PAIN INTERNATIONAL FORUM ON PAIN MEDICINE, PORIADANÝ THE WORLD INSTITUTE OF PAIN (VIP), SOFIA, BULHARSKO

Zprávy

PAIN INTERNATIONAL FORUM ON PAIN MEDICINE, PORIADANÝ THE WORLD INSTITUTE OF PAIN (VIP), SOFIA, BULHARSKO 6.–8. 5. 2005 V dòoch 6.–8. mája 2005 som mala možnosś zúèastniś sa kongresu „Pain International Forum on Pain Medicine“, poriadaného The World Institute of Pain (VIP), ktorý sa konal v Sofii v Bulharsku. Ako councillor EFIC som zastupovala Slovenskú spoloènosś pre štúdium a lieèbu bolesti na zasadaní EFIC výboru, ktorý sa v rámci kongresu konal. Aj preto som program kongresu mohla sledovaś len parciálne. Zaujala ma problematika používania silných opioidov u starých pacientov, ktorej bola venovaná špeciálna panelová diskusia. Téma je aktuálna, keïže tohoroèný Európsky týždeò proti bolesti má „life motív“ bolesś v geriatrii. Úèastníci panelovej diskusie Niv, Erdine, Kress, Böger, Langford, Raffa, Dahan, Sacerdote, Pergolizzi, Hans, Likar, Budd a Yassen diskutovali na tému bezpeèného a efektívneho používania opioidov u starých pacientov s ochoreniami sprevádzanými silnou bolesśou. Cie¾om diskusie bolo poskytnúś všeobecný návod na ich optimálne využitie. Tento workshop podporila edukaèným grantom firma Grünenthal GmbH. Pred dvesto rokmi sa podarilo úspešne izolovaś z ópia morfín, ktorý predstavoval dlhodobú „zlatú štandardu“ medzi analgetikami. Experti panelovej diskusie hodnotili šesś najèastejšie predpisovaných opioidov: morfín, metadon, hydromorfon, fentanyl, buprenorfín a oxykodon. Tieto opioidné analgetiká sa líšia vo svojich farmakologických vlastnostiach, metabolizme a bezpeènostnom profile. Keï sa rozhodujeme o lieèbe, je potrebné zoh¾adniś ich špeciálne vlastnosti. Profesor Erdine, prezident EFIC, pri otvorení diskusie zdôraznil, že 20 % populácie v európskych krajinách je vo veku nad 65 rokov a 25–50 % z nich trpí chronickou bolesśou. Bolesś je u nich èasto nedostatoène lieèená, pretože rovnako lekári ako aj sami pacienti ju považujú za nevyhnutnú súèasś života. Pod¾a profesora Rudolfa Likara z ambulancie bolesti (Všeobecná nemocnica v Klagenfurte, Rakúsko) si bolesś u starších ¾udí vyžaduje špeciálne lieèebné prístupy. Je potrebné zoh¾adniś od veku závislé zníženie funkèného stavu, zhoršené funkcie orgánov, pridružené ochorenia, kognitívne poruchy a potenciálne liekové interakcie analgetík pri polypragmázii. S vekom spojené fyziologické zmeny spôsobujú zmeny farmakodynamiky – vrátane zvýšeného sedatívneho úèinku centrálne pôsobiacich liekov, ako aj zmeny farmakokinetiky, ktoré ovplyvòujú distribúciu a elimináciu liekov. Tieto faktory spôsobujú, že niektoré opioidy sú vhodnejšie pre starších pacientov ako morfín, doteraz uznávaná „zlatá štandarda“. Vekom sa zhoršuje funkcia oblièiek, èo predstavuje hlavnú farmakokinetickú diferenciu medzi analgetikami, ako zdôraznil aj profesor Rainer H. Böger z Kliniky farmakológie, Inštitútu experimentálnej farmakológie a toxikológie Univerzitnej nemocnice v Hamburg-Eppendorfe v Nemecku. Funkcia oblièiek sa zhoršuje po 40. roku veku (Plat et al., 246

1995). Rutinnými laboratórnymi testami je možné odhaliś až relatívne závažné poškodenie oblièiek (Mercadante, 1999). Keïže sa aktívne metabolity morfínu akumulujú u jedincov s poškodením oblièiek a potenciálne môžu vyvolaś dlhotrvajúcu respiraènú depresiu, morfín nie je liekom vo¾by u týchto pacientov. Naopak u geriatrických pacientov sa nepozorovali žiadne zmeny hladín buprenorfínu, èo z neho robí bezpeènejšiu vo¾bu u pacientov s poškodenými renálnymi funkciami (Data courtesy). Dokonca ani u dialyzovaných pacientov s renálnym zlyhávaním, ktorí chronicky dostávajú buprenorfín (Filitz et al., 2005), nie je potrebná žiadna úprava dávky. Oxykodón, fentanyl a hydromorfon vykazujú redukovaný clearance u pacientov s renálnym poškodením. Hoci metadon nebol extenzívne sledovaný z tohto poh¾adu, bol zaznamenaný jeho toxický úèinok, ktorý nastúpil nieko¾ko dní po zahájení aplikácie metadonu u geriatrického pacienta, èo bolo pravdepodobne spôsobené akumuláciou lieku, vzh¾adom na jeho významne dlhý polèas (Hunt et al., 1995). Zníženie rizika respiraènej depresie je ïalším faktorom, ktorý musia lekári zoh¾adniś pri výbere najvhodnejšieho lieku pre starých pacientov, najmä vtedy, keï zahajujú lieèbu u pacientov doteraz nelieèených opioidmi. Dr. Ashraf Yassen a profesor Albert Dahan z Leidenského univerzitného centra v Holandsku zdôraznili, že starí pacienti sú zvlášś ohrození vznikom respiraènej depresie pre vyššiu pravdepodobnosś výskytu p¾úcnych ochorení, ako aj konkomitantného užívania liekov, ktoré pôsobia cez CNS a môžu vyvolaś hypoventiláciu. Fentanyl, metadon a morfín sú èisté u-opioidné agonisty, vykazujú lineárnu závislosś medzi dávkou a odpoveïou vo vzśahu k respiraènej depresii. Vo vysokých dávkach spôsobujú apnoe. Buprenorfín, naopak, má stropný úèinok pre respiraènú depresiu, preto ponúka bezpeènejšiu alternatívu v tomto kontexte. Pritom sa stropný úèinok pre respiraènú depresiu nespája so znížením analgetickej úèinnosti (Dahan et al., 2005). Inverzné vzśahy medzi vekom pacienta a imunologickým profilom predpokladajú, že opioidy vyvolávajú ïalšiu supresiu imunitného systému, èo je zvlášś významné u starších ¾udí (Placket et al., 2002). Pod¾a Paoly Sacerdote, profesorky farmakológie na Klinike farmakológie Univerzity v Miláne, Taliansko, morfín, metadon a fentanyl vykazujú imunodepresívne vlastnosti. Zatia¾ èo experimentálne štúdie ukazujú, že buprenorfín nemá tieto úèinky ani v krátkodobom ani dlhodobom používaní (Sacerdote et al., 2002; Shavit et al., 2004; Martucci et al., 2004; Carballo-Dieguez et al., 1994). Hydromorfon a oxykodon sa tiež zdajú byś menej imunodepresívne. Pod¾a profesora Hansa Kressa (Klinika anesteziológie a intenzívnej medicíny, Lekárska univerzita vo Viedni, Rakúsko) sa 57 % novo-diagnostikovaných malígnych nádorov vyskytuje u ¾udí vo veku nad 65 rokov (približne 10 miliónov BOLEST 4/2005

BOLEST 4/2005

Literatúra Carballo-Dieguez A, et al. The effect of methadone on immunological parameters among HIV-positive and HIV-negative drug users. Am J Drug Alcohol Abuse 1994; 20: 317–329. Dahan A, et al. Comparison of the respiratory effects of intravenous buprenorphine and fentanyl in humans and rats. Br J Anaesth 2005; 94(6): 825–834. Data courtesy of Professor Rudolf Likar, LKH Klagenfurt, Austria. Donner B, et al. Long-term treatment of cancer pain with transdermal fentanyl. J Pain Symptom Manage 1998; 15: 168–175. Filitz J, et al. Pharmacokinetics of transdermal buprenorphine (Transtec®) in patients with renal insufficiency. Eur J Palliat Care. Abstracts of the 9th Congress of the European Association for Palliative Care (EAPC); 2005. Abstracts 364, page 80. Hunt G, et al. Respiratory depression in a patient receiving oral methadone for cancer pain. J Pain Symptom Manage 1995; 10:401–404. Martucci C, et al. Chronic fentanyl or buprenorphine infusion in the mouse: Similar analgesic profile but different effect on immune responses. Pain 2004;110:385–392. Mercadante S. The role of morphine glucuronides in cancer pain. 1999; 13(2): 95–104. Platt D, et al. Drug therapy for elderly patients. Urologe A 1995; 34(3): 249–72. Plackett TP, et al. Aging and innate immune cells. J Leukoc Biol 2004;76:291–299. Rodrigues-Lopez MJ. Transdermal buprenorphine in the treatment of neuropathic pain. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11(Suppl. V): 11–20. Sacerdote P, et al. Experimental evidence for immunomodulatory effects of opioids. In: Immune Mechanisms of Pain and Analgesia. Machelska and Stein (eds), 2002. Shavit Y, et al. Effects of fentanyl on natural killer cell activity and on resistance to tumor metastasis in rats. Dose and timing study. Neuroimmunomodulation 2004; 11: 255–260.

247

Zprávy

pacientov každoroène) a 80 % z nich trpí bolesśou. Transdermálny fentanyl je úèinný pri dlhodobej kontrole nádorovej bolesti, napriek tomu by sa mal používaś len u pacientov so „stabilnou bolesśou“ (Donner et al., 1998). U týchto pacientov profesor Kress odporúèa fentanyl aj buprenorfín pre ich dvojitú výhodu, tj. jednoduchú aplikáciu a stabilnú hladinu. Profesor Richard Langford (Nemocnica Sv. Bartolomeja v Londýne, Ve¾ká Británia) zdôraznil, že pacienti so silnou nenádorovou bolesśou majú významný prospech z používania opioidov, indikácie sú bolesti chrbta rôzneho pôvodu, osteoartritída spojená s bolesśami kolenného a bedrového kåbu. Pretrvávajúce obavy (najmä z addikcie) a právne reštrikcie však stále limitujú ich používanie. U starých pacientov je dobre známy princíp „zaèínaś s malými dávkami a pomaly“ s cie¾om predísś vèasnej opioidmi-indukovanej intolerancii. Toto má ve¾ký význam najmä v súvislosti s CNS nežiaducimi úèinkami (zmätenosś), rovnako zabezpeèuje aj profylaxiu obstipácie. Rozdiely v bezpeènostnom a toleranènom profile opioidov (ako boli uvedené vyššie), je vždy potrebné zoh¾adniś pri zahájení lieèby pacientov, ktorí doteraz neboli lieèení opioidmi, ako aj pri dlhodobej lieèbe opioidmi, hlavne u pacientov s polymorbiditou a polypragmáziou. Neuropatická bolesś má vyššiu prevalenciu ako sa oèakávalo, najmä u starších pacientov. Bolo publikovaných nieko¾ko kvalitných klinických štúdií o používaní silných opioidov alebo kombinovanej opioidnej lieèbe pri neuropatickej bolesti, z nich najviac bolo venovaných štandardným indikáciám, ako je postherpetická neuralgia. Silné opioidy samotné sa nepovažujú za liek prvej vo¾by, ako poznamenal profesor Guy Hans z multidisciplinárneho centra pre lieèbu bolesti z Univerzitnej nemocnice v Antwerpách v Belgicku: „V minulosti platilo pravidlo, že neuropatická bolesś len zriedkavo odpovedá na opioidy“. Avšak po získaní nových poznatkov možno aj tu predpokladaś úèinnosś opioidov. Napríklad nedávna klinická štúdia ukázala dobrú úèinnosś transdermálneho buprenorfínu pri neuropatickej bolesti, dokonca aj u pacientov s nedostatoènou predchádzajúcou lieèbou (Rodrigues-Lopez, 2004). Možné diferencie vo farmakologických profiloch rôznych opioidov vyžadujú ïalšie vedecké štúdie zamerané na ich úèinnosś pri neuropatickej bolesti. Záverom panel expertov potvrdil, že pribúdajú klinicky relevantné poznatky o odlišnom farmakologickom a farmakodynamickom úèinku opioidov u starých pacientov, ako aj o ich ved¾ajších úèinkoch. Tieto skutoènosti je potrebné braś do úvahy pri výbere analgetickej lieèby v tejto vekovej kategórii. Výsledky stretnutia expertov založené na súèasných poznatkoch budú sumarizované a publikované, aby poskytli návod na výber opioidov pri lieèbe silnej chronickej bolesti u starých ¾udí. Cie¾om je optimalizovaś ich využitie v najširšej medzinárodnej zdravotníckej verejnosti. Úèastníci plánujú integrovaś toto úsilie v spolupráci s takými organizáciami, ako je Svetový inštitút bolesti, aby zvýšili záujem o daný problém. MUDr. Marta Kulichová, CSc.

