ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS)

SSICF

20/06/2013


RAPPORT FINAL

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) CONTENTS INTRODUCTIE ......................................................................................................................................... 4

Context van het rapport .........................................................................................................4 Scope van het project .............................................................................................................7 Methodologie .........................................................................................................................8 Kwantitatieve Analyse ........................................................................................................8 Kwalitatieve Analyse........................................................................................................ 11 SAMENVATTING VAN DE AANBEVELINGEN ................................................................................................... 13

Veiligheidsoverleg ............................................................................................................... 13 Analyse van de huidige situatie in belgië ........................................................................ 13 Sleutel elementen uit de benchmarking oefening .......................................................... 15 Conclusies ........................................................................................................................ 24 Positieve ontwikkeling van het veiligheidsoverleg en operationeel overleg .............. 24 Ontbreken van een veiligheidsstrategie ...................................................................... 24 Mankeren van een relatie tussen de veiligheidsstrategie en operationele implementatie ............................................................................................................. 26 Het ontbreken van de balans in het Operationeel overleg ......................................... 26 Praktische elementen/efficiency ................................................................................. 27 Seinoverschrijdingen ........................................................................................................... 28 Analyse van de huidge situatie in bElgië ......................................................................... 28 Sleutel elementen uit de benchmarking oefening .......................................................... 32 Conclusies ........................................................................................................................ 36 Rol DVIS ....................................................................................................................... 37 Maturiteit opvolging SPAD’s........................................................................................ 37 Garanderen globale scope SPAD’s............................................................................... 37 Operationele samenwerking ....................................................................................... 38 Onderzoek bij SPAD’s .................................................................................................. 38 Aanbevelingen ..................................................................................................................... 39 1. Uitbreiden van het huidig veiligheidsoverleg met een as ‘operationele strategie’ 39 2. Praktische invulling van het veiligheidsoverleg met de 2 assen.............................. 40 3. Relatie operationele strategie en operationeel overleg ......................................... 42 4. Vertaling naar de rol van DVIS binnen het operationeel overleg............................ 43 5. Impact op de operationele desks ............................................................................ 43

2

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) 6. Visie/missie bepaling binnen DVIS rond spoorwegveiligheid ................................. 44 7. Opmaak van beslissingboom ................................................................................... 44 8. Voortgaand onderzoek naar achterliggende factoren voor menselijk falen .......... 44 Inschatting van de middelen ............................................................................................... 45 Implementatieplan .............................................................................................................. 45 ANNEX 1: Interview gids - veiligheidsoverleg .......................................................... 46 ANNEX 2: Interview gids - SPAD ............................................................................... 50 ANNEX 3: Risico ranking tool RSSB........................................................................... 53 ANNEX 4: Link naar de onderzoekshandleiding van de RSSB .................................. 56 ANNEX 5: Beslissingsboom SNCF ............................................................................. 57

3


INTRODUCTIE CONTEXT VAN HET RAPPORT Met het ongeluk van Buizngen nog vers in ons achterhoofd, en de geformuleerde aanbevelingen van de onderzoekscommissie, is het na ruim 3 jaar het moment om het Belgisch spoorweg veiligheidsoverleg te evalueren, te verifiëren in welke richting het zich ontwikkeld en eventueel concrete praktische stappen te bepalen hoe het naar de toekomst verbeterd kan worden. Ter herinnering een korte historiek van het bestaan van het operationeel overleg en het veiligheidsoverleg. Vanaf het bestaan van Infrabel als infrastructuur manager van de spoorwegen (2005) heeft Infrabel zich opgeworpen als de leidende partij in het aanbrengen van, en het garanderen van de implementatie, van operationele veiligheidselementen. In 2006 lanceerde Infrabel het Forum voor de Veiligheid van de exploitatie en de Reglementering. Dit forum, oorspronkelijk Safety Platform genoemd, werd opgericht door de directie Toegang tot het Net en dient als periodieke ontmoetingsgelegenheid voor operationele veiligheidsitems voor de spoorwegondernemingen en de verantwoordelijken van de infrastructuurbeheerders. Communicatie, coördinatie, het lanceren van concrete maatregelen en het verstrekken van feedback waren bij het Safety Platform de sleutelelementen. Parallel met het "Safety Platform" werden er ook werkgroepen van deskundigen opgericht welke zich over zeer specifieke problemen zullen buigen (ontvangst op bezet spoor, aarding van de bovenleiding ...). Tegelijkertijd definieerde deze Europese Richtlijn ook de Veiligheidsinstantie met een afbakening van minimale taken, zoals: 

creatie

van

een

Nationale

zij is belast met de afgifte, vernieuwing, wijziging en intrekking van de betrokken onderdelen van veiligheidscertificaten en van veiligheidsvergunningen die zijn verleend in overeenstemming met artikel 10 en 11 en controleert of aan de daarin vervatte voorwaarden en eisen is voldaan en of de infrastructuurbeheerders en spoorwegondernemingen handelen overeenkomstig de communautaire en nationale voorschriften; zij volgt, bevordert en - in voorkomend geval -handhaaft en ontwikkelt het regelgevingskader voor veiligheid, inclusief het stelsel van nationale veiligheidsvoorschriften;



De Nationale wet van 19 december 2006 betreffende de exploitatieveiligheid van de spoorwegen definieerde meer in detail de 10 opdrachten van de op te richten Nationale Veiligheidsinstantie. Deze veiligheidsinstantie is genaamd Dienst Veiligheid en Interoperabiliteit van de Spoorwegen (DVIS) en zij heeft de 10 opdrachten door vertaald naar 15 expliciete taken. Het ongeluk in Buizingen was een dramatische mijlpaal om de spoorwegveiligheid in België grondig te analyseren en aanbevelingen te formuleren naar een betere spoorwegveiligheidsgarantie. De volgende aanbevelingen zijn onder andere onderwerp van deze opdracht: 

Seinoverschrijdingen o Het Safety Platform (plaats waar Infrabel, de operator NMBS en de privéoperatoren, de FOD en DVIS elkaar ontmoeten) moet worden aangemoedigd globaler te werk te gaan, en minder geval per geval, eventueel in een preciezer wettelijk kader. Het ligt meer bepaald in de bedoeling de structurele oorzaken van

4

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) de seinoverschrijdingen te achterhalen. bijvoorbeeld moeten tevens de zwarte zones worden afgebakend, zoals het traject van en naar de luchthaven BrusselNationaal. Ook in dit geval moet men niet geval per geval, maar structureel optreden. In het bijzonder moet bestudeerd worden hoe de versnelde uitrol van TBL1+ de seinoverschrijdingen beïnvloedt. o DVIS moet onverwijld een onderzoek instellen haar de seinoverschrijdingen en aanbevelingen terzake formuleren Bedrijfscultuur o Het Safety Platform moet de rol spelen van overkoepelend orgaan Veiligheid dat over de nodige middelen beschikt, om in het algemene veiligheidsbeleid van Infrabel, de NMBS en de andere spoorwegondernemingen die gebruik maken van de Belgische spoorweginfrastructuur, een sturende, integrerende en coördinerende rol te waarborgen Omzetting van de Europese Regelgeving met betrekking tot het toezicht en onderzoek van de veiligheid o Het Safety Platform dient ontwikkeld te worden tot een echt beheersorgaan van de spoorwegveiligheid onder de directie van DVIS. Dit moet DVIS toelaten prominenter aanwezig te zijn in de het spoorweglandschap en de rol op te nemen van regisseur en van procesbegeleider.





Naar aanleiding van deze aanbevelingen werd het Safety Platform opgeheven en verving Infrabel de wijze van operationeel overleg met de spoorwegondernemingen via de operationele veiligheidsdesks (e.g. Safety Desk, Change Desk, SPAD Desk,...). Het DVIS richtte zelf een nieuw forum op, namelijk het veiligheidsoverleg met alle betrokken partijen van de spoorwegsector, waarvan de eerste sessie plaatsvond op 21 juni 2011. De bovenstaande elementen en historiek dienen kritisch bekeken te worden in de huidige analyse samen met de aanbevelingen die Arthur D. Little formuleerde naar het DVIS toe: 

een gebrek aan transparantie en aan systematisch overleg met de stakeholders is merkbaar doorheen alle procedures: o hierdoor kan de DVIS zich niet profileren als vertegenwoordiger van de gemeenschappelijke belangen van alle Belgische actoren (Staat, Infrabel, SO's, constructeurs, ...) o hierdoor wordt ook de informatieverstrekking aan de acteurs op het vlak van ontwikkelingstendensen van de reglementering beperkt, waardoor zij zich niet adequaat op de verandering kunnen voorbereiden. Dit systematische gebrek aan raadpleging van de stakeholders samen met een zeker tekort aan formalisme in bepaalde procedures ( ten minste naar buiten toe) leidt tot: o bezorgdheid en/of frustratie bij het geheel van de externe stakeholders (IB, SO’s, de aangemelde instanties, de fabrikanten van rollend materieel, de wagonhouders) o een omgeving van "controleurs en gecontroleerden" in plaats van een sfeer van samenwerking.



Met de recente historiek rond het veiligheidsoverleg en het operationele luik dat door Infrabel wordt geleid en de aangebrachte aanbevelingen van de Bijzondere commissie belast met het onderzoek naar de spoorwegveiligheid in België als gevolg van het dramatische ongeval te Buizingen heeft het DVIS een consultancy missie gedefinieerd. Deze valt kort als volgt samen te vatten:

5

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) 

Analyse van de huidige situatie in België met de nadruk op het veiligheidsoverleg en het operationeel overleg en de mogelijke relatie tussen die twee Analyse van de toestand in het buitenland. In samenspraak met het DVIS werden de volgende 3 landen geselecteerd: UK, Frankrijk en Zwitserland Voorstelling van mogelijke opties Bepalen van de noodzakelijke middelen

  

In functie van deze elementen zien wij de volgende 2 hoofddoelstellingen voor deze missie: 1.

Het realiseren van een optimaal veiligheidsoverleg, waarbij de strategische veiligheidsprioriteiten gekend zijn, en de implementatie en kwalitatieve opvolging wordt gegarandeerd waarbij transparantie en communicatie prioritair zijn, zodat een veiligheidscultuur wordt gecreëerd. Het ontwikkelen van een adequate procedure om seinoverschrijdingen te analyseren en de juiste acties te lanceren

2.

6


SCOPE VAN HET PROJECT In functie van de boven vermelde objectieven bestaat deze missie uit de volgende stappen Analyse & aanbevelingen veiligheidsoverleg 1. Analyse van de huidige situatie a. Analyse van wetgeving & regelgeving b. Opmaak en validatie van de interviewgids c. Semi-structured interviews met een geselecteerd aantal leden van het huidige veiligheidsoverleg, georganiseerd door DVIS 2.

Analyse & aanbevelingen seinoverschrijdingen 1. Analyse van de huidige manier van werken, geleid door de infrastructuur manager, Infrabel  Opmaak en validatie van de interviewgids  Semi-structured interviews met een geselecteerd aantal spoorwegondernemingen en Infrabel  Focus op de SPAD Desk & de Seinoverschrijdingen Desk

Benchmarking oefening  Geselecteerde landen: UK, Frankrijk en Zwitserland  Back office analyse  Gerichte gesprekken op basis van het semi-structured interviewgids Conclusies naar relatieve sterkten & 3. Conclusies naar die elementen die in zwakten (verbeteropportuniteiten) België aangescherpt kunnen worden om de procedure van seinoverschrijdingen te optimaliseren Opties en aanbevelingen a. Veiligheidsoverleg/operationeel overleg, met inbegrip van seinoverschrijdingen b. Concrete werking van ieder forum c. Transparantie communicatie & feedback Relatie uit tekenen tussen de 2 doelstellingen Inschatting van de middelen a. Implementatie kosten b. Operationele kosten Implementatieplan

3.

4.

5. 6.

7.

Kortom de kwantitatieve en kwalitatieve analyse van de huidige toestand in België, wordt ook geplaatst in de ontwikkeling van het veiligheidsoverleg en het operationeel overleg, sinds het ongeluk in Buizingen, zodat we niet een ‘puur’ statische analyse hebben gemaakt naar de ‘as is’ situatie In functie van deze analyse, aangevuld met de benchmarking oefening in de 3 genoemde landen, hebben we ons gericht op de praktische verbeteropportuniteiten naar de 2 objectieven toe.

7


METHODOLOGIE KWANTITATIEVE ANALYSE SCOPE VAN DE ANALYSE Dit gedeelte beschrijft de wijze waarop Eurogroup Consulting haar analyse gestructureerd heeft uitgevoerd voor zowel het objectief rond de optimalisatie van het veiligheidsoverleg als ook rond het ontwikkelen van een adequate procedure voor de seinoverschrijdingen. In eerste instantie was het cruciaal dat we voldoende toegang hadden tot (wet) teksten, informatie en personen. Het element van toegang tot de tekstengebeurde via de website van de FOD Mobiliteit, toegang tot de business corner van Infrabel en via internet naar een aantal publieke domeinen toe. Via deze toegang tot de nodige informatie heeft Eurogroup Consulting de agenda’s, actiepunten en verslagen kunnen bekijken en analyseren. Zoals eerder vermeld heeft het ons ook toegelaten om de ontwikkeling van de verschillende fora (veiligheidsoverleg, operationele desks,...) te constateren en te begrijpen dat de er ook sprake is van een ‘lering curve’ en de maturiteit ook in ontwikkeling is. De toegang tot de juiste personen is in samenspraak met DVIS bepaald, zodat we zeker waren van een representatieve groep te ondervragen aan de hand van de semie-structured interviews op basis van de gevalideerde interviewgids. Voor wat betreft de benchmarking oefening heeft Eurogroup gewerkt met lokale consultant die de transport sector in de betreffende landen goed begrijpen en naast back-office analyse van wet- en regelgeving, ook gerichte interviews hebben afgenomen op basis van dezelfde gevalideerde interviewgids. Op deze wijze heeft Eurogroup Consulting kunnen garanderen dat de gegevens met elkaar vergeleken kunnen worden zelfs in lokale contexten die totaal verschillend van elkaar zijn.

ANALYSE METHODE De kwantitatieve analyse kwam tot stand op de volgende wijze 1) Opmaak van gedetailleerde open en gesloten vragen (interviewgids) die het hele spectrum van het onderzoek moesten omvatten. Dat wil concreet. Zeggen: a. Vragen naar het veiligheidsoverleg, operationeel overleg en seinoverschrijdingen (verschillende fora) b. Vragen naar de ontwikkeling en historiek toe van de verschillende fora 2) Validatie van de interviewgids met DVIS 3) Voor de analyse van huidige situatie in België de selectie van de te interviewen personen a. Analyse België: volgende personen zijn geïnterviewd (OPMERKING: meer personen zijn benaderd. Echter gegeven de tijdspanne en de beschikbaarheid van bepaalde personen is dit de lijst van degenen die Eurogroup Consulting effectief gezien heeft). Veiligheidsoverleg/operationeel overleg Infrastructuurbeheerder Luc D’Hoker Sandra de Vos Spoorwegondernemingen Dirk Verdickt (NMBS)

8


Opleidingsinstellingen & centra Psycho-medische instellingen Eigenaars Spoorvoertuigen Certificatieorganismen DVIS Onderzoeksorgaan ERA Seinoverschrijdingen Infrastructuurbeheerder

Spoorwegondernemingen

b.

