Collegevoorstel
Openbaar
Onderwerp
Evaluatie Medische Heroïne Behandeling
Programma / Programmanummer
BW-nummer
Openbare besluitenlijst 18 december 2007 Zorg & Welzijn / 1051 Collegevergadering no 47 Portefeuillehouder
B. Frings Samenvatting Directie/afdeling, ambtenaar, telefoonnr. Aanwezig: In april 2011 is IrisZorg gestart metGraaf de medische heroïnebehandeling in MO20, Th. de Voorzitter Nijmegen. Met de raad is bij de start van het project afgesproken dat zij Natalie van den Dobbelsteen, 2505 P. Depla, H. van Hooft sr., L. Scholten, H. Kunst, Wethouders een evaluatie van de behandeling ontvangen. In bijgaand P. Lucassen, J. van der Meer evaluatieverslag gaat IrisZorg uitgebreid in op diverse aspecten van de Datum ambtelijk voorstel P.van Eringa Gemeentesecretaris 21 oktober 2013 behandeling. De uitkomsten de evaluatie laten een positief beeld A. Kuil Communicatie Registratienummer zien van de medische heroïnebehandeling. De resultaten komen M. Sofovic Verslag overeen met die van de eerste pilots van medische heroïnebehandeling 13.0012134
in Nederland. Op het gebied van veiligheid zijn er geen aandachtspunten. Wij informeren de raad via bijgaande brief over de uitkomsten van de evaluatie.
Ter besluitvorming door het college Aldus
vastgesteld in de vergadering van:
Bijgaande brief aan de raad vast te stellen.
De voorzitter,
Paraaf akkoord
Datum
Paraaf akkoord
Datum
De secretaris, Programmamanager E. van Aalzum
Programmadirecteur R. van Wuijtswinkel
Alleen ter besluitvorming door het College Actief informeren van de Raad Besluit B&W d.d. 12 november 2013 Conform advies
Aanhouden Anders, nl.
nummer: 2.1
Bestuursagenda
1
Gemeentesecretaris
Portefeuillehouder
CV evaluatie MHU 2013.docx
Maatschappelijke Ontwikkeling Beleidsrealisatie & verantwoording
Openbare besluitenlijst 18 december 2007 Collegevergadering no 47
Aan de gemeenteraad van Nijmegen
Aanwezig: Voorzitter Wethouders Gemeentesecretaris Communicatie Datum Verslag 12 november 2013
Korte Nieuwstraat 6 6511 PP Nijmegen Telefoon 14024 Telefax (024) 323 59 92 E-mail
[email protected]
Postbus 9105
Th. de Graaf 6500 HG Nijmegen P. Depla, H. van Hooft sr., L. Scholten, H. Kunst, P. Lucassen, J. van der Meer P. Eringa A. Kuil Ons kenmerk Contactpersoon M. Sofovic
Onderwerp
MO20/13.00012135
Natalie van den Dobbelsteen
Datum uw brief
Doorkiesnummer
Evaluatie Medische Heroïne Behandeling
(024) 3292505
Geachte leden van de raad,Aldus vastgesteld in de vergadering van: Bij verlening van de subsidie aan IrisZorg voor het uitvoeren van de medische heroïnebehandeling in maart 2011, hebben wij toegezegd u te informeren over de voortgang en effecten van deze behandeling. Ook hebben we toegezegd de veiligheid in het gebied rondom de heroïneverstrekking expliciet mee te nemen in de evaluatie. Wij hebben IrisZorg gevraagd een inhoudelijke evaluatie te maken over de behandeling (zie bijlage). We zelf het De voorzitter, Dehebben secretaris, veiligheidsaspect geëvalueerd. In deze brief wordt op beide zaken ingegaan. Vooraf: In april 2011 is IrisZorg op verzoek van de gemeente gestart met de medische heroïnebehandeling in Nijmegen. In een aparte unit op de Tarweweg behandelt IrisZorg de patiënten. Het betreft mensen die langdurig verslaafd zijn en bij wie andere afkickbehandelingen geen effect hebben. Onder begeleiding van een gespecialiseerde verpleegkundige krijgen zij dagelijks medische heroïne toegediend. Er is plek voor maximaal 25 patiënten. IrisZorg heeft over de afgelopen twee jaren een evaluatie gemaakt. In het evaluatieverslag van IrisZorg wordt uitgebreid beschreven wat de effecten van de behandeling zijn op diverse leefgebieden. Daarvoor wordt gebruik gemaakt van een gevalideerd instrument waarmee de effecten van de behandeling op het functioneren en op de gezondheid van de patiënten wordt gemeten. Dit instrument, de zogenaamde MATE werkt met vragenlijsten. Patiënten vullen vragenlijsten in en de uitkomst wordt omgezet in een score. Aan de score is te zien hoe het met de patiënt gaat. Bij de start van de behandeling wordt een vragenlijst afgenomen. Om de ontwikkeling te volgen wordt dit jaarlijks herhaald. In een grafiek is duidelijk per patiënt te zien of er vooruitgang of achteruitgang is. Daarnaast is in april 2013 met alle patiënten korte interviews gehouden, die verwerkt zijn in het evaluatieverslag. In het evaluatieverslag vallen de volgende zaken op: De medische heroïnebehandeling verbetert het leven van de patiënten. Uit de scores van het evaluatierapport blijkt dat er op alle gebieden verbeteringen optreden. De medische heroïne geeft mensen meer rust en structuur, waardoor het dagelijkse leven weer opgepakt kan worden. Er zijn verbeteringen te zien op het gebied van sociaal functioneren,
