Jiøí Kozák Kongres byl organizován mezinárodní algeziologickou asociací WIP, která se orientuje na praktické využití algeziologických metod zejména z invazivní oblasti. Tomu odpovídá i její èasopis Pain Practice, který uveøejnil abstrakta ve svém supplementu. Prezidentem kongresu byl profesor S. Erdine, bývalý prezident EFIC (Evropské algeziologické organizace). Bìhem tøí dnù konání kongresu probìhlo mnoho zajímavých tematicky zamìøených pøednášek i nìkolik blokù o intervenèních technikách, kterým bylo vìnováno mnoho místa i v posterové sekci a ve výstavním prostoru pro firmy. V úvodní pøednášce na kongresu jsme vyslechli zajímavou pøehlednou pøednášku o opioidní hyperalgezii (Opioiod-induced hyperalgesia, OIH). První podezøení na tento fenomén bylo vysloveno na základì pokusù na zvíøatech již pøed mnoha lety. Akutní i chronické podávání opioidù u zvíøat vyvolávalo hypersenzitivní reakce na bolest. U lidí byl tento fenomén také potvrzen, nicménì mechanizmy jeho vzniku nejsou zcela jasné, není stanoven ani jednotný terapeutický postup pøi pøíznacích OIH. V „invazivních“ pøednáškových blocích jsem se soustøedil pøedevším na problematiku neuromodulace. V bloku pøednášek, který se zabýval neurostimulacemi, jejich mechanizmem úèinku a indikacemi prezentovaly své zkušenosti známé osobnosti pod vedením prof. Northa z USA. V indikaèních kritériích k zavedení neurostimulací byla zpochybnìna všudypøítomná úloha EBM i vzhledem k tomu, že ovìøovat invazivní techniky formou klinických studií je prakticky velmi obtížné. Liem z Holandska, známý propagátor a školitel neuromodulaèních technik, podrobnì popisoval poslední nové trendy v míšních stimulacích, jejich využívání i nové technické parametry. V prezentacích jednotlivých autorù jsme zaznamenali novinky od jednotlivých výrobcù, systém RestoreSensor (výrobce Medtronic) má generátor, který zaznamenává polohu tìla pacienta a dokáže mìnit intenzitu stimulace (amplitudu) pøi zmìnì polohy tìla a zachovávat pro pacienta stabilní stimulaci v rùzných situacích. Není tedy pro pacienta nezbytné spouštìt stimulaci pouze vleže. Dále byla komentována nová perkutánní elektroda (Lamitrode, výrobce St. Jude Medical), která je širší než klasická a blíží se charakteru neurochirurgických „paddle“ elektrod. Systém zavádìní elektrody je složitìjší pro její objemnost, nicménì pokud je zavedena dle doporuèení až do výše horních hrudních obratlù, pokrývá i bolesti dolních zad, kde vìtšinou klasické perkutánní elektrody nemají spolehlivý analgetický efekt. Od jiného výrobce (fy Nevro) je aktuálnì popsáno již nìkolik stovek implantací v Evropì i ve svìtì. Nový systém zmiòovalo více pøednášejících, byl prezentován i na nìkolika posterech zøejmì i vzhledem k tomu, že vyžaduje nové dovednosti bìhem zavádìní (nelze spoléhat na klasické peroperaèní testování umístìní elektrody) i jiný pøístup pøi následném sledování pacienta po implantaci. Systém má vysokofrekvenèní stimulaèní charakteristiku a pacient nepociśuje „pøíjemné brnìní“ jako u jiných systémù, pouze vnímá ústup bolesti pøi spuštìní stimulace. Vysokofrekvenèní stimulace však má vyšší energetickou nároènost a generátor je nutné velmi èasto dobíjet. V pøednáškách zamìøených na neurostimulaèní
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 ÈÍSLO 1
