PANCREATIC PAIN AS BOTH DOMINATING AND DETERMINING FACTOR OF LIFESTYLE IN PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS

Pøehledné èlánky

PANKREATICKÁ BOLEST JAKO DOMINUJÍCÍ A DETERMINUJÍCÍ FAKTOR ŽIVOTNÍHO STYLU NEMOCNÝCH S CHRONICKOU PANKREATITIDOU PANCREATIC PAIN AS BOTH DOMINATING AND DETERMINING FACTOR OF LIFESTYLE IN PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS JAN CHRASTINA1, DENISA BEDNÁØOVÁ2 1

Univerzita Palackého v Olomouci, Pedagogická fakulta, Ústav speciálnìpedagogických studií, Olomouc 2 Fakultní nemocnice Olomouc, I. chirurgická klinika, Olomouc

SOUHRN Chronická pankreatitida je chronickým onemocnìním se širokým spektrem symptomù, kterým však jednoznaènì dominuje bolest. Pankreatickou bolest udává až 90 % nemocných s chronickou pankreatitidou. Ojedinìle se vyskytuje také bezbolestná forma onemocnìní, která bývá popisována pouze u 10 % nemocných. Chronická pankreatitida je také významným prekurzorem vzniku karcinomu pankreatu, proto zasluhuje pozornost širokého spektra odborníkù multidisciplinárních i vìdeckých týmù. Vybranými aspekty kvality života i dopadu onemocnìní na výkon bìžných denních èinností u tìchto nemocných se v minulosti vìnovalo mnoho autorù. Napøíè tomuto tvrzení je však na místì nutno dodat, že vlivu pankreatické bolesti (tj. bolesti jako symptomu u chronické pankreatitidy a jiných stavù) a dalších pøíznakù chronické pankreatitidy na životní styl pacienta a subjektivní kvalitu života této skupiny nemocných není v èeském písemnictví vìnováno mnoho studií. Samotná terapie chronické pankreatitidy vyžaduje nutnost dodržovat a respektovat nìkolik režimových opatøení a limitací životního stylu – mezi kterými své místo zaujímá rovnìž evaluace, monitoring, terapie a co možná nejvyšší eliminace pankreatické bolesti. Cílem práce bylo pøedložit dohledané relevantní sumarizované odborné poznatky o aspektech pankreatické bolesti u nemocných s chronickou pankreatitidou se zamìøením na její specifika a na realizaci životního stylu. K vytvoøení pøehledu poznatkù bylo užito systematické rešeršní, analytické, komparaèní a sumarizaèní èinnosti. Hledáno bylo v dostupných pøedplacených databázích (pøedevším Bibliographia Medica Èechoslovaca, Bibliographia Medica Slovaca, EBSCO, ProQuest, PubMED a s pomocí vyhledávaèe Google Scholar). Pro vyhledávání relevantních publikaèních výstupù bylo užito specifických klíèových slov a jejich kombinací, vèetnì využití booleovských operátorù. Dohledáno bylo nìkolik desítek odborných statí, které se vztahovaly k vymezeným výzkumným otázkám. Lze potvrdit fakt, že pankreatická bolest je dominujícím a nejvíce obtìžujícím symptomem onemocnìní s nejvyšším dopadem na realizaci životního stylu a také jako možné determinanty poklesu celkové kvality života nemocných. Pøestože onemocnìní není bìžné a èasté, zasluhuje stále vysokou pozornost, aktualizaci vìdecko-výzkumných poznatkù, (sebe)vzdìlávání a je výzvou pro lékaøské, nelékaøské, speciálnìpedagogické i pomáhající disciplíny. Klíèová slova: bolest, posouzení bolesti, symptom, chronická pankreatitida, životní styl

SUMMARY Chronic pancreatitis is a chronic illness with a broad spectrum of symptoms in which pain clearly dominates. Pancreatic pain indicates up to 90 % of patients suffer from chronic pancreatitis. It occasionally appears painless form of this illness which has been described in about 10 % of patients only. Chronic pancreatitis is also an important precursor of pancreatic cancer – therefore it deserves an attention of a wide range of expert´s and multidisciplinary research teams. Selected aspects of a quality of life and the impact of the illness on performance of daily activities in these patients were described in numerous authors in the past. Throughout this argument can be noted that the effect of pancreatic pain (i.e. pain as a symptom of chronic pancreatitis and other conditions), and other symptoms of chronic pancreatitis on the lifestyle in patients subjective quality of life in Czech literature devoted many studies. The actual therapy of chronic pancreatitis requires the need to respect a number of lifestyle changes and its limitations - among which evaluation, monitoring, treatment, and the highest possible elimination of pancreatic pain also have own place. The aim of this paper was to summarize relevant expertise of information focused on the pancreatic pain in patients with chronic pancreatitis (with a focus on the specifics of lifestyle area). To create an overview of the knowledge, systematic analysis, comparison and summary activities were used. The search was made in prepaid databases (mainly Bibliographia Medica Èechoslovaca, Bibliographia Medica Slovaca, EBSCO, ProQuest, PubMED with support of Google Scholar search engine). Specific key words and combinations were used (including the use of Boolean operators). Several scientific papers and studies have been traced due to defined research questions. The fact, that the pancreatic pain is both the predominant and most bothersome symptom of this illness and major impact attribution on the realization of a lifestyle as possible determinant of the decrease of overall quality of life, can be confirmed. Although the illness is not common and frequent, it still deserves high attention of an updating of scientific research knowledge, (self) education and it is still a challenge for the medical, non-medical, special education and helping disciplines. Key words: pain, pain assesment, symptom, chronic pancreatitis, lifestyle

140

BOLEST  ROÈNÍK 17  2014  ÈÍSLO 4

Cíl práce a metodický rámec Cílem práce bylo pøedložit dohledané relevantní sumarizované odborné poznatky o aspektech pankreatické bolesti


