Zprávy
• Cenu za nejlepší knižní publikaci získává kniha kolektivu autorů vedená Markem Haklem Léčba bolesti. Současné přístupy k léčbě bolesti a bolestivých syndromů. Ceny za nejlepší publikace v časopise Bolest udělí redakční rada tohoto časopisu. Prof. Rokyta přislíbil, že navrhne na Cenu předsednictva ČLS JEP knižní publikaci prof. Opavského. Jeho pokus nebyl úspěšný, protože termín podání přihlášek byl 31. 5. Prof. Rokyta rovněž upozornil, že návrhy na knižní ceny většinou podávají recenzenti těchto knih, protože je čtou.
16. Vyšlo nové a přepracované vydání knihy Bolest v nakladatelství a vydavatelství Tigis, v nákladu 1000 výtisků, cena je 1200 Kč. 17. Vyšla publikace R. Rokyta, J. Fricová, J. Kozák, M. Kršiak, J. Lejčko, I. Vrba: Léčba bolesti ve stáří v nakladatelství Mladá Fronta Dnes, divize Medical Services.
Zapsala: M. Šplíchalová – sekretářka SSLB ČLS JEP Kontroloval: prof. R. Rokyta – předseda SSLB
15th World Congress of pain Clinicians 27.–30. 6. 2012 – Granada, Španělsko
Richard Rokyta Kongres se konal v Granadě ve Španělsku a byl zahájen slavnostním úvodem ve středu 27. června 2012. V úvodní přednášce prof. Marshal Devor přednesl krásný přehled o tom, co věda udělala pro léčbu bolesti. Podal rozbor všeho, co bylo ve vědě prokázáno a hypotetizováno. Můžeme konstatovat, že většina toho, co se dnes v léčbě bolesti používá, mělo svoji vědeckou základnu a pocházelo z ní. Krásnou přednášku měl Alan Basbaum, šéfredaktor časopisu Pain. Mluvil o mechanizmech, které přispívají k vysvětlení neuropatické bolesti a k možnosti nového přístupu k jejímu léčení. Ukazuje se, že neuropatická bolest pochází z poranění periferního nebo centrálního nervového systému a je charakterizována trvalou bolestí a mechanickou hypersenzitivitou neboli alodynií. Centrální senzitizace vzniká na úrovni nervových okruhů v míše a také ve vyšších sférách neuroaxix, tzn. v podkorových a korových centrech. Neuropatická bolest má jakési epileptické podmínky, kdy se ztrácí kontrola inhibice. Je to kontrola gabaergní inhibice a je porušena regulace syntézy GABA a ztráta inhibičních interneuronů. Proto také antiepileptika (antikonvulzancia) patří mezi nejefektivnější farmakologickou léčbu neuropatické bolesti. Embryonální gabaergní neurony a jejich diferenciace mohou pomáhat v léčbě neuropatické bolesti. Byly již zahájeny pokusy, kdy se podával embryonální kortex do porušené míchy u myší. Tyto neurony pomáhají diferencovat gabaergní neurony a integrují je do okruhů hostitele. Čtyři týdny po transplantaci u myší, které měly vyvolanou mechanickou hypersenzitivitu, se bolestivé prahy téměř normalizovaly. Jestli to bude úspěšně pokračovat, byl by to velký pokrok v léčení neuropatické bolesti jak periferní, tak centrální. Tony Dickenson z University College v Londýně se zabýval mechanizmy bolesti u nádorů a studoval hlavně kostní nádorovou bolest. Destrukce kostí, která je způsobena zvýšenou aktivitou osteoklastů, vyvolává nocisenzivní chování. Nádorové buňky také představují zánětlivý infiltrát, který uvolňují růstové faktory cytokiny, inteleukiny, chemokininy,
124
prostanoidy a edoteliny; to způsobuje, že se snižuje pH pod 5, a to vyvolává deformaci primárních aferentních vláken. Tato aktivita osteoklastů, která ničí kost, koreluje s behaviorální hypersenzitivitou, která navozuje neuropatickou bolest. Periferní změny způsobují hypersenzitivitu míšních senzorických neuronů, a to způsobuje další změny ve vnímání bolesti včetně emociálních změn. Navíc je ještě přítomna masivní hypertrofie astrocytů a dalších gliálních buněk. Glie má také velkou aktivitu v bolesti. Neurochemické změny způsobují neuropatické změny a zánět. To jsou největší příčiny nádorové bolesti. Přednáška prof. Finnerupa z Aarhusu z Dánska se zabývala bolestí při příčném přerušení míchy. Tam je obojí bolest jak nociceptivní, tak neuropatická. Nebezpečná je neuropatická bolest. Čím se to dá léčit? Dnes jsou k dispozici cyklická antidepresiva, gabapentin a pregabalin v první linii, ale nemají vždy příslušný efekt. Proti exacerbaci bolesti se používá tramadol, ale není vždy nejlepší u všech pacientů. Další méně účinné látky jsou opioidy, kanabioidy, SNRI a blokátory sodíkových kanálů. Musíme monitorovat charakter bolesti a vedlejší účinky. Při této bolesti není specifická látka, která by sama o sobě u této závažné bolesti jednoznačně pomáhala. Dr. Moor z Univerity Oxford ve Velké Británii se zabýval pro a proti použití NSAID a coxibů u chronické muskuloskeletální boleti. To je bolest, která objevuje u 20–25 % pacientů s osteoartritidou a zhoršuje kvalitu života. Používání těchto látek má některé vedlejší účinky, především dyspepsii. Ta přestane, když pacienti přestanou látky brát. 20 % pacientů, kteří začnou užívat ibuprofen, jej užívá po dobu jednoho roku. Záleží na citlivosti jednotlivých pacientů. Tradiční NSAID mají 4× vyšší riziko gastrointestinálního krvácení, a proto se mohou používat protonové pumpy jako gastroprotekce. Kardiovaskulární riziko se zvětšuje, ale je malé, u 30 % je zvýšeno riziko nefatálního myokardiálního infarktu. Lze uzavřít, že riziko používání těchto NSAID a coxibů sice existuje, ale je menší, než kdyby se žádné léčení neprovádělo. Tender a Cui z New Orleans a z Miami se zabývali resiniferatoxinem, což je excitotoxický agonista pro vaniloidní
BOLEST ROČNÍK 15 2012 ČÍSLO 3
BOLEST ROČNÍK 15 2012 ČÍSLO 3
