Ti n j a u a np u s t a k a
MANAJEMEN PERIOPERATIF PADA HIPERTENSI
Ma d eW i r y a n a Ba g i a n / SM F I l muAn e s t e s i d a nRe a n i ma s i FK Un u d / RSUPSa n g l a hDe n p a s a r e-mail:
[email protected]
SUM M ARY PERI OPERATI VE M ANAGEM ENT OF HYPERTENSI ON
Hy p e r t e n s i o ni sal e a d i n gc a u s eo fd e a t ha n dt h emo s t f r e q u e n t p r e o p e r a t i v ea b n o r ma l i t yi ns u r g i c a l p a t i e n t s , a n db e c o me ma j o rr i s kf a c t o rf o rc a r d i a c ,c e r e b r a l ,r e n a la n dv a s c u l a rd i s e a s ed u r i n gi n t r a o p e r a t i v eo rp o s t -o p e r a t i v ep e r i o d e .Ag r e s s i v e c o n t r o l l e dh y p e r t e n s i o nwi l l d e c r e a s ec o mp l i c a t i o n sd u et ot h ed a ma g eo fe n do r g a n s . Co n s e q u e n c e sb yt a k i n ga n t i -h y p e r t e n s i v e a g e n t si st h ei n t e r a c t i o nwi t ho t h e rme d i c a t i o n st h a t b e i n gu s e dd u r i n gs u r g e r y . Co n s i d e r a t i o nmu s t b et a k e ne s p e c i a l l yd u et ot h e h a l fl i f ea n da d j u s t me n td o s eo ft h i sme d i c a t i o n s . Th eNa t i o n a lCo mmi t t e e7( J NC 7 )o np r e v e n t i o n , d e t e c t i o n , e v a l u a t i o na n d t r e a t me n t o f h i g hb l o o dp r e s s u r e2 0 0 3 , d e g r e eo f h y p e r t e n s i o nc a nb ec l a s s i f i e di n t op r e -h y p e r t e n s i o n( 12 0 -13 9 / 8 0 -8 9 ) , h y p e r t e n s i o ns t a g e1 ( 140 -15 9 / 9 0 -9 9mmHg ) a n dh y p e r t e n s i o ns t a g e2( s y s t o l i cp r e s s u r e
≥ 160mmHgordiastolicpressure≥ 100mmHg).
Ac c o r d i n gt ot h ee t i o l o g y , h y p e r t e n s i o nc a nb ec l a s s i f i e di n t op r i ma r yh y p e r t e n s i o n( 8 0 -9 5 % )a n ds e c o n d a r yh y p e r t e n s i o n( 10 15 % )d u et ot h ec a u s e s .Us u a l l yh y p e r t e n s i o na l wa y sh a sa s s o c i a t i o n wi t ha b n o r ma l i t yo fs y mp a t h e t i ca c t i v i t y ,i n c r e a s i n gt h e p h e r i p h e r a l v a s c u l a rr e s i s t a n c e( SVR)o ri n c r e a s i n gb o t ho ft h e m. Bu t t h emo s t c o mmo nc a u s eo fh y p e r t e n s i o ni si n c r e a s i n gt h e p h e r i p h e r a l v a s c u l a rr e s i s t a n c e . Ma n a g e me n t p e r i o p e r a t i v eo fh y p e r t e n s i o ni n c l u d e se v a l u a t i o na n do p t i ma l i s e dp a t i e n t sc o n d i t i o np r e o p e r a t i v e ,ma n a g e me n tp a t i e n t swh ou n d e ri n f l u e n c e do fa n e s t h e t i ca g e n t sa n dt r e a t me n tp o s to p e r a t i v e . Pa t i e n twi t h h y p e r t e n s i o ni n c l i n et oh a v ei n s t a b i l i t yh a e mo d i n a mi ca n dmo r es e n s i t i v et oa n e s t h e s i aa n ds u r g e r yp r o c e d u r e s , s oc a r e f u l l mu s t b et a k e na t t h eb e g i n n i n go fa n e s t h e s i aa n ds u r g e r yu n t i l p o s t o p e r a t i v e l y , e s p e c i a l l yt oc o n t r o l h e mo d y n a mi c . Th eb e s t mo n i t o r i n gf o rp a t i e n twi t hh y p e r t e n s i o ni sb yu s i n gs u i t a b l ea n e s t h e t i ct e c h n i q u e s , a n e s t h e t i ca g e n t sa n da n t i h y p e r t e n s i v ea g e n t s . Po s t o p e r a t i v eh y p e r t e n s i o nc a nb eh a p p e n e dd u et os e v e r a lf a c t o r ss u c ha s ,i n a d e q u a t ea n t i h y p e r t e n s i v ea g e n t s ,r e s p i r a t o r yd i s t u r b a n c e ,p a i n ,f l u i do v e r l o a d ,o rd i s t e n d e do ft h eb l a d d e r .Ex c e l l e n tp e r i o p e r a t i v ema n a g e me n to fh y p e r t e n s i o np a t i e n t sb e f o r e s u r g e r ywi l l d e c r e a s emo r b i d i t ya n dmo r t a l i t yr a t e . Ke y wo r d s : p e r i o p e r a t i v ema n a g e me n t o fh y p e r t e n s i o n , h y p e r t e n s i v ed i s e a s e
d i p e r o l e hd a r iFraming h am HeartS t ud y me n y a t a k a n
PENDAHULUAN
b a h wa p r e v a l e n s ih i p e r t e n s it e t a pa k a n me n i n g k a t Hi p e r t e n s i a d a l a hp e n y a k i t y a n gu mu m d i j u mp a i .
