Aanvraagformulier Voor het aanvragen van een toekenning in het kader van het FOOD FUTURE programma

Aanvraagformulier Voor het aanvragen van een toekenning in het kader van het FOOD FUTURE programma

Datum

Naam aanvrager (voluit en inclusief rechtsvorm)

Instrument

Instrument 1: Vakinhoudelijk interview Instrument 2: Innovatieadvies Instrument 3: Haalbaarheidsstudie Instrument 4: Transferproject Instrument 5: Innovatieproject

(Bijlage 1-2, indien van toepassing 3-6) (Bijlage 1-2, indien van toepassing 3-6) (Bijlage 1-2 en 7, indien van toepassing 3-6 en 8) (Bijlage 1-2, 7 en 9-11, indien van toepassing 3-6 en 8) (Bijlage 1-2, 7 en 9-11, indien van toepassing 3-6 en 8)

(Voor bijlagen zie pagina 5) Beknopte benaming van het project:

Samenvatting van de projectbeschrijving (maximaal 1.200 tekens):

Totaal gevraagde bijdrage conform de richtlijn van FOOD FUTURE

€

De totale projectkosten bedragen

€

Aanvraagformulier FOOD FUTURE

1

Gegevens van het project: Wie is uw aanspreekpunt bij FOOD FUTURE?

Wanneer begint het project (pas mogelijk na indien van de aanvraag)?

Wanneer wordt het project afgesloten (laatst mogelijke datum 30.09.2014)?

Hoeveel arbeidsplaatsen zekert / creërt dit project?

Hoeveel MKB-bedrijven zijn betrokken?

Alleen voor instrument 4 en 5: Heeft u in de periode voor de aanvraag een FOOD FUTURE intakegesprek gehad?

ja

nee

Opmerking: Er kunnen alleen middelen gevraagd worden, indien vooraf een FOOD FUTURE intakegesprek heeft plaatsgevonden. Een intakegesprek is een vanuit FOOD FUTURE georganiseerde bijeenkomst, waar minstens een vertegenwoordiger van het project FOOD FUTURE en de coördinator van het consortium aangevuld met de meerderheid van de participanten hebben deelgenomen. Aantal in het project participerende: Bedrijven Daarvan aanvragend


2

Kennisinstellingen Daarvan aanvragend

Ik/wij verklaren voor de aanvrager, • dat het project niet wordt gestart vóór de officieel bevestigde indieningsdatum; • dat de samenwerkingsovereenkomst niet voor de bevestigde indieningsdatum van de aanvraag is/wordt afgesloten, mits onder de opschortende voorwaarde dat deze aangevraagde subsidie reeds is toegekend; • dat het project of aparte ontwikkelingsonderdelen van het project niet in opdracht van derden worden uitgevoerd noch geheel of deels door derden worden betaald; • dat voor dit project geen andere middelen zijn aangevraagd, toegezegd of toegekend in het kader van andere subsidiemaatregelen van de landelijke overheid, de deelstaten of de Europese Commissie; • dat de aanvrager zijn betalingen niet heeft gestaakt, geen schuldenlast heeft en er geen insolventieprocedure is gestart, aangevraagd of op korte termijn te verwachten is; • dat bij de uitvoering van het project de richtlijn inzake FOOD FUTURE, de subsidiegrondslagen voor de afwikkeling van het programma, de algemene nevenbepalingen betreffende middelen toegekend voor projectstimulering en de „algemene groepsvrijstellingsverordening“ (VERORDENING (EG) nr. 800/2008 van de Europese Commissie op 6 augustus 2008) in acht worden genomen; • dat de geldende grenswaarden voor opdrachten in het INTERREG IV A-programma Duitsland-Nederland worden nagevolgd en de verantwoordelijkheid hiervan ligt bij de aanvrager; • dat de aanvrager zich verplicht alle wijzigingen inzake de in deze aanvraag gedane gegevens onverwijld schriftelijk door te geven aan de leadpartner van FOOD FUTURE. Dit geldt met name voor het aanvragen en starten van insolventieprocedures, wijzigingen van de eigendoms- en belangenverhoudingen alsmede wijziging van de samenwerkingsbetrekkingen; • dat aanvrager bekend is met het feit dat de toekenningsbeschikking geheel of gedeeltelijk kan worden opgeheven indien deze op basis van onjuiste of onvolledige verstrekte gegevens of anderszins onterecht is verkregen en aanvrager in dat geval verplicht is de reeds uitbetaalde bedragen terug te storten en daarbij verplicht is de wettelijke verplichte jaarlijkse rente te betalen ingaande op de dag na de uitbetaling; • dat aanvrager bekend is met het feit dat hij geen wettelijke aanspraak heeft op toekenning van de middelen; • dat aangevraagde of toegekende middelen niet kunnen worden overgedragen; • dat aanvrager zich akkoord verklaart met het feit dat de door hem in het kader van deze aanvraag verstrekte gegevens elektronisch worden opgeslagen, verwerkt en worden gebruikt voor statistische doeleinden; • dat de aanvrager FOOD FUTURE (en door deze organisaties aangewezen andere partijen) toestemming geeft dit project te gebruiken voor publiciteitsdoeleinden. Ik/wij verklaar/verklaren voor de aanvrager dat de toegekende middelen geoormerkt en conform de FOOD FUTURE richtlijn worden gebruikt en dat de toegekende middelen niet aan derden worden doorgegeven. Mij/ons is bekend dat het doorgeven van toegekende middelen aan derden te beschouwen is als oneigenlijk gebruik van de toegekende middelen en dat dit kan leiden tot een volledige of gedeeltelijke herroeping van de toekenningsbeschikking. Ik/wij verzeker/verzekeren dat de in deze aanvraag verstrekte gegevens juist en volledig zijn. De aanvrager(s) gaat / gaan akkoord met het doorgeven van aanvraaggegevens aan de projectadviesraad alsmede met een eventuele toetsing van de in het kader van de aanvraag verstrekte gegevens door een deskundige aan de hand van de aanvraaggegevens.

