Aanvraagformulier Voor het aanvragen van een toekenning in het kader van het FOOD FUTURE programma Datum
Naam aanvrager (voluit en inclusief rechtsvorm)
Instrument
Instrument 1 Vakinhoudelijk interview Instrument 2 Innovatie advies Instrument 3 Haalbaarheidsstudie Instrument 4 Transfer project Instrument 5 Innovatie project
(Bijlage 1-2, indien van toepassing 3-6) (Bijlage 1-2, indien van toepassing 3-6 en 7) (Bijlage 1-2, 8, indien van toepassing 3-6 en 7) (Bijlage 1-2; 8-11, indien van toepassing 3-6 en 7) (Bijlage 1-2; 8-11, indien van toepassing 3-6 en 7)
(Voor bijlagen zie pagina 5) Beknopte benaming van het project
Samenvatting van de projectbeschrijving
(max. 1200 tekens):
Totaal gevraagde bijdrage conform de richtlijn van FOOD FUTURE
€
€ De totale projectkosten bedragen
€
€
Aanvraagformulier FOOD FUTURE 1
Gegevens van het project
Wie is uw aanspreekpunt bij FOOD FUTURE?
Wanneer begint het project (pas mogelijk na indiening v/d aanvraag)?
Wanneer wordt het project afgesloten (laatst mogelijke datum 30.09.2014)
Hoeveel arbeidsplaatsen zekert/creëert dit project?
Hoeveel MKB bedrijven zijn betrokken?
Alleen voor instrument 4 en 5: Heeft u in periode voor de aanvraag een FOOD FUTURE Intake-gesprek gehad?
ja
nee
Opmerking: Er kunnen alleen middelen gevraagd worden, indien vooraf een FOOD FUTURE intake-gesprek heeft plaatsgevonden. Een intake-gesprek is een vanuit FOOD FUTURE georganiseerde bijeenkomst, waar minstens een vertegenwoordiger van het project FOOD FUTURE en de coördinator van het consortium aangevuld met de meerderheid van de participanten hebben deelgenomen. Aantal in het project participerende: Bedrijven
Kennisinstellingen
Daarvan aanvragend
Daarvan aanvragend
Aanvraagformulier FOOD FUTURE 2
Ik/wij verklaren voor de aanvrager,
− − − − − − − − − − − − −
dat het project niet wordt gestart vóór de officieel bevestigde indieningsdatum; dat de samenwerkingsovereenkomst niet voor de bevestigde indieningsdatum van de aanvraag is/wordt afgesloten, mits onder de opschortende voorwaarde dat deze aangevraagde subsidie reeds is toegekend; dat het project of aparte ontwikkelingsonderdelen van het project niet in opdracht van derden worden uitgevoerd noch geheel of deels door derden worden betaald; dat voor dit project geen andere middelen zijn aangevraagd, toegezegd of toegekend in het kader van andere subsidiemaatregelen van de landelijke overheid, de deelstaten of de Europese Commissie; dat de aanvrager zijn betalingen niet heeft gestaakt, geen schuldenlast heeft en er geen insolventieprocedure is gestart, aangevraagd of op korte termijn te verwachten is; dat bij de uitvoering van het project de richtlijn inzake FOOD FUTURE, de subsidiegrondslagen voor de afwikkeling van het programma, de algemene nevenbepalingen betreffende middelen toegekend voor projectstimulering en de „algemene groepsvrijstellingsverordening“ (VERORDENING (EG) nr. 800/2008 van de Europese Commissie op 6 augustus 2008) in acht worden genomen; dat de geldende grenswaarden voor opdrachten in het INTERREG IV A-programma Duitsland-Nederland worden nagevolgd en de verantwoordelijkheid hiervan ligt bij de aanvrager; dat de aanvrager zich verplicht alle wijzigingen inzake de in deze aanvraag gedane gegevens onverwijld schriftelijk door te geven aan de leadpartner van FOOD FUTURE. Dit geldt met name voor het aanvragen en starten van insolventieprocedures, wijzigingen van de eigendoms- en belangenverhoudingen alsmede wijziging van de samenwerkingsbetrekkingen; dat aanvrager bekend is met het feit dat de toekenningsbeschikking geheel of gedeeltelijk kan worden opgeheven indien deze op basis van onjuiste of onvolledige verstrekte gegevens of anderszins onterecht is verkregen en aanvrager in dat geval verplicht is de reeds uitbetaalde bedragen terug te storten en daarbij verplicht is de wettelijke verplichte jaarlijkse rente te betalen ingaande op de dag na de uitbetaling; dat aanvrager bekend is met het feit dat hij geen wettelijke aanspraak heeft op toekenning van de middelen; dat aangevraagde of toegekende middelen niet kunnen worden overgedragen; dat aanvrager zich akkoord verklaart met het feit dat de door hem in het kader van deze aanvraag verstrekte gegevens elektronisch worden opgeslagen, verwerkt en worden gebruikt voor statistische doeleinden; dat de aanvrager FOOD FUTURE (en door deze organisatie aangewezen andere partijen) toestemming geeft dit project te gebruiken voor publiciteitsdoeleinden.