www.nijmegen.nl
Brief aan de raad Mbh 2013.docx
1
Gemeente Nijmegen Maatschappelijke Ontwikkeling Beleidsrealisatie & verantwoording
Vervolgvel
1
dagbesteding en familierelaties. Zo is het contact met kinderen die vele al jaren hun vader of moeder niet meer gezien hadden bij alle patiënten hersteld. Ook de lichamelijke gezondheid verbetert voor de meeste patiënten. Dit is te zien aan het gewicht van de patiënten, dat door gebruik van medische heroïne toeneemt. Naast aandacht voor lichamelijke gezondheid is er ook aandacht en zorg voor de psychische gezondheid van de patiënten. De psychische gezondheid van de patiënten wordt gevolgd door te meten hoe zij scoren op de gebieden angst, stress en depressie. Het merendeel van de patiënten ervaart hier een verbetering in het functioneren, zoals ook blijkt uit de metingen. Het veiligheidsaspect: In de BuurtBeheerGroep (BBG) Winkelsteeg , waar ook de medische heroïne unit gevestigd is, wordt zesmaal per jaar met ondernemers uit de Winkelsteeg gesproken over overlast en incidenten in de Winkelsteeg. Naast de medische heroïnebehandeling is in de Winkelsteeg ook nog het Domushuis (voor overlastgevende drugsgebruikers) gevestigd en er zijn nog meer instellingen voor verslaafden (o.a. de Hulsen) aanwezig in het gebied. Bij de bijeenkomsten zijn ook IrisZorg en het Leger des Heils aanwezig. De BBG geeft aan dat door de komst van de medische heroïne unit geen extra overlast is ervaren in de Winkelsteeg. Naast de veiligheid in het gebied, hebben we ook gekeken naar het strafblad van de patiënten. Doordat de patiënt niet meer zijn/haar verslaving zelf hoeft te bekostigen, valt de noodzaak om te stelen weg en is de verwachting dat het aantal delicten afneemt. Uit het politieregister blijkt dat van de 21 patiënten, die in juni in behandeling waren er acht in het half jaar voor de start van hun behandeling voor kwamen in het politieregister. Daarbij gaat het bij vijf patiënten over misdrijven als inbraak en bezit van harddrugs en van drie patiënten betreft het meldingen van overlast vanwege drugs gebruik. In 2013 komen er nog maar zes patiënten voor in het politieregister. Het gaat dan bij nog maar twee patiënten om een misdrijf (winkeldiefstal en doorrijden na een ongeval) en van vier patiënten zijn meldingen geregistreerd variërend van overlast tot vernieling. Op basis van deze gegevens kunnen we concluderen dat medische heroïne behandeling er voor zorgt dat minder patiënten bekend zijn in het politieregister en dat de zwaarte van de delicten afneemt. Conclusie en aanbevelingen Uit de hele evaluatie blijkt dat er voor iedere patiënt gezondheidswinst is en dat zij zowel lichamelijk als geestelijk aanzienlijk verbeteren. Hun leven komt in een rustiger vaarwater en er is meer tijd voor een daginvulling en sociale contacten. Ook gaan ze zich minder crimineel gedragen. Daarnaast heeft de medische heroïne unit niet geleid tot meer overlast het gebied van de Winkelsteeg. Het is echter geen wondermiddel. Het blijven kwetsbare patiënten, voor wie stabilisatie van hun situatie al gezien kan worden als verbetering van hun situatie. Vanuit deze stabilisatie kunnen de patiënten kleine stapjes vooruit zetten. De evaluatie is in lijn met de resultaten zoals die al ruim tien jaren gelden in de eerste pilot met medische heroïnebehandeling in Nederland te zien waren. De bezetting van de 25 plekken is in de afgelopen twee jaren niet hoger geweest dan 88% (22 patiënten). Voor de start van de behandeling was al bekend dat de groep potentiële patiënten in Nijmegen niet heel erg groot is. We zien ook dat het aantal heroïneverslaafden daalt. Aan de ene kant is het natuurlijk positief dat er steeds minder heroïneverslaafden zijn, maar dat betekent wel dat de bezetting van de medische heroïnebehandeling niet maximaal zal zijn.