techniky i na posterech jsme zaznamenali vývoj dalších nových pøístupù a trendù v zavádìní stimulaèních elektrod. Periferní nervové stimulace (PNS), resp. periferní okrskové stimulace (PNFS) se stále více používají v indikacích lokalizovaných bolestí, které jsou mnohdy smíšené etiologie, nejen tedy u bolestí neuropatického pùvodu. Jejich využití mùže být výhodné i tam, kde se nedaøí spolehlivé pokrytí zad stimulací pøi zavedení elektrody epidurálnì a je stimulací pokryta pouze neuropatická bolest na konèetinì. To pøedstavuje typický problém pøi zavedení SCS pro diagnózu FBSS. Zde se tedy èasto využívá perifernì zavedená elektroda do oblasti maximální bolesti v bederní krajinì jako doplnìk k míšní elektrodì. Dr. Liem popisoval své zkušenosti se zavedením speciální tenké elektrody pøímo k míšním koøenùm u radikulopatií. Srovnával analgetické efekty s klasickou SCS a poukázal na výhody koøenového zavedení elektrody: menší energetickou spotøebu a vìtší spolehlivost pokrytí v bolestivém dermatomu. Prof. North ve své prezentaci zaèal historickými poznámkami o využití elektøiny v léèbì bolesti a udìlal pøehled o pùsobení SCS na rùzných úrovních nervového systému. Zmínil v této souvislosti vrátkovou teorii i pùsobení stimulace na GABA, acetylcholin, 5HT, glutamát a další mediátory a neurotransmitery na úrovni CNS. Ukázal i vliv SCS na vazodilataci, na hladiny endogenních opioidù i pøímo facilitaci inhibièních drah díky SCS, tedy posílení descendentní inhibice. Souhrnnì tedy zdùraznil tøi základní mechanizmy pùsobení SCS: pùsobení ve smyslu mechanizmù vrátkové teorie, antidromní efekt na nervový systém a rozsáhlé pùsobení na úrovni neurotransmiterù nervového systému. V sympoziu firmy Boston Scientific, která je dodavatelem SCS pøedevším na americkém trhu, nám byly pøedvedeny matematické modely a vzory k hodnocení efektivní stimulace. Mohou pomoci k naplánování správné stimulace i ve vývoji nových elektrodových systémù. Díky sofistikovanému systému dokáže test predikovat místo úèinné stimulace, její šíøení i rozsah. Výrobce propaguje vícepólové elektrody, které se implantují neurochirurgickým pøístupem, kde již lze detekovat více úèinných bodù na cílenou stimulaci než pøi zavedení klasické perkutánní elektrody. Sympozia, která se vìnují chybám a omylùm, jsou tradiènì velmi populární, nejinak tomu bylo na pøednášce o perzistující pooperaèní bolesti, jejímž hlavním zamìøením byla prevence jejího vzniku a úvaha o mechanizmech vzniku protrahované pooperaèní bolesti. Pøednáška zaznìla v rámci sympozia „Prithvi Raj Lecture“, které neslo jméno nestora invazivní terapie a prezentoval ji prof. Kehlet z Dánska. Za perzistující pooperaèní bolest je ve vìtšinì pøípadù odpovìdné poškození nervù s následnou neuropatickou bolestí. Autor uvedl , že až 50 % pacientù po operacích hrudníku má neuropatickou bolest. Uvádìl pøíklady operaèních výkonù a pøiøazoval jim nejèastìjší poškození, napø. u ablace prsu postmastektomický syndrom s postižením brachiálního plexu a interkostálních nervù, po inguinální herniotomii poškození nervus ileoinguinalis a genitofemoralis a další výèet pooperaèních postižení. V této souvislosti apeloval na menší rizika endoskopických pøístupù (thorakoskopie je ménì riziková než chirurgické thorakotomické pøístupy).
