21/11/2015
Nathalie Bracke – Katrien Sannen Kinesitherapeuten AZ Monica Kelly Van Bambost Ergotherapeute AZ Monica
Act To Move! Belang van revalidatie
Act To Move
1
21/11/2015
Doel van deze sessie Overzicht revalidatietraject adhv casus Kritische reflectie en ‘clinical pearls’
Act To Move
2
3
INLEIDING Revalidatie binnen multidisciplinair pijncentrum AZ Monica bij patiënten met chronische (neuropathische) pijn = Act To Move (ATM) Wetenschappelijk onderzoek cognitief-gedragsmatige therapie effectief Hoofdpijler = GRADED ACTIVITY (GA)
• Integratieve, gestructureerde behandelvorm gebaseerd op cognitieve leertheorieën gericht op gradueel opbouwen van activiteiten volgens een tijdcontigent schema • Behandeling gericht op veranderen van gedrag van de patiënt Act To Move
21/11/2015
4
Doelgroepen GA Welke patiënten? recidiverende pijnklachten
a-specifieke pijnklachten niet met hun pijnklachten kunnen omgaan afname vertonen in het activiteitenniveau disfunctionele opvattingen. 2 Types: • Patiënten die steeds over hun grenzen gaan
• Patiënten die beweging gaan vermijden
Act To Move
21/11/2015
Doelstellingen GA
5
Leren omgaan met pijn en de gevolgen hiervan Verhogen van het activiteitenniveau Participatie en re-integratie in de maatschappij Opstellen van een individueel behandelplan
!!AANDACHT!! Activeren bij patiënten die beweging vermijden uit angst voor meer pijn
Afremmen bij patiënten die steeds over grenzen gaan Hulpvraag? Positieve zaken benadrukken Pijnvermindering is geen primair behandeldoel Act To Move
21/11/2015
MPC
6
Pijnverpleegkundige
Psychologe Revalidatiearts Intake Revalidatie
Ergotherapie
Elektrotherapie
Ergonomielessen
Eindevaluatie
Relaxatie
Kinesitherapie
Oefentherapie
Activiteiten- en tijdsmanagement Hydrotherapie
Functionele oefentherapie Graded Exposure Arbeidsreïntegratie
Act To Move
21/11/2015
7
CASUS • Leeftijd, geslacht: Man, 63 jaar • Diagnose: • Exacerbatie van chronische lumbo-ischialgie na multipele rugoperaties. • Pijnlijke radiculopathie cfr L5 en S1 bilateraal
• Mogelijks factor SI-lijden na fusiechirurgie • Medische voorgeschiedenis: • 1968 eerste OK rug Leuven • 1990-1991: 2 à 3 OK's in Duffel op korte tijd omwille van complicaties • 1994: eerste arthrodrese • 2004: correctie-arthrodese • Sindsdien chronische bandvormige bilaterale met radiatie links naar het posterieure boven- en onderbeen tot voetzool gecombineerd met paresthesieën. Act To Move
21/11/2015
CASUS
Sinds oktober 2014: progressie van de klachten met radiatie naar het anterieure bovenbeen.
Eind 2014 werd 3x een interlaminaire epidurale infiltratie uitgevoerd zonder resultaat
Sinds februari 2015 voelt de patiënt zich niet meer in staat om te werken.
Pijn : stilstaan, stappen, inspanning, beweging, zitten
Farmacologische behandeling
Kinesitherapie: rugschool in het verleden, opstart kiné ambulante reva in APRA (AZ Monica).
8
Opmerking! Act To Move
21/11/2015
9
MPC Interventioneel uitbehandeld + aanhoudende (onverklaarbare) pijn Consultatie bij 1 van de pijnartsen Via pijnarts verschillende disciplines
Patiënt X • Via orthopedist pijnarts voor medicamenteuze oppuntstelling • Eénmalige IA-infiltratie met cortico’s • Omwille van chroniciteit en uitgebreidheid klachten MDO • Afspraak psycholoog, fysisch geneesheer en pijnverpleegkundige Act To Move
21/11/2015
10
Pijnverpleegkundige Informatie medische procedures + medicatiegebruik Plannen pijneducatiesessie = verplicht!
