AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM

Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Akutní koronární syndrom ●

Forma ICHS = nestabilizovaná forma

●

Zahrnuje:

●

Nestabilní angina pektoris (AP)

●

IM – infarkt myokardu –

STEMI – s elevací ST úseku

–

Non STEMI – bez elevace ST úseku

Nestabilní AP

Nestabilní AP ●

Nestabilní AP (klidová)

●

Akutní forma ICHS

●

●

–

10 % přechod do IM do 1 roku

–

10 % náhlá srdeční smrt do 1 roku

1

Silnější, déletrvající stenokardie –

Ustupují pomalu

–

Vznik i v klidu

–

Nitroglycerin buď účinkuje pomalu nebo vůbec ne

–

Nespecifické změny na EKG (deprese ST, inverze T)

–

Kardiomarkery negativní

Dyspnoe, palpitace

Nestabilní AP

2

Deprese ST

Inverze T

Patofyziologie a etiologie ●

V úvodu jako u IM –

Trombus v koronární tepně

–

Embolus

–

Spasmus

–

Samotný aterosklerotický plát ●

–

●

V tomto případu nestabilní

Poranění nebo zánět koronární tepny

Vznik nekrózy → rozhoduje délka uzávěru a stav kolaterál

Klinický obraz ●

Podobný jako u stabilní AP

●

Stenokardie jsou ale: –

–

–

●

Častější, silnější, déletrvající Ustupují pomaleji → Nitroglycerin účinkuje později a ve větší dávce nebo vůbec ne Vznikají i v klidu

Stenokardie je provázena: –

Dyspnoe

–

Palpitace

Diagnostika ●

Anamnéza

●

Fyzikální vyšetření

●

Klinický obraz

●

EKG –

Nespecifické změny

–

Laboratoř – kardioenzymy v normě

Léčba ●

●

Stejná jako u stabilní AP Nitráty – Nitroglycerin, Corvaton, Molsihexal, Cardiket

●

Antikoagulace – nízkomolekulrání hepariny

●

Antiagregancia – Anopyrin, Godasal, Plavix

●

Revaskularizace –

Katetrizace

–

Bypass

Infarkt myokardu (IM)

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Blausen_0463_HeartAttack.png

IM ●

●

●

Akutní ložisková nekróza myokardu, která je vyvolaná poruchou perfúze koronárním řečištěm (uzávěr nebo extrémní zúžení) → důsledkem je nedostatek kyslíku v dané oblasti myokardu s následnou ischemií a vznikem nekrózy O velikosti rozhoduje –

Velikost obliterované tepny

–

Délka doby uzávěru

–

Stav kolaterálného oběhu

Etiologie ●

●

●

1

Po uzávěru dochází k ischemii myokardu → → za 20 minut začínají první buňky podléhat nekróze → → nekrózu prohlubují –

–

–

–

Hypotenze, tachykardie (zhoršují cirkulaci koronárním řečištěm) Hypoxie, anemie (snižují dodávku kyslíku) Tachykardie, hypertenze (zvyšují metabolické nároky myokardu

Etiologie ●

Příčiny:

●

Trombus –

●

Až v 90 % - nasedá na aterosklerotický plát

Embolus –

●

2

Často se uchytí v místě plátu

Spasmus –

V místě ateroskleroticky změněné tepny

●

Aterosklerotický plát

●

Poranění nebo zánět tepny

Etiologie ●

Vyvolávající příčiny:

●

Neovlivnitelné

●

–

Genetika

–

Věk

–

Pohlaví

Ovlivnitelné –

Nikotinismus

–

Obezita

–

DM

–

Stres

–

Dyslipoproteinemie

3

Následky nekrózy ●

Závisí na její velikosti: –

–

–

●

Rozsah postižení myokardu do 20 % se významně neprojeví Rozsah postižení myokardu mezi 20 – 40 % se projeví akutním selháním srdce Rozsah postižení myokardu větší než 40 % se projeví rozvojem kardiogenního šoku s následkem smrti