u nemocných s chronickou pankreatitidou se zamìøením na její specifika u tohoto typu dlouhodobého progredujícího onemocnìní se zøetelem na realizaci životního stylu. Systematická rešeršní èinnost sledovala tyto výzkumné otázky: 1. „Jakých charakteristik a specifik nabývá pankreatická bolest u onemocnìní chronickou pankreatitidou?“ 2. „V jakých oblastech ovlivòuje pøítomnost pankreatické bolesti životní styl (a jeho realizaci) nemocných s chronickou pankreatitidou?“ Zdrojem odborných, vìdeckých poznatkù byly licencované, volnì dostupné databáze. Pro vyhledávání relevantních publikaèních výstupù bylo užito specifických klíèových slov a jejich kombinací, vèetnì využití booleovských operátorù. Pøednostnì bylo hledáno ve fulltextovém rozhraní, a to s èasovým obdobím publikovaných studií 2000–2014. Klíèová slova byla následující: chronická pankreatitida – bolest – životní styl – kvalita života – symptom* – terap* – výživa – alkohol* – kouøení (v angliètinì: chronic pancreatit* – pain – lifestyle – quality of life – symptom* – therap* – nutrition* – alcohol* – smoking). Potøebné dokumenty k analýze byly získány využitím databází, pøedevším pak Bibliographia Medica Èechoslovaca, Bibliographia Medica Slovaca, EBSCO, ProQuest a vyhledávaèe Google Scholar. Na zpracování rešerší se spolupodílely také Knihovna Akademie vìd ÈR a Vìdecká knihovna v Olomouci. Pøed samotným vyhledáváním byla vymezena kritéria pro akceptaci/odmítnutí dohledaného výstupu a byly eliminovány duplicity plnotextù. Vyhledávány byly relevantní publikace v èeském, slovenském nebo anglickém jazyce. Bolest jako dominující symptom chronické pankreatitidy Prvotním symptomem, který èasto pøivádí nemocného k lékaøi, je bolest bøicha. Bolest mùže mít mnoho variant od neurèitého bøišního diskomfortu, pøes kontinuální èi intermitentní výskyt. Slinivka se tehdy ještì neprezentuje poruchami funkce a klasická triáda pozdních symptomù onemocnìní (tj. hubnutí, kalcifikace, diabetes) není pøítomna (Nanda a Kiafar, 2009). Pankreatická bolest je zpùsobena mnoha patologickými mechanismy, její pùvod má multifaktoriální etiologii. Pùvodem bolestí je probíhající zánìt v parenchymu, inflamace nervù, zvyšující se tlak v pankreatickém vývodu zpùsobený obstrukcí a zvyšující se tlak v pankreatické tkáni, stenóza sestupné èásti duodena a intrapankreatické èásti žluèovodu a možný útlak pankreatické tkánì a vývodù cystoidy (Dítì et al., 2011; Dítì et al., 2005). Chronická bolest zpùsobuje zmìny periferních senzorických nervù a neuromodulaci na úrovni centrální nervové soustavy, øada autorù pøisuzuje této neuropatické bolesti velký význam (Dítì et al., 2011; Goulden, 2013; Drewes et al., 2008). Bolest má øadu forem vyjádøení. Poèáteèní fáze onemocnìní typicky doprovází ataky bolesti vázané na pøíjem potravy – dietní chybu èi alkoholový exces. Jsou spojeny s projevy støevní dysmotility. Postupem se bolest stává stálou, kontinuální, a u nìkterých nemocných je zhoršována akutními vzplanutími bolesti (Dítì et al., 2011; Dítì et al., 2005). Pøes èetné pøíèiny a více teorií patogeneze onemocnìní je bolest spoleèným rysem celé této rùznorodé skupiny nemocných (Goulden, 141


Úvod Chronická pankreatitida je èasto vymezována jako dlouhotrvající a vysilující chronické onemocnìní s øadou nepøíjemných a obtìžujících symptomù, kterým dominuje bolest (Mokrowiecka et al., 2010). Toto benigní dlouhodobé onemocnìní svou symptomatologií signifikantnì snižuje celkovou kvalitu života nemocných (Lankisch, 2001). Onemocnìní chronickou pankreatitidou není považováno za bìžné (Braganza et al., 2011), pøièemž incidence i prevalence jsou geograficky rozdílné (Dítì et al., 2005). Výskyt onemocnìní trvale mírnì stoupá (Dítì et al., 2011; Jupp et al., 2010). Tato skuteènost mùže být do velké míry ovlivnìna tím, že diagnostické metody a jejich možnosti dosáhly v poslední dobì velkého rozmachu, technizace, specifity, a diagnóza onemocnìní je stanovena v èasnìjších stadiích onemocnìní (Spanier et al., 2008; Jupp et al., 2010). Narùstající incidence onemocnìní mùže také souviset s realizací (modifikovaného) životního stylu – pøedevším se zvyšující se spotøebou alkoholu na osobu ve vyspìlých státech (Dítì et al., 2005; Jupp et al., 2010). Etiologie chronické pankreatitidy je multifaktoriální. Nové studie zdùrazòují souhru genetických, vývojových a environmentálních faktorù. Zmìny na pankreatu jsou trvalé, regenerace parenchymu je zcela ojedinìlá. Spuštìný proces destrukce slinivky bøišní nelze zøejmì zastavit ani eliminací vyvolávajících faktorù onemocnìní (Lankisch, 2001). Symptomatologie onemocnìní zahrnuje bolest, hubnutí, steatoreu, prùjem, (sub)ikterus, støevní dyskinezi, nauzeu, zvracení a diabetes mellitus. Mezi ménì èasté pøíznaky lze øadit napø. pankreatický ascites, hydrothorax, trombózu portální èi lienální vény se vznikem levostranné portální hypertenze, krvácení z horních partií trávicího traktu. Ke komplikacím onemocnìní lze øadit vznik pseudocyst, abscesù, konkrementù pankreatického vývodu, zánìtlivých mas, obstrukce èi stenózy duodena, žluèovodu (Dítì et al., 2005; Loveèek et al., 2012). Bolest je dominujícím a také nejèastìjším pøíznakem chronické pankreatitidy. Udává ji až 85–90 % nemocných. Bezbolestná forma onemocnìní bývá popisována pouze u asi 10 % nemocných. Chronická pankreatitida je také významným prekurzorem vzniku karcinomu pankreatu (Raimondi et al., 2010; Shrikhande et al., 2009), pøièemž ohroženi jsou nemocní s jakoukoli formou onemocnìní. Životní styl nemocných, zahrnující konzumaci alkoholu, kouøení a špatné dietní návyky, spolu s genetickými vlivy, modifikují riziko vzniku pankreatického karcinomu (Herreros-Villanueva et al., 2013; Otsuki a Tashiro, 2007). Odhalení èasných stadií onemocnìní je stále velkým problémem. Životem osob (nemocných) s chronickou bolestí se zabývalo v minulosti mnoho autorù. Napøíè tomuto tvrzení je však na místì nutno dodat, že vlivu pankreatické bolesti (tj. bolesti jako symptomu u chronické pankreatitidy a jiných stavù) a dalších pøíznakù chronické pankreatitidy na životní styl pacienta a subjektivní kvalitu života této skupiny nemocných není v èeském písemnictví vìnováno mnoho studií. Terapie chronické pankreatitidy vyžaduje nutnost dodržovat a respektovat režimová opatøení, mezi kterými své místo zaujímá rovnìž terapie, posouzení a eliminace pankreatické bolesti.


