PREVALENCE AND RISK FACTOR INTRADYALITIC HYPERTENSION IN CKD PATIENTS WITH REGULAR HAEMODIALYSIS IN SANGLAH HOSPITAL AryantiDewi, I GedeRakaWidiana, Nephrology Division , Internal Medicine Departement, Medical Faculty of Udayana University / RSUP Sanglah Denpasar ABSTRACT Background: Hemodialysis (HD) is an action to replace a portion of kidney function. However hemodialysis actions can cause some complications such as hemodynamic disturbances. Hemodynamic disturbances that occur can be either hypotension or hypertension. Intradialytic hypertension is quite often found in patients undergoing regular hemodialysis. Although this complication has been known for a long time, but has not received much attention. Objective: To determine the prevalence of intradialytic hypertension and to identify age, lengt of HD and predialitic hypertension as the risk factor of intradialytic hypertension in patients with Chronic Kidney Disease (CKD) stage V with regular HD in Sanglah Hospital Denpasar. Methods: The study was conducted with a cross-sectional design, conducted in MayJuly 2015, with a sample as many as 81 samples of CKD on regular HD patients. Data taken from direct measurements of the patient's blood pressure pre and post HD. Data were analyzed with SPSS 16.0 using descriptive and bivariat chi-square (p< 0,05) Results: There were 32.1% of patients HID. Age (OR=1,883; CI95%; 0,613-5,789), lengt of HD (OR=0,585; CI95% ; 0,211-1,621), predialitic hypertension (OR=0,822; CI 0,245-2,753) could not be concluded as the risk factors. Conclusion: The prevalence of intradialytic hypertension in patients with CKD stage V with regular HD is big enough that 32.1%. This result give more information to anticipate complication of intradalytic hypertension. But can not be concluded wether the age, duration of HID and predialitic hypertensio as a protective factor or a risk factor for intradialytic hypertension Keywords: Hypertension Intradialitik, CKD stage V with regular HD ABSTRAK Latar belakang : Hemodialisis (HD) adalah suatu tindakan untuk menggantikan sebagian fungsi ginjal. Namun tindakan HD dapat menyebabkan beberapa komplikasi seperti gangguan hemodinamik. Gangguan hemodinamik yang terjadi dapat berupa hipotensi atau hipertensi. Hipertensi intradialitik (HID) cukup sering ditemukan pada pasien yang menjalani hemodialisis reguler. Meskipun komplikasi ini telah dikenal sejak lama, tetapi belum banyak mendapatkan perhatian.
Tujuan : Untuk menentukan prevalensi HID dan mengetahui usia, lama HD, dan hipertensi predialitik sebagai faktor risiko pada pasien dengan CKD stadium V dengan HD reguler di Rumah Sakit Sanglah Denpasar. Metode : Penelitian dilakukan dengan desain cross-sectional, dilakukan pada bulan Mei-Juli 2015, dengan sampel sebanyak 81 sampel dari pasien CKD dengan HD reguler. data diambil dari pengukuran langsung tekanan darah pada pasien dengan HD reguler sebelum dan sesudah HD. Data yang terkumpul dianalisis dengan program SPSS 16.0. dilakukan analisis deskriptif dan bivariat chi square (p<0,05). Hasil : Terdapat 32,1 % pasien dengan HID. Usia (OR=1,883; CI95%; 0,613-5,789), lama HD (OR=0,585; CI95% ; 0,211-1,621), hipertensi predialitik (OR=0,822; CI 0,245-2,753) belum dapat dikatakan sebagai faktor risiko. Kesimpulan : Prevalensi HID pada pasien dengan CKD stadium V yang menjalani HD reguler cukup besar yaitu 32,1%. Hasil ini memberikan informasi untuk mengantisipasi komplikasi agar hendaknya komplikasi HID bisa diminimalkan. Namun belum dapat disimpulkan apakah usia, lama HD dan adanya hipertensi predialitik merupakan faktor protektif atau faktor risiko untuk kejadian HID. Kata kunci : Hipertensi intradialitik (HID) , CKD stadium V, HD reguler
LATAR BELAKANG Penyakit ginjal kronik (Chronic Kidney Disease/CKD) adalah ganggan fungsi ginjal yang progresif dan ireversibel, dimana kemapuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga menyebabkan uremia (Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever, 2008). End stage renal disease (ESRD) merupakan tahap akhir dari CKD yang ditunjukkan dengan ketidakmampuan ginjal dalam mempertahankan homeostatsis (Ignatavicius & Workman, 2006) Bila pasien berada pada tahap ESRD, terapi pengganti ginjal menjadi satusatunya pilihan untuk mempertahankan fungsi tubuh (Lemone & Burke, 2008). Saat ini HD merupak terapi pengganti ginjal yang paling banyak dilakukan dan jumlahnya dari tahun ketahun terus meningkat (Ahmad et all, 2002). Tujuan utama HD adalah menghilangkan gejala yaitu mengendalikan uremia, kelebihan cairan, dan ketidakseimbangan elektrolit yang terjadi pada pasien CKD (Kallenbach, Gutch, Stoner & Corca, 2005). HD terbukti efektif mengeluarkan cairan, elektrolit dan sisa