9

Sylvie Deroo (NMBS) Luc Duveiller (NMBS Logistics) Frank Windmolders (NMBS) Jan Thienpont (CrossRail) James Hagan (Eurostar International Ltd.) Serge Baty (Euro Cargo Rail SAS) Bart Van Roeyen (Trainsport AG) Michaël Noël (CrossRail Benelux nv) Luc Vantrappen & Ludo Smeekens CPS) Vincent Bourgois (BeWag) Stephan Albert (BeWag) Jean-Marc Dupas (Belgorail) Thierry Breyne (Directeur DVIS) Leslie Matheus (Hoofd onderzoekster) Pedro Meneses, Project Officer Safety Unit Luc D’Hoker Sandra de Vos Robert Bogaerts Eddy Van de Walle Aurore Scutenaire Luc Duveiller (NMBS Logistics) Frank Windmolders (NMBS) Michaël Noël (CrossRail Benelux nv) Nigel Brown (Eurostar International Ltd.) Serge Baty (Euro Cargo Rail SAS)

Analyse benchmarking: volgende personen zijn geïnterviewd (OPMERKING1: geen onderscheid naar personen toe tussen de 2 objectieven. In de realiteit blijkt dat het onderzoek van seinoverschrijdingen onderdeel is van het veiligheidsoverleg in de 3 vermelde benchmarking landen. OPMERKING2: meer personen zijn benaderd. Echter gegeven de tijdspanne en de beschikbaarheid van bepaalde personen is dit de lijst van degenen die Eurogroup Consulting effectief gezien heeft) Veiligheidsoverleg/operationeel overleg & Seinoverschrijdingen UK Spoorwegondernemingen Daniel Mann, Operations Manager of the Association of Train Operators Rail Safety & Standards Board (RSSB, non John Abbot, Director van de profit organisatie ter bevordering van Nationale Porgramma’s van de RSSB spoorwegveiligheid, met vertegenwoordigers van spoorwegondernemingen en infrastructuur managers) Operations Focus Group (een van de sub Nicholas Edwards, operations groepen, onder het overkoepelend orgaan standard manager of DB Schenker van de RSSB Frankrijk Spoorwegondernemingen Jean-Michel Richard,


EPSF (Franse Veiligheidsinstantie) Zwitserland Spoorwegondernemingen KOSEB

veiligheidsdirecteur (SNCF) Serge Baty veiligheidsdirecteur (Euro Cargo Rail) Hugues Rebeschini, veiligheidsdirecteur (Colas Rail) Hubert Blanc Stephen Queva Andreas Höenger, project coördinator (CFF) Jürg Lütscher, toelating & regels

c. Besloten werd om de vragen niet op voorhand door te sturen d. Gemiddeld interview werd ingeschat op 1.5 uur 4) Afname van de diepte interviews met de verschillende betrokkenen, waarbij het doel was a. Antwoord te hebben op de gestelde vragen b. Door eventueel additionele vragen ter plaatse een beter gevoel en begrip te hebben van de meegedeelde antwoorden 5) In functie van afgenomen interviews een synthese maken naar de sleutelonderdelen van het onderzoek a. Aangezien een groot gedeelte van de analyse is gebaseerd op basis van de afgenomen interviews is het noodzakelijk dat, zelfs in functie van de representatieve gedefinieerde doelgroep, er een onderscheid wordt gemaakt tussen de ‘feiten’ en percepties van de geïnterviewde personen

10

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) KWALITATIEVE ANALYSE SCOPE VAN DE ANALYSE De kwalitatieve analyse maakt dat de synthese uit de verschillende interviews, de informatieanalyse en de wet/regelgeving teksten op gestructureerde wijze inhoud geeft aan de onderzoeksgebieden van deze opdracht. In die zin maakt de kwalitatieve analyse de resultaten van de kwantitatieve analyse meer objectief naar het trekken van algemene conclusies en naar het formuleren van aanvaarde aanbevelingen.

ANALYSE METHODE Voor wat het eerste objectief betreft, optimalisatie van het veiligheidsoverleg in België, heeft Eurogroup Consulting de vragen van de interviews (de interviewgids) impliciet gegroepeerd volgens de volgende thema’s: 1.

Visie/beleid

2.

Missie/opdracht

3.

Taken/verantwoordelijkheden

4.

Organisatie/competenties

5.

Procedure overleg & verslag

6.

Procedure definitie & opvolging van acties

7.

Rapportage

8.

Communicatie

Daarnaast hebben we in functie van de antwoorden ook een ‘perceptie’ onderdeel toegevoegd, om dat vanuit die invalshoek er ook opportuniteiten zijn en we de ontwikkeling van het veiligheidsoverleg en het operationeel overleg beter kunnen duiden. Deze thema’s hebben een bepaalde hiërarchie in zich zodat we van daaruit conclusies kunnen trekken op het juiste niveau en aanbevelingen kunnen formuleren:    

Strategie Organisatie Operationeel, naar de wijze van overleg en actiebepaling Rapportage & communicatie

In annex 1 treft u de gevalideerde interviewgids aan. Deze is zowel gebruikt voor de analyse van de huidige situatie in Belgje als ook bij de benchmarking oefening in de 3 geselecteerde landen. Voor wat het tweede objectief betreft, uitwerken van een adequate procedure voor de analyse en lanceren van acties voor seinoverschrijdingen in België, heeft Eurogroup Consulting de vragen van de interviews (de interviewgids) impliciet gegroepeerd volgens de volgende thema’s:

11

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) 1.

Gehanteerde definitie

2.

Opsplitsing naar categorieën

3.

Organisatie

4.

Procedure overleg & verslag

5.

Procedure definitie & opvolging van acties

6.

Communicatie

In annex 2 treft u de gevalideerde interviewgids aan. Deze is zowel gebruikt voor de analyse van de huidige situatie in België als ook bij de benchmarking oefening in de 3 geselecteerde landen. Met de operationele nadruk op de seinoverschrijdingen sinds het ongeluk in Buizingen zijn de mogelijke best practices (goede praktijken) uit de 3 geselecteerde landen belangrijk i.e. zelfs met een context die in die landen verschillend is in termen van organisatie van het spoorwegbeleid, aantal en grootte van de verschillende actoren en hun maturiteit naar veiligheidsoverleg en operationeel overleg toe, zijn seinoverschrijdingen in ieder land een cruciaal onderdeel naar een betere spoorweg veiligheid toe. Onze overtuigingen naar de concrete aanbevelingen toe, voor de twee objectieven van deze opdracht, worden in de volgende paragrafen van het rapport geformuleerd. De analyse en conclusies worden per onderdeel uitgewerkt:  

Veiligheidsoverleg Seinoverschrijdingen

De aanbevelingen van de 2 doelstellingen worden gezamenlijk gecombineerd in een afsluitend hoofdstuk.

12

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) SAMENVATTING VAN DE AANBEVELINGEN VEILIGHEIDSOVERLEG ANALYSE VAN DE HUIDIGE SITUATIE IN BELGIË Bij het bepalen van de omvang van deze missie, in termen van haar doelstelling, werd in eerste instantie vooral gekeken naar het veiligheidsoverleg, opgericht door DVIS naar aanleiding van de aanbevelingen van de Bijzondere commissie belast met het onderzoek naar spoorwegveiligheid, en de verschillende operationele Desks/werkgroepen, georganiseerd door Infrabel. Echter, bij het uitvoeren van de opdracht, door bestudering van wetten, regelgeving en formele gepubliceerde documenten, en de afgenomen interviews, bleek dat bepaalde van de onderzochte aspecten ook betrekking hebben op de opdracht, taken en verantwoordelijkheden en competenties van het DVIS zelf. Dat betekent dat we hierna in het overzicht van de globale omvang van het veiligheidsoverleg een onderscheid maken tussen:   

DVIS Veiligheidsoverleg, georganiseerd door DVIS (sinds 21 juni 2011) Operationeel overleg, georganiseerd in de realiteit door Infrabel

Vanuit verbeter-oogpunt richten we ons op ‘aandachtspunten’, terwijl uit de analyse ook blijkt dat de sector in België rond het veiligheidsoverleg zich professioneel heeft ontwikkeld.

VISIE/BELEID

MISSIE/OPDRACHT

13


TAKEN & VERANTWOORDELIJKHEDEN

ORGANISATIE/COMPETENTIES

PROCEDURE OVERLEG & VERSLAG

14

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) PROCEDURE DEFINITIE & OPVOLGING VAN ACTIES

RAPPORTERING

COMMUNICATIE

PERCEPTIE

SLEUTEL ELEMENTEN UIT DE BENCHMARKING OEFENING In samenspraak met DVIS werd besloten om de benchmarking oefening uit te voeren bij de volgende 3 landen: UK, Frankrijk en Zwitserland. Bedoeling van deze benchmarking oefening is om mogelijke goede praktijken te kunnen afleiden en ze eventueel mee te nemen in de aanbevelingen voor België om het veiligheidsoverleg te optimaliseren.

15

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) CONTEXT Bij de vergelijking van de landen dient rekening gehouden te worden met de verschillende context in deze geselecteerde landen. Derhalve is het van belang, voor een ieder van de 3 landen de globale context te schetsen.

UK Sinds het begin van de jaren 90 werden staatbedrijven geprivatiseerd. Op dat moment was de Britse Spoorwegen één geïntegreerde organisatie. De doorgevoerde Britse hervorming had tot doel klantgerichtheid te introduceren, efficiency te verbeteren en overheidsfinanciering te reduceren. Deze hervorming werd aangemoedigd vanuit de Europese Unie door de vraag naar herstructurering van de nationale spoorwegen. In 1992 werd besloten de Britse spoorwegen te hervormen. Deze herstructurering hield in de hele spoorwegsector op te splitsen in verschillende entiteiten waaronder de spoorweginfrastructuur (Railtrack), spoorwegonderhoud, vracht- en personenvervoer operatoren en rollend materieel leasemaatschappijen. Passagiers spoorwegondernemingen werden franchisers met een aangemoedigde concurrentie om aanbestedingen te winnen. De verschillende eigendomsgroepen (DB Arriva, Stagecoach, First Group, Keolis) zijn machtig, maar tegelijkertijd bestaat er niet een of meerdere groepen die overheersend zijn voor het passagiersvervoer. Voor wat betreft het vrachtvervoer werden 4 vrachtdivisies gekocht door EWS (nu DB Schenker) die een dominante positie innam. Freightliner was een management buyout en nieuwe toetreders hebben meer van de markt ingenomen met onder andere GB Railfreight die nu onderdeel is van Europorte. Vooral het uiteen trekken van de infrastructuur manager organisatie van het onderhoud en vernieuwing van de spoorwegen was een vergissing wat leidde tot systematisch onderschatten van de juiste veilige conditie van de spoorwegen terwijl de vraag naar spoorwegvervoer toenam. Railtrack kwam onder vuur te liggen van voor het garanderen van spoorwegveiligheid, ook omdat andere spelers uit de sector Railtrack van een belangenconflict verdachten aangezien ze zelf ook leverancier was aan de spoorwegondernemingen. Als een van de consequenties werd de Safety & Standards Organisation van Railtrack getransfereerd naar een nieuwe onderneming binnen de Railtrack’s holding organisatie. Later werd besloten dat de Safety & Standards organisatie volledig onafhankelijk moet zijn van Network Rail, die Railtrack had overgenomen naar aanleiding van het ongeluk in Hatfield (17 oktober 2000). De Rail Safety & Standards Board werd opgericht met personeel van de Railtrack organisatie. De Rail Safety & Standards Board (RSSB) is sinds de oprichting een onderneming geworden dat eigendom is van de ‘plichthouders’: zij zijn verplicht samen te werken binnen de RSSB met een verplicht betalend lidmaatschap. De leden kunnen opgesplitst worden in de volgende categorieën:      

Infrastructure manager Passenger operating companies Freight operating companies Rolling stock leasing companies Infrastructure contractors Suppliers

16


Het principe in de UK is dat de operationele spelers van de spoorwegsector zelf verantwoordelijk zijn voor hun eigen veiligheidssystemen. Risico’s die ze zelf kunnen beheren worden verondersteld gecontroleerd te worden door de geïmplementeerde procedures via hun SMS. Risico’s waarbij meer dan 1 partij betrokken is om ze te controleren (trein/stations interface, train/sein interface, etc) worden beheerd via geformaliseerde processen en werkgroepen van de RSSB. Een van de operationele groepen onder supervisie van de RSSB is de Operational Focus Group. De missie van de Operational Focus Group is het garanderen van een volledig veiligheidssysteem tijdens perioden van herstructurering. De twee thema's die de discussies (waarvoor indicatoren worden gecontroleerd) domineren zijn:  

Onregelmatigheden in de treinen (SPAD, PN, signalering fouten, te vroeg vertrek uit een station, etc.) De interface tussen de trein en het perron

Steeds meer ligt de nadruk op 'niet-technische vaardigheden "(menselijke factoren) voor een goed wervingsbeleid en goed personeelsbeheer

17

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) Terwijl de ‘crux’ van de spoorwegveiligheid binnen de RSSB wordt beheerd (zie onder andere het Railway Strategic Safety Plan 2009-2014), betekent dit in de realiteit dat de NSA een vrij beperkte rol heeft bij het bepalen en uitstippelen van de veiligheidsstrategie. De Office of Rail Regulation (ORR) verving the Rail Regulator, opgericht in 1993, in 2004. De ORR heeft wel toezicht op het reilen en zeilen van de RSSB onder andere door het uitvoeren van ‘audits’ en verstrekt ook aanbevelingen naar de RSSB toe om het veiligheidssysteem en de gezondheid in de spoorwegsector te optimaliseren.