Používají se 3 metody: hluboká mozková stimulace, transkraniální magnetická stimulace a pulzní elektromagnetické pole. Slabé elektromagnetické pole PMF (pulse magnetic field) způsobuje snížení bolesti u zdravých dobrovolníků. To bude důležité, srovnání výsledků se skutečnými nemocnými – už se provádí. Kapsaicinu byla zasvěcena celá skupina prací. Prof. Hand popsal všechny známé efekty u pacientů, kteří měli neuropatickou bolest. V tomto čísle našeho časopisu je kapsaicinu věnován článek. Sympozium firmy Astelas řídila Maija Haanpää z Finska a kde byli další účastníci – Martin Johnson, Steve Ward a Amanda Wiliams. Tato metoda je velice efektivní a kapsaicinové náplasti jsou velmi užitečné u všech typů neuropatické bolesti. Otázka, která se momentálně řeší, je použití této náplasti u diabetické neuropatie. Bylo to krásné sympozium. Závěr je, že je to výborná metoda, která se používá i u nás. Zajímavá byla přednáška J. Chenga et al. o účinku kapsaicinu spolu s aktivátorem kanálů TRPV1 a QX314, což je derivát lidokainu, který blokuje sodíkový kanál. Pokusy prováděli na krysách s CCI (chronic construction injury) modelem. Pouze periferní blokáda nociceptivních aferentních vláken, která exprimují TRPV1, a blokáda QX314 kombinovaná s kapsaicinem, byla efektivní při redukci neuropatické alodynie a hyperalgezie. Musí být kombinace kapsaicinu a látky QX314. Morlion z Luvenu z Belgie rovněž referoval o tom, co jsme již uvedli. Tapendatol je nejlepší látka, která tlumí bolest spolu s opioidy, ale také manažuje dysfunkci zácpy. Hodnocením bolesti se zabývalo mnoho autorů – mezi nimi Barou, Bakonja et al. Jak provádět efektivně screening. Použili metodu fractory chronic pain screening tool prototyp a popisují všechny klady a zápory této metody. Doporučují ji pro praktické a klinické využití, jestliže se správně aplikuje. Stále je nutno ji zlepšovat. Kopishinskaja a další z Nižního Novgorodu z Ruska studovali vztah fibromyalgie a celiakie. Prevalence fibromyalgie u populace je 2–4 %. Celiakie postihuje asi 1–2 % populace, nejvíce je spojena s neurologickými poruchami, jako je neuropatie, cerebrální ataxie a migréna. U fibromyalgie má neznámou etiologii, ale může být ve spojení s celiakií. U pacientů s celiakií je vyšší prevalence fibromyalgie (kolem 22 %), u kontrolní skupiny to bylo pouze 3 %. Fibromyalgie je velmi frekventované onemocnění v rámci celiakie. Mimassi, Marchand a Baron z Brestu ve Francii si kladou otázku, zda chronická bolest u failed back surgery syndromu je vyjádřením dlouhodobé potenciace LTP. Tato záležitost není zcela jasná, přestože zkoušíme u některých lidí neuromodulaci, např. míšní stimulaci (SCS), která má limitovaný efekt v čase. Ze 17 pacientů se žádný z nich nevrátil do práce. LTP potenciace je příčinou chronicity u chirurgických bolestí i u Failed back surgery syndromu. České prezentace měly několik forem: prezentace doprovázené elektronickými postery. Tuto prezentaci z českých účastníků jsme měli pouze jednu: J. Fricová, M. Vejražka, P. Stopka, R. Rokyta Biochemical evaluation of oxidative stress after acute pain (herniotomy). Týkala se biochemické evaluace oxidativního stresu po akutní bolesti po herniotomii. Měření některých biochemických parametrů zejména volných hydroxylových radikálů metodou EPR má význam pro evaluaci bolesti. Také další biochemické ukazatele mohou 125
Zprávy
receptor 1 a je to možný kandidát pro léčení neztišitelné bolesti. Resiniferatoxin působí hlavně na malé neurony v dorsálních gangliích míšních. Působí prostřednictvím TERC – thioredoxinu. Ten mění NGF a BNDF. Protektivní roli u neuropatické bolesti má zejména TRK B a TRK C. To by bylo možné využít i klinicky. Prof. Moor z Oxfordu popisoval i vztah muskuloskeletální bolesti, neuropatické bolesti a fibromyalgie. Záleží na podmínkách, za kterých se onemocnění fibromyalgie objevuje. Jestliže se bolesti léčí, snižuje se i výskyt fibromyalgie, ale není to zcela jasné. Prof. Rich měl pěknou přednášku o akutním herpes a doporučeních pro léčbu postherpetické neuropatie. Ta je dobře léčitelná, ale bohužel to neplatí pro diabetickou neuropatii. Zabýval se i kanabioidní analgezií. Látky, které jsou založeny na kanabioidech, nemohou být zatím zcela doporučeny pro klinické použití u chronické bolesti. V mnoha případech se to ale doporučuje zejmén u roztroušené sklerózy a s ní spojené neuropatie u HIV. U akutních zánětlivých a nádorových bolestí to zcela jisté není. Musíme si uvědomit, že kanabioidy mohou startovat některá psychotická onemocnění, včetně schizofrenií. To je vcelku zajímavý nález (nedoporučený), protože se spíše v ostatních pracích doporučuje používání kanabioidů. Velmi důležitou přednášku měl prof. Finnerut z Dánska. Navazovala na to, o čem jsme referovali v minulém čísle Bolesti, tzn. o zařazení chronické bolesti do mezinárodní klasifikace bolesti International Classification of Diseases 10 (ICD 10), a kde pořád chybí zařazení chronické bolesti. Hlavně chybí zařazení neuropatické bolesti. To byl opět boj za to, aby neuropatická bolest byla do ICD 10 zařazena. Prof. Swider z Krakowa z Polska studoval placebo analgezii, zejména bázi sociálních rozdílů sexuálních. Ženy vykazovaly větší placebo efekt než muži. Placebo efekt má velký sexuální a sociální podtext. Bylo tam několik prací o tapendatolu. Goncalves a Dickenson sledovali aktivitu u amygdalárních neuronů u zvířat s neuropatií. Amygdala je klíčová struktura emociálně afektivní složky bolesti. Centrální část amygdaly má vysoké množství nociceptivních neuronů. Tapendatol má velký analgetický efekt u chronické bolesti. Působí dvěma mechanizmy – jako agonista mí opioidních receptorů a jako inhibitor zpětného vstřebávání noradrenalinu. Tím také blokuje efekt opioidů, především zácpu. Tapendatol snižuje aktivitu centrálního amygdalárního jádra, a to je možné zvrátit naloxonem. Platí to zejména u velice bolestivých stimulů. Bolestivé stimuly jsou inhibovány noradrenalinovým zpětným vychytáváním noradrenalinu – složky tapendatolu. Tento mechanizmus funguje. Hodně bolestí se dá utlumit prostřednictvím amygdaly. Sokov a spolupracovníci z Univerzity přátelství národů v Moskvě (stále ještě existuje) se zabývali vnitřní blokádou, která je efektní a bezpečnou metodou u distální symetrické diabetické polyneuropatie. Interoseální blokáda byla prováděna intravenózní aplikací pentoxifilinu a injekcí thiaminu. Druhá skupinu dostávála amitriptilin a pento. Skupina s blokádou pentoxifilinem a thiaminem měla lepší výsledky a neměla žádné vedlejší komplikace. Nás zajímala neuromagnetická modulace, která zvyšuje toleranci experimentální bolesti u zdravých dobrovolníků.