me s k i p u ns u d a hd i l a k u k a nd e t e k s i d i n i d e n g a nd i l a k u k a n
Di p e r k i r a k a ns a t ud a r i e mp a t p o p u l a s i d e wa s ad i Ame r i k a
p e n g u k u r a nt e k a n a nd a r a h( TD)s e c a r at e r a t u r . Pa d a
a t a us e k i t a r6 0j u t ai n d i v i d ud a nh a mp i r1 mi l y a r
popul a s i be r kul i t put i h di t e m uka n ha m pi r 1/ 5
p e n d u d u kd u n i ame n d e r i t ah i p e r t e n s i , d e n g a nma y o r i t a s
me mp u n y a i t e k a n a nd a r a hs i s t o l i k( TDS) l e b i hb e s a r d a r i
d a r ip o p u l a s ii n ime mp u n y a ir i s i k oy a n gt i n g g iu n t u k
16 0 / 9 5mmHgd a nh a mp i r s e p a r u h n y ame mp u n y a i TDS
1-4
me n d a p a t k a nk o mp l i k a s ik a r d i o v a s k u l e r .
144
Da t ay a n g
l e b i hb e s a rd a r i140 / 9 0 mmHg . Pr e v a l e n s ih i p e r t e n s i J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 2 Mei
2008
2,5
of high b lood p res s ure tahun 2003, klasifikasi hipertensi
Hipertensi yang tidak terkontrol yang dibiarkan lama
dibagi atas prehipertensi, hipertensi derajat 1 dan 2 (lihat
akan mempercepat terjadinya arterosklerosis dan
tabel 1).
tertinggi ditemukan pada populasi bukan kulit putih.
hipertensi sendiri merupakan faktor risiko mayor terjadinya penyakit-penyakit jantung, serebral, ginjal dan vaskuler.
3
2
Tabel 1. Klasifikasi hipertensi menurut JNC 7
Pengendalian hipertensi yang agresif akan
menurunkan komplikasi terjadinya infark miokardium,
Klasifikasi TD
TDS (mmHg) TDD (mmHg)
Normal
<120
dan <80
Prehipertensi
120-139
atau 80-89
gagal jantung kongestif, stroke, gagal ginjal, penyakit oklusi perifer dan diseksi aorta, sehingga morbiditas dapat dikurangi.
3,6
Konsekuensi dari penggunaan obat-
obat antihipertensi yang rutin mempunyai potensi
Hipertensi derajat 1
140-159
atau 90-99
terjadinya interaksi dengan obat-obat yang digunakan
Hipertensi derajat 2
≥160
atau
selama pembedahan.
≥100
Banyak jenis obat-obatan yang
harus tetap dilanjutkan selama periode perioperatif,
TD, Tekanan Darah;TDS, Tekanan Darah Sistolik;TDD, Tekanan
dimana dosis terakhir diminum sampai dengan 2 jam
darah diastolik.
sebelum prosedur pembedahan dengan sedikit air dan dilanjutkan kembali pada saat pemulihan dari pengaruh anestesia.
7
Tingginya angka penderita hipertensi dan
bahayanya komplikasi yang bisa ditimbulkan akibat hipertensi ini menyebabkan pentingnya pemahaman para ahli anestesia dalam manajemen selama periode perioperatif.
Periode perioperatif dimulai dari hari
dimana dilakukannya evaluasi prabedah, dilanjutkan periode selama pembedahan sampai pemulihan pasca bedah.
1,7
Diagnosis suatu keadaan hipertensi dapat ditegakkan bila ditemukan adanya peningkatan tekanan arteri diatas nilai normal yang diperkenankan berdasarkan umur, jenis kelamin dan ras.
