Abortus. in Nederland. dr Jany Rademakers Jaarverslag. van de landelijke abortusregistratie

dr Jany Rademakers

Abortus in Nederland 1993-2000

Abortus in Nederland 1993 - 2000

Jaarverslag van de landelijke abortusregistratie

Stichting Samenwerkende Abortusklinieken Nederland

© StiSAN 2002

Herenweg 211-215 | 2106 MJ Heemstede | T 023 - 528 7835 | F 023 - 547 3089 | E [email protected] | I www.stisan.nl


dr Jany Rademakers




COLOFON Abortus in Nederland 1993-2000, Jaarverslag van de landelijke abortusregistratie is een uitgave van de Samenwerkende Abortusklinieken Nederland, Heemstede. © 2002 StiSAN

Analyse en tekst:

Jany Rademakers Dataverzameling:

Eduard Berentzen Redactie en begeleiding:

Bert van der Ham, Yvonne Hazeveld, Grete Wijte, Eylard van Hall Vormgeving:

Frank van Veen bno, Den Haag Drukwerk:

Drukkerij Polstra b.v., Voorburg

Deze uitgave is mogelijk gemaakt door een subsidie van het Ministerie van VWS

ISBN nummer 90-807007-1-1

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch mechanisch, door fotokopieën opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

INHOUDSOPGAVE

1

VOORWOORD

door Prof. dr Eylard van Hall, voorzitter StiSAN

2

ABORTUS IN NEDERLAND 1.1

De stand van zaken

5

1.2

De abortusregistratie

7

De Abortuspil

9

ONTWIKKELINGEN IN HET LAATSTE DECENNIUM 2.1

Situatie aan het begin van de jaren negentig (1991/1992)

2.2

(Impressionistisch) beeld van de ontwikkelingen in de abortuspopulatie 1993 – 1999

12

2.3

Medisch technische ontwikkelingen (abortuspil, anesthesie)

18

2.4

Politieke en maatschappelijke ontwikkelingen

19

Anesthesiologie in de abortuskliniek

21

11

ABORTUS BIJ IN NEDERLAND WONENDE VROUWEN (2000) 3.1

Inleiding

3.2

Demografische kenmerken en zwangerschapservaring van de abortuscliëntes 25

3.3

Anticonceptie en wat er mis kan gaan

28

3.4

Allochtone vrouwen

30

3.5

Ongewenste zwangerschap en abortus bij jongeren

34

3.6

Medisch technische aspecten van de behandelingen

35

Asielzoekers

36

23

ABORTUS BIJ VROUWEN UIT HET BUITENLAND (2000) 4.1

Inleiding

37

4.2

Landen van herkomst

38

4.3

Demografische kenmerken en zwangerschapservaring van de abortuscliëntes 38

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

43

5.1

Ontwikkelingen in aantallen abortus

43

5.2

Ontwikkelingen in de abortuspopulatie

44

5.3

Medisch technische ontwikkelingen

44

5.4

Aanbevelingen Summary

49

Literatuur

50

Adreslijst StiSAN-klinieken

53

Jaarverslag Landelijke Abortus

1

Voorwoord

V O O R W O O R D Toen in 1999 Stimezo Nederland formeel ophield te bestaan verdween daarmee in zekere zin het visitekaartje van de Nederlands abortushulpverlening. De Permanente Registratie die in 1974 was gestart heeft jarenlang een objectief beeld gegeven van de epidemiologie en de maatschappelijke ontwikkelingen van abortus in Nederland, en daarmee een stevig wapen gefourneerd om waar nodig tendentieuze en negatieve berichtgeving in binnen- en buitenland over de kwaliteit van de Nederlandse abortushulpverlening te weerleggen. Hoewel de wettelijk verplichte maar summiere jaarlijkse abortusregistratie voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg uiteraard wel doorging, werd helaas de centrale dataverzameling en -analyse en de daarbijbehorende rapportage in 1993 beëindigd waardoor over een lange periode waardevolle informatie ontbreekt. Nadat in 2000 de Stichting Samenwerkende Abortusklinieken Nederland (StiSAN) als opvolger van Stimezo werd opgericht, was een van de eerste prioriteiten het weer opstarten van de landelijk abortusregistratie. Gelukkig vonden wij Jany Rademakers, wetenschappelijk medewerkster van het NISSO, wederom bereid om de verzamelde gegevens te bewerken en van commentaar te voorzien. Het resultaat daarvan wordt weergegeven in dit rapport dat de naam ‘Abortus in Nederland 1993-2000 ’ heeft meegekregen. Het rapport omvat in grote lijnen twee periodes: de jaren 1993-1999, waarvan de deels onvolledige gegevens en trends in hoofdstuk 2 worden besproken en het jaar 2000, waarin voor het eerst onder verantwoordelijkheid van StiSAN centrale gegevens werden verzameld, en waarvan de analyses in hoofdstukken 3 en 4 worden weergegeven. Nederland stond sinds jaar en dag bekend om het laagste abortuscijfer ter wereld. Helaas moet worden geconstateerd dat de laatste jaren een kentering gaande is. Bedroeg het abortuscijfer in 1992 nog 5.5 per 1000 vrouwen (15-44 jaar), in 2000 was dit cijfer opgelopen tot 8.0, en zijn wij intussen door onze zuider- en oosterburen voorbijgestreefd, landen waarvandaan nog niet zolang geleden vrouwen naar ons land kwamen om een abortus te ondergaan. In België staat momenteel het abortuscijfer op 5,7 en in Duitsland op 7,7 per 1000 vrouwen. De belangrijkste verklaring voor deze trend lijkt te zijn de absolute en relatieve toename van risicogroepen met betrekking tot ongewenste zwangerschap in de Nederlandse bevolking, met name van allochtone vrouwen en meisjes. Wij kunnen echter onze ogen niet sluiten voor de mogelijkeid dat ook bij autochtone vrouwen het anticonceptiegedrag, door een zekere mate van in dit tijdsgewricht passende ‘laisser faire’ mentaliteit, in negatieve zin aan het veranderen is. Wij zien immers ook een stijging van het aantal seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) plaatsvinden. Het is dan ook van groot belang dat de voorlichting over de oorzaken en de preventie van ongewenste (tiener)-zwangerschappen weer hoog op de agenda komt te staan, zeker nu van overheidswege besloten is om een van de meest effectieve en laagdrempelige instellingen op het gebied van de Nederlandse reproductieve gezondheidszorg, de Rutgershuizen, te sluiten.

2


Voorwoord

Hier ligt een taak voor de koepelorganisatie StiSAN, waarbij intussen 15 van de 17 abortusklinieken zijn aangesloten. Sinds enige tijd boog StiSAN zich al over de vraag of de hulpverleningstaak van een abortuskliniek niet aan herwaardering toe was. Nu de Rutgers Stichting in de huidige vorm op houdt te bestaan is deze discussie in een stroomversnelling geraakt. Belangrijk uitgangspunt bij de ontwikkeling van onze beleidsvisie is dat de taken zoals die nu bij de bureaus van de Rutgers Stichting worden uitgevoerd – voorlichting en advies op het gebied van geboorteregeling en seksualiteit en de seksuologische hulpverlening – meer plaats en ruimte krijgen. Op dit moment wordt er voorlichting gegeven over anticonceptie en in enkele abortusklinieken vindt seksuologische hulpverlening plaats en worden zelfs fertiliteitsbehandelingen in de vorm van KID en IVF aangeboden. Hieruit kan de conclusie worden getrokken dat de infrastructuur aanwezig is om deze taken verder uit te bouwen en vorm te geven. Men zou in deze situatie dus niet meer spreken van een abortuskliniek, de naam ‘(eerstelijns) centrum voor seksualiteit, anticonceptie en abortus‘ zou beter passen. In deze centra kunnen mannen en vrouwen terecht met vragen en problemen op het gebied van seksualiteit, anticonceptie, soa, zwangerschapsafbreking en in enkele gevallen fertiliteits-vraagstukken. Het is verheugend dat het ministerie van VWS de bereidheid heeft getoond om constructief mee te werken aan een verdere ontwikkeling van deze filosofie, hetgeen er toe geleid heeft dat begin 2002 concrete afspraken zijn gemaakt met zeven abortusklinieken (MR’70 in Amsterdam, Pretermkliniek in Den Haag, en de klinieken in Rotterdam, Goes, Eindhoven, Arnhem en Groningen) met betrekking tot de overname van de taken van de Rutgershuizen in deze steden. De verwachting bestaat dat in de loop van 2002 nadere afspraken zullen kunnen worden gemaakt over een structurele positionering en financiering van de nieuwe centra voor seksualiteit, anticonceptie en abortus. Het zou dus wel eens kunnen zijn dat het volgende jaarverslag over de periode 20012002, naast de landelijke abortusregistratie ook de gegevens zal bevatten van de registratie medische en seksuele hulpverlening. En, wie weet, zou dan al melding kunnen worden gemaakt van een ombuiging in positieve zin van de abortuscijfers. Een betere beloning voor een nieuw beleid zou nauwelijks denkbaar zijn.

Eylard V. van Hall Voorzitter Algemeen Bestuur StiSAN


3

Abortus in Nederland

4


1.1 De stand van zaken

A B O R T U S 1.1

I N

N E D E R L A N D

De stand van zaken

De Nederlandse abortushulpverlening in speciaal daartoe opgerichte klinieken bestaat inmiddels dertig jaar. In 1969 is de Stichting voor Medisch Verantwoorde Zwangerschaps Onderbreking (Stimezo) opgericht en werd in Nederland de eerste kliniek geopend. In de jaren daarna volgden er meerdere. Door de concentratie van de hulpverlening in gespecialiseerde klinieken was deze toegankelijk, laagdrempelig en niet onnodig gemedicaliseerd, zeker in vergelijking met landen waar de behandelingen worden uitgevoerd door gynaecologen in algemene ziekenhuizen. Zo worden de meeste behandelingen in Nederland relatief vroeg in de zwangerschap uitgevoerd en vindt het merendeel van de abortus plaats onder lokale verdoving. In de loop van de jaren werd de poliklinische abortushulpverlening steeds verder geprofessionaliseerd, zowel in medisch-technisch, psychosociaal als organisatorisch opzicht. Op 1 januari 1999 werd, na 30 jaar, Stimezo Nederland als koepel van de abortusklinieken opgeheven. Een jaar later werd StiSAN opgericht. Directe aanleiding voor de oprichting van StiSAN was het gemis aan structurele samenwerking tussen de abortusklinieken. Hoewel het verrichten van een zwangerschapsafbreking in de jaren zeventig nog illegaal was, werden de klinieken door de overheid gedoogd. Het zou na de oprichting van de eerste kliniek echter nog ruim tien jaar duren voor er een wet van kracht werd, die het uitvoeren van abortus legaliseerde. De Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ) werd in 1981 door het Nederlandse parlement aangenomen, en trad in 1984 in werking. De hoofdpunten van de Wet Afbreking Zwangerschap zijn: • Abortus blijft in het Wetboek van Strafrecht, maar mag uitgevoerd worden als aan de eisen en voorschriften van de WAZ is voldaan; • Abortus mag alleen worden uitgevoerd door artsen in klinieken of ziekenhuizen die daarvoor een vergunning hebben van het Ministerie van VWS; • De vrouw moet in een noodsituatie verkeren. Of hiervan sprake is moet door de vrouw en de arts samen worden vastgesteld; • De arts moet de vrouw voorlichting verstrekken over andere oplossingen van haar noodsituatie en verricht de behandeling alleen wanneer hij of zij zich er van heeft overtuigd dat de vrouw haar beslissing na zorgvuldige overweging en in vrijwilligheid heeft genomen; • Tussen het eerste gesprek met de arts (dit kan ook de verwijzende huisarts zijn) en de feitelijke ingreep moet een bedenkperiode van vijf dagen in acht worden genomen; • Abortus mag worden uitgevoerd tot het moment dat de vrucht buiten het lichaam van de vrouw levensvatbaar zou zijn. Bij de huidige stand van de medische wetenschap ligt dit punt bij 24 weken. In verband met mogelijke onnauwkeurigheid bij het vaststellen van de zwangerschapsduur wordt in de praktijk maximaal behandeld tot een zwangerschapsduur van 22 weken. Voor vrouwen die in Nederland wonen wordt de ingreep vergoed vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Vrouwen die uit het buitenland naar Nederland komen voor een abortus moeten de behandeling zelf betalen. Op dit moment zijn er in Nederland 17 abortusklinieken (met in totaal 19 vergunningen in het kader van de WAZ). Elf van deze klinieken hebben ook een aanvullende vergunning


5


om tweede trimesterbehandelingen uit te voeren (IGZ, 2001). Hoewel het merendeel van de zwangerschapsafbrekingen in Nederland in abortusklinieken wordt uitgevoerd (in 2000 94,1%) heeft ook een groot aantal ziekenhuizen een vergunning in het kader van de WAZ. In 2000 waren dat er 110. Een deel daarvan verricht echter geen (N=19) of nauwelijks (N= 26) zwangerschapsafbrekingen (IGZ, 2001). In 2000 werden in Nederland in totaal 33.335 abortusbehandelingen uitgevoerd: 27.205 bij in Nederland wonende vrouwen en 6.121 bij vrouwen uit het buitenland. Bij 9 vrouwen was het land van vestiging onbekend. Bij deze cijfers zijn ook overtijdbehandelingen inbegrepen. Een overtijdbehandeling is een zwangerschapsafbreking tot een periode van maximaal 16 dagen ‘over tijd’. Formeel valt deze behandeling buiten de Wet Afbreking Zwangerschap, maar alle klinieken die overtijdbehandelingen uitvoeren hebben ervoor gekozen om deze ook te registreren, zodat een volledig beeld van alle zwangerschapsafbrekingen in Nederland gewaarborgd blijft. Het aantal Nederlandse cliëntes is tussen 1999 en 2000 met 5% gestegen; het aantal buitenlandse cliëntes daalde daarentegen met bijna 3,5% (IGZ, 2001). Op de achtergronden van de stijging bij Nederlandse cliëntes zal in hoofdstuk 3 nader worden ingegaan. De veranderingen in de populatie buitenlandse abortuscliëntes komen in hoofdstuk 4 aan de orde. Ondanks de stijging onder Nederlandse cliëntes heeft Nederland –in vergelijking met andere westerse landen- een laag abortuscijfer (zie tabel 1; bronnen: Henshaw et al., 2001; IGZ, 2001). Het abortuscijfer is het aantal abortus dat jaarlijks wordt uitgevoerd per 1000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd (15-44 jaar).

Tabel 1: Abortuscijfer per 1000 vrouwen (15-44 jaar), diverse landen en jaren

Tot en met 1996 had Nederland het laagste abortuscijfer ter wereld, de laatste jaren op de voet gevolgd door België. In

Land

Abortuscijfer

1996 was het abortuscijfer in Nederland

Nederland

(2000)

8,0

6.5, in België 6.8 (inclusief Belgische vrou-

België

(1997)*

5,7

wen die in Nederland geaborteerd wor-

Duitsland

(1997)**

7,7

den).

Engeland en Wales (1997)

Echter,

door

de

toename

van

15,8

Nederlandse cliëntes en de daling van het

Zweden

(1996)

18,7

aantal cliëntes in de landen om ons heen,

Verenigde Staten

(1996)

22,9

is deze gunstige positie overgenomen

Bulgarije

(1996)

51,3

door België. In 1997 was het Belgische

Estonia

(1996)

53,8

abortuscijfer 5.7, het Nederlandse 6.6. De

*

inclusief de Belgische vrouwen die in Neder-

vergelijking

land behandeld worden

moment niet gemaakt worden omdat in

** exclusief de Duitse vrouwen die in Nederland behandeld worden

met

Duitsland

kan

op

dit

het Duitse abortuscijfer de Duitse vrouwen die in Nederland worden behandeld niet zijn inbegrepen, waardoor het lager uitvalt

dan in werkelijkheid het geval is. In veel andere Noord- en West-Europese landen en in de Verenigde Staten is het abortuscijfer twee- tot driemaal zo hoog als in Nederland. De Oost-Europese landen en de voormalige Sovjetrepublieken hebben zeer hoge abortuscijfers, omdat het gebruik van moderne, effectieve anticonceptiemiddelen daar nog minder gebruikelijk is dan in Westen Midden-Europa en de Verenigde Staten. In deze landen is abortus ook van oudsher meer geaccepteerd als methode van geboortenregeling. Bij de vergelijking van abortuscijfers is het van belang alleen gegevens te gebruiken van

6


1.2 De abortusregistratie

landen waar de abortusregistratie compleet is, dat wil zeggen waar alle zwangerschaps-afbrekingen ook in de statistieken terecht komen. In een aantal landen, waar abortus niet of uitsluitend onder zeer strenge voorwaarden wettelijk is toegestaan, of waar een groot taboe heerst rondom het (laten) afbreken van een zwangerschap, worden niet altijd alle behandelingen geregistreerd. Ook zijn er landen die een deel van hun zwangerschapsafbrekingen ‘exporteren’ naar andere landen waar de wetgeving liberaler en de hulpverlening toegankelijker is. Zo werden er in Nederland van oudsher relatief veel Belgische en Duitse cliëntes behandeld.

