A T E V A H U M A N T R A D E D I V Í Z I Ó J Á N A K G Y Ó G Y S Z E R É S Z E T I S Z A K L A P J A I

GYÓGYSZERÉSZEK

A T E V A H U M A N T R A D E D I V Í Z I Ó J Á N A K G Y Ó G Y S Z E R É S Z E T I S Z A K L A P J A I 2 015 . m á r c i u s – á p r i l i s

Sztatinok és egyebek A szorongás a szívet is károsítja

Belső Nóra pszichiáter

Fejfájós felnőttek és gyerekek

1

2015. március–április, III. évfolyam 2. szám

Tartalom Felelős kiadó: Dr. Hetényi László Főszerkesztő: Mélykuti Ilona Lapterv és tördelés: Havas Györgyi Nyomdai előkészítés: Pont Pont Bt. Fotó: Szesztay András Nyomda: Print City Europe Zrt. Levélcím: Gyógyszerészek magazin, Teva Gyógyszergyár Zrt. 1134 Budapest, Váci út 29. E-mail: [email protected] A Teva Gyógyszergyár Zrt. ezen ügyfélmagazinját szakmai partnerei, a gyógyszerészek számára készí­ti. A kiadvány ingyenes. Más célra sem egészben, sem részben nem használható fel.

5 Lesújtóan rossz a magyarok egészségi



állapota – tegyünk ellene!

8

Sztatinok és egyebek

12

Miért ne élnél tovább?

14

Receptek fantázianév nélkül

16

A szorongás a szívet is károsítja

20

A minőségbiztosítás mindennapjai

26

Fejfájós felnőttek és gyerekek

30

Tavasz elején kritikus a lakosság D-vitamin-hiánya

34

A patika illata

38

Könyvajánló

– Éber őrködés a TLK-ban a készítmények minősége felett

Telephelyek: 1134 Bp., Váci út 29. Telefon: (06-1) 288-6400 Fax: (06-1) 288-6410 Teva Gyógyszergyár Zrt. 2100 Gödöllô, Repülôtéri út 5. Teva Gyógyszergyár Zrt. Logisztikai Központ 2100 Gödöllő, Liget u. 2. Telefon: (06-1) 577-5600 Fax: (06-1) 577-5700 issn 2064-2407

3

Lesújtóan rossz a magyarok egészségi állapota – tegyünk ellene! Folytatódik Magyarország átfogó egészségvédelmi szűrőprogramja Február 25-én, a VI. Népegészségügyi Konferencián ismertették Magyarország átfogó szűrőprogramja első öt évének adatait. A szűrés eredménye szomorúan jellemző képet mu­tat a lakosság egészségügyi állapotáról.

5

Az elmúlt öt évben a speciális szűrőkamion közel 110 ezer kilométert tett meg, a szakemberek 919 helyszínen 252 362 embert vizsgáltak meg, közben több mint hárommillió  vizsgálatot végeztek el.  A szűrések, a kérdőívek, valamint a mérések alapján az alábbi eredmények születtek: A résztvevők átlagéletkora 40-41 év volt, 57 százalékuk a nők köréből került ki. A budapestiek és a Pest megyében élők voltak leginkább kíváncsiak egészségi állapotukra. A kérdőívekre öt év alatt 6  859  324 válasz született. Megdöbbentő adat, hogy a megkérdezettek 13-35 százaléka még sosem vett részt sem laboratóriumi, sem szakorvosi vizsgálaton. Az elemzések során ugyanakkor kiderült, hogy a program résztvevőinek csaknem a fele a kiemelt kockázatú csoportba tartozik, és ha nem kezeltetik magukat, akkor néhány év múlva szívinfarktus, vagy gutaütés fenyegetheti őket. A szív- és érrendszeri szűrővizsgálatok alapján a megkérdezettek 9%-ánál találtak eltérést az egészséges értékektől.  Az átlagos vérnyomás nőknél 128/81 Hgmm, férfiaknál 137/85 Hgmm volt. A vércukorszint vizsgálata 5–6%-ban mutatott kóros értéket, a koleszterinszint pedig 29–36%-ban volt a normálistól eltérő. Ugyan­csak

6

gyakori volt az emelkedett húgysavszint (9–15%). Nők és férfiak körében közel egyforma volt a hipertónia (22– 23%), szívbetegség (4–6%), krónikus vesebetegség (2– 3%), diabetes mellitus (5%), légúti betegség, allergia (20–22%) előfordulási gyakorisága. Je­lentős volt a szembetegség (11–17%) és a hallásveszteség (8–10%) mértéke is. A családi anamnézisben a hipertónia előfordulása 53–60% volt, a stroke-ot 13–17%-ban, a daganatos betegségeket 36–45%-ban, az anyag­csere-betegségeket 33–40%-ban említették. Az inkontinencia- és a vizeletürítési zavar tesztje 3–8%-ban mutatott kóros értéket, a vastagbéldaganat kockázatát felmérő teszt eredménye 16–22%-ban, a visszérbetegség kockázati teszt eredménye pedig 12–21%-ban tért el a normálistól. A rizikó-felmérési kérdőívekből kiderült, hogy a szűrésen résztvevők 24 százaléka dohányzik. Ez azt jelenti, hogy majdnem minden negyedik ember fújja nap mint nap a füstöt, holott köztudott, hogy a dohányzó embereknek sokkal nagyobb az esélyük a szívinfarktusra, stroke-ra és a daganatos megbetegedésekre. A válaszok alapján kiderült az is, hogy a megkérdezettek 40 százaléka nem is gondol arra, hogy letegye a cigarettát. A válaszok megmutatták azt is, hogy a résztvevők többségének napi életritmusában a sportnak egyáltalán nincs szerepe, noha a rendszeres testmozgás (legalább napi 30 perc séta vagy könnyed futás) kiemelkedően fontos mind a kardiovaszkuláris, mind a daganatos betegségek megelőzésében. A nők 57%-a, a férfiak 47%-a mozgásszegény életmódot folytat, nem sportol rendszeresen. A program szervezői szerint nagyon fontos, hogy az emberek szembesüljenek egészségi állapotukkal, és ha kell, változtassanak életmódjukon. Nagyon fontos, hogy akik a szűréseken részt vesznek, azok a kezükbe vehetik a saját egészségi állapotukról készült kockázatfelmérést, és azt megmutathatják családorvosuknak. A programban részt vevők személyes haszna mellett az is nagyon fontos, hogy minden évben elkészül a szűrővizs-

gálatokon részt vevők értékeiből nyert statisztikai elemzés, ezáltal nyomon követhető a lakosság általános egészségi állapotának javulása, netán romlása. Az eredményeket a szakmai szervezetek, a mindenkori egészségügyi kormányzat, az Európai Unió és az Egészségügyi Világszervezet is felhasználhatja egy megalapozottabb egész­ségügyi politika kialakításához. A program hivatalos weboldala: http://www.egeszsegprogram.eu

Magyarország átfogó egészségvédelmi szűrőprogramja 2010–2020

7

Sztatinok és egyebek A szív- és érrendszeri betegségek egyik legfontosabb rizikófaktora a vér magas koleszterinszintje, melynek normálisnak tekinthető értéke, azaz hogy milyen érték felett van szükség a koleszterinszint csökkentésére, állandó szakmai viták tárgya. Az egyes országokban különböznek az elfogadott ajánlások; Magyarországon a szakemberek a 4,8 mmol/l összkoleszterin-értéket tekintik az elfogadható érték felső határának, és azt mondják: életmód- és étrendbeli változtatá­ sokkal, illetve gyógyszeres kezeléssel ez az érték elérhető. 8

A magas koleszterinszint kezelését az orvosok ma nem gyógyszeres terápiával kezdik, hacsak nem extrém magas értékekről van szó. A túlsúlyos pácienseket ehelyett arra kérik, hogy fogyjanak le, és ehhez megfelelő tanácsokkal látják el őket: megpróbálják rávenni a rendszeres testmozgásra és az omega-3 zsírsavakban gazdag, ugyanakkor telített állati zsírokban szegény táplálék fo-

gyasztására. Előnyben kell részesíteni a fehér húsokat, érdemes naponta egy marék olajos magot, hetente kétszer tengeri halat, naponta legalább 40 dkg zöldséget-gyümölcsöt fogyasztani, illetve bevonni az étrendbe az olívaolajat. Édességként antioxidánsokban gazdag fekete csokoládét kellene enni. A koleszterinszint szempontjából kedvező táplálkozásnak ezek a legfontosabb elemei. A szakemberek hangsúlyozzák, hogy a táplálkozási szokásokat, az életmódot felnőtt korban igen nehéz megváltoztatni, ezért érdemes a gyermekeket erre a nem csak a vérzsírok szempontjából egészséges étrendre nevelni. Ha helyes táplálkozással, fogyással, életmódváltással nem érnek el megfelelő eredményt, akkor a koleszterinszintet gyógyszeresen kell csökkenteni, és ezen a módon a szakemberek szerint a kívánatos értéket szinte mindenkinél el lehet érni. Azokban a családokban, amelyekben valamelyik családtag örökletes hiperkoleszteriné­miá­ban szenved, a gyermekek vérkoleszterin-szintjét is érdemes időnként ellenőrizni, ez utóbbinak ugyanis vannak olyan örökletes formái, amelyek igen korán jelentkeznek. Ezeket kezelni kell, mert óriási kockázati tényezőt jelentenek a korai szív- és érrendszeri katasztrófák szempontjából. Ismeretesek olyan genetikai eltérések is, amelyek gyermekkorban még nem okoznak magas koleszterinszintet, de fiatal felnőtteknél már igen. Ilyen örökletes hajlam esetén a családorvosnak az egész családra nagy gondot kell fordítania, és valamennyi közvetlen 9