Zprávy

KONGRES V SYDNEY POSTØEHY ÚÈASTNÍKÙ Požádal jsem èleny redakèní rady èasopisu Bolest a další úèastníky kongresu IASP v Sydney, aby se podìlili se svými dojmy z kongresu s našimi ètenáøi. Tìm, kteøí tak uèinili, srdeènì dìkuji a vìøím, že ti, kteøí budou jejich postøehy èíst, v nich najdou pouèení. Každý pøíspìvek je uveden jejich jménem. Richard Rokyta Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta XXI. Svìtový kongres o bolesti se konal v Sydney v Austrálii ve dnech 26.–31. srpna 2005. Tohoto kongresu se zúèastnilo 4500 vìdcù, polovina z nich byla pøítomna na Refresher courses, které probíhaly den pøed zahájením kongresu. Zájem o tyto kursy byl obrovský (2500 úèastníkù). Vlastní jednání kongresu byla velmi rozsáhlá, mìla velký poèet zvaných pøednášek, sympozií a workshopu; nejvìtší èást tvoøila posterová sekce. Z Èeské republiky bylo oficiálnì registrováno 37 úèastníkù, i když jich v Sydney bylo více. Z tìchto 37 bylo 6 pracovníkù farmaceutických firem, kteøí doprovázeli úèastníky na kongres a umožnili jim úèast na kongresu, a z 31 bylo prezentováno 12 posterù. Nikdo nemìl zvanou pøednášku, ani se nezúèastnil sympoziálního jednání. Je nutno konstatovat, že tato úèast je prùmìrná. Bohužel stále platí nepøíznivé skóre, že ne všichni, kteøí jsou vysíláni, vždy prezentují práce a mnohdy jejich úèast na kongresu není taková, jakou by si svìtové forum zasloužilo. Nemùžeme chtít prezentaci od mladých zaèínajících autorù, pro ty je to zkušenostní záležitost. I když pokud si vzpomínám na své mládí, tak jsem od samého poèátku vždy na mezinárodních kongres prezentoval. Je zcela nepøedstavitelné, aby zkušení pracovníci, kteøí dlouhodobì pracují v oboru a dokonce vedou pracovištì, na kongresu žádnou prezentaci nemìli. Považuji to za velmi špatnou vizitku naší úèasti. Z vìdeckého programu bych chtìl upozornit na posterovou prezentaci týkající se stimulace motorické mozkové kùry u neuropatické bolesti a jejich zobrazení získaných metodou PET. Ukázalo se, že motorická korová stimulace mùže èásteènì pùsobit i po vypnutí této stimulace na descendentní inhibièní kontrolu, která zahrnuje mozkové korové oblasti prefrontální, orbitofrontální, ACC (anterior cingular cortex) – pøední cingulární kùru stejnì jako bazální ganlia, talamus a mozkový kmen a z nìj zvláštì periakveduktální šeï a dolní èást Varolova mostu. Provádìla to skupina, kterou vedl Garcia Larea. Patøil k ní Peyron, Mertens, Faillenot, Laurent a Sindou. Jsou to známí pracovníci, kteøí se touto oblastí zabývají. Velmi zajímavá diskuze se rozvinula v základním chápání klasifikace nociceptorù (nocisenzorù). Ukazuje se totiž, že pøedstava o tom, že se nocisenzory striktnì dìlí na vysokoprahové polymodální nocisenzory, které projikují hlavnì zmìny tepelné bolestivosti, a na specifické vlastní nocisenzory není již všemi akceptovaná.

248

Velmi zajímavá byla diskuze, proè jsou polymodální receproty polymodální, kterou vedl Carlos Belmonte, dále se jí zúèastnili David McKemy, Felix Viana a Herman Handwerker. Velmi podrobnì se diskutovalo o tom, co to jsou polymodální receptory. Polymodální receptory jsou receptory, které reagují na více modelit, ale otázka znìla, zda i specifické receptory bolesti – mlèící (silent) – receptory jsou polymodální, nebo jsou to samostatné receptory. Diskuze na tomto sympoziu vyznìla spíš ve prospìch jednìch receptorù bolesti, které jsou všechny polymodální. V jiných pøednáškách a sdìleních pøevažoval názor, že mlèící receptory jsou skuteènì specifické a nejsou polymodální. Velice krásné sympozium bylo o sodíkových kanálech v neuropatické a zánìtlivé bolesti. Bylo organizováno prof. Baronem z Kielu, dále se zúèastnili prof. Devor z Jeruzaléma, prof. Bennett z Montrealu a prof. Gallagher z Filadelfie. Ukazuje se, že podtypy sodíkových kanálù, které se zúèastòují procesu vnímání bolesti, jsou velmi èetné, uvažuje se o 9–10 sodíkových kanálech. Studoval se model neuropatické bolesti, kde je ektopická aktivita C vláken a je molekulární exprese sodíkových kanálù. Terapeuticky se dá pùsobit karbamazepinem, lamotriginem a lidokainem, zvláštì lidokain je dnes velice používán. U fantomové bolesti se ukazuje, že jde také o rozsáhlou poruchu nociceptorù. Pøi registraci aktivity z jednoho vlákna je velice výrazná aktivita, která zpùsobuje spontánní pálivou bolest a bolest podobnou šoku. Sodíkové kanály jsou jak na intaktních, tak i na poškozených axonech. Terapie je karbamazepinem, lamotriginem a lidokainem. Sodíkové kanály jsou i pøíèinou centrální senzitizace, protože se vyskytují i na centrálních neuronech. To je velmi dùležité. Pro tu jsou dùležité podtypy sodíkových kanálù 1,8; 1,9; 1,3. Pøi zánìtlivé bolesti vzniká spontánní bolest, uvolòují se cytokiny a je

Foto 1: Opera v Sydney

BOLEST 4/2005

Foto 2: Autoøi jednoho z posterù èeských úèastníkù – zleva: MUDr. Vrba, prim. Kozák, prof. Stanèák, prof. Rokyta

BOLEST 4/2005

myalgii a low back pain. Je to dùkaz pro úlohu sodíkových kanálù v zánìtlivé bolesti (TCA). Blokují reverzibilnì kloubní hyperalgezii. Lidokain pravdìpodobnì otevírá kanály a je vychytáván bìhem inaktivaèní èásti. Zmìny sodíkových kanálù mají velkou úlohu pro senzitizaci primárních aferentních neuronù a regulují receptorové a synaptické potenciály. Zmìny napìśovì øízených sodíkových kanálù NAV mohou být velmi dùležité v chronických zánìtlivých procesech. Neuropatické bolesti bylo vìnováno satelitní symposium 17.–20. srpna 2005, které se konalo v Uluru v Severním teritoriu v Austrálii s názvem Expanding Vistas in Neuropahic Pain. Tohoto sympozia se zúèastnilo kolem 60 úèastníkù, z Èeské republiky jsem byl sám jako aktivní úèastník. Byly probrány všechny aspekty periferní bolesti od periferních mechanizmù, kde byla probrána role zánìtu v neuropatické bolesti, úloha iontových kanálù a periferní senzitizace. Dále byly rozebírány centrální mechanizmy. Jürgen Sandkühler z Lékaøské fakulty z Vídnì z oddìlení neurovìd nás informoval o centrálních mechanizmech o souèasném konceptu centrální senzitizace. Dùležitý je fenomén wind up a sprouting vláken Aß do povrchových vrstev zadních rohù míšních po periferní nervové lézi, zmìna inhibièní kontroly v míše, LTP mezi C vlákny a zadními míšními rohy. Byla probrána spinální gliální aktivace pro vývoj a udržování neuropatické bolesti po nervových poruchách, což pøednesl Ru-Rong Ji. Talamické mechanizmy centrální bolesti jsme vyslechli z úst kanadského neurofyziologa Jonathana Dostrovského vèetnì popisu bursting activity a senzorických efektù mikrostimulace v lidském talamu. Zajímavé byly také diagnostické metody. P. Hanson podal pøehled o klinickém testování periferní neuropatie, dále neurofyziologické testování neuropatické bolesti Luise Garcia Larea pojednali o diagnostických metodách a funkènm mozkovém zobrazování. Ralf Baron rozebral možnosti léèení. Byl probrán managment trigeminální neuralgie, další léèení se týkalo specifických onemocnìní po poranìní. Baronem byl velmi podrobnì probrán Komplexní regionální bolestivý syndrom, pøedevším aspekty senzorické autonomní a motorické abnormality a neurogenní zánìt. Philip Sidall referoval o léèení bolesti po míšních poranìní. Byly také popsány antikolvuzanty a opioidy u neuropatické bolesti. Dále bylo pojednáno o intratekálním podávání lékù pro neuropatickou bolest (opioidy, klonidin, lokální anestetika, ketamin a další). Velmi zajímavý je vztah kanabioidù a neuropatické bolesti. Ukázalo se, že dva G proteiny v kanabioidních receptorech jsou dùležité pro zprostøedkování analgetického efektu. CB1 receptory jsou predominantnì exprimovány neurony, zatímco CB2 jsou hlavnì v oblasti imunitních bunìk vèetnì mikroglie. Ukázaly se také noví receptorový antagonisté. Novou strategii pro prevenci neuropatické bolesti pøednesl prof. Dworkin. Pøedevším je to prevence postherpetické neuralgie a bolestivé diabetická neuropatie, dále chronická bolest po chirurgii prsních karcinomù. Léèení neuropatické bolesti má nìkolik aspektù. Firma Pfizer pøechází od gabapentinu (Neurontinu) k pregabalinu (Lyrica), což je dùležitý moment. Pregabalin se velice intenzivnì studuje a aplikuje u neuropatických bolestí. Zdá se, že má vìtší úèinnost než gabapentin a menší vedlejší úèinky. 249

Zprávy

exprese sodíkových kanálù. Nejúèinnìjší terapií této bolesti je lidokain. Ten pùsobí velmi výraznì na neuropatickou bolest pøi postherpetické neuralgii a složenou neuropatickou bolest, dále pùsobí na zánìtlivou bolest a na osteoartritidu. Zde je otázka, které sodíkové kanály jsou dùležité, možná do budoucna se budou specifikovat kanály za jednotlivé typy bolestí. Otázkou je také, proè lidokain je tolik efektivní? Toto téma se pokusil rozebrat prof. Marshal Devor. Ukázal, že sodíkové kanály jsou zásadní pro opakované neuronální „pálení“, ale již ménì na z toho resultující perzistující bolest. Objevují se ektopické záchvaty, které jsou významné pro centrální nervový systém. Sodíkové kanály se skládají z velkého proteinu a ze 4 alfa a beta subjednotek. V prùbìhu nervu jsou sodíkové kanály soustøedìny v Ranvierových záøezech a jsou dùležité pro pøenos vzruchu. Antagonisté sodíkových kanálù blokují nervový pøenos. Mezi nì patøí lokální anestetika, pøedevším lidokain a další látky, toxiny blokující blokátory – tetrodotoxin, mí konotoxin a STX. Velmi dùležitý je práh blokády zejména pøi opakovaném pálení. Tím se zabrání opakování patologické aktivity. Mùže se snižovat ektopie, blokovat ji lze systémovým podáním lidokainu, antikolvuzantù, antiarytmik, tricyklických antidepresiv. Stabilizátory membrán redukuji hyperakcitabilitu, ale mají mnoho vedlejších efektù, jako je sedace, vertigo a nauzea. Dnes se hledají blokátory, které nebudou mít tyto vedlejší úèinky. Benett pojednal o sodíkových kanálech u zánìtlivé bolesti. Ukázal, že 4 subjednotky napìśovì závislých kanálù regulují zásadní vlastnosti a 2 subjednotky modifikují funkci. Mají podobné vlastnosti u neuropatické i zánìtlivé bolesti. U zánìtlivé bolesti jsou spontánní pøicházející zmìny, ale u neuropatické bolesti jsou zmìny neuronální aktivity spíše ektopické. Zánìt je zpùsoben senzitizací nociceptorù. Izoformy 1,1–1,9 mají 9 genù a 9 izoforem, ale ukazuje se, že nìkteré možná nemají žádnou funkci. Napìśovì závislé sodíkové kanály slouží k propagaci nervových impulzù a jsou na obou koncích axonù. Zánìt vyvolává zmìny v expresi sodíkových izoforem. Tricyklická antidepresiva (TCA) jsou úèinná proti chronické zánìtlivé bolesti, zejména viscerální bolesti, fibro-

Zprávy Foto 3: Úèastníci satelitního sympozia o neuropatické bolesti pøi západu slunce v Uluru

O tom se již jednalo na našem setkání v Brnì v dubnu 2005 na Sympoziu o bolesti poøádaném spoleènì s neurology a Sekcí bolesti hlavy neurologické spoleènosti. Pøesto, že již víme hodnì o patofyziologii neuropatické bolesti, výsledky léèení nejsou ještì zdaleka dobré. Zdá se, že jak uvedl prof. Dworkin z Rochestru v USA, prebabalin by tyto nedostatky mohl nahradit. Velká pozornost byla vìnováno pùsobení lidokainu. Firma Grünenthal uvedla na trh lidokainovou náplast. Obsahuje 5 % lidokain na základì vodní adhezivní fáze. Denní dávka jsou 3 náplasti maximálnì po 12 hodinách. Lokálnì blokuje napìśové závislé sodíkové kanály na poškozených nocisenzorech. Mìkká náplast dìlá bariéru proti drbání kùže, což mùže mít benefièní efekt u pacientù s alodynií. Systémová absorpce lidokainu s náplastí je minimální, plazmatická koncentrace je signifikantnì nižší (10×) než taková, která by mohla vyvolat srdeèní arytmie. Jasnì se liší od placebo efektu a zdá se, že bude úèinná u mnoha onemocnìní poèínaje postherpetickou neuralgií, posttraumatickými syndromy, postchirugickými syndromy, metabolickými neuropatiemi zejména diebetickými, toxickými neuropatiemi pøedevším vyvolanými chemoterapií, alkoholem nebo interferonem. Je dùležitá u trigemiálních bolestivých syndromù. Asi 80 % pacientù s postherpetickou neuralgií se zlepšovalo po této lidokainové náplasti a zlepšila se jim kvalita života. Je to velmi perspektivní a neinvazivní léèba. Bylo prezentováno více než 50 posterù, z toho 1 jsme prezentovali my. Šlo o model neuropatické bolesti pøi dorzální rhizotomii a Bennetovì modelu. Vysvìtlení, že bolest mùže být jistým kompenzaèním mechanizmem se setkalo s pomìrnì velikým zájmem. Starým evergreenem je léèba opioidy. Dokonce bylo jedno sympozium, které se nazývalo Opioidní stigma, svìt je stále v bolesti. Bylo to sympozium firmy Mundifarma. Byly zde velmi dobøe rozebrány aspekty opioidního stigmatu. Bylo ukázáno, že opioidy se používají rùznì na rùzných kontinentech, bohužel Evropa zaostává a Èeská republika zaostává ještì více. Byl podán pøehled dostupnosti opioidù z hlediska politiky, ekonomie a etiky. Velmi podrobnì byla rozebrána souèasná situace v podávání morfinu a velmi zajímavou pøednášku pøednesl Lars Arent Nielsen z Dánska o rozdílech mezi opioidy v nových výzkumech u viscerální bolesti a jejich indikaci. Ukazuje se, 250

