverbeeld: Monique de Mijttenaere & Dimitry de Bruin

editorial

2

Van bestendiging naar verandering B. Preckel

review

3

De axillaire plexus brachialis blokkade anno 2014 Overzicht en toekomstperspectief E. Hofland, L. Klompe, S.H. Renes, G.-J. van Geffen, R. van Osch, H.C. Rettig

case report

10

Een cluster van 4 epidurale abcessen in 12 maanden tijd J.H.M.J. Zwijsen, K.W.L. van Deutekom, E. de Roode

editorial

14

Is uw ziekenhuis al voorzien van een Epidural Alert Systeem? J.T. Wegener, M.F. Stevens

onderzoeksmethodologie

17

Van idee naar onderzoeksvraag T.H. Kappen

pro-con debat

19

Ouderbegeleiding bij de anesthesie inductie voordelig of onhandig? C.M.H. Nolte, R.G. van den Berg, H.T. Koster, M.W. Hollmann, M.F. Stevens

de waan van de dag

EU op de OK?! H.P. van Dongen, M. Klimek

26

maart ’14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie

2

|

colofon Het Nederlands Tijdschrift voor Anes thesiologie is het officiële orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Anesthe siologie. Het stelt zich ten doel om door middel van publicatie van overzichts artikelen, klinische en laboratorium studies en casuïstiek, de verspreiding van kennis betreffende de anesthesi ologie en gerelateerde vakgebieden te bevorderen. REDACTIE

Hoofredacteur: Prof. Dr. B. Preckel. Plaatsvervangend hoofredacteur: Dr. C. Boer. Redacteuren: Dr. J. Bijker, Dr. P. Bruins, Prof. Dr. A. Dahan, Dr. H. van Dongen, Dr. H.G.D. Hendriks, Dr. J.P. Hering, Prof. Dr. M.W. Hollmann, Dr. R.V. Immink, Dr. M. Klimek, Dr. A. Koopman, Dr. M. Kox, Drs. M.D. Lancé, Dr. F. Van Lier, Prof. Dr. S.A. Loer, Prof. Dr. G. Scheffer, Dr. S. Schiere, Dr. M. Stevens, Dr. B. in ’t Veld, Dr. K. Vissers. Voor informatie over adverteren en het reserveren van advertentieruimte in het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie: Drs. Thomas Eldering, T 023 525 9332 Email [email protected]

REDACTIE-ADRES

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Domus Medica, Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht; www.anesthesiologie.nl

INZENDEN VAN KOPIJ

Richtlijnen voor het inzenden van kopij vindt u op www.anesthesiologie.nl of kunt u opvragen bij de redactie of de uitgever: [email protected]

OPLAGE 2.500 exemplaren, 5x per jaar Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden aan leden van de NVA. Adreswijzigingen: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Postbus 20063, 3502 LB Utrecht, T 030-2823385, F 030-2823856, Email [email protected]

PRODUCTIE

Bladcoördinatie: Drs. Thomas Eldering (T 023-5259332) Ontwerp: Dimitry de Bruin Eindredactie: Monique de Mijttenaere

AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID

© De Stichting tot Beheer van het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie 2009. Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie® is een wettig gedeponeerd woordmerk van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.

editorial Benedikt Preckel Hoofdredacteur

Van bestendiging naar verandering

G

eachte lezer, misschien heeft u de kleine verandering op de voorpagina van deze uitgave gezien: Christa Boer en ik hebben de functies van hoofdredacteur en plaatsvervangend hoofdredacteur zoals gepland geruild. Christa Boer heeft met ontzettend veel inzet, energie en enthousiasme de eerder door Marco Markus en Markus Klimek ingezette lijn van een NTvA als platform voor wetenschappelijke discussies en klinische bijscholing voortgezet – zoals zij in haar editorial in 2012 al aankondigde. Maar naast de bestendigheid heeft Christa Boer ook het veranderingsproces in gang gezet, waarmee de redactieraad in de komende jaren een nog beter op uw wensen afgestemde wetenschappelijke publicatie wil vormen. Dit gezegd hebbende wil ik Christa hartelijk danken voor haar inzet als hoofdredacteur en haar visie voor de toekomst van het NTvA. Ik ben dankbaar dat ik ook de komende tijd op haar kennis en kunde in haar functie als plaatsvervangend hoofdredacteur mag bouwen. Het NTvA zal veranderen – een proces dat met deze uitgave begint, en toch zal de eerder genoemde bestendiging sterker zichtbaar zijn dan u zou verwachten. Binnen de redactieraad is besloten om elke uitgave indien mogelijk van bepaalde rubrieken te voorzien, waarbij elk rubriek onder de verantwoording van een ‘sectie-editor’ valt. Denkt u hierbij aan overzichtsartikelen, een Journal Club met berichten over belangrijke artikelen uit de ‘Jumbo-Journals’, technologie reports, de Waan-van-de-Dag, onderzoeksmethodologie, case reports, een Pro-Con debat en natuurlijk originele onderzoeksrapporten. Op basis van een gelijkblijvende kleurcodering kunt u de

verschillende rubrieken in de volgende uitgaves eenvoudig terug vinden. Het NTvA is in de afgelopen jaren uitgegroeid tot een medium dat hand in hand loopt met de wetenschappelijke ontwikkelingen binnen de NVA. Zo zullen als u al gewend bent ook in de toekomst de abstracts van de NVA Wetenschapsdag in de september editie van het NTvA worden gepubliceerd. En de Ritsema van Eck award, voor het beste internationaal gepubliceerde artikel, zal zoals gebruikelijk tijdens de NVA dagen worden uitgereikt. We zien uw inzendingen voor de Ritsema van Eck award 2013 graag vóór 24 maart tegemoet! Te allen tijden is het dwingend noodzakelijk om sponsoren aan te trekken die de publicatie van onze wetenschappelijke artikelen mogelijk maken. Graag wil ik alle sponsoren bedanken voor hun voortdurende steun van klinische en wetenschappelijke educatie binnen de NVA en het NTvA. De redactieraad moedigt u als lezer aan om actief te participeren aan de wetenschappelijke discussie en manuscripten naar ons te sturen ([email protected]). Hierbij ondersteunen we graag collega’s met minder ervaring bij het schrijven van wetenschappelijke artikelen en bieden hen desgevraagd onze hulp aan bij en tijdens het schrijfproces – wij staan hier als redactie laagdrempelig voor open! Daagt u ons uit? Middels deze weg hopen we nog meer mensen te enthousiasmeren voor een actieve, levendige wetenschappelijke discussie. Ik wens u veel leesplezier. Benedikt Preckel, hoofdredacteur

3


|

review

De axillaire plexus brachialis blokkade anno 2014

1 Maatschap Anesthesiologie Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen/ Anesthesioloog Equipezorgbedrijven, Rotterdam 2 Maatschap Anesthesiologie, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam 3 Afdeling anesthesiologie, Radboud UMC, Nijmegen 4 Maatschap Anesthesiologie, Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen contactinformatie [email protected]

Overzicht en toekomstperspectief

Hofland E., Drs. ¹ Klompe L., Drs. ² Renes S.H., Dr. ³ van Geffen G.-J., Dr. ³ van Osch R., Drs. 4 Rettig H.C., Dr. ²

samenvatting De axillaire plexus brachialis blokkade is een eenvoudig en veilig uit te voeren regionale anesthesie techniek. De individuele zenuwen kunnen rondom de axillaire axillaris worden geblokkeerd. Aan de hand van de geschiedenis en actuele ontwikkelingen worden de gangbare technieken van de axillaire plexus brachialis blokkade beschreven. Met beperkte doseringen leiden zowel elektrostimulatie als echografie met een perineurale multi-injectie techniek tot superieure zenuwblokkades. De echogeleide perivasculaire methode heeft vergelijkbare resultaten maar heeft net als de transarteriële techniek meer volume nodig. Echogeleiding biedt de meeste voordelen. Zij vergroot de toegankelijkheid van de axillaire plexus brachialis blokkade, vermeerdert de anatomische kennis en spoort anatomische variaties op. Ook faciliteert echogeleiding het geven van onderwijs en ondersteunt zij wetenschappelijk onderzoek. Door deze voordelen zal het gebruik van echografie toenemen en zich in wetenschappelijk onderzoek verder profileren. In de Nederlandse praktijk dienen de arts-assistententen anesthesiologie gebruik te maken van echogeleiding voor het verkrijgen van vaardigheden met de axillaire plexus brachialis blokkade. summary The axillary approach to the brachial plexus nerve block is a simple and safe regional anesthetic technique, with which individual nerves surrounding the axillary artery can be blocked. Based on history and recent developments, the common techniques of the axillary block are described. With multiple perineural injections both electrical stimulation and ultrasound guidance result in a lower dose requirement and a superior quality of the nerve block. The ultrasound guided perivascular method has comparable results but requires a larger volume of local anesthetic, like required for transarterial technique. Ultrasound guidance offers the most advantages. It increases the accessibility of the axillary brachial plexus nerve block, enlarges the knowledge of the regional anatomy and improves the detection of anatomical variations. It also facilitates the teaching of regional anesthesia and supports scientific research. Because of these advantages the use of ultrasound will continue to increase and to broaden the scope of scientific research in this field. In Dutch clinical practice all trainee anesthetists should achieve competency in the axillary brachial plexus block by ultrasound guidance.


4

|

!

M 88% U11%

U85%

Art. Axillaris

R83%

Figuur 1. Sono-anatomie axillair. (MN = n.medianus. UN = n. ulnaris. MCN = n. musculocutaneus. RN = n. radialis. A = a. axillaris. V = vene.) (Chin KJ. Ultrasound-guided axillary block. ASRA News nov 2011:4-7,16. Bron met toestemming van Dr. KJ Chin en www.usra.ca)

Inleiding In de opleiding tot anesthesioloog wordt van oudsher de axillaire plexus brachialis blokkade als één van de eerste regionale technieken aangeleerd. In de anesthesiologische literatuur is de axillaire plexus brachialis blokkade de meest bestudeerde en meest gemodificeerde zenuwblokkade [1, 2]. De blokkade is eenvoudig en effectief toe te passen. Het risico op een pneumothorax en het optreden van nevenwerkingen, zoals Horner syndroom en phrenicus paralyse zoals die kunnen optreden bij een supraclaviculaire of infraclaviculaire benadering, worden voorkomen. De axillaire plexus brachialis blokkade bestaat feitelijk uit perifere zenuwblokkades. Deze benadering kan een belangrijke risicoreductie betekenen in de behandeling van pulmonaal gecompromitteerde patiënten bij ingrepen aan de hand, pols of het distale gebied van de onderarm. In 1998 rapporteerde Hadzic et al. dat 88% van de anesthesiologen in de USA de axillaire benadering van de plexus brachialis regelmatig toepassen [3]. Aan het eind van de vorige eeuw werd voor het eerst echografie gebruikt bij de uitvoering van plexus brachialis blokkades [4, 5]. Pas de laatste vijf jaar is het gebruik van echografie in de regionale anesthesie in de dagelijkse praktijkvoering doorgebroken. Niet alleen in de regionale anes-

thesie maar ook voor andere doeleinden maakt de moderne anesthesioloog steeds vaker gebruik van echografie zoals bij de plaatsing van centrale en perifere lijnen, transthoracale echografie, echografie van de longen en in de pijnbestrijding. Klinische gegevens uit de Nederlandse anesthesiologie praktijk over het actueel gebruik van echografie als zenuw-localisatietechniek ontbreken. De auteurs hebben de indruk dat de laatste jaren belangrijke verschuivingen opgetreden zijn in het gebruik van de verschillende technieken. In 2008 bleek uit een onderzoek van de American Society of Regional Anesthesia (ASRA) dat het merendeel van de Amerikaanse anesthesiologen nog steeds elektrische zenuwstimulatie als lokalisatietechniek gebruikte [6]. In dit onderzoek bleek voor 55,8% elektrische zenuwstimulatie gebruikt te worden bij de plaatsing van een axillaire plexus brachialis blokkade. Echogeleiding werd door 15,3% van de anesthesiologen gebruikt. ‘Blinde’ technieken, te weten het opwekken van paresthesieën of de transarteriële techniek, werden in respectievelijk 6,3% en 22,6% gebruikt. Uiteraard is nu, 6 jaar verder, de verdeling veranderd en is naar onze inschatting het percentueel gebruik van de echografie flink toegenomen. Dit artikel beschrijft de ontwikkeling van de meer dan 100 jaar gebruikte tech-

Figuur 2. Positie zenuwen axillair. Schematische weergave van de positie van de individuele zenuwen in de rechter axilla. (Linkerzijde = lateraal, rechterzijde = mediaal) De cijfers geven percentagegewijs aan in welke regio de zenuw zich bevindt ten opzichte van de a. axillaris. (Percentages ontleend aan: Ustuner E et al, Ultrasound anatomy of the brachial plexus nerves in the neurovascular bundle at the axilla in patients undergoing upper-extremity block anesthesia. Skeletal Radiol.2013;42:707-13.) (M = n. medianus, U = n. ulnaris, R = n. radialis.)

nieken van de axillaire plexus brachialis blokkade, inclusief de toenemende betekenis van de echogeleiding.

De evolutie van de axillaire plexus brachialis blokkade tot aan de introductie van de echografie Nadat in 1884 Halstead op chirurgische wijze cocaïne deponeerde ter plaatse van de axillair gelegen zenuwen van de plexus brachialis werd de eerste percutane axillaire plexus brachialis blokkade uitgevoerd door Hirschel in 1911 [7, 8]. Opvallend is dat in dezelfde periode de chirurg Georg Perthes reeds het gebruik en principe van de zenuwstimulatie beschreef in de benadering van de plexus brachialis. Perthes bestempelde de andere technieken - opmerkelijk genoeg al in 1912 - als ‘blind’ [9]. Het anatomisch gegeven van een bindweefsel omhulling, een ‘fascial sheath’, rond de plexus brachialis leidde vanaf de jaren zestig tot de introductie van de perivasculaire, ‘single’ injection techniek waaraan vooral Winnie zijn naam verbond [10-13]. Vanwege het plausibele concept van de neurovasculaire ‘sheath’, de oppervlakkige ligging van de zenuwen op axillair niveau en de goed te identificeren a. axillaris als ‘landmark’ werd de axillaire plexus brachialis blokkade één van de eerste en meest gebruikte regionale anesthesietechnieken.

5


|

Figuur 3. Perineurale injecties. (3a, 3b, 3c, 3d) (A = arterie, V = vene, U = n. ulnaris, M = n. medianus, MSC = n . musculocutaneus, R = n. radialis, L.A. = lokaal anestheticum, open driehoekjes geven de positie van de naald aan)

Figuur 3a. Plaatsing naald vanuit de mediale zijde tegen de n. ulnaris direct boven een vene.

Figuur 3c. Rondom de n. musculocutaneus is geïnfiltreerd met lokaal anestheticum.

Figuur 3b. Zelfde patiënt als in figuur 3a. Na injectie van 3 ml lokaal anestheticum vindt onder visuele controle perineurale verspreiding plaats rondom de n. ulnaris.

Figuur 3d. Resultaat perineurale injecties. Alle terminale zenuwen zijn omgeven door lokaal anestheticum. De n. radialis is vanuit de mediale zijde benaderd.

Anatomie: plexus brachialis rondom de arteria axillaris, fascie en septa De plexus brachialis, op axillair niveau, werd aanvankelijk geïdentificeerd door ‘fascial clicks’, ‘loss of resistance’, transarteriële punctie of het opwekken van paresthesieën. De reeds in 1912 toegepaste maar daarna in de vergetelheid geraakte neurostimulatie werd pas in 1962 opnieuw geïntroduceerd en daarna toenemend toegepast, omdat vanaf die periode de stimulatoren transportabel werden [14]. Er werd zo hoog mogelijk in de axilla gepuncteerd omdat op deze plaats de individuele zenuwen nog dicht bij elkaar liggen. Echter met name de n. musculocutaneus bleek regelmatig niet te worden gebIokkeerd. Yamamoto et al. toonden in 1995 aan dat bij een ‘single injection’ techniek op geleide van paresthesieën vaker de n. musculocutaneus werd geblokkeerd wanneer paresthesieën in het verzorgingsgebied van de n. medianus werden opgewekt; echter

werd dan toch maar in 72% de n. musculocutaneus geblokkeerd [15]. Injectie van grote volumina lokaal anestheticum, distale compressie van de neurovasculaire ‘sheath’ bij inspuiten en verandering van de stand van de arm werden gebruikt om de effectiviteit van de ‘single injection’ techniek te vergroten. Nadat via CT onderzoek aangetoond was dat de terminale zenuwen in de ‘sheath’ door septa gescheiden worden bleek de anatomische aard en functionele betekenis van de neurovasculaire ‘sheath’ verschillend geïnterpreteerd te worden [16]. Vester-Andersen toonde in kadaverstudies aan dat wanneer toenemende volumes perivasculair worden geïnjecteerd een grotere verspreiding wordt bewerkstelligd, echter dit tot een maximum van 50 ml [17]. Tevens bleek dat de centrale uitbreiding niet verder reikt dan juist proximaal van de processus coracoideus waardoor het volume vaak niet de n. musculocutaneus (en n.

axillaris) bereikt. Ook de n. radialis bleek niet altijd te worden omgeven door het injectaat. In 2006 stelde Cornish dat voor de inwerking en verspreiding van het lokaal anestheticum de rigide anatomie rond de arterie en zenuwen een meer belangrijke factor is dan een omhullende separate bindweefsellaag [18]. Ay et al. daarentegen concludeerden dat elke terminale zenuw wel is omgeven door een bindweefsellaag. Deze membraneuze septa vertonen bij toenemende volumina van het injectaat lekkage [19]. Single-injectie versus multi-injectie, multistimulatie Bij de transarteriële techniek van de axillaire plexus brachialis blokkade, eigenlijk al een vorm van multi-injectie techniek, wordt de ene helft van het volume posterior van de arterie geïnjecteerd, de andere helft aan de anterieure


6

|

Figuur 4. (4a, 4b) Perivasculaire injectie: vergroting afstand tussen a. axillaris en conjoint tendon met typische verspreiding lokaal anestheticum. (A = arterie, V = vene, MSC = n . musculocutaneus, R = n. radialis, L.A. = lokaal anestheticum, open driehoekjes geven het de positie van de naald aan)

Figuur 4a. Er is een depot van 4 ml rondom de n. musculocutaneus achtergelaten. De a. axillaris ligt als het ware op de conjoint tendon.

zijde. Het succes van de blokkade wordt bepaald door het geïnjiceerd volume. In één studie werd bij een volume van 50 ml voor 99% een succesvolle blokkade bereikt [20]. In vervolgstudies werd dit resultaat niet meer behaald [21]. De ‘blinde’ technieken van zenuwlokalisatie werden geleidelijk verdrongen door het gebruik van elektrische zenuwstimulatie. De door zenuwstimulatie geleide axillaire plexus brachialis blokkade werd als inferieur beschouwd ten opzichte van de infraclaviculaire blokkade. Echter in de meeste vergelijkende studies werd voor de axillaire plexus brachialis blokkade gebruik gemaakt van ‘single’ injectie zenuwstimulatie technieken [22, 23]. Koscielniak-Nielsen had in zijn studies al eerder aangetoond dat de effectiviteit van ‘single’ injectie of de transarteriële techniek lager is dan de effectiviteit van multi-injectie technieken met stimulatie van de vier individuele zenuwen, ook wel multi-stimulatie techniek genoemd [21, 24]. De multi-stimulatie techniek leidt in geoefende handen tot succes percentages boven de 97% [25]. Ook in de Cochrane literatuurreviews werd de superioriteit bevestigd van de door elektrostimulatie geleide multi-injectie technieken ten aanzien van de ‘single’ of ‘double’ injectie elektrostimulatie geleide technieken, overigens bij vergelijkbare veiligheid [26-28]. Er zijn geen aanwijzingen dat bij de multi-stimulatie de herhaalde repositie van de naald een verhoogd risico met zich mee brengt op neurologische schade [28, 29].