hozzátartozónál el kell végeztetni a koleszterinszintmérést. Népegészségügyi szinten az életkor előrehaladásával megjelenő magas koleszterinszint okozza az igazi gondot; ez a kondíció nagyon sok embert érint. A nőknél például a változó kor szinte törvényszerűen hozza magával a problémát, a női hormonok ugyanis fontos szerepet játszanak a koleszterin-anyagcsere szabályozásában, és ez a szabályozó funkció a petefészek működésének megszűnésével jelentősen csökken. De miért is baj a magas koleszterinszint? A káros, ún. LDL koleszterin (low density lipoprotein) a vérben keringve oxidálódik, majd rátapad az erek belső falára és 10

zsíros, később meszes lerakódásokat, ún. plakkokat képez. Ezek egyrészt szűkítik az ereket, a kisebb átmérőjű erekben pedig lassul a vér áramlása, ami növeli az alvadás kockázatát. Másrészt a plakkok – amelyek kialakulásában a vérzsírok mellett a magas vérnyomás, az emelkedett vércukorszint és a dohányzás egyaránt fontos szerepet játszik – igen sérülékenyek, és ha meg­ repednek, véralvadást fokozó anyagok szabadulnak fel belőlük. Ilyenkor könnyen keletkezik véralvadék, amely elzárja az eret, az érhez tartozó terület vérellátása megszűnik, a terület elhal, azaz infarktus jön létre. A hasznos, azaz a HDL koleszterin (high density lipo­ protein) segíti a rossz koleszterin eltávolítását, elszállítását a vérből. Csökkenteni természetesen a káros LDL koleszterin szintjét kell, melyre sokféle hatékony gyógy­szer áll rendelkezésre. Ezek közül ma legfontosabb a sztatin gyógyszercsalád, melynek tagjai gátolják a májban a koleszterin szintéziséhez szükséges HMG co-A reduktáz (3-hidroxi 3-metilglutaril koen­ zim-A reduktáz) enzimet. Sajnos, a sztatinok a hasznos koleszterin mennyiségét is csökkentik egy kicsit. A sztatinok alkalmazása igen fontos az ún. szekunder prevencióban is. Ha valaki már elszenvedett valamilyen szív- és érrendszeri katasztrófát, a mai irányelvek szerint akkor is sztatin-kezelésben kell részesülnie, ha nem magas a koleszterinszintje. Bár a jelenség oka nem ismert, de a tapasztalatok azt mutatják, hogy a sztatinok csökkentik az újabb agyvérzés vagy szívinfarktus kockázatát, és szívműtétek vagy kisebb beavatkozások – például szívkatéterezés – esetén a szövődmények kialakulásának veszélyét. Bakos Júlia

11

Miért ne élnél tovább? Bár a vér LDL-koleszterin-szintjét csökkentő sztatinokról számos vizsgálat bebizonyította, hogy nemcsak a megelőzés szempontjából hatékonyak, de például szívinfarktuson vagy stroke-on átesett betegeknél egyenesen életmentő hatásuk van, mégis azon gyógyszerek közé tartoznak, amelyekkel kapcsolatban a páciensek sem napi szinten, sem hosszú távon nem szívesen tartják be az orvosi előírásokat. Ennek okairól, illetve a változtatás lehetőségeiről beszélgetünk Kiss Róbert Gábor professzorral, a Magyar Kardiológusok Társasága elnökével, az Állami Egészségügyi Központ osztályvezető főorvosával. Sajnos kimondhatjuk, hogy a koleszterincsökkentők az egyik legszembeszökőbb példái annak, hogy a betegek milyen gyakran nem fogadják meg az orvosi tanácsokat. Bár ezeket a szereket naponta csak egyszer kell bevenni, az első orvosi javaslat után egy évvel már csak a páciensek 40 százaléka szedi őket. Kardiológusként azt tapasztalom, hogy betegeink más gyógyszerekre kevésbé „pikkelnek”. Például egy szívroham után a szív tehermentesítésére adott vérnyomáscsökkentőt,

12

szívritmus-szabályozót vagy „vérhígítót” egy év elteltével a betegek kb. 70 százaléka szedi. Talán az egyik ok az, hogy az infarktus szörnyű élmény, és a páciens számára, aki szeretné a következőt elkerülni, az így megfogalmazott célok, hatások érthetőbbek. Kevésbé elvont, hogy csökkenteni kell a vérnyomást, még akkor is, ha valójában ez egy közvetett cél; a koleszterinszint csökkentése olyan megfoghatatlan… • És nincs elég idő és lehetőség arra, hogy ennek fontossá­ gát is elfogadtassák? Kétségtelen, hogy az orvos-beteg találkozókon túl sok idő nincs, ezért inkább tárgyszerű üzenetek hangzanak el, és életmódról, prognózisról, fegyelemről, felelősségről, a dolgok következményeiről kevés szó esik. Valahogy mi, orvosok még mindig belehelyezkedünk abba a már elavult szerepbe, hogy

mi vagyunk az atyaúristenek, tehát mi vagyunk a felelősek a beteg sorsáért, mindent elintézünk, neki nem kell foglalkoznia semmivel. A páciens örül ennek, boldogan átruházza, vagy soha át nem veszi ezt a felelősséget. Amikor aztán az orvossal való találkozás élménye már elhalványodott, a receptek között egy intuitív válogatás kezdődik – és a harcban, amely arról szól, hogy a felírt gyógyszerek közül melyek „maradnak talpon”, a koleszterincsökkentők komoly hendikeppel indulnak. Az okok között azonban alig-alig van jelentősége a pénznek. A korábban említett „elvontságon” kívül még a koleszterincsökkentők ellen folytatott áltudományos hadjárat hatását emelném ki. Ennek fő üzenete, hogy alapvető folyamatokba nem szabad beavatkozni, és az emberi szervezetnek a koleszterinre szüksége van. Nem beszélve arról az érvrendszerről, amely szerint az erkölcstelen, gonosz és korrupt orvosok, patikusok összejátszanak a gyógyszergyárakkal, és azok érdekében írják fel vagy ajánlják ezeket az egyébként humbug szereket. „Nem fogok minden hülyeséget szedni” – gondolja sok beteg, és ezzel sokszor a saját életét veszélyezteti. A koszorúér- és más szívbetegségek kezelésében ugyanis a sztatinok igazi életmentő gyógyszerek. Hozzáteszem: a kardiológiában mindössze néhány egyéb olyan gyógyszer van, amelyről ez elmondható. Egyébként 25 év után most születtek kétségbevon-

hatatlan bizonyítékok arról, hogy a bélben a koleszterin felszívódását gátló ezetimib kombinált terápiában fokozza a sztatinok védő hatását. • Mit tehetnek a kardiológusok a szem­­léletváltozás érdekében? A Magyar Kardiológusok Társasága márciustól kampányt indít az említett tények társadalmi szintű elfogadtatása érdekében. • Kiket céloz a kampány? Minket, lai­ kusokat, vagy szakmabelieket, kol­ légákat? A márciusban, a Debreceni Kardiológiai Napokon induló első részben az orvos és a gyógyszerész kollégákkal próbáljuk racionális alapokon elfogadtatni a rendelkezésre álló tényeket, bizonyítékokat. Sajnos még mindig nagyon sok olyan

kollégánk van, például számos háziorvos, akik szintén úgy gondolják, hogy a koleszterincsökkentés komolytalan és felesleges dolog, és betegeiket ennek megfelelően kezelik. Szerintem őket nem lesz nehéz meggyőznünk, mert rengeteg, általuk valószínűleg nem ismert, meggyőző bizonyíték áll rendelkezésre. A laikusoknak szóló kampány szeptember utolsó vasárnapján, a Szív Világnapján fog kezdődni. • Tudják-e már, hogy mi lesz a szlo­ genjük? A könnyen átvihető üzenet? Erről még folynak a viták, de az én ötletem az, hogy „Miért ne élnél tovább?” A három évre tervezett kampány során talán eljutnak az emberek idáig: miért is ne éljek tovább? Bakos Júlia

13

Receptek fantázianév nélkül Évek óta a sztatinok családjába tartozó gyógyszerek csak hatóanyag formában írhatók fel. Szökő Éva, a Semmelweis Egyetem Gyógyszerhatástani Intézetének professzora elemzi lapunknak a hatóanyagot. A sztatinok igen biztonságos gyógyszerek, mert nagy a terápiás szélességük. Ez azt jelenti, hogy viszonylag széles az a koncentráció-tartomány, amelyet a vérben elérve hatásuk megfelelő, és nincsenek jelentős mellékhatásaik.