www.nijmegen.nl
Brief aan de raad Mbh 2013.docx
Gemeente Nijmegen Maatschappelijke Ontwikkeling Beleidsrealisatie & verantwoording
Vervolgvel
2
We blijven de bezetting goed volgen en praten daar regelmatig over met IrisZorg als onderdeel van de budgetsubsidie. Samen gaan met Arnhem wordt in de evaluatie van IrisZorg genoemd als mogelijke optie om de bezetting te verhogen, maar daaraan zitten nog vele haken en ogen. In het verleden is dit al eens onderzocht en dat stuitte toen bij bewoners en politiek in Arnhem op veel weerstand. Ook is het lastig om patiënten uit Nijmegen dagelijks meerdere malen naar Arnhem te laten reizen. Deze optie lijkt daarom niet echt haalbaar. Naast monitoren van de bezetting blijven we kijken of er kostenbesparingen mogelijk zijn. Op dit moment is dat niet het geval omdat er door de inspectie zeer strenge eisen aan de behandeling gesteld worden, die ervoor zorgen dat met name de personele kosten erg hoog zijn. Wij vertrouwen erop u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben en zullen u opnieuw informeren als daar aanleiding voor is. Hoogachtend, college van Burgemeester en Wethouders van Nijmegen, De Burgemeester,
De Gemeentesecretaris,
drs. H.M.F. Bruls
drs. B. van der Ploeg
Aantal Bijlagen: Evaluatierapport IrisZorg
www.nijmegen.nl
Brief aan de raad Mbh 2013.docx
Evaluatieverslag
Twee jaar Medische Heroïnebehandeling Nijmegen
Periode: april 2011 – maart 2013
Augustus 2013
Inhoud
Inleiding:
3
Evaluatie:
4
A. Doelgroep, aantal cliënten, uitstroomgegevens en bezettingsgraad
4
B. Effecten van de behandeling • Mate van sociale desintegratie • Lichamelijke gezondheid • Geestelijke gezondheid
6
C. Veiligheid en overlast
12
Conclusies en aanbevelingen:
13
2
Inleiding Heroïneverstrekking op medische indicatie aan langdurig verslaafden in Nederland is als 1 experiment gestart in 1998 . Doel van dit experiment was te onderzoeken of de situatie van zwaar verslaafde uitbehandelde harddruggebruikers verbetert als zij een behandeling krijgen met methadon in combinatie met heroïne in plaats van een behandeling met alleen methadon. Het experiment met heroïneverstrekking vond plaats in zes behandeleenheden (Amsterdam, Rotterdam, Den Haag, Utrecht, Groningen en Heerlen) met in totaal 300 behandelplaatsen. Uit de evaluatie van het experiment door de Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH) bleek dat de behandeling leidt tot voor de verslaafden belangrijke gezondheidsvoordelen. De cliënten die de behandeling ondergaan zijn er na verloop van tijd lichamelijk en psychisch beter aan toe. Ook maken deze verslaafden zich minder schuldig aan crimineel gedrag en hebben zij meer sociale contacten buiten de drugswereld. Na de evaluatie heeft de commissie Paas (de Commissie Invoeringsaspecten Behandeling Heroïneverslaving) op verzoek van het kabinet advies uitgebracht over een verantwoorde invoering van een duurzame heroïnebehandeling. De evaluatie én de adviezen van de commissie Paas hebben ertoe geleid dat medio 2004 is besloten de behandeling te continueren als onderdeel van de reguliere verslavingszorg. Tevens is besloten het aantal behandelcentra uit te breiden tot negen en het aantal plaatsen uit te breiden tot duizend. Op 24 november 2009 besluit de Raad van de gemeente Nijmegen een behandeleenheid voor medische heroïne te starten. In het raadsvoorstel van 15 maart 2011 wordt tevens een evaluatie afgesproken die twee jaar na de start zou moeten plaatsvinden. Op basis van deze evaluatie kan de balans opgemaakt worden of en in welke vorm de behandeleenheid voor medische heroïne voortgezet kan worden. In deze notitie treft u een door IrisZorg opgestelde evaluatie aan. Deze evaluatie gaat in op de volgende aspecten: - deelnemers en bezetting van de Medische Heroïne Unit Nijmegen (MHU) - de effecten van de behandeling voor de deelnemers - de effecten op het vlak van veiligheid en overlast De notitie wordt afgesloten met een hoofdstuk ‘conclusies en aanbevelingen’.
Namens IrisZorg, Jan Pieter Maas, directeur cluster zuid Hilda Barnhoorn, directeur cluster behandeling
1
Uit: Heroïne op medisch voorschrift, De geschiedenis van een geneesmiddel in Nederland, Jaap van der Stel, 2010; in opdracht van de Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH)
3
Evaluatie De evaluatie heeft betrekking op de volgende drie aspecten van de Medische Heroïnebehandeling: 1. Doelgroep, aantal patiënten dat gebruik maakt van de voorziening, uitstroomgegevens en bezettingsgraad. 2. De beoogde positieve effecten van de behandeling op het functioneren en de gezondheid van de patiënten. 3. Veiligheid en overlast. Een medische heroïne behandeling is alleen toegankelijk voor zeer ernstig zieke uitbehandelde harddrugsverslaafden. Een strenge selectie wordt toegepast voordat patiënten toegelaten worden tot de voorziening. De medische heroïnehandeling leidt, zo blijkt uit onderzoek, tot relevante gezondheidsvoordelen voor patiënten. De patiënten die de behandeling ondergaan zijn er na verloop van tijd lichamelijk en psychisch beter aan toe. Ook maken patiënten zich minder schuldig aan crimineel gedrag en hebben zij meer sociale contacten buiten de drugswereld. De Medische Heroïnebehandeling is sterk geprotocolleerd. Aan de inrichting van de voorziening waar de behandeling plaats vindt, zijn (zeer strenge) specifieke eisen gesteld. Zo moet de patiënt onder direct toezicht van een verpleegkundige drie maal per dag heroïne kunnen gebruiken, onder omstandigheden die veilig zijn voor de patiënt en het personeel. Ook qua inzet van personeel worden zeer strenge eisen gesteld. Het aantal uren inzet van verpleegkundigen, artsen en ander personeel ligt vast. De positieve effecten die aangetoond zijn in het toenmalige grootschalig experiment, kunnen teniet gedaan worden als afgeweken wordt van de gestelde voorwaarden en protocollen. De inspectie tolereert dan ook geen afwijkingen van deze standaard. De kwaliteit van de Medische Behandeling in Nijmegen, die bestaat uit een gecombineerde verstrekking van de methadon en heroïne, is door de 2 Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzocht op de volgende toezichtthema’s: behandelplan, uitvoering behandeling, kwaliteitsbeleid, goed bestuur op het gebied van kwaliteitsbewaking en de Opiumwet. De Inspectie spreekt zich in haar rapportage positief uit over de methadonverstrekking en medische heroïnebehandeling. Dit betekent dan ook dat de voorziening in Nijmegen geheel conform de landelijke eisen en standaarden is ingericht. Gesteld mag worden dat de er goede kwaliteit van zorg geleverd wordt die bewezen effectief is voor deze doelgroep.