Figuur 4b. Situatie tijdens procedure. De a. axillaris is inmiddels na een depot van 8 ml lokaal anestheticum als het ware omhoog getild van de conjoint tendon. Onder visuele controle wordt een spreiding in een U-vorm verkregen rond de arterie. De n. radialis wordt zichtbaar direct anterior van de conjoint tendon. Bij doorzetten van de paravasculaire methode dient additief nog ca. 14 ml lokaal anestheticum te worden toegediend.

Minimum effectief volume axillaire plexus brachialis blokkade zonder echografie De multi-stimulatie technieken gaan gepaard met een reductie van het benodigd volume lokaal anestheticum. Een volume van 20 ml wordt gebruikt in studies en blijkt effectief [30-32]. Echter met betrekking tot de multistimulatie is het minimum effectief volume nooit onderzocht in een ‘dose finding’ studie.

De axillaire plexus brachialis blokkade met behulp van echografie Anatomische herkenning structuren middels echografie Echografisch kunnen op axillair niveau de zenuwen, naald en verspreiding van het lokaal anestheticum in beeld gebracht worden. Een interne ‘landmark’ is de a. axillaris; hieromheen liggen de terminale zenuwen van de plexus brachialis. Zeldzaam is een dubbele aanleg van de a. axillaris [33]. Rondom de duidelijk zichtbare a. axillaris bevinden zich meestal een aantal venen. Het aantal, de grootte en locatie ervan variëren. Hoog in de oksel bevindt zich de ‘conjoint tendon’, een tweede referentiestructuur. Dit is het gemeenschappelijke peesblad van de m. teres major en m. latissimus dorsi [34, 35]. De n. radialis ligt tussen de a. axillaris en dit peesblad, zie Figuur1. Door echografische studies en MRI studies van de anatomie in de axillaire regio nam de anatomi-

sche kennis toe van de neurovasculaire bundel, onder andere omtrent de talrijke variaties in de ligging van de afzonderlijke zenuwen [33, 36-43]. Echografisch wordt de n. musculocutaneus als een hyper-echogene structuur gevisualiseerd. Meestal loopt hij in de m. coracobrachialis. In een sonografische analyse bij bijna 400 patiënten blijkt hij zich op axillair niveau één op de vijf keer buiten deze spier te bevinden, vaak dichtbij de a. axillaris of gefuseerd met de n. medianus [43]. De positie van de drie overige zenuwen op axillair niveau is in verschillende studies beschreven [35, 36, 40, 41]. In een recente studie bevindt de n. radialis zich in 83% van de 60 onderzochte patiënten posterior of posteromediaal van de a.axillaris, de n. ulnaris in 85% anteromediaal en de n. medianus in 88% anterior of anterolateraal. Voor de n. ulnaris werd een tweede piek (11%) gezien anterolateraal ten opzichte van de arterie, zie Figuur 2. [41]. Visuele controle Het echografisch aanschouwen van de anatomische structuren én de verspreiding van het lokaal anestheticum levert een aantal voordelen op bij het verrichten van perifere zenuwblokkades in het algemeen. Koscielnack-Nielsen somde deze in 2008 op: een kortere proceduretijd, minder naaldbewegingen, een kortere inwerktijd en gebruik van lagere doseringen lokaal anesthetica [44]. In

7


|

een review van jonge datum werd een tienvoudige reductie ten aanzien van systemische toxiciteit verondersteld bij gebruik van echografie voor perifere zenuwblokkades [45]. Perineurale (multi-injectie) versus perivasculaire techniek met echografie Na echografische visualisatie van de vier individuele zenuwen in de axilla wordt perineuraal, rondom de zenuwen, een kleine hoeveelheid lokaal anestheticum geïnjecteerd, zie Figuur 3. Een andere echogeleide techniek waarbij de individuele zenuwen niet gevisualiseerd (hoeven te) worden is de perivasculaire techniek. Bij deze techniek wordt de n. musculocutaneus verdoofd zoals hierboven beschreven waarna de naald op de zes uur positie van de a. axillaris wordt gebracht en vervolgens wordt een grotere hoeveelheid lokaal anestheticum geïnjecteerd onder visuele controle, zie Figuur 4. In twee prospectief gerandomiseerde onderzoeken werden deze twee echogeleide methoden met elkaar vergeleken. Er werden geen verschillen in proceduretijd en slagingskans aangetoond tussen de perineurale en de perivasculaire techniek [46, 47]. De echogeleide, perivasculaire techniek kent de voordelen van eenvoud en minder naaldbewegingen. Desondanks hebben verschillende auteurs kritiek op deze techniek vanwege het verlaten van volumereductie en vanwege het minder subtiele gebruik van de naald met een vermeend groter risico op vasculair en neuraal letsel [48-51]. Benodigd hoeveelheid lokaal anestheticum Met de echografisch geleide, perineurale multi-injectie techniek blijkt een uiterst effectieve zenuwblokkade te worden verkregen met kleine volumina lokaal anestheticum, te weten 2 tot 4 ml per zenuw [52]. In één studie bleek zelfs 1 ml lidocaïne 2% per zenuw voldoende voor chirurgische analgesie [53]. Ophoging van het totale volume van 15 naar 40 ml vermeerdert niet de effectiviteit maar wel de werkingsduur van het sensibele en motorische blok met bijna 20%, zo bleek uit recent onderzoek. De gemiddelde motorische blokkade in de 40 ml groep bedroeg 269 minuten versus 217 minuten in de 15 ml groep. Met het hogere volume werd de posto-

peratieve periode tot de eerste analgesie behoefte met 30% verlengd [54]. Voor de echografisch geleide perivasculaire techniek is een groter minimum volume noodzakelijk. In een ‘dose finding’ studie is een minimum effectief volume vastgesteld van 29 ml (5,5 en 23,5 ml lidocaïne 1,5% met epinephrine voor resp. de n. musculocutaneus en de zes uur positie van de arterie) [55]. Intraneuraal Algemene complicaties van perifere zenuwblokkades zijn in de literatuur zorgvuldig gedocumenteerd [56]. Een potentiële complicatie betreft zenuwbeschadiging door intraneurale injectie. In 2006 publiceerde Bigeleisen zijn ervaringen met het intraneuraal injecteren van lokaal anestheticum in de terminale zenuwen van de plexus brachialis in de axilla [57]. Bij geen van de 26 patiënten trad aantoonbare, neurologische schade op. Deze publicatie leidde tot felle discussies omtrent de veiligheid of onveiligheid van het bewust intraneuraal injecteren. Moayeri et al. toonden aan dat de relatieve hoeveelheid bind- en vetweefsel toeneemt van proximaal naar distaal in de plexus brachialis. Zij veronderstelden dat dit gegeven de reden is dat er minder zenuwschade wordt beschreven bij meer distale dan proximale zenuwblokkades van de plexus brachialis [58, 59]. Duidelijk is dat door intraneurale injectie veel minder neurologische schade ontstaat dan anesthesiologen ooit vreesden en dat onbedoelde intraneurale injecties ook frequent worden verricht door in regionale technieken ervaren anesthesiologen [60]. Op dit moment is het niet aangewezen om het intraneuraal injecteren van lokaal anestheticum aan te bevelen.

Beschouwing Anatomische variaties Echografie is bij uitstek bruikbaar gebleken om op axillair niveau anatomische variaties aan te tonen. Tijdens de uitvoering van de axillaire plexus brachialis blokkade maakt echografie deze zichtbaar in de dagelijkse praktijk bij de individuele patiënt. Herkenning van de variaties kan wellicht de effectiviteit van de zenuwblokkade verhogen.

State of the art Zowel de zenuwstimulatie geleide multiinjectie techniek als de echografisch geleide, perineurale multi-injectie techniek maken gebruik van kleine volumina lokaal anesthetica, waarmee een uiterst effectieve plexus brachialis blokkade in de axilla wordt verkregen. Hoewel onderzoek aantoont dat echogeleide perifere zenuwblokkades succesvoller zijn dan stimulatie geleide blokkades zijn vergelijkende studies tussen beide axillaire plexus brachialis technieken wat betreft veiligheid en effectiviteit niet conclusief [31, 61-64]. Vergelijkbaar effectief is ook de echogeleide perivasculaire techniek van de axillaire plexus brachialis blokkade. Deze is eenvoudig, maar vereist de injectie van grotere hoeveelheden lokaal anestheticum. In de praktijk van echogeleiding kunnen de perineurale en de perivasculaire techniek elkaar aanvullen. De goed zichtbare zenuwen kunnen individueel perineuraal worden geïnfiltreerd; voor (een) andere zenuw(en) kan gebruik gemaakt worden van een perivasculaire infiltratie. Ook wordt in de praktijk door sommigen echogeleiding gecombineerd met elektrische zenuwstimulatie. Hierover is in de literatuur weinig bekend [39, 65]. De ‘oude’ blinde transarteriële techniek vereist een groot volume. Wij raden deze techniek af omdat wij veronderstellen dat deze techniek gepaard gaat met een grotere kans op complicaties en minder grote succes kans. De meest recente Cochrane review formuleert dienaangaande slechts een vermoeden [28]. Accidentele intravasale injectie Het is aannemelijk dat echogeleiding kan voorkomen dat een substantiële intravasale injectie plaats vindt, omdat dan immers geen verspreiding van het lokaal anestheticum gezien wordt. Toch blijkt uit de literatuur dat echogeleiding deze complicatie niet geheel uitsluit [66, 67]. Toekomst Voor de axillaire plexus brachialis blokkade bezit echografie de potentie om een verdere reductie van complicaties te bewerkstelligen [62]. Echografie biedt ongekende mogelijkheden voor documentatie, wetenschappelijk onderzoek en opleiding, hetgeen de regionaal anesthesie een essentieel ander aanzien geeft


8

|

[62, 68]. Naast deze kansen bezorgt de visuele controle de eerder vermelde, klinische voordelen boven de ‘blinde’ technieken waardoor naar onze mening echogeleiding een onbetwistbare eerste plaats inneemt in de techniek keuze. Het gebruik van echografie zal zich uitbreiden met verdere verbetering van de resultaten. Grote epidemiologische studies zijn nodig om wetenschappelijk aan te tonen dat deze techniek van zenuwlokalisatie veiliger en succesvoller is dan andere technieken. Ook dient te worden onderzocht of en onder

welke condities er intraneuraal zonder zenuwschade geïnjecteerd kan worden. Daarnaast blijft de vraag wat de optimale plaats is van de naaldpunt en wat het meest gewenste spreidingspatroon is van het lokaal anestheticum rondom de zenuw. In de Nederlandse praktijk dienen anesthesiologen in opleiding voor de uitvoering van de axillaire plexus brachialis blokkade in ieder geval de echogeleide techniek zich eigen te maken. De zenuwstimulatie techniek vereist andere vaardigheden die in het huidige ‘echotijdperk’ minder worden getraind.

Conclusie Echogeleiding biedt niet alleen de meeste voordelen voor de uitvoering van de axillaire plexus brachialis blokkade, maar beschikt ook over een groot potentieel op het gebied van onderzoek en opleiding. Bij het niet-beschikbaar zijn van echoapparatuur (bijvoorbeeld buiten Nederland) zijn andere technieken nog steeds klinisch bruikbaar met vergelijkbare resultaten, met name de met neurostimulatie geleide multiinjectie techniek.

re f e renties 1. Pollock J.E., Regional Anesthesia for hand surgery. Techn Reg Anesth Pain Manag 1999;3:79-84. 2. Rettig H.C. Chapter: Applied anatomy and approaches of the brachial plexus, blz. 33. An evaluation of two “new” approaches of the brachial plexus for anaesthesia of the upper extremity, Thesis 2007. 3. Hadzić A., Vloka J.D., Kuroda M.M., Koorn R., Birnbach D.J. The practise of peripheral nerve blocks in the United States: a national survey Reg Anesth Pain Med.1998;23:241246.2. 4. Ting P.L., Sivagnanaratnam V. Ultrasonographic study of the spread of local anaesthetic during axillary brachial plexus Block. Br J Anaesth.1989;63:326-9. 5. Kapral S., Krafft P., Eibenberger K., Fitzgerald R., Gosch M., Weinstabl C. Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus. Anesth Analg.1994;78:507-13. 6. Brull R., Wijayatilake D.S., Perlas A., Chan V.W., Abbas S., Liguori G.A., Hargett M.J., El-Beheiry H. Practice patterns related to block selection, nerve localization and risk disclosure: a survey of the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Reg Anesth Pain Med.2008;33:395-403. 7. Hadzic A., Voldka J.D. Halstead. Peripheral Nerve Blocks: Principles and Practice, The New York School of Regional Anesthesia, New York, NY, USA, 2004. 8. Hirschel G. Die Anaesthesierung des Plexus Brachialis für die Operationem der oberen Extremität. München Med Wochenschr.1911;58:1555-1556. 9. Perthes G. Über Leitungsanästhesie unter Zurhilfnahme elektrischer Reizung. Munch Med Wochenschr.1912;47:2545-51. 10. De Jong R.H. Axillary block of the brachial plexus. Anesthesiology.1961;22:215–225. 11. Bunrham P.J. Axillary brachial plexus block. Anesthesiology.1958;19:683–685. 12. Winnie A.P.The subclavian perivascular technique of brachial plexus anesthesia. Anesthesiology.1964;25:353-363.