metabolisme tubuh, sehingga secara tidak langsung dapat memperpanjang umur pasien. Meskipun HD bermanfaat untuk pasien, namun bukan berarti tanpa efek samping. Beberapa komplikasi dapat terjadi saaat pasien menjalani HD, seperti gangguan hemodinamik.
Gangguan hemodinamik yang saat ini banyak menjadi
perhatian dan telah lama dikenal adalah hipertensi intradialitik. Hipertensi intradialitik adalah suatu kondisi berupa terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan daraah selama dan pada saat akhir HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD. Tekanan darah penderita bisa normal saat memulai HD, tetapi kemudian meningkat sehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD. Bisa juga terjadi pada saat memulai HD tekanan darah pasien sudah tinggi dan meningkat pada saat HD, hingga akhir HD. Peningkatan tekanan darah ini bisa berat sampai terjadi krisis hipertensi (Chazot dan Jean, 2010). Beberapa studi mendefinisikan HID sebagai peningkatan tekanan darah ratarata arteri/ mean arterial blood pressure (MABP) lebih dari 15 mmHg selama atau segera setelah selesai HD (Amerling et al, 1995). Sementara Inrig et al, 2009 mendefinisikan HID sebagai peningkatan tekanan darah sitolik lebih besar dari 10 mmHg dari sebelum hingga selesai HD. Definisi dari Inrig et al. merupakan definisi yang paling sering dipakai dalam berbagai penelitian karena dapat menggambarkan kejadian hipertensi intradialitik dengan metode sederhana. Sehingga pada penelitian ini kami mengacu pada definisi HID berdasarkan Inrig et al yaitu sebagai suatu peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) >10 mmHg dari pre ke post HD. Hipertensi intradialitik merupakan komplikasi HD yang saat ini mendapat perhatian. Beberapa penelitian mendapatkan bahwa HID mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pasien yang menjalani HD reguler. Mortalitas meningkat jika tekanan darah setelah HD meningkat yaitu bila sitolik ≥ 180 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg. Dan tujuan penelitian ini adalah memberikan gambaran karakteristik pasien CKD V yang menjalani HD reguler dengan HID dan menganalisis faktor-faktor yang mungkin berperan dalam terjadinya HID. Diharapkan hasilnya dapat memberikan
informasi untuk mengantisipasi komplikasi agar hendaknya komplikasi HID bisa diminimalkan. METODE Penelitian ini merupakan studi observasional analitik dengan pengamatan potong lintang yang bertujuan untuk mengetahui karakteristik pasien dengan CKD V yang menjalani HD reguler dan menganalisis hubungan antara pasienCKD V yang menjalani HD reguler yang merupakan HID dengan faktor-faktor yang diduga berperan yaitu usia, lama HD dan hipertensi predialitik. Data diambil dari seluruh pasien yang menjalani HD di unit HD RS Sanglah Denpasar bulan Mei-Juli 2015. Kriteria inklusi penelitian ini adalah : pasien menjalani HD reguler lebih dari 3 bulan, HD terjadwal frekuensi 2x/ seminggu dengan lama HD 4 jam. Kesadaran pradialisis compos mentis, dapat berkomunikasi verbal dengan baik dan berumur > 15 tahun, sehingga didapatkan sampel seabnyak 81 pasien. Kemudian pasien diobservasi dan pengambilan data dilakukan sesaat sebelum HD dan sesaat setelah HD. Data yang terkumpul dianalisis secara deskriptif dengan menggunakan SPSS 16, untuk mengetahui prevalensi dari HID pada pasien yang menjalani HD reguler pada bulan Mei-Juli 2015. HASIL PENELITIAN Hasil penelitian menunjukkan bahwa responden paling banyak adalah laki-laki 56 orang ( 69,1%) sisanya 25 (30,9%) adalah perempuan. Rata-rata umur responden 47,23 ± 13,102 tahun. Umur termuda 16 tahun dan tertua 86 tahun. Rata-rata lama HD 35,827 ± 32,517 bulan dengan yang terbaru 3 bulan dan terlama hingga 180 bulan. Frekuensi HID dalam penelitian ini adalah 32,1 %.