Plaats

Naam tekeningsbevoegde

Datum

Handtekening van tekeningsbevoegde

Organisatie (Stempel)

Indien het formulier wordt ondertekend door een andere dan de aanvrager, moet een machtiging worden bijgevoegd.) Aanvraagformulier FOOD FUTURE

3

Bij de aanvraag zijn de volgende bijlagen toegevoegd: Instrument 1 tot en met 5:

Bijlage 1: Bedrijfsstamkaart voor alle deelnemende organisaties

Bijlage 2: Beschrijving van de deelnemende bedrijven

en indien van toepassing:

Bijlage 3: MKB-verklaring

Bijlage 4: Bij bedrijven: uittreksel van de Kamer van Koophandel

Bijlage 5: Bij stichtingen: uittreksel van de Kamer van Koophandel, statuten en een lijst van stichtingsleden

Bijlage 6: Onderbouwing van de maatschappelijke functie van private, niet op winst georiënteerde kennisinstellingen

Instrument 2, 3, 4 en 5:

Bijlage 7: Aanbiedingen voor kosten derden conform de INTERREG IVA aanbestedingsregels. In de aanbieding moet het doel, de activiteiten, de resultaten, de tijdspanne van het advies en de kosten (uurtarief x uurloon) hiervan helder beschreven zijn.

Instrument 3, 4 en 5:

Bijlage 8: Projectbeschrijving (5-10 A4)

Instrument 4 en 5:

Bijlage 9: Verklaring van de technische/technologische doelstelling van het samenwerkingsproject

Bijlage 10: Projectbegroting

Bijlage 11: Samenwerkingsovereenkomst voor de onderlinge samenwerking


4

Bijlage 1: Bedrijfsstamkaart Instrument 1 tot en met 5: BEDRIJFSSTAMKAART ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Naam onderneming Rechtsvorm Bezoekadres Postcode en plaats Postadres Postcode en plaats Naam tekeningsbevoegde Functie Telefoonnummer E-mail Naam projectleider Functie Telefoonnummer E-mail Website Bankrekeningnummer Naam en plaats bank IBAN-nummer NACE-code1 Kamer van Koophandel-registratienummer Kamer van Koophandel-vestigingsplaats Productbeschrijving Aantal werknemers

1

Zie bijlage 1 voor de lijst met NACE-Codes welke kunnen participeren in FOOD FUTURE


5

Alleen invullen instrument 3,4 en 5 Financiële kerngegevens (alleen penvoerder)

Realisatie 2009

Realisatie 2010

Realisatie 2011

Prognose 2012

%

%

%

%

Omzet (Geconsolideerd) Nettoresultaat (na belastingen en rente) Afschrijving Cash-Flow (nettowinst + afschrijving) Eigen vermogen Vreemd vermogen Totale vermogen Eigen vermogen / Vreemd vermogen Eigen vermogen / Totaalvermogen Verklaring van de financiele positie Geeft u, indien noodzakelijk, een korte beschrijving op de in de stamkaart zichtbare financiële historie, in ieder geval bij plotselinge (onverklaarbare) fluctuaties of afwijkingen. Aldus naar waarheid ingevuld,

Plaats

Naam van tekeningsbevoegde

Datum

Handtekening van tekeningsbevoegde

Organisatie (Stempel)


6

Bijlage 2: Beschrijving van de deelnemende organisaties Instrument 1, 2 en 3: Beschrijving op een ½ tot 1 A4 Instrument 4 en 5 : Alle onderstaande punten uitvoerig beschrijven (inclusief bijlagen)

• Korte schets van de geschiedenis van de organisatie. Alleen voor bedrijven: • Personeel en omzetverloop van de laatste 3 jaren (tabel). • Omschrijving van de geleverde diensten en/of producten (eventueel folders toevoegen). • Welke producten of processen werden in de afgelopen 3 jaren ontwikkeld? • • Op welke markten zijn deze producten gepositioneerd en met welke resultaten? • De uitwerking van voorgaande subsidies van O&O-projecten op economische situatie van de aanvragers: beschrijving van de bereikte resultaten met gesubsidieerde O&O-projecten. • Geeft u aan in hoeverre dit O&O-project omzet en/of arbeidsplaatsen genereert.