Zprávy Foto: MUDr. Jitka Fricová, PhD. při prezentaci svého e-learningového posteru.
pomoci v evaluaci postoperativní bolesti a v jejím průběhu: LDL cholesterol, aterogenní index, glukóza, preabulmin, aminoprotein B. Dr. Vrba ve svém příspěvku popisuje svůj poster s dr. Kozákem. Brněnská skupina prof. Bednaříka s kolektivem (S. Burzovou, P. Dubovým, E. Vlčkovou, M. Hojčíkovou, J. Bělobrádkovou a M. Němcem) prezentovali bolestivou diabetickou neuropatii u časného typu II. diabetes mellitus a prediabe-
Ivan Vrba 15. světový kongres WSPC (World Society of Pain Clinicians) se konal 27. až 30. června 2012 ve Španělsku, v Andalusii, ve městě Granada, jehož určitá místa, zejména Alhambra, jsou zanesena do světového kulturního dědictví UNESCO. Ve svém uvítacím projevu na Welcome reception zdůraznil prezident tohoto kongresu Dr. CH. Wellls, že vědecký program kongresu byl vytvořen na podkladě dlouhodobého vzdělávacího programu WSPC, kam patří pokroky v poznávání mechanizmů, v hodnocení, prevenci a léčbě bolesti. Předseda této světové organizace v léčbě bolesti R. van Seventer přivítal přítomné a popřál jim kvalitní vědecký i společenský program. Zdůraznil, že účast skoro 1100 odborníků v léčbě bolesti umožňuje předávání a výměnu zkušeností na poli výzkumu a léčby bolesti mezi odborníky z celého světa bez rozdílu věku, vyznání a dalších odlišností. Vědecký program kongresu se skládal z plenárních přednášek, workshopů, sympozií, seminářů, volných přednáškových sekcí a z rozsáhlé posterové prezentace, která se skládala z papírové prezentace a z počítačové prezentace s aktivní prezentací před posterem a též bez této prezentace. Kongresu se zúčastnilo na 45 odborníků na poli léčby a výzkumu bolesti z České republiky. Většina aktivních 126
tického stavu a jejich vztahu k malým nervovým vláknům. DPNP (diabetic peripheral neuropatic pain) jako raný symptom periferní diabetické neuropatie, který postihuje malá nervová vlákna. Další práci měli S. Burzová, P. Dubový, E. Vlčková, M. Němec, I. Klusáková, J. Bělobrádková, J. Bednařík, ve které ukázali, že je poškozena regenerace intraepidermálních C vláken v raných stádiích diabetes melitus II, což se dá prokázat látkou GAT (gross associated protein 43). To může být důležitý marker pro podezření na budoucí diabetickou neuropatii. Z dalších e-mailových prezentací, které byly publikovány v souhrnech na CD, to byla prezentace M. Filipa, P. Julka, P. Linzera a F. Šámala z neurochirurgie ze Zlína Chirurgická terapie osteoporotických fraktur. Byly tam ještě další elektronické prezentace. Ty se týkaly kapsaicinu – autorů Doležal, Vondráčková, Vocelka, Klimeš, Kupková. Dr. Novotná z Vysokého Mýta měla e-poster o prvních zkušenostech s vysokou koncentrací 8% kapsaicinu v léčení bolesti u neuropatické bolesti. Ze slovenských kolegů měl jedinou e-mailovou prezentaci dr. Martuliak. Letošní kongres kliniků bolesti prokázal vzestupnou tendenci těchto kongresů, i když některé typy prezentací se na všech kongresech o bolesti chronicky opakují. Příští kongres bude za dva roky. prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc., FCMA
českých účastí byla v posterové sekci. S MUDr. J. Kozákem, Ph.D., z Centra léčby a výzkumu bolesti FN Motol jsme se zúčastnili s posterem o novém přístupu neuromodulačními-neurostimulačními metodami k léčbě nemocných s failed back surgery syndromem. Jedná se o periferní podkožní okrskovou stimulaci (peripheral nerve field stimulation – PNFS). Na 3 případech nemocných léčených tímto novým neurostimulačním přístupem jsme ukázali indikace a léčebné možnosti tohoto přístupu. Jedná se o ovlivnění bolesti nociceptivní etiologie u FBSS, zejména axiálních bolestí v dolní části zad. Velmi zajímavý poster měla v e-posterové části kongresu J. Fricová z centra léčby bolesti KAR z Nemocnice Na Karlově se svými spolupracovníky o biochemickém hodnocení oxidativního stresu po vzniku akutní bolesti po herniotomii. Jmenovaná tento poster prezentovala v krátkém sdělení. E-postery se ukázaly jako nový, progresivní způsob, jak se podělit o své zkušenosti s dalšími kolegy. Jedná se o další přínos k „zeleným“ přístupům, se kterými se v poslední době na mnoha významných kongresech setkáváme. Jedná se o ochranu našeho životního prostředí a přírody. Tyto mailové posterové prezentace byly publikovány elektronicky na plazmových obrazovkách bez nutnosti dělání a dovážení dražších a přírodu zatěžujících papírových prezentací. K dalším ochranným zeleným přístupům patří tisk na papíry BOLEST ROČNÍK 15 2012 ČÍSLO 3
z odpadových materiálů, publikace na CD ROMu a recyklace většiny odpadů a mnohé další. Program byl obohacen dvěma sponzorovanými satelitními sympozii firem Teva a Astelllas, o jejich činnosti a výrobcích na poli výzkumu a léčby bolesti a o možnostech léčby chronické, zejména neuropatické bolesti. Tyto přednášky byly prezentovány špičkovými odborníky ve výzkumu a v léčbě chronické bolesti. Tyto firmy byly nejvýznamnějšími sponzory tohoto kongresu a významně se podílely na jeho kvalitním a úspěšném průběhu. Vlastní vědecký program probíhal souběžně v několika sekcích a často bylo složité se rozhodnout, jakou sekci navštívit. Z nejzajímavějších sekcí, které jsem navštívil, zaujaly zejména přednášky o problematice neuropatické bolesti a o neuromodulačních metodách. Dr. Basbaum měl přednášku o etiologii neuropatické bolesti a možnostech její léčby. Zdůraznil, že chronická neuropatická bolest nenádorové etiologie je velmi rozšířené onemocnění, postihující okolo 8 % lidské populace. Je to přitom velmi zničující onemocnění, omezující funkčnost a kvalitu života nemocných. Je to i onemocnění s vysokými medicínskými i sociálními dopady a se zvyšujícími se finančními náklady pro společnost. Léčba neuropatické bolesti je stále nedostatečná a často frustrující jak pro pacienty, tak pro lékaře. Typická je velmi rozdílná léčebná odpověď na jednotlivé léky u různých bolestivých etiologií. Účinnost standardní lékové terapie je dle mnoha provedených studií pouze mezi 40–60 %. Navíc je tato léčba zatížena mnoha nežádoucími vedlejšími účinky. Přednášející zdůraznil, že bolest vzniká na podkladě poškození periferního nebo centrálního nervového systému a je charakterizována přetrvávající bolestí a mechanickou hypersenzivitou (alodynií). Ukazuje se, že neuropatická bolest je epileptogenní stav, kde se ztrácí inhibiční kontrola. Rozhodující mezi všemi změnami, které vznikají u neuropatické bolesti, je ztráta GABAergní kontroly inhibice na podkladě snížení syntézy GABA a též ztráty inhibičních interneuronů v oblasti míchy. Bylo prokázáno, že při
BOLEST ROČNÍK 15 2012 ČÍSLO 3
MUDr. Ivan Vrba
127
Zprávy
Foto: MUDr. Ivan Vrba, PhD. a MUDr. Jiří Kozák, PhD. při prezentaci svého posteru.
