Gastroenterologie a hepatologie

XL. májové hepatologické dny Karlovy Vary, 16.–18. 5. 2012

ISSN 1804-7874 (Print) ISSN 1804-803X (On-line)

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP. Indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atominedex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia medica čechoslovaca

XL. májové hepatologické dny Karlovy Vary, 16.–18. 5. 2012 Sborník abstrakt www.congressprague.cz/mhd2012 www.ces-hep.cz

S1

květen 2012 ročník 66 Gastroent Hepatol 2012; 66(Suppl 1)

S1


Zkrácená informace o přípravku: S: Tenofoviri disoproxili fumaras 300 mg (odp. tenofoviri disoproxilum 245 mg) v 1 potahované tabletě. IS: Antivirotikum, nukleotidový inhibitor reverzní transkriptázy. CH: Tenofovir-disoproxil je po absorpci konvertován na aktivní tenofovir, nukleotidový analog adenosin monofosfátu, dále na aktivní metabolit tenofovir-difosfát, který kompetitivně inhibuje reverzní transkriptázu HIV a polymerázu HBV. I: Viread je určen (v kombinaci s dalšími antiretrovirovými přípravky) k léčbě dospělých nad 18 let infikovaných HIV-1 a k léčbě chronické hepatitidy B u dospělých s kompenzovaným onemocněním jater, aktivní virovou replikací, zvýšenými hladinami ALT a histologicky prokázaným aktivním zánětem a/nebo fibrózou. KI: Přecitlivělost na léčivou nebo pomocné látky. ZU: Přípravek Viread obsahuje laktosu. NÚ: Nejčastěji mírné nebo středně těžké gastrointestinální nežádoucí účinky jako průjem, nauzea, zvracení, nadýmání, závratě, hypofosfatemie. Kombinovaná antiretrovirová terapie je spojena s metabolickými abnormalitami (např. hypofosfatémie, hypertriglyceridémie, hypercholesterolémie, inzulinová rezistence, hyperglykémie a hyperlaktátémie) a lipodystrofií. IT: Viread se nemá podávat s jinými léčivými přípravky obsahujícími tenofovir-disoproxyl-fumarát, adefovirdipivoxyl nebo didanosin. TL: Tenofovir-disoproxyl-fumarát by měl být během těhotenství podáván pouze, pokud potenciální přínos odůvodňuje potenciální riziko pro plod. Jako obecné pravidlo se doporučuje, aby ženy infikované HIV a HBV nekojily své děti. D: Doporučená dávka na léčbu HIV i HBV pro dospělé je 1 tableta (245 mg) jednou denně spolu s jídlem. U pacientů s poruchou ledvin je nutná úprava dávkování. U pacientů s poruchou funkce jater není nutná úprava dávkování. B: Tablety 30 x 300 mg. Držitel registračního rozhodnutí: Gilead Science International Ltd., Velká Británie. Datum registrace: 5.2.2002. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen zdravotními pojišťovnami. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC).

S2

Medicom Gastroent Hepatol 2012; 66(Suppl 1) International s.r.o., Páteřní 7, 635 00, Brno, tel.: 546 123 111,

fax.: 546 123 112, www.medicomint.cz


XL. májové hepatologické dny Karlovy Vary, 16.–18. 5. 2012 Abstrakta postgraduálního kurzu

1. Úloha jater v energetickém metabolizmu H. Lotková, O. Kučera, Z. Červinková Ústav fyziologie, LF UK Hradec Králové

Játra sehrávají v energetickém metabolizmu centrální úlohu. Klíčová je jejich funkce v udržování přiměřené hladiny glykemie – glukostatická funkce jater. Ze střeva se portální krví do jater dostávají sacharidy z 80 % ve formě glukózy, z 20 % jako galaktóza nebo fruktóza, které se v játrech přeměňují na glukózu. Glukóza může být v játrech využita ihned pro zisk energie, ale také skladována jako glykogen. Další glukóza je pak přeměňována na tuk. Při poklesu glykemie játra udržují přiměřenou hladinu glukózy v krvi glykogenolýzou a glukoneogenezí. Glukóza je přes cytoplazmatickou membránu hepatocytů transportována obousměrně pomocí glukózového přenašeče GLUT-2. Metabolizmus glukózy je za fyziologických podmínek přísně regulován. Postprandiální vzestup glykemie vyvolává sekreci inzulinu z β-buněk Langerhansových ostrůvků pankreatu. V játrech inzulin podporuje glykolýzu a syntézu glykogenu. Glykogenolýza je aktivována především glukagonem a katecholaminy, glukoneogeneze glukokortikoidy, glukagonem a katecholaminy. Hormony štítné žlázy mají rovněž významný vliv na udržování homeostázy glukózy. V játrech vykazují účinky antagonizující inzulin – glukoneogenezu a glykogenolýzu – a vedle toho podporují i vstřebávání glukózy ze střeva a expresi transportéru GLUT-2. V játrech intenzivně probíhá i metabolická přeměna lipidů. Mastné kyseliny se mohou v játrech syntetizovat nebo mobilizované z triacylglycerolů tukové tkáně dostávat krví k různým orgánům včetně jater. V závislosti na nutričním stavu vznikají z mastných kyselin triacylglyceroly nebo mohou být mastné kyseliny metabolizovány v mitochondriích β-oxidací za vzniku acetylCoA. Ten se zčásti utilizuje v játrech, část kondenzuje na vysoce rozpustnou kyselinu acetoctovou, která difunduje do extracelulární tekutiny, v jiných tkáních může být rekonvertována na acetylCoA a být využita jako zdroj energie. Mastné kyseliny s velmi dlouhým řetězcem jsou oxidovány v peroxizomech, při nadbytku mastných kyselin se uplatňuje ω-oxidace v endoplazmatickém retikulu. Pokud dochází ke snížení energetického příjmu, při dietě s vysokým obsahem tuků nebo v případě deficitu inzulinu se zvyšuje koncentrace volných mastných kyselin v plazmě a lipogeneze je inhibována. Játra obsahují i cholesterol nebo fosfolipidy, jejichž tvorba zde probíhá. Ve formě VLDL játra vylučují do krve triacylglyceroly, které jsou pak zpracovány v tukové tkáni nebo kosterní svalovině. Játra mají na rozdíl od jiných tkání i desaturační kapacitu, takže triacyglyceroly v játrech mohou obsahovat více nenasycených mastných kyselin, než je typické pro tukovou tkáň, a mohou tak sloužit jako zdroj nenasycených mastných kyselin. Aminokyseliny jsou nezbytným substrátem pro syntézu bílkovin. Játra pomáhají udržovat stálou hladinu aminokyselin v krevní plazmě, vychytávají glukoplastické aminokyseliny (alanin, serin, threonin), syntetizují neesenciální aminokyseliny a také v nich probíhá katabolizmus většiny esenciálních aminokyselin. Výjimku tvoří ty s rozvětveným řetězcem, které mohou být v játrech využity pro proteosyntézu, ale nedochází zde k jejich katabolizmu. Při poklesu plazmatické koncentrace aminokyselin je uvolňován glukagon a ten stimuluje proteolýzu v játrech, naopak vzestup koncentrace inzulinu a aminokyselin v plazmě proteolýzu tlumí. Syntézu proteinů v játrech stimulují inzulin, hormony štítné žlázy, STH a zvýšený přívod aminokyselin. Mají-li být aminokyseliny využity jako zdroj energie nebo přeměněny na cukry nebo tuky, musí být nejprve deaminovány a vzniká amoniak, který je v játrech detoxikován na močovinu. V játrech jsou syntetizovány všechny plazmatické proteiny s výjimkou imunoglobulinů a von Willebrandova faktoru.

Gastroent Hepatol 2012; 66(Suppl 1)

S3


Mitochondrie jsou místem, kde vzniká energie ve formě ATP. Uncoupling proteiny (UCP) jsou mitochondriální iontové přenašeče, které tím, že odpřahují procesy oxidace od tvorby ATP, zvyšují oxidaci substrátů, snižují podíl redukovaných komponent respiračního řetězce, a omezují tak produkci ROS. UCP 2 se také podílí na regulaci oxidace mastných kyselin, jeho nadměrná aktivita je dávána do souvislosti s poruchou sekrece inzulinu u obézních. Jaterní onemocnění samotné nebo jiné primární onemocnění může vést ke změnám v metabolizmu v játrech. U pacientů s cirhózou, akutní nebo chronickou hepatitidou lze často zjistit poruchu glukózové tolerance na podkladě inzulinové rezistence, těžká jaterní onemocnění pak vedou k poruše glukoneogeneze. Omezené využití glukózy periferními tkáněmi při inzulinové rezistenci by mohlo fungovat jako ochranný mechanizmus zabezpečující přísun glukózy do CNS. Chirurgický zákrok, trauma, zejména popálením, vedou ke stresové reakci, která je charakterizována řadou dějů včetně hypermetabolické reakce. Zvyšuje se glukoneogeneze v játrech, substráty jsou získávány z proteolýzy ve svalech a lipolýzy v tukové tkáni. Vyvíjí se hyperglykemie, na níž se může podílet nedostatečná suprese uvolňování glukózy z jater, podporována je i glykogenolýzou účinkem katecholaminů a působením sympatiku. Utilizace glukózy v játrech i svalech je přitom omezena vzniklou inzulinovou rezistencí, na níž se mohou podílet stresové hormony či prozánětlivé cytokiny. V játrech se rozvíjí také ztukovatění vlivem zvýšeného přísunu mastných kyselin z tukové tkáně, navíc se syntetizují i triacylglyceroly, které však nejsou dostatečně vylučovány z jater formou VLDL. Hypermetabolický stav může být v játrech indukován i vlivem chronického užívání alkoholu. Pokud u pacienta dojde k nadměrné tvorbě hormonů štítné žlázy, může se vyvinout také hypermetabolický obraz změn, ve kterém dominuje zvýšená tvorba glukózy v játrech a její uvolňování do krve. Svaly však mohou glukózu zvýšeně utilizovat především glykolýzou až za vzniku laktátu, který se ze svalů uvolňuje a putuje do jater, kde se z něho může tvořit další glukóza – Coriho cyklus. Popisována je však i možnost vzniku periferní inzulinové rezistence, a to zejména účinkem prozánětlivých cytokinů (adipokinů) uvolňovaných z tukové tkáně při hyperthyreo idizmu. Při hypothyreoidizmu je naopak snížena úroveň glukoneogeneze a klesá množství glukózy uvolňované z jater do krve. U obézních pacientů se může rozvinout inzulinová rezistence, vzrůstající glykémie zpočátku stimuluje inzulin. Navzdory vysoké hladině inzulinu se zvyšuje množství uvolněných mastných kyselin z tukové tkáně. Hyperglykemie a hyperinzulinemie dále zvyšují syntézu mastných kyselin a triacylglycerolů v játrech aktivací CREBP (Carbohydrate Response Element Binding Protein) a SREBP-1c (Sterol Regulatory Element Binding Protein). I přes částečnou kompenzaci stavu zvýšenou oxidací mastných kyselin a sekrecí triacylglycerolů z jater se rozvíjí steatóza. Navíc se zintenzivňuje ω-oxidace v endoplazmatickém retikulu, jejímž následkem se zvýšeně produkují ROS. Steatóza se může rozvíjet i účinkem alkoholu. V této souvislosti byly popsány změny jako zvýšená syntéza mastných kyselin a triacylglycerolů, snížená oxidace tuků či zvýšená lipomobilizace z tukové tkáně. Alkohol inaktivuje AMPK, která jinak zabraňuje syntéze mastných kyselin a naopak podporuje oxidaci mastných kyselin v játrech, inhibuje lipolýzu v tukové tkáni. Nadměrný příjem alkoholu může navodit i poruchu tolerance glukózy. Zatímco u obézních jedinců se spíše rozvíjí na podkladě inzulinové rezistence, u alkoholiků dochází k poruše sekrece inzulinu. Zvýšená kumulace tuků v játrech může být zdrojem dalších patologických procesů vedoucích k zánětu, roste počet prací dokládajících vyšší citlivost steatotických jater k toxickým působkům. Jaterní tkáň vykazuje vysokou míru regenerační schopnosti. Regenerující játra během prvních dnů mění preferenci utilizovaných živin. Již v roce 1965 byla na našem pracovišti prokázána zvýšená utilizace lipidů. Mastné kyseliny se stávají hlavním energetickým substrátem, zvyšuje se jejich β-oxidace v mitochondriích. Znalost metabolických změn v játrech vyvolaných řadou onemocnění má nesporný význam pro hledání účinnějších terapeutických postupů.

Literatura 1. Bechmann LP, Hannivoort RA, Gerken G et al. The interaction of hepatic lipid and glucose metabolism in liver diseases. J Hepatol 2012; 56(4): 952–964. 2. Pessayre D, Fromenty B. NASH: a mitochondrial disease. J Hepatol 2005; 42(6): 928–940. 3. Jeschke MG. The hepatic response to thermal injury: is the liver important for postburn outcomes? Mol Med 2009; 15(9–10): 337–351. 4. Bunout D. Nutritional and metabolic effects of alcoholism: their relanshionship with alcoholic liver disease. Nutrition 1999; 15(7–8): 583–589.

S4



2. Endokrinní účinky žlučových kyselin L. Vítek IV. interní klinika, 1. LF UK a VFN v Praze a Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK a VFN v Praze

O významu žlučových kyselin pro lidský organizmus není pochyb, po desetiletí je dobře známa jejich úloha v emulgaci tuků, jejich choleretické účinky či schopnost solubilizovat nepolární žlučové lipidy (ale například i xenobiotika), čehož je využíváno v disoluční léčbě cholesterolových žlučových kamenů a žlučového bláta. Poznatky z poslední dekády však ukazují, že žlučové kyseliny se uplatňují i svými mitogenními účinky při regeneraci jater, ovlivňují sekreci bikarbonátu cholangiocyty (což je významné například v patogenezi primární sklerozující cholangitidy) a mají i antimikrobiální účinky ve žlučových cestách či střevním lumen. Zcela revoluční jsou však data prokazující, že žlučové kyseliny jsou ligandem pro nukleární farnesoid X receptor (FXR) v hepatocytech, ale i enterocytech, zejména pak, že jsou endogenními vazebnými molekulami pro TGR5/Gpbar-1 receptor (G-protein-coupled bile acid receptor) enteroendokrinních L-buněk distálního ilea (který se ale vyskytuje také například ve svalech, hnědé tukové tkáni či v mozku!) s mnohočetnými metabolickými implikacemi. Vzdálený mechanizmus metabolického účinku zprostředkovaný vazbou na cytoplazmatický nebo nukleární receptor činí ze žlučových kyselin látky hormonální povahy, a proto jsou takto také již nazývány. Aktivací FXR v ileocytech vedou žlučové kyseliny k zvýšené produkci fibroblastového růstového faktoru 19 (FGF19), velmi silného represoru syntézy žlučových kyselin v játrech, ale také faktoru zvyšujícího inzulinovou senzitivitu se vztahem k patogenezi nealkoholové steatózy jater a steatohepatitidy. Aktivací TGR5 receptoru vedou žlučové kyseliny k produkci glukagon-like peptidu 1 (GLP-1), střevního hormonu patřícího do skupiny inkretinů, který je zodpovědný za postprandiální sekreci inzulinu. Inkretinová analoga (agonisté GLP-1 receptoru) či inkretinové enhancéry (inhibitory dipeptidyl peptidázy 4) tvoří přitom již dnes významnou součást arzenálu anti diabetických léků. Není jistě bez zajímavosti, že žlučové kyseliny mohou hrát roli i v patogenezi jiných endokrinopatií, jak bylo například prokázáno pro Gravesovu chorobu rezistentní na běžnou terapii, úspěšně reagující na léčbu sekvestranty žlučových kyselin. Z těchto důvodů jsou vyvíjeny nové deriváty žlučových kyselin (nazývané mimetika žlučových kyselin) s posíleným agonistickým účinkem na FXR, TGR5 či dokonce s duálním efektem na oba receptory, které by měly být účinnými léky v terapii metabolického syndromu, obezity a nemocí spojených s aterosklerózou. Kromě těchto nových molekul jsou vyvíjeny i syntetické nesteroidní ligandy obou receptorů, od kterých se očekává podobný účinek. V současnosti již probíhají první klinické studie a lze očekávat, že tyto látky se brzy dostanou i do běžného klinického použití.

Literatura

1. Trauner M, Claudel T, Fickert P et al. Bile acids as regulators of hepatic lipid and glucose metabolism. Dig Dis 2010; 28(1): 220–224. 2. Drucker DJ, Nauck MA. The incretin system: glucagon-like peptide-1 receptor agonists and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes. Lancet 2006; 368(9548): 1696–1705. 3. Vallim TQ, Edwards PA. Bile acids have the gall to function as hormones. Cell Metab 2009; 10(3): 162–164. 4. Patti ME, Houten SM, Bianco AC et al. Serum bile acids are higher in humans with prior gastric bypass: potential contribution to improved glucose and lipid metabolism. Obesity 2009; 17(9): 1671–1677. 5. Pols TW, Noriega LG, Nomura M et al. The bile acid membrane receptor TGR5 as an emerging target in metabolism and inflammation. J Hepatol 2011; 54(6): 1263–1272.

3. Diabetes, metabolický syndrom a obezita – současný stav M. Haluzík III. interní klinika, 1. LF UK a VFN v Praze

Prevalence diabetes mellitus (DM) 2. typu se v současné době zvyšuje prakticky ve všech vyspělých zemích světa, a s tímto onemocněním se tak setkávají stále častěji lékaři všech specializací. Podle epidemiologických údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR bylo v ČR k 31. 12. 2010 hlášeno celkem 806 230 diabetiků, z nichž 739 859 (91,8 %) bylo klasifikováno jako DM 2. typu. Zbývající část pacientů připadá na DM 1. typu, resp. další méně frekventní typy diabetu (gestační dia betes, diabetes typu MODY, diabetes při onemocněních pankreatu a další). Podle statistických údajů došlo v průběhu posledních 18–20 let ke zdvojnásobení počtu registrovaných diabetiků v ČR. Navíc lze předpokládat, že značná část pacientů


S5


s DM 2. typu zůstává poměrně dlouho nediagnostikována a skutečný počet diabetiků 2. typu v populaci je minimálně o čtvrtinu vyšší než ukazují statistiky. Za stoupající prevalenci diabetu v ČR je zodpovědný především zvyšující se výskyt obezity, která patří k nejvýznamnějším rizikovým faktorům vzniku nejen diabetu, ale také arteriální hypertenze, dyslipidemie a dalších onemocnění sdružovaných pod pojmem metabolický syndrom či syndrom inzulinové rezistence. Nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím dlouhodobou prognózu a výskyt komplikací u diabetiků je včasná diagnostika diabetu a jeho intenzivní a účinná léčba bezprostředně po diagnóze. Neméně důležitá je také diagnostika a léčba dalších onemocnění, která se s diabetem 2. typu často kombinují – především obezity, arteriální hypertenze, dyslipidemie a pro trombotického stavu. Hlavním cílem léčby jak diabetu, tak i dalších přidružených onemocnění je snížení nejen mikrovaskulárních komplikací, ale především komplikací kardiovaskulárních, které jsou hlavní příčinou mortality diabetiků 2. typu. Kromě dobře známého zvýšeného rizika kardiovaskulárních komplikací je DM zejména 2. typu spojen s vyšším výskytem řady maligních nádorů. Diagnóza diabetu je také negativním prognostickým faktorem ve vztahu k mortalitě pacientů s nádorovým onemocněním. Existuje celá řada patofyziologických mechanizmů, které mohou vést ke zvýšenému výskytu nádorů u diabetiků. Mezi nejdůležitější faktory je řazena hyperinzulinemie a její přímý vliv na nádorovou proliferaci a také možné působení inzulinu přes receptor inzulinu podobného růstovému faktoru – I (IGF-I). Na etiopatogenezi zvýšeného výskytu nádorů u diabetiků se může podílet i obezita, endokrinní dysfunkce tukové tkáně a subklinický zánět. Velmi intenzivně je zkoumán vliv antidiabetické léčby na vznik nádorů. Z epidemiologických analýz vyplývá zejména protektivní účinek metforminu. Velké diskuze se vedou o možném stimulačním účinku inzulinu na proliferaci některých typů nádorů. Z hlediska léčby DM 2. typu by kromě režimových opatření (snížení hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity, zanechání kouření) již od diagnózy měla být zahájena terapie metforminem. Další možnosti do kombinace představují deriváty sulfonylurey, pio glitazon, ev. inhibitory α-glukosidázy, případně časné nasazení inzulinu (obvykle dlouhodobě působícího s podáváním jednou denně). Podle potřeby je léčba dále intenzifikována. Cíle léčby stanovujeme vždy individuálně se snahou o co nejtěsnější kompenzaci u pacientů s krátkou anamnézou bez komplikací (cílový glykovaný hemoglobin do 4,5 %), zatímco u nemocných s delší anamnézou neuspokojivě kompenzovaného diabetu s přítomnými komplikacemi se spokojíme s méně těsnou kompenzací při maximálním zachování bezpečnosti léčby (především minimální výskyt hypoglykemií). Nedílnou součástí léčby diabetika je také terapie arteriální hypertenze, dyslipidemie a primární prevence kardiovaskulárních komplikací. U diabetiků s vyšším stupněm obezity je velmi nadějným přístupem také bariatrická chirurgie, kdy zejména některé typy operací vedou nejen ke snížení hmotnosti, ale mají také řadu přímých pozitivních metabolických účinků včetně výrazného zlepšení kompenzace diabetu. V posledních letech se kromě klasických léčebných postupů objevily nové skupiny léků s potenciálem pozitivního ovlivnění nejen diabetu 2. typu, ale i dalších složek metabolického syndromu. Tzv. inkretinová léčba diabetu je založena buď na zvýšení hladin endogenního glukagon-like peptidu-1 (GLP-1) pomocí inhibice enzymu dipeptidyl-peptidázy-4 degradujícího GLP-1 (gliptiny), nebo na podávání látek aktivujících GLP-1 receptor (GLP-1 agonisté). Oba přístupy vedou ke zvýšení sekrece inzulinu a snížení sekrece glukagonu, což zlepšuje kompenzaci diabetu. Výhodou gliptinů je minimální výskyt nežádoucích účinků, váhová neutralita a možný ochranný efekt na ß-buňky pankreatu. GLP-1 agonisté navíc konzistentně snižují hmotnost a krevní tlak a jejich účinek na kompenzaci diabetu i pravděpodobnost ochranného vlivu na ß-buňky je poněkud výraznější než v případě gliptinů. Oba přístupy navíc nezvyšují riziko hypoglykemie. Kromě dobře známých metabolických účinků inkretinové léčby se předpokládají i další efekty potenciálně velmi výhodné nejen pro pacienty s diabetem 2. typu. Intenzivně jsou sledovány možné přímé pozitivní účinky inkretinové léčby na myokardiální metabolizmus i funkci, vliv na endoteliální dysfunkci a v neposlední řadě také možné neuroprotektivní efekty. Spektrum užití GLP-1 agonistů by se navíc v budoucnu mohlo rozšířit i na obézní pacienty s diabetem 1. typu a pacienty s obezitou bez diabetu. Léčba s použitím GLP-1 agonistů představuje v současné době nejnadějnější postup zlepšující kompenzaci nejen DM 2. typu, ale také snižující hmotnost, krevní tlak a zlepšující hladiny lipidů. Lze ji tak považovat za komplexní léčebný přístup s pozitivním ovlivněním řady složek metabolického syndromu. Výzkumy autora na uvedené téma byly podporovány IGA NT13299-4 a projektem SAFEGUARD 7. RP EU.