Batas atas tekanan darah
normal yang diijinkan adalah sebagai berikut : Dewasa
140/90 mmHg
Dewasa muda (remaja)
100/75 mmHg
Anak < 1 tahun (infant)
85/55 mmHg 70/45 mmHg
Menurut The Joint National Committee 7 (JNC 7) on p rev ention, detec tion, ev aluation, and treatment
Manajemen Perioperatif pada Hipertensi Made Wiryana
termasuk posisi dan waktu pengukuran, emosi, aktivitas, obat yang sedang dikonsumsi dan teknik pengukuran TD.
Kriteria ditetapkan setelah dilakukan 2 atau lebih
pengukuran TD dari setiap kunjungan dan adanya riwayat peningkatan TD darah sebelumnya. dengan
klasifikasi
prehipertensi
3
Penderita
mempunyai
progresivitas yang meningkat untuk menjadi hipertensi. Nilai
DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI HIPERTENSI
Anak usia prasekolah
Klasifikasi di atas untuk dewasa 18 tahun ke atas. Hasil pengukuran TD dipengaruhi oleh banyak faktor,
rentang TD
antara
130-139/80-89
mmHg
mempunyai risiko 2 kali berkembang menjadi hipertensi dibandingkan dengan nilai TD yang lebih rendah dari nilai
itu.
2
Di
samping
itu
klasifikasi
hipertensi
berdasarkan penyebabnya, dapat dibagi dalam 2 penyebab dasar, yaitu sebagai berikut:
5,8
1. Hipertensi primer (esensial, idiopatik). 2. Hipertensi sekunder: A.
Hipertensi sistolik dengan tekanan nadi melebar:
•
Regurgitasi aorta, tirotoksikosis, PDA.
B. H i p e r t e n s i
sistolik
dan
diastolik
dengan
peningkatan SVR:
•
Renal: glomerulonefritis akut dan kronis, pyelonefritis, polikistik ginjal, stenosis arteri renalis.
145
•
•
3
Endokrin: Sindroma Chusing, hiperplasia
hipertensi dipertahankan pada tekanan yang tinggi.
adrenal
Tekanan darah berbanding lurus dengan curah jantung
congenital,
sindroma
Conn
(hiperaldosteronisme primer), phaeochro-
dan SVR, dimana persamaan ini dapat dirumuskan den-
macytoma, hipotiroidisme.
gan menggunakan hukum Law, yaitu:
1,9
Neurogenik: peningkatan TIK, psikis (White BP = CO x SVR
Coat Hypertension), porfiria akut, tanda-tanda keracunan.
•
aorta,
Secara fisiologis TD individu dalam keadaan nor-
hiperkalsemia,
mal ataupun hipertensi, dipertahankan pada CO atau
peningkatan volume intravaskuler (overload).
SVR tertentu. Secara anatomik ada 3 tempat yang
Penyebab
lain:
polyarteritis
c o a rc t a t i o n
nodosa,
dari
mempengaruhi TD ini, yaitu arterial, vena-vena post PATOGENESIS TERJADINYA HIPERTENSI
kapiler (venous capacitance) dan jantung. Sedangkan ginjal merupakan faktor keempat lewat pengaturan
Hanya berkisar 10-15% kasus hipertensi yang
volume cairan intravaskuler (gambar 1). Hal lain yang
diketahui penyebabnya secara spesifik. Hal ini penting
ikut berpengaruh adalah baroreseptor sebagai pengatur
menjadi bahan pertimbangan karena beberapa dari ka-
aktivitas saraf otonom, yang bersama dengan mekanisme
sus-kasus hipertensi tersebut bisa dikoreksi dengan te-
humoral, termasuk sistem rennin-angiotensin-aldosteron
rapi definitif pembedahan, seperti
akan menyeimbangkan fungsi dari keempat tersebut.
penyempitan arteri
renalis, coarctation dari aorta, pheochromocytoma,
Faktor
cushing’ s disease, akromegali, dan hipertensi dalam
kal yang berasal dari endotel vaskuler dapat juga
kehamilan.
Sedangkan hipertensi yang tidak diketahui
mempengaruhi pengaturan SVR. Sebagai contoh, nitro-
penyebabnya sering disebut sebagai hipertensi esensial.
gen oksida (NO) berefek vasodilatasi dan endotelin-1
Hipertensi esensial menduduki 80-95% dari kasus-ka-
berefek vasokonstriksi.
sus hipertensi.
1,3,9,10
terakhir adalah pelepasan hormon-hormon lo-
9
Secara umum hipertensi selalu
dihubungkan dengan ketidaknormalan peningkatan aktivitas simpatis, yaitu terjadi peningkatan baseline dari curah jantung (CO), seperti pada keadaan febris, hipertiroidisme atau terjadi peningkatan resistensi pembuluh darah perifer (SVR) atau kedua-duanya. Peningkatan SVR merupakan penyebab hipertensi pada mayoritas penderita hipertensi.