periferních poraněních se ztrácí GABA v oblasti zadních rohů míšních. Při ztrátě GABA inhibiční kontroly je možné využít léčby antikonvulzivy, která zvyšují hladinu GABA. Na podkladě tohoto se zkouší přenos – transplantace GABAergních prekurzorů neuronů získaných z embryonálních buněk myší např. k léčbě epilepsie, s možností využití i při léčbě chronických bolestí. Bylo ověřeno, že takto do poškozené míchy implantované prekurzory neuronů během 4 týdnů normalizují práh bolesti na podkladě ovlivnění nervové mechanické hypersenzity. Vliv mají též NMDA receptory, které mohou být pozitivně ovlivněny při léčbě gabapentinem a ketaminem. Další etiologickou možnou příčinou neuropatické bolesti je ztráta velkých vláken A beta. Při předpokladu etiologie neuropatické bolesti ovlivněním centrální descendentní inhibice (GABA, glycin) se nabízí možnost léčby antidepresivy SNRI. Velmi zajímavou přednášku měl významný odborník v léčbě neuropatické bolesti prof. Baron, který podal novou klasifikaci neuropatické bolesti na podkladě senzorických fenotypů. Toto rozdělení závisí na genotypu, etiologii bolesti a vlivu okolí. Toto rozdělení na podkladě senzorických profilů by mohlo individulazovat léčbu, tedy „ušít“ léčbu na míru. Tyto profily autor zjišťuje pomocí vybraných otázek z dotazníku Pain Detect. Základní rozdělení je dle autora na: 1. elektrizující bolest (ovlivnění přes NaV 1,7) – léčba antikonvulzivy. 2. pálivá bolest (ovlivnění přes TRPV1) – léčba kapsaicinem, 3. alodynie (ovlivnění přes Ca kanály – centrální senzitizace) – léčba gabapentinem, pregabalinem, 4. deaferentní bolest (ovlivnění přes centrální inhibiční dráhu) – léčba antidepresivy. V přednáškách špičkových odbornic na neuropatickou bolest dr. Attal a dr. Finerup zazněla poslední znění guidelines-algoritmů v léčbě neuropatické bolesti. Těchto algoritmů je v současnosti velmi mnoho (vznikly dle různých pohledů – organizace, specializace), ale v základě se od sebe příliš neliší. Bylo konstatováno, že všechny mají nedostatky, zejména v tom, že nezačleňují do těchto léčebných návodů lékové kombinace, nefarmakologickou léčbu a nejsou vytvořeny na evokovanou bolest, ale jen na bolest spontánní. V souhlase všech algoritmů zazněla nevhodnost použití paracetamolu, NSAiDs a benzodiazepinů. V dalších přednáškách byl diskutován inhibiční systém DNIC, jehož dysfunkce by mohla být jednou z příčin vzniku chronické i neuropatické bolesti. Diskutovány byly též nežádoucí účinky opioidů (redukce sexuálních hormonů, např. hypogonadismus), nižší hladina testosteronu i ženských hormonů a jejich ovlivnění během menstruačního cyklu. Některé přednášky se též dotkly možností vzniku závislostí na opioidech – v popředí jsou 3A CP studie (Attitude, Addiction, Alexithymia). Při vzniku závislosti na opioidech hraje důležitou roli anamnéza závislosti na alkoholu. Bylo konstatováno, že riziko vzniku závislosti je velmi nízké, od 0,6–4 %. Kongres byl velmi dobře organizován a měl velmi dobrou vědeckou a společenskou úroveň a určitě poslouží k dalšímu rozvoji a zlepšování úrovně analgezie v mnoha státech.