Literatura

1. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu – aktualizace 2011. Česká diabetologická společnost. Dostupné na: www.diab.cz. 2. Hainer V et al. Základy klinické obezitologie. 2. vyd. Praha: Grada 2011. 3. Haluzík M et al. Praktická léčba diabetu. 1. vyd. Praha: Mladá fronta 2009. 4. Kasalický M et al. Chirurgická léčba obezity. 1. vyd. Praha: Ottova tiskárna 2011. 5. Škrha J et al. Diabetologie. Praha: Galén 2009.

S6



4. Nealkoholová steatóza a steatohepatitida R. Brůha IV. interní klinika, 1. LF UK a VFN v Praze

Nealkoholové jaterní ztukovatění, pro které má angličtina daleko vhodnější název „Non-Alcoholic Fatty Liver Disease“ (NAFLD), představuje široké spektrum jaterních onemocnění od prosté steatózy přes nealkoholovou steatohepatitidu (NASH) s typickým zánětlivým postižením jaterního parenchymu a ukládáním vaziva až k jaterní cirhóze se všemi jejími komplikacemi včetně hepatocelulárního karcinomu. NAFLD je v dnešní době nejčastější příčinou zvýšených jaterních testů a následně chronických jaterních onemocnění v západních zemích. Incidence vzrůstá nejen mezi dospělými, ale i mezi dětmi vzhledem k současné epidemii obezity (a s ní spjatým DM 2. typu). Lze předpokládat, že v následujících letech bude počet pacientů s NAFLD dále narůstat i u nás. Alarmujícím faktem je absence léčebného postupu (snad s výjimkou redukce hmotnosti), který by prokazatelně vedl ke zlepšení prognózy pacientů s NAFLD/NASH. Na základě populačních studií se předpokládá, že NAFLD je přítomno u 16–20 % jedinců dospělé populace, kteří nejsou obézní, a u 19–76 % obézních. Lze tak předpokládat, že prevalence NAFLD v běžné populaci se pohybuje mezi 17 a 33 %. K podobným číslům vedou i pitevní nálezy u obětí automobilových či leteckých nehod nebo vyšetření dárců orgánů. Poměr NASH/NAFLD se v populačních studiích pohybuje kolem 1/3. Samotná prevalence NASH v běžné populaci by tak mohla dosahovat 5 % i více. Střízlivější odhady uvádí prevalenci NASH jen mezi 1 a 2 %. Prevalence NAFLD/NASH v ČR není známa. K jaternímu poškození u NASH vede několik mechanizmů od samotného procesu zvýšené peroxidace lipidů přes snížení obraných mechanizmů organizmu (především antioxidačních systémů) až k abnormální reakci na prozánětlivé stimuly. Klasická teorie předpokládá, že obezita a inzulinová rezistence vedou ke zvýšenému uvolňování volných mastných kyselin (VMK) z adipocytů. VMK jsou v játrech metabolizovány reakcemi, které ve svých důsledcích vedou k jaterní steatóze a steatohepatitidě. Vznik NASH je popisován jako tzv. „dvoustupňový“ proces spočívající v předpokladu, že steatotická játra (první stupeň) predisponují k poškození, které je například způsobeno oxidačním stresem (druhý „úder“). U pacientů s NASH je typicky nacházena nadprodukce volných kyslíkových radikálů a řady prozánětlivých cytokinů (TNFα apod.). Klinicky se NAFLD může projevit únavou, malátností, břišním dyskomfortem a vzácně i známkami jaterní insuficience nebo portální hypertenze při cirhóze. Většinou je však klinicky němý a diagnostikuje se na základně náhodně zjištěné elevace transamináz. Histologicky je NAFLD/NASH charakterizována steatotickým postižením jater (většinou makrovezikulární steatózou). Na základě histologického a vyšetření nelze odlišit NAFLD od alkoholového jaterního postižení, diagnóza je většinou založena na vyloučení jiných příčin jaterní choroby. Podmínkou diagnózy není absolutní abstinence, NAFLD lze připustit i u pacientů požívajících alkohol v množství, které samo o sobě nezpůsobí jaterní poškození. Za „bezpečné“ množství alkoholu se většinou považuje 20 g/den u žen a 20–40 g/den u mužů. V laboratorním vyšetření nacházíme u pacientů s NAFLD nejčastěji elevaci ALT a GGT. Je třeba zdůraznit, že elevace GGT není specifická pro poškození alkoholem, ale je právě typická pro NAFLD. Součástí vyšetření pacienta s podezřením na NAFLD by mělo být posouzení inzulinové rezistence. Standardní vyšetření euglykemického clampu je složité pro běžnou praxi, a proto byly vyvinuty některé alternativní modely – např. HOMA index posuzující citlivost k inzulinu pomocí hodnoty glykemie nalačno a hladiny inzulinu v séru. Sonograficky většinou nalezneme typická „steatotická“ játra, v pokročilejší fázi pak známky fibrózy či cirhotické přestavby. Jaterní biopsie není nutnou podmínkou diagnózy NAFLD, poslouží však k odlišení prosté steatózy od steatohepatitidy, fibrózy a cirhózy. V současnosti je snaha nalézt neinvazivní vyšetření, která by nahradila jaterní biopsii, jejich interpretace však není vždy jednoznačná a komplexní posouzení zánětlivých změn a stupně fibrózy bez biopsie je problematické. Klinicky se využívá buď neinvazivní zobrazovací vyšetření (elastografie nebo ARFI), nebo laboratorní parametry (ELF, OEF, komerčně dostupný Fibrotest a jiné). K hodnocení stupně zánětu se používá například hodnocení hladiny cytokeratinu 18. Rozlišení mezi prostou steatózou a steatohepatitidou u NAFLD je zcela zásadní: steatóza je benigní onemocnění, naproti tomu steatohepatitida přechází až u 20 % nemocných do stadia jaterní cirhózy, a je tak asi nejčastější příčinou tzv. kryptogenní cirhózy. NAFLD se dnes považuje za součást či jaterní manifestaci metabolického syndromu spojenou s inzulinovou rezistencí a klinickými parametry, jako je centrální obezita (akumulace viscerálního tuku), DM 2. typu, dyslipidemiie a arteriální hypertenze. Ve vývoji NAFLD hraje zásadní roli inzulinová rezistence, což je podloženo teoretickými poznatky, experimentálními studiemi i klinickými souvislostmi. Epidemiologické studie ukázaly, že pacienti s NAFLD mají vyšší mortalitu než běžná populace. Tato mortalita je spjata s vyšším věkem, vyšší hodnotou glykemie nalačno a přítomností jaterní cirhózy. Mortalita


S7


je významně vyšší především u pacientů s NASH a je způsobena kardiovaskulárními chorobami a mimojaterními malignitami spíše než samotnou jaterní cirhózou. Přítomnost NAFLD a NASH významně koreluje s výší BMI a přítomností obezity. Po přítomnosti NAFLD bychom měli cíleně pátrat u pacientů s rizikovými faktory, jako jsou obezita, diabetes nebo hyperlipidemie. Při fyzikálním vyšetření je nezbytné posoudit základní antropometrii, tj. stanovit BMI a změřit obvod pasu. U poloviny pacientů s NAFLD nalezneme hepatomegalii, naopak projevy jaterní insuficience jsou vzácné. Podpořeno IGA MZ ČR NT-11247/4.

Literatura

1. Adams LA, Lymp JF, StSauver J et al. The natural history of nonalcoholic fatty liver disease: a population-based cohort study. Gastro enterology 2005; 129(1): 113–121. 2. Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F et al. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in Northern Italy. Ann Intern Med 2000; 132(2): 112–117. 3. Caldwell S, Argo C. The natural history of non-alcoholic fatty liver disease. Dig Dis 2010; 28(1): 162–168. 4. Diehl AM, Li ZP, Lin HZ et al. Cytokines and the pathogenesis of non-alcoholic steatohepatitis. Gut 2005; 54(2): 303–306. 5. Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G et al. Nonalcoholic fatty liver, steatohepatitis, and the metabolic syndrome. Hepatology 2003; 37(4): 917–923.

5. Terapie dyslipidemie u nemocí jater M. Vrablík Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika, 1. LF UK a VFN v Praze

Jaterní tkáň hraje zcela zásadní úlohu v metabolizmu plazmatických lipoproteinů a v udržování „tukové“ homeostázy organizmu. V hepatocytu dochází nejen ke zpracovávání tuků vstřebaných z potravy a dodávaných do jater ve formě chylomikronů portální krví, ale také k de-novo lipogenezi, produkci cholesterolu a dalších tukových substancí. Navíc hepatocyt produkcí žlučových kyselin zajišťuje efektivní odstraňování cholesterolu z organizmu. Není proto překvapením, že onemocnění jater zasahuje do metabolizmu plazmatických lipoproteinových částic zásadně a dyslipidemii (DLP) nacházíme u řady jaterních onemocnění. V terapii DLP postupujeme u nemocných s chorobami jater v zásadě stejně jako u ostatních skupin pacientů. Prvním krokem při rozvaze o nutnosti a způsobu intervence je stanovení kardiovaskulárního rizika a od toho odvozených cílových hodnot sérových lipidů. Ty pro jednotlivé kategorie stanovují doporučení České společnosti pro aterosklerózu. Z hlediska modifikace rizika oběhových komplikací aterosklerózy je na prvním místě nutné dosáhnout cílové hodnoty LDL-cholesterolu a poté usilovat o zlepšení ostatních lipidových ukazatelů. Všichni nemocní jsou indikováni ke změně životního stylu a diety, které i u hepatologických pacientů přináší nejen možnost zlepšení lipoproteinového fenotypu, ale i další pozitivní vlivy (zlepšení kontroly arteriální hypertenze, snížení nadváhy, zlepšení kompenzace diabetu apod.). Indikace hypolipidemické farmakoterapie přichází po neúspěchu režimových opatření případně u všech s vysokým rizikem nebo s anamnézou cévní aterotrombotické komplikace. Základem farmakologické léčby jsou statiny. Prokazatelně snižují riziko cévních komplikací aterosklerózy a ovlivňují zejména hlavní cíl léčby dyslipidemie – koncentraci LDL-cholesterolu. Statin je „povinnou“ medikací u každého vysoce rizikového nemocného s hladinou LDL-c nad doporučovanou cílovou hodnotou. V případě intolerance statinu nebo nedostatečné účinnosti přidáváme selektivní blokátor intestinální absorpce cholesterolu – ezetimib. Při nutnosti ovlivnění tzv. rizikových markerů (koncentrací TG a HDL-c) volíme kombinaci statinu s fenofibrátem, případně niacinem. Vysoké dávky ω-3 mastných kyselin snižují triglyceridemii a mají i další příznivé dokumentované účinky v procesu hemokoagulace, vazoreaktivity, hemodynamické stability apod.

Nealkoholické steatotické onemocnění jater (NAFLD) Nemocných s nealkoholickým steatotickým onemocněním jater přibývá – v populacích vyspělých zemí se odhaduje její výskyt na 10–20 %. Řada rizikových faktorů vzniku těchto onemocnění je společná s riziky spojenými s rozvojem aterosklerózy – obezita, inzulinová rezistence, DM, dyslipidemie a další. Proto statiny představují léčbu volby u nemocných s NAFLD a dyslipidemií. Podle literárních údajů dochází při indikaci statinu nejen k příznivému ovlivnění lipidogramu, ale také k poklesu hladin transamináz a zlepšení ultrasonografického nálezu. Podobného efektu na jaterní funkce bylo

S8



ve studiích dosaženo při použití ω-3 mastných kyselin, které jsou ve farmakologických dávkách některými doporučovány jako postup volby při hypertriglyceridemii v kontextu NAFLD. Fibráty ovlivňují prostřednictvím agonizace PPAR-α receptorů řadu procesů s potenciálně příznivým vlivem na vznik a rozvoj NAFLD (od snížení hypertriglyceridemie až po ovlivnění jaterní mikrocirkulace). Zlepšení biochemických nálezů u nemocných s NAFLD při terapii fibrátem je pravidlem, ale není zřejmé, zda se při podávání této léčby také zlepšuje histologický nález. Podobně je na tom úroveň důkazů o vlivu ezetimibu, který v menších pozorováních rovněž vedl k poklesu transamináz a očekávatelnému příznivému ovlivnění hladin sérových lipidů. Kombinace statinu a fibrátu byla popsána jako efektivnější při dosahování zlepšení jak biochemických, tak ultrasonografických nálezů u pacientů s NAFLD. V této souvislosti si musíme uvědomit, že většina studií byla provedena na maximálně stovkách osob a jejich design často znemožňuje srovnání. Statiny však můžeme považovat za bezpečnou a podle některých odborných doporučení vhodnou volbu léčby u pacientů s NAFLD. Jsou to také jediná hypolipidemika s prokázaným příznivým vlivem na výskyt kardiovaskulárních příhod u nemocných s těmito onemocněními.

Chronické hepatitidy Nemocní s chronickou virovou nebo autoimunitní hepatitidou jsou rizikoví z hlediska rozvoje možných nežádoucích účinků hypolipidemické léčby. Přesto i u nich máme k dispozici údaje z klinických studií (opět převážně menších) dokládající pozitivní vliv statinů hodnocený poklesem hladin sérových transamináz. Terapie statinem byla rovněž spojena s menším rizikem výrazných elevací ALT/AST. Nemocní s vysokým kardiovaskulárním rizikem a chronickou hepatitidou mohou být statinem léčeni, nevyřešenou otázkou zůstává frekvence monitorace jaterních testů. Kombinace statinu s ezetimibem vede k dosažení cílových hodnot sérových lipidů u většího procenta léčených a umožňuje použití menších dávek statinů. Není však jisté, že tento přístup má srovnatelný vliv na kardiovaskulární prognózu léčených jako použití vyšších dávek statinu v monoterapii. Cholestáza Zvláštní kategorii hepatologických nemocných z hlediska hypolipidemické léčby představují pacienti s cholestatickými syndromy. Většinou u nich nacházíme výrazné vzestupy celkového cholesterolu i více než 10–15 mmol/l. Typickými nálezy jsou rozsáhlá xantelasmata víček a planární kožní xantomatóza. Charakteristická je přítomnost atypického lipoproteinu-X (LpX), který v plazmě tvoří vezikulární struktury složené zejména z fosfolipidů a volného cholesterolu. Předpokládá se, že LpX by mohl být důsledkem regurgitace žluče do plazmy. Druhým atypickým lipoproteinem nacházeným u nemocných s cholestázou je LpY podobný částicím IDL s vyšším obsahem cholesterolu. Léčba hypercholesterolemie u nemocných s cholestázou (typicky např. u primární biliární cirhózy) je obtížná. Sekvestranty žlučových kyselin mají minimální efekt (ale ulevují úpornému pruritu), fibráty stav paradoxně zhoršují, ani statiny nepřináší zásadní změnu lipoproteinového fenotypu. Kombinace statinu s ezetimibem představuje terapeutickou možnost u nemocných s vysokým cévním rizikem a cholestázou, ale i její účinnost je limitovaná. V případě léčby dyslipidemie v kontextu základního jaterního onemocnění musíme zohlednit typ a stadium jaterní choroby, charakter dyslipidemie, celkový stav nemocného, prognózu základního hepatologického onemocnění a, jak je zmíněno výše, kardiovaskulární riziko pacienta. Jak ukazují důkazy z klinických studií, většina jaterních onemocnění není kontraindikací použití hypolipidemické farmakoterapie, která však musí být indikována a monitorována s ještě větším důrazem na bezpečnost léčby než v ostatních skupinách pacientů. Literatura

1. Chatrath H, Vuppalanchi R, Chalasani N. Dyslipidemia in patients with nonalcoholic Fatty liver disease. Semin Liver Dis 2012; 32(1): 22–29. 2. Tzefos M, Olin JL. 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor use in chronic liver disease: a therapeutic controversy. J Clin Lipidol 2011; 5(6): 450–459. 3. Onofrei MD, Butler KL, Fuke DC et al. Safety of statin therapy in patients with preexisting liver disesase. Pharmacotherapy 2008; 28(4): 522–529. 4. Nseir W, Mograbi J, Ghali M. Lipid-lowering agents in nonalcoholic fatty liver disease and steatohepatitis: human studies. Dig Dis Sci 2012. Epub ahead of print. 5. Calderon R, Cubeddu LX, Goldberg RB et al. Statins in the treatment of dyslipidemia in the presence of elevated liver aminotransferase levels: a therapeutic dilemma. Mayo Clin Proc 2010; 85(4): 349–356.


S9


6. Léčba NAFLD/NASH – režimová a dietní opatření, farmakoterapie a transplantace jater P. Trunečka Transplantcentrum, IKEM Praha

NAFLD/NASH představuje spektrum histologických změn počínaje prostou steatózou a konče plně vyvinutou cirhózou a HCC. Je spojována s obezitou centrálního typu, hyperinzulinemií a porušenou glukózovou tolerancí a všeobecně je považována za jaterní komponentu metabolického syndromu. Zvyšování výskytu tohoto onemocnění v současnosti je kladeno do souvislosti s měnícím se životním stylem a stravovacími návyky, jmenovitě se snížením fyzické aktivity, zvyšováním kalorického příjmu a nevhodnou skladbou stravy. Naprosto stejné faktory jsou dávány do souvislosti s růstem výskytu diabetu 2. typu, a analogicky změna životního stylu a stravovacích návyků se tedy nabízí jako hlavní léčebná intervence u nemocných s NAFLD. Nejobvykleji studované léčebné intervence směřují k několika známým patofyziologickým mechanizmům důležitým pro vznik a vývoj NAFLD/NASH a lze je rozdělit do tří okruhů: • redukce váhy • ovlivnění inzulinové rezistence zmenšením objemu tukové tkáně (zvýšením tělesné aktivity nebo podávání léků snižujících inzulinovou rezistenci) • podávání „hepatoprotektivních“ látek Z praktického hlediska se tedy jedná především o dietní léčbu včetně farmakoterapie obezity a metod bariatrické chirurgie, o zvýšení tělesné aktivity a o farmakoterapii NAFLD/NASH. Posuzování efektivity léčby NAFLD/NASH naráží na velmi podstatné metodické problémy, zejména absenci dostatečně velkých, prospektivních a především histologicky doložených intervenčních studií. Režimová a dietní léčba spočívá především v redukci tělesné váhy. Redukce váhy vede k úbytku obsahu tuku v jaterní tkáni, poklesu aktivity aminotransferáz, k ústupu zánětlivých a nekrotických změn a konečně i ke zmírnění fibrózy v játrech. V praxi je zapotřebí zaměřit se na stanovení dosažitelných cílů (omezení energetického příjmu na 35–30 kcal/kg/D). Redukce hmotnosti o 5–10 % je pro většinu maximální dosažitelný a dlouhodobě udržitelný efekt. Kromě redukce kalorického příjmu má význam i optimalizace složení stravy. Z observačních studií se zdá, že zatímco vysoký kalorický příjem v podobě triglyceridů je spojen s jejich prostým ukládáním v játrech, osoby se zánětlivou odpovědí v játrech přijímali nadbytečné kalorie častěji především v podobě cukrů, zejména cukrů jednoduchých. Zdá se tedy, že běžně známá doporučení ve prospěch smíšené a vyvážené skladby potravy z hlediska zastoupení makronutrientů mají význam i v prevenci a léčbě NASH. N-3 PUFA snižují inzulinovou rezistenci a v malých intervenčních studiích s jejich jednoroční suplementací bylo prokázáno snížení aktivity jaterních enzymů i zlepšení histologického nálezu (ústup steatózy, fibrózy, balonovatění i zánětu), a to nezávisle na změně tělesné hmotnosti. Podobně pozitivní ovlivnění lze očekávat od preferenčního příjmu MUFA, zatímco TFA jsou považovány za toxické pro játra. Zvýšení tělesné aktivity má zásadní význam jak pro snadnější dosažení negativní energetické bilance, tak i pro snížení poměrného zastoupení tělesného tuku, a tím snížení inzulinové rezistence. Z hlediska udržitelnosti dosažených změn v životním stylu je podstatná i správná volba pohybové aktivity. Za nejvhodnější lze považovat rychlejší chůzi. Překvapivě nejen aerobní aktivita, ale i cvičení v posilovně zaměřené na růst svalové hmoty snižuje inzulinovou rezistenci, zvyšuje periferní utilizaci triglyceridů a snižuje steatózu. Doporučená dávka fyzické aktivity činí 30 min mírné aktivity denně nebo alespoň 20 min intenzivní fyzické aktivity třikrát týdně. Nicméně i minimální zvýšení fyzické aktivity má příznivý vliv. Farmakoterapie NAFLD/NASH. Léčba obezity u nemocných s NAFLD byla zkoumána opakovaně. Používání orlistatu a sibutraminu vedlo u části nemocných s NAFLD ke snížení váhy a omezení aktivity aminotransferáz. Slibnou látkou se jevil rimonabant, inhibitor canabinoidových receptorů CB-1. Dle dostupných výsledků však jedinou spolehlivou metodou léčby obezity v současnosti zůstává bariatrická chirurgie. Dosavadní snaha nalézt účinnou a bezpečnou farmakoterapii NAFLD/NASH nepřinesla závěry využitelné v klinické praxi. Největšího rozšíření dosáhla cytoprotektivní léčba (vitamin E, vitamin C, vitamin D a UDCA), která v některých studiích vedla ke zlepšení sledovaných parametrů. Jejich účinnost však nepřevyšuje režimová opatření a jejich používání nelze považovat za standard. Podání hypolipidemik přes dobré teoretické vyhlídky nepřineslo terapeutický efekt. Látky zvyšující citlivost tkání na inzulin. Protože centrální obezita a inzulinová rezistence hrají klíčovou roli při vzniku steatózy jater a při progresi NAFLD/NASH, byl nejvýznamnější terapeutický efekt očekáván od podávání látek zvyšujících

S10



citlivost tkání na inzulin. Metformin zlepšil steatózu a snížil aktivitu ALT v animálních i v humánních studiích. Výsledky však nejsou konzistentní. Asi nejstudovanější skupinou byly thiazolidinediony (TZD), které zlepšují inzulinovou rezistenci v periferních tkáních i v játrech. Vedou ke zvýšení oxidace FFA, snížení jejich syntézy a způsobují vzestup koncentrace adiponectinu v séru. Snižují aktivitu ALT i zmírňují steatózu. Velkou nevýhodou podávání thiazolidinedionů je zvyšování tělesné váhy ukládáním triglyceridů v periferní tukové tkáni, ke kterému dochází u 67–72 % léčených. Jejich bezpečnostní profil (zvýšení kardiovaskulárního rizika) neospravedlňuje jejich standardní používání. Transplantace jater pro NASH. V současnosti je třetí nejfrekventnější indikací k transplantaci jater v registru UNOS. Indikace je dána projevy selhávání nebo přítomností malého HCC, identicky jako u jiných cirhóz. Mezi kandidáty indikovanými pro NASH převažují osoby vyššího věku, s vyšším BMI a oproti jiným cirhózám s nižším výskytem HCC v explantátu. Převažují ženy. Přežívání nemocných se zásadním způsobem neliší od ostatních příjemců jater. Lze předpokládat, že část nemocných indikovaných pro kryptogenní jaterní cirhózu byly osoby s NASH. Přibližně u 7 % příjemců se v jaterním štěpu po letech vyvine obraz NASH. Závěr: S výjimkou režimových a dietních opatření doplněných případně o farmakoterapii či chirurgickou léčbu obezity neexistují v současnosti jednoznačně přijatá doporučení k léčbě NAFLD/NASH. Dosud navržené metody farmakoterapie NAFLD/NASH nepřinesly výsledky využitelné v širokém měřítku a je třeba je aplikovat pouze experimentálně, nejlépe v rámci kontrolovaných studií. Indikace k transplantaci je dána mírou jaterního selhávání obdobně jako u jiných cirhóz.

