Původní práce
Proaktivní zvládání a chronická bolest The proactive coping and chronic pain Kateřina Adamcová1, Petr Knotek2,3, Jaroslava Raudenská2 Pražská vysoká škola psychosociálních studií, Praha 2 Oddělení klinické psychologie, FN Motol, Praha 3 Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů, FN Motol, Praha 1
Souhrn Problém: K vysvětlení adaptačních procesů při chronické bolesti je zapotřebí posoudit adaptační potenciál člověka před vznikem bolestivého stavu a efektivnost využití tohoto potenciálu při zvládání bolestivého stavu. K těmto procesům patří proaktivní zvládání, které zahrnuje procesy zaměřené na udržení či zlepšení kvality života a procesy zaměřené na dosažení cílů. Byly zkoumány tyto otázky: 1) Jak souvisí proaktivní zvládání se spouštějícími procesy psychologického zpracování chronické bolesti, s vnímanou bolestí a s hodnocením vnímané bolesti? 2) Jak proaktivní zvládání ovlivňuje průběh následných stadií psychologických změn při chronické bolesti? Soubor: Soubor zahrnoval 56 pacientů Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů FM Motol s nemaligní chronickou bolestí, věk 46, 96 let (SD = 15,09, xmin = 14,00, xmax = 76,00 roků), trvání bolesti M = 10,48 let (SD = 8,20, xmin = 0,25, xmax = 35,50 roků), 20 mužů a 36 žen. Testy: Proaktivní zvládání bylo testováno pomocí Dotazníku proaktivního zvládání životních nároků PCI. Stadia Dynamického modelu psychologických procesů při chronické bolesti (DM), byla testována následovně: Spouštějící procesy: a) Bolest – Vizuální analogové škály, Intenzita bolesti a Nepříjemnost bolesti, b) Hodnocení vnímané bolesti – Dotazník názorů a postojů k bolesti, stupnice Přetrvávání bolesti, Vlastní vina, Vina druhých. První afektivní fáze – Dotazník strachu a pozorování bolesti – Strach z bolesti. Coping bolesti: a) Adaptivní vývoj –Dotazník copingu bolesti 3 – Vzdorování, b) Maladaptivní vývoj – Dotazník copingu bolesti 2 – Pozorování bolesti, Rezignace. Druhá afektivní fáze: a) Adaptivní vývoj – Dotazník stavu a rysu deprese - Euthymie – rys osobnosti), b) Maladaptivní vývoj – Dotazník stavu a rysu úzkosti – Úzkost – rys, Dotazník stavu a rysu zlosti – Zlost – rys, Dotazník stavu a rysu deprese — Dysthymie – rys. Statistika: Stadia DM byla testována kauzálním strukturálním modelem EQS. Vztahy mezi stupnicemi Dotazníku proaktivního zvládání životních nároků a počátečními stadii DM byly testovány vícenásobnou regresí. Výsledky a závěry: 1) Proaktivní zvládání významně ovlivňuje Spouštějící procesy DM, Bolest a Hodnocení vnímané bolesti, i následná stádia psychologických procesů při chronické bolesti dle DM. 2) Nejtěsnější vztah stupnic Dotazníku proaktivního zvládání životních nároků s testovanými stádii DM vykazuje stupnice Vyhýbání se řešení situací. Vyhýbání se řešení situací těsně souvisí s maladaptivními vývojem, jak s maladaptivním copingem bolesti, s Pozorováním bolesti a s Rezignací, tak maladaptivním vývojem afektů, s Úzkostí, Zlostí a s Dysthymií. 3) Výjimku tvoří Strach z bolesti, který koreluje s Preventivním zvládáním situace, s Reflektivním řešením situace a se Strategickým plánováním, tedy s různými aspekty výrazného až přílišného promýšlení problémů. 4) Dotazník proaktivního zvládání životních nároků poskytuje dobrý odhad sklonu pacienta s chronickou bolestí k Rezignaci, Dysthymii, Úzkosti a Zlosti. 5) V počátečních stadiích DM, počínaje Bolestí a Hodnocením vnímané bolesti a Copingem bolesti konče, jsou rozhodující procesy „uvnitř DM“ a méně proaktivní zvládání, 6) Druhá fektivní fáze DM, Úzkost, Zlost a Dysthymie, je silně ovlivněna jak procesy „uvnitř DM“, tak proaktivním zvládáním. 7) DM lze zobecnit: Kognitivní hodnocení stresogenní situace, např. tragické události, případně nějaké nepříjemné vjemy, např. hluk, mohou vést k podobným sekvencím copingových a afektivních procesů, k jakým dochází při bolestivých stavech. Klíčová slova: proaktivní zvládání, Dynamický model psychologických procesů při chronické bolesti, modelování pomocí strukturálních rovnic
Summary Problem: To explain the process of adaptation to chronic pain is needed to assess the potential of adaptation of man before the creation of the painful condition and efficiency of the use of this potential in coping with the painful condition. These processes include proactive coping that includes the processes aimed at maintaining or improving the quality of life and processes aimed at achieving the objectives. They were examined following questions: 1) How is the proactive coping dealing with the initial processes of psychological processing of chronic pain, with pain perception and evaluation of perceived pain? 2) How proactive coping influences the process of the consequent stages of psychological changes in chronic pain? Sample: 56 patients with nonmalignant chronic pain, the age 46.96 years (SD = 15.09, xmin = 14.00, xmax = 76.00 years), duration of pain M = 10.48 years (SD = 8.20, xmin = 0.25, xmax = 35.50 years), 20 men and 36 women. Tests: The proactive coping was tested by Proactive Coping Inventory (PCI). The stages of The Dynamic Model of Psychological processes in Chronic Pain (DM) was tested consecutively: Trigger processes, a) Pain – Intensity (VAS-I) and Unpleasantness (VAS-U), b), Pain evaluation – Pain Believes and Perception Inventory (PBPI), scales Permanency, Self-Blame, Blame of Others. The first affective stage - Fear and Observation of Pain Inventory (FOPI) – Fear of Pain , Coping with pain. a) Adaptive development – Coping with Pain Inventory (DCB 3) Defiance, b) Maladaptive development – Coping with Pain Inventory 2 – (DCB 2) - Focusing of Attention, Resignation and 3), The second affective stage, a) Adaptive development – State-Trait Depression Inventory (STDI) – Euthymia - Trait, b) Maladaptive developement - State – Trait Anxiety Inventory (STAI) – Anxiety Trait, State – Trait Anger Expression Inventory (STAXI) – Anger – Trait, and State -Trait Depression Inventory (STDI) – Dysthymia – Trait. Statistics: The stages of DM were stated by structural equations modeling (EQS), Relations between the PCI and the stages of DM were tested by multiple regression analysis.