1. Doelgroep, aantal cliënten dat gebruik maakt van de voorziening, uitstroomgegevens en bezettingsgraad De doelgroep en selectie Om aan de medische heroïnebehandeling te mogen deelnemen, moet de cliënt voldoen aan de volgende vijf selectiecriteria, die vastgesteld zijn door de CCBH: • • • • •
Meer dan vijf jaar heroïneafhankelijk. Meer dan vijftig mg per dag methadongebruik. Chronisch verslaafd aan heroïne en zonder succes behandeld. Patiënt gebruikt dagelijks illegale heroïne. Patiënten beschikken over een slechte lichamelijke gezondheid of hebben problemen met sociaal functioneren en/of maatschappelijk integreren.
2
de inspectie, uitsluitend gericht op de verstrekking van methadon vond plaats in 2010 en de inspectie van de heroïnebehandeling in 2012
4
De potentiële deelnemer aan de heroïnebehandeling maakt deel uit van een bredere groep van opiaatverslaafden, die bekend is bij de verslavingszorg. De omvang van deze groep bedroeg begin 2011 155 personen. In het vooronderzoek werden 30 personen aangetroffen die voldeden aan de bovengestelde voorwaarden. Een aantal patiënten heeft om verschillende redenen besloten niet deel te nemen aan het programma, of bleken hier niet toe in staat. Alle tot het programma toegelaten cliënten voldoen aan de gestelde criteria.
Deelnemers en in- & uitstroom In totaal hebben in de afgelopen twee jaar 29 personen aan het heroïneprogramma deelgenomen. 24 personen zijn ingestroomd in het eerste jaar (april 2011 t/m maart 2012) en 5 personen in het tweede jaar (april 2012 t/m maart 2013). De groep bestaat uit 24 mannen en 5 vrouwen. De gemiddelde leeftijd op 31 maart 2013 is 50,4 jaar; de jongste is dan 42 en de oudste 67 jaar. In totaal zijn in de loop van de eerste twee jaar 10 personen om verschillende redenen gestopt met het programma: • Moeten uitzitten van een gevangenisstraf. • Opname in een behandelsetting van een verslavingszorgkliniek of psychiatrische kliniek. • Niet meer in staat naar de MHU te reizen vanwege ernstige, lichamelijke klachten . • In tweede instantie voorkeur voor een verblijf op het MFC met methadonverstrekking aldaar. • Het als onprettig ervaren van de heroïne die verstrekt wordt. • Overlijden. Samen met de twee personen die na 31 maart 2013 zijn ingestroomd maken er 21 personen in juni 2013 gebruik van het aanbod. Deze uitstroom is conform het landelijke beeld: slechts een klein percentage haakt ondanks de hoge eisen die aan de patiënten gesteld worden, vanwege gebrek aan motivatie af.
Bezettingsgraad Het programma biedt plaats aan 25 personen. Met uitsluiting van de aanloopperiode van april t/m juni 2011, is de gemiddelde bezettingsgraad over de overige 21 maanden 77,5 % met een minimum van 68% in juni en juli 2011 en een maximum van 88% in oktober 2011. Ter vergelijk: de bezettingsgraad in Arnhem was in 2012 91% en in 2013 100%
5
Een volledige bezetting van de 25 plaatsen is echter in de evaluatieperiode niet gerealiseerd. De verwachting is niet dat de bezettingsgraad verder zal oplopen. Het totaal aantal opiaatverslaafden neemt immers af: er komen weinig nieuwe opiaatverslaafden bij en de groep is steeds meer aan het vergrijzen.