Tabel 1. Karakteristik Sampel Karakteristik Jenis kelamin Laki Perempuan Umur Rerata±SD Range
Nilai
%
56 25
69,1 30,9
47,23±13,102 16-86
Lama HD Rerata ± SD Range
35,82±32,5 3-180
Non HID
HID
1. Usia Crosstabulation hipertensi intradialitik >10mmHG 0 kategoriUmur
0
1
Count
46
19
65
44.1
20.9
65.0
% within kategoriUmur
70.8%
29.2%
100.0%
% of Total
56.8%
23.5%
80.2%
9
7
16
10.9
5.1
16.0
% within kategoriUmur
56.2%
43.8%
100.0%
% of Total
11.1%
8.6%
19.8%
55
26
81
55.0
26.0
81.0
% within kategoriUmur
67.9%
32.1%
100.0%
% of Total
67.9%
32.1%
100.0%
Expected Count
1
Count Expected Count
Total
Total
Count Expected Count
Chi-Square Tests
Value Pearson Chi-Square Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
a
1
.265
.665
1
.415
1.196
1
.274
1.242 b
Asymp. Sig. (2-
Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
b
.370 1.227
1
.268
81
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,14. b. Computed only for a 2x2 table
.205
Risk Estimate 95% Confidence Interval Value Odds Ratio for kategoriUmur (0 / 1) For cohort hipertensi intradialitik >10mmHG = ,00 For cohort hipertensi intradialitik >10mmHG = 1,00
Lower
Upper
1.883
.613
5.789
1.258
.795
1.992
.668
.341
1.308
N of Valid Cases
81
Faktor usia tidak menjadi faktor yang mempengaruhi HID, didapatkan p 0,265 dengan OR 1,883 (CI 95% 0,613-5,789) 2. Periode lama HD Crosstabulation hipertensi intradialitik >10mmHG 0 HD
≤1 tahun
>1 tahun
Total
Count
1
Total
13
9
22
14.9
7.1
22.0
% within perodeHDlama
59.1%
40.9%
100.0%
% of Total
16.0%
11.1%
27.2%
42
17
59
40.1
18.9
59.0
% within perodeHDlama
71.2%
28.8%
100.0%
% of Total
51.9%
21.0%
72.8%
55
26
81
55.0
26.0
81.0
% within perodeHDlama
67.9%
32.1%
100.0%
% of Total
67.9%
32.1%
100.0%
Expected Count
Count Expected Count
Count Expected Count
Chi-Square Tests
Value Pearson Chi-Square Continuity Correction Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
df a
1
.300
.592
1
.442
1.050
1
.305
1.076 b
Asymp. Sig. (2-
Fisher's Exact Test
.422
Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
1.062
b
1
.303
81
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,06. b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate 95% Confidence Interval Value Odds Ratio for perodeHDlama (0 / 1) For cohort hipertensi intradialitik >10mmHG = ,00 For cohort hipertensi intradialitik >10mmHG = 1,00 N of Valid Cases
Lower
Upper
.585
.211
1.621
.830
.566
1.218
1.420
.747
2.700
81
Faktor lama HD tidak menjadi faktor yang mempengaruhi HID, didapatkan p 0, 300 dengan OR 0,585 (CI 95% 0,211-1,621)
.219
3. Hipertensi pradialitik Crosstabulation hipertensi intradialitik >10mmHG 0
1
TD predialitik <= 120 Count sistolik
9
5
14
9.5
4.5
14.0
% TD<=120
64.3%
35.7%
100.0%
% of Total
11.1%
6.2%
17.3%
46
21
67