13. Winnie A.P. Neue Aspekte in der Regionalanaesthesie 3. Plexus anesthesia: interscalene, subclavian and axillary perivascualar techniques. Anaesthesiologie und Intensivmedizin, Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. 1984:3-20. 14. Greenblatt G.M., Denson J.S. Neelde nerve stimulatorlocator: nerve blocks with a new instrument for locating nerves. Anesth Analg.1962;41:599-602 15. Yamamoto K., Tsubokawa T., Shibata K., Kobayashi T. Area of paresthesia as determinant of sensory block in axillary brachial plexus block. Reg Anesth.1995;20:493-7. 16. Thompson G.E., Rorie D.K. Functional anatomy of the brachial plexus sheaths. Anesthesiology.1983;59:117-22. 17. Vester-Andersen T., Husum B., Lindeburg T., Borrits L., Gothgen I. Perivascular axillary block IV: blockade following 40, 50 or 60 ml of mepivacaine 1% with adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand.1984;28:99-105. 18. Cornish P.B., Leaper C. The sheath of the brachial plexus: fact or fiction? Anesthesiology.2006;105:563-5. 19. Ay S., Akinci M., Sayin M., Bektas U., Tekdemir I., Elhan A. The axillary sheath and single-injection axillary block. Clin Anat.2007;20:57-63. 20. Cockings E., Moore P.L., Lewis R.C. Trans[erial Brachial plexus Blockade using high Doses of 1,5 % Mepivacaine. Reg Anesth.1987;12:159-164. 21. Koscielniak-Nielsen Z. J., Hesselbjerg L. and Fejlberg V. Comparison of transarterial and multiple nerve stimulation techniques for an initial axillary block by 45 mL of mepivacaine 1% with adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand.1998; 42: 570-575. 22. Heid F.M., Jage J., Guth M., Bauwe N., Brambrink A.M. Efficacy of vertical infraclavicular plexus block vs. modified axillary plexus block: a prospective, randomized, observerblinded study. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:677-82. 23. Rettig H.C., Gielen M.J., Boersma E., Klein J. A comparison of the vertical infraclavicular and axillary approaches for brachial plexus anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand.2005;49:1501-8. 24. Koscielniak-Nielsen, Z.J., Stens-Pedersen, H.L. and Lippert, F.K. Readiness

for surgery after axillary block: Single or multiple injection techniques. European Journal of Anaesthesiology.1997;14: 164-171. 25. Perris T.M., Watt J.M. The road to success: a review of 1000 axillary brachial plexus blocks. Anaesthesia.2003;58:1220-4. 26. Handoll H.H., Koscielniak-Nielsen Z.J. Single, double or multiple injection techniques for axillary brachial plexus block for hand, wrist or forearm surgery. Cochrane Database Rev.2006;CD003842. 27. Chin K.J., Handoll H.H. Single, double or multiple-injection techniques for axillary brachial plexus block for hand, wrist or forearm surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev.2011;CD003842. 28. Chin K.J., Alakkad H., Cubillos J.E. Single, double or multiple-injection techniques for non-ultrasound guided axillary brachial plexus block in adults undergoing surgery of the lower arm. Cochrane Database Syst Rev.2013;CD003842. 29. Fanelli G., Casati A., Garancini P., Torri G. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurological complications. Study Group on Regional Anesthesia. Anesth Analg.1999;88:847-52. 30. Serradell A., Herreo R., Villanueva J.A., Santos J.A., Moncho J.M., Masdeu J. Comparison of three different volumes of mepivacaine in axillary plexus block using multiple nerve stimulation. Br J Anaesth.2003;91:519-24. 31. Casati A., Danelli G., Baciarello M., Corradi M., Leone S., Di Cianni S., Fanelli G. A Prospective, Randomized Comparison between Ultrasound and Nerve Stimulation Guidance for Multiple Injection Axillary Brachial Plexus Block Anesthesiology.2007;106:992–6. 32. Koscielniak-Nielsen Z.J., Rotbøll Nielsen P., Sørensen T., Stenør M. Low dose axillary Block by targeted injections of the terminal nerves. Can J Anaesth.1999;46:658-64. 33. Berthier F., Lepage D., Henry Y., Vuillier F., Christophe J.L., Boillot A., Smain E., Tatu L. Anatomical

basis for ultrasound-guided regional anaesthesia at the junction of the axilla and the upper arm. Surg Radiol Anat.2010;32:299-304. 34. Gray A.T. The Conjoint Tendon of the Latissimus Dorsi and Teres Major: An Important Landmark for UltrasoundGuided Axillary Block. Reg Anesth Pain Med.2009;34:179-180. 35. Bruhn J., Fitriyadi D., van Geffen G.-J. A Slide to the Radial Nerve During Ultrasound-Guides Axillary Block. Reg Anesth Pain Med.2009;34:623. 36. Retzl G., Kapral S., Greher M., Mauritz W. Ultrasonographic findings of the axillary part of the brachial plexus. Anesth Analg.2001;92:1271-5. 37. Klaastad O., Smedby O., Thompson G.E., Tillung T., Hol P.K., Rotnes J.S., et al. Distribution of local anesthetic in axillary brachial plexus block: a clinical and magnetic resonance imaging study. Anesthesiology.2002;96:1315-1324. 38. Schafhalter‐Zoppoth I., Gray, A.T. The Musculocutaneous Nerve: Ultrasound Appearance for Peripheral Nerve Block. Reg Anesth Pain Med.2005;30:385-390. 39. Wong D.M., Gledhill S., Thomas R., Barrington M.J. Sonographic location of the radial nerve confirmed by nerve stimulation during axillary brachial plexus blockade. Reg Anesth Pain Med.2009;34:503-7. 40. Christophe J.L., Berthier F., Boilot A., Tatu L., Viennet A., Boichut N., Samain E. Assessment of topographic brachial plexus nerves variations at the axilla using ultrasonography. Br J Anaesth.2009;103:606-12. 41. Ustuner E., Yilmaz A., Özgencil E., Okten F., Turhan S.C. Ultrasound anatomy of the brachial plexus nerves in the neurovascular bundle at the axilla in patients undergoing upperextremity block anesthesia. Skeletal Radiol.2013;42:707-13. 42. Eglseder W.A. Jr., Goldman M. Anatomic variations of the musculocutaneous nerve in the arm. Am J Orthop 1997;26:777-780. 43. Remerand F., Laulan J., Couvret C., Palud M., Baud A., Velut S., Laffon M., Fusciardi J. Is the musculocutaneous nerve really in the coracobrachialis muscle when performing an axillary

9


block? An ultrasound study. Anesth Anal 2010;110:1729-34. 44. Koscielnack-Nielsen Z.J. Ultrasoundguided peripheral nerve blocks: what are the benefits? Acta Anaesthesiol Scand.2008:52;727-37 45. Jochum D., Iohom G., Bouaziz H. Ultrasound guidance, a win-win approach to peripheral nerve blockade. Curr Opin Anaesthesiol.2013 Aug 19 [Epub ahead of print]. 46. Tran De Q.H., Pham K., Dugani S., Finlayson R.J. A prospective, randomized comparison between double-, triple-, and quadrupleinjection ultrasound-guided axillary brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med.2012 ;37 :248-253. 47. Bernucci F., Gonzalez A.P., Finlayson R.J., Tran De Q.H. A Prospective, Randomized Comparison Between Perivascular and Perineural UltrasoundGuided Axillary Brachial Plexus Block. Reg Anesth Pain Med.2012;37:473-477. 48. Wong M.H., George A., Varma M. Ultrasound-Guided Perivascular Axillary Brachial Plexus Block: Not So Simple. Reg Anesth Pain Med 2013;38:166. 49. Barton R.M. Not as simple as it looks. Reg Anesth Pain Med 2013;38:73. 50. Alakkad H., Chin K.J. The importance of good needling technique in ultrasound-guided axillary block. Reg anesth pain med 2013;38:166.

|

51. Aveline C. Ultrasound-Guided Axillary Perivascular Approach: Efficacy and Safety Remain to Be Proved. Reg Anesth Pain Med 2013;38:74. 52. Harper G.K., Stafford M.A., Hill D.A. Minimum volume of local anaesthetic required to surround each of the constituent nerves of the axillary brachialplexus, using ultrasound guidance: a pilot study. Br J Anaesth.2010;104:633-6. 53. O’Donnell B.D., Iohom G. An estimation of the minimum effective anesthetic volume of 2% lidocaine in ultrasound-guided axillary brachial plexus block. Anesthesiology.2009; 111: 25–29. 54. Schoenmakers K.P.W., Wegener J.T., Stienstra R. Effect of Local Anesthetic Volume (15 vs 40 ml) on the Duration of Ultrasound-Guided Single Shot Axillary Brachial Plexus Block: A Prospective Randomized, ObserverBlinded Trial. Reg Anesth Pain Med.2012;37:242-247. 55. González A.P., Bernucci F., Pham K., Correa J.A., Finlayson R.J., Tran de Q.H. Minimum Effective Volume of Lidocaine for Double-Injection Ultrasound-Guided Axillary Block. Reg Anesth Pain Med 2013;38:16-20. 56. Jeng C.L., Torillo T.M., Rosenblatt M.A. Complications of peripheral

nerve blocks. Br J Anaesth.2010;105 Suppl 1:i97-107. 57. Bigeleisen P.E. Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultrasound-guided axillary block does not invariably result in neurologic injury. Anesthesiology.2006;105:779-83. 58. Moayeri N., Bigeleisen P.E., Groen G.J. Quantitative architecture of the brachial plexus and surrounding compartments, and their possible significance for plexus blocks. Anesthesiology.2008;108:299-304. 59. Van Geffen G.J., Moayeri N., Bruhn J., Scheffer G.J., Chan V.W., Groen G.J. Correlation between ultrasound imaging, cross-sectional anatomy, and histology of the brachial plexus: a review. Reg Anesth Pain Med.2009;34:490-7. 60. Hara K., Sakura S., Yokokawa N., Tadenuma S. Incidence and effects of unintentional intraneural injection during ultrasound-guided subgluteal sciatic nerve block. Reg Anes Pain Med.2012;37:289-293. 61. Abrahams M.S., Aziz M.F., Fu R.F., Horn J.L. Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth.2009;102:408-17. 62. Klaastad O., Sauter A.R., Dodgson M.S. Brachial plexus block with or

without ultrasound guidance. Curr Opin Anaesthesiol.2009;22:655-60. 63. Russon K., Pickworth T., HarropGraffiths W. Upper limb blocks. Anaesthesia.2010;65 Suppl 1:48-56. 64. Zencirci B. Comparision of nerve stimulator and ultrasonography as the techniques applied for brachial plexus anesthesia. Int Arch Med.2011;4:4. 65. Vassiliou T., Eider J., Nimphius W., Wiesmann T., de Andres J., Müller H.H., Wulf H., Steinfeldt T. Dual guidance improves needle tip placement for peripheral blocks in a porcine model. Acta Anaesthesiol Scand.2012;56:1156-62. 66. Zetlaoui P.J., Labbe J.P., Benhamou D. Ultrasound guidance for axillary plexus block does not prevent intravascular injection. Anesthesiology.2008;108:761. 67. Forero C.M., Gomez Lora C.P., Bayegan D. Undetected intravascular injection during an ultrasoundguided axillary block. Can J Anesth.2013;60:329-330. 68. Barrington M.J., Wong D.M., Slater B., Ivanusic J.J., Ovens M. Ultrasoundguided regional anesthesia: how much practise do novices require before achieving competency in ultrasound needle visualisation using a cadaver model. Reg Anesth Pain Med.2012;37:334-9.

10


|

case report

1 Afdeling Anesthesiologie 2 AIOS anesthesiologie 3 Afdeling anesthesiologie, Acute Pijn Service

Een cluster van 4 epidurale abcessen in 12 maanden tijd

contactinformatie Medisch Centrum Alkmaar Wilhelminalaan 12 1815 JD Alkmaar Drs. Johannes Zwijsen Email [email protected]

J.H.M.J. Zwijsen, Drs. 1 K.W.L. van Deutekom, Drs. 2 E. de Roode, MA ANP 3

samenvatting We beschrijven het in relatief korte tijd optreden van een epiduraal abces bij vier patiënten die een epidurale katheter voor pijnbestrijding kregen. In alle vier de gevallen was de indicatie multipel ribfracturen. We bespreken de belangrijkste kenmerken van de casus, de overwegingen en de maatregelen die volgen op het constateren van dit cluster. Met name het belang van een hoge mate van verdenking op het optreden van deze complicatie en de organisatie van een goede bewaking op de afdeling wordt beschreven. summary We report an usual series of four epidural abscesses after the insertion of an epidural catheter for analgesia in a relative short period. In all cases the indication was multiple rib fractures after trauma. We discuss the characteristics of the cases, the considerations and measures to take according to the notice of this series. Especially the importance to keep a high index of suspicion on the development of an epidural abscess and therefore a well-organised surveillance on the ward is mentioned.

Inleiding Het epidurale abces is een zeldzame maar ernstige complicatie waarbij snelle en agressieve behandeling nodig is om blijvende schade te voorkomen. Het vertegenwoordigt een hevige, in het algemeen pyogene infectie van de epidurale ruimte, die onmiddellijke therapie behoeft middels antibiotica dan wel neurochirurgische interventie. Het epidurale abces is zowel zeldzaam als onvoorspelbaar. De meest frequente symptomen zijn: rugpijn (72%), radiculaire pijn (47%), zwakte der extremiteiten (35%), sensibele uitval (23%), blaasfunctiestoornis (30%) en paralyse (21%) [1]. Heusner beschreef de ernst en het karakteristiek verloop van een epiduraal abces in 4 stadia, I: rugpijn, koorts en gevoeligheid bij palpatie. II: radiculaire pijn, nekstijfheid, III. Neurologische symp-

tomen en blaasdysfunctie, IV: paralyse [2]. De belangrijkste risicofactor is diabetes mellitus, gevolgd door trauma, intraveneus drugsgebruik en alcoholabusus [3]. Het optreden van een spinaal epiduraal abces (SEA) is in de medische literatuur voor het eerst beschreven in 1761, en een relatie tot spinaal anesthesie is voor het eerst beschreven in 1974 [4]. Volgens een neurochirurgische meta-analyse uit 2000 is er sprake van een incidentie van 0,2 tot 2 casus per 10.000 ziekenhuisopnamen [5]; epidurale analgesie vond plaats bij 5,5% van deze patiënten. In een neurochirurgische review uit 2012 wordt er echter een incidentie van 2,5 – 3 per 10.000 ziekenhuisopnamen genoemd [6]. Deze toename lijkt verklaarbaar door verbeterde herkenning, mede door de opmars van de MRI scan.

Casus In de zomer van 2012 werden wij geconfronteerd met het optreden van een epiduraal abces bij 3 patiënten binnen een tijdsbestek van 2 maanden. Het betreft alle traumapatiënten met multipel ribfracturen die een epiduraal katheter kregen voor epidurale analgesie. Na het ontstaan van de verdenking en communicatie daarover tussen afdeling chirurgie, de Acute Pijn Service (APS) en de vakgroep anesthesiologie heeft neurologisch en radiologisch onderzoek plaats gevonden. Twee patiënten zijn vervolgens door de neurochirurg geopereerd en de derde is succesvol behandeld met alleen antibiotica. Daar het om een cluster gaat van een relatief zeldzame complicatie waar de vakgroep, voor zover bekend, al vele jaren niet mee te maken heeft gehad,


11

|

Indicatie

Niveau

Techniek

Pt A Man 56 jr

Rib fracturen Th 3-10

Th 4-5

Hanging Drop

1

6x 24 uur

Pt B Man 42 jr

Rib fracturen Th 3-5 Pneumothorax

Th 3-4

Hanging Drop

1


Th 7-8 Later Th 3-4

Eenmaal Hanging op dag 2, Drop en eenmaal dag 3

Pt C Vrouw 41 jr Pt D Man 47 jr


Th 9-10

Hanging Drop

Aantal puncties

1

Verblijfsduur Tijdsinterval van (uren) punctie tot eerste symptoom

Therapie

Verwekker

6 x 24 uur Roodheid en pijn insteekopening

Laminectomie Th3-4

S. Aureus

48 uur

96 uur Pus uit insteek opening

antibiotica

S. Aureus

Alcohol abusus

48 uur

Hemi-lami48 uur nectomie C7Pijn insteekopeTh1 links ning en nekstijf

S. Aureus

Alcohol Drugs Sepsis in voor geschiedenis

6 x 24 uur

11 dagen later rugpijn

Laminectomie Th 6-7 links

S. Aureus NB: steeds verschillende subtypen

Risicofactor

IDDM Sarcoidose neuropathie

Tabel 1. Beschrijving patientkarakteristieken. Pt=patient; IDDM = insulin-dependent diabetes mellitus.

is er na melding aan de Raad van Bestuur en de afdeling infectiepreventie meteen over gegaan tot nader onderzoek en zijn de gegevens opgevraagd van alle patiënten die in de afgelopen 12 maanden voor een epiduraal abces opgenomen en behandeld zijn geweest. Hierbij vonden wij nog een vierde patiënt die 12 maanden tevoren eveneens een epiduraal katheter voor analgesie bij multipel ribfracturen gekregen had en 2 weken na ontslag heropgenomen werd met verdenking pneumonie en later tijdens de opname een epiduraal abces bleek te hebben. Helaas is ons destijds geen melding gedaan van deze patiënt. Patiënt A Een 56 jarige man, blanco voorgeschiedenis, werd opgenomen na een hoog energetisch trauma (HET) met fracturen van orbita, zygoma, clavicula en scapula, allen links. Tevens werden multipele (10) ribfracturen en een pneumothorax geconstateerd. Gezien dit letsel werd door de traumachirurg om epidurale analgesie gevraagd. De epiduraal katheter is kort na opname op de medium care met een eenmalige punctie 4 cm ingebracht op Th 4-5 middels de hanging drop techniek en dit resulteerde snel in een pijnscore (NRS) < 4. Zes dagen na het inbrengen werd de epiduraal katheter verwijderd in verband met tekenen van inflammatie (roodheid en pijn, geen neurologische symptomen) bij de insteekopening. Tevens werd een pneumonie bij patiënt geconstateerd waarvoor antibiotische

behandeling werd gestart. Acht dagen na het inbrengen van de katheter heeft patiënt ook rugpijn ter hoogte van de punctieplaats en wordt een consult neurologie aangevraagd resulterend in een MRI waarop een epiduraal abces op Th 4 wordt gezien. Deze wordt gedraineerd door de neurochirurg middels een laminectomie. Patiënt is een week postoperatief in goede conditie zonder restverschijnselen ontslagen. Patiënt B Een 42 jarige man werd, sterk onder invloed van alcohol, ’s avonds mishandeld op een camping, waarna multipele ribfracturen Th 3-5, een pneumothorax, een neusfractuur en een fractuur van de processus spinosus L2 en L3 werden geconstateerd. De ochtend daarop wordt in verband met hoge NRS pijnscore op de medium care met een eenmalige punctie en hanging drop techniek een epiduraal katheter ingebracht op Th 3-4. Hierop daalde de NRS pijnscore snel onder de 4. Na 2 dagen is de epiduraal verwijderd omdat patiënt geen pijn meer had bij lage pompstand. De insteekplaats was iets gezwollen maar zag er niet ontstoken uit. Twee dagen na het verwijderen van de katheter komt er echter pus uit de insteekopening en wordt na consult neurologie uit voorzorg een MRI scan gemaakt. Het MRI verslag meldt epidurale infectie met (rest-)abces Th 2-3. Daarop besloot de neurochirurg conservatief te behandelen en er werd meteen met antibiotica gestart.