že bolest a paliativní léèba vyžadují celé zhodnocení, a to z hlediska marketinku, etiky a ekonomiky. Byly ukázány možnosti léèby oxykontinem. Na mnoha posterech bylo znovu poukázáno na význam multidisciplinárního a rehabilitaèního pøístupu pro subakutní nebo rekurentní bolesti zad. Zajímavý byl poster o kineziofobii u pacientù s muskoskeletální bolestí v primární péèi. Tím se zabývali švédští kolegové. Je tøeba udìlat psychologické vyšetøení, když se plánuje dlouhodobìjší rehabilitace. Je mnoho nových metod v elektro pùsobení, vedle TENS je nová forma electroneuroadaptive regulator – ENAR, která byla vynalezena v Rusku. Je založena na reflexní zpìtné vazbì. Je to computrem modulovaná interaktivní elektrostimulace hlavnì v mìkkých tkáních. Byla provedena u chronické krèní bolesti, pomìrnì s velkým úspìchem. Velká pozornost byla rovnìž vìnována dìtské bolesti. Bylo zde jedno zajímavé sympozium: Jsme vinni nedostateèným léèením bolesti u našich dìtí? Kromì krásné pøednášky prof. Marii Fitzerald z Londýna o neurobiologii pediatrické bolesti, zaznìly další pøednášky zabývající se otázkou „Proè je dìtská bolest podceòována?“ Je strach, že dìti budou nìjakým zpùsobem léèbou poškozeni, což nìkolik autorù vyvracelo. Byli to prof. J. Bearn, Teccleston, D. Knabar a J. Van Den Anker. K tradièním hitùm patøila sympozia o rozdílech mezi akutní a chronickou bolestí. Velká pozornost byla vìnována i managementu bolesti u nechirurgických pacientù, u pacientù nedostateènì léèených, u pacientù, u nichž bolest není vèas rozpoznána a léèena. Velmi zajímavé bylo sympozium o buprenorfinu. Vyšla kniha buprenorfin, jejíž recenzi provedeme v èasopise Bolest 1/2006. Ze sympozií, která jsem navštívil, mì zaujala pøednáška Gender, sex and clinical pain Lindy LeResch ze Spojených státù, která ukázala, že skuteènì musíme i v klinice poèítat s tím, že jsou pohlavní rozdíly ve vnímání bolesti a je to záležitost nepøehlédnutelná. Anna Maria Aloisi, která byla pøed 2 lety hostem naší fakulty, ukázala, že androgeny a estrogeny mìní incidenci bolesti u transexuálních mužù a žen. O tom podrobnìji pojednává pøíspìvek Dr. Yamamotové. Velká pozornost byla vìnována viscerální bolesti. Jak uvádí dr. Lars Arendt-Nielsen „viscerání bolest je jeden z nejvýznamnìjších symptomù v gastroenterologii, je to symptom bolesti, kterému je nutno se vìnovat a léèit jej dobøe“. V této studii dr. Lars Arendt Nielsen a Asbjom Drews se ukazuje, že oxykodon mìl lepší úèinky než morfin, což lze pozorovat u pacientù s viscerální bolestí. Podobnì jako na nìkolika našich sympoziích se mluvilo o rotaci opioidù. Bylo to znovu potvrzeno v nìkolika studiích. Jedna z nich byla studie Riley J. a kolegù z Londýna. Znovu byla v nìkolika posterech potvrzena velmi dobrá úèinnost Zaldiaru firmy Grünenthal, což je kombinace tramadolu a paracetamolu. Ukazuje se jako velmi úèinná v rùzných indikacích zejména u preemtivní analgezie. Pain managment ve starém Egyptì byl zajímavým sympoziem o etických právních a ekonomických faktorech léèení bolesti. Profesorka Rita Charon z Columbia University mìla pøednášku o narativní medicínì.

BOLEST 4/2005

Souèasní èlenové výboru IASP President-Elect: Gerald F. Gebhart, Ph.D., USA Secretary: Harald Breivik, MD, DMSc., Norway Treasurer: Fernando Cervero, MD, PhD, DSc, Canada Council: Philip Siddall, MB BS, MM, Phd, FFPMANZA, Australia Kathleen A. Sluka, PT, PhD, USA Judith A. Turner, PhD, USA Lars Arendt-Nielsen, Dr med Sci, PhD, Denmark Antoon De Laat, DDS, PhD, Belgium Beverly J. Collet, MB BS FRCA, United Kingdom Paul Pionchon, DDS, PhD, France Novì zvolení èlenové výboru IASP: President: Troels S. Jensen, MD, PhD, Denmark Past-President: Michael R. Bond, PhD, MD, DSc. FRCS, FRCP, FRCPsych, FRSE, FSA, UK Council: Myriam Acuna Mourin, MD, Uruguay Kenneth D. Craig, PhD, Canada Eija A. Kalso, MD, DMedSci, Finland Koichi Noguchi, MD, PhD, Japan Judith A. Paice, PhD, RN, FAAN, USA

BOLEST 4/2005

Zprávy

Zajímavé bylo i sympozium o placebu. V sympoziu Rethinking of the RVM and PAG byla øešena úloha supraspinální modulace, nocicepce a vliv opioidù a neopioidù. Firma Medtronic prezentovala nové velmi úèinné neurostimulaèní vymìnitelné systémy, které prodlužují životnost neurostimulátorù. Jsou multiprogramovatelné a velmi zlepšují situaci pacientù pøi bolestech. Objevuje se další firma, která se zabývá terapii SCS (spinal cord stimulation) firma ANS (Advance Neurostimulation System), který vytváøí konkurenci firmì Medtronic. Z našich prací jsme prezentovali na sympoziu o neuropatické bolesti práci: Neuropatic pain in rats thalamic neurons paradoxical firing autorù Rokyta, Vaculín, Franìk a Andrey. Na hlavním zasedání jsme prezentovali poster: Rokyta, Holeèek, Stopka, Yamamotová: The radical changes after nociceptive stimulation measured by in vivo spectroscopy. (Stanèák a kol.) Závìrem lze konstatovat, že kongres v Sydney pøedstavoval jednak zhodnocení minulého tøíletého období, i když spíše dvouletého, protože kongresy IASP a EFIC se pøíliš neliší, snad jenom vìtším poètem úèastníkù ze zámoøí, ale jak víme Amerièané a Australané se úèastní i EFIC kongresù. Byly uvedeny nìkteré nové perspektivy jak výzkumné, tak terapeutické a pokusili jsme se v tomto pøehledu poukázat na nìkteré z nich. Všichni úèastníci kongresu mají k dispozici podrobná abstrakta a další materiály, které je jistì možno si od nich zapùjèit a vyžádat. O rùzných aspektech kongresu také probìhly semináøe na pøíslušných pracovištích, o kterých jste informováni prùbìžnì.

Olaitan A. Soyannwo, MMed, DA, FWACS, Nigeria Rolf-Detlef Treede, Prof, Dr med, Germany Ex Officio Members: Editor-in-Chief, PAIN: Allan I. Basbaum, PhD, USA Editor-in-Chief, IASP Press: M. Catherine Bushnell, PhD, Canada Jiøí Kozák FN Motol, Praha IASP Refresher Courses (11th World Congress on Pain 2005) „Refresher“ kurzy se konaly tradiènì na úvod svìtového kongresu a témata byla velmi zajímavá a vyvážená mezi klinickými a vìdeckými tématy vèetnì základního výzkumu. Zaujaly mì zejména 2 tematické okruhy: Racionální využití intervenèních technik pro léèbu bolesti a velký blok o komplexním reginálním bolestivém syndromu. O KRBS se pokusíme zpracovat vlastní èlánek, vzhledem k tomu že probíraná problematika byla pojata velmi obsáhle a dozvìdìli jsme se mnoho nových informací, které by pøesahovaly rámec tohoto sdìlení. V prvním tématu se autoøi vìnovali úèinnosti invazivních technik, radiofrekvenèním metodám a neurostimulaci. Uèinnost invazivních technik a její posuzování je tématem, které je pomìrnì složité, protože invazivní techniky, resp. jejich úèinnost nelze sledovat stejnými postupy a klinickými zkouškami, jako se provádí u farmak. V tomto prvním bloku, který vedl S.E. Abram, anesteziolog z Wisconsinu v USA byly zmínìny invazivní techniky pro bolesti dolních zad a krku. Bylo uvedeno, že vìtšina intervenèních technik je indikována v pøípadech kdy selhávají konzervativní postupy, ale vìtšinì metod chybí prùkaz o úèinnosti. Nejèastìjšími indikacemi pro invazivní postupy jsou radikulopatie, stenoza páteøe, facetové artropatie a diskogenní bolest. Dovolím si rozpracovat tato v algeziologii aktuální témata vzhledem k tomu, že se tyto diagnozy týkají velkého poètu našich pacientù. Dalším dùvodem, proè jsem se rozhodl podrobnìji poukázat na toto sdìlení, je stále nedostateèná objektivizace invazivních technik a jejich zcela nedostateènì stanovená hodnotící kritéria, která jen ve výjimeèných pøípadech dodržují pravidla EBM, jak názornì uvidíme dále. Aplikace steroidù epidurálnì u radikulopatií byla popsána ve zmínìné literatuøe u 12000 pacientù a byla celkovì hodnocená jako úspìšná. Bohužel pouze mizivé procento z tìchto pøípadù bylo hodnoceno v randomizovaných studiích a navíc vìtšina takto provádìných studií byla nízké metodologické kvality. Navíc výsledky studíí, které byly metodologicky nejkvalitnìjší, jsou spíše kontroverzní a nejednoznaènì prokazují efekty zejména u epidurálních aplikací v lumbální a kaudální oblasti. Od devadesátých let existuje mnoho prací, zejména radiologù, kteøí poukazují na skuteènost, že naslepo (bez radiologické kontroly), provádìné epidurální aplikace steroidù pøedstavují vysoké riziko z nesprávného umístìní jehly, proto se všeobecnì více klade dùraz na používání rtg kontroly pøi tìchto aplikacích. Dalším trendem, který byl zmínìn, je snaha o co nejintimnìjší podání steroidu k cílové struktuøe, tedy k postiženému nervu, èi gangliu. Jako velmi èasto zmiòované techniky jsou uvedeny aplikace transforaminálním pøístupem èi zavedení katetrù kaudálnì a jejich umístìní k foraminu pod 251

Zprávy

rtg kontrolou. Je však konstatováno, že u transforaminální epidurální aplikace steroidù je popsána jediná kontrolovaná studie z roku 2002 (Vad et al.), která je sice prezentovaná jako dvojitì slepá, ale již nikoli randomizovaná! Studie ukázala zlepšení pøi použití této techniky u 84 % pacientù s aplikací do epidurálního prostoru a u 48 % pacientù z kontrolní skupiny, kterým byly steroidy aplikovány do paravertebrálních svalù. Dle tohoto sdìlení neexistují žádné (!) validní údaje èi studie, které vyhodnotily kaudální blokády proti placebo aplikacím èi epidurálním blokádám v jiné lokalizaci. Je popsáno též velmi málo kontrolovaných studií u cervikálních translaminárních a transforaminálních aplikací. Úspìšnost u tìchto technik je srovnatelná s efektem u stejných aplikací v lumbální oblasti. V citovaných studiích je však popsáno nìkolik vážných komplikací – tøi pøípady infarktu v obl. krèní míchy, jeden pøípad v mozeèku po transforaminální cervikální aplikací steroidù. Další sledovaná indikace pro aplikace steroidù byla spinální stenoza. Abram již v devadesátých letech konstatoval ve svých pracech, že steroidy jsou více úèinné u radikulární bolesti než u bolestí axiálních v oblasti dolních zad. Spinální stenoza je èastým problémem u starších pacientù s neurogenní klaudikací. Pokud tito pacienti mají významnou radikulární bolest, je u nich v literatuøe popisován dobrý efekt po aplikaci steroidù, Ti, kteøí pociśují malé bolesti v klidu a dále popisují motorické a senzitivní poruchy pøi chùzi, mají daleko menší odezvu na aplikaci steroidù. Zajímavá je i informace o efektu terapeutického využití epiduroskopie. Tato technika je využívána u spinální stenozy samozøejmì k vizualizaci postižení a i k následnému rozrušení srùstù a adhezí infuznì podanými roztoky èi aplikaci hyaluronidazy a kortikosteroidù do epidurálního prostoru. Epiduroskop je zavádìn kaudálnì a vsunován kraniálnì pod rtg kontrolou. V literatuøe je popsáno až 650 ml (!) fyziologického roztoku aplikovaného touto cestou, takové množství však již mùže zpùsobit oèní, èi pøímo intrakraniální komplikace. Epiduroskopie kombinovaná s aplikací hyaluronidázy a steroidù je popisována jako úspìšná více autory až u 50 % pacientù (napø. Geurts et al., 2001), ale opìt je problém s tím, že v literatuøe není dostupná studie, která by srovnávala použití tohoto postupu s jiným typem epidurálních aplikací èi placebem. Chirurgické øešení spinální stenozy spojené s neurogenní klaudikací je považováno za velmi úspìšné. Turner et al. (1992) uveøejnili metaanalýzu 74 publikovaných èlánkù z roku 1992, úspìšný efekt operace byl popsán u 64 % pacientù. Jejich zjištìní odpovídá i dalším sdìlením v literatuøe, která se touto problematikou zabývala. Facetový kloub je považován za pùvodce bolesti u pacientù s bolestí dolních zad, u kterých nastane úleva od bolesti po facetovém bloku s lokálním anestetikem a zhorší se bolesti po aplikaci solného roztoku. Opìt i u facetových bolestí je popsáno mnoho studií rùzné kvality. Napøíklad studie popisující facetové blokády u 390 pacientù udává úlevu od bolesti pouze u 29 % zkoušených (Marks et al., 1992), jiná studie (Lilius, 1990) mìla zajímavìjší strukturu. Autoøi randomizovali 109 pacientù do 3 skupin. První skupinì aplikovaly steroid a lokální anestetikum do facetového kloubu, druhá skupina dostala injekci mimo kloubní pouzdro facety, skupinì tøetí aplikovali solný roztok do facetového kloubu. Zajímavé je 252

hodnocení – tøetina všech pacientù, bez ohledu na testovanou skupinu mìla pokraèující úlevu od bolesti po dobu 3 mìsícù. Okamžitá úleva byly popsána u dvou tøetin pacientù všech skupin (!) bez ohledu na typ aplikace. Údaje u radiofrekvenèní metodì vykazují široká rozmezí výsledkù, je popisována úleva po RF zákroku (facetové termolýze nervu) u 45–80 % pacientù s dobou trvání úlevy, která se též pohybuje v širokém rozmezí od týdnù až po jeden rok (Whitworth, Feler, 2002). Chronická diskogenní bolest je tìžkým terapeutickým problémem. Donedávna se považovalo za jedinou terapeutickou možnost provedení operaèní meziobratlové fúze. V poslední dobì se používají k terapii i miniinvazivní metody, jako je napø. intradiskální elektroterapie s termokoagulací (IDET) proteinù v annulu a navíc se pøedpokládá i denervace, resp. destrukce nociceptivních senzorických vláken v annulu. I u této metody bylo provedeno nìkolik studií s pomìrnì dobrými dlouhodobými analgetickými efekty. Jedna recentní studie (Pauza et al., 2004) zkoumala 37 pacientù s IDET, v kontrolní skupinì posuzovala 27 pacientù, kteøí prodìlali pouze pøedstíranou proceduru. 40 % pacientù v IDET a 33 % ve skupinì srovnávací („falešná aplikace“) uvádìli dle VAS více než 50procentní úlevu od bolesti. Závìr autorù sdìlení: Z uvedených údajù nevyplývá pøesvìdèivì, které z uvedených metod jsou skuteènì úèinné. Existuje vysoké procento pacientù, kterým uvedené invazivní techniky výraznì pomohly, ale také významné množství tìch, u kterých byl výrazný placebo efekt. Pro techniky užívající epidurální aplikace steroidù svìdèí málo kvalitních studií, nicménì v jejich prospìch pùsobí dlouholeté pozitivní klinické zkušenosti. Nepotvrdilo se tvrzení mnoha autorù, že techniky provádìné s pomocí zobrazovacích metod jsou spolehlivìjší a bezpeènìjší než techniky provádìné tradiènì „naslepo“, je to však zøejmì zpùsobeno hlavnì tím, že ani v této oblasti nemáme dosti klinických validních studií. Facetové blokády pøedstavují velmi èasto dlouhodobou úlevu pro pacienty s axiální vertebrogenní bolestí, ale opìt i zde je pro toto tvrzení jen velmi málo dùkazù. Radiofrekvenèní denervace v oblasti facet se zdá být prokazatelnì úèinnìjší než nitrokloubní facetové blokády a i v klinických studiích se ukázaly jasnì úèinnìjší než „falešné“ bloky paravertebrální ve srovnávacích skupinách. Existuje více miniinvazivních technik urèených pro radikulární bolesti i diskopatii, ale vìtšinou spíše typu „bulgingu“ disku. Jejich úèinnost a terapeutický efekt však ještì nelze pro nedostatek literárních a experimentálních údajù hodnotit. Miloslav Kršiak Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta 11. svìtový kongres o bolesti 21.–26. 8. 2005 v Sydney, Austrálii pøinesl mnoho nových poznatkù: byly prezentovány dùležité výsledky v poznání patogeneze bolesti i rozsáhlého výzkum klinického, byla zøejmá velká aktivita farmaceutických firem pøi základním i aplikovaném výzkumu zamìøeném na objev nových analgetik nebo jejich výhodnìjších lékových forem a bylo možné se dozvìdìt o rùzných iniciativách ke zlepšení léèby bolesti. Patogeneza bolesti Nejménì polovina odborných sdìlení a akcí na 11. svì-