33
Zprávy
6TH WORLD CONGRESS WIP (WORLD INSTITUTE OF PAIN) V MIAMI BEACH, FLORIDA, USA 4.–6. ÚNOR 2012
Zprávy
Prosazoval termín „Intraoperaèní pain management nervu“, kde zdùraznil šetrné operaèní postupy s ohledem na prùbìh nervù, event. jejich správné ošetøení, pokud poškození již nastalo nebo je nevyhnutelné (amputace konèetiny). V publikovaných studiích nebyl hodnocen gabapentin jako úèinný v preventivní terapii, pregabalin byl úspìšnìjší v preventivní analgezii ve studii, kde byl podáván pøed operací kolena. Soubornì autor uvádìl jednotlivé faktory, které mají vliv na protrahovanou pooperaèní bolest, jako napø. centrální senzitizace, konstituce pacienta, vèetnì psychologických rizik, rozsah nervového poškození. Doporuèil v pøehledu i komplexní neurofyziologickou diagnostiku zamìøenou na neuropatickou bolest. Bohužel zajímavé tematické okruhy èasto kolidovaly v soubìžných sekcích v pìti i více pøednáškových sálech, a tak nám mnoho témat uniklo, zejména v oblasti invazivních metod, opioidové léèby i dalších aktuálních atraktivních algeziologických témat, jaká pøedstavují fibromyalgie a komplexní regionální bolestivý syndrom, o kterých byly samostatné pøednáškové bloky. Posterová sekce byla též z velké èásti vìnována invazivním metodám. V oblasti neurostimulací je, jak bylo uvedeno výše, velký boom metody PNFS. Na posterech byly popsány pøípady a zkušenosti s implantací elektrody k léèení bolesti temporomandibulárního skloubení i rùzných typù myofasciálních bolestí, opakovanì byly prezentovány stimulace okcipitálních nervù na bolesti hlavy rùzné etiologie. Nìkdy nás napadla otázka, zda zavádìní dvou a více elektrod do oblasti hlavy a oblièeje nepùsobí obtíže ze zavedeného materiálu, event. i prodlužovacích kabelù vyvedených do oblasti krku ke generátoru, který je nejèastìji umístìn v oblasti hrudníku. Akbik z Cincinnati prezentoval zkušenost se SCS zavedeným pro abdominální bolesti chronického rázu (?) u pacientù, kteøí užívali na tyto diagnózy opioidy. U 8 pacientù z 11 nastala výrazná úleva od bolesti a vysazení opioidù.
Dana Vondráèková 6. Kongres World Institute of Pain se mìl konat v loòském roce v Soulu, ale výbuch sopky v Japonsku byl dùvodem k jeho pøeložení na Floridu, do Miami. Vìtšina pøednášek byla vìnována intervenèním technikám, z toho pøevážnì neuromodulacím a radiofrekvenèním výkonùm, které jsou užívány èím dál víc pro ovlivnìní periferních nervù. Zajímavé pøednášky zamìøené na terapii opioidy jak pro nádorovou, tak nenádorovou bolest upozoròovaly spíše na negativní aspekty opioidní terapie. Ch. Wells z Anglie uvedl svou pøednášku o opioidech motem: „Panacea or poisson“. Pøipomenul nutnost hodnocení bolesti, odpovìï bolesti na opioidy, volbu opioidu, vedlejší úèinky, toleranci, riziko addikce a v neposlední øadì cost effectivness. Problém závislosti demonstroval na historických faktech. Závislost na opioidech je známa už z doby øímské a v této souvislosti jmenoval císaøe Hadriana. Rovnìž Avicena užíval opium pro tlumení bolesti a zánìtu. Britové pìstovali opium v Indii v 18. století a platili jím Èínì za èaj. V 18. a 19. století se opium užívalo pro zlepšení nálady nebo jako smìs na kašel. V roce 1898 pøichází heroin/diamorfin. 34
Ambulance léèby bolesti z Èeských Budìjovic (dr. Popperová) a naše pracovištì prezentovalo na posteru kazuistiku o pacientce, kterou máme ve spoleèné péèi. Jedná se o zcela ojedinìlý pøípad KRBS typu I pravé dolní konèetiny s atypickým terapeutickým øešením. 27letá pacientka je na obou pracovištích dlouhodobì sledována s progresí KRBS typu I, které dospìlo do atrofického stádia i pøes opakovanou komplexní léèbu vèetnì cílené farmakoterapie, rehabilitace i invazivních pøístupù (epidurální, subarachnoidální blokády, vegetativní bloky). Prodìlala opakované hospitalizace v Centru léèby bolesti. I pøes dlouhodobì nepøíznivý stav pacientka absolvovala 2 porody. V minulém roce byla pacientce opakovanì nabízena míšní stimulace, pacientka však naléhala pøednostnì na amputaci nefunkèní bolestivé konèetiny a usnadnìní pohybu vytvoøením funkèní protézy. Po konzultaci dvou ortopedických pracovišś a i dle odborné literatury bylo nakonec pøistoupeno k amputaci – exartikulaci LDK v koleni. Analgetický efekt zatím nelze plnì hodnotit a možným øešením pøetrvávajících problémù bude nejspíše do budoucna neuromodulace. Kongres byl velmi zajímavý a pøínosný, zejména pro lékaøe, kteøí pracují v klinické algeziologické praxi. Urèitým nedostatkem byly souèasnì bìžící atraktivní bloky pøednášek v jednotlivých sekcích, bylo tedy èasto nutné mìnit pøednáškové sály až dle charakteru a kvality vlastní prezentace. Posterová sekce byla vyvážená a snažila se postihnout nejfrekventovanìjší problematiku v léèbì bolesti. Tradiènì, jak to na akcích WIP bývá, byl velký prostor vìnován invazivním technikám. Obdobný trend se projevil v zastoupení vystavujících firem.