14

Ráadásul a sztatinok kedvező farmakokinetikai tulajdonságai miatt felszívódásuk és a kialakuló vérszint jól prediktálható, kicsik az egyénen belüli és az egyének közötti különbségek is. Ezek a tulajdonságok azért lényegesek, mert amikor egy originális szer szabadalmi oltalmának megszűnésekor a generikumokat engedélyezik, akkor azok úgynevezett bioekvivalencia-vizsgálatokon mennek keresztül. Megállapítják, hogy az originátorral azonos mennyiségű hatóanyagot azonos gyógyszerformában tartalmazó készítmény hogyan hasznosul a szervezetben, hogyan szívódik fel, hatóanyaga milyen koncentrációt ér el a vérben. Erre vannak szabályok: az originátorhoz ké-

pest 80 és 125% közötti sáv az elfogadott. Mivel a sztatinok jól tolerálható, nagy terápiás szélességű gyógyszerek, valószínűleg a valamelyik szélsőértéken lévő készítménnyel való helyettesítés sem okoz problémát a betegnek. Ha a páciens izomfájdalomra, izomduzzanatra, fáradtságra, levertségre panaszkodik, esetleg sötét színű vizeletről számol be, feltétlenül orvoshoz kell irányítani. Ezek ugyanis sztatin okozta mellékhatások lehetnek, amelyek megoldása, például az alkalmazott dózis csökkentése, mindenképpen orvosi feladat. • Mit jelez az izomfájdalom? Izomfájdalom esetén a kreatin-kináz nevű enzim értékének meghatározására van szükség, mert ennek emelkedett értéke arra utalhat, hogy a szervezetben izomkárosodás történt. Az ennek következtében felszabaduló fehérjék eltömíthetik a vesetubulusokat, így veseelégtelenség alakulhat ki, melyet rabdomio­ lízisnek hívnak. Ez lehet a sztatinok legsúlyosabb, bár igen ritka, dózisfüggő mellékhatása. Ezért elsősorban a nagy adagokkal kezelt betegeknél érdemes odafigyelni rá. Természetesen orvosi feladat a koleszterinszint rendszeres, és a májenzimek esetenkénti ellenőrzése, hiszen előbbi a terápia hatékonyságát, utóbbi a májat érintő esetleges mellékhatásokat jelzi. A májenzimek értékének emelkedése a sztatinok alkalmazása során gyakran

előfordul, de sokszor csak átmeneti, és súlyos következményekkel nem járó jelenség. • Néhány évvel ezelőtt a sztatinok kö­ rül sok vita volt. Előfordultak máj­ elégtelenség miatti halálesetek, má­ sok pedig arra hívták fel a figyelmet, hogy az idegsejtek számára igen fontos koleszterin túlságosan ala­ csony szintje depressziót okozhat. Ma a gyógyszerhatóságok állásfoglalása szerint az alkalmazás előnye meghaladja a kockázatot. A sztatinokat biztonságos, jól tolerálható szereknek tekintik. Beszéltünk már az izomfájdalomról, a májfunkció enyhe romlásáról. Ezek előfordulási gyakoriságát fokozhatja az egyéni érzékenység, genetikai sajátságok, egy meglévő máj- vagy izombetegség, vagy más gyógyszerrel történő kölcsönhatás. Idős

betegeknél, akiknél a máj már gyengébben működik, gyakoribbak az ilyen jellegű mellékhatások, és sűrűbben előfordulhatnak központi idegrendszeri mellékhatások is. Az Amerikai Gyógyszerhatóság, az FDA néhány éve nyilvánosságra hozta, hogy post-marketing vizsgálatok során jelentettek kognitív zavarokat (memóriaromlás, zavartság), amelyek általában nem súlyosak, és reverzibilisek. Ilyen esetekben, mint minden mellékhatás megjelenésekor, a terápia átgondolására van szükség. Lehet, hogy a dózis megváltoztatásával a kellemetlen tünetek eltűnnek, és a terápiás előnyök megmaradnak. A koleszterinszint mérése rendkívül egyszerű, erre mindenképpen rendszeresen szükség van a kezelés hatékonyságának ellenőrzéséhez. Bakos Júlia

15

A szorongás a szívet is károsítja Dr. Belső Nóra pszichiáterrel beszélgetünk.

„Hirtelen nem kaptam levegőt, úgy éreztem, megfulladok és el is ájulok. Zsibbadt mindenem, a mellkasom fájt, szorított, úgy éreztem, itt a vég, nekem szívrohamom van. Az egyetlen megoldásnak a mentők hívását láttam. Ami még ijesztőbbé tette a szitut, az az egyedüllétem volt, ugyanis albérletben lakom, nem volt velem senki. A fulladás egyre rosszabbá vált…”- írja az interneten első pánikrohamáról egy fiatal lány. A tüneteiben gyakran szívinfarktushoz hasonlító pszichiátriai kórkép, a pánikbetegség kapcsolata a szívrohammal sajnos nem csupán a szimptómák esetleges hasonlóságában rejlik: a nem kezelt pánikbetegség 3-5-szörösére emeli a kardiovaszkuláris betegségek kialakulásának kockázatát, és az is tény, hogy a pánikbetegek nagyobb eséllyel halnak bele egy infarktusba, mint mások. Ezek a jelenségek új szempontok szerint hívják fel a figyelmet a pánikbetegség kezelésének jelentőségére. 16

A pánikbetegség a szorongásos kórképekhez tartozik, a szorongás pedig nemcsak pszichésen, hanem élettanilag is káros. A szervezet számára ez ugyanis stressz-állapotot jelent, amelynek során a vérben megemelkedik a mellékvesekéreg stressz-hormonjainak (adrenalin, kortizol) szintje. E hormonok mennyiségének növekedése a szervezet különböző régióiban, így az erek falában is gyulladásos folyamatokat indíthat el, és ha a stressz-állapot gyakran és/vagy tartósan fennáll, évek, évtizedek alatt érbetegséget hozhat létre. Ter-

mészetesen a szív- és érrendszeri betegségek kialakulása szempontjából a pánikbetegeknél is szerepet játszanak az örökletes sajátságok, egyéb rizikófaktorok, életmódbeli tényezők, de a tartós szorongás önmagában is 3-5-szörösére emeli a rizikót. Van még egy fontos tényező, amiről nem feledkezhetünk meg: az evolúció során a stresszállapot szerepe az volt, hogy mobilizálja a tartalékokat a menekülés vagy támadás érdekében, azaz hogy az ember például el tudjon futni az oroszlán elől, vagy képes legyen legyőzni azt. Emiatt a stresszel járó készenléti állapot vérnyomás- és pulzusszám-emelkedéssel, illetve a szív- és érrendszer fokozott terhelésével jár, ami hosszú távon szintén elősegítheti az ilyen jellegű betegségek kialakulását. De hangsúlyozom: itt nem arról van szó, hogy valaki egy bizonyos élethelyzet vagy probléma miatt néhány hétig feszült. Az elmondott károsodásokat a tartós szorongás váltja ki. Sajnos azt is meg kell említenem, hogy a pánikbetegek nagyobb eséllyel halnak meg infarktusban, mint az átlagnépesség. Ha egy ismert pánikbeteghez már sokadszorra jön ki a mentő, és a tüneteket automatikusan pánikrohamnak tekintik, vagy a hozzátartozók esetleg nem is hívnak segítséget, mert ők is azt gondolják, hogy „már megint”, akkor egy esetleges infarktus felismerése késik, vagy elmarad. • Fellép a „farkast kiáltott” effektus? Így van. És mivel van olyan pánikroham,

amelynek tünetei szinte teljesen azonosak az infarktuséival, nagyon nehéz különbséget tenni. A mentős vagy más kollégák hibát követhetnek el, ha a szokásos „adjunk neki egy kis nyugtatót” módon intézik el a dolgot, így bármilyen macerás is, ilyenkor mindig ki kell zárni az infarktust. Érdemes beszélnünk a depresszióról is. A nem kezelt depressziós betegeknél 4-5-szörösére növekszik a szívinfarktus előfordulásának gyakorisága, és itt nem a kockázat, hanem a betegség megjelenésének emelkedéséről beszélek. Depressziónál is jelen vannak a szorongással összefüggő, előbb említett károsító tényezők, de ott van még más is: ebben a rendkívül összetett betegségben az immunrendszer is „fáradt”, ami kóroko-

zók krónikus jelenlétét eredményezheti. Ma már tudjuk, hogy bizonyos baktériumok károsítják az érfalat, tartós jelenlétük tehát ebből a szempontból is veszélyes. • A múlt hónapban Purebl György pszi­chiáterrel az öngyilkosságokról beszélgettünk. Elmondta, hogy az öngyilkosságok hátterében leggyak­ rabban nem kezelt, vagy rosszul ke­ zelt depresszió áll, és hangsúlyozta, hogy a depresszió megfelelő gyógy­ szereket és megfelelő pszichoterá­ piát alkalmazva igen jól gyógyítha­ tó kórkép. A pánikbetegséggel mi a helyzet? Az agyi biokémiát tekintve ez az egyik legjobban ismert pszichiátriai kórkép; tudjuk, hogy a pánikbetegséget az ese-

17

tek döntő többségében az agyi idegingerület-átvivő rendszer zavara okozza. Ennek fontos összetevője az agyban a szerotonin mennyiségének normálistól eltérő ingadozása, tehát ha időnként túl sok van belőle, máskor meg kevés. Ugyanakkor ennek mennyisége nem csupán önmagában problémás, hanem a többi neurotranszmitter – noradre­na­ lin, dopamin – mennyiségéhez viszonyítva is. Tehát tulajdonképpen az agyban ilyen esetekben az idegingerület-átvivő anyagok bonyolult egyensúlyi rendszere borul fel. A hosszú távú terápia gerincét a szerotonin szintjének gyógyszeres stabilizálása jelenti, amelyet a szerotonin-visszavételt (reuptake) gátló molekulákkal hatékonyan el tudunk érni. Megfelelően kiválasztott, megfelelő ideig alkalmazott gyógyszeres kezeléssel a betegek fele meggyógyítható, azaz a gyógyszer elhagyható, és a betegség nem tér vissza. Fontos azonban az időfaktort hangsúlyozni: a teljes gyógyuláshoz szinte mindig szükség van arra, hogy a páciens bizonyos ideig még tünetmentesen is szedje a gyógyszert. • Van-e adat arra, hogy a kezelt pánikbetegeknél a szívés érrendszeri betegségek kockázata hogyan csökken? Pánikbetegségben a pánikrohamok alatt tíz százalékban fordul elő perfúziócsökkenés a szívben; ez ugyanannyi, mint az