FRANKRIJK Het kenmerk van het Franse spoorwegnet is nog altijd de dominantie van de gevestigde exploitant, namelijk de SNCF, die nog steeds quasi-monopolie op de markt van passagier en vrachtvervoer heeft. De SNCF heeft een aandeel van meer dan 70 van de markt van vrachtvervoer, terwijl de tweede exploitant, Euro Cargo Rail, 10% van de markt bestrijkt. Dit heeft een impact op de wijze waarop het veiligheidsoverleg wordt bepaald en gevoerd. Ook omdat in 1997 bij het formeel opsplitsen van de infrastructuur manager, Réseau Ferré de France (RFF), en de spoorwegonderneming SNCF, in de realiteit deze entiteiten toch aan elkaar verbonden bleven omdat RFF subcontracten afsloot met een entiteit van de SNCF die het onderhoud van de spoorwegen uitvoerde. De overheid bepaalde het kader, de globale principes en de doelstellingen en liet de invulling daarvan over aan de SNCF. Dit betekende dat de SNCF haar eigen regels en operationele principes kon omzetten in regels, decreten en wetten. Om de nieuwe spoorwegondernemingen een eerlijke kans te geven de markt te penetreren moest dit principe gewijzigd worden. De oprichting en de rol die de spoorwegveiligheidsinstantie hier bij speelde was van belang. In 2006 werd, naar aanleiding van de nationale wet 2006-10, als een gevolg van de Europese richtlijn 2004/49/CE, de oprichting van de Franse veiligheidsinstantie, Etablissement Public de Securité Ferroviaire (EPSF), bepaald. Het decreet van 28 maart 2006 legde de opdrachten van EPSF vast: 

Voorbereiding van de regelgeving door vertaling van Europese richtlijnen naar de Franse context toe en deze nationaal op te volgen De afgifte van vergunningen voor voertuigen, infrastructuur elementen of nieuwe lijnen, evenals de veiligheidscertificering van spoorwegondernemingen en infrastructuurbeheerders. Tevens verzorgt EPSF ook de goedkeuring van de spoorwegonderwijsinstellingen en de organisaties die hiervoor gekwalificeerd zijn Toezicht, aan de hand van inspecties en/of audits van de verschillende operatoren en entiteiten dat ze conform zijn





Immers naast deze formele opdrachten, heeft het EPSF operationele aanbevelingen geformuleerd onder het mom van ‘Aanvaardbare Wijzen van Naleving’ (Moyens Acceptables de Conformité – MAC), die minder gebaseerd zijn op de integraliteit van de operationele principes van de SNCF en die het mogelijk maken voor nieuwe spoorwegondernemingen om hun eigen operationele documentatie conform te maken. Dus een nieuwe spoorwegonderneming die operationeel wil zijn in Frankrijk, maakt haar operationele documentatie op hetzij geïnspireerd door de MAC aanbevelingen of op basis van haar eigen gebruik gevalideerd door de EPSF. Het decreet van 19 maart 2012 stelt de verschillende partijen in staat om in functie van de MAC’s een overeenstemming te bereiken met de EPSF rond doelstellingen, methoden, veiligheidsindicatoren en technische voorschriften voor

18

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) veiligheid en interoperabiliteit op het nationale spoorwegnet (http://www.securiteferroviaire.fr/fr/index.php?mod=12&id=861) De Franse EPSF stelt zich ook als een strategische onafhankelijke partij op naar de spoorwegsector door de organisatie van de volgende fora: 

Animatie van 4 feedback bijeenkomsten per jaar (REX), tijdens welke de infrastructuur manager en de spoorwegondernemingen ervaringen uitwisselen rond trends, tendensen en incidenten, analyses maken en actieplannen presenteren om de veiligheid te verbeteren Organisatie van 4 overleg momenten per jaar, tussen het EPSF, de Directie van Transport Diensten (DST), RFF, Directie Spoorwegverkeer (DCF), de SNCF Infra om het niveau van veiligheid te controleren en de performantie van het beheer van de infrastructuur te evalueren Publicatie van een maandelijkse nieuwsbrief over de belangrijkste gebeurtenissen binnen de spoorwegsector. De doelgroep van deze nieuwsbrief zijn betrokken bedrijven en organismen en de infrastructuur manager Deelname aan verschillende nationale en Europese werkgroepen







Naast het vervullen van deze strategische rollen consulteert de EPSF via de Associatie van Publiek en Spoorwegtransport (UTP) bedrijven en organisaties van de spoorwegsector rond de ontwikkelingen in het kader van de spoorwegveiligheid. Het betreft technische werkgroepen met veiligheidsmedewerkers van het terrein. Onderwerpen die worden behandeld zijn bijvoorbeeld treinmanoeuvres, radio signalen op een trein, gedrag van treinbestuurders bij een gesloten sein,... De vraag die zich hierbij opdient is in welke mate dit effectief onafhankelijke werkgroepen zijn aangezien de contributie van de spoorwegondernemingen blijkbaar dusdanig hoog is dat in de realiteit enkel de SNCF als spoorwegonderneming deze onderwerpen voorbereid en daar concrete voorstellen rond formuleert. De spoorwegondernemingen die instaan voor goederenvervoer (Colas Rail, ECR,...) proberen daarom via de Franse Associatie van Spoorweg (AFRA), waar de contributies minder hoog zijn, ook invloed uit te oefenen op de evolutie en de operationalisering van deze onderwerpen. De Franse spoorwegsector is nog steeds volop in beweging. Recent heeft de minister van Transport besloten dat er één geüniformeerde infrastructuur manager zal zijn door de huidige infrastructuur manager (RFF) terug te integreren in een publieke onderneming waarbij de SNCF samen gaat met RFF, de Directie Spoorwegverkeer (DCF) en SNCF Infra.

ZWITSERLAND De historische context van Zwitserland is fundamenteel anders dan UK en Frankrijk, aangezien er in plaats van één geïntegreerde spoorwegonderneming er verschillende spoorweg infrastructuur netwerken waren. De 2 belangrijkste netwerken worden uitgebaat door CFF en BLS. Zoals oorspronkelijk nationale spoorwegen werden geleid binnen Europa waren ze beiden geïntegreerde ondernemingen i.e. een combinatie van infrastructuur managers en spoorwegondernemingen. Sinds 2000 werden de exploitatievoorschriften geïntegreerd op een Nationaal niveau, onder leiding van het Federal Office of Transport (FOT). Ieder netwerk heeft zijn eigen veiligheidsorganisaties met, in functie van de historiek, andere specifieke regels. Hoewel Zwitserland geen lidstaat is van de EU worden voor wat de spoorwegsector toch de Europese richtlijnen gevolgd en de implementatie van Railway Packages. Als een resultaat dienden CFF en BLS hun organisatie op te splitsen tussen infrastructuur managers en spoorwegondernemingen met ieder formeel hun eigen SMS. In de

19

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) realiteit blijken CFF en BLS toch nog te werken met een geïntegreerd veiligheidsteam voor de 2 opgesplitste organisaties. De Zwitserse veiligheidsinstantie voor de spoorwegen is een agentschap, Federal Office of Transport (FOT), dat valt onder het Federaal Departement van Milieu, Transport, Energy en Communicatie (DETEC). De FOT is opgesplitst in 5 divisies, waaronder veiligheid een afzonderlijke entiteit vormt. Het is onder leiding van de Zwitserse veiligheidsinstantie (FOT) dat de infrastructuur managers en de spoorwegondernemingen beslissingen nemen ten aanzien van de spoorwegveiligheid. Hiervoor is een platform opgericht, KOSEB, waar ze intenties en voorstellen lanceert. Formeel heeft de KOSEB geen beslissingsmacht, tegelijkertijd worden de voorstellen van de KOSEB in de meeste gevallen wel aanvaardt. De 6 subgroepen die onder de KOSEB opereren zijn ook vrij concreet en operationeel. Met de nationalisering die in 2000 startte heeft de Zwitserse veiligheidsinstantie een actieve rol gespeeld in het definiëren van de veiligheidsprincipes met ook een ‘greep’ op de operationele implicaties via de 6 subgroepen van de KOSEB.

VERGELIJKING

20


Veiligheidsoverleg elementen Visie/Beleid

UK

Frankrijk 



 

Missie/opdracht





Strategic Safety Plan voorbereid door ORR, goedgekeurd door RSSB De Operations Focus Group, die onder de RSSB valt is verantwoordelijk voor de uitwerking van de veiligheidsvraagstukken Visie door de hele spoorwegsector gedeeld De visie dat de spoorwegsector zelf verantwoordelijk is wordt bevestigd door het wisselende voorzittershap van de RSSB (om de 3 jaar)



De Operation Focus Group (1x iedere 2 maanden) dient geen advies te geven, maar houdt zich bezig met operationele problemen De hele spoorwegsector accepteert de missie in lijn met



Zwitserland Verschillende groepen en vergaderingen met hun eigen visie/missie o Overleg vergadering (REX) met de sector op het niveau van de EPSF, 4 keer per jaar o Jaarlijkse vergadering van EPSF rond de implicaties van de Europese teksten en richtlijnen o Werkgroepen van EPSF om nieuwe spoorwegondernemingen faciliteren bij het conform maken van hun operationele richtlijnen o REX lokaal: operationele groepen aangestuurd door EPSF en uitgevoerd door Directie Infrastructuur van de SNCB REX op niveau EPSF o Principe van plicht tot samenwerking tussen de stakeholders o Uitwisseling goede praktijken, trends, tendensen, prioriteiten,...









KOSEB beantwoordt aan de context in Zwitserland sinds de herstructurering in het jaar 2000 De veiligheidsinstantie (FOT) heeft de consolidatie van de regelgevingen opgemaakt en doorgevoerd en neemt een directieve rol aan betreffende spoorwegveiligheid

Het platform KOSEB is de manier waarop het FOT haar voorstellen kan presenteren naar het spoorweg netwerk toe Deze missie weerspiegelt de structuur van de Zwitserse spoorwegen: de




Taken/verantwoordelijkheden

 



Organisatie/Competenties

  

het principe ‘verplichte samenwerking’ In die zin vertaalt die missie zich naar samenwerking tussen de spoorwegsectoractoren op ieder niveau van strategie tot aan de operationele implementaties Binnen de Operation Focus Group bestaat geen echte hiërarchie De Group analyseert trends en tendensen en belangrijke gebeurtenissen Er zijn ook regionale subwerkgroepen die door Network Rail worden geleid

De hele sector is aanwezig Leden van de groep zijn veiligheidsspecialisten Deelname aan iedere vergadering door een afgevaardigde van de RSSB



REX lokaal o Lokale opvolging van incidenten tussen de infrastructuur manager en de spoorwegondernemingen



REX op niveau EPSF o Participatieve aanpak door de spoorwegondernemingen : voorstelling van een feedback (data, analyse, behandeling) op een geval van een incident of ongeval REX lokaal o In geval van incidenten het analyseren van het systeem en de interfaces



REX op niveau EPSF o Stuurgroep competenties REX lokaal o Wordt ondersteund door technische specialisten van de betrokken ondernemingen in de zone





 

spoorwegondernemingen ondersteunt de FOT die de veiligheid van de spoorwegen overkoepelt

 





 Procedure overleg & verslag

22



Agenda onderwerpen kunnen door de hele sector aangebracht worden: niet beperkt tot de leden



REX op niveau EPSF o Iedere spoorwegonderneming is



Meer en meer strategisch met een potentiële impact op de herstructurering van de sector Formeel neemt de KOSEB geen beslissingen KOSEB wordt verstrekt door de permanente subgroepen die de meer operationele technische elementen behandelen Meerderheid van de spoorwegondernemingen is niet altijd aanwezig, maar zij worden wel vertegenwoordigd door ander associaties zoals het L’UTP Slechts de belangrijkste (lees: grootste) van de spoorwegondernemingen nemen deel Het platform heeft niet de bevoegdheid om voorgestelde wijzigingen goed te keuren Behandelde thema’s hebben een relevantie voor alle leden Iedere spoorwegactor kan een wijziging van de regelgeving voor stellen


 

 Procedure definitie en opvolging van acties

  



Reporting



Communicatie



23

van de Operations Focus Group Beslissingen worden genomen in consensus Er zijn standaard rapporten die systematisch worden opgevolgd tijdens iedere vergadering (e.g; SPAD, trends, incidenten,...) Vergaderingen op voorhand gepland Acties opgevolgd binnen de Group RSSB houdt een boordtabel bij voor het opvolgen van deze acties Voordat grondige acties worden uitgevoerd wordt er eerst een kosten/baten analyse uitgevoerd Eventueel worden subgroepen opgericht die de RSSB mee ondersteunen bij het uitvoeren van studies en/of evaluaties Verslagen van de vergadering worden niet gepubliceerd, maar wel verdeeld onder de deelnemers De Group is sponsor van verschillende communicatiemiddelen (Website, tijdschrift, DVD, ontwikkelingen,...-)

uitgenodigd, echter enkele zijn present, onder andere namelijk SNCB en ECR REX lokaal o Verslag wordt doorgestuurd naar de EPSF toe







REX op niveau EPSF o Geen beslissingen genomen op dit niveau. Individuele acties van de spoorwegondernemingen worden aangemoedigd REX lokaal o Verslag wordt doorgestuurd naar de EPSF toe Niet publiek



Geen opmerkingen















De FOT houdt een lijst bij met alle voorgestelde wijzigingen De agenda items (management van nieuwe regelgeving, controle van de FOT, veiligheidsbeginselen, methodologische vraagstukken,...) worden vooraf gedefinieerd door het afdelingshoofd van de FOT De 6 subgroepen van de KOSEB behandelen de meest operationele technische onderwerpen Oplevering van deliverables redelijk informeel (e.g. geen kosten/baten analyse)

Rapportering van de subgroepen worden verstuurd naar de leden van de KOSEB die kunnen interveniëren op de conclusies Geen algemene communicatie van de KOSEB naar de sector toe i.e. iedere onderneming heeft daarin zijn eigen verantwoordelijkheid


CONCLUSIES In functie van de analyse van de huidige situatie en de gegevens van de benchmarking oefening kunnen we de conclusies opsplitsen op volgende niveaus 1. 2. 3. 4. 5.

Positieve ontwikkeling van het veiligheidsoverleg en operationeel overleg Ontbreken van een veiligheidsstrategie Mankeren van een relatie veiligheidsstrategie en operationele implementatie Het ontbreken van balans binnen het operationeel overleg Praktische elementen/efficiency

We bespreken deze 5 niveaus een voor een hierna.

POSITIEVE ONTWIKKELING VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG EN OPERATIONEEL OVERLEG Als we globaal kijken naar de feedback van de interviews dan mogen we stellen dat de verschillende spoorwegactoren een positieve ontwikkeling constateren rond de aanpak van veiligheidsaspecten mede via de oprichting van het veiligheidsoverleg en de professionaliteit en toegenomen openheid bij Infrabel. Hoewel de meeste spoorwegactoren binnen het veiligheidsoverleg verwachten dat DVIS zelf meer een actieve leidende rol gaat spelen, in het bepalen van de agenda-items en het bepalen van de strategie, zijn zij positief rond dit initiatief omwille van:    

Veiligheidselementen worden op dit niveau besproken Duidelijke impact van wettelijke evoluties naar de sector toe worden uiteengezet Netwerking van de sector als een afgeleid resultaat Transparantie rond de diensten van DVIS

In termen van het operationeel overleg zijn de spoorwegondernemingen positief over de wijze waarop nu het overleg met Infrabel wordt georganiseerd via de verschillende operationele Desks. Onder andere de oprichting van de Change Desk en de Safety Board DVIS, naast de Safety Desk, wordt als een toegevoegde waarde beschouwd. Ook de veranderende cultuur bij Infrabel, namelijk een ontwikkeling naar meer openheid toe om in samenwerking met de spoorwegondernemingen de operationele veiligheid te verbeteren, wordt gewaardeerd.

