Gastroenterologie richtlijnenversie

Gastroenterologie – richtlijnenversie 18.03.2013 Verantwoordelijke contactpersonen Philippe Vergauwe (coördinerend),

Dirk Devriendt, Herwig Vanhauwaert en Christian Feys

ANDERE INFORMATIE 1. Actueel geldende richtlijnen (27.02.2012) in pdf formaat (afdrukbaar) 2. De historiek van het richtlijnenoverleg vindt U hier terug

1 Verwijzingen ......................................................................................................................................... 6 2 Ledenlijst .............................................................................................................................................. 6 3 historiek................................................................................................................................................ 7 4 galblaas................................................................................................................................................. 8 4.1 Stagering........................................................................................................................................ 8 4.2 Early Galbladder Cancer ................................................................................................................ 9 4.3 Advanced Galbladder Cancer ...................................................................................................... 10 5 galwegen ............................................................................................................................................ 11 5.1 Galwegen externe links ............................................................................................................... 11 5.2 Galwegen stagering ..................................................................................................................... 12 5.3 Galwegen onderzoeken............................................................................................................... 13 5.4 Galwegen behandeling................................................................................................................ 13 5.4.1 Galwegen extrahepatischE behandeling .............................................................................. 13 5.4.2 Galwegen perihilaire tumoren BEHANDELING..................................................................... 14 5.4.3 Galwegen intrahepatischE behandeling............................................................................... 14 6 lever.................................................................................................................................................... 15 6.1 HCC Externe links......................................................................................................................... 15 6.2 HCC stagering .............................................................................................................................. 15 6.3 HCC diagnostiek........................................................................................................................... 16 6.3.1 HCC cirrose ........................................................................................................................... 16 6.3.2 HCC onderzoeken ................................................................................................................. 16 HCC Flowchart Diagnostiek ....................................................................................................... 16 Gastroenterologie Oncozuidwest – richtlijnen na bespreking 18.03.2013

1

6.4 HCC Behandeling ......................................................................................................................... 17 6.4.1 HCC curatieve behandeling .................................................................................................. 18 HCC resectie .............................................................................................................................. 18 HCC transplantatie..................................................................................................................... 18 HCC andere lokale behandelingen ............................................................................................ 19 HCC RFA ................................................................................................................................. 19 HCC ANDERE LOKALE............................................................................................................. 19 6.4.2 HCC palliatieve behandeling................................................................................................. 19 6.5 HCC follow up .............................................................................................................................. 20 7 pancreas ............................................................................................................................................. 20 7.1 Pancreas externe links................................................................................................................. 20 7.2 Pancreas stagering en prognose ................................................................................................. 20 7.3 Pancreas onderzoeken bij diagnose............................................................................................ 21 7.4 Pancreas curatieve behandeling ................................................................................................. 21 7.4.1 Pancreas criteria resectabiliteit............................................................................................ 22 7.4.2 Pancreas Neoadjuvant.......................................................................................................... 22 7.4.3 Pancreas heelkunde ............................................................................................................. 23 7.4.4 Pancreas radiotherapie ........................................................................................................ 24 7.4.5 Pancreas postoperatieve therapie ....................................................................................... 25 7.5 Pancreas palliatieve behandeling................................................................................................ 25 7.5.1 PancreasPalliatieveChemotherapie...................................................................................... 25 7.5.2 PancreasSymptoomcontrole ................................................................................................ 26 7.6 Pancreas Followup....................................................................................................................... 27 8 ampulla van vater............................................................................................................................... 27 9 dundarm ............................................................................................................................................. 27 9.1 Dundarm Externe links ................................................................................................................ 28 9.2 Dundarm Stagering...................................................................................................................... 28 9.3 Dundarm onderzoeken bij diagnose ........................................................................................... 28 9.4 Dundarm Geassocieerde ziekten................................................................................................. 28 9.5 Dundarm familiale context.......................................................................................................... 28 9.6 Dundarm therapie ....................................................................................................................... 28 9.6.1 Dundarm heelkunde............................................................................................................. 28 9.6.2 Dundarm adjuvante therapie ............................................................................................... 28 9.6.3 Dundarm palliatief................................................................................................................ 29 Gastroenterologie Oncozuidwest – richtlijnen na bespreking 18.03.2013

2

9.7 Dundarm followup....................................................................................................................... 29 10 appendix ........................................................................................................................................... 29 11 Colorectaal........................................................................................................................................ 29 11.1 extern ........................................................................................................................................ 29 11.2 investigaties............................................................................................................................... 30 11.3 stagering .................................................................................................................................... 30 11.4 colon curatief............................................................................................................................. 30 11.5 rectum curatief.......................................................................................................................... 31 11.5.1 Rectum Aanvullende Stagering .......................................................................................... 31 NMR techniek rectum ............................................................................................................... 31 NMR rapport rectum ................................................................................................................. 32 11.5.2 Rectum zonder metastasen................................................................................................ 33 AXE-BEAM studie....................................................................................................................... 34 11.5.3 RECTUM MET POTENTIEEL OPERABELE METASTASEN ...................................................... 34 11.5.4 Rectum Procare .................................................................................................................. 35 11.5.5 Type chirurgie..................................................................................................................... 35 Transanale resectie ................................................................................................................... 35 Idea............................................................................................................................................ 36 DESCRIPTION ......................................................................................................................... 36 PROS ...................................................................................................................................... 36 CONS...................................................................................................................................... 36 ACTION .................................................................................................................................. 36 AUTHOR................................................................................................................................. 36 11.5.6 Radiotherapie techniek rectum.......................................................................................... 36 11.6 Colorectum (neo)adjuvante chemo .......................................................................................... 37 11.6.1 Colon adjuvant ................................................................................................................... 38 Colorectaal types adjuvante chemo.......................................................................................... 38 COLORECTAAL XELODA ADJUVANT....................................................................................... 39 COLORECTAAL FOLFOX 6 ADJUVANT .................................................................................... 39 COLORECTAAL DEGRAMONT ADJUVANT .............................................................................. 40 RECTUM 5FU CHEMORADIOTHERAPIE.................................................................................. 40 COLORECTAAL MAYO ADJUVANT.......................................................................................... 41 11.6.2 Rectum chemo adjuvant .................................................................................................... 41 11.7 gemetastaseerd......................................................................................................................... 42 Gastroenterologie Oncozuidwest – richtlijnen na bespreking 18.03.2013

3

11.7.1 Metasoperabel ................................................................................................................... 43 ClinicalRiskScore ........................................................................................................................ 44 Criteria resectabiliteit lever....................................................................................................... 45 11.7.2 METAS POTENTIEEL OPERABEL .......................................................................................... 45 11.7.3 Metas inoperabel ............................................................................................................... 46 Chemotherapie Metas............................................................................................................... 47 COLONCHEMOTERUGBETALING ........................................................................................... 51 SIRT (Terasphere) ...................................................................................................................... 51 11.8 screening en followup ............................................................................................................... 52 11.8.1 Followup ............................................................................................................................. 52 11.8.2 Erfelijkheid.......................................................................................................................... 53 FAP............................................................................................................................................. 54 HNPCC........................................................................................................................................ 54 12 Anaal kanaal ..................................................................................................................................... 55 12.1 Anus Externe Links..................................................................................................................... 55 12.2 Anus stagering ........................................................................................................................... 55 12.3 Anus onderzoeken na diagnose ................................................................................................ 56 12.4 Anus behandeling...................................................................................................................... 56 12.4.1 Anus heelkunde.................................................................................................................. 56 12.4.2 Anus chemoradiotherapie.................................................................................................. 57 12.4.3 Anus radiotherapie............................................................................................................. 57 12.4.4 Anus therapie T1T2<4cm.................................................................................................... 57 12.4.5 Anus therapie >T2 .............................................................................................................. 57 12.4.6 Anus therapie gemetastaseerd .......................................................................................... 57 12.5 Anus followup............................................................................................................................ 57 13 Neuro-Endocriene Tumoren (NET)................................................................................................... 58 13.1 NET Etiologie en Epidemiologie................................................................................................. 58 13.2 NET Klinische presentatie.......................................................................................................... 58 13.2.1 Niet Functionele NET.......................................................................................................... 58 13.2.2 Funtionele NET ................................................................................................................... 59 13.3 NET Prognose ............................................................................................................................ 60 13.4 NET Diagnose............................................................................................................................. 60 13.5 NET Histologie en TNM.............................................................................................................. 61 13.6 NET Behandeling ....................................................................................................................... 63 Gastroenterologie Oncozuidwest – richtlijnen na bespreking 18.03.2013

4

13.6.1 NET gelokaliseerde tumoren .............................................................................................. 64 NET Appendix ............................................................................................................................ 64 NET Maag .................................................................................................................................. 64 Net Dundarm............................................................................................................................. 64 NET Colorectaal ......................................................................................................................... 64 NET Pancreas............................................................................................................................. 65 NET Levermetastasen................................................................................................................ 65 13.6.2 NET niet-resekeerbare tumoren ........................................................................................ 65 14 GIST Tumoren van het GI stelsel ...................................................................................................... 67 15 slokdarm ........................................................................................................................................... 69 15.1 externe ...................................................................................................................................... 69 15.2 investigaties............................................................................................................................... 69 15.3 stagering .................................................................................................................................... 70 15.4 beleid......................................................................................................................................... 70 15.5 radiotherapie curatief ............................................................................................................... 71 15.6 preoperatieve chemoradiotherapie.......................................................................................... 72 15.7 palliatieve radiotherapie ........................................................................................................... 72 15.8 radiotherapie techniek slokdarm .............................................................................................. 73 15.9 palliatieve chemotherapie......................................................................................................... 73 15.10 slokdarmtumoren:endoscopische resectie ............................................................................. 74 16 maag ................................................................................................................................................. 74 16.1 Maag adenoca externe links...................................................................................................... 75 16.2 Maag adenoca onderzoeken ..................................................................................................... 75 16.3 Maag adenoca stagering ........................................................................................................... 75 16.4 Maag adenoca behandeling ...................................................................................................... 75 16.4.1 Maagresectie - techniek ..................................................................................................... 78 16.5 Maag adenoca postop chemoradio........................................................................................... 78 16.6 Maag adenoca radiotherapie .................................................................................................... 79 16.7 Maag MALT................................................................................................................................ 79 16.7.1 MALT Diagnose en stagering .............................................................................................. 80 16.7.2 MALT Behandeling.............................................................................................................. 81 16.7.3 MALT HP positief opvolging na eradicatie.......................................................................... 81

Gastroenterologie Oncozuidwest – richtlijnen na bespreking 18.03.2013

5

1 Verwijzingen Verwijzing voor patiënten die niet in onze ziekenhuizen behandeld kunnen worden of voor wie de voorkeursbehandeling niet in onze ziekenhuizen kan plaatsvinden:

Zij worden verwezen naar een ander ziekenhuis - naargelang expertise van een referentieziekenhuis in het betreffend domein, - naargelang van een klinisch onderzoek op dat ogenblik in een bepaald ziekenhuis - volgens voorkeur van patiënt en verwijzende arts

2 Ledenlijst Ledenlijst Werkgroep Gastroenterologie :

AZ Groeninge - Kortrijk

Alaerts Herwig

anatomopathologie

[email protected]

Debruyne Philip

oncologie

[email protected]

Devriend Dirk

algemene/abdominale chirurgie

[email protected]

D'Heygere Francois

gastro-enterologie

[email protected]

D'Hondt Mathieu


[email protected]

Elewaut Ann

gastro-enterologie

[email protected]

George Christophe

gastro-enterologie

[email protected]

Goethals Laurence

radiotherapie

[email protected]

Herpels Vincent

radiologie

[email protected]

Stellamans Karin

radiotherapie

[email protected]

Van Eygen Koen

oncologie

[email protected]

Van Rooy Frank


[email protected]

Vansteenkiste Franky


[email protected]

Vergauwe Philippe

gastro-enterologie

[email protected]

Verhamme Marc

gastro-enterologie

[email protected]


6

Jan Ypermanziekenhuis - Ieper Allaert Lieven

abdominale chirurgie

[email protected]

Cokelaere Kristof

anatomopathologie

[email protected]

Dedrye Lieven


[email protected]

Deloose Stijn

anatomopathologie

[email protected]

Feys Christian

gastro-enterologie

[email protected]

Geldhof Kurt

oncologie

[email protected]

Sohier Stefan


[email protected]

Thorrez Koen

gastro-enterologie

[email protected]

Van Besien Bart

gastro-enterologie

[email protected]

Van Krunckelsven Ludo


[email protected]

OLV van Lourdesziekenhuis - Waregem Buyse Veronique

oncologie

[email protected]

Crape Andrew

gastro-enterologie

[email protected]

Haeck Luc

algemene/thoraxen vaatchirurgie

[email protected]

Leemans Annemie

anatomopathologie

[email protected]

Sommeling Casper

algemene/thoraxvaatchirurgie

[email protected]

Vanhauwaert Herwig

gastro-enterologie

[email protected]

Vindevoghel Koen

algemene/abdominale heelkunde

[email protected]

Indien uw gegevens niet correct zijn of indien U ten onrechte wel of niet op deze lijst staat, gelieve dit door te geven aan het secretariaat zorgprogramma, [email protected]

3 historiek - 2013/03/18 uitnodiging, verslag en nieuwe richtlijnen - 2012/02/27 uitnodiging, verslag en nieuwe richtlijnen - 2010/12/13 uitnodiging, verslag en nieuwe richtlijnen - 2009/11/30 uitnodiging en verslag en nieuwe richtlijnen


7

- 2009/04/20 uitnodiging en verslag en nieuwe richtlijnen - 2008/09/22 verslag en nieuwe richtlijnen - 2007/09/09 verslag en nieuwe richtlijnen - 6.9.2007 items toegevoegd (Carcinoïden, C. Sommeling) en gewijzigd (Pancreas, K. Thorrez) - 2007/02/12 verslag en nieuwe richtlijnen - 2006/05/08 verslag en nieuwe richtlijnen - 2005/10/18 verslag - 2005/04/14 verslag - beleidslijnen rectum, maart 1999.

4 galblaas Externe links: - NCI (National Cancer Institute-US): PDQ. - NCCN (National ComprehensiveCancer Network - USA): volg de link galblaascarcinoma. - ESMO: geen guidelines online: geen guidelines online voor galblaascarcinoma. - SNFGE (Société Nationale Française de Gastroenterologie): geen guidelines online voor galblaascarcinoma.

algemeen:

4.1 Stagering T-stage TX: Primary tumor cannot be evaluated.


8

T0: No evidence of cancer in the gallbladder. Tis: carcinoma in situ T1: The tumor is only in the gallbladder and has only invaded the lamina propria or muscle layer. T1a: The tumor has invaded the lamina propria. T1b: The tumor has invaded the muscle layer. T2: The tumor has invaded the perimuscular connective tissue but has not extended beyond the serosa or into the liver. T3: Tumor perforates the serosa (visceral peritoneum) and/or directly invades the liver and/or one other adjacent organ or structure, such as the stomach, duodenum, colon, pancreas, omentum, or extrahepatic bile ducts. T4: Tumor invades main portal vein or hepatic artery or invades at least two extrahepatic organs or structures. N-stage NX: regional lymph nodes cannot be evaluated. N0: no regional lymph node metastasis. N1: Metastases to nodes along the cystic duct, common bile duct, hepatic artery, and/or portal vein. N2: Metastases to periaortic, pericaval, superior mesenteric artery, and/or celiac artery lymph nodes. M-stage M0: No distant metastasis. M1: Distant metastasis

STAGE GROUPING:

Stage

T

N

M

0

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

IIIA

T3

N0

M0

IIIB

T1-3

N1

M0

IVA

T4

N0-1

M0

IVB

Any T

N2

M0

Any T

Any N

M1

4.2 Early Galbladder Cancer Early Gallbladder cancer (GBC) = T1 en 2


9

Vaak toevallige vondst bij cholecystectomie (incidental GBC) 0.3-1% cholecystectomies 

Operatieverslag cholecystectomie: indien gallekkage peroperatief bij cholecystectomie: slechtere outcome (Weiland et al. J gastrointest Surg 2002; Shirai et al. hepatogastroenterology 1998)



Laproscopische approach niet nadelig tov open approach bij cholecystectomie in geval van incidental GBC (Ouchi et al. J hapatobiliary Pancreat Surg 2002; Yoshida et al. J Am Coll Surg 2000)



Verschillende studies tonen geen verschil tussen onmiddellijke radicale chirurgie vs cholecystectomie met enkele weken nadien radicale chriurgie (D’Hondt et al. EJSO 2013; Fong et al. Ann Surg 2000)



Timing 2e interventie: geen duidelijkheid in literatuur. Aanbevelingen Duitse registry: Best binnen de 6 weken na de cholecystectomie. (Goetze et al. Ann Surg 2008)

Herintervantie na cholecystectomie: Wanneer noodzakelijk ?

T1a: Laproscopische cholecystectomie voldoende

T1b: Noodzaak radicale chirugie: 15.6-20% klieraantasting en 13% liver involvement (Ouchi et al. Surgery 1987; Ogura et al. World J Surg 1991) Eveneens rapportering 60% recidief indien enkel cholecystectomie (Ouchi et al. Surgery 1987). Radicale chirurgie = Segment IVB –Segment V resectie lever + lymfeklierevidement hepatoduodenaal ligament (skeleteren vaatstructuren en galweg) + lymfeklierevidement pancreaskop + uitruiming alle klieren langsheen a. hepatica tot aan z’n oorsprong thv truncus coeliacus. Indien d. cysticus positief + galwegresectie.