18

egészséges kontrollszemélyek pánikrohama (ilyen is van!) közben mért arány. Azt mondhatjuk tehát, hogy a hosszú távú kockázatot az állandósuló, vagy gyakran megjelenő szorongás jelenti, így ennek csökkentése a rizikó kiiktatását jelenti. Hangsúlyozni kell, hogy az infarktus tekintetében a szorongás, a depresszió és a harag (bosszúság, mérgesség) jelenléte bizonyítottan rizikót jelent. A kezelés megszünteti a szorongást, tehát az érfal­káro­sodás és a szívizom vérellátásának csökkenése – illetve mindezek a szorongás okozta része – feltehetően megszűnik. De természetesen a páciens örökletes adottságain és az egyéb rizikófaktorokon ez nem változtat. Érdekes egyébként, hogy pánikbetegeknél a szív ultrahangos vizsgálata gyakran mutat ki úgynevezett mitrális pro­ lapszust, ami az aorta egyik billentyűjének renyheségét jelenti. A billentyű nem zár tökéletesen, és ez akár szívzörejt is okozat. Nos, gyógyult pánikbetegeknél ez a jelenség eltűnik. Hát nem lenyűgöző, hogy az emberi szervezet mire képes? • A pánikbetegség kezelésében a stresszoldási techni­ kák alkalmazása mennyire fontos és hatékony? Nem beszéltünk még arról, hogy a pánikbetegség kezelésében a gyógyszerek mellett fontos szerep juthat a pszichoterápiának is. Számos adat és vizsgálat utal arra, hogy az egyénre szabott pszichoterápia (kognitív terápia, interperszonális terápia, relaxáció, autogén tréning) hosszú távon csökkenti a stresszt és segíti a megküzdést a betegséggel. És igaza van: ami a stresszoldást illeti, mindenkinek érdemes megkeresnie azt a módszert, amely számára hatékony és élvezetes. Van olyan páciensem, aki ezt a jógában, van, aki az autogén tréningben, van, aki a futásban találta meg. Ezeknek a tevékenységeknek a hatására az agyban olyan anyagok szabadulnak fel – belső ópiátok, endorfinok, dopamin, szerotonin – amelyek hatása a stressz okozta folyamatokéval épp ellentétes. A stressz oldásának valamilyen formája azonban mindenkinek javallt, nem csak pánikbetegeknek. Bakos Júlia

TE VAgy a szimpatikus választás

Mi a közös bennük? Esszenciális hipertóniás betegek, akik...1,2

SZIMPATIKUS TÚLSÚLY

Menopauzásak 3 Túlsúlyosak Diabéteszesek Idősek Metabolikus szindrómásak Szorongók/stresszesek 1. Alkalmazási előírás Rilmenidin Teva 2. A hypertoniabetegség felnőttkori és gyermekkori kezelésének irányelvei Hypertonia és nephrologia 2009; 13 (s2): 81-168. 3. Kawecka‐Jaszcz K et al Blood Pressure 2006, Vol. 15, No. 1 , 51-58

Rilmenidin-Teva 1 mg tabletta rövidített alkalmazási előírás Minőségi és mennyiségi összetétel: 1 mg rilmenidin tablettánként, amely 1,544 mg rilmenidin dihidrogén-foszfátnak felel meg. Terápiás javallatok: Artériás hypertonia. Adagolás és alkalmazás: Felnőtteknek a javasolt dózis napi egyszer 1 db tabletta, reggel. Ha a kezelés 1 hónap után nem hoz kielégítő eredményt, a dózis napi 2-szer 1 tablettára emelhető (kettő alkalommal, reggel és este, étkezés előtt). Azoknál a veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknek a kreatinin clearance-értéke nagyobb 15 ml/percnél, a dózis módosítása nem szükséges. Gyermekeknél nem javasolt. Ellenjavallatok: A készítmény hatóanyagával vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység, súlyos depresszió, súlyos veseelégtelenség (kreatinin clearance <15 ml/perc), elővigyázatosságból, mivel nem állnak rendelkezésre kutatási adatok. Terhesség, szoptatás: A rilmenidin alkalmazását kerülni kell terhes nőknél, bár az állatkísérletek során teratogén vagy embriotoxikus hatásokat nem figyeltek meg. Szoptatás alatt nem javasolt. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: Gyakran az alábbi mellékhatások fordulnak elő: szorongás, depresszió, álmatlanság, aluszékonyság, palpitatio, hideg végtagok, oedema, gyomorfájás, szájszárazság, diarrhoea, constipatio, viszketés, bőrkiütés, izomgörcs, szexuális dysfunctio, gyengeség, fáradtság terhelésre. Kevésbé gyakran és ritkán további mellékhatások is felléphetnek. Megjegyzés: + (egy keresztes). Osztályozás: II. csoport. Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). A forgalomba hozatali engedély jogosultja: TEVA Gyógyszergyár Zrt. 4042 Debrecen, Pallagi út 13. A forgalomba hozatali engedély száma: OGYI-T-21606/02: 30×. A szöveg ellenőrzésének dátuma: 2014. 01. 30. Bővebb információért olvassa el a gyógyszer alkalmazási előírását! Készítmény megnevezése RILMENIDIN-TEVA 1 MG TABLETTA

Kiszerelés

Bruttó fogy. ár (Ft)

Norm. tám. összeg (Ft)

Térítési díj (Ft)

30×

1 763

970

793

2014. október 1-től érvényes ár. (www.oep.hu) HU/RILME/15/0001 Lezárás dátuma: 2015.01.18.

TEVA Gyógyszergyár Zrt.

4042 Debrecen, Pallagi út 13. Levelezési cím: 1134 Budapest, Váci út 29. VisionTowers irodaház, 6. emelet Telefon: +36 1 288 6400; További információk: www.teva.hu

19

A minőségbiztosítás mindennapjai

dr. Nagy Péter

dr. Nedelkovics Zsuzsanna

Tökéletes rendszer nincs, szoktuk mondani, márpedig ha ez így van, akkor csak a folyamatos őrjárat nyújthat garanciát a hibátlan működésre. A Teva Gyógyszergyár Zrt. kereskedelmi egységénél 18 szakember adja ezt az őrjáratot. Kapitányuk dr. Nagy Péter minőségirányítási igazgató. Vele és két kolléganőjével, dr. Alapi Anikó vezető minőségbiztosító gyógyszerésszel és dr. Nedelkovics Zsuzsanna meghatalmazott személlyel beszélgettünk arról, mi mindent kell megtenniük nap mint nap ahhoz, hogy a készítmények megfelelő minőségben és biztonságban érjenek célba.

dr. Alapi Anikó

forgalmazását –, ennek a folyamatnak minden elemével. Zsuzsanna pedig az import-tevékenységért felel, ami gyártási tevékenységnek minősül. Ő egy úgynevezett „qualified person”; ez azt jelenti, hogy azokat a termékeket, amelyek az Európai Unión kívülről érkeznek, ő szabadíthatja fel. Újabb szakkifejezés: a felszabadítás azt jelenti, hogy ezeknek a termékeknek át kell esniük egy minősítési folyamaton, amelynek során kiderül,

20

• Pontosan mi az, amiért önök felel­

gének minőségbiztosítását. Én ugye az

hogy megfelelnek-e az uniós követelmé-

nek a gödöllői Logisztikai Központ­

egészért felelős vagyok, Anikó viszi a

nyeknek. Ez nagyon komoly felelősség,

ban?

gyógyszer-nagykereskedelemmel kap-

főleg a kontinensen kívülről érkező ké-

N.P.: Mi hárman vezetjük a Teva Gyógy-

csolatos tevékenységet – ez jelenti a

szítmények esetében. Zsuzsanna konk-

szergyár Zrt. kereskedelmi tevékenysé

tevás termékek és a nem tevás termékek

rétan egy svájci cég termékeinek felsza-

Éber őrködés a Teva Logisztikai Központban a készítmények minősége felett

badítását végzi, ami akkora kockázatot azért nem rejt, hiszen a svájci minőségbiztosítási elvárások nem sokban különböznek az uniós szabályozástól, de emellett közreműködik más, Európai Unión kívüli országból érkezett termékek felszabadításában is. • És mi az, amivel ön foglalkozik? Mintha a höl­ gyek felelősségi köre lefedné a mindennapi ügymenetet… N.P.: Azért marad feladat bőven! A Teva multinacionális cég, és mint ilyen, össze kell hangolnia a belső működését. Mi például beszámolási kötelezettséggel tartozunk a helyi vezetésnek és a Teva kereskedelmi egységeit összefogó minőségbiztosítási szakembereknek, akik történetesen Hollandiában vannak. Onnan rengeteg jelzés, utasítás érkezik, úgyhogy az egyik fő feladatom, hogy tartsam a kapcsolatot velük. Ez mindennapi operatív teendőket jelent, illetve egy hosszabb folyamat irányítását. Az én feladatom többek között, hogy tisztázzam az új termékek bevezetésével kapcsolatos minőségi kérdéseket. Ez egyrészt a bevezetendő termékek stabilitás-vizsgálatát, másrészt a beszállítók minősítésének ellenőrzését, továbbá az új termékek bevezetéséhez szükséges szer­ződések (pl. Szállítói szerződések, Minőségbiztosítási szerződések) elkészítésének ellenőrzését, jóváhagyását jelenti. • A „minőségbiztosítás” fogalma mára közkele­ tű, azt hisszük, tudjuk, mit jelent. Én például úgy képzelem, hogy a minőségbiztosítás ga­ rantálja egy gyártó vagy forgalmazó szavahi­ hetőségét, vagyis azt, hogy egy adott termék valóban az és olyan, aminek és amilyennek azt hirdetik.