20
BOLEST ROČNÍK 19 2016 ČÍSLO 1
Úvod /x Bolest je signál ohrožení biologické, psychologické a sociální integrity člověka, tedy signál ohrožení nejvyšší priority (Eccleston a Crombez, 1999). Provází hojení a další procesy, jejichž funkcí je obnova stavu před bolestí, nebo alespoň adaptace na bolestivý stav, který nelze plně léčit (Price, 1999). K tomu je potřebný odpovídající potenciál člověka a jeho prostředí před vznikem bolestivého stavu (system resources) a efektivnost využití tohoto potenciálu při zvládání bolestivého stavu a jeho následků (Hobfoll, 1989). Z hlediska psychologie chronické bolesti tvoří psychologický adaptační potenciál člověka struktura osobnosti, motivy a hodnoty, např. emoční stabilita, nezávislost, realistické hodnocení sebe, přívětivost a schopnost efektivně komunikovat, např. schopnost přijímat a obstarávat si emoční oporu, ošetření a pomoc. Uplatnitelnost tohoto potenciálu závisí na celkové adaptační schopnosti člověka, tedy na zdraví a fyzické odolnosti, na vztazích s blízkými osobami, na vlastních ekonomických a sociálních podmínkách, na kvalitě a dostupnosti pomáhajících institucí zdravotnických, psychologických, sociálních a duchovních, a na možnostech a ochotě ekonomického a sociokulturního prostředí pomáhat a podporovat trpící bolestí. Podmínky pro uplatnění obecného adaptačního potenciálu zahrnují aktuální schopnosti trpícího a aktuální pohotovost pomáhajících systémů tento potenciál využít v daném čase. Obecně o takto nahlížené problematice zvládání náročných situací viz Hobfoll (1989, 2001) a Mikulincer a Shaver (2003). Psychologické procesy při chronické bolesti jsou popsány v Dynamickém modelu psychologických procesů při chronické bolesti (dále DM, obr. 1), (Knotek a Knotková, 2008; 2013). Z hlediska uvedeného širšího pohledu na adaptivní, resp. maladaptivní zvládání bolestivých stavů je vhodné uvést DM do širších souvislostí: Prezentovaný výzkum významného aspektu dispozic ke zvládání náročných situací, jako je právě proaktivní zvládání, je prvním krokem k uvedení DM do širších souvislostí (Adamcová 2015).
Proaktivní zvládání zahrnuje procesy zaměřené na udržení či zlepšení kvality života a procesy zaměřené na dosažení cílů (Greenglass, 2002; Šolcová, Lukavský a Greenglass, 2006). Představuje obecnou dispozici pro zvládání náročných situací, přítomnou a rozvíjenou dle vize budoucích náročných situací, která se při vzniku náročné situace aktivizuje a podílí se na jejím průběhu a na jejích následcích. Výzkum proaktivního zvládání chronické bolesti dosud nebyl publikován, zmínka o proaktivním zvládání chronické bolesti je ojedinělá (Leung, 2012). Prezentovaný výzkum spočívá v testování vztahů mezi proaktivním zvládáním a mezi počátečními stadii psychologických procesů při chronické bolesti dle DM. Proto rozšiřujeme definici prediktorů průběhu psychologických procesů při chronické bolesti DM. Dosud uváděné Názory a postoje k bolesti, jako výsledek dosavadních zkušeností s bolestí, zahrnovaly jen hypotetické, dosud netestované proměnné (Knotek a Knotková, 2013): Nově uvádíme 1) Prediktory průběhu (budoucího) bolestivého stavu, které zahrnují i proaktivní zvládání, osobnost a další proměnné. Výzkum proaktivního zvládání je prvním krokem v řadě probíhajících výzkumů těchto procesů. Struktura DM (obr. 1) zahrnuje osm konsekutivních stadií psychologických procesů při chronické bolesti: 1) Prediktory průběhu (budoucího) bolestivého stavu, 1a) Proaktivní coping (obecný adaptační potenciál) a 1b) Zkušenosti s bolestí, názory na bolest a postoje k bolesti před vznikem bolestivého stavu, 2) Spouštějící procesy, 2a) Bolest a 2b) Hodnocení vnímané bolesti, 3) První afektivní fáze, afekty přímo spojené s bolestí a s hodnocením bolesti (strach; zlost a výzva), 4) Coping, rozcestí mezi adaptaci a maladaptací, 5) Druhá afektivní fáze, 5a) Adaptivní vývoj – odhodlání a euthymie, 5b) Maladaptivní vývoj – úzkost, zlost, dysthymie a deprese, 6) Vnímání sebe a jeho změny, 7) Změny chování a 8) Chování druhých a jeho změny. Předmětem výzkumu je pět počátečních fází označených ležatě.
/x
Jak tento článek číst: Části Úvod, Diskuse a Závěry obsahují veškerou informaci článku, podanou „netechnickou formou“, tedy běžným jazykem. Diskuse tak formuluje Výsledky v běžné řeči a následně je rozvádí. Všeobecně zaměřenému odborníkovi, např. lékaři v ambulanci bolesti, přinese tento přístup plnohodnotnou a dostačující informaci pro jeho praxi. Specialista, např. výzkumný pracovník, klinický psycholog, nebo matematický statistik, najde v části Metody a metodologie základní technické údaje o užitých psychologických nebo statistických metodách, včetně literárních odkazů. Takový specialista, např. jako recenzent, poskytuje praktikovi, např. typickému čtenáři Bolesti ujištění, že není mystifikován imitací odborného textu. Kdysi mi (PK) sdělil své „tajemství“ redaktor úspěšného lékařského časopisu: „Představuji si doktory, kteří si po denní práci udělají kafe a podívají se na tvůj článek: Devadesát procent přehlédne jen Úvod, Diskusi a Závěry. Tohle časopis prodává. Metody a metodologie jsou pro experty, kteří mi zaručí, že to není blábol.“
BOLEST ROČNÍK 19 2016 ČÍSLO 1
21
Původní práce
Results and conclusions: 1) Proactive coping significantly affects the initial mental processing of pain as well as subsequent stages of DM. 2) The closest correlation scales of test of PCI with test of the psychological stages of pain processing show Avoidance coping. Most of this scale correlates with maladaptive coping with pain (Observation of pain, Resignation) and with negative affects (Anxiety, Anger, Dysthymia). 3) Exception is Fear of pain, which correlates with Preventive coping, with Reflective coping and Strategic planning, thus with various aspects significant to over-thinking problems. 4) PCI as a whole is a significant predictor of complex Resignation, Dysthymia, Anxiety and Anger. 5) In the early stages of DM, from the Pain and Pain evaluation and Coping of pain ending, are determinative processes „within DM“, the effect of proactive coping is smaller. 6) The second affective phase of DM is „strongly influenced“ processes „within the DM” and proactive coping. 7) The DM may be generalized: Cognitive evaluation of stressogenic situation, e.g. tragic events, or any unpleasant sensations, e.g. noise, can lead to similar coping processes, such as when pain states, and similar affective, cognitive and behavioral changes, such in pain states. Key words: proactive coping, Dynamic Model of Psychological Processes in Chronic Pain, structural equations modeling, Psychological Processes in Chronic Pain, structural equations modeling
Proaktivní zvládání, Osobnost
2. SPOUŠTĚJÍCÍ PROCESY
v Bolest Intenzita Nepříjemnost
v
Původní práce
Názory a postoje k bolesti
1. PREDIKTORY PRŮBĚHU BOLESTI
v
v v vv Hodnocení Přetrvávání Vlastní vina Vina druhých
NZV v
v
3. PRVNÍ AFEKTIVNÍ FÁZE
Strach, Zlost, výzva
Adaptivní procesy
5. DRUHÁ AFEKTIVNÍ FÁZE
6. VNÍMÁNÍ SEBE
Vzdorování
Únik Pozorování Rezignace
v Bezpečí Euthymie
v Úzkost, Zlost, Dysthymie
v Schopen účinně zvládat
v Neschopen zvládat bolest
v Adaptivní chování
v Maladaptivní chování
8. DRUZÍ LIDÉ
KZV
v
v
7. ZMĚNA CHOVÁNÍ
KZV
v
v
4. COPING BOLESTI
Maladaptivní procesy
Reakce druhých
SZV
Obrázek 1: Dynamický model psychologických procesů při chronické bolesti (upraveno podle Knotek a Knotková, 2013). Vlevo jsou uvedena stadia psychologických procesů při chronické bolesti. Tučně jsou označena statisticky testovaná stadia DM a proměnné zahrnuté do statistických testů. Slabě jsou v této části označeny proměnné, které t. č. analyzujeme (osobnost) nebo pro které konstruujeme testy. NZV – Neuropsychická zpětná vazba, KZV – Kognitivní zpětná vazba, SZV – Sociální zpětná vazba.