Použité zkratky

NAFLD – Non-Alcoholic Fatty Liver Disease – nealkoholické steatóza jater NASH – nealkoholická steatohepatitida AST – aspartataminotransferáza ALT – alaninamintransferáza FFA – volné mastné kyseliny PUFA – vícenenasycené mastné kyseliny MUFA – mononenasycené mastné kyseliny TFA – transmastné kyseliny HCC – hepatocelulární karcinom UNOS – United Network for Organ Sharing

Literatura

1. Socha P, Horvath A, Vajro P et al. Pharmacological interventions for nonalcoholic fatty liver disease in adults and in children: a systemic review. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48(5): 587–596. 2. Zelber-Sagi S, Ratziu V, Oren R. Nutrition and physical aktivity in NAFLD: an overview of the epidemiological evidence. World J Gastro enterol 2011; 17(29): 3377–3389. 3. Van Wagner LB, Rinella E. The role of insulin-sensitizing agents in the treatment of nonalcoholic steatohepatitis. Therap Adv Gastro enterol 2011; 4(4): 249–263. 4. Charlton MR, Burns JM, Pedersen RA et al. Frequency and outcomes of liver transplantation for nonalcoholic steatohepatitis in the United States. Gastroenterology 2011; 141(4): 1249–1253.

7. Bariatricko-metabolická chirurgie a její postavení v léčbě obezity a metabolického syndromu M. Kasalický Chirurgická klinika, 2. LF UK a ÚVN Praha

Úvod: Obezita je v dnešní době nejčastější multifaktoriálně podmíněnou metabolickou chorobou. Bariatrická, resp. metabolická chirurgie je v současnosti velmi silným nástrojem pro léčbu morbidní obezity a metabolického syndromu. Více než 90 % těchto operací je dnes prováděno miniinvazivní laparoskopickou metodou. O bariatrické chirurgii lze hovořit především v případě, kde je hlavním cílem operace dlouhodobá výrazná redukce hmotnosti a s tím související fyziologické děje. Při použití termínu metabolická chirurgie je hlavním cílem operace zlepšení metabolického stavu nemocného. V současnosti bariatricko-metabolická chirurgie používá metody buď restriktivní, malabsorpční, nebo kombinované. Mezi čistě restriktivní operace lze zařadit adjustabilní žaludeční bandáž a nověji také gastrickou vertikální plikaci. Někteří autoři k čistě restriktivní metodě řadí ještě sleeve gastrectomy. U „sleevu“ však kromě restrikce a zrychleného vyprazdňování tubulizovaného žaludku byl prokázán i efekt hormonální (pokles hladiny ghrelinu). Za čistě malabsorpční operaci je dnes považována biliopankreatická diverze typu Scopinaro (BPD/S) nebo typu duodenálního switche (BPD/DS). Nejčastěji


S11


používaným typem bypassové operace je Roux-Y gastrický bypass (RYGBP). Většina autorů jej považuje za restriktivně malabsorpční metodu. Míra malabsorpce je dána délkou bypassované kličky. Metody: Adustabilní gastrická bandáž: Bandáž se laparoskopicky umísťuje na horní část žaludku. Jejím principem je výrazně zpomalit příjem stravy, a tím snížit i její objem. Horní část žaludku nad bandáží má objem kolem 25 ml, pod bandáží zůstává ostatní část žaludku, která se nemění. Když morbidně obézní jedinec po AGB sní objem stravy rovnající se dvěma polévkovým lžícím, dojde k roztažení žaludku nad bandáží, a tím i k dráždění centra sytosti v mozku. Je tedy třeba počkat s příjmem dalšího sousta, než sousto předchozí projde přes bandáž. Jedinec s AGB tedy musí jíst velice pomalu. Centrum sytosti je stimulováno dostatečně dlouho i při příjmu velmi malého množství stravy, a tím dochází k redukci přijímané energie stravou bez pocitu úporného hladu. Gastrická vertikální plikace: Princip žaludeční vertikální plikace velkého zakřivení (GCGP) spočívá v restrikci objemu žaludku tím, že je žaludek vlastně „vyplněn“ žaludkem. Po uvolnění téměř celého velkého zakřivení žaludku je velká část těla a fundu žaludku v jedné, dvou nebo třech vrstvách invertována dovnitř, (podobně jako „kapsa naruby“). Reziduální objem žaludku je po operaci velice malý, pohybuje se kolem 60–100 ml. Sleeve gastrectomy: Principem tubulizace žaludku (SG) je chirurgické odstranění velkého zakřivení žaludku, kde se mimo jiné nachází oblast produkce gastrointestinálních hormonů, tzv. „hladových hormonů“ (především ghrelinu). Po operaci má zbylý žaludek podobu trubice o objemu 80–180 ml (v závislosti od typu použité kalibrační sondy a velikosti ponechaného antra žaludku). Množství stravy, které je možné sníst najednou, je mnohonásobně menší, než bylo před operací. Gastrický bypass: Základním principem žaludečního bypassu (GBP) je kombinace restriktivní a malabsorpční operační metody. Žaludek se v jeho horní části zcela přeruší. Restriktivní část operace spočívá ve vytvoření malého úzkého proximálního žaludečního „pouche“, tedy z horní části žaludku vytvoření malé kapsy. Zbylý žaludek je sice ponechán na svém místě, ale je vyřazen z procesu příjmu a pasáže stravy. Malá proximální část žaludku je následně spojena s tenkým střevem, kudy přijatá strava následně pokračuje do zažívacího traktu. Zbylý žaludek, dvanácterník a část horního tenkého střeva jsou vyloučeny z pasáže a trávení stravy zažívacím traktem. Biliopankreatická diverze: Při biliopankreatické diverzi dle Scopinara (BPD/S) je morbidně obéznímu nemocnému provedena 2/3 resekce žaludku s ponecháním proximální části žaludku o objemu 250–500 ml. Následně je provedena rekonstrukce zažívacího traktu gastroenteroanastomózou typu Roux-Y. Alimentární tenká střevní klička je dlouhá 250 cm a biliopankreatická klička je napojena na alimentární kličku koncem do strany 50 cm od céka. V případě biliopankreatické diverze typu duodenálního switche (BPD/DS) je provedena resekce žaludku typu sleeve gastrectomy. Dnes existují dvě hypotézy metabolického efektu těchto bypassových operací. Foregut nebo Hindgut hypotéza. Foregut – hypotéza orálního střeva předpokládá pozitivní změnu v sekreci inkretinů v duodenu a orálním jejunu při jejich vyřazení z pasáže stravy při GBP nebo DBP. Při absenci stimulace sliznice střeva stravou dochází ke změně v produkci GIP (glukózo dependentní inzulinotropní peptid) a GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1). Tyto inkretiny mimo jiné stimulují produkci inzulinu v ß-buňkách pankreatu a mají vliv i na jejich proliferaci. Tím je vysvětlováno zlepšení či dokonce vyléčení DM2. Oproti tomu hindgut hypotéza – hypotéza distálního střeva – vysvětluje zlepšení či vyléčení DM2 tak, že přijatá nedostatečně natrávená strava se velice brzy dostává do distálního ilea, kde stimuluje sliznici střeva s následným signifikantním zvýšením sekrece inkretinů GLP-1 a PYY a jejich pozitivního působení na ß-buňky pankreatu. Touto hypotézou lze též vysvětlit velmi podobný efekt SG na zlepšení či vyléčení DM2. Malý tubulizovaný žaludek se velice brzy vyprazdňuje a nedokonale natrávený chymus je zrychleně pasážován do distálního ilea, kde působí stejně jako u GBP. Zvyšuje se sekrece inzulinu a klesá insulinorezistence s pozitivním efektem na množství přijímané stravy. Významnější pokles hmotnosti nastává s časovým odstupem. Výsledky: V roce 2009 Buchwald ve své metaanalýze poklesu hmotnosti a zlepšení či vyléčení DM2 po bariatricko-metabolických operacích shrnul výsledky z 621 studií. V těchto studiích bylo celkem hodnoceno 135 246 pacientů. Byl hodnocen mimo jiné efekt biliopankreatické diverze, gastrického bypassu nebo gastrické bandáže na dlouhodobé zlepšení či vyléčení DM2 a signifikantního poklesu hmotnosti. Celkový průměrný pokles hmotnosti po BM operaci bez rozdílu metody a času operace byl 38,5 kg, 55,9 % EBWL (Excess Body Weight Lost). Do dvou let od operace byl průměrný pokles hmotnosti 36,6 kg, 53,8 % EBWL a více než dva roky po operaci byl průměrný pokles hmotnosti o 41,6 kg, 59 % EBWL. Nejvýraznější pokles hmotnosti byl po BPD, pak po GBP a naposledy po AGB. Dále Buchwald uvádí na základě výsledků 621 studií vyléčení či zlepšení DM2 v 86,6 %. Nejlepších výsledků v chirurgické léčbě DM2 bylo dosaženo ve skupině BPD/DS (95,1 %). Po GBP došlo vymizení DM2 u 80,3 % a po AGB 56,7 % obézních dia betiků. Noca ve své prospektivní studii udává vyléčení DM2 po GBP u 60 % nemocných a u 75,8 % diabetiků došlo k vyléčení po SG.

S12



Závěr: Problematika extrémní či morbidní obezity a metabolického syndromu nabývá stále větší důležitosti a bude jistě jedním ze závažných problémů v nastávajícím 21. století. Léčbou obezity se v současnosti zabývají jednotlivci i velké instituce. Jednou z možností léčby morbidní obezity je chirurgická léčba, ke které jsou indikováni především nemocní s těžkým stupněm nadváhy (BMI > 40 kg/m2) u nichž selhala konzervativní léčba, event. nemocní s nadváhou těžšího stupně (BMI > 35 kg/m2), která je spojena se závažnými komplikacemi oběhovými, metabolickými či pohybovými.

Literatura

1. Kasalicky M. Chirurgická léčba obezity. Praha: Ottova Tiskárna 2011. 2. Navarrete SA, Leyba JL, LIopis SN. Laparoscopic sleeve gastrectomy with duodenojejunal bypasses for the treatment of type 2 diabetes in non-obese patients: technice and prelimitary results. Obes Surg 2011; 21(5): 663–667. 3. Benedix F, Westphal S, Patschke E et al. Weight loss and changes in salivary ghrelin and adiponectin: comparison between sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass and gastric banding. Obes Surg 2011; 21(5): 616–624. 4. Nocca D, Guillaume F, Noel P et al. Impact of laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopic gastric bypass on HbA1c blood level and pharmacological treatment of type 2 diabetes mellitus in severe or morbidly obese patients. Results of a multicenter prospective study at 1 year. Obes Surg 2011; 21(6): 738–743. 5. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med 2009; 122(3): 248–256.

Abstrakta volných sdělení 1. Vliv polymorfizmu TNFA -238G/A na rozvoj bakteriálních infekcí u pacientů s chronickým onemocněním jater R. Bartáková, S. Fraňková, J. Šperl, P. Trunečka, J. Špičák, M. Jirsa Transplantcentrum, IKEM Praha

Úvod: K vyšší mortalitě pacientů s jaterní cirhózou přispívá jejich zvýšená náchylnost k bakteriálním infekcím. Aktivace TLR4 signální dráhy odpovědné za reakci na bakteriální infekci vykazuje individuální rozdíly. Naším cílem bylo zjistit úlohu variant v genech TLR4 signální dráhy v predispozici k rozvoji závažných bakteriálních infekcí u pacientů s chronickým jaterním onemocněním zařazených na čekací listině k ortotopické transplantaci jater. Charakteristika souboru: Retrospektivně jsme zhodnotili incidenci závažných bakteriálních infekcí (spontánní bakteriální peritonitida, akutní cholangoitida, pneumonie, uroinfekce, bakteriemie, erysipel) vyžadujících hospitalizaci a i.v. antibiotickou terapii v souboru 322 pacientů s jaterní cirhózou zařazených na čekací listině k transplantaci jater v letech 1995–2010. Ze souboru byli vyřazeni pacienti s akutním selháním jater, pacienti s normální jaterní funkcí, klasifikace Child-Pugh A, kteří byli zařazeni na čekací listinu pro primární a sekundární tumory jater a pro metabolická onemocnění jater. V souboru byl vyšetřen genotyp v těchto lokusech: TLR4 +1196C/T, CD14 -159C/T, TNFA -238G/A, TNFA -863 C/A, IL1B -31C/T a IL1RA VNTR. Asociační analýza polymorfizmů byla provedena Fischerovým exaktním testem. Výsledky: 109 (109/322, 34 %) pacientů s chronickým jaterním onemocněním vyvinulo závažnou bakteriální infekci během doby na čekací listině. Riziko vzniku závažné bakteriální infekce bylo signifikantně vyšší u žen a u pacientů s vyšším Child-Pugh a MELD skóre. Nosiči ancestrální alely TNFA -238G měli signifikantně vyšší riziko vzniku bakteriální infekce (OR 11,81; 95% interval spolehlivosti 1,566–89,080; p = 0,0017), zatímco nosiči variantní alely TNFA -238A, u které se předpokládá zvýšená transkripční aktivita TNFA, měli riziko vzniku bakteriální infekce signifikantně nižší (OR 0,085; 95% interval spolehlivosti 0,011–0,638; p = 0,0026). Bonferroniho korekce pro mnohonásobné porovnání v šesti lokusech zvýšila p-value na Pcorr = 0,015. Statistická síla chí-kvadrát testu je 0,871 (α = 0,05). Alely TNFA -863A, TLR4 +1196T, CD14 -159T, IL1B -31T a IL1RA VNTR nebyly nezávisle asociovány se závažnou bakteriální infekcí.


S13


Závěr: Naše výsledky naznačují, že genetické varianty v TNFA mohou nezávisle ovlivňovat riziko vzniku závažné bakteriální infekce u pacientů s jaterní cirhózou zařazených na čekací listinu k transplantaci jater. Zjištěná asociace by umožnila vyhledat pacienty s predispozicí ke vzniku bakteriální infekce. Naše výsledky budou validovány v nezávislé studii. Podpořeno grantem IKEM MZ0 00023001.

2. Budd-Chiariho syndrom jako komplikace polycystické choroby jater (kazuistika) S. Fraňková, J. Šperl, E. Kieslichová, P. Píza, O. Viklický, L. Janoušek, P. Trunečka, J. Špičák Transplantcentrum, IKEM Praha

Úvod: Polycystická choroba jater (PCJ) je autozomálně dominantní onemocnění, obvykle se projevující v dospělosti, charakterizované mnohočetnými cystami jater a obvykle i ledvin. Projevuje se bolestí břicha, břišním dyskomfortem a dušností při progresi velikosti cyst. Syntetická funkce jater je obvykle dlouho zachována, proto je hlavní indikací k transplantaci jater (OLTx) mechanický syndrom znemožňující běžné denní činnosti či jiné komplikace (krvácení, infekce cyst). Budd-Chiariho syndrom (BCS) je heterogenní postižení charakterizované ztíženým odtokem krve z jater. Nejčastější příčinou je trombóza jaterních žil na podkladě hyperkoagulačního stavu, PCJ je příčinou vzácnou. Kazuistika popisuje případ nemocné indikované k OLTx pro BCS. Popis případu: Nemocná (55 let) po transplantaci ledviny pro selhání ledvin při polycystóze před 10 lety byla přijata do nemocnice pro septický stav a zvětšení břicha. Sonograficky byl popsán nehomogenní obsah cyst levé ledviny a ascites (nemocná již byla po nefrektomii vpravo pro pyonefros v mládí). Více než šest týdnů byla léčena kombinací antibiotik, následně pro zhoršení funkce štěpu ledviny při sepsi byla indikována k nefrektomii polycystické ledviny. Ascites byl považován za komplikaci infekce cyst. Po nefrektomii však přetrvávaly obrovské odpady ascitu drénem, pacientka vyžadovala oběhovou podporu, postupně byla anurická s nutností kontinuální hemodialýzy. I přes vysokou ultrafiltraci se nedařilo ascites eliminovat, ascites byl opakovaně sterilní. Sonografické vyšetření prokázalo útlak vena cava inferior polycystickými játry a nedetekovatelný tok v jaterních žilách. CT angiografie zobrazila tok pouze v levé jaterní žíle, pravá a střední nebyly zobrazitelné pro útlak cystami. Na základě sonografického a CT vyšetření byla stanovena diagnóza BCS. Syntetická jaterní funkce byla dobrá (bilirubin 16 µmol/l, Quick 100 %), před hospitalizací neměla nemocná známky limitujícího mechanického syndromu při PCJ. Nemocná byla vyšetřena jako kandidátka kombinované transplantace jater a ledviny (první štěp ledviny byl více než měsíc afunkční), zařazena na čekací listinu a týden poté podstoupila transplantaci. Ihned po výkonu došlo k rychlému rozvoji funkce obou štěpů, pacientka má od té doby (24 měsíců) normální jaterní testy i hodnotu kreatininu. Ascites zcela vymizel během několika dní po OLTx. Závěr: BCS u PCJ je vzácnou komplikací, je třeba na něj pomýšlet při vzniku ascitu bez jiné příčiny při rychlém zvětšování jaterních cyst. Může být též komplikací nefrektomie polycystických ledvin při následné změně anatomických poměrů v dutině břišní. Přesto, že se jedná o komplikaci vzácnou, jde o komplikaci významnou. Pokud je BCS správně diagnostikován, představuje OLTx efektivní léčebnou alternativu.

3. Hepascore v hodnocení jaterní fibrózy a portální hypertenze K. Dvořák1, R. Brůha1, T. Zima2, K. Pelinková2, P. Urbánek3, M. Leníček2, I. Subhanová2, J. Petrtýl1, T. Švestka1, L. Vítek1,2 IV. interní klinika, 1. LF UK a VFN v Praze Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK a VFN v Praze 3 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

1

2

Úvod: Jaterní biopsie je zlatým standardem při hodnocení jaterního postižení. V poslední době jsou vyvíjeny snahy nahradit jaterní biopsii neinvazivními postupy. Cílem naší práce bylo posoudit diagnostickou hodnotu indexu Hepascore a sérových koncentrací HA pro určení stupně jaterní fibrózy a výše portální hypertenze u pacientů s různou etiologií jaterního poškození. Pacienti a metody: Sérová koncentrace HA a index Hepascore byly stanoveny u 86 pacientů (59 mužů) v průměrném věku 49,6 ± 14,7 let, kterým byla provedena jaterní biopsie v rámci vyšetření jaterního postižení. 15 pacientů mělo NASH, 31 etylickou, 31 HCV a 9 pacientů mělo jinou etiologii jaterního poškození. U 35 pacientů bylo provedeno katetrizační vyšetření

S14



ke změření portální hypertenze (HVPG). Statistické zhodnocení bylo provedeno pomocí testu ANOVA a korelačními analýzami. Stupeň jaterní fibrózy byl hodnocen klasifikací METAVIR. Výsledky: Stupeň fibrózy F0–F1 mělo 19 pacientů, F2–F3 20 pacientů a u 47 pacientů byl popsán stupeň F4. Sérové koncentrace HA u pacientů s různým stupněm fibrózy byly (µg/l; medián, IQ range): F0: 22,4 (13,3–47,3); F1: 20,1 (14,8–26,3); F2: 32,7 (27,1–45,2); F3: 59,9 (48,1–69,1); F4: 188,7 (139,6–449,7); hodnoty Hepascore u jednotlivých skupin pacientů byly: (medián, IQ range): F0: 0,122 (0,06–0,62), F1: 0,123 (0,09–0,30), F2: 0,225 (0,16–0,63), F3: 0,307 (0,24–0,45) a F4: 0,988 (0,84–1,0). Statisticky významný rozdíl hodnot Hepascore i HA byl nalezen mezi skupinou F4 a všemi ostatními skupinami. Závěr: Byly prokázány významné rozdíly hodnot Hepascore i sérových koncentrací kyseliny hyaluronové mezi pacienty s různým stupněm jaterní fibrózy. Hodnoty Hepascore těsně korelovaly s výší portální hypertenze. Neinvazivní vyšetření Hepascore by tak mohlo odhalit přítomnost pokročilé jaterní fibrózy či cirhózy bez nutnosti provedení jaterní biopsie. Podpořeno: IGA MZ ČR NT 11247 a NT 12290.

4. Katetrizace jaterních žil – vybrané aspekty hodnocení J. Petrtýl1, R. Brůha1, P. Urbánek2, Z. Mareček2 1 2

IV. interní klinika, 1. LF UK a VFN v Praze Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

K hodnocení výše portální hypertenze je v současné době indikována katetrizace jaterních žil. Metoda využívá měření tlaku ve v. portae nepřímou metodou katétrem zaklíněným v jaterní žile – WHVP (Wedged Hepatic Venous Pressure – tlak v jaterní žíle v zaklínění) ve vztahu k tlaku ve volné jaterní žíle – FHP (Free Hepatic Pressure). Rozdíl obou hodnot je portohepatální gradient HVPG (Hepatic Venous Pressure Gradient): HVPG = WHVP – FHP. Normální hodnota nepřesahuje 4–5 mmHg, při hodnotách nad 10 mmHg hovoříme o klinicky významné portální hypertenzi, hodnoty nad 12 mmHg znamenají riziko krvácení z jícnových varixů. Hodnota WHVP odpovídá sinusoidálnímu tlaku, a tedy u presinusoidální portální hypertenze nemusí přesně korelovat s tlakem ve v. portae. S ohledem na tuto skutečnost jsme vyšetřili nemocné s alkoholickou jaterní cirhózou, s jaterní cirhózou na podkladě hepatitidy B, hepatitidy C, Wilsonovy choroby a primární biliární cirhózy. U všech nemocných jsme vyšetřili při katetrizaci jaterních žil tlak v jaterní žíle v zaklínění (WHVP), tlak ve v. portae a tlak ve volné jaterní žíle (FHP). Porovnávali jsme klasický portohepatální gradient (HVPG) s přímým gradientem (rozdílem mezi tlakem ve v. portae a ve volné jaterní žíle). Získané hodnoty jsme statisticky porovnali. U alkoholické jaterní cirhózy (34 vyšetřených) jsme nezjistili statisticky významný rozdíl mezi přímým gradientem a portohepatálním gradientem HVPG (18,41 vs 17,94 mmHg). U pacientů s jaterní cirhózou na podkladě hepatitidy B (14 vyšetřených) byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p < 0,05) mezi přímým gradientem a HVPG (20,93 vs 14,57 mmHg), stejné výsledky byly zjištěny u nemocných s jaterní cirhózou na podkladě hepatitidy C (6 vyšetřených) (p < 0,05) (20,17 vs 15,67 mmHg). Statisticky významný byl rozdíl mezi přímým gradientem a HVPG u nemocných s jaterní cirhózou a Wilsonovou chorobou (9 vyšetřených) (p < 0,05) (19,11 vs 12,44 mmHg) a nemocnými s portální hypertenzí při primární biliární cirhóze (6 vyšetřených) (p < 0,05) (23,00 vs 12,17 mmHg). V současně době je katetrizace jaterních žil považována za „zlatý standard“ v hodnocení portální hypertenze. Skutečnost, že WHVP může být nižší než skutečný tlak ve v. portae, je však nutno zvážit v indikovaných případech především s ohledem na hemodynamické důsledky portální hypertenze, zejména pak na riziko krvácení z jícnových varixů. Podpořeno IGA MZ ČR NK 12290.