7

Bijlage 8: Projectbeschrijving (als afzonderlijke bijlage toevoegen) Instrument 3, 4 en 5 De projectbeschrijving dient kort te zijn en zo nauwkeurig dat de doelstelling, het oplossingstraject en het inschatten van de benodigde tijd en kosten bij beoordeling van de beschrijving goed te volgen zijn. Daarbij dient de aanvrager uitvoerig in te gaan op de volgende punten:

• de beoogde technologische ontwikkeling van producten, procédés of diensten; • de gewenste technische functionaliteiten en relevante parameters; • toonaangevende producten/procédés van de concurrentie, de internationale stand van de techniek met vermelding van kenmerkende technische specificaties afgezet tegen de eigen ontwikkelingsdoelen;

• zwaarwegende technische risico’s van het project; • economische risico’s van het project; • het aandeel dat de aanvrager heeft in het gehele project, schets van de innovatieve kern van het deelproject en afbakening ten aanzien van andere deelprojecten;

• mogelijkheid en noodzaak van het project voor de aanvrager; • vakinhoudelijke kwalificatie van het ingeplande personeel; • kwantitatieve en kwalitatieve effecten van het project voor de regio. Bijlage 9: Verklaring van de technische/technologische doelstelling van het samenwerkingsproject Instrument 4 en 5: Effecten van het project ten aanzien van de technologiecompetentie van aanvrager (aankruisen wat van toepassing is)

Kennismaking met een nieuw technologiegebied.

Nieuwe combinatie van moderne technologieën binnen het bedrijf.

Informatie ten aanzien van de patentsituatie (aankruisen wat van toepassing is)

Tot dusver is er geen onderzoek gedaan inzake octrooirechten van anderen.

Er zijn geen octrooirechten bekend die door het geplande project zouden worden aangetast.

Er zouden octrooirechten kunnen bestaan die door het geplande project worden aangetast (toelichting over

hoe hiermee om te gaan afzonderlijk bijvoegen).

Het project is gebaseerd op de implementatie van eigen octrooirechten.

Het ligt in de bedoeling om eigen octrooirechten aan te melden.

Gevolgen van het project voor de technische en bedrijfseconomische positie van de aanvrager(s) (alleen voor MKB, als afzonderlijke bijlage toevoegen)

• Toelichting op de effecten van het project voor de concurrentiepositie van aanvrager (omzetverhoging, aantal werknemers).

• Toelichting op de effecten van het project op de technologische grondslag en het O&O potentieel van de aanvrager: welke voor de aanvrager nieuwe technologiegebieden worden betreden?

Concepten voor resultaatbeoordeling tot aan de marktintroductie (geldt niet voor kennisinstellingen, voor zover die geen deel hebben aan de commerciële toepassing van de O&O-resultaten)

• • • •

Definitie van eenduidige technische en economische streefcriteria. Definitie van milestones voor zover deze criteria niet worden behaald. Beoogde activiteiten tot aan de marktintroductie. Markten waar men zich op richt en beoogd marktaandeel.


8

Bijlage 10: Projectbegroting Instrument 4 en 5: Werkpakketten, personeelskosten en tijdspaden (voor alle in het project betrokken partijen invullen) Voor de werkpakketten van de aanvragers moeten de inhoudelijke activiteiten van iedere projectmedewerker uitgezet in de tijd, transparant en uitvoerig in tabelvorm worden beschreven: • Uiteenzetting van werkpakketten in gedetailleerde activiteiten, waaruit de inhoud eenduidig is op te maken. • Gegevens van de geplande personele bezetting in persoonmaanden (PM)2 voor de losstaande werkpakketten. Uitvoeringsplan Nr.

Werkpakket

van

Beschrijving projectmedewerker PM

tot

MA-Nr

PM

Totaal 2

1 persoonmaand (PM) = contractuele uren van een fulltime FTE equivalent x 52 (Weken) / 12 (Maanden)


9

Het FOOD FUTURE-project wordt in het kader van het INTERREG VI A-programma Duitsland-Nederland met middelen uit het Europese fonds voor de regionale ontwikkeling (EFRO) gefinancierd en gecofinancierd door het Ministeriums für Wirtschaft, Arbeit und Verkehr des Landes Niedersachsen, des Ministeriums für Wirtschaft, Energie, Bauen, Wohnen und Verkehr des Landes Nordrhein-Westfalen, het Ministerie van Economische zaken en de provincies Groningen, Friesland, Drenthe, Overijssel, Gelderland en Limburg. Het wordt door het programmamanagement bij de Eems Dollard Regio begeleid.

Mede mogelijk gemaakt door:

www.deutschland-nederland.eu


10

Aanvraagformulier Voor het aanvragen van een toekenning in het kader van het FOOD FUTURE programma

Recommend Documents