1.2 De abortusregistratie In 1974 startte Stimezo Nederland met het systematisch verzamelen van gegevens van vrouwen die zich tot de klinieken wendden voor een zwangerschapsafbreking. Deze ‘Permanente Registratie’ was een gezamenlijk project van de Nederlandse abortusklinieken die op vrijwillige basis gegevens verzamelden en deze voor analyse beschikbaar stelden aan Stimezo Nederland. Deze eerste vorm van registratie werd uitgevoerd met de volgende doelstellingen: 1

Het krijgen van inzicht in de samenstelling van de abortuspopulatie, vooral met het oog op de ontwikkeling van een beleid voor de preventie van ongewenste zwangerschap (het onderkennen van risicogroepen en het vaststellen van hiaten in de anticonceptiehulpverlening);

2 Het bewaken van de kwaliteit van de hulpverlening (kwantitatief inzicht in het optreden van complicaties; in de aard van de anticonceptieadvisering); 3 Het verwerven van inzicht in de omvang en spreiding van de behoefte aan abortus (in verband met de capaciteitsplanning van klinieken); 4 Het volgen van de behoefte aan herhaalde abortus; en 5 Het leggen van een basis voor verder onderzoek met betrekking tot het probleem ongewenste zwangerschap (Schnabel, 1976). Vanaf 1977 werden de gegevens uit deze registratie (twee-)jaarlijks geanalyseerd en gepubliceerd. Met de invoering van de Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ) werd de abortusregistratie een wettelijke verplichting voor alle klinieken en ziekenhuizen die de behandeling uitvoeren. Het tot dan toe gehanteerde registratiesysteem veranderde van aard, omvang en intensiteit (Rademakers, 1987). Allereerst kreeg de registratie nu ook de functie van controle-instrument ten behoeve van de Inspectie voor de Volksgezondheid en het Ministerie van VWS (toen WVC). De gegevens stonden nu niet meer uitsluitend ten dienste van degenen die ze aanleverden en de angst bestond dat de invullers zich daarom ook minder met de registratie zouden kunnen identificeren (Ketting en Leseman, 1986). Verder veranderde de registratie in omvang en intensiteit: meer mensen en instanties raakten erbij betrokken en in plaats van een jaarlijkse of tweejaarlijkse publicatie moesten de klinieken en ziekenhuizen nu elke drie maanden hun totaalcijfers aanleveren bij de Inspectie. De gegevens van deze Landelijke Abortusregistratie werden centraal verwerkt en opgeslagen bij de Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg (SIG), en Stimezo Nederland kon gebruik maken van dit bestand voor haar overzichten. Dit systeem heeft gefunctioneerd tot 1 januari 1993. Toen was de automatisering in de klinieken inmiddels zo ver voortgeschreden dat klinieken de gegevens van de abortusregistratie zelf gingen beheren en ook de driemaandelijkse overzichten voor de Inspectie produceerden. Daarbij werd gebruik gemaakt van verschillende, niet altijd bij elkaar aan-


7


sluitende, computerprogramma’s. Er werd in de jaren die volgden geen centraal bestand van gegevens uit de abortusregistratie opgebouwd en jaaroverzichten konden derhalve niet worden geproduceerd. Het laatste rapport over de jaren 1991 en 1992 verscheen in 1995 (Rademakers, 1995). De gegevens waarover de Inspectie voor de Volksgezondheid beschikte waren geaggregeerd, dat wil zeggen dat de gegevens per vraag reeds bij elkaar waren opgeteld, en derhalve ongeschikt voor nadere analyse. Pogingen die in de jaren tussen 1993 en 1999 werden ondernomen om een centraal bestand op te bouwen mislukten. Bij de oprichting van StiSAN was duidelijk dat men de abortusregistratie en de jaarlijkse analyse van de gegevens als belangrijke functie zag, en er werd opdracht gegeven aan het NISSO om met ingang van 1 januari 2000 weer over te gaan tot centrale gegevensverzameling en het opbouwen van een jaarbestand waarover analyses zouden worden verricht. Alle bij StiSAN aangesloten klinieken zouden aan dit project hun medewerking verlenen, alsmede enkele klinieken die (nog) geen lid waren. In hoofdstuk 3 en 4 worden de gegevens van het jaar 2000 geanalyseerd en beschreven. Over de jaren 1993 tot en met 1999 zouden de registratiegegevens eveneens bij elkaar worden gebracht, voor zover nog beschikbaar in de klinieken. In hoofdstuk 2 zullen deze (onvolledige) data worden beschreven en zullen de ontwikkelingen tussen het laatste jaar waarover gerapporteerd is (1992) en 2000 in grote lijnen in kaart gebracht worden.

8


De abortuspil

D E

A B O R T U S P I L

Yvonne Hazeveld, directeur MR ‘70 Amsterdam

Sinds 2000 is ook in Nederland de abortuspil beschikbaar. Voor de cliënt heeft dit als voordeel dat zij een extra keuze mogelijkheid heeft. De abortuspilbehandeling is een totaal andere dan de zuigcurettage. Allereerst komt de cliënte meerdere malen naar de kliniek. De intake en de inschrijving wijken niet af van andere behandelingen. Er wordt een afspraak gemaakt voor twee consulten: - Op dag een wordt de Mifegyne ingenomen - Op dag drie wordt de Cytotec ingenomen en dan verblijft de cliënte drie tot vier uur inde kliniek. Wanneer de cliënte aangeeft het zwangerschapsproduct kwijt te zijn, dan wordt er een echo gemaakt en vervolgens een afspraak voor de nacontrole. Wat is er anders in vergelijking met de zuigcurettage Voor de cliënte is het grootste verschil dat zij extra keuze heeft in het soort behandeling. Sommige vrouwen ervaren het gebruik van de abortuspil als het meer in eigen hand nemen van de abortus. Voor de hulpverleners is er ook een duidelijk verschil. De cliënte verblijft gedurende langere tijd in de kliniek en vraagt een andere begeleiding. De cliënte geeft zelf min of meer aan waar zij behoefte aan heeft. Daarnaast gaat de verpleegkundige regelmatig naar de cliënte toe om te kijken hoe het gaat. Dat heeft tot gevolg dat er meer gelegenheid is tot het leggen van contact. De hulpverleners hebben daardoor nog meer het gevoel iets voor iemand te kunnen betekenen. Een ander aspect van de behandeling is dat vrouwen een ruimte nodig hebben waar zij gedurende een aantal uren op comfortabele wijze kunnen verblijven. De abortuspil vraagt om een andere werkwijze met name ook op het terrein van voorlichting over het verloop van de behandeling. Er treed veel langer een bloeding op bij gebruik van de abortuspil en het is van belang dat mensen goed weten wat hen te wachten staat. Concluderend kan worden gesteld dat de abortuspil een goede aanvulling is op de abortushulpverlening. Het geeft vrouwen de ruimte om zelf te kiezen op welke manier zij de afbreking van de zwangerschap wensen. Voor de klinieken en de hulpverleners betekent de abortuspil een aanpassing op hun werkwijze en voor de behandeling met dit middel is een gedegen protocol van belang.


9

Ontwikkelingen in het laatste decennium

10


2.1 Situatie aan het begin van de jaren negentig (1991/1992)

O N T W I K K E L I N G E N I N H E T L A AT S T E D E C E N N I U M 2.1 Situatie aan het begin van de jaren negentig (1991/1992) Het totale aantal abortus (incl. overtijdbehandelingen) dat in Nederland werd uitgevoerd daalde in het begin van de jaren negentig langzaam tot 29.409 behandelingen in 1994. De reden van deze daling was het feit dat steeds minder vrouwen uit het buitenland naar Nederland kwamen voor een abortus, voornamelijk omdat de hulpverleningsmogelijkheden in hun eigen land verder verbeterd waren. Desondanks lieten in 1994 nog 8.598 buitenlandse vrouwen in Nederland hun ongewenste zwangerschap afbreken. Het merendeel van deze cliëntes was afkomstig uit Duitsland (44%), ruim een kwart (27%) uit België en Luxemburg. Nadat het aantal abortus bij in Nederland wonende vrouwen zich in het midden van de jaren tachtig had gestabiliseerd op een abortuscijfer van 5.1 per 1000 vrouwen (15-44 jaar) begonnen de behandelaantallen sinds 1990 langzaam te stijgen tot een abortuscijfer van 6.0 in 1994. Dit komt overeen met 20.811 behandelingen. Absoluut gesproken en in vergelijking met andere landen was deze stijging marginaal te noemen. Nederland had immers nog steeds het laagste abortuscijfer ter wereld. De vergelijkbare abortuscijfers in andere westerse landen waren 2 tot 5 maal hoger dan in Nederland. Desalniettemin bleek het te gaan om een structurele stijging binnen de Nederlandse situatie. De belangrijkste verklaring voor deze trend was de absolute en relatieve toename van risicogroepen met betrekking tot ongewenste zwangerschap in de Nederlandse bevolking, met name van allochtone vrouwen en meisjes. Twee derde van de abortuscliëntes was tussen de 20 en 35 jaar oud, de helft van de cliëntes leefde –al dan niet gehuwd- samen met een partner. Steeds meer cliëntes hadden al één of meer kinderen. Abortus werd dus steeds minder toegepast om gezinsvorming uit te stellen en meer om het uiteindelijke kindertal te beperken. Het belangrijkste verschil tussen abortuscliëntes en andere vrouwen in de vruchtbare leeftijd was de kwaliteit van hun anticonceptiegebruik. De abortuscliëntes gebruikten vaker geen of onbetrouwbare anticonceptiemethoden. Wanneer wel een betrouwbare methode (zoals de pil) werd gebruikt werden daar meer fouten bij gemaakt. Jongeren en allochtone vrouwen waren aan het begin van de jaren negentig –evenals in de jaren daar voor- de belangrijkste risicogroepen met betrekking tot ongewenste zwangerschap en abortus. Het percentage allochtone vrouwen in de abortuspopulatie groeide langzaam maar gestaag. In 1992 was ruim 40 procent van de abortuscliëntes van allochtone herkomst. De helft van deze vrouwen kwam uit een van de ‘grotere’ allochtone groepen in Nederland (Suriname, Nederlandse Antillen, Turkije en Marokko). De meest opvallende stijging in het vorige rapport bleek evenwel de toename van de groep vrouwen uit ‘andere landen’: in 1992 viel één op de vijf abortuscliëntes in deze categorie. Het betrof hier een heterogene verzameling nationaliteiten, steeds vaker ook vluchtelingen en asielzoekers. Deze ontwikkeling leidde tot de financiering van een nader onderzoek naar deze groep cliëntes door het Ministerie van VWS. De resultaten van dit onderzoek werden gepubliceerd in 1998 (Mouthaan, de Neef en Rademakers, 1998).


11


2.2 (Impressionistisch) beeld van de ontwikkelingen in de abortuspopulatie 1993 - 1999 Over de periode 1993 tot en met 1999 bestaat geen volledig bestand met alle gegevens uit de abortusregistratie. De gegevens uit de ziekenhuizen waar abortus wordt uitgevoerd, die voorheen bij de Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg (SIG) werden verwerkt en beheerd, worden sinds 1992 niet meer bewaard in een jaarbestand en zijn dus niet beschikbaar voor analyses. Wel zijn ze opgenomen in de totaalcijfers van de Geneeskundige Inspectie voor de Volksgezondheid. De abortusklinieken hebben in de periode 1993-1999 wel alle gegevens geregistreerd en bewaard, maar niet alle bestanden konden worden aangeleverd en sommige bestanden waren om technische redenen niet bruikbaar. De analyses die in dit rapport over de periode 1993 – 1998 gemaakt worden zijn gebaseerd op de gegevens van de Geneeskundige Inspectie voor de Volksgezondheid (tabel 2) en op de gegevens van zeven abortusklinieken over de periode 1993-1998 en zes abortusklinieken in 1999. Deze abortusklinieken voerden respectievelijk 42,6% (1993), 44,2% (1994), 44,9% (1995), 44,0% (1996), 43,6% (1997), 37,4 (1998) en 31,9% (1999) van de zwangerschapsafbrekingen uit bij in Nederland wonende vrouwen. Deze selectie van abortusklinieken is geografisch over het hele land verspreid en vormt als zodanig een goede steekproef. Wel gaat het hier vooral om klinieken waar eerste trimester behandelingen worden uitgevoerd, slechts in één kliniek worden ook zwangerschappen tot en met 20 weken afgebroken. Daardoor zijn met name de tabellen over zwangerschapsduur (tabel 8) en over behandelmethode (tabel 11) minder representatief. Om ontwikkelingen duidelijker zichtbaar te maken is ook het jaar 1992 in de tabellen vermeld.

Tabel 2: Aantal abortus provocatus naar land van vestiging (1992-1999) Land van vestiging

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Nederland

19.422

19.804

20.811

20.932

22.441

22.413

24.141

25.318

Duitsland

4.970

4.502

3.752

2.982

2.704

2.427

2.118

1.875

België/Lux.

2.832

2.497

2.314

2.247

2.019

1.813

1.567

1.557

134

47

30

242

20

17

17

17

2.256

2.636

2.462

2.236

2.669

2.568

2.858

2.889

18

29

40

46

13

10

13

19

29.632

29.515

29.409

28.685

29.866

29.266

30.714

31.675

Spanje Overige Onbekend Totaal

Bron Rademakers 1995, IGZ (1999)

Het aantal buitenlandse vrouwen en meisjes dat naar Nederland kwam voor een zwangerschapsafbreking is in de afgelopen jaren verder afgenomen. Terwijl in 1992 ruim één derde (34,5%) van alle abortuscliëntes afkomstig was uit het buitenland (m.n. Duitsland en België) was dat in 1999 nog maar bij één op de vijf (20,1%) het geval. Vaak gaat het dan om vrouwen die een zwangerschap in het tweede trimester willen laten afbreken. De belangrijkste reden voor de daling van het aantal buitenlandse cliëntes is de verbetering van de hulpverleningsmogelijkheden in het eigen land. De categorie ‘overige landen’, die in de zelfde periode wel in omvang toenam, is heterogeen van samenstelling. Het gaat hier onder andere om vrouwen uit Oost Europa.

12


2.2 (Impressionistisch) beeld van de ontwikkelingen in de abortuspopulatie 1993 - 1999

Sinds 1992 is het aantal abortus bij in Nederland wonende vrouwen verder toegenomen. Het abortuscijfer per 1000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd steeg van 5.5 in 1992, via 5.7 (1993), 6.0 (1994 en 1995), 6.5 (1996 en 1997), 7.0 (1998), naar 7.4 in 1999. De volgende tabellen hebben betrekking op demografische kenmerken en op de zwangerschapservaring van de Nederlandse cliëntes. De meeste vrouwen die een abortus laten uitvoeren zijn tussen de 20 en 35 jaar oud. De populatie is qua leeftijd nauwelijks veranderd in het afgelopen decennium. Eén op de acht cliëntes is jonger dan 20. Het aandeel van de tienermeisjes in de abortuspopulatie is tot 1999 relatief gezien niet toegenomen. In 1999 is er wel sprake van een stijging.

Tabel 3: Abortus naar leeftijd van de vrouw (1992-1999); in % Leeftijd

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

≤ 14 jaar

0.3

0.2

0.3

0.2

0.2

0.2

0.2

0.3

15 – 19

10.6

10.2

10.0

10.6

10.5

10.4

10.9

12.0

20 – 24

23.6

23.3

22.8

23.3

21.5

21.4

20.9

21.3

25 – 29

23.5

24.6

25.3

23.8

25.1

25.1

23.8

23.6

30 – 34

21.0

21.9

22.0

22.4

21.9

21.5

21.6

21.4

35 – 39

14.8

14.3

14.0

14.4

14.8

15.2

16.0

15.3

40 – 44

5.7

5.0

5.1

4.8

5.4

5.7

6.1

5.6

≥ 45 jaar

0.5

0.5

0.5

0.5

0.6

0.5

0.5

0.5

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

17.218

8.437

9.189

9.389

9.877

9.771

9.039

8.066

Totaal N=

Het aandeel van gehuwde vrouwen wordt steeds kleiner. Was in 1992 nog één op de drie cliëntes gehuwd, in 1999 is dit afgenomen tot één op de vier. In eerdere rapporten van de abortusregistratie werden alleenwonende gehuwde vrouwen gecategoriseerd als ‘gehuwd, bezig te scheiden’. Omdat het echter zeer wel mogelijk is dat een aantal vrouwen en hun partners er bewust voor gekozen hebben om zelfstandig te (blijven) wonen is er in dit rapport voor gekozen de feitelijke situatie te beschrijven.

Tabel 4: Abortus naar burgerlijke staat en leefsituatie (1992-1999); in % Burg. staat / leefsituatie

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Gehuwd

32.6

27.4

25.7

23.5

22.2

21.0

21.4

20.4

1.8

1.7

2.4

2.6

2.3

2.2

1.9

2.3

woont bij ouders

11.8

10.9

10.9

12.1

11.2

12.1

11.5

12.3

woont alleen

29.8

35.5

35.5

35.7

37.2

38.2

38.5

38.4

woont met partner

15.8

16.7

17.6

17.2

17.4

17.7

18.2

18.1

Gehuwd, woont alleen Nooit gehuwd:

Gescheiden/weduwe: woont alleen

6.4

6.0

5.4

6.7

7.1

6.5

6.2

5.7

woont met partner

1.8

1.8

2.5

2.2

2.6

2.3

2.3

2.8

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

17.218

8.437

9.189

9.389

9.877

9.771

9.039

8.066

Totaal N=


13


De daling onder gehuwde vrouwen wordt vrijwel volledig gecompenseerd door een stijging van het percentage nooit gehuwde, alleenwonende vrouwen. Vanaf het midden van de jaren tachtig daalde het aantal vrouwen en meisjes dat hun eerste zwangerschap liet afbreken gestaag. Dit werd vooral veroorzaakt door het dalende aantal jongeren in de abortuspopulatie en de toename van het aantal allochtone vrouwen, die vaak al kinderen hadden (Rademakers, 1995). In de jaren negentig lijkt het aantal vrouwen dat een eerste zwangerschap laat afbreken gestabiliseerd op ruim één derde. Bij de overige vrouwen en meisjes is de zwangerschap die zij laten beëindigen niet hun eerste. Dat betekent dat zij ofwel al één of meer kinderen hebben, ofwel dat een eerdere zwangerschap eindigde in een miskraam of een abortus.

