No brain, no (chronic) pain Workshop revalidatiegeneeskunde 23-01-2014 Alina Teplova, revalidatiearts
1
Inhoud 1. Het doel 2. Casuïstiek (3 casussen) 3. Indicatie voor chronische pijn revalidatieprogramma 4. Inhoud van het programma 5. Andere verwijsmogelijkheden, o.a. psychosomatische FT 6. Terug naar de casussen 7. Take home message
2
Waarom deze workshop - Actualiteit van het probleem chronische pijn aan het bewegingsapparaat (ongeacht de oorzaak) - Gevolgen: zorgconsumptie, ziekteverzuim, (secundaire) stemmingsproblemen, relatie en financiële problemen - Doel: denk aan revalidatiearts!
3
Casus 1 mw 35 j • Uitgebreide voorgeschiedenis met chronische pijnklachten aan meerdere gewrichten en spieren • Uiteindelijk diagnose fibromyalgie; heeft al verschillende pijnmedicatie (PCM, Diclofenac, Lyrica) • Komt op het spreekuur met klachten toename van pijn. • Verder beleid/wat wilt u nog meer weten? 4
Casus 1 mw 35 j Niveau van functioneren: Mobiliteit: loopafstand max 15 min, fietsen zeer korte stukjes; autorijden liever niet Werk: drukke baan als administratief medewerker , nu al 1 jaar in de ziektewet, ervaart druk van UVW; Relaties: samenwonend, 1 kind van 10 mnd; Persoonlijke factoren: perfectionist, kan geen nee zeggen, moeite met keuzes maken 5
Casus 2 dhr 40 j • 2007 extirpatie epyndimoom C6-C7 met als gevolg partiële dwarslaesie • Komt op het spreekuur ivm toename neuropatische pijn en vermoeidheid (geen andere onderliggende oorzaak)
Hoe verder?
6
Casus 2 dhr 40 j Niveau van functioneren: Mobiliteit: loopafstand is verminderd, fietsen lukt niet meer Werk: als een projectleider tot 60 uur/week Relaties: gehuwd, 4 kinderen Stemming: voelt zich depressief, slaapt slecht, veel zorgen over toekomst, problemen op het werk ivm verzuim 7
Casus 3 dhr 47 j • 2003 spoed OK ivm HNP met daarbij caudasyndroom L5-S1 • Sinds 2010 weer uitval linkervoet, toename pijn rug en linkerbeen • MRI: discusbulding L5-S1 zonder compressie, wel contact met de wortel • Meerdere locale blokkades via pijnpoli; slechts tijdelijk effect; geen medicatie wegens bijwerkingen. 8
Casus 3 dhr 47 j Niveau van functioneren: Mobiliteit: kan geen langen afstanden lopen, kan niet lang zitten en autorijden, fietst niet Persoonlijke verzorging: moeite met sokken en schoenen aantrekken Werk: zittende baan, moet veel autorijden, kan het net volhouden, ‘s avonds ‘totaal los’ Relaties: gehuwd, thuissituatie is rustig. Stemming: gefrustreerd, een doorzetter
9
Procedure 1. Intake door revalidatiearts in het LLZ (of in een ander ziekenhuis) 2. Indien voldoet aan de indicatiecriteria verwijzing naar Sophia revalidatie Zoetermeer (op Kadelaan 6)
10
Indicatie voor het pijnprogramma 1. Chronische pijn aan het bewegingsapparaat 2. Hulpvraag van patiënt gericht op het functioneren (vermindering van de pijn is geen doel !!) 3. (Beginnend inzicht) dat gedragsverandering nodig is 4. Hoge lijdensdruk - motivatie (maakt de gedragsverandering mogelijk) 5. Medisch is uitbehandeld 11
Contra-indicaties 1. Lopende behandeling bij GGZ of de psychische klachten staan op de voorgrond 2. Niet beïnvloedbare factoren (bv sociale situatie) 3. Lage belastbaarheid of onmogelijkheid het programma te volgen 4. Relatieve contra-indicatie: lopende schadeletsel procedure 12
Psycho-educatie (1) Sensitisatie
13
Psycho-educatie (2)
14
Psycho-educatie (3)
15