Zprávy
Jiří Kozák Granada je město, které má bohatou kulturní minulost a jednu z nejznámějších historických památek ve Španělsku – komplex historických staveb Alhambra. V bloku o bolestech zad byla zajímavá Ecclestonova prezentace o psychologii u bolestí zad. Přednáška byla vtipná a konstatovala známé psychologické skutečnosti u chronických bolestí zad i s humornou nadsázkou. Kritizoval psychologické teorie, které vysvětlují chronickou bolest a chronické bolestivé chování jako abnormální jev. V této souvislosti navrhuje změnit myšlení a náhled na psychologii chronické bolesti ve smyslu „normálních“ projevů pacienta s chronickou bolestí. Druhá prezentace v tomto bloku byla od Moorea, též z Velké Británie, jehož téma bylo působení léků u chronické bolesti dolních zad (LBP) a poměrně rozsáhlá úvaha o tom, jak používané léky při bolesti zad na vlastní bolesti působí. Hlavní konstatování autora bylo, že máme jen málo studií a klinických zkušeností o tom, jak analgetické metody působí. Poukázal na skutečnost, že existuje důležitý vztah mezi žádoucím analgetickým účinkem a vyvoláním nežádoucích účinků. Každý klinik by měl zvážit tyto okolnosti při nasazování léčby. Procentuálně také ukázal na to, že skutečný analgetický efekt v zásadním slova smyslu je až při úlevě od bolesti o 50 %, za střední efekt analgetika lze považovat úlevu o 30 % a zcela minimální o 10–20 %. Tyto efekty je nutné hodnotit dle známých pomůcek, jako je NRS nebo VAS. Připomněl také výsledky ze známé evropské aktivity iniciované Grünenthalem a EFICem v rámci SIP (Societal Impact of Pain), kde rozsáhlá studie hodnotí bolest pacienta ze strany lékaře a jeho pohledu při použití analgetické škály a z druhé strany intenzitu bolesti, kterou je pacient ochoten tolerovat. V této souvislosti uvedl, že většina pacientů, která byla oslovená v rámci této mezinárodní studie, akceptuje intenzitu bolesti 3/10 dle NRS a tuto představu velmi často lékař nezvládá splnit a ani o tuto intenzitu mnohdy neusiluje. Dále ukazoval velmi zajímavé poznatky o srovnávání placeba s opioidy u LBP. U těchto dvou možností hodnotil nejen pokles bolesti a funkce, ale zejména kvalitu života, uváděl v této souvislosti tři specifické studie při hodnocení všech parametrů úlevy od bolesti, změny funkcí i kvality života. Překvapivě hodnotil tapentadol a oxycodon jako nepříliš efektivní s ohledem na sledované parametry ve studiích. Podobným způsobem uváděl hodnocení etorikoxibu a duloxetinu, měl zde k dispozici více dat, kde v krátkodobějším horizontu uváděl pozitivnější efekt než u předchozí skupiny. Rauck z USA měl přehlednou přednášku o intervenčních metodách pro LBP s otázkou s čím a co léčit při této diagnóze. Ve své přednášce se zabýval jednotlivými „subdiagnostickými“ celky, facetovým syndromem, diskogenními bolestmi a bolestmi vycházejícími ze sakroiliakálního skloubení. Uvedl skutečnost z dlouhodobých studií, že bez ohledu na použitou techniku je po dvou měsících v 60 % návratnost původní intenzity bolesti. Ukazoval známá hodnocení jednotlivých invazivních postupů dle EBM a doporučil některé diagnózy, které nejlépe odpovídají na invazivní postupy. Jako naprostý základ k posouzení indikace invazivního výkonu zdůraznil správnou diagnostiku vlastní poruchy. U facetové bolesti poukázal na diagnostická kritéria (bolest na tlak, omezení typických po128
hybů, iradiace do gluteů a stehen a paravertebrálně zvýšená kožní citlivost). Před RF metodami na facetách doporučil test intraartikulární injekcí, kdy pozitivitu testu hodnotil kladně, pokud pacient měl 24 hodin úlevu od bolesti. U pacienta považuje za podmínku, aby nebyly přítomny známky radikulopatie, pokud má stanovenou diagnózu facetový syndrom. Jako další velmi častou diagnózu u LBP uvedl diskogenní bolest, kterou uvádí jako příčinu u 50 % těchto diagnóz. Připomněl základní diagnostická kritéria a zhoršování bolestí pohybem trupu, sezením, k základním kritériím přičítá MR vyšetření s průkazem „black disc“ a jako další základní vyšetření diskografii. Jako nejčastější příčinu typické diskogenní bolesti uvedl anulární fisury. Z invazivních metod prokazatelně účinnou RF intradiskálním přístupem s možností použití termokoagulace. Dále popsal běžné použití termoléze RF r. mediális, které používáme i v našich podmínkách. Zejména výše uvedené RF postupy hodnotil jako 2B dle EBM. Další diagnózou, kterou považoval za indikovanou k použití invazivních postupů, byla sakroiliakální blokáda. S předchozí problematikou souvisí i radiofrekvenční přednáškový blok, který probíhal pod vedením známých osobností Erdineho z Turecka a Ruiz Lopeze ze Španělska. Cosman z USA měl přednášku, kde vysvětloval použití bipolárních jehel, které lze využít ke znásobení radiofrekvenčního účinku a autor doporučuje aplikovat současně i více jehel, mezi kterými probíhají elektrické impulzy. Poměrně obsáhle vysvětlil elektrofyziologické základy této metody na úrovni A a C vláken. Van Kleef z Holandska měl prezentaci, ve které proti sobě stavěl použití termoleze proti pulzní radiofrekvenci (PRF). Prezentoval experimentální práci u zvířat (psů) a připomínal známou skutečnost, že ireverzibilní léze můžeme vyvolat už při teplotě na hrotu jehly nad 45°. PRF je zcela nezbytné provádět do teploty 42°, která způsobuje pouze reverzibilní léze nervů trvající do 21 dnů a potom většinou nastává plná reparace nervové tkáně. Ze škály doporučovaných metod popisoval kombinované použití RF facet a současně PRF kořenů jako velmi výhodné, dále doporučoval po testu lokálním anestetikem PRF u occipitálních neuralgií, ale uváděl sporné výsledky dle studií při použití PRF u ostatních periferních nervů trupu a končetin. V dalším průběhu kongresu byl velmi přínosný blok, který měl název „Novinky v neuropatické bolesti“. Basbaum z USA mluvil o mechanizmech neuropatické bolesti (NB) a nových přístupech k léčbě. Zpočátku prezentace konstatoval známé skutečnosti o typických periferních a centrálních aspektech u NB a uvedl, že v popředí zájmu neurofyziologického zkoumání jsou epileptiformní projevy NB a pokles inhibiční kontroly. Tyto mechanizmy úzce souvisí se syntézou GABA a ztrátou aktivity inhibičních interneuronů. Nové metody, které mají ovlivnit mechanickou alodynii, která je přítomna u NB, směřují k posílení inhibičního působení tím, že se zaměřují na možnost transplantace GABAergních prekurzorů neuronů, které jsou exprimovány z embryonálního kortexu do míchy při poškození nervového systému. V experimentech, které byly prováděny na zvířatech, nastala úplná normalizace prahu bolesti a mechanické hypersenzitivity. Tyto zajímavé experimenty jsou v začátcích a představují nové pohledy a možné postupy v léčbě NB. Baron z Německa se ve stejném bloku věnoval rozdílným přístupům k léčení u NB. Prezentoval i nové klasifikace BOLEST ROČNÍK 15 2012 ČÍSLO 3