5. Tranzientná elastografia – prvé slovenské skúsenosti pri neinvazívnej diagnostike fibrózy pečene u detí aj dospelých M. Belovičová, A. Gracová, H. Švirková, O. Gerženiová Remedium, s. r. o., Bardejovské Kúpele, Slovenská republika

Úvod: Biopsia pečene predstavuje doteraz „zlatý štandard“ na stanovenie stupňa fibrózy pri chronickej hepatitíde. Je to však invazívna metodika zaťažená nežiadúcimi účinkami, je vystavená možnej „chybe vzorky“ vzhľadom na malý rozsah


S15


bioptovaného tkaniva, je limitovaná v čase a možnosti opakovania a je zle akceptovaná pacientom. V roku 2009 bola prijatá, štandardizovaná a odporučená EASL štandardná a bezpečná neinvazívna metóda – tranzientná elastografia na stanovenie stupňa fibrózy pri vybraných chorobách pečene. Cieľ: Vyšetriť prostredníctvom tranzientnej elastografie (TE) detských aj dospelých pacientov odosielaných z interných, pediatrických, gastroenterologických, hepatologických ambulancií a ambulancií praktických lekárov z východného Slovenska. Metodika: TE je neinvazívna nebolestivá metodika, ktorá meria tuhosť tkaniva pečene (liver stiffness). Hodnotí rýchlosť šírenia nárazovej vlny v pečeni. TE sa používa pri posudzovaní stupňa fibrózy pečene (podľa klasifikácie Metavir) pri chronickej hepatitíde B a C, chronických cholestatických chorobách, alkoholovej chorobe pečene, nealkoholovej tukovej chorobe pečene (NAFLD). S vysokou presnosťou potvrdí, resp. vylúči cirhózu pečene. V Remedium, s. r. o. Bardejovské Kúpele sme vyšetrenia vykonávali na prístroji FibroScan 502 touch. Používali sme 3 sondy: M-sonda – na vyšetrenie populácie s bežným obvodom hrudníka, S-sonda – detská sonda (jediná v SR) a XL-sonda – na vyšetrenie obéznych ľudí. Súbor a výsledky: Od 2. 12. 2011 do 27. 02. 2012 sme v našej ambulancii TE vyšetrili 242 pacientov, z toho bolo 26 detí. 149 pacientov bolo na TE odoslaných s podozrením na NAFLD, 19 s chronickou hepatitídou B – CHB (pred prvou alebo opakovanou liečbou, počas liečby, po ukončení liečby), 12 s chronickou hepatitídou C – CHC, 18 so zvýšenou aktivitou tzv. pečeňových testov, 15 s chronickými cholestatickými chorobami, 3 s autoimunitnou hepatitídou. V skupine 26 detí bolo 21 obéznych. TE sme u nich zisťovali prítomnosť možnej fibrózy pečene. Nález fibrózy v skupine obéznych detí bol alarmujúci (10/21–47,6 %: F1, F2, F2–F3). Pri NAFLD u dospelých pacientov sme prítomnosť fibrózy pečene (F1, F2, F2–F3, F3, F3–F4, F4) zistili u 44/149 pacientov, u pacientov s CHB – 8/19, u paciento s CHC – 7/12, u pacientov so zvýšenou aktivitou tzv. pečeňových testov – 2/18, u pacientov s chronickými cholestatickými chorobami – 13/15, u pacientov s autoimunitnou hepatitídou – 2/3. Závery: Výsledky doterajších klinických štúdií poukazujú na to, že TE dosahuje vysoký stupeň presnosti pri detekcii fibrózy pečene u pacientov s chronickými chorobami pečene. Používa sa aj pri monitorovaní stavu pacienta, ale aj ako screening chorôb pečene. Potrebné sú však ešte epidemiologické štúdie zamerané na stanovenie prítomnosti a závažnosti fibrózy pečene v detskej aj dospelej populácie s obezitou a NAFLD.

6. Základní charakteristiky kohorty pacientů s hepatocelulárním karcinomem sledovaných v ÚVN Praha a ve VFN v Praze v letech 2006–2012 K. Hlavová1, P. Urbánek1, I. Buřič2, H. Parobková2, M. Ryska3, F. Bělina3, J. Pudil3, P. Tesařová4, M. Zavoral1 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha Chirurgická klinika, 2. LF UK a ÚVN Praha 3 Radiodiagnostické oddělení, ÚVN Praha 4 Onkologická klinika, 1. LF UK a VFN v Praze 1

2

Úvod: Hepatocelulární karcinom (HCC) je nejčastější malignitou primárně postihující játra. Jeho incidence v posledních letech stoupá a dále se očekává spíše trend ke zvyšování jeho výskytu. HCC se typicky vyskytuje u pacientů s jaterním onemocněním – nejčastěji s jaterní cirhózou či chronickou virovou hepatitidou. Surveillance HCC je založena na provádění USG břicha a sledování sérových hladin AFP v intervalu šesti měsíců. Metody: Retrospektivně prospektivní studie kohorty pacientů s HCC diagnostikovaným v ÚVN a VFN Praha. Cíle: 1. zhodnotit provádění surveillance u pacientů v riziku vzniku HCC; 2. zhodnotit staging nádoru v okamžiku jeho diagnózy v závislosti na kvalitě prováděné surveillance. Skupina nemocných: Hodnocenou skupinu nemocných tvoří 65 pacientů (52 mužů, 13 žen; medián věku 64 let, hranice 27–86 let), u nichž byl diagnostikován HCC v období 2006–2012 a kteří byli vyšetřeni a sledováni na Interní klinice 1. LF UK a ÚVN Praha, Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN Praha, Radiodiagnostickém oddělení ÚVN Praha a na Onkologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Výsledky: U celkem 55 pacientů s HCC bylo přítomno preexistující jaterní onemocnění, nejčastěji se jednalo o chronickou HCV infekci (23 %) a alkoholovou chorobu jater (23 %). Pouze 55 % pacientů s jaterním onemocněním mělo dispenzarizujícího lékaře (hepatolog, gastroenterolog, infekcionista), u ostatních pacientů bylo diagnostikováno jaterní onemocnění současně s HCC. Jen 30 % pacientů podstupovalo pravidelnou surveillance HCC v intervalu šesti měsíců, kontroly á 1 rok absolvovalo 40 % pacientů. Pouze 8 % pacientů s HCC v terénu jaterní cirhózy podstoupilo kurativní výkon (OLT, resekce), u 92 % pacientů bylo nádorové onemocnění diagnostikováno v pokročilém stadiu – nejčastěji stadium B dle BCLC klasifikace (43 %). U pacientů bez jaterního onemocnění byla metodou volby resekce, kterou podstoupilo 8 z 10 pacientů. Signi-

S16



fikantní zvýšení AFP (nad 400 ug/l) bylo zjištěno u 20 % pacientů se známým HCC. U pacientů s HCC a současným jaterním onemocněním mělo 77 % pacientů hodnoty AFP do 100 ug/l. Závěr: Vzhledem k častějšímu výskytu HCC by pacienti s jaterním onemocněním měli být dispenzarizování v odborných ambulancích. Doporučený systém surveillance HCC je pravidelná kontrola á 6 měsíců s provedením UZ břicha a odběrem AFP. Pouze třetina pacientů je kontrolována dle těchto doporučení. Naprostá většina HCC je diagnostikována v pokročilých stadiích, kdy je možná pouze paliativní či symptomatická terapie.

7. Genotyp CC v lokusu rs12979860 IL28B zpomaluje progresi jaterního onemocnění u HCV infikovaných pacientů S. Fraňková1, R. Bartáková1, V. Hejda2, P. Urbánek3, L. Husová4, J. A. Hubáček1, V. Lánská1, P. Trunečka1, J. Špičák1, M. Jirsa1, J. Šperl1 IKEM Praha Interní klinika, FN Plzeň 3 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha 4 Interní gastroenterologická klinika, FN Brno

1

2

Úvod: Polymorfizmus rs12979860 v oblasti genu IL28B je asociován jak se spontánní, tak léčbou indukovonou eliminací infekce virem hepatidy C (HCV) z organizmu. Rozdíly v regionální distribuci genotypů vysvětlují rozdílnou odpověď na léčbu HCV infekce u různých ras. Vliv genotypů IL28B na přirozený průběh onemocnění, tj. na progresi fibrózy u HCV infekce, dosud nebyl jednoznačně určen. Cílem naší práce je zhodnotit zastoupení frekvencí genotypů IL28B u HCV infikovaných pacientů a zdravých kontrol v ČR a zhodnotit jejich význam v progresi fibrózy u chronické HCV infekce. Soubor pacientů: Celkem bylo vyšetřeno 466 pacientů s HCV infekcí ze 3 hepatologických center v ČR (IKEM Praha, FN Plzeň, ÚVN Praha). 69 pacientů ze souboru IKEM bylo po transplantaci jater pro cirhózu C. Zdravé párové kontroly dle věku a pohlaví byly vybrány ze souboru studie MONICA (WHO Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease Project). Metodika: Polymorfizmus IL28B rs12979860 byl stanoven ve všech 932 vzorcích metodou polymorfizmu délky restrikčních fragmentů získaných štěpením enzymem ThaI. K posouzení významnosti rozdílu frekvence výskytu alel mezi skupinami byl použit χ2 test. Výsledky: Ve skupině transplantovaných pro HCV (n = 69) byla frekvence genotypu CC 12 (17,4 %), CT 37 (53,6 %), TT 20 (29,0 %). Ve skupině pacientů s chronickou hepatitidou C (n = 397) byl genotyp CC zjištěn u 129 pacient (32,5 %), CT u 197 pacientů (49,6 %) a TT u 71 pacientů (17,9 %). Ve skupině zdravých párových populačních kontrol (n = 466) byly frekvence genotypů následující: CC 206 (44,2 %), CT 201 (43,1 %), TT 59 (12,7 %). Genotyp CC byl signifikantně méně zastoupen ve skupině nemocných s HCV než u populačních kontrol. Závěr: Zjištěné rozdíly ve frekvenci genotypu CC v jednotlivých skupinách podporují hypotézu, že CC genotyp v lokusu rs12979860 IL28B zpomaluje progresi jaterní fibrózy vyvolané HCV infekcí. Výsledky je třeba validovat v nezávislé studii.

8. Prevalence infekce HCV v romské populaci v Brně výrazně převyšuje celostátní průměr P. Husa1, P. Ovesná2 1 2

Klinika infekčních chorob, LF MU a FN Brno Institut biostatistiky a analýz, MU Brno

Pro účely projektu sdružení Podané ruce Prevalence hepatitidy C v romské populaci byl vytvořen dotazník s 27 otázkami, které byly zaměřeny na základní demografické údaje a rizikové faktory významné pro možný přenos infekce HCV. Podařilo se shromáždit data od 415 osob. Spolu s vyplněním dotazníků bylo klientům provedeno stanovení přítomnosti protilátek anti-HCV z kapilární krve a v případě pozitivity odebrána venózní krev na průkaz HCV RNA metodou polymerázové řetězové reakce. Ze statistické analýzy dotazníkového průzkumu mezi brněnskými Romy vyplývají tyto hlavní závěry: 1. Procento zaměstnanosti je v této komunitě velmi nízké (14,3 %). Jediným legálním zdrojem příjmů pro všechny ostatní jsou sociální dávky. 2. Téměř 86 % dotazovaných má pouze základní vzdělání. 3. Prevalence infekce HCV byla 4,3 %, což je mnohonásobně více než v celé populaci ČR (0,2 % v roce 2001).


S17


4. Injekční užívání drog a předchozí uvěznění jsou nezávislými parametry spojenými s infekcí HCV. Blízko hranici významnosti byl i nižší věk pacientů s infekcí HCV, což souvisí se zneužíváním drog zejména osobami do 30 let věku. 5. V brněnské romské populaci převládá zneužívání heroinu nad pervitinem, a to zejména u nezaměstnaných mužů ve věku do 20 let. Zneužívání heroinu bylo spojeno s vyšším rizikem infekce HCV, než tomu bylo u pervitinu.

9. GBV-C/HGV/HIV koinfekce: žádný signifikantní vliv na počty CD4 lymfocytů, ale vyšší frekvence u pacientů s lepším stavem imunity V. Aster1,2, J. König1, L. Machala1, H. Rozsypal1, O. Shivairová1, M. Staňková1 1 2

Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce Praha Infekční oddělení, Krajská nemocnice Liberec a. s.

Východiska: Virus GBV-C/HGV patří do čeledi Flaviviridae, je nepatogenní a parenterálně přenosný. Benefiční efekt GBV-C/ /HGV/HIV koinfekce byl popsán mnohými studiemi. U koinfikovaných osob byly popsány vyšší počty CD4 lymfocytů, nižší virové nálože HIV, delší přežívání pacientů a pomalejší progrese v AIDS. Cílem studie bylo určit, zda GBV-C/HGV/HIV koinfikovaní pacienti mají vyšší počty CD4+ lymfocytů než pacienti s HIV infekcí samotnou a dále vyšetřit závislost různých stavů imunity na frekvenci GBV-C/HGV/HIV koinfekce. Soubor a jeho definování: V letech 2002–2010 bylo v AIDS Centru Praha vyšetřeno v rámci pravidelných kontrol 538 HIV-infikovaných pacientů; 456 (84,8 %) bylo mužů a 82 (15,2 %) žen. Průměrný věk byl 34,9 let s rozmezím 16–68 let. Antiretrovirovou terapii užívalo v době testů 238 (44,2 %) osob a 300 (55,8 %) osob bylo bez terapie. Použitá metodika: Ze stejného odběru byly stanoveny počty CD4+ lymfocytů metodou průtokové cytometrie a semikvantiativní GBV-C/HGV viremie pomocí metody PCR. Byla hod100 nocena závislost průměrného počtu CD4+ lymfocytů na recentní GBV-C/HGV/HIV koinfekci. Pacienti byli dále rozdě80 leni dle počtu CD4+ lymfocytů do dvou skupin. 65,2 Výsledky a závěr: 178 (33 %) pacientů mělo výsledek HGV 60 80,3 % PCR pozitivní a 360 (67 %) negativní. Průměrné počty 40 CD4+ lymfocytů byly 542,9 bb/µl u HGV infikovaných pacientů ve srovnání s 510,1 bb/µl u pacientů bez HGV in20 34,8 fekce (p = 0,230). Z 61 osob s počty CD4+ lymfocytů < 200 19,7 bylo 12 (19,7 %) HGV PCR pozitivních ve srovnání se 166 0 CD4 < 200 (n = 61) CD4 < 200 (n = 61) (34,8 %) z 477 osob s CD4 ≥ 200 (p = 0,020). Benefiční vliv GBV-C/HGV/HIV koinfekce na počty CD4+ lymfocytů pozoCBV-C/HGV pozitivní (n = 178) CBV-C/HGV negativní (n = 360) rován nebyl, ale byla pozorována signifikantně vyšší frekGraf 1. Procentuální zastoupení frekvencí GBV-C/HGV vence GBV-C/HGV viremických pacientů s počty CD4+ lymviremických a aviremických HIV infikovaných pacientů focytů ≥ 200 bb/mm3 ve srovnání s pacienty s hodnotami z AIDS Centra Praha rozdělením dle počtů CD4 lymfocytů 3 s hodnotami nižšími než 200 bb/μl ve srovnání se skupi- počtu CD4+ lymfocytů < 200 bb/mm . nou pacientů s počty CD4 lymfocytů 200 a vyššími v prvních odběrech (n = 538).

Výsledky studie jsou součástí grantového projektu Nr/9288-3 IGA MZČR.

10. Parciálna regresia alveolárnej echinokokózy po úspešnej liečbe chronickej hepatitídy C pegylovaným interferonom alfa 2a u hemodialyzovaného pacienta S. Dražilová1, J. Kinčeková2, L. Beňa3, M. Zachar3, M. Švajdler3, P. Závacký3, M. Janíčko3, P. Jarčuška3 Interné oddělenie, Nemocnica Poprad a. s., Slovenská republika Parazitologický ústav SAV, Košice, Slovenská republika 3 Univerzitná nemocnica L. Pasteura Košice, Slovenská republika

1

2

Prezentujeme prípad 53-ročného muža, 7 mesiacov zaradeného do dialyzačného programu pre zlyhanie transplantovanej obličky, ktorý bol 48 týždňov liečený pre chronickú hepatitídu C genotyp 1 pegylovaným interferonom (PEG IFN) alfa 2a

S18



v monoterapii. Pacient mal 18 mesiacov pred začatím liečby PEG IFN pri febrilnom stave nejasnej etiológie pri fungujúcej transplantovanej obličke nájdené 3 ložiská v pečeni, ktoré nemohli byť pre ich veľkosť radikálne odstránené. Histologické a sérologické vyšetrenie potvrdilo alveolárnu echinokokózu, bola začatá liečba mebendazolom v dávke 2 × 100 mg denne. Po prechodnom vysadení liečby došlo k progresii echinokokózy so vznikom dcérskych ložísk a malého ascitu, po reinštalácii liečby užíva pacient mebendazol v dávke 2 × 100 mg dlhodobo bez prerušenia. Liečba chronickej hepatitídy C PEG IFN bola začatá až po zlyhaní transplantovanej obličky. 3 mesiace po začiatku liečby PEG IFN došlo ku kompletnej early viral response (HCV RNA negatívne), pri kontrolnom CT vyšetrení 4 mesiace po začatí liečby PEG IFN nebola zistená progresia ani regresia echinokokózy, pretrvávali dcérske ložiká a malý ascites. Po liečbe chronickej hepatitídy C pacient dosiahol sustained viral response. CT vyšetrenie pol roka po skončení liečby ukázalo regresiu ložísk v pečeni a ich obkrúženie kalcifikačným lemom. Ascites a dcérske ložiská vymizli.

11. Očkování proti virové hepatitidě B u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a jater L. Rožnovský1, I. Orságová1, L. Petroušová1, A. Kloudová2, I. Lochman2, J. Mrázek2 1 2

Klinika infekčního lékařství, LF OU a FN Ostrava Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě

Úvod: Infekce virem hepatitidy představuje závažnou komplikaci u pacientů s chronickým selháním ledvin a s jaterní cirhózou. Vakcinace proti virové hepatitidě B (VHB) u těchto pacientů není uspokojivá a hledají se cesty, jak zabránit rozvoji závažného onemocnění. Soubor pacientů a metodika: Soubory pacientů, které byly vakcinovány proti VHB na Klinice infekčního lékařství v Ostravě, zahrnovaly 1 271 pacientů s chronickým selháním ledvin a 41 pacientů s pokročilou jaterní cirhózou s plánovanou transplantací jater. Při vakcinaci byly použity komerčně dostupné vakcíny (zpočátku plazmová vakcína H-B-Vax, od roku 1990 rekombinantní vakcína Engerix-B), v posledním desetiletí každá dávka vakcíny obsahovala 40 μg HBsAg. Pacientům se selháním ledviny byly první tři dávky vakcíny podány v intervalu 0, 1 a 2 (pacienti s dialýzou) nebo 0, 1 a 6 měsíců (pacienti bez dialýzy), pacientům s jaterní cirhózou v intervalu 0, 2 a 4 týdny. Pacienti bez ochranné hladiny anti-HBs (< 10 IU/l) po vakcinaci nebo po vymizení ochranné hladiny anti-HBs byli revakcinováni. Vyšetření po vakcinaci bylo provedeno u 786 pacientů se selháním ledvin a 34 pacientů s jaterní cirhózou. Vyšetření, která zahrnovala stanovení HBsAg, anti-HBs a anti-HBc, byla prováděna za 1–2 měsíce po vakcinaci nebo revakcinaci a poté v půlročních intervalech. Výsledky: Ochranná hladina anti-HBs byla prokázána po třech dávkách vakcíny u 389 z 796 pacientů (49 %) s chronickým selháním ledvin (u 59 % pacientů bez dialyzační léčby, u 38 % pacientů s dialyzační léčbou), ale jen u 6 z 34 pacientů (18 %) s pokročilou jaterní cirhózou. Po čtvrté a páté dávce vakcíny zastoupení ochranné hladiny anti-HBs vzrostlo na 65 % a 74 % u pacientů se selháním ledvin, ale jen na 40 % a 45 % u pacientů s jaterní cirhózou. V podskupině 389 pacientů se selháním ledvin, kteří měli po vakcinaci ochrannou hladinu anti-HBs, vymizely za tři a pět let uvedené protilátky u 47 % a 68 % pacientů, což bylo spojeno s nutností časté revakcinace. Klinicky významná infekce s pozitivitou HBsAg byla prokázána u 28 pacientů s chronickým selháním ledvin, všichni měli dialyzační léčbu. Většina pacientů se infikovala počátkem 90. let minulého století, poslední pacient se nakazil v roce 2000. V souboru pacientů s jaterní cirhózou se infekce s pozitivitou HBsAg nevyskytla. Závěr: Vakcinace proti VHB v našich souborech pacientů s chronickým selháním ledvin a s pokročilou jaterní cirhózou nebyla uspokojivá. Určité zlepšení by mohla přinést vakcinace pacientů s méně pokročilým onemocněním, rovněž je nutno zvažovat použití novějších účinnějších vakcín proti VHB.

12. První zkušenosti s detekcí HEV RNA ve stolici a séru u pacientů s hepatitidou E P. Chalupa, M. Holub Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce Praha

V ČR je stále častěji diagnostikována hepatitida E (HE). V roce 2011 bylo do databáze EPIDAT nahlášeno 163 případů, což je nejvíce od roku 1996, kdy byl v ČR první záchyt HE. Z těchto HE převažují nákazy autochtonní, které nebyly získány v za-


S19


hraničí, ale jsou z místních zdrojů a jsou zoonotického původu. Za zdroj nákazy je považována konzumace nedostatečně tepelně zpracovaného vepřového masa (častým údajem v anamnéze je účast na zabíjačce) nebo masa jelenovitých zvířat (srnci, daňci, jeleni, mufloni). Cílem práce bylo získat zkušenosti s průkazem RNA viru hepatitidy E (HEV RNA) ve stolici a séru od pacientů s markery HE a nálezy korelovat se sérologickým vyšetřením. V souboru 37 dospělých pacientů s HE ze spádové oblasti Nemocnice Na Bulovce byla od r. 2009, kromě opakovaného sérologického vyšetření anti-HEV IgM a IgG protilátek, prováděna v rámci výzkumu i detekce HEV RNA ze stolice a séra, včetně vyšetření genotypů viru hepatitidy E (HEV), díky spolupráci s Výzkumným ústavem veterinárním v Brně za použití: QIAampViral RNA Kit (QIAGEN, Hilden, Germany), QIAquick PCR Purification Kit (QUIAGEN), Eurofins MWG Operon (Ebersberg, Germany) a MEGA version 3.1 software (www.megasoftware.net). Vstupní sérologické vyšetření bylo prováděno metodou ELISA, soupravou recomWell HEV IgG, IgM (MIKROGEN GmbH, Germany) a od roku 2010 konfirmace metodou WB za použití soupravy recomLine HEV IgG/IgM (MIKROGEN GmbH, Germany). V souboru 37 sledovaných pacientů vstupní sérologické vyšetření metodou ELISA prokázalo u 35 pacientů protilátky svědčící pro akutní HEV infekci (buď anti-HEV IgM+ a IgG-, nebo anti-HEV IgM+ a IgG+), u jednoho negativitu anti-HEV IgM i IgG a u dalšího pozitivitu anti-HEV IgG při negativitě třídy IgM. U 33 pacientů nebyl problém se stanovením diagnózy akutní HE, neboť při kontrolním sérologickém vyšetření buď vymizela protilátka třídy IgM, nebo se nově objevila protilátka třídy IgG. V této skupině pacientů byla diagnóza HE také podpořena u 22 pacientů pozitivní detekcí HEV RNA ze stolice, ze séra nebo z obou biologických vzorků a u dalších 4 pacientů se na výsledek ještě čeká. U 11 pacientů se podařilo stanovit genotyp HEV – ve všech případech genotyp 3 se subtypy c, e, f a i. Z 33 akutních HE byla pouze jedna importovaná (z Indie), všechny ostatní byly autochtonní. Diskutabilní zůstávají 4 případy: 1. Pacient se vstupní pozitivitou anti-HEV IgM, průkazem HEV genotypu 3e ve stolici, u kterého i za více než šest měsíců stále trvá IgG negativita. 2. Pacient povoláním řezník, bilirubinemie max. 441 umol/l, ALT max. 47,41 ukat/l, markery na HA, HB a HC negat., anti-HEV IgM i IgG opakovaně negativní, ovšem zjištěna pozitivita HEV RNA ve stolici. 3. Pacient s bilirubinemií max. 297 umol/l, ALT max. 88,44 ukat/l, markery na HA, HB a HC negat., ERCP negat., při přijetí anti-HEV IgM poz. a IgG negat., při kontrole IgM i IgG negat., průkaz HEV RNA ve stolici i séru negat. 4. Pacient s imunodeficiencí, pro kterou dlouhodobě aplikovány imunoglobuliny i.v., byl vyšetřen pro kontakt s rodiči, kteří oba měli HE. U pacienta opakovaně anti-HEV IgM negativita a IgG pozitivita, ze séra průkaz HEV RNA, v jaterní biopsii steatóza, ale HEV RNA ve vzorku z jaterní biopsie nedetekována.