Vzhledem k nepřehlednému vymezování proaktivního zvládání a příbuzných, resp. zaměňovaných termínů, zavádíme tuto terminologickou konvenci: Proaktivní zvládání, někdy též proaktivní coping, je soubor dispozic osobnosti pro zvládání budoucí náročné situace. Coping je proces průběžného zvládání náročné situace. U bolestivých stavů je coping bolesti proces spuštěný 3) První afektivní fází chronické bolesti, tj. strachem, zlostí nebo odhodláním v reakci na 2a) Bolest a 2b) Hodnocení vnímané bolesti. Tyto procesy následně vedou ke 5) Druhé afektivní fázi, ke generalizovaným afektům, k celkové změně afektivního ladění, např. k úzkostnosti, ke zlostnosti nebo k depresi. Tyto afekty se stávají vlastnostmi osobnosti. Projevují se proto ve většině životních situací a působí tak i jako prekurzory afektivně kognitivních reakcí na většinu životních situací. Úzkostný častěji hodnotí neutrální situace jako ohrožení, zlostný hodnotí takové situace např. jako záměrné ohrožení druhými, depresivní je hodnotí jako nezvladatelně nepříznivé. 22
Pokud 5) Druhá afektivní fáze vyvolává tyto afektivně modifikované kognitivní procesy (affective induced cognitions), aktivují tyto procesy odpovídající coping, často relativně nezávislý na 4) Copingu bolesti. Jestliže pacient dospěje k úzkosti odpovídajícímu pocitu ohrožení nebo k depresi odpovídajícímu pocitu zhodnocení života, spouštějí tyto afektivně kognitivní komplexy Druhé afektivní fáze odpovídající copingové procesy, např. unikání z pomyslného nebezpečí při úzkostnosti nebo k pasivní rezignaci na řešení běžných životních problémů při depresi. Procesy od pátého stadia DM jsou prakticky shodné s procesy spuštěnými jinými senzorickými a kognitivními vstupy, tedy i jinými stresogenními situacemi než chronickou bolestí, např. vztahovými konflikty, existenčními problémy nebo nepříznivými životními podmínkami, např. následkem katastrofické událostí. Tyto afektivně kognitivní komplexy odpovídají generalizovanému utrpení, ke kterému lze dospět i jinak než chronickým bolestivým stavem (Knotek a Knotková, 1998; Knotek a Adamcová, BOLEST ROČNÍK 19 2016 ČÍSLO 1
1. Jak souvisí proaktivní zvládání se spouštějícími procesy psychologického zpracování chronické bolesti, s vnímanou bolestí a s hodnocením vnímané bolesti? 2. Jak proaktivní zvládání ovlivňuje průběh následných stadií psychologických změn při chronické bolesti? Metody a metodologie Soubor O spolupráci jsme požádali 61 pacientů Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů při Klinice rehabilitace FN Motol, Praha (CVLB), pět osob se odmítlo zúčastnit výzkumného šetření. Zkoumaný soubor se skládal z 56 pacientů, průměrný věk souboru byl 46,96 let (SD = 15,09, xmin = 14,00, xmax = 76,00 roků), doba trvání bolesti M = 10,48 let (SD = 8,20, xmin = 0,25, xmax = 35,50 roků). Bylo vyšetřeno 20 mužů ve věku M = 44,60 let (SD = 20,60, xmin = 17,00, xmax = 76,00 roků), trvání bolesti M = 9,80 let (SD = 6,18, xmin = 0,25, xmax = 20,00 roků) a 36 žen ve věku M = 48,28 let (SD = 11,77, xmin = 14,00, xmax = 62,00 roků), trvání bolesti M = 10,86 let (SD = 9,39, xmin = 0,25, xmax = 35,50 roků). 29 respondentů bylo ženatých/vdaných, 10 rozvedených, 5 ovdovělých, 12 svobodných. 12 osob pracovalo, 7 osob bylo nezaměstnaných, 6 osob pobíralo starobní důchod, 17 osob bylo v částečném invalidním důchodu, 12 v úplném invalidním důchodu a 2 osoby studovaly. V souboru se vyskytovaly následující diagnózy nebo diagnostická seskupení: vertebrogenní algický syndrom (n = 20), bolestivý stav po operacích páteře (n = 14), artropatie (n = 8), periferní neuropatie (n = 6), bolesti hlavy (n = 11), fibromyalgický syndrom (n = 5) a komplexní regionální syndromy (n = 3). Ostatní diagnózy se vyskytovaly méně často. V souvislosti s bolestí bylo operováno 20 pacientů. 24 respondentů byli pacienti v rámci ambulantní péče, 32 respondentů byli pacienti hospitalizovaní na lůžkovém oddělení Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů. Testy Proaktivní zvládání, dispozice osobnosti pro zvládání budoucích stresogenních situací, zde chronické bolesti, jsme měřili Dotazníkem proaktivního zvládání životních nároků (Greenglass, 1998; Šolcová, Lukavský a Greenglass, 2006). Dotazník měří sedm úrovní proaktivního zvládání životních nároků: Proaktivní řešení situací zahrnuje samostatné vytyčování cílů, úvahy a chování zaměřené na jejich dosahování (příklad položky – „Mám rád/a výzvy a překonávání překážek.“). Reflektivní řešení BOLEST ROČNÍK 19 2016 ČÍSLO 1
situací – promýšlení různých variant chování, srovnávání jejich účinků a tvoření plánů dalšího postupu („Teprve až když mám problém pečlivě promyšlený, začnu jednat.“). Strategické plánování – vytváření rozvrhů akcí potřebných k dosažení cíle a rozčleňování složitých úkolů na menší jednotky („Udělám si plán a držím se ho.“). Preventivní zvládání situací – vyhledávání možných budoucích stresorů a plánování budoucích akcí ještě před tím, než stresory začnou působit („Myslím dopředu, abych se vyhnul/a nebezpečným situacím.“), Vyhledávání instrumentální opory – získávání zpětné vazby, rad a informací od ostatních lidí („Snažím se mluvit o svých problémech a vysvětlovat je, aby se mi dostalo podpory od přátel.“). Vyhledávání emoční opory – vyrovnávání se s působícím stresem odhalováním pocitů, vyvoláváním empatie a hledáním spojenectví, pomoci a podpory významných druhých („Vím, s kým mohu počítat, když mi teče do bot.“). Vyhýbání se řešení situace – oddalování řešení („Když mám problém, obvykle ho dám na chvíli k ledu.“). Testy fází DM. Názvy proměnných použitého statistického testu DM, měřených testy, i názvy latentních proměnných (fází DM, tj. faktorů ve statistickém testu) uvádíme kurzívou. Tyto proměnné statisticky nejlépe vysvětlují příslušná stadia psychologických procesů při chronické bolesti dle DM. Použitý test DM přebíráme z práce Adamcové (2015), resp. Knotka a Adamcové (2015), (obr. 2). Pro odpověď na otázky 1) a 2) jsou tyto procesy podstatné a rozhodující. Spouštějící procesy: Bolest byla měřena vizuálními analogovými škálami, Intenzita bolesti (VAS-I) (Scott a Huskisson, 1976) a Nepříjemnost bolesti (VAS-U) (Price a Harkins, 1992). Hodnocení vnímané bolesti bylo testováno dotazníkem Dotazník názorů na bolest a percepce bolesti (PBPI) (Williams a Thorn, 1989; Knotek et al., 2001), ve statistickém testu (obr. 2) akceptujeme stupnice Přetrvávání bolesti v budoucnosti, Vlastní vina a Vina druhých. Stupnice Trvání bolesti a Mysterium nesplňují statistická kritéria pro zařazení do testu DM na obr. 2 (blíže viz Statistika). První afektivní fáze, afektivně motivační odezvy faktorů Bolest a Hodnocení vnímané bolesti, vyjadřuje na obrázku 2 faktor druhého řádu, protože