Tabel 5: Abortus naar aantal eerdere zwangerschappen (1992-1999); in % Aantal eerdere zwangerschappen

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

0

37.4

36.9

34.7

35.8

34.8

34.6

35.6

35.2

1

19.3

19.3

19.9

19.2

20.0

19.8

19.8

21.1

2

18.0

17.9

17.9

17.4

17.4

17.7

18.5

18.2

3

12.2

11.8

12.3

12.2

12.7

12.4

11.6

11.7

4

6.6

6.6

7.1

7.9

7.2

7.1

7.4

6.9

5 of meer

6.5

7.4

8.2

7.5

7.9

8.4

7.1

6.9

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

17.218

8.437

9.189

9.389

9.877

9.771

9.039

8.066

Totaal N=

Ongeveer de helft van de abortuscliëntes heeft kinderen. Ook dit percentage is in het afgelopen decennium tamelijk constant gebleven. Bijna een derde van de vrouwen heeft twee of meer kinderen.

Tabel 6: Abortus naar aantal levende kinderen (1992-1999); in % Aantal levende kinderen

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Geen

48.9

48.4

48.1

49.0

48.8

49.0

48.5

51.5

1

18.4

18.9

19.1

19.8

19.9

19.5

19.2

19.0

2

19.7

19.7

19.0

18.6

18.2

18.7

19.6

18.2

3

8.5

7.9

8.9

8.3

8.4

8.4

8.6

7.5

4 of meer

4.5

5.1

4.9

4.3

4.7

4.4

4.1

3.8

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

17.218

8.437

9.189

9.389

9.877

9.771

9.039

8.066

Totaal N=

De meeste vrouwen en meisjes hebben geen eerdere ervaring met abortus, maar dit percentage daalt gestaag. Daar staat tegenover dat ongeveer één op de tien cliëntes al twee maal of vaker een zwangerschap heeft af laten breken. In vergelijking met cijfers uit de jaren tachtig is dit een opmerkelijke toename, die te maken heeft met het feit dat abortus meer en meer voorkomt bij vrouwen die ook tot echte risicogroepen behoren met betrekking tot ongewenste zwangerschap en abortus.

14



Tabel 7: Abortus naar aantal eerdere abortus (1992-1999); in % Aantal eerdere abortus

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Geen

71.9

68.4

65.5

65.1

64.8

64.1

66.3

63.4

1

20.9

22.5

24.2

24.1

24.3

24.1

23.7

25.3

2

5.1

6.1

6.4

7.0

7.1

7.5

6.7

7.5

3 of meer

2.1

3.0

3.9

3.8

3.8

4.3

3.3

3.8

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

17.218

8.437

9.189

9.389

9.877

9.771

9.039

8.066

Totaal N=

Dat de toegankelijkheid van de Nederlandse abortushulpverlening goed is blijkt onder meer uit de korte zwangerschapsduur van Nederlandse abortuscliëntes. Meer dan de helft van de vrouwen wordt behandeld bij een zwangerschapsduur van minder dan 6 weken vanaf het vermoedelijke moment van bevruchting (conceptie). Dat betekent dat deze vrouwen nog geen 4 weken ‘over tijd’ zijn op het moment van de ingreep. Omdat een zwangerschapsafbreking in een vroeg stadium door vrouwen zelf meestal als minder belastend wordt ervaren is dit een positief gegeven.

Tabel 8: Abortus naar zwangerschapsduur in conceptieweken (1992-1999); in % Zwangerschapsduur ≤ 3 wk.

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

7.7

8.4

8.5

11.4

11.8

12.1

11.6

12.4

4-5

41.9

45.6

44.2

40.5

39.0

39.0

41.1

41.1

6-7

29.6

29.3

30.4

31.8

32.0

31.7

31.8

29.6

8-9

9.4

9.4

9.6

9.5

10.0

9.8

9.7

9.3

10-11

5.3

4.9

5.1

4.7

5.1

5.1

4.3

4.4

12-13

2.8

2.2

1.8

1.4

1.4

1.6

1.1

2.2

14-15

1.6

0.2

0.3

0.4

0.4

0.4

0.2

0.4

≥ 16 wk.

1.7

0.0

0.1

0.2

0.3

0.3

0.2

0.6

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

17.218

8.437

9.189

9.389

9.877

9.771

9.039

8.066

Totaal N=

Het feit dat in deze tabel nauwelijks zwangerschappen boven 13 weken conceptie staan vermeld heeft, zoals gezegd, vooral te maken met de steekproef van abortusklinieken waar vooral eerste trimester-behandelingen worden verricht. Slechts één van de klinieken doet ook tweede trimester-behandelingen. De relatieve stijging van het aantal allochtone vrouwen in de abortuspopulatie heeft zich niet duidelijk voortgezet. Het percentage autochtoon Nederlandse vrouwen en meisjes fluctueert tussen 55 en 57%. Omdat het geboorteland als land van herkomst geldt kan het wél zo zijn dat bij sommige tweede generatie allochtone meisjes ‘Nederland’ als land van herkomst is geregistreerd. Om in de toekomst beter onderscheid te maken tussen de diverse groepen is met ingang van 2000 besloten niet alleen het land van herkomst van de cliënte zelf, maar ook dat van haar ouders te registreren. Op die manier kan een duidelijker beeld gegeven worden van het relatieve aandeel van verschillende etnische subgroepen in de abortushulpverlening.


15


Tabel 9: Abortus naar land van herkomst (1992-1999); in % Land van herkomst

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Nederland (aut.)

57.0

56.3

54.9

56.5

56.3

57.1

55.4

55.1

Suriname

11.3

13.9

13.8

12.6

12.0

11.8

9.3

9.0

Ned. Antillen

4.2

5.4

4.8

4.8

3.9

4.2

4.3

2.8

Turkije

5.1

5.3

4.4

4.0

4.5

3.8

3.5

3.0

Marokko

2.8

3.4

3.8

3.6

3.6

3.7

3.6

3.2

19.6

15.7

18.3

18.5

19.7

19.4

23.9

26.9

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

17.218

8.437

9.189

9.389

9.877

9.771

9.039

8.066

Andere landen Totaal N=

Hoewel het percentage allochtone vrouwen bij elkaar niet significant is toegenomen is er wel sprake van een verschuiving binnen de groep. Met name in 1998 en 1999 is het percentage vrouwen en meisjes uit ‘andere landen’ nog verder toegenomen. Eén op de vier abortuscliëntes valt onder deze categorie. In 1998 is er onderzoek gedaan naar deze groep vrouwen (Mouthaan, de Neef en Rademakers, 1998) en werden zes subcategorieën onderscheiden: 1. West-, Midden- en Oost Afrika (m.n. Ghana, Kaapverdië, Somalië, Congo/Zaïre): 42,5% 2. Oost Europa (m.n. (ex-)Joegoslavië en (ex-)USSR): 20,4% 3. Midden en Verre Oosten (m.n. Iran en Irak): 14,5% 4. China: 6,8% 5. Midden- en Zuid-Amerika (m.n. Dominicaanse Republiek en Brazilië): 6,6% 6. Een ‘rest’-categorie, waartoe zowel vrouwen uit diverse Europese en Nood Afrikaanse landen behoren, maar ook USA en Australië: 9.2%. Overigens kan de samenstelling van de cliëntenpopulatie erg verschillen per kliniek. Klinieken in de vier grote steden of in de buurt van opvangcentra voor vluchtelingen en asielzoeksers behandelen relatief meer allochtone vrouwen. Het belangrijkste kenmerk waarop abortuscliëntes zich onderscheiden van andere vrouwen en meisjes is de kwaliteit van hun anticonceptiegebruik.

Tabel 10: Anticonceptiegebruik in het halfjaar voorafgaand aan de abortus (1992-1999); in % A.c.-methode

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Pil

33.3

32.3

33.4

32.1

32.8

31.4

30.1

26.3

Condooms

25.0

24.5

25.7

27.2

27.5

29.1

29.8

31.6

IUD

2.7

1.7

1.7

1.5

1.3

1.4

1.4

1.0

Sterilisatie (v/m)

0.9

0.5

0.2

0.3

0.4

0.3

0.4

0. 3

Overige a.c.*

14.7

17.4

14.1

14.1

11.6

10.7

13.3

14.2

Geen a.c.

23.4

23.6

24.9

24.8

26.4

27.1

25.0

26.6

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

17.218

8.437

9.189

9.389

9.877

9.771

9.039

8.066

Totaal N=

* Overige anticonceptie omvat coïtus interruptus, periodieke onthouding, pessarium, zaaddodende pasta en andere schuimpreparaten en combinaties van anticonceptiemiddelen.

16



Betrouwbare anticonceptiemiddelen als de pil worden minder vaak gebruikt, terwijl relatief vaak geen of onbetrouwbare anticonceptiemiddelen worden gebruikt. Sinds 1996 is er sprake van een duidelijke, scherpe afname van het gebruik van de pil. Bij de ‘overige anticonceptie’ is er in dezelfde periode een opmerkelijke toename van het aantal cliëntes dat gebruik maakt van coïtus interruptus en/of periodieke onthouding (van 7,7% in 1997 naar 12,1% in 1999). Ook het percentage vrouwen dat condooms gebruikte neemt in het afgelopen decennium stelselmatig toe. Al deze methoden hebben een groter faalpercentage dan systemische anticonceptiemiddelen zoals de pil en het IUD. Ze zijn meer onderhevig aan diverse soorten ‘gebruiksfouten’, en geven daarom –zeker bij starters en meer ‘onervaren’ minnaars- een groter risico op ongewenste zwangerschap en abortus. Als deze ontwikkelingen in het anticonceptiegebruik een weerspiegeling zijn van veranderingen in de hele populatie in Nederland wonende vrouwen verklaart dit in belangrijke mate de recente stijging van het abortuscijfer. In hoofdstuk 3 zal hier verder op in worden gegaan. De reden waarom het pilgebruik afneemt heeft vermoedelijk te maken met alle negatieve publiciteit rondom de derde generatie pillen en de mogelijk verhoogde kans op trombose. Ook in het verleden leidden negatieve berichten rond de pil tot een zogenaamde ‘pilpaniekgolf’, en vervolgens tot een stijging van het aantal zwangerschapsafbrekingen. Het lagere pilgebruik in de abortuspopulatie kan ook veroorzaakt worden door de overrepresentatie van allochtone vrouwen en meisjes in deze groep. Allochtone vrouwen hebben meer problemen met de pil dan autochtone vrouwen (Lamur et al., 1990; Mouthaan en de Neef, 1992; Mouthaan, de Neef en Rademakers, 1998). Vrijwel alle vrouwen in deze steekproef werden behandeld door middel van een zuigcurettage of vacuümaspiratie. Een overtijdbehandeling is een zuigcurettage in een vroeg stadium van de zwangerschap (tot maximaal 16 dagen ‘over tijd’, zodat oprekken (dilatatie) van de baarmoedermond niet nodig is). Dat er in deze steekproef nauwelijks andere methoden worden geregistreerd heeft te maken met het feit dat deze klinieken niet of nauwelijks tweede trimester-behandelingen uitvoeren.

Tabel 11: Abortus naar behandelmethode (1992-1999); in % Behandelmethode

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Overtijdbehandeling

25.6

32.1

31.1

29.9

27.6

28.4

28.0

30.8

Vacuümaspiratie

70.2

66.9

68.0

68.9

70.7

70.3

70.7

67.3

Andere methode*

4.2

1.0

0.9

1.2

1.7

1.3

1.3

1.9

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

17.218

8.437

9.189

9.389

9.877

9.771

9.039

8.066

Totaal N=

* De andere methoden in deze tabel zijn gespecialiseerde technieken voor het afbreken van tweede trimesterzwangerschappen. De ‘abortuspil’ (mifepriston) kwam pas in 2000 beschikbaar in Nederland.

Alle behandelingen in deze steekproef werden poliklinisch verricht, dat wil zeggen dat de vrouw dezelfde dag weer terug naar huis kon. Het merendeel (90-95%) werd verricht onder lokale verdoving, de overige ingrepen werden onder algehele anesthesie (47%) of zonder verdoving (≤1-3%) uitgevoerd. Complicaties bij of na de ingreep kwamen slechts incidenteel voor (0,1% ).


17


2.3 Medisch technische ontwikkelingen Mifepriston (de ‘ abortuspil’) De belangrijkste ontwikkeling in het afgelopen decennium op medisch technisch gebied was de ‘abortuspil’. Mifepriston (Mifegyne®) werd ontwikkeld door de Franse hoogleraar Emil-Etienne Baulieu en is in 1989 in Frankrijk op de markt gebracht door de firma Roussel Uclaf, onder de naam RU 486. In dat jaar werd ook een registratieaanvraag bij het College ter beoordeling van geneesmiddelen in Nederland ingediend. Enkele maanden later echter besloot Roussel, wegens weerstand van pro-life bewegingen in diverse landen, om het middel verder niet in de handel te brengen. Ook de registratieprocedure in Nederland werd stopgezet. In de jaren daarna is RU 486 toch in enkele landen geïntroduceerd: in 1991 in Groot-Brittannië en in 1992 in Zweden. Eind 1998 is een aanvraag ingediend voor registratie van het middel in de Europese Gemeenschap en sinds eind 1999 is mifepriston ook op de Nederlandse markt beschikbaar. Mifepriston is een antiprogesteron met een abortieve werking in de eerste weken van de zwangerschap. In Frankrijk is gebruik van mifepriston toegestaan tot 49 dagen na de eerste dag van de laatste menstruatie (dat wil zeggen tot 3 weken over tijd), in GrootBrittannië en Zweden tot 63 dagen (5 weken over tijd). Het middel wordt toegepast in combinatie met een kleine dosis prostaglandine, bijvoorbeeld misoprostol. De procedure die in Frankrijk is ontwikkeld en meestal wordt toegepast is als volgt: op dag 1 van de behandeling neemt de vrouw 600 mg mifepriston (drie tabletten van 200 mg) in een abortuskliniek of ziekenhuis. Op dag 3 (48 uur na de eerste inname) komt de vrouw terug naar de kliniek of het ziekenhuis voor de toediening van 400 _g misoprostol (in de vorm van tabletten of vaginale zetpillen). Daarna blijft ze vier tot zes uur in kliniek of ziekenhuis voor observatie. De meeste cliëntes (ongeveer 61%) hebben in die periode de abortus, anderen krijgen de abortus in de volgende 24 uur thuis. Tussen dag 10 en 12 komen de vrouwen terug naar de kliniek voor een nacontrole. Indien geen abortus heeft plaatsgevonden wordt bij de nacontrole alsnog een zuigcurettage uitgevoerd. In 2000 is in twee Nederlandse klinieken onderzocht in hoeverre de medicamenteuze abortus een bruikbare en gewenste aanvulling is op het Nederlandse hulpverleningsaanbod en wat de voor- en nadelen van deze methode van zwangerschapsafbreking zijn ten opzichte van de zuigcurettage (Koster et al. 2001). De onderzoeksgroep bevatte 131 vrouwen die kozen voor een zuigcurettage (onder lokale verdoving) en 131 vrouwen die kozen voor een medicamenteuze behandeling (de ‘abortuspil’). Het faalpercentage bij de medicamenteuze behandeling was 3,3% en bij de zuigcurettage 1,5%. Van de vrouwen die gekozen hebben voor een abortuspil was 80,2% tevreden over de behandeling en zou 68,1% bij een eventuele volgende abortus weer voor deze behandelmethode kiezen. Bij de zuigcurettages waren deze percentages respectievelijk 92,9% en 83,2%. Als belangrijkste voordeel kwam naar voren dat vrouwen geen chirurgische ingreep hoefden te ondergaan. De belangrijkste nadelen waren bloedverlies en de onzekerheid over wanneer de abortus zou plaatsvinden. In het algemeen kan gezegd worden dat de ‘abortuspil’ door de cliëntes als een positieve aanvulling op het Nederlandse hulpverleningsaanbod werd beschouwd. Anesthesie Een andere belangrijke medisch technische ontwikkeling betreft de verdoving. Sinds de jaren zeventig was het gebruikelijk om eerste trimester abortus onder lokale verdoving (een injectie met scandicaïne of lidocaïne in de baarmoedermond) te verrichten. Abortus onder narcose gebeurde eigenlijk alleen in ziekenhuizen of in klinieken die gespeciali-

18


2.3 Medisch technische ontwikkelingen / 2.4 Politieke en maatschappelijke ontwikkelingen

seerd waren in (verre) tweede trimester behandelingen en waar een anesthesist in dienst was. In de loop van de jaren negentig kwamen echter nieuwe middelen beschikbaar waardoor het mogelijk werd ook in andere klinieken vrouwen onder algehele verdoving te behandelen. Bij een standaardnarcose worden middelen toegediend die een combinatie

van

analgesie,

amnesie

en

spierverslapping

teweeg

brengen.