Dana Vondráčková Kongres se konal v krásném andaluském městě, které patří k jedněm z nejhezčích na světě. Vévodí mu historický komplex paláců, hradeb a nádherných zahrad Alhambra. Velmi zajímavé byly bloky plenárních přednášek. Hned v úvodu se C. Eccleston věnoval psychologickým aspektům bolesti a zdůraznil důležitost psychologického pohledu u bolestí zad. Kognitivně-behaviorální terapie je stále nejúčinnější psychoterapií. Význam diskutovat s pacienty a vysvětlovat, co je bolest a co představuje léčení, jaké jsou perspektivy zvládnutí stavu, význam nepsychologických intervencí včetně psychoterapie by měl mít na paměti každý, kdo chce léčit
BOLEST ROČNÍK 15 2012 ČÍSLO 3
jiných rizikových látek (alkohol, farmaka) a jejich vztahu k mechanizmům bolesti. V posterové sekci bylo mnoho zajímavých prezentací, které se z velké části v léčbě věnovaly invazivním technikám. Liem z Holandska, který se dlouhodobě věnuje neurostimulačním metodám, prezentoval skupinu pacientů, kde přistoupil ke kořenové stimulaci u těžkých chronických stavů s dobrým efektem. Uvedenou metodu používal zejména u diagnóz FBSS a KRBS. Baron prezentoval screeningové metody ke zkoumání refrakterní chronické bolesti. Jedná se zejména o dotazníkové metody, které mají velice zajímavou vypovídající schopnost. Z oblasti invazí bylo zajímavé sdělení o protrahovaném Hornerově syndromu po rutinním použití bloku ggl. stellatum. Jedná se o zajímavé ponaučení pro používání invazivních technik. Autoři pocházeli z Turecka. V sekci bylo poměrně hodně prezentací o fibromyalgii, zajímavé bylo sdělení od Garcii a spolupracovníků přímo z Granady, ve které autoři hledali prediktory ke vzniku tohoto onemocnění a našli varovná kritéria v biologické, psychologické i sociální oblasti, která definovali ve svém zkoumání. Maroto ze Španělska ukazoval možnosti kombinace opioidů v terminálních stadiích onkologických onemocnění. Doporučuje zejména kombinaci různých aplikačních cest a úspěšně tyto postupy vyzkoušel na dvaceti pěti onkologických pacientech. Obdobnou problematiku opioidů a jejich dlouhodobého užívání zkoumal Kearsley z VB. Sledoval dávky opioidů, jak se mění v průběhu dvou let u 26 pacientů. Není překvapivé, že asi u 1/3 se mírně zvýšilo dávkování, ale překvapivé je, že necelá � pacientů v průběhu dvou let snížila dávky opioidů. V komentáři uvedl nutnost sledování a racionalizaci dávkování u dlouhodobých pacientů. S dr. Vrbou jsme měli poster o nových přístupech při použití neurostimulace u FBSS. Je známo, že při klasické indikaci SCS bývá jen v malém procentu spolehlivé pokrytí dolních zad, proto jsme v našem vzorku pacientů použili subkutánní aplikaci elektrody do bolestivé oblasti zad, a tím dosáhli téměř ve všech případech úlevy od axiální bolesti při pokrytí základní bolesti v končetinách epidurální elektrodou. Závěrem je nutno konstatovat, že kongres překvapil zejména hojnou účastí z jižních částí Evropy a samozřejmě Španělska. Tradičně byla velmi kvalitní posterová sekce a nejvíce nových informací jsme se dozvěděli ze zadaných přednášek a od velmi zkušených přednášejících. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D.
chronickou bolest. Nedostatečná komunikace mezi pacientem a lékařem udržuje strach a problematické chování a zhoršuje řešení problému. A. Moore z Velké Británie velmi kriticky hodnotil účinnost farmakoterapie. Je relativně málo léků, které mají uspokojivou hladinu úlevy dlouhodobě a nemají netolerovatelné nežádoucí účinky. Minimální redukce bolesti je 10–20 %, střední úleva 30 %, významný benefit se počítá od 50 %, úspěšná terapie je lékem, kterým dosáhneme hladinu bolesti pod 3/10. Malé studie vykazují lepší výsledky než ty rozsáhlé. Hodnotí se i zlepšení spánku a deprese, požaduje se nejméně 50 % a sledování 1 rok. Autor uvedl jako příklad tramadol s paracetamolem, který pro bolesti zad má NNT 2,5–4,0, neopiodní
129
Zprávy
založené na mechanizmu působení. Tuto teorii, která byla již opakovaně prezentována v naší literatuře, ještě obohatil o teorii a návrh individualizace terapie, která nevychází pouze z mechanizmů bolesti, ale i z genotypu a fenotypu pacienta. K tomuto hodnocení je potřeba používání cílených dotazníků na neuropatickou bolest a stanovit symptomový senzorický profil pacienta. V dalším průběhu prezentace vysvětloval patofyziologické dopady NB malých vláken, aktivace kapsaicinových receptorů a příklady genových polymorfizmů, ukazoval i rozdíly v působení u některých léků (clonidin, kapsaicin). Attalová z Francie se věnovala především aplikacím standardů léčby (guidelines) v běžné praxi. Až 1/5 chronických pacientů v Evropě trpí na NB, anxieta a deprese u těchto pacientů se většinou odlišují od jiných typů chronických bolestí. Ukázala několik typů doporučených postupů k léčbě NB a uvedla, že podle statistik jen 25 % pacientů dostane léky 1. linie. V této souvislosti doporučila tyto standardy sjednotit a skutečně je v klinické praxi prosazovat. Dále navazoval speciální blok, který se přímo věnoval klasifikaci NB. V této sekci měli prezentace zásadní osobnosti, které se této problematice věnují, event. přímo autoři některých doporučených postupů, jako je např. Hansson a Treede, který prezentoval možné záludnosti diagnostiky NB a známou klasifikaci NB na „možná – pravděpodobná – jistá“. V bloku o přístupu pacientů k chronické bolesti a léčbě opioidy byly též zajímavé myšlenky. Např. Cogan z Kanady uvedl skutečnost, že alexithymie se vyskytuje u 80 % pacientů s psychosomatickými obtížemi. Tuto poruchu uvedl jako vysoce rizikovou pro mnohé somatické poruchy a psychiatrická onemocnění. Její spojení s depresí působí ještě daleko větší komplikace u pacientů s chronickou bolestí. Navrhl také skóre alexithymie, které může varovat kliniky před významným zhoršením stavu. Vargas-Schafferová z Kanady měla přednášku o rizikovosti addikce u pacientů, kteří užívají chronicky opioidy. Autorka provedla na svém pracovišti tři studie a na základě těchto studií vytvořili speciální dotazníky, které vypovídají o rizikovosti užívání opioidů (ORT), a screeningový nástroj – dotazník, který pomáhá ke zjištění rizika addikce (STAR). Marchand z Kanady se věnoval problematice změn v CNS vlivem dlouhodobého užívání opioidů. Ve svém sdělení uvedl, že endogenní bolest modulující mechanizmy mohou být závislé na mnoha neurotransmiterech, zejména serotoninu, noradrenalinu i opioidech. V této souvislosti mluvil i o užívání