T2: Noodzaak radicale chirugie

5-year survival rate of 40% after simple cholecystectomy which increased to 90% in patients undergoing radical resection.(Shirai et al. Ann Surg 1992) Lymfeklieraantsting in 20-62% (Chijiiwa et al. J Am Coll Surg 2001; Shirai et al. Ann Surg 1992; D’Hondt et al. EJSO 2013) Liverinvolvement in 20.8-31% (Ito et al. Ann Surg 2011; D’Hondt et al. EJSO 2013) Radicale chirurgie = Segment IVB –Segment V resectie lever + lymfeklierevidement hepatoduodenaal ligament (skeleteren vaatstructuren en galweg) + lymfeklierevidement pancreaskop + uitruiming alle klieren langsheen a. hepatica tot aan z’n oorsprong thv truncus coeliacus. Indien d. cysticus positief + galwegresectie.

Discussie: noodzaak excisie trocarsites na voorgaande laparoscopische cholecystectomie? Lange tijd aangeraden uit vrees port site metastasen. Meest recente literatuur toont aan dat port site metastasering geassocieerd is met peritoneale ziekte en dat port site resectie niet is geassocieerd met betere overleving. Groep van MSKCC beschouwt port sit resectie dan ook niet meer als absoluut noodzakelijk bij definitieve heelkunde. (Ajay et al. Ann Surg Oncol 2012)

4.3 Advanced Galbladder Cancer Advanced Gallbladder Cancer: T3 en T4

Overall prognose meestal beperkt.


10

Lange termijnsoverleving werd geraporteerd bij agressieve heelkunde voor tumoren met beperkte locale uitbreiding en lymfeklieraantasting: 5jaarsoverleving van 15–67% voor T3 en 7–25% voor T4 (Fong et al. Ann Surg 2000; Misra et al. Lancet Oncol 2003; Behari et al. J Am Coll Surg 2003)

Indien R0 resectie haalbaar : chirurgie voor te stellen. Standaardresectie = Segment IVB – Segment V resectie lever + lymfeklierevidement hepatoduodenaal ligament (skeleteren vaatstructuren en galweg) + lymfeklierevidement pancreaskop + uitruiming alle klieren langsheen a. hepatica tot aan z’n oorsprong thv truncus coeliacus. Zo nodig uitgebreidere leverchirurgie teneinde R0 te garanderen (rechter hemihepatectomie / extended rechter hemihepatectomie) +/- galwegresectie +/- vasculaire resectie + reconstructie.

Rol Chemotherapie 

Vaak Gemcitabine (single agent of in combinatietherapie) 1e lijnskeuze 1.

(Penz et al. Ann Oncol 2001; Teufel et al. Gastroenterologie 2000 Gallardo et al. Ann Oncol 2001)

2.

Phase-II trial Gemcitabine + 5-FU (Murad et al. Am J Clin Oncol 2003)

3.

Phase-II trial Gemcitabine + Cisplatinum (Doval et al. Br J Cancer 2004)



Geen standard of care in adjuvante setting.



Misschien voordeel (extrapoleren data vanuit metastatische/niet reseceerbare setting)

5 galwegen 1. externe links en richtlijnen 2. stagering 3. diagnostiek 4. behandeling

5.1 Galwegen externe links - NCI (National Cancer Institute-US): PDQ (enkel extrahepatisch cholangiocarcinoma-).

- NCCN (National ComprehensiveCancer NetworkUSA) volg de link naar intrahepatic en extrahepatic cholangiocarcinoma (gratis registratie)

- ESMO: geen guidelines online: geen guidelines online voor cholangiocarcinoma.

- SNFGE (Société Nationale Française de Gastroenterologie): geen guidelines online voor cholnagiocarcinoma.


11

5.2 Galwegen stagering 1. Extrahepatisch cholangiocarcinoma (20-30%): zie Cancernet(R)

- TNM definities. - AJCC stage-grouping.

2. Perihilaire cholangiocarcinomata (Klatskin tumoren): (40- 60%) Bismuth-Corlette klassificatie. type I: : tumor van de hoofdgalweg zonder invasie van de galwegbifurcatie. type II: tumor met invasie van de galwegbifurcatie. type III: tumor met invasie van de galwegbifurcatie en de eerst bifurcatie van de rechter hoofdgalweg (type IIIa) of van de linker hoofdgalweg (type IIIb). type IV: tumor multifocaal of met invasie van zowel rechter als linker hoofdgalweg.

3. Intrahepatische cholangiocarcinomata (10%) stagering zoals voor andere primaire levertumoren zie Cancernet(R)

- TNM definities. - AJCC stage-grouping.


12

5.3 Galwegen onderzoeken Preoperatieve lokale evaluatie: NMR LEVER/ MRCP: - Uitgebreidheid van de tumor in de galwegen ? - Vasculaire ingroei ? - Lever lob atrofie achter de tumor ?

CT ABDOMEN, RX THORAX en gerichte onderzoeken volgens kliniek: Metastatische ziekte ?

RESEKTABILITEIT afhankelijk van de lokalisatie Distale tumoren : 91 % Intrahepatische tumoren : 60 % Perihilaire tumoren : 56 %

5.4 Galwegen behandeling 5.4.1 Galwegen extrahepatischE behandeling 1. Curatieve heelkunde zo mogelijk: - Pyloor sparende Whipple-resectie 5 jaars overleving : 15-25% R0 en neg klieren : 54% - Galweg resectie indien mogelijk Slechts zelden mogelijk (8-13%) - Postoperatieve radiotherapie is gebruikt ; nut onzeker.

2. Inoperabele maar gelokaliseerde ziekte: - Chemoradiotherapie met Cisplatinum / 5FU te overwegen.

3. Gemetastaseerde ziekte: - Geen bewijs van langere overleving. 1. ECHO STUDIE, fase II studie: Gemcitabine met Cetuxiab. 2. Cisplatinum met 5FU of met Gemcitabine te overwegen.(niet terugbetaald). - Schema : 2

2

Cisplatin 50 mg/m IV over 1 uur op dag 1 or 2 met Leucovorin 200 mg/m IV over 2 uur gevolgd 2 2 door FU 400 mg/m IV bolus then FU 1200 mg/m continuous infusion over 44 uur. Cyclus herhaalt om de twee weken.


13

ref.: JCO 2004;22:4319-4328

5.4.2 Galwegen perihilaire tumoren BEHANDELING Traditionele Criteria van reseceerbaarheid - Geen retropancreatische klieren, paracoeliacale klieren, of levermeta’s - Geen invasie van vena porta en/of art. hepatica - Geen invasie van aanliggende organen - Geen gemetastaseerde ziekte

Criteria van inoperabiliteit - Bilaterale ductus hepaticus aantasting tot in de secundaire takken - ‘Encasement’ of occlusie van de vena porta - Atrofie van een leverlob met ‘encasement’ van de contralaterale vena porta tak - Aantasting van beide arteria hepatica - Atrofie van een leverlob met contralaterale aantasting tot in de secundaire galwegen.

De voorgestelde classificatie van Bismuth onderlijnt het belang van vena porta aantasting en lever atrofie in relatie tot de uitgebreidheid van biliare aantasting. Ipsilaterale aantasting van bloedvaten en galwegen is meestal reseceerbaar, contralaterale aantasting niet

Curatieve behandeling: Chirurgie Type I en II - tumoren: En bloc resectie van galweg en galblaas, regionaal klierevidemment en Roux-en-Y hepatico- enterostomie Vaak met segment I resectie Type III en IV - tumoren: + partiele hepatectomie en Roux-en-Y hepatico-enterostomie Routine segment I resectie Partiele vena porta resectie

5.4.3 Galwegen intrahepatischE behandeling Chirurgische behandeling zoals primaire levertumoren (hepatocellulair carcinoma en andere)

Algemene Principes: - Partiele hepatectomie - Contra-indicaties: * Retroperitoneale klieren en klieren aan de truncus


14

* Vasculaire invasie in de vena porta * Vasculaire invasie van de contralaterale porta takken * Multipele intrahepatische letsels, satelliet letsels * Peritoneale meta’s

Palliatieve behandeling bij inoperabiliteit of metastasering: - palliatieve chemotherapie cisplatiun/5FU - Terasphere - symptomatisch

6 lever A. HEPATOCELLULAIR CARCINOOM

1. externe links en richtlijnen 2. stagering 3. onderzoeken bij diagnose 4. Curatieve behandeling van hepatocellulair carcinoom 5. Palliatieve behandeling van hepatocellulair carcinoom 6. Followup na behandeling voor hepatocellulair carcinoom

B. ANDERE PRIMAIRE LEVERTUMOREN (niet uitgewerkt)

6.1 HCC Externe links - NCI (National Cancer Institute-US): PDQ.

- NCCN (National ComprehensiveCancer Network -USA).

- ESMO: geen guidelines online.

- SNFGE (Société Nationale Française de Gastroenterologie).

6.2 HCC stagering zie Cancernet(R)


15

- TNM definities - AJCC stage-grouping

6.3 HCC diagnostiek 1. Diagnostiek bij levercirrose.

2. Diagnostiek bij hepatocellulair carcinoom.

6.3.1 HCC cirrose - Etiologie (HBV, HCV, ethyl, NASH, ...). - Classificatie

6.3.2 HCC onderzoeken Referentie: Barcelona EASL 2000 guidelines: J. Hepatol. 2001;35:421. - Echografie. - CT lever met arteriële- en portale fase (klassiek hypervasculaire letsels in arteriële fase met wash out portaal). - NMR lever met IV ijzer. - Hypervasculair letsel > 3 cm bij een patiënt met cirrose vertegenwoordigt bijna altijd een HCC. - Punctiebiopsie.

1. letsels < 2 cm: - Punctiebiopsie noodzakelijk. Als transplantatie een mogelijke optie is dan enkel na overleg met transplantchirurg ; bij voorkeur door rand n ormaal leverweefsel.

2. letsels > 2 cm: a). geen punctiebiopsie indien > 2 cm en - alfa-FP > 400 µg/l èn hypervasculair of - hypervasculairiteit aangetoond door twee verschillende methode b) wel punctiebiopsie indien niet voldaan aan bovenstaande criteria

zie ook Flowchart uit EASL 2000 guidelines

HCC Flowchart Diagnostiek


16

J. Hepatol. 2001;35:421

6.4 HCC Behandeling 1. curatieve behandeling: stricte definitie: 1 tumor kleiner dan 5 cm of hoogstens 3 tumoren van minder dan 3 cm zonder thrombose van de truncus of hoogstens 1 portale tak. - ruimere interpretatie mogelijk naargelang leeftijd, algemene conditie en vooral onderliggend leverlijden.

2. palliatieve behandeling: indien geen curatieve behandeling mogelijk

Ter informatie: Behandelingsalgorithme HCC - Universitätsklinikum Essen


17

6.4.1 HCC curatieve behandeling 1. Resectie 2. Transplantatie 3. Percutane en andere lokale behandelingen (RFA, alcoholisatie, ...)

HCC resectie Vaak behandeling van keuze, vooral bij "kleine" (< 5 cm) en niet multifocale hepatocellulaire carcinoma, naargelang leeftijd en hepatische reserve. - hoogstens 4 segmenten. - geen portathrombose.

HCC transplantatie In principe voorkeursbehandeling, omdat hiermee zowel het onderliggend leverlijden als de tumor worden behandeld maar door schaarste aan organen, vaak niet mogelijk.

Waarschijnlijk beter dan resectie voor patiënten met: - gedecompenseerde cirrhose.


18

- multifocale ziekte (hoogstens drie nodules, elk < 3 cm).

HCC andere lokale behandelingen - letsels < 5 cm. - soms in vooruitzicht van transplantatie (overbrugging wachttijd.)

HCC RFA

Liver RFA Protocol

HCC ANDERE LOKALE 1. alcoholisatie

2. Cryotherapie 3. .....

6.4.2 HCC palliatieve behandeling 1. Nexavar® Sorafenib. - terugbetaald mits advies MOC en arts transplantatiecentrum (Prof. Dr. Chris Verslype consulent a. - 2 x 400 mg/d.

- ref.: AbouAlfa GK, Schwartz L, Ricci S, et al. Phase II study of sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinom a. J Clin Oncol. 2006;24:4293-300. - resultaten: Median overall survival in the SHARP trial of sorafenib :10.7 months in active treatment arm vs 7.9 months for placebo.

2. (Terasphere)® Yttrium labeled particles . Zie ook SIRT ref.: Forner A., and Bruix J. (2008) Locoregional treatment for hepatocellular carcinoma: From clinical explorati on to robust clinical data, changing standards of care Hepatology; 47(1):5-7. - via Dr. Stellamans (radiotherapie - tel. 056/23.43.05) - alleen indien geen extrahepatische ziekte. - injectie van Yttrium gelabelde particles via arteriografie: meestal driestapsprocedure: 1. diagnostische arteriografie. 2. rechter leverlob. 3. linker leverlob.

3. Chemo-embolisatie via selectieve angiografie. Procedure (Vincent Herpels, nov 2005)


19

4. Tamoxifen en anti-androgenen: geen voordeel in gerandomiseerde studies. - Somatostatine analogen: geen voordeel in gerandomiseerde studies. - systemische chemotherapie: geen bewezen voordeel. - Intra-arteriële chemotherapie zonder lipiodol: geen bewezen voordeel.

6.5 HCC follow up Na potentieel curatieve therapie: - Followup leverfunctie. - Echo om de 3 maand, NMR lever en Rx thorax om de 6 maand.

7 pancreas 1. externe links en richtlijnen 2. stagering TNM en AJCC 3. Onderzoeken bij diagnose 4. Curatieve behandeling 5. Palliatieve behandeling 6. Followup

7.1 Pancreas externe links - NCI (National Cancer Institute-US): PDQ - NCCN (National ComprehensiveCancer Network - USA) - ESMO (European society of medical oncology) - SNFGE (Société Nationale Française de Gastroenterologie)

7.2 Pancreas stagering en prognose zie Cancernet(R)


Prognose

resecabele ziekte

5 jaars overleving

mediane overleving

20%

20 maand


20

Locaal uitgebreid

0%

6-10 maand

- onbehandeld

0%

3-4 maand

- palliatieve chemo

0%

4-6 maand

Gemetastaseerde ziekte

7.3 Pancreas onderzoeken bij diagnose Preoperatieve staging gericht op opzoeken van irresecabiliteit ( > 80% niet resecabel op moment van diagnose; 40 % wegens lokale uitgebreidheid, 40 % wegens metastatische ziekte vooral lever en peritoneum). Bioptisch bewijs van maligniteit is niet nodig voor resectie.

- Spiraal CT (3fasen) voorkeursonderzoek. - RX thorax en CT Thorax indien tumor operabel wordt geacht is te overwegen (geen consensus voor CT thorax). - NMR enkel op specifieke indicatie: Bruikbaar bij differentieel diagnose cystische letsels en twijfel omtrent reseceerbaarheid - Echoendoscopie + punctie eventuele verdachte klieren: onderzoek met grootste sensitiveit voor kleine letsels - Punctiebiopsie: 1. Indien operabel: niet noodzakelijk voorafgaand aan chirurgie, enkel bij twijfel over malignitiet van het letsel; eventueel echo- endoscopische punctiecytologie (FNA) 2. In palliatieve setting: biopsie via gemakkelijkste weg (metastase of primair letsel). - Geen systematische PET scan. - Laparoscopie geeft een ongeveer 10% additieve waarde tov moderne beeldvorming bij pancreaskopcarcinoom, ongeveer 40% bij pancreaslichaam/staart en processus uncinatus. De laparoscopie wordt bijvoorkeur uitgevoerd bij de start van de ingreep voor curatieve resectie. - CA 19.9: * bepaling enkel normaal indien geen cholestase (normala bilirubine) / in dat geval correleert de concentratie met de tumormassa, maar niet bruikbaar om patiënt al dan niet als resecabel te beoordelen (Steinberg, Am J Gastroenterol, 1990) * Geen rol in vroegtijdige detectie en screening

7.4 Pancreas curatieve behandeling Heelkundige resectie is momenteel de enige therapie bij pancreascarcinoom met kans op curatie hoewel de meeste patiënten zelfs tot laattijdig na operatie een recidief doen. Resultaten van resectie zijn laatste decennia sterk verbeterd. 1. Criteria resectabiliteit 2. Neoadjuvante therapie 3. Heelkunde


21

4. Radiotherapie 5. postoperatieve therapie

7.4.1 Pancreas criteria resectabiliteit Irresecabiliteit: 1. Stadium IV: Metastasen op afstand (lever, peritoneum). 2. Stadium III: locaal uitgebreide ziekte - Locale vaatinvasie: veneus + arterieel. - Arterieel : encasement Arteria Mesenterica Superior of Truncus Coeliacus > 1/2 van de omtrek - Occlusie van de veneuze structuren - Merk op: Geïsoleerde invasie van de veneuze structuren ( < ½ omtrek, < 2 cm lengte) is geen contraïndicatie. - Uitgebreide retroperitoneale invasie. Er zijn dus drie mogelijke statussen van resectabiliteit 







mogelijks resecabele tumor 

afwezigheid van extra-pancreatische tumorlokalisaties



aanwezigheid van vetplan tussen tumor en regionale arteries (AMS,TC en arteria hepatica communis)



open vena mesenterica superior, vena portae en hun confluens (met mogelijkheid van resectie en reconstructie an gedeeltelijk geinvadeerde veneuze structuren)

borderline resecabel 

afwezigheid van tumor buiten de pancreas



de volgende vaat-tumor verhoudingen, welke nog steeds in overweging kunnen genomen worden voor resectie en reconstructie : 

een korte occlusie van de VMS of VP of confluens met een geschikte veneuze structuur boven en onder de plaats van occlusie



een encasement van de arteria hepatica aan de oorsporong van de arteria gastroduodenalis



encasement van de AMS of TC < 180 °C van de omtrek van de slagader

lokaal uitgebreide ziekte (locally advanced disease) (stadium III in TNM classificatie) 

geen metastasen



invasie arteries met encasement over meer dan ½ omtrek AMS of TC



occlusie van VMS,VP of confluens

gemetastaseerde ziekte (stadium IV in TNM classificatie) 

tumorlokalisaties buiten de pancreas



klieren op beeldvorming, verdacht op tumorale infiltratie,

NB : pancreasstaart en lichaam tumoren : invasie van miltvaten sluit resectie niet uit.