Patiënt is in goede conditie en zonder neurologische restverschijnselen ontslagen. Patiënt C Een 41 jarige vrouw, bekend met astma en alcohol en drugs abusus en een urosepsis in de voorgeschiedenis, onder invloed van alcohol gevallen met de fiets, 3 ribfracturen waarvoor aanvankelijk morfine 10 mg 6 dd subcutaan, diclofenac 50 mg 3 dd en paracetamol 1000 mg 4 dd als pijnstilling. Omdat dit onvoldoende was is er de volgende dag gevraagd om epidurale analgesie. Op de medium care is op Th 7-8 in een enkele punctie een epidurale katheter ingebracht. Deze functioneerde op de afdeling niet goed en daags daarna is er vanwege aanhoudende hoge NRS pijnscore opnieuw een epiduraal katheter ingebracht, nu op Th 3-4, die wel goede analgesie gaf en resulteerde in een NRS pijnscore < 4. Deze is echter twee dagen later alweer verwijderd omdat patiënte klachten van nekstijfheid kreeg en pijn bij de insteekopening aangaf. Hierop werd een neuroloog geconsulteerd die de volgende dag een MRI liet maken waarop een abces van C6 t/m Th 3 geconstateerd werd. Vervolgens is er door de neurochirurg een hemilaminectomie C7 - Th1 links verricht. Tevens werd bij patiënte een pneumonie geconstateerd waarvoor antibiotica gestart werden. Het postoperatief beloop was echter traag wegens fisteling waarvoor 2 maanden later exploratie op OK plaatsvond om de fistels op te hef-

12


|

fen waarna verder herstel. Dit werd echter gecompliceerd door een druginduced bulleuze toxicodermie na start flucloxacilline en problemen met afbouwen van de morfine vanwege een door de psychiater geconstateerde sterke verslavingsgevoeligheid. Twee weken later heeft patiënte in redelijk goede conditie het ziekenhuis kunnen verlaten.

Deze heropname is aanvankelijk niet aan onze afdeling gemeld en zijn we pas op het spoor gekomen toen we over een periode van 5 jaar terug zijn gaan zoeken na het optreden van de voorgaand besproken patiënten. In alle 4 casus werd een S. Aureus geïsoleerd uit de wond of het uiteinde van de epiduraalkatheter.

Patiënt D Een 47 jarige man, bekend met een lumbale hernia en neuropathie bij een matig ingestelde diabetes mellitus type 1 (HbA1c 7,2), werd opgenomen na val van ladder, geschat 2 meter hoogte, met multipele ribfracturen Th 4-8 en een fractuur van de processus transversus L1-L3. Op de CT-scan bleek als toevalsbevinding een massa in de rechterlong met vergrote lymfeklieren beiderzijds. De longafwijking blijkt uiteindelijk een granulomateuze ontsteking te zijn waarvoor later de diagnose sarcoïdose gesteld werd. Een dag na opname werd epidurale analgesie gevraagd in verband met onvoldoende pijnstilling met morfine 10 mg 6 dd s.c en diclofenac 50 mg 3 dd. De katheter werd in een eenmalige punctie middels de hanging drop techniek op Th 9-10 4 cm ingebracht en resulteerde in een NRS pijnscore < 4. De epiduraal katheter werd 6 dagen na het plaatsen verwijderd bij lage pijnscore, goede mobilisatie en zonder afwijkingen bij de insteekplaats. Dezelfde avond is hij in goede conditie ontslagen. Op de 11e dag na ontslag werd patiënt echter weer opgenomen via de SEH in verband met buikpijn onder verdenking alsnog van een buiktrauma duodenum dan wel pneumonie met coprostase. Een dag later had patiënt ook rugpijn en 3 dagen later (het is dan 14 dagen na het verwijderen van de epiduraalkatheter) ontwikkelde patiënt klachten van tintelingen en doofheid in beide voeten. Hierop werd een MRI van het myelum gemaakt waarbij een groot extraduraal gelegen proces met myelumcompressie vanaf Th 5 t/m 10 gezien werd. Hierop volgde behandeling met een hemilaminectomie Th 6-7 links door de neurochirurg en een langdurig revalidatietraject. Restverschijnselen bij ontslag: atone blaas waarvoor zelfkatheterisatie.

In ons ziekenhuis werden in 2011 totaal 1.121 epidurale katheters geplaatst waarvan 397 voor bevallingen. Wat zou er aan bijgedragen kunnen hebben dat er opeens een cluster van 4 epidurale abcessen in een jaar tijd is opgetreden? Het zou nog steeds toeval kunnen zijn, gezien de incidenties genoemd in een review in het British Journal of Anaesthesiology van 1 op 1000 in chirurgische epiduralen en 1 op 2000 in obstetrische epiduralen [6]. In 2002 beschreef Phillips et al. [7] ook al een drietal epidurale abcessen in een korte tijd. In de meeste artikelen wordt trauma (met name van de wervelkolom) genoemd als risicofactor, dit is echter niet als aparte groep onderzocht. Alle 4 beschreven patiënten voldeden aan deze risicofactor, bovendien waren patiënten bekend met andere bewezen risicofactoren voor infecties, zoals alcohol abusus al dan niet gepaard met verslaving aan andere middelen en 1 patiënt was bekend met een pre-existente neurologische aandoening en insuline afhankelijke diabetes mellitus.

Discussie

Welke andere factoren kunnen een rol gespeeld hebben? De procedure vond plaats volgens het toenmalige protocol: handdesinfectie met chloorhexidine, het dragen van OK muts en mondmasker, eenmaal huid desinfectie met chloorhexidine, waarna lokale verdoving van de huid met lidocaïne en andermaal desinfectie met chloorhexidine. Aan het desinfectans is magenta toegevoegd voor optimale controle. Vervolgens afdekken met steriele doek waarmee steriel veld werd gecreëerd om de epiduraal set op uit te pakken. Identificatie epidurale ruimte met NaCl 0,9%. Na plaatsen katheter afplakken met steriele Tegaderm en rest van katheter gefixeerd met fixomull craniaalwaarts. We hebben om een audit gevraagd van de

afdeling infectiepreventie en gezocht naar verdere aanwijzingen ten aanzien van de aseptische techniek in de literatuur. Er is voldoende bewijs dat maximale aseptische techniek de incidentie van centraal veneuze katheter infecties verlaagt [8]. Het lijkt logisch aan te nemen dat dit dan ook geldt voor het plaatsen van een epiduraalkatheter. Hierop zijn wij versneld overgegaan op de aanschaf van complete epiduraal sets om zo min mogelijk bewegingen te hebben met daarin een gatdoek, desinfectie kwast, bakjes en alle andere benodigde disposables. Tevens is ingevoerd altijd een steriele OK-jas aan te trekken. Het desinfecteren wordt nu maar een keer gedaan maar er wordt minimaal twee minuten gewacht om het goed te laten drogen. In de WIP richtlijn wordt aanbevolen om de procedure minimaal in een klasse 2 OK uit te voeren, met eventuele uitzondering van de parturiënt (korte verblijfsduur katheter) en de ICU patiënt i.v.m. het transport. De door ons beschreven patiënten zijn geprikt op de SEH (1 maal), de ICU (2 maal) en de verkoeverkamer. Het is de vraag of het beter is om een zeer pijnlijke traumapatiënt met diverse lijnen en thoraxdrain voor een epiduraal te vervoeren naar de OK, maar als het mogelijk is dient dit voortaan wel te gebeuren. In alle gevallen is er een Stafylococcus Aureus gekweekt. De patiënten zijn door vier verschillende anesthesiologen en steeds een andere anesthesiemedewerker geprikt. De S. Aureus is in het algemeen te vinden in de huidflora van de patiënt zelf. Heeft het dan zin om voortaan bij deze groep patiënten met kennelijk verhoogd risico (ribfracturen, letsel wervelkolom) een half uur voor punctie een profylactische dosis antibioticum toe te dienen, zoals 1500 mg cefuroxim? Daar is tot op heden geen onderbouwing voor en wordt door onze ziekenhuis microbioloog dan ook niet aanbevolen [9]. Ook is er debat over de maximale verblijfstijd van de katheter waarbij in het algemeen aanbevolen wordt om de katheter voor maximaal 72 uur in situ te laten tenzij er een zwaarwegende klinische indicatie is voor langer verblijf. Yuan et al. onderzochten in 2008 in een prospectieve studie 205


13

|

patiënten met een epiduraal katheter om de incidentie en risicofactoren van bacteriële kolonisatie in kaart te brengen. Zij vonden dat bacteriële migratie langs de katheter de meest voorkomende route was, met een incidentie van een positieve kweek voor subcutaan en tip van 10,5% en 12,2%, respectievelijk [10]. In deze studie waren de katheter verblijfstijd, aantal pogingen voor katheter plaatsing en de inbrenghoogte geen voorspellende factoren. Het steriel houden van de insertieplaats zou de kolonisatiekans dus verminderen. Al is de incidentie van een epidurale abces na epidurale pijnbestrijding in het algemeen laag, de ernst van deze complicatie vereist een hoge alertheid opdat een vroegtijdige diagnose kan plaatsvinden. Een adequate dagelijkse controle van patiënten met een epidurale analgesie is essentieel. In ons ziekenhuis loopt iedere ochtend een lid van het APS team bij alle patiënten langs en wordt de rug en insteekopening ’s middags en ’s avonds gecontroleerd door een gecertificeerde verpleegkundige. Dat desondanks de complicatie toch kan optreden wordt wel geïllustreerd door de laatste patiënt uit onze serie die zich pas 11 dagen na ontslag met abdominale klachten presenteerde. Achteraf waren deze klachten van buikpijn, obstipatie en malaise wel te verklaren vanuit het epiduraal abces. Dit is dan ook de patiënt met de slechtste outcome. Bij 2 patiënten is de katheter al na 2 dagen

verwijderd; bij patiënt C ging het wel om een tweede epiduraal katheter die 1 dag nadat de eerste ingebracht was werd gewisseld in verband met malfunctie. Na een serie complicaties zoals deze zou een risk-benefit analyse ten grondslag moeten liggen ten aanzien van het besluit tot het plaatsen van epiduraalkatheters perioperatief. Er worden voordelen geclaimd van een dergelijke analyse, maar zelfs in grote meta-analyses is het zeer moeilijk om dit voordeel definitief te bevestigen, met uitzondering van het effect op postoperatieve pijn [11]. In deze groep patiënten echter, vooral indien het de noodzaak tot intensive care opname reduceert, is de hoge kwaliteit van analgesie voldoende argument [12]. Bij kleinere ingrepen en gezonde patiënten zouden de risico’s de voordelen kunnen overtreffen [13].

Conclusie en aanbevelingen Een epiduraal abces als complicatie van een epidurale analgesie is zeldzaam en tegelijk zeer gevaarlijk. Late diagnose, dat voorkomt in tot wel 64% van de gevallen, kan de kans op compleet herstel fors reduceren. Een hoge index of suspicion en tijdige herkenning en adequate diagnostiek met behulp van MRI gevolgd door neurochirurgische en antibiotische therapie kan resulteren in een volledig herstel van de patiënt. Algemene aanbevelingen naast het zo aseptisch mogelijk werken zouden kunnen zijn:

1. Aanscherpen indicatiestelling door uitbreiden van de multimodale medicamenteuze pijnbestrijding en terughoudendheid bij aanwezigheid van risicofactoren. 2. Gebruik van epidurale oplossingen die zo min mogelijk paralyse veroorzaken met lage doses lokaal anesthetica en opioïd toevoeging, al dan niet gecombineerd met adrenaline of clonidine. 3. Regelmatige (driemaal daags) controle op koorts, hoofdpijn, rugpijn, lokale drukpijn van de punctieplaats en vermindering van de spierkracht door APS en gecertificeerde verpleegkundigen. Het is aannemelijk dat er postoperatief minder complicaties optreden bij APS gecontroleerde continue neuraxiale blokkades [14]. 4. Omdat het epiduraal abces zich pas na ontslag kan manifesteren zou aandacht besteed moeten worden aan het informeren van de patiënt en het meegeven van een informatieblad waarop de mogelijke symptomen van een epiduraal abces staan uitgelegd met daarbij het advies om zich te melden in geval deze symptomen aanhouden of verergeren. Daar is reeds ervaring mee opgedaan in de Oxford regio waarbij middels connectie met het EPD het belang onderstreept wordt van een patiënt die zich meldt met rugpijn en onverwachte koorts met een recente epiduraal in de anamnese.

re f e renties 1. Davis D.P., Wold R.M., Patel R.J. et al. The clinical presentation and impact of diagnostic delays on emergency department patients with spinal epidural abscess. J Emerg Med 2004; 26: 285-291. 2. Heusner A.P. Nontuberculous spinal epidural infections. N Engl J Med 1948; 239: 845-854. 3. Hlavin M.L., Kaminski H.J., Ross J.S., Ganz E. Spinal epidural abscess: a ten-year perspective. Neurosurgery 1990; 27: 177-184. 4. Ferguson J.F., Kirsch W.M. Epidural empyema following thoracic extradural block. Case report. J Neurosurg 1974; 41: 762-764. 5. Reihsaus E., Waldbaur H., Seeling W. Spinal epidural abscess: a meta-

6. 7.

8.

9.

analysis of 915 patients. Neurosurg Rev, 2000; 23: 175-204. Grewal S., Hocking G., Wildsmith J.A. Epidural Abscesses Br J Anaesth 2006; 96: 292-302. Phillips J.M., Stedeford J.C., Hartsilver E., Roberts C. Epidural abscess complicating insertion of epidural catheters. Br J Anaesth 2002; 89: 778782. Safdar N., Kluger D.M., Maki D.G. A review of risk factors for catheter related bloodstream infection caused by percutaneous inserted noncuffed central venous catheters: implications for preventive strategies. Medicine 2002; 81: 466-479. Kindler C., Seeberger M., Staender S. Epidural abscess complicating

anesthesia and analgesia. An analysis of the literature. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 614-620. 10. Yuan H.B., Zuo Z. Bacterial colonization of epidural catheters used for short-term postoperative analgesia: microbiological examination and risk factor analysis. Anesthesiology 2008; 108: 130-137. 11. Rodgers A., Walker N., Schug S. et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000; 321; 1493. 12. Heller A.R., Litz R.J., Djonlagic I., Manseck A., Kocht T., Wirth M.P., Albrecht D.M. Combined anesthesia with epidural catheter. A retrospec-

tive analysis of the perioperative course in patients undergoing radical prostatectomy. Der Anaesthesist 2000; 49; 949-59. 13. Nimmo S. Benefit and outcome after epidural analgesia. Continuing education in anesthesia Vol. 4, No 2, 2004. 14. Story D.A., Shelton A.C., Poustie S.J., Colin-Thome N.J., McIntyre R.E., McNicol P.L. Effect of an anesthesia department led critical care outreach and acute pain service on postoperative serious adverse events. Anaesthesia 2006; 61: 24-8.


14

|

Afdeling Anesthesiologie, Academisch Medisch Centrum Amsterdam con tac t in f o r m at ie Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 1105 AZ Amsterdam Email [email protected]

editorial

Is uw ziekenhuis al voorzien van een Epidural Alert Systeem? J.T. Wegener, MD PhD M.F. Stevens, MD PhD

E

en epiduraal abces na epidurale katheterisatie is een ernstige complicatie, die kan leiden tot irreversibel neurologisch letsel indien niet vroegtijdig wordt ingegrepen. Volgens de literatuur, die gebaseerd is op retrospectief en prospectief onderzoek zonder langdurige follow-up, varieert het risico op ernstig blijvend letsel na een centrale neuraxiale blokkade tussen 2-17,4 op 100.000 [1-4]. Toch leeft in de praktijk de veronderstelling dat een ernstige complicatie na epidurale katheterisatie zelden optreedt. Vanuit dit perspectief is de casuïstiek van 4 epidurale abcessen binnen een jaar tijd in een middelgroot ziekenhuis, die Zwijsen et al. heeft beschreven, uiterst opvallend [5]. Nog steeds is het niet vanzelfsprekend om dergelijke schijnbaar zeldzame complicaties openbaar te maken dan wel in een centraal datasysteem vast te leggen. Om deze reden verdienen de auteurs alle respect en lof voor de moed die ze hebben getoond om inzage te geven in deze casuïstiek.

laatste 12 maanden. Hieruit kan worden afgeleid dat de ‘pessimistische’ incidenties van blijvend letsel na een neuraxiale blokkade zoals in het onderzoek van Cook nog te laag zijn [2]. In een prospectieve studie van Wang et al. naar de incidentie van epidurale abcessen na epidurale analgesie werd de kans om patiënten te missen ondervangen door alle Deense artsen te informeren en gegevens van patiënten met een epidurale katheter te koppelen aan opvolgende contacten met het Deense zorgsysteem via een centraal datasysteem, waardoor een langdurige follow-up van 1 jaar mogelijk was [7]. Deze studie toonde een veel hogere incidentie van epidurale abcessen aan dan voorheen was aangenomen, namelijk 1 : 1.930 epidurale katheters, waarbij de incidentie in universitaire ziekenhuizen 1 : 15.661 en algemene ziekenhuizen 1 : 796 bedroeg. Overigens werd het significante verschil in incidentie tussen Deense universitaire en algemene ziekenhuizen in deze studie niet verder toegelicht.