MUDr. Jiøí Kozák, Ph.D.
1971 – Vietnamská válka a drogy mezi vojáky je zkušenost, se kterou se Spojené státy potýkají dodnes. Až 85 % vojákù užívalo právì heroin. Mohutný byl rozmach oxycodonu, kdy praktici napsali opioidy za 1,8 bilionu dolarù. Velký vzestup spotøeby opioidù byl v letech 2004 až 2009. Nejvìtší nárùst zaznamenal metadon, a to až o 1129 %. V letech 1999–2007 stoupala také mortalita v souvislosti s užíváním opioidù. Stoupl poèet úmrtí z pøedávkování z 9/100 tis. na 11,9/100 tis. obyvatel (36 450 prokázaných úmrtí z pøedávkování). V roce 2009 zemøelo na pøedávkování 15 tis. lidí. Pøíèinou byl vìtšinou metadon a respiraèní selhání pøi silných halucinacích, také kombinace s antidepresivy a zejména sedativy. Nejnebezpeènìjší jsou benzodiazepiny, které byly zjištìny u 35 % zemøelých. Aèkoliv je metadon pøedepisován v ménì než 5 %, je tøetí nejèastìjší pøíèinou úmrtí na opioidy. Dùvodem je pøíliš velká dávka a pøíliš rychlá titrace. Na komplikacích a úmrtích se podílí nedostateèná a špatná praxe, hlavnì u praktických lékaøù, nedodržování pravidel dávkování a sledování léèby. Cassasola z Guatemaly se snažil formulovat nejdùležitìjší zásady užívání opioidù u nenádorové bolesti. Guidelines byly uvedeny v roce 2002. Dùraz je kladen na analgetický efekt, zvýšení aktivity pøi terapii, nežádoucí úèinky a užívání dalších lékù, které by mohly s opioidy interferovat. BOLEST ROÈNÍK 15 2012 ÈÍSLO 1
Ivan Vrba WIP se na svých kongresech zamìøuje zejména na edukaèní aktivitu v analgetické problematice a na nové metody, zejména intervenèní techniky v léèbì bolesti, jak zdùraznil ve svém uvítacím projevu pøedseda WIP R. Ruiz-López. Dále podìkoval vìdeckému i organizaènímu výboru kongresu za velmi dobøe pøipravený odborný i spoleèenský program. Odborný program, jak pøednáškový, tak posterový, obsahoval algeziologickou problematiku dle nejnovìjších poznatkù evidence-based medicine v nejrùznìjších odvìtvích léèby bolesti. Kongresu se zúèastnilo okolo 2 tisícù algeziologù a dalších odborníkù na poli bolesti z celého svìta, z Èeské republiky se zúèastnilo pøes 3 desítky pøevážnì algeziologù. Nìkteøí z nich mìli i aktivní úèast v posterové sekci (z hlavních autorù posterù to byli napø. doc. Málek, MUDr. Popperová, MUDr. Gabrhelík, MUDr. Høib, MUDr. M. Hakl). BOLEST ROÈNÍK 15 2012 ÈÍSLO 1
ovlivòují jednak bolest, jednak reakci opioidù a dalších lékù. Proto je nutné volit rùznou terapii pro rùzné pøíèiny onkologické bolesti. Byla prokázána i rozdílná spinální aktivita, což mùže mìnit úèinek intervenèní terapie, která u nádorové bolesti je øazena ne jako ètvrtý stupeò analgetického žebøíèku, ale mezi druhý a tøetí (celiakum, splanchnické plexy). Pro celiakální plexus jsou velmi pøíznivá data ze studií. Do 2 týdnù je snížení bolesti o 89 % a 58 % pacientù má totální úlevu od bolesti po dobu 3 mìsícù. Zajímavý je také údaj o pøežití – 16 % pacientù s blokádou pøežívá, zatímco bez bloku 6 %. Blokáda se musí provést èasnì a mùže se opakovat. Vadalouca z Øecka z Atén rozebírala neuropatickou bolest v dùsledku onkologické bolesti a možnosti jejího léèení. V první linii je pregabalin, TCA, gabapentin, v druhé linii tramadol, kapsaicin, kanabinoidy, lidocain. Ve velké studii byl srovnáván úèinek pregabalinu a fentanylu na neuropatickou bolest. Analgetický efekt ve prospìch pregabalinu byl v 88 % oproti 42 % u fentanylu. Nežádoucí úèinky se objevily u 6 % pacientù s pregabalinem a 16 % u pacientù