13. Dlouhodobá léčba chronické hepatitidy B u pacientů po transplantaci ledviny J. Šperl, S. Fraňková, O. Viklický, Š. Vítko, P. Trunečka, J. Špičák Transplantcentrum, IKEM Praha

Virus hepatitidy B poškozuje játra imunitně zprostředkovanými mechanizmy. Imunosupresivní lečba vede ke ztrátě imunitní kontroly replikace viru a k progresi dysfukce jater. Chronická infekce virem hepatitidy B před zavedením účinné proti virové léčby významně zkracovala přežití pacientů po transplantaci ledviny. V letech 1997–2009 jsme zahájili léčbu chronické hepatitidy B u 30 pacientů po transplantaci ledviny, 22 mužů a 8 žen, průměrný věk 47 let (31–75). U všech pacientů byla před zahájením léčby přítomna vysoká viremie, 17 pacientů bylo HBeAg pozitivních a 13 HBeAg negativních. U 28 pacientů byla léčba zahájena lamivudinem a při vzniku rezistence byl přidáván adefovir, resp. tenofovir, u 2 pacientů byla léčba zahájena entekavirem. Dávky antivirotik byly upravovány dle funkce štěpu ledviny. Pouze jeden pacient měl v době zahájení léčby jaterní cirhózu s ascitem, ostatní měli plně kompenzovanou jaterní chorobu. Průměrná doba sledování činí 108 měsíců (30–156). V léčbě pokračuje 27 pacientů a všichni mají negativní viremii. Monoterapie lamivudinem si udržela účinnost u 8 pacientů, u dalších 20 došlo k rozvoji rezistence, entekavir udržel účinnost v obou případech. K HBeAg sérokonverzi došlo u 10 ze 17 pacientů, u jedné pacientky též k HBsAg sérokonverzi. Tři pacienti během sledování zemřeli bez souvislosti s jaterní chorobou, u 7 pacientů došlo k selhání funkce štěpu ledviny (2–12 let od zahájení léčby, 6–20 let po transplantaci), které nebylo v souvislosti s podávanou protivirovou léčbou. Kombinovanou transplantaci jater a ledviny podstoupil po pěti letech léčby jeden pacient, který měl cirhózu s ascitem již při zahájení léčby. Vývoj našeho souboru pacientů dokládá, že dlouhodobou a účinnou léčbou HBV infekce lze u pacientů po transplantaci ledviny významně snížit jaterní komplikace i mortalitu.

S20



14. Systémové produkty oxidovaného LDL a jejich korelace s histologií jater u nealkoholového onemocnění jater (NAFLD) S. Al-Dury, S.B. Ho3, O. Kučera1, Z. Červinková1, M. Charlton2 Ústav fyziologie, UK v Praze, LF v Hradci Králové, ČR Division of Hepatology and Gastroenterology, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA 3 Divison of Hepatology and Gastroenterology, UC San Diego School of Medicine, CA, USA 1

2

Úvod: Nealkoholové onemocnění jater (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease – NAFLD) je patologickým stavem s vysokou prevalencí v rozvinutých zemích a je jednou z nejčastějších příčin chronického jaterního selhání. Zahrnuje spektrum jaterního postižení od prosté steatózy po nealkoholovou steatohepatitidu (NASH) s progresivní fibrózou a následující cirhózou. Nasycené tuky, cholesterolová lipotoxicita a ER stres byly identifikovány jako spouštěče apoptózy buněk a efektory hepatálního zánětu a fibrózy u NAFLD. Produkty oxidace LDL, které mají receptory rovněž na hvězdicovitých a Kupfferových buňkách, jsou jedním z klíčových faktorů aterogeneze a přispívají k zánětlivému poškození s následnou fibrózou v ostatních tkáních mimo jater. Cíl: Cílem naší práce bylo zjistit, zda sérové hladiny markerů oxidace LDL u pacientů s těžkou obezitou (BMI ≥ 40 kg/m2) se mění s histologickou závažností NAFLD a zda je možné tyto markery využít pro klinické hodnocení stavu bez nutnosti provedení jaterní biopsie. Materiály a metodiky: V séru obézních pacientů byly stanoveny oxidované fosfolipidy, které byly následně normalizovány na apolipoprotein B (OxPL/apoB) a apolipoprotein A (OxPL/apoA). Dále byla u všech pacientů hodnocena jaterní histologie, sérová biochemie, parametry inzulinové rezistence (glykemie nalačno, hladina inzulinu, HOMA-IR, QUICKI), množství imunokomplexů (apoB-ICs) a produkce IgM a IgG autoprotilátek proti OxLDL. Výsledky: 200 pacientů bylo rozděleno do čtyř skupin podle výsledku jaterní biopsie. 31 (15,5 %) pacientů mělo výslednou biopsii normální, 83 (41,5 %) mělo prostou steatózu, 71 (35,5 %) mělo NASH s fibrózou stupně 0–1 (lehká NASH) a 15 (7,5 %) mělo NASH s fibrózou stupně 2–4 (těžká NASH). Nekrotický zánět a fibróza korelovaly signifikantně s vyšší aktivitou AST (p = 0,01), hladinou inzulinu (p = 0,03), HOMA-IR (p = 0,01) a QUICKI (p = 0,0001). Hladiny OxPL/apo(a) a OxPL/apoA byly signifikantně vyšší u pacientů s prostou steatózou ve srovnání se zdravými játry (p = 0,03), u ostatních skupin pacientů se zánětem a fibrózou signifikantní rozdíly v hladinách nalezeny nebyly. Závěr: Cirkulující produkty oxidovaného LDL jsou velmi dobrým prediktorem jaterní steatózy, nicméně nevypovídají o dalších stupních zánětu a fibrózy u pacientů s morbidní obezitou. Přestože systémové produkty OxLDL hrají důležitou roli v patofyziologii rozvoje NAFLD a ER stresu na buněčné úrovni, nejsou vhodnými markery progrese do NASH. Biopsie jater stále zůstává zlatým standardem stagingu NAFLD.

15. Vliv modulace hemoxygenázy na distribuci lipidů v jaterní tkáni potkana V. Šmíd, T. Petr, F. Šmíd, L. Vítek, L. Muchová Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK a VFN v Praze

Úvod: Akumulace žlučových kyselin během cholestázy je spojena s jaterním poškozením mechanizmy zahrnujícími oxidační stres a detergentní účinky žlučových kyselin na buněčné membrány. Hemoxygenáza (HMOX), klíčový enzym katabolické dráhy hemu s antioxidačními účinky, a gangliosidy, tvořící rigidní složku buněčných membrán, hrají v obraně proti těmto stresorům významnou roli. Cíl: Cílem této studie je popsat vliv modulace HMOX na distribuci a množství jednotlivých gangliosidů v cholestaticky alterované jaterní tkáni. Metodika: Dospělým samicím potkanů kmene Wistar byl aplikován hemin (indukce HMOX, 15 μmol/kg i.p.) nebo mesoporfyrin cínu (inhibice HMOX, 30 μmol/kg i.p.), následován podvazem segmentálních žlučovodů (BDL, 5 dní) nebo slepou operací (C; n = 6 v každé skupině). Následně byly stanoveny tyto parametry: sérové markery cholestázy, jaterní testy, histopatologický obraz, plocha duktulární proliferace a výskyt biliárních infarktů, množství lipidně vázané kyseliny sialové (celkových gangliosidů), zastoupení jednotlivých gangliosidů, lokalizace a denzita GM1 gangliosidu (GM1; jakožto jejich hlavního zástupce) s následnou analýzou obrazu a exprese galaktosyltransferázy 2 (GalT2), klíčového enzymu syntézy GM1. Výsledky: BDL a inhibice HMOX vedla k nárůstu duktulární proliferace (436 % a 300; p < 0,01 vs C), naproti tomu aktivace HO-1 u BDL vedla k jejímu snížení (83 %; p < 0,05 vs C). Inhibice HMOX způsobila nárůst počtu biliárních infarktů (p < 0,05 vs


S21


BDL). Ligace žlučovodů vedla k signifikantnímu zvýšení/zmnožení gangliosidů b-větve (3×; p < 0,01 vs C) a přesunu GM1 do sinusoidálních membrán (p < 0,05 vs C). Inhibice HMOX u ligovaných zvířat vedla k zintenzivnění tohoto přesunu (p < 0,05 vs BDL). Inhibice HMOX vedla k nárůstu exprese GalT2 (184 %; p < 0,01 vs C), naproti tomu indukce HMOX měla na expresi GalT2 opačný efekt (39 %; p < 0,05 vs C). Závěr: Překládané výsledky potvrzují známá data o významu gangliosidů ve zpevňování buněčných membrán. Navíc však přináší nové důkazy o vlivu aktivity HMOX na průběh cholestázy a metabolizmus gangliosidů. Z výsledků lze mj. vyvodit úzký vztah mezi sníženou aktivitou HMOX a zvýšenou aktivitou GalT2, zvýšeným přesunem GM1 do sinusoidálních membrán a vyšším výskytem biliárních infarktů. Naproti tomu aktivace HMOX vedla k poklesu exprese mRNA pro GalT2, normalizaci distribuce GM1 a snížení plochy cholestaticky alterované tkáně. Práce byla podpořena granty IGA MZ NT 11327-4 a GAUK 251207.

16. Protektivní vliv inhalovaného oxidu uhelnatého u endotoxinem vyvolaného poškození jater J. Šuk, K. Váňová, J. Vaníková, T. Petr, L. Vítek, L. Muchová Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK a VFN v Praze

Úvod: Oxid uhelnatý (CO), který je endogenně produkován při katabolizmu hemu, byl donedávna považován pouze za odpadní látku s toxickými účinky na lidský organizmus. V posledních letech však zaujal významné místo ve výzkumu pro své protizánětlivé, antiapoptické či antiproliferativní účinky. Výsledky nedávných studií ukazují, že podání malého množství CO má pozitivní efekt při léčbě různých nemocí. Cílem naší studie je objasnit, zda má inhalace CO protektivní vliv u endotoxinem vyvolaného poškození jater a zhodnotit jeho orgánovou distribuci in vivo. Metody: Dospělé samice potkanů kmene Wistar byly rozděleny do čtyř skupin: KO (fyziologický roztok i.p.), COi (inhalace 250 ppm CO po dobu 60 min), LPS (6 mg/kg lipopolysacharidu i.p.) a COi + LPS (inhalace 250 ppm CO + 6 mg/kg lipopolysacharidu i.p.). V určitých časových intervalech po expozici CO a/nebo injekci lipopolysacharidu (0; 0,5; 1; 2; 4 a 12 hod) byly odebrány orgány (játra, srdce, plíce, mozek, ledviny, slezina) pro stanovení hladiny CO v tkáních, aktivity a exprese hem oxygenázy a genové exprese vybraných cytokinů. Krev byla odebrána pro stanovení karbonylhemoglobinu a markerů jaterního poškození (ALT, AST, bilirubin, žlučové kyseliny). Výsledky: Aplikace LPS vedla ke zvýšení hodnot markerů jaterního poškození v době 4 hod u obou pozorovaných skupin (LPS a COi + LPS). Obsah CO v játrech po inhalaci byl signifikantně zvýšen v porovnání s KO (48,6 ± 9,6 vs 7,2 ± 1,0 pmol CO/mg tkáně; p < 0,01). Po 4 hod dochází k úplné eliminaci exogenního CO (COi vs KO, 9,9 ± 2,8 vs 7,7 ± 1,8 pmol CO/mg tkáně). U COi + LPS skupiny dochází po jedné hodině od aplikace k signifikantnímu snížení exprese TNFα v jaterní tkáni (troj násobně v porovnání s LPS; p = 0,01) a zároveň již po 30 minutách dochází ke zvýšení exprese IL-10 (trojnásobně v porovnání s LPS; p < 0,05). Exprese protizánětlivého cytokinu IL-10 je signifikantně zvýšena ve všech následujících měřených časových bodech oproti LPS skupině. Závěr: Exogenní podání CO významně zvyšuje hladiny protizánětlivého IL-10 a současně snižuje prozánětlivý TNFα; tím přispívá k regulaci protizánětlivé odpovědi v endotoxinem poškozených játrech, a může tedy hrát významnou roli v dalším průběhu onemocnění. Inhalace CO vede k jeho nerovnoměrné distribuci do všech tkání a do 4 hod dochází k eliminaci exogenního CO z organizmu. Práce byla podpořena granty GAUK 251202 a IGA MZ ČR NR/11327-4.

17. Hepatocelulární karcinom jako indikace k ortotopické transplantaci jater R. Bartáková, S. Fraňková, J. Šperl, E. Kostolná, E. Honsová, D. Kautznerová, V. Lánská, M. Oliverius, P. Trunečka, J. Špičák Transplantcentrum, IKEM Praha

Úvod: Hepatocelulární karcinom (HCC) je standardní indikací k transplantaci jater (OLTx). Více než 95 % HCC vzniká v jaterní cirhóze, nejvyšší riziko vzniku mají pacienti s cirhózou B a C, s alkoholickou nemocí jater a hereditární hemochromatózou.

S22



Ne vždy se před transplantací podaří HCC pomocí zobrazovacích metod prokázat a diagnostikujeme jej až po transplantaci při histologickém vyšetření explantátu. Cílem naší studie bylo zhodnotit přežití pacientů, kteří byli transplantováni pro základní diagnózu HCC, ve srovnání se skupinou nemocných, u kterých byl HCC zjištěn jako incidentalom z explantovaných jater. Charakteristika souboru: Retrospektivně jsme zhodnotili soubor 861 pacientů, kteří podstoupili OLTx v IKEM v letech 1995–2011. Do skupiny pacientů transplantovaných pro HCC byli zařazeni nemocní, u kterých byl HCC prokázán před OLTx dvěma zobrazovacími metodami, následně potvrzen biopticky a/nebo vysokou hodnotou AFP. Jako incidentalom byl považován tumor, který byl diagnostikován až z explantátu. Pro HCC bylo celkem transplantováno 65 nemocných (7,6 %). Jako náhodný nález v explantátu byl HCC diagnostikován u dalších 35 pacientů (4,1 %). Z hodnocení byli vyřazení čtyři pacienti (dvě děti do 3 let věku a dva dospělí ve sledování v zahraničí). V souboru 96 pacientů bylo 72 mužů (75 %) a 24 žen (25 %), průměrný věk v době OLTx byl u mužů 58 let, u žen 56 let. Výsledky: U pacientů transplantovaných pro HCC byla nejčastější základní diagnóza HCV infekce (38,1 %), stejně tak u incidentalomů (45,5 %). Signifikantně vyšší výskyt HCC jsme zaznamenali u mužů a pacientů starších 50 let (p = 300 µg/l nebyla signifikantním rizikovým faktorem mortality). Pacienti s HCC/incidentalomem dosáhli tří- a pětiletého přežití 73,2, resp. 68,2 %. Tato doba byla signifikantně nižší než u pacientů transplantovaných pro ostatní diagnózy (88,1, resp. 85,6 %; p < 0,0001). Mezi skupinami pacientů s HCC a incidentalomem nebyl rozdíl v přežití signifikantní. Ze souboru zemřelo 30 pacientů, z nichž 12 na rekurenci HCC a 18 z jiných příčin, nejčastěji na sepsi (9). Po zhodnocení všech explantátů splnilo Milánská kritéria 42 pacientů (43,8 %), přičemž nebyl signifikantní rozdíl mezi skupinou HCC a incidentalomů. Celkem u 16 pacientů (16,7 %) došlo k rekurenci HCC, z toho u 10 pacientů primárně indikovaných k OLTx pro HCC a u 6 pacientů s incidentalomem. Výskyt rekurencí HCC byl shodný v obou skupinách, signifikantně vyšší výskyt rekurence jsme zaznamenali ve skupině pacientů nesplňující Milánská kritéria, ať již šlo o HCC nebo incidentalom. Závěr: Screening HCC a indikace k OLTx v časných stadiích přispívá ke snížení rekurence onemocnění po OLTx. I tumory dia gnostikované až na základě vyšetření z explantátu mají dobrou prognózu při splnění Milánských kritérií.

18. Prevalence steatózy po transplantaci jater a rizikové faktory jejího vzniku I. Hejlová, E. Honsová, V. Lánská, P. Trunečka Transplantcentrum, IKEM Praha

Úvod: Steatóza jaterního štěpu patří k pozdním komplikacím transplantace jater (LTx). Metodika: Retrospektivně jsme zhodnotili prospektivně sbíraná data 752 LTx u 715 patientů. Celkem bylo zhodnoceno 2 876 biopsií jaterního štěpu. Zhodnotili jsme klinická, laboratorní a histologická data pacientů s nálezem steatózy v biopsii jaterního štěpu. Párové kontroly tvořili pacienti bez steatózy. Výsledky: Steatóza jaterního štěpu (steatóza ve > 5 % hepatocytů) byla přítomna u 55,3 % štěpů. Významná steatóza (steatóza ve > 33 % hepatocytů) byla přítomna u 15,5 % štěpů. Mezi předtransplantační faktory prediktivní pro vznik významné steatózy štěpu určené multivariantní analýzou patřily alkoholická cirhóza jako indikace k transplantaci a vyšší BMI předtransplantačně. Kyselina mykofenolová v iniciální imunosupresi a vyšší celkový cholesterol předtransplantačně byly asociovány s nižším rizikem rozvoje steatózy. Mezi rizikové faktory v době biopsie asociované s nálezem významné steatózy patřily vyšší BMI, vyšší sérové triglyceridy, vyšší AST a terapie cyklosporinem. Nález významné steatózy byl asociován s horším přežíváním pacientů a štěpů po třech letech od LTx. Závěr: Steatóza jaterního štěpu je častou komplikací po transplantaci jater. V naší studii jsme identifikovali faktory příjemce a druh užívané imunosuprese prediktivní pro vznik steatózy jaterního štěpu. Steatóza jaterního štěpu byla asociována s horším přežíváním pacientů a štěpů po třech letech od transplantace.


S23


19. Zkušenosti s extrakorporální litotrypsí a disolucí u litiázy žlučníku a při řešení objemné choledocholitiázy (retrospektivní studie) J. Beneš, J. Petrtýl, L. Vítek, R. Brůha IV. interní klinika, 1. LF UK a VFN v Praze

Cholecystektomie je u symptomatické cholecystolitiázy metodou volby. V úzké indikaci lze indikovat disoluci kyselinou ursodeoxycholovou (UDCA) případně i s aplikací rázových vln pro drobný konkrement ve funkčním žlučníku. Choledocholitiáza je dominantně řešena endoskopicky. U obtížnějších či větších konkrementů může endoskopické řešení selhat a lze zvažovat drcení rázovou vlnou. Pro hepatikolitiázu je litotrypse rázovou vlnou metodou volby. U všech těchto postupů by měla být podávána UDCA jako podpůrná terapie. Farmalogická disoluce je známá od počátku minulého století. V roce 1972 Thiestle a Hofmann popsali úspěšné rozpouštění žlučníkových kamenů žlučovými kyselinami. U nás byly studie disoluce prezentovány v roce 1981 (Mareček et al). Úspěšnost disoluce závisí na výběru nemocných a limitující je velikost kamenů s požadavkem dobré funkce žlučníku. K desaturaci dochází nejvíce blokádou absorbce cholesterolu. Disoluce litiázy ve žlučníku má úzkou indikační šíři a jejím problémem jsou recidivy. UDCA je indikována kromě řady hepatologických onemocnění také pro mikrolitiázu, ale i u fragmentů po drcení rázovou vlnou. UDCA spazmolytickým působením i při léčbě litiázy v choledochu již při malých dávkách působí klinické zlepšení a zvýšením toku žluče může UDCA případnou eliminaci reziduálních drobných fragmentů po ERCP lepšit. Je prezentována disoluce cholecystolitiázy po aplikaci rázových vln na souboru 78 nemocných s tímto onemocněním i se sledováním recidiv po 10 letech. U 168 nemocných s choledocholitiázou v období 1999–2010 byla pro obtížnou litiázu v choledochu indikována extrakorporální litotrypse a u 45 sledovaných byl pozorován příznivý efekt UDCA po ERCP (zlepšení symptomatologie po výkonu). U nemocných s objemnými konkrementy v choledochu jsou nutná opakovaná ERCP v krátkých časových intervalech. UDCA upravuje možnou cholestázu a spazmolytickým působením zmírňuje obtíže a UDCA zvýšením toku žluče prodlužuje průchodnost biliárního drénu.

20. Těhotenství při autoimunitní hepatitidě léčené imunosupresí J. Horák1, J. Šach2, V. Eis2 1 2

I. interní klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Praha Ústav patologie, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Praha

Popis případů: Jsou popsány dva případy mladých žen s těžkou autoimunitní hepatitidou, v jednom případě již s přechodem do cirhózy, které byly léčeny imunosupresivní léčbou a které si přály otěhotnět. U obou byl před plánovaným početím vynechán azathioprin a ponechána dosavadní dávka prednisonu (v jednom případě 10 mg, v druhém 5 mg denně). Vzhledem k cholestatickému rysu jaterní léze byla v obou případech dlouhodobě, a to i v průběhu gravidity, podávána kyselina ursodeoxycholová v dávce 15 mg/kg/den. U jedné z nemocných byla navíc diagnostikována těžká autoimunitní thyreoiditida, takže nemocná dostávala substituci Euthyroxem v dávce 125 μg denně. Těhotenství v obou případech proběhlo bez komplikací, dávku prednisonu nebylo nutno zvyšovat a narodily se zdravé děti. U jedné matky došlo záhy po porodu k vzplanutí aktivity jaterní léze, které však rychle ustoupilo po zvýšení dávky prednisonu. Závěr: Ženy s autoimunitní hepatitidou léčenou imunosupresivy jsou schopné počít a donosit zdravé dítě. Početí by mělo být plánováno až po dosažení stabilní remise základního onemocnění. Před plánovaným početím je vhodné vynechat azathioprin. U cholestatických lézí lze i v graviditě podávat UDCA. Trvalá spolupráce gynekologa a hepatologa je nutností.

21. Juvenilní hemochromatóza z deficitu hemojuvelinu – kazuistika M. Neřoldová, S. Fraňková, M. Beneš, E. Honsová, O. Lukšan, M. Jirsa Transplantcentrum, IKEM Praha

Úvod: Juvenilní hemochromatóza je genetické onemocnění, které vede k přetížení železem u mladých pacientů a projevuje se orgánovým postižením, zejména kardiomyopatií, centrálním hypogonadizmem, jaterním poškozením a dalšími endokrinními abnormalitami. Prezentovaný případ popisuje první geneticky potvrzenou juvenilní hemochromatózu v ČR.