BOLEST 4/2005

BOLEST 4/2005

je po koxibech možná podobné jako u konvenèních NSA a pøitom mnohem menší než jejich gastrointestinální rizika, pak nepøekvapí, že významní øeèníci (Ruschitzka) tohoto sympozia oznaèili souèasnou krizi koxibù za „Hype Cycle“, reklamní trik využívající pravidelný hluboký pokles mínìní o novém léku obvykle následující po úvodním nadšení (po kterém však pomaleji následuje opìt zlepšení hodnocení tohoto léku na reálnìjší úroveò). Nepochybnì koxiby mají své pøednosti, a to nejen v minimálním riziku závažných gastrointestinálních nežádoucích úèinkù, ale i v tom, že napø. neovlivòují krvácení ani bronchiální astma. Hlavní výhodou kombinace paracetamolu s tramadolem (Zaldiaru Grünenthal) je vyšší pravdìpodobnost analgetického efektu (2 tablety mají NNT 2,6). Na kongresu byly také podrobnì hodnoceny výsledky nového léku na neuropatickou bolest – pregabalinu (Lyrica Pfizer). Pregabalin byl hodnocen v 11 randomizovaných placebem kontrolovaných studiích u 2887 pacientù, zpùsobil pokles VAS ze 7 asi na 4–5, byl asi o 20–30 % lepší než placebo, pùsobil jen u nìkterých pacientù. Výhodou byl pomìrnì rychlý nástup úèinku (již první dny aplikace), ve vedlejších úèincích dominovala ospalost, nebyly udávány závažné nežádoucí úèinky, nicménì asi u 5–15 % léèených byl pregabalin vysazen. V USA byl pregabalin zaøazen mezi kontrolované substance, protože nìkdy zpùsobuje euforii. Z dalších nových lékù na neuropatickou bolest, o nichž jsme se mohli více dozvìdìt, to byl zikonotid (u nás již registrován jako Prialt, Elan Pharma International), dále lakosamid (zatím ve tøetí etapì klinického zkoušení, Schwarz Pharma). Z nových lékových forem mì zaujal fentanyl v iontoforetické transdermální aplikaci ovládané pacientem umožòující rychlý nástup úèinku fentanylu. Tento ITS (Iontoforetic Transdermal System) pøípravek firmy Janssen-Cilag vypadá jako náplast, která se pøipevní na paži nebo hrudník a je opatøen tlaèítkem, jehož zmáèknutím si pacient mùže aplikovat 40 mikrogramù fentanylu maximálnì 6×/h celkem až 80× po 24 h. Je urèený pro „needle-free pacient-controlled analgesia“ u pooperaèní bolesti v prostøedí s lékaøským dozorem. Z dalších nových léèiv by ètenáøe Bolesti mohla zajímat Jurnista (hydromorfon s øízeným uvolòováním na 24 h pro orální aplikaci, Janssen-Cilag), Norspan (náplasti s nižšími dávkami buprenorfinu 5, 10 a 20 mikrogramù/h Mundipharma), dále Panadol Osteo (1 g paracetamolu s øízeným uvolòováním pro orální aplikaci, pøi aplikaci 3× dennì má udržet dostateènou hladinu paracetmolu po 24 h) a Perfalgan (1 g paracetamolu pro nitrožiln aplikaci Bristol Myers Squib). Na kongresu v Sydney (i na satelitním sympoziu v Uluru) bylo mnoho sdìlení svìdèících o intenzivním hledání nových potenciálních lékù na bolest, zejména neuropatickou. Referováno bylo o rùzných látkách urèených pro ovlivnìní patologicky zmnožených sodíkových kanálù nebo spøažených vaniloidních receptorù. Velké nadìje se zøejmì také vkládají do ovlivnìní kanabinoidního systému, kde se intenzivnì hledají ligandy CB1 a CB2 receptorù bez nežádoucích psychotropních úèinkù. Doufejme, že úsilí rùzných firem zde bude úspìšnìjší než pøi výzkumu antagonistù NK1 receptorù pro substanci P, které se pozdìji klinicky neosvìdèily. 253

Zprávy

tovém kongresu o bolesti byla vìnována výsledkùm základního výzkumu mechanizmù patogeneze bolesti, zejména na molekulární úrovni. U neuropatické bolesti nastávají zmìny v sodíkových, draslíkových a napìśovì øízených vápníkových kanálech v membránách neuronù. Ty hrají dùležitou úlohu zejména u neuropatické bolesti, jak bylo též podrobnì probíráno na pøedkongresovém satelitním sympoziu „Expanding vistas in neuroparthic pain“ 17.–20. 8. 2005 v Uluru. Hledají se vazebná místa, zpùsob øízení a funkce tìchto membránových proteinù na molekulární úrovni v nadìji, že se tak najdou cíle a mìøítka pro hledání analgetik nového typu. Napøíklad nové antikonvulzivum na neuropatickou bolest – pregabalin (i u nás již registrovaná Lyrica) možná pùsobí jen na patologicky zmìnìné vápníkové kanály N-typu. Studují se zmìny exprese genù (napø. pøi poškození periferních nervù se mìní exprese více než 1200 genù v zadních rozích míšních), vliv cytokinù zánìtu na funkci neuronù apod. Aktuální je nyní i výzkum úlohy MAPK (mitogen-activated-protein kinase) pøi vzniku neuropatické bolesti. MAPK je èlánkem intracelulární kaskády ovlivòující expresi mRNA a tím i bílkovin pøi neuropatické bolesti (a také u deprese). Tomuto tématu byl vìnován celý workshop. Sami jsme prezentovali poster ukazující na rozdíly v expresi mRNA pro COX-1 a COX-2 v míše u zánìtlivé a pooperaèní bolesti (svìdèící pro zvýšenou expresi COX-1 v míše u pooperaèní bolesti), což souvisí s tematikou, kterou øeší jedna èínsko-americká skupina (F. Zhang a spol.). V jedné plenární gala pøednášce (C. J. Woolf) byly pøedloženy doklady pro to, že neuropatická bolest je neurodegenerativní onemocnìní zpùsobené apoptózou GABAergních neuronù v míše tlumících pøenos vzruchù bolesti. Vèasné podání antiapoptotické terapie (inhibitoru kaspáz) zabránilo rozvoji experimentální neuropatické bolesti. Woolf také navrhnul zajímavou klasifikaci bolestí na 4 typy: nocicepèní blest, zánìtlivá bolest (provázená postranslaèními zmìnami), neuropatická bolest (provázená transkripèními zmìnami) a dysfunkèní bolest (kde nejsou žádné patologické zmìny) – napø. fibromyalgie. Farmakoterapie bolesti Svìtový kongres o bolesti Sydney pøinesl samozøejmì také mnoho informací o nejbližší a perspektivní farmakoterapii bolesti. Koxiby nebo kombinace paracetamolu s tramadolem (Zaldiar) – významné novinky, které se už objevily v terapii i u nás, byly tìžištìm propagace a sympozií farmaceutických firem Pfizer a Grünenthal. Sympozium vìnované koxibùm sponzorované firmou Pfizer obhajovalo pozici koxibù této firmy (celecoxibu a parekoxibu): poukazovalo se na to, že zvýšení rizika kardiovaskulárních nežádoucích úèinkù je pøi léèbì celekoxibem podobné jako u dosavadních èasto používaných NSA (relat. riziko asi 1,3) a menší než u konkurenèního rofekoxibu (firmy Merck). Používání valdekoxibu (Bextra Pfizer) bylo sice pozastaveno (pro riziko vzácných, ale závažných kožních nežádoucích úèinkù), ale jeho prodrug parekoxib (Dynastat Pfizer – jediný injekèní koxib ke krátkodobé léèbì pooperaèní bolesti) zùstal. Kožní reakce valdekoxibu jsou údajnì projevem pozdní hypersenzitivity, která se u krátkodobé aplikace parekoxibu neuplatní. Uvážíme-li, že riziko výskytu závažných život ohrožujících nežádoucích úèinkù (gastrointestinálního krvácení) je po neselektivních („konvenèních“) NSA mnohem vyšší než po koxibech a že riziko závažných kardiovaskulárních nežádoucích úèinkù

Zprávy

Na kongresu bylo také mnoho sdìlení referujících o klinickém použití dalších léèiv pøi léèení bolesti. Napøíklad bylo demonstrováno, že bolesti pøi metastázách do kostí, které nezabírají na opioidní nebo neopioidní analgetika, mùže brzy a dlouhodobì zmírnit ibandrovát i.v. Je to sice léèba nákladná, ale na rozdíl od nákladné léèby cytostatiky je nutná jen u nìkterých pacientù s nádory. Rozebrány byly výborné zkušenosti s PRDP protokolem (Pharmacological Respiration Distress Protocol – kombinace skopolaminu, midazolamu a morfinu nebo hydromorfonu) u umírajících pacientù s rakovinou. Jiná studie doložila, že zácpu po opioidech odstraní methylnaltrexon (defekace se dostaví za 1–4 h). Šlo o tøetí etapu klinického zkoušení methylnaltrexonu. Nìkteré iniciativy ke zlepšení léèby bolesti Zúèastnil jsem se výborného workshopu „Achievable balance in national opioids control policy“. Ukázal na nedostateènou terapii silné bolesti opioidy pro pøehnané restrikce v jejich dostupnosti a preskripci ve východní Evropì a v rozvojových zemích. Ke zlepšení této situace a k dosažení optimálních („balanced“) opatøení v dostupnosti a preskripci opioidù WHO vydala r. 2000 pøíruèku (Guidelines) „Achieving Balance in National Opioids Control Policy“, která je dostupná na internetu: http://www.medsch.wisc.edu/painpolicy/publicat/00whoabi.pdf. Úèastníkùm workshopu bylo doporuèeno, aby se ptali svých zákonodárcù a vládních institucí, co udìlali pro realizaci uvedených WHO doporuèení. Materály z kongresu Z kongresu jsem si pøivezl nìkolik kilogramù sjezdových materiálù. Kromì knihy s asi 2000 abstrakty a CD s abstrakty také knihu „Acute Pain Management: Scientific Evidence“ pøedstavující 2. vydání doporuèených postupù léèby akutní bolesti australské a novozelandské College of Anesthetists and Faculty of Pain Medicíne s detailním uvádìním úrovnì prùkaznosti jednotlivých doporuèení nebo tvrzení podle kritérií EBM. Tato kniha má 309 stránek, vyšla r. 2005. Další kniha „The Paths of Pain 1975–2005“, která byla ve sjezdových materiálech, pojednává o historii vývoje poznání a terapie bolesti od r. 1975. Vydalo ji IASP a má 549 str. Kongresu již tradiènì pøedcházely tzv. „Refresher Courses“, jejichž texty IASP opìt vydá, a to pod názvem „Pain 2005 Un Updated Review 2005“. Na kongresu vystavovala také známá odborná nakladatelství, z mnoha knih tam vystavených jsme objednali 5. vydání „Wall and Melzack’s Textbook of Pain“, 2005 Churchill Livingstone. Pavel Ševèík Masarykova Univerzita, Lékaøská fakulta, Brno Workshop Jak zlepšit pøístup pacientù k opioidním analgetikùm – globální problémy, lokální øešení organizoval David E. Joranson z University of Wisconsin v USA. Mnoho národních pøedpisù týkajících se opioidù je pøísnìjších, než je nezbytnì nutné. Jsou v kontradikci se zájmy Konvence pro zajištìní adekvátní dostupnosti opioidních lékù pro léèbu bolesti. WHO vypracovala doporuèení pro kontrolu vyváženosti národních pøedpisù. Napø. Indie má vysoké množství onkologických pacientù. Více než milion osob potøebuje opioidy pro léèbu bolesti. 254