De vraag is of het risico van een epiduraal abces na epidurale analgesie niet vaak onderschat wordt. Aangezien zelfs intervallen van drie weken of langer zijn beschreven na slechts enkele dagen durende epidurale analgesie, is het heel aannemelijk dat een gedeelte van deze ernstige complicatie zich buiten het gezichtsveld van de anesthesioloog afspeelt [6]. Een bevestiging voor dit beloop toont Zwijsen et al. aan met de vondst van een vierde patiënt met een epiduraal abces na een interval van een twee weken eerdere epidurale analgesie. Deze casus kwam pas aan het licht nadat actief werd gezocht naar het aantal epidurale abcessen in het betreffende ziekenhuis in de

Een cruciaal probleem zijn de aspecifieke symptomen bij de ontwikkeling van een epiduraal abces zoals rugpijn en koorts, die vooraf kunnen gaan aan de focale neurologische uitvalsverschijnselen, waardoor een vroegtijdige signalering vaak vertraagd verloopt [8]. Op het moment van presentatie bestaat bij slechts 40% van de patiënten een correcte verdenking [9]. Ook hierin is de vierde casus van Zwijsen illustratief aangezien deze patiënt met koorts werd heropgenomen onder verdenking van een pneumonie. Buiten een afdeling anesthesiologie maakt het epidurale abces niet standaard deel uit van de differentiale diagnose bij klachten als rugpijn en koorts na eerdere

epidurale analgesie binnen het ziekenhuis, laat staan daarbuiten. Juist bij de ontwikkeling van ernstige neuraxiale complicaties is geen tijd te verliezen, omdat vroege diagnostiek en behandeling essentieel zijn voor het beperken van blijvende neurologische schade [10-12]. Uit grote series spinale epidurale hematomen bleek dat de snelheid van een chirurgische interventie sterk gecorreleerd was aan de neurologische uitkomst. Het neurologisch herstel nam toe als het interval tussen het optreden van de eerste symptomen en chirurgie korter werd, terwijl een overschrijding van 12 uur de neurologische uitkomst duidelijk verslechterden [13]. Kunnen anesthesiologen vroegtijdige signalering en diagnostiek binnen Nederland bevorderen, terwijl de ontwikkeling van het epidurale abces na epidurale analgesie zich vaak buiten het anesthesiologische werkgebied afspeelt? Het instellen van een Acute Pijn Service vormt een belangrijke stap en bestaat al in veel Nederlandse ziekenhuizen. Eén van de taken van een Acute Pijn Service is om patiënten met epidurale analgesie nauwkeurig dagelijks te controleren en meteen in te grijpen bij een verdenking op ontstaan van ernstige complicaties zoals een epiduraal abces [14. 15]. Daarnaast draagt de Acute Pijn Service zorg voor de continue scholing van zaalartsen en verpleegkundigen, waarbij gewezen wordt op het alert zijn en vroegtijdig herkennen van de eerste tekenen van een ernstige complicatie na een neuraxiale blokkade. Een volgende belangrijke stap is het introduceren van een ziekenhuisbreed Epidural Alert System op initiatief van anesthesiologen, waarbij alle artsen en

15


|

EPIDURAL ALERT SYSTEEM Doel van het systeem: SPOED signalering, diagnostiek en behandeling van patiënt met (dreigende) neurologische uitval door ernstige complicatie bij /na neuraxiale analgesie ter voorkoming van (blijvend) neurologisch letsel aan de onderste extremiteiten. Na optreden van verschijnselen moet een neurochirurgische decompressie zo SPOEDIG mogelijk uitgevoerd kunnen worden om neurologische verslechtering te voorkomen en een eventueel herstel te bespoedigen. Uitkomst neemt na 12 uur sterk af volgens de literatuur. De consulterende neuroloog en/of neurochirurg kan op basis van eigen (aanvullend) onderzoek altijd besluiten om af te zien van verdere spoedhandelingen volgens het stroomdiagram. Pathofysiologie: Ernstige neurologische complicaties kunnen optreden na een epidurale of spinale punctie, maar zijn zeldzaam. Deze complicaties kunnen ook nog tot dagen/weken na een verwijdering van een epidurale

catheter optreden! Vanwege kans op blijvende invaliditeit bij niet of te laat ingrijpen (> 12 uur) is vroegtijdige signalering van cruciaal belang. Ernstige complicaties (1 : 6000): • epiduraal abces • epiduraal hematoom • meningitis 1. Signalering De ‘rode vlaggen’ bij een patiënt met een epidurale catheter of na verwijdering daarvan (50% in eerste 24 uur) of na spinale anesthesie zijn: • motorische uitval die niet verbetert in eerste 2 uur na stoppen epidurale infusie of die ontstaat na verwijdering van de epidurale catheter (case reports bestaan van epiduraal hematoom of abces dagen tot weken na een epiduraal) • toenemende motorische en/of sensibele uitval. (krachtsverlies, rugpijn, sensorische uitval ) • bandvormige rugpijn al dan niet in combinatie met koorts • roodheid/pus/drukpijn bij insteekopening

2. Wat te doen bij ‘epidural alert’ (epiduraal hematoom en/of –abces vereist direct handelen) • afdelingsverpleegkundige (vpk): • epidurale pomp uitzetten indien van toepassing • waarschuw met spoed APS op tel. xxxxxxx (24/7) en zaalarts • controleer vitale functies (pols, RR, T, sedatiescore) à 1 uur. • APS verpleegkundige: met spoed anesthesioloog bellen voor beoordeling • APS supervisor beoordeelt patiënt en regelt spoedconsult neuroloog • Neuroloog beoordeelt met spoed patiënt en vraagt op indicatie spoed MRI aan • Zaalarts bepaalt cito lab: infectieparameters, kruisserum, stolling en corrigeert stolling • Neurologische controles a 1 uur: motoriek en sensibiliteit onderste extremiteiten door APS vpk op afdeling. • Epiduraal zo snel mogelijk verwijderen (denk aan antistolling)

en bij mogelijk abces epidurale kathetertip kweken 3. Wie vraagt een spoed MRI aan? Neuroloog beslist of een spoed MRI geïndiceerd is: aanmelden via tel. Xxxxx Indien een epiduraal hematoom of abces wordt vastgesteld, zal de neuroloog meteen de neurochirurg in consult vragen. 4. Wie bepaalt of patiënt met spoed naar OK moet voor decompressie? De neurochirurg zal op basis van ontstaan van symptomen, neurologisch onderzoek, MRI en het niveau van de laesie in de wervelkolom de indicatie voor operatie bepalen. Indien besloten wordt tot decompressie, zal deze acuut moeten plaats vinden. Kruisserum en stolling moeten bekend zijn en zonodig gecorrigeerd. Bij een expectatief beleid zullen neurologische controles voortgezet worden volgens afspraak van de neuroloog en/of neurochirurg en verricht de neuroloog het vervolgconsult.

EPIDURAL ALERT SYSTEM

SIGNALERING DREIGENDE NEUROLOGISCHE UITVAL • Toenemende motorische en/of sensibele uitval of • Hevige rugpijn of • Roodheid/pus/drukpijn insteekopening

ACUUT pomp stop VPK belt APS met SPOED • RR, Pols, T, Sedatie à 1 uur door VPK

APS belt met SPOED anesthesioloog, indien niet beter in 2 uur

• Neurologische controles à 1 uur door APS/VPK • Correctie stolling door zaalarts

SPOED consult neuroloog door anesthesioloog

• Lab, Kruisserum door zaalarts

SPOED MRI door neuroloog

op indicatie

VPK= afdelingsverpleegkundige

SPOED consult neurochirurg door neuroloog op indicatie

Expectatief beleid Controles volgens neuroloog/chirurg

APS= verpleegkundige Acute Pijn Service

Acute OK Decompressie

Figuur 1. Flowdiagram van een voorbeeld Epidural Alert System

verpleegkundigen binnen het ziekenhuis bewust worden gemaakt van de noodzakelijke spoed bij het optreden van aspecifieke symptomen [16, 17]. Voor de organisatie van een Epidural Alert System kunnen neurologen, radiologen en neurochirurgen betrokken worden om in consensus afspraken te maken over de urgentie van de diagnostiek en behandeling

voor het moment dat een sterke verdenking bestaat op een ernstige complicatie van een neuraxiale blokkade. Zo kunnen onnodige discussies en vertragingen op het moment van het optreden van eerste symptomen voorkomen worden. Een voorbeeld van een Epidural Alert System zoals dit wordt toegepast in het AMC te Amsterdam is weergegeven in Figuur 1.

Zwijsen et al. stelt voor om aan alle patiënten na epidurale analgesie een informatieblad mee te geven waarop de symptomen van een epiduraal abces staan uitgelegd naar analogie van eerdere publicaties [9, 18]. Tevens zou de anesthesioloog de huisarts rechtstreeks of via de hoofdbehandelaar schriftelijk dan wel elektronisch dienen te informeren over de epidurale analgesie. Onze beroepsgroep zou een educatieve taak op zich kunnen nemen in de eerste lijn van de gezondheidzorg door te waarschuwen voor de aspecifieke symptomen waarmee een patiënt zich kan presenteren na epidurale analgesie, zodat de huisarts de differentiaal diagnose van de aspecifieke symptomen (koorts en rugpijn) uitbreidt en de patiënt per acuut instuurt voor verdere diagnostiek en behandeling [19, 20]. Natuurlijk leiden deze maatregelen tot een kostenverhoging in de zorg vanwege een toename in consulten en kostbare diagnostiek, maar dit weegt niet op tegen de hoge kosten van een langdurige revalidatie, uitval uit het arbeidsproces, laat staan de immateriële schade door het verlies van quality of life bij langdurig of blijvend ernstig neurologisch letsel als een acute behandeling van het spinale epidurale abces uitblijft.


16

|

Met eenvoudige preventieve maatregelen kan de anesthesioloog het risico op een epiduraal abces reduceren. Ten eerste moet voorafgaand aan het plaatsen van een epidurale katheter een weloverwogen besluit worden genomen of de voordelen van epidurale anesthesie opwegen tegen de risico’s met inachtneming van de immuunstatus van de patiënt [5, 14, 21]. Zwijsen et al. adviseert bij het plaatsen van een epidurale katheter een strikte aseptische techniek, die overeenkomt met de centraal veneuze katheterisatie [22-25]. Ondanks het

volgen van aseptische maatregelen, kan toch een epiduraal abces ontstaan zoals uit de casuïstiek blijkt. De incidentie van het epidurale abces na epidurale analgesie ligt hoger dan werd aangenomen, doordat een deel buiten het werkveld van de anesthesiologie optreedt. Hierdoor ontstaat vaak een fatale vertraging in de vroege diagnostiek en behandeling van het epidurale abces. Door informatie over deze zeldzame doch dramatische complicatie te verspreiden onder patiënten,

verpleegkundigen, zaalartsen, fysiotherapeuten, snijdend specialisten en huisartsen kunnen wij als anesthesiologen de uitkomst gunstig beïnvloeden. Voorts kunnen wij voorzorgsmaatregelen treffen in de logistiek door het ziekenhuis te voorzien van een Epidural Alert System, zodat bij een gerede verdenking op een ernstige neuraxiale complicatie onmiddellijke diagnostiek en behandeling in gang worden gezet om irreversibele neurologische schade zoveel mogelijk te beperken.

re f e renties 1. Auroy Y., Narchi P., Messiah A., Litt L., Rouvier B., Samii K. Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France. Anesthesiology 1997; 87: 479-486. 2. Cook T.M., Counsell D., Wildsmith J.A. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009; 102: 179-190. 3. Ericsson M., Algers G., Schliamser S.E. Spinal epidural abscesses in adults: review and report of iatrogenic cases. Scand J Infect Dis 1990; 22: 249-257. 4. Pitkanen M.T., Aromaa U., Cozanitis D.A., Forster J.G. Serious complications associated with spinal and epidural anaesthesia in Finland from 2000 to 2009. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57: 553-564. 5. Zwijsen J.H.M.J., van Deutekom K.W.L., de Roode E. Een ongewoon cluster van vier epidurale abcessen in 12 maanden tijd. Een casuïstische mededeling. NTvA 2014. 6. Phillips JM, Stedeford JC, Hartsilver E, Roberts C. Epidural abscess complicating insertion of epidural catheters. Br J Anaesth 2002; 89: 778782. 7. Wang L.P., Hauerberg J., Schmidt J.F. Incidence of spinal epidural abscess after epidural analgesia: a national 1-year survey. Anesthesiology 1999; 91: 1928-1936. 8. Davis D.P., Wold R.M., Patel R.J. et al. The clinical presentation and impact of diagnostic delays on emergency department patients with spinal epidural abscess. J Emerg Med 2004; 26: 285-291. 9. Grewal S., Hocking G., Wildsmith J.A. Epidural abscesses. Br J Anaesth 2006; 96: 292-302. 10. Mackenzie A.R., Laing R.B., Smith C.C., Kaar G.F., Smith F.W. Spinal epidural abscess: the importance of early diagnosis and treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65: 209-212. 11. Rigamonti D., Liem L., Sampath P. et al. Spinal epidural abscess: contem-

porary trends in etiology, evaluation, and management. Surg Neurol 1999; 52: 189-196. 12. Royakkers A.A., Willigers H., van der Ven A.J., Wilmink J., Durieux M. Catheter-related epidural abscesses -- don’t wait for neurological deficits. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 611-615. 13. Lawton M.T., Porter R.W., Heiserman J.E., Jacobowitz R., Sonntag V.K., Dickman C.A. Surgical management of spinal epidural hematoma: relationship between surgical timing and neurological outcome. J Neurosurg 1995; 83: 1-7. 14. Houweling P.L., Ruikes P.M., van Berge Henegouwen M.I. et al. Epidurale pijnbehandeling. In: NVA, editor. CBO Richlijn Postoperatieve pijn. 2 ed. Utrecht: Van Zuiden Communications; 2012: 115-127. 15. Schug S.A., Torrie J.J. Safety assessment of postoperative pain management by an acute pain service. Pain 1993; 55: 387-391. 16. Hollmann M.W., Wegener J.T., Stevens M.F. De teloorgang van de epidurale pijnbestrijding. NTvA 2011; 23: 9-12. 17. Sawhney M. Epidural analgesia: What nurses need to know. Nursing 2012; 42: 36-41. 18. Green LK, Paech MJ. Obstetric epidural cahteter-related infections at a major teaching hospital: a retrospective case series. International Journal of Obstetric Anesthesia 2010; 19: 38-43. 19. Keon-Cohen B.T. Epidural abscess simulating disc hernia. J Bone Joint Surg Br 1968; 50: 128-130. 20. Kotilainen E., Sonninen P., Kotilainen P. Spinal epidural abscess: an unusual cause of sciatica. Eur Spine J 1996; 5: 201-203. 21. Horlocker T.T., Wedel D.J. Infectious complications of regional anesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008; 22: 451-475. 22. Raad I.I., Hohn D.C., et al. Prevention of central venous catheterrelated infections by using maximal sterile barrier precautions during

insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 231-238. 23. Safdar N., Kluger D.M., Maki D.G. A review of risk factors for catheterrelated bloodstream infection caused by percutaneously inserted, noncuffed central venous catheters: implications for preventive strategies. Medicine (Baltimore) 2002; 81: 466-479.

24. Tumber S.S., Liu H. Epidural abscess after multiple lumbar punctures for labour epidural catheter placement. J Biomed Res 2010; 24: 332-335. 25. Ranasinghe J.S., Lee A.J., Birnbach D.J. Infection associated with central venous or epidural catheters: how to reduce it? Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: 386-390.

Advertentie

Voor Airway Management cursussen geaccrediteerd door NVA en NVIC, kijk op www.airwaymanagementacademy.com De Airway Management Academy in Amsterdam is een non-profit organisatie met als doel de globale patiënt veiligheid rondom airway management te verhogen. De academy werkt samen met internationale airway management experts en gerenommeerde ziekenhuizen en organisaties. Er wordt gebruik gemaakt van moderne digitale middelen tijdens de intense korte lessen onder begeleiding van experts. Voor airway management video’s kijk op http://ama.mediacore.tv

17


|

onderzoeksmethodologie

Van idee naar onderzoeksvraag T.H. Kappen

Inleiding Eindelijk, je hebt een nieuw idee voor een wetenschappelijk onderzoek. Nu alleen nog een onderzoeksprotocol schrijven, geld regelen, onderzoek uitvoeren, analyseren en opschrijven, en die publicatie in dat hoogwaardige tijdschrift is binnen. Het lijkt zo simpel. Maar om ervoor te zorgen dat je onderzoeksresultaten ook een antwoord zijn op je oorspronkelijke probleem, is het van belang om je onderzoeksidee te vertalen in een goede onderzoeksvraag. In deze column wordt een aantal handvatten geboden om deze vertaalslag te maken, ook als je zelf geen doorgewinterde onderzoeker bent. Deze handvatten zijn niet een sluitende methode om tot een definitieve onderzoeksvraag te komen, maar een startpunt met enkele vervolgstappen om te verduidelijken wat nu het (klinische) probleem is dat je wilt onderzoeken. Vanuit dat probleem kan dan een onderzoeksvraag worden geformuleerd, al dan niet met methodologische hulp van een statisticus of epidemioloog.

Voorwaarden voor een goede onderzoeksvraag Het belangrijkste aan een goede onderzoeksvraag is dat de vraag relevant en niet triviaal is. De patiënt moet er immers wat aan kunnen hebben. Zonder relevante onderzoeksvraag zouden de resultaten methodologisch nog wel correct kunnen zijn, maar geven ze een antwoord dat geen enkele connectie meer heeft met de werkelijkheid. In het meest gunstige geval zijn de resultaten dan irrelevant, maar in het ergste geval geven de resultaten een antwoord op de verkeerde vraag. Dit wordt ook wel een Type III fout genoemd [1-3]. Een goede onderzoeksvraag heeft ook altijd minstens twee mogelijke antwoorden. Wanneer de vraag eigenlijk retorisch is of de onderzoeker sterk vooringenomen verwachtingen van het antwoord heeft, stuurt de vraag het antwoord en wordt daarmee het onderzoek irrelevant (zie ook de videopresentatie van John Hartung op Youtube,

“Far better an approximate answer to the right question, which is often vague, than an exact answer to the wrong question, which can always be made precise.” John Tukey, Amerikaanse wiskundige 1

http://youtu.be/hj1YoHNG5xY). Sterker nog, een onderzoek mag zelfs meer vragen oproepen dan het beantwoordt. In veel gevallen is er meer dan één onderzoeksvraag nodig om het probleem van het oorspronkelijke onderzoeksidee op te lossen [2, 4].