S24



Popis případu: Muž (25 let) byl vyšetřen na klinice hepatogastroenterologie IKEM pro průjmy s příměsí krve. Koloskopickým vyšetřením byla stanovena diagnóza ulcerózní kolitidy. Byla zahájena imunosupresivní léčba prednisonem a mesalazinem, v plánu bylo podávání azathioprinu. Laboratorní vyšetření prokázala normální hodnoty (hemoglobin 150 g/l), v biochemickém vyšetření byla patrná elevace jaterních aminotransferáz (AST 1,07 µkat/l, ALT 2,08 µkat/l, bilirubin 10 µmol/l, ALP a GGT byly v normě). Pacient byl velmi podrobně vyšetřen stran etiologie jaterního onemocnění. Byla zjištěna zvýšená koncentrace sérového železa (55 µmol/l) i ferritinu (4 220 µg/l), saturace transferrinu činila 94 %. Screening ostatních jaterních chorob byl negativní. Na základě výše uvedených skutečností byla provedena jaterní biopsie, která prokázala masivní akumulaci železa v hepatocytech (Fe grade 4). Zároveň byla přítomna periportální až septální fibróza jaterní tkáně. U pacienta byly zahájeny venepunkce s dobrým efektem na snížení hodnot ferritinu. Genetické vyšetření prevalentních mutací C282Y, H63D, S65C v HFE prokázalo pouze heterozygotní mutaci H63D. Sekvenováním kódujících a k nim přilehlých intronických oblastí genu HFE nebyla zjištěna žádná potenciálně patogenní variace. Vzhledem k věku pacienta a významnému jaternímu postižení bylo vysloveno podezření na juvenilní hemochromatózu. K další analýze byly vybrány geny pro hepcidin (HAMP), hemojuvelin (HFE2/HJV) a transferrinový receptor 2 (TFR2). Mutační analýza prokázala přítomnost homozygotní bodové záměny c.196G > T (p.G66Term) v genu HFE2. Mutace má za následek absenci syntézy funkčního hemojuvelinu, což způsobuje snížení plazmatické koncentrace hepcidinu, zvýšení vstřebávání železa a jeho akumulaci v organizmu. Pro potvrzení diagnózy byli vyšetřeni rodiče a sestra probanda. Mutace byla nalezena pouze u otce, a to v heterozygotním stavu. Závěr: Na juvenilní hemochromatózu je třeba pomýšlet u mladých pacientů ve věku do 40 let se známkami přetížení železem (kardiomyopatie, centrální hypogonadizmus, ev. jaterní poškození) bez nálezu prevalentních mutací v genu HFE. Vysvětlení nepřítomnosti mutace u matky je předmětem dalšího šetření.

22. Imunoglobulin G4 (IgG4) asociovaná cholangitida a pankreatititda – popis tří případů a přehled literatury T. Vaňásek1,3, R. Repák1, J. Laco2, M. Volfová3, S. Rejchrt1 II. interní klinika, FN Hradec Králové Fingerlandův ústav patologie, FN Hradec Králové 3 Hepato-Gastroenterologie HK, s. r. o., Hradec Králové

1

2

Prezentujeme kazuistiky tří nemocných, mužů, s IgG4 asociovaným postižením žlučových cest a pankreatu. Onemocnění bylo u dvou z nich zachyceno v šestém decenniu, u dalšího ve třetím decenniu. V předchorobí starších nemocných se vyskytla pankreatopatie nejasného původu. U všech byly vedoucím příznakem známky obstrukce žlučových cest způsobené stenózami hepatocholedochu, ve dvou případech i se zánětlivými komplikacemi v oblasti žlučníku. Dočasná vnitřní duodenobiliární drenáž byla nutná u všech nemocných. Kortikoidy vedly k rychlému ústupu potíží i vymizení stenóz. Dobře lze dokumentovat svízelnost diagnostického postupu. Systémové sklerozující onemocnění se zvýšenou hladinou imunoglubulinu G4 (IgG4) způsobují postižení v různých orgánech, společným rysem jsou zvýšené hodnoty IgG4 v tkáních a/nebo infiltrace IgG4 pozitivními plazmatickými buňkami. Primární zánětlivý děj může postihovat žlázy (slinné žlázy, štítnou žlázu, slinivku, prostatu aj.), plíce, ledviny, velké cévy, retroperitoneum, lymfatický systém, trávicí trubici, játra, žlučové cesty včetně žlučníku a další. Úvodní zánětlivá fáze přechází v jizvení a fibrózu. Dobrá je reakce na kortikoidy, zejména pokud jsou podány v úvodní zánětlivé fázi onemocnění. IgG4 cholangitida je onemocněním s klinickým průběhem těžko odlišitelným od primární sklerozující cholangitidy (PSC), dynamika zánětlivého děje je spíše rychlejší. Jak v případě pankreatitidy, tak i cholangitidy přichází v úvahu v diferenciální diagnostice krom běžných forem zánětlivých také karcinom pankreatu a žlučových cest. Obraz zánětlivých i nádorových onemocnění na UZ, CT i MR vyšetření může být podobný. V laboratorním nálezu bývají zvýšené zánětlivé markery, cholestáza (zvýšení GMT, ALP); hodnoty CA19-9 stoupají takřka u pětiny nemocných s IgG4 onemocněním. Cenné je bioptické vyšetření postižené tkáně, obvykle získané endosonografickou cestou. Infiltráty lze nalézt i ve sliznici trávicí trubice, pátráme zejména v oblasti Vaterské papily, optimální je biopsie žlučovodu. Cytologické stěry v diagnostice IgG4 cholangitidy či pankreatitidy mají jen omezený význam. Zásadní je stanovení hodnot IgG4 v séru při pouhém podezření na toto spektrum onemocnění. V diagnostických kritériích tedy význačnou roli hraje zvýšení hodnoty IgG4 v séru nad dvojnásobek normy, kompatibilní nález na zobrazovacích vyšetřeních (CT, MR, ERCP), současné postižení jiných orgánů charakteru IgG4 systémového onemoc-


S25


nění, biopsie postižené tkáně, anamnéza předchozího zánětlivého postižení uvedených orgánů nejasného původu. Důležitá je dramatická reakce na léčbu (vymizení stenóz, úprava laboratorního nálezu včetně poklesu IgG4 a eventuálně CA 19–9). Léčbu zahajujeme kortikoidy v dávce kolem 40 mg denně (nebo 0,6 mg/kg váhy), po dosažení terapeutického efektu jsou snižovány o 5 mg/týden k dávce 15 mg. Po dalších 3–6 měsících lze dále kortikoidy snížit či vysadit podle stavu. Při relapsu jsou podávána dlouhodobě imunosupresiva typu azathioprinu.

Abstrakta posterů 1. Uplatnění sérových markerů jaterní fibrózy K. Aiglová1, J. Ehrmann jr., J. Ehrmann1,2, J. Zapletalová3 II. interní klinika, LF UP a FN Olomouc Ústav klinické a molekulární patologie, LF UP a FN Olomouc 3 Ústav lékařské biofyziky, LF UP Olomouc 1

2

Úvod: Jaterní fibróza představuje strukturální změnu parenchymu jater, jejím nejvyšším stupněm je jaterní cirhóza. Je reakcí na různé noxy, ale je možné díky účinné léčbě dosáhnout regrese fibrotických změn. Základní diagnostickou metodou je jaterní biopsie a histologické vyšetření. Neinvazivní metody představují nejčastěji sérové markery, Fibroscan a dechové testy. Cílem našeho sledování bylo porovnání histologických nálezů a výsledků sérových testů fibrózy, abychom zjistili, který z testů je nejpřínosnější pro diagnostiku fibrózy. Pacienti a metodika: Bylo vyšetřeno 74 pacientů s chronickou hepatitidou C. Šlo o naivní nemocné, kteří byli v posledních pěti letech léčeni na II. interní klinice FN Olomouc. U všech nemocných byla provedena jaterní biopsie, histologické nálezy byly hodnoceny dle Battse a Ludwiga. Zároveň jsme u těchto nemocných vyšetřili kromě krevního obrazu a koagulačních parametrů ALT, AST, GMT, ALP, cholesterol, apolipoprotein A1, alfa2 makroglobulin, albumin, gamaglobulin a haptoglobin pro vypočítání sérových testů fibrózy. Z celé škály různých sérových testů jsme pro naši práci vybrali tyto: AST/ALT, APRI, Fib-4,Fornsův test, FibroTest, Fibrofast, Fibroindex, Cirrhosis discriminant score, AP index. Statisticky jsme porovnali výsledky sérových testů a stupeň fibrózy zjištěný histologicky. Statistické testy byly dělány na hladině signifikance 0,05. Porovnávali jsme skupiny pacientů F0–F1 a F2–F4. Výsledky: Testy APRI, Fib-4, Fornsův, Fibrotest, Fibroindex, AP index a CDS vykazují statisticky významné rozdíly mezi pacienty obou skupin. Podle hodnoty signifikance se jako nejvýznamnější jeví FibroTest a Fibroindex. Porovnáním stadií F0, F1, F2 a F3–F4 jsme zjistili statisticky významné rozdíly odlišující i stupeň F2 u FibroTestu a Fibroindexu. Závěr: Vyšetření sérových testů má své opodstatnění pro hodnocení jaterní fibrózy u pacientů s chronickou hepatitidou C. Nabízí alternativu jaterní biopsie u pacientů, u kterých z nějakého důvodu není možné biopsii provést, poskytují možnost monitorování jaterní fibrózy v průběhu let.

2. Nutriční stav cirhotických pacientů a možnosti jeho hodnocení J. Fajfrová1, V. Pavlík1, V. Šafka2,3, T. Fejfar3, V. Jirkovský3, Š. Šembera3, P. Hůlek3 Katedra vojenské hygieny, FVZ UO Hradec Králové Ústav fyziologie, LF UK Hradec Králové 3 II. interní klinika, LF UK a FN Hradec Králové

1

2

Úvod: U pacientů s jaterní cirhózou je častým nálezem široké spektrum poruch energetického metabolizmu a utilizace živin, které vedou k rozvoji proteino-energetické malnutrici významně ovlivňující stav i přežívání nemocných. V naší práci jsme hodnotili pomocí několika metod nutriční stav cirhotických pacientů indikovaných k výkonu TIPS.

S26



Metody: Do našeho sledování bylo zařazeno 20 pacientů s jaterní cirhózou, 14 mužů a 6 žen s průměrným věkem 59,5 ± 8,9 let. Hodnocení nutričního stavu před a 6 měsíců po TIPS bylo provedeno u 13 osob, kteří se dožili nebo se dostavili na půlroční kontrolu. Tělesné složení jsme hodnotili pomocí metody multifrenkvenční bioimpedanční analýzy na přístroji InBody 720. Dále bylo provedeno několik antropometrických měření, a to hodnocení množství tělesného tuku pomocí fyzikální antropometrie dle Durnina. Samostatné hodnocení tloušťky kožní řasy nad tricepsem (KŘT), množství svaloviny pomocí středního obvodu paže (SOP) a středního obvodu svalstva paže (SOSP), které jsou samostatným ukazatelem malnutrice. Výsledky: Před zavedením TIPS měli pacienti průměrnou tělesnou hmotnost 77,0 ± 16,5 kg, BMI 25,8 ± 4,9 kg.m2, % těl. tuku 24,9 ± 9,1 %. Průměrné hodnoty KŘT byly 8,6 ± 6,1 mm, což odpovídá 62,9 ± 52,1 % normálních hodnot. Množství tělesného tuku hodnoceno dle Durnina bylo v průměru 15,8 ± 7,1 %. Střední obvod svalstva paže byl 22,1 ± 3,0 cm a svalová síla (handgrip) na pravé ruce 26,4 ± 4,9 kg a na levé ruce 22,7 ± 5,3 kg. V hodnocení změn tělesného složení pomocí bio -impedanční analýzy nejsou patrné žádné statisticky významné změny. Naopak použité antropometrické metody zachytily významné změny tělesného složení. Tloušťka KŘT se zvětšila ze 7,4 ± 3,5 mm na 10,5 ± 4,6 mm, p = 0,038, korespondující % KŘT 51,4 ± 27,9 % vs 74,3 ± 35,0 % normálních hodnot, p = 0,045. Změna % těl. tuku dle Durnina 16,3 ± 5,9 % vs 20,7 ± 3,9 %, p = 0,020. SOP na nedominantní paži 24,2 ± 2,9 cm vs 27,4 ± 3,1 cm, p = 0,008 a SOSP 21,8 ± 2,1 vs 24,1 ± 2,3 cm, p = 0,010. Závěr: V souboru námi sledovaných pacientů dominoval špatný nutriční stav, obraz redukovaných energetických rezerv organizmu a snížené množství tělesného tuku i svalové hmoty. Naopak obvod pasu byl zvýšený kvůli přítomnému ascitu. Po zavedení TIPS došlo k požadované mobilizaci ascitu a k výraznému zmenšení obvodu pasu. Po šesti měsících od zavedení TIPS nedošlo v průměru k významné změně tělesné hmotnosti. Bioimpedanční analýza vzhledem ke své limitaci při zvýšené hydrataci, jakou ascites bezesporu je, nezaznamenala významné změny v tělesném složení. Naopak pomocí jednoduchých antropometrických měření jsme mohli sledovat změny v množství podkožního tuku a svaloviny. Pro hodnocení nutričního stavu a jeho změn u pacientů s jaterní cirhózou a ascitem se zdá být výhodnější používat jednoduchá antropometrická měření, jako jsou hodnocení tloušťky kožních řas, obvod paže a obvod svalstva paže. Podpořeno výzkumným záměrem MZO 00179906, MO OFVZ0000502 a grantem IGA MZČR NS 10363-3.

3. Graft vs host disease jako neobvyklá komplikace po transplantaci jater L. Husová, V. Mejzlík, H. Jedličková, T. Ostřížek, M. Kuman, S. Štěpánková, V. Žampachová, P. Němec Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno

V transplantačním centru v Brně bylo provedeno 417 ortotopických transplantací jater v období od 2. 2. 1983 do 1. 12. 2011. Graft vs host disease (GVHD) byla diagnostikována pouze v jednom případě (0,24 %). Autoři popisují případ 59leté ženy, u které byla transplantace jater provedena pro sekundární biliární cirhózu po iatrogenním poškození ductus choledochus při cholecystectomii. U pacientky se po transplantaci jater rozvinul kožní exantém provázený průjmy s následnou leukopenií a rozvojem septického šoku. Diagnóza GVHD byla ověřena kožní biopsií a podpořena stanovením přítomnosti podílu dárcovských buněk v periferní krvi příjemce (chimérizmus). V léčbě byly použity vysoké dávky glukokortikoidů, udržování co nejnižších účinných hladin tacrolimu, podání imunoglobulinů, anti-CD25 mAbs, symptomatická terapie (faktor stimulující granulocyty, antibiotika, antivirotika). I přes velmi komplikovaný průběh se pacientka subjektivně i objektivně zlepšila a příznaky GVHD postupně odezněly. Stav byl však provázen výraznou leukopenií s rozvojem septického stavu. Výše uvedená terapie vedla k postupné úpravě jak klinického stavu, tak laboratorních výsledků a možnosti propuštění po 77 dnech od transplantace. Po následujících 10 dnech však dochází k novému výskytu kožních projevů, které po navýšení glukokortikoidů a redukci dávky blokátorů kalcineurinu opět ustoupily. Tento stav již nebyl provázen leukopenií ani septickým stavem. Nemocná byla opětovně hospitalizována 252. den po transplantaci s rozvojem srdečního selhání s biopticky prokázanou virovou myokarditidou. Pacientka je nyní 10 měsíců po transplantaci jater bez klinických známek GVHD s dobrou funkcí jaterního štěpu.


S27


4. Výsledky léčby refrakterního ascitu pomocí TIPS (transjugulární intrahepatální portosystémové spojky) u nemocných se závažnou portální hypertenzí V. Jirkovský1, T. Fejfar1, P. Hůlek1, V. Šafka2, A. Krajina3, M. Lojík3, J. Raupach3, V. Chovanec3, T. Vaňásek1, O. Renc3, V. Wasyliwová1, M. Škodová1, R. Jelínková1, Š. Šembera1 II. interní klinika, LF UK a FN Hradec Králové Ústav fyziologie, LF UK Hradec Králové 3 Radiologická klinika, LF UK a FN Hradec Králové

1

2

Úvod: Refrakterní ascites je již vážnou komplikací portální hypertenze se špatnou prognózou, a proto by při jeho zjištění měla být zvážena jaterní transplantace. Pokud nemocní nejsou vhodnými kandidáty transplantace, mají dvě alternativy léčby – TIPS či velkoobjemové paracentézy se substitucí albuminu. Cíl: Retrospektivně zhodnotit výsledky léčby nemocných s refrakterním ascitem při závažné portální hypertenzi pomocí TIPS, kteří podstoupili výkon ve FN v Hradci Králové v letech 1992–2011. Soubor nemocných: V dané době bylo indikováno k zavedení TIPS pro refrakterní ascites 328 nemocných (217 mužů a 111 žen) ve věku 11,8–82,0 let (průměr 55,7 let, medián 56,6 let). Anamnézu již předchozího varikózního krvácení mělo 27 nemocných (9 %). Základní příčinou jaterního onemocnění byl alkohol u 201 nemocných (62 %), chronická virová he patitida u 34 nemocných (10 %), autoimunitní hepatitida u 7 nemocných (2 %), kryptogenní jaterní cirhóza u 44 nemocných (13 %), Buddův-Chiariho syndrom u 28 nemocných (9 %) a jinou příčinu mělo 14 nemocných (4 %). Pokročilost jaterní choroby hodnocená dle Child-Pugh klasifikace byla B u 196 (60 %) a C u 132 nemocných (40 %). Výsledky: Pouze u dvou nemocných se nepodařilo TIPS vytvořit pro kavernom porty. U 113 nemocných byl zkrat vytvořen pomocí ePTFE potahovaného stentu (35 %) a u zbylých 213 nemocných byl použit nepotažený stent (65 %). U 57 nemocných (17 %) nešlo efekt zavedení TIPS posoudit pro časné úmrtí či ztrátu z dispenzarizace. U zbylých 269 nemocných byl po zavedení TIPS pozorován dobrý efekt na refrakterní ascites u 242 nemocných (90 %) – u 124 nemocných (46 %) ascites zcela vymizel, u 81 nemocných (30 %) došlo k jeho zlepšení a nebylo nutno provádět další paracentézy a u 37 nemocných (14 %) došlo po primárním zlepšení jen k přechodnému zhoršení ascitu v rámci stenózy či okluze TIPS s dobrým efektem revize TIPS. Špatný efekt TIPS byl pozorován jen u 27 nemocných (10 %), u 11 nemocných (4 %) neměl TIPS zcela žádný efekt a u 16 nemocných (6 %) došlo po přechodném zlepšení k recidivě refrakterního ascitu i přes dobrou průchodnost TIPS. Do jednoho měsíce po zavedení TIPS zemřelo 37 nemocných (11 %), do tří měsíců zemřelo 78 nemocných (24 %), do půl roku zemřelo 98 nemocných (30 %) a do jednoho roku zemřelo 132 nemocných (40 %). Celkem 21 nemocných (6 %) po zavedení TIPS podstoupilo jaterní transplantaci (z toho pět do jednoho roku). Závěr: Zavedení TIPS je efektivní v terapii refrakterního ascitu u nemocných se závažnou portální hypertenzí, nicméně zásadním způsobem neřeší špatnou prognózu těchto nemocných, proto by u indikovaných pacientů měla být vždy zvážena jaterní transplantace. Práce byla podpořena Výzkumným záměrem MZO 00179906 a IGA MZČR NR 10363-3.

5. Léky navozené poškození jater u nemocných po transplantaci jater Š. Šembera1, J.A. Talwalkar2 1 2

II. interní klinika, LF UK a FN Hradec Králové Division of Hepatology and Gastroenterology, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

Úvod: Léky navozené poškození jater (Drug-Induced Liver Injury – DILI) je známo jako běžná příčina akutní hepatitidy. Význam DILI u nemocných po transplantaci jater (LT – Liver Transplantatnion) není známý. Diagnóza DILI u nemocného po LT je obtížná pro častý výskyt jiných komplikací jako reperfuzní poškození jater, akutní virová hepatitida nebo akutní rejekce orgánu. Na možnost DILI je však nutné pomýšlet vzhledem k hepatotoxické medikaci (zejména profylaxe oportunních infekcí). Cílem studie je popsat četnost, klinický obraz a prognózu DILI u nemocných po LT. Metoda: Nemocní s možným DILI byli vyhledáni v elektronické databázi histologických nálezů a databázi klinických záznamů o léčení nemocných. Při vyhledávání byly použity termíny: Adverse Drug Reaction, Drug-Induced Liver Injury a He

S28



patotoxicity. Bylo nalezeno 79 nemocných s potencionálním DILI, z toho tři nemocní byli nalezeni pouze v klinických záznamech o léčbě nemocných, u těchto nebyla prováděna biopsie. Výsledky: Mezi 1 689 nemocnými transplantovaných mezi 1. březnem 1985 a 30. červnem 2010 na Mayo Clinic v Rochestru jsme nalezli 29 pacientů s DILI (1,7 %). Věkový průměr nemocných byl 52 let, zastoupení žen 52 %. Indikacemi k transplantaci byly: primární sklerózující cholangitida v 28 % případů, cholangiocelulární karcinom v 14 %, hepatocelulární karcinom v 10 %, metabolická onemocnění jater v 10 %, primární biliární cirhóza v 7 %, hepatitida B a C v 6 %, autoimunitní hepatitida ve 3 %, alkoholem navozená cirhóza ve 3 % a ostatní indikace v 17 %. Lehký a středně těžký histologický obraz DILI byl u 82 % případů. 58 % případů DILI vzniklo až po uplynutí více než 90 dní od LT. Prvními klinickými projevy DILI byly: nauzea a/nebo průjem v 31 % případech, ikterus v 24 %, pruritus v 10 %, horečka v 10 %, exantém ve 3 %. ALT a AST 5× zvýšené nad horní hranici normy byly v 41 % a 37 % případů. Průměrná doba užívání léku do objevení se prvních příznaků DILI byla 57 dní. Léky, které nejčastěji vyvolaly DILI, byly: antibiotika v 48 % případů, imunosupresiva ve 14 %, antihyperlipidemika v 7 %, antivirotika v 7 %, antimykotika ve 3 % a ostatní léky v 14 %. Nejčastěji se jednalo o Trimethoprim-Sulfamethoxazol (n = 11). Sérová hladina jaterních enzymů poklesla v průměru za 30 dní (v rozpětí 5–246 dnů) po vysazení léku. Žádný z nemocných na DILI nezemřel ani nemusel být retransplantován. Závěr: DILI je vzácná a zatím málo prostudovaná komplikace u nemocných po LT. Většina případů není závažná a vysazení podezřelého hepatotoxického léku vedlo u všech sledovaných nemocných k zlepšení stavu bez nutnosti retransplantace. Žádný nemocný na DILI nezemřel.