Ik/wij verklaar/verklaren voor de aanvrager dat de toegekende middelen geoormerkt en conform de FOOD FUTURE richtlijn worden gebruikt en dat de toegekende middelen niet aan derden worden doorgegeven. Mij/ons is bekend dat het doorgeven van toegekende middelen aan derden te beschouwen is als oneigenlijk gebruik van de toegekende middelen en dat dit kan leiden tot een volledige of gedeeltelijke herroeping van de toekenningsbeschikking. Ik/wij verzeker/verzekeren dat de in deze aanvraag verstrekte gegevens juist en volledig zijn. De aanvrager(s) gaat / gaan akkoord met het doorgeven van aanvraaggegevens aan de projectadviesraad alsmede met een eventuele toetsing van de in het kader van de aanvraag verstrekte gegevens door een deskundige aan de hand van de aanvraaggegevens.
Plaats
Datum
….................................................................. Handtekening van tekenbevoegde
…........................................................ Organisatie (Stempel)
Naam van tekenbevoegde (Indien het formulier wordt ondertekend door een andere dan de aanvrager, moet een machtiging worden bijgevoegd)
Aanvraagformulier FOOD FUTURE 3
Bij de aanvraag zijn de volgende bijlagen toegevoegd: Instrument 1 t/m 5: Bijlage 1: FOOD FUTURE Bedrijfsstamkaart voor alle deelnemende organisaties
Bijlage 2: Beschrijving van de deelnemende bedrijven
Indien van toepassing: Bijlage 3: MKB-verklaring, voor zover van toepassing
Bijlage 4: Bij bedrijven: Uittreksel van de KvK
Bijlage 5: Bij stichtingen: Uittreksel van de KvK , statuten en lijst en een lijst van stichtingsleden
Bijlage 6: Onderbouwing van de maatschappelijke functie van private, niet op winst georiënteerde kennisinstellingen, indien van toepassing
Instrument 2 t/m 5: Bijlage 7: Aanbieding(en) voor kosten derden. In de aanbieding moet het doel, de activiteiten, de resultaten, de tijdspanne van het advies en de kosten (uurtarief x uurloon) hiervan helder berschreven zijn
Bijlage 8: Projektbeschrijving Instrument 3, 4 en 5: uitgebreide beschrijving (5-10 A4) 4
Instrument 4 en 5: Bijlage 9: Technische/technologische doelstelling van het project
Bijlage 10: Projectbegroting
Bijlage 11: Samenwerkingsovereenkomst voor de onderlinge samenwerking
Aanvraagformulier FOOD FUTURE 4
Bijlage 1: Bedrijfsstamkaart Instrument 1 t/m 5:
BEDRIJFSSTAMKAART ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Naam onderneming Rechtsvorm Bezoekadres Postcode en plaats Postadres Postcode en plaats Naam tekenbevoegde Functie Telefoonnummer E-Mail Naam projectleider Functie Telefoonnummer E-Mail Website Bankrekeningnummer Naam en plaats bank IBAN-Nr.
NACE-Code* Kamer van Koophandel-registratienummer Kamer van Koophandel-vestigingsplaats Productbeschrijving Aantal werknemers
Aanvraagformulier FOOD FUTURE 5
Alleen invullen instrument 3, 4 en 5 FINANCIËLE KERNGEGEVENS (ALLEEN PENVOERDER)
Realisatie 2008
Realisatie 2009
Realisatie 2010
Prognose 2011
%
%
%
%
Omzet (Geconsolideerd) Nettoresultaat (na belastingen en rente) Afschrijving Cash-Flow (nettowinst+Afschrijving) Eigen vermogen Vreemd vermogen Totale vermogen Eigen vermogen / Vreemd vermogen Eigen vermogen / Totaalvermogen *(Zie bijlage 1 voor de lijst met NACE-Codes welke kunnen participeren in FOOD FUTURE)
Verklaring van de financiële positie Geeft u, indien noodzakelijk, een korte beschrijving op de in de stamkaart zichtbare financiële historie, in ieder geval bij plotselinge (onverklaarbare) fluctuaties of afwijkingen.
Naam van de ondertekenaar
………………………………………………………………………… Handtekening van tekenbevoegde
Aanvraagformulier FOOD FUTURE 6
Bijlage 2: Beschrijving van de indieners en de technische ontwikkeling
−
Instrument 1-3: Beschrijving op een ½ tot 1 A4
−
Instrument 4-5: Alle onderstaande punten uitvoerig beschrijven (inclusief Bijlagen)!
−
Korte schets van de geschiedenis van de organisatie
Alleen voor bedrijven: −
Personeel en omzetverloop van de laatste 3 jaren (tabel)
−
Omschrijving van de geleverde diensten en/of producten (eventueel folders toevoegen) – Welke producten of processen werden in de afgelopen 3 jaren ontwikkelt? – Op welke markten zijn deze producten gepositioneerd en met welke resultaten?
