Aanpak Nausea en Braken bij Slokdarmtumoren
Isabel Dero Gastroenterologie Sint-Augustinus, Wilrijk
1. Oorzaken nausea en braken -chirurgie: status post-resectie -neoadjuvante/palliatieve radiotherapie -neoadjuvante/palliatieve chemotherapie -andere:medicamenteus (opiaten,tradonal),slikdysfunctie,xerostomie 2. Preventie/ Behandeling nausea en braken 3. ASCO – ESMO – NCCN guidelines
Postoperatieve Patienten • Gewijzigde anatomie: dieetmaatregelen, vloeibare/ingedikte voeding, kleinere porties,frequentere maaltijden
• Stenose thv anastomose:benigne/ziekterecidief: impacties,pijn,nausea en braken R/ dilatatiesstenting • Extrinsieke impressie/doorgroei
Neoadjuvante/Palliatieve RT • Neoadjuvante concomm radiochemotherapie: - 4 weken, Cisplatinum – 5FU ged week 1+4 - 5 weken, Carboplatinum-Paclitaxel wekelijks (Crosstrial) • Palliatieve RT: dysfagie,bloeding
Neoadjuvante/Palliatieve CT • Hoog-Matig-Laag-Minimaal Emetogene agentia Bij hogere dosis,consecutieve toediening,als vorige behandelingen,combinatietherapie
• Concomm radiochemotherapie cfr supra • Palliatieve schema’s: -(Taxotere)-Cisplatinum-5FU (Xeloda) -Irinotecan-5FU -Taxotere
Preventie/Behandeling • Acuut braken: 1-2 u na starten chemotherapie • Laattijdig braken: 24 u na chemotherapie • Anticipatorisch braken
ACUUT BRAKEN : Anti-emetica 1. 5HT-3 receptor antagonisten: 1°-2° generatie 2. NK1 receptor antagonisten 3. Glucocorticoiden
4. Andere
5HT-3 receptor antagonisten • Preventie en behandeling: vooraf aan de chemotherapie/radiotherapie; postoperatief braken • Combinatie glucocorticoid • Oraal=IV • CAVE ECG veranderingen (QTinterval)/aritmie (torsades de pointes) 1-2 u na toediening tot 24u later,normalisatie,subklinisch, vnl dolasetron,ondansetron • 1° generatie: dolasetron granisetron (IV,PO Kytril, TD Amerika) ondansetron (PO,Zydis,orodisp,IV,suppo) tropisetron (novaban,PO,IV) 2° generatie: palonosetron (Aloxi 0,25 mg IV)
5HT-3 receptor antagonisten • Ondansetron: co 4mg, co 8mg, amp 4-8 mg IV-IM -Zofran: 8mg Zydis,IV-IM; 16mg suppo -Avessaron amp 4mg -Setofilm orodisp 8mg (Norgine) -maximaal 16 mg per gift -meestal 8mg , 2-3 x per dag -CAVE concomm medicatie die QTinterval beinvloeden • PalonosetronIV: Aloxi 0,25 mg -30-100 x sterkere binding, eenmalige toediening 30 minuten voor chemotherapie -t1/2 40 uur! -geen invloed op QTinterval,nierfunctie,leverfunctie,cyt P450 -combinatie glucocorticoid beter voor laattijdig braken
5HT-3 receptor antagonisten • Nevenwerking: -hoofdpijn -malaise -constipatie -tijdelijk stijging transaminasen -cardiaal!
Praktijk: attesten! Sedert 03-2014 niet meer voor generieken
NK-1 receptor antagonist • Aprepitant: Emend 125mg-80mg-80mg PO (MSD) • Fosaprepitant: Ivemend IV 150 mg (MSD) • Beste als triple therapie 5HT3 antagonist + dexamethasone • Inhibitie cyt p450: dexamethasone dosis reduceren
Glucocorticoiden • 15 minuten voor chemotherapie
• Methylprednisolone/dexamethasone
Andere • • • • • • • •
Metoclopramide ( Dibertil,Primperan) Domperidone (Motilium) Alizapride (Litican): attest! Butyrofenonen (Haldol) Cannabinoiden Lorazepam Diphenhydramine (Azicalm) Olanzapine (Zyprexa)
LAATTIJDIG BRAKEN • Cisplatinum ≥ 20mg/ m2 (60-90%) • Hoog emetogeen schema: triple therapie: NK1 antagonist + glucocorticoid + 5HT3 antagonist • Praktijk: – dag 1 Emend 125 mg po + dexametha 8 mg po + Zofran 8 mg iv – dag 2-3: Emend 80 mg po + dexametha 8 mg po
• Olanzapine 10 mg/ dag : dag 1-4 preventie emesis > nausea
ANTICIPATORISCH BRAKEN • • • •
Geconditioneerde respons Sensorische prikkels + cognitief anticiperen Benzodiazepines vooraf en tijdens Gedragstherapie
SLECHTE CONTROLE • • • •
Niet onmiddellijk wijzigen anti-emetica Uitsluiten andere oorzaken Correcte anti-emetica? Dosis? Associatie Lorazepam, Alprazolam, Haloperidol • Doorbraak nausea/ braken: Metoclopramide 3 maal 10 mg per dag ged. 3 dgn > Olanzapine 10 mg per dag ged 3 dgn
SLECHTE CONTROLE • Cannabinoiden / medicinale marihuana – Dronabinol/ Nabilone CAVE: vertigo, xerostomie, hypotensie, dysphonie – ASCO, NCCN: “can be considered for refractory nausea and vomitting and as a rescue anti emetic” – Medicinale marihuana: controversieel, legaliteit, neveneffecten (cardiovasculair, respiratoir, CZS)
• Cognitive verstrooiing/ hypnose/ acupunctuur
ASCO guidelines 2011 Chemo-Induced Nausea and Vomiting • Hoog emetogeen – 5HT3 d1/ Dexametha d1-3/ NK1 d1-3 – Voorkeur palonosetron NCCN 2014
• Matig emetogeen – 5HT3 d1/ Dexametha d1-3 – Voorkeur palonosetron NCCN 2014
• Laag emetogeen – Single dose Dexametha 8mg voor chemo, geen profylaxie aangewezen voor laattijdig braken
• Minimaal emetogeen – ZN anti-emetica in functie kliniek/ patient
• Combinatie therapie: beleid ifv hoogst emetogeen agens • Adjunctief: Lorazepam, Diphenhydramine: niet als monoR/
ASCO guidelines 2011 Radiotherapy-induced • Hoog risico – 5HT3 voor elke RT tot 48u na stop/ Dexametha d1-5
• Matig risico – 5HT3 voor elke RT / Dexametha ZN
• Laag risico – 5HT3: profylactisch / therapeutisch
• Minimaal risico – Enkel therapeutisch met Dopamine receptor blokker of 5HT3
• Combinatie therapie: emetogeen risico chemotherapie vs RT
Bedankt voor jullie aandacht!