6. Dubin-Johnsonův syndrom: koincidence s kolorektálním karcinomem a pokročilou aterosklerózou u 82letého pacienta E. Sticová2, †M. Elleder3, H. Hůlková3, J. Novotný1, M. Jirsa1 Laboratoř experimentální hepatologie CEM, IKEM Praha Ústav patologie, 3. LF UK Praha 3 Ústav dědičných a metabolických poruch, 1. LF UK a VFN v Praze 1

2

Úvod: Chronická hyperbilirubinemie snižující oxidativní stres je považována za jeden z protektivních faktorů v procesu kancerogeneze a aterogeneze. Dubin-Johnsonův syndrom (DJS) je autozomálně recesivní onemocnění podmíněné deficitem ABCC2, provázené kolísavou smíšenou hyperbilirubinemií, diagnostikované obvykle v období dospívání či v mladším dospělém věku. V našem sdělení prezentujeme neobvyklý případ záchytu DJS u 82letého pacienta s pokročilou aterosklerózou a kolorektálním karcinomem. Pacienti a metodika: 82letý pacient s ICHS, sledovaný pět let po pravostranné hemikolektomii pro kolorektální adenokarcinom, byl přijat k dovyšetření patologických jaterních testů (celkový bilirubin 79–220 µmol/l, přímý bilirubin 43–171 µmol/l, GGT 1,95–4,7 µkat/l a ALP 1,3–3,64 µkat/l) k vyloučení obstrukce žlučových cest a generalizace nádorového onemocnění. Provedená vyšetření (UZ, ERCP, MRCP) vyloučila překážku ve žlučových cestách i ložiskový proces jater. Pro podezření na hepatotoxické poškození byla provedena jaterní punkce, která prokázala masivní akumulaci melanin-like pigmentu v hepatocytech. Výsledky: Histologické a elektronmikroskopické vyšetření jaterní tkáně prokázalo masivní akumulaci hnědého granulárního pigmentu v lyzozomech hepatocytů s tinkčními vlastnostmi tzv. Dubin-Johnsonova (melanin-like) pigmentu. Imuno histochemicky byla prokázána absence MRP2 v hepatocytech. Molekulárně genetickým vyšetřením DNA získané z leukocytů periferní krve byly identifikovány dvě nové patogenní mutace, a to heterozygotní delece c.2360_2366delCCCTGTC v exonu 18 a heterozygotní bodová záměna c.3258+1G>A v intronu 23, mající za následek abnormální sestřih ABCC2 mRNA. Diagnóza kolorektálního karcinomu s generalizací do spádových lymfatických uzlin (T3 N1 M0) byla verifikována v resekátu histologicky, hematogenní rozsev do jater však nebyl zjištěn ani zobrazovacími metodami ani sekcí po smrti pacienta. Morfologickým podkladem klinicky manifestní ICHS byla ateroskleróza 3. stupně s významnými stenózami věnčitých tepen, rovněž verifikovanými při autoptickém vyšetření. Závěr: V našem sdělení prezentujeme neobvyklý případ prvozáchytu Dubin-Johnsonova syndromu, podmíněného dvěma dosud nepopsanými patogenními mutacemi, komplikujícího toxické poškození jater u 82letého pacienta. Naše pozorování a případy popsané v literatuře rovněž ukazují, že chronická hyperbilirubinemie u DJS neposkytuje spolehlivou ochranu před procesy aterogeneze a kancerogeneze.


S29


7. Natriuretický peptid typu B (NT-proBNP): možnosti užití v predikci rizika časného úmrtí u nemocných podstupujících TIPS T. Fejfar1, V. Šafka1, V. Jirkovský1, A. Krajina4, J. Raupach4, M. Solař2, R. Pelouch2, I. Hrubá2, I. Bartošková3, E. Žaloudková3, M. Lojík4, V. Chovanec4, J. Michl4, J. Štefánková1, T. Vaňásek1, P. Hůlek1 II. interní klinika, LF UK a FN Hradec Králové I. interní klinika, LF UK a FN Hradec Králové 3 Ústav klinické biochemie a diagnostiky, LF UK a FN Hradec Králové 4 Radiologická klinika, LF UK a FN Hradec Králové 1

2

Úvod: Stanovení prognózy nemocných s jaterní cirhózou je obtížné a současně používané skórovací systémy (Child-Pugh, MELD, Na-MELD) mohou u nemocných v dekompenzovaném stavu selhávat. Jedním z faktorů ovlivňující přežívání je i často latentní „cirhotická kardiomyopatie“. TIPS, rutinně používaná metoda v léčbě komplikací portální hypertenze, vede k dalšímu prohloubení asociované hyperdynamické cirkulace. Po výkonu stoupá riziko manifestace dosud latentní srdeční insuficience. Hodnoty BNP u nemocných s jaterní cirhózou odráží závažnost oběhových změn. U nemocných postupujících TIPS by mohly být ukazatelem rizika časného úmrtí. Cíl: Stanovení hladiny NT-proBNP a invazivně měřených parametrů plicní a systémové cirkulace jako prediktorů rizika časného úmrtí u nemocných léčených pomocí TIPS. Soubor nemocných a metodika: Nemocných indikovaných elektivně k TIPS bylo po podpisu informovaného souhlasu zařazeno 77, průměrného věku 57 ± 9 let. Indikací k TIPS byl v 73 % případů refrakterní ascites. Tíže jaterní cirhózy byla klasifikována pomocí Child-Pugh klasifikace (A 15 %, B 60 %, C 25 %) a MELD skóre (průměr 14 ± 3,8). Příčinou jaterní cirhózy byl u 62 % (48 nemocných) alkohol. Invazivní měření parametrů plicní a systémové cirkulace, odběry na stanovení NT-proBNP byly provedeny za standardních podmínek ráno před výkonem a za stejných podmínek 18 ± 2 hod po výkonu. Ke stanovení prediktorů přežití ve třech měsících byla použita Coxova regrese a Kaplan-Meierova analýza. Stanovení cut off hodnot bylo provedeno pomocí ROC(AUC) analýzy. Statistické zpracování bylo provedeno programem SPSS (ver. 20, IBM). Výsledky: Medián sledování nemocných byl 15 měsíců (IQR 5,0–29,7). Tříměsíční přežívání činilo 87 %. Hodnoty NT-proBNP před TIPS byly 33,15 pmol/l (IQR16,37–61,73) a po výkonu signifikantně vzrostly u všech pacientů (125,10 pmol/l, IQR 55,22–202,85). Silná, statisticky významná korelace byla prokázána mezi hodnotami NT-proBNP před TIPS a ΔNT-proBNP (r = 0,715; p < 0,001). V multivariantní analýze přežívání ve třech měsících ΔNT-proBNP (p = 0,034, expB 2,117; 95% CI 1,057–4,239 ), ΔRAP (p = 0,026, expB 1,433; 95%CI 1,044–1,968) a RAP po TIPS nad 10,5 mmHg (p = 0,007 expB 14,298; 95% CI 2,065–98,996), byly spolu s věkem(p = 0,033 expB 1,111; 95% CI 1,008–1,223 ), sérovou hladinou sodíku (p = 0,016, expB 0,813; 95% CI 0,688–0,962) a albuminu (p = 0,014, expB 0,848; 95% CI 0,743–0,967) prokázány jako nezávislé prediktivní ukazatele přežívání po TIPS. V univariantní Kaplan-Meierově analýze byl statisticky významný rozdíl nalezen hodnoty ΔlnNT-proBNP nad 4,66 (p = 0,014 ), lnNT-pro BNP před TIPS nad 4,1 (p = 0,006) ΔRAP nad 2,5 (p = 0,014) a RAP po TIPS nad 7,5 (p = 0,012). Závěr: ΔNT-proBNP je nezávislým prediktorem přežívání ve třech měsících u nemocných podstupujících elektivní TIPS. Výraznější vzestup tlaku v pravé síni po TIPS je spojen s horší prognózou těchto nemocných. Nízké hodnoty NT-pro BNP před TIPS mohou odhalit nemocné s nižším rizikem časného úmrtí do třech měsíců. Práce byla uveřejněna s podporou IGA MZČR NR8419-4.

8. Dlouhodobé působení etanolu vyvolává stres endoplazmatického retikula v buňkách HEP-G2 a Caco-2 K. Balušíková, D. Kopperová, V. Němcová, J. Kovář Univerzitní centrum pro výzkum energetického metabolizmu, 3. LF UK Praha

Úvod: Jedním z nejzávažnějších následků konzumace alkoholu je trvalé jaterní poškození. Pravděpodobným mechanizmem vedoucím k tomuto poškození je působení oxidativního stresu, který je vyvolaný oxidací ethanolu za současného vzniku reaktivních kyslíkových radikálů. Vystavení buňky stresovému prostředí může mít za následek hromadění nefunkčních proteinů v lumen endoplazmatického retikula (ER), důsledkem čehož se aktivují kompenzační

S30



mechanizmy označované jako ER stres. Dlouhodobé působení ER stresu nevyhnutelně vede k apoptotické smrti buňky. Metodika: Buněčnou linii HEP-G2 a Caco-2 jsme kultivovali v médiu založeném na RPMI-1640 při 37 °C ve vlhčené atmosféře s 5% CO2. Do média jsme přidávali etanol v akutní koncentraci 2% etanolu v médiu, kterou jsme odvodili z „dose-response“ experimentů. K průkazu ER stresu jsme použili metodu RT-PCR (RNA splicing) a western blot analýzu (exprese proteinů). Výsledky a závěr: Při testování ukazatelů stresu endoplazmatického retikula, jako jsou např. molekuly BiP, CHOP, IRE1α, PERK a ATF6, jsme zaznamenali zvýšení jejich exprese na úrovni proteinů u obou testovaných buněčných typů. Tyto změny jasně prokazují aktivaci ER stresu v důsledku dlouhodobého působení etanolu. Dále jsme v buňkách testovali expresi molekuly LC3B, jejíž hladina slouží jako marker autofagie v buňce. Zvýšená exprese tohoto proteinu poukazuje na snahu buněk vyrovnat se s nadměrným množstvím nefunkčních proteinů, jež se v endoplazmatickém retikulu hromadí.

9. Ukazovatele oxidačného stresu u pacientov s hemochromatózou E. Uhlíková1, V. Kupčová2, J. Muchová1, M. Koláček1, L. Turecký1 1 2

Ústav lekárskej chémie a biochémie, LF UK Bratislava, Slovenská republika III. interná klinika, LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika

Úvod: Hereditárna hemochromatóza je autozomálne recesívne ochorenie, podmienené prevažne mutáciou HFE génu, so zvýšeným vstrebávaním železa z tenkého čreva a jeho ukladaním v orgánoch a tkanivách a ich následným poškodením. V patogenéze poškodenia pečeňového parenchýmu pri tomto ochorení sa predpokladá, že dôležitú úlohu zohráva zvýšenie oxidačného stresu s uvoľnením produktov lipoperoxidácie, stimulujúcich aktiváciu hviezdicových buniek s následným zvýšením fibrogenézy. Cieľ práce: V našej práci sme sa zamerali na sledovanie niektorých ukazovateľov súvisiacich s oxidačným stresom a antioxidačnou kapacitou v krvi pacientov s vrodenou hemochromatózou. Pacienti a metódy: Vyšetrovanú skupinu tvorilo 20 pacientov s vrodenou hemochromatózou a 16 zdravých kontrol. U vyšetrovaných jedincov sme v krvi stanovovali celkovú antioxidačnú kapacitu plazmy, aktivitu superoxiddizmutázy (SOD) v erytrocytoch a hladinu ceruloplazmínu ako antioxidačné faktory. Okrem toho sme vyšetrovali hladinu malondialdehydu (marker lipoperoxidácie lipidov) a 3-nitrotyrozínu (marker oxidačného poškodenia proteínov). Výsledky: Ako ukázali výsledky našej štúdie, celková antioxidačná kapacita bola u pacientov s hemochromatózou signifikantne vyššia ako v súbore zdravých kontrol (2,47 vs 1,37 mmol/l). Mierne zvýšená bola aj aktivita SOD v erytrocytoch pacientov s hemochromatózou (10,72 vs 9,57 U/g Hb). Hladiny malondialdehydu (markera lipoperoxidácie) sa u pacientov s hemochromatózou signifikantne neodlišovali od hodnôt v kontrolnom súbore. Hladina nitrotyrozínu (marker oxidačného poškodenia proteínov) bola u pacientov s hemochromatózou signifikantne vyššia ako u kontrol (90,29 vs 71,41 nmol/l). Zýšenie antioxidačnej kapacity v sére pacientov s hemochromatózou môže predstavovať odpoveď na zvýšenie oxidačného stresu v tkanivách.

10. Vývojově závislá a tkáňově specifická citlivost mitochondriálního póru přechodné permeability (MPTP – Mitochondrial Permeability Transition Pore) na kalciové ionty a oxidační stres R. Endlicher, Z. Drahota, P. Staňková, M. Milerová, O. Kučera, Z. Červinková Ústav fyziologie, LF UK Hradec Králové

Úvod a cíle: Mitochondrie jsou nejen častým cílem oxidačního poškození, ale jsou také považovány za hlavní buněčný zdroj reaktivních forem kyslíku. V mitochondriích existují různé mechanizmy, které zajišťují rovnováhu mezi tvorbou a eliminací těchto reaktivních forem kyslíku. Významnou roli v poškození mitochondrií zaujímá jev zvaný Mitochondrial Permeability Transition (MPT – zvýšená propustnost mitochondriálních membrán pro ionty a malé molekuly). Předmětem naší studie bylo sledovat vliv t-butylhydroperoxidu (t-BHP – látka navozující oxidační poškození buněk) na změny aktivit enzymů respiračního řetězce na izolovaných mitochondriích z jater podmínkách in vitro. Dalším krokem bylo studium přímého účinku


S31


Ca2+ nebo t-BHP na Ca2+-dependentní mitochondriální pór přechodné permeability (MPTP) v podmínkách in vitro na mitochondriích izolovaných z jater a srdeční tkáně. Materiál a metody: K pokusům jsme použili potkany, samce kmene Wistar, stáří 5–60 dní. Mitochondrie jsme izolovali z jater a srdcí potkanů metodou diferenční centrifugace (Bustamante et al 1977). Citlivost jednotlivých komplexů respiračního řetězce vůči peroxidačnímu stresu jsme měřili pomocí vysokoúčinné respirometrie (Oxygraph OROBOROS 2k, Austria). Tato elektroanalytická metoda umožňuje měřit spotřebu kyslíku v malém množství biologického vzorku. Míru bobtnání mitochondrií (ukazatel otevření MPTP) jsme hodnotili turbidimetricky. Výsledky a závěr: Porovnávali jsme peroxidačním stresem indukované změny oxidace glutamátu + malátu a sukcinátu (substrát pro komplex I a pro komplex II) na mitochondriích jater. Získané výsledky prokázaly, že oxidace glutamátu + malátu je signifikantně citlivější k peroxidačnímu poškození než oxidace sukcinátu. Prokázali jsme, že Ca2+ a t-BHP v podmínkách in vitro výrazně indukují bobtnání mitochondrií. Míra bobtnání mitochondrií je závislá na koncentraci Ca2+ v inkubačním médiu. Jaterní mitochondrie reagují na stejnou koncentraci Ca2+ mnohem intenzivnějším bobtnáním než mitochondrie srdeční. Dále se nám podařilo prokázat, že bobtnání mitochondrií izolovaných z myokardu potkanů 60 dní starých je signifikantně vyšší než bobtnání mitochondrií izolovaných z potkanů 5 dní starých. Naproti tomu u mitochondrií izolovaných z jaterní tkáně jsme tento nárůst citlivosti MPTP vůči kalciovým iontům v závislosti na věku nezaznamenali. Tato práce byla podpořena granty MSM 0021620820, GAČR 305/09/P145.

11. Hepatocyty potkana izolované z jater postižených nealkoholovou steatózou jsou citlivější vůči oxidačnímu stresu O. Kučera, T. Roušar, S. Al-Dury, R. Endlicher, H. Lotková, Z. Červinková Ústav fyziologie, LF UK Hradec Králové

Úvod: Nealkoholové ztukovatění jater (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) je nejčastějším chronickým jaterním onemocněním ve vyspělých zemích. Steatotické hepatocyty vykazují řadu funkčních a morfologických odlišností od intaktních hepatocytů. V minulosti bylo prokázáno, že játra postižená NAFLD vykazují sníženou odolnost vůči toxickému působení různých hepatotoxinů. Přesto mechanizmus, který je za tuto zvýšenou citlivost zodpovědný, však nebyl dosud do detailu prozkoumán. Cílem naší práce bylo zjistit, do jaké míry hepatocyty potkana izolované ze steatotických jater vykazují zvýšenou citlivost k oxidačnímu stresu, jednomu z možných mechanizmů uplatňujících se při toxickém poškození. Metodika: Samcům potkanů kmene Wistar byla podávána po dobu 6 týdnů ad libitum standardní laboratorní dieta (10 % energie z tuků), resp. vysokotuková dieta (71 % energie z tuků). Poté byly z jater těchto potkanů izolovány dvoustupňovou kolagenázovou perfuzí hepatocyty, které byly v suspenzi i jako primární kultury inkubovány s induktorem oxidačního stresu – terciárním butylhydroperoxidem (tBHP; 0,25; 0,5 a 1 mM) po dobu 30 a 60 min. Míra poškození cytoplazmatické membrány byla stanovena z aktivity laktátdehydrogenázy (LDH) v médiu, resp. z leakage LDH. Aktivita celulárních dehydrogenáz (WST-1 test) byla použita pro určení viability buněk. Obsah redukovaného (GSH) a oxidovaného (GSSG) glutathionu v hepatocytech, měřený fluorimetrickou metodou, sloužil pro hodnocení redoxního stavu uvnitř buněk. Produkce reaktivních kyslíkových derivátů (ROS) byla měřena pomocí fluorescenční sondy DCFDA. Morfologické hodnocení bylo provedeno pomocí mikroskopie s fázovým kontrastem. Výsledky: Již intaktní hepatocyty potkana izolované ze steatotických jater vykazují signifikantně vyšší poškození plazmatické membrány a nižší aktivitu celulárních dehydrogenáz (p < 0,001) a obsah GSH (p < 0,001), resp. poměr GSH/celkový glutathion (p < 0,001) oproti kontrolním hepatocytům bez steatózy. V závislosti na dávce způsobuje tBHP závažnější a časnější toxický účinek u ztukovatělých jaterních buněk (LDH, LDH leakage, WST-1 test). V suspenzi steatotických jaterních buněk dochází již vlivem 0,25 mM tBHP k výrazně vyšší produkci ROS (p < 0,001) a významnějšímu poklesu GSH, resp. poměru GSH/celkový glutathion ve srovnání s nesteatotickými hepatocyty.

S32



Závěr: Hepatocyty potkana izolované ze steatotických jater vykazují vyšší citlivost vůči oxidačnímu stresu. Jedním z důvodů této zvýšené náchylnosti k poškození oxidačním stresem může být nižší intracelulární obsah GSH, resp. nižší poměr GSH/celkový glutathion.

12. Charakterizace promotoru genu pro ornithin transkarbamylázu O. Lukšan, L. Dvořáková, M. Jirsa Transplantcentrum, IKEM Praha

Úvod: Deficit ornithin transkarbamylázy (OTCD; MIM# 311250) je X-vázaná choroba představující nejčastější dědičné onemocnění ze skupiny poruch močovinového cyklu. Za účelem rozšíření možností molekulární diagnostiky, jenž v současné době vykazuje pouze 75–80% úspěšnost při záchytu mutací v kódujících oblastech genu, se zaměřujeme na studium regulačních oblastí OTC. Již dříve se nám podařilo prokázat vliv mutace lokalizované v oblasti promotoru o délce 793 bp na fenotyp OTCD [1]. Naším současným cílem je detailní charakterizace promotoru a enhanceru ve vztahu k mechanizmu regulace exprese OTC. Výsledky a diskuze: Za použití konstruktů vektoru pGL3 nesoucích varianty promotoru OTC postupně krácené od 5‘-konce byla na základě nálezů duální reportérové luciferázové eseje vymezena základní funkční oblast promotoru o délce 173 bp. Tato oblast je na 3’-konci ohraničena již dříve identifikovaným počátkem transkripce lokalizovaným 95 bp nad počátkem translace (TSS) a zahrnuje dva pozitivní (178–126 a 268–218 bp nad TSS) a jeden negativní (218–178 bp nad TSS) cis-aktivní element. Funkční studie prokázala, že pro interakci s distálním enhancerem a transkripční aktivitu na úrovni 80 % aktivity celého promotoru postačuje fragment o délce 81 bp. Použitím nově navržené metody DNase I footprint, kdy je za pomoci kapilární elektroforézy prováděna fragmentová analýza fluorescenčně značených produktů po nespecifické štěpné reakci s DNase I, byly identifikovány čtyři chráněné oblasti (tedy sekvence, ve kterých byl po interakci s nukleárním extraktem linie Hep-G2 sledován pokles v aktivitě endonukleázy) lokalizované 56–69, 96–103, 125–143 a 179–192 bp nad TSS. Dvě z těchto oblastí (96–103 a 125–143 bp nad TSS) odpovídají doménám nesoucím pozitivní cis-aktivní elementy identifikované luciferázovou esejí. V obou případech se jedná o strukturní motivy blízké konsenzuální sekvenci rozpoznávané traskripčním faktorem HNF-4, jehož význam v regulaci OTC byl již dříve popsán u myši [2]. Chráněná oblast lokalizovaná 56–69 bp nad TSS vykazuje vysokou podobnost se strukturními motivy rozpoznávanými transk ripčními faktory HNF-1, AP-2 a proteiny z rodiny AP-F4. Oblast 179–192 bp nad TSS pak odpovídá sekvenci vyhledávané proteinem STAT. Role tohoto nukleárního faktoru v regulaci exprese OTC však není dostatečně jasná a je potřeba ji podrobit dalšímu zkoumání. Dosavadní experimenty prováděné technikou DNase I footprint prozatím nenaznačily případnou vazbu nukleárních faktorů v oblasti nesoucí negativní cis-aktivní element. Výsledky poukazují pouze na slabý pokles aktivity endonukleázy v oblasti 153–163 bp nad TSS obsahující strukturní motiv rozpoznávaný nukleárním faktorem PPARG. Stejně jako v předchozím případě, ani role tohoto faktoru v regulaci OTC není dostatečně zřejmá a vyžaduje detailnější analýzu s podporou dalších technik.

Literatura

1. Luksan O, Jirsa M, Eberova J et al. Disruption of OTC promoter-enhancer interaction in a patient with symptoms of ornithine carbamoyltransferase deficiency. Hum Mutat 2010; 31(4): E1294–1303. 2. Yano H, Nakanishi S, Kimura k et al. Inhibition of histamine secretion by wortmannin through the blockade of phosphatidylinositol 3-kinase in RBL-2H3 cells. J Biol Chem 1993; 268(34): 25846–25856.

Finanční podpora: GA UK 251168 99910.