Nagaan invloed pijn op levenskwaliteit 4 vragenlijsten: VAS (Visuele Analoge Schaal): weergeven pijnscore
steeds hoog (8-10/10) = risicopatiënt DRI (Disability Rating Index): weergeven beperkingen ADL >50 = risicopatiënt CSI (Central Sensory Inventory): ‘pijnveralgemening’ >50 = risicopatiënt TSK (Tampa Kinesiofobie Scale): mate bewegingsangst >50 = risicopatiënt
Act To Move
21/11/2015
11
Pijnverpleegkundige Resultaten patiënt X Meetinstrument VAS
Intake 7/10
CSI
44
TSK
50
DRI
64
Evaluatie invloed pijn op:
Intake
ADL
7/10
Beroepsactiviteiten
7/10
Sociale activiteiten
5/10
Plezierige momenten in het leven 10/10 Kwaliteit van de slaap
Zeer slecht
Moeilijkheden bij het inslapen
Dikwijls
Wakker worden van de pijn
Zeer dikwijls
BESLUIT = risicopatiënt educatie + psychologische screening Act To Move
21/11/2015
12
Psychologe Begeleiden patiënten in hun pijngedrag, bewegingsangst + andere
psychische factoren die invloed uitoefenen op hun pijnklachten
Patiënt X Afgerond na 3 consultaties (waarvan 1ste = intake) Voldoende inzicht en coping vaardigheden om revalidatietraject aan te vangen Advies: extern verdere therapie ifv communicatie binnen relatie Act To Move
21/11/2015
13
Revalidatiearts Na overleg op MDO consultatie revalidatiearts
Inhoud revalidatietraject bepalen Nagaan bestaan van medische contra-indicaties
Patiënt X Consultatie revalidatiearts mei 2015 Voorschrift van 18 behandelingen bestaande uit: •
Cardiotraining volgens GA principe
•
Tonificatie OL via GA principe
•
Hydrotherapie
•
Houdingseducatie bij ergotherapeute
• Nadien verlenging met 18 + 9 behandelingen Act To Move
21/11/2015
Intake Revalidatie
14
Bij ergotherapeut Extra vragenslijst: Canadian Occupational Performance Measurement (COPM) → mogelijkheden en beperkingen: • Wonen • Werken • Vrije tijd • Sociaal leven Werkpunten?
Korte en lange termijndoelen opstellen Pijneducatie Act To Move
21/11/2015
Intake Revalidatie
15
Patiënt X Moeilijkheden • Slapen • Langdurig zitten/staan (vergadering, autorit, lezen, kruiswoordraadsels, computerwerk, … • Wandelen (stapt met wandelstok) • Aankleden (onderste ledematen) • Huishoudelijke activiteiten • Lezen • Uit eten met vrienden
Doelen KT • Verbeteren mobiliteit • Educatie houding • Slaapeducatie
Doelen LT • Vergroten wandelafstand/ -tijd • Evenwicht activiteit - rust Act To Move
21/11/2015
16
Ergonomielessen 4 verplichte lessen van 1u30 Ergonomische tips voor • Werk • Thuis • Vrije tijd
Patiënt X Ergonomie bij bureauwerk Advies zitsystemen en slaaphouding
Doorverwijzing → gespecialiseerde zaak voor aangepaste bureaustoel en bed Act To Move
21/11/2015
17
Oefentherapie Opstellen oefenprogramma Keuze cardiotoestellen en/of oefeningen link ADL Bepalen basisniveau • Toestel oefening uitvoeren met max van 10’/10 herhalingen • Stop bij toename pijn • 3 sessies volgens dit principe • Basisniveau = 80% van gemiddelde van deze 3 sessies Stabilisatiefase • Sessie 4-8 : basisniveau
Opbouwfase • Vanaf sessie 9 opbouwen indien mogelijk • Opbouw individueel te bepalen Act To Move
21/11/2015
Oefentherapie
18
Cardiotoestellen: loopband – biodex - fiets Spierversterkende oefeningen
Act To Move
21/11/2015
Oefentherapie
Act To Move
19
21/11/2015
Oefentherapie
Act To Move
20
21/11/2015
Oefentherapie
Act To Move
21
21/11/2015
22
Hydrotherapie Oefeningen volgens Graded Activity-principe
Therapeutisch warmwaterbad
Patiënt X Bij opstart: hydrotherapie gevolgd In samenspraak met revalidatiearts stop gezet 1x/week hydro + 1x/week ambulant 2x/week ambulant Act To Move
21/11/2015
23
Activiteiten- en tijdsmanagement Hoe activiteiten en tijd leren doseren? • Wat is meest belastende activiteit voor patiënt?