45.5
21.5
67.0
% TD>120
68.7%
31.3%
100.0%
% of Total
56.8%
25.9%
82.7%
55
26
81
55.0
26.0
81.0
%
67.9%
32.1%
100.0%
% of Total
67.9%
32.1%
100.0%
Expected Count
>120
Count Expected Count
Total
Total
Count Expected Count
Chi-Square Tests
Value Pearson Chi-Square Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
a
1
.750
.000
1
.997
.100
1
.752
.102 b
Asymp. Sig. (2-
Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
b
.760 .100
1
.752
81
a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,49. b. Computed only for a 2x2 table
.488
Risk Estimate 95% Confidence Interval Value Odds Ratio for THsisting1 (0 / 1) For cohort hipertensi intradialitik >10mmHG = ,00 For cohort hipertensi intradialitik >10mmHG = 1,00 N of Valid Cases
Lower
Upper
.822
.245
2.753
.936
.614
1.429
1.139
.519
2.503
81
Faktor hipertensi predialitik tidak
menjadi faktor yang mempengaruhi HID,
didapatkan p 0,750 dengan OR 0,822 (CI 95% 0,245 -2,753) Tabel 2. Hasil analisis faktor yang berkaitan dengan HID
<60tahun ≥ 60 tahun Lama HD < 1 tahun >1 tahun Hipertensi Tidak predialitik Ya usia
Non HID
%
HID
%
p
OR
40 9
70,8% 56,2%
19 7
20,9% 43,8%
0,265
1,883
CI 95% min 0,613
13 42 9
59,1% 71,2% 64,3%
9 17 5
40,9% 21,0% 35,7%
0,300
0,585
0,211
1,621
0,750
0,822
0,245
2,753
46
68,7%
21
31,3%
max 5,789
Faktor usia, lama HD, hipertensi predialitik tidak memiliki hasil yang bermakna sebagai faktor yang berperan terhadap terjadinya HID
DISKUSI Pada penelitian ini didapatkan frekuensi HID yang cukup tinggi yaitu 32,1%. Tingginya HID dalam penelitian ini cukup berbeda dengan referensi dan penelitian lain. Sebuah penelitian di Pakistan oleh Ahmad, Khan, dan Mustafa tahun 2002 menunjukkan bahwa HID dialami 7% pasien. Studi oleh Inrig et al tahun 2006 juga menunjukkan hipertensi intradialisis dialami oleh 13% pasien. Perbedaan penelitian ini adalah subyek penelitian Inrig et al. menjalani hemodialisis tiga kali setiap minggu dengan durasi lima jam, sedangkan pada penelitian di RSUP Sanglah dua kali tiap minggu dengan durasi empat jam. Kebanyakan penelitian menyebutkan bahwa kejadian HID lebih banyak terjadi pada usia tua. Inrig et al. yang menemukan bahwa sebagian besar subyek dengan HID berusia ≥ 60 tahun. Jika secara teoritis, kejadian hipertensi secara umum lebih banyak didapatkan pada usia muda karena pada usia lanjut dihubungkan dengan adanya penyakit komorbid seperti gagal jantung dan terapi obat hipertensi yang banyak sehingga banyak didapatkan kejadian hipotensi. Namun jika
dikaitkan dengan teori patofisiologi
hipertensi intradialitik mengenai hilangnya obat anti hipertensi selama proses hemodialisis dan adanya disfungsi endotel yang lazim pada usia lanjut, maka usia lanjut lebih berpotensi mengalami hipertensi intradialitik.