Strach z bolesti, testovaný Dotazníkem strachu a pozorování bolesti FOPI plně nevysvětlil proces mezi Bolestí, Hodnocením vnímané bolesti a Copingem bolesti. V tabulce 1 proto uvádíme pouze hodnoty Strachu z bolesti dle FOPI (Knotek, 2008). Odpovídající test První afektivní fáze, strachu, zlosti a výzvy těsně asociované s bolestí připravujeme k publikaci./x Maladaptivní coping bolesti testujeme Dotazníkem copingu bolesti 2 (DCB2), který zahrnuje stupnice Pozorování bolesti a Rezignace, stupnice Uzavírání se není zahrnuta (Knotek, 2003). Adaptivní coping bolesti testujeme Dotazníkem copingu bolesti 3 (DCB3) stupnicí Vzdorování. Stupnice Odhodlávání se a Přijetí nejsou zahrnuty (Brožek a Knotek, 2012). Druhá afektivní fáze maladaptivního vývoje byla testována Dotazníkem stavu a rysu úzkosti (State-Trait Anxiety Inventory, STAI), (Spielberger, 1983; Man a Hošek, 1989). Dotazník obsahuje škály Úzkost jako stav a Úzkostnost jako rys. Zlost byla testována Dotazníkem stavu a rysu zlosti (State-Trait Anger Expression Inventory, STAXI), (Spielberger, 1988; Stuchlíková, Man a Spielberger, 1994). Používáme stupnici 23
Původní práce
2015). Zvládání bolestivého stavu je proto termín zahrnující proaktivní zvládání, coping bolesti a případně procesy zvládání následků maladaptivního copingu bolesti. Jinak řečeno, procesy od 1. do 5. stadia DM jsou procesy zvládání bolesti, procesy od 5. fáze DM jsou procesy zvládání následků bolesti. Protože Druhá afektivní fáze je předělem mezi „doménou copingu bolesti“ a prvním stupněm procesů, které mohou být generovány i jinými senzorickými a kognitivními příčinami (vstupy), např. hlukem na pracovišti a hodnocením situace na pracovišti, nebo téměř výlučně kognitivními příčinami, např. informací o tragické události, pojednáváme o procesech počínajících proaktivním zvládáním a končících generalizovanou změnou afektů samostatně. Položíme si tyto otázky:
BL0
v
v
0,40
0,44
-0,53
Hodnocení vnímané bolesti
ANX
-0,53
-0,98
-0,44
v
Coping bolesti (maladaptivní)
0,97
ANG
DYS_T
-0,68
II. afektivní fáze (negativní) 1,00
v
v
v
0,56
REZ
POZ
v
SBL
v
PER
v
Statistika Pro testování hypotéz bylo použito programu EQS 6 (Bentler, 2006). Statistický test stručně prezentovaný na obrázku 2 testuje předpoklad, že faktory Bolest (sycený Intenzitou bolesti a Nepříjemností bolesti) a Hodnocení vnímané bolesti (Přetrvávání bolesti v budoucnosti, Vlastní vina a Vina druhých) „vyvolávají“ dosud neidentifikovanou afektivně motivační reakci na tyto procesy, kterou reprezentuje faktor První afektivní fáze. Tato První afektivní fáze následně aktivizuje jak Coping
0,81
v I. afektivní fáze
v 0,26
v VZD
Bolest
0,80
1,00
v
v VAS_U
VAS_I
0,95
0,78
v
Původní práce
adaptivní (Vzdorování) a následně Druhou afektivní fázi adaptivní (Euthymii), tak Maladaptivní coping (Pozorování bolesti a Rezignace) a následně Druhou afektivní fázi maladaptivní (Úzkostnost, Zlostnost a Dysthymii). Sycení proměnných faktorem ukazuje, do jaké míry je faktor proměnnými měřen, např. v jaké míře se Intenzita bolesti a Nepříjemnost bolesti podílejí na faktoru Bolest. Regrese z faktoru na faktor v kauzálním strukturálním modelu vykládáme jako stupeň vlivu „předchozích faktorů“ na „následné faktory“, např. vliv faktorů Bolest a Hodnocení pociťované bolesti na První afektivní fázi. Pro sycení faktorem i pro regresní koeficienty používáme standardizované hodnoty v intervalu od –1,00 (vysvětlení úplně opačné) do 1,00 (úplné vysvětlení), 0,00 interpretujeme jako nezávislost, resp. „žádné vysvětlení“ nebo „žádný vliv předchozí proměnné na následnou proměnnou“. Původní počet sedmi faktorů testované části DM zůstává zachován, redukujeme jen původních 17 měřených proměnných – stupnic použitých testů na 12 proměnných k řešení uvedených na obrázku 2. Podrobnější postup byl uveden v práci Adamcové (2015) a Knotka a Adamcové (2015). Na převzaté schéma výsledku tohoto statistického testu psychologických procesů uvnitř DM zde navazujeme testováním
v
Zlostnost jako rys. K testování Dysthymie jako rys byl použit Dotazník stavu a rysu deprese (State-Trait Depression Inventory, STDI), (Spielberger et al., 2003; Knotek, 2011). Druhá afektivní fáze adaptivního vývoje byla testována dotazníkem STDI, škálou Euthymie jako rys. Protože ke statistickému testu na obrázku 2 potřebujeme testovat pozitivní afektivní ladění, používáme z STDI stupnici pozitivního afektivního ladění Euthymie, protože jinou podobnou stupnicí nedisponujeme. STDI je standardizován tak, že při měření deprese skórujeme položky Euthymie „opačně“, takže skóre, které svědčí pro euthymii minimálně, svědčí pro depresi maximálně. Tento opak euthymie odpovídá termínu anhedonie, neschopnosti se těšit, která je významným faktorem deprese.
EUT_T
Obrázek 2: Kauzální strukturální model počátečních stadií DM. V oválném rámečku jsou faktory, obdélníky vyjadřují proměnné měřené testy. Faktory prvního řádu zahrnují informaci měřenou testy (sycení). Faktor První afektivní fáze je faktor druhého řádu, zahrnuje informaci faktorů Bolest a Hodnocení vnímané bolesti. Test pro měření tohoto t. č. připravujeme. PER – Očekávání bolesti, SBL – Vlastní vina, BLO – Vina druhých, VAS_I – Intenzita bolesti, VAS_U – Nepříjemnost bolesti, POZ – Pozorování bolesti, REZ – Rezignace, ANX – Úzkostnost, ANG – Zlost (rys), DYS_T – Dysthymie (rys), VZD – Vzdorování, EUT_T – Euthymie (rys), „ → “ – směr kauzality. Indexy shody: CFI = 0,79; RMSEA = 0,21.
24
BOLEST ROČNÍK 19 2016 ČÍSLO 1
proměnnou DM. Proměnné proaktivního zvládání jsou tedy prediktory průběhu testovaných afektivních fází DM. Hodnoty korelačních koeficientů interpretujeme jako míru tohoto vlivu. U biseriálních korelací dodržujeme v textové časti výsledků pořadí od nejvyšší korelace, resp. od „nejsilnějšího vlivu“ proměnné proaktivního zvládání na příslušnou proměnnou DM. U koeficientů násobné (hromadné) korelace R, které vyjadřují, jak silné vysvětlení poskytuje postupně vybíraná skupina proměnných DM, „ještě statisticky akceptovatelná“ dle příslušného kritéria pro vstup další kroku výpočtu. Dosažením hodnoty tohoto kritéria pro vstup. tj. F = 3,84, výpočet automaticky končí. Pro odhad těsnosti vztahu užíváme přizpůsobené hodnoty RAdj2. Intuitivně a názorně lze tento krok vysvětlit tak, že se stoupající počtem proměnných postupně vstupujících do výpočtu R stoupá hodnota R, ale při určitém kroku převyšuje tento přírůstek informace hodnota jejího znehodnocení (šum). Realistický odhad užitečné informace poskytuje tak RAdj2. Pokračování výpočtu dalšími kroky by, názorně řečeno, snižovalo vysvětlenou informaci a zvyšovalo chaos. Hodnotu RAdj2 interpretujeme jako percentuální odhad vlivu stupnic PCI na příslušnou proměnnou.