13. Vliv růstových faktorů na expresi genů v jaterních myofibroblastech E. Peterová, A. Jiroutová, J. Kanta Ústav lékařské chemie a biochemie, LF UK Hradec Králové

Úvod: Jaterní fibróza je dynamický proces charakterizovaný nadměrnou kumulací složek extracelulární matrix (ECM). Hlavními producenty ECM v játrech jsou dva typy buněk jaterní hvězdicové buňky (HSC) a myofibroblasty (MFB). Syn-


S33


téza a degradace ECM je ve zdravých játrech udržována v rovnováze pomocí proteolytických enzymů – metaloproteinas MMP a jejich inhibitorů TIMP. HSC i MFB citlivě reagují na jaterní poškození provázené uvolněním cytokinů a růstových faktorů i na změny reologických vlastností tkáně právě nadměrnou syntézou složek ECM nebo snížením produkce MMP. V naší práci jsme sledovali vliv kultivačního prostředí – kolagenního gelu v kombinaci s přidaným růstovým faktorem fibroblastů FGF-1 na expresi kolagenázy (MMP-13) a inhibitoru MMP TIMP 1. FGF-1 patří do rodiny růstových faktorů fibroblastů FGF, má celou řadu účinků, podporuje proliferaci, diferenciaci, migraci buněk a angiogenezi. Metody: Jaterní myofibroblasty byly získány z frakce neparenchymových jaterních buněk potkanů opakovaným pasážováním. Buňky byly kultivovány v kolagenním gelu a na polystyrenových Petriho miskách. K buňkám byl přidán FGF-1 a FGF-1 v kombinaci s heparinem, který nahrazuje fyziologický heparin sulfát. Po kultivaci byla z buněk izolována celková RNA, která byla převedena reverzní transkripcí na cDNA. Exprese genů byla stanovena rtRT-PCR. Výsledky: V naší práci bylo zjištěno, že růstový faktor FGF-1 indukuje expresi MMP-13. Jsou zde patrné rozdíly v expresi MMP-13 i TIMP-1 vlivem kultivačního prostředí. V přítomnosti FGF-1 dochází u buněk v kolagenním gelu ke zvýšení exprese MMP-13 o 70 % a snížení exprese TIMP-1 a kolagenu typu I o 40 %. Naproti tomu u buněk kultivovaných na plastu ke statistickým změnám dochází až po přidání FGF-1 a heparinu. Po přídavku heparinu 0,1 mg/ml dochází ke zvýšení exprese TIMP-1 o 50 % a pří zvýšení množství heparinu na 1 mg/ml o 70 %. Přídavek heparinu nahrazuje heparin sulfát, vytváří komplex s receptory FGF-1, čímž stabilizuje FGF-1 a chrání ho před inaktivací a degradací. Závěr: Vlivem FGF-1 i FGF-1 s heparinem dochází ke změnám v expresi sledovaných genů. FGF-1 v přítomnosti kolagenního gelu zvyšuje expresi kolagenázy a tlumí expresi TIMP-1 a kolagenu typu I. Naopak v buňkách kultivovaných na plastiku exprese TIMP-1 po přídavku FGF-1 a heparinu roste. Nezaznamenali jsme významné změny v expresi kolagenu ani kolagenázy po přídavku FGF-1 k buňkám na plastiku. Vliv kultivačního prostředí moduluje účinek FGF-1 na buňky.

14. Protektivní efekt hemoxygenázy a gangliosidů při estrogenové cholestáze a cholestáze indukované podvazy segmentálních žlučovodů T. Petr1, V. Šmíd1, V. Kučerová1, J. Šmídová2, L. Vítek1, F. Šmíd1, L. Muchová1 1 2

Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK Praha Ústav pro histologii a embryologii, 1. LF UK Praha

Úvod: Glykosfingolipidy (GSL) jsou zastoupeny především ve vnější vrstvě plazmatické membrány, kde chrání buňku proti detergentnímu vlivu žlučových kyselin. Hemoxygenáza-1 (HMOX-1) je klíčový enzym katabolizmu hemu, při kterém vznikají biologicky aktivní produkty biliverdin, železo a oxid uhelnatý. Indukce tohoto enzymu má hepatoprotektivní účinky chránící buňku zejména proti oxidačnímu poškození. Cílem práce bylo zjistit, zda modulace aktivity HMOX-1 má vliv na obsah GSL v jaterní tkáni a zda se složení GSL liší u různých typů cholestázy. Metodika: U dospělých samic potkanů kmene Wistar (n = 6 v každé skupině) byla vyvolána cholestáza aplikací 17-α ethinylestradiolu (EE) s.c. (5 mg/kg) po dobu 18 dní. Hemin nutný pro aktivaci HMOX-1 (15 µmol/kg, i.p.) byl aplikován ve dnech 2, 7, 12 a 17 a Sn-mesoporfyrin pro inhibici (30 µmol/kg, i.p.) ve dnech 3, 8, 13 a 18. Kontrolní skupině bylo aplikováno pouze vehikulum pro EE. Podobný design studie jsme užili pro pětidenní cholestázu indukovanou podvazem segmentálních žlučovodů (BDL). Inhibice HO-1 byla navozena bolusovou dávkou Sn-mesoporfyrinu 15 µmol/kg (i.p.) a aktivace heminem v dávce 30 µmol/kg 1. a 4. den (i.p.). V jaterní tkáni byly stanoveny spektrofotometrickou analýzou celkové gangliosidy (celková kyselina sialová) a v séru celkové žlučové kyseliny, aktivita HMOX-1 byla měřena jako produkt CO metodou plynové chromatografie a zastoupení jednotlivých gangliosidů tenkovrstevnou chromatografií. Výsledky: Úspěšná indukce cholestázy byla potvrzena signifikantním zvýšením sérových hladin cholestatických markerů u obou typů cholestáz (žlučové kyseliny, bilirubin; p < 0,05). Inhibice HMOX u EE cholestázy způsobila u kontrol signifikantní zvýšení jaterního obsahu kyseliny sialové (na 150 %; p < 0,05), avšak u cholestatických vzorků k nárůstu nedošlo. Aktivace HMOX nezpůsobila u kontrolních ani u cholestatických vzorků významnou změnu v celkových gangliosidech. U BDL cholestázy došlo při inhibici HMOX u kontrolních i cholestatických vzorků k signifikantnímu zvýšení kys. sialové (na 170 %; resp. 195 %; p < 0,05). Aktivace HMOX u kontrolního materiálu způsobila nárůst celkových gangliosidů o 70 % a u cholestatic-

S34



kého materiálu o 96 %. U obou typů onemocnění dochází vlivem cholestázy k signifikantnímu navýšení GT1b a GD1b gangliosidů (p < 0,05). Závěr: U EE cholestázy vede inhibice HMOX ke zvýšení celkových gangliosidů v závislosti na koncentraci žlučových kyselin, zatímco aktivace HMOX nemá na jaterní obsah gangliosidů žádný vliv. U BDL cholestázy dochází k signifikantní elevaci celkových gangliosidů při inhibici i aktivaci jak u kontrolních, tak cholestatických vzorků nezávisle na hladině žlučových kyselin. Uvedené rozdíly mohou být vysvětleny rozdílným mechanizmem obou typů cholestáz. Práce byla podpořena granty GAUK 251207 a IGAMZ NT/11327-4.

15. Hepatotoxické působení „netoxických“ metabolitů acetaminofenu in vitro T. Roušar1, E. Nýdlová2, O. Kučera3, P. Staňková3, Z. Drahota4, P. Česla2, Z. Červinková3 Katedra biologických a biochemických věd, FCHT, Univerzita Pardubice Katedra analytické chemie, FCHT, Univerzita Pardubice 3 Ústav fyziologie, LF UK Hradec Králové 4 Fyziologický ústav Praha 1

2

Úvod: Acetaminofen (paracetamol, APAP) je běžné analgetikum a antipyretikum, jehož užívání je bezpečné za terapeutických dávek. Předávkování touto látkou ale vede k hepatotoxicitě, jejíž přesný mechanizmus není i přes detailní studium stále znám. Během posledních dvou let jsme prokázali, že metabolity acetaminofenu, které byly dosud považovány za „detoxikační“ produkty, jsou schopny navodit hepatotoxicitu také. Proto jsme se podrobněji zaměřili na další studium mechanizmu jejich účinku. Cíl: Hlavním cílem naší práce bylo nalézt možný mechanizmus, jímž metabolity acetaminofenu mohou působit na buněčné, popř. subcelulární úrovni. Metodika: Organickou syntézou byly připraveny metabolity acetaminofenu. Jejich struktura a čistota byla ověřena pomocí hmotnostní spektrometrie a kapalinové chromatografie. Toxický účinek těchto látek byl testován na izolovaných jaterních mitochondriích z potkana, u kterých byla sledována míra dýchání vysokoúčinnou respirometrií v přítomnosti energetických substrátů (glutamát, malát, sukcinát, ADP). Účinek APAP metabolitů byl také analyzován v přítomnosti purifikované glutationreduktázy. Výsledky a závěr: Při testování vlivu, dle našeho názoru, toxických metabolitů acetaminofenu jsme nalezli signifikantní inhibiční efekt mitochondriální respirace; již 2 mM koncentrace každého z acetaminofen-glutationových meta bolitů byla schopna snížit míru respirace o více než 60 % u komplexů I i II. Tato inhibice respirace byla navíc závislá na dávce metabolitu. Stejně tak jsme prokázali na dávce závislou inhibici glutationreduktázy v přítomnosti purifikovaných APAP-metabolitů. S ohledem na naše výsledky usuzujeme, že, v rozporu k obecně přijímanému názoru, oxidační APAP-metabolity hrají velmi důležitou roli v hepatotoxicitě acetaminofenu, neboť jsou schopny přímo toxicky působit na mitochondriální respiraci. Tato práce byla podpořena granty IGA NT/13889 a SG320007.

16. Ukazovatele metabolizmu železa a medi u pacientov s hereditárnou hemochromatózou L. Turecký1, V. Kupčová2, E. Uhlíková1 1 2

Ústav lekárskej chémie a biochémie, LF UK Bratislava, Slovenská republika III. interná klinika, LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika

Úvod: Hemochromatóza je vrodené autozomálne recesívne dedičné metabolické ochorenie, charakterizované hromadením železa v tkanivách, no najmä v pečeni. V súčasnosti je známych 5 foriem hereditárnej hemochromatózy (HH), z nich najčastejší je typ 1, asociovaný s bodovými mutáciami v géne HFE. Gén kóduje proteín, ktorý brzdí činnosť transferínového receptora, a tým bráni nadmernej akumulácii železa v bunkách. Jedným z hlavných mechanizmov zúčastňujúcich sa na patogenéze poškodenia pečene u týchto pacientov je zvýšená tvorba reaktívnych radikálov kyslíka, ktoré jednak poškodzujú hepatocyty, jednak stimulujú fibrogenézu. Železo katalyzuje Fentonovu a tiež aj Haber-Weissovu reakciu, v ktorých sa tvo-


S35

XL. májové hepatologické dny Karlovy Vary, 16–18. 5. 2012

ria veľmi reaktívne hydroxylové radikály. Jedným z dôležitých antioxidačných faktorov v organizme je aj Cu-proteín ceruloplazmín, ktorý svojou ferrooxidázovou aktivitou oxiduje Fe2+ na Fe3+, a tým blokuje jeho účinok na tvorbu reaktívnych radikálov. Cieľ práce: Vyšetriť ukazovatele metabolizmu železa a medi u pacientov s hemochromatózou s ohľadom na ich účasť pri tvorbe reaktívnych radikálov kyslíka. Pacienti a metódy: Vyšetrovaný súbor tvorilo 14 pacientov s HH a 14 zdravých kontrol. U pacientov bola vyšetrená hladina medi a železa v sére, hladiny transferínu, prealbumínu a ferrooxidázová aktivita ceruloplazmínu. Výsledky: Hladiny železa boli u pacientov s HH signifikantne zvýšené (38,1 vs 24,2 μmol/l). Hladiny medi boli naopak znížené (15,8 vs 19,3 μmol/l). U pacientov s HH boli znížené aj hladiny transferínu (2 333 mg/l vs 2 775 mg/l) a ferrooxidázy (9,19 vs 11,64 U/l). Závery: Za dôležitý považujeme nález znížených aktivít ferrooxidázy u pacientov s HH, u ktorých zvýšené hladiny Fe sú významným zdrojom tvorby kyslíkových radikálov. Za zmienku stojí aj nález znížených hladín transportného proteínu pre železo – transferínu. Pokles ferrooxidázovej aktivity u týchto pacientov by mohol potencovať tvorbu reaktívnych radikálov, a tým zvyšovať oxidačný stres. Pokles hladiny transferínu považujeme pravdepodobne za dôsledok poškodenej proteosyntetickej funkcie pečene (mierna korelácia s hladinou prealbumínu ako ukazovateľa proteosyntetickej funkcie pečene, korel. koeficient = 0,37).

17. Vplyv liečby esenciálnymi fosfolipidmi na hladinu magnézia u pacientov so steatózou pečene L. Turecký1, V. Kupčová2, M. Szántová2, E. Uhlíková1, A. Viktorínová1 1 2

Ústav lekárskej chémie a biochémie, LF UK Bratislava, Slovenská republika III. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika

Úvod: Horčík je prvok, ktorý sa uplatňuje vo viacerých metabolických procesoch a v literatúre sa hromadia údaje o zmenách v jeho hladinách za rôznych patologických stavov. Viaceré štúdie uvádzajú znížené plazmatické hladiny magnézia u chronických alkoholikov. Esenciálne fosfolipidy patria medzi látky, u ktorých bol popísaný pozitívny účinok na funkciu pečene ako u pacientov s chronickými, tak aj akútnymi hepatopatiami. Ciele práce: V našej práci sme chceli porovnať zmeny v plazmatických hladinách magnézia u pacientov s alkoholovou a nealkoholovou steatózou pečene ako aj zhodnotiť účinok liečby esenciálnymi fosfolipidmi na hladiny horčíka u týchto pacientov. Pacienti a metódy: Vyšetrovaný súbor tvorilo 44 pacientov so steatózou pečene (19 alkoholová steatóza, 25 nealkoholová steatóza). Pacienti dostávali preparát Essentiale forte (Rhone-Poulenc, Rorer) v dávke 3 × 600 mg denne počas troch me siacov. Hladinu bežných analytov sme stanovovali komerčnými diagnostickými súpravami, hladinu magnézia v sére sme vyšetrovali metódou atómovej absorpčnej spektrofotometrie. Výsledky: U pacientov oboch vyšetrovaných skupín sme zistili signifikantné zníženie hladiny magnézia v krvi. Vzhľadom na pokles hladiny Mg aj u pacientov s nealkoholovou steatózou pečene možno predpokladať, že alkoholizmus nie je jediným faktorom, ktorý sa uplatňuje pri vzniku hypomagnezémie u pacientov s alkoholovými hepatopatiami. Hladina horčíka sa v oboch vyšetrovaných skupinách po liečbe esenciálnymi fosfolipidmi normalizovala. Hypomagnezémia by sa vzhľadom na svoj vzťah so zvýšeným oxidačným stresom mohla podieľať aj na poškodení tkaniva pečene u týchto pacientov.

18. Využití CO-RM molekul v terapii jaterních onemocnění K. Váňová, J. Šuk, J. Vaníková, T. Petr, L. Vítek, L. Muchová Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK a VFN v Praze

Úvod: Oxid uhelnatý (CO), v organizmu produkovaný enzymem hemoxygenázou, má významné protizánětlivé, vazoaktivní a choleretické vlastnosti, které lze terapeuticky využít. Jednou z aplikačních cest je inhalace CO, jejíž použití je však limitováno toxicitou CO při vazbě na hemoglobin. Objev komplexů přechodných kovů, které mají schopnost v organizmu uvolňovat CO, tzv. CO-releasing molecules (CO-RM), přinesl v posledních letech nové možnosti v terapeutickém použití CO. Molekuly CORM-3 (poločas rozpadu < 1 min) a CORM-A1 (poločas rozpadu cca 21 min) jsou rozpustné ve vodě a oproti svým předchůdcům již nevyžadují použití nefyziologických rozpouštědel. Cílem naší práce je zjistit, zda

S36


XL. májové hepatologické dny Karlovy Vary, 16–18. 5. 2012

je CO uvolněný z těchto CO-RM molekul distribuován do cílových tkání a zda jeho podání může mít protektivní vliv na zánětlivé poškození jater. Metodika: Samice kmene Wistar byly rozděleny do pěti skupin: kontroly (KO, fyziologický roztok i.p., n = 6), COi (inhalace 250 ppm CO, 1 hod), CR (10 mg/kg CORM-A1 i.p., n = 2, nebo 8 mg/kg CORM-3 i.p., n = 2), LPS (lipopolysacharid, 6 mg/kg i.p., n = 6) a CRL (CORM-3 + LPS, n = 2). Orgány pro měření obsahu CO ve tkáních (játra, ledviny, plíce, mozek, slezina a srdce), aktivity a exprese hemoxygenázy a genové exprese cytokinů byly odebrány v časech 0,5, 1, 2 a 4 hod, kdy čas 0 hod byl časem působení CO-RM před aplikací LPS/fyziologického roztoku (30 min pro CORM-A1, 60 min pro CORM-3). Krev byla odebrána pro stanovení karbonylhemoglobinu (COHb) a markerů jaterního poškození (ALT, AST, bilirubin, žlučové kyseliny). Výsledky: Po aplikaci CORM-A1 byla hladina CO v játrech srovnatelná s inhalací CO (48,2 vs 48,6 pmol CO/mg tkáně, KO 7,2 pmol CO/mg tkáně), avšak obsah CO v ostatních tkáních byl výrazně snížen oproti inhalační aplikaci. Toxicita CO vyjádřená obsahem COHb byla výrazně nižší u CORM-A1 molekuly (3,4 % CORM vs 10,7 % inhalace). GC-RGA a GC-MS analýzy prokázaly opakovaně přítomnost nečistost v CORM-A1, proto byla testována i molekula CORM-3. Po aplikaci 8 mg/kg CORM-3 nedošlo k významnému nárůstu CO v játrech oproti kontrole (4,5 ± 0,6 vs 7,2 ± 1,0 pmol CO/mg tkáně), hladina CO se nezměnila ani v ostatních orgánech. Aktivita AST byla výrazně snížena po 4 hod u skupiny CRL oproti LPS skupině (1,65 ± 0,65 vs 2,87 ± 1,4 µkat/l). U CRL byla hladina bilirubinu snížena v čase 4 hod na 1,33 ± 0,42 µmol/l oproti LPS skupině (4,18 ± 3,25 µmol/l). Exprese zánětlivého cytokinu TNFα byla snížena po podání CORM-3 již po 30 min od aplikace LPS. Závěr: Aplikace CORM-A1 vedla k nárůstu koncentrace CO v játrech na srovnatelnou koncentraci po inhalaci CO, avšak s trojnásobně nižší hladinou COHb, která je limitujícím faktorem terapeutického použití CO. Molekuly CORM-A1 a CORM-3 se v organizmu vyznačují rozdílnou orgánovou distribucí. Přestože aplikace CORM-3 nevedla ke změně tkáňového CO, předběžné výsledky naznačují možný hepatoprotektivní a protizánětlivý efekt CORM-3 u lipopolysacharidem-indukované cholestázy. Práce byla podpořena granty IGAMZ NT 11327-4/2010 a GAUK 251202.

19. Nové možnosti využití flexibilního Ambu aScopu: anatomicko-klinické aspekty Z. Blažková1, R. Filipčíková1, M. Bezdičková1, P. Hubáček4, V. Kutěj4, M. Dobiáš3, M. Vitovják3, B. Poprachová2, L. Machálek2, J. Březinová2, I. J. Oborná5, R. Váverková2, L. Šeflová2 Ústav normální anatomie, LF UP a FN Olomouc II. interní klinika, LF UP a FN Olomouc 3 Ústav soudního lékařství a medicínského práva, LF UP a FN Olomouc 4 Oddělení urgentního příjmu, LF UP a FN Olomouc 5 Porodnicko-gynekologická klinika, LF UP a FN Olomouc 1

2

Úvod: Flexibilní přenosná sonda aScope™2 je primárně určena pro použití jako pomůcka při umísťování endotracheální rourky během neobtížných a obtížných intubací nebo pro tracheostomickou kanylu během perkutánní tracheostomie. Sonda Ambu® aScope™2 dosahuje svůj účel tím, že poskytuje, kromě praktické skladnosti, kvalitní vizuální ověření vzhledem k anatomicko-topografickým poměrům u pacienta. Flexibilní sonda Ambu® aScope™2 je navržena tak, aby ji bylo možné přizpůsobit anatomickým variacím. Cíl: V rámci partnerské sítě VTEC najít, popsat a ověřit využití přístroje v preklinickém oboru Systematické a topografické anatomie k vizuální demonstraci obtížně přístupných prostor jako např. prohlídka srdečních oddílů, gastrointestinálního traktu, topografie dutiny břišní, prostory očnice, transthorakální, abdominální přístupy a přístupy do dýchacích cest. Vy užití aScopu ve výuce umožní studentům unikátní přístup do hlubokých struktur a získání manuální zručnosti pro klinickou praxi. Dalším z cílů je ověřit i jiné možnosti přístupových cest a využití přístroje při mapování a popisování soudně patologických stavů, např. průstřely lebeční kosti, vnitřní zranění v oblasti hlavy a krku, které by následně mohly být využity v urgentní medicíně.


S37


Závěr: Systém aScope™2 je možno dle posledních zjištění využít např. při revizi stavu dutiny nosní – anatomických va riací při obtížném zavádění nazogastrické sondy, u monitoringu a hodnocení stavů dysfagie. Velmi přínosné bylo využití aScope™2 při praktické výuce a odborných demonstracích v souvislosti se zpřehledněním dané oblasti během výuky klinické anatomie, neboť některé struktury jsou z anatomicko-topografického pohledu obtížně pochopitelné. Projekt podporuje OPVK Partnerská síť pro teoretickou a klinickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné péči (reg.č. CZ.1.07/2.4.00/17.0059).

Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE Lighthouse a 1. LF UK Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7 [email protected]

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. prim. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D.

Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) prof. MUDr. Peter Mlkvý, CSc. Oddelenie laserovej medicíny Onkologický ústav sv. Alžbety Heydukova 10, 812 50 Bratislava Slovenská republika [email protected]

Výbor České gastroenterologické společnosti (Committee of the Czech Society of Gastroenterology) Předseda (Chairman) J. Špičák Vědecký sekretář (Scientific Secretary) J. Doseděl Členové (Members) J. Bureš, P. Dítě, A. Hep, R. Keil, I. Líbalová, K. Lukáš, M. Lukáš, M. Ryska, O. Urban, M. Zavoral, Z. Zádorová

Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. doc. MUDr. Radan Brůha, CSc. doc. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. doc. MUDr. Peter Jarčuška, PhD. MUDr. Branislav Kunčak MUDr. Jan Martínek, Ph.D. doc. MUDr. Ladislav Kužela, CSc. MUDr. Štěpán Suchánek

Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) L. Aabakken P. L. Lakatos D. A. Lieberman

Výbor Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Gastroenterology) Predseda (Chairman) P. Mlkvý Vědecký sekretár (Scientific Secretary) L. Kužela

Členovia (Members) M. Bátovský, I. Bunganič, M. Huorka,R. Hyrdel, Ľ. Jurgoš, J. Kabátová,B. Kunčák, B. Pekárková, E. Veselíny, M. Zakuciová, J. Záň Výbor České hepatologické společnosti (Committee of the Czech Society of Hepatology) Předseda (Chairman) P. Urbánek Vědecký sekretář (Scientific Secretary) J. Šperl Členové (Members) R. Brůha, Z. Červinková, J. Ehrmann, J. Horák, P. Hůlek, P. Husa, J. Lata, S. Plíšek, Z. Mareček, P. Trunečka, L. Vítek Výbor Slovenskej hepatologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Hepatology) Predseda (Chairman) P. Jarčuška Vědecký sekretár (Scientific Secretary) J. Glasa Emeritný predseda (Chairman Emeritus) J. Holomáň Členovia (Members) M. Belovičová, J. Bočáková-Pastvová, S. Hrušovský, M. Kaščák, M. Kováčová, V. Kupčová, M. Oltman, I. Schréter, L. Skladaný, M. Szántová, L. Turecký, M. Zíma

© Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Praha 2011

Gastroenterologie a hepatologie

Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Ambit Media, a. s. Evidenční číslo MK ČR E 1234. ISSN 1804-7874 (Print) ISSN 1804-803X (On-line). On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atominedex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia medica čechoslovaca. Nakladatel: Ambit Media, a. s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall, Bidláky 20, 639 00 Brno Odpovědná redaktorka: Mgr. Irena Kratochvílová, tel./fax: +420 533 337 308/312, e-mail: [email protected] Grafická úprava: Miroslav Chudík Objednávka předplatného na adrese: [email protected] Vychází 6krát ročně. Předplatné na rok činí 600 Kč (24 eur) + poštovné. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Alexandra Manová, e-mail: [email protected], tel.: +420 724 811 983.

www.cgs-cls.cz

www.sgssls.sk

www.csgh.info

S39

• • • •

Gastroenterologie a hepatologie

Recommend Documents