2013). Bolest pøi chronické pankreatitidì postihuje 80–95 % pacientù (Friè, 2007; Demir et al., 2011). Èasto se vyvíjí v poèáteèních stadiích, kdy na slinivce nejsou zøetelné zmìny identifikovatelné dostupnými zobrazovacími metodami. V této situaci mùže být obtížné urèit, zda je skuteènì bolest zpùsobena právì chronickou pankreatitidou (Forsmark, 2013; Lieb a Forsmark, 2009). Zpoždìní ve stanovení diagnózy je proto v prùmìru 1,5 roku po nástupu pøíznakù (Talamini et al., 2001). Vìtšina pacientù se zpoèátku prezentuje atakami bolesti imitujícími postižení akutní pankreatitidou, se kterou mùže být snadno zamìnìna (Forsmark, 2013; Cruciani a Jain, 2008). Vìtšinou bolest nebývá tak intenzivní a znièující jako v pøípadì akutní pankreatitidy (Friè, 2007). U nemocných s chronickou pankreatitidou byly popsány rùzné typy bolestivých stavù. Bolest bývá variabilní ve své lokalizaci, závažnosti, frekvenci výskytu a její vyjádøení se obvykle mìní s postupem onemocnìní (Andrén-Sandberg et al., 2002; Lieb a Forsmark, 2009). Rozdílnost projevù bolesti je dùvodem, proè by mìla být chronická pankreatitida zahrnuta do diferenciální diagnostiky v pøípadech nevysvìtlitelných chronických bolestí bøicha (Gupta a Toskes, 2005). Bolest je zvláštì intenzivní v poèáteèních šesti letech od „propuknutí“ onemocnìní (Talamini et al., 2001). Poèáteèní fáze se klasicky vyznaèuje epizodami tupých bolestí bøicha lokalizovaných v epigastriu, šíøících se pod oba žeberní oblouky, vyzaøujících do zad (Witt et al., 2007; Cruciani a Jain, 2008; Goulden, 2013), nebo do levého ramene (Dítì et al., 2005). Bolest je dlouhodobá, stálá, rùzné intenzity, vìtšinou ji však nemocní hodnotí jako velmi závažnou a vysilující (Lukáš a Bortlík, 2004). Bolest je hluboká, vnitøní a obvykle difuzní. Nìkteøí nemocní ji pøirovnávají k bolesti zubù (Goulden, 2013). Trvá obvykle od nìkolika hodin po nìkolik dní až týdnù, tøetina nemocných udává bolesti déle než 24 hodin (Friè, 2007). Vyvolávajícím momentem je èasto perorální pøíjem (dietní chyba, vìtší množství jídla), silná bolest je spojená s nauzeou a zvracením (Gupta a Toskes, 2005; Goulden, 2013). Bolest bìžnì doprovází jiné autonomní a motorické symptomy, jako je pocení, køeèe ve støevech, bušení srdce a nadýmání (Goulden, 2013). Zhoršení bolesti nastává 20–30 minut po požití potravy (Puylaert et al., 2011). Vazba bolesti na pøíjem stravy zpùsobuje znaènou ztrátu hmotnosti nemocných, kteøí ze strachu pøed vyvoláním bolestí radìji nejedí (Dítì et al., 2005; Andrén-Sandberg et al., 2002). Alkoholový exces pøi alkoholické formì chronické pankreatitidy je rovnìž mechanismem provokujícím vznik bolestí, je udáván mnohahodinový, pøibližnì 12–48 hodin trvající interval mezi vìtším pøíjmem alkoholu a její prezentací (Dítì et al., 2005; Lukáš a Bortlík, 2004). Dalším spouštìcím mechanismem bolesti mùže být porucha pasáže pankreatického sekretu vývodným systémem. Patofyziologie spoèívá ve zvýšení pankreatické sekrece a/nebo duktální hypertenzi (Friè, 2007). Epizody mohou být tak závažné, že vyžadují hospitalizaci (Chauhan a Forsmark, 2010) a nezøídka vyžadují analgetizaci opioidy (Lukáš a Bortlík, 2004). Úleva od bolesti nastává pøi pøedklonu dopøedu, a nemocní jsou nuceni zachovávat „jack-knife“ polohu (Gupta a Toskes, 2005; Dítì et al., 2005). Jiný autor udává úlevu pøi poloze vsedì s pøitaženými koleny (Friè, 2007). Nìkteøí pacienti udávají maximum bolestí v odpoledních èi veèerních hodinách (Dítì et al., 2005), bolest bývá èasto noèní (Andrén-Sandberg et al., 142

2002), nìkdy vzniká ve spánku v poloze na zádech (Dítì et al., 2005). Mezi jednotlivými epizodami bolestí jsou vìtšinou pacienti zcela bez obtíží (Cruciani a Jain, 2008) nebo mají lehké dyspeptické obtíže jako nadýmání, pocit plnosti, nechutenství. Intervaly mezi atakami pøedstavují zpoèátku mìsíce až roky, ale s postupem onemocnìní se zkracují a bolest bývá intenzivnìjší. Epizody bolesti pøestávají být v pozdìjších fázích následkem dietní chyby nebo pøíjmu alkoholu a vznikají bez zøetelného výbavného momentu (Friè, 2007). Pozdìji, v prùbìhu onemocnìní, se èasto bolesti stávají více èi ménì trvalými a prakticky chybí plná úleva (Lukáš a Bortlík, 2004; Andrén-Sandberg et al., 2002). Chronické každodenní tupé bolesti v nadbøišku jsou èasto ztìžovány závažnými exacerbacemi bolesti (Lieb a Forsmark, 2009). Vzplanutí bolesti nemusí nutnì znamenat nové poškození žlázy. Ataka bolesti pøichází neèekanì, bez varování a „z nièeho“ – nemocní ji charakterizují slovy „roztrhnutí, prasknutí, bodnutí, drcení, elektrický šok“ (Goulden, 2013). Nìkteøí autoøi obecnì rozdìlují bolest pøi chronické pankreatitidì na dva typy – typ A a typ B. Typ A je charakterizován epizodami bolesti rùzné intenzity v trvání do nìkolika týdnù, které se støídají s obdobími bez pøíznakù. Je èasto spojen s èasným stadiem choroby. Typ B se vyznaèuje stálou (denní) èi dlouhodobou, rùznì závažnou bolestí s/nebo bez exacerbací a je spojován s progresí onemocnìní a pøítomností komplikací (pseudocysta, zmìny pankreatického vývodu, stenóza žluèovodu) (Lukáš a Bortlík, 2004; Puylaert et al., 2011; Mullady et al., 2011). Tomuto popisu se zcela vymykají výsledky studie z USA, kdy nebyl nalezen žádný vztah mezi délkou onemocnìní a závažností nebo frekvencí bolesti (Mullady et al., 2011). Bolest je symptomem obsahujícím organickou i psychogenní složku. Na základì toho byly popsány tøi typy bolesti – nociceptivní, neuropatická a psychogenní. V závislosti na povaze, trvání a rozsahu onemocnìní a pøítomnosti psychologické/psychiatrické komorbidity mohou být tyto tøi typy vidìny oddìlenì nebo soubìžnì (Cruciani a Jain, 2008). S postupem onemocnìní mùže u nìkterých nemocných bolest ustupovat nebo dokonce i zmizet. Pøedpokládá se, že tento „fenomén vyhoøení“ nastává s progresí onemocnìní, vznikem endokrinní pankreatické insuficience a kalcifikací (Tattersall et al., 2008; Forsmark, 2013). Zmírnìní èi ústup bolestí v prùbìhu èasu ovšem není univerzální a nelze pøedpokládat (Lieb a Forsmark, 2009). Není vhodné pasivnì sledovat nemocné s bolestí v nadìji, že bolest spontánnì vymizí (Gupta a Toskes, 2005). Nemocným by nemìlo být rovnìž sdìlováno, že se jejich bolest pravdìpodobnì zlepší v prùbìhu èasu. Je možné, že døívìjší a agresivnìjší léèba bolesti mùže zabránit nebo oddálit centrální pøestavbu spojenou s tìžko zvladatelnými pøíznaky (Mullady et al., 2011). Hodnocení a terapie pankreatické bolesti Terapie bolesti je problematická a èasto bývá jen èásteènì úspìšná (Novotná, 2006; Drewes et al., 2008). Analgetická terapie dle Svìtové zdravotnické organizace (WHO), „analgetický žebøík“, doporuèuje prvotní užití non-opioidních preparátù, poté slabých opioidù a pøi neúspìchu nasazení silných opioidù (Cruciani a Jain, 2008). Také úprava stravy, a pøedevším dlouhodobá abstinence bývá spojena s úlevou od bolesti. Další prostøedky k ovlivnìní bolesti zahrnují enzymoterapii (s vyšším obsahem proteáz) (Novotná, 2006),