7.4.2 Pancreas Neoadjuvant - geen fase III gegevens betreffende neoadjuvante therapie (dit betekent therapie voorafgaand aan de heelkunde)


22

- Dus: geen neoadjuvante therapie buiten studieverband - Indicatie in studieverband: borderline reseceerbare ziekte

7.4.3 Pancreas heelkunde Targets: Mortaliteit zeker beneden 5%. Morbiditeit beneden 40%, zo mogelijk beneden 20%. Hospitalisatieduur binnen 2 weken.

Criteria Resectabiliteit: zie deze link

Technische aspecten - Preoperatieve biliaire drainage zonder cholangitis is niet nodig, enkel zo bilirubine > 15 mg/dl of om logistieke redenen (geen dringende chirurugie mogelijk). - Standaard radicale duodenohemipancratectomie is: 1. Pancreasresectie tot links van confluens. 2. Klieruitruiming in het hepatoduodenaal ligament, rond arteria hepatica, rond venen en rechts van mesenteriële vaten en truncus coeliacus. Oncologisch geen duidelijk verschil tussen Whipple en PPPD (pyloorsparend pancreaticoduodenectomie). PPPD wel minder bloedverlies en dus transfusienood, kortere operatietijd maar laattijdig vertraagde maaglediging. In geval van invasie van proximaal duodenum fo tumor gelegen tegen aan de pyloor is klassieke pancreaticoduodenectomie met antrectomie aangewezen. Uitgebreide radicale resecties (retroperitoneaal en links van mesenteriële vaten) hebben geen duidelijk voordeel Totale pancreatectomie geen voordeel voor survival. Enkel geïndiceerd zo positief sectievlak of bij complicaties Veneuze resectie aangewezen zo hiermee R0 mogelijk

Tumoren in lichaam en staart (vroegtijdige diagnose zeldzaam en meestal lokaarl gevorderd of gemetastaseerd op ogenblik van diagnose): subtotale distale pancreatectomie + splenectomie

Peroperatief inoperabel is enige indicatie tot hepaticojejunostomie (icterus) en / of gastroenterostomie (duodenale obstructie).

Prognostisch belangrijk: - R1 of R2 resectie geen duidelijk survival benefit. - N+ halveert survival. - Resultaten van resectie verbeteren in de tijd.


23

- Mortalitiet heelkunde duidelijk afhankelijk van het aantal procedures dat chirurg per jaar uitvoert (Birkmeyer, NEJM, 2002)

7.4.4 Pancreas radiotherapie Indicaties: momenteel geen standaardindicaties voor radiotherapie!!!

A. Adjuverend: - Veel discussie over rol in adjuverende setting gezien slechts meestal beperkte studies met wisselende resultaten gekend. In ieder geval is het lokaal recidiefpercentage (evenals het optreden van metastasen op afstand) zeer hoog, zelfs na curatieve resectie. Geen actieve trials op dit ogenblik (1/9/2007). Resultaat van EORTCstudie 44013 - 22012 wordt afgewacht. Grootste meta- analyse (Neoptolomos, Lancet, 2001) suggereert zelfs hogere mortaliteit met adjuvante radiotherapie. - Pré- of postoperatieve radiotherapie zijn beide mogelijk met elk hun voor- en nadelen (zie bespreking adjuvante therapie). - Combinatie met chemotherapie (5-FU, Gemcitabine) lijkt de voorkeur genieten. - Rol bij positieve sectievlakken ? ter discussie. Geen duidelijke evidence. B. Lokaal uitgebreid: Dit ook ter discussie. Indien radiologisch- en eventueel laparascopisch bevestigd: duidelijk carcinoom dat wegens locale invasie inoperabel is (en niet peritoneaal gemetastaseerd), met een gecombineerde chemo-radiotherapie kan gestart worden.

C. Als onderdeel van neoadjuvante therapie: Theoretisch interessant : - kan aan groot aantal patienten aangeboden worden in tegenstelling tot adjuvante chemotherapie gezien postoperatieve morbiditeit uiteindelijk vaak adjuvante therapie niet mogelijk maakt - minder lekkage thv anastomose - minder positieve sectievlakken - patiënten die tijdens neoadjuvante therapie progressief zijn worden uiteindelijk zware heelkunde bespaard Echter alleen fase II studies Dus enkel in studieverband

D. Metastatische ziekte: geen indicatie tot radiotherapie tenzij in context van symptoombestrijden op metastasen e.d.

E. Eventueel in combinatie met chemotherapie gemcitabine 300 mg/m² per week (niet terugbetaald).


24

Dosis en techniek - Adjuverend wordt een dosis van 45 à 54 Gy aanbevolen à rato van 1,8/d ( 2 Gy/d). - Voor locaal inoperabele tumoren wordt een dosis van 50,4 à 59,4 Gy voorzien in fracties van 1,8 Gy per dag (2 Gy per dag). Klinisch doelvolume (CTV) Behandelingsvolumes gebaseerd op preoperatieve CT en/of chirurgische clips. Doelvolume is het voormalig tumorvolume en aangetaste klieren. Als electieve klierstreken worden de retroperitoneale para-aortische klieren tussen de truncus coeliacus en de arteria mesenterica superior tot de voorrand van de wervellichamen meegenomen. De pancreasstaart hoeft niet meebestraald te worden indien niet tumoraal geïnvadeerd. Een marge van 5 mm wordt genomen voor de subclinische tumorale extensie. Planningsdoelvolume (PTV) Het PTV bevat het CTV met een veiligheidsmarge van 1 cm. Grotere marges kunnen noodzakelijk zijn afhankelijk van patiënt en orgaanmobiliteit. Na 45 Gy kunnen de marges verkleind worden. 7.4.5 Pancreas postoperatieve therapie - Risicofactoren voor herval zijn N+-ziekte en positieve sectievlakken

- Adjuvante chemotherapie is nu standaard : * Op basis van oettle, JAMA, 2007 (= neuhaus, ASCO 2005, abstract 4013); DFS 13.4 maand vs 6. 9 maand in het voordeel van adjuvante therapie, effect zowel in RO als in R1 groep * schema: gemcitabine 1000 mg/m² dag 1,8 en 15 om de vier weken, gedurende 6 cycli * zo snel mogelijk postoperatief (vanaf 3 weken ; slechtere resultaten indien pas vanaf 6 – 8 weken) * gemcitabine vergoed (gemetastaseerd (naar de lymfeklieren))

-

een mogelijk voordeel van adjuvante chemoradiotherapie kan op heden op basis van de beschikbare studies niet volledig worden uitgesloten. Mogelijks rol bij positieve sectievlakken / N+ziekte. Gezien mogelijk nadelig effect (espac1, neoptolomos, nejm, 2004) van chemoradiotherapie niet buiten studieverband. Resultaten EORTCstudie 40013 af te wachten.

7.5 Pancreas palliatieve behandeling 1. Chemotherapie 2. Symptoomcontrole

7.5.1 PancreasPalliatieveChemotherapie Standaardtherapie in eerste lijn: Patiënten in goede algemene toestand de

Gemcitabine 1000 mg/m² eerste cyclus wekelijks gedurende 7 opeenvolgende weken, vanaf 2 cyclus dag 1,8 en 15 om de vier weken (Burris, JCO, 1997)


25

voornamelijk verbetering zogenaamde clinical benefit response (klinische score berekend op basis van reductie pijn, verbetering performance status, gewichtswinst) (23.8 % bij gemcitabine en 4.8 % bij 5-FU) ; ook 1-jaar overleving verbetering 18 % vs 2 %; Merk op : objectieve respons zelf op gemcitabine slechts in grootte orde van maximaal 10 % Terugbetaald zo histologisch bewijs Toxiciteit beperkt, tolerantie behoorlijk Niet terugbetaalde schemata 1. gemcitabine + capecitabine (in UK standaard) (Herrmann, JCO, 2007 ) capecitabine 650 mg/m2 2 x / dag d1 tem d14 + gemcitabine 1000 mg/m2 / 30 min d1 + d8 / 3 weken vs gemcitabine klassiek schema (Burris et al) geen significant verschil in overal survival, wel significant verschil in subgroep met goede performance status (KPS > 90 %) (10.5 vs 7.5 maand) (cunningham et al) capecitabine 1660 mg/m2 1 x / dag d1 tem d21 + gemcitabine 1000 mg/m2 / 30 min d1 + d8 +d15/ 4 weken vs gemcitabine klassiek schema (burris) capecitabine niet terugbetaald in België in deze indicatie 2. gemcitabine + erlotinib (tarceva) (100 mg per os per dag ) (Moor et al, 2007) overal survival 6.37 maand vs 5.9 maand in het voordeel van de combinatietherapie, maar statistisch significant huidtoxiciteit correleert met overleving erlotinib niet terugbetaald in België in deze indicatie 3. gemcitabine + cisplatin behandeling verder tot ziekteprogressie / toxiciteit 4. Folfirinox - referentie: J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 4010) of ASCO 2010 Abstract - 5FU terugbetaald, oxaliplatin via medical need programma, irinotecan geen tussenkomst Chemotherapie tweede lijn 1. Oxaliplatine / foliumzuur / 5-FU (OFF schema) . Oxaliplatine niet terugbetaald OFF schema + best supportive care versus best supportive care verbetring in mediane overleving 4.8 maand vs 2.3 maand (statistisch significant) 2. 5-FU – cisplatinum (wel terugbetaald) 3. Zo mogelijk inclusie in studieverband

7.5.2 PancreasSymptoomcontrole In geval van icterus Metalen expandeerbare stent zo overleving > 4- 6 maand (lokaal gevorderde tumoren zonder metastasen) Plastieken stent in gemetastaseerde tumoren (overleving < 6 maand) Zo onmogelijk endoscopisch of percutaan of indien inoperabel bevonden peroperatief chirurgische decompressie (hepaticojejunostomie meestal in combinatie gastroenterostomie (duodenale bypass)


26

In geval van duodenale obstructie Metalen zelfexpandeerbare duodenale stent Zo onmogelijk of inoperabel bevonden peroperatief gastroenterostomie meestal in combinatie met hepaticojejunostomie

Pijnbestrijding Morfine-achtigen Plexus coeliacus block

Steatorree/ vetmalabsorptie Pancreasenzymes (creon (forte))

7.6 Pancreas Followup - Klinisch om de drie maand. - Geen verhoogde overleving door systematisch uitvoeren technische onderzoeken. Deze enkel te plannen in functie van de kliniek. - CA 19.9 evolutie te volgen * na potentieel curatieve ingreep * monitoring respons palliatieve chemotherapie - geen plaats voor routine-matig PET-CT in followup up

8 ampulla van vater 9 dundarm 1. ADENOCARCINOMA VAN DE DUNDARM - externe links - stagering - onderzoeken bij diagnose - geassocieerde aandoeningen - familiale context - behandeling - follow-up 2. LEIOMYSARCOMA VAN DE DUNDARM - zeldzaam - richtlijnen extern: cancernet 3. LYMFOMA


27

- zie non Hodgkin lymfomen

9.1 Dundarm Externe links Er zijn weinig specifieke links over dundarmcarcinoma. NCI (National Cancer Institute-US): PDQ

9.2 Dundarm Stagering Voor de TNM en AJCC stadiëring verwijzen we naar de NCI website:

- TNM - AJCC stage grouping

9.3 Dundarm onderzoeken bij diagnose - CT thorax en adomen. - Enteroscopie of RX transit, naargelang beschikbaarheid enteroscopie. - Echoendoscopie bij proximale tumoren. - Histologie via enteroscopie zo mogelijk.

9.4 Dundarm Geassocieerde ziekten - coeliakie: biopsies dundarm en transglutaminase test. - Crohn: ileocoloscopie en Rx transit.

9.5 Dundarm familiale context Het dundarmcarcinoma is zeldzaam en kan voorkomen in de context van een familiaal syndroom. - HNPCC - FAP

9.6 Dundarm therapie 1. heelkunde 2. adjuvante therapie 3. palliatieve therapie bij gemetastaseerde ziekte

9.6.1 Dundarm heelkunde - Resectie is de hoeksteen van de curatieve behandeling van het adenocarcinoma van de dundarm. - Niet resecabele primaire tumor: palliatieve bypass chirurgie.

9.6.2 Dundarm adjuvante therapie - Geen formeel bewijs van nut van adjuvante chemotherapie. - Geen indicatie voor adjuvante chemotherapie (zie Franse Guidelines en NCI Guidelines).


28

9.6.3 Dundarm palliatief - Geen standaard chemotherapie door gebrek aan studies / lage frequentie. - Te overwegen: palliatieve 5FU gebaseerde chemotherapie zoals voor colorectaal carcinoom / combinaties met cisplatinum.

9.7 Dundarm followup - Er is geen bewezen nut van followup. - Metastaseringspatroon: vaak locoregionaal / peritoneale metastasen.

Voorstel followup: - Eerste drie jaar: klinisch om de drie maand ; echo abdomen om de 3- 6 maand.; RX thorax jaarlijks. - Vierde en vijfde jaar: zesmaandelijks.

10 appendix 1. Adenocarcinomata van de appendix 2. Carcinoïden van de appendix: zie carcinoiden van het GI stelsel

11 Colorectaal Gebruik + en - links in de menubalk voor het navigeren tussen de hoofdstukken.

11.1 extern externe links met richtlijnen over de behandeling van coloncarcinoma:

national cancer institute (colon) national cancer institute (rectum) NCCN (USA) (colon) NCCN (USA) (colon) ESMO minimum clinical recommendations colon (diagnostiek, curatieve behandeling, followup) ESMO minimum clinical recommendations rectum (diagnostiek, curatieve behandeling, followup)


29

ESMO minimum clinical recommendations (gemetastaseerd colorectal carcinoma)

11.2 investigaties 1. Investigaties bij Diagnose - Totale coloscopie met biopsies: indien deze coloscopie niet volledig was, dient ze postoperatief herhaald te worden, bij voorkeur voor het starten van de eventuele adjuvante chemotherapie. - Bloedonderzoeken: Routine + CEA. - RX thorax. - Echografie en evt CT abdomen - Gerichte investigaties bij twijfel over metastasen (CT thorax, NMR lever, PET CT). - Aanvullende investigaties bij rectumcarcinoom.

- Familiale anamnese op colontumoren, endometriumtumoren en prostaatcarcinomen (zie topic erfelijkheid) voor detectie familiale voorbeschiktheid.

11.3 stagering zie Cancernet(R)


11.4 colon curatief In principe wordt voor elke patiënt met niet gemetastaseerd coloncarcinoma een curatief bedoelde resectie voorgesteld.


30

uitzondering: patiënten wiens levensverwachting door andere factoren beperkt is of die medisch inoperabel zijn.

Techniek: partiële colectomie (naargelang de lokalisatie) met maximale klieruitruiming via laparotomie of laparoscopie

Postoperatieve therapie - adjuvante chemotherapie: indicaties en type therapie - radiotherapie: er is standaard geen indicatie voor radiotherapie.

Radiotherapie Er is geen standaardindicatie voor radiotherapie bij het coloncardcinoom. Op individuele basis kan beslist worden tot palliatieve radiotherapie.

11.5 rectum curatief 11.5.1 Rectum Aanvullende Stagering Aanvullende preoperatieve onderzoeken naast standaardonderzoeken bij colocarcinoom

- Rectaal toucher door chirurg. - Echo endoscopie in principe steeds. - NMR klein bekken: sinds januari 2006 behoort NMR tot standaard onderzoek voor klinische cT3

tumoren: Techniek van de NMR. 1. Techniek van de NMR. 2. Rapportering van de stageringsNMR voor rectumca.

- Niet standaard maar individueel te overwegen: Manometrie sfincter en retentietest voor lage resecties ? NMR techniek rectum Techniek van de NMR voor lokale stagering rectumcarcinoma:

Imaging of rectal cancer with MRI : suggested parameters (B. Mortele, toegevoegd 8 mei 2006) Tumor : Initial sagittal (high resolution) T2-weighted spin echo without fat suppression 5/0,5 mm (or lower if possible) Short axis T2 - weighted spin echo without fat suppression, 5 mm /0,5 mm (or lower) Coronal T2 - weighted spin echo without fat suppression, 5 mm /0,5 mm (or lower) recommended if distal rectal cancer Gastroenterologie Oncozuidwest – richtlijnen na bespreking 18.03.2013

31

Transverse T1 with fat suppression, before and with IV contrast, 5 mm / 0,5 mm (optional) Lymph nodes : whole pelvis (from the iliac bifurcation to the anal verge) - transverse T2 - weighted spin echo without fat suppression (<= 7 mm) - alternative : transverse true FISP ( < = 7 mm) or transverse T1 without fat suppression Recommanded MRI report: insert TNM classification on the basis of the MRI findings and CRM (circumferential resection margin) estimated in mm.

References: Beets-Tan RG, Beets GL. Rectal cancer : review with emphasis on MR imaging. Radiology 2004, 232:335-346. Brown G, Radcliffe AG, Newcombe RG, Dallimore NS, Bourne MW, Williams GT. Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance imaging. British Journal of Surgery 2003; 90:355-364 Goh V, Halligan S, Bartram CL. Local radiological staging of rectal cancer. Clinical Radiology 2004, 59:215-226 Oberholzer K. Local staging of rectal carcinoma and assessment of the circumferential resection margin with high-resolution MRI using an integrated parallel acquisition technique. J Magn Reson Imaging. 2005 Jul;22(1):101-8. Pierredon-Foulongne MA, Rouanet P, Gallix B. Cancer du rectum : diagnostic-bilan-suivi. Les questions du chirurgien-les réponses du radiologue. Journées Françaises de Radiologie 2005Formation Médicale Continue, N° 18, pp 193-199 NMR rapport rectum Recommended MRI report: (B.Mortele, toegevoegd 8 mei 2006)

The MRI report has to contain a T and N staging and the CRM (circumferential resection margin) estimated in mm.