Tabulka 1: Kauzální Korelace mezi jednotlivými stupnicemi Dotazníku proaktivního zvládání životních nároků i (PCI) mezi testy jednotlivých stadií Dynamického modelu psychologických procesů při chronické bolesti (DM) a hodnoty násobných regresí R ze (všech) stupnic PCI na proměnné DM. Hodnoty RAdj2 ukazují, kolik informace o skóre příslušných stadií DM vysvětlí dotazník PCI jako celek. První afektivní fázi hodnotíme jen stupnicí Strach z bolesti testi FOPI, potřebný test pro dokonalejší vysvětlení těchto procesů t. č. konstruujeme. Statistická významnost: a … 0,05; b … 0,01; c … 0,005; d … 0,001. Proaktivní zvládání
Stadium Dynamického modelu psychologických procesů při chronické bolesti Spouštějící procesy
I. afektivní fáze
Coping bolesti
Bolest
Hodnocení vnímané bolesti
X
Maladaptivní
Adaptivní
Strach z bolesti
Pozoro- Rezigvání nace
Vzdoro- Úzkost Zlost vání
Dysthy- Euthymie mie
Maladaptivní
Adaptivní
Intenzita bolesti
Nepříjemnost bolesti
Přetrvávání
Proaktivní řešení situací (PCS)
–0,18
–0,11
–0,32 a 0,14
0,10
0,20
–0,10
–0,16
0,25
–0,20
–0,07
–0,27
0,17
Reflektivní řešení situací
0,02
0,09
0,24
–0,01
0,48 d
0,18
0,18
0,16
0,05
0,15
0,11
–0,03
Strategické plánování (STRA)
–0,13
–0,08
–0,28 a 0,02
0,02
0,36 c
–0,08
–0,06
0,14
–0,08
0,02
0,04
0,12
Preventivní zvládání situací (PREV)
–0,26 a –0,23
–0,15
–0,06
0,10
0,53 c
–0,06
–0,14
0,20
–0,14
–0,16
–0,03
0,22
Vyhledávání instrumentální opory (INSO)
–0,30 a –0,10
–0,19
0,01
0,28 a
0,23
–0,02
–0,06
0,15
–0,12
–0,11
–0,39 c 0,21
Vyhledávání emoční opory (EMOS)
–0,09
0,05
–0,31 a
0,04
0,39 c
0,19
–0,06
–0,13
0,36 c
–0,25
–0,32 a
–0,42 c 0,42 c
Vyhýbání se řešení situace (AVOI)
0,38 c
0,32 a
0,21
–0,13
–0,21
0,23
0,41 c
0,53 d –0,40 c 0,49 d 0,39 c
0,69 d
–0,35 b
R
0,56
0,56
0,50
0,32
0,49
0,63
0,54
0,75
0,62
0,59
0,64
0,80
0,63
0,22
0,21
0,14
0,00
0,13
0,31
0,19
0,49
0,30
0,26
0,33
0,60
0,30
RAdj
2
BOLEST ROČNÍK 19 2016 ČÍSLO 1
Vlast- Vina ní vina druhých
II. afektivní fáze
–0,09
25
Původní práce
počátečních fází DM v kontextu proaktivního zvládání, tedy externích podmínek průběhu psychologických procesů při chronické bolesti. Protože původní test počátečních fází DM ukázal, že Strach z bolesti dostatečně nevysvětlí afektivní procesy vyvolané Bolestí a Hodnocením vnímané bolesti, použili jsme pro stanovení První afektivní fáze faktor druhého řádu (obr. 2). Takto vyjádřená První afektivní fáze tedy představuje ideální proces mezi Bolestí, Hodnocením vnímané bolesti a Copingem bolesti (blíže Adamcová, 2015; Knotek, Adamcová, 2015). Pro tento afektivní proces t. č. konstruujeme test. Vztahy mezi počátečními stadii DM a proaktivním zvládáním chronické bolesti dle Dotazníku proaktivního zvládání životních nároků testujeme Pearsonovými biseriálnímí korelacemi stupnic Dotazníku proaktivního zvládání životních nároků s testovanými proměnnými DM a vícenásobnými regresemi všech stupnic Dotazníku proaktivního zvládání životních nároků (nezávisle proměnné, prediktory) na jednotlivé proměnné DM (závisle proměnné), (Dixon, Jennrich, 1988). Vícenásobná regrese tedy vysvětluje, jak proměnné proaktivního copingu, tj. všechny stupnice PCI dohromady, vysvětlí příslušnou
Původní práce
Výsledky Vliv proaktivního zvládání na spouštějící procesy psychického zpracovávání chronické bolesti (tab. 1) Proaktivní zvládání a bolest (VAS). Vyhýbání se řešení situace koreluje s Intenzitou bolesti (0,38) a s Nepříjemností bolesti (0,32). Vyhledávání instrumentální opory koreluje záporně s Intenzitou bolesti (–0,30), stejně jako Preventivní zvládání situací (–0,26). Dotazník proaktivního zvládání životních nároků (jako celek, tj. sedm stupnic dohromady) koreluje s VAS-I i s VAS-U zhruba stejně (R = 0,56). Proaktivní zvládání vysvětluje Intenzitu bolesti z 22 procent (RAdj2 = 0,22) a Nepříjemnost bolesti z 21 procent (R = 21; RAdj2 = 0,21). Proaktivní zvládání a Hodnocení vnímané bolesti (PBPI). Vyhledávání emoční opory koreluje negativně s Přetrváváním bolesti (–0,31) a pozitivně s Vinou druhých ((0,39). Proaktivní řešení situací koreluje negativně s Přetrváváním bolesti (–0,32), také Strategické plánování koreluje negativně s Přetrváváním bolesti (–0,28). Významnosti se blíží korelace Vyhýbání se řešení situace s Přetrváváním bolesti a negativní korelace Vyhýbání se řešení s Vinou druhých. Dotazník proaktivního zvládání životních nároků koreluje s Přetrvávání bolestí v budoucnosti (R = 0,50, RAdj2 = 0,14) a s Vinou druhých (0,49, RAdj2 = 0,13). Vlastní vinu PCI nevysvětluje (R = 0,32, RAdj2 = 0,00). Jak proaktivní zvládání ovlivňuje průběh počátečních stadií psychických změn při chronické bolesti? Proaktivní zvládání a Strach z bolesti (FOPI). Preventivní zvládání (0,53), Reflektivní řešení situací (0,48) a Strategické plánování (0,36) vysoce významně korelují se Strachem z bolesti. Dotazník proaktivního zvládání životních nároků koreluje se Strachem z bolesti (R = 0,63, RAdj2 = 0,31). Proaktivní zvládání a Maladaptivní coping bolesti (DCB 2). Vyhýbání se řešení situace koreluje s Rezignací (0,53) a s Pozorováním bolesti (0,41). Dotazník proaktivního zvládání životních nároků koreluje s Vyhýbáním se řešení situace s Rezignací je 0,75, RAdj2 = 0,49. Také Pozorování bolesti koreluje s proaktivním zvládáním dle PCI (R = 0,54, RAdj2 = 0,19). Proaktivní zvládání a Adaptivní coping bolesti (DCB3). Vyhýbání se řešení situace negativně koreluje se Vzdorováním (–0,40), Vyhledávání emoční opory koreluje se Vzdorováním (0,36). Dotazník proaktivního zvládání životních nároků koreluje se Vzdorováním (R = 0,62; RAdj2 = 0,30). Proaktivní zvládání a Druhá afektivní fáze maladaptivní (STAI, STAXI, STDI). Vyhýbání se řešení situace koreluje s Dysthymií (0,69), s Úzkostí (0,49) a se Zlostí (0,39). Vyhledávání emoční opory koreluje negativně s Dysthymií (–0,42) a Zlostí (–0,32). Vyhledávání instrumentální opory koreluje negativně s Dysthymií (–0,39). Dotazník proaktivní zvládání životních nároků koreluje s Úzkostností (R = 0,59; RAdj2 = 0,26), se Zlostností (R = 0,64; RAdj2 = 0,33) a s Dysthymií (R = 0,80; RAdj2 = 0,60).