2. De beoogde positieve effecten van de behandeling op het functioneren en de gezondheid van de cliënten Per patiënt is op systematische wijze gekeken naar de gezondheidswinst. Hiervoor is een gevalideerd instrument gebruikt: de MATE. De MATE is een wetenschappelijk onderbouwd instrument voor de verslavingszorg en onderdeel van de ROM (Routine Outcome Monitoring). De MATE is afgenomen bij aanvang van de behandeling, na een jaar en voor zover van toepassing bij afsluiting van de behandeling. Naast de MATE zijn in april 2013 korte interviews gehouden met alle patiënten uit de onderzoeksgroep. Waar relevant, worden gegevens uit deze interviews vermeld. Successievelijk worden de volgende aspecten besproken: a. Sociale desintegratie b. Lichamelijke functioneren c. Psychisch functioneren De onderzoeksgroep bestaat 20 personen, de jongste cliënt is 42 jaar en de oudste 67 jaar. Het gaat om 17 mannen, 3 vrouwen
A. Sociale desintegratie Sociale desintegratie behelst de leefgebieden wonen, dagbesteding, familie en sociale relaties en financiën. Resultaten volgens de MATE
Mate van sociale desintegratie (Mate deel 7) 76 66
som van de scores
56 46 36
meting 1
26
meting 2
16 6 -4
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
aantal personen
6
De grafiek laat zien dat van de 20 personen 2 personen bij de tweede meting slechter presteren op het gebied van sociale desintegratie; bij 1 persoon is het niveau hetzelfde gebleven en bij 17 personen is de combinatie van wonen, dagbesteding, relaties en financiën verbeterd is. Bij 5 van de 17 personen is sprake van een sterke verbetering. Bekend over en opvallend aan de MATE is dat de meeste patiënten zelf de mate van de sociale desintegratie niet erg hoog inschatten. Uit onderzoek van het 3 Onderzoekscentrum Maatschappelijke Zorg UMC St Radboud blijkt dat patiënten met complexe problemen op deze leefgebieden hun situatie veel minder ernstig inschatten dan als de gemiddelde burger dit zou doen. Zo vindt een dakloze cliënt al snel dat zijn woonsituatie niet ernstig is als er ergens maar een bed voor hem beschikbaar is.
Resultaten volgens de interviews met cliënten Alle cliënten geven aan dat zij door middel van de medische heroïne die ze nu krijgen, beter functioneren. Ze kunnen beter uitkomen met hun geld, hebben meer contact of hernieuwd contact met kinderen, familie en vrienden, betere woonruimte en minder schulden.
Dagbesteding De rust die door de heroïnebehandeling gecreëerd wordt maakt ruimte vrij om andere activiteiten te ontplooien dan het scoren van drugs, geld of goederen. Na de start van de heroïne behandeling zeggen de meeste patiënten meer rust en ruimte te ervaren. In de praktijk betekent dit dat zij meer aandacht (kunnen) besteden aan hun lichamelijke verzorging, voeding, huishouden en (vrijwilligers) werk. Wonen Bij de start van de behandeling op de MHU was een groot deel van de cliënten bezoeker van de passanten opvang. Op twee cliënten na hebben inmiddels alle cliënten een vaste woonruimte. De meeste cliënten wonen verspreid over de stad in reguliere huursituaties. Een deel verblijft op de nieuwe woonvoorziening in het MFC en op het Domus huis. Een cliënt van het NUNN (Nachtopvang uit Noodzaak Nijmegen) is verhuisd naar een zelfstandige woonruimte en woont hier naar tevredenheid en onderhoudt de woning ook goed. Eind april 2013 is een nieuwe cliënt gestart op de MHU, die aangeeft niet naar tevredenheid te wonen; hij kan nu door de geboden structuur van de MHU opzoek gaan naar een geschikte woonruimte in Nijmegen. Hij krijgt hierbij, waar nodig, begeleiding van de maatschappelijk werker. Familie en sociale relaties Contacten met familie, kinderen en vrienden zijn in de loop der jaren bij veel cliënten problematisch geworden of verwaterd. Tijdens de behandeling werkt de cliënt samen met de maatschappelijk werker aan het herstellen en verstevigen van sociale relaties volgens de CRA methodiek (Community Reinforcement Methode). Jan en Elly nemen samen deel aan de medische heroïne behandeling. Hun 2 kinderen zijn uit huis geplaatst. Sinds zij deelnemen aan het programma is het contact met Jeugdzorg hersteld en het stel is beter in beeld. Zij mogen hun kinderen weer bezoeken en worden geholpen bij vragen die ze hebben met betrekking tot hun kinderen.
Alle cliënten geven aan dat zij sinds deelname aan de medische heroïnebehandeling weer contact hebben met familie en of vrienden. Als er minder contact is, geven de cliënten aan dat dit geen problemen oplevert of dat zij hier zelf voor kiezen. Theo en Arie kunnen door de regelmaat en structuur van de MHU mantelzorg geven aan de vader van Theo. Ze hebben weken bij de vader in huis gewoond en voor hem gezorgd.
3
Judith Wolf e.a. Stabiel worden, stabiel zijn, stabiel blijven UMC St Radboud 2012
7
Financiën Bij aanvang van de deelname aan de medische heroïnebehandeling waren de meeste patiënten niet zelfredzaam op het gebied van financiën of er was sprake van acute problematiek: geen inkomsten en meestal hoge, groeiende schulden. De patiënten hebben nu een uitkering (Wajong, daklozenuitkering) of er is bewind of inkomensbeheer geregeld. De meerderheid van de patiënten geeft aan dat ze nu redelijk van hun inkomen (uitkering) kunnen rondkomen.