ONTBREKEN VAN EEN VEILIGHEIDSSTRATEGIE Met de organisatorische verandering, naar aanleiding van de aanbevelingen van de Bijzondere commissie belast met het onderzoek naar de spoorwegveiligheid in België, werd op het niveau van DVIS het veiligheidsoverleg opgestart terwijl Infrabel haar Safety Platform verving door de installatie van verschillende operationele Desks. In de praktijk betekent dit, dat naast het operationeel overleg nog steeds geleid door Infrabel, maar onder een nieuwe naam, er een nieuw forum is gecreëerd waar alle actoren van de spoorwegsector samen komen en spoorwegveiligheidselementen bespreken. Er zijn nu, april 2013, 5 van deze

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) veiligheidsoverleg sessies geweest, en we constateren dat DVIS met het organiseren van dit overleg, logischerwijs door een ‘groeicurve’ gaat. Tegelijkertijd moeten we constateren dat met het huidige veiligheidsoverleg, in aanvulling van het operationeel overleg, er nog geen sprake is van een gedefinieerd Belgische spoorweg veiligheidsstrategie waar de verschillende spoorwegactoren zich geëngageerd voelen om in functie van hun verantwoordelijkheden te streven naar een betere spoorwegveiligheid. Als we kijken naar de 3 landen die in dit onderzoek zijn betrokken dan zien we dat in Frankrijk en Zwitserland de veiligheidsinstantie een prominentere rol speelt bij het bepalen van de veiligheidsstrategie, onder andere door de EPSF die 4 keer per jaar de trends en tendensen bespreekt met de actoren en in functie daarvan maakt dat actieplannen worden gelanceerd. In Zwitserland wordt de veiligheidsstrategie geënt op de 6 operationele subgroepen onder de KOSEB. In de UK is de situatie anders, de veiligheidsinstantie (ORR) heeft een veiligheidsstrategie ontwikkeld (‘Promoting safety and value in Britain’s railways, Our Strategy for 2009-14’) die meer bepaalt hoe de ORR de risico’s kan beïnvloeden binnen de spoorwegsector. Daarnaast bestaat er ook een ook een Strategic Safety Plan 2009-2014 die is ontwikkeld door de verschillende betrokkenen binnen de spoorwegsector en rekening houdt met de nationale veiligheidsprogramma’s en de Europese Richtlijnen. Dit strategisch plan wordt voorgelegd aan de RSSB die over de goedkeuring van publicatie beslist.

Binnen deze ‘inputs’ van de HLOS (High Level Output Specification) zit het ORR. Gegeven de context in de UK, heeft de RSSB een autonome positie ontwikkeld die maakt dat de spoorwegsector zelf verantwoordelijk is voor de strategie en de implementatie ervan. We zien dus in de 3 landen dat er een spoorwegveiligheidsstrategie wordt uitgewerkt en wordt opgevolgd. We definiëren de veiligheidsstrategie op de volgende wijze: o

o

25

Geen gemeenschappelijk ambitieniveau rond een aantal afgebakende doelstellingen (Seinoverschrijdingen, veiligheid van stations, veiligheidscultuur,...) bepaalt met de sector voor middellange en lange termijn (3-5 jaar) Indicatoren & targets

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) MANKEREN VAN EEN RELATIE TUSSEN DE VEILIGHEIDSSTRATEGIE EN OPERATIONELE IMPLEMENTATIE Eén van de aanbevelingen geuit in het rapport van de Bijzondere commissie heeft expliciet betrekking op de toekomstige rol van het Safety Platform, namelijk dat dit platform ‘ontwikkeld moet worden tot een echt beheersorgaan van de spoorwegveiligheid onder de directie van DVIS. Ondanks de oprichting van het veiligheidsoverleg heeft DVIS tot nu toe nog geen echte invulling gegeven aan die aan die aanbeveling. We menen dat binnen het veiligheidsoverleg, DVIS naar de toekomst toe, een gedeelte van die rol zou moeten invullen, mits de objectieven van het veiligheidsoverleg beter zijn afgelijnd en de agenda daar op is aangepast. In onze optiek is het beheersorgaan de ‘schakel’ tussen de ontwikkelde strategie, of in ieder geval het beheren van bepaalde veiligheidsobjectieven, en de opvolging van operationele implementaties. Eén van de elementen die binnen het beheersorgaan geëxpliciteerd kan worden is de globale sturing van acties/projecten en de opvolging van de voortgang. We zien dat Infrabel haar leidende rol bij het operationeel overleg heeft verzekerd door de Safety Platform te vervangen door operationele Desks waar ze samen met de spoorwegondernemingen verschillende veiligheidsaspecten behandeld en in overleg nieuwe verbeter acties definieert. Dit betekent dat op dit moment het operationeel overleg zich afspeelt ‘binnen’ Infrabel en er geen relatie is tussen de concrete operationele doelstellingen en afgeleide acties en een operationele strategische opvolging. De Safety Desk is het overkoepelend orgaan van de verschillende Desks en, zoals bij alle Desks en werkgroepen het geval is, wordt DVIS ook uitgenodigd aanwezig te zijn. Tegelijkertijd rapporteert Infrabel ook niet formeel naar het veiligheidsoverleg toe over de gang van zaken in de verschillende Desks of werkgroepen. Om 2 tot 3 keer per jaar (de huidige frequentie van het veiligheidsoverleg) in een groep van 60/70 personen deze rol efficiënt in te vullen is geen evidentie, en waarschijnlijk hoeven niet alle actoren een actieve rol te spelen in de ‘sturing’ van de veiligheidsprojecten en initiatieven. Als een mogelijke consequentie betekent dit dat er misschien te ‘reactief’ wordt geageerd, dat veiligheidselementen ‘bottom-up up’ worden gedefinieerd met een gebrek aan een globaal overzicht, en er dus tot op heden nog geen invulling is gegeven aan de rol voor het DVIS om meer ‘regisseur’ en ‘procesbegeleider’ te zijn in het veiligheidsoverleg. Wij zijn ook de mening toegedaan, zeker in vergelijking met de andere landen die deel uit maakten van onze benchmarking oefening, dat dit niet enkel een rol is van DVIS, maar dit op zijn minst in samenspraak met de infrastructuur manager en de spoorwegondernemingen deze rol moet ingevuld worden.

HET ONTBREKEN VAN DE BALANS IN HET OPERATIONEEL OVERLEG Zoals geconstateerd bij de uitvoering van de huidige analyse naar het operationeel overleg toe, is Infrabel de enige partij die duidelijk de leiding neemt in het organiseren van werkgroepen (Desks), het lanceren van acties en de opvolging daarvan. Het is logisch, zeker met de rol die Infrabel als infrastructuur manager dient te vervullen, dat deze organisatie de neiging heeft een leidende rol te vervullen naar het verbeteren van de operationele veiligheid. Echter, in termen van verantwoordelijkheid naar een beter veiligheidssysteem zijn de spoorwegondernemingen zeker zo belangrijk. Zoals we ook vermelden bij de aanbevelingen rond de procedure rond de seinoverschrijdingen dienen de spoorwegondernemingen zelf hun

26

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) verantwoordelijkheid te nemen in het operationeel veiligheidsdomein. Met de opzet van de operationele Desks, en de ontwikkeling daarbinnen met onder andere de oprichting van de Change Desk, geeft Infrabel blijk van haar intentie om met de spoorwegondernemingen het operationeel overleg te optimaliseren. Hoewel er tijdens de interviews melding is gemaakt van toegenomen openheid van Infrabel stellen de spoorwegondernemingen ze te afhankelijk op ten aanzien van Infrabel. Daarnaast hebben we ook geconstateerd dat er melding is gemaakt van bepaalde dossiers waarbij Infrabel en de spoorwegondernemingen geen akkoord konden bereiken rond de visie om bepaalde problemen structureel aan te pakken. Ook al zou het gaan om unieke anekdotes, het is in het kader van de spoorwegveiligheid niet toelaatbaar dat in functie van het gebrek aan overeenstemming er geen voortgang wordt geboekt. Om dit soort ontwikkelingen in toekomst tegen te gaan dient er een faciliterende rol vastgelegd te worden voor het DVIS op het operationele vlak.

PRAKTISCHE ELEMENTEN/EFFICIENCY Het vierde element van de conclusies is zeer praktisch maar volgens ons wel de conditie om naar oplossingen te gaan voor de bovenvermelde 3 conclusies. Deze conclusies zijn op te delen tussen de wijze waarop het veiligheidsoverleg wordt georganiseerd en het operationeel overleg. 

Het veiligheidsoverleg o Los van het eventueel aanpassen van de ‘scope’ van het veiligheidsoverleg (zie conclusie 1) kan het overleg efficiënter plaatsvinden door:  DVIS die zelf, een gedeelte, van de agenda punten bepaald. Natuurlijk mogen andere spoorwegactoren ook hun agenda punten aanreiken, zoals nu het geval is. Echter als DVIS meer de rol op zich neemt van het ‘leiden’ van deze overlegvergadering, dan wordt de negatieve connotatie van ‘vrijblijvend karakter’ mogelijks vermeden. Zeker als DVIS in staat zou zijn om bepaalde agenda onderwerpen vooraf te plannen en aan ieder van de stakeholder input vraagt  Verschillende strategische veiligheids onderwerpen zijn al vernoemd, zoals seinoverschrijdingen, veiligheidscultuur, Common Safety Indicators, taalproblematiek grensoverschrijdende diensten,...  Om het verloop van de dag beter te beheren kan DVIS  een template en structuur opmaken waarbinnen de presentatie van organisaties uitgewerkt wordt  Tijd vooraf bepalen met de organisatie die een presentatie geeft  Verslagen van DVIS kunnen beknopter zijn en kunnen voor een goede opvolging sneller uitgestuurd worden naar de deelnemers toe



Het operationeel overleg o

27

Voor bepaalde spoorwegondernemingen is de overgang van Safety Platform naar de operationele Desks niet optimaal verlopen i.e. de onderliggende hiërarchie, het aantal Desks, de achterliggende visie,... Het zijn elementen die niet bij iedere spoorwegonderneming gekend is. Tegelijkertijd heeft Infrabel een duidelijke visie en doelstelling met ieder van de Desks. Door een duidelijke communicatie vanuit Infrabel kan deze verwarring opgelost worden.

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) o

Daarnaast spreken de ‘kleinere’ spoorwegondernemingen over een gebrek aan fysieke middelen om bij ieder Desk aanwezig te kunnen zijn. Vanuit de eerdere conclusie waar, we spreken over de verantwoordelijkheid van de spoorwegondernemingen in het spoorwegveiligheid, lijkt het van belang om de huidige organisatie van de operationele Desks eventueel te herzien of bepaalde Desks te combineren zodat spoorwegondernemingen inderdaad aanwezig kunnen zijn.

SEINOVERSCHRIJDINGEN ANALYSE VAN DE HUIDIGE SITUATIE IN BELGIË Met de oprichting van het Safety Platform in 2006 nam Infrabel het initiatief om op operationeel vlak bij te dragen aan de verbetering van de spoorwegveiligheid. Na het ongeluk in Buizingen en de organisatorische veranderingen die plaatsvonden, onder ander naar aanleiding van de aanbevelingen van de Bijzondere commissie belast met het onderzoek naar de spoorwegveiligheid, werd het Safety Platform ‘overgeheveld’ naar het DVIS toe. Om toch zelf ook operationeel de veiligheidsinitiatieven op te volgen besloot Infrabel, naast de voortgang van bepaalde werkgroepen die onder het Safety Platform in het leven waren geroepen, nieuwe operationele Desks op te starten. Eén van deze operationele Desks betreft de SPAD Desk, opgericht eind 2012, in eerste instantie om samen met de spoorwegsector een actieplan uit te werken (Actieplan seinvoorbijrijdingen 2012-2015) om invulling te geven aan het derde bijvoegsel van het beheerscontract. In termen van hiërarchie van de verschillende Desks is de Safety Desk het overkoepelend orgaan waar de voortgang van de verschillende Desks wordt gerapporteerd en opgevolgd. Kijken we naar de seinoverschrijdingen dan zien we enerzijds de werkgroep rond seinoverschrijdingen en anderzijds de recent opgerichte SPAD Desk, waarbij de focus in concreto tweeërlei is, namelijk de implementatie van TBL1+ (en Masterplan ETCS) mee prioritiseren en het actieplan van seinoverschrijdingen bepalen. De werkgroep rond seinoverschrijdingen is een technische groep waar in functie van iedere seinoverschrijding precieze oplossingen worden gevalideerd en geïmplementeerd. Daarnaast werd in het verleden door Infrabel ook een stuurgroep seinvoorbijrijdingen opgericht om in functie van precieze acties eventueel ook structurele acties te implementeren en om de voortgang van de acties van de subgroep van seinoverschrijdingen te kunnen bewaken. Deze stuurgroep hield op te bestaan op 24 februari 2011.

GEHANTEERDE DEFINITIE Dit brengt on op de te hanteren definitie van SPAD’s. De formele Belgische definitie voor een SPAD is ‘onveilig sein gepasseerd: iedere keer dat een deel van een trein verder rijdt dan toegestaan’. Meer in detail, gaat het om elk denkbare situatie waarbij een gedeelte van een trein de limieten overschrijdt van de voor deze trein toegelaten beweging. Men verstaat onder « niet toegelaten beweging » het overschrijden van :

28


  

Een lateraal lichtsein of een gesloten seinarm, een bevel om te stoppen wanneer een automatisch treincontrolesysteem (ATCS) of een systeem ATP niet operationeel is; Het einde van de beweging met betrekking tot de veiligheid voorzien in de systemen ATCS en ATP; Een afgesproken punt tot waar een mondelinge of schriftelijke toelating werd gegeven/voorzien in de reglementering; Stopborden (behalve de stootbokken) of handseinen.

Zijn niet inbegrepen de gevallen waarbij voertuigen zonder tractie-element of een trein zonder bestuurder een gesloten sein voorbijrijden zonder toelating. Zijn ook niet inbegrepen de gevallen waarbij, om welke reden dan ook, het sein niet vroeg genoeg gesloten wordt om de bestuurder toe te laten de trein te stoppen vóór het sein. De wijze waarop Infrabel in de actuele situatie de SPAD’s definieert beperkt zich tot de eerste categorie. Dit betekent in de realiteit dat een SPAD in België zich beperkt tot oorzaken waarbij het menselijk falen de oorzaak is. In België wordt inderdaad iedere seinoverschrijding geanalyseerd i.e. zonder dat het eerste gevaarlijke punt wordt bereikt.