Estimation of the T stage T1 : The tumor is located in the submucosa, appears with a lower signal intensity than the submucosa and does not extend into the circular muscle layer. T 2: The tumor is located in the submucosa and in the muscular layer. There is a disappearance of the interface between the submucosa and the muscular propria. The lesion appears with an intermediate Gastroenterologie Oncozuidwest – richtlijnen na bespreking 18.03.2013

32

signal intensity (higher signal than muscle, lower signal than submucosa) within muscularis propria. The lesion does not extend into the perirectal fat (i.e a hypointense rim persist around the tumor). T 3: The tumor invades the mesorectal fat with the loss of the interface between the muscular propria and the perirectal fat tissue. The tumor bulges or has nodular projections beyond the outer muscle layer. Spiculations are more indicative of fibrodesmoplatic reaction. T 4: The tumor extends into adjacent organs (prostate, seminal vesicles,…) and /or perforates visceral peritoneum.

The limitations of MRI for the distinction between T2 and T 3 stages are well known (overstaging).

Estimation of the N stage Size of the lymph nodes : not relevant (threshold : 4 mm) The shape of the lymph node has to be considered: - Irregular aspect - Signal heterogeneity - These signs are indicative of tumor invasion

Circumferential Resection Margin For > T2, give the measure of the nearest tumor (including lymph node) and the mesorectum 11.5.2 Rectum zonder metastasen Beleid conform de richtlijnen van het PROCARE project (¨PRoject on CAncer of the REctum)

1. Preoperatief cTis, cT1-T2 : chirurgie Enkele tumoren komen mogelijk in aanmerking voor transanale resectie. Indicaties zie hier. Postoperatief TisN0, T1N0, T2N0 : geen verdere therapie Postoperatief T3N0 of TxN1 : postoperatieve chemoradiotherapie

2. cT3No, > 6 cm van de margo ani - NMR rectum met vermelding "lokale stagering rectum/PROCARE". Doel lokale uitgebreidheid beoordelen 1. Clinical resection margin (CRM) op NMR > 0,5 cm: Preoperatieve radiotherapie 5 x 5 Gy van maandag tot vrijdag. Geen concomittante chemotherapie. Chirurgie begin van de week nadien. Postoperatieve chemotherapie indien stadium II of III

2. Clinical resection margin (CRM) op NMR < 0,5 cm: - voorstellen AXE-BEAM studie aan jonge, fitte patiënten


33

- preoperatieve chemoradiotherapie - lokale herevaluatie (gastroenteroloog, chirurg) 3 weken na einde radiotherapie - chirurgie 4-6 weken na de radiotherapie - 4 maand postoperatieve chemotherapie indien preoperatief stadium II of III

3. cT3Nx < 6 cm van de margo ani of cT4 - voorstellen AXE-BEAM studie aan jonge, fitte patiënten. - preoperatieve chemoradiotherapie - lokale herevaluatie (gastroenteroloog, chirurg) 3 weken na einde radiotherapie - chirurgie 4-6 weken na de radiotherapie - 4 maand postoperatieve chemotherapie : - indien ypN+ : Folfox 6 x 8 schema - indien ypNo : Degramont x 8 schema

AXE-BEAM studie AXE BEAM studie voorstellen aan jonge en fitte patiënten: 

pre-operatief : concomittant radiotherapie en chemotherapie (Bevacizumab, Capecitabine met of zonder Oxaliplatin



chirurgie

postoperatief chemotherapie zoals standaard bij curatief rectum

11.5.3 RECTUM MET POTENTIEEL OPERABELE METASTASEN A. cT3Nx or cTxNx or cT4Nx Steeds vooraf PET CT en MR lever. 

preoperatieve chemotherapie * bij fitte patiënten : toevoegen Oxaliplatin 60 mg/m² wekelijks x 5. Ref: Ann. Oncol. 2005 Jul;16(7):1140-6.



chirurgie 4 à 6 weken na chemoradio rectum.



postoperatief 4 cycli. Combinatie chemotherapie , bijvoorbeeld: Folfiri 6 + Avastin. Folfox 6. Folfiri 6 deGramont



Herevaluatie met PET CT en MR lever.



Chirurgie lever (of long) metastase.

4 maand combinatie chemotherapie. 

follow-up


34

B. cT1 or cT2 met metastase. Deze weinig voorkomende situatie wordt individueel besproken.

11.5.4 Rectum Procare PROCARE (PRoject On CAncer of the REctum) Guidelines Procare Newsletter Procare januari 2006 (start of the project) Procare registratieformulier (Invulbare Word-documenten) : - Integraal invuldocument procare study (versie 082008) Verschillende afzonderlijke delen: 1. Administratief deel, (versie 082008) 2. Chirurgie : preoperatief deel (versie 082008) 3. Chirurgie : operatief deel (versie 082008) 4. Chirurgie : postoperatief deel (versie 082008) 5. Radiotherapie (versie 082008) 6. Pathologie (versie 082008) 7. Chemo procare (versie 082008) 8. Follow up form (versie 082008)

per 2009 online registratie op Procare site verwacht !

11.5.5 Type chirurgie In onze ziekenhuizen worden de procare richtlijnen gevolgd. Voor de chirurgie zie pag 13-27 van deze richtlijnen.

Transanale resectie Indicaties voor lokale resectie

1. Lokale resectie met curatieve intentie voorwaarden: - Goed tot matig gediff. adenoca - Echo endoscopisch: T1, N0 - M0 - Max. 10 cm van de margo ani - Max 4 cm diameter postoperatief anatomopathologie: Re-resectie of meer aggressieve aanpak indien


35

- Positief sectie vlak - Definitieve pathologie - T2, T3 - Slechte diff. - Lymfo-vasculaire invasie - Mucineuse diff. - Budding

‘Meer aggressieve aanpak’ betekent: low anterior resectie type TME / APRA (Adjuvante chemo/radiotherapie alternatief alléén indien niet operabel)

2. Lokale resectie voor palliatie 3. Lokale resectie om medische redenen

(toegevoegd 8 mei 2006. Uitgebreidere presentatie met referenties F. Vansteenkiste zie hier)

Idea DESCRIPTION PROS

CONS

ACTION

AUTHOR

11.5.6 Radiotherapie techniek rectum Adjuverend ** PRE-OPERATIEF: bij vermoeden T3-4 of N+ of indien tegelijk curatief behandelbare levermeta. A. Standaard Dosis : 45 Gy in 25 fracties Concomitante chemotherapie: 5FU via continu infuus (portacath !) Erna 5 weken interval voor chirugie. Alternatief: enkel indien T3N0 en tu meer dan 7 cm van margo ani: 13 x 3 Gy, zonder chemo. B. Alternatief Enkel indien T3 N0 èn tumor meer dan 7 cm van margo èn CRM meer dan 5 mm: RT 5X5 Gy zonder chemo (maandag tot vrijdag, chirurgie na 2 tal dagen interval; patiënt dient wel enkele dagen vooraf op radiotherapie te komen voor simulatie en CT in bestralingshouding)


36

** POST-OPERATIEF: zo min T3 of N+ (of CRM < 1mm) en geen pre-op therapie Dosis: 50,4 Gy in 28 fracties Concomitante chemotherapie: 5FU via continu infuus

Palliatief Hemostatisch of ter behandeling van klachten. Fractionatie te bekijken afhankelijk van grootte letsel en algemene toestand patiënt en het al dan niet toedienen concomitante chemo.

Clinical Target Volume Macroscopische tumor met 3 cm marge. Perirectale – presacrale en iliaca interna klierketen. Indien invasie margo ani of onderste 1/3 van vagina: ook inguinale klieren. Indien tumor thv bovenste 1/3 drainage naar a mesenterica inferior.

11.6 Colorectum (neo)adjuvante chemo 1. Patiënten aan wie chemotherapie wordt voorgesteld in onze ziekenhuizen Dit verschilt naargelang het een colon carcinoom of rectum carcinoom betreft.

2. Principe en hulpmiddelen voor berekenen van het overlevingsvoordeel. Patiënten met een hoger risico op metastasen boeken gemiddeld een vrij belangrijke overlevingswinst met adjuvante chemotherapie. - stadium III (TxN1-2; astler coller C): . Er is een reductie van ongeveer dertig procent van de kans op recidief, of met andere woorden: de 5 jaar overlevingskans neemt met ongeveer 50 % toe van 40 naar 60 %. Recente gegevensvan één studie met toevoeging van oxaliplatine geven een extra overlevingswinst aan, met overlingskansen tot rond 70%. Oxaliplatine is in België in deze indicatie nog niet terugbetaald en wordt in ons ziekenhuis nog niet gebruikt. - stadium II (T3-T4N0; astler coller B2): geen enkele studie of meta-analyse kan een overlevingswinst aanwijzen voor deze patiënten met adjuvante chemotherapie. Er wordt algemeen aangenomen dat "slechte" stadium II tumoren wel een overlevingswinst boeken, die relatief in dezelfde grootteorde licht als voor stadium III tumoren (reductie van dertig procent van kans op recidief van 30 naar 20 %, of verhoging van de overlevingskans op 5 jaar van 70 % naar 80 %).

MayoClinics calculator is een statistisch instrument dat op basis van gegevens uit beschikbare studies een schatting maakt van de overlevingswinst die een individuele patiënt kan boeken met chemotherapie:


37

AdjuvantOnline! is een vergelijkbaar instrument dat statistisch wat meer is uitgewerkt. Hiervoor is een paswoord nodig dat U zelf gemakkelijk kan aanvragen.

11.6.1 Colon adjuvant Indicaties * stadium III: TxN1 alle patiënten zolang voldoende fit en gemotiveerd (geen strikte leeftijdsgrens). * stadium II: enkel bij geselecteerde patiënten, met vermoedelijk verhoogd risico op recidief. In ons ziekenhuis wordt adjuvante chemotherapie voorgesteld aan patiënten die aan één van volgende criteria voldoen: - T4 - Obstructief bij presentatie - Geperforeerd (apo) - Bloed- en of lymfevatinvasie - G3 - Voldoende aantal klieren (streven naar 12 klieren) vanaf 2010: te overwegen bij sporadisch colonca (niet HNPCC) stadium II: - geen 5FU gebaseerde therapie bij MSI - positieve tumoren - wèl 5FU gebaseerde therapie bij MSI - negatieve tumoren. zie ref: J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 4001) of ASCO abstract type en duur

Colorectaal types adjuvante chemo A. Stadium II (kliernegatieve) colontumoren - deGramont gemodifieerd schema gezien in deze context geen terugbetaling voor Xeloda. Het bolus schema Mayo, wordt niet meer als eerste keus beschouwd. B. Stadium III (klierpositieve tumoren) en alle Stadium II of III rectumtumoren - FOLFOX6 schema x 12 indien voldoende fit. Strikte opvolging toxiciteit en uitstel/dosisaanpassing waar nodig. - Capecitabine (Xeloda(R)) 8 cycli indien minder fit of ouder. Aandacht voor nierfunctiebeperking (dosis aanpassen of kiezen voor intraveneus 5FU schema). - deGramont schema indien geen goede kandidaat voor xeloda of te hoge toxiciteit. Het bolus schema Mayo, wordt niet meer als eerste keus beschouwd.

OVERZICHT VAN DE VERSCHILLENDE SCHEMA'S


38

xeloda adjuvant folfox adjuvant degramont adjuvant mayo adjuvant neoadjuvante chemoradiotherapie 5FU continu infuus

COLORECTAAL XELODA ADJUVANT DOSERING

- Xeloda 1250 mg/m² 2 x per dag per os dag 1 tem 14 om de 21 dagen. - 1/2 uur na de maaltijd met een groot glas water. - 8 cycli bij coloncarcinoma dat niet preoperatief met chemotherapie werd behandeld.

CAVE: - Hogere toxiciteit bij beperkte nierfunctie: dosisaanpassing of keuze voor een intraveneus 5FU schema. - Controle complet en nierfunctie bij start van elke kuur. - Optreden van palmoplantair erytheem, diarree, stomatitis: duidelijke instructies voor stoppen van de chemotherapie en overleg met arts.

TIP Gebruik de xeloda calculator, door Roche ter beschikking gesteld voor doseren en opvolgen van deze patiënten. Je kan hem HIER downloaden (1,3 Mb)

NUTTIGE PATIËNTINFORMATIE en INFORMATIE voor HUISARTSEN

COLORECTAAL FOLFOX 6 ADJUVANT DOSIS

dag 1 oxaliplatin 85 mg /m²

x

elvorin 200 mg/m² of

x

dag 2

dag 3

folinezuur 400 mg/m² 5FU 400 mg/m² bolus

x

5FU 2400 mg/m² continu infuus over 48 u

x

- 12 cycli om de veertien dagen


39

CAVE - Portacath nodig. - Voornaamste specifieke toxiciteit: (koude geïnduceerde) perifere neuropathie. Meer uitgesproken bij voorafbestaand neurogeen lijden en diabetes. - Bij onvolledig herstel van de neuropathie op dag 1 van de volgende cyclus: 1 week uitstel + dosisreductie volgende kuur. Indien hiermee nog steeds onvoldoende herstel bij herbehandeling: overweeg stoppen oxaliplatin en verderzetten onder de vorm van deGramont schema of capecitabine (Xeloda).

COLORECTAAL DEGRAMONT ADJUVANT DOSIS

dag 1 elvorin 200 mg/m² of

dag 2

dag 3

x

folinezuur 400 mg/m² 5FU 400 mg/m² bolus

x

5FU 2400 mg/m² continu infuus over 48 u

x

- 12 cycli om de veertien dagen. - 8 cycli bij rectumcarcinoma dat preoperatief met neoadjuvante chemoradiotherapie werd behandeld.

CAVE - Portacath nodig. - Weinig toxisch schema. - Litican bij misselijkheid.

RECTUM 5FU CHEMORADIOTHERAPIE DOSERING:

- 5FU continu infuus 225 mg/m²/dag dag 1 tem 35. - wekelijks wisselen van infusor.

CAVE: - Controle complet wekelijks. - Zelden optreden van palmoplantair erytheem, diarree, stomatitis.

BOLUS SCHEMA: Indien geen continu infuus mogelijk of gewenst:


40

Mayo schema in licht gereduceerde dosis: 5FU 325 mg/m² ipv 375 mg/m² week 1 en 5 van de radiotherapie.

NOOT: alternatief schema bij gemetastaseerde ziekte: Omwille van de gemetastaseerde setting zijn ook de verschillende combinatietherapieën terugbetaald. Indien een systemische activiteit gewenst wordt (regressie van de metastasen) opteren we voor een combinati e met oxaliplatin: - oxaliplatin 60 mg/m² 1 x per week IV bolus (= 5 x in de regel) - 5FU continu infuus 225 mg/m²/dag dag 1 tem 35. - wekelijks wisselen van infusor. cave koortsreacties op oxaliplatin en door de gelijktijdige radiotherapie soms forse radiotherapietoxiciteit (dun darm, perineaal, blaas, ...)

COLORECTAAL MAYO ADJUVANT DOSIS

elvorin 10 mg/m²of

dag 1

dag 2

dag 3

dag 4

dag 5

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

folinezuur 20 mg/m² 5FU 425 mg/m²bolus

- 6 cycli om de 28 dagen. - 4 cycli bij rectumcarcinoma dat preooperatief met neoadjuvante chemoradiotherapie werd behandeld.

CAVE - geen portacath nodig. - globaal weinig toxisch schema, maar toch duidelijk meer myelosuppresie, misselijkheid en stomatitis dan de Gramont schema. - Litican bij misselijkheid.

11.6.2 Rectum chemo adjuvant Indicaties * na neo-adjuvante chemoradiotherapie: preoperatief stadium II en III: alle patiënten zolang voldoende fit en gemotiveerd (geen strikte leeftijdsgrens). * na chirurgie zonder neoadjuvante chemotherapie: postoperatief stadium II en III.

Type en duur 6 maand. Naargelang de sequens chemo/radiotherapie zijn er twee mogelijkheden:


41

1. preoperatieve chemoradiotherapie 45 Gy (5 weken) diagnose ==> 5 weken radiotherapie + continu infuus 5FU ==> chirurgie na 4 tot 6 weken ==> adjuvante chemotherapie: indien preoperatief stadium II of III (cT3 of cN1): - 4 maand postoperatieve chemotherapie: deGramont (8 cycli) - 4 (geen 6) cycli Xeloda indien pN+ - (Mayo Schema (4 cycli) wordt niet meer als eerste keus beschouwd)

2. postoperatieve chemotherapie bij patiënten vooraf bestraald zonder chemotherapie (5 x 5 Gy) en apo T3 of N1 - 6 maand chemotherapie deGramont (12 cycli) - 6 cycli Xeloda indien pN+ - ( Mayo Schema (6 cycli) wordt niet meer als eerste keus beschouwd)

3. postoperatieve chemoradiotherapie (patiënten die geen preoperatieve radiotherapie kregen) diagnose ==> chirurgie ==> 5 weken radiotherapie + continu infuus 5FU ==> adjuvante chemotherapie: indien preoperatief stadium II of III (cT3 of cN1): - 4 maand postoperatieve chemotherapie: deGramont (8 cycli) - 4 (geen 6) cycli Xeloda indien pN+ - (Mayo Schema (4 cycli) wordt niet meer als eerste keus beschouwd)

11.7 gemetastaseerd Bij het coloncarcinoom is aangetoond dat resectie van metastasen in sommige situaties zinvol kan zijn. De aanp ak is daardoor genuanceerd geworden:

1. Metachrone Potentieel operabele metastasen van colorectaal carcinoma metastasen van colorectaal carcinoma - die optreden op een tijdstip nà de resectie en primair curatieve behandeling van het colonof rectum carcinoma - waarvan op het eerste zicht geoordeeld wordt dat radicale resectie mogelijk kan zijn.