21

• Milyen természetű panaszok érkeznek leginkább? A.A.: Ami a mi területünket érinti, és jelentési kötelezettséggel jár, mármint a feletteseink felé, azok a minőségi hibákra vonatkozó reklamációk. Mondok egy példát: egy üvegből szivárog a folyadék, mert a kupak nem zár jól. Vagy hiányzik egy-két tabletta a lezárt bliszterből. Vagy a tabletta elszíneződött valamilyen oknál fogva – ezt is továbbítanunk kell kivizsgálásra az illetékes gyártónak vagy beszállítónak. Maga a rendszer úgy működik, hogy a gépkocsivezető visszahozza a vevőtől a terméket a Logisztikai Központba. A reklamációs csoport fogadja a visszárut a kitöltött vevői reklamációs űrlappal együtt. Az átvételkor ellenőrzi a termék paramétereit, és a számítógépben rögzített adatokkal összehasonlítja, hogy a vevő valóban tőlünk vásárolta-e a szóban forgó terméket. Ha nem, akkor nálunk megáll a folyamat, ha igen, akkor a reklamációs ügyintézők rögzítik a panaszt a reklamációs rendszerbe. A terméket átadják a minőségbiztosító gyógyszerész kollégának, aki egyezteti a termék adatait az űrlappal, illetve a számítógépes rendszerben lévő adatokkal, aztán megnézi magát a terméket, hogy valóban az-e a probléma vele, amit a vevő a reklamációs űrlapon megjelölt. Ha úgy ítéli meg, hogy az tényleg minőségi hiba, és saját termékről van szó, akkor az esetet beviszi az erre a

22

N.P.: Igen, ez gyakorlatilag lefedi azt, amiről szó van. A lé-

célra szolgáló rendszerünkbe, amely továbbítja a bejelen-

nyeg, hogy vannak szabályok, amelyek a termékek előállítá-

tést az illetékes gyártóhely felé. A gyártóhely kivizsgálja az

sára, majd csomagolására, tárolására, szállítására, átvételé-

ügyet, készít egy vizsgálati riportot, az pedig bekerül a mi-

re, raktározására vonatkoznak, és ezeket be kell tartani ah-

nőségi reklamációkat kezelő rendszerünkbe. Az itteni minő-

hoz, hogy a termék megfelelő minőségű legyen a szavatos-

ségbiztosító gyógyszerész kolléga ezt átnézi, és ha minden

sága lejártáig. Ezeket folyamatosan ellenőriznünk kell, hogy

információ rendelkezésre áll, akkor zárjuk le a folyamatot a

minden rendben menjen. És arra az esetre is vannak minő-

rendszerben.

ségbiztosítási előírások, ha valami nem stimmel: érkezhet-

• Egy termék visszahívásáról csak a hatóság dönthet?

nek vevői panaszok, melyeket ki kell vizsgálni, és lehet szó

A.A.: Ha olyan hiba merül fel, amelyet a jogszabály szerint a

akár arról is, hogy valamely készítményt vissza kell hívni a

hatóságnak, tehát a GYEMSZI-nek jelenteni kell, akkor hiva-

piacról.

talos levelet küldünk az eset leírásával, és várjuk a visszajel-

• Ezzel ön foglalkozik, Anikó?

zést a hatóságtól, hogy kell-e további lépést tennünk. A ha-

A.A.: Igen, leginkább a mi csapatunk, de ha import-termé-

tóság vagy egyedi esetnek minősíti és lezárja az ügyet,

ket érint a probléma, akkor Zsuzsa is csatlakozik.

vagy akár elrendelheti a termék visszahívását is.

• Zsuzsa, az import-termékek eseté­ ben személy szerint ön az, aki fele­ lősséget vállal azok kifogástalansá­ gáért? N.Zs.: Igen, de csak azokért, amelyek az Európai Unió területén kívülről érkeznek. Ilyenkor mintát kell vennünk a szállítmányból, és annak át kell esnie különféle vizsgálatokon, mint például – ahol ez a jogszabályi előírás szerint szükséges – egy úgynevezett EU-s vizsgálóhelyen történő minőségi ellenőrző vizsgálaton, valamint ellenőrizni kell a gyógyszerek csomagolását, és így tovább. Az eredményeket össze kell hasonlítanunk az adott termék törzskönyvében szereplő adatokkal. Meg kell vizsgálnunk a szállítási körülményeket is, és miután ezek a szállítmányok általában hosszabb idő alatt, zömmel légi úton vagy közúton,

• Elsősorban honnan importálnak

pet tölt be a vállalatok életében, és ez

esetleg tengeri úton érkeznek, a szállítás

gyógy­szert vagy gyógyhatású ké­

fokozottan igaz a gyógyszeripari cégek-

szítményt Magyarországra?

re. Például munkánk nagyon fontos ré-

alatti hőmérsékleti viszonyokat is szigorúan ellenőriznünk kell. Ennek megvan a

N.P.: Késztermékből sok minden érkezik

szét képezik a belső auditok, vagyis az,

protokollja, és az ellenőrzést annak

hozzánk például Izraelből, de ez termé-

hogy a nálunk folyó munkát mi magunk

megfelelően kell elvégezni.

szetes, hiszen a Teva anyavállalat izraeli

is folyamatosan ellenőrizzük. Ez a cégen

• És mi van akkor, ha egy termék szál­

cég. Azt már mondtuk, hogy Svájcból is

belül is több szinten zajlik: elvégezzük

lítási körülményeiről nincs doku­

importálunk, ami ugyan Európa, de miu-

itt, a Logisztikai Központban, valamint a

mentáció?

tán Svájc nem tagja az Uniónak, formai-

kereskedelmi egység különböző szerve-

N.Zs.: Akkor köszönjük, nem kérjük! Ko-

lag ugyanolyan elbírálás alá esnek a

zeteiben, illetve a beszállítóinknál. El-

molyra fordítva a szót: ilyenre sajnos volt

sváj­ci termékek, mint a távolabbról érke-

végzi mindemellett az anyavállalat is

már példa, és csak úgy tudtuk átvenni a

zők.

globálisan, a különböző kereskedelmi és

szállítmányt, hogy egy teljes körű, elő-

• Ahogy hallgatom a válaszaikat,

gyártó-egységeknél. Az a cél, hogy egy

írás szerinti minőségi vizsgálatot kellett

egyre inkább úgy érzem, hogy – ha

hatósági vizsgálatnak az év bármely

elvégezni a gyógyszerrel ahhoz, hogy

szabad így fogalmaznom – önök

napján meg tudjunk felelni, úgyhogy

kiderítsük, nem károsodott-e a termék

döntenek itt életről-halálról…

ezek nagyon mély, nagyon kemény vizs-

az úton. Ennek költségét ilyenkor termé-

N.P.: Ez talán túlzás, de az biztos, hogy a

gálatok, mert bár házon belül is röstelli

szetesen a beszállítónak kell állnia.

minőségbiztosítás nagyon fontos szere-

az ember, ha kifogás éri a munkáját, de

23

• Milyen gyakran érkezik új SOP? N.P.: Mondjuk, havonta kettő, úgyhogy mondhatom, hogy szüntelen gap-ana­lízis folyik! A gap angolul szakadékot, hézagot jelent, vagyis azt kell megállás nélkül ellenőriznünk, hogy az új SOP és a mi szabályrendszerünk között hol nincs átfedés. Persze van, hogy egy új szabály egyszerűen nem vonatkozik ránk, akkor azzal nem foglalkozunk. Ha viszont igen, és nálunk még nem szerepel, akkor annak helyet kell csinálnunk, ami nem merül ki az új szabály felvételében, hiszen annak lehetnek olyan vonatkozásai, amelyek miatt a szabályrendszer más pontjain is változnia kell ennek-annak. A mi bibliánk a GMP és a GDP, vagyis a „good manufacturing practice” és a „good distribution practice”, azaz a gyógyszerek gyártására és forgalmazására vonatkozó irányelvek. • A megrendelőik mennyire vannak annak tudatában, hogy elégedettségük milyen elképesztő munka ered­ ménye? N.P.: Sokféle vevőnk van. A nagykereskedők ennek maximáazért mégiscsak jobb, ha mi magunk fedjük fel, mint ha a

lisan tudatában vannak, de ők rendszeresen jönnek is hoz-

hatóság mutat rá a hibára. Nagyon remélem, hogy nem fél-

zánk, és auditálnak minket. Én úgy érzem, hogy a gyógy-

nek tőlünk a kollégák, de az jó, ha komolyan vesznek min-

szertári gyógyszerészek is egyre inkább felmérik ezt.

ket.