OPSPLITSING NAAR CATEGORIËN Momenteel worden seinoverschrijdingen NIET gecategoriseerd in termen van gevaarlijkheidsgradaties. Ze worden gecategoriseerd in termen van materiële schade en infrastructuur werken die uitgevoerd moeten worden. Wel heeft Infrabel een benchmarking oefening uitgevoerd om naar de toekomst toe seinoverschrijdingen op basis van risico’s in te schatten. Ze volgen hierbij Nederland en de UK met hun risk scoring tool.

ORGANISATIE De 2 Desks hebben de volgende frequentie: SPAD desk 1 keer in de maand, de werkgroep rond seinoverschrijdingen komt 5 keer per jaar samen. In beide teams wordt overleg gepleegd om als Infrastructuur manager en spoorwegondernemingen samen oplossingen uit denken en te implementeren om het aantal seinoverschrijdingen structureel te doen dalen. Vanuit de werkgroep seinoverschrijdingen wordt naast deze frequentie 1 keer per maand een update gegeven naar de spoorwegondernemingen toe over de stand van zaken De SPAD Desk is eigenlijk een tijdelijke werkgroep die het actieplan van de seinoverschrijdingen uitwerkt de installaties van TBL1+ opvolgt. In principe wanneer deze taken zijn volbracht zou het team opgeheven kunnen worden. Echter binnen Infrabel bestaat het idee om naar de toekomst toe terug een stuurgroep in het leven te roepen om de uitvoering van het actieplan op te volgen. Om de 2 Desks, en de hiërarchie in te schatten, hebben we het volgende overzicht gemaakt:

29

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) INFRABEL DESKS SPAD DESK 09-Nov-09 29-Nov-12 Iedere seinoverschrijding: Behandeling van de In het leven geroepen naar aanleiding van het derde seinoverschrijdingen waar een conducteur in fout is bijvoegsel van het beheerscontract om in samenwerking geweest: met de spoorwegsector een actieplan voor - Het signaal zonder toestemming overschreden seinvoorbijrijdingen op te stellen. - Wanneer de signalisatie correct functioneerde maar de Focus op: trein het signaal overschreden heeft terwijl die kon - Globaal actieplan seinvoorbijrijdingen 2012-2015 stoppen. - Implementatie van TBL1+ Met de frequentie van 5 keer per jaar, ligt de nadruk op die seinoverschrijdingen van minimaal 1 keer in de laatse 24 maanden Vast Tijdelijk 5 keer per jaat Iedere maand Toegang tot het Net Nee: momenteel wel een categorisering naar infrastructuur uitrusting rond de seinen. Ontwikkeling van risico-analyse naar referenties van UK & Nederland i.e. Network Rail & Prorail: Theoretisch evaluatiemodel van potentieel risico bij SPAD (hipo-model) Werkgroup rond seinoverschrijdingen Start Scope

Structuur Frequentie Geleid door Opspliting van seinoverschrijdingen naar 'gevaarlijkheidsgradaties' Reporting

Actiebepaling Wie is verantwoordelijk voor acties? Actieopvolging

Budget bepaling

- Didactische fiches (flyers met visualisaties) digitaal Masterplan TBL1+ en ETCS verstuurd naar Spoorwegondernemingen voor hun conducteurs voor ieder sein meer dan 2 keer voorbijgereden (sinds 1 september 2012) - Cijfers - Iedere week 1 fiche van seinoverschrijdingen op Directiecomité (sinds 31/8/2012) - Punctuele acties - Wijze van methodolgie/studie - Geen risico-analyse maar expert judgement - Structurele acties - I2 & I3 (Infrastructuur: seininstallaties) - geen statistieken over het aantal implementaties versus de vraag van de spoorwegondernemingen - Spoorwegondernemingen worden niet op de hoogte gebracht van de implantingsregels van de seinen Los van de frequentie van de 'desks', wordt er iedere Update maand een update gegeven naar de spoorwegondernemingen toe In principe geen issue (behalve nu, aangezien ze bij I2 & I3 volop bezig zijn met de invoering van TBL1+

Kijken we naar de analyse van de werkgroep rond seinoverschrijdingen, dan constateren we dat naar aanleiding van iedere seinoverschrijding (sinds 2005, voor seinen die meer dan 1 keer zijn overschreden) er een analyse wordt gemaakt i.e. Infrabel heeft fiches opgemaakt die naar de spoorwegonderneming wordt doorgestuurd om via deze weg zoveel mogelijk objectieve informatie te verzamelen (Checklist seinvoorbijrijdingen opgemaakt met de Spoorwegondernemingen in 2010). Vervolgens wordt er in deze subgroep naar punctuele technische oplossingen gezocht. Binnen Infrabel heeft de opvolging van de acties naar SPAD’s toe prioriteit wat zich vertaald naar een fiche, met de SPAD’s van de afgelopen week, dat iedere week op het Directiecomité van Infrabel wordt besproken.

PROCEDURE OVERLEG & VERSLAG De 2 operationele Desks worden voorbereid door Infabel. Zoals eerder aangeduid neemt Infrabel hier in de leidende rol en overlegt in deze 2 operationele groepen samen met de spoorwegondernemingen naar concrete oplossingen toe. Infabel bepaalt de agenda. Tegelijkertijd kunnen spoorwegondernemingen ook onderwerpen aanbrengen, maar gegeven hun centrale rol is het logisch dat Infrabel de agenda bepaalt.

PROCEDURE DEFINITIE & OPVOLGING VAN ACTIES In de teamvergaderingen worden gezamenlijk acties gedefinieerd. Zoals uit de tabel van de organisatie blijkt is de stuurgroep (maar nu dus tijdelijk de SPAD Desk) is er wel verschil in type van acties die bij de 2 groepen worden gedefinieerd:

30


SPAD Desk: o Globale meer strategische oplossingen en studies: het is ook vanuit deze groep dat het initiatief is gelanceerd en opgevolgd om naar categorisering van seinoverschrijdingen te gaan met een risk assessment tool o Structurele acties: vanuit de individuele acties die op het niveau van de werkgroep seinoverschrijdingen worden gedefinieerd ziet de stuurgroep meer het globale perspectief en kan beslissen dat individuele acties op nationale schaal geïmplementeerd worden zodat daarmee op structurele wijze het aantal seinoverschrijdingen naar beneden wordt bijgesteld o Voor het doorvoeren van ingrijpende wijzigingen wordt er een risico analyse uitgevoerd door Infrabel Werkgroep seinoverschrijdingen: o Punctuele acties o Geen risico analyse maar op basis van de aanwezige ‘experten’ en technici beslissingen op basis van expert judgement



Budgetten worden in feite niet behandeld binnen deze 2 groepen: in de realiteit komt het er op neer dat de Directie Toegang tot het Net in samenspraak met de spoorwegondernemingen bepaalt welke acties geïmplementeerd moeten worden. Deze acties worden overgemaakt naar Directie Infrastructuur, meest voor de hand liggend I2 & I3. Zij bepalen of er budget beschikbaar is (als onderdeel van exploitatie) en ook de timing van de werken. De vraag die gesteld kan worden is: wie is bij Infrabel uiteindelijk verantwoordelijk voor de implementatie van de acties: Directie Toegang tot het Net of de Directie Infrastructuur? Voor iedere acties worden masterplannen opgemaakt. De sturing en beheersing van deze acties gebeurt binnen Infrabel zelf. Het DVIS is aanwezig zowel bij de werkgroep Seinvoorbijrijdingen als bij de SPAD Desk en is dus op de hoogte van de genomen beslissingen en de opvolging van acties

COMMUNICATIE Met de overgang van het Safety Platform naar de operationele Desks toe bij Infrabel, heeft Infrabel ook naar de spoorwegondernemingen informatie en communicatieacties ondernomen om hun beter en accurater op de hoogte te stellen van de ontwikkelingen naar seinoverschrijdingen toe. Dit betekent concreet: 

De opmaak van flyers met visualisaties naar seinen toe zodat de spoorwegondernemingen hun personeel/bestuurders beter voorbereid zijn naar wijzigingen of eventueel verwarrende situaties Module ‘welkom op ons net’ Status 1 keer per maand rond de voorgang van acties Agenda’s, presentaties en verslagen op de Business Corner

  

31


SLEUTEL ELEMENTEN UIT DE BENCHMARKING OEFENING Als we kijken naar de 3 overige landen, dan vallen de volgende elementen op:  

In termen van geregistreerde seinoverschrijdingen (geregistreerde SPAD’s) constateren we dat deze landen voortgang hebben gemaakt: hetzij recent significante vooruitgang hebben geboekt, of momenteel ‘stationair’ zijn. Daarnaast kunnen we het volgende overzicht meegeven:

SPAD Elementen

UK

Definitie

De gebruikte definitie in de 3 landen is dezelfde en is gebaseerd op de richtlijn 2004/49 aangepast met de laatste toevoeging van richtlijn 2009/149/CE van 27 november 2009: «signaux fermés franchis sans autorisation»: tout cas de figure dans lequel toute partie d'un train dépasse les limites de son mouvement autorisé. Dit betekent :  un signal lumineux latéral ou un sémaphore fermé, un ordre de s'arrêter, lorsqu'un système de contrôle automatique des trains (ATCS) ou un système ATP n'est pas opérationnel  la fin d'une autorisation de mouvement liée à la sécurité prévue dans des systèmes ATCS ou ATP  un point communiqué par autorisation verbale ou écrite prévu dans les règlements  des panneaux d'arrêt (sauf les heurtoirs) ou des signaux à main Ne sont pas inclus les cas de figure dans lesquels des véhicules sans unité de traction ou un train sans conducteur franchissent un signal fermé sans autorisation. Ne sont pas inclus non plus les cas de figure dans lesquels, pour quelque raison que ce soit, le signal n'est pas fermé suffisamment tôt pour permettre au chauffeur d'arrêter le train avant le signal.

SPAD Maturiteit

Procedure

Frankrijk

SPAD registratie: iedere voorbijrijding, zonder het eerste gevaarlijke punt bereikt te hebben +++ ++ - Beslissingsboom om verantwoordelijkheid - Beslissingsboom gebruikt door SNCF vast te stellen (Zie Annex 5) - Doorgedreven risico analyse - Onderzoek naar achterliggende - Onderzoek naar achterliggende oorzaken oorzaken van menselijk falen van menselijk falen Het feit dat een SPAD wordt verondersteld te

Een opgetreden SPAD wordt geregistreerd en

Zwitserland

++ -

Onderzoek naar achterliggende oorzaken van menselijk falen Geen individuele risico analyse toegepast op SPAD’s

Een opgetreden SPAD wordt geregistreerd en


onderzoek

hebben plaatsgevonden kan worden waargenomen door een verscheidenheid aan personeel en wordt zo spoedig mogelijk doorgegeven aan de seingever. De seingever zal dit melden bij het Traffic Control systeem van de Infrastructuur manager. De Infrastructuur manager zal de seinoverschrijding klasseren als “Voorlopige SPAD” en de nodige acties ondernemen: informatie van de seinoverschrijding wordt verzameld door de betrokken Infrastructuur manager en de spoorwegonderneming. Ieder van de betrokken organisaties heeft toegewijd personeel om dit op te volgen (Single point of contact). Op basis van verschillende in te vullen documenten wordt de nodige informatie verzameld. Al deze informatie wordt toegepast in de SPAD Risk Ranking tool (zie Annex 3) waarvan de resultaten gebruikt worden voor besluitvorming rond het type van onderzoek. Elke voorlopige SPAD wordt onderzocht maar slechts enkele krijgen een formeel (gezamenlijk) onderzoek in overeenstemming met de industrie procedures. Die SPAD’s waar geen formeel onderzoek naar gebeurd worden onderzocht door standaard vragen in overeenstemming met de procedures van de verantwoordelijke partij. Een formeel onderzoek heeft plaats in de volgende gevallen: - Een SPAD incident dat heeft geleid tot een botsing of een ontsporing - Een hoger risico dat is vastgesteld naar aanleiding van de SPAD dat niet leidt tot

33

gerapporteerd door de treinbestuurder of door de seingever. Deze wordt door RFF geregistreerd. Via de directie van het treinverkeer, de instantie die belast is met het verkeersmanagement (seinhuizen en personeel van controlecentra), worden spoorwegondernemingen op de hoogte gebracht. Het incident wordt ook gemeld bij de EPSF. Het EPSF zal in functie van de individuele SPAD of er een nationaal onderzoek moet gebeuren. Indien wordt besloten tot een nationaal onderzoek dan wordt het Nationaal Onderzoeksorgaan (BEATT) gevraagd dit onderzoek als onafhankelijke instantie uit te voeren. Indien er niet tot een nationaal onderzoek wordt besloten, dan vindt er een lokaal onderzoek plaats. In functie van de verantwoordelijkheid, bepaald door beslissingscriteria van de SNCF (zie annex 5), wordt dit onderzoek geleid door de infrastructuur manager of door de spoorwegonderneming. In principe is het de spoorwegonderneming die het lokaal onderzoek leidt, met een paar uitzonderingen: - Meerdere organisaties zijn betrokken - Er is een suggestie dat de Infrastructuur manager een verantwoordelijkheid heeft voor de

gerapporteerd door de treinbestuurder of door de seingever. In functie van de rapportering naar de desbetreffende hiërarchie worden andere organisaties (Infrastructuur manager, spoorwegondernemingen) op de hoogte gebracht. Het incident wordt ook gemeld bij de NSA. De NSA zal bepalen in functie van de individuele SPAD of er een nationaal onderzoek moet gebeuren. Indien wordt besloten tot een nationaal onderzoek dan wordt het Nationaal Onderzoeksorgaan (SUST) gevraagd dit onderzoek als onafhankelijke instantie uit te voeren. Indien er niet tot een nationaal onderzoek wordt besloten, dan vindt er een lokaal onderzoek plaats. In functie van de verantwoordelijkheid, bepaald door beslissingscriteria van de infrastructuur manager, wordt dit onderzoek geleid door de infrastructuur manager of door de spoorwegonderneming. In principe is het de spoorwegonderneming die het lokaal onderzoek leidt, met een paar uitzonderingen: - Meerdere organisaties zijn betrokken - De bestuurder beweert dat er geen sprake is van een SPAD - Er is een suggestie dat de Infrastructuur manager een


-

een ongeval of ‘bijna ongeluk’ Andere vermeende SPAD incidenten: - Waarbij de Infrastructuur manager de oorzaak is - Het signaal wordt gedefinieerd als een multi-SPAD signaal of is zo gedefinieerd naar aanleiding van het betrokken incident - De bestuurder ontkent de SPAD die zich heeft voorgedaan terwijl objectieve criteria de SPAD bewijzen.