Vzniklá nekróza se hojí vazivovou jizvou

Dělení IM ●

Podle postižení myokardu:

●

STEMI –

●

Na EKG elevace ST úseku → následně spojení s vlnou T → Pardeeho vlna

–

= transmurální IM

–

= Q infarkt (na EKG rozvoj tzv. Q kmitu)

Non STEMI –

Na EKG není patrná elevace ST úseku

–

Naopak deprese ST a negativní (inverze) vlny T

–

= netransmurální IM

–

= non Q infarkt (na EKG není rozvoj tzv. Q kmitu)

Klinický obraz ●

1

Stenokardie –

Na rozdíl od AP vzniká i v klidu, nereaguje na Nitroglycerin (s.l.)

●

Neklid, úzkost

●

Strach ze smrti

●

Nauzea, zvracení (časté)

●

Dyspnoe

●

Tachypnoe, ortopnoe

Klinický obraz ●

Palpitace

●

Bledá, opocená kůže

●

Arytmie

●

Zvýšená náplň krčních žil –

●

2

IM pravé komory

Atypické příznaky: –

Někdy bolest nevýrazná nebo vůbec žádná

–

Jiná propagace bolesti → epigastrium

Diagnostika

1

Anamnéza ●

OA –

●

RA –

●

IM, CMP, hypertenze, ICHS

FA –

●

v minulosti IM?, DM, hypertenze, nikotinismus, porucha metabolismu tuků (hyperlipoproteinemie)

Všechny léky, fibrinolýza v posledních 6 měsících

Sociální –

Stresové faktory – rodina, zaměstnání, sociální situace

Diagnostika Fyzikální vyšetření ●

Pohled

●

Poslech

●

Poklep

●

Pohmat

2

Diagnostika

3

Laboratorní metody ●

Tzv. kardioenzymy:

●

Troponin –

●

CK-MB (kreatinkináza – myokardiální izoenzym) –

Zvyšuje se za 4 hodiny od počátku obtíží

–

Za 6 – 8 hodin je zvýšeno až desetinásobně

–

●

T, I → zvyšuje se již za 3 hodiny od vzniku stenokardie → signál nekrózy myokardu

Aktivita vrcholí za 24 hodin, poté klesá a k normě se dostává za 3 – 4 dny

Myoglobin –

Nespecifický (v myokardu i kosterním svalu!), v séru již za 2 hodiny, pokles k normě za 12 – 48 hodin

http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=1037

Diagnostika ●

4

Další biochemie –

Mineralogram (zejména K+!) – Na, K, Cl

–

Urea, kreatinin, glykemie

–

CK

–

ALT, AST – dnes již nespecifický ukazatel

–

LDH (laktátdehydrogenáza) ●

●

–

Ukazatel staršího proběhlého IM Zvyšuje se za 24 hodin pokles k normě za 6 – 10 dnů

Moč – M+S

Diagnostika ●

Hematologická vyšetření –

●

5

KO, FW

Hemokoagulační vyšetření –

INR, aPTT

EKG ●

12 svodové EKG

●

Změny ve svodech dle lokalizace IM

●

STEMI → Pardeeho vlna

●

NSTEMI → nespecifické změny na EKG

http://www.stefajir.cz/?q=im-predni-steny-ekg

http://www.wikiskripta.eu/index.php/Soubor:Pardeeho_vlna.png

Diagnostika

6

Zobrazovací metody ●

RTG S+P

●

ECHO

●

PCI (perkutánní koronární intervence) –

PTCA – viz dále léčba

Léčba

1

Přednemocniční péče ●

Co nejrychlejší převoz na specializované pracoviště

●

Tlumení bolesti

●

●

●

–

Nitroglycerin – s.l.

–

Opiáty → Fentanyl, Morfin

Anxiolytika → uklidnění nemocného – Diazepam Kyselina acetylsalicylová → antiagregace TROM, zamezí narůstání trombu Diuretika → při srdečním selhání (edém plic!)