HID sering terjadi pada pasien yang baru memulai terapi hemodialisis, namun hipertensi intradialitik juga terjadi pada pasien dengan lama hemodialisis panjang (Chazot & Jean, 2010). Inrig et al. menemukan prevalensi hipertensi intradialitik lebih sering pada pasien dengan lama hemodialisis 1 tahun. Berdasarkan penelitian Nakashima et al., pasien dengan lama hemodialisis yang lama (>36 bulan) memiliki risiko untuk terjadinya arterial stiffness. Kondisi tersebut dapat memperburuk kejadian hipertensi intradialitik berdasarkan teori overaktivitas sistem simpatis dimana hilangnya cairan selama proses hemodialisis memicu aktivasi sistem simpatis termasuk terjadinya vasokontriksi.
Schimdt, 2007 menyebutkan bahwa salah satu faktor risiko terjadinya HID adalah hipertensi predialitik. Armiyati, 2012 menemukan prevalensi hipertensi predialitik pada pasien HID sebesar 92%. Beberapa kekurangan dalam penelitian ini antara lain tidak mengkaji faktor risko lainnya yang dianggap penting mempengaruhi HID seperti Interdialytic Weigth Gain (IDWG), Ureum Reduction Ratio (URR), Residual Renal Function (RRF) (Inrig , 2007)
SIMPULAN Prevalensi HID pada pasien dengan CKD stadium V yang menjalani HD reguler di RS Sanglah cukup besar yaitu 32,1%. Angka ini melebihi kejadian HID pada umumnya yaitu 5-15 %. Dengan mengetahui prevalensi HID diharapkan dapat memberikan informasi untuk mengantisipasi komplikasi HID yang akan terjadi. Penulis tidak mendapatkan faktor tertentu yang secara bermakna dapat mempengaruhi terjadinya HID. Penelitian lebih lanjut dan pengkajian khusus mengenai faktor risiko HID perlu dilakukan.
DAFTAR PUSTAKA 1. Ahmad, A., Khan, A.R., Mustafa, G., Khan, M.U. 2002. The frequency of complication during haemodyalisis. Pakistan J. Med. Res.41.3-11 2. Amerling, R.C.G., Dubrow, A., Levin, N.W., Psheroff, R. 1995. Complications During Hemodialysis. Stamford, CT: Appleton and Lange Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L. 2008. Textbook of MedicalSurgical.ed 12. Philadelpia: Lippincott William & Wilkins. 3.
Chazot, C., and Jean, G. 2010. Intradialytic Hypertension: It Is Time to Act. Nephron Clin Pract;115:c182–88.
4. Cirit, M., Akicek, F., Terzioglu, E., Soydas, C., Ok, E., Ozbasli, C.F., Basci, A., Mees, D. 1995. Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant;10:1417-20.
5. Ignatavicius, D.D., Workman, M.L. 2006 Medical Surgical: Critical Thinking for Collaborative Care. 5th edition. St.Louis: Elsevier Saunders. 6. Inrig, J.K., Patel, U.D., Toto, R.D., Szczech, L.A. 2009. AssLeeociation of Blood Pressure Increases During Hemodialysis With 2-Year Mortality in Incident Hemodialysis Patients: A Secondary Analysis of the Dialysis Morbidity and Mortality Wave 2 Study. Am J Kidney Dis, November ; 54(5): 881–90. 7. Kallenbach, J.Z., Gutch, C.F., Maartha, S.H., Corca, A.L. 2005. Review of Hemodyalisis. 7th edition. St Louis: Elsevier Mosby. 8. K/DOQI: Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agent in Chronic Kidney Disease. In Guideline 2 In: Evaluation of Patient with CKD or Hypertension. CKD 2006: 1-18. 9. Lemone, P., Burke, K.M. 2008. Medical Surgical : Critical Thinking in Client Care. 6th edition. New Jersey: Prentice Hall Health. 10. Sarkar, SR., Kaitwatcharachai, C., Levin, N.W. 2005. Complications during hemodialysis. McGraw-Hill Professional. 11. Schimdt, R.S., 2002. Hypertension in the hemodialysis patient. Nephrology Journal. 2.200-202