Proaktivní zvládání a Druhá afektivní fáze adaptivní. Vyhledávání emoční opory koreluje pozitivně s Euthymií (0,42), Vyhýbání se řešení situace koreluje negativně s Euthymií (–0,35). Dotazník proaktivní zvládání životních nároků koreluje s Euthymií (R = 0,63; RAdj2 = 0,30). Diskuse K výsledkům výzkumu Po převedení výsledků analýzy vztahů mezi proaktivním zvládáním životních nároků ze statistického jazyka do běžné řeči lze shrnout: Vyhýbání se řešení a odkládání řešení problémů do budoucnosti souvisí se silným pocitem bolestí, s rezignováním na zvládání bolesti, s pasivním pozorováním bolesti a s negativním afektivním laděním, zejména s dysthymií, dále s úzkostností, zlostností a s neschopností bolesti vzdorovat a těšit se ze života. Dysthymické afektivní ladění a rezignace souvisí s vyhýbáním se řešení problémů nejtěsněji. Doplňujeme tak starší zjištění (Wade et al., 1996; Knotek a Knotková, 1998 a 2008), že generalizované utrpení, obecný faktor charakteristický pro chronický bolestivý stav, zahrnuje i obecnou tendenci odkládat řešení problémů a rezignaci na zvládání bolesti. Celková závislost testovaných počátečních fází psychologických procesů při chronické bolesti na proaktivním zvládání je následující (dle mediánu RAdj2 pro příslušné stadium DM): Nejtěsnější vztah s proaktivním zvládáním vykazuje maladaptivní, tedy patologickou adaptaci podporující coping bolesti: Kdo není schopen zvládat budoucí náročné situace, ten nezvládá i aktuálně vnímanou bolest. Tento vztah je zprostředkovaný poměrně jednoduše, a to vztahem mezi obecnou tendencí k odkládání řešení a mezi rezignací na zvládání bolestivého stavu. Vzniklou bolest nelze odložit, jen rezignovat na její řešení. Ve starší terminologii „únik do budoucnosti“ jako „obranný mechanismus“ nelze realizovat, strategie odkládat problémy selhává, frustrace se stupňuje, úzkost narůstá (Cameron, 1947). O zlosti a o depresi to předpokládáme také. Prakticky stejně těsný je vztah mezi proaktivním zvládáním a mezi úzkostností, zlostí a dysthymií (Druhá afektivní fáze DM). Mezi proaktivním zvládáním a třemi testovanými negativními afekty je absolutně nejsilnější vztah proaktivního copingu s depresí. Pokud bychom použili složitější statistické testy, nepochybně bychom dospěli k závěru, že vliv proaktivního copingu na depresi je podstatně silnější než vliv bolesti a kognitivního zpracovávání bolesti. Totéž lze konstatovat u úzkostnosti a zlostnosti. Také strach z bolesti vykazuje těsnou souvislost s proaktivním zvládáním, i když je tento vztah zprostředkován jinak, než u copingu bolesti a u negativních afektů, tj. vyhýbáním se řešení situace. V tomto procesu dominuje „vyhledávání možných budoucích stresorů a plánování potřebných akcí dřív, než stresory začnou působit“ (Preventivní zvládání situací), „přemýšlení nad možnými variantami chování, srovnávání jejich účinku a generování plánů dalšího postupu“ (Reflektivní řešení situací) a „vytváření rozvrhů akcí
/x DM na obrázku 1 tedy vyjadřuje teoretickou představu problému a řešení, které bychom volili, pokud bychom měli k dispozici všechny testy potřebné k popisu DM. Obrázek 2 a tabulka 1 ukazují výsledky, kterých bylo dosaženo s reálně dostupnými testy uvedenými v této části práce. Testy potřebné k úplnému popisu DM t. č. připravujeme k publikaci.
26
BOLEST ROČNÍK 19 2016 ČÍSLO 1
Širší implikace a náměty pro další výzkum 1. Poněkud překvapující je větší závislost bolesti na proaktivním zvládání než závislost hodnocení vnímané bolesti na proaktivním zvládání. Hlubší teoretické vysvětlování těchto zjištění by bylo unáhlené. Soubor vyšetřovaných pacientů je pro strukturální modelování málo početný a pro zobecňování závěrů pro obecnou populaci osob trpících chronickou bolestí nemusí být dostatečně reprezentativní. Může tomu být proto, že CLVBS FN Motol přijímá řadu pacientů, u kterých se rozhoduje o případném zavedení neuromodulačních systémů pro dlouhodobou úlevu od jinak nezvladatelných bolestí. Pokud vyšetřujeme pacienta, který očekává od takového ošetření zásadní úlevu, lze předpokládat jiné hodnocení vlastní bolesti, než tomu je u pacienta, který přichází na algeziologické pracoviště poprvé. Podobný výzkum je proto třeba opakovat na běžném algeziologickém pracovišti u pacientů na začátku algeziologické léčby. BOLEST ROČNÍK 19 2016 ČÍSLO 1
2. Prezentované výsledky podporují předpoklady, které je třeba upřesnit a které nabízejí možnost zobecnění DM: Generalizované afekty Druhé afektivní fáze mohou být ovlivňovány i jinými senzorickými a kognitivními faktory než bolestí, např. hlukem na pracovišti nebo hodnocením situace v práci nebo jen kognitivními procesy, třeba hodnocením rodinné krize, či smrti blízké osoby. Lze předpokládat podobné hodnocení vnímané situace, jako zjišťujeme při bolesti testem PBPI: „Problém X přetrvá“, „problém X zavinil někdo jiný“ nebo „za problém X si můžu sám“. Obdobně mohou následovat analogické průvodní afekty, strach, zlost nebo odhodlání asociované s problémem X atd. 3. Současný výzkum psychologických procesů při chronické bolesti se převážně vztahuje k procesům od výskytu bolesti přes coping bolesti, afektivní a kognitivní procesy související s bolestí po změny chování. Prediktory těchto změn bývají hledány ve zkušenostech s bolestí před vznikem bolestivého stavu. Obecné predispozice jsou zkoumány méně. Z těchto procesů je relativně častěji zkoumána struktura osobnosti (např. Weisberg a Vaillancourt, 1999). Proaktivní zvládání bolesti je zmiňováno jen okrajově (Leung, 2012), výzkum dosud chyběl. 4. V psychologii chronické bolesti je opomíjen výzkum základních zdrojů pro zvládání náročných situací (system resources), bez kterých psychologické dispozice, včetně proaktivního zvládání, nemají šanci na úspěch. Příkladem mohou být např. objektivní zdroje pro zvládání náročných situací dle Hobfolla (1989), který uvádí zdroje v rámci podmínek, jako je např. pečující rodina, osobnostní zdroje, např. sebeúcta, a energetické zdroje, za které považuje např. finance. DM tak reprezentuje proces závislý na těchto a podobných zdrojích a podmínkách. Nekritická představa jakéhosi „komplexního přístupu“ ke chronické bolesti, který „zahrne všechno podstatné“, je ovšem statisticky naivní. S počtem měřených proměnných narůstá šum rychleji než informace, jež tak brzy mizí v chaosu, který hrdě přehlížejí „studie“, založené na korelačních maticích „všeho se vším“. Racionální přístup k takto komplikovaným problémům je možný pomocí bayesovské statistiky, založené na postupném zpřesňování pravděpodobnosti výchozí hypotézy, jak se objevují další relevantní fakta. Běžná statistika stanoví pravděpodobnost nějakého jevu, v tomto článku např. intenzity bolesti, na základě známých fakt, např. skóre testu PCI. Bayesovská statistika by vycházela z porovnávání podmíněné pravděpodobnosti nějakého bolestivého stavu za daných podmínek s opačnou podmíněnou pravděpodobností, že za stejných podmínek bolestivý stav nevznikne (Edwards et al., 1963). Tento přístup má rozsáhlé využití všude tam, kde se pracuje s nejistými znalostmi. Byl by vhodný např. ve výzkumu komplexu přirozených podmínek vzniku nějakého bolestivého stavu. O použití bayesovské statistiky ve výzkumu bolesti nemáme informace. 5. Velmi přínosný by byl výzkum komunikačních předpokladů pro reagování na druhé osoby, které podmiňují i schopnost poskytovat a přijímat pomoc (Mikulincer a Orbach, 1995; Mikulincer a Shaver, 2003). Tento přístup je založen na principu „attachmentu“ (připoutání), moderně formulovaném Bowlbym (1988) a dovedeném do praktické aplikace pro zvládání stresogenních situací Mikulincerem, Shaverem a dalšími autory. Procesy odvozené od ontogeneticky prvotního pouta (attachment) dítěte s matkou předurčují 27