• Hoe lang kan patiënt bepaalde activiteit uitvoeren? • Activiteit uitvoeren aan ± 80% van dit resultaat + afwisselen met even lange periode van rust Activiteit duurt langer maar voldoening van
afwerking nadien
Act To Move
21/11/2015
Activiteiten- en tijdsmanagement Patiënt X
Persoon dat makkelijk over zijn grenzen gaat
Dagboek bijhouden inzicht in dagindeling zware en lichte taken
Aandacht integratie voldoende ontspanning
Max 20’ wandelen/dag
Voorbeeld: huishoudelijke taken
Hoe lang kan hij dit uitvoeren zonder pijn toeneemt?
Opdracht: taak uitvoeren aan 80% van deze tijdsduur
Taak afwisselen met = periode rust
Na aantal weken: tijdsduur activiteit ↑, rust =
Resultaat = evenwichtige en zinvolle dagindeling
Act To Move
21/11/2015
24
25
Functionele oefentherapie Toepassingen ergonomie: Oefeningen voor spiegel
Proprioceptieve training Training fijne motoriek
Patiënt X 1 sessie ergonomische toepassingen Oefeningen op lichaamsbewustzijn (voor spiegel en op neurocom) → zeer vlot: geen nood aan meer sessies Act To Move
21/11/2015
26
Elektrotherapie Eenvoudige, niet invasieve behandelingstechniek Acute en chronische pijn
Elektroden op de huid plaatsen zenuwbanen stimuleren AZ Monica: • 1 week toestel mee naar huis • Kinesitherapeut informeert patiënt over werking van toestel • Na afloop proefperiode resultaat bespreken • Eventueel aankopen toestel
Act To Move
21/11/2015
27
Elektrotherapie Patiënt X Testperiode van 1 week
Goede resultaten toestel aangekocht Gebruik bijna dagelijks bij toename pijn vermijden nemen extra pijnstiller
Act To Move
21/11/2015
Eindevaluatie
28
Afnemen vragenlijsten (VAS/DRI/CSI/Tampa) : Evolutie? Doelstellingen bereikt?
Patiënt X Positieve evolutie doelstellingen bereikt • Stapt niet meer met wandelstok
• Stelt beter zijn grenzen • Doet dagelijks opgegeven oefeningen • Medicamenteuze aanpassingen + elektrotherapie: pijn onder controle
• Slaapt beter • Momenteel nog niet aan het werk • + evolutie in sociale activiteiten Act To Move
21/11/2015
29
Eindevaluatie TESTRESULTATEN
Act To Move
Meetinstrument
Intake 12/05/2015
Eindevaluatie 14/10/2015
VAS
7/10
4/10
CSI
44
40
TSK
50
48
DRI
64
63
21/11/2015
30
Eindevaluatie Evaluatie invloed van pijn op:
12/05/2015
14/10/2015
ADL
7/10
6/10
Beroepsactiviteiten
7/10
7/10
Sociale activiteiten
5/10
4/10
Plezierige momenten
10/10
4/10
Kwaliteit van de slaap
Zeer slecht
Slecht
Moeilijkheden bij het inslapen
Dikwijls
Soms
Wakker worden van de pijn
Zeer dikwijls
Zeer dikwijls
Act To Move
21/11/2015
Graded Exposure
31
Ontworpen om cognities, betekenis van pijn en verwachtingen over controle van pijn te identificeren en modificeren Confrontatie aangaan met dagelijkse activiteiten die pijn opwekken, ondanks de pijn Adaptief proces dat leidt tot angstreductie en bevordering van herstel
Bijvoorbeeld training sensibiliteit verschillende texturen van broeken trachten te dragen
Patiënt X: niet toegepast Act To Move
21/11/2015
Arbeidsreïntegratie
32
Simulatie van activiteiten en bewegingen op het werk Samenwerking sociale dienst in functie van heroriëntatie en re-integratie Advies voor op het werk • Rustmomenten inlassen • Ergonomie Patiënt X: niet toegepast
Act To Move
21/11/2015
33