s fentanylem. U neuropatické onkologické bolesti se osvìdèuje kombinace gabapentinu s imipraminem (jen malá dávka) a opioidy. Zkušenosti jsou s ketaminovým gelem. Novou indikací je aplikace lidocainu u spinálních kompresí a dobrý úèinek kapsaicinu u periferních neuropatií. Z opioidù je preferován oxycodon v kombinaci s paracetamolem. Tapentadol je zatím málo studován u nádorové bolesti. Cassasola rozebíral úèinnost a indikaci intervenèních postupù u nádorové bolesti a zvláštì zmiòoval metody neuromodulaèní, vèetnì periferních neurostimulací, a upozornil, že se neprokázal rozdíl v analgetickém efektu mezi vertebroplastikou a radioterapií v dlouhodobém sledování (3–6 mìsícù). Na kongresu bylo více než 800 posterù, vèetnì posterù našich lékaøù. Obsáhnutí tohoto množství bylo obtížné, a tak nezbývá než doma prostudovat náhledy, pokud je autoøi poskytli. Kongres byl zajímavý, i když nepøinesl pøevratné novinky, ale upozornil na dùležitá témata a posun terapie bolesti v nìkterých aspektech. MUDr. Dana Vondráèková
Kongres se konal ve mìstì slunce, surfingu a písku ve sluneèném státì USA – Floridì. Mìsto bylo zajímavé i z pohledu architektury, symbolem mìsta je styl Art Deco. Mnohé budovy z 30. let minulého století vystavìné v tomto stylu byly naštìstí na nìkterých místech Miami, zvláštì právì Miami Beach (Ocean Drive) zachránìny a vkusnì restaurovány. Styl Art Deco se projevil i v architektuøe rozsáhlého moderního kongresového centra, kde se kongres konal. Nebylo si možné nevšimnout mnoha hispánských prvkù a vlivù, vždyś Miami je nejvìtší kubánské mìsto mimo území Kuby a žije v nìm mnoho kubánských emigrantù. Kongres doprovázela exhibice mnoha firem, které se prezentují na poli léèby bolesti, zejména byly zastoupeny firmy prezentující výrobky pro analgetické intervenèní metody, radiofrekvenèní a neuromodulaèní, zejména neurostimulaèní (napø. Medtronic Inc., Boston scientific, St. Jude Medical). Celý kongres se nesl v duchu ochrany životního prostøedí, což se projevovalo v mnoha kongresových aktivitách a i v tech35
Zprávy
Upozornil na nìkteré ménì obvyklé vedlejší úèinky, jako amenorea pro rozvoj sekundární hormonální dysfunkce. Byl zaznamenán také progresivní pokles hladiny kortizolu, což mùže zpùsobit pokles aktivity. Pokles testosteronu podmiòuje ztrátu libida a hypogonadizmus. Nìkdy je nutná substituce. Stoupá rovnìž riziko osteoporózy. Ze studií vyplývá, že asi 1,8 % fraktur jako komplikace osteoporózy bylo u pacientù užívajících dlouhodobì opioidy. Mají však také pozitivní úèinky. U LBP se v 50 % nezhoršuje bolest, 10–30 % má úèinek nedostateèný, pøípadnì komplikovaný nežádoucími úèinky. Rotaci opioidù se vìnoval Vissers a upozornil, že bude tøeba revidovat pravidla rotace. Souèasné konverzní tabulky vycházejí z akutní bolesti anebo dokonce z jednotlivých dávek. Rotace je dùležitá, protože umožní vybrat individuálnì vhodný opioid s pøijatelnými vedlejšími úèinky a dobrou analgetickou odpovìdí. Kehlet zdùraznil, že je potøeba vìnovat pozornost pooperaèní bolesti, která se stává chronickou. Na amputace pøipadá 50 %, 40 % na bolesti po operaci prsù a 30 % na postorakotomickou bolest. Pro vznik chronické pooperaèní bolesti jsou dùležité další faktory, ke kterým patøí hlavnì bolest pøed výkonem, další choroby, psychický stav, genetická výbava, poranìní nervu. Neuropatická bolest je prokazatelnì u 23 % tìchto stavù a 30 % je pravdìpodobnì neuropatická. Velký dùraz je kladen na preemptivní analgezii a operaèní techniku s ošetøením nervu bìhem amputace. Gabapentin se osvìdèuje v prevenci postamputaèních bolestí, pregabalin u totální artroplastiky, zlepšuje také funkci po lumbálních diskektomiích. Významný je i operaèní pøístup. Napø. otevøená herniotomie zvyšuje pravdìpodobnost vzniku pooperaèní chronické bolesti. Vissers z Holandska hovoøil o problematické refrakterní bolesti u onkologických pacientù. 