Pøesto, že Indie je významným pìstitelem máku a producentem opia, má v této zemi pøístup k perorálnímu morfinu ménì než 1 % potøebných. Pod tlakem nìkolika národních a mezinárodních asociací zjednodušilo 10 z 28 indických státù svá regulaèní opatøení a medicínská spotøeba morfinu v zemi narùstá. Pacienti jsou léèeni morfinem v domácím prostøedí bez známek nadužívání. Na Filipínách není tlumení bolesti u onkologických pacientù dostateèné. Jednou z bariér je právì nadmìrná státní regulace vè. potøeby licencí k pøedepisování opioidù. Navzdory návštìvám expertù z WHO, doporuèením WHO a doporuèením národních odborných spoleèností je úsilí o zmírnìní bariér málo úspìšné. Symposium Nové léèebné možnosti intratékálního podávání lékù u chronické bolesti V souèasnosti je k dispozici nìkolik skupin lékù pro intratékální podávání – opioidy, místní anestetika, alfa-2 agonisté, NMDA antagonisté, GABA agonisté, neuron-specifické blokátory vápníkových kanálù. V roce 2003 navrhl panel expertù Polyanalgesic Consensus Conference léèebný algoritmus pro intratékální podávání lékù. V tomto algoritmu jsou morfin a hydromorfon považovány za léky první volby, pøídavek bupivakainu a klonidinu za léèbu druhé volby. Pro analgetickou léèbu jsou obèas nutné kombinace preparátù, což mùže mít za následek rizika kontaminace nebo interakce lékù. Experimentálnì byly do subarachnoidálního prostoru podávány i další látky – inhibitory syntézy prostaglandinù, inhibitory excitaèních aminokyselin, inhibitory acetylcholinesterázy, tricyklická antidepresiva, labetalol, nesteroidní antirevmatika, adenosintrifosfát, somatostatin. U složitých bolestivých syndromù byla prokázána vìtší efektivita léèby pomocí implantovaných systémù k aplikaci látek (IDDS – implantable drug delivery systems) než pøi celkové farmakoterapii, pøi signifikantnì snížených nežádoucích úèincích typu únavy a sedace. Doporuèené maximální dávky a koncentrace pro intratékální (i.t.) podávání: Morfin – 15 mg/den, 30 mg/ml; hydromorfon (není u nás pro tento typ podávání k dispozici) 10 mg/den, 30 mg/ml; bupivakain 30 mg/den, 38 mg/ml, klonidin 1 mg/den, 2 mg/ml. Zikonotid – neuron-specifický blokátor vápníkových kanálù – je první látkou uznanou FDA pro subarachnoidální podávání po dlouhých 20 letech. Zikonotid je indikován pro léèbu závažné chronické bolesti u pacientù, u nichž jiný zpùsob celkové nebo i.t. léèby selhal nebo byl zatížen závažnými nežádoucími úèinky. Zikonotid je neopioidní analgetikum, syntetický ekvivalent pøirozeného konopeptidu vyskytujícího se v moøském hadovi Conus magus. Váže se na N-typ kalciových kanálù umístìných na primárních nociceptivních A-delta a C aferentních nervech v povrchových vrstvách zadních rohù míšních (Rexedovy zóny I a II). Podle studií na zvíøatech se zdá, že zikonotid blokuje vstup vápníku do presynaptického nervového zakonèení, a tak omezuje uvolòování excitaèních neurotransmiterù z primárního aferentního nervu do synapse. Bezpeènost a úèinnost zikonotidu byla studována ve 3 dvojitì slepých placebem kontrolovaných multicentrických studiích na celkem 457 pacientech (268 pacientù obdrželo zikonotid, 189 placebo). Pacienti léèení zikonotidem mìli statisticky významné zlepšení ve VAS. Bezpeè-

BOLEST 4/2005

Anna Yamamotová Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta, Praha Pohlavní rozdíly ve vnímání bolesti Ani na Svìtovém kongresu o bolesti nebyla opomenuta tematika rozdílného vnímání bolesti u mužù a žen. Navzdory obecnì panujícímu mýtu, že se ženy s bolestí vyrovnávají lépe než muži a jsou vùèi ní odolnìjší, experimentální a klinická data nasvìdèují spíše o opaku. Jakou úlohu hrají pohlavní hormony v mechanizmech modulace bolesti bylo pøedmìtem plenární pøednášky (Sex, gender, and clinical pain), workshopu (The effect of gonadal hormones on pain and nociception) a posterové sekce (Sex and gender differences). Pohlavní hormony významným zpùsobem ovlivòují vývoj mozku. Zatímco v raném vývoji je jejich funkce pøedevším organizaèní, spojená s vytváøením „mužského a ženského“ mozku, v dospìlosti je hlavnì aktivaèní a modulaèní. Výsledky mnoha studií provedených v posledních letech naznaèují, že rozdílné vnímání bolesti u žen a mužù a èastìjší výskyt bolestivých onemocnìní u žen je zpùsobeno vlivem pohlavních hormonù na pøenos a zpracování bolesti. Mùže se jednat buï o pøímou modulaci opioidních, cholinergních, glutamátových nebo adrenergních receptorù v ascendentních drahách bolesti nebo v descendentním systému antinocicepce anebo prostøednictvím kognitivních funkcí se mohou mìnit postoje k bolesti, její prožívání a zvládání. Na bolest, vzhledem k její komplexní povaze, pùsobí nejrùznìjší biopsychosociální vlivy. Linda LeResch (Washington University) pøedložila pìt možných argumentù, proè se chronická bolestivá onemocnìní vyskytují èastìji u žen než u mužù. Vnímání bolesti mùže být ovlivnìno na nìkolika úrovních: 1) nocicepèní systém žen a mužù má nìkteré anatomické a neurofyziologické odlišnosti (napø. sexuální dimorfizmus množství opioidních receptorù v periakveduktální šedi, rozdílná aktivita serotoninergního systému); 2) pohlavní rozdíly byly popsány i v rámci jiných senzorických systémù; 3) muži a ženy se významnì liší ve fyziologických reakcích na stres

BOLEST 4/2005

stejnì jako v emoèních reakcích, které ovlivòují subjektivní prožívání a zvládání bolesti; 4) bolestivé chování je ovlivòováno sociální rolí, kterou zastáváme v rodinných a spoleèenských vztazích a 5) sociokulturní role žen a mužù se liší rùzným stupnìm rizika být vystaven bolestem rùzných typù. Pohlavní rozdíly v mechanizmech úèinkù analgetik jsou studovány pøevážnì na animálních modelech bolesti. Pøedevším o nich referovala Rebecca Craft (Washingtons State University), která ukázala, že mužské a ženské pohlavní hormony rozdílným zpùsobem ovlivòují citlivost k opioidním analgetikùm. Napø. podávání testosteronu potkanùm zvyšuje antinocicepèní úèinek morfinu, zatímco u dospìlých samic estradiol citlivost k morfinu naopak snižuje. Tento efekt mùže být zpùsoben rozdílnou hladinou morfinu v mozku, která je u samcù vyšší než u samic. U potkaních samcù (ale i u mužù) zpùsobuje opakované dlouhodobé podávání opioidních preparátù pokles hladiny androgenù. Z hlediska pohlavních rozdílù je zajímavým zjištìním rozdílná potenciace antinocicepèních úèinkù opioidù barbituráty. Pøestože se po podání samotného pentobarbitalu nebo morfinu samci a samice nelišili nocicepèní citlivostí, pøi jejich souèasné aplikaci byl antinocicepèní úèinek silnìjší u samic než u samcù. U samic byl úèinek morfinu závislý na estradiolu. Nejsilnìjší antinocicepce se pozorovala u ovariektomovaných samic bez estrogenové substituce. Naopak u samcù nebyla potenciace morfinové analgezie pentobarbitalem závislá na testosteronu a byla stejnì velká u intaktních zvíøat jako u kastrovaných. Serge Marchand z Sherbrooke Univerzity (Kanada) poukázal na rozdílnou funkci androgenù a estrogenù pøi použití formalinového testu u potkanù, který slouží jako model zánìtlivé bolesti. Bìhem tohoto testu bolest prodìlává významné dynamické zmìny. První fáze s pøevládající akutní nociceptorovou bolestí je následována interfází s aktivací inhibièního systému bolesti, po které nastupuje druhá fáze chronické bolesti. Jak v akutní, tak i v chronické fázi pùsobí testosteron jako protektivní hypalgický faktor, kdežto estradiol projevy bolesti neovlivòuje. Estradiol se uplatòuje pouze v interfázi, kde naopak systém inhibice tlumí. Jak ukázaly pokusy s naloxonem, v interfázi se aktivují opioidní mechanizmy které jsou v pøítomnosti estradiolu oslabené. V souvislosti s pohlavím rozlišujeme vedle genetického pohlaví, daného chromozomy, také pohlaví psychické, tj. to,

Foto 4: Otužilci v Tasmanovì moøi

255

Zprávy

nost zikonotidu byla zjišśována u více než 1200 pacientù pøi celkem 662 „pacientorocích“ expozice této látce. Nejèastìjšími nežádoucími úèinky (≥ 25 % nemocných) byla závrativost, nauzea, zmatenost, bolest hlavy, somnolence, nystagmus, slabost, bolest. V prùbìhu léèby zikonotidem se mohou vyskytnout závažné psychiatrické a neurologické pøíznaky a nemocní s anamnézou psychózy nejsou pro léèbu zikonotidem indikováni. Pacienti by mìli být opakovanì sledováni pro možný výskyt kognitivních zmìn, halucinací, zmìn nálady a vìdomí. V pøípadì závažných NÚ lze pøerušit léèbu okamžitì bez rizika pøíznakù z odnìtí. V prùbìhu klinických studií se vyskytla elevace sérové kreatinkinázy, proto by CK mìla být monitorována opakovanì (zpoèátku po 2 týdnech, posléze po mìsíci). Intratékální léèba závažné chronické bolesti je dùležitou modalitou pro mnoho pacientù, u nichž léèba klasickými metodami nebyla dostateèná. Pøi souèasných pokrocích v neurovìdách a novì dostupných lécích pro i.t. podávání mají lékaøi a jejich pacienti k dispozici rozšiøující se spektrum možností pro optimalizaci léèby chronické bolesti.

Zprávy

s kterým se vnitønì identifikujeme. Jedincùm, kteøí prodìlávají chirurgickou pøemìnu pohlaví, jsou podávány pohlavní hormony opaèného pohlaví, aby se u nich vyvinuly somatické znaky typické pro požadované pohlaví. Mužùm jsou podávány estrogeny a anti-androgeny, ženy jsou vystaveny úèinkùm androgenù. Z tohoto hlediska jsou tito jedinci vhodným modelem ke studiu vztahu mezi pohlavními hormony a vnímáním bolesti. Existuje pouze jediná studie, která se zabývá výskytem bolesti pøed a po pøemìnì pohlaví. V posterové sekci ji prezentovala Anna Maria Aloisi z Univerzity v Sienì, Itálie. V této práci byla použita pouze dotazníková metoda mapující výskyt a lokalizaci bolesti, její frekvenci a trvání po dobu jednoho roku u transsexuálù v prùbìhu léèby pohlavními hormony. Do studie zaøadili 37 pacientù se zmìnou pohlaví z muže na ženu (M-F) a 21 pacientù se zmìnou z ženy na muže (F-M). 32,4 % pacientù M-F uvádìlo vznik bolesti po hormonální léèbì, která nebyl pøítomná pøed jejím zahájením. Nejèastìji uvádìné bolesti se týkaly bolestí hlavy, žaludku a prsou. Polovina z nich trpìla více druhy bolesti souèasnì. 52,4 % pacientù F-M uvádìlo pøítomnost bolesti, z toho u 28 % pøípadù bolest zaèala po zahájení hormonální terapie, u 5 pacientù byla bolest pøítomná ještì pøed zapoèetím léèby, avšak vymizela po substituèní léèbì testosteronem. Ze studie vyplývá urèitá souvislost mezi prodìlávanými hormonálními zmìnami a výskytem bolesti, avšak není jasné, zda je jejich pùsobení víc periferní nebo centrální. V této studii nemìøili ani hormonální hladiny ani nepoužili žádný známý test na vnímání bolesti (práh bolesti, tolerance bolesti rùzných modalit). Nelze proto jednoznaènì oddìlit, co mohlo být zpùsobeno hormonálními zmìnami a co bylo dùsledkem opakovaných chirurgických zákrokù, které sami o sobì pøedstavují stresující bolestivý výkon s následnou pooperaèní bolestí. Rovnìž nelze posoudit, jak interferovala následná analgetická léèba (typ, dávky, trvání) s udávanými symptomy bolesti. Závìrem je tøeba zmínit jednu podstatnou skuteènost. Z metodologického hlediska jsou pohlavní rozdíly ve vnímání bolesti studovány na ètyøech úrovních. První úrovní je senzorické vnímání bolesti za bazálních podmínek, kdy je u lidí zjišśován práh bolesti nebo u zvíøat latence reakce na bolestivý podnìt. Druhou úroveò pøedstavují pokusy na lidech s mìøením tolerance bolestivého podnìtu, pøi které se uplatòují kognitivní a afektivní procesy. Do tøetí úrovnì lze zaøadit experimenty využívající souèasnì s mìøením prahu bolesti na jedné èásti tìla konkurenèní bolestivou stimulaci na jiné èásti tìla (pain-induced analgesia nebo DNIC – difuse noxious inhibitory control) anebo souèasné pùsobení stresu (stress-induced analgesia). Ètvrtou kategorii tvoøí všechny experimenty studující nocicepèní systém na modelech akutní nebo chronické bolesti. Také z tìchto dùvodù mohou pramenit mnohdy kontroverzní nálezy o vnímání bolesti u mužù a žen. Jitka Fricová Univerzita Karlova, 1. lékaøská fakulta a VFN, Praha Na svìtový kongres o bolesti jsem se dostala na základì výhry stipendia vypsaného spoleèností pro léèbu bolesti (SSLB) za práce: Fricová J., Støíteský M.: „The possible use of implantable ports in the treatment of chronic pain“ a Støíteský M., Dobiáš M., Fricová J.: „Endoscopic thoracic 256

sympatectomy in the treatment of pain in patients with refractory angina pectoris“. Kongres byl organizován svìtovou organizací International association for the study of pain. Z pøednášek mì nejvíce zaujaly pøednášky zabývající se neuroplasticitou. Pøedevším to byla pøednáška japonských autorù pod vedením prof. Koichi Noguchi, Dept. of Anatomy and Neuroscience, Hyogo College of Medicine, Japan: ,,Pain and neuroplastic changes in the DRG“ První senzorický neuron v zadních koøenech míšních zprosøedkuje transdukci a transmisi senzorické informace z periferního do centrálního nervového systému. V posledních letech se uvažuje o skuteènosti, že v zadních koøenech míšních jsou také populace a subpopulace bunìk, které jsou schopny detekovat rùzné druhy stimulù. Zkoumány jsou MAPK(mitogen-activated protein kinases) v neuropatických modelech bolesti. MAPK pøemìòují extracelulární podnìty na intracelulární posttranslaèní a transkripèní odpovìdi v zadních koøenech míšních. Pøi podrobných výzkumech na rùzných modelech bolesti se prokázalo, že chronické konstrikèní postižení indukuje fosforylaci v ERK (signal regulated kinase) a p38 v rùzných subbpopulacích neuronù v zadních koøenech míšních, ale také v satelitních buòkách glie. Bolestivé stimulace periferních tkání velmi rychle indukují již zmínìnou fosforylaci v ERK a p38. Ve studii autorù aplikace MAPK inhibitorù pøed capsaicinovou injekcí alterovala bolestivé chování. Fosforylace MAPKs mùže být velice užiteèná jako marker primární aferentní aktivace po bolestivé stimulaci. Ligace spinálního nervu L5 indukovala rovnìž fosforylaci v p38 MAPK u sousedních L4 neronù zadních koøenù míšních. Genové exprese neuropeptidù, neurotropních faktorù a iontových kanálù byly dysregulovány v sousedství oblasti L4 neuronù zadních koøenù míšních po ligaci L5 spin. nervu. Také se uèastní neuromudulátory: calcitonin gene related peptide (CGRP), brain derived neurotrophic factor (BNDF) a TPRV1. Uvedené skuteènosti naznaèují, že dynamické zmìny se objevující v oblasti L4 a termální hyperalgezie po ligaci L5 a jsou velmi dùležité pro transmisi periferní senzitizace u neuropatické bolesti. Tímto tématem se zabývala také pøednáška: ,,Cell Signaling Pathways in the Dorsal Horn in Pain Neuroplasticity“ od autora Michaela W. Saltera, Hospital for Sick Children, University of Toronto, Canada. Pøi centrálním vedení nocicepce a excitaèní synaptické transmisi jsou ovlivòovány mediátory glutamátové synapse,