Léčba ●

Betablokátory → u tachykardie

●

Atropin → u bradykardie

●

KPCR

Nemocniční péče ●

Příjem na koronární jednotku

●

Fowlerova poloha

●

Přísný klid na lůžku

●

Oxygenoterapie –

Kyslíková maska × kyslíkové brýle

2

Léčba ●

3

Monitoring životních funkcí –

TK, P, D, SpO2, EKG křivka, bilance tekutin

●

Zajištění žilní linky

●

Výsledky laboratorních hodnot

Dietoterapie ●

Řídí se základním onemocněním

●

První den pouze tekutiny

●

Další dny dle stavu a přidruženého onemocnění –

3, 9, 10, 9/10, varianty diety č. 9 podle ord. L

Léčba

4

Farmakoterapie ●

Boj proti anginózní bolesti –

●

Opioidní analgetika → Fentanyl, Morfin

Trombolýza (= fibrinolýza) –

Rozpouštění trombu

–

Streptokináza → alergizující bílkovina

–

Urokináza a další trombolytika

–

Dnes má přednost revaskularizace – PCI!. Viz dále

Léčba ●

Antikoagulace –

●

Heparinizace → brání nárůstu trombu, recidivě trombózy

Antiagregační léčba –

–

●

5

V kombinaci s antikoagulancii Dále pak po vyléčení dlouhodobě jako sekundární prevence vzniku IM

Betablokátory –

Zpomalí P a sníží TK → sníží nároky myokardu na spotřebu kyslíku

Léčba ●

Nitráty –

●

6

Zprvu v infúzi, dále p.o. → vliv na relaxaci hladké svaloviny cév

ACE inhibitory –

Zlepšují prognózu

Léčba

7

Miniinvazivní intervence ●

PTCA (perkutánní transluminální koronární angioplastika) –

–

Vhodné pro nemocné mladší, s rozsáhlejším IM Vhodné pro nemocné, u kterých uplynula teprve hodina od vzniku obtíží

–

Mechanické rozrušení uzávěru koronární tepny

–

+ angioplastika ●

●

●

Balónkem Implantace stentu – výstuž postižené cévy Rotační ablace → „vyfrézování“ aterosklerotického plátu

http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2007/04/02.pdf

Léčba

8

Péče po IM ●

RHB –

Dnes RHB již od počátku ●

●

●

●

●

V prvních dnech sezení u lůžka Postupné zvyšování zátěže Toleruje-li, možnost dimise po 6 – 10 dnech u nekomplikovaného IM Komplikovaný IM – 2 – 4 týdny Dříve u nekomplikovaného IM nemocný hospitalizovaný 21 dnů (první týden naprostý klid na lůžku)

Léčba

9

●

Kompenzace hypertenze, DM

●

Pravidelné kontroly v kardiologické poradně

●

Změna životního stylu:

●

Redukce váhy

●

Ovlivnění dyslipoproteinemie –

–

–

Změna zastoupení tuků v potravě Zvýšení podílu nenasyceným tuků – zejména typu w-3 (ryby!, vhodné rostlinné tuky – řepkový, olivový) Snížení konzumace živočišných tuků

Léčba

10

●

Zvýšení podílu vlákniny a antioxidantů

●

Nekouřit

●

Přiměřená fyzická aktivita

●

Snížení stresu

Komplikace IM ●

Arytmie

●

LSI –

Projevem je plicní edém (akutní stav!)

●

Kardiogenní šok

●

Aneurysma srdeční stěny –

S rizikem následné ruptury stěny → tamponáda srdeční → †

●

Ruptura papilárního svalu mitrální chlopně

●

Ruptura komorového septa

Náhlá koronární smrt

Náhlá koronární smrt –

Vzniká: ●

●

–

varovných signálů nebo do hodiny po vzniku příznaků

Příčinou bývá: ●

●

●

AIM maligní arytmie (FK, komorová tachykardie) – komplikace závažnějších IM ruptura srdeční stěny – rozsáhlé nekrózy myokardu, vznik aneurysmatu srdeční stěny