Spierverslapping maakt beademing na intubatie noodzakelijk en daarom ook de aanwezigheid van een anesthesist (Bergh, van den 1997-2001). Bij abortus is spierverslapping onnodig en worden alleen middelen gebruikt om analgesie en amnesie te bewerkstelligen. Dit kan in principe door de behandelende arts zelf worden toegediend. Door deze mogelijkheid kiezen nu meer vrouwen ook voor een eerste trimester abortus onder algehele anesthesie. De meerderheid van de tweede trimester behandelingen werd van oudsher al onder narcose uitgevoerd. Naast de algehele anesthesie of ‘narcose’ bestaan ook lichtere vormen van sedatie. Daarbij is sprake van een kortdurende lichte daling van het bewustzijn maar reageert de vrouw nog wel op verbale aanwijzingen. Ook deze vormen van sedatie worden in klinieken tegenwoordig toegepast. Antibiotica-profylaxe Om het risico op infecties na een abortus te verkleinen werd in de eerste jaren na de oprichting van de abortusklinieken het zekere voor het onzekere genomen en kreeg elke vrouw uit voorzorg antibiotica. Echter, omdat in de praktijk bleek dat infecties na de ingreep helemaal niet frequent waren veranderde het beleid langzaam maar zeker naar een ‘nee-tenzij’-standpunt: cliëntes kregen geen antibiotica tenzij er redenen waren om het wel te doen (bijvoorbeeld als na de behandeling gelijk een IUD geplaatst werd of als de vrouw abnormale fluorklachten had) (Bergh, van den 1997-2001). In de loop van de jaren tachtig werd de aandacht voor seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA), en in het bijzonder Chlamydia Trachomatis (CT), groter. CT is een seksueel overdraagbare infectie die zonder symptomen kan verlopen en die uiteindelijk kan leiden tot onvruchtbaarheid. Omdat CT vooral bij jonge vrouwen voorkomt is er in de klinieken aan het begin van de jaren negentig voor gekozen om vrouwen jonger dan 30 jaar in principe wél profylactisch antibiotica te geven en vrouwen boven de 30 in principe niet (tenzij er redenen zijn om het wel te doen).

2.4 Politieke en maatschappelijke ontwikkelingen Hoewel Nederland jarenlang het laagste abortuscijfer ter wereld had en nu nog steeds een van de laagste en hoewel de ingreep sinds de invoering van de Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ) in 1984 is gelegaliseerd, blijft abortus zowel politiek als maatschappelijk een heet hangijzer. Regelmatig wordt door pers of door kleine christelijke partijen gesuggereerd dat de wet onvoldoende wordt nageleefd en dat abortusartsen te snel overgaan tot het uitvoeren van de ingreep. Om die reden werd in 1997 door de Inspectie

voor

de

Gezondheidszorg

op

verzoek

van

Minister

Borst

van

Volksgezondheid, Welzijn en Sport een onderzoek uitgevoerd in hoeverre klinieken en ziekenhuizen de voorschriften uit de WAZ in acht nemen. Conclusies van dit onderzoek waren dat de Wet Afbreking Zwangerschap in klinieken en ziekenhuizen voldoende wordt nageleefd. In het algemeen nemen artsen de bedenktijd van vijf dagen in acht, vindt de besluitvorming bij verzoeken om abortus op zorgvuldige wijze plaats en is de voorlichting aan de vrouw van een goed niveau. In 2001 verzochten de kleine christelijke partijen Minister Borst opnieuw om een onder-


19


zoek, dit maal om de motieven van vrouwen om te kiezen voor een abortus in kaart te brengen. Hierdoor zou een beter zicht kunnen worden verkregen op bestaande hulpvragen. Minister Borst wees dit verzoek af, omdat naar haar mening uit ander onderzoek voldoende duidelijk was over de achterliggende oorzaken van ongewenste zwangerschap en abortus. De introductie van de abortuspil ontlokte weinig reactie, noch in de media, noch in de politiek. Omdat het hier een methode van zwangerschapsafbreking betreft valt behandeling met mifepriston onder de Wet Afbreking Zwangerschap (tenzij het een ingreep bij een zwangerschapsduur van ≤ 16 dagen –een zogenaamde ‘overtijdbehandeling’- betreft). Een initiatief dat daarentegen wel veel aandacht kreeg was dat van ‘Women on waves’ oftewel de abortusboot. ‘Women on waves’ is een non-profit stichting die zich inzet voor het voorkomen van ongewenste zwangerschap en onveilige en illegale abortus. Zij doet dit enerzijds door acties die gericht zijn op de verbetering van wetgeving en hulpverlening in andere landen, m.n. landen waar abortus niet of slechts zeer restrictief is toegestaan. Daarnaast beschikt ‘Women on waves’ over een mobiele gynaecologische unit die op een vrachtwagen of schip vervoerd kan worden met als doel daadwerkelijk abortusbehandelingen ter plekke te gaan uitvoeren. Naast abortus wordt ook andere hulp rondom seksualiteit en reproductie gegeven. De eerste reis van ‘Women on waves’ in de zomer van 2001 ging per boot naar Ierland. De bedoeling was om het schip buiten de territoriale wateren te laten varen, zodat op de boot het Nederlandse recht zou gelden en legaal zwangerschapsafbrekingen zouden kunnen worden uitgevoerd. Echter, de aangevraagde vergunning in het kader van de WAZ was niet verleend voordat de boot uitvoer, en het Ministerie van Justitie maakte duidelijk dat behandeling van vrouwen op de boot strafbaar zou zijn. Derhalve moesten de vrouwen van ‘Women on waves’ zich beperken tot voorlichting en informatie. Inmiddels is de aanvraag voor een vergunning in het kader van de WAZ afgewezen.

20 Jaarverslag Landelijke Abortus


A N E S T H E S I O L O G I E I N D E A B O R T U S K L I N I E K . Nick Jongejan, coördinator van het anesthesiologenteam Pretermkliniek

De pionier-abortusarts zoals deze zich ontwikkelde in de tweede helft van de vorige eeuw was een “self made man”. Niet alleen hadden de handvol artsen van het eerste uur zichzelf grotendeels geschoold in dit specialisme, ook op het gebied van toegediende sedatie of analgesie waren zij in belangrijke mate autodidact. Elementair was de keuze van middelen die voor sedatie gebruikt werden, waarbij ademdepressie koste wat kost vermeden moest worden. Doseringen werden aan de voorzichtige kant gekozen teneinde onderdrukking van de ademhaling en circulatie zoveel mogelijk te voorkomen. Essentieel onderdeel van de analgesie was het toedienen van het paracervicale blok met lokaal anestheticum. Monitoring bestond uit observatie van basale parameters zoals de alertheid van de patiënte, de kleur van de lippen en het voelen van de pols. Ook waren er behandelaars die de kleur van de portio als maat namen voor de zuurstofverzadiging bij de patiënte. De rol van de begeleidende verpleegkundige was cruciaal; niet alleen assisteerde zij de operateur, maar ook was zij druk doende een gesprek met patiënte aan te gaan om haar af te leiden van de feitelijke ingreep. Omdat vele patiënten uit het buitenland afkomstig waren was dat geen sinecure. Door deze verbale begeleiding van de patiënte kreeg de verpleegkundige tevens een beeld van parameters als ademhaling, bewustzijn, circulatie en pijnbeleving. In deze setting moest de behandelaar-arts zijn aandacht verdelen tussen het operatieterrein en de algemene toestand van patiënte. Met name de zogenaamde tweede trimester behandeling, die door zijn aard wat langer duurt, vergde mentaal en fysiek veel van het behandelende team. In de tachtiger jaren is in een aantal klinieken een anesthesist toegevoegd aan het behandelteam voor met name de tweede trimester behandelingen. Hoewel de abortusbehandeling toen de taboesfeer ontgroeid was, bestond er bij een deel van de behandelaars enige scepsis tegen deze “pottenkijker”, zonder wiens hulp zij zich ook wel konden redden. Via de weg der geleidelijkheid heeft men langzaam aan elkaar kunnen wennen. De inbreng van de anesthesioloog bracht een verandering van de praktijkvoering met zich mee. Als eerste hoefde de OK-verpleegkundige niet meer met iedere patiënte het inmiddels vaak obligaat geworden praatje aan te gaan. Vanaf nu kon zij zich volledig concentreren op het assisteren van de behandelaar en nu ook van de anesthesioloog. De destijds recent beschikbaar gekomen zuurstofsaturatiemeting werd standaard ingevoerd, automatische bloeddrukmeting en ECG-registratie werd mogelijk. Tevens werden andersoortige hypnotica en krachtige kortwerkende pijnstillers geïntroduceerd waarbij een ademdepressie, mits kortdurend, geen bezwaar was. Er werden protocollen ingevoerd rond het nuchter zijn van patiënten en de inname van (eigen) medicijnen rond de ingreep. De sedatie-analgesie, “het roesje”, was geëvolueerd tot een heuse algehele anesthesie, terwijl een kort verblijf op de uitslaapkamer mogelijk bleek.


21


De abortusarts kon zich volledig toeleggen op de behandeling, waarbij onder behandeling bewegende patiënten met de daardoor verhoogde kans op technische complicaties tot het verleden gingen behoren. Na verloop van tijd bleek deze werkwijze tot dusdanige tevredenheid bij behandelteam en patiënten te leiden dat ook eerste trimester behandelingen (zuigcurettages) onder algehele anesthesie uitgevoerd gingen worden. Als de patiënte verkiest om onder plaatselijke verdoving te worden geholpen, wordt dit uiteraard gerespecteerd.


3.1 Inleiding

ABORTUS BIJ IN NEDERLAND WONENDE VROUWEN (2000) 3.1 Inleiding Het aantal abortus bij in Nederland wonende vrouwen is in de afgelopen tien jaar aanmerkelijk toegenomen. Met name in de laatste jaren gaat de stijging snel. In 1990 bedroeg het abortuscijfer per 1000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd 5.2, anno 2000 is het 8.0. In eerdere publicaties over de abortusregistratie (Rademakers, 1992, 1995) wordt een aantal mogelijke verklaringen voor deze stijging aangevoerd. Het abortuscijfer kan beschouwd worden als een weerspiegeling van het aantal ongeplande en ongewenste zwangerschappen in een land, en derhalve van de kwaliteit van het anticonceptiegebruik. Een toename van het aantal abortus zou dus het gevolg kunnen zijn van minder effectief anticonceptiegedrag in de Nederlandse bevolking. Zo werd in Nederland in het midden van de jaren tachtig enkele maanden na publicaties in de media over vermeende risico’s van de pil voor de gezondheid een plotselinge toename van het aantal abortus geconstateerd. Ook in Groot-Brittannië leidde negatieve berichtgeving over de pil enkele jaren geleden tot een abrupte daling van het pilgebruik en een toename van het aantal zwangerschapsafbrekingen. In 1990, het jaar dat het abortuscijfer begon te stijgen, werd in Nederland inderdaad –voor het eerst sinds tien jaar- een daling van het pilgebruik geconstateerd. Echter, sinds 1990 is het percentage pilgebruiksters onder de vrouwen van 16-49 jaar juist weer toegenomen, van 34,2% (1990) tot 42,7% (1998) (CBS, 2000). Wel blijkt uit het onderzoek Gezinsvorming van het CBS dat er een daling is van het aantal mannen en vrouwen dat zich laat steriliseren, en een toename van het aantal vrouwen dat geen enkele vorm van anticonceptie gebruikt (de Graaf, 1998). In paragraaf 3.3 wordt het anticonceptiegebruik van de abortuscliëntes nader geanalyseerd. De tweede verklaring voor de stijging van de abortuscijfers verwijst niet naar de Nederlandse bevolking als geheel, maar naar de toename van specifieke risicogroepen met betrekking tot ongewenste zwangerschap en abortus binnen de bevolking. Met name gaat het hierbij om allochtone vrouwen en meisjes, wier anticonceptiegebruik vaker problematisch en minder effectief is in vergelijking met autochtoon Nederlandse vrouwen. Deze hypothese werd in de voorgaande publicaties bevestigd: in de abortuspopulatie kregen allochtone vrouwen en meisjes een steeds groter aandeel. Daarbij ging het niet alleen om vrouwen uit de ‘grotere’ allochtone groepen, afkomstig uit Suriname, de Nederlandse Antillen, Turkije en Marokko. Juist het aandeel van vrouwen uit ‘andere landen’ was gestegen. Zoals in hoofdstuk 2 reeds werd beschreven heeft die trend zich ook in de afgelopen jaren voortgezet: vrouwen uit ‘andere landen’ vormden in 1999 ruim een kwart van de abortuspopulatie. In paragraaf 3.4 zal nader op de situatie van allochtone vrouwen en meisjes worden ingegaan. Een laatste mogelijke verklaring voor de stijging van het abortuscijfer werd in eerdere publicaties gezocht in de verbetering van de prenatale diagnostiek, waardoor meer –aanvankelijk gewenste- zwangerschappen in een relatief laat stadium zouden worden afgebroken. Deze toename van latere zwangerschapsafbrekingen werd destijds echter niet bevestigd door de gegevens uit de abortusregistratie. In totaal werden er in 2000 27.205 zwangerschapsafbrekingen uitgevoerd bij in Nederland wonende vrouwen. Dit aantal is inclusief 4.455 overtijdbehandelingen. De meeste ingrepen werden uitgevoerd in klinieken.

Jaarverslag Landelijke Abortus 23

Abortus bij in Nederland wonende vrouwen

Tabel 12: Aantal abortus provocatus bij in Nederland wonende vrouwen in klinieken en ziekenhuizen (1971-2000) Jaar

Abortus-

Zieken-

klinieken

Huizen

Totaal

Abortusaantal per 1000 vrouwen 15-44 jaar

1971

10.500

a)

6.000

e)

16.500

6.1

1972

15.000

a)

6.000

f)

21.000

7.0

1973

14.300

b)

6.000

e)

20.300

7.3

1974

12.100

c)

5.500

f)

17.600

6.2

1975

10.000

c)

5.000

f)

15.000

5.2

1976

10.300

c)

4.500

e)

14.800

5.0

1977

12.100

d)

4.300

f)

16.400

5.5

1978

11.800

d)

4.100 eg)

15.900

5.2

1979

13.200

d)

4.400

f)

17.600

5.6

1980

16.300

d)

5.000

f)

21.300

6.7

1981

16.100

d)

5.000

f)

21.100

6.5

1982

15.700

d)

5.000

f)

20.700

6.3

1983

14.800

d)

4.700

h)

19.500

5.9

1984

13.900

d)

f)

18.700

5.6

1985

13.600

i)

3.700

i)

17.300

5.1

1986

14.800

i)

3.500

i)

18.300

5.3

1987

15.000

j)

2.800

j)

17.800

5.1

1988

15.300

j)

2.700

j)

18.000

5.1

1989

15.500

j)

2.500

j)

18.000

5.1

1990

16.200

j)

2.200

j)

18.400

5.2

1991

17.300

j)

2.300

j)

19.600

5.6

1992

17.000

j)

2.400

j)

19.400

5.5

1993

--

k)

--

k)

19.800

5.7

1994

--

k)

--

k)

20.800

6.0

1995

18.700

j)

2.200

j)

20.900

6.0

1996

20.200

j)

2.200

j)

22.400

6.5

1997

20.400

j)

2.000

j)

22.400

6.5

1998

22.000

j)

2.100

j)

24.100

7.0

1999

23.300

j)

2.000

j)

25.300

7.4

2000

25.200

j)

2.000

j)

27.200

8.0

a) incl. abortus in Engeland, schatting gebaseerd op diverse studies b) schatting op basis van 6 maanden registratie c) Permanente Registratie Stimezo Nederland d) idem, incl. overtijdbehandelingen e) enquêtegegevens van de Geneeskundige Hoofdinspectie f) schatting op basis van inter- of extrapolatie g) als f) gecorrigeerd op basis van Kolkman-Koelink en Ketting (1980) h) Leseman en Ketting, 1985 i)

Wettelijk verplichte registratie (WAZ)

j)

idem, incl. schatting verdeling overtijdbehandelingen

k) verdeling naar behandelinstelling kan voor deze jaren niet gemaakt worden


3.2 Demografische kenmerken en zwangerschapservaring van de abortuscliëntes

Het absolute aantal zwangerschapsafbrekingen is anno 2000 met ongeveer 9 à 10.000 ingrepen toegenomen ten opzichte van eind jaren tachtig en 1990. Dat dit niet het gevolg is van een groei van de Nederlandse bevolking blijkt uit het abortuscijfer: er is daadwerkelijk sprake van een flinke stijging van het aantal behandelingen.

3.2 Demografische kenmerken en zwangerschapservaring van de abortuscliëntes De gegevens over 2000, die gebruikt werden voor de samenstelling van de tabellen in deze en de volgende paragrafen, zijn afkomstig van 11 abortusklinieken, die samen 64,9% van het aantal behandelingen bij in Nederland wonende vrouwen uitvoerden. De gegevens van de overige klinieken werden niet beschikbaar gesteld of konden om technische redenen niet worden verwerkt. Gegevens van ziekenhuizen worden sinds 1992 niet meer centraal bewaard in een databestand en kunnen daarom ook niet betrokken worden in de analyse. Omdat 1992 het laatste jaar is waarover uitvoerig is gerapporteerd (Rademakers, 1995) zijn de percentages van dat jaar, ter vergelijking, in de tabellen opgenomen. Het merendeel van de abortuscliëntes is tussen de 20 en 35 jaar oud: twee derde van het totaal aantal behandelde vrouwen bevindt zich in deze leeftijdscategorie. De meest voorkomende leeftijd is 22 jaar. Bij de leeftijdsverdeling van de abortuscliëntes valt onmiddellijk de toename van het aantal jongeren tot 20 jaar op, van 10,9% in 1992 naar 14,2% in 2000. De stijging onder jongeren, die zich in 1999 heeft ingezet, valt ook samen met een toename van het aantal geboorten bij tieners. In paragraaf 3.4 wordt nader ingegaan op de achtergronden van ongewenste zwangerschap en abortus bij jongeren. Wanneer we het percentage jongeren extrapoleren naar het totale aantal behan-

Tabel 13: Abortus naar leeftijd van de vrouw (1992 en 2000); in %

delingen bij Nederlandse vrouwen dan betekent dat dat er in 2000 een kleine

Leeftijd

1992

2000

3900 zwangerschapsafbrekingen werden uitgevoerd bij tieners. In 1992 ging het nog

≤ 14 jaar

0.3

0.4

om ruim 2100 behandelingen. Er is dus

15 – 19

10.6

13.8

zowel sprake van een relatieve als van

20 – 24

23.6

22.9

een absolute toename van het aantal

25 – 29

23.5

22.5

abortus bij tienermeisjes.