analgetik a sociálního fungování. Bolest mùže být obtížnì interpretovatelná z dùvodu vlivu psychologických faktorù, závislosti na alkoholu a opioidech (Andrén-Sandberg et al., 2002). Prvním úkolem v léèbì bolesti je vlastní stanovení lékaøské diagnózy (Friè, 2007; Chauhan a Forsmark, 2010). Poèáteèní strategie léèby bolesti zahrnují úpravu životního stylu (alkohol, kouøení), dodržování diety, substituci pankreatických enzymù, antioxidantù a dalších pøídatných látek (Lieb a Forsmark, 2009; Puylaert et al., 2011). Vìtšina nemocných bude vyžadovat analgetika (Dítì et al., 2000; Forsmark, 2013; Gachago a Draganov, 2008). Bolest mùže být ze zaèátku léèena jednoduchými analgetiky, ale brzy jsou vyžadovány vysoké dávky silných léèiv k úlevì od bolesti (Skipworth et al., 2010; Drewes et al., 2008). V etiologii bolesti je nutno rozlišit, zda není zpùsobena nìkterou z komplikací chronické pankreatitidy (pseudocystou, obstrukcí duodena nebo žluèovodu, karcinomem, trombózou slezinné nebo portální žíly) nebo jiným chorobným stavem (pøidružené vøedy žaludku, duodena). Tyto situace vyžadují specifickou léèbu (Friè, 2007; Forsmark, 2013; Witt et al., 2007; Gupta a Toskes, 2005). Existuje mnoho analgetik užívaných k léèbì bolesti pøi chronické pankreatitidì. Jejich výbìr, kombinace a užití adjuvancií se liší mezi jednotlivými lékaøi a institucemi. Ve skuteènosti neexistuje dohoda o ideálním analgetickém režimu. Analgetické postupy jsou neustále pøezkoumávány (Goulden, 2013). Svìtová zdravotnická organizace (WHO) stanovila postup analgetické léèby využívaný jak u nádorové, tak nenádorové bolesti. Je složen ze tøí stupòù a využíván je i v léèbì bolesti pøi chronické pankreatitidì (Drewes et al., 2008; Cruciani a Jain, 2008; Puylaert et al., 2011; Goulden, 2013). V první fázi je nejèastìji využíván paracetamol a NSAID (nesteroidní antiflogistika). Jejich úèinky navyšujeme postupnì až do maximální možné síly nebo frekvence podání léku (Andrén-Sandberg et al., 2002; Puylaert et al., 2011). Schopnost uvedených neopioidních léèiv tlumit bolest je ale obvykle špatná (Grigsby et al., 2012; Goulden, 2013). Druhým stupnìm jsou slabé opioidy typu tramadol, který je zvláštì vhodným lékem pøi léèbì bolesti pøi chronické pankreatitidì (Dítì, 2004; Forsmark, 2013; Drewes et al., 2008) a ve vyšším dávkování mùže pùsobit na bolest lépe s menšími vedlejšími úèinky než tradièní opioidy (Drewes et al., 2008; Chauhan a Forsmark, 2010). Existuje mnoho kombinací slabých opioidù a NSAID (Cruciani a Jain, 2008). Tøetí stupeò analgetické léèby pøedstavují silné opioidy, jako je morfin. Èeský autor Dítì ve svých pøíspìvcích uvádí, že k léèbì bolesti opioidy nemusí ve vìtšinì pøípadù dojít, užití opioidù by mìlo být výjimeèné, a dokonce pøed nimi varuje. Domnívá se, že se bolest dá vyøešit jinými zpùsoby – endoskopickými èi chirurgickými výkony (Dítì, 2004; Dítì et al., 2005). Pøednostní využití invazivní léèby pøed podáváním opioidù preferují i další autoøi (Novotná, 2006; Pezzilli et al., 2006; Goulden, 2013). Dlouhodobé podávání opioidù má být pøijato pouze v tom pøípadì, že ostatní opatøení selhala nebo jsou nedostateèná (Goulden, 2013). Vìtšina nemocných postupem èasu vyžaduje pro silné bolesti analgetizaci opioidy (Tattersall et al., 2008; Forsmark, 2013; Skipworth et al., 2010; Drewes et al., 2008; Westlund, 2009; Goulden, 2013). Odhadem pøibližnì polovina nemocných je opioidy léèena (Forsmark, 2013). 143


užití antioxidantù (Grigsby et al., 2012), adjuvancií (antidepresiva, antikonvulziva apod.) (Forsmark, 2013; Drewes et al., 2008). Endoskopická terapie mùže pomoci u nemocných s dilatovaným pankreatickým vývodem, pøítomností konkrementù, stenózy vývodu a pseudocyst slinivky (v závislosti na uložení). Úleva od bolesti však bývá pouze doèasná (Rutter et al., 2010). Pøi selhání konzervativní i endoskopické léèby a nutnosti opakovaných intervencí je zvažována chirurgická terapie spoèívající v drenážních nebo resekèních výkonech (Novotná, 2006; Rutter et al., 2010). Nejménì 50 % pacientù nakonec vyžaduje nìjakou formu chirurgické léèby (Rutter et al., 2010; Guarner et al., 2009). Dalšími – spíše doplòkovými a doèasnými – možnostmi terapie bolesti jsou blokáda nebo neurolýza celiakálního plexu, torakoskopická splanchniektomie, stimulace míchy (Lieb a Forsmark, 2009). Léèba jednotlivých pacientù je vysoce individuální, nejsou stanoveny standardizované postupy v léèbì a timingu jednotlivých výkonù (Rutter et al., 2010). Terapie zahrnuje konzervativní, endoskopické a chirurgické postupy, nejèastìji jejich kombinace (Novotná, 2006). Ve všech pøípadech však platí, že léèba je pouze symptomatická, nikoli kauzální (Dítì et al., 2011; Novotná, 2006). Konzervativní léèba je primární strategií a sestává z dietetických opatøení a pøípadnì nutrièní podpory, užívání substituèních pankreatických enzymù, úpravy endokrinní insuficience a vlastní místo zde zaujímá právì terapie bolesti (Novotná, 2006). Okolo 80 % pacientù mùže být úspìšnì léèeno s pomocí analgetik, dietních opatøení a doplòkù pankreatických enzymù (Meier a Beglinger, 2006). Malnutrice pøi chronické pankreatitidì je èasto spojena s postprandiální bolestí a její eliminace èasto samovolnì pøinese zvýšení kalorického pøíjmu a zlepšení nutrièního stavu. Pacienti s tìžkým stavem výživy a progresivním hubnutím a/nebo neschopností pøijímat perorálnì pro silné bolesti (malá odezva na analgetika), nauzeou a zvracením, stenózou duodena vyžadují nutrièní podporu pomocí sippingu, enterální nebo parenterální výživy. Bolest je obtížnì kontrolovatelným rysem onemocnìní, což zpùsobuje rozsáhlé postižení nemocného (Mullady et al., 2011). Léèba je obecnì nároènou záležitostí. Léèba bolesti však pøedstavuje hlavní terapeutický problém (Pezzilli et al., 2006; Mokrowiecka et al., 2010; Grist et al., 2012; Forsmark, 2013). Je velkou výzvou pro ty, kteøí pracují jako profesionálové v oborech, jako jsou gastroenterologové, chirurgové a specialisté na léèbu bolesti (Goulden, 2013). Užiteèné jsou v tomto ohledu kliniky léèby bolesti, které maximalizují úèinek nenarkotických pøístupù (Chauhan a Forsmark, 2010). Bolest je èasto obtížnì léèitelná (Tattersall et al., 2008; Gupta a Toskes, 2005; Drewes et al., 2008; Gachago a Draganov, 2008; Goulden, 2013). Žádný zásah nebo léèba neposkytuje úplnou úlevu u všech pacientù (Chauhan a Forsmark, 2010; Mullady et al., 2011), nìkteré výkony jsou spojeny s rizikem poškození nemocného (Mullady et al., 2011). Kvantifikace bolesti je stále obtížná, je složité získat dostateèné údaje. Standardizované, validní zpùsoby hodnocení bolesti a dotazníky kvality života by umožnily objektivní zhodnocení bolesti (Skipworth et al., 2010; Andrén-Sandberg et al., 2002; Di Sebastiano et al., 2005). Hodnocení bolesti u chronické pankreatitidy musí být provádìno na základì pacientova popisu bolesti, spotøeby