Het probleem verhelderen Voor een goede onderzoeksvraag is het daarom noodzakelijk dat het onderliggende probleem goed gedefinieerd wordt. Vaak laten we ons verleiden tot het direct willen invullen van de elementen van een onderzoeksvraag en de daarbij horende methodologische aspecten, zonder dat we duidelijk hebben wat we nu precies willen weten. Om het onderliggende probleem goed te kunnen definiëren, is vooral inhoudelijke expertise vereist. Een arts of biomedicus met een onderzoeksidee heeft vaak al ruime expertise op het betreffende gebied, en is daarom de aangewezen persoon om het probleem te verduidelijken, ook zonder uitgebreide methodologische kennis.

Op wie is het probleem van toepassing? Een goed startpunt voor het uitwerken van het probleem is om te beginnen bij de personen op wie het uiteindelijke antwoord op de onderzoeksvraag van toepassing zal zijn (het domein van de onderzoeksvraag). Neem één of een aantal van deze personen in gedachten, en ga na wat hun huidige

contactinformatie Teus H. Kappen, Anesthesioloog Divisie Vitale Functies Universitair Medisch Centrum Utrecht Huispostnr. Q.04.2.313 Postbus 85500 3508 GA Utrecht +31 88 75 59475 [email protected] 1 The future of data analysis. Annals of Mathematical Statistics 33 (1), (1962), page 13

gezondheidstoestand is: Is er al een ziekte gediagnosticeerd? Hebben ze symptomen of een verdenking op ziekte? Of gaat het om (overwegend) gezonde personen? Is het antwoord op één van de eerste twee vragen ‘ja’, dan zijn de personen dus patiënten met een bepaalde ziekte of de verdenking daarop. Is het antwoord op de laatste vraag ‘ja’, dan betreft het vaak een bevolkingsgroep.

Welke rol speelt tijd in het probleem? Vervolgens is het de vraag of de gezondheidstoestand van de patiënten zal veranderen over de tijd. Het kan hierbij gaan om een toekomstige verandering of een verandering die al heeft plaatsgevonden, maar er speelt in elk geval een tijdsverloop mee. Zo kan bijvoorbeeld het ziektebeeld zijn verslechterd of juist verbeterd, er kunnen complicaties zijn opgetreden, of er is een geheel nieuwe ziekte geconstateerd. Dit tijdsverloop heeft belangrijke consequenties voor het onderzoeksontwerp omdat er follow-up nodig zal zijn om de uiteindelijke uitkomst vast te stellen, al dan niet met terugwerkende kracht. Wanneer we willen weten wat er op dit moment met deze patiënten aan de hand is, is er geen tijdsrelatie (cross-sectioneel). Betreft dit patiënten met een verdenking op ziekte dan gaat het om diagnostisch onderzoek, betreft het echter personen die op dit moment (nog) geen symptomen hebben dan gaat het vaak over screening. In deze twee situaties is de aan- of afwezigheid van ziekte de uitkomst van de onderzoeksvraag.

Welk verschil wil je onderzoeken? In verreweg het meeste onderzoek binnen de geneeskunde zijn er minimaal twee verschillende situaties die met elkaar vergeleken worden (verklarend onderzoek). Patiënten verschillen in hun gezondheidstoestand (in de uitkomst) en daar wordt een verklarende factor voor gezocht (de determinant). In het geval dat er geen twee verschillende situaties herleidbaar zijn in een onderzoek, spreken we van descriptief onderzoek.


18

|

De determinant kan veel verschillende vormen aannemen, zoals een diagnostische test, patiëntkenmerken, omgevingsvariabelen, of een therapeutische interventie. De determinant wordt altijd vergeleken met afwezigheid van de determinant (bijvoorbeeld de toegevoegde waarde van een diagnostische test) of met een andere determinant (bijvoorbeeld de diagnostische waarde van de ene test vergeleken met de andere test).

Causaliteit of een risico-inschatting Indien de determinant vooraf gaat aan de uitkomst, met andere woorden er is een tijdsrelatie, is het belangrijk om te bepalen wat we van deze relatie willen weten. Willen we begrijpen waarom de gezondheidstoestand verandert (etiologisch onderzoek)? Willen we de verandering van de gezondheidstoestand beïnvloeden (therapeutisch onderzoek)? Of willen we weten wat het risico is op een bepaalde gezondheidstoestand (prognostisch onderzoek)? In de eerste twee gevallen onderzoeken we of de determinant de oorzakelijke verklaring is voor de verandering in de gezondheidstoestand; er is dan sprake van causaliteit. In het laatste geval zijn we niet geïnteresseerd in een verklaring voor de verandering, maar in een inschatting van het risico op basis van verschillende determinanten, oftewel een voorspelling van de prognose. Wanneer er geen tijdsrelatie mee speelt, de determinant valt in de tijd samen met de uitkomst, betreft het probleem eigenlijk nooit een causaal verband. Indien dit wel het geval lijkt te zijn neem dan contact op met een statisticus of epidemioloog.

Het probleem vertalen naar een onderzoeksvraag Tijdens het uitwerken van het probleem is het belangrijk om je niet te laten leiden door de moeilijkheidsgraad en uitvoerbaarheid van het uiteindelijke onderzoek. Dit voorkomt dat je in een vroeg fase pragmatisch wordt, en daarmee eigenlijk niet de juiste en relevante vraag stelt. Nadat het probleem duidelijk is zullen er toch keuzes moeten worden gemaakt, want de verschillende elementen van de onderzoeksvraag hebben wel degelijk methodologische consequenties en bepalen daarmee ook de haalbaarheid van het onderzoek. Wat deze methodologische consequenties precies zijn, welke keuzes je het best kunt maken en hoe je dat zo nauwkeurig moge-

lijk kunt verwoorden valt buiten de strekking van deze column. Wanneer je zelf niet de methodologische expertise hebt om deze vervolgstap te kunnen maken, is het raadzaam om een epidemioloog of statisticus te raadplegen. Voordat je een epidemioloog of statisticus raadpleegt, is het wel van belang dat je je probleem duidelijk kunt verwoorden. Een epidemioloog of statisticus die om advies gevraagd wordt, is immers niet noodzakelijkerwijs expert op het te onderzoeken gebied [1]. Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de onderzoeker en de statisticus om het probleem helder te formuleren, zodat de onderzoeksvraag adequaat kan worden opgesteld. De statisticus heeft de verantwoordelijkheid om zichzelf ervan te vergewissen dat hij het probleem voldoende begrijpt, maar als onderzoeker moet je voldoende tijd en moeite nemen om de statisticus duidelijk te maken wat je nu precies wilt weten.

Goed onderzoek komt voort uit een inhoudelijke nieuwsgierigheid. Wanneer je deze nieuwsgierigheid goed onder woorden brengt, kun je dit - al dan niet met hulp van een statisticus - vertalen naar een relevante onderzoeksvraag. Het is immers belangrijker om de juiste vraag te stellen, dan om te weten hoe je het antwoord krijgt.

r e fe r e n t i e s 1. Kimball A. Errors of the third kind in statistical consulting. J. Am. Stat. Assoc. 1957;52(278):133– 142. 2. Findley T.W. Research in physical medicine and rehabilitation. I. How to ask the question. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 1989;68(1):26–31. 3. Bodemer N., Ruggeri A. Finding a good research question, in theory. Science. 2012;335(6075):1439. 4. Schwartz S., Carpenter K.M. The right answer for the wrong question: consequences of type III error for public health research. Am. J. Public Health. 1999;89(8):1175–80.

19


|

pro-con debat

Ouderbegeleiding bij de anesthesie inductie – voordelig of onhandig?

Afdeling Anesthesiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam contactinformatie M.F. Stevens, Dr. Academisch Medisch Centrum (AMC) Meibergdreef 9 Postbus 22660 1100 DD Amsterdam T +31 (0) 20 5665815 Email [email protected]

C.M.H. Nolte, Drs. R.G. van den Berg, Drs. H.T. Koster, Drs. M.W. Hollmann, Prof. Dr. M.F. Stevens, Dr.

samenvatting

Kinderen zijn geen ‘kleine’ volwassenen, zeker niet wanneer het om de inductie van anesthesie gaat. Niet alleen met de fysiologische, maar ook met de psychologische eigenheid van kinderen moet rekening gehouden worden. Een verstoorde routine, onbekende gezichten, scheiding van familie, ziekenhuis procedures, onzekerheid en angst voor anesthesie, chirurgie en pijn kunnen alle traumatisch zijn voor pediatrische patiënten. De emotionele aspecten van de operatiekamer en alle handelingen die nodig zijn voor de inductie kunnen heel beangstigend zijn voor pediatrische patiënten en hun familie. Kinderanesthesiologen hebben de verantwoordelijkheid snel het vertrouwen van ouders en kinderen te winnen. Succesvol management van de pediatrische patiënten voor anesthesie is een integrale, samenhangende, multi disciplinaire aanpak. Vanwege bovengenoemde redenen hebben onderzoekers naar interventies gezocht om preoperatieve angst bij kinderen te verminderen en eventueel negatief gedrag postoperatief te voorkomen. Naast pedagogische begeleiding en voorbereiding worden afleidingstechnieken waaronder ouderbegeleiding en premedicatie ingezet om een harmonische of tenminste een niet traumatische inductie te waarborgen. In Nederland wordt vooral de begeleiding door ouders tot het kind onder anesthesie als belangrijk gezien, terwijl in sommige andere landen ouders vanwege veiligheid en hygiënische redenen niet mee mogen naar de operatie kamer. Gezien de discrepanties lijkt het verstandig eens te kijken naar de evidentie voor het rustgevende effect van ouderbegeleiding bij de inductie. Over het algemeen werken farmacologische premedicatie en afleidingstechnieken beter dan ouderbegeleiding om angst en stress te reduceren bij kind en ouders. Sterker nog, in de meeste studies kan geen enkel effect van ouderbegeleiding alleen worden aangetoond. Er zijn ouders die hun kind wel kunnen kalmeren, er zijn echter ook ouders, vooral diegene die zelf angstig zijn, die zelfs een negatief effect op hun kind hebben. Daarom heeft de aanwezigheid van ouders per se geen aantoonbaar effect. Wel kan een adequate voorbereiding van ouders en kind het proces duidelijk versoepelen en misschien zelfs tot een sterkere ouder-kind binding leiden.

summary Children are not ‘small grown-ups’, especially not in regard to induction of anesthesia. Not only their physiological distinctiveness, but also particularly their psychological uniqueness requires consideration. A disturbed routine, unfamiliar faces, separation from family and home, hospital procedures, insecurity and fear in regards to anesthesia, surgery and pain can be traumatic to these patients. The emotional aspects of the operating theatre and the procedures done during induction can be very frightening to the paediatric patients and their families. Thus, it is the challenge of paediatric anesthesia to win the confidence of child and parents within a very short time frame. Furthermore, an integral and multidisciplinary approach is the key for a successful management. That is why investigators have looked into a variety of interventions to suppress preoperative anxiety in children in the hope to prevent postoperative maladaptive behavioural changes. There is a huge variety of techniques and methods instituted to reduce preoperative anxiety and harmonize anaesthesia induction including pedagogic preparation, parental attendance, distraction techniques and pharmacological premedication. In the Netherlands parental presence during induction is considered fundamental, while in other countries parents are not allowed in the operating theatre or induction room. Since this question of parental presence during induction is discussed very emotionally, it seems reasonable to investigate whether there is evidence for or against parental presence. Generally, sedatives and distraction techniques are more effective and most studies investigating parental presence alone against no parental presence do not find effective anxiety reduction. However, some parents are very well capable of calming their child, while especially anxious parents may actually increase the anxiety of their child. Thus, the mere presence of parents during induction is not beneficial to anyone. But if parents and children are adequately trained beforehand, it can be beneficial for everyone, and even intensify the child-parent relation.


20

|

Introductie In 1941 heeft Pearson al aanzienlijke emotionele reacties bij jonge kinderen waargenomen die anesthesie ondergingen [1]. Preoperatieve angst is vaak angst met betrekking tot een dreigende chirurgische ervaring. Een verblijf in een ziekenhuis is voor een kind een enerverende gebeurtenis. Zeker als het kind moet worden geopereerd, betekent de ziekenhuisopname een grote lichamelijke en psychische belasting. De psychische belasting begint al vóór de operatie wanneer angst en onzekerheid een rol gaan spelen en hoewel de voorbereiding weliswaar voor meer duidelijkheid kan zorgen, kan het daarnast ook extra spanning oproepen. Bij kinderen is preoperatieve angst geassocieerd met een aantal negatieve gedragingen voorafgaand aan de operatie, zoals agitatie, huilen, incontinentie voor urine en feces en tevens kan er behoefte zijn aan fysieke fixatie van het kind tijdens inductie [2]. De bovengenoemde reacties zijn een afspiegeling van angsten van het kind door scheiding van zijn ouder, huis en vertrouwde omgeving, verlies van controle, nieuwe routines, chirurgische instrumenten en ziekenhuis procedures [3-5]. De manier waarop kinderen hun angst uiten zijn zeer divers. Er kan sprake zijn van uitgesproken angst, agitatie, huilen, stoppen met praten, diep ademhalen, plots urineren, een verhoogde motorische tonus, en zelfs pogingen om aan medisch personeel te ontsnappen. Inductie van anesthesie kan een van de meest stressvolle procedures zijn voor zowel kind als ouders gedurende een verblijf in het ziekenhuis. Psychologische en gedragsveranderingen kunnen worden gecategoriseerd in 3 groepen met verschillende verschijnselen: preoperatieve angst, postoperatief delirium en uitingen van emotionele reacties [6]. Deze gedragsveranderingen zijn al (sinds) ruim 60 jaar een ‘target of interest’. Verschillende manieren zijn ontwikkeld om deze verschijnselen te meten. Dit heeft geleid tot het erkennen van het belang van angst bij kinderen in de operatieve periode, maar helaas zijn nog geen gevalideerde meetinstrumenten ontwikkeld voor het meten van perioperatieve gedragsveranderingen.

Figuur 1. Spotprent uit jaren 70. Uit: Kind en Ziekenhuis; een kwart eeuw werken

In 1945 heeft Levy de data van 124 postoperatieve kinderen onderzocht die voor gedragsproblemen waren verwezen. Zijn conclusie over een mogelijk verband is dat een aantal van de patiënten een preoperatieve geschiedenis van emotionele moeilijkheden hadden [7]. In een retrospectieve studie van 612 kinderen die een KNO-operatie ondergingen, hebben Eckenhoff en zijn collega’s in 1953 gesuggereerd dat er een verband is tussen perioperatieve gebeurtenissen, in het bijzonder het scheiden van de ouders en een ‘stormy induction’ en het optreden van psychologisch trauma in de postoperatieve periode [8]. Negatieve gedragsveranderingen die postoperatief werden waargenomen zijn verlatingsangst, slaapstoornissen, agressie naar gezag, driftbuien en eetproblemen. Deze worden bij 50-60% van de kinderen die chirurgie ondergaan waargenomen [4]. Gedragsproblemen kunnen worden geassocieerd met slechte perioperatieve resultaten, waaronder uitgesteld ontslag uit het ziekenhuis en ouders die ontevreden zijn. Als de gedragsproblemen voor een langere periode aanhouden kunnen ze interfereren met de emotionele en cognitieve ontwikkeling van het kind. Nog geen 25 jaar geleden werd het als heel normaal beschouwd dat opgenomen kinderen werden afgezonderd van hun vertrouwde omgeving, dat ouders een of twee keer per dag op vaste bezoekuren bij hun kind mochten

zijn (of zelfs helemaal niet tijdens de opname) en dat ouders maar mondjesmaat informatie kregen. Tonsillectomie betekende in veel gevallen dat het kind in de hal van het ziekenhuis werd overgedragen aan de opnamezuster en de volgende dag weer kon worden opgehaald. Aan de oprichting van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis is heel wat voorafgegaan. Het initiatief werd genomen door de orthopedagoog Tera Boelen, die in 1976 is gepromoveerd op het onderwerp ‘Kinderkliniek; veranderingen in de ziekenhuissituatie van kinderen’ [9]. Haar proefschrift kreeg veel aandacht in de media. De reacties naar aanleiding van de publicaties maakten duidelijk dat veel ouders ontevreden waren over de omstandigheden waarmee zij bij een opname van hun kind in het ziekenhuis werden geconfronteerd (zie Figuur 1). De onderzoekers hielden een mondelinge enquête onder 165 ouders van wie een kind in een van de deelnemende ziekenhuizen was opgenomen. De uitkomsten werden in 1976 in eerdergenoemd proefschrift gepubliceerd en toonden drie belangrijke knelpunten aan: - Het grote gebrek aan informatie bij de ouders - De geringe bereidheid bij de medewerkers van de ziekenhuizen om informatie te verstrekken - De onnatuurlijk grote afstand tussen ouders en opgenomen kinderen Langzaamaan is dit uitgegroeid tot het begrip ouderparticipatie waarin de ouder dus niet meer als volledige buiten-

21


|

Beoordelings tijdstip

Ouderbegeleiding Mean (SD)

Ouderlijke afwezigheid Mean (SD)

Baseline 1

26.5 (5.6)

28.1 (6.8)

Baseline 2

26.1 (6.3)

28.00 (6.8

Seperation

26.7 (6.7) *

38.9 (20.9) *

Induction

54.2 (27.9)

52.8 (24.3)

Recovery

35.9 (16.7)

34.3 (6.6)