30 – 34

21.0

19.7

35 – 39

14.8

14.5

De toename van het aantal zwanger-

40 – 44

5.7

5.8

schapsafbrekingen

≥ 45 jaar

0.5

0.4

in

Nederland

wordt

ook weerspiegeld in het abortuscijfer per 1000 meisjes en vrouwen in de verschillen-

Totaal

de leeftijdsgroepen. In alle leeftijdscatego-

N=

100.0

100.0

17.218

17.657

rieën is dit cijfer toegenomen. Vrouwen tussen 20 en 30 jaar hebben het hoogste

Gemiddelde leeftijd

27

28

abortuscijfer. Het abortuscijfer per 1000

Meest voorkomende leeftijd

23

22

tienermeisjes is sinds 1992 meer dan verdubbeld. Bij jongere meisjes ligt het abortuscijfer lager dan bij iets oudere vrouwen omdat nog niet alle meisjes in die leeftijdsgroep seksueel actief zijn. Ook bij oudere vrouwen (≥ 35 jaar) is het abortuscijfer lager, onder meer door het afnemen van de



vruchtbaarheid (vanwege natuurlijke oorzaken of als gevolg van sterilisatie). De kans om (ongewenst) zwanger te worden, en dus ook op een abortus, is in deze leeftijdsgroepen daarom lager. Als meisjes en jonge vrouwen zwanger worden is die zwangerschap vaker ongewenst,

hetzelfde

geldt

voor

vrouwen

boven de 40. Dit kan worden opgemaakt uit de abortusratio, het aantal abortus per

Tabel 14: Abortuscijfer per 1000 vrouwen en abortusratio per 100 bekende zwangerschappen, naar leeftijd (1992 en 2000) Leeftijd

100 bekende zwangerschappen (miskra-

Abortuscijfer

Abortusratio

1992

1992

2000

2000

men worden daarbij niet meegerekend). Voor de berekening van de abortusratio is

≤ 19 jaar*

4.2

8.6

43.3

62.7

gebruik gemaakt van de meest recente

20-24

7.4

13.0

16.4

27.6

gegevens over het aantal levendgebore-

25-29

7.2

10.1

6.1

9.4

nen naar leeftijd van de moeder (CBS,

30-34

6.6

8.4

5.3

6.0

2001). In 1992 eindigt één op de elf zwan-

35-39

5.0

6.2

10.8

10.3

gerschappen in een abortus, in 2000 was

≥ 40 jaar**

1.9

2.9

25.3

26.0

Totaal

5.5

8.0

9.0

13.6

dat bij bijna één op de zeven het geval. Het percentage gehuwde vrouwen is in de afgelopen tien jaar steeds verder afgeno-

* per 1000 vrouwen resp. 100 zwangerschappen 15-19 jaar

men in de abortusregistratie. In 1992 was

** per 1000 vrouwen resp. 100 zwangerschappen 40-44 jaar

een

derde

van

de

abortuscliëntes

gehuwd, in 2000 minder dan een kwart. Deze afname wordt niet gecompenseerd door vrouwen die ongehuwd met een partner samenwonen. Meer en meer komt abortus vooral voor bij alleenwonende vrouwen. Ook het aantal meisjes dat nog bij de ouders thuis woont is in 2000 enigszins toegenomen. Dit valt samen met de stijging van het aantal jongeren in de abortuspopulatie. Alleenwonende vrouwen zijn duidelijk oververtegenwoordigd in de abortuspopulatie. In de Nederlandse samenleving leeft ongeveer een op de vijf vrouwen alleen (CBS, 2000), in de abortuspopulatie is dit percentage tweemaal zo hoog. Dit heeft twee redenen. Tabel 15: Abortus naar burgerlijke staat en leefsituatie (1992 en 2000); in %

Ten eerste kiezen vrouwen zonder vaste partner minder vaak voor een structurele vorm van anticonceptie, zoals de pil of sterilisatie. Ten tweede is een ongeplande

Burgerlijke staat / leefsituatie

1992

2000

Gehuwd

32.6

19.6

1.8

2.9

woont bij ouders

11.8

14.6

wen dat hun eerste zwangerschap laat

woont alleen

29.8

36.3

afbreken zich gestabiliseerd op ruim een

woont met partner

15.8

18.3

derde, en ook in 2000 blijft dat beeld

zwangerschap Gehuwd, woont alleen

ook

vaker

ongewenst,

omdat de vrouw in meer gevallen alleen voor het kind zal moeten zorgen. In de jaren negentig heeft het aantal vrou-

Nooit gehuwd:

ongewijzigd. Een vijfde van de vrouwen is één keer eerder zwanger geweest, de

Gescheiden/weduwe: woont alleen

6.4

2.3

woont met partner

1.8

6.0

Totaal N=

100.0

100.0

17.218

17.657


overige vrouwen vaker.

3.2 Demografische kenmerken en zwangerschapservaring van de abortuscliëntes

Overigens hebben de eerdere zwangerschappen niet altijd geleid tot de geboorte van een kind, een aantal vrouwen heeft

Tabel 16: Abortus naar aantal eerdere zwangerschappen (1992 en 2000); in %

een miskraam gehad of heeft een eerdere

Aantal eerdere

zwangerschap af laten breken. Ongeveer

zwangerschappen

1992

2000

of meerdere kinderen. Dit percentage is

0

37.4

35.9

de afgelopen jaren nauwelijks veranderd.

1

19.3

20.9

2

18.0

17.7

3

12.2

12.2

4

6.6

6.4

5 of meer

6.5

6.9

de helft van de abortuscliëntes heeft één

Tabel 17: Abortus naar aantal levende kinderen (1992 en 2000); in % Aantal levende kinderen

1992

2000

Geen

48.9

51.4

1

18.4

18.8

2

19.7

18.5

3

8.5

7.4

De meeste vrouwen hebben geen eerdere

4 of meer

4.5

3.9

ervaring met abortus, maar dit percentage

100.0

100.0

afgenomen. Eén op de tien vrouwen heeft

17.218

17.657

al twee maal of vaker een zwangerschap

Totaal N=

100.0

100.0

17.218

17.657

is in het afgelopen decennium gestaag Totaal N=

af laten breken. Deze vrouwen vormen duidelijk een risicogroep met betrekking tot ongewenste zwangerschap en abortus. Dat de Nederlandse abortushulpverlening toegankelijk is en vrouwen over het algemeen vroeg in de zwangerschap bij de kliniek komen is een positief gegeven. Uit onderzoek blijkt dat een zwangerschapsafbreking in een

Tabel 18: Abortus naar aantal eerdere abortus (1992 en 2000); in % Aantal eerdere abortus

1992

2000

vroeg stadium door vrouwen zelf als minder belastend wordt ervaren (Rademakers et al., 1986).

Tabel 19: Abortus naar zwangerschapsduur in conceptieweken (1992 en 2000); in % Zwangerschapsduur

Geen

71.9

64.8

1

20.9

25.2

2

5.1

7.0

3 of meer

2.1

3.0

Totaal N=

100.0

100.0

17.218

17.657

1992

2000

7.7

9.8

wordt behandeld bij een zwangerschaps-

4-5

41.9

38.1

duur die minder is dan 6 weken, gerekend

6-7

29.6

27.3

vanaf het vermoedelijke moment van de

8-9

9.4

10.7

bevruchting. Dat betekent dat ze op dat

10-11

5.3

5.8

moment nog geen 4 weken ‘over tijd’ zijn.

12-13

2.8

3.6

14-15

1.6

1.9

Ten opzichte van 1992 is er sprake van

≥ 16 wk.

1.7

2.8

een kleine toename van het aantal verder

100.0

100.0

tusklinieken. Het aantal tweede trimester-

17.218

17.657

behandelingen steeg van 3,3% naar 4,7%.

Bijna de helft van de vrouwen (47,8%) ≤ 3 wk.

gevorderde zwangerschappen in de aborTotaal N=



Deze stijging kan enerzijds te maken hebben met veranderingen in de populatie. Jongeren en allochtone vrouwen kunnen er om diverse redenen (zoals ontkenning, schaamte, taalbarrières) langer over doen om de hulpverlening te bereiken. Anderzijds zou de in de inleiding genoemde hypothese van de gevolgen van prenatale diagnostiek ook een rol kunnen spelen. Een negatieve uitslag van een vlokkentest of vruchtwaterpunctie kan er toe leiden dat de keuze gemaakt wordt om een aanvankelijk gewenste zwangerschap toch af te laten breken. Omdat (autochtone) vrouwen in Nederland steeds langer wachten met het krijgen van kinderen neemt het aantal ‘oudere’ zwangeren, en daarmee ook het gebruik van prenatale diagnostiek en een mogelijke negatieve uitkomst, toe.

3.3 Anticonceptie en wat er mis kan gaan Een belangrijke vraag vanuit het oogpunt van preventie van ongewenste zwangerschap en abortus is wat er bij de abortuscliëntes mis is gegaan met de anticonceptie. In het algemeen kan anticonceptiegebruik om drie redenen falen: a. er is geen enkele anticonceptiemethode toegepast; b. er is wel anticonceptie gebruikt maar het middel heeft gefaald (‘method failure’); c. er zijn fouten gemaakt bij het gebruik of de toepassing van de anticonceptie (‘patient failure’). Sommige middelen en methoden (zoals het IUD, de prikpil, langwerkende ‘progestageen alleen’-methoden zoals Mirena en Implanon, en sterilisatie) geven nauwelijks of geen kans op gebruiksfouten en zijn daarom betrouwbaarder dan methoden (zoals coïtus interruptus en condooms) waarbij de kans op menselijk falen juist bijzonder groot is. De anticonceptiepil is, mits correct gebruikt, ook zeer betrouwbaar. Wel is het daarbij belangrijk dat vrouwen weten wat ze moeten doen als ze één of meerdere pillen zijn vergeten in te nemen. Veel vrouwen weten bijvoorbeeld niet dat het vergeten van een pil aan het begin of aan het eind van de strip risicovoller is dan in het midden. Wanneer de pil niet goed is ingenomen is het belangrijk om de huisarts om advies te vragen en zo nodig de rest van de periode een ander anticonceptiemiddel (zoals condooms) ter aanvulling te gebruiken. Wanneer we de cijfers van 2000 over het anticonceptiegebruik in het halfjaar voor de abortus vergelijken met die van 1992 valt op dat de abortuscliëntes nu iets minder vaak gebruik maakten van betrouwbare vormen van anticonceptie zoals de pil, het IUD en sterilisatie, en vaker condooms of geen enkele anticonceptie gebruikten. Als de cijfers van de abortusregistratie vergeleken worden met die van het onderzoek Gezinsvorming van het CBS (de Graaf, 1998), zoals in tabel 20 is gedaan, dan valt op dat abortuscliëntes in vergelijking met een representatieve groep vrouwen van 18-49 jaar veel vaker hun toevlucht nemen tot minder betrouwbare vormen van anticonceptie, met name condooms en overige anticonceptie (waaronder coïtus interruptus, periodieke onthouding, pessarium, zaaddodende pasta en andere schuimpreparaten). Om na te gaan wat de oorzaak is geweest van het ontstaan van deze zwangerschap wordt in de abortusregistratie gevraagd naar de reden van het falen van de anticonceptie. Op die manier wordt duidelijk of er sprake was van een fout van de methode (die verder op zich correct gebruikt werd) of dat er een fout is gemaakt door de


3.3 Over anticonceptie en wat er mis kan gaan

gebruik(st)er. Ook kan het zijn dat de vrouw het middel deze keer niet heeft gebruikt of is vergeten, of dat ze in het geheel gestopt was met deze vorm van anticonceptie. In sommige gevallen is de reden van het falen onbekend.

Tabel 20: Anticonceptiegebruik in het halfjaar voorafgaand aan de abortus (1992 en 2000) en door een representatieve groep vrouwen (18-49 jaar)* (1998); in % A.c.-methode

1992

2000

CBS

In de tabel 21 wordt weergegeven wat er misging met het gebruik van respectievelijk

Pil

33.3

31.3

51.2

de pil, condooms, coïtus interruptus (c.i) en

Condooms

25.0

29.1

7.1

periodieke onthouding (p.o.) en het pessari-

IUD

2.7

1.2

2.4

um. Bij het IUD en sterilisatie is er uiteraard

Sterilisatie (v/m)

0.9

0.4

17.9

geen sprake gebruiksfouten, daarom zijn

Overige a.c.**

14.7

13.2

1.2

deze methoden uit de tabel weggelaten.

Geen a.c.

23.4

24.8

20.2

De pil vergeten is bij vier van de tien

Totaal

100.0

100.0

100.0

gebruiksters de oorzaak van het ontstaan

N=

17.218

17.657

4.932

van

de

ongewenste

zwangerschap.

Daarnaast geeft bijna een kwart aan dat

* Herberekende percentages waarbij vrouwen die

de pil –ondanks correct gebruik- niet

zwanger zijn of zwanger willen worden en vrouwen

gewerkt heeft. Wel heeft een aantal van

die weten dat zij zelf /hun partner onvruchtbaar zijn

deze vrouwen in de dagen rondom het vermoedelijke moment van bevruchting

zijn uitgesloten. ** Overige anticonceptie omvat coïtus interruptus (c.i),

gebraakt, last gehad van diarree of medi-

periodieke onthouding (p.o.), pessarium, zaaddoden-

cijnen gebruikt die de werking van de pil

de pasta en andere schuimpreparaten en combina-

mogelijk konden verminderen.

ties van anticonceptiemiddelen.

Tabel 21: Reden falen anticonceptie naar methode (2000); in % A.c.-methode

Middelgefaald

Fout gebruikt

Vergeten/

Gestopt

nu niet gebruikt

Reden falen onbekend

Pil

23.6

21.8

40.9

13.6

0.1

Condooms

50.5

15.7

29.7

3.8

0.2

C.I./P.O.

79.3

6.3

3.4

9.0

2.0

Pessarium

38.8

16.3

26.5

12.2

6.1

Inzicht in de achtergronden van het anticonceptiegedrag, de problemen daarbij, en in de motieven van vrouwen om te kiezen voor een specifiek anticonceptiemiddel is van belang om de verschillen tussen de abortuscliëntes en de andere vrouwen beter te begrijpen. In het begin van de jaren negentig werd meerdere malen onderzoek gefinancierd en uitgevoerd rond dit thema. Echter, door het lage aantal abortus in Nederland is de aandacht voor anticonceptiegebruik en de preventie van ongewenste zwangerschap in de laatste jaren minimaal geweest. Het enige onderzoek dat recent is uitgevoerd en dat tot doel had inzicht te geven in problemen rondom anticonceptiegebruik had betrekking op de groep allochtone vrouwen uit ‘andere landen’ (Mouthaan, de Neef, Rademakers, 1998). De stijging van het aantal abortus maakt een hernieuwde belangstelling voor het onderwerp echter beslist opportuun.



3.4 Allochtone vrouwen Voor 2000 werd in de abortusregistratie het geboorteland van de vrouw gebruikt als enige indicatie voor haar etnische achtergrond. Hoewel we ook met deze gebrekkige indi-

Tabel 22: Abortus naar geboorteland vrouw

cator kunnen zien dat het aantal allochto-

(1992 en 2000); in %

ne vrouwen in de abortuspopulatie toeneemt blijven op deze manier de tweede

Geboorteland

1992

2000

Nederland (aut.)

57.0

49.7

die in Nederland is geboren, onzichtbaar.

Suriname

11.3

8.0

In navolging van het CBS is met ingang

Ned. Antillen (incl Aruba)

4.2

6.1

van 2000 niet alleen het geboorteland van

Turkije

5.1

3.3

de vrouw geregistreerd, maar ook of haar

Marokko

2.8

3.9

beide ouders in Nederland zijn geboren.

19.6

29.0

Indien dit niet het geval is wordt het

100.0

100.0

treerd. Dit is de ‘beperkte definitie’ van

17.218

17.657

allochtonen zoals die ook gebruikt wordt

generatie allochtone meisjes en vrouwen,

Andere landen

geboorteland van de moeder geregisTotaal N=

in de bevolkingsstatistieken van het CBS. Op deze manier kunnen ook de meisjes van de tweede generatie worden geïdentificeerd. Dit leidt uiteraard tot een hoger percentage allochtone abortuscliëntes. In grote lijnen kan gesteld worden dat van elke tien vrouwen die in een abortuskliniek een zwangerschap laat afbreken er zes van allochtone herkomst zijn. Van deze

Tabel 23: Abortuscliëntes naar land van herkomst (eerste en tweede generatie) (2000) Land van herkomst

2000

Nederland (aut.)