Původní práce
potřebných k dosažení cíle…“ (Strategické plánování). Protože strach z bolesti je významně podmíněn i úzkostností (Knotek et al., 2015), vede konfigurace vyhýbání se řešení s komplikovaným vymýšlením plánů a variací řešení problémů dřív, než nastanou, k očekávaní vlastního selhání i k vyššímu odhadu neovlivnitelného rizika, se kterým je bolest spojována. Zhruba řečeno, jde o neurotický strach ze situace, která je vnímána jako příliš složitá a hodnocena jako neúměrně ohrožující. Příliš složitě je připravováno i její řešení. Ohrožení je vnímáno jako silně závislé na vnějších okolnostech, které ohrožený nemůže ovlivnit. Vlastní schopnost ohrožení čelit je hodnocena jako nedostatečná. Řešení takto vnímaných a hodnocených problémů se odkládá nebo se mu jinak vyhýbá. Souvislost intenzity bolesti s vyhýbáním se řešení, negativní vztahy intenzity bolesti se „získáváním rad, informací a zpětných vazeb od ostatních lidí“ (Vyhledávání instrumentální opory) a s „vyhledáváním možných budoucích stresorů a s plánováním potřebných akcí dříve, než stresory začnou působit“ (Preventivní zvládání situací) svědčí pro překvapivě jednoduchou, až „osvětovou“ interpretaci: Kdo se vyhýbá řešení – např. ošetření – a kdo nedbá na rady a neplánuje potřebné akce – např. návštěvy lékaře – dříve, než nastanou problémy, ten více trpí intenzivní bolestí. Záporné korelace očekávaného přetrvávání bolesti v budoucnu souvisí s (nedostatečným) „samostatným vytyčováním cílů, s úvahami a s chováním zaměřeným na jejich dosahování“ (Proaktivní řešení situací), s (malým) vyhledáváním emoční opory a s nedostatečným strategickým plánováním „…akcí potřebných pro dosažení cíle…“. Výklad „kdo neřeší problémy předem, neuvažuje o budoucnosti a nevytváří si podpůrné citové vztahy, ten předpokládá pokračování bolestí v budoucnosti“, odpovídá běžnému chápání, tedy „zdravému rozumu“. Hlubší úvaha může poskytovat i komplikovanější vysvětlení: Kdo rezignuje na uzdravení, ten rezignuje na úvahy o prostředcích, které k němu vedou. Vina druhých souvisí s vyhledáváním emoční opory „…vyrovnáváním se s působícím stresem odhalováním pocitů a hledáním spojenectví...“ (Vyhledávání emoční opory) a s „vyhledáváním … rad, informací a zpětné vazby od ostatních lidí“ (Vyhledávání instrumentální opory). Volnější interpretaci nabízí předpoklad: Kdo je silně závislý na emoční a instrumentální opoře druhých, ten ji v nereálně požadované míře nemůže získat; tím je frustrován a obviňuje za to druhé.
Původní práce
předpoklady pro uspokojivou a efektivní sociální komunikaci, tedy i pro poskytování a přijímání opory a péče v náročných situacích. Koncept „základního bezpečí“, predispozice pro individuální rozdíly v prožívání pocitů bezpečí nebo ohrožení, pochází od Harry Stuck Sullivana (1953). Moderní využití tohoto přístupu je např. v psychologii katastrof a bojových situací (Solomon, Mikulincer, Hobfoll, 1987). V psychologii bolesti nejsou zmínky o takto založeném přístupu. Tyto poznatky mohou zásadně přispět k poznání sociálních interakcí při chronické bolesti a k přesnějšímu odhadu, jak bude pacient přijímat ošetření, jak bude reagovat na ošetřující, jak budou ošetřující reagovat na pacienta a jaké komunikační problémy budou muset při ošetření pacienta zvládat. Závěr 1. Výzkum psychologických procesů při chronické bolesti je dosud zaměřen na procesy začínající počáteční akutní bolesti a jejím kognitivním zpracovávání, na následné afektivní a na vyplývající kognitivní procesy, změny chování a sociální integrace. K hlubšímu vysvětlení těchto změn je třeba zkoumat, jak tyto procesy souvisí s podmínkami, za kterých vznikají a za kterých probíhají. 2. Naše výsledky svědčí pro předpoklad, že proaktivní zvládání významně ovlivňuje počáteční psychické zpracovávání bolesti i průběh následných procesů, strachu z bolesti, copingu bolesti i celkového afektivního ladění. Vliv proaktivního zvládání na pozdější stadia vývoje bolestivého stavu je větší. 3. Nejtěsnější korelace stupnic Dotazníku proaktivního zvládání životních nároků s testovanými stadii psychologického zpracovávání bolesti vykazuje Vyhýbání se řešení situací. Nejvíce koreluje tato stupnice s maladaptivním copingem bolesti (Pozorování bolesti, Rezignace) a s negativními afekty (Úzkost, Zlost, Dysthymie). 4. Strach z bolesti koreluje s Preventivním zvládáním situace, s Reflektivním řešením situace a se Strategickým plánováním, tedy s různými aspekty výrazného až přílišného promýšlení problémů dřív, než nastanou, s usilovným řešením přítomných problémů a s vytvářením plánů řešení problémů s významným časovým předstihem. 5. Proaktivní zvládání je významný prediktor komplexu Rezignace, Dysthymie, Úzkost a Zlost, blízkého faktoru Utrpení z jiných výzkumů (Wade et al., 1996; Knotek a Knotková, 1998, 2008). 6. V prvé části DM, počínaje spouštějícími procesy, Bolestí, Hodnocením vnímané bolesti a konče Copingem bolesti, jsou rozhodující procesy „uvnitř DM“, tedy „vlivy“ pocitu bolesti, souvisejících názorů a hodnocení, vyplývajících afektivních reakcí a copingu bolesti. 7. Úzkost, Zlost a Dysthymie (Druhá afektivní fáze maladaptivní) i Euthymie (Druhá afektivní fáze adaptivní) jsou „silně ovlivněny“ jak procesy „uvnitř DM“, Bolestí a Hodnocením vnímané bolesti, afektivní odezvou bolesti (zde pouze Strachen z bolesti) a Copingem bolesti, tak proaktivním copingem dle Dotazníku proaktivního zvládání životních nároků. 8. Pro další výzkum se nabízí hypotéza, že následující procesy, změny vnímání sebe, změny chování a sociálních vztahů, souvisí těsněji s proaktivním zvládáním 28
a s dalšími externími vlivy (mimo DM), zejména se strukturou osobnosti, s mezilidskými vztahy a s ekonomickým zabezpečením pacienta. 9. DM lze zobecnit: Kognitivní hodnocení stresogenní situace, např. tragické události, případně nějaké nepříznivé smyslové vjemy, např. silný hluk, mohou vyvolat podobnou afektivní reakci jako bolest (strach, zlost atd.). Tyto afektivní procesy mohou vést k podobným copingovým procesům a k podobným změnám psychiky a chování jako při bolestivých stavech. V klinice bolesti je proto nutné vždy zvažovat nápadné psychické a behaviorální projevy jak v kontextu bolesti, tak v širším spektru jejich možných příčin. 10. Pro efektivnější využití Dynamického modelu psychologických procesů při chronické bolesti v algeziologické praxi je třeba uvést DM do širších souvislostí s „externími podmínkami“ průběhu těchto procesů. Vedle proaktivního zvládání jde zejména o strukturu osobnosti, o komunikaci s blízkými lidmi a o integraci osob s chronickou bolestí do sociálního a ekonomického prostředí. K využití těchto poznatků je vhodná speciální odborná příprava psychologů pro práci na pracovištích léčby bolesti a přiměřená orientace algeziologů v této opomíjené oblasti.