Flóri Anna

• Mennyiben változott a munkájuk azzal, hogy a Teva itteni leányvállalatát átszervezték a közelmúltban? N.P.: Ez az átszervezés bizonyos szempontból még nem zárult le, a minőségbiztosítás pedig egy olyan terület, amely folyamatosan változik. Egyre újabb szabályozások jelennek meg, amelyekben naprakésznek kell lennünk. Anikó ezt ugyan nem említette, de az ő tevékenységének nagyon fontos része az éppen aktuális szabályzatok elkészítése, valamint ezeknek az Európai központból kiinduló elvárásokhoz való igazítása. A közelmúltban például a visszáruk kezelésére készült ilyen SOP, a közeljövőben pedig az átcsomagolásra vonatkozó új elvárásokat kell majd összefoglalni. Ez azt is jelenti, hogy össze kell fésülnünk a már alkalmazott szabályokat az újakkal. Ezzel párhuzamosan ugye a dokumentációs rendszerünket is folyamatosan fejlesztenünk kell.

24

A SOP kifejezés munkautasítást jelent. Azoknak a szabályoknak a jegyzéke, amelyekhez egy munkafolyamat során a munkát végzőknek tartaniuk kell magukat. Minden egyes munka­fo­lyamatra külön SOP vonatkozik. Ezek a szabályok folyamatosan változnak, hiszen követik a hatósági elvárások változását.

TEVA. A minőségi gyógyszer. M A G YA

•

ÁG

RO

RS

ZÁ

G

•

M

G

RS

RS O

RO • A legtöbb gyógyszert a Teva adja el hazánkban

G

•

M

AG

YA

RO

RSZ

ÁG

•

MA

G YA R OR

SZ

ÁG

YA

RO

RS

Á

R

O

• A nem vényköteles készítmények piacán negyedik helyen állunk

Z

• Nagykereskedelmi tevékenységünknek köszönhetően az ország közel 2000 patikáját látjuk el

YA R

SZ

G

ÁG

MA

•

•

MAG

ARORSZÁG

YA R O R S Z Á G

• Mintegy 900 féle készítményt és kiszerelést forgalmaz Magyarországon

MAGY

•

•

MA

G

GY

ZÁ

AR

• A hazai kórházakban minden harmadik készítményt a Teva biztosítja

YA

• Minden hetedik beteg Teva gyógyszer segítségével gyógyul Magyarországon

A

G

ZÁ

•

M

A

GY

AR

SZ OR

25

•

M

A

G

Fejfájós felnőttek és gyerekek Kevesen tudják, hogy mind gyerekeknél, mind felnőtteknél létezik önálló fejfájásbe­ tegség, amelynek lényege, hogy az egyéb tü­ netek nélkül jelentkező visszatérő fájdalom nem valamilyen más kór – magas vérnyomás, cukorbaj, agydaganat – következménye, ha­ nem maga a betegség. Kialakulásának az arra hajlamos egyénekben kedvez a hajszolt, moz­ gásszegény életmód, a kevés alvás, a rend­ szertelen és egészségtelen táplálkozás, vala­ mint a dohányzás. A fejfájós emberek tehát ettől a problémájuktól szinte sosem szabadul­ hatnak meg csak fájdalomcsillapítók segít­ ségével. Többnyire a komplex szemléletű ke­ zelés vezet eredményre, és a sikerhez a páci­ ensek együttműködése is nélkülözhetetlen.

26

A szakemberek három fő önálló fejfájás-csoportot különböztetnek meg, de ezek között előfordulhatnak átfedések. A leggyakoribb az ún. tenziós fejfájás, melyet stressz, szorongás, illetve depresszió vált ki. A fájdalom többféle formában jelentkezhet és gyakran kisugárzik a tarkótól a homlok vagy a fejtető felé. A nyak és a váll izomzata ezeknél a betegeknél többnyire feszes, nyomásra érzékeny, nehezen lazul el. Ez a fejfájástípus a két nemnél hasonló gyakorisággal fordul elő. A fejfájósok 12-18 százaléka migrénnel küszködik. A migrénes roham során általában csak az egyik oldalon jelentkezik a féloldali, erős, görcsös vagy lüktető fájdalom. Gyakran jelentkezik hányinger vagy hányás is. A rohamok akár három

napon át is tarthatnak, és ilyenkor a betegek érzékenyek a fényre, kívánják a sötétet. A migrén a nőknél 3-4-szer gyakoribb, mint a férfiaknál. Az ún. cluster-fejfájás, mely elsősorban a férfiak betegsége, párhetes „csomagokban” jelentkezik. Ez azt jelenti, hogy néhány héten át naponta többször is megjelenik a kínzó, általában féloldali, nyilalló fejfájás, és éjszaka is többször lehetnek „rohamok”. Ezek néhány perc alatt elmúlhatnak, de az érintett oldalon a szemen gyulladásra emlékeztető kivörösödés jelenhet meg, és az erős orrfolyás is gyakori. Ez a típusú fejfájás az önálló fejfájásbetegségeknek csak 0.5-1 százalékát teszi ki. A fejfájásbetegség kezelése komplex szemléletet és a betegekre egyénileg alkalmazott gyógyítási stratégiát igényel. Ugyanakkor a páciensek aktív közreműködésére is szükség van, hiszen a hajszolt, mozgásszegény életmód, a kevés alvás, a rendszertelen és összetételében is egészségtelen táplálkozás, valamint a dohányzás az arra hajlamos egyénekben elősegítik a fejfájás megjelenését. Gyakran az igazi megoldást a pszichoterápiás kezelés jelenti, hasznos lehet az autogén tréning, a relaxáció vagy a jóga is, hiszen ezek segítik a stressz kezelését. Fontos szerepe van a táplálkozásnak is, mert számos étel provokálhatja a fejfájásrohamokat. Ismert ez egyes vörösborokról, csokoládékról, tartósítószerekről, fűszerekről, olajos magvakról, a fagylaltról és a banánról, de voltaképpen telje-

sen egyéni, hogy kinél milyen étel válthatja ki a fejfájást. Lehet, hogy az illető valamire allergiás, de az is elképzelhető, hogy az ételek lebontása során keletkezik a szervezetben valami olyan anyag, ami fejfájást okoz. Mindenkinek tehát egyénileg, szelektív diétával kell kikísérleteznie, hogy nála milyen étel a „bűnös” – ennek leleplezéséhez a szakemberek táplálkozási és fejfájásnapló vezetésére kérhetik pácienseiket. Ami a gyógyszeres kezeléseket illeti, a tenziós fejfájás kezelésére a fájdalomcsillapítók igen körültekintő alkalmazása mellett elsősorban stresszoldó, szorongásoldó vagy antidepresszáns szereket alkalmaznak, és gyakran javasolnak pszichoterápiát, míg migrén vagy clusterfejfájás esetén rendelkezésre állnak olyan speciális szerek, amelyek gyorsan oldják a rohamot. Léteznek olyan gyógyszerek is, amelyek feladata a migrénes hajlam enyhítése, a rohamok gyakoriságának csökkentése. Ezeket hónapokon át kúraszerűen kell

szedniük azoknak, akiknél havonta legalább 6-8-szor támad a fejgörcs. A migrén és a cluster-fejfájás gyógyszeres kezelése nagyon hasonló, de ezeknél a kórképeknél is szükség lehet pszichoterápiára, és az életmódbeli tanácsokat is fontos megfogadni. Amennyiben a fejfájáshoz más idegrendszeri tünetek is társulnak – pl. látásvagy beszédzavar, zsibbadás, a gondolkodás meglassulása –, akkor haladéktalanul orvoshoz kell fordulni, mert ezek a tünetek alapos kivizsgálást igényelnek. Ha ilyenek nincsenek, akkor havonta 3-4 alkalommal jelentkező erős, gyógyszeres csillapítást igénylő fájdalom esetén is érdemes felkeresni egy fejfájás-szakrendelést. Kevesen tudják ugyanis, hogy ezekre a banális fájdalomcsillapító szerekre éppúgy rá lehet szokni, mint a dohányzásra vagy bármilyen kábítószerre. Ún. gyógyszerfüggő fejfájás alakulhat ki: a betegnek fáj a feje, ezért beveszi a tablettát. Amikor a gyógyszer a szervezetéből kiürül, a fejfájás azonnal újra elkez-

27

dődik, ugyanis a szervezet újabb adag szerre vágyik, és ezt a tünetek produkálásával tudja megszerezni. A gyógyszerfüggőség átalakítja a fejfájásbetegséget, megváltoztatja a tünetek jellegét, ezért ennek gyanúja esetén az orvosok először elvonják a gyógyszereket, hogy megállapítsák, milyen típusú fejfájásbetegségről van is szó valójában. A gyermekkori fejfájások kb. kétharmadát pszichés tényezők okozzák, de a fejfájás akár súlyos betegséget is jelezhet. Okozhatják például belgyógyászati problémák, egyebek között lázas állapot, magas vérnyomás, bizonyos szív- és érrendszeri elváltozások, cukorbaj vagy fertőző gyermekbetegségek is. Nagyon gyakori, hogy hurutos kórképek – arcüreg- vagy középfülgyulladás – kísérőjeként jelenik meg a fejfájás, és akkor sem múlik el, amikor a gyermek ezekből felépült. A gyermekgyó­ gyászok szerint ilyenkor min­dig ki kell deríteni, hogy a hurut szövődményeként jelentkező agyhártyagyulladásról van-e szó, vagy egy idővel megszűnő banális fejfájásról. A gyermekkori fejfájás hátterében természetesen idegrendszeri betegségek is állhatnak, hiszen az agydaganattól az epilepsziáig számos neurológiai kórkép okozhat fejfájást. Gyakran szemészeti problémáról van szó: a gyereknek szemüvegre, vagy másmilyen szemüvegre van szüksége, és annak alkalmazásával a panaszok megszűnnek.