38.4

Suriname

11.2

groep is ongeveer 30% (oorspronkelijk) afkomstig Nederlandse

van

Suriname

Antillen,

15%

en

de

heeft

een

Turkse of Marokkaanse achtergrond en de

Ned. Antillen (incl Aruba)

7.1

overige 55% is afkomstig uit diverse ande-

Turkije

4.1

re

Marokko

landen.

Uit

het

onderzoek

van

Mouthaan, de Neef en Rademakers (1998)

5.2

Andere landen

34.0

weten we dat het hier vooral gaat om diverse

Afrikaanse

landen

(waaronder

Ghana, Kaapverdië, Somalië en Zaïre),

Totaal N=

100.0 17.657

landen in Oost-Europa, Irak, Iran, China, en landen in Midden- en Zuid-Amerika (m.n. de Dominicaanse Republiek, Brazilië, Colombia en Chili). Een deel van deze vrouwen is in ons land als asielzoekster of verblijft er illegaal. . Als we de aantallen abortus in de verschillende groepen afzetten tegen het totale aantal vrouwen van deze herkomst in Nederland kan het abortuscijfer worden berekend. Omdat we niet beschikken over de exacte man/vrouw-verdeling per leeftijdsgroep (wel voor de etnische groep als geheel) spreken we in tabel 24 van het geschatte abortuscijfer. Het is duidelijk dat allochtone vrouwen een risicogroep vormen met betrekking tot ongewenste zwangerschap en abortus. In vergelijking met het abortuscijfer voor alle in Nederland wonende vrouwen in de vruchtbare leeftijd (8.0) is het abortuscijfer bij de


3.4 Allochtone vrouwen

diverse allochtone groepen bijna drie tot ruim tien maal zo hoog. Ten opzichte van 1992 zijn de abortuscijfers in alle groepen toegenomen, onder Antilliaanse vrouwen

Tabel 24: Geschat aantal abortus per 1000 vrouwen (15-44 jaar) naar land van herkomst (1992 en 2000)

is het zelfs meer dan verdubbeld. Waarom

Land van

Abortus-

Abortus-

het abortuscijfer bij Antilliaanse meisjes en

herkomst

cijfer 1992

cijfer 2000

Surinaamse is onduidelijk. Het kan zijn dat

Suriname

31.5

39.2

in het Surinaamse cijfer de verschillen tus-

Ned. Antillen

sen de diverse Surinaamse bevolkings-

(incl. Aruba)

34.5

86.8

groepen

Turkije

17.4

21.8

Marokko

13.7

24.5

vrouwen

zoveel

hoger

gemiddeld

Creools-Surinaamse

is

worden: vrouwen

dan

bij

onder ligt

het

abortuscijfer vermoedelijk hoger, onder Hindoestaanse vrouwen juist lager. Van de ongespecificeerde groep vrouwen uit ‘andere landen’ kunnen we geen abortuscijfer berekenen. Wel is duidelijk dat zij een belangrijke risicogroep vormen: één op de drie abortuscliëntes hoort tot deze categorie. Het is duidelijk dat de toename van het aantal abortus in Nederland voor een belangrijk deel kan worden toegeschreven aan de stijging van het aantal allochtone cliëntes. Niet alleen is hun aandeel relatief toegenomen binnen de abortuspopulatie, ook de abortuscijfers per 1000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd zijn gestegen. Daarnaast is het aantal allochtonen in de Nederlandse samenleving toegenomen. Het aantal allochtonen van de eerste generatie steeg van 1.311.000 (1997) naar 1.418.000 (2000), het aantal tweede generatie allochtonen van 450.000 (1997) naar 519.000 (2000). De hogere abortuscijfers leiden derhalve ook tot een absolute toename van het aantal zwangerschapsafbrekingen.

Tabel 25: Anticonceptiegebruik in het halfjaar voorafgaand aan de abortus, naar land van herkomst (2000); in % Land van herkomst

Pil

Condooms

C.I./P.O.

Overige

Geen

anticonceptie

anticonceptie

Nederland (aut.)

30.1

35.8

10.9

9.1

14.1

Suriname

37.7

24.6

3.5

4.5

29.7

(incl. Aruba)

41.6

24.9

5.8

9.7

18.0

Turkije

39.3

17.0

9.0

8.1

26.6

Marokko

41.6

17.2

5.1

6.4

29.7

Andere landen

25.7

26.7

12.6

8.6

26.4

Ned. Antillen

Als we kijken naar het anticonceptiegebruik van de allochtone abortuscliëntes in het halfjaar voorafgaand aan de ingreep valt vooral op dat de vrouwen veel vaker dan autochtone vrouwen geen enkele vorm van anticonceptie toepasten. Aan de andere kant is ook duidelijk dat veel allochtone vrouwen wel de pil gebruikt hebben. Dat ze desondanks toch zwanger zijn geworden heeft te maken met het feit dat allochtone vrouwen meer moeite hebben met of ambivalent zijn over het gebruik van de pil en er daarom ook vaker mee stoppen. Pilgebruik is omgeven met angsten, klachten en misvattingen. Ook worden meer fouten gemaakt in het gebruik van de pil (Rademakers, Mouthaan en de Neef, 2002).


31


Dat condooms weinig populair zijn heeft vaak ook te maken met de negatieve houding van allochtone mannen ten opzichte van condoomgebruik. Dit zou beschouwd worden als een aantasting van hun ‘mannelijkheid’ (Rademakers, Mouthaan en de Neef, 2002). Dat dit niet alleen consequenties voor de preventie van ongewenste zwangerschap en abortus, maar ook voor het voorkomen van seksueel overdraagbare aandoeningen en hiv/aids mag duidelijk zijn. In 1999 en 2000 werd er in Nederland een toename van soa (gonorroe, syphilis, chlamydia) geconstateerd. In Amsterdam bleek in de jongere leeftijdscategorie (15-24 jaar) zelfs sprake van een verdubbeling (GGD Amsterdam, 2000). Bij sommige allochtone groepen komen soa relatief meer voor dan bij de bevolking als geheel. In de populatie van een gezondheidscentrum in Amsterdam Zuid-Oost (50% van de patiënten is van Surinaams/Antilliaanse herkomst, 25% heeft een andere allochtone achtergrond en 25% is autochtoon Nederlands) werd in 2000 een sterke toename van gonorroe en chlamydia-infectie beschreven. Ook lag het totaal aantal in 2000 geregistreerde gevallen van gonorroe hier ver boven de geschatte landelijke incidentie (van Bergen, 2001) In de cijfers van de abortusregistratie zien we dat Surinaamse, Antilliaanse en Marokkaanse meisjes en jonge vrouwen tussen de 15 en 24 (ook) een risicogroep zijn voor ongewenste zwangerschap en abortus. Hetzelfde geldt –in iets mindere matevoor de meisjes en vrouwen uit ‘andere landen’. Turkse abortuscliëntes zijn gemiddeld iets ouder

Tabel 26: Abortus naar land van herkomst en naar leeftijd (2000); in % Land van herkomst

≤ 19

20-24

25-29

30-34

35-39

≥ 40

Nederland (aut.)

13.7

18.5

19.2

21.7

18.4

8.5

Suriname

16.2

24.3

22.5

17.0

14.0

5.9

Ned. Antillen (incl. Aruba)

17.8

32.1

26.1

12.5

8.9

2.5 5.8

Turkije

6.6

25.5

23.8

21.2

17.0

Marokko

11.9

33.2

23.0

17.7

9.9

4.4

Andere landen

14.4

23.1

26.1

19.2

11.8

5.4

De leeftijd hangt ook samen met de burgerlijke staat en leefsituatie van de vrouwen. Van de autochtone vrouwen is 23,4% getrouwd, 34,0% is niet getrouwd en alleenwonend en 16.2% woont nog bij haar ouders. Van de Surinaamse vrouwen (de percentages geven respectievelijk de situatie van de 1e en de 2e generatie weer) is 15,0%-3,6% getrouwd, woont 39,7%-40,3% ongehuwd alleen, en 13,9%-46,4% bij hun ouders. Bij Antilliaanse vrouwen zijn deze cijfers 9,1%-4,2% (gehuwd), 48,8%-33,3% (ongehuwd alleenwonend) en 17,1%-47,9% (bij ouders). De Turkse vrouwen zijn juist meestal getrouwd: 60,9% (1e generatie) en 23,0% (2e generatie). Van hen woont 11,2%-14,6% ongehuwd alleen en 7,8%-41,0% bij de ouders. Marokkaanse vrouwen nemen in dit opzicht een tussenpositie in. Van hen is 29,8%12,7% getrouwd, 22,9%-36,0% woont ongehuwd alleen en 17,6%-40,4% bij de ouders. Op de Marokkaanse vrouwen na hebben de meeste allochtone abortuscliëntes al één of meer kinderen. Van de Turkse vrouwen heeft een kwart al drie of meer kinderen op het moment van de abortus. Voor hen is de zwangerschapsafbreking eerder een middel om het uiteindelijke kindertal te beperken en niet, zoals bij de Marokkaanse vrouwen, een manier om gezinsvorming uit te stellen.


3.4 Allochtone vrouwen

Tabel 27: Abortus naar land van herkomst en naar aantal levende kinderen (2000); in % 0

1

2

3

4

≥5

Nederland (aut.)

56.5

15.0

19.0

7.3

1.7

0.5

Suriname

41.7

23.0

21.6

7.7

4.2

1.9


41.4

25.2

19.0

10.1

3.6

0.7

Turkije

31.6

16.3

28.6

14.8

6.8

2.1

Marokko

58.8

19.1

10.4

5.9

3.3

2.6

Andere landen

49.2

21.1

18.4

6.7

2.9

1.7

Land van herkomst

Tabel 28: Abortus naar land van herkomst en naar aantal eerdere abortus (2000); in % 0

1

2

3

≥4

Nederland (aut.)

76.7

19.0

3.4

0.7

0.1

Suriname

55.2

31.1

9.4

2.7

1.7


55.6

31.8

7.8

3.8

1.0

Turkije

68.0

25.6

5.4

0.6

0.4

Marokko

67.5

24.1

6.0

1.2

1.2

Andere landen

57.7

30.0

8.3

2.5

1.6

Land van herkomst

Allochtone vrouwen hebben vaker al een eerdere zwangerschap af laten breken. Ondanks hun relatief jonge leeftijd is circa 45% van de Surinaamse en Antilliaanse cliëntes al eerder bij een abortuskliniek geweest. Bij de Turkse en Marokkaanse vrouwen ligt dat percentage op een derde.

Tabel 29: Abortus naar land van herkomst en naar zwangerschapsduur in conceptie-weken (2000); in % ≤6

7-10

11-14

≥ 14

Nederland (aut.)

69.7

20.4

6.7

3.2

Suriname

56.9

31.5

8.3

3.3


57.2

32.6

6.6

3.6

Turkije

66.7

22.8

7.2

3.3

Marokko

62.9

25.3

6.9

4.8

Andere landen

60.6

28.8

6.7

3.9

Land van herkomst

Surinaamse en Antilliaanse vrouwen komen gemiddeld iets later in de zwangerschap voor een abortus dan autochtone en Turkse en Marokkaanse vrouwen. Dit kan samenhangen met de leeftijd: voor jonge(re) meisjes duurt het vaak iets langer voor zij een zwangerschap herkennen en er mee naar buiten durven te komen. Toch valt juist op dat alle groepen redelijk snel de abortushulpverlening kunnen vinden, en dat er dus geen extra grote belemmeringen voor allochtone vrouwen en meisjes lijken te zijn in de toegankelijkheid en bereikbaarheid van de zorg.



3.5 Ongewenste zwangerschap en abortus bij jongeren Sinds de jaren zeventig daalde het aantal abortus bij jongeren in Nederland. In 1992 was het abortuscijfer onder tienermeisjes 4.2. In dezelfde periode was ook het aantal geboorten bij tieners afgenomen. In 1996 was het geboortencijfer bij meisjes onder de 20 jaar 4.1. Daarmee had Nederland internationaal een bijzonder gunstige positie op het gebied van tienerzwangerschappen. Regelmatig kwamen buitenlandse beleidsmakers en voorlichters naar Nederland om te leren van onze ervaringen. De verklaring voor het lage aantal tienerzwangerschappen werd in het algemeen toegeschreven aan het open seksuele klimaat in Nederland, de kwaliteit van de seksuele voorlichting, de pragmatische, niet-moraliserende houding van ouders, leerkrachten en hulpverleners ten opzichte van de seksualiteit van jongeren en de goede toegankelijkheid van anticonceptiemiddelen. De meeste jongeren gebruikten al gelijk bij hun eerste geslachtsgemeenschap anticonceptie, meestal de pil, condooms of een combinatie van beide (‘Double Dutch’). In 1997 begint het aantal geboorten bij tieners echter te stijgen. Deze toename van het aantal tienermoeders gaat weliswaar langzaam, maar zet zich gestaag door. Het blijkt hier vooral (maar niet uitsluitend) te gaan om een verschijnsel onder allochtone meisjes: van de 2300 tienermoeders in 1999 is ruim 1400 allochtoon. Het aantal Turkse tienermoeders is naar verhouding groter dan dat voor de andere allochtone groepen. Dit is echter in de meeste gevallen een gewenste zwangerschap, die past binnen het patroon van gezinsvorming op jonge leeftijd. Ook binnen de Antilliaanse/Arubaanse bevolkingsgroep komen verhoudingsgewijs veel tienermoeders voor. Deze zwangerschappen zijn veelal Tabel 30: Geboorten-, abortus- en zwangerschapscijfers per 1000 meisjes (15-19 jaar) in Nederland (1980-2000)

niet

gepland

(Garssen

en

Sprangers, 2001) Doordat de analyses van de abortusregistratie een aantal jaren niet zijn uitgevoerd kunnen we nu pas constateren dat zich in

Geboorten-

Abortus-

Zwanger-

de afgelopen jaren ook een enorme stij-

cijfer

cijfer

schapscijfer

ging van het aantal abortus bij tienermeis-

1980

9.2

5.3

14.5

1985

5.0

4.4

9.4

In absolute aantallen betekenen deze cij-

1990

6.4

4.0

10.4

fers dat er in 2000 ruim 2300 tienermeis-

1992

5.8

4.2

10.0

jes een baby kregen terwijl 3900 meisjes

2000

5.5

8.6

14.1

een abortus lieten uitvoeren.

Jaar

jes heeft voorgedaan.

In vergelijking met andere West-Europese landen en de Verenigde Staten zijn de Nederlandse tienerzwangerschapscijfers nog steeds laag. Ter vergelijking: in de Verenigde Staten ligt het geboortencijfer bij tieners op 54.4 per 1000 meisjes, in Duitsland op 13.0 en in Frankrijk op 9.1. Toch is de stijging van het aantal tienerzwangerschappen, en vooral van het aantal abortus onder tieners, voor Nederland bijna dramatisch te noemen. Het lijkt er op dat het anticonceptiegedrag en de seksuele leefstijl van jongeren de afgelopen jaren aanmerkelijk risicovoller zijn geworden. Of dit het geval is weten we niet: na het ‘Jeugd en Seks’-onderzoek uit 1995 heeft geen representatief onderzoek meer plaatsgevonden naar seksualiteit en veilig vrijen bij jongeren. Een belangrijke reden daarvoor is dat financiers geen reden zagen te investeren in onderzoek naar een doelgroep die het zo geweldig goed deed op het gebied van preventie. Inmiddels heeft de werkelijkheid ons echter ingehaald en lijkt onderzoek naar de achtergronden van deze toename van tienerzwangerschappen (en soa) dringend geboden.


3.5 Ongewenste zwangerschap en abortus bij jongeren / 3.6 Medisch technische aspecten van de behandelingen

Ook de ontwikkeling van beleidsmaatregelen, alsmede van materialen en methodieken voor de preventie, opvang en begeleiding van tienermoeders, verdienen zeker aandacht. Als we op basis van de registratiegegevens een profiel opstellen van de jonge meisjes (tot en met 19 jaar) in de abortushulpverlening dan is 37,2% autochtoon Nederlands, 12,8% Surinaams, 9,0% Antilliaans/Arubaans, 1,9% Turks en 4,4% Marokkaans. Eén op de drie meisjes (34,7%) heeft een ander herkomstland. Het merendeel van de meisjes (54,5%) is 18 of 19 jaar, 21,8% is 17 jaar, 14,2% is 16, 6,5% is 15 en 3,1% is 14 jaar of jonger. De meeste meisjes (92,5%) hebben nog geen eerder abortuservaring, 6,8% had al eerder een abortus en 0,7% twee maal. De meeste meisjes hadden in het halfjaar voor de abortus een anticonceptiemiddel gebruikt: meestal condooms (31,3%) of de pil (31,2%). Eén op de vier (27,4%) had geen anticonceptie gebruikt. Nader onderzoek zou inzicht moeten geven in wat er bij deze meisjes nu precies is mis gegaan met het anticonceptiegebruik.

3.6 Medisch technische aspecten van de behandelingen In 2000 is er voor gekozen om de behandelmethode uitgebreider te registreren dan in de jaren er voor. De reden daarvoor was onder andere dat in 2000 de mogelijkheid van een medicamenteuze afbreking van de zwangerschap door middel van het middel mifepriston (ook wel de ‘abortuspil’) genoemd. Het middel werd in 2000 in twee klinieken in het kader van een onderzoek toegepast. De meeste andere klinieken boden in dat jaar deze behandelmethode nog niet aan. Evenals in voorgaande jaren zijn de meeste vrouwen behandeld door middel van een zuigcurettage (vacuümaspiratie). Ook de reguliere overtijdbehandeling (tot maximaal 16 dagen ‘over tijd’) wordt uitgevoerd door middel van een zuigcurettage. Omdat bij deze ingreep een kleine zuigcanule wordt gebruikt is het niet nodig de baarmoedermond vooraf op te rekken.