I když je léèba opioidy kontroverzní a nese s sebou riziko vzniku závislosti a nežádoucích úèinkù, nelze ji odmítat, pokud by mìl nemocný jinak trpìt nesnesitelnou bolestí (Andrén-Sandberg et al., 2002; Chauhan a Forsmark, 2010). Obecnì by mìly být pøedepisovány léky s prodlouženým úèinkem, pøedevším v pøípadì opioidù. Dùvodem je vìtší úèinnost a pøedpoklad snížení celkové denní dávky léèiva (Andrén-Sandberg et al., 2002; Cruciani a Jain, 2008; Puylaert et al., 2011; Goulden, 2013). Využívány jsou perorální formy a podávání formou náplastí (fentanyl) a krátkodobì pùsobící opioidy by mìly být nemocnému k dispozici v pøípadì „prùlomové bolesti“ – jejich užití by mìlo být výjimeèné (Puylaert et al., 2011; Goulden, 2013; Cruciani a Jain, 2008). Další situací, kdy jsou využívány rychle pùsobící opioidy, jsou ataky prudkých bolestí, kdy je nemocný èasto hospitalizován a analgetizován opioidy ve formì infuze nebo s využitím pacientem øízené analgezie (Cruciani a Jain, 2008; Goulden, 2013). Èasové intervaly i dávka analgetik musí být pøizpùsobeny povaze bolesti (Andrén-Sandberg et al., 2002; Gachago a Draganov, 2008). Analgetická léèba musí samozøejmì vycházet z etiologie bolesti (Cruciani a Jain, 2008). Je nutné léèbu individualizovat (Andrén-Sandberg et al., 2002). Bolest pøi chronické pankreatitidì mùže mít tolik variant, že je vhodné strávit s nemocným dostatek èasu, abychom získali jasnou pøedstavu o konkrétním typu bolesti jednotlivého nemocného (Chauhan a Forsmark, 2010). Peèlivé zhodnocení bolesti a její anamnéza zvýší úspìšnost léèby (Cruciani a Jain, 2008). Dùležité je vytvoøení pevného vztahu mezi lékaøem a pacientem (Chauhan a Forsmark, 2010; Andrén-Sandberg et al., 2002) a pøítomnost vysoké úrovnì efektivní komunikace (Mokrowiecka et al., 2011). Vytvoøení takového vztahu je dùležitou oporou pøi léèení jakéhokoliv chronického onemocnìní, zvláštì takového, které zpùsobuje chronickou bolest (Chauhan a Forsmark, 2010). Na zaèátku analgetické léèby by mìl být nemocný seznámen s chronickou povahou bolesti. Mìlo by být stanoveno, že cílem léèby je výrazné snížení bolesti, ale ne nutnì její úplná absence (Lieb a Forsmark, 2009). Nedílnou souèástí léèby bolesti je také hodnocení úèinku jednotlivých lékù, lze využít napø. vizuální analogovou škálu (Puylaert et al., 2011). V každé fázi analgetické léèby lze pøidat adjuvancia (Špièák, 2001; Dítì et al., 2008; Puylaert et al., 2011). Velmi vhodné je použití tìchto lékù pøi nutnosti podávání opioidù (Forsmark, 2013; Cruciani a Jain, 2008). Tato pomocná léèiva jsou definována jako farmakologické látky s analgetickými vlastnostmi, jejichž primární indikací není léèba bolesti (Cruciani a Jain, 2008). Adjuvancia prokázala svùj úèinek v léèbì neuropatické bolesti zamìøením na rùzné oblasti centrální nervové soustavy a inhibicí jejich senzibilizace (Drewes et al., 2008; Forsmark, 2013). Autor Goulden (2013) se domnívá, že bolest, která pùsobí nemocným s chronickou pankreatitidou nejvìtší utrpení, je právì bolest neuropatická. Adjuvancia zvyšují úèinek analgetik (Špièák, 2001; Chauhan a Forsmark, 2010), mají za cíl minimalizaci dávkování opioidù potøebných pro kontrolu bolesti (Lieb a Forsmark, 2009). Pracují synergicky s analgetiky (opioidy), jejich úèinek umožòuje lepší toleranci bolesti a její kontrolu (Chauhan a Forsmark, 2010). Stabilizují použití opioidù a oddalují nebo zamezují nebezpeèné eskalaci dávky (Goulden, 2013). Doporuèovanými a nejèastìji používanými adjuvancii jsou antidepresiva 144

a antikonvulziva (Dítì et al., 2008; Drewes et al., 2008; Cruciani a Jain, 2008; Chauhan a Forsmark, 2010). Dosud není dostateènì jasné, které z lékù nebo jejich kombinací jsou v pøípadì chronické pankreatitidy úèinnìjší (Forsmark, 2013). Vhodná adjuvancia je možno zvolit také podle charakteru bolesti (konstantní, paroxyzmální) (Cruciani a Jain, 2008). Kromì úèinku na neuropatické bolesti jsou antidepresiva prospìšná i v pøípadì depresivních stavù, èasto pøítomných u pacientù s chronickou pankreatitidou (Chauhan a Forsmark, 2010; Puylaert et al., 2011). Nemocní jsou èasto pøijímáni k hospitalizaci jen z dùvodu nedostateèné analgezie. Typicky jsou to nemocní s konstantním typem bolesti s exacerbacemi. Pokud zde není pøítomna komplikace onemocnìní, dlouhá hospitalizace se nedoporuèuje. Nemocný mùže být adekvátnì analgetizován pomocí primární péèe. Tyto opakované readmise jsou jednou z nejvìtších výzev v léèbì bolesti pøi tomto onemocnìní (Goulden, 2013). Nezøídka však konzervativní léèba selhává a nemocní potøebují k pøijatelné úlevì od bolesti vysoké dávky silných opioidù (Skipworth et al., 2010; Drewes et al., 2008; Lieb a Forsmark, 2009). Než vznikne závislost na narkotikách, mìl by být dobøe zvážen invazivní postup v podobì endoskopického nebo chirurgického výkonu (Pezzilli et al., 2006; Grist et al., 2012). K dalším možnostem ovlivnìní bolesti mohou patøit i rùzné netradièní terapie (Forsmark, 2013). Použití alternativních terapií by mohlo být slibné v pøípadì právì chronické pankreatitidy (Mokrowiecka et al., 2011). Anglická studie, která zkoumala úèinek jógy v léèbì bolesti u nemocných s chronickou pankreatitidou, pøinesla zajímavé výsledky. Celkem 24 nemocných absolvovalo dvanáctitýdenní kurz. Jóga se ukázala být efektivní ve snížení vnímání bolesti a úzkosti pacientù a omezila užívání analgetik. Nemocní také podstatnì zlepšili své stravování a tìlesnou hmotnost (Sareen a Kumari, 2006). Léèba bolesti a depresivních stavù by mohla také využít nìkterých psychologických postupù, jako jsou kognitivnì-behaviorální terapeutické intervence v plánování aktivit, kognitivní restrukturalizace a relaxaèní strategie. Další intervence se mohou zamìøit na zvýšení (efektivity procesu) komunikace, využití sociálních zdrojù, sociální opory a fyzickou rehabilitaci (Balliet et al., 2012). Èeský autor Nešpor (2003) zjišśoval nejpreferovanìjší nefarmakologické strategie zvládání bolesti u celkem 85 nemocných se závislostí na alkoholu nebo jiných návykových látkách. Mezi nejèastìjší postupy tito pacienti zaøadili odvedení pozornosti, vhodné cvièení a relaxaci. Farmakoterapie je vhodná pro všechny pacienty s chronickou pankreatitidou. U mnoha nemocných mùže být bolest snížena na zvládnutelnou úroveò (Forsmark, 2013). Možností léèby bolesti je také nervová blokáda, neurolýza nebo splanchniektomie (Forsmark, 2013), ménì se však využívá pro doèasný úèinek (Lieb a Forsmark, 2009). Naèasování chirurgické intervence je v souèasné dobì pøedmìtem mnoha diskusí. Døíve byla operace poslední a dlouho odmítanou a oddalovanou možností léèby bolesti pøi chronické pankreatitidì (Andrén-Sandberg et al., 2002). V souèasné dobì je operaèní léèba hlavní možností v pøípadì nezvladatelné bolesti (Pezzilli et al., 2006). Kandidáty na operaèní výkon by mìli být nemocní s nezvladatelnou bolestí, která je nutí kontinuálnì užívat opioidy a jsou v riziku vzniku závislosti. Dále pacienti, kteøí nejsou schopni kvùli bolesti udržet zamìstnání,