2. Metachrone metastasen die niet onmiddellijk voor resectie in aanmerking komen Metastasen van een colonrectaal carcinoma die optreden op een tijdstip nà de resectie en primair curatieve behandeling van het colon of rectum carcinom a en - die om technische redenen niet onmiddellijk voor resectie in aanmerking komen, - maar dat na reductie van tumorvolume mogelijk wel zullen zijn.


42

3. Synchrone metastasen, operabel of op termijn mogelijk operabel De aanpak van deze problematiek verschilt erg naargelang de situatie en dient individueel multidisciplinair bes proken: - primaire colon of rectum tumor ? - kleine asymptomatische tumor en kleine metastase ? - grote symptomatische tumor en kleine metastase ? - kleine asymptomatische tumor en belangrijke metastasering - ....

4. Metastasen, synchroon of metachroon, die niet voor chirurgie in aanmerking komen en ook niet zullen ko men: aanwezigheid van extrahepatische en extrapulmonale metastasering (skelet, peritoneum, mesenteriële adeno pathieën) - inoperabel recidief primaire tumor - medische contraindicaties - ....

11.7.1 Metasoperabel METASTASEN DIE BIJ DIAGNOSE OPERABEL ZIJN : 1. LEVERMETASTASEN 1. CLINICAL RISK SCORE Berekening van de kansen op vijfjaarsoverleving na resectie voor metastasen van colorectaal carcinoom :clinical risk score. 2. PREOPERATIEVE OPPUNTSTELLING - Bepaling CEA. - PET-CT (vooral om metastasen buiten de lever uit te sluiten). - NMR lever met intraveneus Fe (vooral om de lever preoperatief optimaal te beoordelen). - Hepatologisch advies bij twijfel over residuele leverfunctie postoperatief. - criteria resectabiliteit 3. PREOPERATIEVE CHEMOTHERAPIE - letsels < 2 cm: geen properatieve chemotherapie. - Andere letsels: 2 tot 4 maand combinatie chemotherapie pre-operatief (Folfox) waarna herevaluatie met NMR fo CT Lever (en eventueel PETCT) om de twee maand. - Chirurgie in principe na vier maand, tenzij de letsels na twee maand al zo klein zijn geworden dat ze mogelijk chirurgisch niet meer kunnen worden gerecupereerd. In dat geval chirurgie na twee maand.


43

Pre-operatieve chemotherapie kan wel worden overwogen bij synchrone metastasen (die worden ontdekt samen met de primaire tumor). 4. INGREEP LEVERMETASTASEN - Elke ingreep start met een exploratieve laparoscopie om de preoperatieve bevindingen te bevestigen en intra-abdominale extrahepatische ziekte uit te sluiten. - Indien geen contraindicatie voor verdere chirurgie wordt geconverteerd naar een laparotomie met klinische inspectie van de buik en open echografie van de lever. Enkel indien hierna de letsels nog steeds aan criteria van resectabiliteit voldoen, wordt chirurgie verdergezet. 5. RADIOFREQUENTIEABLATIE Bij levermetastasen die op basis van de clinical risk score en criteria van resectabiliteit in aanmerking komen voor chirurgie, maar technisch niet resectabel zijn, kan radiofrequentieablatie worden besproken.(protocol RFA) 6. POSTOPERATIEVE CHEMOTHERAPIE - In totaal (pre- en postoperatief samen) zijn zes maand chemotherapie te plannen.

2. LONGMETASTASEN Resectie van longmetastasen kan niet als een standaardprocedure worden beschouwd en de impact op overleving is onzeker. Bij geselecteerde patiënten kan resectie van 1 of 2 metastasen in dezelfde hemithorax worden overwogen, mits dit in één ingreep kan gebeuren.

3. LEVER EN LONGMETASTASEN Beide metastatische lokalisaties moeten aan de voorwaarden voor resectabiliteit voldoen (lever, long)

ClinicalRiskScore Fong et al ontwikkelden een index om de kans op vijfjaarsoverleving na resectie te schatten (ref. Fong Y Fortner J et al. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer. Ann Surgery. 1999; 230: 309-321)

Parameter

Finding

nodes positive in primary

no

0

yes

1

>= 12 months

0

<12 months

1

1

0

>1

1

<= 5 cm

0

> 5 cm

1

<= 200 ng/mL

0

disease free interval from primary to metastasis

number of hepatic tumors

diameter of largest hepatic tumor

CEA serum level


Points

44

>200 ng/mL

1

Clinical Score

5 Year Survival

Median Survival

0

60%

74 months

1

44%

51 months

2

40%

47 months

3

20%

33 months

4

25%

20 months

5

14%

22 months

Download hier een exell (.xls) tabel voor berekening van de risicoscore (ref. http://www.medalreg.com/www/active/ch27.php)

Criteria resectabiliteit lever

Aan dit stukje van handboek wordt nog gewerkt.....

11.7.2 METAS POTENTIEEL OPERABEL Metastasen van een colonrectaal carcinoma - die optreden op een tijdstip nà de resectie en primair curatieve behandeling van het colon of rectum carcinoma en - die om technische redenen niet onmiddellijk voor resectie in aanmerking komen, - maar dat na reductie van tumorvolume mogelijk wel zullen zijn.

1. INDUCTIECHEMOTHERAPIE

Inductiechemotherapie met combinatiechemotherapie: Enige voorkeur voor Folfox boven Folfiri wegens aanwijzingen voor een gunstiger hepatisch toxiciteitsprofiel. - indien geen K-ras mutatie aanwezig: voorkeur voor Folfox/Cetuximab. - indien wèl K-ras mutatie aanwezig: voorkeur voor Folfiri/Avastin (folfox niet terugbetaald voorlopig (dec 2009) in deze setting) - herevaluatie na 2 en 4 maand met 3-fasen CT of MR (naargelang op welk onderzoek de letsels best beoordeelbaar zijn) om de optimale respons te beoordelen (voldoende regressie om operabiliteit te beoordelen / vermijden van complete remissies om foute segmentresecties te vermijden als geen tumor meer zichtbaar is). - totale chemotherapieduur (pre- en postoperatief): 12 cycli van 2 weken (6 maand) of 8 cycli van 3 weken indien voor Xelox werd geopteerd.


45

2. HERBEOORDELEN RESECTABILITEIT Sommige patiënten met relatief beperkte metastasering kunnen na inductiechemotherapie technisch toch geopereerd worden. Hierbij gelden dezelfde criteria als voor de operabele metastasen. In principe dient operabiliteit te worden heroverwogen bij elke patiënt met (vooral lever) metastasen na ongeveer 3 maand chemotherapie.

A. Patiënten die operabel zijn geworden: zie operabele levermetastasen Literatuurgegevens uit retro- en prospectieve reeksen (geen gerandomiseerd onderzoek) suggereren dat de gemiddelde levensverwachting hiermee kan worden verbeterd en voor geselecteerde patiënten is een curatie kans mogelijk niet uitgesloten. B. Patiënten die inoperabel blijven: Deze patiënten worden verder met chemotherapie of in studieverband behandeld.

3. RADIOFREQUENTIEABLATIE (RFA) Bij patiënten die niet of gedeeltelijk operabel zijn, bestaat de mogelijkheid door chemotherapie de resterende tumorale massa zoveel mogelijk middels RFA te reduceren. De impact hiervan op ziekteverloop en overleving blijft voorlopig onduidelijk. Een combinatie van resectie en RFA kan worden overwogen indien sommige letsels niet operabel zijn, maar wel met RFA kunnen worden behandeld (bijv: rechter hemihepatectomie + RFA van klein letsel in de linker leverlob). protocol RFA

11.7.3 Metas inoperabel Metastasen die nu niet operabel zijn en waarvan niet wordt verwacht dat ze ooit operabel zullen worden.

1. PRIMAIRE THERAPIE: chemotherapie In het algemeen kunnen deze patiënten, op mogelijk een zeldzame uitzondering na, niet meer met curatieve in tentie worden behandeld. Het doel van de behandeling is een verlenging van de levensverwachting met redelijke levenskwaliteit. Algemene lijnen: - gemiddelde levensverwachting zonder therapie: 8 maand - gemiddelde levensverwachting met monotherapie 5FU/LV of Xeloda(R): 12-14 maand - gemiddelde levensverwachting met combinatiechemotherapie FOLFIRI / FOLFOX: 18-20 maand gemiddelde levensverwachting met indien combinatiechemotherapie met FOLFIRI/FOLFOX en een van de nieu we biologicals (cetuximab, bevazucimab): 20-22 maand.

principes van chemotherapie voor gemetastaseerd colorectaal carcinoom

2. SIRT (TERASPHERE)


46

Chemotherapie Metas Verschillende schemata die consecutief kunnen worden gebruikt: Een tabel met een overzicht van hun terugbetaalbaarheid vindt u hier

1. 5FU de Gramont gemodifieerd dag 1 elvorin 200 mg/m2 of rescuvolin 400 mg/m2 over 2 uur

x

5FU 400 mg/m2 bolus

x

5FU 2400 mg/m2 continu infuus over 48 uur

dag 2

start

dag 3

stop

herhalen dag 14 gemodifieerd (dag 2 valt weg, dosis 5FU Continu is verhoogd naar analogie met mFOLFOX6) naard de Gramont A, et al. J Clin Oncol. 1997;15(2):808-15. 2. Capecitabine (Xeloda(R)) capecitabine 1250 mg/m2, 2 x per dag (nierfunctie !!) dag 1 tot en met 14. herhalen dag 22. zie informatie voor patiënt en huisarts Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2001;19(21):4097-106

3. mFOLFOX 6 dag 1 elvorin 200 mg/m2 of rescuv olin 400 mg/m2 over 2 uur

x

5FU 400 mg/m2 bolus

x

5FU 2400 mg/m2 continu inf uus over 48 uur Oxaliplatin (Eloxatin(R))

dag 2

start

dag 3

stop

x

85 mg/m2 herhalen dag 14 Cheeseman SL, et al. Brit J Cancer, 2002;87(4):393-9

4. FOLFIRI


47

dag 1 elvorin 200 mg/m2 of rescuv olin 400 mg/m2 over 2 uur

x

5FU 400 mg/m2 bolus

x

5FU 2400 mg/m2 continu inf uus over 48 CPT 11 (Campto(R))

dag 2

start

dag 3

stop

x

180 mg/m2 herhalen dag 14 André T. et al, Eur J Cancer 1999; 35(9):1343-7

5. XELOX XELOX

Xeloda: 850-1000mg/m² tweemaal per dag, 2 weken en 1 week rust Oxaliplatin: 130 mg/m² IV over 2 uur D1 om de 3 weken.

Cassidy J, et al. J Clin Oncol. 2004;22(11):2084-91

6. XELOX + Avastin XELOX

Xeloda: 850-1000mg/m² tweemaal per dag, 2 weken en 1 week rust Oxaliplatin: 130 mg/m² IV over 2 uur D1 om de 3 weken. Bevazucimab 7,5 mg/kg D1

Abdalla EK, et al. Clin Colorectal Cancer. 2006;5(6):436-9

7. mFOLFOX 6 + AVASTIN dag 1 elvorin 200 mg/m2 of rescuv olin 400 mg/m2 over 2 uur

x

5FU 400 mg/m2 bolus

x

5FU 2400 mg/m2 continu inf uus over 48 Oxaliplatin (Eloxatin(R))

dag 2

start

dag 3

stop

x

85 mg/m2 Avastin 5mg/kg

x


48

Emmanouilides C. et al. BMC Cancer. 2007;7:91

8. FOLFIRI 6 + AVASTIN dag 1 elvorin 200 mg/m2 of rescuv olin 400 mg/m2 over 2 uur

x

5FU 400 mg/m2 bolus

x


dag 2

start

dag 3

stop

x

180 mg/m2 Avastin 5mg/kg

x

Fuchs CS et al, J Clin Oncol. 2007;25(30):4779-86

9. mFOLFOX 6 + cetuximab dag 1 elvorin 200 mg/m2 of rescuv olin 400 mg/m2 over 2 uur

x

5FU 400 mg/m2 bolus

x

5FU 2400 mg/m2 continu inf uus over 48 uur Oxaliplatin (Eloxatin(R))

dag 2

start

dag 3

stop

x

85 mg/m2 Cetuximab 250 mg /m²

x*

herhalen dag 14 * eerste cyclus 400 mg/m² Bokemeyer C, et al. J Clin Oncol. 2009;27(5):663-71

10. FOLFIRI 6 + CETUXIMAB dag 1 elvorin 200 mg/m2 of rescuv olin 400 mg/m2 over 2 uur

x

5FU 400 mg/m2 bolus

x

dag 2


dag 3

49


start

stop

x

180 mg/m2 Cetuximab 250 mg/m²

x*

herhalen dag 14 * eerste cyclus 400 mg/m² Martin-Martorell P. et al. Br J Cancer. 2008;99(3):455-8

11. ERBITUX (Cetuximab(R)) + Irinotecan Week 1: Cetuximab 400 mg/m² + Irinotecan 180 mg/m². Daarna wekelijks Cetuximab 250 mg/m² en om de twee weken Irinotecan 180 mg/m². Martin-Martorell P. et al. Br J Cancer. 2008;99(3):455-8

12. ERBITUX (Cetuximab(R)) monotherapie Week 1: Cetuximab 400 mg/m² Daarna wekelijks Cetuximab 250 mg/m² Cunningham D. et al. N Engl J Med. 2004;351(4):337-45

13. VECTIBIX (Panitumumab(R)) monotherapie

Panitumumab 6 mg/kg IV om de veertien dagen Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol. 2007;25(13);1658-64


50

COLONCHEMOTERUGBETALING

SIRT (Terasphere) Radio-embolisatie of SIRT (selective internal radiation therapy) met Therasphere (Yttrium-90) Indicaties: 1. hypervasculaire levermetastasen: inoperabele letsels bij patiënten progressief onder klassieke chemotherapieschema’s of bij intolerantie chemotherapie, kan bij verschillende types primaire tumoren. Enkel indien metastasering grotendeels beperkt is tot lever. 2. hepatocellulair carcinoom: uitgebreide aantasting, niet meer in aanmerking komend voor resectie of transplantatie maar geen extrahepatische ziekte


51

Contra-indicaties - KI < 70 - Ascites - Bilirubine > 2 (>3 als niet volledige lever te behandelen) - Child max B7 - Uitgebreide extrahepatische ziekte - Vroegere radiotherapie lever - Ongunstige bevindingen voorbereidende angiografie (slechte bereikbaarheid arterieel, longshunt, extrahepatische shunt) Werkwijze 1. doorverwijzing na multdisciplinair overleg. Contactpersoon Dr. Karin Stellamans - Radiotherapie (tel 056.63.39.00) 2. voorbereidende onderzoeken: PETscan (uitsluiten uitgebreide extrahepatische ziekte), ct angio bovenbuik (beoordelen vasculaire anatomie), consultatie dr Stellamans (uitleg patiënt, vastleggen afspraken) 3. voorbereidende interventionele arteriografie voor coilen collaterale bloedvaten. Intra-arteriële injectie van 99mTC- macroaggregaten + scintigrafie (check longshunt, tracerdepositie extrahepatisch). 24h hospitalisatie achteraf 4. Eigenlijke behandeling met injectie Yttrium-90 microsferen na bestelling product indien voorgaande stappen ok. Vaak behandeling rechts en links apart.24h hospitalisatie achteraf. Nevenwerkingen Vermoeidheid Verminderde eetlust Steken thv rechter hypochonder 1 op 4 nausea/braken Zeldzaam: GI-ulcera, cholecystitis, pancreatitis, leverfalen Indien nevenwerkingen optreden na 14 dagen, denken aan complicaties of tumorevolutie

11.8 screening en followup 1. Follow up na curatieve behandeling voor colorectaal carcinoom 2. Screening bij erfelijke syndromen (FAP/HNPCC)

11.8.1 Followup FOLLOWUP na COLONCARCINOOM (NIET in de context van erfelijk syndroom)

Deze onderzoeken zijn slechts zinvol bij patiënten die bij recidief een herbehandeling (chirurgie, palliatieve chemotherapie) kunnen of wensen te ondergaan.

De essentie van de follow-up is de vroegdetectie van metachrone tumoren, lokale recidieven en chirurgisch behandelbare lever- en longmetastasen.


52

Volledige coloscopie: indien een volledige coloscopie preoperatief niet kon gebeuren, wordt deze bij voorkeur kort postoperatief nog uitgevoerd. Dit kan onder de vorm van een virtuele coloscopie op radiologie.

tijdstip na einde therapie

onderzoeken

1

3 maand

anamnese, klinisch onderzoek, labo met leverset, CEA, echo lever

2

6 maand

anamnese, klinisch onderzoek, labo met leverset, CEA, echo lever, rectoscopie indien rectumca

3

1 jaar

anamnese, klinisch onderzoek, labo met leverset, CEA, echo lever, Rx thorax, rectoscopie indien rectumca

Opvolging nr

coloscopie (indien postief, daarna jaarlijks tot negatief) 4

1 jaar 6 maand


5

2 jaar

anamnese, klinisch onderzoek, labo met leverset, CEA, echo lever , rx thorax, rectoscopie indien rectumca

6

2 jaar 6 maand


7

3 jaar


8

4 jaar

anamnese, klinisch onderzoek, labo met leverset, CEA, echo lever, Rx thorax coloscopie, rectoscopie indien rectumca

9

5 jaar


11.8.2 Erfelijkheid patiëntenbrochure (Nederland) erfelijke dikdarmkanker (HNPCC)

voorstel richtlijnen (tekst Kurt Geldhof) voor 1. FAP (familial adenomatous polyposis)


53

2. HNPCC (hereditary non polyposis colon cancer)

FAP FAP (familiale polyposis coli , Syndroom van Gardner, familiale multicentrische fibromatosis, hereditaire dermoid syndroom).