Foto 5: Aktivní èeská reprezentace v kongresovém centru

BOLEST 4/2005

Ivan Vrba Nemocnice Na Homolce, Praha 17. až 20. srpna se konalo v Uluru (Ayersova skála) satelitní pøedkongresové sympozium pøed 11. svìtovým kongresem v Sydney v Austrálii. Jednalo se o sympozium skupiny IASP zaobírající se problematickou neuropatické bolesti (Special interest group-SIG on neuropathic pain): Expanding Vistas in neuropathic pain. I pøes bohatý doprovodný program se nám podaøilo navštívit nìkolik pøednášek, které byly pøedneseny vrcholnými odborníky v této problematice bolesti. T. J. Nurmikko ve své pøednášce o léèbì neuralgie trigeminu zdùraznil, že jednotlivé bolesti trigeminu se od sebe liší nejspíše na podkladì rozdílného patofyziologického mechanizmu. Ty mohou existovat u jednoho onemocnìní a mohou být odlišné u každého jednotlivého nemocného. Tak napø. alodynie na podkladì rozdílných etiologií (diabetická neuropatie, „chycený“ nerv, postherpetická neuralgie) mùže být léèena podobným nebo pøímo stejným zpùsobem. Ale jsou léky, jako napø. dextromethophan (NMDA antagonista), které jsou úèinné v léèbì diabetické neuropatie, ale neúèinné

BOLEST 4/2005

napø. u postherpetické neuralgie. Ukazuje se, že neuropatická bolest nemá jednoduchý patofyziologický mechanizmu, ale je ovlivnìn jak na úrovni periferní, tak spinální i supraspinální. A tak zjištìní vyvolávajícího mechanizmus neuropatické bolesti u každého jedince by mohlo v budoucnosti individualizovat léèbu (specifické lékové kombinaci) u každého jedince. Rozhodující pro vznik bolesti u neuralgie trigeminu se ukazuje komprese cévy. Histopatologické nálezy v oblasti komprese a z jeho okolí odhalily vrstvy de-, dys- a re-myelinizace v oblasti DREZ, dále odhalily vzájemné apozice bunìk, které jsou zdrojem afatického køížení, kterým jsou vysvìtlovány mnohé charakteristiky neuralgie trigeminu. Na podkladì mnohých pokusù a výzkumù je léèba neuralgie trigeminu založena na: 1. na podkladì výsledkù vyšetøeních (MRI, neurofyziologické testy) 2. na podkladì typu bolesti (klasická versus atypická) a za 3. na podkladì celkového zdravotního stavu a ochoty se podrobit invazivní léèbì (vìk není rozhodující a pacientovy preference jsou závažné). Možnosti chirurgické léèby jsou: mikrovaskulární dekomprese, stereotaktická radiochirurgie, perkutánní neurodestrukce na úrovni ganglia a medikaèní léèba. Dlouhodobá úèinnost je pozorována po mikrovaskulární dekompresi (až 8–10 let bez bolesti), která i pøes svoji invazivitu získává èím dál vìtší popularitu jak mezi lékaøi, tak mezi pacienty. U dalších pøístupù není dlouhodobá úspìšnost tak vysoká a navíc se vyskytují èastá senzorická poškození. K farmakoterapii se stále používán karbamazepin, dále fenytoin, lamotrigin a též i baclofen a gabapentin. Ale všeobecnì se ukazuje, že v prùbìhu dlouhodobìjší léèby nakonec selhává každý druh medikamentózní terapie. Periferní pøístupy (kryochirurgie, alkoholové blokády, neuroektomie) jsou vhodné pouze pro nemocné, jejichž celkový stav neumožòuje invazivnìjší pøístupy a kteøí mají špatnou odpovìï na lékovou terapii. Celým neuropatickým blokem léèby se ukazovala základní linie k nejvhodnìjší terapii: 1. Snaha vyléèit zdroj bolesti. 2. Dosáhnout kompletní èi alespoò èásteènou analgezii farmakologickými a nefarmakologickými pøístupy. 3. Snaha zlepšit vyrovnání se s bolestí pomocí psychologických léèebných metod. K nejúèinnìjším lékùm stále patøí antidepresiva, zvláštì amitriptyllin, venlafaxin a buprionin. Dále jsou to antiepileptika, zejména gabapentin a pregabalin. Velmi úèinné se stále ukazují transdermální 5% lidokainové náplasti, pøíp. intravenózní aplikace lidocainu a perorální mexiletinu. V mnohých pøednáškách, jak v Uluru, tak pøímo v Sydney bylo ukázáno, že i silné opioidy mají významný protibolestivý efekt u mnoha neuropatických bolestí a u mnoha takto postižených nemocných. Vhodné jsou kombinace opioidù s antiepileptiky (gabapentin) s možností snížení jednotlivých dávek. Velká odbornice v léèbì opioidy E. Kalso z Finska se zamìøila ve své pøednášce o využití opioidù též na problematiku právì pøi jejich použití v léèbì neuropatických bolestí. Neuropatickou bolestí trpí 1–2 % všech lidí. Poukázala na jejich velmi pøíznivou NNT (the Number Need to Treat) ve srovnání s ostatními používanými léky. Opioidy mají stejnou efektivitu s tricyklickými antidepresivy, zatímco TCANa mají 2,8, SNRi 4,2, SSRI mají 6,6. Ukazuje se, že jak fentanyl, tak methadon, morfin i oxycodon jsou úèinné v léèbì neuropatické bolesti. Úleva je kolem 30 %. Ale jsou zde samozøejmì velké interindividuální rozdíly. Prokázalo se, že i opioidní analgetický systém je u nervového postižení pozmìòován na podkladì zmìn v neuronech. Výzkumy na 257

Zprávy

a to prostøednictvím AMPA, kainátu a NMDA receptorù. Pøi dlouhotrvajícím poškození tkání nebo zánìtu se facilitují centrální glutamátergní synapse, které zvyšují nociceptivní transmisi. Co se týèe intracelulárních pøenosù byl i v této pøednášce pøipsán podíl nejen neuronùm, ale i glií v zadních koøenech míšních. Tato ponìkud pøevratná zjištìní by mohla podnítit nové strategie nejen v diagnostice, ale i v léèbì bolesti. Další pøednáškou v podstatì na podobné téma byla: ,,Pain—Opening the Spinal Gate by Increasing Excitation and Decreasing Inhibition“ od autora: Clifford J. Woolf, Dept. of Anesthesia, Neural Plasticity Research, Harvard University, USA. Zánìt a neuropatická bolest odráží velkou alteraci excitace i inhibice míše pøechodnì nebo trvale. Autor shrnuje, že bolest je tøeba považovat za onemocnìní nervové soustavy, nikoliv jen za symptom. Molekulární mechanizmy zahrnující centrální senzitizaci a odtlumení poskytují nové možnosti v oblasti diagnostiky, prevence a léèby bolesti. Dle predikce vrátkové teorie se aktivnì zpracovávají senzorické podnìty v zadních koøenech míšních a jejich poruchy jsou klíèem k chápání bolesti. Na pøednášku navázalo tematicky podobné sdìlení ,,Pain Memory and Central Sensitization in Humans od prof. Rolf-Detlef Treedeho, Johannes-Gutenberg Universität, Institut für Physiologie und Pathophysiologie, Mainz, Germany. Autor zaøadil allodynii a hyperalgezii mezi symptomy centrální senzitizace k neuropatické bolesti. Poukázal na podobnosti zvíøecího a lidského modelu centrální senzitizace a naopak na rozdíly experimentální nerogenní hyperalgezie a chronické neuropatické bolesti. Jako vyhlídka se jeví pøekonání limitace pøenosu dvousmìrných informací mezi elementární a aplikovanou vìdou. V pøednášce ,,Neurobiology of Central Pain Processing“ autora Stephen P. Hunt, Dept. of Anatomy and Developmental Biology, University College London. Zaznìlo, jak mozková kùra zodpovìdná za bolest pùsobí a rozlišuje, jak jednotlivé oblasti v mozku posílají informace zpátky do míchy k modulaci a k dalšímu pøenosu informací do zadních koøenù míšních. Uvažuje se, že poruchy této dvojí komunikace mezi míchou a mozkem jsou možnou pøíèinou vzniku chronické bolesti.

Zprávy

zvíøatech se prokázala velká efektivnost opioidù v léèbì neuropatických bolestí. Velmi nadìjné se ukazují zejména kombinace opioidù s antagonisty NMDA receptorù, dále jejich kombinace s gabapentinem, nesteroidními antiflogistiky a dalšími protizánìtlivými léky. Opioidy byly diskutovány i v pøednášce prof. Horda z Atlanty, a to v použití v intrathekální léèbì u neuropatických bolestí. V této indikaci bylo dlouhodobì použití opioidù kontroverzní. Zejména dlouhodobá efektivnost u neuropatických bolestí je nižší než u nociceptivní bolesti a u neuropatické bolesti jsou nutné vyšší dávky opioidù. Dalšími možnostmi je použití clonidinu, zejména v kombinaci s opioidy. Na závadu jsou urèité vedlejší úèinky a èasovì omezené trvání úèinnosti. Velmi používané jsou v intrathekální aplikaci i místní anestetika, zejména bupivacain. S výhodou se užívá u periferních pøíèin neuropatických bolestí, které dobøe odpovídají na spinální nervovou blokádu. Hypotenze zde vìtšinou nemá významnìjší význam. Ketamin byl již v mnoha studiích prokázán jako velmi úèinný u neuropatické bolesti, ale bohužel je velmi málo dùkazù o jeho bezpeènosti u dlouhodobého podávání. Proto je èasto podáván pouze u nádorových bolestí. Novou možností v léèbì neuropatických bolestí intrathekálním pøístupem je podávání ziconotidu (omega-cocopeptid), který byl získán z jedu z moøského šneka. Analgezie vzniká blokádou N-typu, napìśovì-senzitivních kalciových kanálù v míše. Velmi dobrý efekt byl prokázán u neuropatické bolesti a u avulze brachiálního plexu. Velmi dobrý efekt je i u nádorové bolesti a bolesti u AIDS, které jsou jinak refrakterní na léèbu. U Ziconotidu nevzniká tolerance, ale je velký výskyt vedlejších úèinkù. Velmi zajímavé pøednášky byly vìnovány dalšímu druhu bolesti, a to viscerální bolesti. Je nutné si uvìdomit základní rozdílnosti viscerální bolesti od somatické. Je difuzní a špatnì lokalizovatelná. Je pøenesená a není pociśována v místì vzniku. Pøíèiny viscerální bolesti jsou napø. distenze dutého vnitøního orgánu, trakce mesenteria, ischemické a chemické podnìty a je spojena se silnou emoèní a autonomní odpovìdí. Tyto odlišnosti jsou zpùsobeny i odlišnou inervací tìchto orgánù. Všechny orgány jsou inervovány duálnì z anatomicky odlišných nervù, buï nervus vagus a spinálních nervù, pøíp. z pelvických a spinálních nervù. Na úlohu n. vagus se pøišlo teprve nedávno (chemonocicepce a vliv na afektivní dimensi /nepøíjemnosti/ spojené s viscerální bolestí). Anatomicky odlišné nervové zásobení vnitøních orgánù je i funkènì rozdílné a rozdílnì pøispívá k mechano- a chemosenzitizaci. Navíc poškození tkánì rozdílnì ovlivòuje napìśovì závislé iontové kanály, což pøispívá ke zvýšení excitability neuronù (senzitizace) v rùzných úrovních inervace téhož orgánu. Jako následek tìchto rozdílností, mechanizmy viscerální hypersenzitivity se liší významnì od tìch, které zpùsobují somatickou hyperalagezii. Poznání tìchto odlišností mùže vést a snad i povede k vytvoøení lepší strategie pro léèbu viscerálních bolestí a hypersenzitivity s ní spojené. Jak neuropatické (již dlouhodobì), tak viscerální bolesti (novì) jsou velmi dobrými indikacemi pro použití neuromodulaèních–neurostimulaèních metod. Bohužel tyto metody, podobnì jako mnohé jiné léèebné implikace teoretických a výzkumných zámìrù, byly na tomto kongresu dosti opomíjené. Napø. v problematice neurostimulaèní léèby se uskuteènilo pouze jedno firemní sympozium firmy Medtronic, které bohužel výbìrem pøednášejících i samotnými tématy bylo dosti 258

