9a, Praha 5 DIPLOMOVÁ PRÁCE MANAGEMENT FIREM

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5

DIPLOMOVÁ PRÁCE

MANAGEMENT FIREM

Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 NÁZEV DIPLOMOVÉ PRÁCE/TITLE OF THESIS Změny ve zdravotnictví ČR / Changes in the Czech Republic Health Care System

TERMÍN UKONČENÍ STUDIA A OBHAJOBA (MĚSÍC/ROK) Červen / 2014

JMÉNO A PŘÍJMENÍ / STUDIJNÍ SKUPINA Ivana Funková /MF08

JMÉNO VEDOUCÍHO DIPLOMOVÉ PRÁCE Doc. Ing. Irena Jindřichovská, CSc.

PROHLÁŠENÍ STUDENTA Prohlašuji tímto, že jsem zadanou diplomovou práci na uvedené téma vypracovala samostatně a že jsem ke zpracování této diplomové práce použila pouze literární prameny v práci uvedené. Jsem si vědom/a skutečnosti, že tato práce bude v souladu s § 47b zák. o vysokých školách zveřejněna, a souhlasím s tím, aby k takovému zveřejnění bez ohledu na výsledek obhajoby práce došlo. Prohlašuji, že informace, které jsem v práci užila, pocházejí z legálních zdrojů, tj. že zejména nejde o předmět státního, služebního či obchodního tajemství či o jiné důvěrné informace, k jejichž použití v práci, popř. k jejichž následné publikaci v souvislosti s předpokládanou veřejnou prezentací práce, nemám potřebné oprávnění. Datum a místo: 23. Dubna 2014, Praha ____________________________ podpis studenta

PODĚKOVÁNÍ Ráda bych tímto poděkovala vedoucímu diplomové práce, za metodické vedení a odborné konzultace, které mi poskytla při zpracování mé diplomové práce.


VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 SOUHRN 1. Cíl práce: Cílem diplomové práce bylo zachytit nejvýznamnější změny v českém zdravotnictví po roce 1989. Dílčím cílem diplomové práce byl rozbor regulačních poplatků, které byly a stále ještě jsou významným zdrojem financování zdravotnictví. Práce se zabývá dopadem zrušení hospitalizačních poplatků ve zdravotnictví a na konkrétní zdravotnická zařízení fakultního typu. Dalším dílčím cílem byla komparace úhradových vyhlášek 2013 a 2014, které jsou významnými dokumenty ovlivňujícími výši úhrad a objem poskytované péče v českém zdravotnictví. 2. Výzkumné metody: Byly provedeny literární rešerše dostupné literatury. Práce využívá metody komparace. Sebraná data byla analyzována a zpracována pomocí programu Excel do přehledných tabulek a grafů. 3. Výsledky výzkumu/práce: Zachycení významných změn ve zdravotnictví po roce 1989, zřízení Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, zákon o veřejném zdravotním pojištění a s ním související zákony. Rozbor regulačních poplatků vč. dopadu na zdravotnictví a konkrétní zdravotnická zařízení. Jejich zavedením vzrostly příjmy ve zdravotnictví přibližně o 5 miliard korun. Po zrušení regulačního poplatku za hospitalizaci je nutné kompenzovat tento výpadek zdravotnickým zařízením. Jednou možností je navýšení plateb za státní pojištěnce, které se dostanou do zdravotních pojišťoven a následně přes novelizaci úhradové vyhlášky do zdravotnických zařízení jako navýšení úhrad. Rozbor plateb za státní pojištěnce a jejich navýšení povede ke kompenzaci výpadku příjmů ze zrušených regulačních poplatků i v roce 2015. Komparace úhradové vyhlášky 2013 a 2014. Úhradová vyhláška 2014 je pro poskytovatele výhodnější než v roce 2013. Stanovila jednotnou základní sazbu pro zdravotní pojišťovny i poskytovatele zdravotních služeb, zavedla koeficient specializace, který ohodnocuje vysoce specializovanou a nákladnou péči, která se poskytuje ve fakultních nemocnicích. 4. Závěry a doporučení: Významné změny v přijetí zákonů o veřejném zdravotním pojištění, o fungování Všeobecné zdravotní pojišťovny a ostatních pojišťoven. Účinnost nových zákonů o zdravotních službách, specifických zdravotních službách. Doporučení na straně příjmů - valorizovat platby za státní pojištěnce, penalizovat nedodržování preventivních prohlídek, na straně výdajů – kontrola čerpání zdravotních služeb pacienty formou pravidelných výpisů, definice standardů a nadstandardů hrazených z veřejného zdravotního pojištění, zavedení systému hodnocení nových zdravotnických technologií, které mají být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, zajištění efektivnosti čerpání vložených finančních prostředků (nákup na e-tržišti, úspory v zadávání veřejných zakázek). Zvýhodnění poskytovatelů zdravotní péče, kteří se účastní managementu kvality a jsou vlastníky certifikátů kvality. KLÍČOVÁ SLOVA zdravotní péče, regulační poplatky, výdaje na zdravotní péči, úhradová vyhláška, změny ve zdravotnictví


VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 SUMMARY 1. Main objective: The aim of this thesis was to capture the most important changes in Czech health care system after 1989. Partial aim of the thesis was to analyze the regulatory fees, which were and still are an important source of financing of health care. The work deals with the impact of the abolition of hospitalization fees on the health care system and on faculty-type medical facilities. Another objective was to compare credit transfer regulations in 2013 and 2014, which are important documents that affect the level of reimbursement and volume of care provided in Czech health care system. 2. Research methods: The literature search of the available literature. The paper uses the method of comparison. The collected data were analyzed and processed using Excel to clear tables and graphs. 3. Result of research: Capturing significant changes in health care since 1989; the establishment of the General Health Insurance Company; the law on public health insurance and related laws. Analysis of regulatory fees incl. the impact on the health care system and specific health care facilities. The introduction of the fee increased the revenue in the health care system by about 5 billion. After the abolition of the regulatory fee for hospitalization it is necessary to compensate health facilities for the loss and to increase payments for the state-insured patients, which go to health insurance companies and subsequently to medical facilities as an increased compensation through an amendment to the reimbursement ordinance. The analysis and increase of payments for state-insured patients will compensate for the loss of revenue from regulatory fees in 2015 as well. A comparison of the Reimbursement Decree 2013 and 2014 which is favourable to providers in comparison to 2013. It has established a single base rate for health insurance companies and healthcare providers, and has introduced a coefficient of specialization, which evaluates highly specialized and expensive care that is provided in university hospitals. 4. Conclusions and recommendation: Significant changes in the adoption of laws on public health insurance; functioning of the General Health Insurance Company and other insurance companies. The effectiveness of the new laws on health services and specific health services. Recommendations for optimizing revenue payments for the state- insured patients penalize non-compliance with preventive examinations; on the expenditure side control of the utilization of health services by patients through regular reports. Definition of standard and above standard covered by public health insurance. Introduction of a system of new health technologies evaluation to be covered by public health insurance. Ensuring the efficiency of invested funds utilization (purchase on e-market, savings in procurement). Benefits for health care providers who participate in quality management, and for owners of a certificate of quality. KEYWORDS Healthcare, regulatory fees, expenditures on health care, funding of health care, changes in health care JEL CLASSIFICATION I1 - Health, I10 - General, I15 - Health and Economic Development


Vysoká škola ekonomie a managementu Nárožní26ool9a' 158 0o Praha 5

ZADANI DIPLOMOVE PRACE Jménoa příjmení:

FunkováIvana

S t u d i j n íp r o g r a m :

E k o n o m i k aa m a n a g e m e n (t I n g . )

S t u d i j n ío b o r :

M a n a g e m e nfti r e m

S t u d i j n ís k u p i n a :

MFB

NázevBP:

Změny ve zdravotnictví CR

Zásady pro (stručná vypracování práce): osnova

Seznam literatury: (a|espoň4 zdroje)

Vedoucípráce:

1. Uvod (včetně stanovení cí|e práce a specifikace její struktury). - vývoj zdravotnictvípo roce 1989, 2' Teoretická část předchozí|iteratura,organizace a financovánízdravotní péčev čR. 3. Praktická část: Ana|ýza současnésituace financovánía změny, udrŽite|nost. organizační 4' Porovnánínebo návrhy na úpravusoučasného stavu. 5. Výs|edkya doporučení.

I., Peskova,R., Funkova,L, Nesladkova,E. Efficiency Jindrichovska, Managementof the Czech Health Care. ACC IOURNAL, 2011, vol. XVII, no. 3, IssueC, Socialsciencesand economy,pp.64-75. policies, Available Health at SSRN: OECD care http://www.oecd. orglels/healthpoliciesanddata/oecdhealth data2072 -frequentlyrequesteddata.htm. Národníukazate|evýkonnostia kvaIityzdravotníchs|užeb.Dostupné on- |i ne na http://www.mzcr.cz/Odborni k/obsah/narodni-ukazatelevykonnosti-a-kvality-zd ravotnich-sluzeb_1848_15. html. pdf",Availableat SAK CR [online],"SAK-standardy-nemocnice-2009. kreditace, Icited SSRN : http://www.sakcr.cz/cz-mainldokumenty/a 2012-08-311. sAK cR [on|ine],.'Akreditacezalízeníz|epšujepozici přijednání s V ZP ", Ava ilable at SSRN : http://www.sakcr.cz/ cz-main/archivaktualit/akred itace-zarizeni-zlepsuje-pozici-pri-jed nani-s-vzp-.488/ . UZIS, "Vyvoj-zdravotnictvi-ceske-republi ky-po-roce-1989", Available at SSRN : http://www.uzis.cz/katalog/mi moradne-publikace/vyvojzdravotnictvi-ceske-repu bliky-po-roce1989 [citedon 3 1-0 1-20 12]. ZÁMAL, J., BELLOVÁ, J. Ekonomika zdravotnictví. Brno: Národní zdravotnickýchoborů,2005. centrum ošetřovate|ství a ne|ékařských

D o c ' I n g . I r e n aJ i n d ř i c h o v s k áC, S c .

P r o f ' I n g . M i | a nŽ á k , c s c . rektor V P r a z ed n e 1 . 2 . 2 0 1 4

Podepsa|: Mi|anŽák : Vysokáško|a organizace ekonomie a managementu, o.p.s. Datumpodpisu: 4 31.1.201


Obsah Úvod ................................................................................................................................... 1 1.1 Metodika práce ............................................................................................................ 2 2 Teoretická část ................................................................................................................... 3 2.1 České zdravotnictví před rokem 1989 ......................................................................... 3 2.2 Zdravotnictví ČR po roce 1989 ................................................................................... 3 2.3 Současná organizace zdravotnictví v ČR .................................................................. 11 2.3.1 Zdravotnická zařízení v ČR ............................................................................... 11 2.4 Financování zdravotní péče ....................................................................................... 13 2.4.1 Zdroje financování zdravotní péče ..................................................................... 15 Zdravotní služby jsou financovány: ................................................................................. 16 3 Praktická část ................................................................................................................... 17 3.1 Způsoby financování jednotlivých typů zdravotní péče ............................................ 17 3.1.1 Ambulantní zdravotní péče ................................................................................ 18 3.1.2 Ambulantní specialisté ....................................................................................... 18 3.1.3 Stomatologická péče .......................................................................................... 19 3.1.4 Gynekologická péče ........................................................................................... 20 3.1.5 Komplement – laboratoře................................................................................... 20 3.1.6 Lékařská služba první pomoci ........................................................................... 21 3.1.7 Zdravotnická záchranná služba .......................................................................... 21 3.1.8 Zdravotní doprava .............................................................................................. 21 3.1.9 Akutní lůžková péče ........................................................................................... 21 3.1.10 Lázeňská péče .................................................................................................... 24 3.1.11 Lékárny a léky .................................................................................................... 25 3.2 Platby za státní pojištěnce ......................................................................................... 27 3.3 Regulační poplatky a jejich dopad ............................................................................ 30 3.3.1 Platba regulačních poplatků v zahraničí ............................................................ 35 3.3.2 Výběr regulačních poplatků ve vybraných fakultních nemocnicích .................. 36 3.3.2.1 Charakteristika Fakultní nemocnice Motol................................................. 36 3.3.2.2 Výběr regulačních poplatků ve FN Motol .................................................. 36 3.3.3 Charakteristika Všeobecné fakultní nemocnice ................................................. 38 3.3.3.1 Výběr regulačních poplatků ve VFN .......................................................... 38 3.3.4 Charakteristika Fakultní nemocnice Brno .......................................................... 39 3.3.4.1 Výběr regulačních poplatků ve FN Brno .................................................... 39 4 Komparace úhradové vyhlášky č. 475/2012 Sb. a č. 428/ 2013 Sb. o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013 a 2014 ....... 41 4.1 Vyhláška č. 475/2012 Sb. o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013 ......................................................................... 41 4.2 Vyhláška č. 428/2013 Sb. o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014 ......................................................................... 44 5 Závěry a doporučení ......................................................................................................... 51 1



Seznam zkratek AČMN ČLK ČR ČR DPH DRG EHP EU FN Brno FN Motol HDP HTA IKEM IPU IR-DRG KÚNZ LSPP MF ČR MZ ČR NASKL OECD OSVČ PPP SÚKL SZV ÚHKT ÚNZ USD ÚZIS ČR VFN VŠEM VŠFS VZP ČR WHO ZÚLP ZÚM

Asociace českých a moravských nemocnic Česká lékařská komora České republiky Česká republika Daň z přidané hodnoty Diagnosis related group Evropský hospodářský prostor Evropská unie Fakultní nemocnice Brno Fakultní nemocnice Motol Hrubý domácí produkt Health technology assesment Institut klinické a experimentální medicíny Individuální paušální úhrada International Related – Diagnosis related group Krajský ústav národního zdraví Lékařská služba první pomoci Ministerstvo financí České republiky Ministerstvo zdravotnictví České republiky Národní autorizační středisko kontroly laboratoří The Organisation for Economic Co-operation and Development Osoba samostatně výdělečně činná Purchasing power parity Státní ústav pro kontrolu léčiv Sazebník zdravotních výkonů Ústav hematologie a krevní transfúze Ústav národního zdraví Americký dolar Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Všeobecná fakultní nemocnice Vysoká škola ekonomie a managementu Vysoká škola finanční a správní Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky The World Health Organization Zvlášť účtované léčivé přípravky Zvlášť účtovaný materiál



Seznam tabulek Tabulka 1 Vývoj počtu nemocnic a samostatných ambulantních zařízení v období 2002 - 2012 ....................................................................................................................................... 12 Tabulka 2 Přehled nemocnice podle zřizovatele v období 2002 - 2012 .................................. 13 Tabulka 3 Podíl výdajů na zdravotnictví na HDP v roce 2011 v (%) a výdaje na obyvatele v paritě kupní síly (PPP) v USD .............................................................................. 14 Tabulka 4 Výdaje na léky v období 2001 – 2012 (v mld. Kč) a náklady na 1 obyvatele (v Kč) ....................................................................................................................................... 27 Tabulka 5 Vývoj plateb za státní pojištěnce 2008 – 2012, rok 2013 a 2014 predikce (v mld. Kč).................................................................................................................................... 28 Tabulka 6 Přehled plateb za státní pojištěnce (v Kč) ............................................................... 29 Tabulka 7 Vývoj výběru regulačních poplatků ve zdravotnictví v období 2008 – 2014 v tis. Kč (rok 2012, 2013 a 2014 predikce vývoje) ................................................................. 33 Tabulka 8 Příjem z poplatků za hospitalizace podle typu poskytovatele v roce 2013 (v Kč) ............................................................................................................................................ 34 Tabulka 9 Přibližný odhad zrušených regulačních poplatků v roce 2015 (v mil. Kč) ............. 35 Tabulka 10 Vývoj celkových výnosů FN Motol v letech 2008 – 2013 (v tis. Kč) .................. 37 Tabulka 11 Vývoj regulačních poplatků ve FN v Motole v období 2008 – 2013 (v Kč), predikce roku 2014 ................................................................................................................... 37 Tabulka 12 Vývoj celkových výnosů VFN v letech 2008 – 2013 (v tis. Kč) .......................... 38 Tabulka 13 Vývoj regulačních poplatků ve VFN v období 2008 – 2013 vč. predikce 2014 .......................................................................................................................................... 39 Tabulka 14 Vývoj celkových výnosů FN Brno v letech 2008 – 2013 (v tis. Kč) .................... 39 Tabulka 15 Vývoj regulačních poplatků ve FN Brno v období 2008 – 2014 .......................... 40 Tabulka 16 Přehled vývoje počtu bodů, minutové režijní sazby a hodnoty bodu v období 2014 - 2012 .......................................................................... Chyba! Záložka není definována. Tabulka 17 Přehled počtu ambulantních bodů a unikátních rodných čísel v období 2011 a 2012 ....................................................................................................................................... 48 Tabulka 18 Výpočet objemu a úhrad zdravotní péče v roce 2013 pro ambulantní péči v oboru lékařská genetika – součást pracoviště Odd. lékařské genetiky FN Motol ................ 50

Seznam grafů Graf 1 Zdroje financování zdravotnictví v období 2003 – 2012 (v %) .................................... 15 Graf 2 Využití zdravotních služeb v období 2007 – 2012 ....................................................... 32



1 Úvod Zdraví vymezila Světová zdravotnická organizace (dále jen „WHO“) ve svém zakládajícím dokumentu jako „stav plné fyzické, psychické a sociální pohody a nikoli pouze nepřítomnost nemoci nebo vady“. Zdraví je považováno za jednu ze základních lidských hodnot a je upřednostňováno před jinými společenskými hodnotami. Jedinec by měl o své zdraví pečovat a chránit jej. Zdravotní stav člověka ovlivňují genetické dispozice jedince, kvalita životního prostředí, způsob života, ale i systém zdravotní péče, kterou poskytuje stát svým občanům. Jak uvádí Zlámal (2013, s. 36), je zdravotnictví nedílnou součástí hospodářské politiky státu a také nejsledovanější oblastí. Dále stejný autor uvádí, že úroveň zdravotnictví, ale i rozsah poskytované zdravotní péče jsou závislé na vývoji základních makroekonomických veličin daného státu a vývoj v oblasti zdravotnictví je odrazem rozvoje celé společnosti. Mezi stěžejní ukazatele ekonomické úrovně určitého státu lze zařadit ukazatel hrubého domácího produktu (HDP) a podíl výdajů na zdravotnictví na HDP, ale i údaje o zdravotním stavu obyvatelstva země, např. úroveň a dostupnost zdravotní péče, střední délka života, počet lůžek v nemocnicích, počet lékařů a sester na počet obyvatel, jak uvádí Gladkij (2003, s. 97). Rostoucí objem poskytované zdravotní péče souvisí s měnícím se životním stylem, ale také se zhoršováním kvality životního prostředí. Současná medicína poskytuje nejmodernější léčebné postupy, což souvisí s nákladným vybavením, ale také s vysoce kvalifikovaným zdravotnickým personálem, a díky těmto skutečnostem dochází ke zvyšování finančních výdajů na zdravotnictví. Od roku 1989 prošlo české zdravotnictví řadou významných změn. Na vedoucím postu rezortu zdravotnictví v rámci nezávislé České republiky se vystřídalo již 17 ministrů. Každý z nich přinesl do zdravotnictví řadu reformních návrhů, ale žádné rozsáhlé změny systému nebyly implementovány. K prosazení reformních politik ve zdravotnictví chybí shoda napříč politickým spektrem. Další příčinou může být také velké množství zainteresovaných stran, které mají protichůdné názory. Jak uvádí Maaytová (2012, s. 47), jsou výdaje na zdravotnictví každoročně značně objemné, přibližně 7 % HDP, což přitahuje pozornost mnoha silných skupin jak finančních, tak farmaceutických firem. Lékaři, zdravotní pojišťovny, poskytovatelé zdravotních služeb či pacienti usilují o získání určitého podílu z těchto prostředků. Zájmy jednotlivých aktérů jdou proti sobě. V posledních několika letech vznikla celá řada koncepčních materiálů pro zdravotnictví, které vycházely z rovnosti přístupu ke zdravotní péči na bázi uplatňování principu solidarity. Cílem diplomové práce je zachytit nejvýznamnější změny v českém zdravotnictví po roce 1989. Vzhledem k rozsáhlosti reformních kroků a jejich dopadů, se nelze zabývat všemi návrhy, tezemi a koncepcemi, o nichž se v průběhu času vedly diskuze a byly následně i provedeny. Dílčím cílem diplomové práce je rozbor regulačních poplatků, které byly a stále ještě jsou významným zdrojem financování zdravotnictví. Práce se zabývá dopadem zrušení hospitalizačních poplatků na konkrétní zdravotnická zařízení fakultního typu. Dalším dílčím cílem je komparace úhradových vyhlášek 2013 a 2014, 1 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 které jsou významnými dokumenty ovlivňující financování zdravotnictví a výši úhrad včetně objemu poskytované péče v českém zdravotnictví. V teoretické části práce jsou uvedeny významné změny českého zdravotnictví, např. privatizace zdravotnických zařízení při zachování páteřní sítě nemocnic, vznik zdravotních pojišťoven, financování zdravotnictví a zavedení regulačních poplatků, vývoj jednotlivých typů úhrad zdravotní péče v průběhu času. Praktická část práce se zabývá analýzou současné situace financování zdravotnictví a jednotlivých typů poskytované zdravotní péče. Významnou událostí bylo zavedení regulačních poplatků v roce 2008 a v roce 2014 zrušení regulačních poplatků za hospitalizaci. V práci je zhodnocen přínos regulačních poplatků, dopad jejich zrušení na zdravotnictví i na konkrétním příkladu zdravotnického zařízení fakultního typu – Fakultní nemocnice Motol, Všeobecnou fakultní nemocnici a Fakultní nemocnici Brno. Dále je v práci provedena komparace změn vyhlášky č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013 (dále jen „úhradová vyhláška 2013“), a vyhlášky č. 428/2013 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014 (dále jen „úhradová vyhláška 2014“). Současně je zde uveden konkrétní příklad úhrady ambulantních specialistů odbornosti lékařská genetika v roce 2013 a 2014.

1.1 Metodika práce Práce vychází ze studia základních materiálů o dané problematice. Práce se opírá o literární rešerše dostupné literatury. Jsou zde využívány primární zdroje národních institucí, např. Ministerstva zdravotnictví ČR, České lékařské komory, Asociace nemocnic ČR, ale také Ústavního soudu ČR, Českého statistického úřadu, Ústavu zdravotnických informací a statistiky. Data byla dále sbírána z webů nemocnic a zdravotních pojišťoven. Informace byly dále získány na základě zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím. Z nadnárodních institucí jsou použita data z Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). Práce využívá interní zdroje Fakultní nemocnice v Motole. Uvedený příklad srovnání úhrad ambulantní péče jsou vypočítány podle vzorců uváděných v úhradové vyhlášce 2013 a 2014. Práce rozebírá regulační poplatky a platby za státní pojištěnce a jejich vývoj v čase. Práce využívá metody komparace dat. Získaná data, která jsou uvedena v práci, byla zpracována a setříděna do přehledných tabulek a grafů za použití programu Microsoft Excel 2010. V práci je provedena též komparace získaných dat.

2 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz


2 Teoretická část Tato část se zabývá výchozím stavem zdravotnictví ČR před rokem 1989 a následným vývojem po roce 1989, kdy docházelo k politickým a ekonomickým změnám, které se ve zdravotnictví odrazily. V této části je dále uvedena současná organizace zdravotnictví, typy zdravotnických zařízení a financování zdravotní péče.

2.1 České zdravotnictví před rokem 1989 Z doby Rakouska-Uherska byl na území bývalého Československa zaveden Bismarckův model1, jehož vývoj byl přerušen po roce 1948. Model byl následně nahrazen státním systémem řízení a organizace zdravotnictví. V tehdejší době byl velkým přínosem nový zákon o péči a zdraví lidu č. 20/1966 Sb., který zabezpečoval širokou ochranu zdraví lidu. Zavázalová (1995, s. 56, 57) uvádí, že byly zřízeny Ústavy národního zdraví (ÚNZ), ve kterých byli soustředěni praktičtí lékaři, specialisté, nemocnice, lékárny, záchranná a pohotovostní služba, hygienické stanice. Finanční prostředky na provoz těchto zařízení byly uvolňovány Ministerstvem zdravotnictví ze státního rozpočtu. ÚNZ působily ve všech 76 okresech. Stejný autor uvádí, že vůči ÚNZ vykonávaly metodickou a kontrolní roli Krajské ústavy národního zdraví (KÚNZ) a působily v každém z 8 krajů. V těchto institucích nebyly využívány zásady moderního řízení, chyběla kontrola kvality poskytovaných služeb a poskytované zdroje nebyly efektivně využívány. Součástí KÚNZ byly krajské a fakultní nemocnice. Gladkij uvádí (2003, s. 114), že si pacient nemohl, v době před rok 1989, svobodně vybrat svého lékaře, protože pacienti byli lékařům přidělováni podle spádových oblastí. Zdravotní péče byla pro pacienta bezplatnou a byla hrazena pouze z daní prostřednictvím státního rozpočtu.

2.2 Zdravotnictví ČR po roce 1989 Rok 1989 byl rokem velkých politických a ekonomických změn české společnosti, které se odrazily i v českém zdravotnictví. Bylo nutné změnit dosavadní systém od základu a provést reformu neefektivního systému řízení zdravotnictví, zvýšit motivaci obyvatel k zájmu o vlastní zdraví. Do roku 1989 bylo zdravotnictví výhradně státní. V té době nebyla řada moderních zdravotnických technologií, léků a přístrojů běžně dostupná pro české pacienty. Zdravotní reformou byla zasažena nejen organizace zdravotnických zařízení, ale i celý systém financování zdravotnictví. Jak uvádí Vepřek (2002, s. 18), po roce 1990 byly výdaje ve zdravotnictví na úrovni kolem 40 mld. Kč, které byly hrazeny prostřednictvím ústředního rozpočtu a prostřednictvím okresů. K první významné změně došlo v roce 1991, kdy byly vyčleněny finanční prostředky pro organizace, které byly v přímé působnosti 1

Bismarckův model pochází z Německa. Jeho existence spočívá ve zdravotních pojišťovnách relativně nezávislých na státu. Zdravotní pojišťovny financují zdravotní péči svým pojištěncům na základě smluvních vztahů s daným zdravotnickým zařízením. Tento model byl převážně uplatňován v německy mluvících zemích, Belgii, Holandsku a dalších (Gladkij, 2003, s. 31, 32).


VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Ministerstva zdravotnictví ČR. Zdravotnictví však bylo i nadále financováno ze státního rozpočtu, ale i z rozpočtu ostatních ministerstev, např. vnitra. Významným reformním krokem bylo začátkem roku 1992 fungování Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky (dále jen „VZP ČR“), a to na základě zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky. Podle Ústavu zdravotnických informací ČR (2010, dále jen „ÚZIS ČR“) byly finanční prostředky na fungování VZP ČR v prvním roce její činnosti převedeny ze státního rozpočtu v přibližné výši 40 mld. Kč tehdejších výdajů. V roce 1992 došlo k přijetí zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, který povolil zřízení skupiny zdravotních pojišťoven. Vznikly tak zdravotní pojišťovny pro: -

zaměstnance všech organizací zřizovaných jedním ministerstvem (rezortní zaměstnanecká pojišťovna);

-

nebo zaměstnance jednoho oboru (oborová zaměstnanecká pojišťovna);

-

nebo zaměstnance jednoho podniku (podniková zaměstnanecká pojišťovna);

-

nebo zaměstnanecká působností.

pojišťovna

s mezirezortní

nebo

meziodvětvovou

Do roku 1995 postupně vzniklo 26 zaměstnaneckých a regionálně působících zdravotních pojišťoven. V té době nefungovaly regulační a kontrolní mechanismy, docházelo k soutěžení o pojištěnce formou nemožných příslibů úhrad za zdravotní péči. Následný vývoj v této oblasti prokázal, že takové množství zdravotních pojišťoven je na český trh příliš a postupně došlo k jejich zániku či sloučení. Dalším významným mezníkem v českém zdravotnictví bylo rozhodnutí o zavedení systému všeobecného zdravotního pojištění podle zákona č. 550/1991 Sb., který byl později nahrazen zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdější předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“). VZP ČR a ostatní zdravotní pojišťovny začaly vybírat zdravotní pojištění od pojištěnců. Veškerá poskytovaná zdravotní péče byla hrazena zdravotními pojišťovnami, které působily na českém trhu. Zdravotnictví již nebylo financováno pouze ze státního rozpočtu, ale hlavně z vybraného veřejného zdravotního pojištění. Výše uvedené zákony stanovily povinnost účastnit se systému všeobecného zdravotního pojištění a platit příslušné pojistné, které je rozlišováno jako pojistné placené zaměstnanci, zaměstnavateli a osobami samostatně výdělečně činnými. Současně byla stanovena povinnost státu platit zdravotní pojištění za určité okruhy osob, které jsou uvedeny v zákoně o veřejném zdravotním pojištění. Na základě zákona č. 438/2004 Sb., kterým se změnil zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, a zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, a zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, došlo k zásadní změně v přerozdělení pojistného. Až 4 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 do roku 2004 docházelo k přerozdělování 60 % pojistného, což znamenalo, že pojišťovna si ponechala 40 % vybraných prostředků a zbytek prostředků byl mezi všemi pojišťovnami přerozdělen. Výše uvedenými zákony bylo uzákoněno přerozdělení ve výši 100 % vybraného veřejného zdravotního pojištění. Novela uvádí, že se pojistné přerozděluje na základě věku pojištěnců, pohlaví a nákladových indexů, které jsou stanoveny pro různé věkové kategorie. Z této úpravy vyplývá, že VZP ČR je znevýhodněna oproti jiným zdravotním pojišťovnám, jelikož struktura pojištěnců VZP ČR je převážně vyšších věkových kategorií. Ostatní zaměstnanecké pojišťovny přišly tímto o část svých příjmů, protože věková struktura jejích pojištěnců byla výhodnější. V České republice v současné době působí VZP ČR a 6 dalších zdravotních pojišťoven. Na základě zákona č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárenské komoře, vznikala tato profesní sdružení, která hájí zájmy lékařů, ale i ostatních poskytovatelů zdravotní péče. Podstatné kroky reformy českého zdravotnictví – zavedení výběru veřejného zdravotního pojištění, ustanovení zdravotních pojišťoven, byly učiněny přibližně do roku 1994 a od té doby žádný z ministrů nepřišel s ucelenou koncepcí změn českého zdravotnictví. Snahou o reformu přispěl až ministr Tomáš Julínek, jehož reformní návrhy lze rozdělit na dvě části. První část reformy, která se povedla ministru Julínkovi prosadit, se týkala zavedení tzv. regulačních poplatků, ale druhá část reformy, která zahrnovala zákony o zdravotních službách, o specifických zdravotních službách, záchranné službě, byla uvedena v praxi až nástupcem Tomáše Julínka Leošem Hegerem. V dubnu 2012 byl nahrazen původní zákon o péči a zdraví lidu č. 20/1966 Sb., který byl v průběhu času mnohokrát novelizován, novým zákonem č. 372/2012 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen „zákon o zdravotních službách“). Přijetím tohoto zákona došlo mimo jiné ke změně terminologie, zdravotní péče se změnila na zdravotní služby a zdravotnická zařízení na poskytovatele zdravotních služeb. Zákon o zdravotních službách například dále stanovil, že zdravotní služby lze poskytnout pacientovi pouze na základě jeho svobodného a informovaného souhlasu. Informovaný souhlas je podrobně upraven zákonem o zdravotních službách a písemný souhlas musí pacient dát v případě své hospitalizace, ale i s některými zákroky, jako je např. kastrace. Ne vždy musí být souhlas v psané formě, ale může být i ústní. Ústní souhlas musí být zaznamenán ve zdravotnické dokumentaci pacienta. Odbornou veřejností, ale i rodiči byla prodiskutována povinnost obou rodičů dát souhlas s vyšetřením nebo zákrokem u nezletilého dítěte. Bylo velmi problematické dodržet tento předpis z důvodu např. rozvedených manželů. Ministerstvo zdravotnictví ČR pracovalo dlouho na změně zákona a nakonec novelou zákona o specifických zdravotních službách došlo ke změně, kdy již není vyžadován souhlas obou rodičů. Dále zákon o zdravotních službách významně posílil práva pacientů. Pacient má právo zvolit si poskytovatele zdravotních služeb, a to podle § 28 zákona o zdravotních 5 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 službách. Pacient si dále může vyžádat přítomnost zákonného zástupce, osoby blízké nebo jím určené, může také požádat o konzultační služby od jiného poskytovatele zdravotních služeb. Významným bodem zákona o zdravotních službách se stala definice pojmu „lege artis“ v §4, odst. 5, uváděného zákona o zdravotních službách: „Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnost.“ Tato definice má zásadní význam pro pacienta i pro poskytovatele, protože není opora v zákoně, že pacient má zaručenu nejvyšší možnou péči, jelikož to v konkrétních podmínkách není často ani možné. Specifikace postupu „lege artis“ má významný dopad na řešení soudních sporů při poskytování zdravotní péče. Ozývaly se názory, že tím může dojít k uzákonění omezení zdravotní péče, ale jiní naopak oponovali, že zdravotní péče je vždy ze strany státu nějakým způsobem regulována, např. prostřednictvím úhradové vyhlášky. Přijetím zákona o zdravotních službách došlo k úpravě o zachování mlčenlivosti, ale i zpracování osobních dat pacientů. Další významnou změnou v souvislosti s přijetím zákona o zdravotních službách bylo zavedení Národního zdravotnického informačního systému. V tomto systému je registr poskytovatelů, kteří povinně hlásí údaje o poskytování zdravotních služeb, kontaktní a identifikační údaje, datum zahájení činnosti, rozsah poskytovaných služeb, ordinační dobu, seznam zdravotních pojišťoven, se kterými má dané pracoviště uzavřenou smlouvu o poskytování zdravotních služeb, a další určené zákonem. Dále byl zprovozněn registr zdravotnických pracovníků způsobilých k výkonu zdravotnického povolání, který obsahuje osobní údaje zdravotnického pracovníka, jeho specializaci, odbornost apod. Velmi diskutovaným bodem zákona o zdravotních službách byla i povinnost nové registrace všech zdravotnických zařízení. Tato povinnost byla odbornou veřejností značně probírána, protože to znamenalo velkou administrativní zátěž pro poskytovatele zdravotní péče. Zákon o zdravotních službách vymezil i výši finančních pokut, pokud zdravotnické zařízení nebude plnit povinnosti, které vyplývají ze zákona o zdravotních službách. Finanční sankce může být udělena až do výše jednoho miliónu korun. Infoservis (2012, č. 8., s. 2) uvádí, že zdravotní pojišťovny mají stanovenu povinnost zajistit místní a časovou dostupnost hrazené péče. Zdravotní pojišťovny nejsou oprávněny zřídit nebo i provozovat zdravotnická zařízení, a to ani v případě, když je zdravotnické zařízení v daném regionu potřebné. Tato zákonná povinnost je poněkud nekorektní. Podle stejného zdroje zaniká možnost úhrady léčivých přípravků, které lze volně zakoupit v lékárnách bez lékařského předpisu, z prostředků veřejného zdravotního pojištění. 6 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Významnou změnou byla i účinnost zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách (dále jen „zákon o specifických zdravotních službách“), který upravuje mj. asistovanou reprodukci, změnu pohlaví, psychochirurgické zákroky, genetická vyšetření, odběry lidské krve a jejich složek a další. Dalším zákonem z doby Leoše Hegera, který významně ovlivnil zdravotnictví, bylo nařízení vlády č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb. Tento zákon vymezil místní a časovou dostupnost zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění. Dostupnost zdravotní péče lze vyjádřit jako míru zdravotnického systému uspokojovat zdravotní potřeby obyvatelstva v dané lokalitě. Časovou dostupnost lze vyjádřit jako čas, který uplyne od potřeby zdravotní péče až do doby jejího poskytnutí. Dojezdová doba k poskytovateli ambulantní péče je rozdělena podle oborů, např. k praktickému lékaři pro děti a dorost, na gynekologii a do porodnice by měla být maximálně 35 minut. Tyto doby jsou stanoveny jako nejzazší možné, jak uvádí Zdravotnické noviny (2012, r. 61, číslo 39). Tento zdroj dále zmiňuje, že poskytovatelé zdravotní péče se obávali, že by mohlo dojít k rušení zdravotnických zařízení, protože schválení dojezdové doby bude při jednáních se zdravotními pojišťovnami důležité při obnovování smluv o poskytování zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny by tak nemusely obnovit smlouvy s těmi zařízeními, které jsou v kratší vzdálenosti, než je předepsaná. Lze uvést příklad některé menší nemocnice, kde jsou zastoupeny čtyři základní obory2. Dostupnost lůžkové péče v těchto oborech je 45 minut a při důsledném uplatnění této vyhlášky může nastat situace, kdy může být zrušena většina okresních nemocnic. Dále uvedené nařízení vlády stanoví časové lhůty, které jsou stanoveny při plánovaných hrazených službách z veřejného zdravotního pojištění, jako je např. náhrada kyčelního kloubu, zde je uvedena doba 52 týdnů, kterou nelze překročit, nebo endoskopické vyšetření (4 týdny). Tyto čekací lhůty je zdravotnické zařízení povinno zveřejňovat. Zdravotnická zařízení významně ovlivňuje i vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální obsazení zabezpečení zdravotních služeb. Vyhláška stanovila počty zdravotnických pracovníků s daným stupněm specializace, a to lékařů i nelékařů jednotlivých odborností pro zajištění poskytovaných zdravotních služeb u různých forem zdravotní péče. Vyhlášku silně kritizovaly lékařské odbory a Česká lékařská komora. Vznikala obava, že bude docházet ke snižování počtu personálu a že může docházet ke snížení kvality poskytované zdravotní péče. Podle MZ ČR (2014) došlo od 1. ledna 2007 ke zrušení pracovní pohotovosti na pracovišti zaměstnavatele, a to v souladu s implementací práva Evropské unie do právních předpisů České republiky. Došlo tím k negativním projevům hlavně v nemocnicích a ve zdravotnické záchranné službě, neboť nebyl dostatek kvalifikovaných lékařů ve všech oborech, a to díky níže uvedené změně právních předpisů v souvislosti se zavedením nového systému vzdělávání zdravotnického personálu. Došlo k přijetí právní úpravy o další dohodnuté práci přesčas ve zdravotnictví, a to na přechodné období od 1. října 2008 do 31. prosince 2013. Další 2

(chirurgie, gynekologie a porodnictví, interní lékařství, pediatrie)


VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 dohodnutá práce přesčas ve zdravotnictví byla definována jako práce v nepřetržitém provozu, která byla spojena s přijetím, léčbou, péčí nebo zajištěním přednemocniční neodkladné péče v nemocnicích nebo jiných lůžkových zařízení a zdravotnických zařízeních zdravotnické záchranné služby, kterou vykonával lékař, zubní lékař, farmaceut a zdravotnický pracovník nelékařských zdravotnických povolání pracující v nepřetržitém pracovním režimu. Další dohodnutá práce přesčas nesměla překročit 8 hodin týdně v průměru a v případě zdravotnické záchranné služby 12 hodin týdně v průměru. Navýšení práce přesčas bylo přijato na určitou dobu a jako mimořádné opatření pro vytvoření stabilizace kvalifikovaného personálu. Práce přesčas je negativní prvek z hlediska bezpečnosti práce a ochrany zdraví při práci a má také negativní vliv na soulad mezi pracovním a rodinným životem zaměstnanců. Další dohodnutá práce přesčas ve zdravotnictví a v nepřetržitém provozu činila obecně a na základě dohody mezi zaměstnavatelem a zaměstnancem podle § 93, odst. 2, 3 a § 93a, odst. 3, zákoníku práce maximálně 832 hodin a po úpravě od 1. ledna 2014 dle § 93, odst. 2 a 3, zákoníku práce maximálně 416 hodin. Zdravotnická záchranná služba má podle stejných ustanovení zákoníku práce maximálně 1040 hodin před 1. lednem 2014 a po 1. lednu 2014 maximálně 416 hodin. V souvislosti s těmito změnami podal ministr zdravotnictví v červnu 2013 legislativní podnět na Ministerstvo práce a sociálních věcí k rozšíření možnosti přiznání smluvních platů již od 11. tarifní třídy, což mělo mít za následek stabilizovat lékaře a zajistit provoz ve zdravotnických zařízeních s nepřetržitým provozem. Smluvní platy byly dříve dojednávány pouze od 13. tarifní třídy. Práce přesčas tak byla předem sjednaná a zohledněná ve smluvním platu. Současně Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR podalo návrh na prodloužení výjimky, tj. chtělo prodloužit § 93a zákoníku práce o dva roky. Návrh zákona je zpracován a v současnosti se čeká na projednání se zástupci stavovských organizací a zaměstnavatelů. Došlo také k významným změnám v oblasti vzdělávání lékařů a ostatních pracovníků ve zdravotnictví. V souvislosti se vstupem do Evropské unie se zcela změnila struktura dalšího vzdělávání lékařů zákonem č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, a nelékařských pracovníků pracujících ve zdravotnictví zákonem č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů. V roce 2011 byl přijat zákon č. 374/2011 Sb., o záchranné službě, který nabyl účinnosti od 1. dubna 2012. Zde je definována záchranná služba, její dostupnost, organizace, součinnost s poskytovateli akutní lůžkové péče. Významná změna byla v prodloužení dojezdové doby záchranné služby z 15 na 20 minut. V souvislosti s vytvářením sítě výjezdových základen musí být tato dojezdová doba dodržena. Lze konstatovat, že zákon o veřejném zdravotním pojištění a na něj navazující zákony o zdravotních službách, o specifických službách a další nejsou dokonalé a vykazují určité 8 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 nedostatky, které jsou však postupně odstraňovány vydávanými novelami. Tím dochází k posunu systému veřejného zdravotního pojištění správným směrem. Privatizační proces ve zdravotnictví Mezi významné kroky ve zdravotnictví patřil privatizační proces českého zdravotnictví, který probíhal se zpožděním a nebyl tak rozsáhlý jako v ostatních odvětvích ekonomiky. V dubnu 1992 byl přijat zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, který specifikoval vznik soukromých praxí lékařů, kteří nemusí mít smlouvu o poskytování zdravotní péče se zdravotní pojišťovnou. V případě, že lékaři mají smlouvu se zdravotní pojišťovnou, musí dodržovat všechna pravidla, která jsou stanovena zdravotními pojišťovnami pro poskytovatele zdravotní péče. Jde např. o regulační omezení, kategorizaci léčiv, zajištění potřebné kvality a dostupnosti zdravotní péče. Uzavírání smluv mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotní péče se řídí zákonem o veřejném zdravotním pojištění. Díky probíhající privatizaci začalo ve zdravotnictví vznikat konkurenční prostředí. Privatizace přinesla vznik jednotlivých zdravotnických zařízení, která byla následníky zrušených Ústavů národního zdraví, což byl závažný zásah do soustavy zdravotnických zařízení, protože okresní ústavy spravovaly přes 80 % zdravotnických služeb v České republice. ÚZIS ČR (2010) uvádí, že MZ ČR vydalo v roce 1991 vyhlášku č. 242/1991 Sb., o soustavě zdravotnických zařízení zřizovaných okresními úřady a obcemi, která upravovala decentralizaci okresních ústavů národního zdraví na menší, ekonomicky samostatné právní celky. Privatizace se dotkla nejen ambulantní péče, ale i lůžkové péče, kde privatizace probíhala podstatně později. Změny ve financování zdravotní péče Podle Vepřeka (2002, s. 33) nastaly v průběhu roku 1992 změny ve financování poskytnuté zdravotní péče a vyhláškou MZ ČR č. 258/1992 Sb. byl zaveden výkonový systém. Tato vyhláška uváděla i Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami jednotlivých lékařských odborností a stanovila hodnotu bodu za poskytnutou zdravotní péči. Výkonový systém znamená, že poskytovatel obdržel úhradu za vykázané výkony zdravotní pojišťovně. Seznam zdravotních výkonů byl vytvořen, aby mohla být vykazována zdravotní péče. Ohodnocení výkonů bylo v bodech a následně vydávaná úhradová vyhláška stanovila vždy hodnotu bodu pro různé segmenty zdravotní péče. Výkonový způsob úhrady měl za následek, že zdravotnická zařízení vedla „honbu za body“ a rychlý nárůst vykázaných výkonů donutil zdravotní pojišťovny držet cenu za jeden bod pod úrovní Kč 0,70 a zavádět určitá regulační opatření. Nedocházelo tak ke zvyšování hodnoty bodu a ve zdravotnictví začala vznikat disproporce mezi příjmy a výdaji. Vepřek (2002, s. 34) uvádí, že hodnota bodu byla v 90. letech stanovena na 1 Kč a Česká lékařská komora považovala tuto hodnotu za nepodkročitelnou. Poskytovaná zdravotní péče byla hrazena výkonovým systémem až do roku 1997. Výkonový systém v dané podobě zůstal převážně u ambulantních specialistů a komplementu3. 3

Komplement – jedná se o specializované pracoviště (např. biochemie, mikrobiologie, genetika apod.)


VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Seznam zdravotních výkonů MZ ČR začalo připravovat nový seznam zdravotních výkonů vč. bodového ohodnocení v roce 1992. Seznam výkonů byl vypracován odbornými společnostmi na základě provedené kalkulace přímých nákladů, které souvisely s provedením určitého výkonu. Data byla následně uvedena v registračních listech jednotlivých odborných společností. V příloze 1 je uveden vzor registračního listu odbornosti 208 lékařská genetika. Seznam zdravotních výkonů nebyl od roku 1997 nijak zásadně aktualizován. V současné době obsahuje kolem 4 tisíc výkonů jednotlivých lékařských odborností. Podle Hodyce (2013, s. 18) začalo MZ ČR v roce 2010 realizovat projekt kultivace Seznamu zdravotních výkonů (dále jen „SZV“). Hlavním cílem tohoto projektu bylo vedle vzniku výkonného softwaru také zrevidovat a sjednotit vstupní informace, a to především cenu přístrojů, léků i zdravotnického materiálu, který je uváděn u jednotlivých výkonů každé lékařské odbornosti. Zdrojem deformací a neobjektivních relací SZV byl různý přístup odborných společností k úpravám SZV, ale také rozdílný přístup poskytovatelů k vykazování zdravotní péče podle SZV. V rámci projektu byl vytvořen software, který umožňuje udržovat a aktualizovat jednotlivé položky v registračních listech podle předem jasně definovaných pravidel. Práce na aktualizaci SZV je zdlouhavá, ale již se podařilo několik zásadních kroků. Došlo k úpravě a sjednocení některých položek léků, zdravotnického materiálu a zdravotnických prostředků. Stejný autor dále uvádí, že změny nejsou v současném sazebníku ještě platné z toho důvodu, že v letošním roce došlo pouze k vydání malé novely a tyto změny budou uvedeny v aktualizaci SZV v příštím roce. Od roku 2014 došlo na základě jednání pracovní skupiny k SZV ke změnám, které např. souvisí se zavedením nových zdravotních výkonů do seznamu výkonů, v návaznosti na nález Ústavního soudu, který v zákoně č. 48/1997 Sb. zrušil pojem „ekonomicky náročnější varianta“, došlo k valorizaci v oblasti minutové režie z důvodu inflace a také se valorizovaly režijní náklady v oblasti výkonů přepravy. Tzv. malá novela SZV obsahuje mnohem více aktualizací, než je zde uváděno. V souvislosti s kultivací SZV jsou již připraveny změny, které by měly platit od ledna 2015. Jedná se o změny ve výkonech některých lékařských odborností – např. interny, laboratorního komplementu. V této věci je možno uvést příklad odbornosti 208 lékařská genetika, kdy dochází od 1. ledna 2015 k zařazení nového výkonu – sekvenování lidského genomu novou metodou „next generation sequencing“. Výdaje ve zdravotnictví se zvyšovaly nejen díky nadprodukci výkonů, ale byly také zaváděny nové diagnostické metody, nové možnosti léčby, nové technologie, ale i materiály, léky, zdravotnické prostředky, které byly a i nadále jsou finančně nákladné. Bylo třeba nastavit regulační mechanismy, které jsou stanoveny v úhradové vyhlášce. Dále odborná veřejnost přišla s návrhem vypracování standardů, které by stanovily to, na co má pacient základní nárok a na co by se měl komerčně připojistit. Do současné doby však žádné standardy vypracovány nebyly.


VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Další změny ve zdravotnictví Významný vliv na zdravotnictví a hlavně na zvýšení nákladů v celém sektoru mělo zvyšování sazeb daně z přidané hodnoty (dále jen „DPH“). Došlo k razantnímu zvýšení snížené sazby DPH na 15 % v roce 2013 a současně byly některé zdravotnické prostředky přeřazeny ze snížené do základní sazby. V roce 2013 docházelo k faktickému přesunu finančních prostředků ze zdravotního systému do státního rozpočtu zvýšenými odvody DPH. Významně se zvýšily i mzdy lékařů a zdravotnických pracovníků akcí „Děkujeme, odcházíme“. K navýšení platů došlo úpravou úhradové vyhlášky v daném roce. Stát se stal garantem poskytování zdravotní péče a tuto odpovědnost vykonává prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví. Neméně důležitá je úloha krajských a místních samospráv, v jejichž držení jsou krajské nemocnice, městské nemocnice a další zdravotnická zařízení. Z pohledu občana byla nejvýznamnějším přínosem svobodná volba lékaře, která až do roku 1989 nebyla možná, protože ve zdravotnictví byla uplatňována tzv. „rajonizace“, což je přidělení pacienta k lékaři podle spádové oblasti. Systém prošel zásadními úpravami do roku 1994 a další dílčí změny byly realizovány v průběhu doby. Významně do zdravotnictví zasáhly reformní zákony účinné od roku 2011 a 2012, které byly uvedeny výše v práci.

2.3 Současná organizace zdravotnictví v ČR Současná struktura zdravotnictví je tvořena Ministerstvem zdravotnictví České republiky (dále jen „MZ ČR“), které je ústředním orgánem. MZ ČR disponuje kompetencemi v oblasti zdravotní péče, ochrany veřejného zdraví. Ve své působnosti má zdravotnickou vědeckou činnost, a to prostřednictvím Interní grantové agentury ČR. Přímo řídí některé zdravotnické instituce, např. fakultní nemocnice nebo jiné nemocnice, krajské hygienické stanice, některé ústavy či centra. MZ ČR zpracovává koncepce zdravotnictví a podává legislativní návrhy. V působnosti MZ ČR je i každoroční vydávání tzv. úhradové vyhlášky, která stanoví hodnotu bodu, výši úhrad za poskytnutou zdravotní péči a regulační omezení pro daný rok. MZ ČR vydává Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Na základě těchto dvou významných dokumentů je hrazena poskytovatelům zdravotní péče. 2.3.1

Zdravotnická zařízení v ČR

Zdravotnická zařízení hrají klíčovou roli v rámci celého systému zdravotnictví. Ve zdravotnických zařízeních probíhají stejné ekonomické procesy jako v jiných podnicích a navíc jsou charakterizována specifiky, jako např. předmětem činnosti – prevence, zlepšení a zachování zdravotního stavu. Poskytovatelé zdravotní péče jsou jak privátními, tak i státními subjekty. České zdravotnictví bylo uspořádáno do hierarchické sítě zdravotnických zařízení, které měly státní charakter, a jak bylo uvedeno výše, jednalo se o síť Krajských a Okresních 11 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 ústavů národního zdraví. S měnící se politickou i ekonomickou situací se změnila i síť zdravotnických zařízení. Došlo ke zrušení monopolu státu v poskytování zdravotních služeb. Cílem privatizace zdravotnických zařízení byla snaha o racionalizaci využívání finančních prostředků, mělo dojít k restrukturalizaci lůžkového fondu, a tím se měl snížit počet lůžek. V neposlední řadě se měla i zvýšit i motivace obyvatel v péči o své zdraví a současně se měla zvýšit i kvalita poskytovaných služeb. Tabulka 1 uvádí vývoj počtu nemocnic a samostatných ambulantních zařízení v letech 2002 – 2012. Z tabulky 1 lze vyčíst, že stále dochází ke vzniku samostatných ambulantních zařízení, ale počet nemocnic se mírně snižuje. V roce 2012 bylo v České republice 188 nemocnic s 58 832 lůžky. Tabulka 1 Vývoj počtu nemocnic a samostatných ambulantních zařízení v období 2002 – 2012 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Nemocnice 198 197 191 192 189 188 Samostatná ambulantní zařízení 23 060 23 754 23 881 24 063 24 295 24 669 Zdroj: ÚZIS (2013), vlastní úprava

V roce 2003 došlo ke změně ve struktuře a uspořádání lůžkové péče na základě zákona č. 290/2002 Sb., o přechodu některých dalších věcí, práv a závazků České republiky na kraje a obce, ve znění pozdějších předpisů. Na tomto základě došlo k převzetí nemocnic krajskými úřady. V té době byla převáděná zdravotnická zařízení zatížena obrovskými dluhy, a jak uvádí Funková (2013, s. 3), krajské úřady měly poskytovat garanci za rozsah poskytované zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních, které měly ve své působnosti, v kvalitě, na kterou byl český pacient v uplynulém období zvyklý. Později došlo k dalším převodům krajských a později i městských nemocnic na obchodní společnosti. V roce 2005 byl přijat zákon, podle kterého nešlo převádět příspěvkové organizace na obchodní společnosti. Kraje přesto nemocnice dále transformovaly. Kraje kritizovaly stát, že nemocnice nebyly kvalitně řízeny, že jim byly převedeny s vysokými dluhy a žádaly po státu zaplacení dluhů těchto nemocnic. V roce 2003 byla vládou ČR schválena finanční pomoc státu krajům, a to v přibližné výši 3,4 mld. Kč, aby mohly pokrýt dluhy bývalých okresních nemocnic. Krajské rozpočty neměly takové prostředky, ze kterých by byly schopny uhradit tyto dluhy. V souvislosti s převodem nemocnic do působnosti krajských úřadů lze hovořit o zachování páteřní sítě nemocnic. Tato páteřní síť byla tvořena bývalými okresními nemocnicemi, ve kterých byly zachovány čtyři základní obory – interna, chirurgie, gynekologie a pediatrie. Na základě veřejně dostupných informací a vlastním výzkumem bylo zjištěno, že nemocniční péče byla zachována v 68 okresech. Krajské úřady transformovaly bývalé okresní a krajské nemocnice na akciové společnosti, což tvoří přibližně 60 % nemocnic z celkového počtu, a došlo také ke sloučení několika nemocnic do jednoho holdingu – např. Krajská zdravotní, a.s., nebo Karlovarská krajská nemocnice. Příspěvkových 12 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 organizací, které spadají do působnosti krajských úřadů, je přibližně 18 %. Ve vlastnictví města bylo 1 % transformovaných nemocnic. Jiné právnické osoby vlastní 4 % nemocnic a mají formu společnosti s ručením omezeným a 10 % jsou akciové společnosti. Skoro všechny sledované nemocnice mají čtyři základní obory zachovány, ale většina z nich provozuje multioborový systém, což znamená, že poskytují zdravotní služby i v dalších oborech. Čtyři základní obory nebyly zachovány v sedmi nemocnicích a ze dvou nemocnic se staly nemocnice následné péče (Jindřichovská, Funková, 2012 – konference VŠFS 2012 – viz příloha 2). Součástí zdravotnického systému jsou mimo výše uvedené nemocnice ještě fakultní nemocnice, které jsou příspěvkovými organizacemi, jejichž zřizovatelem je stát. Tato zařízení poskytují vysoce specializovanou zdravotní péči. Již několik let je připravován zákon o univerzitních nemocnicích, ale od dob ministra Tomáše Julínka, který jej navrhl, nebyl tento zákon schválen. Přijetí tohoto zákona by odstranilo specifický problém všech fakultních nemocnic. Je zde v podstatě dvojí hierarchie řídících pracovníků, protože na postech přednostů jsou lékaři, kteří byli do této funkce jmenováni ministrem školství a jsou podřízeni děkanovi lékařské fakulty a u nemocnice mají jen menší zdravotnický úvazek a z toho titulu podléhají řediteli fakultní nemocnice. Zájmy pracovníků nemocnice a pracovníků lékařských fakult nejsou vždy totožné, a vznikají tak různé spory. Přijetím tohoto zákona by došlo k narovnání vztahů mezi lékařskými fakultami a fakultními nemocnicemi. Tabulka 2 obsahuje přehled nemocnic od roku 2002 do roku 2012 podle zřizovatele. Tabulka 2 Přehled nemocnice podle zřizovatele v období 2002 – 2012 Zřizovatel 2002 2004 2006 2008 2010 MZ ČR 194 194 19 20 19 Kraj . 63 47 24 24 Město, obec . 59 22 18 17 Fyzická osoba, církev, jiná právnická osoba . 83 98 125 124 Ostatní centrální orgány . . 5 5 5 Zdroj: ÚZIS (2012), vlastní úprava, (.) data nejsou k dispozici

2012 19 23 17 124 5

Je patrné, že v přímé působnosti MZ ČR je pouze 19 nemocnic, které jsou tvořeny převážně fakultními nemocnicemi, kterých je 12, a dále např. Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM), Ústav hematologie a krevní transfuze (ÚHKT), některé psychiatrické léčebny a další. Největší podíl mají fyzické osoby, církev či jiná právnická osoba.