Kenmerken: Meestal zeer jonge leeftijd. Honderden poliepen over het gehele colon en rectum. Vrijwel 100 % ontaarding op 40 jaar. Autosomale dominante overerving. 1/4 tot 1/3 nieuwe mutatie. Incidentie 1/6000 tot 1/13000. Associatie met andere carcinomata (maag, duodenum, desmoidtumoren, medulloblastomata en schildklier) soms wisselende expressie en penetrantie wat het onderscheid met HNPCC moeilijk maakt (geattenueerde familiale polyposis coli).

Defecten: linkage analysis mogelijk / defect op het APC gen.

Screening en opvolging: Geen gerandomiseerde studies voor handen (wel enkel cohorte studies). Vanaf 10-12 jaar flexibele coloscopie jaarlijks

2.

Bij ontwikkeling van poliepen,discussie voor ileoanale pouch. Steeds baseline screening gastroduodenoscopie, echo schildklier

1.

Vanaf 50 jaar jaarlijks gastroduodenoscopie. Kinderen tot 6 jaar iedere 6 maand alfa-foetoproteine met klinisch onderzoek (hepatoblastoma)

3,4.

1. Marcello et ali: Gastroduodenal polyps in familial adenomatous polyposis. Surg Endosc 1996; 10: 418-21. 2. Morton et ali: Screening practice for familial adenomatous polyposis : the potential for regional registers. Br J surg 1993; 80 : 255- 258. 3. Hughes et ali: Risk of hepatoblastoma in familial adenomatous polyposis of the colon. Am J Med Genet 1992; 43:1023-5. 4. Giardiello et ali: Risk of hepatoblastoma in familial adenomatous polyposis. J Pediatr 1991; 119: 766- 8.

HNPCC HNPCC of hereditary nonpolyposis colorectal cancer (syndroom van Lynch).


54

Kenmerken: ontwikkelen van colorectale kanker voor de leeftijd van 50 jaar. meestal geassocieerd met endometriumkanker in de familie.

Defect: Mismatch repair enzymes geeft aanleiding tot MSI (microsatellite instability).

Zin van screening volgens de Amsterdam II criteria

a. Drie of meer familieleden met colorectale, endometriale, maag, dunne darm, ovarium, ureter of renale pelvis carcinomatosis. b. leeftijd bij diagnosis minder dan 50 jaar. c. minstens één van de familieleden is een eerste graadsverwant van de andere. d. op zijn minst twee generaties zijn aangetast.

Profylactische maatregelen: Bij patiënten met bewezen HNPCC en detectie van één of meerdere ontaarde poliepen wordt best een profylactische totale colectomie uitgevoerd. Familieleden krijgen best een coloscopie: indien normaal herhaling na 3 jaar of indien poliepen ( + cfr supra) herhaling coloscopie tot poliepvrij.

12 Anaal kanaal 1. Externe links met richtlijnen 2. Stagering 3. Onderzoeken na diagnose 4. Behandeling 5. Followup

12.1 Anus Externe Links - NCI (National Cancer Institute-US): PDQ - NCCN (National ComprehensiveCancer Network - Canada) - ESMO: geen guidelines online - SNFGE (Société Nationale Française de Gastroenterologie)

12.2 Anus stagering zie Cancernet(R)


55

- TNM definities - AJCC stage-grouping De SNFGE (Société Nationale Française de Gastroenterologie) formuleert ook een stageringssysteem voor echo-endoscopie:

précise l'épaisseur maxi de la tumeur et l'envahissement des couches recherche des adénopathies péri-rectales et du promontoire recto-sigmoïdien exprime l'extension locale selon le tableau ci-dessous (US-TN) US - T1 : tumeur envahissant la muqueuse et la sous-muqueuse US - T2 : tumeur envahissant le sphincter lisse sans le dépasser US - T3 : tumeur envahissant le sphincter strié US - T4 : tumeur envahissant les organes de voisinage US - N0 : absence d'adénopathies US - N1 : adénopathies péri-tumorale, péri-rectale US - N2 : adénopathies à distance de la tumeur (au-dessus du pôle supérieur)

12.3 Anus onderzoeken na diagnose - klinisch onderzoek: lokaal, regionale klierstreken - echo endoscopie: (zie ook stageringssysteem SNFGE) - PET CT: standaardonderzoek (cfr. NCCN guidelines) - beeldvorming: RX thorax en CT abdomen - gynecologisch nazicht en opsporen HPV (humaan papilloma virus) - serologie: HIV, HBV, HCV

12.4 Anus behandeling Principes: Heelkunde (rectumamputatie) is altijd een goede therapeutische keuze. Bij een belangrijk deel van de patiënten kan echter de sfincter gespaard worden door te kiezen voor radiotherapie of chemoradiotherapie naargelang het stadium. De voorkeursbehandeling is dus RADIOTHERAPIE of CHEMORADIOTHERAPIE naargelang het stadium. Deze patiënten dienen echter strikt gevolgd te worden om bij lokaal recidief (30 % bij gevorderde stadia) alsnog een rectumamputatie uit te voeren. 1. Principes van heelkunde 2. Principes van chemoradiotherapie 3. Behandeling stadium T1 en T2 < 4 cm, N0 4. Behandeling tumoren > 4cm en stadium T3,T4 en N+ 5. Palliatieve therapie gemetastaseerde ziekte

12.4.1 Anus heelkunde - Rectumamputatie bij:


56

* recidief na chemoradiotherapie. * ziekteprogressie na de eerste 6 weken behandeling met (chemo)radiotherapie. - Klierdissectie bij palpabele inguinale klieren na afloop van de chemoradiotherapie.

12.4.2 Anus chemoradiotherapie Chemoradiotherapie buiten studieverband 1. Chemotherapie : zoals arm A van EORTC 22011 - 40014 - Mitomycine C 10 mg/m² dag 1 van het eerste deel van de radiotherapie en dag 1 van het tweede deel. - 5FU 200 mg/m²/d continu infuus dag 1 tem dag 26 (=eerste deel van de radiotherapie) en van dag 1 tem dag 17 (= het tweede deel van de radiotherapie) weekends inbegrepen. 2. Radiotherapie : zoals beschreven in EORTC 22011 - 40014 (samenvatting) 3. Chirurgie : - Rectumamputatie indien ziekteprogressie na 6 weken start radiotherapie. - Indien bij de start palpabele lymfeklieren: geen inclusie van inguinale klierstreken in tweede reeks radiotherapie, maar kliertoilet van de aangetaste klierstreken na afloop van de chemoradiotherapie.

12.4.3 Anus radiotherapie Twee sequenties radiotherapie * eerste sequentie: 36 Gy in 20 fracties, 5 dagen per week ( dag 1 tem dag 26); start altijd op maandag. * daarna herevaluatie door gastroenteroloog: - indien géén ziekteprogressie (dus stabiele ziekte of regressie) * tweede sequentie: 23,4 Gy in 13 fracties, 5 dagen per week (dag 43 tem dag 59); start altijd op maandag. - indien wèl ziekteprogressie: geen tweede sequentie radiotherapie, wel chirurgie.

12.4.4 Anus therapie T1T2<4cm Deze stadia worden enkel met radiotherapie behandeld.

12.4.5 Anus therapie >T2 Behandeling volgens de standaard arm van EORTC 22011 - 40014

12.4.6 Anus therapie gemetastaseerd - Antitumorale therapie: palliatieve chemotherapie bijvoorbeeld cisplatinum 70-100 mg/m² dag 1 + continu infuus 5FU 750-1000 mg/m² dag 1 tem 4 of 5 om de drie tot vier weken. - Symptoombestrijding.

12.5 Anus followup Folluw up is zeer belangrijk bij het anuscarcinoom Immers, ongeveer 30 % recidiveert na chemoradiotherapie en heeft salvage chirurgie nodig. Bij followup gaat het vooral om tijdige detectie van lokale recidieven en klinisch onderzoek staat centraal.


57

13 Neuro-Endocriene Tumoren (NET) externe link: www.enets.org

13.1 NET Etiologie en Epidemiologie

Etiologie : - Meestal sporadisch - familiaal voorkomen mogelijk: denk aan familiale anamnese en uitsluiten genetische aandoeningen zoals MEN 1, 2a en b en Von Hippel Lindau, Von Recklinghausen (nooit in Neuroendocriene tumoren van het Gut, 5 % in insulinoom, 30 % bij gastrinoom) - Komt voor uit pluripotente progenitor cel die neuroendocriene karakteristieken ontwikkelt. terminologie carcinoid tumor wordt vervangen door NET (neuro-endocriente tumor) – carcinoid staat voor goed gedifferentieerd serotonine secreterende NET van midgut) Onderscheid wordt gemaakt tussen:

- Foregut tumor : bronchi, maag, pancreas, galblaas en duodenum – midgut : jejunum, ileum, appendix en rechter colon – hindgut : linker colon en rectum.

Epidemiologie : Incidentie stijgt – 2 tot 4/100 000 personen/jr – wat meer bij vrouwen - vooral bronchiaal (30 %), dunne darm(17 %) en rectum(12%) Kliermeta’s : 60 % bij diagnose – 40-70 % voor colon, 5 % bij appendix en 15 % long Levermeta’s 30% bij diagnose - 20-35 %bij colon, 2 % bij appendix.

13.2 NET Klinische presentatie 13.2.1 Niet Functionele NET - geen hormoon gerelateerde klachten (meerderheid van gastroenteropancreatische NET) - Atypische symptomen vooral door volume-effect van de primaire tumor - Soms associatie met andere primaire maligniteiten Maag : vaak toevallig bij endoscopie ontdekt - Type I geassocieerd met hypergastrinemie vb tgv achlorhydrie - klein en multiepel- typisch vooral bij vrouwen (NET G1) - Type II geassocieerd met Zollinger Ellison en MEN 1 (NET G1-2) Gastroenterologie Oncozuidwest – richtlijnen na bespreking 18.03.2013

58

- Type III : groter en solitair – niet geassocieerd met hypergastrinemie – meestal maligne potentieel (NET G 3)- 50-100 % meta’s – mortaliteit 25 %- meestal mannen boven 50 jr Duodenum : zelden Jejuno- ileale : 5 yrs mediane OS 50-60 % - ki 67 is belangrijk – 80 % is afunctioneel Appendix : vaak toevallig bij heelkunde – meestal niet secretorisch – soms MANEC : mixed adenoneuroendocrien ca – CEA/CA19-9/CA125 Colorectaal : Colon : frekwent metastasering – 5 yrs OS 43-50 % Rectum : zelden metastasering Pancreas : 60 % zijn niet functioneel – vaak grote primaire tumor – 50 % is gemetastaseerd – typisch bij mannen 60-70 jr OS : 2 jaar bij metastasering – 10 jaar bij gelokaliseerde ziekte Heriditaire tumor syndromen : - MEN 1 : parathyroiden, pancreas, duodenum en hypofyse - MEN 2 a/b - Van Hippel Lindau - Tubereuse sclerose

Diagnose : hypervasculaire lesies + verkalkingen op CT, echo endo, SRS scan, - Chromogranine A en PP in tumor : sens 90 %

13.2.2 Funtionele NET Pancreas : symptomen ifv gesecreteerde peptide hormoon: - insulinoma: Symptomen van hypoglycemie: verwardheid, zweten, duizeligheid, bewustzijnsverlies. Typisch beter met eten. - gastrinoma: Zollinger-Ellison syndroom van ernstige peptische ulcera en diarree. Soms diarree alleen. - glucagonoma: necrolytic migratory erythema, vermagering, diabetes, stomatitis, diarree - VIPoma: Verner-Morrisson syndroom: profuse waterige diarree met opvallende hypocalciëmie - Somatostinoma: Cholelithiase, vermagering, diarree, steatorree, diabetes mellitus Jejuno – ileaal : Gastroenterologie Oncozuidwest – richtlijnen na bespreking 18.03.2013

59

- bij +/- 20 % van goed-gedifferentieerde NET’s van jejunum/ileum (midgut) met droge flushing, +/- palpitaites, diarree (50 %) en intermittente buikpijn (40 %). Soms tranende ogen en neusloop. - carcinoidsyndroom zeer zelden bij andere primaire lokalisaties NETS. in dat geval meestal tgv levermetastasen met release van vasoactieve componenten. Ook mogelijk alleen bij directe retroperitoneale aantasting met veneuze bypass tov lever

13.3 NET Prognose - Traag groeiende tumoren - gemiddelde 5 yrs OS : 60-65 % -Overleving is functie van : 1) locatie (rectum 75 % 5 yrs OS- pancreas 30 %) – 2) maligne tov benigne (benigne insulinoom : 95 % 5yrs OS- gelokaliseerd appendix net 95 %) 3) graad van differentiatie en uitgebreidheid – Ki-67 of MIB-I proliferatie index 4) leeftijd patiënt bijvoorbeeld: Graad 1 tumor : 96 % - gr 2 : 73 % en gr3 28 % T NM I 100% , II 90%, III 79% en IV 55%

13.4 NET Diagnose Biochemische tests : - Bij symptomen mogelijk passensd bij gastrenteropancreatische NET : labo bepaling van chromogranine A, urinair 5 hydroxyindolazijnzuur. Eventueel bijkomende specifieke testen (insuline, gastrine, ...) . - Nuttig bij initiële diagnose, evaluatie effect van therapie - Chromogranine A is enige veralgemeende merker – sens 68 % / spec 65-90 % zelden bij rectumlocatie. Evenwel veel vals positieven en ook verhoogd bij : * Inflammatoire ziekten : RA, COPD * Gastro intestinale stoornissen : pancreatitis, cirrose, atrofische gastritis * Endocrinologie : hyperthyroidie * Nierinsufficiëntie * Cardiovasculaire stoornissen : hypertensie, hartfalen * Therapie met protonpompinhibitoren * Geen verschil tussen al of niet functionele NET * Meest verhoogd bij midgut NETs en niet functionele pancreatische NETs In follow up : Stijging van chromogranine A is gevoeliger om recidief te detectern dan beeldvorming. Gastroenterologie Oncozuidwest – richtlijnen na bespreking 18.03.2013

60

- Pancreatic polypeptide verhoogd bij 50-80 % van pancreatische NET en 30 % van alle NETs

Beeldvorming : - Detectie prim tumor : (capsule) endoscopie, CT ( +/-CT enteroclysis)of MRI en - somatostatine receptor scintigrafie (octreoscan). - Gallium -68 gelabelde somatostatine analoog PET (DOTATOC) is aangewezen bij ongekende primaire tumor. - 18F-FDG PET/CT alleen voor weinig gedifferentieerde NETs - Aanvullend eventueel echoendoscopie: T (N) stadium ? - Alle patiënten met midgut NET +/- levermeta’s en alle patiënten met carcinoid syndroom moeten

onderzocht worden ivm carcinoid hartziekte (echocardio en NT-pro-bnp) Histopathologie is noodzakelijk, zie hier

13.5 NET Histologie en TNM Immunohistochemie is essentieel voor diagnose:


61

- minstens chromogranine A (bij weinig gediff carcinoom frekwent verlies van expressie) moet positief zijn. - daarnaast 1 of andere NE merker : synaptofusine, NCAM (deze test alleen +, rest - : niet genoeg voor diagnose – tenzij eventueel weinig gediff ca : groot weefselfragment, hoge Ki 67 index, NCAM + rest -) Karakterisatie en classificatie volgens WHO2010 - Graad 1 : goed gediff - mitotische index minder 2 % - Ki 67 minder dan 2 %, - Graad 2 : goed gediff – mitotische index 2-20 % - Ki67 : 3-20 - Graad 3 : weinig gediff (small of large cell) – mitotische index meer dan 20% - Ki67 meer dan 20 % gemengde adeno-neuroendocrien carcinomata: MANEC toekomst: Ki 67 cut off van 5 % meer relevant dan 2 % ? TNM Stagering:Staging volgens UICC TNM 7 de editie Appendix T1 <2 cm T2 > 2 –4 cm; cecum T3 > 4 cm; ileum T4 Perforates peritoneum; other organs, structures Small Intestine T1 Lam propria/ submucosa and <1 cm T2 Muscularis propria or > 1 cm T3 Jejunal, ileal: subserosa. Ampullary, duodenal: pancreas or retroperitoneum` T4 Perforates serosa; adjacent structures Maag Tis < 0.5 mm confined to mucosa T1 Lam propria or submucosa & <1cm T2 Muscularis propria or > 1 cm Gastroenterologie Oncozuidwest – richtlijnen na bespreking 18.03.2013

62

T3 Subserosa T4 Perforates serosa; adjacent structures Large Intestine T1 Lamina propria or submucosa or < 2cm T1a <1 cm; T1b 1 to 2 cm T2 Muscularis propria or >2cm T3 Subserosa, or pericolorectal tissues T4 Perforates serosa; adjacent structures Appendix Stage I : T1N0 Stage II : T2, T3N0 Stage III : T4N0 -Any TN1 Stage IV : Any T Any N M1 Andere gastrointestinale lokalisaties Stage IT1 N0 Stage IIA : T2N0 – IIB : T3N0 Stage IIIA :T4N0- IIIB : Any TN1 Stage IV: Any TAny N M1

Grading volgens ENETS .

13.6 NET Behandeling Algemene principes



Curatieve behandeling zo mogelijk



Voornaamste door van de behandeling: ziekte- en symptoomvrije patient zo lang mogelijk met goede QoL



Volledige staging essentieel : uitgebreidheid, meta’s ?, histologische graad en secretieprofiel dient gekend voor planning therapie.



Keuze van behandeling is functie van symptomen, stadium, graad van opname van radionuclides en histologische kenmerken.



Heelkunde is altijd nuttig als NETS reseceerbaar zijn met curatieve intentie of wanneer debulking palliatieve hulp biedt.