„slabé“. V pøehledné, ale nic nového nepøinášející pøednášce nás seznámil S. R. Sundaraj z Australie o sedmiletých zkušenostech jejich neuromodulaèního centra ze Sydney. Jednalo se o 138 pacientù, u kterých byla provedena implantace neurostimulaèního systému. Zdùraznil, že na podkladì práce Oakleye a Pragera se nejspíše na mechanizmu pùsobení SCS podílí minimálnì 3 systémy: 1. SCS ovlivòuje abnormální aktivitu A-beta neuronù, které pøenášejí bolest. 2. SCS se zúèastòuje normalizace hladiny gamma amino-máselné kyseliny (GABA) v zadních rozích míšních a ovlivòuje uvolòování adenosinu. 3. Vliv na ovlivnìní anginózních bolestí je na podkladì jak CNS, tak na pøímém ovlivnìní intrakardiálních neuronù a též uvolòováním adenosinu. Zajímavé na studii bylo, že ze 138 pacientù 35 jich nesplnilo požadavky zkušebního období (21 mìlo nedostateènou úlevu od bolesti – pod 50 %, 7 jich bìhem zkušebního období z rùzných dùvodù odmítlo systém, 2 mìli kožní reakci na systém). Druhou zajímavostí bylo, že až 24 % nemocných se mohlo po úspìšné implantaci SCS navrátit do práce. Tyto výsledky se dosti liší od našich zkušeností. U 5 nemocných musel být systém odstranìn (2× infekce, 2× migrace elektrody s nemožností úpravy systému, 1× reakce na cizí tìleso). V druhé pøednášce byl pøedstavitelem firmy Medtronic podán pøehled možností pøi použití nového stimulátoru pro opakovaná nabití pøes kùži – Restore. Ukázal, že výhody tohoto stimulátoru jsou zejména u bolestivých stavù, které vyžadují velkou energetickou spotøebu a nutnost promìnných parametrù stimulace. Tyto parametry jsou zabezpeèeny možností opìtného nabití podkožního generátoru pacientem pøes kùži pomocí dobíjejícího systému a zavedením nových osmipolových elektrod. Jelikož dochází k vìtšímu množství kombinací jednotlivých elektrod, tak kontrolní èinnost pøi nastavování optimálního programu je lékaøùm ulehèena chytøejším øídícím systémem jak u lékaøù, tak u nemocných. Snadnìjší a efektivnìjší pacientský osobní programátor zlepšuje pacientovu samoobslužnost a spokojenost a zlepšuje i možnost zvládnutí „bolesti z pozadí“. Znovunabíjení je jednoduché a rychlé, optimální pøedpokládaný interval mezi nabíjením je mezi 4 až 6 týdny. V nabídce firmy Medtronic jsou nyní tyto generátory: generátor Restore pro komplexní multilaterální bolesti (typickým pøíklad je smíšená bolest jak zad, tak dolních konèetin u FBSS). Generátor Synergy pro užití u multilaterální bolesti (napø. u obou konèetin u FBSS èi CRPS) a generátor Versitrel pro jednostrannou bolest (neuropatická bolest jedné konèetiny u FBSS èi CRPS èi jedné strany jako napø. u anginy pectoris). Velké pokroky na poli bolesti se ukazují i v možnostech zobrazovacích metod. Nejedná se již pouze o využití tìchto zobrazovacích metod u mnoha intervenèních metod (napø. rtg. pøi neurostimulaci a RF, CT pøi koøenových a facetových blokádách), ale zejména o použití fukèních vyšetøení pøi magnetické rezonanci (fMRI), použití pozitronové emisní tomografie (PET), magnetoencefalografie (MEG) a EEG. Jak PET, tak i fMRI jsou nepøímé metody k získání informací týkajících se mozkové aktivity na podkladì zevních stimulù a podnìtù. Tyto metody dovedou urèit akutní bolesti na podkladì evokovaných podnìtù v oblastech primárního a sekundárního somatosenzorického kortexu (S1, S2), pøedního kortexu cingula (ACC), insuly a prefrontálního kortexu. Z užití tohoto zobrazovacího systému fMRI pøi neurostimulaèní léèbì též vycházel jeden z našich posterù autorù Stanèák, Kozák,

BOLEST 4/2005

Štìpán Bejvanèický FN Plzeò 1) Intrathekální MO a vznik granulomù: – druhový rozdíl – pes, ovce, èlovìk – NE koncentrace látky ANO !! zprostøedkováno receptory – nejisté (sestupnì MO, hydromorfon, metadon, fentanyl) 2) Zkoumání intrathekální toxicity u psù: látka podání tkáòová toxicita MO 28 dnù, bolus NE Sufenta 28 dnù, bolus NE Baclofen 28 dnù, infuze NE Neostigmin 28 dnù, infuze NE Memantin 28 dnù, infuze ANO Ketamin – „– ANO Adenosin – „– NE Clonidin –„– NE MO –„– ANO 3) Látka capsaicin neuropatická: alodynie bolest clonidin +++ ++ ++ adenosin +++ + +ketorolac +- +- +Klinické pokusy ukázaly, že úèinnost látky redukující plochy alodynie po capsaicinu korelují s úèinností látky redukující alodynii u neuropatické bolesti a rovnìž redukují spontánní bolest po chirurgickém zákroku. 4) Léky používané pro intrathekální aplikaci: opioidy NSA – ketorolac, parecoxib alfa 2 agonisté benzodiazepiny – midazolam

BOLEST 4/2005

Zprávy

Vrba, Tintìra, Rokyta, Poláèek, Vrána, Sovka a Èmejla: Cortical correlates of spinal cord neurostimulation in failed back surgery syndrome patients, který jsme prezentovali v rámci našeho výzkumného úkolu IGA NR-8232. Spoleènì s primáøem Kozákem z centra výzkumu a léèby bolestivých stavù další dva postery s problematikou neurostimulaèní léèby na našich pracovištích. Jednalo se o poster: Complications of neurostimulation – our experience, a poster: Neuro-stimulating methods for complex regional pain syndrome of upper limbs-experiences. Posterová sekce na tomto kongresu byla velmi rozsáhlá a též velmi kvalitní, jak obsahem, tak provedením mnoha posterù, a to i u úèastníkù z Èeské republiky. Kongres byl doprovázen velmi kvalitními a zajímavými výstavami mnoha firem jak lékových, tak materiálních na poli výzkumu a léèby bolesti. Mnohé z nich mìly doprovodná a edukaèní firemní sympozia, která obohatila i tak rozsáhlou nabídku základních pøednášek a workshopových sdìlení. Program 11. svìtového kongresu o bolesti byl doplnìn samozøejmì i mnoha kulturnì- pøírodními akcemi, což krásné mìsto Sydney i jeho okolí nabídlo ve velkém množství a bylo škoda jej nevyužít. Krásná poloha tohoto pøístavu se svìtoznámými stavbami pøístavního mostu a zejména opery nabízela mnohé možnosti obohacení vìdeckého programu. Pøíští svìtový kongres o bolesti IASP – 12. se bude konat opìt v Evropì – v Glasgowì v roce 2008.

lokální anestetika conotoxiny – Ziconotide NMDA antagonisté adrenální chromafinní buòky neostigmin somatostatin adenosine octreotide tricyklická antidepresiva GABA agonisté – gabapentin, baclofen 5) Klinické užití intrathekálního clonidinu: – vìtšinou užíván s opioidy nebo lokálními anestetiky – tolerance se nezdá býti problémem (vyskytuje se u zvíøat) – bezpeèné u ambulantních pacientù v iniciaèní dávce 25–50 ug/den (intrathekální dávky 25–500 ug/den) – mùže mít protektivní úèinek proti vzniku granulomu po MO 6) – – – –

Intrathekální adenosin v léèbì chronické bolesti: mùže být užiteèný u pacientù s alodynií vìtšinou jako adjuvantní lék možno v kombinaci s opioidy, LA a (nebo) clonidinem denní dávky 2 mg jako bolus nebo infuze

7) Intrathekální užití ketorolacu: – studie na zvíøatech a lidských dobrovolnících byly pozitivní (Eisenach 2002, 2003, 2004) – fáze I studie s IT pumpou ukázala signifikantní analgetický úèinek u 0,5; 1,0; 2,0 mg – fáze II RCT neukázala žádný prospìch pøi použití v bolusové dávce 8) Intrathekální midazolam: – RCT v perianální postoperativní stuii favorizuje IT midazolam/bupivacain versus B samotný (ménì 0,05) – RCT: kombinace IT midazolamu (2 mg) s fentanylem (10 ug) u rodících pacientek (Tucker, Anesth Analg 2004) 9) Klinický stav výzkumu: – pøes 20 publikovaných studií demonstruje úèinnost gabapentinu podaného IT u zvíøat – fáze I studie: bezpeènost/snášenlivost – otevøená, zvyšování dávky, – chronická, netišitelná bolest – kontinuálni infuze 4 dny Sbìr dat – prùbìžné vyhodnocování: – IT podávání se ukázalo jako dobøe tolerované – žádné vážné vedlejší úèinky – zlepšení VAS u vìtšiny pacientù 10) Ziconotide: neopioidní analgezie: – neuroaktivní peptid, pouze pøi použití v systemu Medtronic 11) První conopeptidy k snížení bolesti: – ziconotide je indikován u tìžké chronické bolesti, která je refrakterní na jinou léèbu 12) Studie: – 3 dvojité slepé placebem kontrolované multicentrické (268 PRIALT, 189 placebo) – 4 otevøené, dlouho probíhající (977 pacientù) 259

Zprávy

ZPRÁVA Z VII. ÈESKO-SLOVENSKÝCH DIALOGÙ V BOJNICÍCH NA SLOVENSKU Ve dnech 13. až 15. øíjna se uskuteènily v pøíjemném lázeòském mìstì s pohádkovým zámkem v Bojnicích na Slovensku VII. Èesko-Slovenské dialogy spolu se XIII. Slovenskými dialógy o bolesti. Bylo to již sedmé spoleèné setkání odborníkù v léèbì bolesti z obou stále úzce spolupracujících spoleèností léèby bolesti – SSLB ÈLS JEP a SŠŠLB. Mnoho lékaøù i zdravotních sester z Èeské republiky rádo pøijalo pozvání na tento každoroèní kongres. Kongresu se zúèastnilo skoro 300 lékaøù, kolem 60 zdravotních (algeziologických) sester a dalších odborníkù. Mnozí z nich vystoupili s pøíspìvky ve formì pøednášek. Abstrakta tìchto pøednášek jste si mohli pøeèíst ve velmi kvalitnì provedeném Supplementu 2 èasopisu Bolest 2005. Hlavní témata kongresu byla velmi široká (akutní bolest, chronická nenádorová bolest, nádorová bolest s dùrazem na neuropatickou bolest) a dovolovala pøednést širokou problematiku výzkumu a léèby bolesti na všech úrovních a od nejrùznìjších specialistù, jak lékaøù, tak zdravotních sester. Prezidentem kongresu byl pøedseda SŠŠLB MUDr. Igor Martuliak, víceprezidenty kongresu pak bývalá pøedsedkynì SŠŠLB Darina Hasárová a pøedseda SSLB Jiøí Kozák. Pøedsednictví vìdeckého výboru a organizaèního výboru se skvìle zhostili MUDr. Dušan Broïány a MUDr. Julius Zeman se svými spolupracovníky. Kongres se uskuteènil v prostorách kina v místním kulturním zaøízení (zde se uskuteènil i spoleèenský veèer se živou hudbou a byly zde výstavy výrobkù firem, které se zabývají léèbou bolesti a které pomohly svojí podporou uskuteènit tento kongres) a v kongresovém sálu velmi pìknì restaurovaného hotelu „ Pod zámkom“ (sesterská a sobotní odborná sekce). Zde byla též vìtšina úèastníku kongresu ubytována s možností pohledu na nádhernou siluetu bojnického zámku. Na kongresu zaznìlo skoro 40 lékaøských pøednášek jak ze základních oborù, tak z klinické aplikace protibolestivých lékù a metod. Z teoretických pøednášek zaujaly zejména pøednášky èelních èeských algeziologù – z Fyziologického ústavu 3. lékaøské kliniky Karlovy Univerzity profesora Rokyty a jeho spolupracovníkù. Jednalo se o pøednášky týkající se základního výzkumu: Biochemie chronické bolesti u onkologických a neonkologických pacientù, Souvislosti mezi hladinami steroidních hormonù a vnímání bolesti u žen, Deaferentaèní bolest – èeho je dùsledkem? a Zmìny percepce nocicepèní a neuropatické bolesti u neurovývojových animálních modelù schizofrenie. V tìchto pøednáškách byla nám klinikùm opìt ukázána mnohotvárnost a zajímavost základního výzkumu a možnosti aplikace tohoto výzkumu v naší každodenní klinické praxi. Mnoho pøednášek se vìnovalo akutní bolesti, zejména pooperaèní péèi v rùzných chirurgických odvìtvích a pøipomnìlo nám stále velmi blízké spojení mezi anesteziology a algeziology. Vždyś mnozí z nás, jak v Èechách, tak na Slovensku, pracujeme stále soubìžnì v obou oborech. Zde bych se zvláštì zmínil o pøednášce naší algeziologické 260

„vyslankynì“ v Anglii MUDr. N. Popperové. Pøednesla své zkušenosti s managementem akutní bolesti na svém souèasném anglickém anesteziologickém pracovišti. Z velmi pìkné pøednášky vyplynulo, že se máme stále co od západních zemí uèit. I když se samozøejmì stále jedná o dosti nesrovnatelné, zvláštì ekonomické podmínky, mezi našimi a anglickými nemocnicemi. Nejvìtší množství pøednášek se vìnovalo problematice chronické bolesti a jejích projevù v rùzných èástech tìla. Velmi zajímavá byla sekce o bolestech hlavy. MUDr. Vondráèková upozornila na stále podceòovanou možností vzniku bolestí hlav z nadmìrného užívání bìžných analgetik. Slovenští kolegové se zabývali na možnosti prevence a léèby postpunkèní cefaley a uvedli zkušenosti s invazivními pøístupem k bolestem pøi neuralgii trigeminu. Mnoho pøednášek se dotýkalo souèasného hitu léèby chronické nenádorové bolesti, a to léèby neuropatické bolesti. Mimo klasických, zejména lékových pøístupù, se zde i u nás uplatòují moderní pøístupy v léèbì tìchto bolestí. Jedná se o neuromodulaèní-neurostimulaèní léèbu, zejména v oblasti míchy (pøednášky autorù Kozák, Vrba) a léèbu pulzní radiofrekvenèní metodou. Tyto metody, i pøes svoji finanèní nároènost, se již podaøilo celkem rutinnì zavést do léèby i tìch nejsložitìjších bolestivých stavù na nìkolika našich algeziologických pracovištích. Zejména pulzní radiofrekvence se rozšiøuje do dalších algeziologických pracovišś (s pomocí mnoha kurzù a pøednášek) ku prospìchu našich nemocných (pøednášky kolegù Valenty a Gabrhelíka). Další pøednášky byl vìnovány aplikaci rùzných léèebných i preventivních metod u nejrozšíøenìjšího chronického bolestivého onemocnìní, což jsou bolesti dolních zad. Zaznìly velmi kvalitní pøednášky o možnostech rehabilitaèních pøístupù od olomouckých kolegù kolem prof. Opavského až po léèbu bolestí v oblasti páteøe invazivními pøístupy s použitím ketaminu a midazolamu (Gabrhelík, Procházka). Kvalita vìtšiny pøednášek byla velmi vysoká, zejména ve srovnání s prezentacemi na minulých Dialozích. Pøi této vysoké kvalitì mnohých pøednášek by bylo urèitì škoda zùstat pouze u abstraktového sdìlení na stránkách Supplementa, ale zasloužily by pøímo rozsáhlejší sdìlení – èlánek na stránkách odborného lékaøského èasopisu, zejména pak na stránkách našeho èasopisu Bolest, k èemu vyzval opakovanì i šéfredaktor tohoto èasopisu prof. Rokyta. Odborný program byl doplnìn nìkolika odbornými sympozii, která byla podpoøena zdravotnickými firmami, které se úèastní na vývoji a distribuci lékù a pøístrojù pro léèbu bolesti. Odbornému programu by se daly vytknout pouze malièkosti: neúèast zahranièního spíkra (vhodná volba?), opìtné odsunutí posterové sekce na vedlejší kolej (máme se vùbec na našich Dialozích snažit o prezentace tohoto typu?) a znovu od lékaøské sekce oddìlenou a pøitom velmi kvalitní a zajímavou sesterskou sekci (asi opìt problém èasového zvládnutí rozsáhlého vìdeckého programu). BOLEST 4/2005