30–45 % má bolesti souèasnì s diagnózou, 40–70 % bìhem léèení a 70–90 % v terminální péèi. Z toho 85 % pøipadá na kostní bolesti. Afekce v orofaciální oblasti jsou pøíèinou bolesti v 80 %, genitál u mužù v 75 %, u žen o nìco ménì, v 70 % a hrudník v 52 %. Pøíèiny jsou známé i neznámé, diagnostika je nutná. Rùzné nádory mají specifický metabolizmus, neurochemické charakteristiky a tyto faktory
Zprávy
nickém a organizaèním zabezpeèení kongresu (použití recyklovatelného papíru, snížení poètu materiálù – abstrakta na CD-romu, šetøení energiemi atd.). Pøi návštìvách odborného programu a posterové sekce jsem se zamìøil zejména na neuromodulaèní metody a na možnosti použití ultrazvuku v léèbì bolesti. Mimo tuto problematiku mne zaujaly pøednášky H. Kehleta z Dánska o pøetrvávající bolesti po operaèních výkonech – Jaké jsou mechanismy a možnosti prevence? Ve své pøednášce zdùraznil, že pøetrvávající pooperaèní bolesti nepøíznivì ovlivòují život až u 30 % pacientù po nejrùznìjších operaèních výkonech. Neuropatická složka bolesti je pøevažující. Na pøetrvávání bolesti se podílejí jak vlastní pacient, tak provedený operaèní výkon. Pøedoperaèní období ovlivòuje vznik pooperaèní bolesti stavem nociceptivního systému, intenzitou a délkou pøedoperaèní bolesti a psychosociálními faktory, negativními predikèními faktory jsou i mladý vìk a ženské pohlaví, nezanedbatelný, avšak stále málo poznaný je vliv genetické predispozice. V peroperaèním období je nejzávažnìjším faktorem vzniku chronické bolesti poškození nervu (prevencí je dostateèná pooperaèní identifikace nervu a použití minimálnì invazivních pøístupù). I když pooperaèní bolest koreluje se vznikem pøetrvávající bolesti, je stále nedostateènì prokázaná efektivnost preemptivní analgezie a dostateèné pooperaèní analgezie, spíše se jako rozhodující pro vznik pøetrvávající bolesti ukazuje pøedoperaèní dispozice na podkladì hyperaktivního nociceptivního systému. Zdùraznil, že je nutné dále studovat mechanizmy pøetrvávající postoperaèní bolesti. Rozhodujícím faktorem se ukazuje odhalení nemocných s vysokým rizikem vzniku pøetrvávající bolesti a u nich použití všech možností prevence vzniku bolesti a dostateèná léèba bolesti. Možnostmi do budoucnosti se zdá použití nerve growth faktoru (NGF), blokáda „pain-specific“ sodíkových nebo vápníkových kanálù a zvýšení úèinnosti inhibièního analgetického systému. Velmi mne zaujala pøednáška o vlivu genetiky na bolest a její možné využití v budoucnosti (J. Lötsche, Nìmecko). Ale zatím se klinicky využívají pouze nìkteré poznatky, jako napø. nepoužití kodeinu u pomalých nebo naopak velmi rychlých matabolizátorù CYP2D6, nepodávání selektivních COX-2 inhibitorù nositelùm odlišné PTGS2 a nepodávání kappa opioidních agonistù ženským nositelùm odlišných variant MC1R. Ale existují mnohé další varianty enzymù OPRM1, KCNJ6, COMT nebo ABCB1 ovlivòující analgetický úèinek opioidù, které nejsou v souèasnosti bìžnì klinicky stále využívány. Genotyp bolesti u každého pacienta má urèitì