Relaxatie Mogelijkheid tot volgen van 5 sessies relaxatie Kennismaking verschillende aspecten van zingeving: • Mindfulness • Meditatie • Ademhalingsoefeningen • Yoga Doel = Tools aanbieden om tot rust te komen en gedachten af te leiden Patiënt X: niet toegepast Act To Move
21/11/2015
34
Aanpassingen sinds opstart Betere educatie • Beperkte educatie
focus op pijn diffuse pijnklachten
psychologische problematieken • Oplossing = pijneducatie en herhaling bij verschillende disciplines
Filteren van patiënten : exclusiecriteria vragenlijsten • Indien scores te hoog psychologische ondersteuning educatie
Therapieën doseren • Slechts 2 therapieën tegelijk overload vermijden
Relaxatielessen • Aanreiken coping mechanismen Act To Move
21/11/2015
Kritische bedenkingen
35
Patiënten zelfstandigheid aanleren • Vaak erg afhankelijk van begeleiding en therapie MPC • Ideaal= opstart + aanpassen oefenschema thuisprogramma met regelmatige evaluaties
• Uiteindelijk doel= volledige zelfstandigheid Uitbreiden 1ste lijn revalidatie in periferie • Wat na ATM-programma? Slechts 5 sessies relaxatie • Enkel basispakket • Drempel om dit zelfstandig verder te zetten = hoog Act To Move
21/11/2015
36
Doelstellingen toekomst Betere filtering patiënten Herziening assessmentinstrumenten Therapie: geen ≠ door elkaar en volgorde respecteren 1ste lijns netwerk opbouwen Betere kwaliteitscontrole Betere samenwerking ergotherapeut –psycholoog Nauwere samenwerking sociale dienst en GTB Act To Move
21/11/2015
‘Clinial Pearls’
37
Reva volgens Graded Activity?
Bewegingsangst of centrale sensitisatie? → vragenlijsten Kans op slagen ↓ bij te hoge scores Invloed psychologische factor! Motivatie patiënt? Act To Move
21/11/2015
21/11/2015
Bedankt voor jullie aandacht! &
remember ACT TO MOVE!! Act To Move
38
Referenties
Law, Baptiste, Carswell, McColl, Polatajko & Pollock. The Canadian Occupational Performance Measure. Online Revised version 2005.
Inleiding de activiteitenweger op zoek naar een balans. Online, 5 november 2015. www.careyn.nl/media/173033/Folder%20activiteitenweger.pdf
Jason B. Luoma, Steven C. Hayes, Robyn D. Walser. Leer ACT! Vaardigheden voor therapeuten
Heliomare. Graded Exposure, Klinisch behandelprogramma chronische pijn. https://www.heliomare.nl/download/Word%20en%20PDF%20bestanden/Revalidatie/Klinisch%20behandelprogr amma%20chronisch%20pijn%20(Graded%20Exposure).pdf
Köke A, van Wilgen P, Engers A, Gielen M. Graded Activity. 2007
Moseley GL. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual therapy 2003, 8:130-140.
Butler D., Moseley GL. Begrijp de pijn. 2014
Vragenlijsten:
DRI: Salen, Spangfort 1994, geautoriseerde vertaling, Pijn Kennis Centrum, academisch ziekenhuis Maastricht 1999. http://www.fysiovragenlijst.nl/docs/pdf/DRI%20-%20Disability%20Rating%20Index.pdf
CSI: Mayer TG, Neblett R, Cohen H, Howard KJ, Choi YH, Williams MJ, Perez Y, Gatchel RJ. The development and psyhometri validation of the entral sensitization inventory. Pain Pract 2012; 12:276-285. Nederlandse vertaling: van Wilgen P, Meeus M, Desheemaeker F, Cagnie B, 2013. http://www.paininmotion.be/CSI-consensusvertaling.pdf
39
Tampa: Miller RP, Kori SH, Todd DD 1991. Geautoriseerde Nederlandse vertaling; Vlaejen JWS, KoleSnijders AMJ, Crombez G, Boeren RGB, Rotteveel AM, 1995. http://www.fysiovragenlijst.nl/docs/pdf/TSK%20-%20Tampa%20Schaal%20Kinesiofobie.pdf Act To Move
21/11/2015