odborný poèin našich slovenských kolegù, který se stane urèitì velmi cenným studijním materiálem pro studium našeho mladého oboru – algeziologie jak na Slovensku, tak i v Èesku. Blahopøejeme našim kolegùm, že se jim podaøilo vydat v relativnì krátké dobì tak kvalitní uèebnici o bolesti a doufejme, že naše pøipravovaná èeská uèebnice Bolest, která by mìla být vydána v nakladatelství TIGIS v první èásti pøíštího roku, bude neménì tak obsáhlá a kvalitní. Aè vìdecký program kongresu byl velmi rozsáhlý, pøesto zbylo trochu èasu na návštìvu dalších zajímavostí tohoto pøekrásného kousku slovenské zemì. V tìsné blízkosti Bojnického zámku se nachází nejstarší, ale velmi pùvabná zoologická zahrada. Pøíjemnou zmìnou a pøechodnou výmìnou psychické námahy za námahu fyzickou s psychickou relaxací byly bezplatné návštìvy nedávno rekonstruovaných lázní, kde se dalo relaxovat ve vnitøních èi vnìjších léèivých bazénech, solné jeskyni nebo v nádhernì barevné okolní podzimní pøírodì. I okolí Bojnic (napø. kláštery v Kosto¾anoch), i když nìkdy až zbyteènì prùmyslové, stálo za návštìvu se známkami dobrodružnosti a s možnostmi zajímavých kontaktù s místními obèany, zejména s obèankami. Zde pøi organizaci výletu a následné prohlídce rùznì zachovalých klášterù prokázal opìt svoji nadnárodní velikost a spoleèenskou vytøíbenost guru èeské fyziologie a algeziologie prof. Rokyta. Závìrem bych, a myslím jménem i ostatních kolegù z èeských zemí, vyjádøil podìkování našim milým slovenským kolegùm za vøelé pøivítání a vytvoøení po všech stránkách pøíjemného vìdeckého i spoleèenského prostøedí. Vìøme, že naše pøíští spoleèné budìjovické dialogy úspìšnì navážou na tyto bojnické. Za výbor SSLB ÈLS JEP MUDr. Ivan Vrba ARO NNH

Oznamujeme, že prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. získal Výroèní cenu Nadaèního fondu dr. Paula Janssena v oboru Léèba bolesti. Tato cena byla udìlena za rok 2004 poprvé. Celkem šlo o soubor ètyø prací, 3 s impakt faktorem a 1 bez impakt faktoru v èasopise Bolest. Prof. Rokytovi blahopøejeme a pøejeme jemu i jeho kolektivu spolupracovníkù, kteøí se na ètyøech ocenìných publikacích podíleli, další úspìšné vìdecké bádání. Ke gratulaci se pøipojuje celá redakce a nakladatelství a vydavatelství Tigis.

BOLEST 4/2005

261

Zprávy

I z tìchto opravdu nepatrných nedostatkù se urèitì pouèí pøípravný vìdecký a organizaèní výbor dalších, tedy již VIII. Èesko –Slovenských dialogù, které se budou konat pøíští rok v pøekrásném centru jižních Èech, v Èeských Budìjovicích od 19. do 21. 10. 2005. Na tento náš spoleèný kongres jste již nyní všichni co nesrdeènìji zváni. Zejména se však na tomto kongresu pokusíme navázat na pøednosti, s kterými se již pravidelnì pøi „Slovenských“ èástech Dialogù setkáváme. Jedná se o nesmírnou vynalézavost a kreativitu místních organizaèních výborù ve spolupráci s výborem SŠSLB. To se projevilo i v Bojnicích, zejména pøi organizaci prvního spoleèenského veèera, který probìhl na bojnickém zámku. Mimo velmi zajímavé noèní prohlídky této architektonické perly jsme byli svìdky pasování nejvýznamnìjších pøedstavitelù léèby bolesti v Èesku a na Slovensku do rytíøského stavu. I když nìkterým z nich dìlalo potíže pokleknout a nìkteré z nich trpìly tím, že jejich obleèení není vhodné na takovou událost, všichni ocenìní (Vondráèková, Kulichová, Rokyta, Martuliak, Kozák, Fabuš) byli velmi mile touto akcí pøekvapeni. Další velmi pøíjemnou záležitostí se stal spoleèný obìd pøedstavitelù Slovenské a Èeské spoleènosti léèby bolesti, kde v neformálním duchu byly probrány èetné problémy, které nás spoleènì trápí a brání dalšímu rozvoji našich oborù v jednotlivých zemích. Vrcholným, i když ne zcela pøekvapivým tahem našich slovenských kolegù bylo vydání první skuteènì pùvodní slovenské uèebnice o bolesti: Algeziólogia, která byla na tomto kongresu oficiálnì pøedstavena a pokøtìna. Tato publikace byla vydána v nakladatelství EDIS v Žilinì v srpnu 2005 nákladem 2000 kusù, má 300 stran, 39 obrázkù a 71 tabulek. Editorem se stala nestorka léèby bolesti na Slovensku MUDr. Marta Kulichová, redakèní pøípravou a grafickou úpravou byl povìøen MUDr. Dušan Broïáni. Recenzovali Doc. MUDr. Marian Bernardiè a další nestor léèby bolesti na Slovensku MUDr. Stanislav Fabuš. Jedná se o významný

Zprávy

ZPRÁVA Z KONGRESU „UPDATES IN ANAESTHESIA AND PAIN MANAGEMENT INTERNATIONAL CONGRESS OF KING ABDULAZIZ AIRBASE HOSPITAL, DHAHRAN, KINGDOM OF SAUDI ARABIA“ Mezinárodní kongres Updates in Anaesthesia and Pain Management International se konal v Dhahranu v Saúdské Arábii 4.–5. 5. 2005. Zahájen byl v pøednáškovém sále nemocnice generálním sekretáøem a organizátorem kongresu dr. M. G. Thaladem, øeditelem nemocnice Dr. Halafim a zdravotním øeditelem Ministerstva letecké obrany Dr. Oatabim (foto 1, 2). Na kongres jsem byla pozvána Spoleèností pro léèbu bolesti a Anesteziologickou spoleèností Saudské Arábie pøednést pøíspìvek o kognitivnì behaviorální terapii v léèbì

Foto 1: Dhahran 2005 – zahájení kongresu v Armed Forces Hospital King Abdulaziz Airbase

Foto 2: Dhahran 2005 – s prof. Thaladem a organizátory kongresu

262

chronické nenádorové bolesti. Kongres byl organizován pouze v anglickém jazyce i pro místní pøednášející. Byla jsem jediná pøednášející žena na celém kongresu, i když celou tøetinu úèastníkù kongresu tvoøily ženy. Úèastníci kongresu, kterých bylo asi 250, byli pøevážnì ze Saúdské Arábie, Bahrajnu, Spojených arabských emirátù a Egypta, ale byly pozváni i další pøednášející z celého svìta, takže se mohla bìhem pøednášek rozvinout zajímavá diskuze, zejména v porovnávání kulturních zvláštností, pøístupu zdravotnického personálu a organizace výuky anesteziologických rezidentù a specialistù v léèbì bolesti v jednotlivých zemích. Zvyky v arabském svìtì je nutné dodržovat nejen na ulici, v nemocnici, ale právì i na mezinárodním kongresu: muži a ženy mìli každý své oddìlené místo nejen v kongresovém sále, ale i pøi obìdì, pøestávkách i v autobuse, který vozil úèastníky mezi pøednáškovým sálem a nemocnicí. Mìla jsem udìlenu výjimku jako nìkolikadenní návštìvník zemì nenosit abáju (dlouhý èerný plášś a pokrývku hlavy). Nemocnice, kde se èásteènì kongres konal, byla velmi modernì vybavena. Lékaøi a sestry pracující v nemocnici byli z celého svìta, více než polovina zamìstnancù nemocnice pocházela z Jihoafrické republiky. Obèasným problémem kongresu bylo mìøítko èasu – èasto se stalo, že nìkteré workshopy a pøednášky byly až o hodinu opoždìné, protože pøedchozí se prostì protáhly. Jednoparalelní pøednášky byly vìnovány pøevážnì anestezii a léèbì chronické i akutní bolesti. Chronické bolesti bylo vìnováno odpoledne první den kongresu. Všechny pøednášky a workshopy byly pøednášejícími velmi dobøe technicky pøipraveny, vìtšina z nich obsahovala video prezentaci. Kongres také doprovázela posterová sekce. V praktických semináøích od 16 do 21 hodin si mohli úèastníci nacvièit jednotlivé konkrétní techniky z anestezie i léèby bolesti. Moje pøednáška „Cognitive-behavioral Therapy in Chronic nonmalignant Pain Management“ byla zaøazena do skupiny Chronická bolest. Byla shrnutím dlouhodobého projektu ovìøování psychoterapie v léèbì chronické bolesti (foto 3). Krátce jsem seznámila posluchaèe s Prahou, vìtšina saudských lékaøù, pokud nepocházeli z Jihoafrické republiky, studovala v Nìmecku nebo ve Velké Británii, takže støední Evropu znala velmi dobøe. Nejdøíve jsem objasnila historický základ Kognitivnì behaviorální terapie (KBT) od poèátkù behaviorální terapie, která se zaèala vyvíjet v 50. letech v USA na principech teorií uèení. Cílem tìchto pøístupù bylo ovlivnit chování prostøednictvím behaviorálních technik (desenzitizace, asertivní trénink, výcvik v sociálních dovednostech a operantní podmiòování). Teprve v 70. letech se poprvé BOLEST 4/2005

v USA zaèala uplatòovat behaviorální terapie v léèbì bolesti prostøednictvím dr. Fordyce. V 60. a 70. letech se zaèala obracet pozornost i na kognitivní faktory jako mediátory individuálních emoèních poruch a poruch chování. Základem pro souèasnou KBT byly v této dobì Ellisova racionálnì emotivní terapie, která pøedpokládala vznik emoèního stresu na základì iracionálního zpùsobu myšlení, druhá byla Beckova kognitivní teorie deprese, ze které se vyvinula kognitivní terapie deprese, jež byla pozdìji aplikována na další emoèní poruchy, zejména úzkostné poruchy. Souèasná KBT vycházela také z vrátkové teorie bolesti, prvního teoretického modelu, který ukázal a nabídl vysvìtlení jak nejen somatické, ale i napøíklad emoèní a kognitivní vlivy mohou ovlivnit pozitivnì i negativnì intenzitu bolesti. Vývoj KB terapie byl na konci 80. a poèátkem 90. let 20. století ovlivnìn nespecifickým pojetím psychosomatické medicíny spoleènì s výzkumem stresu a stresových reakcí. Všechny tyto vlivy za posledních 50 let byly klíèové ve formování KBT a jejího užití v léèbì bolesti: KBT chápe bolest je subjektivní zážitek, bìhem kterého se vždy pacient nìjak cítí (deprese, úzkost, strach…) nìco si o bolesti a jejím pùvodu a udržování myslí, nìjak se kvùli bolesti chová, je nebo není aktivní (polehávání, vyhýbání se chùzi, stání, pøestává pracovat, vyhýbá se fyzicky nároèným pracím v domácnosti…), což ovlivòuje uplatnìní KB metod v léèbì chronické bolesti. V souèasné dobì se KB

BOLEST 4/2005

PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D. Centrum pro léèbu bolesti a Subkatedra pro léèbu bolesti IPVZ, FN Bulovka Budínova 2 180 81 Praha 8

263

Zprávy

Foto 3: Dhahran 2005 – pøednáška „Cognitive-behavioral Therapy in Chronic Nonmalignant Pain Management“ v sekci Chronická bolest

terapie v léèbì bolesti zamìøuje na zvládací strategie bolesti: nauèit pacienta s chronickou bolestí vhodné techniky a metody, které mu pomohou v problémech spojených s chronickou bolestí. Protože se KB terapie vyvíjela na základì výzkumù u úzkostných poruch, deprese a fobií, pacienti s tìmito obtížemi budou mít také prospìch z jednotlivých technik: nauèí se pøehodnotit vliv automatických negativních myšlenek nejen na náladu, ale i aktivity a nauèí se nahrazovat negativní automatické myšlenky myšlenkami alternativními, které mají menší negativní emoèní dopad. Úzkostní pacienti budou mít prospìch z výuky relaxace, technik zvládání stresu a øešení problémù. Pacienti se strachem spojeným s bolestí (strach z bolesti, poškození, traumatu, další operace anebo pohybu) budou mít prospìch z expozice a konfrontování tìch situací, kterých se obávají, a z edukace o úzkostných poruchách. KBT se užívala od 90. let skupinovì v celostních terapeutických programech, od poèátku 21. století se užívá více individuálnì. Poukázala jsem na souèasných výzkumech z USA, Holandska, Nìmecka a Anglie, že pacienti, kteøí byli spoleènì s konzervativní léèbou chronické bolesti v dolní èásti zad léèeni i KBT, mají mnohem ménì dalších chirurgických øešení a dalších hospitalizací, ale také vyšší návrat zpátky do zamìstnání. Pøedstavila jsem nìkolik kazuistik individuální KB terapie z našeho Centra pro léèbu bolesti, v jejich závìru jsem prakticky shrnula a ukázala, že pokud se pacient s chronickou bolestí zad nauèí novì a efektivnìji reagovat na stres a bolest, dává mu to vyšší pocit kontroly nad bolestí a situacemi spojenými s bolestí, snižuje negativní emoce, negativní myšlenky a pøedstavy o bolesti a zvyšuje významnì aktivitu, intenzita bolesti bývá potom také snížena. Pøednáška byla pøijata kladnì, i když základní znalosti o psychologických aspektech v léèbì chronické bolesti nebyly mezi úèastníky kongresu tak rozšíøeny, jako napøíklad v jiných evropských zemích. Následovala diskuze. Kongres byl zajímavý a dovolil porovnat práci specialistù v léèbì bolesti v kontextu odlišných kulturních zázemí.