velkou výpovìdní hodnotu pro možnost zkvalitnìní a zabezpeèení léèby u každého jednotlivého nemocného. Využití genetických poznatkù ve výzkumech bolestivých dìjù pøispìlo k detailnìjšímu poznání molekulárních drah bolesti a k identifikaci nových analgetických cílù, jako jsou napø. sodíkové kanály Nav1.7, TRPA1, neurotrophic tyrosine kinase receptory nebo nerve growth faktor. S odhalením tìchto nových léèebných cílù se mùže individualizovat navržená analgetická léèba. Využití genetických informací mùže urychlit vývoj nových analgetik a možná i snížit v budoucnosti jejich cenu, ale hlavnì mùže zefektivnit a pøitom snížit vedlejší nežádoucí úèinky u novì zavedených analgetik na podkladì použití individuální genetické informace. R. D. Forman z USA ve své pøednášce o mechanizmech míšní stimulace (SCS) ukázal, že pøedešlé pohledy na modu36
laci transmise pouze na úrovni spinotalamického traktu (dle vrátkové teorie) jsou již dnes pøekonány. Ukazuje se, že SCS zlepšuje funkci a snižuje bolest jak u perifernì lokalizovaných struktur, tak u viscerálních orgánù. Zlepšuje jejich krevní prùtok, napø. pøi použití SCS v oblasti C1-C2 se zvyšuje aktivita vasomotorických center a uvolòují se neurohumorální pùsobky. Periferní vasodilatace je zprostøedkována antidromní aktivací na podkladì uvolnìní calcitonin gene-related peptidu a snížením sympatické eferentní aktivity. SCS také zvyšuje krevní prùtok v konèetinách u nemocných s diabetickou neuropatií. Nedávné studie ukázaly, že SCS vyvolává kardiální protekci stabilizací vnitøního kardiálního nervového systému, a tak se snižuje poèet anginózních atak, snižuje se nitrátová medikace a zlepšuje se tolerance ke cvièení a k dalším aktivitám. Zlepšením redistribuce krevního prùtoku se snižuje rozsah infarktu myokardu a omezuje vznik komorových fibrilací a dalších síòových abnormalit. Bylo rovnìž zjištìno, že SCS potlaèuje nežádoucí nociceptivní reflexy, které se vyskytují u mnoha patologických stavù, jako napø. u pozánìtlivého dráždivého syndromu støeva. Všeobecnì se dá nyní konstatovat, že SCS asi pøímo snižuje bolest na podkladì zlepšení funkce jednotlivých orgánù a stimulací ovlivnìných struktur. Na jeho pøednášku navázal B. Hugh z USA, který zdùraznil významnou úlohu GABA, která se zvyšuje po použití SCS. Snižuje se hyperexcitabilita zadních rohù míšních a zvyšuje uvolòování substance P, 5-HT, glycinu a adenosinu, naopak se potlaèuje uvolòování excitaèních peptidù – aminoacidu glutamátu a aspartátu. SCS aktivuje pøední pretektální nukleus, což nejspíše prodlužuje poststimulaèní bezbolestnou periodu. SCS zlepšuje krevní prùtok inhibicí sympatického nervového systému a uvolòuje CGRP. Ukazuje se, že mechanizmus pùsobení SCS je urèitì komplexní, využívající asi více systémù a mechanizmù, které pùsobí simultánnì i postupnì. O problematice použití ultrazvuku v léèbì bolesti byla napø. pøednáška M. Gofelda z USA. Poukázal na zvyšování použití ultrazvuku (UZ) lékaøi v mnoha lékaøských disciplínách. Jeho použití v léèbì bolesti je zatím bez prùkazù a potvrzení kvalitními srovnávacími studiemi. K prùkazu technických výhod pøi jeho použití u intervenèních analgetických metod by mìly být tyto studie provedeny v nejbližší budoucnosti. Významnou výhodou ve srovnání s radiologickými metodami je bezpeènost UZ metod. UZ vyšetøení umožòuje poznání mìkkých tkání s dynamickým vyšetøením a poznáním anatomie nervù. Na tuto pøednášku navázal M. Sommer z Holandska