28

Pszichés eredetű, elsősorban tenziós fejfájásoknál a szorongástól megfeszülő izomzat váltja ki a fejfájást. A háttérben leggyakrabban családi problémák, óvodai, iskolai konfliktusok, tanulási nehézségek, túl magas iskolai teljesítménykényszer, rendszertelen étkezés, túl sok számítógépes játék és TV-nézés áll. Ezeket érdemes felderíteni, hogy a szülő és a szakember valóban segíteni tudjon a gyereknek. Ilyenkor az ideggyó­gyászok gyakran pszichológust is bevonnak a kezelésbe, aki például családterápiával támogathatja a konfliktusok feldolgozását, vagy a gyermeket megtaníthatja a szorongás oldásában hatékony viselkedési stratégiák kialakítására, illetve bizonyos stresszoldó technikákra, például autogén tréningre. A gyermekkori fejfájások kb. 10 százaléka migrénes fejfájás. A rohamok megelőzésére és megszüntetésére a gyermekek számára is vannak hatékony gyógyszerek. Azoknál a gyerekeknél, akiknél a migrénes fejfájások olyan gyakoriak, hogy gátolják a normális életvitelt, a rohamok megelőzése érdekében rendszeres gyógyszeres kezelést írnak elő, míg másoknak csak fejfájás esetén kell orvosságot bevenniük. Az ideggyógyászok szerint azonban a fájdalomcsillapító alkalmazásához nem elég, ha a gyerek azt mondja, hogy fáj a feje. Akkor van szükség gyógyszerre, ha elesett, nem tevékenykedik, lefekszik, azaz viselkedésén is látszik, hogy szenved. A gyermekkori migrén tünetei sajátságosak lehetnek. Egyáltalán nem jellemző, hogy csak az egyik oldal fáj, és minél fiatalabb a gyermek, a tünetek annál kevésbé jellegzetesek. A migrénes gyerekeknek „fejfájásdiétát” is javasolhatnak. Ilyenkor kivonják az étrendből mindazokat a táplálékokat, amelyekről ismert a fejfájást provokáló hatás. Ilyen a csokoládé, a tej, a sajt, a hal, a Cola, a mogyoró, a narancs, a narancslé, az aprómagvas gyümölcsök (azaz a ribizli, a málna, az eper, a szeder), illetve a tartósítószerek és az ételfestékek. Ha a diéta hatására a rohamok ritkulnak vagy megszűnnek, akkor a tiltott ételeket egy idő múlva egyenként visszavezetik az étrendbe, és csak azt vagy azokat vonják meg tartósan a gyermektől, amelyek ismételten kiváltják a fejfájást. Bakos Júlia

29

Tavasz elején kritikus a lakosság D-vitamin hiánya

30

Tavasz elején Javasolt D-vitamin-adagok a D-vitamin-hiány kritikus a megelőzésére lakosság kezelésére és a hiány A D-vitamin-hiány megszüntetésével a magyarok halandósága D- vitamin hiánya 7-10%-kal csökkenne, az átlagéletkor 2-3 évvel nőne. A szükséges D-vitamin-érték elérése 26%-kal csökkentené a csípőtáji törések, 78%-kal a gyermekkorban kialakuló 1-es típusú cukorbetegség, 35%-kal a rákos megbetegedések, és jelentős mértékben az influenza kockázatát. A D-­vitamin-­hiány pótlása orvosi kérdés. A D­-vitamin­-hiány szempontjából fokozott kockázatnak kitett személyeknél indokolt a 25 (OH) D-­vitamin­mérés elvégzése és a hiány nagyságának megfelelő D-­vitamin­pótlás.

• túlsúlyos egyének; • emlő-­és colontumorban, hypertoniában, ­krónikus szívelégtelenségben szenvedők; • életmódjuk vagy betegségük miatt ­napsugárzást tartósan nem kapó egyének.

Kik ezek a személyek? • Osteomalaciában, osteoporosisban, szekunder hyperparathyreosisban szenvedők; ú ­ jszülöttek (ha AP >500 U/L, illetve kilencéves korig >1000 U/L), malabszorpciós szindrómákban, krónikus májbetegségekben, krónikus vesebetegségekben kezeltek; • bizonyos gyógyszereket tartósan használók (például: antiretrovírus, anti­AIDS, antifungicid/ ketoconazol/glükokortikoid, cholestyramin, antikonvulzív hatású készítmények); • terhesek és szoptató anyák, • olyan idősek, akik már többször elestek;

Terhes nők kivételével, felnőtteknek négy–hat naponta adott 50 000 NE D3­-vitamin­-adagokkal – a hiány nagyságától függően – biztonságossan lehet pótolni a szükséges mennyiséget. Cse­cse­ mő-­és gyermekkorban a D-­vitamin­-hiány kezeléséhez szükséges mennyiség kiszámításához jóval kevesebb adat áll rendelkezésünkre. Ezért ebben a korcsoportban az egyszerre beadandó nagy dózisok helyett a naponta, biztonságosan beadható adagok hosszabb távú használatát javasolják a szakemberek. Egyéves kor alatt naponta 1000 NE, egyéves kor felett napi 2000 NE adható naponta. A napi bevitel helyett a heti ada-

31

golás (14 000 NE) csak hatéves kortól javasolható. Gyermekkorban, a felnőttekkel szemben, havonta mért vizeletkalcium­-kontroll szükséges, mivel gyermekekben a vese kalciumürítő képessége alacsonyabb. A D-­vitamin-­pótlást követően ismételt 25 (OH) D-­vitamin-meghatározásra csak mal­ abszorpció gyanúja esetén van szükség. A D­-vita­ min-­pótlást, ha szükséges, preventív D-­vi­taminadással kell folytatni. A D­-vitamin-­hiány megelőzése egészséges egyéneknél is indokolt. Magyarországon a D­-vitamin­ hiány szempontjából fokozott kockázatnak kitett egyéneknél egész évben javasolt a preventív célú D-­vitamin­-bevitel, egészséges emberekben csak a téli–kora tavaszi hónapokban. Prevenció céljából D3­-vitamin per os bevitele ajánlott, az adott

D-vitaminhiány kezelésére javasolt D3-vitamin dózisok Magyarországon:

32

életkorban szükséges mennyiségben. Túlsúlyos egyé­neknél a megelőzésben használt adag legalább az egyébként javasolt duplája. Magyarországi étrend mellett a télen szükséges D-­vitamin bevitele kizárólag étrendváltoztatással nem lehetséges. Az ételek D3­-vitaminnal történő dúsítása nem szerencsés, a bevitt D-­vitamin ellenőrizhetetlensége és a más országokban korábban előforduló, D-­vitamin­-mérgezéshez vezető ipari balesetek veszélye miatt. A D-­vitamin­ hiány megelőzéséhez szükséges D3-vitamin­ pótlást, szájon át bevehető, pontosan meghatározható mennyi­ségű D3­-vitamint tartalmazó készítményekkel kell megoldani. (forrás: D-vitamin konszenzus. Orvosi Hetilap 2012. szupplementum)

csecsemők gyermekek (1-6 év) gyermekek (6 év felett) Serdülők Felnőttek Túlsúlyos felnőttek Terhes nők

1 000 NE 2 000 NE 14 000 NE 14 000 NE 50 000 NE 50 000 NE 4 000 NE

33

A patika illata

Beszélgetés Villányiné dr. Hámory Krisztina szakgyógyszerésszel, a polgárdi Fehér Galamb 1875 Gyógyszertár vezetőjével

A település központi részén, egy újonnan kialakított téren álló kétszintes épületben kapott helyet a gyógyszertár. Nevében a dátum arra utal, hogy Polgárdiban az első patikát még jóval a 19. század vége előtt, a kiegyezés korában nyitották meg. Az officina tágas, modern, a tára mögött barátságos hölgyek. A vezetőasszony mosolyogva invitál bennünket irodájába. 34

• Gondolom, nem feltétlenül Polgárdiban szüle­ tett, és talán nem is gyógyszerész-dinasztiába – vagy igen? Valóban nem tősgyökeres polgárdi lakos vagyok, de a megyében születtem. Abáról származom, és bizony sem a szüleim, sem a nagyszüleim nem voltak gyógyszerészek. Nagyapám iskolaigazgató volt, édesapám agrármérnök, édesanyám pedig otthon volt a bátyámmal és velem. Egyetlen kapcsolódási pont volt a szakmához: nagynéném gyógyszertári asszisztensként dolgozott. De mivel távol éltek tőlünk, arról nem volt szó, hogy ott „lábatlankodjak” nála a patikában. • Akkor mégis hogyan kezdődött a vonzalma a szakma iránt? Emlékszem, a testvéremmel mindig elküldtek minket a boltba vásárolni, a postára, de amit én mindig nagyon vártam, az a patika volt. Valahogy nagyon megfogott a gyógyszertár illata, hangulata. Egyszerűen tetszett az a rendezettség, tisztaság, nyugalom, és persze a titokzatosság, ami ott mindig fogadott – de talán mégis legfőképpen az illatát szerettem! Ez egyébként a mai napig így van. • Így már a középiskolában megcélozta a patikus­ ságot?