Dopad pankreatické bolesti na životní styl nemocného Pokud by èlovìk musel vybrat jednu z viscerálních poruch, která doslova vládne nad životy pacientù, pak by to byla s nejvìtší pravdìpodobností bolest v dùsledku chronické pankreatitidy (Demir et al., 2011). Bolesti bøicha jsou vážným klinickým problémem a zpùsobují výrazný pokles celkové kvality života (Witt et al., 2007; Forsmark, 2013; Bornman et al., 2003; Westlund, 2009). Bolest je také symptomem, který nejvíce ovlivòuje kvalitu života pacienta (Chauhan a Forsmark, 2010). Je nejèastìjším pøíznakem, kvùli kterému pacient vyhledá lékaøskou péèi (Forsmark, 2013). Nemocný je z dùvodu vysilujících bolestivých stavù obvykle nucen postupem èasu vyhledat celou škálu specialistù a podstupovat širokou øadu vyšetøení a zákrokù, což je spojeno s èastými hospitalizacemi (Grigsby et al., 2012; Rutter et al., 2010; Goulden, 2013). Pro velkou èást pacientù je bolest tak silná, že všechny myšlenky nemocného v bdìlém stavu jsou vìnovány bolesti a na „žádné jiné vìci nezáleží“ (Andrén-Sandberg et al., 2002). Je to bolest, která nemocné nikdy neopouští. Je dominantou všech aspektù každodenního života, a dopadá nejen na život nemocného, ale i na životy jejich pøátel a rodiny (Goulden, 2013). Nemocní cítí, že bolest ovlivòuje jejich fyzické a kognitivní fungování, sociální interakce (a jejich kvalitu), psychické zdraví, vitalitu a celkový pocit pohody – wellness being (Forsmark, 2006). Bolest je obtížnì léèitelná (Skipworth et al., 2010), je frustrujícím a nároèným symptomem pro nemocného i lékaøe (Lieb a Forsmark, 2009; Di Sebastiano et al., 2005). V mnoha pøípadech zùstává refrakterní vùèi úèinné léèbì a pøes množství procedur mùže dopad onemocnìní pøetrvávat po dlouhou dobu (Goulden, 2013). Prùzkumy u pacientù uvádí, že 32 % z nich je ochotno vyzkoušet nové


terapie pro úlevu od bolesti (Westlund, 2009). Bohužel zatím stále není stanovena jednotná léèebná strategie, která by úèinnì eliminovala bolest a utrpení nemocných (Goulden, 2013). Bolest tak zùstává nevyøešeným zdravotním (ošetøovatelským, sociálním) problémem ve spoleènosti (Jongsma et al., 2011). Èasto opakovaná, intenzivní a dlouhotrvající bolest mùže být spojena s podvýživou (Drewes et al., 2008). Nemocní se èasto vyhýbají pravidelným jídlùm ze strachu z bolesti spojené s pøíjmem stravy. Mají proto provázané problémy s malabsorpcí (exokrinní insuficience) a úzkostí, kterou trpí pøi pøedstavì jídla vyvolávajícího záchvat bolesti (Goulden, 2013). Silná bolest také významnì snižuje chuś k jídlu (Witt et al., 2007; Westlund, 2009). Pøi ztrátì 20 % tìlesné hmotnosti a více mùže nastat problém s narušením imunity (Westlund, 2009). Mnoho nemocných vyžaduje dlouhodobou analgezii (Rutter et al., 2010). Bolest èasto zpùsobuje nadmìrné užívání lékù, vèetnì narkotik (Grigsby et al., 2012). Nemocní také èasto trpí depresemi právì z dùvodu chronických bolestivých stavù (Puylaert et al., 2011; Chauhan a Forsmark, 2010) a ty mohou pøispìt ke špatnému výsledku léèby bolesti. Chronická bolest byla oznaèena jako nejdùležitìjší faktor zpùsobující stres u pacientù s chronickou pankreatitidou (Balliet et al., 2012). Nìkteøí nemocní se mohou uchýlit k sebevraždì pro neøešitelný stav bolesti (Westlund, 2009). Když je léèba bolesti neúèinná, pacienti mají pocity beznadìje a izolace (Mullady et al., 2011). Deprese mùže být umocnìna odnìtím alkoholu (Skipworth et al., 2010). Dlouhodobá bolest nemocného vysiluje a mùže vést k tomu, že se ji snaží mírnit nevhodnými prostøedky, a tím zhorší svùj stav. V èeské studii celkem 52 % zúèastnìných osob závislých na alkoholu a jiných návykových látkách uvedlo, že bolest byla dùvodem recidivy závislosti (Nešpor, 2003). Silná bolest je pøíznakem, který pacienty omezuje (Rutter et al., 2010) a znemožòuje jim vykonávat bìžné denní aktivity (Lukáš a Bortlík, 2004). Postižena je také schopnost realizovat spoleèenské a sportovní aktivity (Jongsma et al., 2011). Bolest pøi chronické pankreatitidì je spojena s významnými sociálnì-ekonomickými problémy (Forsmark, 2013; Drewes et al., 2008). Nemocní mají sníženou schopnost pracovat a èasto se stávají nezamìstnanými (Jongsma et al., 2011; Grigsby et al., 2012; Goulden, 2013) nebo odchází do pøedèasného dùchodu (Wehler et al., 2004). Chronická bolest bývá spojována také s poruchou kognitivních funkcí. Mnoho pacientù s chronickou bolestí si stìžuje na zmìnu v této oblasti. U pacientù se závažnými bolestmi byl zkoumán kognitivní výkon. Byly posuzovány tøi domény – psychomotorická výkonnost, pamìś a exekutivní funkce. Analýza dat prokázala snížení v tìchto doménách u pacientù s chronickou pankreatitidou ve srovnání se zdravými jedinci v kontrolní skupinì. Nejvýznamnìjší pokles byl zaznamenán v pøípadì psychomotorické výkonnosti a exekutivních funkcí. Doba trvání se zdála být nejsilnìjším prediktorem pozorovaného poklesu kognitivních funkcí. Dalšími ménì významnými faktory, ovlivòujícími kognitivní funkce, byly depresivní symptomy, poruchy spánku, užívání opioidù a historie zneužívání alkoholu (Jongsma et al., 2011). Prospektivní kohortová studie realizovaná v USA (která èítala 540 pacientù/respondentù) hodnotila jednotlivé typy bolesti ve vztahu k postižení nemocných. Zajímavým zjištìním zde bylo, že kontinuální bolesti (bez ohledu na závažnost) zpùsobují nemocným vìtší postižení a obtìžují je více než intermitentní bolesti, 145