Tijdens inductie Doodsbang

||

||||||||

Bang

|||||||||

Nerveus

||||||||||||

|||||||||

Bezorgd

||||||

||||||||||||

Tabel 1. mYPAS scores voor de 2 groepen met ouderlijke aanwezigheid / afwezigheid beoordeeld op verschillende tijdstippen. mYPAS = Modified Yale Preoperative Anxiety Scale, totale score mogelijk tussen 23-100 Baseline 1: Kind in de wachtkamer Baseline 2: 5 minuten voordat naar de operatie kamer gegaan wordt Seperation: Scheiding van ouders (of op hetzelfde tijdstip als er geen scheiding plaats vond) Induction: Inductie van anesthesie, middels kap inductie Day surgery: Tijdstip waarop het kind terugkomt na de operatie * p ≤ 0,05

staander in het ziekenhuisproces wordt gezien, maar als een lid van het zorgteam. De Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis heeft in 1988 ‘Het Handvest Kind en Ziekenhuis’ geïntroduceerd welke in tien punten weergeeft wat de rechten zijn van kinderen voor, tijdens of na een verblijf in het ziekenhuis. Artikel 2 luidt: kinderen hebben het recht hun ouders of verzorgers altijd bij zich te hebben. Na de publicatie van dit handvest in 1988 is de situatie in Nederland geheel veranderd en werd aanwezigheid van ouders tijdens de inductie van anesthesia een eis van de stichting ´Kind en Ziekenhuis` waarmee een ziekenhuis een `smiley` kan verdienen en op die manier als kindvriendelijk ziekenhuis wordt aanbevolen. In Nederland is dit beleid gemaakt om de angst niveaus van kinderen die een operatie of een andere medische procedure moeten ondergaan te verminderen. Een ouder krijgt de gelegenheid om het kind te begeleiden bij diagnostisch onderzoek, bij de inductie van anesthesie en bij het ontwaken op de verkoeverafdeling. Een ouder die hierbij aanwezig wil zijn, dient de aanwijzingen van de medische staf ten alle tijden te volgen. Bij verrichtingen in acute of risicovolle situaties beslist de anesthesioloog of de ouder al of niet aanwezig kan zijn. Als de toestand van het kind verandert of de aanwezigheid van de ouders op enige manier storend of afleidend is voor de inductie van de anesthesie, dan heeft de anesthesioloog of ander medisch personeel het recht om aan de ouder te

Voor inductie

Kalm

|||||||

||||||||||||

Tabel 2. Schematische voorstelling van een groep ouders waarvan de mate van angst (ingedeeld in 4 groepen) weergegeven word voor de inductie en de verandering in hun angst beleving tijdens de inductie van anesthesie van hun kind.

vragen de operatiekamer te verlaten. Deze aanbeveling komt uit het Handvest Kind & Ziekenhuis wat opgesteld is door de vrijwilligers organisatie kind & ziekenhuis en heeft daarmee geen enkele wettelijke betekenis.De uiteindelijke beslissing over de vraag of een ouder een kind kan begeleiden naar de operatiekamer zal worden gemaakt door anesthesioloog die de feitelijke anesthesie verzorgt. Ondanks alle inspanningen op het vlak van wegnemen van angst, is er mogelijk ook nog een andere oorzaak voor postoperatieve problemen bij kinderen aangetoond, namelijk de mogelijke schadelijke effecten van anesthesie. In de laatste jaren groeit de bezorgdheid over mogelijk schadelijke effecten van anesthesie op jonge leeftijd. Het aantal proefdieronderzoeken waarin neurotoxiciteit van anesthetica is aangetoond, neemt sinds 2003 steeds toe [10]. Bij de mens is echter nog niet met zekerheid vastgesteld dat blootstelling aan anesthetica leidt tot een gestoorde neurologische ontwikkeling [10]. Wel blijkt uit een aantal retrospectieve cohort onderzoeken dat kinderen die op jonge leeftijd meerdere operaties onder algehele anesthesie hebben ondergaan, op latere leeftijd meer last hebben van leerstoornissen en gedragsproblemen [11-13]. Het is echter niet te onderscheiden of deze postoperatieve gedragsproblemen aan de primaire ziekte, de operatie, de angst of andere stressvolle factoren of juist toch aan de anesthetica te wijten zijn.

In 2009 ondergingen in Nederland 189.381 patiënten tussen 0 en 20 jaar een verrichting onder anesthesie [14]. Het is bekend, dat wanneer kinderen die een operatie moeten ondergaan veel angst hebben, dan zal die vanaf het moment van aankomst op de holding tot aan de inductie nog verder gaan stijgen [15]. In dit pro-con artikel hebben we de rol van ouderbegeleiding voor het verminderen van angst bij kinderen tijdens de anesthesie inductie onderzocht.

Ouderbegeleiding buitenland Er is een groot verschil in het preoperatieve traject tussen de Verenigde Staten en het Verenigd Koningrijk, waar anesthesiologen in de Verenigde Staten niet het gevoel hebben dat ouderlijke aanwezigheid nuttig is en de discussie hierover nog altijd woedt [16]. In de Verenigde Staten gingen in 1995 de meeste pediatrische patiënten zonder premedicatie en alléén naar de operatie kamer. In 2002 is hier opnieuw naar gekeken en hoewel er vaker sprake was van ouderbegeleiding, was dit nog altijd in 50% van de gevallen niet zo. Het argument dat hiervoor vaak genoemd wordt is dat het niet kosteneffectief zou zijn [17]. Ouderbegeleiding wordt in Zweden daarentegen als zeer nuttig beschouwd voor het reduceren van angst van kinderen en hun ouders. Het is in Zweden zelfs een burgerrecht van zowel kind als ouder en daarom is het ook verplicht [18].


22

|

A. Activity 0. Can’t code (child not visible) 1. Looking around, curious, playing with toys, reading (or other age appropriate behaviour); moves around holding area/treatment room to get toys or go to parents, may move toward OR equipment 2. Not exploring or playing, may look down, may fidget with hands or suck thumb (blanket); may sit close to parent while waiting, or play has a definite manic quality 3. Moving from toy to parent in unfocused manner, nonactivitiy derived movements; frenetic/frenzied movement or play; squirming, moving on table, may push mask away or clinging to parent 4. Actively trying to get away, pushes with feet and arms, may move whole body; in waiting room, running around unfocused, not looking at toys or will not separate from parent, desperate clinging

B. Vocalizations 0. Can’t code (child not visible or can’t hear audio) 1. Reading (nonvocalizing appropriate to activity), asking questions, making comment, babbling, laughing, readily answers questions but may be generally quiet, child to young to talk in social situations or too engrossed in play to respond 2. Responding to adults but whispers, “baby talk”, only nodding 3. Quiet, no sounds or responses to adults 4. Whimpering, moaning, groaning, silently crying 5. Crying or may be screaming “no”

Crying, screaming loudly, sustained (audible through mask)

C. Emotional expressivity 0. Can’t code (can’t see face or child not visible) 1. Manifestly happy, smiling, or concentrating on play 2. Neutral, no visible expression on face 3. Worried (sad) to frightened, sad, worried, or tearful eyes 4. Distressed, crying, extreme upset, may have wide eyes

D. State of apparent arousal 0. Can’t code (child not visible) 1. Alert, looks around occasionally, notices watches what anesthesiologist does with him/her (could be relaxed) 2. Withdrawn child sitting still land quiet, may be sucking on thumb or face turned into adult 3. Vigilant looking quickly all around, may startle to sounds, eyes wide, body tense 4. Panicked whimpering, may be crying or pushing others away, turns away

E. Use of Parents 0. Can’t code (child not visible) 1. Busy playing, sitting idle, or engaged in age appropriate behaviour and doesn’t need parent; may interact with parent if parent initiates the interaction 2. Reaches out to parent (approaches parent and speaks to otherwise silent parent), seeks and accepts comfort, may lean against parent 3. Looks to parents quietly, apparently watches actions, doesn’t seek contact or comfort, accepts it if offered or clings to parent. 4. Keeps parent at distance or may actively withdraw from parent, may push parent away or desperately clinging to parent and will not let parent go. Figuur 2. Modified Yale Preoperative Anxiety Scale: Angstniveaus werden gemeten met de Modified Yale preoperative anxiety scale (mYPAS). De mYPAS is een instrument ontwikkeld op basis van de Yale preoperatieve angst schaal (YPAS) en evalueert de preoperatieve angst van kinderen bij de inductie van de anesthesie. Het bevat 27 specifieke gedragingen binnen vijf domeinen (activiteit, emotionele expressiviteit, staat van opwinding, vocalisatie, en de omgang met volwassenen/ouders) die een afspiegeling zijn van een angstige staat en kan worden uitgevoerd door een waarnemer in minder dan 1 minuut. Van alle mYPAS categorieën is aangetoond dat zij een goede tot uitstekende betrouwbare inter- en intra-observer (0,73-0,91) hebben. Wanneer men valideerd tegen andere methode die de mate van angst proberen te meten, toont de mYPAS ook een goede validiteit (r = 0.64). Scores variëren binnen een bereik van 22,5-100, een verhoogde score is een indicatie voor meer angst. Deze methode is werd ontwikkeld en gevalideerd in eerdere onderzoeken en sindsdien wordt deze gebruikt in meerdere onderzoeks protocollen.

PRO Opgenomen worden in een ziekenhuis is een ingrijpende ervaring voor een kind. Als ouders bij hun kind blijven, kunnen zij hun kind stap voor stap begeleiden. In een studie van Schulman et al. hebben 16 kinderen een tonsillectomie met ouderbegeleiding ondergaan en 16 zonder [19]. Bij de groep waar de moeder aanwezig was tijdens de inductie is er een significant lagere incidentie van gedragsproblemen na de operatie gezien. Wright et al. hebben in een gerandomiseerde studie gekeken naar de invloed van de aanwezigheid van ouders op de angst van het kind [20]. 61 gezonde kinderen tussen de 3 en 6 jaar oud namen deel aan de studie. Bij de kinderen in groep 1 mochten de ouders tot en met de inductie van anesthesie mee, bij groep 2 werden ouders en kind van elkaar gescheiden bij transport naar de OK. De angst van het kind werd gescoord door middel van de modified Yale Preoperative Anxiety scale (mYPAS, zie Figuur 2) die 27 items scoort in 5 categorieën (activiteit, vocalisatie, emotionele expressiviteit, staat van opwinding, en gebruik van ondersteuning door ouders. Deze laatste categorie is in deze studie weggelaten). De angst werd gescoord door 2 personen, een daarvan was tijdens de inductie aanwezig, de ander scoorde via een video opname. De score kon beoordeeld worden tussen 23 en 100 punten, waarbij een score van 100 punten de meest angstige is. Tabel 1 laat de angst score zien van het kind in de wachtkamer, 5 minuten voor het transport naar de operatiekamer, op het moment van scheiding van de ouders of het zelfde tijdstip als er geen scheiding (separation) plaats vond en het moment van inductie van anesthesie (induction, zie Tabel 1). De tabel laat zien dat er een verschil in angst score is tussen het tijdsmoment van scheiding en dat dit statistisch significant is, echter er is geen verschil in angst bij inductie. De aanwezigheid van de ouders tijdens invasieve procedures en/of reanimatie van hun kind is ook een controversieel onderwerp. Een systematic review over de aanwezigheid van ouders bij invasieve procedures en reanimaties laat zien dat wanneer ouders zelf kunnen kiezen om aanwezig te zijn, zij hier ook voor kiezen [21]. Het aanwezig kunnen zijn geeft ouders de mogelijkheid hun kind te laten weten dat ze van hem of haar houden. Bovendien hebben de ouders

23


|

Effecten volgens de ouders van hun aanwezigheid op…

Mean ± SD

het kind

4.8 ± 0.6

zichzelf

4.6 ± 0.8

de anesthesioloog

4.0 ± 1.0

Tabel 3. Inschatting van ouders of hun aanwezigheid tijdens inductie nuttig voor hun kind, hun zelf of de anesthesioloog was. Antwoord mogelijkheden varieerden van 1 (geen effect) tot 5 (extreem positief effect)

rust door de gedachte dat al het mogelijk is gedaan om hun kind te redden. Deze aanwezigheid tijdens ingrijpende gebeurtenissen had een positief effect op de psychische gezondheid en kan de ouders helpen bij verwerking van eventueel verlies. In tegenstelling tot dit eenduidige resultaat over het positieve effect op de ouders waren de ideeën van de artsen hierover controversieel. Maar ongeveer de helft van de artsen gelooft dat de aanwezigheid van ouders goed kan zijn voor de ouders, vooral bij de eventuele rouwverwerking. Afhankelijk van welke studie je bekijkt, waren tussen de 22 en 85% van de artsen tegen de aanwezigheid van ouders tijdens reanimaties, omdat zij vrezen dat de medische prestatie bedreigd zou kunnen worden door verhoogde nervositeit van de artsen, extra aandacht voor de ouders en angst voor tuchtrechtelijke consequenties [20]. Evenzo is er bij ouderbegeleiding tijdens inductie een grote controverse tussen voor- en tegenstanders van ouderlijke aanwezigheid op de OK. Een enquête onder ouders die hun kinderen hadden begeleid voor een narcose, heeft de angst van de ouders voor en tijdens inductie laten zien met behulp van een schaal lopend van 1 tot 5 (1 = kalm; 5 = doodsbang, zie Tabel 2) [22]. De angst niveaus tijdens de inductie van anesthesie bleven voor het grootste deel (65%) van de ouders stabiel. Bij 13 ouders veranderde het niveau van angst wel tijdens de inductie, waarvan 8 ouders meer angst vertoonden. Ouders waren (verder) het er uniform over eens dat hun aanwezigheid een positief resultaat op het kind had. Ouderlijke aanwezigheid werd voor zowel het kind, de ouder en de anesthesioloog als positief ervaren (zie Tabel 3). Ondanks dat vele studies niet de toegevoegde waarde van ouders konden aantonen, was er in de meeste van deze studies geen sprake van preoperatieve voorbereiding door een pedagogisch medewerker en begeleiding tijdens de inductie, zoals in Nederland gebruike-

lijk is. Daarom kunnen de resultaten van deze overwegend Amerikaanse studies ook moeilijk op de situatie in Nederland overgedragen worden. De meest recente studies van Kain´s groep laten zien dat een voorbereidingsprogramma inclusief ouderbegeleiding bij de inductie effectiever is dan farmacologische premedicatie op de preoperatieve angst van kinderen gemeten middels de modified Yale Preoperatieve Anxiety Scale (mYPAS) [23, 24]. Belangrijkste punten in dit programma waren een ‘thuispakket’ waarmee thuis al het gebruik van een kapje geoefend kon worden. Verder werd er ook een ‘surprise’ op weg naar de operatie kamer toegevoegd (een game boy voor oudere kinderen en een caleidoscoop voor jonge kinderen). In vele opzichten lijkt de situatie in Nederland vooral in academisch centra wel een beetje op het ADVANCE programma (Anxietyreduction, Distraction, Video modeling and education, Adding parents, No excessive reassurance, Coaching, and Exposure/shaping). Maar terwijl het ADVANCE project zijn succes met een vast en duidelijk programma heeft laten zien, varieert de begeleiding van ouders door anesthesioloog/anesthesie medewerker en verpleegkundige en/of pedagogisch medewerker toch individueel en tussen de verschillende centra sterk. Het ADVANCE programma heeft per ouder/kind een tijdsinvestering van in totaal 60 minuten per patiënt nodig. Daarnaast is er aan het begin een flinke financiële investering nodig voor het opstellen van informatie materialen in diverse media en educatieve spellen. Daarnaast is ook de medewerking van ouders nodig, vooral bij het thuis voorbereiden en voorspelen van de inductiesprocedure. Dus naast een flinke investering van een dergelijk programma zou het uiteindelijk zelfs besparingen kunnen opleveren, omdat de inzet van pedagogische medewerkers in de meeste centra in Nederland meer dan een uur per klinische patiënt is. Er zijn in de meeste centra in Nederland voldoende resources om een

dergelijk programma op te zetten en gedeeltelijk zijn sommige punten reeds opgenomen in de voorbereiding die vooraf gaan aan het geven van anesthesie aan een kind. Concluderend is het niet alleen belangrijk ouderbegeleiding bij anesthesie inductie te hebben, maar ook de familie mee te nemen bij een goede voorbereiding en is begeleiding cruciaal bij dit moment voor kind en familie.

contra Ouderlijke aanwezigheid tijdens de inductie van anesthesie blijft een controversieel onderwerp. Achter de verschillende argumenten, de pro en contra van ouderbegeleiding bij kinderen, is het toestaan van ouders bij de inductie van kinderen een nobel doel met betrekking tot het minimaliseren van een mogelijk psychologische trauma. 30 jaar geleden werden enkele studies gepubliceerd die suggeren dat de aanwezigheid van ouders leidt tot verminderde angst bij en betere coöperatie van het kind [19, 25]. Maar inmiddels zijn er meer studies gedaan over dit onderwerp. Het feit dat ouderbegeleiding soms tot complicaties kan leiden, is een belangrijk argument hen niet toe te laten in de OK, in ieder geval zolang de meerwaarde hiervan niet onomstotelijk is vastgesteld. Terwijl in de literatuur slechts een enkel geval te vinden is van complicaties door ouders [26], leverde een mini-enquête op onze eigen afdeling meerdere ouderlijke ‘incidenten’ op, waaronder een vader die collabeerde en een schedelfractuur opliep. Een moeder die zich letterlijk op het kind wierp en daardoor een adequate beademing tijdelijk onmogelijk maakte. Een vader die de hele operatie kamer onder braakte en een vertraging van de operatie veroorzaakte. Eerlijkheidshalve moet worden opgemerkt, dat ondanks deze ervaringen bijna 90% van de gevraagde anesthesiologen vóór ouderbegeleiding waren. In de Cochrane collaboration database is er één systematic review te vinden die gekeken heeft naar niet-farmacologische interventies voor inductie van anesthesie bij kinderen [27]. In deze review zijn 17 trials geïncludeerd (randomized controlled trials (RCT) en beschrijvende, observationele studies) om het effect te beoordelen van niet