Nem, erről azért nem volt szó. A fehérvári József Attila Gimnáziumba jártam, és leginkább a reál tárgyakat szerettem. Másodév után, amikor fakultációs tárgyakat kellett választani, akkor döntöttem a biológia-fizika irány mellett. Kü­ lönben sem választhattam sakk-fakultációt! (nevet) • Sakkozott? Komolyan?! Hol, kivel? Először is a nagyapámmal, majd az általános iskolában, ahol az egyik pedagógus tartott sakk-kört. A gimnáziumban a rajztanárunk volt szenvedélyes sakkozó, aki foglalkozott velünk, mivel kiderült, hogy többen is vagyunk lányok, akik szeretnek sakkozni. Aztán a lánycsapattal már indultunk megyei versenyeken is. • Majd következett a pályaválasztás: gondolom, felmerült az orvosi… Igen, a szüleim támogatták volna. Én azonban tartottam tőle: idegenkedtem a fizikai beavatkozásoktól, nem tudtam magam ilyen helyzetekben elképzelni… • És akkor jött a szokásos fordulat, hogy vegyük az irányt az „ártatla­ nabb” gyógyszerészet felé? Így van! A budapesti egyetemre jelentkeztem, felvettek, és aztán jól is ment a tanulás. Persze, nem volt könnyű az első évben utolérni a kémia tagozatos iskolákból jövőket. Ez egy kicsit keményebb volt, de, mint kiderült, ez sem okozott különösebb problémát, sőt idővel a kémiás tárgyak lettek a kedvenceim. • Az egyetem után mindjárt gyógy­ szertárban kezdett dolgozni? Nem, az még váratott magára. Már az egyetem előtt megismertem a leendő férjemet, az esküvőnk másodév után volt, és három hónapos volt a lányom,

amikor államvizsgáztam. Majd megszületett a fiam, így tehát én a pályát otthon kezdtem. Azután mentem el dolgozni, méghozzá egy gyógyszercéghez, orvoslátogatónak. • Miért éppen ezt választotta? Úgy gondoltam, ez lehetőséget ad arra, hogy tágítsam a látókörömet, hogy meg­nézhessem az orvoslás oldaláról is a szakmát. Az egyik évfolyamtársam ajánlotta, hogy próbáljam ki ezt a munkát, mert neki nagyon bevált, mozgalmas és tanulságos, ráadásul a gyógyszeripar, illetve a kereskedelem mechanizmusai­ ba is beleláthat az ember. Úgy dön­töt­ tem, belevágok! Ennek a területnek akkor volt a hőskora, és ma talán nehéz el-

képzelni, de az orvosok nagy része örült az információknak, amelyeket házhoz vittem. Sokan már várták, hogy jöjjek, kávéval kínáltak és kíváncsian hallgattak. Nagyon érdekes volt nekem, hogy kór­ házakba is jártam, és a szakorvosokkal is napi kapcsolatba kerültem. Két és fél évig dolgoztam így Fejér és KomáromEsztergom megyében, és nagyon szerettem! Aztán 1996-ban ide, a megyébe is elért a patika-privatizáció. Polgárdiban egy idős házaspár, egy gimnáziumi osztálytársam szülei vezették a gyógyszertárat, de ők már nem akarták folytatni vállalkozóként a szakmát, nem vállalták a privatizációt. Nekem szóltak, hogy esetleg érdekel-e. Egy pillanatig sem ha-

35

boztam, azonnal igent mondtam. • De nem egyedül?! Nem, a férjem és a családom természetesen mindenben támogatott. A gyógyszerész házaspártól is nagyon sok segítséget kaptam, amiért nagyon hálás vagyok. Az első pár évben még ott dolgoztak velem, és én nagyon figyeltem, mit hogyan csinálnak, hiszen én az államvizsgás gyakorlatot leszámítva nem dolgoztam még gyógyszertárban. Aránylag hamar belejöttem a patikai munkába; úgy érzem, a betegek is megszerettek, és jó kapcsolatot alakítottam ki a háziorvosokkal is. Idővel a Polgárdiban működő két, fogyatékossággal élő embereket gondozó otthon is megkeresett bennünket, és számukra is mi biztosítottuk a szükséges gyógyszereket. Majd a szomszédos Fülén, az önkormányzat által kialakított új egészségházban lévő fiókpatika vezetésére is minket kértek fel – nem unatkoztunk. • De ez itt egészen új patikának tűnik. Ön alakította ki? Eredetileg a gyógyszertár egy 1942-ben épült, régi épületben működött, innen két utcányira. Amikor jött a liberalizáció, erre az orvosi rendelővel szembeni épületre mi is beadtuk a pályázatot, hogy elkerüljünk egy esetleges versenyt, és az önkormányzat minket támogatott. A ház meglehetősen leromlott állapotban volt, és a vétellel egyidejűleg köteleztek bennünket a felújítására is. • Ez azért már nagyobb falat volt, anyagiakban és felada­ tokban is, nem?

36

Igen, volt jó néhány aggodalmas, álmatlan éjszakám. Ami az elvégzendő munkát illeti, az unokatestvérem – egy építőipari cég tulajdonosa – nagyon sokat segített az ötleteim megvalósításában és az épület teljes átalakításában. Az építkezés közben még működött a régi patika, ott maximálisan számíthattam a kolléganőimre. Bő másfél év alatt sikerült meg­való­sí­ tanunk mindent, és akkor egy pénteki napon bezártuk a régit, és hétfőn már meg is nyitott az új gyógyszertár. • És rögtön megtalálták önöket? Megtettünk mindent ennek érdekében – szórólapok, plakátok, helyi tévéhirdetés –, ennek ellenére természetesen még sokáig és sokan kerestek minket a régi helyünkön. A többség hamar megszokta az újat, hiszen ez itt van a központban: szemben az orvosi rendelő, közelben a posta, a polgármesteri hivatal. Itt jó a parkolási lehetőség, az officina tágasabb, több helyen tudunk expediálni, mint a régi gyógyszertárunkban. • Hogyan tovább? Továbbra is az a legfontosabb, hogy egy jó közösségben, jó hangulatban, maximális szakmai felkészültséggel végezzük a munkánkat, elegendő időt és figyelmet szánjunk a betegekre, mert tudjuk, hogy az odafigyelés, a jó szó, a szakszerű tanács legalább olyan fontos, mint maga a gyógyszer. Nálunk is vannak nehéz pillanatok, de megküzdünk velük. Azt gondolom, hogy a helyemen vagyok, és ez nekem jó. László István

Bruttó fogy. ár (Ft)

Térítési díj (Ft)

Közgyógyon kiváltható-e

OPTALGIN 500 MG TABLETTA 10x

Készítmény megnevezése

301

301

Igen

OPTALGIN 500 MG TABLETTA 20x

788

788

37

Könyvajánló Berkő Péter

Betegségek megelőzése és korai felismerése Akadémiai Kiadó

Ez a nagy szakmai jelentőséggel bíró kiadvány egyaránt szól az átlagembernek és az egészségügy szakértőinek. Sokat tanulhat belőle a hétköznapi érdeklődő, de a diplomás gyógyszerész vagy többdiplomás szakorvos is, mivel könnyen olvasható, nyelvezete egyszerű, közérthető, ugyanakkor a szakmaiság magas színvonalát képviseli. A könyv a leggyakoribb betegségek szinte teljes palettáját fogja át. Szerzői között megtaláljuk az egyes orvosi szakterületek legkiemelkedőbb művelőit, akik gyakorló orvosként és elismert tudományos eredményeik alapján is megbecsült képviselői a gyógyító munkának. A betegségek megelőzése és korai felismerése döntő fontosságú az egészség megőrzésében és a gyógyításban, mert igaz ugyan, hogy az or38

vostudomány napról napra új eredményekkel áll elő a betegségek okainak és eredményesebb gyógyításának kutatása területén, a legtöbbet mégis azzal tehetjük, ha odafigyelünk magunkra és egymásra, az árulkodó jelekre. A prevenció – az orvosi ismeretek bővülésének és az elmúlt évek technikai fejlesztéseinek köszönhetően – még sosem volt annyira aktuális, mint napjainkban, és fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni. A megelőzés esélyt ad. Esélyt az egészséges, hosszú életre, a gyors regenerálódásra. Emellett azonban azt sem szabad elfelejtenünk, hogy a betegségek korai felismerésével a súlyosabb, akár életveszélyes állapotok kialakulásának kockázatát lehet csökkenteni. Ezért mondjuk azt, hogy a betegségek korai felismerése az egészségmegőrzés másik legfontosabb kulcsa.

HU/NEOGR/15/0002

80 éves szakértelem a babák bőréért A Neogranormon kenőcs bőrgyógyító szakértelmében a magyar anyák már több mint 80 éve megbíznak. Nem véletlenül, hiszen hámosító, gyulladáscsökkentő és bőrregenerációt elősegítő hatásának köszönhetően nyugtatja és ápolja a pelenka miatt kipirosodott babapopsit, valamint elősegíti a csöppségek bőrének gyógyulását. Ez a páratlan gondoskodás teszi a Neogranormont már három generáció óta a szerető anyukák és nagymamák kedvencévé.

Vény nélkül kapható gyógyszer

Forgalomba hozatali engedély jogosultja: TEVA Gyógyszergyár Zrt, 4042 Debrecen, Pallagi út 13.

A kockázatokról és a mellékhatásokról olvassa el a betegtájékoztatót, vagy kérdezze meg 39 kezelőorvosát, gyógyszerészét!

40