Tabel 31: Abortus naar behandelmethode (1992 en 2000); in %

Onder de categorie ‘andere methode’ vallen met name gespecialiseerde technieken voor het afbreken van tweede trimes-

Behandelmethode

1992

2000

ter zwangerschappen.

Overtijdbehandeling

25.6

24.7

De

meeste

vrouwen

(70,0%)

werden

behandeld onder lokale verdoving, bij 8%

(vacuümaspiratie)

vond sedatie plaats 14,0% werd behanOvertijdbehandeling

deld onder volledige anesthesie. Bij 6,8%

--

1.5

Vacuümaspiratie

70.2

65.1

toegepast en 1,1% werd zonder verdoving

Medicamenteus

--

0.3

behandeld. In 99,8% van de gevallen von-

4.2

8.4

100.0

100.0

17.218

17.657

werd een andere vorm van anesthesie

(medicamenteus)

den geen complicaties plaats. Vier vijfde

(mifepriston) Andere methode

(79,7%) gingen dezelfde dag weer naar huis, 3,9% werd één dag opgenomen en

Totaal N=

16,4% bleef twee dagen in de kliniek.


Asielzoekers

A S I E L Z O E K E R S Krinka Bauer, directeur Stimezo Groningen

Uit de registratiegegevens blijkt dat het abortuscijfer onder vrouwelijke asielzoekers aanmerkelijk hoger ligt dan bij vrouwen van Nederlandse origine. Het land van herkomst bij de doelgroep ‘vrouwelijke asielzoekers’ is zeer divers. Hierdoor vraagt deze heterogene groep vrouwen, met verschillende culturele en maatschappelijke kenmerken en achtergronden, om een specifieke aanpak qua voorlichting en hulpverlening. Om een indruk te krijgen hoezeer hun opvattingen, gewoonten en gedrag verschillen van de Nederlandse gebruiken, een ervaringsvoorbeeld uit één van de abortusklinieken. Een Engelssprekende, allochtone vrouw afkomstig uit Afrika heeft haar zwangerschap af laten breken en komt, zoals dat gaat, na 3 weken terug voor een nacontrole in de kliniek. Deze vrouw wordt geadviseerd om ter bescherming een anticonceptiemiddel te gaan gebruiken. Ze besluit om de prikpil te nemen. Na een week verschijnt de vrouw alweer in de kliniek met de vraag: ‘Ben ik nu zwanger?’ Aangezien ze geen menstruatiebloeding had gehad, was bij haar paniek ontstaan over het nogmaals in verwachting zijn. In de kliniek werd uitgelegd dat door de prikpil haar menstruatiecyclus onregelmatig kan worden of zelfs kan worden uitgesteld. Haar onrust probeerde het personeel van de kliniek weg te nemen door haar uitvoerig te informeren. Ondanks de volledige voorlichting keerde de vrouw na twee weken weer terug naar de kliniek met dezelfde vraag. Ze had nog geen bloedverlies gehad en wilde toch een zwangerschapstest, want haar vriend had hierop aangedrongen. Het is volgens haar cultuur namelijk gewoon dat bij het uitblijven van de menstruatie een vrouw zwanger is. Wederom werd de vrouw verteld dat bij de prikpil de mogelijkheid bestaat dat haar ongesteldheid uitblijft of onregelmatig is. Toch bleef ze nog herhaaldelijke malen terugkomen naar de kliniek, omdat dit in haar beleving niet kon. In dit voorbeeld is de taal geen belemmering geweest bij het overbrengen van informatie, maar het onbegrip van de allochtone vrouw over het feit dat ze geen bloedverlies kreeg. Volgens haar denkwijze is het gebruikelijk dat de vrouw ongesteld wordt, en zo niet, dat er dan een zwangerschap moet zijn ontstaan. Het was niet aan haar duidelijk te maken dat de prikpil de cyclus kon beïnvloeden. De diverse belevingen van de uit verschillende landen afkomstige vrouwelijke asielzoekers zijn zeer interessant, maar vereisen een andere manier van voorlichting en behoeven een specifieke aanpak. Naast de belevingswijze is binnen de hulpverlening het inspelen op non-verbale communicatie, indien de taal een probleem is, erg moeilijk. Eveneens zijn de gedragsvormen en gewoonten in iedere cultuur anders, waardoor iedere vrouw om specifieke zorg vraagt en deze ook krijgt binnen de abortusklinieken.


4.1 Inleiding

A B O R T U S B I J V R O U W E N UIT HET BUITENLAND (2000) 4.1 Inleiding Vanaf het eind van de jaren zestig ontstond er binnen West Europa een verschijnsel dat ook wel ‘abortustoerisme’ werd genoemd. Ongewenst zwangere vrouwen uit landen met een restrictieve wetgeving op het gebied van abortus, of uit landen waar het (laten) uitvoeren van een zwangerschapsafbreking illegaal was, reisden naar meer liberale landen zoals Nederland en Groot-Brittannië om hun zwangerschap te laten afbreken. In 1975 werden in Nederland 84.000 vrouwen uit het buitenland behandeld, die voornamelijk afkomstig waren uit West Duitsland en België/Luxemburg. Ter vergelijking: in dat zelfde jaar werden ongeveer 15.000 in Nederland wonende vrouwen behandeld. Pas in 1986 oversteeg het percentage in Nederland wonende cliëntes het aandeel van de buitenlandse vrouwen. De redenen voor vrouwen om naar Nederland te komen hadden vooral te maken met de toegankelijkheid van de hulpverlening, het feit dat in ons land zowel eerste als tweede trimester behandelingen kunnen worden uitgevoerd, dat de wetgever –behalve de 5 dagen wachttijd- geen strenge indicaties stelt als voorwaarde voor de ingreep, en dat de hulpverlening gekenmerkt werd door een vrouwvriendelijke, cliëntgerichte benadering. In België was abortus tot 1990 onder alle omstandigheden verboden, waardoor het ‘probleem’van de ongewenste zwangerschap vrijwel als geheel naar Nederland werd getransporteerd. Voor deze vrouwen was het nauwelijks een keuze om naar Nederland te komen: zij hadden geen andere mogelijkheid. Voor vrouwen uit West Duitsland, waar in de jaren zeventig en tachtig een restrictieve wet met strenge indicaties van kracht was, was de hulpverlening in Nederland vooral aantrekkelijk vanwege de laagdrempeligheid en de niet-moraliserende benadering. Zowel in België als in Duitsland veranderde de wettelijke situatie rondom abortus aan het begin van de jaren negentig. In België werd in 1990, na jaren van intensieve discussies, een wet aangenomen die abortus in het eerste trimester van de zwangerschap legaliseerde mits twee artsen vaststellen dat er sprake is van een noodsituatie en er een wachttijd van 6 dagen in acht wordt genomen. Mede als gevolg van deze wet daalde het aantal Belgische cliëntes dat naar Nederland afreisde voor een zwangerschapsafbreking snel. Daarnaast daalde het aantal ongewenst zwangere vrouwen in België, vermoedelijk door een toename van de kwaliteit van het anticonceptiegebruik, met als gevolg dat België inmiddels het land is met het laagste abortuscijfer per 1000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd (5.7). In Duitsland kwam er na de eenwording een nieuwe abortuswet, die een compromis was tussen de oude, restrictieve West Duitse en de oude, permissieve Oost-Duitse wet. Omdat het veel moeite kostte om deze twee wetten op één lijn te krijgen werd eerst een tweejarige overgangssituatie (1990-1992) vastgesteld, waarbij de oorspronkelijke wetten in de betreffende gebieden van kracht bleven. Uiteindelijk duurde het tot 1995 voor er een nieuwe abortuswet in Duitsland werd aangenomen. Deze wet legaliseert abortus in de eerste twaalf weken van de zwangerschap, op voorwaarde dat de vrouw zich laat adviseren door een sociaal-medisch team.


Abortus bij vrouwen uit het buitenland

4.2 Landen van herkomst Door de liberalisering van de wetten in de landen om ons heen en de verbetering van de hulpverleningsmogelijkheden in eigen land zien we het laatste decennium een sterke daling van het aantal buitenlandse abortuscliëntes. Sinds 1992 is het aantal Duitse vrouwen met ongeveer twee derde afgenomen, het aantal Belgische cliëntes is gehalveerd. Terwijl in het midden van de jaren tachtig

Tabel 32: Aantal abortus provocatus naar land van vestiging (1992-2000) Land van vestiging

1992

2000

nog duizenden Spaanse vrouwen naar Nederland kwamen is hun aantal anno

Nederland

19.422

27.205

2000 vrijwel nihil. De enige toename zien

Duitsland

4.970

1.603

we

België/Lux.

2.832

1.473

in

de

Volgens

categorie de

‘overige

Inspectie

landen’.

voor

de

Spanje

Gezondheidszorg gaat het hier vooral om

Overige

vrouwen uit Oost Europa. Omdat deze

Onbekend

134

7

2.256

3.038

18

9

29.632

33.335

groep heterogeen is en we verder geen informatie hebben over de achtergronden

Totaal

van deze vrouwen zijn zij niet in de volgen-

Bron: Rademakers 1995, IGZ (2000)

de tabellen opgenomen.

4.3 Demografische kenmerken en zwangerschapservaring van de abortuscliëntes Omdat Duitse en Belgische vrouwen de grootste –uit één land afkomstige- groepen zijn die in Nederland worden behandeld gaan we de samenstelling van deze populaties nader bekijken. Ter vergelijking zijn ook de gegevens van de in Nederland wonende cliëntes in de tabellen vermeld. Terwijl de leeftijdsverdeling van de Duitse meisjes en vrouwen ongeveer gelijk is aan die van de Nederlandse cliëntes, zijn er opmerkelijk veel Belgische tienermeisjes die zich in Nederland laten behandelen. Voor drie kwart gaat het om meisjes van 18 en 19 jaar, voor een kwart (27,1%) om jongere meisjes. Wanneer we dit percentage extrapoleren naar het totale aantal Belgische cliëntes dat in Nederland behandeld wordt gaat het om ruim 400 tienermeisjes. Mogelijk is de abortushulpverlening in België minder toegankelijk voor jongere meisjes dan voor oudere vrouwen.

Tabel 33: Abortus naar land van vestiging en naar leeftijd (2000); in % Land van vestiging

≤ 19

20-24

25-29

30-34

35-39

≥ 40

Duitsland

15.5

29.3

21.0

17.9

12.1

4.3

België/Luxemburg

30.0

25.4

21.6

17.7

9.3

5.1

Nederland

14.2

22.8

22.5

19.7

14.5

6.2

Twee derde van de meisjes en vrouwen die uit het buitenland naar Nederland komen zijn niet gehuwd. In het opzicht van burgerlijke staat wijken zij nauwelijks af van de Nederlandse populatie.


4.2 Landen van herkomst / 4.3 Demografische kenmerken en zwangerschapservaring van de abortuscliëntes

Tabel 34: Abortus naar land van vestiging en naar burgerlijke staat (2000); in % Land van vestiging

Gehuwd

Nooit gehuwd

Gescheiden

Weduwe

Duitsland

26.7

65.1

7.6

0.5

België/Luxemburg

21.0

69.2

9.6

0.3

Nederland

23.0

69.7

6.8

0.4

De meeste vrouwen die naar Nederland komen voor een zwangerschapsafbreking hebben geen kinderen. Deze percentages liggen iets hoger dan bij de Nederlandse populatie.

Tabel 35: Abortus naar land van vestiging en naar aantal levende kinderen (2000); in % Land van vestiging

0

1

2

3

4

≥5

Duitsland

57.1

20.5

15.2

4.8

2.1

0.2

België/Luxemburg

54.5

25.7

12.6

5.1

1.5

0.6

Nederland

51.4

18.8

18.5

7.4

2.6

1.3

Het merendeel van de Duitse en Belgische vrouwen en meisjes heeft nog geen eerdere abortuservaring.

Tabel 36: Abortus naar land van vestiging en naar aantal eerdere abortus (2000); in % Land van vestiging

0

1

2

3

≥4

Duitsland

70.7

21.7

5.7

1.2

0.6

België/Luxemburg

73.4

21.9

2.7

1.5

0.6

Nederland

64.7

25.2

7.0

2.1

0.9

Zowel in het opzicht van het aantal levende kinderen als van het aantal eerdere abortus lijken de Duitse en Belgische cliëntes vooral op de groep autochtone Nederlandse vrouwen. Het zou ook zo kunnen zijn dat inderdaad vooral autochtone Duitse en Belgische vrouwen naar Nederland komen voor een abortus, en dat migranten vooral in het eigen land hulp zoeken. Omdat we van buitenlandse vrouwen niet het geboorteland en het geboorteland van de ouders registreren blijft deze uitspraak vooralsnog tentatief. Als we kijken naar de zwangerschapsduur van de buitenlandse cliëntes wordt vooral duidelijk waarom deze vrouwen en meisjes naar Nederland komen. Het merendeel komt naar ons land om een tweede trimester zwangerschap af te laten breken. De belangrijkste reden daarvoor is dat in hun eigen land de criteria en procedures die gelden voor een zwangerschapsafbreking boven de 12 weken veel strenger zijn, en dat het moeilijk, zo niet onmogelijk is om in het eigen land hulp te krijgen.


Abortus bij vrouwen uit het buitenland

Tabel 37: Abortus naar land van vestiging en naar zwangerschapsduur in conceptieweken (2000); in % Land van vestiging

<6

7-10

11-14

≥ 15

Duitsland

24.0

10.5

27.6

37.7

België/Luxemburg

11.1

2.7

31.5

54.6

Nederland

65.0

24.0

7.3

3.6

In Nederland wordt behandeld tot een termijn van de levensvatbaarheid van de vrucht, met een marge naar beneden om fouten bij de bepaling van de zwangerschapsduur in te calculeren. Dat betekent dat in ons land, bij een echografische bepaling van de zwangerschapsduur, tot maximaal 22 weken (vanaf de vermoedelijke datum van de conceptie) wordt behandeld. Vrouwen die langer zwanger zijn kunnen tot maximaal 24 weken terecht in Groot-Brittannië. Het anticonceptiegedrag van de buitenlandse vrouwen is (nog) minder effectief dan dat van de Nederlandse abortuscliëntes. Pilgebruik komt minder voor, terwijl de meeste vrouwen geen anticonceptie of condooms gebruikten.

Tabel 38: Anticonceptiegebruik in het halfjaar voorafgaand aan de abortus, naar land van vestiging (2000); in % Land van vestiging

Pil

Condooms

C.I./P.O.

Overige

Geen

anticonceptie

anticonceptie

Duitsland

23.1

25.2

14.5

4.7

32.5

België/Luxemburg

15.9

34.1

2.3

0.0

47.7

Nederland

31.4

29.1

7.9

6.9

24.8

Met name bij de (jonge) Belgische abortuscliëntes liet het anticonceptiegebruik in het halfjaar voor de ingreep te wensen over. Bijna de helft van de vrouwen uit België gebruikte in het halfjaar voor de ingreep geen anticonceptie (mogelijk omdat ze ook nog niet seksueel actief waren).



41

Conclusies en aanbevelingen


5.1 Ontwikkelingen in aantallen abortus / 5.2 Ontwikkelingen in de abortuspopulatie

C O N C L U S I E S E N A A N B E V E L I N G E N 5.1 Ontwikkelingen in aantallen abortus Het totale aantal abortus (incl. overtijdbehandelingen) dat in Nederland wordt uitgevoerd neemt sinds 1997 toe. In totaal werden in 2000 33.345 zwangerschapsafbrekingen uitgevoerd. Deze toename wordt veroorzaakt door een stijging van het aantal in Nederland wonende cliëntes. Deze stijging had zich in 1990 al ingezet, maar gaat met name de laatste jaren snel. In 1990 bedroeg het abortuscijfer per 1000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd 5.2, anno 2000 is het 8.0. Dit komt overeen met 27.205 zwangerschapsafbrekingen. Daardoor zijn we niet meer het land met het laagste abortuscijfer ter wereld: België neemt nu deze positie in met een cijfer van 5.7 per 1000 vrouwen (15-44 jaar). De belangrijkste verklaring voor de stijging is de absolute en relatieve toename van risicogroepen

met

betrekking

tot

ongewenste

zwangerschap

en

abortus

in

de

Nederlandse bevolking, met name van allochtone vrouwen en meisjes. Daarbij gaat het niet alleen om vrouwen en meisjes uit Suriname, de Nederlandse Antillen (en Aruba), Turkije en Marokko, maar vooral ook om vrouwen en meisjes uit ‘andere landen’. Daarnaast lijkt er in Nederland in het algemeen sprake van minder effectief anticonceptiegedrag. Uit het onderzoek Gezinsvorming van het CBS blijkt dat er een daling is van het aantal mannen en vrouwen dat zich laat steriliseren, en een toename van het aantal vrouwen dat geen enkele vorm van anticonceptie gebruikt (de Graaf, 1998). Ook bij jongeren zijn er aanwijzingen van meer risicovol seksueel gedrag. Dit leidt niet alleen tot een absolute en relatieve stijging van het aantal abortus bij tieners, maar ook tot een toename van het aantal tienermoeders en een hogere incidentie van seksueel overdraagbare aandoeningen. Het aantal vrouwen dat uit het buitenland naar Nederland kwamen voor een abortus neemt gestaag af, vooral door de liberalere wetgeving en de verbeterde hulpverleningsmogelijkheden in het eigen land. In 1997 werden 6.853 vrouwen uit het buitenland in Nederland behandeld, in 2000 6.121. De meeste vrouwen zijn afkomstig uit Duitsland (1.603) en België/Luxemburg (1.473). Het merendeel van deze vrouwen en meisjes komt naar ons land om een tweede trimester zwangerschap af te laten breken. Daarnaast is er nog een groeiende groep vrouwen uit ‘overige landen’. Volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg gaat het hier vooral om vrouwen uit Oost Europa.