B. Lichamelijke gezondheid Patiënten die verslaafd zijn aan heroïne hebben bijna altijd een slechte lichamelijke conditie en een lage levensverwachting. Het gebruik van middelen, slechte zelfzorg en het veelal negeren van ernstige lichamelijk klachten maakt de situatie zorgelijk. Een belangrijke indicatie hiervoor is het gewicht. Dat ligt gemiddeld fors lager dan normaal. Dit komt doordat heroïne de hongerprikkel dempt en er veelal sprake is van een slecht, onregelmatig en ongezond eetpatroon. Lichamelijke gezondheid is daarom een belangrijk aandachtspunt in het programma. Patiënten worden regelmatig gezien door een arts en een verpleegkundige. Bij lichamelijke klachten, die niet verslavingsgerelateerd zijn, worden cliënten, na onderzoek, doorverwezen naar hun eigen huisarts. De invalshoek voor lichamelijke gezondheid is niet gezondheidswinst maar het beperken van gezondheidsverlies. Sinds de start in 2011 is er sprake van gewichtstoename bij de cliënten, hetgeen weer van invloed op de lichamelijke conditie en de kwaliteit van leven. Annie woonde bij aanvang van de medische heroïnebehandeling samen met haar partner op een zolderkamer Overal liepen muizen en ratten. De kamer was sterk bevuild. Tijdens de behandeling zijn Annie en haar partner verhuisd naar een woning met een slaapkamer. Onlangs is de maatschappelijk werker op huisbezoek geweest en heeft geconstateerd dat de woning goed wordt onderhouden. Door de verandering van woonruimte is Annie beter gaan eten, heeft zelfs plezier in koken en zit nu op een normaal gewicht.
Op de vraag hoe het met hun somatische situatie gaat, geven 4 cliënten aan dat het beter gaat, 3 cliënten geven aan dat het slechter gaat en 12 cliënten geven aan dat het ongeveer hetzelfde is gebleven. Resultaten volgens de MATE
lichamelijke klachten (mate deel 5) 40 35
som van de scores
30 25 20
meting 1
15
meting 2
10 5 0 1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
aantal personen
8
De grafiek laat wat betreft het klachtenniveau (het aantal lichamelijke klachten) het volgende beeld zien: bij 10 personen is het aantal klachten vrijwel stabiel gebleven, bij 3 personen is een toename van het klachtenniveau geconstateerd, en bij 7 personen is een afname van het aantal klachten vastgesteld. Bij 2 van deze 7 personen is deze verbetering fors te noemen.
C. Geestelijke gezondheid De verslaving bij deze doelgroep gaat altijd gepaard met psychiatrische comorbiditeit. Met name persoonlijkheidsstoornissen komen bij veel patiënten voor. Maar ook psychoses, depressies en ernstige onbehandelde trauma’s. De behandeling van psychiatrische problematiek kan alleen slagen als er naast de behandeling met medicatie ook structuur en regelmaat op de andere leefgebieden ontstaat. Therapietrouw (het op tijd innemen van de medicijnen volgens de voorschriften en dit ook volhouden) is een van de belangrijkste pijlers van de behandeling. De start van een medische heroïnebehandeling is dan een eerste stap om deze stabiliteit te realiseren. In de MATE wordt het psychisch functioneren op 3 aspecten beoordeeld: Depressie, Angst en Stress. We geven ze alle drie weer omdat hier nogal duidelijke verschillen in te zien zijn. Tenslotte is met de MATE ook de effecten van de behandeling met heroïne op de zucht naar andere middelen gemeten. Depressie:
Depressie (mate deel 10)
som van de scores
40 35 30 25 20
meting 1
15
meting 2
10 5 0 1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
aantal personen * een score van boven 21 punten is er sprake van een ernstige depressieve stoornis (drempel)
e
e
Bij de 1 meting zitten 5 personen boven de drempelwaarde. Bij de 2 meting zijn dit er nog steeds 3. Bij 10 van de 20 personen is een afname van de depressieve klachten te zien, bij 5 cliënten is sprake van een duidelijke afname. 3 personen laten een toename zien en bij de overige 7 personen is sprake van een gelijk niveau van psychische klachten e e tussen de 1 en 2 meting.
9
Angst:
Angst (mate deel 10)
som van de scores
40 35 30 25 20
meting 1
15
meting 2
10 5 0 1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
aantal personen * Bij een score van meer dan 15 is er sprake van ernstige angstklachten (drempel)
Bij startmeting zitten 6 cliënten boven, maar ook nog eens 5 cliënten zitten er net onder. 1 cliënt scoort extreem hoog bij de start van het programma. Bij de tweede meting zijn nog 3 cliënten hoger dan de drempelwaarde. Opvallend is dat bij twee van deze drie cliënten een stijging van de angstklachten te zien is. Als totaalbeeld geldt: Bij 9 personen blijft het niveau gelijk of vrijwel gelijk; bij 2 personen neemt deze toe en bij 9 personen nemen de angstklachten af, en van deze bij 5 cliënten in hoge mate.
Stress:
Stress (mate deel 10)
som van de scores
40 35 30 25 20
meting 1
15
meting 2
10 5 0 1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
aantal personen * Boven een score van 26 is er sprake van pathologische stress (drempel)
4 cliënten zitten boven de drempelwaarde bij de eerste meting. Bij de tweede meting is dit er nog maar een, die wel meer stress ervaart dan bij aanvang van de behandeling.