SPAD had Een lokaal onderzoek kan leiden tot een actieplan. Dit zal worden voorgelegd aan de betrokken organisatie (s), die het recht om het te accepteren of te weigeren. Echter, als het actieplan verwerpt dan moet daar een juiste motivering voor gegeven worden.

verantwoordelijkheid heeft voor de SPAD had Een lokaal onderzoek kan leiden tot een actieplan. Dit zal worden voorgelegd aan de betrokken organisatie (s), die het recht om het te accepteren of te weigeren. Echter, als het actieplan verwerpt dan moet daar een juiste motivering voor gegeven worden. Hoewel er geen classificatie van individuele SPAD’s bestaat, wordt een geconsolideerde classificatie gedaan met behulp van de gegevens die zijn vastgelegd in het incident tracking systeem, om trends te analyseren. Er wordt echter opgemerkt dat de meeste SPADs zijn te wijten aan menselijke factoren en het is niet van oordeel dat de gegevens volledig kan goed zijn voor de oorzaken van deze incidenten.

Visueel overzicht van de onderzoeksprocedure:

Om te bepalen wie het formeel of het lokaal onderzoek leidt verwijzen we naar Annex 3: voorbeelden van de beslissingsboom. Rol van NSA

NEE: Geen rol als zodanig

JA:

JA: -

-

34

SPAD’s worden op het niveau van de EPSF 4 keer per jaar in functie van anonieme gegevens besproken en conclusies getrokken naar lancering van acties Implementatie van acties worden

-

-

SPAD’s als een onderdeel van één van de 6 operationele groepen (‘Basis fundamenten’) onder supervisie van KOSEB NSA beslist over het nationaal onderzoek


SPAD Opvolging

-

Risico assessment

35

JA

Geen aparte toegewijde groep met vooraf geplande frequenties Onderdeel van de Operation Focus Group van de RSSB

-

JA

begeleid & aangestuurd

-

Implementatie van acties worden begeleid & aangestuurd

Geen apart toegewijde groep met vooraf geplande frequenties

-

Geen apart toegewijde groep met vooraf geplande frequenties

NEE: Er is geen risico inschatting van individuele SPAD’s. Risico analyse wordt toegepast bij het bij het bepalen welke sein worden beschermd, die SPAD’s voorkomen.


Om deze elementen nog kort samen te vatten: o In de 3 landen gebruiken ze dezelfde definitie van SPAD’s (richtlijn 2004/49 aangepast met de laatste toevoeging van richtlijn 2009/149/CE van 27 november 2009):  De definitie van SPAD’s herleid tot die seinoverschrijdingen waarbij het ‘human element’ de oorzaak is; o Er bestaat geen toegewijde operationele groep met vooraf geplande frequenties die seinoverschrijdingen/SPADS onderzoeken o De UK is het duidelijkst geëvolueerd naar een mature analyse van seinoverschrijdingen (zie annex 3) o Zowel in de UK, Frankrijk en Zwitserland, zijn er studies uitgevoerd naar de Human Factor als oorzaak van de SPAD’s  In plaats van de focus te leggen op de locatie van de trein en beschermingsmiddelen wordt er gekeken naar de menselijke factoren en de mogelijke oorzaken, onder andere naar de effecten van vermoeidheid.  Aangezien de SPAD wordt veroorzaakt door het menselijk falen, betekent dit eigenlijk in de realiteit dat de verantwoordelijkheid niet zozeer bij de infrastructuur manager ligt en dat de spoorwegondernemingen meer positief aangemoedigd moeten worden hun verantwoordelijkheid op te nemen o Behalve in de UK, waar een van de onderwerpen van de Operations Focus Group binnen het RSSB seinoverschrijdingen zijn, zien we in Frankrijk en Zwitserland dat de opvolging van het verloop van seinoverschrijdingen en implementatie van acties door de Nationale Veiligheidsinstantie wordt begeleid en aangestuurd

CONCLUSIES Om vanuit het voorgaande omlijnde conclusies te trekken is het van belang 2 van de aanbevelingen van de Bijzondere Commissie te herhalen: 



Het Safety Platform (plaats waar Infrabel, de operator NMBS en de privéoperatoren, de FOD en DVIS elkaar ontmoeten) moet worden aangemoedigd globaler te werk te gaan, en minder geval per geval, eventueel in een preciezer wettelijk kader. Het ligt meer bepaald in de bedoeling de structurele oorzaken van de seinoverschrijdingen te achterhalen Het Safety Platform dient ontwikkeld te worden tot een echt beheersorgaan van de spoorwegveiligheid onder de directie van DVIS. Dit moet DVIS toelaten prominenter aanwezig te zijn in de het spoorweglandschap en de rol op te nemen van regisseur en van procesbegeleider.

Onze conclusies en aanbevelingen zijn gebaseerd op de analyse van het systeem in België, de afgenomen interviews en zogeheten goed praktijken vanuit de benchmarking oefening. In vergelijking met de andere bestudeerde landen kunnen we stellen dat Infrabel inderdaad prioriteit geeft en middelen inzet om het aantal seinoverschrijdingen significant te doen dalen. Tegelijkertijd is het niet alleen de infrastructuur manager die verantwoordelijk is voor het vermijden van seinoverschrijdingen. Buiten de NMBS dienen alle spoorwegondernemingen actief aangemoedigd te worden om een bijdrage te leveren door actief mee te denken en mee te investeren aan dit aspect van de veiligheid. En met de ‘inhaalbeweging’ waar België mee bezig is dient het DVIS vanuit haar opdrachten meer sturend op te treden.

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) ROL DVIS 

Met de oprichting van het veiligheidsoverleg heeft het DVIS een forum gelanceerd waar bepaalde onderwerpen (e.g. Inplantingsregels van seinen) met betrekking tot seinoverschrijdingen behandeld worden. Tegelijkertijd geeft dit nog geen volledige invulling aan de geformuleerde aanbeveling van de Bijzondere Commissie dat het ‘DVIS zal toelaten prominenter aanwezig te zijn in de het spoorweglandschap en de rol op te nemen van regisseur en van procesbegeleider’. Zeker met de nadruk op het verminderen van seinoverschrijdingen en de oplevering van het actieplan 2012-2015 naar seinoverschrijdingen dient het DVIS een meer operationeel strategische rol te spelen. Wij doelen hierbij op het analyseren van trends en tendensen en deze kunnen vertalen samen met Infrabel en de spoorwegondernemingen naar operationele strategieën die op het terrein vertaald moeten worden naar concrete verbeter acties

MATURITEIT OPVOLGING SPAD’S 

In termen van maturiteit rond de SPAD’s menen wij te constateren dat België voortgang heeft gemaakt over de laatste jaren en zich bevindt op hetzelfde niveau als Frankrijk en Zwitserland (++). Onder andere de volgende elementen zijn daarbij van belang: o Proactieve communicatie naar de spoorwegondernemingen toe (communicatiebrochures & module ‘welkom op ons net’) o Het onderzoek naar achterliggende oorzaken naar het menselijk falen  Aanpak / acties Corporate Prevention Services (CPS) rond seinvoorbijrijdingen (Prospectief-longitudinaal onderzoek)  Gericht actieplan om risico op seinvoorbijrijdingen te reduceren en het welzijn van de medewerkers te verbeteren o Impact analyse van seinvoorbijrijdingen met de mogelijke implementatie van TBL1+  In functie van historiek analyse van het aantal SPAD’s indien TBL1+ aanwezig zou zijn o Integratie van risico analyse in de analyse van SPAD’s  Theoretisch evaluatiemodel van potentieel risico bij SPAD (hipo-model)  Referentie aan model Network Rail (UK) & ProRail (NL)

GARANDEREN GLOBALE SCOPE SPAD’S 

De focus op het reduceren van seinoverschrijdingen met de nadruk op de implementatie van TBL1+ naar aanleiding van het ongeluk in Buizingen geeft een vertekend beeld op het ‘globale’ seinoverschrijdingsrisico. In de realiteit investeert naast Infrabel, als spoorwegonderneming enkel de NMBS en NMBS Logistics in dit protectiemiddel. Dit betekent in de praktijk dat vooral het passagiersvervoer veiliger wordt. Tegelijkertijd echter wordt dus momenteel een percentage ‘over het hoofd gezien’ in termen van concrete veiligheidsacties, namelijk de risico’s die hangen aan het vrachtvervoer en gekoppeld aan de bijsporen: o Sinds 2008: verhoging van de seinvoorbijrijdingen in bijspoor o Het bereiken van het eerste gevaarlijke punt in de meerderheid van de gevallen (meer dan 80%) We moeten ervoor waken dat de globale scope van mogelijke risico’s (e.g. bij implementatie van TBL1+ voor vrachtvervoer is een snelheid van 60 km/u mogelijks te groot een

37

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) goederentrein in alle zekerheid te kunnen stoppen voor het doorrijden van het sein), passagiers & freight op hoofden bijsporen, in kaart wordt gebracht en opgevolgd. Zeker omdat vanaf 2019 de passagiersmarkt opengebroken wordt, zodat potentieel dit risico groter wordt

OPERATIONELE SAMENWERKING 

De ontwikkeling naar meer openheid van Infrabel en de positieve aanmoediging om met de spoorwegsector initiatieven te ontwikkelen wordt als zeer positief ervaren. Tegelijkertijd hebben de spoorwegondernemingen nog additionele wensen om de samenwerking beter te doen verlopen en daarmee een betere impact op de spoorwegveiligheid te hebben: o Voor de spoorwegondernemingen en voor de opleidingsinstellingen, voor treinbestuurders, is het belangrijk dat zij voor hun opleidingscentrum de basis kennen van de seininrichting. De inplantingsregels van de seinen horen daar bij. Het moet de spoorwegondernemingen en opleidingsinstellingen in staat stellen om nieuwe bestuurders informatie te kunnen geven over het hoe en waarom bepaalde seinen ergens geplaatst zijn. o Meer duidelijkheid over goedgekeurde budgeten of redenen waarom bepaalde acties niet weerhouden worden en het traject van technische implementaties;

ONDERZOEK BIJ SPAD’S 



Tot op heden neemt Infrabel de leiding bij het onderzoek naar plaatsgevonden SPAD’s. Infrabel heeft daarbij samen met de spoorwegondernemingen de ‘checklist’ opgesteld die wordt ingevuld naar aanleiding van een SPAD. Als we kijken naar de uiteindelijke reden waarvoor een SPAD is veroorzaakt, dan kunnen we stellen dat in de meeste gevallen de spoorwegondernemingen aan de oorzaak liggen in plaats van de infrastructuur manager. Om verschillende redenen gaat het om het menselijk element (the human factor) van de bestuurder die aan de oorzaak van de SPAD ligt. In die zin zou het logisch zijn dat die partij, waar de oorspronkelijke oorzaak gevonden wordt, verantwoordelijk is om het globale onderzoek te ‘leiden’. In de huidige Belgische context betekent dit een cultuurverandering die mogelijk maakt dat de betrokken partij op haar verantwoordelijkheid wordt gewezen. Om inhoud te kunnen geven aan deze ‘cultuurverandering’, impliceert dat het ontwerp van een ‘beslissingsboom’, die vanaf het moment dat de SPAD plaatsvindt, de oorzaak traceert. In functie van de identificatie van de oorspronkelijke oorzaak kan het leiderschap van het globale onderzoek aangeduid worden. We begrijpen dat Infrabel zelf zich ook verdiept heeft in een meer fundamentele vorm van risico inschatting van SPAD’s, en op korte termijn het systeem van Nederland (Prorail) en UK (Network Rail) gaat invoeren. Zoals deze tool in de UK wordt gebruikt geeft het risico ranking score aan van waaruit blijkt of het onderzoek lokaal of centraal geleid moet worden en of beide partijen (spoorwegonderneming & infrastructuur manager) bij het onderzoek betrokken dienen te worden. Buiten het toepassen van deze ‘gesofisticeerde’ tool lijkt het ons in eerste instantie van belang om de beslissingsboom op te stellen en te laten valideren door de betrokken partijen.

Een aantal van deze conclusies nemen we mee naar aanbevelingen. De overige onderwerpen kunnen wellicht onderdeel van discussie zijn tijdens het veiligheidsoverleg.

38

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) AANBEVELINGEN De aanbevelingen die we formuleren hebben, zoals vooraf gesteld, een tweeërlei doel, namelijk: 1.

2.

Het realiseren van een optimaal veiligheidsoverleg, waarbij de strategische veiligheidsprioriteiten gekend zijn, en de implementatie en kwalitatieve opvolging wordt gegarandeerd waarbij transparantie en communicatie prioritair zijn, zodat een veiligheidscultuur wordt gecreëerd. Het ontwikkelen van een adequate procedure om seinoverschrijdingen te analyseren en de juiste acties te lanceren

In functie van de bovenstaande conclusies rond het veiligheidsoverleg seinoverschrijdingen kunnen we onze aanbevelingen als volgt samenvatten: Aanbevelingen 1) Uitbreiden van het veiligheidsoverleg met een additionele as ‘Operationele Strategie’ 2) Praktische invulling van het veiligheidsoverleg met de 2 assen 3) Relatie operationele strategie versus operationeel overleg 4) Vertaling van de rol van DVIS binnen het operationeel overleg 5) Impact op operationele desks 6) Visie & missie bepaling voor DVIS 7) Opmaak van de beslissingsboom 8) Voortgaand onderzoek naar achterliggende factoren voor menselijk falen

Veiligheidsoverleg a) algemeen

en

rond

de

Seinoverschrijdingen b) specifiek

Zelfde aanbeveling a) algemeen

Niet van toepassing

Zelfde aanbeveling a) algemeen a) algemeen Niet van toepassing Niet van toepassing

Niet van toepassing Niet van toepassing b) specifiek b) specifiek

We geven hierna de verschillende aanbevelingen weer en combineren ze voor het veiligheidsoverleg en voor seinoverschrijdingen als ze voor beiden geldig zijn:

1. UITBREIDEN VAN HET HUIDIG VEILIGHEIDSOVERLEG MET EEN AS ‘OPERATIONELE STRATEGIE’ A) VEILIGHEIDSOVERLEG: ALGEMEEN In lijn met de aanbevelingen van de Bijzondere commissie, de aanbeveling van d'Arthur D.Little en de praktijk in het buitenland, dient naast de huidige rol van het veiligheidsoverleg (informatievoorziening, consultatie van de sector, netwerking, …) er een additionele rol ingevuld te worden, namelijk die van de operationele strategie van spoorwegveiligheid. Door invulling te geven aan deze rol kan DVIS zich meer als beheersorgaan gaan profileren. In eerste instantie dient dit minimaal een samenwerkingscomité te zijn tussen DVIS, Infrabel en de Spoorwegondernemingen om de lijnen uit te zetten naar prioritaire veiligheidsaspecten voor de spoorwegsector. Natuurlijk, in functie van de specifieke onderwerpen, kunnen ook andere spoorwegsector actoren betrokken worden bij bepaalde discussies. Als we invulling willen geven aan deze nieuwe rol van operationele strategie binnen het veiligheidsoverleg, betekent dit dat de agenda wordt uitgebreid met de volgende onderdelen: 1.