63

13.6.1 NET gelokaliseerde tumoren NET Appendix - meer dan 2 cm : rechter hemicolectomie- goed gedifferentieerd en kleiner dan 2 cm: enkel verder resectie bij perforatie van serosa, meer dan 3 mm invasie van mesoappendix of locatie aan de basis van de appendix. - Bij vasculaire , lymfatische of neurale invasie of perforatie : geen goed gedefinieerd standaard beleid. Individueel te bespreken. - zegelringcarcinoma van de appendix beschouwd als MANEC altijd rechter hemicolectomie (ev profyl ovariectomies ?)– - vaak reeds meta’s

NET Maag

ref: Neuroendocrinology 2012;95:74–87 Type 1 : (80 %) meestal NET G1 - alleen endoscopische follow up tenzij bloeding Type 2 : (5 %)meestal NET G1-2 – 10 % risico op meta’s - endoscopische wegname poliep Type 3 : (15 %) uniek behandelen als adenocarcinoma

Net Dundarm Meerderheid is maligne van aard Zelfs met lever metastasen : uitgebreide resectie en klierwegname (vaak sclerose) is nuttig om luminele problemen te voorkomen. NET Colorectaal Resectie en locoregionale klierwegname vanaf 1 cm en groter Gastroenterologie Oncozuidwest – richtlijnen na bespreking 18.03.2013

64

Minder dan 1 cm en goed gedifferentieerd (vooral rectum) : endoscopische wegname of transanle mucosale resectie is voldoende NET Pancreas - Tumoren groter dan 2 cm : agressieve resectie - Niet functionele kleiner dan 2 cm : * Minder dan 1 cm : afwachten * Tussen 1-2 cm : operatie bij wijzigende morfologie na 3 maanden, bij Wirsungdilatatie, Ki 67 meer dan 5 % of wens van patiënt - MEN 1 syndroom : eventueel profylactische totale excisie ? Asymptomatische primaire bij onreseceerbare lever metastasen: in principe niet verwijderen – wel eventueel nuttig bij G1-2 zo levertransplant gepland NET Levermetastasen - Meestal vanuit pancreas, rechter colon en dunne darm - R0 resectie met curatieve intentie :60-80 % 5 jaarsoverleving - Geen resectie van G3 meta’s - Geen adjuvante therapie in R0/R1 resectie - Debulking van grootste letsels bij symptomen is nuttig zeker bij afwezig effect van medicamenteuze therapie - Galblaas weg te nemen (cf somatostatine analogen lokken cholelithiase uit) - Orthotopische levertransplantatie : * uitzonderlijk te overwegen * eventueel wel bij levensbedreigende hormonale stoornissen weerstandig aan medicamenteuze therapie of bij patiënten met niet functionerende tumoren met diffuze niet reseceerbare metastasen zonder extrahepatische tumor en G1of G2. 13.6.2 NET niet-resekeerbare tumoren Behandeling gericht op symptoomcontrole. Verschillende therapeutische opties, individueel af te wegen:

Somatostatine analogen : octreotide en lanreotide blokkeren receptor 2 en wat 5 ( nieuwe molecule SOM-230 pasireotide blokkeert 4 van de 5 receptoren) die bij 75-95 % van NETs aanwezig zijn – 50-60 % bij insulinoma, minder prominent bijweinig gedifferentieerde carcinoma en somatostatinomas. 

Octreotide LAR of lanreotide als langwerkende preparaten


65



Octreotide nuttig ter preventie van carcinoid crisis vb perioperatief



Octreotide minstens 24-48 u stoppen voor SSRS beeldvorming (niet voor FDG PET)



Nevenwerkingen : locale irritatie – buikkrampen – nausea- flatulentie – galsteenvorming – diarree en steatorree.



Ook rol in functionele dunne darm NETs en bepaalde functionele pancreasNETs (niet in 1ste lijn bij gastrinoma : ppi- insulinoma’s : diazoxide)



Rol in niet functionele NETs : minder duidelijk – PROMID studie : Sandostatine LAR 30 mg tov placebo : antiproliferatieve eigenschappen, tevens apoptose bevorderend en antiangionetisch.



Niet functionele NET : 27 tov 7 mnd TTP



Functionele NET : 10 tov 5



Effect octreotide op chromogranine A waarde bepaalt prognose

 Interferon Alfa : (niet terugbetaald in deze indicatie) 3-5 MIU 3x/week SC */- somatostatine analogen 

Voor G1- G2 midgut NET en pNET



Werkt door verminderde secretie, proliferatie, toegenomen apoptose, antiangiogenetisch, immunostimulerend.



Biochemische respons : 40-60 % tov klinische : 40-70 % tov RECIST effect : 10-15 %



Nevenwerking : griepaal syndroom, verhoogde transaminasen, autoimmuun ziekten

Chemotherapie : 

Pancreas : 

Streptozotocin gebaseerde schema’s met 5-Fu/doxorubicine



Temozolomide : oraal (niet terugbetaald in deze indicatie)







cave niertoxiciteit en hartfalen



+ Xeloda voor pNETs

2 de lijn bij geavanceerde (inop of gemetastaseerde) progressieve (met beeldvorming bewezen) goed gedifferentieerde pancreatische NET. 

Sunitinib (Sutent) 37.5 mg/d cave diarree/nausea/vermoeidheid



Everolimus (Afinitor) 10 mg/d cave rash/stomatitis/pneumonitis

Neuroendocrien carcinoma(vooral kleincellig) : Cisplatinum 60 mg/m² d1+ Etoposide 120 mg/m² dag 1-3 om de 3 weken. 2de lijn ev Xelox of temozolide + capecitabine

Ablatie : Radio frekwentie ablatie bij letsel sminder dan 5 cm Targeted radionuclide behandeling : 

bij + octreoscan



Radiolabeled peptide therapie : 90 Y- DOTATOC of 177 Lu-DOTATATE bij meta’s van G1/2 tumoren



Transhepatische arteriële embolisatie/chemoembolisatie/ 90 Ymicrosferen (SIRS) Gastroenterologie Oncozuidwest – richtlijnen na bespreking 18.03.2013

66

Uitwendige radiotherapie is nuttig bij pijnlijke botmetastasen.(eventueel (zeldzaam) hersenmeta)

14 GIST Tumoren van het GI stelsel GASTRO-INTESTINALE STRUMALE TUMOREN - GIST

ONTSTAAN - Deze tumoren ontstaan uit de cellen van Cajal (zenuwplexus van de tractus digestivus) en zijn samengesteld uit fusiforme mesenchymale cellen die op hun membraan een gemuteerde receptor van tyrosine kinase dragen : c-kit (CD 117). - Deze mutatie van c-kit zorgt voor een continue toestand van activatie leidend tot tumorale groei. - In principe is elke GIST min of meer maligne; de prognose is gecorreleerd met de omvang van de tumor en met de mitotische index. - 2 à 5 % van de GIST zijn evenwel c-kit negatief, maar vertonen andere mutatie's.

LOKALISATIE maag 65 %; dundarm 25 %; colon 10 %; anorectaal 5 %; zeer zeldzaam thv slokdarm, mesenterium, appendix. Naast de GIST blijft er een beperkte groep van andere mesenchymale tumoren waaronder leiomyoom, leiomyosarcoom, neurosarcoom, desmoïdtumor...

STAGERING - Van de primaire tumor berust op echo-endoscopie in geval van kleine letsels. - Voor grotere tumoren CT-scan.


67

- PET-scan kan nuttig zijn.

BEHANDELING De klassieke behandeling bestaat uit een brede chirurgische resectie. GIST tumoren zijn zeer resistent aan klassieke chemotherapie. Een revolutie in het behandelen van deze tumoren was het ontwikkelen van tyrosine kinase inhibitoren. Imatinib (Glivec) is een selectieve inhibitor van tyrosine kinases en is actief bij diverse tumoren die een abnormale tyrosine kinase activiteit exprimeren o.a. chronische myeloïde leucemie. Imatinib (400 mg per dag) heeft de prognose van inoperabele of gemetastaseerde GIST tumoren sterk verbeterd : één jaar overleving bedraagt 88 %; 2 jaar overleving bedraagt 75 % waar voorheen de 2 jaar overleving slechts 25 % bedroeg. Bij gemetastaseerde tumoren wordt evenwel geen genezing bereikt en betreft het controle van de tumorgroei. Onder Imatinib bedraagt de median progression free survival ongeveer 2 jaar. Bij patiënten die goed beantwoorden aan Imatinib wordt de behandeling best niet gestopt omdat stoppen kan leiden tot een nefaste tumorale flare up.

De Imatinibtherapie kan eventueel nog aangevuld worden met locoregionale technieken zoals chirurgische resectie of radiofrekwentie ablatie.

De laatste jaren werden nog nieuwe tyrosine kinase inhibitoren ontwikkeld.

Praktische aanbevelingen in de behandeling :

1. Gelocaliseerde operabele GIST (R 0) : alleen chirurgie. Typisch voorbeeld hiervan is een maagGIST met ulcus al of niet met bloeding.

2. Lokaal gevorderde tumor : "neo-adjuvant" Imatinib 6 à 9 maand waarna resectie van de residuele tumor.

3. Chirurgie met macroscopische resttumor (R 2) : postoperatief Imatinib. Zo mogelijk later aanvullend resectie of radiofrekwentie ablatie.

4. Bloedende maagtumor die reeds gemetastaseerd is : resectie van de primaire maagtumor gevolgd door Imatinib.

Enkele referentie's :


68

- Demetri GD et al. Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl. J. Med.2002; 347: 472-480. - Clinical management of GIST Newsletter Novartis Oncology. - Annals of Oncology reprint volume 16 No 4 April 2005 pp 566-578 - the lancet reprint - Lancet 2006; 368 : 1329-38

(handboektekst toegevoegd 21 mei 2006 - M. Verhamme)

15 slokdarm Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen spinocellulaire carcinomen en adenocarcinomen van de slokdarm.

gebruik de menubalk links voor navigatie tussen de hoofdstukken

15.1 externe externe links met richtlijnen over de behandeling van slokdarmcarcinoma:

national cancer institute NCCN (USA ) ESMO minimum clinical recommendations

15.2 investigaties Onderstaande investigaties worden essentieel geacht: - Gastroscopie(met histologie). - CT thorax en abdomen (PET-CT indien geen duidelijke afstandsmetastasen). - Echo-endo indien technisch mogelijk (geen dilatatie voor echo endoscopie gezien risico op perforatie), en vooral belangrijk voor in dezelfde tijd eventuele punctie verdachte klierstations. - Echografie cervicale klieren. - (PET) . - Bij hogere tumoren (spinocellulair carcinomen): bronchoscopie. - Consult ORL (vooral bij hoge slokdarmtumoren, ook bij andere (uitsluiten tweede primaire in ORL gebied). - Indien chirurgie gepland wordt: Slokdarm/maag/Duodenumtransitfoto. - Bij geplande neo-adjuvante chemoradiotherapie: bij radiologische twijfel over stadium, grote tumoren,...: laparoscopie voorafgaand aan start chemoradiotherapie, met eventueel tegelijk plaatsen jejunostomie sonde - Bij chirurgie: eventueel starten met laparoscopie voor beoordeling operabiliteit en/of klierinvestigatie.


69

15.3 stagering zie Cancernet(R)

- TNMdefinities - AJCC stage-grouping

15.4 beleid 1. Intramucosale tumoren (T1a): submucosale resectie: zie tekst Dr. Vergauwe (slokdarmtumoren : endoscopische resectie)(april 2009)

2. Hoog cervicale tumoren (tot 20 cm): - Geen wetenschappelijk aangetoond verschil tussen chemoradiotherapie versus chirurgie. - Afspraak: curatief bedoelde chemoradiotherapie tenzij curatieve chirurgie zonder laryngectomie mogelijk.

3. Intrathoracale tumoren (T1-2 N0M0): - Voorkeur chirurgische resectie bij voorkeur met buismaag EN 2 veldsklieruitruiming (3 voor de hogere lokalisaties) (streven naar 15 klieren). - Geen adjuvante chemotherapie. - Indien niet radicale resectie: radiotherapie bespreken - curatief bedoelde chemoradiotherapie is een alternatief.

4. Intrathoracale tumoren (T3N0M0): - N0: chirurgische resectie. - Geen adjuvante chemotherapie.


70

- Indien niet radicale resectie: radiotherapie bespreken.

5. Intrathoracale tumoren (T3N1M0 en T3N0M1a): preoperatieve radio-chemotherapie met op het eind van de radiotherapie (week 5) herevaluatie en zo mogelijk chirurgie, gevolgd door chirurgie indien deze met potentieel curatief opzet kan uitgevoerd worden (+ 2 (3 bi hogere tumoren) veldklieruitruiming). - Indien chirurgie niet mogelijk is na preoperatieve chemoradiotherapie: chemoradiotherapie vervolledigen, met zo kort mogelijke onderbreking.

6. Inoperabele tumoren(T4Nx): diverse opties, individueel te beoordelen: - Bij jonge en fitte patiënten, lokaal gevorderd maar niet gemetastaseerd: curatief bedoelde chemoradiotherapie voor optimale lokale controle (met weliswaar beperkte definitieve genezingskansen). - Palliatieve radiotherapie. - Endoscopische stenting indien risico op fistulisatie tijdens radiotherapie. - Expectatief.

7. Gemetastaseerde tumoren: - Behandeling van lokale symptomen (palliatieve radiotherapie, stent,...). - Chemotherapie te overwegen indien patiënt voldoende fit en gemotiveerd is. Winst is onduidelijk, maar patiënten die beantwoorden na 2-3 cyli bij een goede tolerantie hebben waarschijnlijk wel een overlevingsvoordeel. Type: cisplatinum 70- 100 mg (bolus of verdeeld over meerdere dagen) en 5FU (750-1000 mg/m²/d continu infuus gedurende 4 tot 5 dagen) - Indien radiotherapie gepland wordt, kan afhankelijk van de conditie van de patiënt en de mate van metastasering individueel beslist worden om concomitant chemotherapie toe te dienen, analoog aan het schema voor curatief bedoelde chemoradiotherapie.

15.5 radiotherapie curatief +Indicaties: - Medisch inoperabel en M0. - Technisch inoperabel en M0. - Cervicale slokdarm (problematischer chirurgie met soms laryngectomie nodig). - Na onvolledige resectie. - Recidief na chirurgie.

Techniek: - In principe samen met chemotherapie (zie hieronder: concomitante chemoradiotherapie): Dosis: 54 Gy à 59,4 Gy in fracties van 1,8 Gy (totale dosis afh van dosevolumehistograms en risico op toxiciteit). - 64Gy/32fr zo geen concomitante chemo mogelijk omwille van leeftijd of algemene toestand. - Conformele radiotherapie.


71

- clinical target volume. - chemotherapie enkel tijdens de radiotherapie. Naar analogie chirurgie: geen adjuvante chemotherapie. Concomitante chemotherapie: STANDAARDSCHEMA SINDS JAREN: - Cisplatinum – 5FU week 1, 4 en 7 van de radiotherapie. - schema (Herskovic A, Martz LK, Al-Sarraf M, et al: Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus. N Engl J Med 326: 1593- 1598, 1992): * cisplatinum 75 mg/m2 dag 1 * 5FU continu infuus 1000 mg:m2 dag 1 tem 4 VANF FEB 2012 ALTERNATIEF enkel gepubliceerd voor neoadjuvante therapie. Te overwegen bij patienten waarbij bovenstaande schema te toxisch wordt geacht.

- weekly administrations of paclitaxel 50 mg/m2 and carboplatin AUC = 2 for 5 weeks and concurrent radiotherapy (41.4 Gy in 23 fractions, 5 days per week) followed by surgery - referentie: Journal of Clinical Oncology, 2010 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition).Vol 28, No 15_suppl (May 20 Supplement), 2010: 4004

15.6 preoperatieve chemoradiotherapie Indicaties: Locaal gevorderd en (rand)operabel, stadium T3- 4 N1 M0-1a.

Techniek: Dosis 45 Gy/ 25 fracties. - clinical target volume

Concomitante chemotherapie:

- standaardschema sinds jaren: Cisplatinum – 5FU (schema : zie curatief bedoelde radiotherapie) tijdens week 1 en 4 (of 5) van de radiotherapie. - alternatief vanaf feb 2012: carboplatinum/taxol wekelijks voor de duur van de radiotherapie. (schema : zie curatief bedoelde radiotherapie)

15.7 palliatieve radiotherapie Indicaties: Gemetastaseerd en locale klachten.

Dosis: Gastroenterologie Oncozuidwest – richtlijnen na bespreking 18.03.2013

72

Hypofractionatie indien zonder chemotherapie bvb 15 x 2,5 Gy (37,5 Gy) Conventionele fractionatie indien concomitant chemo: 28 x 1,8 Gy (50,4 Gy).

Doelvolume: Beperkt tot GTV (gross tumor volume).

15.8 radiotherapie techniek slokdarm CTV (clinical target volume):

Cervicale slokdarm: - m. cricopharyngeus tot ondergrens tumor + 5 cm, lateraal + 2 à 3 cm. - Als cN0: n intern jug IV, Vb, VI, susclaviculair, paratracheaal station 2 en 4. - Na 36 Gy : tumor + 2 à 3cm en aangetaste klieren.

Bovenste derde: - susclaviculair tot ondergrens tumor + 5 cm, lateraal + 2 à 3 cm. - Als cN0: paratracheaal station 2, 4, 5 en 7 (subcarinaal). - Na 36 Gy: tumor + 2 à 3 cm en aangetaste klieren.

Middelste derde: - Tumor + prox en dist 5 cm, lateraal 2 à 3 cm. - Als cN0: n station 2, 5, 8, 7, 9, 10. - Na 36 Gy: tumor + 2 à 3 cm en aangetaste klieren.

Onderste derde: - Bovengrens + 5 cm tot gastroöesofagale junctie, lateraal + 2 à 3 cm. - Als cN0: n station 7,8, 9, paracardiaal, n coeliacus, gastrica sinistra (15,16, 17, 20). - Na 36 Gy: tumor + 2 à 3 cm en aangestaste klieren. - PTV: CTV + 1cm.