10
Als totaalbeeld geldt: bij de meeste cliënten (12 van de 20) is daling in de ervaren stressklachten zichtbaar. Bij 9 personen is deze fors te noemen; 2 personen ervaren totaal geen stressklachten meer. 3 cliënten ervaren meer stress klachten bij de tweede meting dan bij de eerste meting. Bij 5 personen is geen of nauwelijks een verandering geconstateerd. De verpleegkundige merkt dat Jeffrey zich vreemd gedraagt. Ze bespreekt haar observatie met het team en men besluit zijn gedrag intensief te monitoren. Als Jeffrey een vechtpartij uitlokt met de andere cliënten wordt de psychiater ingeschakeld. De psychiater constateert dat Jeffrey paranoïde wanen heeft. Jeffrey wordt ingesteld op medicatie en geeft nu aan dat hij geen last meer heeft
Gebruik van overige middelen: Naast opiaten gebruiken de cliënten ook alcohol, nicotine, cannabis, cocaïne en sedativa. Gedurende de tijd dat de cliënten gebruik maken van de MHU is zichtbaar dat men niet stopt met deze middelen maar in sommige gevallen wel minder gaat gebruiken. Cannabis wordt meestal gebruikt voor het rustgevende effect. Men slaapt beter en heeft minder pijn. Het overgrote deel van de cliënten zegt zelf dat het gebruik van overige middelen gestabiliseerd is. 7 cliënten geven aan af en toe nog wat cocaïne te gebruiken maar hierin melden zij een duidelijke afname in de hoeveelheid gebruik. De cliënten die zeggen ook cannabis te gebruiken, melden geen verandering in het cannabisgebruik vanaf het moment van deelname aan het programma. De MATE meet uitgebreid welke middelen cliënten gebruiken, hoe veel en hoe vaak. Dit is echter niet in één grafiek weer te geven voor alle cliënten. Wel kunnen we weergeven of het verlangen naar het primaire middel toe- of afneemt.
Verlangen naar primaire probleemmiddel (Mate deel 9)
som van de scores
20 18 16 14 12 10
meting 1
8 6 4 2
meting 2
0 1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
aantal personen
Over het algemeen is bij de eerste meting het verlangen naar het primaire probleemmiddel bij 10 cliënten erg hoog, bij 9 mensen gemiddeld en bij 1 persoon laag. Bij de tweede meting blijft grofweg hetzelfde beeld zichtbaar, met beperkte veranderingen per cliënt. Drie personen verlangen meer naar het primaire probleemmiddel dan bij de eerste meting. Bij deze drie cliënten is dit (toch nog) heroïne. Bij 3 personen is een duidelijke daling in verlangen te zien. Bij de andere cliënten blijft dit ongeveer gelijk.
11
3. Veiligheid en overlast Nevendoel van de medische heroïnebehandeling is het terugdringen van de door chronisch verslaafden veroorzaakte overlast. Het gaat daarbij om de reductie van criminele activiteiten en ander illegaal gedrag en de reductie van overlast in de openbare ruimten. Reductie van criminele activiteiten en ander illegaal gedrag Bij de wijkagent zijn de namen bekend van de cliënten die deelnemen aan de medische heroïnebehandeling Deze kan inzien of de cliënten ten tijde van de behandeling in aanraking zijn geweest met politie en of justitie. Als IrisZorg mogen en willen wij deze gegevens niet inzien in verband met de privacy. Wij kunnen dus niet zelf de effecten van de medische heroïnebehandeling op de reductie van crimineel gedrag op basis van ‘harde’ gegevens meten. Volgens de cliënten zelf is er niemand veroordeeld voor feiten die gepleegd zijn ten tijde van de deelname aan de medische heroïnebehandeling. Mocht een cliënt tijdens zijn medische heroïnebehandeling in aanraking komen met politie en of justitie is dit snel duidelijk. Verpleegkundigen krijgen een melding van de gevangenis wanneer een cliënt in detentie verblijft. Enkele cliënten kregen korte gevangenisstraffen in verband met openstaande boetes of het in bezit hebben van alcohol in zones waar dit verboden is. Er zijn geen geweldsdelicten bekend. De conclusie kan voorzichtig getrokken worden dat het aantal criminele activiteiten is gedaald en dat de overlast hiermee is afgenomen. Buurt beheergroep Voorafgaande aan de start in 2011 van de medische heroïnebehandeling is er een buurt beheergroep samengesteld. De buurt beheergroep Winkelsteeg heeft als doel de overlast in de wijk rondom de medische heroïne unit en het DOMUS huis te monitoren. Het DOMUS huis van het Leger Des Heils is in het najaar van 2012 gestart. Onder overlast wordt in dit geval (onder meer) verstaan: • • • • • • • • • • •
diefstal, inbraak, beroving; dealen en helen; rondslingerende spuiten; openbaar gebruik van alcoholische dranken en/of hard- en softdrugs; geluidsoverlast; provocatie, intimidatie en agressief gedrag (waaronder vechtpartijen, ruzies) wildplassen; blokkeren van wegen en paden; prostitutie; samenscholing; slapen in portieken
In de tijd dat de buurt beheergroep Winkelsteeg actief was, zijn er inzake de medische heroïne unit (MHU) geen incidenten door naast gelegen ondernemers of bewoners gemeld (peildatum 02-04-2013) Wel is er een klacht over zwerfvuil geweest. Onduidelijk is of dit werd veroorzaakt door cliënten van de MHU. Het zwerfvuil is opgeruimd door medewerkers van IrisZorg.