2.4 Financování zdravotní péče V České republice došlo od konce 90. let ke změnám v oblasti financování zdravotní péče. S problémy financování zdravotní péče se setkávají všechny státy, a to i ekonomicky vyspělé. Gladkij (2003, s. 113) uvádí, že problémy ve zdravotnictví 13 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 nejsou způsobeny malými objemy peněz, které do něho proudí, ale dost často neefektivním hospodařením, nehospodárností, nedostatečnou kontrolou. Jak bylo zmíněno výše, je zdravotnictví nedílnou součástí národního hospodářství. Zlámal (2013, s. 37) tvrdí, že úroveň zdravotní péče a její dostupnosti, ale i technické a personální vybavení přímo souvisí s ekonomickou úrovní daného státu. Českou republiku nelze zařadit mezi nejbohatší země světa, ale přesto na zdravotní péči, rozvoj nových metod a technického vybavení ve zdravotnictví včetně krytí investičních a provozních potřeb vydává srovnatelné částky jako ekonomicky vyspělé státy. Neméně důležitá je i otázka efektivního využívání vynaložených prostředků. Z tabulky 3 je patrné, kolik vydávaly některé evropské státy na zdravotnictví ve vztahu k HDP v roce 2011 a jaké byly výdaje v paritě kupní síly (USD). Tabulka 3 Podíl výdajů na zdravotnictví na HDP v roce 2011 v (%) a výdaje na obyvatele v paritě kupní síly (PPP) v USD ve vybraných státech Země % výdajů k HDP Výdaje v PPP Francie 11,6 4118 Švýcarsko 11,0 5643 Německo 11,3 4495 Rakousko 10,8 4546 Belgie 10,5 4061 Holandsko 11,9 5099 Švédsko 9,5 3925 Itálie 9,2 3012 Španělsko 9,3 3072 Spojené království 9,4 3405 Irsko 8,9 3700 Norsko 9,3 5669 Finsko 9,0 3374 Slovensko 7,9 1915 Maďarsko 7,9 1689 Česká republika 7,5 1966 Polsko 6,9 1452 Zdroj: OECD, 2013, vlastní úprava

Tabulka 3 uvádí, že v České republice se podíl výdajů na zdravotnictví pohyboval kolem 7,5 %, což je více než má třeba Polsko (6,9 %). Podíl výdajů na zdravotnictví k HDP v zemích bývalého východního bloku se pohybuje kolem 7 – 7,9 %. V paritě kupní síly jsou výdaje na obyvatele v České republice 1 966 USD, na Slovensku 1 915 USD, v Maďarsku 1 689 USD a v Polsku 1 452 USD. Z uvedeného srovnání je patrné, že Česká republika má výdaje na zdravotnictví z těchto států nejvyšší, ale zdaleka nedosahuje úrovně ostatních zemí jako je např. Německo, Belgie, Rakousko. Procento výdajů na zdravotnictví je úzce spjato s ekonomickým růstem. Zlámal (2013, s. 37) konstatuje, že výdaje na zdravotnictví jsou považovány za přiměřené ve výši kolem 9 % HDP. 14 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz


2.4.1

Zdroje financování zdravotní péče

Peníze se do českého zdravotnictví dostávají z několika zdrojů: z veřejného zdravotního pojištění nebo přes veřejné a místní rozpočty či z vlastních důchodů pacientů formou různých poplatků či doplatků. Největším zdrojem jsou zdravotní pojišťovny, které spravují vybrané veřejné zdravotní pojištění, a to přibližně 78 %. Veřejné rozpočty tvoří přibližně 6 % a přímé výdaje domácností jsou třetím zdrojem financování zdravotní péče – jsou ve výši cca 16 %. Domácnosti si hradí léky, některé nadstandardní služby, ale od roku 2008 hradí i regulační poplatky. Níže uvedený graf 1 uvádí zdroje financování od roku 2008 do roku 2012. Od roku 2008 vzrostl podíl soukromých zdrojů na 17,3 %, což je o 2,7 p.b. více než v roce 2007, protože v roce 2008 byly zavedeny tzv. regulační poplatky změnou zákona o veřejném zdravotním pojištění. Tato změna souvisela s realizací části reformy tehdejšího ministra zdravotnictví Tomáše Julínka. V roce 2014 došlo ke zrušení regulačního poplatku za hospitalizaci, čímž dojde k menšímu finančnímu zatížení občanů. Graf 1 Zdroje financování zdravotnictví v období 2003 – 2012 (v %)

Zdroj: ÚZIS (2013), vlastní úprava

Do roku 2008 pacienti přímo platili jen za některé druhy dentálních výplní, za nákup zdravotnických pomůcek nebo dopláceli za léky. Od roku 2008 probíhala ekonomická krize, která se projevila ve výběru veřejného zdravotního pojištění, protože došlo k jeho snížení. Důvodem mohl být také nárůst nezaměstnanosti a s tím související nižší odvody do systému veřejného zdravotního pojištění. Příloha 3 uvádí přehled příjmů a výdajů z veřejného zdravotního pojištění v období 1995 – 2012 (v mld. Kč). Ve sledovaném období je patrný nárůst ve výběru veřejného zdravotního pojištění. Důvodem růstu výdajů je růst cen zdravotnického materiálu, přístrojového vybavení, mezd ve zdravotnictví, zavádění moderních diagnostických metod, moderní technologie, nové léky. Růst příjmů je způsoben zvyšováním příjmů 15 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 obyvatelstva. V příloze 4 jsou uvedeny celkové výdaje ve zdravotnictví, které se skládají ze zdrojů uvedených výše – veřejných a místních rozpočtů, veřejného zdravotního pojištění a soukromých zdrojů. Zdravotní služby jsou financovány takto: a) nepřímo, toto financování v současnosti převládá v České republice. Jedná se především o povinné veřejné zdravotní pojištění; součástí nepřímého financování jsou veřejné rozpočty (státní a municipální), dobrovolné pojištění, zaměstnanecké pojištění, charita nebo zahraniční pomoc (např. Finanční mechanismus EHP (Evropský hospodářský prostor) a Norska, projekty Evropské unie); Součástí plateb z veřejných rozpočtů a tedy nepřímého financování jsou i platby za státní pojištěnce, které jsou v práci uvedeny dále. b) přímo, příspěvky jsou vybírány poskytovateli zdravotních služeb od příjemců zdravotních služeb a to v případě úhrad za léky, zdravotní prostředky, doplňky a pomůcky; toto je vztaženo k úzkému okruhu zdravotních výkonů při stomatologické péči, estetické chirurgii, v gynekologii; Součástí přímého financování jsou regulační poplatky, které jsou analyzovány dále v textu.



3 Praktická část V této kapitole je uveden současný stav financování jednotlivých typů poskytované zdravotní péče. Dále je v kapitole proveden rozbor regulačních poplatků vč. dopadu jejich zrušení na konkrétní zdravotnická zařízení a také zvýšení plateb za státní pojištěnce a jejího dopadu na zdravotnictví.

3.1 Způsoby financování jednotlivých typů zdravotní péče Gladkij (2003, s. 129) uvádí, že ceny zdravotnických služeb jsou stanoveny direktivně a jednotně na základě kalkulace jednotlivých výkonů, které jsou provedeny odbornými společnostmi. Kalkulace zahrnují přímé náklady (materiál, mzdy, odpisy) a nepřímé náklady, které jsou vztaženy k minutové sazbě daného výkonu. Kalkulace přímých nákladů je uvedena v tzv. registračním listě, vč. počtu bodů za daný výkon, názvu výkonu, personálního zajištění (tzn. nositel výkonu, omezení výkonu, frekvence výkonu, např. 1x za život či 1x denně). Součástí plateb za poskytnutou zdravotní péči je zvlášť účtovaný materiál (ZUM) a zvlášť účtované léčivé přípravky (ZULP). Toto vše je souhrnně uvedeno v tzv. seznamu zdravotních výkonů, který je vydáván každoročně MZ ČR ve formě vyhlášky (viz výše v práci). MZ ČR svolává tzv. dohodovací řízení, kde se scházejí reprezentanti jednotlivých segmentů zdravotní péče, zastoupeni profesními sdruženími, poskytovateli zdravotních služeb, zástupci zdravotních pojišťoven a MZ ČR. Účastníci dohodovacího řízení jednají o tom, jakým způsobem bude hrazena poskytovaná zdravotní péče v daném roce. Podle Infoservisu VZP (17/2012) jednají účastníci dohodovacího řízení o ceně bodu, o výši jednotlivých druhů úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, včetně omezení objemu poskytnuté zdravotní péče podle § 17 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podklady, ze kterých se vychází při jednání dohodovacího řízení, připravuje tzv. analytická komise. Při přípravě podkladů bere komise v úvahu předpokládané příjmy a výdaje veřejného zdravotního pojištění včetně pojistných plánů zdravotních pojišťoven. Na zřetel jsou brány i ekonomické údaje z makroekonomického výhledu a také nákladové analýzy jednotlivých oborů zdravotní péče, které jsou komisi poskytovány z jednotlivých profesních sdružení. Komise dále analyzuje úspěšnost kontrolních a regulačních mechanismů, které následně vedou k vyváženosti systému. Komise předává výsledky své analytické práce účastníkům dohodovacího řízení, kteří na základě těchto podkladů jednají o hodnotě bodu. V případě, že účastníci dohodovacího řízení dospějí ke shodě, jsou úhradové a regulační mechanismy zapracovány do úhradové vyhlášky. Pokud se účastníci dohodovacího řízení nedohodnou, stanoví hodnotu bodu, úhradu pro jednotlivé typy zdravotní péče a regulační mechanismy pro daný rok MZ ČR. Vyhláška je vydávána každoročně, pravidelně od roku 2000. Vyhlášky byly platné vždy na půl roku a od roku 2007 jsou vydávány na rok. V jednotlivých letech publikované vyhlášky postrádaly návaznost na předchozí vyhlášku, měnily svoji podobu a vycházely až těsně před svou účinností. Od roku 2010 došlo mírnému zlepšení v návaznosti vyhlášky na rok 2009, došlo ke změnám určitých parametrů, kdy se změnily některé kategorie v systému DRG 17 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 (Diagnosis Related Group) – viz dále v práci. Každá vyhláška stanovuje mechanismus úhrad pro jednotlivé segmenty, které se od sebe liší. Vyhláška je rozdělena na jednotlivá ustanovení – pro akutní lůžkovou péči, následnou péči, praktické lékaře a dorostové, ambulantní specialisty, stomatology, záchrannou službu, pro komplement a vybrané odbornosti, zdravotní dopravu, pohotovost a lázeňskou péči. Vyhláška řeší i úhrady neodkladné péče, a to v případě, kdy zdravotnické zařízení nemá smluvní vztah se zdravotní pojišťovnou. Vyhláška dále stanovuje doby vyúčtování poskytované zdravotní péče a referenční období, které je vždy 2 roky před účinností dané vyhlášky. Je zde také uvedena specifikace unikátního pojištěnce (unikátní rodné číslo), což je důležité pro výpočet úhrad. „Jeden pojištěnec příslušné zdravotní pojišťovny ošetřený poskytovatelem zdravotních služeb (dále jen „poskytovatel“) v dané odbornosti v hodnoceném nebo referenčním období alespoň jednou, s tím, že není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastních služeb nebo služeb vyžádaných. Pokud byl tento pojištěnec poskytovatelem v dané odbornosti ošetřen v příslušném hodnoceném období nebo referenčním období vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v dané odbornosti pouze jednou.“ Do roku 2006 probíhala úhrada za poskytnutou zdravotní péči jednou za pololetí a od roku 2007 je platba poskytovatelům zdravotní péče hrazena měsíčně zálohově a vypořádá se až po skončení období v pololetí následujícího roku. Nastavené úhradové mechanismy vychází z možností systému veřejného zdravotního pojištění a MZ ČR má odpovědnost za kvalitu a dostupnost zdravotní péče, za jeho fungování a stabilitu. 3.1.1

Ambulantní zdravotní péče

Poskytovateli ambulantní péče jsou praktičtí lékaři pro dospělé, děti a dorost. Tato péče je poskytována lékaři v soukromých ordinacích nebo v rámci nemocnic či větších zdravotnických zařízení. Lékaři působí jako osoby samostatně výdělečně činné nebo si skupina lékařů založí obchodní společnost, nejčastěji společnost s ručením omezeným. Tento druh péče je poskytován pojištěnci, který není hospitalizován v některém z lůžkových zařízení. Pokud by byl pojištěnec hospitalizován, jednalo by se o tzv. vyžádanou péči. Poskytovatelé ambulantní péče mají uzavřeny smlouvy s příslušnými zdravotními pojišťovnami, na jejichž základě je jim hrazena poskytovaná zdravotní péče. Tato péče byla v devadesátých letech hrazena výkonovou platbou, což vedlo k nadprodukci bodů a k provádění vyšetření, která nebyla plně indikována. Tento systém nebyl optimální, a proto se přešlo na systém kombinované kapitačně výkonové platby či kombinované kapitačně výkonové platby s dorovnáním nebo výkonové úhrady podle seznamu výkonů příslušné odbornosti. Podle Zlámala (2013, s. 81) obdrží lékař odměnu formou fixní částky za každého pojištěnce dané pojišťovny. Tuto platbu dostane lékař zaplacenu, ať pacient lékaře navštíví či nikoliv. Část platby je odvozena od věku pacienta, protože v závislosti na jeho věku se mění i náklady na poskytovanou péči, které se zvyšujícím se věkem stoupají. Z tohoto důvodu jsou zveřejňovány 18 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 přepočítávací koeficienty kapitačně výkonové platby, kde jsou pacienti rozděleni do skupin podle věku a každá věková skupina je jinak finančně náročná. Lékař může vykazovat pouze výkony, které jsou zahrnuty do kapitační platby. Ošetření neregistrovaného pojištěnce a pojištěnce Evropské unie (dále jen „EU“) je hrazeno podle seznamu zdravotních výkonů a hodnota bodu se mění každoročně v souvislosti s vydáním úhradové vyhlášky pro daný rok. Zlámal (2013, s. 84) dále uvádí, že od zavedení kapitace se očekávalo, že dojde k omezení neindikovaných výkonů, ke stabilizaci výdajů zdravotních pojišťoven, sníží se administrativní náročnost účtování. Ani tento systém není ideální a lze v budoucnosti očekávat, že přibudou další regulační omezení v podobě zásahu do korunové hodnoty bodu tak, jak se to děje vždy s vydáním nové úhradové vyhlášky. 3.1.2

Ambulantní specialisté

Tato specializovaná ambulantní péče je poskytována odbornými lékaři. Jde o specialisty mnoha lékařských oborů, např. interna, ortopedie, genetika, neurologie. Úhrada ambulantních specialistů je každoročně nejvíce diskutována při sestavování nové úhradové vyhlášky. Zlámal (2013, s. 84) uvádí, že v devadesátých letech probíhala úhrada za poskytnutou zdravotní péči v tomto segmentu zdravotní péče výkonovým systémem podle seznamu zdravotních výkonů. Stejně jako u ambulantní péče poskytované praktickými lékaři pro dospělé, děti a dorost i zde vedl výkonový systém k neomezenému vykazování zdravotních výkonů, což přivedlo zdravotní pojišťovny, ale i MZ ČR k zavedení regulačních mechanismů. Pro výši úhrad byla důležitá hodnota jednoho bodu, která byla stanovena buď dohodou na tzv. dohodovacím řízení, nebo direktivně MZ ČR. Stejný autor dále zmiňuje i další způsob úhrady u ambulantních specialistů, kterým byla tzv. maximální úhrada. Lékaři obdrželi od zdravotní pojišťovny určitou sumu peněz jako strop, kterou nesměli překročit. Lze uvést příklad – lékař měl od zdravotní pojišťovny schválenu maximální úhradu 750 tis. Kč na čtvrtletí, kterou spotřeboval během prvních dvou měsíců, další měsíc pak pracoval zdarma. Tento způsob byl nevyhovující a vedl k omezování lékařské péče. V současnosti je tento druh úhrad upraven a maximální úhrada se počítá na jednoho ošetřeného pojištěnce. V roce 2012 došlo ke snížení hodnoty bodu a lékaři obdrželi platbu za poskytnutou zdravotní péči ve výši 100 % referenčního období, kterým byl rok 2010. Úhradová vyhláška v roce 2013 byla nastavena jako velice restriktivní, hodnota bodu byla stále 1,02 Kč, ale jen 98 % referenčního období, kterým byl rok 2011. Poskytované zdravotní služby ambulantními specialisty jsou hrazeny na základě uzavřené smlouvy se zdravotní pojišťovnou a vychází ze seznamu zdravotních výkonů pro danou odbornost. Vývoj hodnoty bodu včetně regulačních omezení ambulantních specialistů je uveden v příloze 1 úhradové vyhlášky pro daný rok. Úhradová vyhláška 2014 uvádí výši úhrad jinak, než tomu bylo v předešlých vyhláškách. Výsledná hodnota bodu činí v současné době 1,02 Kč a je dána součtem variabilní složky úhrady a fixní složky úhrady.



3.1.3

Stomatologická péče

Zlámal (2013, s. 87) konstatuje, že stomatologická péče je hrazena podle vlastního sazebníku, kde nejsou jednotlivé stomatologické výkony ohodnoceny v bodech, ale jsou vyjádřeny přímo v korunách. Základní ošetření je hrazeno z veřejného pojištění a výkony nebo materiály, které jsou nadstandardní, si hradí pacient sám. Protetická práce, která se provádí v zubních laboratořích, je součástí stomatologických výkonů. Tento sazebník prosadila Česká stomatologická komora a je součástí úhradové vyhlášky. Stejný autor dále uvádí, že financování tímto způsobem by podle názorů odborné veřejnosti mohlo fungovat i pro další odbornosti ambulantní péče. Tento systém by odstranil složitost výpočtů v úhradových vyhláškách, což je odbornou veřejností velmi kritizováno. Sazebník stomatologických výkonů bývá průběžně aktualizován, protože v průběhu času dochází ke zvyšování cen materiálů či režijních položek. Současně také dochází k přesunům některých výkonů plně hrazených zdravotní pojišťovnou do kategorie částečně nebo plně hrazené pacientem. 3.1.4

Gynekologická péče

Jde o ambulantní zdravotní péči v oboru gynekologie a porodnictví. Úhradová vyhláška pro daný rok uvádí, že poskytovaná zdravotní péče je hrazena podle seznamu zdravotních výkonů. Hodnota bodu byla v roce 2013 i 2014 stanovena úhradovou vyhláškou ve výši 1,06 Kč. Referenční období je pro rok 2014 rok 2012. Úhradová vyhláška 2014 zahrnuje regulační opatření a to tak, že pokud zdravotní pojišťovna sdělí poskytovateli do 30. dubna 2014 hodnoty referenčního období, které budou vstupovat do výpočtu regulačních omezení v hodnoceném období. Pokud jsou sděleny tyto referenční hodnoty poskytovateli zdravotní péče, musí jej dodržovat. Sleduje se vyžádaná péče, do které se však nezahrnují některé zdravotní výkony – např. mamografický screening, screening děložního hrdla, pokud jsou prováděny poskytovatelem, který má uzavřenou smlouvu o poskytování zdravotní péče. 3.1.5

Komplement – laboratoře

V případě komplementu se jedná převážně o laboratorní pracoviště např. mikrobiologie, biochemie, genetika, radiologie, patologie. Tento druh zdravotní péče je hrazen podle příslušné vyhlášky výkonovým systémem. Úhradová vyhláška 2013 stanovila hodnotu bodu, která se odvíjela od toho, zda zdravotnické zařízení mělo certifikát kvality např. NASKL II (Národní autorizační středisko pro klinické laboratoře) nebo ISO ČSN 15 189. V případě, že zdravotnické zařízení nemá tyto certifikáty kvality, je hodnota bodu nižší. Regulační omezení v roce 2013 byla uplatněna ve výši 98 % referenčního období. Úhradová vyhláška uvádí, že výsledná hodnota bodu je součtem variabilní složky a fixní složky úhrady, což předchozí vyhláška neuváděla. Co je fixní a variabilní složka úhrady je přesně specifikováno v této vyhlášce. Měsíční předběžná úhrada je poskytovateli hrazena ve výši jedné dvanáctiny 100 % objemu úhrady za referenční období nebo ve výši hodnoty vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hrazených služeb za příslušný měsíc referenčního období. Předběžné úhrady se finančně 20 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 vypořádají ke konci hodnoceného období, nejpozději do 120 dnů od skončení hodnoceného období. 3.1.6

Lékařská služba první pomoci

Lékařská služba první pomoci (LSPP) je hrazena na základě úhradové vyhlášky pro daný rok a hradí se pomocí hodnoty bodu v Kč. Zlámal (2013, s. 88) uvádí, že i zde byla na začátku devadesátých let uplatněna tzv. maximální úhrada. Tento systém úhrady byl zrušen, neboť se v praxi neosvědčil. Byla období, kdy tzv. „pohotovostní služba“ byla využívána častěji. Zdravotnická zařízení si mohla více vydělat, ale zdravotní pojišťovny jim při překročení maximální hranice výkony neproplácely. Projevilo se zde, že jakékoliv stanovení maximálních úhrad je problematické. Stává se, že tento typ zdravotní péče býval v minulosti zneužíván, a proto byly zavedeny regulační poplatky za pohotovostní služby ve výši 90 Kč, které měly zneužívání omezit. V současnosti je financování této zdravotní péče bez regulačních omezení. 3.1.7

Zdravotnická záchranná služba

Zdravotnická záchranná služba je hrazena podle Zlámala (2013, s. 89) hodnotou bodu v Kč podle pravidel, která jsou stanovena v úhradové vyhlášce pro daný rok, ale i paušální sazbou oproti referenčnímu období a je zde uplatňován regulační mechanismus. Zdravotnické zařízení může být znevýhodněno snížením ošetřeného počtu pacientů, protože i od toho se odvíjí výše úhrad. Podle stejného autora je financování této služby jednodušší než v jiných segmentech poskytované zdravotní péče, ale určitě není optimální. 3.1.8

Zdravotní doprava

Zdravotní doprava prošla v posledních letech podle Zlámala (2013, s. 89) významnými změnami. Část zdravotní dopravy zůstala v působnosti nemocnic a část přešla do soukromých rukou. Úhrada zdravotní dopravy je založena na smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou a je hrazena hodnotou bodu v Kč bez dalších regulačních omezení. U zdravotní dopravy je třeba brát i v úvahu změny cen pohonných hmot, které v průběhu doby mohou kolísat. Ani zde maximální úhrada nebyla šťastným řešením a od limitů bylo upuštěno. 3.1.9