Zprávy
analgetika a NSA fungují málo a jsou srovnatelná s herbální terapií. Z některých studií vychází jako účinný ethoricoxib a duloxetin na rozdíl od oxycodonu a buprenorfinu. Jiné studie však prokázaly účinek buprenorfinu u střední a silné bolesti u opioidy naivních pacientů. Ze závěru přednášky vyplynulo, že vnímavost k jednotlivým analgetikům, od neopioidních až k silným opioidům, je velmi individuální a úlohu hrají fyziologické rozdíly mezi pacienty, stejně jako psychologické momenty a další faktory, jak to známe z běžné algeziologické praxe. Intervenční postupy pro bolesti zad přednášel Marten Van Kleef z Holandska. Indikace jednotlivých postupů vychází z diagnózy a etiologie bolesti. Fasetová bolest, diskogenní bolest a bolest vycházející ze sakro-iliakálního kloubu. Výkony nepůsobí trvale. V prvním týdnu bývá efekt až 80 %, po 6 měsících 12–8 %. Důležité je hodnocení funkce. K jejímu udržení je nutné invaze doplnit nefarmakologickými postupy, např. behaviorální terapií, školou zad. Důležité jsou tyto další metody hlavně u nespecifických bolestí zad, pak efekt může být až 90 %. Fasetová blokáda je úspěšná u 10–30 % bolestí zad s prokázanou fasetovou poruchou. Důležitá je odpověď na blokádu s lokálním anestetikem. Využití radiofrekvenční blokády zlepší funkci a redukuje bolest tam, kde byla dobře provedena selekce pacientů. Malé efekty jsou u pacientů s neurologickým deficitem. NNT je 11,9, zatímco u placeba 8,9. Základním klinickým příznakem je zhoršení bolesti u extenze a pokud je úspěšný diagnostický blok – více než 50% úleva bolesti do hodiny, pak je NNT 1,6 oproti placebu, které má 3,0. Další studie prokazují NNT dokonce 1,1 po testu lidokainem a bupivacainem. U anulární fisury, jako zdroje bolesti, je doporučena radiofrekvenční intradiskální i exradiskální léze, ozonoterapie, elektrotermoterapie IDET, NNT vychází 2,5 u 50 %. Citováno bylo několik autorů s různými výsledky a doporučeními. Invazivní postupy nejsou samospasitelné, ale přesto mají své výhody, hlavně pokud jsou podloženy dobrou diagnostikou. Další invazivní možnosti léčby bolesti představil R.Van Seventer. Prezentoval přímé fibroskopické možnosti přesného umístění látek k blokované struktuře u různých bolestivých stavů. Jmenoval blokádu plexus celiacus, idiopatické neuralgie n.V., např. po dentálním zákroku. Aplikuje takto kortikoidy, alkohol, glycerol a provádí i balonkovou dilataci. Za bezpečnou považuje perkutánní chordotomii za pomoci fibroskopie u unilaterální nádorové bolesti při expektanci minimálně jeden a půl roku. K těmto metodám patří také epiduroskopie při FBSS z kaudálního parakokcygeálního přístupu. Takto lze přímo rozrušovat srůsty. Finch z Australie pak pokračoval v invazích s důrazem na anatomické struktury a účinné radiofrekvenční postupy, zejména pro bolesti v oblasti bederní páteře a sakrální bolesti. Použití 8% capsaicinu v náplasti byl věnován workshop, kde byly velmi podrobně popsány indikace, způsob provedení aplikace včetně způsobu informování pacienta o celém průběhu o bolestivém pálení a diskomfortu, který bude pacient muset podstoupit. Byl zdůrazněn vliv prostředí, ve kterém se bude aplikace provádět. Pacient by neměl být sám, je dobře, když je současně léčeno více pacientů. Technicky problematické jsou některé oblasti jako prsty nebo krk, případně obličej. Zajímavé je upozornění na zahřátí studených končetin před aplikací. Vhodné je také zatížit (tam, kde je to technicky pro130
veditelné) ošetřované místo. K diagnostice a sledování efektu jsou používány různé dotazníky, škály, telefonické dotazy a kontroly po aplikaci. Efekt léčení je hodnocen jednak podle ústupu bolesti, změnou rozsahu bolestivého místa, změno konkomitantní terapie, změnou funkčnosti aktivity a kvality života. Co se týká prostoru, místnosti, kde je aplikace prováděna, byla zmíněna nutnost dobrého větrání, příjemná teplota, mělo by být zajištěno odpovídající místo pro 3–5 pacientů pro sezení i ležení. K chlazení užívají i fén. Pacienti dostávají písemnou informaci a instrukce pro období před aplikací, při aplikaci a po aplikaci. Jsou kontrolováni telefonicky za 2 dny a za 4 týdny po aplikaci. V závěru Goodall zhodnotil přednosti poněkud diskomfortního léčení koncentrovaným kapsaicinem. Jde o metodu neinvazivní, bez systémového působení s přímým zásahem na nociceptory. Dobré výsledky jsou dosaženy u PHN, HIV neuropatií, posttraumatických stavů a nově i u KRBS. Důležitá je anamnéza, refrakterní dosavadní léčba nebo limitovaná odpověď nebo nežádoucí účinky. Pálení trvá 2–4 dny po aplikaci a může také začít i později po aplikaci, ne během aplikace. Zarudnutí bývá u 50 % pacientů, ale není indikátorem efektu. Prezentace byla doplněna několika kazuistikami. Po operaci karpálního tunelu mělo 20 pacientů 90% efekt, stejný efekt byl i u pacientů s FBSS. V jednom případě PHN se pacient po jedné aplikaci mohl vrátit do práce. Zmíněn byl i neobvyklý nežádoucí účinek v jednom případě, a sice exacerbace astmatu. U 14 % pacientů bylo nutno podat morfin a během aplikace chladit. Poměrně dost pozornosti bylo věnováno neuropatické bolesti. A. Basbaum z USA se zabýval patofyziologií neuropatické bolesti. Zdůraznil význam ztráty descendentní inhibiční kontroly pro vznik neuropatické bolesti. V tomto případě se může léčebně uplatnit SNRI, gabapentin a ketamin. Ztráta GABAergní inhibiční kontroly mění hladiny glutamátu. Podáním antikonvulziv se zvyšují hladiny GABA. Zatím v experimentu se daří ovlivnit tuto hladinu implantací embryonálních GABA prekurzorů hormonů. Buňky