závažná bolest snižuje kvalitu jejich života a významnì ovlivòuje denní aktivity. Operaèní léèba by mìla být zvážena také u nemocných, kteøí nejsou schopni udržovat „zdravou“ tìlesnou hmotnost. Chirurgický výkon se nedoporuèuje jako primární postup z dùvodu možných komplikací. Operace by však mìla být zvážena brzy po selhání konzervativních a endoskopických postupù. Výsledkem je snížení celkového množství readmisí a reintervencí potøebných k úlevì od bolesti, trvalý ústup bolesti po operaci, a tedy celkové zlepšení kvality života nemocných (Rutter et al., 2010). Léèba opioidy pøináší nemocným tìžkosti, proto je vhodné brzké øešení stavu chirurgickým výkonem (Grist et al., 2012). Délka prožívání bolesti, která je spojena s neuromodulaèními mechanismy, také hraje roli. U mnohých nemocných pøetrvávají bolesti i po operaci pankreatu (resekci), což mùže být vysvìtleno právì vzniklou neuropatií. Vèasná operaèní léèba ještì pøed uvedenými zmìnami na úrovni nervù se zdá z dlouhodobého hlediska mnohem úspìšnìjší (Mullady et al., 2011; Pezzilli et al., 2006; Mokrowiecka et al., 2011). Operace pacientù mají nízké pooperaèní komplikace a pomìrnì dobré dlouhodobé výsledky, které však nezávisí jen na vykonané operaèní léèbì, ale i na chování samotných nemocných (Kaśuchová a Radoòak, 2011; Špièák, 2001). Pokud nemocní dále konzumují alkohol nebo užívají opioidy, mohou být výsledky horší – nìkdy mùže léèba až selhat a stav zùstane stejný jako pøed operací (Kaśuchová a Radoòak, 2011). U nemocných s pøetrvávajícím abúzem alkoholu by mìly být operace provádìny jen v nezbytném rozsahu nebo z vitální indikace (Špièák, 2001).


tøeba i vìtší závažnosti (Mullady et al., 2011). Naopak studie z Polska zaznamenala vyšší vliv závažnosti bolesti (oproti její frekvenci) na kvalitu života nemocného (Mokrowiecka et al., 2010). Readmise jsou v pøípadì nemocných s chronickou pankreatitidou bìžné (Goulden, 2013). Tito pacienti mají obvykle za sebou dlouhou historii oslabujícího onemocnìní s èastými hospitalizacemi, epizodami nepoddajné bolesti a mnohoèetnými intervencemi (Rutter et al., 2010). Opakované hospitalizace mají za následek to, že zdravotnický personál pacienty dobøe zná. Nemocnièní prostøedí a péèe jim poskytuje bezpeèné útoèištì. Nejen bolest, ale i mnohé další faktory vlivu onemocnìní na život pacienta (nezamìstnanost, finanèní potíže a nejistota, narušené osobní vztahy a sociální interakce, sociální izolace atd.) mohou být dùvodem pro vyhledávání „svatynì nemocnièního lùžka“ (Goulden, 2013). Závìr Chronická pankreatitida je onemocnìním s dlouhodobým progresivním prùbìhem provázeným mnoha nepøíjemnými pøíznaky, výraznì snižujícími kvalitu života nemocného a rovnìž ovlivòujícímu realizaci životního stylu i bìžných denních aktivit. Dominujícím pøíznakem onemocnìní je pankreatická bolest – bývá udávána až u 90 % nemocných. Je symptomem, který má nejvìtší podíl na snížení kvality jejich života. Pøežívání pacientù s chronickou pankreatitidou je zkráceno oproti obecné (intaktní, zdravé) populaci. Progrese onemocnìní vrcholící chronickou bolestí, nevolností a zvracením výraznì zhoršuje fyzické a psychosociální fungování. Studium bolesti u onemocnìní chronickou pankreatitidou je tak právem – nejen pro výše uvedené – považováno za „výzvu“ v oblasti lékaøských, nelékaøských i pomáhajících profesí s cílem maximalizovat podporu nemocným s dùrazem na co nejvyšší možnou úroveò kvality jejich života. Etické aspekty a konflikt zájmu Autory je deklarováno, že pøedložená studie není v žádném z konfliktù zájmu. Autoøi rovnìž deklarují, že v textu byly patøiènì citovány všechny použité bibliografické zdroje. Pøíspìvek je dedikován projektu „Výzkum kvality života vybraných skupin osob se speciálními potøebami” (IGA_ PdF_2014008). Literatura 1. Andrén-Sandberg , Hoem D, Gislason H.. Pain management in chronic pancreatitis. European journal of gastroenterology & hepatology 2002; 14/9: 957-970.

6. Demir IE, Tieftrunk E, Maak M, Friess H, Ceyhan GO. Pain Mechanisms in Chronic Pancreatitis: Of a Master and His Fire. Langenbeck‘s Archives of Surgery/Deutsche Gesellschaft Für Chirurgie 2011; 396/2: 151-160. 7. Di Sebastiano P, di Mola FF, Büchler MW, Friess H. Pathogenesis of pain in chronic pancreatitis. Digestive Diseases 2005; 22/3: 267-272. 8. Dítì P. Chronická pankreatitida – choroba, kterou umíme léèit, ale neumíme vyléèit. Vnitøní lékaøství 2004; 50/S1: S98-S102. 9. Dítì P (ed). Farmakoterapie v gastroenterologii. Praha: Galén 2011:262. 10. Dítì P, Lata J, Pøecechtìlová M, Novotný I, Zboøil V. Principy konzervativní léèby chronické pankreatitidy. Vnitøní lékaøství 2000; 46/3: 184-186. 11. Dítì P, Novotný I, Dolina J. Chronická pankreatitida v terénní praxi. Medicína po promoci 2005; 6/1: 88-95. 12. Dítì P, Novotný I, Nechutová H. Pankreatická bolest a možnosti její léèby. Bulletin HPB 2008; 16/3: 41-42. 13. Dítì P, Trna J, Novotný I, Floreánová K, Nechutová H, Geryk E. Chronická pankreatitida v roce 2011. Vnitøní lékaøství 2011; 57/11: 891-896. 14. Drewes AM, Krarup AL, Detlefsen S, Malmstrøm ML, Dimcevski G, Funch-Jensen P. Pain in Chronic Pancreatitis: The Role of Neuropathic Pain Mechanisms. Gut 2008; 57/11: 1616-1627. 15. Forsmark CE. Management of Chronic Pancreatitis. Gastroenterology 2013; 144/6: 1282-1291. 16. Friè P. Pankreatická bolest. Interní medicína pro praxi 2007; 9/9: 374-377. 17. Gachago C, Draganov PV. Pain management in chronic pancreatitis. World journal of gastroenterology: WJG 2008; 14/20: 3137-3148. 18. Goulden MR. The pain of chronic pancreatitis: a persistent clinical challenge. British Journal of Pain 2013; 7/1: 8-22. 19. Grigsby B, Rodriguez-Rilo H, Khan K. Antioxidants and Chronic Pancreatitis: Theory of Oxidative Stress and Trials of Antioxidant Therapy. Digestive Diseases and Sciences 2012; 57/4: 835-841. 20. Grist E, Jupp J, Johnson CD. Quality of Life in Chronic Pancreatitis. Gastroenterology and Hepatology Review 2012; 7/4: 258-263. 21. Guarner L, Navalpotro B, Molero X, Giralt J, Malagelada JR. Management of Painful Chronic Pancreatitis with Single-Dose Radiotherapy. The American Journal of Gastroenterology 2009; 104/2: 349-355. 22. Gupta V, Toskes PP. Diagnosis and management of chronic pancreatitis. Postgraduate Medical Journal 2005; 81/958: 491-497. 23. Herreros-Villanueva M, Hijona E, Bañales JM, Cosme A, Bujanda L. Alcohol Consumption on Pancreatic Diseases. World Journal of Gastroenterology: WJG 2013; 19/5: 638-647. 24. Chauhan S, Forsmark CE. Pain Management in Chronic Pancreatitis: a Treatment Algorithm. Best Practice & Research 2010; 24/3: 323-335.