−
De uitwerking van voorgaande subsidies van O&O projecten op economische situatie van de aanvragers: Beschrijving van de bereikte resultaten met gesubsidieerde O&O projecten.
−
Geeft u aan in hoeverre dit O&O project omzet en/of arbeidsplaatsen genereert
Aanvraagformulier FOOD FUTURE 7
Bijlage 8 en 9 Instrument 3, 4 en 5 Projectbeschrijving (als afzonderlijke bijlage toevoegen) De projectbeschrijving dient kort te zijn en zo nauwkeurig dat de doelstelling, het oplossingstraject en het inschatten van de benodigde tijd en kosten bij beoordeling van de beschrijving goed te volgen zijn. Daarbij dient de aanvrager uitvoerig in te gaan op de volgende punten: –
de beoogde technologische ontwikkeling van producten, procédés of diensten
–
de gewenste technische functionaliteiten en relevante parameters
–
toonaangevende producten/procédés van de concurrentie, de internationale stand van de techniek met vermelding van kenmerkende technische specificaties afgezet tegen de eigen ontwikkelingsdoelen
–
zwaarwegende technische risico's van het project
–
economische risico's van het project
–
het aandeel dat de aanvrager heeft in het gehele project, schets van de innovatieve kern van het deelproject en afbakening ten aanzien van andere deelprojecten
–
mogelijkheid en noodzaak van het project voor de aanvrager
–
vakinhoudelijke kwalificatie van het ingeplande personeel
–
kwantitatieve en kwalitatieve effecten van het project voor de regio
Instrument 4 en 5 Verklaring van de technische/technologische doelstelling van het samenwerkingsproject Effecten van het project t.a.v. de technologiecompetentie van aanvrager (aankruisen wat van toepassing is)
Kennismaking met een nieuw technologiegebied
Nieuwe combinatie van moderne technologieën binnen het bedrijf
Informatie t.a.v. de patentsituatie (aankruisen wat van toepassing is)
Tot dusver is er geen onderzoek gedaan inzake octrooirechten van anderen
Er zijn geen octrooirechten bekend die door het geplande project zouden worden aangetast.
Er zouden octrooirechten kunnen bestaan die door het geplande project worden aangetast (Toelichting over hoe hiermee om te gaan afzonderlijk bijvoegen)
Het project is gebaseerd op de implementatie van eigen octrooirechten
Het ligt in de bedoeling om eigen octrooirechten aan te melden
Gevolgen van het project voor de technische en bedrijfseconomische positie van de aanvrager(s) (alleen voor MKB; als afzonderlijke bijlage toevoegen)
−
Toelichting op de effecten van het project voor de concurrentiepositie van aanvrager (omzetverhoging, aantal werknemers)
−
Toelichting op de effecten van het project op de technologische grondslag en het O&O potentieel van aanvrager welke voor de aanvrager nieuwe technologiegebieden worden betreden?
Concepten voor resultaatbeoordeling tot aan de marktintroductie (geldt niet voor kennisinstellingen, voor zover die geen deel hebben aan de commerciële toepassing van de O&Oresultaten) −
Definitie van eenduidige technische en economische streefcriteria
−
Definitie van milestones voor zover deze criteria niet worden behaald
−
Beoogde activiteiten tot aan de marktintroductie
−
Markten waar men zich op richt en beoogd marktaandeel
Aanvraagformulier FOOD FUTURE 8
Bijlage 10: Projectbegroting Instrument 4 en 5
Werkpakketten, personeelskosten en tijdspaden (graag ook voor alle in het project betrokken partijen invullen) Voor de werkpakketten van de aanvragers moeten de inhoudelijke activiteiten, van iedere projectmedewerker, uitgezet in de tijd, transparant en uitvoerig in tabelvorm worden beschreven: -Uiteenzetting van werkpakketten in gedetailleerde activiteiten, waaruit de inhoud eenduidig is op te maken. -Gegevens van de geplande personele bezetting 1) in persoonmaanden (PM) voor de los staande werkpakketten 1 persoonmaand(PM) = de contractuele uren van een fulltime FTE equivalent x 52 (Weken) /12 (Maanden)
Uitvoeringsplan
Nr.
Werkpakket
van
tot
Beschrijving projectmedewerker PM
MA-Nr
PM
Totaal
Aanvraagformulier FOOD FUTURE 9
Het FOOD FUTURE project wordt in het kader van het INTERREG VI A-programma Duitsland-Nederland met middelen uit het Europese fonds voor de regionale ontwikkeling (EFRO) gefinancierd en gecofinancierd door het Ministeriums für Wirtschaft, Arbeit und Verkehr des Landes Niedersachsen, des Ministeriums für Wirtschaft, Energie, Bauen, Wohnen und Verkehr des Landes Nordrhein-Westfalen, het Ministerie van Economische zaken en de provincies Groningen, Friesland, Drenthe, Overijssel, Gelderland en Limburg. Het wordt door het programmamanagement bij de Eems Dollard Regio begeleid.
Unterstützt durch / Mede mogelijk gemaakt door:
Aanvraagformulier FOOD FUTURE 10