5.2 Ontwikkelingen in de abortuspopulatie Het merendeel van de abortuscliëntes is tussen de 20 en 35 jaar oud. Er is een toename van het aantal jongeren (tot en met 19 jaar), van 10,9% in 1992 naar 14,2% in 2000. Het percentage gehuwde vrouwen is in de afgelopen tien jaar steeds verder afgenomen. Meer en meer komt abortus vooral voor bij alleenwonende vrouwen. Eén derde van de cliëntes laat hun eerste zwangerschap afbreken. Bijna de helft van de vrouwen heeft één of meer kinderen. Abortuscliëntes verschillen vooral van andere vrouwen in de kwaliteit van hun anticonceptiegebruik. Zij gebruiken vaker minder betrouwbare vormen van anticonceptie, met



name condooms en overige anticonceptie (waaronder coïtus interruptus, periodieke onthouding, pessarium, zaaddodende pasta en andere schuimpreparaten). Ten opzichte van eerdere jaren is de kwaliteit van het anticonceptiegebruik verder afgenomen. Het aandeel van allochtone vrouwen en meisjes in de abortuspopulatie neemt toe. Volgens de ‘beperkte definitie’ van allochtonen van het CBS, die zowel eerste als tweede generatie allochtonen omvat, is 61,6% van de abortuscliëntes van allochtone herkomst zijn. Van deze groep is ongeveer 30% (oorspronkelijk) afkomstig van Suriname en de Nederlandse Antillen, 15% heeft een Turkse of Marokkaanse achtergrond en de overige 55% is afkomstig uit diverse andere landen. Uit het onderzoek van Mouthaan, de Neef en Rademakers (1998) weten we dat het hier vooral gaat om diverse Afrikaanse landen (waaronder Ghana, Kaapverdië, Somalië en Zaïre), landen in Oost Europa, Irak, Iran, China, en landen in Midden- en Zuid-Amerika (m.n. de Dominicaanse Republiek, Brazilië, Colombia en Chili). Een deel van deze vrouwen is in ons land als asielzoekster of verblijft er illegaal.

5.3 Medisch technische ontwikkelingen De belangrijkste ontwikkeling in het afgelopen decennium op medisch technisch gebied was de ‘abortuspil’ (mifepriston). Sinds eind 1999 is mifepriston ook op de Nederlandse markt beschikbaar. In 2000 is in twee Nederlandse klinieken onderzoek verricht naar deze medicamenteuze methode van zwangerschapsafbreking (Koster et al. 2001). In het algemeen kan gezegd worden dat de ‘abortuspil’ door de gebruiksters als een positieve aanvulling op het Nederlandse hulpverleningsaanbod werd beschouwd. In totaal werden in 2000 1,8% van de abortuscliëntes met mifepriston behandeld. Een andere belangrijke medisch technische ontwikkeling betreft de verdoving. Sinds de jaren zeventig was het gebruikelijk om eerste trimester abortus onder lokale verdoving te verrichten. Abortus onder narcose gebeurde eigenlijk alleen in ziekenhuizen of in klinieken die gespecialiseerd waren in (verre) tweede trimester behandelingen en waar een anesthesist in dienst was. In de loop van de jaren negentig kwamen echter nieuwe middelen beschikbaar waardoor het mogelijk werd ook in andere klinieken vrouwen onder algehele verdoving te behandelen. Daardoor kiezen nu meer vrouwen ook voor een eerste trimester abortus onder algehele anesthesie. In totaal werd in 2000 14% van de vrouwen behandeld onder volledige anesthesie.

5.4 Aanbevelingen Het is duidelijk dat zich in het afgelopen decennium grote veranderingen hebben voorgedaan in de abortushulpverlening. Het aantal cliëntes, vooral allochtone vrouwen en jongeren, is met name in de laatste jaren sterk toegenomen. Deze ontwikkelingen verdienen ook in de komende jaren voortdurende monitoring en evaluatie. Vanuit een beter inzicht in de samenstelling van de abortuspopulatie kan de hulpverlening verder aangepast worden aan de behoeften van de cliëntes en kunnen activiteiten en beleidsmaatregelen ter preventie van ongewenste zwangerschap en abortus worden onderbouwd. Periodieke analyses van de gegevens uit de abortusregistratie zijn voor dat doel het belangrijkste instrument. Belangrijk is om in de komende jaren de kwaliteit van de registratie verder te verbete-


5.3 Medisch technische ontwikkelingen / 5.4 Aanbevelingen

ren, onder meer door preciezere uitleg over de verschillende vragen en antwoordcategorieën en de noodzaak en achtergrond van bepaalde vragen, en door nadere instructies rondom het invullen van het (papieren of elektronische) registratieformulier. Daarnaast is van belang om personeel en directies van alle abortusklinieken in Nederland (nog) sterker te motiveren tot deelname aan de registratie en het opbouwen van een landelijk bestand. Een grotere deelname komt de representativiteit van de gegevens verder ten goede. Ten slotte moet gekeken worden naar manieren om de logistieke en technische aspecten van de abortusregistratie verder te verbeteren. In het verleden werden regelmatig onderzoeken uitgevoerd onder deelpopulaties in de abortushulpverlening (jongeren, specifieke groepen allochtone vrouwen). Aan deze vrouwen werden, op het moment dat zij in de kliniek waren, een aantal aanvullende vragen gesteld over hun anticonceptiegedrag. Op die manier kon een beter beeld verkregen worden van wat er nu eigenlijk precies was misgegaan met de anticonceptie. Het verdient aanbeveling om dergelijk onderzoek ook in de komende jaren periodiek weer uit te voeren. Naast de systematische en continue stroom van gegevens uit de abortusregistratie lijkt echter ook ander onderzoek nodig. In Nederland is in het afgelopen decennium nauwelijks aandacht geweest voor onderzoek naar anticonceptiegedrag en de preventie van ongewenste

zwangerschap.

Het

onderzoek

‘Abortus

in

multicultureel

Nederland’(Mouthaan, de Neef en Rademakers, 1998), gefinancierd door het Ministerie van VWS, dat bovendien een vervolg kreeg in een project voor de ontwikkeling en implementatie van materialen en methodieken, vormt hierop een gunstige uitzondering maar had slechts betrekking op een hele specifieke groep allochtone vrouwen en meisjes. Op dit moment is inzicht nodig in de achtergronden van het anticonceptiegedrag van alle Nederlandse vrouwen in de vruchtbare leeftijd, de problemen die zij daarbij ervaren, de motieven die zij hebben om te kiezen voor een specifiek anticonceptiemiddel, en de manier waarop dat middel aansluit bij hun leefsituatie en seksuele leefstijl. Uit de onderzoeken die periodiek door het CBS worden uitgevoerd weten we alleen wat vrouwen aan geboorteregeling doen, maar niet wat de achtergronden van dat gedrag zijn. Van belang is ook de plaats van de hulpverlening: wat is de rol van de huisarts in dit proces, en voor welke vrouwen en meisjes levert de reguliere hulpverlening onvoldoende informatie, begeleiding en steun bij het anticonceptiegebruik? Deze informatie is uitermate belangrijk voor de verbetering van de reguliere zorg, maar ook voor de nieuwe centra voor seksualiteit en geboorteregeling die na de sluiting van de Rutgershuizen zijn opgericht. Sommige groepen verdienen extra aandacht, zowel in onderzoek als bij de ontwikkeling van preventieactiviteiten. Het abortuscijfer bij alle allochtone vrouwen, maar vooral onder Antilliaanse en Arubaanse vrouwen en meisjes, maakt gericht onderzoek en beleid absoluut opportuun. Daarbij moet preventie van ongewenste zwangerschap en abortus een aandachtspunt zijn, maar zeker ook de preventie van soa en hiv. Omdat dit gedrag niet in een vacuüm plaatsvindt, maar ingebed is in een sociale en culturele context, dient het onderzoek hier met name aandacht aan te besteden. Ook van andere allochtone groepen, die in de abortusregistratie niet nader gespecificeerd worden maar waar we wel enig beeld van hebben, moet de seksuele leefstijl, het anticonceptiegebruik en gedrag ter preventie van soa/hiv nader in kaart worden gebracht. Het gaat dan vooral om vrouwen uit Afrika (Ghana, Kaapverdië, Somalië en Zaïre), Oost Europa, Irak, Iran, China, en vrouwen uit Midden- en Zuid-Amerika (m.n. de



Dominicaanse Republiek, Brazilië, Colombia en Chili). Een deel van deze vrouwen is in ons land als asielzoekster of verblijft er illegaal. Het onderzoek ‘Abortus in multicultureel Nederland’ (Mouthaan, Rademakers, de Neef, 1998) heeft hiertoe een eerste aanzet gegeven maar laat ook nog een aantal vragen onbeantwoord. Belangrijk is vooral dat deze onderzoeken beleids- en praktijkgericht zijn en resulteren in aanbevelingen voor zowel de verbetering van de zorg enerzijds als in aanknopingspunten voor preventie anderzijds. Ook jongeren lijken aanmerkelijk meer risico’s te nemen op seksueel gebied. Een herhaling van het landelijk representatieve ‘Jeugd en Seks’-onderzoek uit 1995 is daarom meer dan ooit geboden. Omdat ‘Jeugd en Seks’zich beperkte tot schoolgaande jongeren is echter ook aanvullend onderzoek nodig naar schoolverlaters en werkende jongeren. In de afgelopen decennia had Nederland een uitzonderlijk gunstige positie op het gebied van ongewenste zwangerschap en abortus, zowel in de algemene bevolking als onder jongeren. Het onderwerp verloor daardoor de algemene belangstelling en zakte op het prioriteitenlijstje van financiers, beleidsmakers, onderzoekers en anderen. De recente cijfers uit de abortusregistratie, alsmede andere gegevens (toename tienermoeders, stijging incidentie soa), maken echter pijnlijk duidelijk dat de seksuele gezondheid in Nederland snel achteruitgaat, en dat dringend actie op dit gebied moet worden ondernomen.




Summary

S U M M A R Y In recent years, the total number of abortions in the Netherlands has risen to 33.335 in 2000. The rise is mainly due to an increasing number of abortions performed on Dutch residents. In 2000 27.205 Dutch residents had an abortion, which corresponds with an abortion rate of 8.0 per 1000 women in the fertile age group. The number of non-residents who came to the Netherlands for an abortion is decreasing, due to more liberal legislation and better opportunities for pregnancy termination in their own countries. In 2000 6.121 women came to the Netherlands from abroad. Most of them came from Germany (1.603) and Belgium/Luxemburg (1.473). Most of these women come to have a termination in the second trimester of their pregnancy. There is also a growing group of women from ‘other countries’, presumably from Eastern Europe. Most of the Dutch abortionclients are between 20 and 35 years old. There is a growing percentage of young people (≤ 19 years): in 2000 they formed 14,2% of the total group of abortionclients. The number of women living alone is growing. One third of the women have their first pregnancy terminated. Almost half of the women have one or more children. Women from etnic minority groups are a risk group with respect to unwanted pregnancy and abortion. In 2000 61,6% of the abortionclients came from an etnic minority group. Of these women, 30% originates from Surinam and the Dutch Antilles, 15% from Turkey and Morocco and 55% from smaller minority groups. Some women of this last group are asylumseekers or illegal in the country.


Literatuur

L I T E R AT U U R Bergen J. van. Toegenomen incidentie van gonorroe en infectie met Chlamydia trachomatis in een huisartsenpraktijk in Amsterdam Zuid-Oost 1996-2000. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,

145(35): 1691-92, 2001.

Bergh, A.S. van den (red.) et al. Handboek abortushulpverlening,

NGVA 1997-2001 (beschikbaar op Internet).

CBS. Statistisch Jaarboek 2000,

Voorburg/Heerlen 2000.

CBS. Statistisch Jaarboek 2001,

Voorburg/Heerlen 2001.

Garssen J., Sprangers A. Aantal tienermoeders weer toegenomen.

Maandstatistiek voor de Bevolking,

februari 2002.

GGD Amsterdam. Jaarverslag 2000.Geslachtsziektenbestrijding

GG&GD Amsterdam, 2000.

Graaf A. De. Geboortenregeling 1998. Maandstatistiek voor de Bevolking,

december 1998.

Henshaw S., Haas T.A., Berentsen K., Carbone E. Readings on induced abortion; volume 2: a world review 2000,

Alan Guttmacher Institute,

New Yourk/Washington, 2001. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Jaarrapportage 1995.

Den Haag, 1996.

Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Jaarrapportage 1996.

Den Haag, 1997.


Den Haag, 1998.


Den Haag, 1999.


Den Haag, 2000.


Den Haag, 2001.

Ketting E., Leseman P. Abortus en anticonceptie 1983/84.

Stimezo, Den Haag, 1986.

Kolkman-Koelink B., Ketting E. Abortus provocatus in het ziekenhuis.

NISSO, Zeist, 1980.

Koster E., Rademakers J., Jansen-van Hees A., Willems F. Medicamenteuze abortus als alternatief voor de zuigcurettage; eerste ervaringen met de abortuspil in Nederland;

NISSO, Utrecht 2001.

Lamur H. et al. Caraïbische vrouwen en anticonceptie.


NISSO/Eburon, Delft 1990.

Literatuur

Leseman P., Ketting E. Abortus Provocatus in Nederlandse ziekenhuizen.

NISSO, Zeist, 1985.

Mouthaan I., Neef M. de. Een Marokkaanse vrouw regelt dat zelf!

NISSO/Eburon, Delft 1992.

Mouthaan I., Neef M. de, Rademakers J. Abortus in multicultureel Nederland,

NISSO/Eburon, Delft 1998 .

NISSO factsheet Tienermoeders

(beschikbaar op Internet www.nisso.nl), 2001.

Rademakers J. et al. Overtijdbehandelingen in Nederland. Stimezo Nederland,

Den Haag 1986.

Rademakers J. Abortusregistratie in 1985: In Nederland uniek laag abortuscijfer en daling zet zich nog verder voort.

Signet, 87-1, 25-27, 1987.

Rademakers J. Abortus in Nederland 1989-1990.

Stimezo Nederland, Utrecht, 1992.

Rademakers J. Abortus in Nederland 1991-1992.

Stimezo Nederland, Utrecht, 1995.

Rademakers J., Mouthaan I., Neef M. de. Ongewenste zwangerschap en abortus. Handboek Interculturele Zorg,

Elsevier, Maarssen, 2002.

Schnabel P. Abortus in Nederland.

Stimezo, Den Haag, 1976.


51


Adressen

Bertie van Gelder Centrum

MR ‘70

Stimezo Alkmaar

Beestenmarkt 4

Sarphatistraat 620-626

Magdalenenstraat 28

4461 CS Goes

1018 AV Amsterdam

1811 JR Alkmaar

T

0113-250050

T

020-6245426

T

072-5126812

F

0113-222775

F

020-6386726

F

072-5112951

E

[email protected]

E

mr70@xs4all Stimezo Plus Den Haag

Bloemenhove/Bea Huis

Population Services

Van Beverningkstraat 134

Herenweg 215

Europe (PSE)

2582 VL Den Haag

2106 MJ Heemstede

Diezenstraat 42-44

T

T

023-5289890

1078 JS Amsterdam

F

070-3548358

F

023-5287837

T

020-6737241

E

[email protected]

E

[email protected]

F

020-6751931

070-3512341

Stimezo Eindhoven Bourgognekliniek

Pretermkliniek

Jan van Schoonvorststraat 22

Parallelweg 45c

Haringkade 163

5611 PK Eindhoven

6221 BD Maastricht

2584 ED Den Haag

T

T

043-3211399

T

070-3552845

F

040-2123116

F

043-3257969

F

070-3523019

E

info@abortuskliniekEind

E

[email protected]

E

[email protected]

040-2116566

hoven.com

Dr. W.F. Storm Kliniek

St. Medisch Centrum

Stimezo Groningen

Strevelsweg 700 / 201-204

Geboorteregeling

Radesingel 11

3083 AS Rotterdam

Kort Rapenburg 1

9711 ED Groningen

T

010-4815522

2311 GC Leiden

T

F

010-4817901

T

071-5126941

F

050-3112822

E

[email protected]

F

071-5125204

E

[email protected]

E

[email protected]

Mildredhuis

050-3132250

Stimezo Zwolle

Zijpendaalseweg 101

Oosterparkkliniek

Oosterlaan 14

6814 CH Arnhem

Oosterpark 59

8011 GC Zwolle

T

026-4436457

1092 AR Amsterdam

T

F

026-4428973

T

020-6932151

F

038-4223188

E

[email protected]

F

020-6932152

E

[email protected]

038-4217000



dr Jany Rademakers

Abortus in Nederland 1993-2000




© StiSAN 2002

Herenweg 211-215 | 2106 MJ Heemstede | T 023 - 528 7835 | F 023 - 547 3089 | E [email protected] | I www.stisan.nl


Abortus. in Nederland. dr Jany Rademakers Jaarverslag. van de landelijke abortusregistratie

Recommend Documents