15.9 palliatieve chemotherapie Standaardchemotherapie bij het gemetastaseerd slokdarmcarcinoma: er wordt geen onderscheid gemaakt tussen adenocarcinoma en spinocellulair carcinoma

Standaardschema: - cisplatinum 70 tot 100 mg/m2 dag 1 - 5FU continu infuus 750 tot 1000 mg/m2 dag 1 tem 4


73

15.10 slokdarmtumoren:endoscopische resectie 

Indicatie: 1. High grade dysplasie Barrettmucosa 2. Adenocarcinoma Barrettmucosa – T1 m1 en m2 3. Spinocellulair carcinoma – T1 m1 en m2

M1 en m2 : bovenste en middenste 1/3 van mucosa M3 : onderste 1/3 tot aan muscularis mucosae (invasie tot m3 geeft 10% kans op N+ zeker bij spinocellulair ca) 





Staging: 

Endoscopie +/- chromoendoscopie



Echo endoscopie (miniprobe is niet nodig)

Limieten: 

Tumorvrije marge 2 mm



Bij letsels meer dan 10 mm : mucosectomie in 2 beurten.



Maximaal ¾ van omtrek in 1 zitting, niet circumferentieel gezien risico op stenose.

Techniek: 

Markering met Argon plasma coagulatie



Al of niet onderspuiten met methyleenblauw, NaCl en adrenaline



Suck and cut techniek : EMR kit Olympus



Band and cut techniek : ligatureren en lussen boven of onder rubbertje



Volledig histologisch onderzoek!



Endoscopische controle na 3 maanden.

16 maag gebruik de menubalk links voor navigatie tussen de hoofdstukken


74

adenocarcinoma van de MAAG en de GASTRO-OESOFAGALE JUNCTIE

16.1 Maag adenoca externe links externe links met richtlijnen over de behandeling van maagcarcinoma:

national cancer institute NCCN (USA) ESMO minimum clinical recommendations

16.2 Maag adenoca onderzoeken 1. VOOR DIAGNOSE: - Endoscopie. - Histologie.

2. VOOR STAGERING: - CT thorax en abdomen (volledig, cave laag abdominale adenopathieën). - RX Slokdarm/Maag/duodenum. - Echo-endoscopie en FNA van verdachte klieren: bij kleine letsels (cT1 of cT2N0) of vermoeden doorgroei pancreas. - Laparoscopie: bij M0 tumoren waarbij preoperatieve chemoradiotherapie gepland wordt, overweeg steeds laparoscopie voor optimale lokale stagering en uitsluiten peritoneale metastasen (die latere gastrectomie meestal overbodig maken) - PET: geen standaardindicatie voor PET CT (teveel vals-negatieven).

16.3 Maag adenoca stagering zie Cancernet(R)


16.4 Maag adenoca behandeling 1. OPERABEL MAAGCARCINOOM: TxNxM0 en technisch chirurgisch te verwijderen Op basis van verschillende studies in theorie twee mogelijke opties: 1. Voorkeursbehandeling in ons centrum: Neo-adjuvante chemotherapie


75

a) standaardschema: (ECF x 3) - chirurgie - postoperatieve chemotherapie (ECF x 3) - referentie: "Magic-trial", N Engl J Med 2006;355:11-20. Overlevingsvoordeel met dit type therapie. In deze studie zijn ook een significante proportie klinische T1, T2 en N0 tumoren geïncludeerd. b) alternatief schema zonder doxorubicine, minder toxisch: CF (cisplatin 100 mg/m2 d1 en 5FU 800 mg/m2/d d1 tem dag 5) om de vier weken. 3 cycli preoperatief en 3 tot 4 cycli postoperatief. - referentie: J Clin Oncol. 2011 May 1;29(13):1715-21. Epub 2011 Mar 28

2. Alternatief: Chirurgie, gevolgd door postoperatieve chemoradiotherapie indien stadium IB of hoger. Chirurgie als eerste stap is een alternatieve benadering voor tumoren die preoperatief als gunstig worden ingeschat (T1 niet- linitis plastica type) en/of bij minder fitte patiënten.Naargelang de postoperatieve anatomopathologie (onverwacht ongunstiger), de tolerantie van deze chirurgie, de algemene conditie en therapiewens kan dan een postoperatieve chemoradiotherapie worden aangeboden. referentie 2. INOPERABEL OF GEMETASTASEERD MAAGCARCINOOM - Palliatieve chirurgie bij lokale problemen (bloeding, stenose, ...), eventueel radiotherapie indien slechte conditie. - Palliatieve chemotherapie te overwegen: Gemiddelde overleving mèt chemotherapie 32- 50 weken, mediaan overlevingsvoordeel van vermoedelijk 10-20 weken (ref 1, 2, 3). - Standaard eerstelijn ECF Referenties 1. TCF: 

fitte jonge patiënten.



ref. : Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S, et al. Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer: a report of the V325 Study Group. J Clin Oncol 2006;24:4991–7.



GCSF primaire profylaxie terugbetaald



Schema :

Docetaxel 75 mg/m² + Cisplatin 75 mg/m² op dag 1, en 5FU 750 mg/m²/d continu infuus van dag 1 tem dag 5 om de drie weken. 2. mTCF 

gemodifieerd TCF: forse dosisreductie, zelfde resultaten



J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 4014) en ASCO 2010 Abstract



GSCF wel terugbetaald in België maar misschien niet steeds nodig



Schema:

D 40mg/m2, FU 400mg/m2, L 400mg/m2, FU 1000 mg/m2/day x2, C 40mg/m2 day 3 q14 days without GCSF 3. ECF: 

minder toxisch



niet voor patiënten die peri-operatief al met epirubicine werden behandeld.


76



ref. Webb A, Cunningham D, Scarffe JH, et al. Randomized trial comparing epirubicin, cisplatin, and fluorouracil versus fluorouracil, doxorubicin, and methotrexate in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol 1997;15:261- 267.



schema :

Epirubicin 50 mg/m² + Cisplatin 60 mg/m² op dag 1, en 5FU 200 mg/m² /d continu infussur van dag 1 tem dag 21 om de drie weken. 

geen profylaxie primair of secundair met GCSF terugbetaald.

4. CF: 

minder toxisch



ook voor patiënten die reeds Epirubicine kregen.



schema : 2

2

Cisplatin 50 mg/m IV over 1 uur op dag 1 or 2 met Leucovorin 200 mg/m IV over 2 uur gevolgd door FU 400 2 2 mg/m IV bolus then FU 1200 mg/m continuous infusion over 44 uur. Cyclus herhaalt om de twee weken. 

ref. Bouche O, Raoul JL, Bonnetain F, et al. Randomized multicenter phase II trial of a biweekly regimen of fluorouracil and leucovorin (LV5FU2), LV5FU2 plus cisplatin, or LV5FU2 plus irinotecan in patients with previously untreated metastatic gastric cancer: A Federation Francophone de Cancerologie Digestive Group Study-- FFCD 9803. J Clin Oncol 2004;22:4319- 4328.

4. Xeloda schema's:



voordeel : geen infusor 5FU nodig.



portacath.niet noodzakelijk. Capecitabine + Cisplatinum: terugbetaald 1e lijn.

a. Xeloda + Cisplatinum : - terugbetaald. - 1ste lijn gemetastaseerd. - Xeloda : 1000 mg/m² tweemaal per dag, 2 weken en 1 week rust . - Cisplatinum : 80 mg/m² D1 om de 3 weken (hydratatie). b. Xeloda + Cisplatinum + Docetaxel: DCX of TCX : - terugbetaald. - 1ste lijn gemetastaseerd. - Xeloda : 950 mg/m² tweemaal per dag, 2 weken en 1 week rust. - Cisplatinum : 60 mg/m² D1 om de 3 weken (hydratatie). - Taxotere: 60 mg/m² D1 om de 3 weken (cortisone premedicatie, Neulasta). c. Xeloda + Cisplatinum + Epirubicin: ECX : - terugbetaald. - 1ste lijn of N+ neoadjuvant. - Xeloda: 625 mg/m² tweemaal per dag - ononderbroken.


77

- Cisplatinum: 60 mg/m² D1 om de 3 weken (hydratatie). - Epirubicine: 50 mg/m² D1 om de 3 weken. d. Xeloda + Oxaliplatin + Epirubicin: EOX : - niet terugbetaald qua oxali (stalen te vragen). - Xeloda terugbetaald 1ste lijn. - Xeloda: 625 mg/m² tweemaal per dag - ononderbroken. - Oxaliplatine: 130mg/m² D1 om de 3 weken. - Epirubicine: 50 mg/m² D1 om de 3 weken.

16.4.1 Maagresectie - techniek Doel ? R0 resectie (geen residuele tumor). - Voor distale letsels: marge 5 cm (dat wil zeggen subtotale of totale gastrectomie.) - Voor proximale letsels totale gastrectomie.

Uitgebreidheid ? - Standaard D1 resectie (lymfklierresectie- streven naar 15 klieren). (Bijeenkomst 12.2.2007: Technische omschrijving D1 resectie wordt bezorgd door Koen Vindevoghel). - D2 resectie (uitgebreid klierevidement + splenectomie ) met evenwel hogere postoperatieve mortaliteit en morbiditeit vooral bij + 70 jaar zonder betgere overall survival voor D2 tov D1. D2 resectie, dus enkel in die situaties waar dat nodig is om een R0 resectie te bekomen.

16.5 Maag adenoca postop chemoradio - Postoperatieve adjuvante chemoradiotherapie (SWOG trial) statistisch significant overlevingsvoordeel vanaf stadium Ib - Mogelijk vooral winst bij beperkte chirurgie (
postoperatieve chemoradiotherapie:

1. chemotherapie: 5FU 225 mg/m²/dag (wekelijks te wisselen infusor) voor de duur van de radiotherapie (aangepast (continu infuus 5FU ipv bolus schema) naar Ref. MacDonald et al, N Eng J Med 2001;345:725- 30)

2. radiotherapie:


78

3. opmerkingen: - Patiënt dient een afspraak te krijgen op de dienst radiotherapie ongeveer 1 week voor de start van de radiotherapie. - Vooral bij patiënten met meer distale tumoren is belangrijkere radiothrapietoxiciteit te verwachten, door de keuze van de radiotherapievelden.

16.6 Maag adenoca radiotherapie 1. Adjuverende chemoradiotherapie Indicatie: postop >of= T3 of N+ (optimaal indien 15 N verwijderd) of onvolledige resectie. Voorwaarde: patiënt voldoende fit gezien toxiciteit vooral voor distale tumoren. Dosis: 45 Gy/ 25 fracties. Techniek: 3D conformele radiotherapie, doelvolume: tumorbed, anastomose, regionale lymfeklieren, liefst ook clips tijdens chirurgie. Concomitant met chemotherapie. Clinical Target Volume. Inclusief maag-tumorbed en anastomose. Klierregio’s 5,6,7,8,9,12. Ook 10 en 11 als N+ "The 4500 cGy of radiation was delivered in 25 fractions, five days per week, to the tumor bed, to the regional nodes, and 2 cm beyond the proximal and distal margins of resection. The tumor bed was defined by preoperative computed tomographic (CT) imaging, barium roentgenography, and in some instances, surgical clips. The presence of proximal T3 lesions necessitated treatment of the medial left hemidiaphragm. We used the definitions of the Japanese Research Society for Gastric Cancer for the delineation of the regional-lymphnode areas. 17,18 Perigastric, celiac, local paraaortic, splenic, hepatoduodenal or hepatic- portal, and pancreaticoduodenal lymph nodes were included in the radiation fields. In patients with tumors of the gastroesophageal junction, paracardial and paraesophageal lymph nodes were included in the radiation fields, but pancreaticoduodenal radiation was not required. Exclusion of the splenic nodes was allowed in patients with antral lesions if it was necessary to spare the left kidney. Radiation was delivered with at least 4-MV photons. Doses were limited so that less than 60 percent of the hepatic volume was exposed to more than 3000 cGy of radiation. The equivalent of at least two thirds of one kidney was spared from the field of radiation, and no portion of the heart representing 30 percent of the cardiac volume received more than 4000 cGy of radiation." (Ref. MacDonald et al, N Eng J Med 2001;345:725-30)

2.Palliatief Indicatie: locaal inoperabel, hemostatisch. Techniek: idem als adjuverend, eventueel boost.

16.7 Maag MALT Het MALT lymfoom van de maag is een specifiek type laaggradig B-cel non Hodgkin lymfoma dat :


79

1. Specifieke kenmerken heeft: - Histologisch (lymfo-epitheliale lesies). - Vaak geassocieerd is aan aanwezigheid van Helicobacter Pylori, dat in dat geval als oorzakelijk agens wordt beschouwd). - Soms gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van een t(11;18)(q21;q21) (40%), wat geassocieerd is met minder kans op respons op eradicatie van Helicobacter Pylori.

2. Zich duidelijk onderscheidt van alle andere lymfoomtypes die in de maag kunnen worden aangetroffen: Deze worden in de maag in dat geval behandeld zoals lymfomen op andere lokalisaties. Het meest frequent voorkomende type van dit lymfoom is het (hooggradige) diffuus grootcellig B-cel NHL (BDLCL) dat de novo kan ontstaan of uit een laaggradig MALT lymfoom. In het laatste geval gebeurt de behandeling zoals voor een B-DLCL en niet zoals voor een laaggradig MALT lymfoom. Referentieartikel MALT Lymphoma (Educational Book ASH 2001 p. 241, Cavalli, Isaacson, Gascoyne, Zucca).

AANPAK VAN HET MALT LYMFOOM VAN DE MAAG 1. Diagnose en stagering van MALT lymfoom en uitsluiten van zones van transformatie naar hooggradig lymfoom 2. Behandeling - Helicobacter pylori positief MALT lymfoom - Helicobacter pylori negatief MALT lymfoom 3. Followup van het HP positieve MALT lymfoom na eradicatie

16.7.1 MALT Diagnose en stagering 1. Gastroscopie: - De diagnose van MALT lymfoma kan bij een eerste gastroscopie gesteld worden ; kleuringen voor Helicobacter Pylori dienen te worden uitgevoerd. - Indien HP negatief: serologie voor HP of ademtest als aanvullend onderzoek. - Er dient steeds een tweede gastroscopie te worden gepland voor: a) nieuwe biopsies vers te bezorgen op pathologische anatomie voor flowcytometrie en pcr onderzoek. b) uitgebreide mapping van de gehele maag om zones van transformatie naar hooggradig lymfoom uit te sluiten.

2. Echo endoscopie: - Kan nuttig zijn om infiltratie van de maagwand en aanwezigheid van perigastrische klieren te detecteren.

3. Stagering op andere lokalisaties: - CT thorax/abdomen of PETCT total body indien beschikbaar (hoewel veel laaggradige MALT lymfomen weinig of geen FDG opnemen). - Beenmergonderzoek.


80

- Klinische aandacht voor andere mogelijke lokalisaties van MALT lymfomen (conjunctivae, lip, gebied van bovenste luchtwegen) en gericht onderzoek met biopsie bij alle enigszins verdachte klinische afwijkingen of klachten.

16.7.2 MALT Behandeling De behandeling verschilt naargelang de aanwezigheid van Helicobacter Pylori of niet. In alle omstandigheden dient benadrukt dat het MALT lymfoom een zeer indolente aandoening is en dat er tijd is om het resultaat van een weinig toxische therapie (HP eradicatie) af te wachten vooraleer tot een agressievere therapie over te gaan.

1. Helicobacter Pylori Positief MALT lymfoom beperkt tot de maagwand (Ann Arbor stadium I.E.) De kans op remissie is beduidend groter bij lymfomen die beperkt blijven tot de mucosa en submucosa: - Als enige primaire therapie: eradicatie Helicobacter Pylori, met controle na twee maand en indien blijvend positief nieuwe eradicatie met triple/quadruple therapie. - Nadien intensieve controle endoscopisch met telkens uitgebreide mapping van de maag voor histologie (al dan niet aanwezigheid residueel MALT, uitsluiten progressie naar hooggradig lymfoom (zelden)) en pcr: eerst na twee maand en daarna zeer regelmatig (bijvoorbeeld om de drie- vier maand) de eerste twee jaar. - De gemiddelde duur vooraleer een complete remissie wordt bereikt kan variëren tussen 5 maand en 18 maand en zonder tekenen van progressie, kan tijdens die periode worden afgewacht. - Indien na twee jaar nog geen complete remissie wordt bereikt kan na herstagering radiotherapie over de maag worden voorgesteld. Chemotherapie (geen eenduidigheid over het type) is een alternatief. Chirurgie is geen voorkeursbehandeling (vaak multifocale ziekte met recidief ondanks vrije sectieranden).

2. Helicobacter Pylori Negatief MALT lymfoom of HP positief met perigastrische klieren of lokalisaties buiten de maag (Ann Arbor stadium II en meer): weinig goede studies voor evidence based richtlijnen A. Gelokaliseerd (maag eventueel met perigastrische klieren): - Radiotherapie over de maag biedt waarschijnlijk de enige kans op definitieve curatie. - Rituximab zou zeer efficiënt zijn indien beschikbaar (compassionate need programma of trial). B. Met lokalisaties buiten de maag: In deze omstandigheden wordt het lymfoom behandeld volgens de algemene principes voor de behandeling van laaggradig lymfoom: - Doel = zo lang mogelijke ziektecontrole met zo weinig mogelijk toxiciteit. - Bij asymptomatische- en traag evoluerende ziekte kan een houding van "watchful waiting" verdedigd worden. - Bij behandelingsindicatie kan gekozen worden voor Rituximab indien beschikbaar, Chemotherapie type leukeran, CVP of CHOP.

16.7.3 MALT HP positief opvolging na eradicatie


81

Gastroenterologie richtlijnenversie

Recommend Documents