Akutní lůžková péče

Úhrada akutní lůžkové péče začínala v 90. letech s upraveným systémem plateb za výkon, který byl doplněn o některé nákladové položky, jako byly zvlášť účtované léky (ZÚL) a zvlášť účtovaný materiál (ZÚM). Jak bylo uvedeno výše v práci, i zde byl systém výkonových plateb nahrazen, protože docházelo k nadprodukci bodů. Další možností byla úhrada za ošetřovací den. Tento způsob plateb za ošetřovací den byl poměrně jednoduchý, ale bylo nutné stanovit cenu ošetřovacího dne nebo určit maximální ošetřovací dobu pro jednotlivé diagnózy. Tento způsob nemotivuje zdravotnická zařízení ke zvýšení efektivity a vyznačuje se prodloužením průměrné ošetřovací doby. 21 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Zlámal (2013, s. 91) píše, že v českém zdravotnictví byl v roce 1997 zaveden další způsob úhrady poskytované lůžkové péče, kterým byl systém založený na globálním rozpočtu tzv. paušální platby. Tyto rozpočty vycházely z historických nákladů. Nemocnice obdržela platbu od zdravotní pojišťovny, kterou si dohodla za určité časové období, ale už nebylo specifikováno, za jakou zdravotní péči a v jakém objemu. Zdravotnická zařízení pak omezovala zdravotní péči – např. lůžka byla obsazována nenákladnými pacienty. Výše paušálu byla stanovena zdravotní pojišťovnou na základě skutečnosti z předchozího roku. Systém paušálních plateb vedl ke snižování počtu prováděných výkonů z toho důvodu, že náklady na provádění jednotlivých zdravotních výkonů neustále rostly. To, co nemocnice vyprodukovaly nad tzv. paušál, hradily ze svých zdrojů. V současné době zahrnuje úhrada akutní lůžkové péče několik typů úhrad: a) Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady – jde o zdravotní služby podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů, kterou zveřejňuje Český statistický úřad (č. 427/2012 Sb., o aktualizaci Klasifikace hospitalizovaných pacientů IR-DRG). Jedná se např. o implantace kardiostimulátorů či kardiovertrů. Zdravotnická zařízení se mohou se zdravotními pojišťovnami dohodnout na objemu péče vč. výše úhrad. V případě, že by zdravotnické zařízení překročilo stanovený objem péče, řeší se vše individuální dohodou mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotní služby. Další složkou individuálně sjednané složky úhrady je úhrada pro centra („centrová péče“). Tato centra jsou integrovanou součástí lůžkových zařízení a jsou ustanovena MZ ČR (např. péče o pacienty s roztroušenou sklerózou, s Crohnovou chorobou, Parkinsonovou chorobou, ale i s onkologickým onemocněním, s onemocněním, kde se využívá biologická léčba, či s jinými typy onemocnění). b) Úhrada formou případového paušálu (tzv. DRG – detailněji uvedeno níže), která je ovlivněna objemem a skladbou skutečně poskytnutých služeb. Úhrada zohledňuje produkci referenčního období. c) Úhrada, která je vyčleněna z úhrady formou případového paušálu – do této kategorie poskytované zdravotní péče se zahrnuje zdravotní péče, která se běžně neposkytuje ve všech nemocnicích. Jde např. o transplantace orgánů, kostní dřeně, kůže nebo tkáně, léčba popálenin atd. d) Paušální sazba za jeden den hospitalizace s výjimkou zvláštní lůžkové péče – zde jde např. o lůžka následné péče tzv. léčebny dlouhodobě nemocných. V minulosti zde nebyl uplatňován žádný regulační mechanismus. e) Zvláštní lůžková péče – jedná se o lůžkovou péči, která je poskytována ve speciálních lůžkových zařízeních hospicového typu a úhrada je zde 22 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 stanovena podle seznamu výkonů s hodnotou bodu v Kč, která je dána příslušnou úhradovou vyhláškou. Výše uvedené typy úhrad uplatňují poskytovatelé akutní lůžkové péče. Zdravotnické zařízení má však možnost dohodnout se zdravotní pojišťovnou úhrady jinak, a to podle § 17 zákona o veřejném zdravotním pojištění. VZP ČR se však jako jediná zdravotní pojišťovna drží při uzavírání smluv platné úhradové vyhlášky v daném roce. Úhrada formou případového paušálu – DRG Tento systém vznikl ve Spojených státech amerických a v roce 1983 byl zaveden do amerického zdravotnictví. Následně se začal prosazovat i v četných evropských zemích. V ČR byl systém DRG zaváděn od roku 1997, kdy byl spuštěn pilotní projekt v 19 nemocnicích. V ČR se uplatňuje systém IR-DRG (International Refined DRG) a jeho rozvojem bylo pověřeno Národní referenční centrum. Systém Diagnosis Related Groups (DRG) je důležitým prvkem změny ve financování akutní lůžkové péče. DRG je zjednodušeně řečeno platba za diagnózu. Systém DRG je založen na srovnatelnosti nákladů na léčbu pacienta, který se vykazuje srovnatelností nákladů na jeho léčbu s podobnými nároky na léčbu. Pacienti se stejnou diagnózou se nebudou příliš od sebe lišit co do léčebných postupů i nákladů na léčbu. Hlavním kritériem pro rozdělení do skupin je tedy diagnóza pacienta a určitý zdravotní výkon. K členění do jednotlivých skupin se využívají i další údaje, např. věk, pohlaví, příjmová diagnóza, základní a vedlejší diagnóza. Základní třídění do skupin je popsáno v definičním manuálu DRG, což je hlavní dokument systému, který popisuje jednotlivá data, algoritmy. Ke zpracování údajů o hospitalizačních případech ve formě vstupních dat se využívá tzv. „grouper“, což je počítačový program, který vychází z pravidel daných definičním manuálem. Výsledkem zpracování je klasifikace hospitalizačního případu do hlavní diagnostické kategorie. Dále je hospitalizace klasifikována do tzv. „báze“, čímž se rozumí příbuzné DRG skupiny. V případě použití DRG pro úhradu zdravotní péče je třeba stanovit relativní váhy. Tyto relativní váhy vyjadřují nákladovost jednotlivých případů, klasifikované do jedné DRG skupiny. V případě, že jsou k dispozici relativní váhy, lze charakterizovat casemix a casemix index. Casemix je součtem relativních vah všech hospitalizačních případů konkrétního zdravotnického zařízení v příslušném období (zpravidla kalendářní rok, P. Kožený, J. Němec, J. Kárníková, M. Lomíček, 2010, s. 112). Pokud vydělíme casemix počtem případů v souboru, dostaneme casemix index, což je průměrná relativní váha. Tento ukazatel vypovídá o nákladovosti zdravotní péče v konkrétním zdravotnickém zařízení. V ČR existuje přibližně 1000 skupin, do nichž mohou lékaři pacienty zařadit, které mají podobné parametry medicínsky nebo ekonomicky. Toto členění bylo výsledkem dlouhodobých zkoumání, jednání a dohody řady odborníků, lékařů, ekonomů. Pacient se zařadí do určitě diagnostické skupiny a na základě toho, zda jde o léčbu konzervativní (medikamentózně) nebo bude třeba daleko náročnějších zásahů – např. operace. Náklady na operativní zákrok bývají podstatně vyšší než na konzervativní léčbu. 23 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Vyhláška č. 619/2006 Sb., kterou se stanovila hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2007, poprvé zavedla pro zdravotnická zařízení možnost úhrady pomocí systému systém DRG. V začátcích DRG byly úhrady tímto systém ovlivňovány přibližně kolem 30 %. V současnosti není DRG stále ještě nastaven jako čistý úhradový mechanismus pro akutní lůžkovou péči a MZ ČR se jej snaží prosadit do praxe jako plnohodnotný systém úhrad za poskytovanou akutní lůžkovou péči. Jeden z dílčích cílů MZ ČR v souvislosti s DRG je sbližování základních sazeb, ale i odstranění rozdílů v těchto základních sazbách, které poskytují zdravotní pojišťovny různým poskytovatelům zdravotní péče. Od začátku fungování systému DRG byl problém v platbách jednotlivým zdravotnickým zařízením od zdravotních pojišťoven, kdy platby byly velmi individuální a nepřehledné. Velké rozdíly základních sazeb jednotlivých zdravotnických zařízení jsou přičítány více soukromým vazbám managementu zdravotnických zařízení než produkci nemocnice. Při plném využití systému DRG by vynikla neoprávněnost různých plateb, protože v případě přepočtu na DRG by musela být tzv. základní sazba („base rate“) stejná. Základní sazbu může stanovit MZ ČR dohodou všech zainteresovaných stran nebo direktivně. V roce 2013 byl stanoven postup pro výpočet základní sazby úhradovou vyhláškou. Ta byla v roce 2013 tvořena ze 75% individuální základní sazbou4 a z 25 % celostátní základní sazbou, která je dána příslušnou úhradovou vyhláškou a činila 29 500 Kč. I v roce 2014 bude pokračovat přibližování základních sazeb a úhradová vyhláška 2014 stanoví základní sazbu ve výši 22 tis. Kč. Zastánci jedné základní sazby uvádějí, že není žádný důvod, aby skupina např. „apendektomie“ byla hrazena různě u různých poskytovatelů. V současné době pokrývá systém DRG přibližně 50 až 80 % úhrad poskytované akutní lůžkové péče, což představuje zhruba 70 mld. Kč, nelze očekávat, že by DRG pokryl 100 % úhrad. Systém DRG nepřinese do systému další peníze, ale může odkrýt různé neefektivity. Kultivaci systému DRG má ve správě Národní referenční centrum, kde jsou zastoupeni poskytovatelé zdravotní péče, profesní sdružení, zdravotní pojišťovny i MZ ČR. Pro vývoj českého DRG by rok 2014 mohl být důležitý z několika důvodů: 1. při zavedení jedné základní sazby musí existovat související systém alternativních úhrad; 2. je možné významně zlepšit kvalitu predikce pro náklady DRG klasifikace a to za použití nových metod; To by mělo přinést zlepšení systému DRG tak, aby odpovídal potřebám českého zdravotnictví (Tůma (2014, s. 11). 3.1.10 Lázeňská péče Lázeňská péče prošla v posledních letech také významnými změnami. V roce 2012 byl po mnoha letech aktualizován tzv. indikační seznam, vyhláškou MZ ČR č. 267/2012 4

Základní sazba daná pro jednotlivá zařízení a konkrétní období je součástí úhrady případového paušálu


VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Sb., o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost. Došlo ke zkrácení pobytu v případě komplexní lázeňské péče u dospělých z původních 28 dnů na 21 dnů, příspěvková lázeňská péče u dospělých se snížila z 21 dnů na 14 nebo zůstalo původních 21 dnů dle dohody s pacientem. Lázeňská péče u dětí a dorostu byla stanovena v případě komplexní péče na 28 dnů s možností prodloužení lázeňského pobytu na doporučení lázeňského lékaře, které schválila zdravotní pojišťovna. Přesné podmínky pro čerpání lázeňské péče stanoví indikační seznam. České lázně čerpaly v roce 2009 z veřejného zdravotního pojištění 3,2 mld. Kč a po úpravě indikačního seznamu v roce 2013 to činilo pouze 1,4 mld. Kč z celkových výdajů na zdravotnictví 290 mld. Kč. V současné době na lázně dopadlo i zrušení regulačního poplatku ve výši 100 Kč. Z toho důvodu byla lázním navýšena v letošním roce úhrada právě o 100 Kč za jeden den pobytu. Lázní se dotklo snižování počtu pracovníků v souvislosti s poklesem klientů, což může způsobit v krajích s vysokým počtem nezaměstnaných další problém. Výše citovaná vyhláška MZ ČR byla silně kritizována a senátoři Senátu Parlamentu ČR podali podnět k Ústavnímu soudu týkající se zrušení vyhlášky MZ ČR č. 267/2012 Sb., o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost. Senátoři namítali, že vyhláška nemá upravovat indikační seznam, ale měl by být upraven přímo zákonem nebo formou přílohy zákona. V souvislosti s úpravou indikačního seznamu došlo k výraznému omezení možnosti opakování léčby, které je současně i příčinou nízké využitelnosti lázeňských léčebných zařízení. Dochází tím ke snížení kvality poskytované lázeňské péče, což může mít negativní dopad na zdraví občanů ČR. V nálezu Ústavního soudu je konstatováno, že lázeňská léčebná péče je forma zdravotní péče a občan ČR má podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod nárok na její bezplatné poskytnutí. Na to, zda má pacient nárok na takovou léčbu plně hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, by měl dát odpověď zákon a nikoli pouze vyhláška MZ ČR. Ústavní soud zrušil tedy vyhlášku MZ ČR č. 267/2012 Sb., o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost uplynutím dne 31. prosince 2014. MZ ČR musí zpracovat zákon o poskytování lázeňské vč. indikačního seznamu. 3.1.11 Lékárny a léky Lékárny jsou samostatné ekonomické subjekty. Na nákup léků používají vlastní zdroje nebo úvěrové zdroje a nakupují přímo od výrobců. Úhradu za vydané léky na lékařské předpisy pak lékárna nárokuje od zdravotní pojišťovny. Lékárny zajišťují výdej léků na lékařský předpis, ale i prodej za hotové různých druhů léků volně prodejných, vitamínů, čajů, ale i zdravotních pomůcek atd. Léky jsou buď plně hrazeny zdravotní pojišťovnou a pacient hradí pouze poplatek ve výši 30 Kč za recept, nebo na lék doplácí částečně v hotovosti. Pacient obdrží daný lék nebo zdravotní pomůcku na předpis, který mu vydal ošetřující lékař, a to dvěma způsoby:



-

Zdarma, protože úhrada léku nebo zdravotní pomůcky je hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Lékárna následně obdrží úhradu za tyto lékařské předpisy přímo od zdravotní pojišťovny.

-

S doplatkem, protože zdravotní pojišťovna hradí pouze část ceny příslušného léku či zdravotní pomůcky. Tato část ceny je shodná pro všechny lékárny. Doplatky na léky se přesto mohou lišit, protože lékárny jsou většinou samostatné ekonomické subjekty a jde o otázku konkurence v daném místě. Doplatky na léky se mohou také lišit z důvodu rozdílné úhrady od různých zdravotních pojišťoven.

-

S přímou a platbou v hotovosti, jde o léky nebo zdravotní pomůcky, které jsou volně prodejné bez lékařského předpisu, nebo je zdravotní pojišťovna vůbec nehradí.

Od roku 2007 má MZ ČR ve své kompetenci cenovou regulaci léčiv, kterou dříve provádělo Ministerstvo financí ČR. V té době byl vytvořen mechanismus, podle kterého se reguluje cena léku. Pokud jsou v případě jedné léčivé látky a cesty podání léku nejméně 4 stejné léčivé přípravky, ale od čtyř různých výrobců, pak jde o „trh“ dané léčivé látky, který je považován za konkurenční a cena se nereguluje. Konečná cena, kterou hradí pacient v lékárně, se skládá z několika částí: -

ceny výrobce (za tuto cenu uvede výrobce léčivý přípravek na trh kdekoliv v rámci EU);

-

obchodní přirážky (což je procentní podíl z ceny výrobce, o který může být cena výrobce navýšena). Obchodní přirážka je společná pro všechny, kteří se účastní dodavatelského řetězce až k pacientovi. Maximální obchodní přirážka je stanovena v 8 pásmech, kde je sazba od 37 % do 4 % a je řazena degresivně, což znamená, že čím vyšší je cena léku, tím nižší je maximální obchodní přirážka, kterou mohou distributoři a lékárna uplatnit. Např. cena výrobce je 100 Kč + obchodní přirážka 37 % (37 Kč) + DPH 15 % (20,55 Kč) = 157,55 Kč je konečná cena).

SÚKL (2014) uvádí, že cena výrobce i obchodní přirážka jsou v ČR regulovány stanovením maximální ceny. Maximální cena výrobce je určena § 39a zákona o veřejném zdravotním pojištění. O maximální ceně rozhoduje Státní ústav pro kontrolu léčiv. V tabulce 4 je uveden vývoj celkových nákladů na léky v období 2001 – 2012 vč. nákladů na jednoho obyvatele. Na základě informací z ÚZIS ČR (2013) rostou výdaje na léky, jak je patrné z níže uvedené tabulky 4. Nárůst nákladů je způsoben nejen rostoucí spotřebou léků, ale také zvyšováním cen včetně DPH. Zdravotní pojišťovny hledají regulační mechanismy, kterými by mohly redukovat zvyšující se náklady na léky formou různých průměrů, limitů, přesto se však doplatky a přímé platby pacientů zvyšují.


VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Tabulka 4 Výdaje na léky v období 2001 – 2012 (v mld. Kč) a náklady na 1 obyvatele (v Kč) Celkové náklady Náklady na Rok na léky 1 obyvatele 2001 31,92 3 122 2002 34,65 3 397 2003 37,67 3 693 2004 41,10 4 027 2005 46,82 4 575 2006 43,66 4 252 2007 50,11 4 855 2008 52,80 5 062 2009 58,31 5 588 2010 59,04 5 613 2011 58,74 5 614 2012 58,72 5 587 Zdroj: ÚZIS (2013), vlastní úprava

Česká republika zavedla od roku 1995 tzv. generický princip kategorizace a úhrad. V praxi to znamená, že v každé generické skupině substancí má být alespoň jeden lék, který plně hradí zdravotní pojišťovna. U ostatních léků se stejnou substancí rozdíl mezi úhradou a cenou hradí pacient. MZ ČR také zvýhodňuje kvalitní léky od českých výrobců. Je na rozhodnutí pacienta, zda si za lék připlatí nebo nikoli. MZ ČR uplatňuje regulaci, aby lékaři nepředepisovali pouze drahá zahraniční léčiva, a stanovují různé limity. Existuje i tzv. pozitivní lékový seznam, který uvádí léky v dané kategorii s nejnižší cenou, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Pozitivní list obsahuje ve stanovené terapeutické skupině vždy jeden až dva přípravky, jejichž výrobce pojišťovně nabídl slevu 15 až 30 % z oficiální ceny, takže pro VZP se tyto léky výrazně zlevní. V případě, že lékař překročí průměrné náklady na jednoho pacienta, je penalizován. Zatím bohužel žádná regulace nesnížila náklady na léky a tento nepříznivý vývoj bude muset být v budoucnu řešen.

3.2 Platby za státní pojištěnce Platby za státní pojištěnce jsou součástí nepřímého financování, jak bylo uvedeno výše. Po třech letech došlo v loňském roce k navýšení těchto plateb, a proto je rozbor těchto plateb uveden v práci. Na podzim 2013 bylo nejdiskutovanějším tématem ve zdravotnictví zvyšování plateb za státní pojištěnce. Vymezení státních pojištěnců, tedy těch, za které platí zdravotní pojištění stát, je dáno zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění ve znění pozdějších předpisů. Jedná se o nezaopatřené děti, penzisty, příjemce rodičovského příspěvku, ženy na mateřské a rodičovské dovolené a osoby pobírající peněžitou pomoc v mateřství, uchazeči o zaměstnání, osoby závislé na péči jiné osoby 27 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 ve stupni II, III, IV a osoby pečující o tyto osoby, osoby pečující o děti mladší 10 let závislé v I. stupni, invalidní důchodci ve III. stupni, osoby celodenně osobně a řádně pečující alespoň o jedno dítě do sedmi let věku nebo nejméně o dvě děti do 15 let věku a předdůchodci. Stát je plátcem za všechny uvedené zdravotní pojištěnce měsíčně 13,5 % z vyměřovacího základu. Cestou zákonného opatření Senátu ČR č. 342/2013 Sb. došlo k navýšení plateb za státní pojištěnce. Tento postup byl zvolen proto, že již nebylo možné zvýšit tyto platby od 1. ledna 2014 nařízením vlády, jak by bylo v souladu se zákonem č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, což bylo možné pouze do 30. června 2013, a tak vláda ČR využila zákonné opatření. Zdravotní pojištění za státní pojištěnce nebylo zvyšováno od roku 2010. Příjmy systému veřejného zdravotního pojištění pochází většinou od zaměstnanců, kteří platí na zdravotním pojištění 4,5 % ze své hrubé mzdy a zaměstnavatelé platí dalších 9 % z jejich hrubé mzdy. Osoby samostatně výdělečně činné (dále OSVČ) odvádějí na zdravotním pojištění 13,5 % z vyměřovacího základu a mají povinnost dodržet minimální vyměřovací základ pro OSVČ, který se odvozuje od každoročně se zvyšující průměrné mzdy. Další skupinou jsou osoby bez zdanitelných příjmů pro ty platí, že odvádí měsíční zdravotní pojistné ve výši 13,5 % z vyměřovacího základu, který se rovná platné minimální mzdě, která v současné době činí 8 500 Kč. Zvýšení platby za státní pojištěnce je významným opatřením, kterým je možno podstatnou měrou pozitivně ovlivnit stále se prohlubující propad mezi příjmy a výdaji zdravotnictví. Nelze ovšem peníze do zdravotnictví „dodávat“ stále, ale je nutné hledat rezervy a úspory v systému – např. úspory v managementu zdravotních pojišťoven, ale i u poskytovatelů zdravotní péče. Tabulka 5 uvádí vývoj plateb za státní pojištěnce v období 2008 – 2012, kdy jde o přesná data. Rok 2013 a 2014 je zde uveden jako predikce vývoje plateb za tyto pojištěnce. Predikce pro rok 2013 vychází z předchozího roku 2012 a z informace MZ ČR, že ke konci roku 2013 se příjmy ve zdravotnictví zvýšily o částku 800 miliónů Kč z listopadového navýšení plateb za státní pojištěnce. Predikce pro rok 2014 vychází také z údajů MZ ČR, že se v systému zdravotnictví zvýší příjmy za státní pojištěnce o 4,7 mld. korun, protože od července 2014 má dojít k dalšímu zvýšení těchto plateb. Tabulka 5 Vývoj plateb za státní pojištěnce 2008 – 2012, rok 2013 a 2014 predikce (v mld. Kč) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Platby 47,2 49,2 52,3 52,7 52,9 53,7 58,4 Zdroj: ÚZIS (2013), vlastní úprava


VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 V tabulce 6 je uveden vývoj plateb za státní pojištěnce v období 1993 – 2014. Jak je patrné z uvedených informací, vývoj plateb státu za státní pojištěnce v letech 2010 – 2013 stagnoval a nedocházelo k jejich pravidelné valorizaci. Tabulka 6 Přehled plateb za státní pojištěnce (v Kč) Vyměřovací Období základ Pojistné 1. 1. 1993 – 31. 12. 1993 1 694 229 1. 1. 1994 – 31. 12. 1995 1 430 194 1. 1. 1996 – 30. 6. 1996 1 625 220 1. 7. 1996 – 31. 12. 1997 2 000 270 1. 1. 1998 – 30. 6. 1998 2 120 287 1. 7. 1998 – 30. 6. 2001 2 900 392 1. 7. 2001 – 31. 12. 2002 3 250 439 1. 1. 2003 – 31. 12. 2003 3 458 467 1. 4. 2004 – 31. 12. 2004 3 520 476 1. 1. 2005 – 31. 12. 2005 3 556 481 1. 1. 2006 – 31. 1. 2006 3 798 513 1. 2. 2006 – 31. 3. 2006 4 144 560 1. 4. 2006 – 31. 12. 2006 4 709 636 1. 1. 2007 – 31. 12. 2007 5 035 680 1. 1. 2008 – 31. 12. 2009 5 013 677 1. 1. 2010 – 31. 10. 2013 5 355 723 1. 11. 2013 – 30. 6. 2014 5 829 787 Zdroj: VZP (2013), vlastní úprava

Navýšení za státní pojištěnce z částky 677 Kč na 723 Kč bylo v roce 2010 a další navýšení přišlo až v listopadu 2013. Ministerstvo financí ČR (2012) uvádí, že v roce 2011 byla celková platba státu přibližně 24 % z celkových příjmů systému veřejného zdravotního pojištění. Pojištěnců, za které je plátcem stát, je přibližně 57,8 %. Měsíční náklady na jednoho pojištěnce v roce 2011 činily 1 737 Kč. Při srovnání měsíční platby za jednoho státního pojištěnce lze konstatovat, že platba státu byla pouze 42 % z měsíčních nákladů na jednoho pojištěnce. V případě srovnání měsíčních nákladů na jednoho státního pojištěnce a měsíčních plateb v roce 2012 (723 Kč) a 2014 (787 Kč) lze říci, že náklady stále ještě převyšují platby. V souboru státních pojištěnců jsou zastoupeny dvě skupiny nejvíce nákladných pojištěnců, kterými jsou děti a důchodci. Systém veřejného zdravotního pojištění je deficitní již jen z nerovnosti nákladů a příjmů za jednoho státního pojištěnce. Navýšení plateb za státní pojištěnce pomůže zmenšit rozdíl mezi příjmy a výdaji systému veřejného zdravotního pojištění. Systém se bude potýkat i se sníženými příjmy díky zrušeným regulačním poplatkům za hospitalizaci (viz dále v práci). Deník.cz (20. března 2014) uvedl, že od 1. července 2014 dojde ke zvýšení platby za státní pojištěnce ze 787 na 845 korun, což by do konce roku 2014 mělo do systému 29 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 veřejného zdravotního pojištění přinést 2,1 miliardy. Zdravotní pojišťovny by takto získané finanční prostředky měly přerozdělit lůžkovým zařízením. V případě zachování stejné výše platby za státního pojištěnce i v roce 2015 dojde k nárůstu v systému veřejného zdravotního pojištění o dvě miliardy korun, což by mohlo dále vykompenzovat zrušení regulačních poplatků u ambulantních specialistů, praktických lékařů a lékáren.

3.3 Regulační poplatky a jejich dopad Zavedení regulačního poplatku bylo významnou změnou, již pocítil český pacient, který nebyl na platbu za návštěvu u lékaře, za hospitalizaci či za recept zvyklý. Regulační poplatek tak, jak byl zaveden v roce 2008 do českého zdravotnictví, je druh spoluúčasti pacienta. Došlo k tomu na základě změny zákona o veřejném zdravotním pojištění v roce 2008, kdy byla realizována část plánované reformy zdravotnictví. Tyto poplatky se hradí za návštěvu praktického lékaře, gynekologa, stomatologa, klinického psychologa či klinického logopeda, a to ve výši 30 Kč, ale pouze při provedení klinického vyšetření a také po dovršení 18 let věku. Poplatek 30 Kč se hradí i za návštěvní službu poskytnutou praktickým lékařem nebo praktickým lékařem pro děti a dorost po dovršení 18 let. Další poplatek byl za položku na receptu, a to i v případě, kdy byly léky plně nebo částečně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Současně byl zaveden poplatek za pobyt v nemocnici, v lázních ve výši 60 Kč a za poskytnutí pohotovostní služby ve výši 90 Kč. K 1. 4. 2009 byl novelizován zákon o veřejném zdravotním pojištění zákonem č. 59/2009 Sb., o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a došlo ke změně při platbě poplatku recept a nikoliv za počet předepsaných léčiv, jak tomu bylo před účinností výše citovaného zákona. Regulační poplatky jsou soukromými zdroji financování zdravotnictví a od svého vzniku prošly změnami, ke kterým došlo od 1. 12. 2011. Změnil se poplatek za pobyt v nemocnici z 60 Kč na 100 Kč. Regulační poplatky za pobyt v nemocnici a za návštěvu pohotovostní služby se nezapočítávají do ochranného limitu 5 000 Kč. Do tohoto limitu se nezapočítávají i doplatky na některé léky. Ochranný limit pro osoby do 18 let a pro osoby starší 65 let činí 2 500 Kč. Regulační poplatky byly zavedeny z důvodu nadužívání zdravotní péče a tímto opatřením se tomu mělo zabránit a současně měly být sníženy i náklady na zdravotní péči. Regulační poplatky jsou příjmem zdravotnického zařízení a jsou osvobozeny od daně z příjmů. Zdravotnické zařízení má povinnost vybrat regulační poplatky a použít je na úhradu nákladů, které jsou spojeny s provozem zdravotnického zařízení či s jeho modernizací. Tato povinnost je zakotvena v zákoně o veřejném zdravotním pojištění, § 16a, odst. 7 a odst. 8. Způsob, jakým jsou vybírány tyto poplatky, si volí zdravotnické zařízení podle svého uvážení. 30 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Níže uvedený graf 2 uvádí názorně vývoj spotřeby zdravotních služeb v období 2007 – 2012, tedy v období od zavedení regulačních poplatků. Z dostupných dat je patrné, že regulační poplatky svůj účel splnily. V roce 2008 se snížila spotřeba zdravotnických služeb ve všech segmentech, kde byly zavedeny. Graf 2 Využití zdravotních služeb v období 2007 – 2012

Zdroj: ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 40/2013

Ošetřovací dny v lůžkových zdravotnických zařízeních Podle informací z ÚZIS ČR (2013) došlo v oblasti lůžkových zdravotnických zařízení k poklesu celkových ošetřovacích dnů. V případě srovnání s rokem 2008, kdy byly zavedeny regulační poplatky, a rokem 2007 se počet ošetřovacích dnů snížil přibližně o 4,4 %. Ošetření na lékařské službě první pomoci (LSPP) Jak uvádí ÚZIS ČR (2013), také v případě počtů ošetření na lékařské službě první pomoci došlo v roce 2008 v souvislosti s výběrem poplatků ve výši 90 Kč k poklesu návštěv LSPP dospělých přibližně o 40 % oproti roku 2007. Klesající počty ošetření na LSPP pro dospělé zůstávají zachovány i v dalším období. Ambulantní ošetření V souvislosti se zavedením 30 Kč poplatku za návštěvu u lékaře (bez stomatologie a LSPP) došlo na základě informací z ÚZIS ČR (2013) také ke snížení počtu návštěv v roce 2008 o 17 % oproti roku 2007. V předchozích letech však docházelo ke snížení počtu návštěv o zhruba jen 2 – 3 % ročně. V období do roku 2012 došlo opět ke zvýšení počtu ambulantních ošetření na 89,6 % roku 2007.


VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Recepty v zařízeních lékárenské péče Informace z ÚZIS ČR (2013) hovoří o snížení počtu kusů receptů, které přijaly lékárny. V roce 2007 došlo k přijetí receptů lékárnami přibližně v počtu 90 mil. kusů, avšak v roce 2008 došlo k jejich snížení přibližně na 69 mil kusů, což odpovídá přibližně 77 % roku 2007. Počty receptů v roce 2008 se přibližně shodují s počtem i v období do roku 2012. Přesná data pro rok 2012 a 2013 nejsou ještě k dispozici. Z výše uvedeného srovnání lze konstatovat, že v prvním roce zavedení regulačních poplatků došlo jednak ke snížení ošetřovacích dnů, ale i ošetření na LSPP. V ambulantním sektoru byl též zaznamenán pokles počtu návštěv. U lékařských receptů se zavedení regulačních poplatků projevilo také poklesem vydaných receptů. MZ ČR (2009) uvedlo, že regulační poplatky měly podstatný vliv na dostupnost zdravotní péče. V souvislosti se zavedením regulačních poplatků v roce 2008 došlo díky úsporám ke zvýšení počtu pacientů, kteří se léčili ve specializovaných centrech, a to až o 40 %. Zrušení regulačního poplatku za hospitalizaci V červnu 2013 podalo 51 poslanců Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky podnět k Ústavnímu soudu České republiky, že přijatá právní úprava zákona č. 59/2009 Sb., která zvyšuje denní regulační poplatek za poskytování lůžkové péče z 60 Kč na 100 Kč, je pro některé sociálně slabé skupiny bariérou v přístupu ke zdravotní péči, především pak pro zdravotně postižené osoby. Senátoři a poslanci napadají zvýšení regulačních poplatků, která je zakotvena v § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Nenapadali poplatek jako takový, ale jeho navýšení z původních 60 Kč na 100 Kč za den poskytované lůžkové péče. Ústavní soud se v minulosti již zabýval podnětem na zrušení poplatku za poskytování lůžkové péče a návrh na zrušení poplatku v tehdejší výši 60 Kč za den hospitalizace zamítl v nálezu s. zn. Pl. ÚS 1/08 (č. 251/2008 Sb.; N 91/49 SbNU 273). Tehdy Ústavní soud přihlédl k tomu, že jde o zpoplatnění „hotelových služeb“, tedy stanovení poplatku za nocleh a stravu v nemocnici. V případě placení poplatku za hospitalizaci se nejedná o poskytnutí bezplatné zdravotní péče nebo zdravotních pomůcek ve smyslu čl. 31 Listiny základních práv a svobod, ale o poskytování jiných souvisejících služeb. Ministerstvo zdravotnictví ČR argumentovalo v této věci, že poplatek je za poskytnuté „hotelové služby“ a jeho výše je odvozena z nákladů na potraviny, nápoje, energie, vodu atd., což je ekvivalent těm nákladů, které by pacient stejně musel hradit (i mimo zdravotnické zařízení). U této platby neexistuje limit a na základě zákona o veřejném zdravotním pojištění jej musí platit jak osoby výdělečně nečinné, skupiny sociálně ohrožené, děti, zdravotně postižení atd. Platba regulačního poplatku není časově ohraničena a pacient ji musí hradit v plné výši bez ohledu na délku hospitalizace. Výše uvedené skupiny pacientů se mohou tak dostat do finančně nepříznivé situace. České zdravotnictví je založeno na principu solidarity a toto popírá podstatu solidarity v čerpání zdravotní péče. V případě, že se pacienti prokážou rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením o hmotné nouzi, tak to nelze považovat za opatření, které zmírňuje dopady povinnosti platit regulační poplatek. 32 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Tabulka 7 uvádí vývoj výběru regulačních poplatků v období 2008 – 2014 vč. predikce pro roky 2012 až 2014, protože data nebyla ještě k dispozici, lze však předpokládat, že inkaso regulačních poplatků bude v roce 2012 a 2013 srovnatelné s předchozími roky, avšak v roce 2014 dojde k výpadku příjmů ze zrušeného regulačního poplatku za hospitalizaci. Tabulka 7 Vývoj výběru regulačních poplatků ve zdravotnictví v období 2008 – 2014 v tis. Kč (rok 2012, 2013 a 2014 predikce vývoje) 2008

2009

Poplatky za recept 2 411 161 2 659 293 Poplatky za návštěvu lékaře 1 805 866 1 650 240 Poplatky za hospitalizaci 1 176 098 1 262 562 Poplatky za pohotovost 178 145 207 753 Celkem 5 571 270 5 779 848 Zdroj: ÚZIS (2013), vlastní úprava

2010

2011

2012

2013

2014

2 657 363 2 457 967 2 457 967 2 457 967 2 457 967

1 530 418 1 374 137 1 374 137 1 374 137 1 374 137 1 242 669 1 242 211 1 242 211 1 242 211

0

191 444 179 915 179 915 179 915 179 915 5 621 894 5 254 230 5 254 230 5 254 230 4 012 019

Do systému financování zdravotnictví se výběrem regulačních poplatků dostalo každoročně přibližně 5 mld. Kč a jejich nezavedení by v uplynulých letech vyžadovalo jiné dodatečné zdroje pro udržení současného systému financování zdravotnictví. Od roku 2014 došlo ke zrušení regulačního poplatku za hospitalizaci (100 Kč) a vláda v demisi bývalého premiéra Rusnoka navrhla vrátit zpět regulační poplatek na původní výši 60 Kč, avšak současná nová vláda premiéra Sobotky při vyjednávání o koaliční smlouvě s dalšími parlamentními stranami dospěla k dohodě, že poplatek za hospitalizaci se nebude vybírat již od ledna 2014, stejně jako poplatek za návštěvu praktického lékaře i specialisty a poplatek za recept, a to od ledna 2015. V platnosti by měl zůstatek pouze poplatek za pohotovostní služby. V případě, že budou zrušeny všechny regulační poplatky, jak bylo zmíněno výše, dojde k výpadku příjmů zdravotnických zařízení v přibližné výši 3,7 miliard korun. Vláda bude muset hledat jiné možnosti, jak tento výpadek finančních prostředků nahradit. Jednou z možností, jak dodat finanční prostředky do zdravotnictví, bylo zvýšení plateb za státní pojištěnce, které nebyly dlouhodobě valorizovány – viz text výše. V listopadu 2013 byla platba za státní pojištěnce navýšena a od 1. července 2014 vláda ČR schválila další navýšení plateb za státní pojištěnce, které by do systému zdravotnictví mělo přinést finanční prostředky. Prostředky z navýšených plateb by měly přijít do zdravotních pojišťoven, které by na základě novelizace úhradové vyhlášky 2014 měly zvýšit platby nemocnicím. Kdy se tak stane, není zatím známo (stav k 31. 3. 2014). Zdravotnictví a medicína (2014, č. 6, s. 2 – 3) přinesly informace o dopadech zrušených regulačních poplatků za hospitalizace. Tabulka 8 uvádí dopady zrušených poplatků na zdravotnická zařízení podle typu. Jde o ztrátu, která vznikne různým poskytovatelům 33 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 v roce 2014 díky zrušeným regulačním poplatkům za hospitalizaci. Kritický dopad zrušených regulačních poplatků je pro zařízení následné péče a léčebny dlouhodobě nemocných, kdy tato zařízení ztratí až 10 % svých příjmů. Tabulka 8 Příjem z poplatků za hospitalizace podle typu poskytovatele v roce 2013 (v Kč) Typ poskytovatele

Příjem z poplatků za hospitalizaci

Fakultní nemocnice

319 244 300

Nemocnice

1 015 528 700

Nemocnice následné péče

77 684 900

Léčebna dlouhodobě nemocných

219 562 800

Léčebna tuberkulózy a respiračních onemocnění (TRN) Psychiatrická léčebna

14 152 300 334 931 300

Rehabilitační ústav

39 437 700

Ostatní léčebné ústavy

53 818 500

Dětská psychiatrická léčebna

7 274 300

Ostatní dětské odborné léčebné ústavy

11 739 400

Hospic

9 666 900

Další lůžkové zařízení

744 400 2 103 785 500

Zdroj: Zdravotnictví a medicína (2014, č. 6, s. 2 – 3), vlastní úprava

Vláda ČR by měla tento výpadek kompenzovat poskytovatelům ve výši 2,1 mld. Kč, a to vydáním novely zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecném zdravotním pojištění, což povede ke zvýšení vyměřovacího základu pro stanovení výše platby za státní pojištěnce tak, že přínos pro zdravotnictví bude stejně vysoký jako výše uvedený výpadek z regulačních poplatků za hospitalizaci. Vláda ČR navrhuje i druhé zvýšení platby pojistného, a to za účelem kompenzace výpadku příjmu zdravotnických zařízení ze zrušení dalších regulačních poplatků. Od roku 2015 mají být zrušeny i ostatní poplatky kromě poplatků za pohotovost. K výpadku ve výši 2,1 mld. Kč přibude další – ve výši 1,5 mld. Kč v segmentu ambulantní péče a další ve výši 1,8 mld. Kč v lékárnách. Z toho důvodu ministr zdravotnictví navrhuje zachování zvýšené platby ve výši 845 Kč za jednoho státního pojištěnce i v roce 2015. Tyto prostředky, jejichž výše je přibližně 4,2 mld. Kč, by měly být použity výhradně na kompenzaci zrušených regulačních poplatků, jak uvádí stejný zdroj.


VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Tabulka 9 uvádí odhad dopadu zrušených regulačních poplatků v roce 2015 na celý segment zdravotnictví. Tabulka 9 Přibližný odhad zrušených regulačních poplatků v roce 2015 (v mil. Kč) Poplatek Finanční dopad Za vyšetření u lékaře (30 Kč) 1 522 Za recept 1 847 Celkem za vyšetření a v lékárnách 3 369 Za hospitalizaci 2 104 Celkem 5 473 Zdroj: Zdravotnictví a medicína (2014, č. 6, s. 2 – 3), vlastní úprava

MZ ČR uvedlo společně s Asociací českých a moravských nemocnic informaci o vlivech na systém veřejného zdravotnictví. Tato data byla zveřejněna ve Zdravotnictví a medicína (2014, č. 6, s. 2 – 3). Zvýšení DPH v roce 2012, 2013 a 2014, které nebylo kompenzováno, bylo ve výši přibližně 10,4 mld. Kč, dále nezvyšování vyměřovacího základu platby za státní pojištěnce vneslo do systému ztrátu 18 mld. Kč. Naopak přínosem byl nárůst plateb za státní pojištěnce od listopadu 2013 ve výši 0,8 mld. Kč, ale také návratná půjčka VZP ČR ve výši 1,7 mld. Kč. To, jak se zdravotnická zařízení vypořádají s výpadkem příjmů a jak bude vláda ČR kompenzovat tento výpadek, zda jen zvýšením plateb za státní pojištěnce nebo zvýšenou hodnotou bodu nebo tlakem na vyšší efektivitu a hospodárnost v segmentu zdravotnictví, přinese budoucnost. 3.3.1

Platba regulačních poplatků v zahraničí

V nejbližším okolí České republiky nejsou poplatky za pobyt v nemocnici hrazeny na Slovensku na základě ustanovení § 1 odst. 1 písm. a) nařízení vlády č. 722/2004 Z. z., o výši úhrady pojištěnce za služby související s poskytováním zdravotní péče. Spolková republika Německo zrušila k 31. 12. 2012 regulační poplatek za návštěvu praktického lékaře, stomatologa, ambulantního specialisty, psychologa, jde o tzv. Praxisgebühr, který činil 10 Euro za čtvrtletí a byl příjmem zdravotní pojišťovny. Ošetřující lékař vybral tento poplatek proti potvrzení a na konci roku vyúčtoval zdravotní pojišťovně, která mu o danou částku snížila platby. Poplatek za hospitalizace ve výši 10 Euro za kalendářní den se vybírá, ale jen po dobu 28 dnů hospitalizace v kalendářním roce (§ 61 Sozialgesetzbuch V – Gesetzliche Krankenversicherung). V případě léků na předpis je stanovena povinná spoluúčast ve výši 10 %. Za recept pacient zaplatí minimálně 5 Euro a maximálně 10 Euro. V rakouských nemocnicích hradí také pojištěnec poplatek za každý den hospitalizace ve výši přibližně od 10 Euro do 17 Euro denně a jeho výše se liší v jednotlivých spolkových zemích a stejně jako v Německu i zde se platí pouze po dobu 28 kalendářních dnů v roce. V Rakousku se platí poplatek za recept, který činí 5,30 Euro za každé balení na receptu. 35 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz


3.3.2

Výběr regulačních poplatků ve vybraných fakultních nemocnicích

V souvislosti se zpracováním této práce bylo osloveno několik fakultních nemocnic s žádostí o poskytnutí informací o výběru regulačních poplatků za sledované období. Pro srovnání byly vybrány nemocnice, které jsou co do velikosti a rozsahu poskytovaných zdravotních služeb stejné. Jde o Fakultní nemocnici v Motole (dále jen „FN Motol“), Všeobecnou fakultní nemocnici (dále jen „VFN“) a Fakultní nemocnici Brno (dále jen „FN Brno“). 3.3.2.1 Charakteristika Fakultní nemocnice Motol Fakultní nemocnice v Motole patří k největším nemocnicím v ČR i ve středoevropském regionu. Tato fakultní nemocnice patří do přímé působnosti MZ ČR, které je jejím zřizovatelem. FN Motol je příspěvková organizace. Tato nemocnice poskytuje široké spektrum specializované a vysoce specializované lékařské péče po celý lidský věk. K léčbě využívá nejmodernějších poznatků z oblasti lékařské vědy. Zdravotní služby jsou poskytovány ambulancemi, komplementem, akutními lůžky i lůžky následné péče. Nemocnice disponuje 2 410 lůžky, a to jak pro dětské pacienty, tak i pro dospělé. Odbornými ambulancemi projde přes 850 tis. pacientů za rok, na lůžku je ošetřeno kolem 70 tis. pacientů ročně. V tomto fakultním zařízení pracuje více než 5 tis. zaměstnanců a z toho je více než 1 tis. lékařů. FN Motol slouží také jako základna pro výuku budoucích lékařů, připravuje lékaře ve specializační přípravě k atestaci. Je také školicím pracovištěm pro nelékařské obory (sestry, fyzioterapeuti, laboratorní pracovníci atd.). FN Motol je i výzkumným pracovištěm, kde se provádí lékařský výzkum v mnoha oblastech medicíny. Lze zmínit např. léčbu dětské leukémie, ale i léčbu dětských pacientů s kardiologickými problémy. FN Motol je nositelem mnoha grantových projektů a to jak českých grantových agentur, tak i zahraničních např. tzv. norské fondy, Strukturální fondy EU, 7. rámcový program, Public Health, různé operační programy. FN Motol je zapojena do systému řízení kvality. V roce 2009 získala první akreditační certifikát, v roce 2011 certifikaci nemocnice obhájila a v letošním roce se nemocnice opět připravuje na audit, který provádí Spojená akreditační komise ČR, o.p.s. Akreditační standardy jsou i v souladu s mezinárodními akreditačními standardy. Některá pracoviště nemocnice mají ještě samostatný certifikát kvality např. Ústav biologie a lékařské genetiky je akreditován dle normy ISO ČSN 15189. Bez tohoto certifikátu by toto pracoviště nemohlo poskytovat genetická laboratorní vyšetření a zdravotní pojišťovny by neuzavřely s pracovištěm smlouvy o poskytování zdravotní péče. 3.3.2.2 Výběr regulačních poplatků ve FN Motol Tato fakultní nemocnice začala vybírat regulační poplatky od jejich zavedení v roce 2008. Na tuto situaci se připravovala nemocnice již před koncem roku 2007. Bylo zřízeno samostatné oddělení, které se zabývalo přímo fakturací poplatků za hospitalizace. Pořizovací náklady spojené s výběrem poplatků lze rozdělit na mzdové 36 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 náklady, materiálové náklady, které vznikly nákupem automatů, vytištěním bloků, které slouží jako doklad o platbě ambulantního regulačního poplatku. Tyto náklady se pohybovaly v počátečním roce ve výši 13 mil. Kč. Zdravotní pojišťovny zavedly tzv. signální kód 09543, který se uvádí do tzv. účtu pro pojišťovnu, že pacient regulační poplatek zaplatil. Druhý signální kód je 09547, který se uvádí, když je pacient od regulačního poplatku osvobozen – např. v případě asistované reprodukce u dárkyně oocytů. Výnosy fakultní nemocnice jsou uvedeny v tabulce 10 za období 2008 – 2013 a činí přibližně 7 mld. Kč. Podíl regulačních poplatků na těchto výnosech je cca 1 %. Tabulka 10 Vývoj celkových výnosů FN Motol v letech 2008 – 2013 (v tis. Kč) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Tržby za vlastní výkony 5 755 469 5 996 626 6 054 751 6 401 651 6 585 146 6 900 000 Zdroj: Výroční zprávy FN Motol (2014), vlastní úprava

Tabulka 11 uvádí vývoj výběru regulačních poplatků vč. predikce pro rok 2014. Lze konstatovat, že když koncem roku 2011 došlo ke zvýšení regulačních poplatků za hospitalizaci z 60 Kč na 100 Kč, odrazilo se to v jejich výběru v roce 2012. Jde o nárůst přibližně 37 %. V roce 2013 došlo ke snížení výběru regulačních poplatků za hospitalizaci přibližně o 2 %. Naopak regulačních poplatky za návštěvy ambulantních lékařů byly v roce 2008 přibližně 12 mil. Kč, pak klesly přibližně o 25 % a v následujících letech se drží přibližně na stejné úrovni. Predikce 2014 vychází z vývoje v předchozích letech a také z informace o zrušení regulačních poplatků za hospitalizaci. Tabulka 11 Vývoj regulačních poplatků ve FN Motol v období 2008 – 2013, predikce roku 2014 (v Kč) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Ambulance 12 176 550 9 200 550 8 698 170 7 963 260 8 243 010 8 533 020 8 500 000 Pohotovost 5 505 030 5 750 010 4 889 700 5 671 800 6 090 030 6 510 330 6 500 000 Hospitalizace 32 342 070 33 210 120 34 093 080 34 634 340 55 311 100 54 344 500 0 Celkem 50 023 650 48 160 680 47 680 950 48 269 400 69 644 140 69 387 850 15 000 000 Zdroj: interní zdroje FN Motol (2014), vlastní úprava

Od regulačních poplatků je nutné odečíst náklady, které jsou spojeny s jejich výběrem – mzdové náklady, náklady na služby, ostatní náklady. Tyto náklady činí ročně cca 8,5 mil. Kč. Z komparace nákladů na výběr poplatků a z jejich výnosů lze dojít k závěru, že přínos regulačních poplatků byl kladný. Ze zákona má zdravotnické zařízení povinnost použít výnosy z regulačních poplatků na modernizaci zařízení. Z těchto prostředků nemocnice vybavila některé laboratorní provozy novým strojovým parkem a také novým laboratorním nábytkem. Dále byly prostředky použity na rekonstrukci dětské části nemocnice, která v minulých letech probíhala. Nemocnice bude muset výpadek z výběru regulačního poplatku pokrýt z vlastních zdrojů, alespoň do té doby, než vláda ČR rozhodne o způsobu, jak bude výpadek těchto 37 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 příjmů všem poskytovatelům zdravotních služeb kompenzovat a do doby než se již dříve navýšené platby za státní pojištěnce dostanou přímo do zdravotnických zařízení. 3.3.3

Charakteristika Všeobecné fakultní nemocnice

Vznik Všeobecné fakultní nemocnice je spojen s rokem 1790 příjem prvních pacientů začal v lednu následujícího roku. VFN je významným zdravotnickým zařízením s 220letou tradicí. VFN je zřízena MZ ČR a je v přímé působnosti tohoto ministerstva. Je typem státní příspěvkové organizace a byla zřízena za účelem poskytování zdravotních služeb. Tato nemocnice patří mezi jednu z největších nemocnic v ČR. VFN je provázána s 1. lékařskou fakultou Univerzity Karlovy, pro kterou zajišťuje pregraduální i postgraduální výuky lékařů, ale i ostatních zdravotnických pracovníků. VFN zajišťuje poskytování zdravotní péče jak základní, tak i specializované napříč lékařskými obory. Dále tato nemocnice patří k nejvýznamnějším vědeckým pracovištím v celé ČR a je nositelem mnoha grantových projektů jak českých, tak i mezinárodních grantových agentur. VFN se specializuje na léčbu a výzkum především v oblasti dědičných metabolických poruch a pro tato onemocnění je zde zřízeno Centrum metabolických vad. VFN se připravuje na získání národní akreditace, kterou v ČR zajišťuje Spojená akreditační komise ČR, o. p. s. VFN disponuje 1600 lůžky a má přes 5 tisíc zaměstnanců. 3.3.3.1 Výběr regulačních poplatků ve VFN Regulační poplatky ve VFN jsou vybírány v souladu se zákonem. Tato nemocnice inkasuje regulační poplatky přes automaty a krátké textové zprávy všech mobilních operátorů a z hospitalizací přes platbu fakturou nebo platbu v hotovosti v pokladně VFN. Při platbě regulačních poplatků formou SMS je tato při odeslání z mobilního telefonu pacienta zdarma. Zahájení výběru regulačních poplatků bylo spojeno s prvotními náklady, které byly spojeny s pořízením inkasních automatů, zaměstnáním dalších pracovníků, kteří zpracovávají agendu regulačních poplatků. Tabulka 12 uvádí vývoj celkových výnosů VFN v období 2008 – 2012. Predikce pro rok 2013 je odvozena od vývoje celkových výnosů, kdy docházelo k růstu tržeb za vlastní výkony a služby. Tabulka 12 Vývoj celkových výnosů VFN v letech 2008 – 2013 (v tis. Kč) 2008

2009

2010

Tržby za vlastní výkony a zboží 5 253 282 5 609 699 5 649 328 Zdroj: Výroční zprávy VFN (2013), vlastní úprava

2011

2012

2013

5 840 060

6 010 289

6 300 000

Tabulka 13 zobrazuje vývoj regulačních poplatků ve VFN ve sledovaném období 2008 – 2012 a je patrné, že výběr je nižší než ve FN Motol. Tento rozdíl je dán počtem hospitalizací, kdy ve FN Motol je přibližně 70 tisíc hospitalizací ročně. Ve VFN se vyvíjí počet hospitalizací ve sledovaném období stejně a to cca 55 tisíc hospitalizací ročně. Ze získaných dat nelze bohužel vyčíst výběr regulačních poplatků podle jejich druhů, tedy za návštěvu ambulancí, hospitalizace a pohotovostní službu. VFN byly 38 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 poskytnuty informace pouze v souhrnu a nikoli v jednotlivém členění jako u FN Motol nebo FN Brno. Predikce roku 2014 vychází z informací, které uváděly další dvě nemocnice, že regulační poplatky za hospitalizaci činily přibližně 70 % z celkové částky vybraných regulačních poplatků. Tabulka 13 Vývoj regulačních poplatků ve VFN v období 2008 – 2013 vč. predikce 2014 (v Kč) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Regulační poplatky 39 171 349 36 921 042 37 026 750 32 331 588 46 337 151 45 336 752 12 000 000 Zdroj: Informace z VFN (2014), vlastní úprava

3.3.4

Charakteristika Fakultní nemocnice Brno

FN Brno patří mezi největší poskytovatele zdravotních služeb na Moravě a je stejně jako všechny fakultní nemocnice v působnosti MZ ČR a je příspěvkovou organizací. Poskytuje specializovanou a superspecializovanou péči pacientům všech věkových kategorií napříč spektrem oborů medicíny a to v souladu se všemi dostupnými poznatky novodobé lékařské vědy. Samozřejmostí této fakultní nemocnice je špičkové moderní vybavení, týmy vysoce specializovaných odborníků, komplexní diagnosticko-léčebné zázemí a nechybí ani úzká vědecko-výzkumná spolupráce s Masarykovou univerzitou. Tím vším se FN Brno může řadit na jedno z předních míst českého zdravotnictví. FN Brno disponuje přibližně 2000 lůžky a přibližný počet hospitalizací je 70 tisíc ročně. Ve FN Brno pracuje přibližně 5 tisíc zaměstnanců. FN Brno je držitelem certifikátu kvality ISO 9001:2008. 3.3.4.1 Výběr regulačních poplatků ve FN Brno Stejně jako u ostatních fakultních nemocnic jsou i zde regulační poplatky vybírány v souladu se zákonem a použity na modernizaci pracovišť. Tabulka 14 zobrazuje vývoj výnosů ve FN Brno v období 2008 – 2013 vč. predikce a je patrný trend zvyšování výnosů za poskytované zdravotní služby, které jsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Predikce pro rok 2013 je odvozena z předcházející časové řady, kdy každý rok docházelo ke zvýšení tržeb za vlastní výkony. Tabulka 14 Vývoj celkových výnosů FN Brno v letech 2008 – 2013 (v tis. Kč) 2008

2009

2010

Tržby za vlastní výkony a zboží 4 120 244 4 392 265 4 781 062 Zdroj: Výroční zpráva FN Brno (2014), vlastní úprava

2011

2012

2013

4 845 531

5 000 667

5 300 000


VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Tabulka 15 zachycuje vývoj výběru regulačních poplatků ve FN Brno v období 2008 – 2013 a ze srovnání údajů je patrné, že výpadek z výběru regulačních poplatků za hospitalizaci bude v této fakultní nemocnici činit přibližně 42,6 miliónu korun. Tabulka 15 Vývoj regulačních poplatků ve FN Brno v období 2008 – 2014 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Ambulance 12 915 540 9 769 436 9 021 810 8 743 440 8 965 890 9 234 770 9 234 770 Pohotovost 4 321 860 4 777 590 4 719 330 4 509 960 4 556 250 4 685 670 4 685 670 Hospitalizace 31 512 110 28 873 600 28 417 080 28 762 660 43 800 520 42 637 750 0 Celkem 48 749 510 43 420 626 42 158 220 42 016 060 57 322 660 56 558 190 13 920 440 Zdroj: Informace z FN Brno (2014), vlastní úprava

FN Brno bude muset stejně jako další nemocnice hradit vzniklé náklady, které souvisejí s hospitalizací klienta, ze svých vlastních zdrojů. Může jít o zvýšené náklady na prádlo, ale i stravu pacienta. Predikce pro rok 2014 vychází z předchozího roku, avšak snížené o zrušené regulační poplatky za hospitalizaci. Z provedeného srovnání je patrné, že regulační poplatky v každé z porovnávaných fakultních nemocnic tvoří přibližně 1 % ze získaných tržeb za poskytnutou zdravotní péči. Nicméně to byla a v letošním roce ještě bude významná složka příjmů zdravotnických zařízení. Fakultní nemocnice, stejně jako ostatní nemocnice budou muset najít ve svých vlastních zdrojích tyto prostředky, které sloužily k modernizaci přístrojového vybavení a k zajištění provozu zdravotnického zařízení. Již některé uváděné zkušenosti od poskytovatelů zdravotní péče informují o tom (deník E15, 2014), že zdravotnickým zařízením poskytujícím lůžkovou péči vznikají náklady, se kterými původně nepočítala. Někteří pacienti nespěchají z nemocnice domů, ale snaží si pobyt zde prodloužit ať už z důvodu, že se o ně doma nemá kdo postarat, ale možná proto, že takto chtějí ušetřit i na svých výdajích. Šest nemocnic, které má v působnosti Moravskoslezský kraj, již tento jev zaznamenaly. V nemocnicích dochází ke zvýšeným nákladům na stravu, léky, praní prádla. Tyto náklady budou muset nemocnice hradit ze svých rozpočtů. Pokud nemocnice poskytnou péči nad limit placený pojišťovnou, hradí ji ze svých zdrojů a mohou prohloubit schodek nemocnic. Jen nemocnice Moravskoslezského kraje se budou potýkat s výpadkem příjmů kolem 67 mil. Kč. Závěrem této kapitoly lze konstatovat, že poskytovatelům zdravotních služeb budou chybět finanční prostředky, které jejich zdravotnické zařízení získávalo z výběru regulačních poplatků. MZ ČZ slíbilo kompenzovat výpadek těchto příjmů všem zdravotnickým zařízením, ale v současné situaci vzniká otázka, kde získat zmíněných cca 5 miliard Kč. Tyto peníze nebudou chybět v systému jen letos, ale i příští rok, ale i každý další rok. Není mnoho způsobů, jak chybějící prostředky získat. Jedna možnost je více zadlužit stát nebo zvýšit daně či zvýšit pojištění. Zvýšení pojištění by však vedlo ke zdražení ceny práce a mohlo by dojít k rozšíření tzv. švarcsystému a hlavně by se zhoršila konkurenceschopnost českých podniků. Řešení by se mělo hledat nejen na stránce příjmové, ale i výdajové. Je třeba řádně kontrolovat efektivitu využívání peněz ve zdravotnictví, veřejné zakázky, nákupy materiálu. Úspory v segmentu lůžkové péče 40 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 by mělo přinést i zavedení systému DRG jako 100% úhradového mechanismu. Systém DRG by měl být dále kultivován, aby odrážel skutečné náklady spojené s určitou diagnózou. Mělo by docházet k pravidelné revizi Seznamu zdravotních výkonů nebo by zdravotní pojišťovny měly sledovat kvalitu poskytované péče. V současné době platí, že poskytovatelé zdravotní péče, kteří jsou držiteli certifikátů kvality, jsou v lepší vyjednávací pozici o finančních úhradách za poskytnutou zdravotní péči a úhradová vyhláška zohledňuje tyto certifikáty kvality a s ohledem na ně stanovuje hodnotu bodu.