39

Trends en tendensen worden geanalyseerd en besproken


2.

3. 4.

5.

a. Lokaal b. Europees c. Benchmarking Voorgedane incidenten en seinoverschrijdingen (SPAD’s) worden besproken a. Op anonieme basis b. Voortgang van onderzoeken en conclusies In functie van de bovenstaande onderwerpen, in overleg bepalen wat de veiligheidsprioriteiten zijn Gezamenlijk acties definiëren met het engagement van de betrokken partijen a. Binnen de operationele strategie wordt naar aanleiding van de genomen acties ook gedefinieerd wie de leiding neemt voor de uitwerking met mogelijks de oprichting van operationele desks of sub comités. Globale stuurgroep te zijn naar implementaties toe a. Opvolging via boordtabel met input van Infrabel en de spoorwegondernemingen b. Opvolging te geven aan/escaleren van acties die in de operationele Desks/werkgroepen geen opvolging hebben gehad of vertraging oplopen 6. De sector aanmoedigen de juiste acties gezamenlijk te lanceren

e

Het 6 punt verdient extra aandacht. Vanuit de conclusie over het ontbreken van een balans bij het operationeel overleg, wordt op dit niveau al een hefboom gecreëerd om in dit samenwerkingscomité ieder van de betrokken partijen, Infrabel versus de spoorwegondernemingen, aan te spreken op hun verantwoordelijkheden. Zonder een verplichting te kunnen stellen, zal het aanspreken op hun verantwoordelijkheden op dit niveau Top Down verder vertaald worden naar de operationele verantwoordelijkheid van de actoren. Met een toekomstige frequentie van het veiligheidsoverleg 3 keer per jaar wordt voldoende invulling gegeven aan de rol van operationele strategie, zeker indien er een directe link gaat zijn met het operationeel overleg OPMERKING: wellicht niet op korte termijn, maar één van de ‘deliverables’ van de operationele strategie zou het veiligheidsplan voor de Belgische Spoorwegen kunnen zijn, met een vertaling naar concrete doelstellingen en streefindicatoren.

B) SEINOVERSCHRIJDINGEN: SPECIFIEK Incidenten worden systematisch besproken binnen de operationele strategie. Voor wat betreft de opvolging van SPAD’s, als onderdeel van deze vergadering, dient in functie van anonieme gegevens naar de seinoverschrijdingen gekeken worden, waarbij DVIS als facilitator optreedt om uit deze gegevens van de vorige periode kritische vragen te stellen en overeen te komen dat concrete acties worden geïnitieerd.

2. PRAKTISCHE INVULLING VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG MET DE 2 ASSEN Als we rekening houden met aanbeveling 1 dan zien we het veiligheidsoverleg 2 assen zal bestrijken: 1. 2.

Operationele Strategie  een nieuwe rol Informatiedeling/consultatie  bestaande rol

Zoals we aangegeven hebben, menen we dat bij As 1 ‘operationele strategie’, niet alle betrokken partijen van de spoorwegsector een bepalende rol spelen. Het gaat in eerste instantie vooral om het

40

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) overlegorgaan tussen DVIS, Infrabel en de spoorwegondernemingen. Praktisch gezien stellen we voor dat de invulling van de operationele strategie in de ochtend gebeurt van het veiligheidsoverleg en dat dus 3 keer per jaar. Invulling van As 2 ‘informatiedeling/consultatie’, wordt voorzien in de namiddag, waar alle spoorwegsector betrokkenen aanwezig kunnen zijn, en dit 2 keer per jaar. Schematisch wordt het toekomstig veiligheidsoverleg als volgt weergegeven

Met de toevoeging van het gedeelte operationele strategie is het logisch dat de agenda van het bestaande veiligheidsoverleg wordt aangepast i.e. in functie van de besproken veiligheidselementen die ook een impact gaan hebben op de hele spoorwegsector kan DVIS zelf bepalen welke agenda voorwerpen besproken moeten worden en waar van de sector input verwacht wordt. Naast het aanbrengen van nieuwe agenda onderwerpen, zal er tijdens de bespreking van As 2 ‘informatiedeling/consultatie’ ook feedback worden gegeven rond de volgende onderdelen die besproken zijn binnen As 1 ‘operationele strategie’:  

Trends & tendensen Opvolging van de implementatie van de afgesproken acties

Dit beantwoordt ook aan de verwachting van de spoorwegsector dat DVIS zelf meer prominent de agenda bepaald en zal een positieve impact hebben op het geconstateerde ‘vrijblijvend’ karakter van het veiligheidsoverleg. Natuurlijk kunnen de verschillende actoren van de spoorwegsector ook hun eigen agenda punten opbrengen.

41

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) 3. RELATIE OPERATIONELE STRATEGIE EN OPERATIONEEL OVERLEG A) VEILIGHEIDSOVERLEG: ALGEMEEN Met het invullen van de rol van operationele strategie wordt er een bepaalde hiërarchie ingevoerd tussen de acties gedefinieerd en de globale stuurgroep op het niveau van het veiligheidsoverleg en het operationeel overleg. Die relatie is niet 1 op 1, d.w.z. dat de operationele Desks binnen Infrabel de eigen operationele veiligheidsproblemen blijven aanpakken, echter daarnaast zullen bepaalde acties en prioriteiten mede bepaald worden binnen de operationele strategie met mogelijks nieuwe operationele desks tot gevolg, die niet altijd door Infrabel geleid worden. Beslissingen binnen de operationele strategie heeft een directe impact op het operationeel overleg. Infrabel en de spoorwegondernemingen hebben zich binnen de operationele strategie geëngageerd naar deze acties toe, zodat de implementatieagenda gevolgd wordt. Vanuit de veranderende rol die DVIS kan spelen betekent dit dat op momenten van onenigheid tussen Infrabel en de spoorwegondernemingen een faciliterende rol kan spelen, om zo te garanderen dat er geen onnodige vertraging is naar implementatie toe. Met de terugkoppeling van de operationele implementatie naar de operationele strategie van het veiligheidsoverleg toe via een boordtabel, die zich op dat niveau bevindt, wordt een ‘feedback loop’ ingebouwd. Echter dit is een feedback loop tussen de direct betrokken partijen, namelijk DVIS, Infrabel en de spoorwegondernemingen. Tegelijkertijd dient de spoorwegsector ook geïnformeerd te worden over de voortgang van bepaalde veiligheidsacties, evenals ze ook bij bepaalde acties hun voorbereiding wordt verwacht op het veiligheidsoverleg. We stellen dus voor dat deze terugkoppeling van de operationele implementaties een vast onderdeel van as 2 (informatiedeling) van het veiligheidsoverleg vormt. Kort samengevat, kunnen we de relaties als volgt weergeven:

42

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) B) SEINOVERSCHRIJDINGEN: NIET VAN TOEPASSING 4. VERTALING NAAR DE ROL VAN DVIS BINNEN HET OPERATIONEEL OVERLEG In lijn met de eerste aanbeveling impliceert dit een meer actieve onafhankelijke rol van DVIS bij de verschillende operationele Desks of werkgroepen. Dat wil zeggen, dat een deelnemer van DVIS de volgende competenties heeft ontwikkeld en ze toepast tijdens het operationeel overleg: -

Technisch onderlegd voor het opvolgen en bijwonen van deze Desks/werkgroepen Kritisch en onafhankelijk vragen stelt tijdens deze sessies Actief terug rapporteert naar DVIS toe Proactieve opvolging van acties en deadlines

Zoals uiteengezet in aanbeveling 1, is het de bedoeling dat DVIS een meer operationeel strategische rol op zich neemt, coördineert en faciliteert. Als zodanig verandert het operationeel overleg niet in termen van overleg te plegen tussen Infrabel en de spoorwegondernemingen naar concrete oplossingen toe, en speelt het DVIS geen arbitraire rol. Binnen de interne organisatie van DVIS moet er daarnaast een interface-proces zijn zodat vanuit de operationele Desks/werkgroepen feedback wordt gegeven die wordt gekanaliseerd naar de operationele strategie as. Dit betekent dat deze aanbeveling 2 mogelijke consequenties heeft: 1. 2.

Opleiden/trainen van de medewerkers om hun nieuwe rol op te nemen Definiëren en communiceren van deze nieuwe rol naar de verschillende betrokken partijen toe

5. IMPACT OP DE OPERATIONELE DESKS A) VEILIGHEIDSOVERLEG: ALGEMEEN Met het invullen van de operationele strategische rol binnen het veiligheidsoverleg is het de bedoeling dat binnen het veiligheidsoverleg er een meer sturende rol wordt ingevuld naar het bepalen van de prioriteiten naar spoorwegveiligheid toe en naar de implementatie van acties en initiatieven. Daar waar tot nu toe Infrabel de leidende rol op zich genomen heeft om het operationeel overleg te organiseren, is het in de toekomst goed denkbaar dat, in functie van de in overleg besproken onderdelen, ook de spoorwegondernemingen operationele desks of werkgroepen gaan leiden. Zeker ook omdat de globale stuurgroep van implementatie van initiatieven ook op het niveau van de operationele strategie plaats heeft. Om op deze wijze naar de toekomst toe de operationele desks te laten afhangen van de beslissingen binnen de operationele strategie kan ook een positieve impact hebben op de kritiek van de kleinere spoorwegondernemingen, die niet voldoende middelen hebben om bij alle operationele Desks aanwezig te zijn, zodat de operationele organisatie anders ingevuld wordt.

B) SEINOVERSCHRIJDINGEN: NIET VAN TOEPASSING

43


6. VISIE/MISSIE BEPALING BINNEN DVIS ROND SPOORWEGVEILIGHEID A) VEILIGHEIDSOVERLEG: ALGEMEEN Met de afgebakende verantwoordelijkheden van DVIS binnen het veiligheidsoverleg en operationeel overleg is het opportuun een oefening te lanceren om de visie en missie van DVIS helder te hebben zowel voor de eigen medewerkers als ook naar de spoorweg sector toe. Deze oefening zou geleid worden door de Directeur van DVIS en in samenspraak met de hoofden van de verschillende entiteiten in werk sessies uitgewerkt worden.

B) SEINOVERSCHRIJDINGEN: NIET VAN TOEPASSING

7. OPMAAK VAN BESLISSINGBOOM A) VEILIGHEIDSOVERLEG: NIET VAN TOEPASSING

B) SEINOVERSCHRIJDINGEN: SPECIFIEK In de conclusies bij de seinoverschrijdingen hebben we gesproken over het doorvoeren van een cultuurverandering naar de opvolging en het onderzoek van SPAD’s toe. We menen dat iedere partij zich van haar verantwoordelijkheden bewust moet zijn en in functie van die verantwoordelijkheid moet ageren naar aanleiding van een opgetreden SPAD. Derhalve is het logisch dat, in functie van de getraceerde oorzaak voor een seinoverschrijding, de partij, hetzij de spoorwegondernemingen of Infrabel, die aan de basis ligt van de SPAD het globale onderzoek leidt. Het ontwerp van een beslissingsboom die de oorspronkelijke oorzaak identificeert naar de bewuste partij toe, is een van de eerste stappen die gezet moet worden. De bedoeling van de uitwerking van deze beslissingsboom is om de directe aanleiding en de onderliggende oorzaken in kaart te brengen en te verfijnen en in functie daarvan conclusies te trekken naar de verantwoordelijkheid van het leiden van het onderzoek. Onder andere in de UK bestaat dit systeem en maakt dat er rond procedures naar onderzoek bij incidenten en ongevallen geen verwarring is, de partijen snel over kunnen gaan naar het uitvoeren van het onderzoek en op basis van de conclusies, in samenspraak tussen infrastructuur manager en spoorwegondernemingen, verbeteringen worden geïdentificeerd en geïmplementeerd voor het voorkomen en inperken van de gevolgen van seinoverschrijdingen. In annex 3 wordt een gedeelte van de UK beslissingsboom beschreven. Het DVIS zal, in samenspraak en gebruikmakend van de aanwezige gegevens van Infrabel en de spoorwegondernemingen, deze organisaties uitnodigen om de oefening op te starten.

8. VOORTGAAND ONDERZOEK NAAR ACHTERLIGGENDE FACTOREN VOOR MENSELIJK FALEN

44

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) A) VEILIGHEIDSOVERLEG: NIET VAN TOEPASSING

B) SEINOVERSCHRIJDINGEN: SPECIFIEK Het menselijk falen vormt de belangrijkste oorzaak bij opgetreden SPAD’s. Het bevorderen van het onderzoek naar de achterliggende factoren voor het menselijk falen is bij het reduceren van seinoverschrijdingen een belangrijk element dat aangemoedigd moet worden. In lijn met de geformuleerde aanbevelingen 1 en 4, zal het onderwerp van achterliggende factoren voor het menselijk falen, in de toekomst één van de aspecten zijn die DVIS binnen de operationele strategische as zal bespreken en opvolgen. Resultaten van het huidig onderzoek (Prospectief-longitudinaal onderzoek) worden daarbij meegenomen. DVIS zal in de toekomst het initiatief nemen naar de spoorwegsector toe om dit onderzoek verder uit te diepen en gezamenlijk conclusies te trekken om verbeteringen te implementeren naar vermindering van de seinoverschrijdingen toe.

INSCHATTING VAN DE MIDDELEN In het oorspronkelijk bestek werd gevraagd dat de externe opdrachtnemer een inschatting zou maken van de kosten en middelen die nodig zijn om de aanbevelingen in de realiteit te implementeren. Tijdens de uitvoering van het project, en in functie van het tussentijds overleg van de bevindingen van de analyse aan het veiligheidsoverleg, werd besloten om in samenspraak met de verschillende betrokken partijen werkgroepen op te richten om de concrete stappen gezamenlijk uit te werken. Dit betekent dat op dit moment de inschatting van de middelen niet opportuun is.

IMPLEMENTATIEPLAN Het implementatieplan zal de eerste vervolgstap zijn als resultaat van de oprichting van de werkgroepen naar aanleiding van de finale presentatie van het eindrapport op het veiligheidsoverleg van 25 juni 2013.

45

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) ANNEX 1: INTERVIEW GIDS - VEILIGHEIDSOVERLEG INTERVIEW GUIDE HOOFDVRAGEN : 

WAT BETREFT DE GLOBALE ORGANISATIE EN IMPLEMENTATIE VAN DE SPOORWEGVEILIGHEID  INTRODUCTIE (invullen voor de benchmarking oefening te beginnen en misschien tijdens het gesprek bevestigd)  Wanneer werden de actuele wijze voor de organisatie en implementatie van de spoorwegveiligheid in België geïntroduceerd ?  Was het een initiatief van een aantal medespelers of door de autoriteiten van de sector ?  Sindsdien, werden de procedure/rangschikkingen geformaliseerd ? o Welke rol hebben de verschillende wetten en regulaties in de formalisatie van de procedure gespeeld? o Nationale Wet  Wanneer werd de nationale wet bevestigd (volgens de directieven)?  Wat is het kader van de wetgeving ?  Is de overeenkomstige wet een principiële wet of is er werkelijk concreet ?  Opdracht  Volmacht  Taken & verantwoordelijkheden  Organisatie  Processen & Procedures  Budget  … o o

Andere wetten / regulaties ? De directieven, wetten en regulaties hebben tot gevolg de oprichting van de « platforms/consultatives »:  Welke ? (Dit zou deel van de benchmarking oefening moeten uitmaken)  Sinds wanneer zijn ze operationeel?