2. Balliet WE, Edwards-Hampton S, Borckardt JJ, Morgan K, Adams D, Owczarski S, Madan A, Galloway SK, Serber ER, Malcolm R. Depressive Symptoms, Pain, and Quality of Life among Patients with Nonalcohol-Related Chronic Pancreatitis. Pain Research and Treatment 2012; ID 978646: 1-5.

25. Jongsma MLA, Postma SAE, Souren P, Arns M, Gordon E, Vissers K, Wilder-Smith O, van Rijn CM, van Goor, H. Neurodegenerative Properties of Chronic Pain: Cognitive Decline in Patients with Chronic Pancreatitis. PLoS One 2011; 6/8: 1-9.

3. Bornman PC, Marks IN, Girdwood AW, Berberat PO, Gulbinas A, Büchler MW. Pathogenesis of Pain in Chronic Pancreatitis: Ongoing Enigma. World Journal of Surgery 2003; 27/11:1175-1182.

26. Jupp J, Fine D, Johnson CD. The Epidemiology and Socioeconomic Impact of Chronic Pancreatitis. Best Practice & Research 2010; 24/3: 219-231.

4. Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, McMahon MJ. Chronic Pancreatitis. The Lancet 2011; 377/9772: 1184-1197.

27. Kaśuchová J, Radoòak J. Súèasné moþnosti chirurgickej lieèby chronickej pankreatitidy – literárny preh¾ad. Èasopis lékaøù èeských 2011; 150/7: 378-383.

5. Cruciani RA, Jain S. Pancreatic Pain: a Mini Review. Pancreatology 2008; 8/3: 230-235.

28. Lankisch PG. Natural Course of Chronic Pancreatitis. Pancreatology 2001; 1/1: 3-14.

146



29. Lieb JG, Forsmark CE. Review Article: Pain and Chronic Pancreatitis. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2009; 29/7: 706-719.

Endoscopic, Surgical, Or Conservative Treatment in Patients with Chronic Pancreatitis. World Journal of Surgery 2010; 34/11: 2642-2647.

30. Loveèek M, Bìlina F, Ryska M. Chirurgická terapie chronické pankreatitidy. Rozhledy v chirurgii 2012; 91/12: 697-701.

44. Sareen S, Kumari V. Yoga for Rehabilitation in Chronic Pancreatitis. Gut 2006; 55/7: 1051.

31. Lukáš M, Bortlík M. Léèba bolesti v gastroenterologii. Klinická farmakologie a farmacie 2004; 18/3: 160-164.

45. Shrikhande S, Barreto G, Koliopanos A. Pancreatic Carcinogenesis: The Impact of Chronic Pancreatitis and its Clinical Relevance. Indian Journal of Cancer 2009; 46/4: 288-296.

32. Meier R, Beglinger C. Nutrition in Pancreatic Diseases. Best Practice & Research 2006; 20/3: 507-529. 33. Mokrowiecka A, Piñkowski D, Ma³ecka-Panas E. Assessment of quality of life in patients with chronic pancreatitis. Medical science monitor: international medical journal of experimental and clinical research 2011; 17/10: 583-588. 34. Mokrowiecka A, Piñkowski D, Ma³ecka-Panas E, Johnson CD. Clinical, Emotional and Social Factors Associated with Quality of Life in Chronic Pancreatitis. Pancreatology 2010; 10/1: 39-46. 35. Mullady DK, Yadav D, Amann ST, O‘Connell MR, Barmada MM, Elta GH, Scheiman JM, Wamsteker EJ, Chey WD, Korneffel ML, Weinman BM, Slivka A, Sherman S, Hawes RH, Brand RE, Burton FR, Lewis MD, Gardner TB, Gelrud A, DiSario J, Baillie J, Banks PA, Whitcomb DC, Anderson MA. Type of Pain, Pain-Associated Complications, Quality of Life, Disability and Resource Utilisation in Chronic Pancreatitis: a Prospective Cohort Study. Gut 2011; 60/1: 77-84. 36. Nanda R, Kiafar C. Evaluation and Diagnosis of Chronic Pancreatitis. Clinician Reviews 2009; Chronic Pancreatitis: 9-14. 37. Nešpor K. Zvládání bolesti u závislých pacientù. Bolest 2003; 6/1: 34-39. 38. Novotná T. Konzervatívna lieèba chronickéj pankreatitidy. Via pract. 2006; 3/10: 442–444. 39. Otsuki M, Tashiro, M. Chronic pancreatitis and pancreatic cancer, lifestyle-related diseases. Internal medicine 2007; 46/2: 109-113. 40. Pezzilli R, Bini L, Fantini L, Baroni E, Campana D, Tomassetti P, Corinaldesi R. Quality of life in chronic pancreatitis. World Journal of Gastroenterology 2006; 12/39: 6249-6251. 41. Puylaert M, Kapural L, Van Zundert J, Peek D, Lataster A, Mekhail N, van Kleef M, Keulemans YCA. Pain in chronic pancreatitis. Pain Practice: The Official Journal of World Institute of Pain 2011; 11/5: 492-505. 42. Raimondi S, Lowenfels AB, Morselli-Labate AM, Maisonneuve P, Pezzilli R. Pancreatic Cancer in Chronic Pancreatitis; Aetiology, Incidence, and Early Detection. Best Practice & Research 2010; 24/3: 349-358. 43. Rutter K, Ferlitsch A, Sautner T, Püspök A, Götzinger P, Gangl A, Schindl M. Hospitalization, Frequency of Interventions, and Quality of Life After

148

46. Skipworth J, Shankar A, Pereira SP. Managing Acute and Chronic Pancreatitis. Practitioner 2010; 254/1733: 23-27. 47. Spanier BWM, Dijkgraaf MGW, Bruno MJ. Epidemiology, Aetiology and Outcome of Acute and Chronic Pancreatitis: An Update. Best Practice & Research 2008; 22/1: 45-63. 48. Špièák J. Chronická pankreatitida. Postgraduální medicína 2001; 3/3: 272-278. 49. Talamini G, Bassi C, Butturini G, Falconi M, Casetti L, Gumbs AA, Carrara S, Fantin A, Pederzoli P. Outcome and quality of life in chronic pancreatitis. Jop 2001; 2/4: 117-123. 50. Tattersall SJN, Apte MV, Wilson JS. A Fire Inside: Current Concepts in Chronic Pancreatitis. Internal Medicine Journal 2008; 38/7: 592-598. 51. Wehler M, Nichterlein R, Fischer B, Farnbacher M, Reulbach U, Hahn EG, Schneider T. Factors Associated with Health-Related Quality of Life in Chronic Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology 2004; 99/1: 138-146. 52. Westlund KN. Gene Therapy for Pancreatitis Pain. Gene Therapy 2009; 16/4: 483-492. 53. Witt H, Apte MV, Keim V, Wilson JS. Chronic Pancreatitis: Challenges and Advances in Pathogenesis, Genetics, Diagnosis, and Therapy. Gastroenterology 2007; 132/4: 1557-1573.

Mgr. et Mgr. Jan Chrastina, Ph.D. Ústav speciálnìpedagogických studií Pedagogická fakulta Univerzita Palackého v Olomouci Žižkovo námìstí 5 771 11 Olomouc E-mail: [email protected] Do redakce pøišlo: 6. 8. 2014 K publikaci pøijato: 1. 11. 2014


PANCREATIC PAIN AS BOTH DOMINATING AND DETERMINING FACTOR OF LIFESTYLE IN PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS

Recommend Documents