fungují jako interneurony, které jsou poškozeny při neuropatické bolesti. Implantované buňky se šíří a vytváří gabaergní fenotypy, jsou funkčně integrované a tvoří FOS a GFP, působí u mechanické hyperalgezie. Perspektivní je užití u zánětlivé neuropatie, např. po chemoterapii. R. Baron se soustředil na volbu terapie při různých typech neuropatické bolesti. Mělo by se volit léčení podle definice symptomů, negativní nebo pozitivní symptomy, pomůckou může být dotazník, např. Pain Detect. Volba léků se řídí příznaky: vystřelující bolest je projevem ektopické aktivity, upregulace, postižena jsou tenká nervová vlákna – účinné jsou blokátory natriových kanálů. Vyskytuje se u 16 % pacientů s PNP (polyneuropatie) a 11 % pacientů s DPN (diabetické PNP). Pálivá bolest – postiženy jsou TRPV1 receptory, je přítomná u 13 % DPN a 34 % PHN (postherpetická neuralgie). Alodynie a tlaková bolest jsou příkladem mechanické alodynie a centrální senzitizace. Postižena jsou A beta vlákna a účinný je modulátor Ca kanálů pregabalin. Vyskytuje u 9 % DPN a 2 % PHN. Pálení a bodavá bolest jsou projevem hypoalgezie, hypestezie při deaferentaci centrálního původu. Selhává descendentní modulace a léčebně je nejvhodnější užití tricyklických antidepresiv. Příznak je přítomen u 26 % PNP a 5 % PHN. Může být přítomné i paradoxní pálení při dráždění TRPV1, kdy podráždění chladem je vnímáno jako BOLEST ROČNÍK 15 2012 ČÍSLO 3
BOLEST ROČNÍK 15 2012 ČÍSLO 3
nádorovou bolest. A. Dickenson z Velké Británie se zabýval mechanizmem bolesti u nádorových onemocnění. Nezpochybnitelný je podíl neuropatické bolesti u většiny bolestí z maligních příčin. Kanalopatie je jednou z významných příčin neuropatické bolesti. Významným patofyziologickým podílem je aktivace Wide dynamic range neuronů. Dominuje NMDA mechanizmus, který je ovlivnitelný ketaminem. Karcinom sám mění senzorické procesy. Vzniká periferní alterace, uvolňují se chemické mediátory. Projevuje se hyperinervace plus denervace, v míše se uvolňuje větší množství transmiterů. Nastává větší nervová excitabilita, aktivace afektivních a senzorických oblastí mozku. Jsou patrné změny descendentní kontroly. Nízkoprahové stimuly vstupují do afektivních oblastí mozku. Přednáška byla nesmírně zajímavá a určitě přináší jiný pohled i na terapii. V další přednášce, neméně zajímavé, se F. Benedetti z Itálie zabýval placebo efektem a dokazoval placebo efekt na příkladu srovnání s morfinem. Vědomá a nevědomá aplikace analgetika hraje velkou roli ve výsledném efektu. V posledním sdělení této sekce se A. Bashkar z Velké Británie věnoval důkazům účinnosti intervencí u nádorové bolesti. Většina intervencí má méně nežádoucích účinků než např. opioidy a většinou, při správné indikaci, jsou efektivní. Stále však chybí dostatek důkazů podepřených prospektivními i retrospektivními studiemi. V přednášce bylo použito mnoho literárních odkazů, které dokumentují současné poznatky o účinnosti jednotlivých intervenčních postupů. Zajímavostí kongresu WSPC byla elektronická prezentace posterů se simultánním komentářem jednoho z autorů bezprostředně u monitoru, nebo jen promítání na monitoru. O přestávkách probíhalo současně několik takových projekcí. Kromě toho bylo vystaveno mnoho tradičních posterů ze všech oblastí akutní i chronické bolesti z oblasti vědy a teorie, diagnostiky, terapie a farmakologie i alternativních, zejména akupunkturních zkušeností. V několika přednáškách bylo hodnoceno použití kapsaicinu, který je i v druhé linii doporučení léčení neuropatické bolesti. Vždy se však hovořilo o 0,75% koncentraci, na rozdíl od v poslední době doporučovaného a zkoumaného 8% kapsaicinu v náplasti. Ten byl mimo jiné uveden na samostatném sympoziu, které však mělo velice nízkou úroveň. MUDr. Dana Vondráčková
131
Zprávy
teplo. Za příznak je zodpovědný polymorfizmus a léčebně se osvědčila lokální aplikace klonidinu. Algorytmem léčby neuropatické boesti se zabývala N. Attal z Francie. Při diabetické PNP doporučuje karbamazepin, valproát, lamotrigin a oxkarabamazepin. Z opioidů je na prvním místě tramadol u PNP, dalšími prostředky jsou lidocain a kapsaicin lokálně u PNP a HIV neuropatií, botulotoxin A u fokálních neuropatií. Guidelines nabízí obecná doporučení, ale nerozlišují např. alodynii a nehodnotí nefarmakologická doporučení. V další sekci o neuropatické bolesti připomněl P. Hansson ze Švédska diagnostické obtíže u neuropatické bolesti. V úvodu připomněl novou definici neuropatické bolesti IASP, kde neuropatická bolest je způsobena lézí nebo onemocněním somatosenzorického systému nejen dysfunkcí, jak bylo v minulé definici. Neuropatická bolest a anatomická distribuce bolesti sledují variabilitu periferních nervů, periferní prezentace bolesti může být způsobena centrální lézí, vzniká i pod úrovní léze. Je třeba diferencovat neuropatickou viscerální bolest, přenesenou bolest a významný příznak, dynamickou mechanickou alodynii, která hraje velkou roli při volbě terapie. Pro diagnostiku jsou důležité dotazníky, které ostatně zmiňovali všichni přednášející v tématech o neuropatické bolesti (S-LANSS, Detect). Důležitost dobré diagnostiky a klasifikace neuropatické bolesti zdůraznil R. D. Treede z Německa. Poukázal také na to, že distribuce neuropatické bolesti je z hlediska neuroanatomického velmi plauzibilní. Rozdělil diagnostiku neuropatické bolesti na jistou, pravděpodobnou a možnou. Opírá se o prokázaný neuropatický proces v somatosenzorickém systému, bolest je projikována v inervační oblasti, je přítomna relevantní léze nebo nemoc v periferním nebo centrálním systému a pozitivní confirmační test. Neuropatická bolest je klasifikována jako periferní nebo centrální, primární nebo sekundární, podle etiologie a patofyziologických změn. ICD -11, platný do roku 2015 vychází z této kategorizace neuropatické bolesti. Jedna kategorie NP bolesti může být ve více sekcích. Klasifikace je velmi důležitá jak pro kliniky, kteří podle toho volí léčbu, tak pro investigátory. N. B. Finnerup se ve svém sdělení ještě dále zabývala dělením a klasifikací bolesti s ukázkami kazuistik a výsledků studií. Velmi zajímavý byl program i poslední den, ale ten jsem nemohla absolvovat celý, protože jsem již odjížděla. Přesto jsem si nenechala ujít plenární přednášku, zaměřenou na