4 Komparace úhradové vyhlášky č. 475/2012 Sb. a č. 428/ 2013 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013 a 2014 V této kapitole je provedena komparace úhradových vyhlášek roku 2013 a 2014, protože v loňském roce úhradová vyhláška 2013 ovlivnila úhrady za poskytnutou zdravotní péči a od současné úhradové vyhlášky 2014 se očekávalo, že napraví restrikce roku 2013. Jde o významné dokumenty, které ovlivňovaly a budou i nadále ovlivňovat segment zdravotnictví, a v poslední době se o nich vedly diskuse v rámci široké odborné veřejnosti. Úhradovou vyhláškou 2013 se zabýval i Ústavní soud. K Ústavnímu soudu podalo podnět 39 senátorů Senátu Parlamentu České republiky a obsahoval připomínky poskytovatelů zdravotních služeb.

4.1 Vyhláška č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013 Výše v práci bylo uvedeno, že úhradová vyhláška vznikla v roce 2000 a to z důvodu, aby bylo zamezeno nadprodukci zdravotních výkonů.5 Úhradová vyhláška obsahovala tedy regulační omezení. Nejprve vycházela s platností na půl roku a následně byla vydávána vždy na jeden kalendářní rok. Způsob vzniku úhradové vyhlášky byl uveden v předchozím textu práce. Rok 2013 byl pro poskytovatele zdravotní péče díky úhradové vyhlášce č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013 velmi finančně náročný. Zdravotnická zařízení se potýkala restriktivním omezením, které činilo 98 % referenčního období, kterým byl rok 2011. Současně došlo ke zvýšení nižší sazby daně z přidané hodnoty z 10 % na 15 %, která nebyla zdravotnickým zařízením nijak kompenzována. Úhradová vyhláška 2013 nereflektovala zvýšení sazeb DPH ani růst cen energií. Příloha 5 uvádí přehled hodnoty bodu a také restriktivních omezení u ambulantních specialistů v období 2001 – 2014. Z provedeného srovnání lze konstatovat, že rok 2013 byl s restriktivním omezením 98 % nejhorším pro poskytovatele zdravotní péče. Při vydání úhradové vyhlášky 2013 byly z odborné veřejnosti slyšet názory, že restrikce v ní uvedené mohou mít stejný dopad na poskytovatele zdravotní péče jako záměr 5

Nadprodukcí se zde rozumí provádění zdravotních výkonů, které nejsou plně indikovány.


VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 tehdejšího ministra zdravotnictví Leoše Hegera na rušení nemocnic a lůžek akutní péče. Ten však od tohoto záměru upustil a vyšla tolik diskutovaná úhradová vyhláška 2013. Česká lékařská komora a Asociace českých a moravských nemocnic upozorňovaly na možný dopad úhradové vyhlášky 2013 na poskytovatele zdravotní péče a hlavně na pacienty, ale MZ ČR muselo vycházet při sestavování úhradové vyhlášky 2013 z finančních možností systému zdravotního pojištění a zde bylo nutné dodržet rovnost příjmů a výdajů v roce 2013. Úhradová vyhláška 2013 měla zvýšit spravedlnost v úhradách jednotlivým poskytovatelům akutní lůžkové péče, které vznikaly již v době, kdy byla lůžková péče hrazena prostřednictvím tzv. paušálů (globálních rozpočtů). Tento způsob nevedl k žádné motivaci poskytovatelů k hospodárnému jednání a spíše vedl k podfinancování některých druhů zdravotních služeb, tedy k velké neefektivnosti celého systému veřejného zdravotního pojištění. Vepřek (2002, s. 147) uvádí, že globální rozpočty neuváděly, jaká zdravotní péče má být za poskytnuté peníze a hlavně jaký objem. Nemocnice si tak mohly zlepšovat hospodářský výsledek přes omezení poskytování některých zdravotních výkonů. Mohlo docházet např. k omezeným ordinačním hodinám, obsazování lůžek méně nákladnými pacienty, ale i prodlužováním čekacích dob. Stejný autor uvádí, že rozpočty byly výhodné jak pro zdravotní pojišťovny, tak i pro zdravotnická zařízení. MZ ČR se prostřednictvím úhradové vyhlášky 2013 snažilo o narovnání cen v oblasti akutní lůžkové péče a to nejen mezi jednotlivými zařízeními, ale také mezi zdravotními pojišťovnami a o zvýšení významu DRG jako úhradového mechanismu. Vyhláška mimo jiné zavedla i tzv. dolní risk koridor pro případ poklesu úhrady pod 98 % úhrady roku 2011. Regulační limit na předepsané léky, zdravotnické prostředky a na vyžádanou péči zůstal u praktických lékařů stejný jako v předcházejících vyhláškách 120 % referenční hodnoty 2011. Dalším cílem úhradové vyhlášky 2013 bylo i zajištění jednotného postupu při výpočtu úhrad. Úhradová vyhláška měla důsledně a vyváženě reagovat na neustále se měnící ekonomické faktory, a to zejména v oblasti DPH. Úhradová vyhláška 2013 navazuje svojí strukturou na předešlé úhradové vyhlášky v základních mechanismech úhrad a podporovala zvyšování efektivity, ale i kvality zdravotní péče v ČR. Pokud by MZ ČR nevydalo úhradovou vyhlášku 2013, nedošlo by ke stanovení pravidel pro způsob úhrad poskytovatelům zdravotních služeb a náklady nasmlouvané zdravotní péče by nebyly regulovány, což by přineslo vysoké náklady v celém segmentu zdravotnictví. Úhradová vyhláška 2013 si kladla mj. za cíl vytvořit motivaci pro zvyšování efektivity poskytovaných zdravotních služeb a také zajistit reálné ocenění poskytovaných služeb a dostupnost zdravotní péče pro všechny pojištěnce. Na základě informací makroekonomické predikce, kterou vydává Ministerstvo financí ČR, bylo možno očekávat v roce 2013 minimální ekonomický růst či růst zaměstnanosti, a proto byla úhradová vyhláška nastavena jako restriktivní.


VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Připomínky k úhradové vyhlášce 2013 podávala Asociace českých a moravských nemocnic, Česká lékařská komora. Za zmínku stojí několik připomínek: -

Složitost výpočtu úhrady lůžkové péče (14 vzorců s 45 proměnnými). Složitost výpočtu umožňuje provést výpočet úhrady pouze těm institucím, které mají dokonalý výpočetní systém. Ani zdravotní pojišťovny nemají tento výpočetní systém a VZP ČR není schopna provést výpočet správně a několikrát jen upravuje;

-

Úhradová vyhláška nerespektuje princip úhrady za stejnou péči poskytnutou v různých zdravotnických zařízeních;

-

Vyhláška je v rozporu s právními principy určitosti, předvídatelnosti, právní jistoty a s principem rovnosti účastníků právních vztahů;

-

Restrikce při poskytování zdravotní péče nad vypočtený objem v dané odbornosti je hrazena hodnotou bodu ve výši 0,30 Kč, což je hluboko pod hodnotou bodu a neodpovídá reálným hodnotám.

Nemocnice nemají k dispozici přesná čísla z roku 2013, protože rok 2013 bude uzavřen nejdříve v červnu 2014, ale podle předběžných údajů přišli poskytovatelé zdravotní péče zhruba o 6 miliard korun díky úhradové vyhlášce 2013 a o dalších přibližně 6 miliard kvůli zvýšení DPH. Nález Ústavního soudu ČR Senátoři Parlamentu České republiky podali podnět k Ústavnímu soudu a namítali, že vyhláška č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, je v několika bodech v rozporu s Ústavou a Listinou základních práv a svobod. Senátoři napadli snížení úhrady téměř ve všech segmentech hrazených zdravotních služeb, které má být uplatněno a to navzdory tomu, že náklady poskytovatelů zdravotní péče rostou. Hodnota bodu setrvává na hodnotě z roku 2002, což je neudržitelné. Dále je úhradové vyhlášce 2013 vytýkána nepředvídatelnost, že o změně úhrad nebyli poskytovatelé zdravotní péče předem nijak informováni, že způsob výpočtu je nastaven tak, že poskytovatelé nebudou mít do poloviny roku 2014 informaci, kolik dostanou zaplaceno za svoji práci v roce 2013. Obdrží pouze tzv. předběžné měsíční úhrady, které byly zdravotní pojišťovnou stanoveny podle úhrad v referenčním období, kterým je rok 2011 pro rok 2013. Nepředvídatelnost má několik příčin, a to např. způsob výpočtu úhrady pro lůžkovou péči. Jen zde je způsob úhrady vypočítáván pomocí 14 vzorců se 45 proměnnými, což je velmi složité. Úhrada lůžkové péče se skládá z 5 samostatně vypočítávaných složek úhrady a samostatným výpočtem pro každou ambulanci a odborné pracoviště. Nemocnice nejsou zpětně schopny ověřit správnost výpočtu, protože i nejlépe vybavená VZP ČR často ve výpočtech úhrad chybuje a opakovaně jej opravuje. Nálezem Ústavního soudu ze dne 22. října 2013, sp. zn. Pl ÚS 19/13, ve věci návrhu na zrušení vyhlášky č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, bylo rozhodnuto o zrušení úhradové vyhlášky 43 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 2013 k 31. prosinci 2013, protože by k výpočtu úhrad pro rok 2014 stejně nemohla být aplikována. Nová vyhláška pro rok 2014 měla vzít v úvahu nález Ústavního soudu ze dne 22. října 2013, sp. zn. Pl ÚS 19/13: -

nebyla zakázána regulace, jen se Ústavní soud vymezil proti stávajícímu provedení;

-

v oblasti transparentnosti a předvídatelnosti nebude moci zdravotní pojišťovna uplatnit regulaci, když nezveřejnění všechny informace;

-

hodnota bodu by se při překročení regulace neměla snižovat skokově, ale postupně;

-

regulace preskripce léků a vyžádané péče by měla být plynulá a se zvyšujícím se počtem pacientů bude regulace růst proporcionálně;

-

pokud zdravotnické zařízení prokazatelně poskytne neodkladnou péči, nebude uplatňována regulace;

-

vyhláška bude řešit pouze případy, kdy má zařízení smlouvu o poskytování zdravotních služeb se zdravotní pojišťovnou.

4.2 Vyhláška č. 428/2013 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014 Cílem nové úhradové vyhlášky bylo sjednotit základní sazbu jednotlivých nemocnic, srovnat základní sazby mezi zdravotními pojišťovnami a zohlednit poskytování vysoce specializované péče. Lze konstatovat, že se to MZ ČR povedlo zavedením koeficientů specializace. Snahou MZ ČR bylo i nadále používat systém DRG jako úhradový mechanismus stejně jako v ostatních evropských státech. MZ ČR si stanovilo priority, které by měla úhradová vyhláška 2014 splňovat: -

mělo by dojít ke kompenzaci výpadku regulačního poplatku za den hospitalizace;

-

měla by reflektovat finanční situaci zdravotnických zařízení poskytujících lůžkovou péči a to tak, že se navýší úhrada u akutní lůžkové péče na 105 % roku 2012;

-

měla by umožnit přiměřený růst proti roku 2013 a to minimálně na 100 % roku 2013;

-

musí zohlednit nález Ústavního soudu (viz výše).

Podle Makroekonomické predikce Ministerstva financí ČR z října 2013 jsou do příjmů systému veřejného zdravotního pojištění promítnuty již zvýšené platby za státní pojištěnce ve výši přibližně 4,7 mld. Kč. Úhradová vyhláška 2014 počítá s výdaji kolem 235 miliard korun. Vláda ČR také schválila půjčku VZP ČR ve výši 700 miliónů korun. Pro splnění požadavků všech segmentů zdravotnictví by bylo třeba ještě zhruba 50 44 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 miliard korun. Vydaná úhradová vyhláška 2014 je oproti restriktivní úhradové vyhlášce 2013 určitým kompromisem a polepší si všechna odvětví zdravotnictví. Úhradová vyhláška 2014 řeší finanční problémy v lázeňské péči, dětské psychiatrii a také u akutní lůžkové péče. Pokračuje sjednocování základních sazeb mezi pojišťovnami a dochází k nastavení rovných pravidel pro zdravotní pojišťovny. Před vydáním úhradové vyhlášky 2014 došlo v oborech praktických lékařů a gynekologů k dohodě a tato dohoda je respektována. Hlavní změny úhradové vyhlášky 2014 Hodyc (2014, s. 3) uvádí, že v oblasti akutní lůžkové péče se bude i nadále využívat systém DRG, dojde ke zjednodušení mechanismu úhrad a ke sjednocení úhrad za ambulantní péči v nemocnicích a mimo nemocnice, sjednocuje se základní sazba pro jednotlivé zdravotní pojišťovny. Úhradová vyhláška 2014 neobsahuje oproti úhradové vyhlášce 2013 ustanovení, že vyhláška neplatí pro ty poskytovatele, kteří se dohodnou se zdravotní pojišťovnou jinak. I zde jsou však velmi složité vzorce výpočtu výše úhrad. V oblasti akutní lůžkové péče i nadále platí: a) individuálně smluvně sjednaná složka úhrady (tzv. „balíčky“) – zde úhradová vyhláška nestanovuje skoro žádná omezení, protože pravidla úhrady jsou předmětem dohody mezi poskytovatelem zdravotních služeb a zdravotní pojišťovnou. Zásadním rozdílem oproti předchozímu roku je, že se to týká jen implantace či výměny kardiostimulátorů či kardiovertrů. V úhradové vyhlášce 2014 zůstává povinnost zdravotní pojišťovny uhradit „balíčky“ alespoň ve výši 85 % úhrady roku 2013. Pokud se však zdravotnické zařízení nedohodne se zdravotní pojišťovnou, obdrží pouze úhradu ve výši 75 % výše úhrady za rok 2013. Za pozornost stojí, že zde neplatí princip referenčního období (dva roky zpětně). Úhradové balíčky byly v předchozí vyhlášce pro rok 2013 jasně definované. Úhradová vyhláška 2014 stanoví, že zdravotní pojišťovna a zdravotnické zařízení se mohou dohodnout na tomto způsobu úhrady pro jakýkoliv druh poskytované péče, to znamená, že opět mohou vznikat rozdíly v úhradách jednotlivým poskytovatelům zdravotních služeb. b) úhrada formou případového paušálu – DRG – v úhradové vyhlášce 2014 dochází oproti roku 2013 k několika rozdílům. Nejvýznamnější změna nastala ve sjednocení základní sazby napříč zdravotními pojišťovnami v jednotlivých nemocnicích. Základní sazba činí v současnosti 22 tisíc korun. Některé nemocnice měly základní sazbu podstatně vyšší a mohla by pro ně být katastrofou, proto vyhláška obsahuje tzv. koeficienty specializace. Je tím tak zajištěno financování zvláště náročné péče. Tento koeficient se pohybuje v rozmezí 1,1 – 3,9. Nejvyšší koeficient je uplatňován především fakultními nemocnicemi, které poskytují vysoce specializovanou zdravotní péči. ČLK (2014) uvádí příklad operace žlučníku, která byla provedena klasickým způsobem v normální nemocnici. Nemocnice měla základní sazbu stanovenou úhradovou vyhláškou ve výši 29 500 Kč a za operaci v roce 2012 obdržela 45 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 41 011 Kč. V letošním roce bude index specializace 1,38 a obdrží 41 233 Kč. Většina nemocnic spadá do hodnocení indexy v rozmezí 1,1 – 1,38. Česká varianta DRG nemá vysokou schopnost správně ohodnotit složité pacienty ve specializovaných nemocnicích a i z tohoto důvodu MZ ČR zapracovalo do úhradové vyhlášky 2014 výše zmiňovaný koeficient specializace. Úhrada poskytovateli zdravotních služeb bude poskytnuta ve výši Individuální paušální úhrady (dále jen „IPU“), která musí být alespoň 97 % produkce roku 2012, který je referenčním obdobím pro rok 2014. Pro výpočet se použijí relativní váhy případů ukončených v roce 2012 a následně se vynásobí základní sazbou a koeficientem změny počtu pojištěnců vážených náklady – koeficienty pro výpočet jsou součástí úhradové vyhlášky. Z IPU je nutno odečíst vyžádanou péči, kterou si určité zdravotní zařízení vyžádá u jiného poskytovatele a zdravotní pojišťovna ji zaplatí druhému poskytovateli, v případě, že by vyžádaná péče odečtena nebyla, došlo by platbě dvakrát. Jak uvádí ČLK (2014), může to být pro malé nemocnice likvidační, protože, pokud neprovádějí vlastní specializovaná vyšetření, tak pacienta na takové vyšetření pošlou a následně toto vyšetření zaplatí ze svého, protože jim bude odečteno od celkové výše úhrady. Např. angiografie u pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin a s následným zákrokem v podobě stentu může pro malou nemocnici znamenat finanční problém. Úhradová vyhláška 2014 nastavuje i tzv. „risk koridor“, který zajišťuje, že pokud dojde k zachování poměru určitého obtížnosti a počtu léčených pacientů, bude mít poskytovatel akutní lůžkové péče jistotu, že v případě dosažení 95% objemu produkce referenčního období obdrží za tento objem mezi 102 % a 107 % referenční úhrady (rok 2012). Úhradová vyhláška 2014 motivuje zdravotnická zařízení ke sledování a řízení produkce tak, aby byla splněna kritéria pro získání maximální možné stanovené úhrady IPU. Zdravotnická zařízení by měla pracovat na zkvalitnění kódování případů pro DRG. Úhrada ambulantní péče, která je součástí lůžkových zařízení, je hrazena stejným mechanismem jako ambulantní péče, která je mimo nemocnice. Úhradová vyhláška 2014 nově stanovuje strop úhrady ve všech oblastech ambulantní péče. V případě regulačních mechanismů musí zdravotní pojišťovna sdělit poskytovateli do 30. června 2014 hodnoty referenčního období, které vstupují do výpočtu regulačních mechanismů pro hodnocené období. Úhradová vyhláška 2014 stanoví fixní a variabilní složku úhrady, která při součtu dává hodnotu bodu stanovenou úhradovou vyhláškou, což je 1,02 Kč. Fixní složka úhrady je 0,30 Kč. Výpočet úhrady je složitý a MZ ČR zveřejnilo kalkulačku úhrad pro ambulantní specialisty na svých webových stránkách. Regulační omezení na předepisování léků, zdravotnických prostředků a vyžádaných vyšetření jsou nastavena na 100 % roku 2012 a jsou vázána na jedno unikátní rodné číslo. Zdravotní pojišťovna může uplatnit regulaci pouze tehdy, když 46 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 sdělí poskytovateli zdravotních služeb hodnoty referenčního období, které jsou součástí výpočtu regulace. Úhradová vyhláška 2014 nepřinesla do segmentu praktických lékařů a lékařů pro děti a dorost žádné výrazné změny. Úhradová vyhláška 2014 nepočítá s navýšením plateb u stomatologů. Ti požadovali zvýšení úhrad za plomby a navýšení minutové režie na 23 korun, což je pro systém zdravotnictví z ekonomického hlediska nepřijatelné, podle tehdejšího ministra zdravotnictví Holcáta. Nejvyšší minutová sazba režie je na operačních sálech a to pouze při některých výkonech, jak uvedla Česká televize (2014). Naopak s navýšením mohou počítat lázeňská zařízení, kde dojde ke kompenzaci výpadku za zrušený regulační poplatek za hospitalizaci a to tak, že došlo k navýšení denní sazby. V laboratorním komplementu došlo k mírnému navýšení hodnoty bodu některým odbornostem a zůstal zde zachován systém, kdy držitelé certifikátu kvality dosáhli vyšší hodnoty bodu. Z jakého důvodu se vydává úhradová vyhláška? Odpovědí by mohla být snaha o zajištění co nejlepších služeb pro pojištěnce každé zdravotní pojišťovny, a to co nejhospodárnějším způsobem. Nemocnice poskytující vysoce specializovanou léčbu obdrží více peněz, aby poskytovaly kvalitní zdravotní služby, mohly řádně odměnit personál a měly vyrovnané hospodaření. Peníze by však měly směřovat k efektivním poskytovatelům, kteří poskytují zdravotní služby na odpovídající úrovni a jsou držiteli certifikátů kvality. Ti by měli být zvýhodněni před ostatními poskytovateli. Úhradovou vyhlášku lze také chápat jako nástroj, aby byly prostředky z veřejného zdravotního pojištění co nejlépe rozděleny mezi současně poskytovatele, ale o tom lze diskutovat, protože nelze uplatnit stejná měřítka na fakultní nemocnice, které mají několikamiliardový obrat mezi VZP ČR, jako pro úhradu péče, kterou poskytne malá nemocnice. V případě, že by úhradová vyhláška nebyla vydána, mohlo by to vést k plošnému snížení plateb s výjimkou „spřátelených“ zařízení, která by byla odměňována více než nadstandardně. Mohlo by zrušení úhradové vyhlášky vést k omezení dostupnosti poskytované zdravotní péče? Odpověď zní ne, protože samotná úhradová vyhláška nijak neovlivňuje ani nezajišťuje dostupnost zdravotních služeb. Zdravotní pojišťovny by měly mít v zákoně lépe definovanou povinnost zajistit zdravotní služby pro své pojištěnce, ale ani v tom úhradová vyhláška není nápomocna.


VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Jaké jsou zkušenosti s úhradovou vyhláškou v zahraničí? Na Slovensku došlo k jejímu zrušení v rámci reforem, které probíhaly za ministra Zajace, v letech 2002 – 2006. Jak uvádí Hroboň (2014, 2, s. 9), nedošlo ke zhoršení kvality ani dostupnosti zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny začaly uplatňovat kontrakty, které zaváděly efektivitu a dostupnost zdravotní péče. Slovensko se připravuje na převzetí německé verze DRG. V Německu také neexistuje úhradová vyhláška, avšak probíhá zde vyjednání mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami. Stejný autor uvádí, že např. v Holandsku došlo k reformě zdravotnictví, ve které byla zvýšena zodpovědnost zdravotních pojišťoven, a pak došlo ke zvýšení jejich pravomoci na nakupování zdravotních služeb. V případě nemocnic byly postupně od roku 2005 uvolňovány ceny z regulace a nedošlo k žádným významným změnám v čerpání nebo v omezení dostupnosti nebo kvalitě poskytovaných zdravotních služeb. Vzniklo prostředí, kde se poskytovatelé snaží o co nejvíce efektivní poskytování zdravotních služeb a zdravotní pojišťovny tyto poskytovatele upřednostňují. Hlavní výhodu z toho čerpá pacient, protože mu je poskytována kvalitní zdravotní péče. Závěrem této kapitoly lze konstatovat, že cílem nové úhradové vyhlášky bylo sjednotit základní sazbu jednotlivých nemocnic, srovnat základní sazby mezi zdravotními pojišťovnami a zohlednit poskytování vysoce specializované péče. To se MZ ČR povedlo zavedením koeficientů specializace. Současná úhradová vyhláška řeší problémy, které způsobila v minulosti sama, např. rozdílná výše základní sazby, rozdílné typy úhrad za poskytnutou lůžkovou akutní péči. Snahou MZ ČR je i nadále používat systém DRG jako úhradový mechanismus, který však nemůže vyřešit většinu problémů českého zdravotnictví. Úhradovou vyhlášku 2014 lze tedy hodnotit pozitivně díky způsobu regulačních opatření, která jsou nastavena jinak než v úhradové vyhlášce 2013, a to tak, že je lze uplatnit až při kontrole a zjištění nedostatků. Dopady úhradové vyhlášky 2014 nelze předvídat, ale již teď je jasné, že žádné razantní zlepšení situace v nemocnicích ani u ostatních poskytovatelů zdravotních služeb nepřinese. Příklad výpočtu úhrady ambulantních specialistů v roce 2013 a 2014 Úhrada ambulantních specialistů v oboru lékařská genetika 208 Je zde uveden nejprve příklad na úhradu ambulantních specialistů v oboru lékařská genetika v roce 2013 podle úhradové vyhlášky 2013 s restrikcí 98 % referenčního období (rok 2011) a následně pro rok 2014. Jedná se o úhradu výkonovým systémem. Úhradová vyhláška 2013 nereflektovala navýšení DPH u zdravotnických prostředků, léků ani u energií. Uvedený příklad je z konkrétního pracoviště ambulantního typu, které je součástí FN Motol, která byla charakterizována již výše. Zmíněné pracoviště provádí specializované genetické poradenství pro těhotné ženy, pro onkologicky nemocné pacienty, dále poskytuje genetické poradenství pacientům s různými typy závažných genetických onemocnění, jako je např. autismus, syndromy chromozomální instability, neuromuskulární atrofie a dystrofie, cystická fibróza a mnoho dalších 48 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 známých i méně známých onemocnění. Pracoviště poskytuje také superkonziliární činnost nejen pacientům ze spádové oblasti, ale také pacientům z celé České republiky i ze zahraniční. Jako jediné pracoviště v ČR zasílá vzorky pacientů k vyšetření do zahraničí u diagnóz, které se v ČR neprovádí. Pracoviště vykazuje výkony na základě SZV. U některých zdravotních výkonů odbornosti 208 – lékařská genetika, které jsou používány pro vyúčtování zdravotních služeb zdravotním pojišťovnám, bylo v roce 2013 sníženo bodové ohodnocení. Např. u výkonu „Klinicko-genetické vyšetření komplexní naplněné stanovením klinické diagnózy kód 28021“ došlo k poklesu bodového hodnocení z původních 1977 bodů na 1796 bodů, tedy přibližně o 11 % a u dalšího nejvíce používaného výkonu „Cílené klinicko-genetické vyšetření při dosud neuzavřené klinické diagnóze nebo klinicko-genetická konzultace při prvním vyšetření kód 28022“ bylo v roce 2012 bodové hodnocení 1352 bodů a v roce 2013 došlo ke snížení na 1178 bodů, což je přibližně o 13 %. Bodové hodnocení v roce 2014 zůstalo stejné, ale došlo k mírné valorizaci minutové režijní sazby. Počet bodů, který se vykazuje zdravotní pojišťovně, se tedy vypočítá jako čas výkonu x minutová režijní sazba + počet bodů za daný zdravotní výkon x hodnota bodu. Příloha 6 uvádí přehled bodů za výše citované genetické výkony a to, jak se vyvíjela jejich úhrada v období 2014 až 2012. Je patrný pokles v roce 2014 oproti roku 2012 přibližně o 7 %. V roce 2013 došlo již ke zmíněnému poklesu bodů, ale mírně byla valorizována minutová režie výkonu. V roce 2014 došlo také k mírnému nárůstu minutové režie. Ohodnocení v roce 2014 však nedosahuje výše, která byla v roce 2012. Současně došlo i k poklesu příjmů v roce 2014 oproti roku 2012 přibližně o 700 tisíc korun. Důležitou informací pro výpočet úhrad je počet bodů vykázaných v referenčním období a také počet unikátních rodných čísel. V níže uvedené tabulce 16 je uveden počet unikátních rodných čísel v roce 2011 a 2012. Jde o pacienty, kteří byli vyšetřeni na genetické ambulanci. Zde se neuvádí telefonické konzultace, pouze pacienti, kteří byli fyzicky přítomni. Počet ambulantních bodů je za provedené zdravotní výkony. Tabulka 16 Přehled počtu ambulantních bodů a unikátních rodných čísel v období 2011 a 2012 na genetickém odd. 2011 2012 Počet ambulantních bodů 6 901 116 8 523 106 Unikátní rodná čísla 7 329 8 449 Zdroj: podnikové výkazy FN Motol, (2014), vlastní výpočet a úprava

Objem zdravotní péče a výše úhrad jsou vypočítávány podle vzorce z úhradové vyhlášky 2013 pro ambulantní specialisty PBro x (POPho/POPro) x 0,98

(1)

přičemž platí následující: PBro – celkový počet vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů, které nebyly za referenční období uhrazeny ve snížené hodnotě bodu 49 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 POPho – počet unikátních pojištěnců ošetřených poskytovatelem v dané odbornosti v hodnoceném období POPro – počet unikátních pojištěnců ošetřených poskytovatelem v dané odbornosti v referenčním období Tabulka 17 uvádí objem zdravotní péče, které genetické pracoviště mohlo poskytnout pacientům v roce 2013 a dále je uvedena úhrada za tuto poskytnutou péči. Tabulka 17 Výpočet objemu a úhrad zdravotní péče v roce 2013 pro ambulantní péči v oboru lékařská genetika – součást pracoviště Odd. lékařské genetiky FN Motol Výpočet Výpočet objemu úhrad zdrav. péče zdrav. péče PBro POPho POPro r. 2013 v r. 2013 Celkem 6 901 116 7 329 7 329 6 771 898 6 907 336 Zdroj: podnikové výkazy (2013), vlastní výpočet, vlastní úprava

Výpočet objemu a úhrad zdravotní péče v roce 2014 pro ambulantní péči v oboru lékařská genetika, které je součástí pracoviště Odd. lékařské genetiky FN Motol, je proveden v příloze 7. Referenčním obdobím byl rok 2012, kdy se vychází z vyššího objemu poskytnuté péče v tomto roce. Úhrada v roce 2014 je vyšší o přibližně o 9 % než v roce 2013, kdy byla uplatňována restrikční omezení. Vychází se z roku 2012, kdy bylo více pacientů, a tudíž došlo i ke zvýšení úhrady za poskytnutou ambulantní péči v oboru lékařská genetika. Tento obor není příliš materiálově náročný jako laboratorní provozy a ani zvýšení DPH nezasáhlo tuto část pracoviště nějak významně.



5 Závěry a doporučení Cílem diplomové práce bylo zachytit nejvýznamnější změny v českém zdravotnictví po roce 1989. K nejvýznamnějším změnám patřil vznik VZP ČR v roce 1992 a vznik rezortních, oborových, podnikových a dalších pojišťoven. Mezi zásadní změny patřilo i zavedení systému všeobecného zdravotního pojištění. V roce 1991 došlo ke vzniku profesních sdružení, jako jsou Česká lékařská komora, Česká stomatologická komora, které dnes patří k významným profesním skupinám, jež hájí zájmy zdravotníků. Nahrazení původního zákona o péči a zdraví lidu zákonem o zdravotních službách přineslo změnu filozofie zdravotní péče coby zdravotní služby, zdravotnická zařízení se stávají poskytovateli zdravotních služeb, pacient má jasně definována práva, ale i povinnosti a došlo i k posílení jeho práv. Zákon zavedl povinné přeregistrace poskytovatelů zdravotní péče a došlo také k zřízení Národního zdravotního informačního systému. Byly nastoleny finanční sankce za neplnění povinností uvedených v zákoně o zdravotních službách. Zákon o specifických zdravotních službách upravil poskytování zdravotních služeb v oblasti genetických vyšetření, asistované reprodukce a další. Došlo k přijetí zákona o zdravotnické záchranné službě, který ji definuje, a také se prodlužují dojezdové doby. Nařízení vlády o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb upravilo rozsah sítě poskytovatelů zdravotních služeb. Tyto zákony nemají přímý finanční dopad na zdravotnictví, ale mění se jimi způsob zdravotnické činnosti. Z oblasti financování zdravotnictví jsou významnými dokumenty, které každoročně ovlivňují zdravotnictví, úhradová vyhláška a seznam zdravotních výkonů. Zdravotnická zařízení významně ovlivňuje vyhláška o požadavcích na minimální personální obsazení zabezpečení zdravotních služeb. Vyhláška stanovila počty zdravotnických pracovníků s daným stupněm specializace, a to lékařů i nelékařů jednotlivých odborností pro zajištění poskytovaných zdravotních služeb u jednotlivých forem zdravotní péče. Významnou změnou bylo i přijetí právní úpravy o další dohodnuté práci přesčas ve zdravotnictví, a to na přechodné období od 1. října 2008 do 31. prosince 2013. Tato výjimka skončila k 31. prosinci 2013. Po úpravě od 1. ledna 2014 dle § 93, odst. 2 a 3, zákoníku práce je maximálně 416 hodin stejně tak i u zdravotnické záchranné služby. V jednání je prodloužení výjimky ještě o dva roky. V souvislosti se vstupem do EU se významně změnilo i vzdělávání lékařů a ostatních pracovníků ve zdravotnictví. K významným krokům českého zdravotnictví lze také řadit privatizační proces ve zdravotnictví. Došlo k převodům nemocnic na krajské úřady, vznikla soukromá zdravotnická zařízení.


VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Klíčovou roli pro fungování fakultních nemocnic má i návrh zákona o univerzitních nemocnicích. Přijetí tohoto zákona by usnadnilo činnost jak těchto zařízení, tak i lékařských fakult, ale na jeho schválení se stále čeká. Pro pacienta byla významnou změnou možnost svobodné volby lékaře a také zavedení regulačních poplatků za návštěvu lékaře, za hospitalizaci, za recept a pohotovostní službu, což byla pro pacienta nová situace. Český pacient nebyl na takový poplatek za využití zdravotních služeb zvyklý. Dílčím cílem diplomové práce byl rozbor regulačních poplatků, které byly a stále ještě jsou významným zdrojem financování zdravotnictví. Jejich zavedení bylo významným krokem v rámci reformy zdravotnictví. Ministr Julínek je zavedl v roce 2008, aby nedocházelo k nadužívání lékařské péče, a omezily se tak výdaje na zdravotnictví. Provedeným rozborem bylo zjištěno, že k omezení čerpání zdravotních služeb došlo v prvním roce zavedení regulačních poplatků. V roce 2014 došlo ke zrušení regulačních poplatků za hospitalizaci, což přineslo zdravotnickým zařízením výpadek příjmů, které jim bude vláda ČR kompenzovat vyššími platbami za státní pojištěnce. Ty se zvýšily od listopadu 2013 na 787 korun a další zvýšení je odsouhlaseno vládou ČR od července 2014, a to na 845 korun (stav k 31. březnu 2014). Takto zvýšené platby za státní pojištěnce se dostanou do zdravotních pojišťoven a následně do zdravotnických zařízení úpravou úhradové vyhlášky 2014. Práce uvádí i vývoj těchto plateb. Dopad zrušení regulačních poplatků je v práci analyzován na celý systém zdravotnictví, kde dojde k výpadku 2,1 miliard korun, a na konkrétní zdravotnická zařízení fakultního typu. Výběr regulačních poplatků činil v těchto zařízeních přibližně 1 % jejich tržeb a byly důležitým zdrojem při modernizaci a opravě těchto zdravotnických zařízení. Finanční problémy může výpadek z příjmů regulačních poplatků způsobit především u menších nemocnic, ale také u léčeben dlouhodobě nemocných či ústavů následné péče, kde tvořily přibližně 10 % příjmů těchto zařízení. Např. jen nemocnice v Moravskoslezském kraji přijdou přibližně o 67 miliónů korun. MZ ČR již v úhradové vyhlášce 2014 počítalo se zrušením hospitalizačních poplatků u lázeňské péče a navýšilo úhradu za jeden ošetřovací den o 100 korun. Kdy však zdravotnická zařízení obdrží navýšené platby od zdravotních pojišťoven za zrušené regulační poplatky, není přesně známo, ale počítá se s novelou úhradové vyhlášky 2014, jejímž prostřednictvím by se finanční prostředky měly dostat k poskytovatelům zdravotních služeb. Od roku 2015 dojde ke zrušení ostatních poplatků za návštěvu lékaře, za recept a v platnosti zůstane pouze poplatek za pohotovostní službu. Tímto zrušením přijde zdravotnictví o další částku v přibližné výši 3,4 miliardy korun. Dalším dílčím cílem práce byla komparace úhradových vyhlášek 2013 a 2014, které jsou významnými dokumenty ovlivňující financování zdravotnictví a výši úhrad včetně objemu poskytované péče v českém zdravotnictví. Lze konstatovat, že úhradová vyhláška 2014 je pro zdravotnická zařízení přijatelnější, než byla úhradová vyhláška 2013, protože se v ní nenacházejí restrikční omezení ve 52 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 výši 98 % jako v roce 2013. DRG systém je uplatňován v 80% jako úhradový mechanismus a je nutné pracovat na jeho kultivaci. Nutná je i kultivace seznamu zdravotních výkonů, který od ledna 2015 přinese nové zdravotní výkony především v laboratorních oborech, interně, chirurgii, což však může znamenat vyšší finanční nároky na úhrady za poskytnuté zdravotní služby především u komplementu. Významnou změnou úhradové vyhlášky 2014 je zavedení jednotné základní sazby napříč zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče. Tato vyhláška také stanovuje koeficienty specializace, které ohodnocují vysoce specializovanou péči, kterou poskytují nemocnice fakultního typu. Je zde také uvedena vyžádaná péče, která se odečítá z výše úhrady. Zdravotnictví je významnou součástí každé ekonomiky. Jak uvádí Peková, Pilná a Jetmar (2008, s. 337), úroveň zdravotních služeb, kterou poskytne stát svým občanům, je měřítkem hospodářské, ale i kulturní vyspělosti. S rostoucími výdaji na poskytování zdravotní péče se potýká každá vyspělá ekonomika. V ČR, stejně jako v ostatních zemích, dochází ke stárnutí populace, působí však i další faktory, ke kterým patří vývoj přístrojového vybavení, nových diagnostických postupů, nových materiálů, léků, což je příčinou růstu výdajů ve zdravotnictví. Růst výdajů však není doprovázen nárůstem příjmů, což zajisté povede ke zvyšování deficitu ve financování zdravotnictví. Zdravotnictví je navíc odvětví, kde převládá lidská práce, a tomu odpovídají i náklady ve zdravotnických zařízeních, které tvoří kolem 60 – 70 % procent. K problémům současného českého zdravotnictví patří nedostatek finančních prostředků, ale také neefektivita jejich využívání. Financování zdravotnictví je třeba řešit systémovými kroky, ale je nutné klást důraz i na efektivitu používaných finančních prostředků. Neustálé „přilévání“ finančních prostředků do zdravotnictví není efektivní, stejně tak jako hledat další zdroje pro doplnění příjmů v systému zdravotnictví. Na straně příjmů by bylo vhodné valorizovat platby za státní pojištěnce, ale také např. penalizace zanedbávání vlastního zdraví – nedodržování preventivních prohlídek (formou pokut), nebo daně z kouření či požívání alkoholu. Dále by bylo třeba mít stávající zdroje pod kontrolou a zamezit jejich plýtvání. Bylo by vhodné zavést povinné kontroly čerpání zdravotních služeb pacienty za každý kalendářní rok. Toto by mělo být uzákoněno jako povinnost zdravotních pojišťoven, které by každoročně zasílaly výpisy čerpání zdravotních služeb buď formou výpisu, nebo v elektronické podobě stejně, jako tuto povinnost mají peněžní ústavy či penzijní společnosti. Na výdajové straně by bylo vhodné také definovat tzv. základní objem zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění, tedy jasně stanovit, co je standard a co je nadstandard, na který by bylo nutné se komerčně připojistit. Odborné společnosti měly tyto standardy a nadstandardy definovat ale do současné doby nepředložily žádné definice. Rozsah bezplatné zdravotní péče podle Listiny základních práv a svobod by měla upravovat zákonná norma, ale MZ ČR dosud žádný návrh nepodalo. Dále by bylo vhodné zavést systém hodnocení nových medicínských technologií před rozhodnutím o jejich úhradě z veřejného zdravotního pojištění. V současnosti se o tomto tématu hojně diskutuje v odborných kruzích, ale MZ ČR zatím nedospělo k žádnému 53 Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 konkrétnímu závěru. Hodnocení zdravotnických technologií (HTA – health technology assesment) slouží jako opora právě pro rozhodnutí o zařazení nové technologie do úhrad. Důležitou skutečností je i kvalita poskytované péče. Poskytovatelé zdravotních služeb, by se měli účastnit managementu kvality a ti, kteří se jich účastní, by měly zdravotní pojišťovny zvýhodnit oproti těm, kteří se systémů kvality neúčastní. V laboratorním komplementu se tak již děje třetím rokem. Úhradová vyhláška stanoví, že pracoviště, které je držitelem certifikátů kvality, má vyšší hodnotu bodu a má také lepší vyjednávací pozici při uzavírání smlouvy o poskytování zdravotní péče se zdravotní pojišťovnou. Mělo by pravidelně docházet ke kultivaci systému DRG tak, aby se stal kvalitním úhradovým mechanismem v oblasti lůžkové akutní péče. Současně by mělo docházet ke zpřesňování a modernizaci SZV, aby se odstranily některé nerovnosti s předchozích let. Při tvorbě úhradové vyhlášky by možná bylo dobré vzít v úvahu zpracování stejného sazebníku výkonů pro ambulantní specialisty, jako je v oboru stomatologie. V tomto sazebníku stomatologických výkonů je úhrada stanovena přímo v korunách. K řešení problémů zdravotnictví je třeba dohoda napříč politickým spektrem. Ochota vyjednávat v politických stranách je jiná v předvolebním období, kdy politici slibují svým voličům bezplatné zdravotnictví, což bylo patrné v loňských mimořádných volbách. Slibovali zrušení všech poplatků, což bylo odsouhlaseno, ale v současné době se politické strany dohadují, kde vzít finanční prostředky, které by pokryly výpadek z letos zrušených regulačních poplatků za hospitalizace a další výpadek v roce 2015. V průběhu času se ukáže, jak se k problémům financování zdravotnictví postaví současná vláda. Zda bude neustále přilévat peníze do systému nebo zda zavede i nějaké kontrolní mechanismy včetně kontroly efektivnosti využití vložených prostředků.



6 Literatura 1. GLADKIJ, I. : Management ve zdravotnictví. Vyd. 1. Brno: Computer Press, 2003, xii, 380 s. Praxe manažera. ISBN 80-722-6996-8. 2. KOŽENÝ, P., Němec J., Kárníková J., Lomíček, M. : Klasifikační systém DRG. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 206 s. ISBN 978-80-247-2701-1. 3. MAAYTOVÁ A. : Otázky ekonomiky zdravotnictví s ohledem na zvyšování efektivnosti. 1. vydání. Praha: Wolters Kluwer, 2012, 164 s. ISBN 978-80-7357-912-8 4. PEKOVÁ J., PILNÝ J., JETMAR M. Veřejná správa a finance veřejného sektoru, 3. přepracované vydání. Praha : ASPI, 2008. 712 s. ISBN 978-80-7357-351-5 5. ZAVÁZALOVÁ, H. : Vybrané kapitoly ze sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1992, 144 s. ISBN 80-706-6705-2. 6. ZLÁMAL, J., BELLOVÁ, J. : Ekonomika zdravotnictví. Vyd. 2., upr. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2013, 249 s. ISBN 97880-7013-551-8.

Internetové zdroje: 1. ČESKÁ LÉKAŘSKÁ KOMORA ČR. Ústavní soud zrušil úhradovou vyhlášku[online]. Praha, 2014 [cit. 2014-03-24]. Dostupné z WWW: lkcr.cz

2. Česká republika. Nařízení vlády o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb. In: Sbírka zákonů. Praha, 2012, 307/2012, 110/2012. Dostupné z WWW: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-307

3. Česká republika. O podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. In: Sbírka zákonů. Praha, 2004, 95/2004, 30. Dostupné z WWW: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2004-95

4. Česká republika. O podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů. In: Sbírka zákonů. Praha, 2004, 96/2004, 30/2004. Dostupné z WWW: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2004-96

5. Česká republika. Ústavní soud: Nález Ústavního soudu ze dne 22. října 2013 sp. zn. Pl. ÚS 19/13 ve věci návrhu na zrušení vyhlášky č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013. In: Sbírka zákonů. Praha, 2013, 396/2013, 154/2013. Dostupné z WWW: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2013-396

6. Česká republika. Ústavní soud: Nález Ústavního soudu ze dne 20. června 2013 sp. zn. Pl. ÚS 36/11 ve věci návrhu na zrušení některých ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů. Praha, 2013, 238/2013, 98/2013. Dostupné z WWW: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2013-238

7. Česká republika. Ústavní soud: Nález Ústavního soudu ze dne 2. dubna 2014 sp. zn. Pl. ÚS 43/13 ve věci vyhlášky MZ ČR č. 267/2012 Sb., o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost. Praha. Dostupné z WWW: http://www.usoud.cz/fileadmin/user_upload/Tiskova_mluvci/Pl_US_43_13_nalez_s_di senty.pdf

8. Česká republika. Vyhláška o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. In: Sbírka zákonů. Praha, 2012, 92/2012, 36/2012. Dostupné z WWW: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-92

9. Česká republika. Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014. In: Sbírka zákonů. Praha, 2013, 428/2013, 167/2013. Dostupné z WWW: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2013-428

10. Česká republika. Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013. In: Sbírka zákonů. Praha, 2013, 475/2012, 178/2012. Dostupné z WWW: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-475

11. Česká republika. Zákon České národní rady o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře. In: Sbírka zákonů. Praha, 1991, 220/1991, 44/1991. Dostupné z WWW: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/1991-220

12. Česká republika. Zákon o specifických zdravotních službách. In: Sbírka zákonů. Praha, 2011, 373/2011, 11/2011. Dostupné z WWW: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011373

13. Česká republika. Zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. In: Sbírka zákonů. Praha, 1997, 48/1197, 16/1197. Dostupné z WWW: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/1997-48

14. Česká republika. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). In: Sbírka zákonů. Praha, 2011, 372/2011, 131/2011. Dostupné z WWW: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-372

15. České noviny. In: České noviny: Lázně mají existenční problémy, odbory budou jednat s Holcátem [online]. 2013 [cit. 2014-02-06]. Dostupné z WWW: http://www.ceskenoviny.cz/zpravy/lazne-maji-existencni-problemy-odbory-budoujednat-s-holcatem/981640

16. Fakultní nemocnice Motol [online]. 2014. vyd. 2014 [cit. 2014-03-30]. Dostupné z WWW: fnmotol.cz

17. FUNKOVÁ, Ivana. Zhodnocení dopadu změn Úhradové vyhlášky systému zdravotní péče v roce 2012 na ekonomiku Odd. lékařské genetiky s predikcí budoucího vývoje v roce 2013. Praha, 2013. Seminární práce. VŠEM. Vedoucí práce Jaroslav Staněk.

18. HODYC, D. Advance newsletter: Co přináší úhradová vyhláška v oblasti akutní lůžkové péče na rok 2014. A1. Praha, 2014, 26 s. Dostupné z WWW: http://www.advanceinstitute.cz Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 19. Infoservis VZP. In: Všeobecná zdravotní pojišťovna [online]. 2012. vyd. [cit. 2014-0129]. Dostupné z WWW: http://www.vzp.cz/uploads/document/infoservis-17-2012.pdf

20. Infoservis VZP. In: Všeobecná zdravotní pojišťovna [online]. 2012 [cit. 2014-02-25]. Dostupné z WWW: 33) http://www.vzp.cz/uploads/document/infoservis-08-2012.pdf

21. K navýšení plateb za státní pojištěnce. In: E15 [online]. 2013, 23.10.2013 [cit. 2014-0323]. Dostupné z WWW: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/z-domova/k-navyseni-platebza-statni-pojistence-472642

22. KANDILAKI a M. JANKŮ. Zrušení poplatku v nemocnici a jeho dopady. In: Health Policy Institute [online]. 2014, 16. marec 2014 00:59 [cit. 2014-03-17]. Dostupné z WWW: 35) http://www.hpi.sk/hpi/sk/view/10941/zruseni-poplatku-v-nemocnici-a-jehodopady.html

23. Kolik platí stát za státní pojištěnce?. 2013. Dostupné z WWW: http://finexpert.e15.cz/kolik-plati-stat-za-statni-pojistence

24. KŮT CITORES, Filip. Koalice se pře o způsob stabilizace zdravotnictví. Zdravotnictví a medicína. 2014, č. 6, s. 2.

25. Listina základních práv a svobod. Praha, 1992. Dostupné z WWW: http://www.usoud.cz/listina-zakladnich-prav-a-svobod/

26. MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČR. Ministertvo zdravotnictví ČR [online]. 2014 [cit. 2014-03-30]. Dostupné z WWW: mzcr.cz

27. Navýšení plateb za státní pojištěnce. In: Deník [online]. 2014, 20.3.2014 17:31 [cit. 2014-03-20]. Dostupné z WWW: http://www.denik.cz/z_domova/ministr-nemecekchce-zvysit-platbu-za-statni-pojistence-20140320.html

28. Nejlépe se bude dařit krajským nemocnicím [online]. 2014 [cit. 2014-02-20]. Dostupné z WWW: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/z-domova/nejlepe-se-bude-darit-krajskymnemocnicim-474246

29. NOVOTNÝ, T. MEDICAL TRIBUNE. DRG není výrobnou peněz. Slouží pro klasifikaci. 2013. Dostupné z WWW: http://www.tribune.cz/clanek/30772-drg-nenivyrobnou-penez-slouzi-pro-klasifikaci

30. OECD: The Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) [online]. 2014 [cit. 2014-01-06]. Dostupné z WWW: http://www.oecd.org/els/healthsystems/oecdhealthdata2013-frequentlyrequesteddata.htm

31. SGB V Sozialgesetzbuch Gesetzliche Krankenversicherung. In: [online]. [cit. 2014-0110]. Dostupné z WWW: http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/61.html

32. Slovensko. Nariadenie vlády Slovenskej republiky o výške úhrady poistenca za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. In: Zbierka zákonů. 2004, 297. Dostupné z WWW: http://www.zakonypreludi.sk/zz/2004-722

33. Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. 2014. vyd. 2014 [cit. 2014-03-07]. Dostupné z WWW: http://sukl.cz

34. THE WORLD HEALTH ORGANIZATION. Constitution of the world health organization [online]. 46. vyd. 2006, October 2006 [cit. 2014-02-10]. Dostupné z WWW: http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf Vysoká škola ekonomie a managementu [email protected] / www.vsem.cz


35. Total expenditure on health per capita", Health: Key Tables from OECD. In: OECD [online]. 2013 [cit. 2014-06-26]. Dostupné z WWW: 10.1787/hlthxp-cap-table-2013-2en

36. Total expenditure on health", Health: Key Tables from OECD. In: OECD [online]. 2013 [cit. 2014-02-26]. Dostupné z WWW: 10.1787/hlthxp-total-table-2013-2-en

37. TŮMA, P. Advance Newsletter: Inovativní přístup ke kultivaci DRG a v ČR. 2011. vyd. Praha, 2011, 25 s. Dostupné z WWW: http://www.advanceinstitute.cz

38. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR. Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2012. 2013. vyd. 2013, 56 s. ISBN 978-80-7472-066-6. Dostupné z WWW: http://www.uzis.cz/category/tematicke-rady/ekonomika-financnianalyzy/vydaje-na-leky

39. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. 2014. vyd. 2014 [cit. 2014-02-26]. Dostupné z WWW: uzis.cz

40. ÚZIS ČR: Aktuální informace. Č. 40/2013 Praha. 2013. [cit 2013-03-01]. Dostupné z WWW: http://www.uzis.cz/rychle-informace/spotreba-zdravotnickych-sluzeb-letech2007-2012

41. ÚZIS: Vývoj zdravotnictví České republiky po roce 1989. ISBN: 978-80-7280-900-4, str. 53. Praha. 2010. [cit 2014-02-03]. Dostupné z WWW: http://www.uzis.cz/katalog/mimoradne-publikace/vyvoj-zdravotnictvi-ceske-republikypo-roce-1989

42. Všeobecná fakultní nemocnice: Všeobecná fakultní nemocnice [online]. 2014. vyd. Praha, 2014 [cit. 2014-03-30]. Dostupné z WWW: vfn.cz

43. Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR: Státní platba za pojištěnce se zvyšuje na 787 korun [online]. 2013 [cit. 2014-01-13]. Dostupné z WWW: http://www.vzp.cz/platci/aktuality/statni-platba-za-pojistence-se-zvysuje-na-787-korun

44. Zdravotnické noviny: Ovlivní vládní nařízení o dostupnosti síť a strukturu zdravotních služeb? Praha: Ambit media, 2012, roč. 61, č. 39.