12
Conclusies en aanbevelingen De uitkomsten van de evaluatie laten een positief beeld zien van de Medische Heroïne Behandeling. Het programma Medische Heroïnebehandeling in Nijmegen en de voorziening waar dit programma uitgevoerd wordt, voldoen volledig aan de eisen van de Rijksoverheid en de inspectie voor de Gezondheidszorg. De kwaliteit van de behandeling is goed. Het programma heeft op de situatie van de deelnemende cliënten een positief effect laten zien in termen van dagstructurering, wonen, herstel van contacten, stabiliseren van lichamelijke en geestelijke gezondheid en bijgebruik van middelen. Over de reductie van criminaliteit en overlast door deelname aan het programma kunnen geen eenduidige uitspraken gedaan worden, maar de deelnemers aan het programma melden wel dat zij gedurende de periode van het programma niet of beperkt met politie of justitie in aanraking zijn geweest. De aanwezigheid van de Medische Heroïne Unit heeft in de eerste twee jaar niet geleid tot extra overlast of criminaliteit in de omgeving van de voorziening. Hoewel de kosten in vergelijking tot andere behandelprogramma’s voor verslaafden relatief hoog zijn, zijn de effecten voor de deelnemers aan het programma groot; zeker wanneer deze in het licht geplaatst worden van de vele inspanningen die voorafgaand aan de heroïnebehandeling geleverd zijn om de cliënt enigszins ‘op de rail’ te krijgen. Een tovermiddel is de heroïnebehandeling echter niet. De cliënten blijven kwetsbaar en beëindigen van dit aanbod zal bij de meeste mensen waarschijnlijk leiden tot terugval in de oude situatie. De Medische Heroïne Unit staat een maximaal aantal cliënten van 25 toe. Dit aantal is niet bereikt. Het bezettingspercentage schommelt rond de 75 %. Ondanks de inspanningen om meer cliënten te vinden voor een medische behandeling met heroïne, is een maximale bezetting van 25 nooit gerealiseerd. De kosten per cliënt zijn daarmee in Nijmegen hoger dan die in de gemeenten waar wel sprake is van een bezetting van 100%. Dat niet meer cliënten (tot een maximum van 25 personen) gebruik maken van de Medische Heroïnebehandeling, kunnen we spijtig vinden. Maar het kan ook iets zeggen over de scene en met name over het aantal mensen daarbinnen dat het meest ‘verloederd’ is (de doelgroep voor de heroïnebehandeling). Blijkbaar is dit aantal in Nijmegen kleiner in vergelijking met steden van ongeveer dezelfde omvang. Voorafgaand aan de start van het programma Medische Heroïnebehandeling is op basis van de geldende toelatingscriteria een inventarisatie gemaakt van het aantal potentiële kandidaten. Er werden toen 30 kandidaten geteld. Dat uiteindelijk niet iedereen besluit van het nieuwe aanbod gebruik te maken, is gelet op de doelgroep en de inspanningen die men zich (dagelijks) moet getroosten, niet vreemd. Aan de drempel van de voorziening (locatie, bereikbaarheid, bejegening) zal het waarschijnlijk ook niet liggen. Van de 17 personen die in de aanloopfase (eerste drie maanden) zijn ingestroomd, zijn er nog 10 die nog steeds naar de MHU komen. De kans om alsnog door te groeien naar een volledige bezetting of naar een wachtlijst van kandidaten voor de Nijmeegse Medische Heroïnebehandeling wordt klein geacht. De totale doelgroep van heroïnegebruikers neemt af door een terugloop van nieuwe heroïnegebruikers. Landelijk- en lokaal onderzoek wijst uit dat kostenreductie door te schaven aan onderdelen van het programma of van de voorziening niet of nauwelijks te bewerkstelligen is. Veel, zo niet alles, ligt vast in voorwaarden en richtlijnen. Tornen aan deze voorwaarden en richtlijnen zal kunnen leiden tot sluiting van de voorziening door de inspectie. Alleen door het vergroten van het volume van de voorziening kunnen de kosten per patiënt verlaagd worden.
Aanbevelingen Ondanks het feit dat de MHU een dure voorziening is en blijft, lijkt de voorziening zeer effectief als het gaat om verbetering van kwaliteit van leven en het verminderen van de overlast en criminaliteit. IrisZorg beveelt de gemeente dan ook aan de voorziening voorlopig
13
te continueren, maar na 2 jaar wederom te evalueren op de kosteneffectiviteit van de voorziening op patiëntniveau. Overwogen kan worden of er in de toekomst samengewerkt kan worden met andere gemeentes.(bijvoorbeeld Arnhem). Door het, samen met een buurgemeente, realiseren van een grote voorziening kan er per patiënt een bezuiniging gerealiseerd worden. Hiernaast beveelt IrisZorg de gemeente aan om de lobby richting VWS alsnog te voeren als het gaat om het financieren van een medische heroïne behandeling vanuit de zorgverzekeringswet. Het gaat hier immers niet om het verlenen van een dienst of het bestrijden van overlast, maar om het bieden van een hoogwaardige medische behandeling aan zeer ernstig zieke mensen.
14