24

|

farmacologische interventies die mogelijk bijdragen aan de inductie van anesthesie bij kinderen door hun angst en stress te verminderen en hun coöperatie te vergroten. Er werden verschillende interventies bekeken en met elkaar vergeleken (PPIA = Parental Presence at Induction of Anesthesia vs. geen PPIA, PPIA vs. midazolam, PPIA plus midazolam vs. PPIA), en ook werden er studies geïncludeerd die keken naar kinderinterventies (cartoons, videogames, clown doctors, hypnose, laag sensorische stimulatie, muziektherapie) en ouderinterventies (acupunctuur, video). Bij acht van deze studies is de ouderbegeleiding beoordeeld, het ging hier om een totaal van 1.796 patiënten. De studies vonden in verschillende landen plaats (11 Verenigd Koninkrijk, 5 in andere Europese landen, en 1 in Azië ). Inclusie criteria waren patiënten ASA I of II en een leeftijd tussen 1 maand en 17 jaar. Eerdere anesthesie, ziekenhuisopname en chronische ziekte waren exclusie criteria. Primaire uitkomstmaten waren het aantal kinderen met angst of stress en de mate van aan- of afwezigheid hiervan bij inductie van anesthesie. De Yale preoperatieve Anxiety Scale (YPAS) werd in de meeste studies gebruikt om de angst bij kinderen te kunnen beoordelen. Secondaire uitkomst waren: Aantal verzorgers/ouders met angst of stress, tijd van inductie, verandering van kap- naar i.v.-inductie, aantal patiënten met toegenomen behoefte aan anesthetica, onrust bij wakker worden, aantal patiënten met negatieve gedragsveranderingen en aantal patiënten of verzorgers die tevreden zijn met de zorg. Meerdere gerandomiseerde studies hebben PPIA alleen tegen Non-PPIA vergeleken [28-30]. Het primaire doel was daarbij altijd de angst van het kind, gemeten met scoring systemen welke gevalideerd zijn voor kinderen. Bevan et al. konden geen positief effect van PPIA aantonen. Sterker nog, in de posthoc subgroep analyse was er een trend dat zenuwachtige ouders de angst

van hun kinderen versterkten tijdens de inductie [29]. Palermo et al. hebben in een dagchirurgie setting niet alleen geen invloed van PPIA op het stress niveau van de kinderen kunnen aantonen, maar vonden ook geen verschil ten aanzien van het psychische welzijn (angst level, tevredenheid met procedure) tussen de groepen [30]. Ook de groep van Kain kon geen effect van ouderbegeleiding alleen aantonen, terwijl ouderbegeleiding geïntegreerd in een heel programma van familie voorlichting, educatie en training wel een duidelijke angst reductie op diverse fronten aan kon tonen [23]. Deze interventie kost wel tijd, personeel en inzet en daarom twijfelen ook de auteurs over de hanteerbaarheid van het programma. In vergelijking met midazolam is ouderbegeleiding zelfs minder effectief [27]. Ouders zelf waren ook niet minder angstig of meer tevreden als ze wel bij de inductie aanwezig mochten zijn. In de Cochrane review worden ook andere interventies bekeken zoals PPIA vs. midazolam en PPIA plus midazolam vs. PPIA alleen. Midazolam was superieur in het reduceren van angst bij kinderen tijdens de inductie van anesthesie en het vergroten van de coöperatie in vergelijking met ouderbegeleiding (- MD 10 punten mYPAS, 95% CI 2.91 tot 17.09). Verder zijn in de Cochrane analyse ook een aantal andere niet farmacologische interventies bekeken. In enkele studies kon een positief effect van computers en computerspeeltjes aangetoond worden. Opmerkelijk was dat in een studie het effect van hand-held computerspeeltjes effectiever was dan midazolam. Clown dokters kunnen de preoperatieve angst reduceren, maar hebben een beperkt of geen effect op de angst bij de uiteindelijke inductie (meestal kap inductie in deze studies). Geen effect hadden hypnose of muziektherapie voor het kind. Acupunctuur van kind en/of ouders kon wel de angst verminderen. Ook een prikkelarme omgeving had een kalmerende werking

op de kinderen. Het laten zien van een videofilm preoperatief blijkt niet effectief te zijn - niet voor ouders en niet voor kinderen. De Cochrane analyse concludeert, dat ouderbegeleiding niet effectief is, terwijl andere niet farmacologische interventies beter onderzocht moeten worden. Recentelijk konden de beste effecten (beter dan midazolam) echter door een familiegecentreerd educatie- en trainingprogramma rond de ingreep bereikt worden [23, 24]. Daarbij waren vooral preoperatief thuis oefenen met een masker set en het van tevoren plannen van afleidingstechnieken tijdens de inductie door de ouders effectief. Het programma is weliswaar omvangrijk, maar het meeste werk en voorbereiding wordt door de ouders verricht en de extra tijdsbelasting voor de afdeling anesthesie was minder dan een uur per patiënt.

Conclusie Zoals uit de Cochrane analyse duidelijk naar voren komt heeft ouderbegeleiding alleen geen meerwaarde en is ook duidelijk minder effectief dan farmacologische interventies. Alleen in het kader van een preoperatief familie gecentreerd educatie- en trainingstraject kunnen ouders wel een belangrijke en effectieve rol spelen. Misschien is ouderlijke aanwezigheid niet de belangrijkste factor, maar het opstellen van een interdisciplinair, familiegecentreerd programma. Iedereen die kinderen anesthesie geeft in Nederland heeft meegemaakt dat ouders het inductieproces voor het kind enorm kunnen versoepelen. Maar ook iedereen heeft omstandigheden meegemaakt waarin ouders een gevaar voor het kind en/of zichzelf vormden. De taak voor de toekomst zou zijn kind en ouders zo op het perioperatieve proces voor te bereiden, dat het een win-win situatie voor kind, ouders en anesthesioloog wordt.

re f e renties 1. Pearson, G. Effect of operative procedures on the emotional life of a child. American Journal of Diseases of Children, 1941; 62, 716-729. 2. Wright K.D., Stewart S.H., Finley G.H., Buffett-Jerrot S.E. Prevention and Intervention Strategies to Alleviate Preoperative Anxiety in Children. A Critical Review. Behav Modif 2007; 31(1): 52-79. 3. Corman H.H., Hornick E.J., Kritschman M., Terestman N. Emotional reactions of surgical patients

to hospitalisation, anesthesia and surgery. Am J Surg 1958; 96(5): 64653. 4. Kain Z.N., Mayes L.C., O’Connor T.Z., Chicchetti D.V. Preoperative anxiety in children: Predictors and outcome. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150(12): 1238-45. 5. Schwartz B.H., Albino J.E., Tedesco L.A. Effects of psychological preparation on children hospitalized for dental operations. J Pediatr 1983; 102(4): 634-8.

6. Stargatt R., Davidson A.J., Huang G.H., Czarnecki C., Gibson M.A., Stewart S.A., Jamsen K. A cohort study of the incidence and risk factors for negative behavior changes in children after general anesthesia. Paediatr Anaesth 2006; 16(8): 846-59. 7. Levy D.M. Psychic trauma of operations. Am J Dis Child 1945; 69: 7-25. 8. Eckenhoff J.E. Relationship of anesthesia to postoperative personality changes in children. AMA Am J Dis Child 1953; 86(5): 587-91.

9. Boelen-Van der Loo T. Kinderkliniek: veranderingen in de ziekenhuissituatie van kinderen. Samson 1976, ISBN 09014025246. 10. de Graaff J.C., van der Werff D.B.M., Kalkman C.J. Beschadigt anesthesie de hersenontwikkeling bij kinderen? Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157: A5198. 11. Wilder R.T., Flick R.P., Sprung J., Katusic SK, Voigt R., ColliganR., Schroeder D.R., Weaver A.L. Warner D.O. Early exposure to anesthesia and

25


learning disabilities in a populationbased birth cohort. Anesthesiology 2009; 110: 796-804. 12. DiMaggio C., Sun L.S., Li G. Early childhood exposure to anesthesia and risk of developmental and behavioral disorders in a sibling birth cohort. Anesth Analg 2011; 113: 1143-51. 13. Flick R.P., Katusic S.K., Colligan R.C., Wilder R.T., Voigt R.G., Olson M.D., Sprung J., Weaver A.L., Schroeder D.R., Warner D.O. Cognitive and behavioral outcomes after early exposure to anesthesia and surgery. Pediatrics. 2011; 128(5): e1053-61. 14. Centraal bureau voor statistiek. http://statline.cbs.nl/StatWeb/publi cation/?DM=SLNL&PA=80386NED &D1=0-1,3-5&D2=0&D3=1&D4=a& D5=0,l&HDR=G4,G1,T&STB=G3,G 2&VW=T 15. Kain Z.N., Caldwell-Andrews A.A., Maranets I., McClain B., Gaal D., Mayes L.C., Feng R., Zhang H. Preoperative anxiety and emergence delirium and postoperative maladaptive behaviors. Anesth Analg 2004; 99(6): 1648-54.

|

16. Kain Z.N., Ferris C.A., Mayes L.C., Rimar S. Parental presence during induction of anaesthesia: practice differences between the United States and Britain. Paediatr Anaesth 1996; 6: 187–193. 17. Yip P., Middelton P., Cyrna A.M., Carlyle A.V. Non-pharmacological interventions for assisting the induction of anaesthesia in children. Cochrane Database Syst Rev 2009; 8(3): CD006447. 18. Segerdahl M., Warren-Stomberg M., Rawal N., Brattwall M., Jakobsson J. Children in day surgery: clinical practice and routines. The results from a nation-wide survey. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52(6): 821-8. 19. Schulman J.L., Foley J.M., Vernon D.T., Allan D. A study of the effect of the mother’s presence during anesthesia induction. Pediatrics 1967; 39(1): 111-4. 20. Wright K.D., Stewart S.H., Finley G.A. When are parents helpful? A randomized clinical trial of the efficacy of parental presence for pediatric anesthesia. Can J Anaesth 2010; 57(8): 751-8.

21. Dingeman R.S., Mitchell E.A., Curley M.A. Parental presence during complex invasive procedures and cardiopulmonary resuscitation: a systematic review of the literature. Pediatrics 2007; 120(4): 842-54. 22. Himes M.K., Munyer K., Henly S.J. Parental presence during pediatric anesthesia inductions. AANA J 2003; 71(3): 293-8. 23. Kain Z.N., Caldwell-Andrews A.A., Mayes L.C., Weinberg M.E., Wang S.M., MacLaren J.E., Blount R.L. Family-centered preparation for surgery improves perioperative outcomes in children: a randomized controlled trial. Anesthesiology 2007; 106(1): 64-74. 24. Fortier M.A., Blount R.L., Wang S.M., Mayes L.C., Kain Z.N. Analysing a family-centered preoperative intervention programme: a dismanting approach. Br J Anaesth 2011; 106(5): 713-8. 25. Hanallah R.S., Rosales J.K. Experience with parents’ presence during anaesthesia induction in children. Can Anaesth Soc J 1983; 30: 286-9. 26. Johnson Y.J., Nickerson M., Quezado Z.M. Case report: an unforeseen

peril of parental presence during induction of anesthesia. Anesth Analg 2012; 115(6): 1371-2. 27. Yip P., Middleton P., Cyna A.M., Carlyle A.V. Non-pharmacological interventions assisting the induction of anaesthesia in children. Cochrane Database Syst Rev 2010, 8(3): CD0006447. 28. Kain Z.N., Mayes L.C., Caramico L.A., Silver D., Spieker M., Nygren M.M., Anderson G., Rimar S. Parental presence during induction of anesthesia. A randomized controlled trial. Anesthesiology 1996; 84(5): 1060-7. 29. Bevan J.C., Johnston C., Haig M.J., Tousignant G., Lucy S., Kirnon V., Assimes I.K., Carranza R. Preoperative parental anxiety predicts behavioural and emotional responses to induction of anaesthesia in children. Can J Anaesth 1990; 37(2): 177-82. 30. Palermo TM, Tripi P.A., Burgess E. Parental presence during anaesthesia induction for outpatient surgery of the infant. Paediatr Anaesth 2000; 10(5): 489-91.

26


|

de waan van de dag

EU op de OK?!

1 St. Antoniusziekenhuis, afdeling anesthesiologie Nieuwegein 2 Erasmus MC, Rotterdam

Dr. H.P. van Dongen 1 Dr. M. Klimek 2

Met deze nieuwe rubriek wil het NTvA de ruimte bieden voor onderwerpen die op het snijvlak van ziekenhuis en maatschappij, wetenschap en politiek liggen. Het gaat om uitdagingen en kansen, tegenstrijdige doelstellingen en conflicten waarmee de anesthesioloog in de dagelijkse praktijk in aanraking komt. De redactie wil met deze rubriek inspireren en informeren, aanmoedigen tot discussie, maar ook standpunten innemen en oplossingen bieden waar mogelijk. Actuele ontwikkelingen zullen in het brandpunt staan; de rubriek heet niet voor niets ‘De waan van de dag…’. De redactie staat open voor input uit het veld. Niet alleen voor mogelijke nieuwe onderwerpen, maar ook voor reacties op de besproken problemen.

A

ls onderwerp voor onze eerste column hebben wij het beleid rondom colloïden op de OK gekozen: de Europese Commissie heeft eind december 2013 een besluit genomen, om het gebruik van zetmeelproducten te beperken. Het begon op 14 juni 2013 [1]: op basis van drie (omstreden) studies (VISEP, 6S en Chest) bij septische IC patiënten doet de European Medicines Agency (EMA) de aanbeveling, om zetmeelhoudende (HES) infuusvloeistoffen van de markt te halen. Hoewel het alleen een aanbeveling was, werd hierop door ‘het veld’ op verschillende manieren gereageerd. Eén bedrijf stopt onmiddellijk met de productie van HES-infuusvloeistoffen. Collega’s en apothekers vragen bezorgd hoe acuut het beleid op de OK aangepast moet worden. Als men dan in rust naar de genoemde studies kijkt, komt de aap uit de mouw. Laat het resultaat van een studie, die reeds geresusciteerde en dus niet meer ondervulde, septische IC-patienten met niet-gebalanceerde colloïden behandelde, zich wel één-op-één vertalen naar daadwerkelijk acuut ondervulde (trauma-)patiënten op de OK? Deze en

vele andere vragen blijven open voor discussie. Nadat verschillende instanties de EMA tegenargumenten hebben geleverd [2] en om nuancering hebben gevraagd, volgde op 11-10-2013 [3] een duidelijk zwakkere aanbeveling: HES mag vooralsnog op de markt blijven voor de behandeling van een acute hypovolemie, alleen bij patiënten met brandwonden, sepsis en/of nierfunctiestoornis moet het niet (als onderhoudsinfuus) gebruikt worden. Ook wordt de duur van de toediening en de dosis beperkt en aanvullend onderzoek gevraagd. Sommigen - waaronder de auteurs van de VISEP-studie - ging dit nog niet ver genoeg. Zij wilden een volledig verbod van HES, terwijl de meeste HES-voorstaanders zich in het besluit van de EMA konden vinden. Er begon een briefwissel tussen de verschillende kampen met de EMA. Uiteindelijk is de aanbeveling van oktober nagenoeg ongewijzigd in december ook door het Europees Parlement goedgekeurd. Op indicatie en met de genoemde beperkingen mag HES in 2014 nog steeds gebruikt worden. Een reden om blij te zijn? Wij denken van wel: de keuzevrij-

heid van de specialist moet niet door dit soort besluitvorming beperkt worden, zeker niet als de argumenten nog omstreden en de alternatieven ook niet veel beter zijn: Gelatine kent een hoger allergie-risico en is nog minder onderzocht dan HES [4], albumine en plasmaproducten zijn te duur en kennen hun eigen problemen en alleen maar zout is zeker ook niet goed voor de behandeling van een majeure bloeding. Waarom wij het bij De waan van de dag over dit onderwerp hebben? Omdat ons dit een uitstekend voorbeeld leek van tegenstrijdige doelstellingen en de raakvlakken tussen ziekenhuis en maatschappij. Na de recente voorbeelden qua beleidswijzigingen op het gebied van de perioperatieve beta-blokkade en de geïntensiveerde insuline-therapie stond ons hier mogelijk nog een ‘zetmeel-waan’ te wachten. Wij kunnen en willen u de keuze voor of tegen een colloïd op uw OK in uw ziekenhuis niet ontnemen. Wij denken ook, dat de EU dit niet moet doen, maar wij nodigen u met deze rubriek hopelijk uit, om bewuste keuzes te maken en alert te zijn op mogelijk foutieve informatie. Eric van Dongen Markus Klimek

Reageren? Mail [email protected] referent i es 1. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/ document_library/Referrals_document/ Solutions_for_infusion_containing_hydroxyethyl_starch/Recommendation_provided_by_Pharmacovigilance_Risk_Assessment_Committee/WC500144448.pdf.

2. http://www.physioklin.de/fileadmin/user_upload/literatur/z/Comment_PRAC_HES_Zander.pdf. 3. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/

news/2013/10/news_detail_001917. jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1. 4. Thomas-Rueddel et al.: “Safety of gelatin for volume resuscitation – a systematic review and meta-analysis” Intensive Care Medicine (2012) 38:1134-42

anesthesiologie Nederlands tijdschrift voor Ouderbegeleiding bij de anesthesie inductie: voordelig of onhandig?

Recommend Documents