pøednáškou o rozšiøování použití UZ v léèbì chronické bolesti a o problémech s identifikací jednotlivých nervù. Nìkteré z nervù lze detekovat velmi dobøe, napø. n. plexus brachialis, jiné jsou složité vzhledem k blízkosti jiných hyperechogenních struktur, což znesnadòuje jejich nalezení. Napø. mediální vìtev zadního nervového koøene není skoro na UZ viditelná. Identifikace se mùže povést s pomocí využití UZ okolních struktur (tuberkuly, facetové klouby, laminy). Pøi použití UZ je potøebná detailní znalost topografické anatomie. Mimo dobrou anatomickou znalost je potøeba zkušenost, technická prùprava a UZ dovednosti provádìjícího lékaøe. Je nutné také mít na pamìti fyzikální vlastnosti UZ vyšetøení. Èím hloubìji je umístìná struktura, tím nesnadnìjší je UZ øešení. Vyšetøení se dìje pøímo, v reálném èase. Klasický UZ tìžko rozlišuje mezi nervem a ostatními strukturami, nové UZ technologie mohou pomoci øešit tyto problémy. Poslední pøednášku o pro-
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 ÈÍSLO 1
ho výsledku u normálního UZ vyšetøení. Zdùraznil, že UZ se mùže použít nejenom u anesteziologických-algeziologických intervenèních postupù, ale i pøi provádìní analgetických destruktivních pøístupù, jako jsou napø. kryoanalgezie, radiofrekvenèní léze a chemická neurolýza. Kongres mìl dobrou odbornou a spoleèenskou úroveò a byl urèitì pøínosný pro algeziology a další specialisty na poli výzkumu a zejména léèby bolesti. Další – 7. kongres WIP by se mìl konat v roce 2014 v Holandsku (7.–10. 5. v Maastrichtu).
Informace
KALENDÁØ VÌDECKÝCH AKCÍ V ROCE 2012 KONGRESY 2012
KONGRESY 2013
TUZEMSKÉ:
May 23–26, 2013 Toronto, Canada 4th International Congress in Neuropathic Pain – IASP
2.–4. 10. 2012 XIV. Èesko-slovenské dialogy o bolesti Jindøichùv Hradec
June 8–13, 2013 Berlin, Germany 11th World Congress INS, Neuromodulation: Technology: Transforming Chronic Illness Management
30. 11. 2012 4. Pražský neuromodulaèní den Nemocnice Na Homolce, Praha
June 10–14, 2013 Stockholm, Sweden 9th International Symposium on Pediatric pain www.childpain.org
ZAHRANIÈNÍ:
October 9–12, 2013 Florence, Italy 8th Congress of EFIC – Pain in Europe VIII www.efic.org
June 27–30, 2012 Granada, Spain 15th World Congress of Pain Clinicians E-mail:
[email protected] August 27–31, 2012 Milano, Italy 14th World Congress on Pain – IASP
KONGRESY 2014 May 7–10 Maastricht, Netherlands 7th World Congress – World Institute of Pain (WIP)
September 5–9, 2012 Bordeaux, France ESRA Congress September 14–16, 2012 Island of Brac, Croatia Croatia Pain 2012, The Inaugural European-America Spine and Pain Symposium
vydavatelství nakladatelství tiskárna
Buenos Aires, Argentina 15th Congress on Pain – IASP
Bolest
Časopis najdete v plném znění na našich webových stránkách www.tigis.cz
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 ÈÍSLO 1Počet
zobrazení stránek za rok 2011 byl 145 428
Zprávy
blematice UZ vyšetøení dolních konèetin pøednesl S. C. Lee z Jižní Korey. Zdùraznil, že UZ vyšetøení pøedèilo pøedešlé metody (radiologie, neurostimulátor) zejména pro vìtší bezpeèností a úèinnost, použití v reálném èase, výhodou se stala i pøenosnost nových UZ pøístrojù. Zaèínají se používat nové technologie na podkladì UZ, jako jsou GPS,vision imaging, color flow optická tomografie, i když samozøejmì stále ne rutinnì. Tyto techniky mohou podpoøit použití UZ technik u intervenèních metod, jestliže je složité dosáhnout pozitivní-
37