Literatura 1. Adamcová K. Proaktivní zvládání chronické nemaligní bolesti. Diplomová práce. Praha: Pražská vysoká škola psychosociálních studií 2015. 2. Bentler PM. EQS structural equations: Program Manual. Encino, California: Multivariate Software 2006. 3. Bowlby J. A secure base: Parent-child attachment and healthy human development. New York: Basic Books 1988. 4. Brožek T, Knotek P. Dotazník efektivního copingu bolesti. Bolest 2015;18:74–80. 5. Cameron N. The Psychology of Behavioral Disorders: A Biosocial Interpretation. Houghton Mifflin Comp. Riverside Press, Cambridge 1947. 6. Dixon WJ, Jennrich R. Stepwise Regression. In: Dixon WJ, Brown MB, Hill MA, Jennrich RI. BMDP Statistical Software Manual. Berkley, Los Angeles, London: Univ. of California Press 1988;357–388. 7. Eccleston CH, Crombez G. Pain demands attention: A cognitive-affective model of the interruptive function of pain. Psychological Bulletin 1999;125:356–366. 8. Edwards W, Lindman H, Savage LJ. Bayesian statistical inference for psychological research. Psychological Review 1963;70:193–242. 9. Greenglass RE. Proactive coping. In: Frydenberg E (Ed.): Beyond coping: Meeting goals, vision and challenges. London: Oxford Univ. Press 2002:37–62. 10. Greenglass RE. The Proactive Coping Inventory. In. Schwarzer R. (Ed.). Advances in health psychology research (CD-ROM) Berlin, Free University of Berlin 1998. 11. Hobfoll SE. Conservation of resources: A new attempt at conceptualizing stress. American Psychologist 1989;44:513–524. 12. Hobfoll SE. The Influence of Culture, Community, and Nested-Self in the Stress Process: Advancing Conservation of Resources Theory. Applied Psychology: An International Review 2001;50:337–421.
BOLEST ROČNÍK 19 2016 ČÍSLO 1
14. Knotek P. Initial stage of maladjustment to chronic pain and its testing by Fear and Observation of Pain Inventory (FOPI) In: Buchwald P, Ringeisen T, Eysenck M. Stress and Anxiety – Application to Life Span Development and Health Promotion. Berlin: Logos 2008;135–145. 15. Knotek P. Coping bolesti: Reformulace problému a standardizace dotazníku. Bolest 2003;2:105–112.
29. Solomon Z, Mikulincer M, Hobfoll SE. The effects of social support and battle intensity on loneliness and breakdown during combat. Journal of Personality and Social Psychology 1987;51:1269-1276. 30. Spielberger CD. State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI). Odessa, FL: Psychological Assessment Resources, Research Edition 1988. 31. Spielberger CD. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory: STAI (Form Y). Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press 1983.
16. Knotek P, Adamcová K. Afekty spojené s bolestí: Přehodnocení. Bolest 2015;18:198–208.
32. Spielberger CD, Ritterband LE, Reheiser EC a Brunner TM. The Nature and Measurement of Depression. International Journal of Clinical and Health Psychology 2003;3:209–234.
17. Knotek P, Knotková H. Suffering and chronic pain: New view on old paradigm. Studia Psychologica 1998;40:165–173.
33. Stuchlíková I, Man F, Spielberger CD. Hněv jako stav a jako rys. Československá psychologie 1994;38:220–227.
18. Knotek P, Knotkova H. Psychological processes in chronic pain: structural model. Journal of Pain Management 2008;3:295–306.
34. Sullivan HS. The Interpersonal Theory of Psychiatry. New York: Norton 1953.
19. Knotek P, Knotková H. Dynamický model psychologických procesů při chronické bolesti: Teoretická východiska. Bolest 2013;16:70–76.
35. Šolcová I, Lukavský J, Greenglass E. Dotazník proaktivního zvládání životních nároků. Československá psychologie 2006;50:148–161.
20. Knotek P, Knotková H, Raudenská J. Strach z bolesti. Československá psychologie 2015;59:71–80.
36. Wade JB, Dougherty LM, Archer CR, Price DD. Assessing the stages of pain processing: a multivariate approach. Pain 1996;68:157–167.
21. Knotek P, Williams DA, Blahuš P, Žalský M. Dotazník názorů na bolest a percepce bolesti: Česká verze. Bolest 2001;3;149–155.
37. Weisberg JN, Vaillancourt PD. Personality factors and disorders in chronic pain. Semin Clin Neuropsychiatry 1999;4:155–166.
22. Leung L. Pain Catastrophizing: An Updated Review. Indian Journal of Psychological Medicine 2012;34:204–217.
38. Williams DA, Thorn BE. An empirical assessment of pain beliefs. Pain 1989;36:351–358.
23. Man F, Hošek V. The development and validation of the Czech form of the Test Anxiety Inventory. In: R Schwarzer, HM, van der Ploeg, CD Spielberger, Eds. Advances in test anxiety research. Vol. 6, Lisse, The Netherlands, Swets & Zeitlinger, 1989;223–224. 24. Mikulincer M. Orbach I. Attachment styles and repressive defensiveness: The accessibility and architecture of affective memories. Journal of Personality and Social Psychology 1995;68:917–925. 25. Mikulincer M, Shaver PR. The Attachment Behavioral System in Aduthood: Activation, psychodynamics, and interpersonal processes. In: MP Zanna (Ed). Advances in experimental social psychology. (Vol. 35). New York, Academics Press 2003. 26. Price DD. Psychological mechanism of pain and analgesia: progress in pain research and management. Seattle: IASP Press 1999. 27. Price DD, Harkins SW. The affective-motivational dimension of pain: a two stage model. American Pain Society Journal 1992;1:229–239. 28. Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain. Pain 1976;2:175–184.
BOLEST ROČNÍK 19 2016 ČÍSLO 1
PhDr. Petr Knotek, CSc. Centrum pro léčení bolesti a výzkum bolestivých stavů FN Motol V Úvalu 84, 150 06 Praha E-mail:
[email protected] Do redakce přišlo: 22. 12. 2015 K publikaci přijato: 8. 2. 2016
29
Původní práce
13. Knotek P. Dotazník stavu a rysu deprese – česká verze. Československá psychologie 2011;55:235–245.