 Benchmarking gesprek met de verschillende Plateformes/consultatives  Persoonlijke informatie o Uw functie ? o Bediende van welke firma/eenheid ? o Van welke « plateform/consultative » bent u een lid?

46



Operationeel o Sinds wanneer is de platform operationele ?



Opdracht & Kader o Werd er een duidelijke opdracht voor dit platform bepaald ? Welke ? Door wie ?

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS)  

o

47

Indien nee, hoe zou u de opdracht omschrijven ? Indien ja, denkt u dat de andere leden deze opdracht ook zo begrijpen ?  Hoe werd het kader van de « plateformes/consultatives » bepaald ?  Kader  Strategisch → Lange termijn objectieven, richtingen, principes  Wat is de strategie?  Tactisch → Wijze om een strategie te ontwikkelen, en is deze ondergeschikt aan de strategie?  Operationeel → Concrete en technische acties om de doelwitten te bereiken Is de opdracht sinds het begin veranderd ?  Indien ja, wat wordt veranderd ? Waarom?



Organisatie o Wie hebt u gevraagd om aan dit « platform/consultatives » deel te nemen ? o Welke rol hebt u in deze platform gespeeld ? Is deze rol verschillend van de rol van de andere leden van dit platform ? o Wie zijn de leden van de « platform/consultatives » ? o Werd hun rol geformaliseerd ? o Worden de verantwoordelijkheden van de leden geformaliseerd ? o Zijn er personen/instanties die niet vertegenwoordigd zijn, die volgens u aanwezig moeten zijn? o Is de tijd die mensen besteden in het platform op voorhand vastgelegd?  Om aan de « platform/consultatives » deel te nemen ?  Om de acties en werken uit te voeren ? o Is er een secretarisgeneraal die de platform voorzit ? o Zijn er mensen die tussen de frequentie van 2 vergaderingen in functie van het platform werken ? o Is er een hiërarchie tussen de verschillende eenheden en « platforms/consultatives » die in de spoorwegveiligheid zijn verwikkeld ?  Als ja, kunt u deze hiërarchie beschrijven ?  In het kader :  Strategisch  Tactisch  Operationeel



Hoe is de duidelijke procedure voor deze platform ? o AGENDA o Wie heeft de structuur bepaald?

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) o o

o

o

o



48

Wie kan acties voor de agenda voorstellen ? Wat is de relatie tussen de onderzoek van ongevallen en het werk van de platform ? o Is er een duidelijk proces voor wat betreft de ontwikkeling en presentatie van de voorstellen zodat ze in de agenda zijn ingeschreven ? o Wie valideert de agenda ? o Op welke frequentie ontmoeten jullie elkaar ? Potentiele acties in consideratie te nemen o Hoe zijn de acties en werken bepaald :  Hoe zijn de punctuele acties bepaald ?  Hoe zijn die acties in een structurele benadering gecombineerd en geïntegreerd ?  Hoe zijn de acties of werken in de platform gevalideerd ? o Is een benadering kosten-winsten een standaard procedure om de acties en werken geldig te verklaren ? – is deze benadering in een document duidelijk bepaald ? o Neemt de analyse van de risico ook deel van het proces om de acties en werken te bepalen ? Acties in werking stellen o Wie beslist over de acties die zullen zijn geïmplementeerd ? o Welke proces is in plaats om acties te intensiveren en persoonlijke werken op te voeren (corporate of cross-entity level) ? o Hoe zijn de budgets (voor de middelen en acties)nader bepaald en door wie ?  Is het een vast jaarlijks bedrag ?  Is het afhankelijk van de acties in de platform toegestemd ? o Naar gelang van de definitie van de business-case en risicoanalyse en van de opvolging van acties en werken, werden subcommissies gecreëerd ? o Bewaking van acties o Is er een lijst van acties om de voortgang en verantwoordelijkheden te plannen en te volgen ? o Tussen de vergaderingen van de platform, was er een opvolging van de actiestatus ? o Wie bepaald of maatregelen worden ingevoerd en de juiste resultaten werden behaald ? Kunt u een werkelijk voorbeeld van de werking van die processen beschrijven ?

Verslagen/Communicatie o Wat zijn de verslagen ?  Verslag van de platform ?  Resultaten  (Integratie in) jaarlijkse verslagen  Eigen jaarlijkse verslagen o Zijn die verslagen publiek ? o Op wie het team betrekking heeft ?

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS) o o o o

49

Zijn de conclusies geldig verklaard ? Door wie? Worden de elementen op voorhand bepaald en door wie ? Wat zijn de typen van communicatie ? Bestaat er iets als peer-benchmarking waarbij de procedures en acties van het platform worden vergeleken met andere partijen?


ANNEX 2: INTERVIEW GIDS - SPAD INTERVIEW GUIDE



REGISTREREN DE OVERSCHRIJDING VAN SIGNALEN EN DE CORRIGERENDE ACTIES BIJGEVOLG VOORGESTELD EN GEÏMPLEMENTEERD  Overschrijding van signalen o SPAD = onveilig sein gepasseerd: Iedere keer dat een deel van een trein verder rijdt dan toegestaan o Belgische definitie : Er is een onregelmatige overschrijding van een signaal als dit signaal, vast of mobiel, gepasseerd is zonder dat de reglementaire formaliteiten waren gerespecteerd. Dus, volgens de indelingen van de KB 25 juni 2010 : o Het signaal zonder toestemming was overschreden; o Of het signaal niet vroeg genoeg gesloten was om de conducteur van de trein tijdig in te lichten. o Is het een definitie dat jullie gebruiken ? o Neemt jullie het de eerste ‘gevaarlijke punt’ in aanmerking? o Herkent u en werkt u met die drie volgende categorieën ? o Wanneer de signalisatie correct functioneerde maar de trein het signaal overschreden heeft terwijl die kon stoppen o Wanner het signaal voor de trein verandert maar ten gevolge van materiële problemen of een signalisatiefout het onmogelijk is/was voor de trein te stoppen. o Wanneer de signaal voor de trein vanwege urgente omstandigheden is veranderd, waarbij het onmogelijk is voor de trein om tijdig te stoppen o Andere ? o Heeft u een hiërarchie van de categorieën van de overschrijding van signalen in termen van gevaarlijkheid-gradaties ? o Registreert u incidenten die seinoverschrijdingen hadden kunnen zijn indien de protection equipment ze niet had tegengehouden ? o In uw land, registreren jullie :  Signalen overschreden meer dan één keer ?  Plaatsen waar signalen verschillende keren worden overschreden ?  De bestuurders die verschillende keren signalen hebben overschreden ? 

50

Organisatie o Wie is verantwoordelijk voor de registratie van de overschrijding van signalen ?




Welke informatie verzameld u ? Bijvoorbeeld:  De vertrouwheid van de bestuurders met de weggen/tracties  Het tijdstip van de dag  Het weer / de zichtbaarheid  De temperatuur in de cabine  De gripconditie van de wielen  Pause periodes Is het een strcturele verantwoordelijkheid van een eenheid ? Wie is verantwoordelijk voor de bewaking van de bepaalde acties ? Wie definiceert de deadlines voor de acties ?

o o o Cultuur o Wat gebeurt voor de bestuurders die een signaal hebben overschreden ? o hebben de verantwoordelijke personen van de trein infrastructuur en operatie van de treinen het gewoonte van de verantwoordelijkheden in het zaak van een signaal overschrijding bij elkaar terug te werpen ? o Is er een duidelijke politiek van de HR om over die bestuurders te handelen ?  Psychologische bijstand ?  Coaching?  Training?  Een deel van hun evaluatie ?  … o Is er een bewaking toen ze aan werk terugkomen ? o Zijn ze bij discussie groepen aanwezig om over hun ervaring te spreken ? o Heeft die benadering verandert? Als ja, hoe? ALS EEN PLATFORM OF EEN AFZONDERLIJKE EENHEID VERANTWOORDELIJKE VOOR DE REGISTRATIE VAN DE OVERSCHRIJDING VAN SIGNALEN IS, DAN ZIJN DIE VRAGEN TOEPASSING, ANDERS MAG DE PROBLEEM VAN DE OVERSCHRIJDING VAN SIGNALEN IN VORIGE PLATFORM/CONSULTATIVES INGESLOTEN ZIJN.



51

Hoe is de duidelijke procedure voor deze platform ? o Wie heeft de structuur bepaald? o Wie kan acties voor de agenda voorstellen ? o Wie valideert de agenda ? o Om de hoeveel tijd ontmoeten jullie ? o Hoe zijn de acties en werken bepaald :  Hoe zijn de ponctuele acties bepaald ?  Hoe zijn die acties in een structurele benadering gecombineerd en geintegreerd ? o Hoe zijn de acties of werken in de platform geldig verklaard ? o Naar gelang van de definitie van de zaakonderzoek en risicoanalyse en van de bewaking van acties en werken, werden subcommissies gecreërd ? o Is er een lijst van acties om de voortgang en verantwiirdelijkheden te plannen en te volgen ?








52

Tussen de vergaderingen van de platform, was er een bewaking van de actiestatus ? Wat zijn de proceduren voor de implementatie van acties en werken ? o Wie beslist voor de acties die zullen zijn geimplementeerd ? o Welke proces is in plaats om de personele acties en werken op te voeren (corporate of cross-entity level) ? o Is een benadering kosten-winsten een standaard procedure om de acties en werken geldig te verklaren ? – is deze benadering in een document duidelijr bepaald ? o Neemt de analyse van de risico ook deel van het proces om de acties en werken te bepalen ? o Is er een lijst van acties om de voortgang en verantwoordelijkheden te plannen en te volgen ? o Tussen de vergaderingen van de platform, was er een bewaking van de actiestatus ? o Hoe zijn de budgets (voor de middelen en acties) bepaald en door wie ?  Is het een vast jaarlijks bedrag ?  Is het afhankelijk van de acties in de platform toegestemd ? Implementatie o Welke acties worden geïmplementeerd ? o Kunt u het positieve effect van elke actie vaststellen ? o Welke element kunt een negatieve effect op de voortgang te bezorgen heeft? Verslagen/Communicatie o Wat zijn de verslagen ?  Verslag van de platform ?  Resultaten  (Integratie in) jaarlijkse verslagen o Is er een verslag/communicatie betreffende andere platform/concertatie voor wat betreft veiligheid? o Op wie het team betrekking heeft ? o Worden de verslaagde elementen daarvoor herkent en beschreven ? o Wat zijn de typen van communicatie ?


ANNEX 3: RISICO RANKING TOOL RSSB

SPAD Risk Ranking (SRR) tool (depuis 2001) The SRRT approach involves rating a SPAD on a number of criteria related to the likelihood of an accident and its potential consequences. It thereby provides a better measure of the potential risk of each SPAD. The risk ranking result is made up of three elements:  Part 1 – An initial collision potential assessment;  Part 2 – An accident vulnerability ranking;  Part 3 – The risk ranking score.

Part 1 – Initial collision potential assessment

The initial collision potential assessment is noted in the first character of the risk ranking code. That first character can only be a ‘Y’ (meaning yes) or ‘N’ (meaning no). This is in response to the railway undertaking (RU) question: Following the Category A SPAD (crew/train performance SPAD), could the train, before it reached another stop aspect, have come into conflict with another train on a cleared route joining or crossing the route ahead of the signal passed at danger?

Part 2 – Accident vulnerability ranking

The SPAD accident vulnerability ranking is the second character of the three-part code and represents the weighting of the probability and severity of the incident. The ranking focuses on the characteristics of the actual SPAD incident that occurred, highlighting how close the train involved came to an accident and what factors were employed to prevent an accident occurring. The accident vulnerability rankings are:  A. Accident occurred.  B. SPAD train stopped on the first potential conflict point, with potential conflicting train stopped by the actions of the driver and/or signallers prior to collision [Collision only prevented by recovery action].  C. SPAD train stopped on the first potential conflict point, with the potential conflicting train stopped by the automatic action of the signalling system (i.e. signal flank protection) prior to collision.  D. SPAD or potential conflict train crossed the conflict zone without accident [Restricted time window for accident].  E. SPAD train stopped less than or equal to 50 metres before reaching the first potential conflict point by the actions of the signaller(s) prior to an accident [Potential accident prevented by recovery action].  F. SPAD train stopped less than or equal to 50 metres before reaching the first potential conflict point by the actions of the driver only. TPWS, automatic train protection (ATP) or a train stop system are either not fitted or do not work. [Escalation of SPAD required before an accident could occur].  G. SPAD train stopped less than or equal to 50 metres before reaching the first potential conflict point by the activation or intervention of TPWS, ATP or a trip cock system [Escalation of SPAD required before an accident could occur].  H. SPAD train stopped more than 50 metres before reaching the first potential conflict point by the actions of the driver only. TPWS, ATP or a trip cock system are either not fitted or do not work. [Significant escalation of SPAD required before accident could occur].

53

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN HET VEILIGHEIDSOVERLEG VAN HET SPOOR, VOOR DE DIENST VEILIGHEID EN INTEROPERABILITEIT VAN DE SPOORWEGEN (DVIS)   

I. SPAD train stopped more than 50 metres before reaching the first potential conflict point by the activation or intervention of TPWS, ATP or a trip cock system [Significant escalation of SPAD required before accident could occur]. J. The design of the track layout and/or signalling controls prevents the possibility of a conflict beyond the signal (eg at first signal of a double blocking) [Accident highly unlikely]. U. Unknown risk ranking result. (Generally relates to events from 2002-2004 that were not ranked, plus a few current events for which results are still awaited).

Part 3 – the risk ranking score

The risk ranking score assigned to each SPAD is used to measure changes in SPAD risk over time. It is a combination of parameters established in Part 1 and Part 2. Estimation of the current risk level is performed using a two-year moving average as this provides a more robust estimate of the underlying risk.

54


55


ANNEX 4: LINK NAAR DE ONDERZOEKSHANDLEIDING VAN DE RSSB

http://www.rssb.co.uk/SiteCollectionDocuments/RSSB%20Investigation%20Guidance%20Pa rt%202.pdf

56


ANNEX 5: BESLISSINGSBOOM SNCF

57

ALGEMENE OFFERTEAANVRAAG VOOR EEN CONSULTATIEOPDRACHT IN HET KADER VAN

Recommend Documents