Prefrontale cortex: organisatie en planning, analyse, probleemoplossend vermogen, emotieregulatie Somatosensorische cortex: discriminatie van het gevoel Thalamus: stresrespons, motivatie Insula: betrokken bij pijn ervaringen en basale emoties als afkeer, angst, woede Anterior cingulate cortex: motivatie, angst, coping;vervelend gevoel, bepaalt pijn-angst gevoel
16
Psycho-educatie (5)
17
Vervolg indicatie 1. Eerst screening door de psycholoog (dmv vragenlijsten, gericht op persoonlijkheidsfactoren, stemming, catastroferen, bewegingsangst, motivatie) 2. Overleg tussen PSy en revalidatiearts 3. Indien akkoord start het programma van 10 weken
18
Doel revalidatie • De patiënt heeft inzicht in de biopsychosociale factoren die een rol spelen in zijn/haar pijnbeleving en functioneren. • De patiënt verandert zijn gedrag met als doel een betere kwaliteit van leven • Fases van gedragsverandering zijn verwerkt in de protocollen, in totaal 10 weken • Benaderingswijze volgens ACT (Acceptance and Commitment Therapy) 19
Inhoud Acceptance and commitment therapy - is een derde generatie gedragstherapie, waarin inzichten uit cognitieve gedragstherapie en mindfulness based therapieën worden geïntegreerd. De CGT gaat m.n. uit van het uitdagen van gedachtes en het oplossen van problemen. Doel ACT: patiënt leert niet zozeer de gedachtes te corrigeren en tegen te vechten, maar te herzien en daarmee leven.
20
21
Inhoud Ook aandacht aan: • Principes van belasting en belastbaarheid • Leren herkennen van eigen grenzen • Werken aan het verhogen van lichaamsbewustzijn • Opbouw van activiteiten (naar eigen waarden) - Waardenkompas
22
Resultaten In eerste instantie niet het verminderen van symptomen! Minder pijn zien we als een bonus Maar in de praktijk zien we vaak: • Pieken zwakken af • Het aantal pieken neemt af • Herstelduur is korter • Patiënten zijn gelukkiger 23
Andere behandelmogelijkheden • Bij onvoldoende motivatie of belastbaarheid • Als psychische klachten op de voorgrond staan • 1-e lijn psycholoog • GGZ of PsyQ • Psychosomatische fysiotherapie 24
Psychosomatische fysiotherapie
25
Casus 1 mw 35 j • Geen duidelijke hulpvraag, p-te was verwezen op advies van de bedrijfsarts • Eerdere traject bij Second care van 6 mnd (!) • Kernprobleem was onduidelijk (persoon. factoren? Over- of onderbelasting? Etc) • Verwezen naar de 1-ste lijn psycholoog • Na 4 behandelsessies – het inzicht dat p-te aan ‘zichzelf wil/moet werken’ • Programma is inmiddels met succes afgerond
26
Casus 2 dhr 40 j • Aanvankelijk verwijzing voor het aanvragen van hulpmiddelen, mn een rolstoel • Bij analyse bleek forse overbelasting waarbij grote rol van persoonlijke factoren (oa. perfectionisme) • Pijn stond op de voorgrond • Op verzoek van p-t zelf start pijnprogramma • Tijdens behandeling ook wel aandacht voor hulpmiddelen, pijnmedicatie, arbeid re-intergratie • ACT – de belangrijkste succesfactor geweest! 27
Take home message • Chronische pijn revalidatie programma is gericht op de gevolgen van de pijn (dus de oorzaak kan ook verschillend zijn) • Rol van persoonlijke factoren! • Het doel is o.a. leren accepteren maar niet vechten tegen de pijn (kost minder energie); leven naar je eigen waarden! • Denk aan psychosomatische FT ipv reguliere FT 28
Disclosure slide (potentiële) Belangenverstrengeling
geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
geen
Sponsoring
geen
29
Vragen?
30