45. Česká televize: Úhradová vyhláška 2014: Ostrouhaly plomby, polepší si nemocnice a lázně [online]. 2013 [cit. 2014-01-13]. Dostupné z WWW: http://www.ceskatelevize.cz/ct24/domaci/250100-uhradova-vyhlaska-2014-ostrouhalyplomby-polepsi-si-nemocnice-a-lazne/



Seznam příloh Příloha 1 Registrační list odbornosti 208 lékařská genetika – kód 28021 Příloha 2 Přehled převáděných nemocnic Příloha 3 Přehled příjmů a výdajů zdravotního pojištění v období 1995 – 2012 (v mld. Kč) Příloha 4 Přehled celkových výdajů zdravotního pojištění v období 1995 – 2012 (v mld. Kč) Příloha 5 Vývoj hodnoty bodu a regulačních omezení u ambulantních specialistů v období 2001 – 2014 Příloha 6 Přehled vývoje počtu bodů, minutové režijní sazby a hodnoty bodu v období 2014 - 2012 Příloha 7 Výpočet úhrad úhrad zdravotní péče v roce 2014 pro ambulantní péči v oboru lékařská genetika – součást pracoviště Odd. lékařské genetiky FN Motol Příloha 8 Strukturovaný rozhovor s ekonomkou FN Motol ing. Věrou Mozrovou dne 17. února 2014 Příloha 9 Výběr regulačních poplatků ve FN Motol za období 2008 - 2013 Příloha 10 Žádost o poskytnutí informace podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím - VFN Příloha 11 Výběr regulačních poplatků ve VFN – odpověď na žádost o informaci Příloha 12 Žádost o poskytnutí informace podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím – FN Brno Příloha 13 Výběr regulačních poplatků ve FN Brno – odpověď na žádost o informaci


Příloha 1 Registrační list odbornosti 208 lékařská genetika – kód 28021 Číslo výkonu

Hlavní odbornost

28022

208 - lékařská genetika

Operační skupina

Údaje MZČR Stav výkonu: V seznamu:

Znění vydané vyhláškou Beze změny

CÍLENÉ KLINICKOGENETICKÉ VYŠETŘENÍ PŘI DOSUD NEUZAVŘENÉ KLINICKÉ DIAGNÓZE NEBO KLINICKOGENETICKÁ KONZULTACE PŘI PRVNÍM VYŠETŘENÍ Definice: 1. čím výkon začíná: Zavedením dokumentace. Studiem a kompletací dokumentace probanda. Příklady: doplnění údajů o užívaných léčivech v graviditě, výpočet rizika vrozených vad z výsledků biochemického skríningu, pátrání po pitevních protokolech a další dokumentaci. Objednání k vyšetření.

Lze vykázat nejvíce jedenkrát měsíčně na pojištěnce - probanda v péči genetického pracoviště, pokud není uzavřena diagnóza.

2. přesný obsah a rozsah výkonu: Anamnestické a genealogické vyšetření cílené na určitý problém (např. zevní noxu v graviditě či výskyt určitého postižení v rodině probanda). Objektivní cílené vyšetření. Kasuistická rešerše na lokálních nebo obecných informačních médiích. Diferenciálně diagnostická úvaha. Vlastní konzultace se sdělením diagnózy a genetické prognózy včetně eticko-právního aspektu. Podpůrná psychoterapie zaměřená na vyrovnání se s pocitem viny a frustrace z možného nebo skutečného narození postiženého člena rodiny. Návrh preventivních opatření, diagnostického a terapeutického plánu. (Rodinný ochranný režim, dietoterapie, vitamínová suplementace, antiinfekční léčba atd.)

Kategorie výkonu:

P - hrazen plně

Omezení frekvencí:

1/1 měsíc

Omezení místem:

S - pouze na specializovaném pracovišti

Čas výkonu: 90

Přímé náklady na výkon:

1352

Nositel L3

INDX 3

Čas 90

3. čím výkon končí: Anamnézou. Závěry genealogické studie a obj. vyšetření. Diferenciálně diagnostická rozvahou. Prognózou a doporučením. Zařazením pacienta do genetického registru. Administrativní činností související s výkonem (vystavení zprávy pro ošetřujícího lékaře, potřebných receptů, poukazů, žádanek, vystavení formulářů na pracovní neschopnost či

ošetřování člena rodiny, vypsání povinných hlášení, určení ev. data další návštěvy, rozhodnutí o případné nezbytné zdravotnické dopravě pacienta a vystavení poukazu na ni ).

Nositelé výkonu nositel výkonu Lékař Střední zdravotnický

funkce vyšetřující ZSS

atestace L3 N

praxe v letech 3 5

index 13 0

čas v minutách 90 40

poznámka postgraduální studium Součet:

osobní náklady 698,04 0,00 698,04

Přímo spotřebovaný materiál - PMAT název Film 1 vrst. FOMA 11x14 Protokol o léčbě Positivy foto Grafy somatometrické Xerokopie Spoje

kód M0878 M0949 M1904 M1905 M1906 M1907

skupina PZT 3 3 3 3 3 3

jednotka ks ks ks ks ks ks

cena jednotky v Kč 27,00 8,00 5,00 4,00 2,00 10,00

počet jednotek 1 10 20 10 3 20

náklady na výkon 27,00 80,00 100,00 40,00 6,00 200,00

Tento registrační list seznamu výkonů je určen pro potřeby účastníků dohodovacího řízení a nemá žádnou právní platnost ani závaznost. Jediné závazné údaje jsou ty, které jsou vydány ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví. Konsultace POSSUM, LONDON Paušál za agregované výkony

M1908 M4958

3 0

ks

100,00 1,00

2 1 Součet:

200,00 1,00 654,00

Příloha 2 Přehled převáděných nemocnic Kraj/okres Převod z Nástupce

zřizovatel

Mladá Boleslav Mělník Kladno Rakovník

OÚNZ OÚNZ OÚNZ OÚNZ

Kraj JPO Kraj JPO

Beroun Příbram Benešov Kutná Hora Kolín Nymburk

OÚNZ NsP OÚNZ

Plzeň Tachov Domažlice Klatovy Rokycany

KÚNZ OÚNZ OÚNZ OÚNZ OÚNZ

Karlovy Vary Sokolov Cheb Mariánské Lázně


typ Středočeský kraj Klaudiánova nemocnice a.s. Nemocnice Mělník a.s. Oblastní nemocnice Kladno a.s. Masarykova nemocnice spol. s r.o. Nemocnice Beroun a Nemocnice Hořovice a.s. Oblastní nemocnice Příbram a.s. Nemocnice Rudolfa a Stefanie a.s. součást nemocnice Kolín a.s. Oblastní nemocnice Kolín a.s. Nemocnice Nymburk spol. s r.o. Plzeňský kraj Stodská nemocnice a.s. NNP Sv. Anna s.r.o. Domažlická nemocnice a.s. Klatovská nemocnice a.s. Rokycanská nemocnice a.s. Karlovarský kraj Karlovarská krajská nemocnice a.s. Karlovarská krajská nemocnice a.s. Karlovarská krajská nemocnice a.s. Nemocnice Mariánské Lázně s.r.o. Ústecký kraj

Děčín Ústí nad Labem Teplice Most Chomutov Litoměřice Louny

OÚNZ OÚNZ OÚNZ OÚNZ OÚNZ OÚNZ OÚNZ

Krajská zdravotní a.s. Městská nemocnice v Litoměřicích Nemocnice Louny

Kraj Město JOP

OÚNZ OÚNZ

a.s. p.o. a.s.

JPO Kraj Kraj Kraj Kraj JPO (město)

rozsah péče

int.,g.,chir.

int., chir. int.,g.,chir.

Kraj JPO Kraj Kraj Kraj Kraj Kraj Kraj JPO a město

LNP

hospodaření r. 2012 4 nezveřejněno nezveřejněno 4 ztráta 4 nezveřejněno 4 zisk 4 nezveřejněno 4 nezveřejněno nezveřejněno 4 nezveřejněno nezveřejněno 4 0 4 4 4

ztráta nezveřejněno ztráta ztráta zisk

4 4 4 interna

ztráta ztráta ztráta nezveřejněno

4 zisk 4 zisk nezveřejněno

Písek Strakonice Prachatice Český Krumlov České Budějovice Jindřichův Hradec Tábor

OÚNZ OÚNZ OÚNZ ? OÚNZ OÚNZ OÚNZ

Liberec Turnov Česká Lípa Jablonec nad Nisou

KÚNZ OÚNZ OÚNZ OÚNZ

Jičín Trutnov Rychnov nad Kněžnou Náchod


Pardubice Chrudim Svitavy Ústí nad Orlicí

OÚNZ, KÚNZ dříve LDN OÚNZ OÚNZ

Jihlava Pelhřimov Havlíčkův Brod Žďár nad Sázavou Třebíč

OÚNZ OÚNZ OÚNZ OÚNZ OÚNZ

Znojmo

OÚNZ

Jihočeský kraj Nemocnice Písek a.s. Nemocnice Strakonice a.s. Nemocnice Prachatice a.s. Nemocnice Český Krumlov a.s. Nemocnice České Budějovice a.s. Nemocnice Jindřichův Hradec a.s. Nemocnice Tábor a.s. Liberecký kraj Krajská nemocnice Liberec a.s. Panochova nemocnice a.s. Nemocnice s poliklinikou a.s. Nemocnice Jablonec p.o. Královehradecký kraj Oblastní nemocnice Jičín a.s. Oblastní nemocnice Trutnov a.s.

Kraj Kraj Kraj Kraj Kraj Kraj Kraj Kraj Kraj Kraj Město

4 4 4 4 4 4 4

int., chir., g.

zisk nezveřejněno zisk zisk zisk nezveřejněno zisk

4 zisk ztráta 4 ztráta 4 ztráta

Kraj Kraj

4 ztráta 4 ztráta

Oblastní nemocnice Rychnov n/K. a.s. Nemocnice Náchod a.s. Pardubický kraj

Kraj Kraj

4 nezveřejněno 4 nezveřejněno

Pardubická krajská nemocnice a.s. Chrudimská nemocnice a.s. Svitavská nemocnice a.s. Orlickoústecká nemocnice a.s. Kraj Vysočina Nemocnice Jihlava p.o. Nemocnice Pelhřimov p.o. Nemocnice Havlíčkův Brod p.o. Nemocnice Nové Město na Moravě p.o. Nemocnice Třebíč p.o. Jihomoravský kraj Nemocnice Znojmo p.o.

Kraj Kraj Kraj Kraj

4 4 4 4

zisk zisk ztráta zisk

Kraj Kraj Kraj Kraj Kraj

4 4 4 4 4

Vyrovnaný HV zisk zisk zisk nezveřejněno

Kraj

4 nezveřejněno

Břeclav Hodonín Vyškov Blansko


Zlín Vsetín Kroměříž Uherské Hradiště

KÚNZ OÚNZ OÚNZ OÚNZ

Ostrava Karviná Opava

OÚNZ OÚNZ OÚNZ

Nový Jičín Bruntál Frýdek Místek

OÚNZ OÚNZ OÚNZ

Prostějov Přerov Šumperk

OÚNZ OÚNZ

Nemocnice Břeclav Nemocnice TGM Hodonín Nemocnice Vyškov Nemocnice Blansko

p.o. p.o. p.o. p.o.

Zlínský kraj Krajská nemocnice T. Bati a.s. Vsetínská nemocnice a.s. Kroměřížská nemocnice a.s. Uherskohradištská nemocnice a.s. Moravskoslezský kraj Městská nemocnice Ostrava p.o. Nemocnice s pol. Karviná-Ráj p.o. Slezská nemocnice p.o. pronájem od kraje, Nemocnice s pol. Nový Jičín a.s. Podhorská nemocnice Rýmařov,Bruntál a.s. Nemocnice ve Frýdku-Místku p.o. Olomoucký kraj Středomoravská nemocniční a.s. Středomoravská nemocniční a.s. Šumperská nemocnice a.s.

Vznik nové Jeseník nový okres nemocnice Jesenická nemocnice s.r.o. Zdroj: webové stránky Krajských úřadů, webové stránky nemocnic (2013) vlastní úprava 2014

Kraj Kraj Kraj město

int.

4 ztráta 4 zisk 4 nezveřejněno zisk nezveřejněno ztráta ztráta nezveřejněno

kraj kraj kraj kraj

4 4 4 4

Obec kraj Kraj vlastník kraj, pronájem AGEL, a.s. Agel, JPO int, ch., gyn. Kraj

4 nezveřejněno 4 nezveřejněno 4 nezveřejněno

Agel, JPO Agel, JPO Agel, JPO

4 zisk 4 zisk 4 zisk

JPO

4 nezveřejněno

4 ztráta nezveřejněno 4 zisk

Zkratky: int. – interna (lůžková část), g. – gynekologie (lůžková část), ch. – chirurgie (lůžková část), d. – dětské (lůžková část) a.s. – akciová společnost, JPO – jiná právnická osoba, s.r.o. – společnost s ručením omezeným, p.o. – příspěvková organizace

Příloha 3 Přehled příjmů a výdajů zdravotního pojištění v období 1995 – 2012 (v mld. Kč) 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Příjmy ze zdravotního pojištění

73,7 .

.

Výdaje ze zdravotního pojištění 77,4 . . Zdroj: ÚZIS 2000 – 2012, vlastní úprava Vysvětlivka: . data nejsou k dispozici

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

106,4 .

118,0 132,6 136,3 147,8 157,1 168,9 182,9 202,8 211,4 212,2 215,6 220,4 229,7

107,5 .

115,9 131,1 137,5 147,7 156,8 168,4 180,0 185,6 200,6 218,6 222,5 225,5 231,2

Příloha 4 Přehled celkových výdajů zdravotního pojištění v období 1995 – 2012 (v mld. Kč) 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Celkové výdaje ve zdravotnictví 100,7 110,7 118,8 129,8 134,9 141,8 158,8 168,5 186,4 193,8 215,6 220,8 236,6 264,5 292,7 289,1 287,8 293,6 Zdroj: ÚZIS 2000 – 2012, vlastní úprava

Příloha 5 Vývoj hodnoty bodu a regulačních omezení u ambulantních specialistů v období 2001 – 2014 Rok 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Hodnota bodu (Kč) 1,00 1,02 1,04 1,05 1,05 1,05 1,05 1,05 1,06 1,06 1,06 Regulační mechanismus na indukovanou péči (% referenčního 105/98 období) 120 120 120 120 120 pololetí 100 110 110 108 100 Zdroj: Úhradové vyhlášky 2001 – 2013, vlastní úprava

2012

2013

2014

1,02

1,02

1,02

100

98

100

Příloha 6 Přehled vývoje počtu bodů, minutové režijní sazby a hodnoty bodu v období 2014 - 2012 Počet bodů Kód/rok 2014 2013 2012 28021 1796 1796 1977 28022 1178 1178 1352 Zdroj: SZV, vlastní výpočet a úprava

Minutová režijní sazba v Kč 2014 2013 2012 2,96 2,87 2,82 2,96 2,87 2,82

Čas výkonu v min. 2014 2013 2012 180 180 180 90 90 90

Hodnota bodu v Kč 2014 2013 2012 1,02 1,02 1,02 1,02 1,02 1,02

Celkem v Kč 2014 2013 2012 2375 2359 2534 1473 1465 1638

Příloha 7 Výpočet úhrad úhrady zdravotní péče v roce 2014 pro ambulantní péči v oboru lékařská genetika – součást pracoviště Odd. lékařské genetiky FN Motol

verze 0.1

Kalkulačka úhrad (ambulantních specialistů) podle úhradové vyhlášky 428/2013 Sb. Instrukce Do modrých polí zadejte údaje o své produkci v referenčním období. Do zelených polí zadejte údaje o své produkci v hodnoceném období. Možné modifikace Máte-li hodnotu bodu či výši fixní složky úhrady odlišnou od přednastavených hodnot, zadejte do polí HB a FS vlastní hodnoty. Jste-li odbornost č. 911, 914, 916, 921 či 925 (řídící se přílohou č. 6), zaškrtněte toto tlačítko Výsledky Veličina HBred je výsledná hodnota bodu, která se použije při výpočtu celkové úhrady za poskytnuté zdravotní výkony Celková úhrada (v Kč) je součinem výsledné hodnoty bodu (HBred) a počtu bodů v hodnoceném období (Pbho). PBref UOPref PBho UOPho

7110014 8449 8500000 8300

celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v referenčním období, uhrazených v nesnížené hodnotě bodu. Referenční produkci je třeba přepočítat podle Seznamu zdravotních výkonů platného v roce 2014. počet unikátních pojištěnců v referenčním období celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v hodnoceném období počet unikátních pojištěnců v hodnoceném období s výjimkou pojištěnců, na něž byl vykázán pouze výkon 09513

FS

0,3

fixní složka úhrady daná vyhláškou

HB

1,02

je hodnota bodu daná vyhláškou

VS

0,59163902

variabilní složka úhrady spočtená podle vzorce č. 1

HBred

0,89163902

výsledná hodnota bodu použitá v hodnoceném období pro ocenění poskytnutých zdravotních výkonů spočtená podle vzorce č. 2

Celková úhrada Použité vzorce z úhradové vyhlášky

vzorec č.1

vzorec č.2

7 578 931,67 Kč

Příloha 8 Strukturovaný rozhovor s ekonomkou FN Motol ing. Věrou Mozrovou dne

17. února 2014 1) Jaký je vývoj výběru regulačních poplatků v jednotlivých kategoriích ve FN Motol v období 2008 – 2013? 2) Jaké byly zaváděcí náklady? 3) Jak využila FN Motol získané finanční prostředky z regulačních poplatků? Odpovědi: Ad 1) V tabulce (příloha 9) je názorně vidět, jaký byl průběh výběru regulačních poplatků. Významně vzrostly v roce 2012, kdy byly zvýšeny regulační poplatky za hospitalizaci. Regulační poplatky tvoří ve FN Motol asi 1 % příjmů z celkového objemu tržeb za poskytnuté zdravotní služby. Tržby FN Motol se pohybují kolem 7 miliard korun. Ad 2) Náklady na pořízení automatů, tisku lístků, přijetí 8 pracovníků činily v prvním roce přibližně 13 miliónů korun. Ad 3) FN Motol využívá získané finanční prostředky na modernizaci především dětské části a dále na přístrojové vybavení některých laboratorních provozů.

Příloha 9 Výběr regulačních poplatků ve FN Motol za období 2008 - 2013 Výběr regulačních poplatků FN Motol 2008 - 2013 Ambulance Pohotovost Hospitalizace

2008 2009 2010 2011 2012 2013 12 176 550 9 200 550 8 698 170 7 963 260 8 243 010 8 533 020 5 505 030 5 750 010 4 889 700 5 671 800 6 090 030 6 510 330 32 342 070 33 210 120 34 093 080 34 634 340 55 311 100 54 344 500

Celkem

50 023 650 48 160 680 47 680 950 48 269 400 69 644 140 69 387 850

Příloha 10 Žádost o poskytnutí informace podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím - VFN

Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2, 128 00 Praha 2

Žádost o poskytnutí informace podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím

Číslo jednací Datum přijetí žádosti:

Datum vyřízení žádosti Žadatel Fyzická osoba Jméno

Funková

Příjmení

16.2.1968 Datum narození Adresa trvalého pobytu / bydliště adresu bydliště vyplní žadatel, který není v ČR přihlášen k trvalému pobytu

Ivana Adresa pro doručování

vyplnit, liší-li se od adresy trvalého pobytu či bydliště

U Jezera 2035, Praha 6 Telefon / Fax

605743515

e-mail

[email protected] Právnická osoba

Název IČ Adresa sídla právnické osoby

Adresa pro doručování

Telefon/Fax e-mail UPOZORNĚNÍ: Žadatel je povinen uvést všechny níže uvedené identifikační údaje. V opačném případě nebude žádost považována za žádost podle zákona č. 106/1999 Sb.

Požadovaná informace (v případě nedostatku místa pokračujte na druhé straně či samostatném listu) Dobrý den, jsem studentkou Vysoké školy ekonomie a managementu v kombinované formě magisterského studia a v současné době píši závěrečnou diplomovou práci, ve které se zabývám regulačními poplatky ve zdravotnictví. Chtěla bych požádat, zda by bylo možné získat informace o vývoji regulačních poplatků ve vaší nemocnici v období od 2008 - 2013 v členění za ambulance, za hospitalizace, za recepty, za LSPP. Děkuji vám za váš čas i odpověď a jsem s pozdravem Ivana Funková

Odpověď požaduji zaslat (zaškrtněte zvolenou možnost) písemně poštovní zásilkou elektronicky na uvedenou e-mailovou adresu Datum:

13.2. 2014

Podpis žadatele:

Příloha 11 Výběr regulačních poplatků ve VFN – odpověď na žádost o informaci

Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 128 08 Praha 499/2, U Nemocnice 2 __________________ Váš dopis značky / ze dne 13.2.2014

Naše značka VFN/

Vyřizuje / linka Mgr. Korbová

V Praze, dne 18.2.2014

Poskytnutí informací podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, IČO: 00064165, se sídlem U Nemocnice 499/2, 128 08, Praha 2 (dále jen „VFN“), obdržela dne 13.2.2014 Vaši žádost o poskytnutí informací podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „žádost“), ve které VFN žádáte o poskytnutí informace týkající se regulačních poplatků ve VFN v období let 2008 – 2013. Níže uvádíme k Vaší žádosti naši odpověď: Výnosy regulačních poplatků v letech 2008 - 2013 rok 2008 rok 2009 rok 2010 rok 2011 rok 2012 rok 2013

39 171 349,39 Kč 36 921 042,00 Kč 37 026 750,00 Kč 32 331 588,00 Kč 46 337 151,00 Kč 45 336 752,12 Kč

S pozdravem Mgr. Kamila Korbová Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

1

Příloha 12 Žádost o poskytnutí informace podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím – FN Brno

I

FA-KULTNI--^-

I

ERI{O

l-

-N-Eil|ocl{lcE

FAKULTNTNEMocNTcEBRNo

II

Forma studia:

-...': :::::=.-: :!á:: lrc,ttss22s111i

!

prezenční

o9B,oR ononnznČNícH, enÁvníctt

(OOPVP) vEct A PERSONALTSTTKY Vedoucíútvaru: JUDr.A|enaTobiášová, MBA tel.:532232 108 , fax: 532 232 293 e-mail:[email protected]

Efkombinovaná

Žadate|ve FN Brno koná obornou praxi:

EÍNB Žadate|je zaměstnancem/osobou b|ízkouzaměstnanceF.NBrno : !

nNo Útvar/JménozaměstnanceFN Brno:

's

ffiun

/_

?.ryďC€.{.?c€..1.}.q?u..b Témazávérečnépráce: wt,a.,v!É,řrt.Íťa.Tui.1vv,.

[""n -eu

Požadavekna (zaškrtlrěte): !

Dotazníkováakce

n p.o pacientyFN Brno !

p.o zaměstnance FN Brno

Početrespondentu:. .. Termín sběrudat:od:.........

....do:...

Útvar' kde budedotazríkováakce probfirat: !

vypis ze zdravotnickédokumentace.... Předpokládarrýpočetdat (početprohlednuté zdravotnické dokumentace):

Utvar,kde bude sběrdatprobíhat: (přesnáspecif,rkace/způsob provedenížádosti):

data) ffo,tutoi (statistická

,Á

f f,W {r/, 5-292t13t3

BudeteF.NBrno uvádět iako ".zdroidat..ve svénráci?: ýaNo

f] NB

Poučení: Žailatel souhlasí se zpracováním jeho osobních údajův souladu se zákonem č,.|0Il2000 Sb., o ochraně osobních údajů,v platném znění pro účelytéto žáóosti. Zavazlje se zachovat mlěenlivost o skutečnostech,o nichž se dozvi v souvislosti s prováděným výzkumem a sběrem daťinformací. Vpřípadě, že Žadate| uvádi FN Bmo jako ,,zdroj informaci.., je jeho povinností předložit zpracovanéýsledky ke schválení přis|ušnémuvedoucimu zaměstnanci přimo podřízenémuřediteli FN Bmo, kteý žádost o sběr daťposkytnuti informace ve FN Bmo povolil. Prezentace výsledků s uvedenímjména Fakultní nemocnice

Brnoje možnápouzes jeho souhlasem.

Odbor orpdnizačních.nrávních věcí a personalistikv. oddělení organizace řízení: Zaevidovánona ooŘ dne'.......

...pod ěíslem

Náwh ýše úhradyZa Sběr datlposkytnutíinformace

.... Kč

Vyjádření vedoucího zaměstnance přís|ušnéhoútvaru, kde bude probíhatsběr datlinformací:

! nesouhlas- útvar: Vedoucímizaměstnanciv přímépodřízenostiřediteleFN Brno postoupenodne Žadate|jezaměstnancemFNBrnood: .....'......

útvaru:...

napozici:.'.

V Brně dne

referent/vedoucí ooR

Vviádření vedoucíhozaměstnance v přímépodřízenosti ředitele FN Brno Vyjádřenív elektronické ďtb'Žádostio sběrdat Komentář vedoucího ZaměStnancev přímépodřízenosti ředitele FN Brno k Žádosti:.. .

odbor organizačních. a personalistikv- Oddě|enÍ oreanizaceřízení: nrávních'věcÍ Žaďateliodeslárrainformaceo (ne)schválení žádostidne ... . '. Medicínskému/nemedicínskému útvaružádostpostoupenadne V případěplacenés|užbyd|eCeníkuEo č.45/20|3.09.5: s placenousluŽbou s placenouslužbou, ! souhlasŽadate|e ! nesouhlasžaďate|e požadavekna StornožádostiZe StraÍIyžadate|e Způsobplatby:! na pokladněFN Brno !

fakturouna účet FN Brno připsánana účet FN Brno dne:.'..

Částka

Požaďovaná datamedicínského/nemedicínského útvarudoručena na OOŘ P ožadovanádata ! postoupena dne...... ! převzalŽaďate|osobně

....vpočtu

Převzal: (podpis žadatele) Žádost uzayŤenadne: ...

5-292n3t3

podpisvedoucího/referenta ooŘ

Příloha 13 Výběr regulačních poplatků ve FN Brno – odpověď na žádost o informaci Výběr regulačních poplatků ve FN Brno v období 2008 - 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013 12 915 540 9 769 436 9 021 810 8 743 440 8 965 890 9 234 770 Ambulance 4 321 860 4 777 590 4 719 330 4 509 960 4 556 250 4 685 670 Pohotovost Hospitalizace 31 512 110 28 873 600 28 417 080 28 762 660 43 800 520 42 637 750 Celkem 48 749 510 43 420 626 42 158 220 42 016 060 57 322 660 56 558 190

Obrázek 1 Mapa ČR s vyznačenými bývalými okresy

Zdroj: ÚZIS, 1999 (cit 02-06-2014)

9a, Praha 5 DIPLOMOVÁ PRÁCE MANAGEMENT FIREM

Recommend Documents