1,3
Pola perkembangan
terjadinya hipertensi, awalnya CO meningkat, tetapi SVR dalam batas-batas normal. Ketika hipertensi semakin progresif, CO kembali normal tetapi SVR meningkat menjadi tidak normal. Afterload jantung yang meningkat secara kronis menghasilkan LVH (left ventricle hypertrophy) dan merubah fungsi diastolik. Hipertensi juga merubah autoregulasi serebral sehingga cerebral blood flow (CBF) normal untuk penderita
146
Gambar 1.
Anatomi tempat bekerjanya obat-obat
antihipertensi dalam tubuh
J
9
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 2 Mei
2008
FARMAKOLOGI DASAR OBAT-OBAT
•
ANTIHIPERTENSI
target organ yang telah terjadi.
• Obat antihipertensi bekerja pada reseptor tertentu yang
tersebar
dalam
tubuh.
8,9
Penilaian ada tidaknya kerusakan atau komplikasi
Kategori
obat
Penilaian yang akurat tentang status volume cairan tubuh penderita.
•
Penentuan kelayakan penderita untuk dilakukan
antihipertensi dibagi berdasarkan mekanisme atau
tindakan
prinsip kerjanya, yaitu:
pembedahan yang memerlukan teknik hipotensi.
1.
2.
prosedur
natrium tubuh dan volume darah, sehingga CO
melakukan anamnesis riwayat perjalanan penyakitnya,
berkurang.
pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin dan prosedur
Contohnya: golongan thiazide, loop
diuretics.
diagnostik lainnya.
Golongan simpatolitik / simpatoplegik, menurunkan
tubuh adalah menyangkut apakah status hidrasi yang
TD dengan cara menumpulkan refleks arkus
dinilai merupakan yang sebenarnya ataukah suatu relatif
simpatis sehingga menurunkan resistensi pembuluh
hipovolemia (berkaitan dengan penggunaan diuretika
p e r i f e r,
menghambat
2,11
Penilaian status volume cairan
kardiak,
dan vasodilator). Disamping itu penggunaan diuretika
meningkatkan pengisian vena sehingga terjadi penu-
yang rutin, sering menyebabkan hipokalemia dan
runan CO.
hipomagnesemia yang dapat menyebabkan peningkatan
Contohnya:
fungsi
beta dan alpha block er,
risiko terjadinya aritmia.
5,11,12
Untuk evaluasi jantung,
post ganglionic symphatetic block er (reserpine,
EKG dan x-ray toraks akan sangat membantu. Adanya
guanethidine).
LVH dapat menyebabkan meningkatnya risiko iskemia
Vasodilator langsung, menurunkan TD dengan cara
miokardial akibat ketidak seimbangan antara suplai dan
relaksasi otot-otot polos vaskuler. Contoh: nitrop-
kebutuhan oksigen. Untuk evaluasi ginjal, urinalisis,
russide, hydralazine, calcium channel block er. Golongan penghambat produksi atau aktivitas Angiotensin, penghambatan ini menurunkan resistensi perifer dan volume darah, yaitu dengan menghambat angiotensin I menjadi angiotensin II dan menghambat metabolisme dari bradikinin.
MANAJEMEN PERIOPERATIF PENDERITA HIPERTENSI
Pe ni l a i a n Pr e o pe r a t i fda n Pe r s i a pa n Pr e o pe r a t i f Pe nde r i t a Hi pe r t e ns i Penilaian
preoperatif
penderita-penderita
hipertensi esensial yang akan menjalani prosedur pembedahan, harus mencakup 4 hal dasar yang harus dicari, yaitu:
•
untuk
Semua data-data di atas bisa didapat dengan
methyldopa dan clonidine, ganglion block er, dan
4.
hipotensi,
Diuretika, menurunkan TD dengan cara mengurangi
darah
3.
teknik
ginjal. Jika ditemukan ternyata gagal ginjal kronis, maka adanya hiperkalemia dan peningkatan volume plasma perlu diperhatikan. Untuk evaluasi serebrovaskuler, riwayat
adanya stroke atau TIA dan adanya retinopati
hipertensi perlu dicatat.
5
Tujuan pengobatan hipertensi
adalah mencegah komplikasi kardiovaskuler akibat tingginya TD, termasuk penyakit arteri koroner, stroke, C H F,
aneurisme
Diturunkannya
arteri
TD
dan
secara
penyakit
ginjal.
farmakoligis
akan
menurunkan mortalitas akibat penyakit jantung sebesar 21%, menurunkan kejadian stroke sebesar 38%, menurunkan penyakit arteri koronaria sebesar 16%.
11
10,11
Jenis pendekatan medikal yang diterapkan dalam terapi hipertensinya.
Manajemen Perioperatif pada Hipertensi Made Wiryana
serum kreatinin dan BUN sebaiknya diperiksa untuk memperkirakan seberapa tingkat kerusakan parenkim
Pe r t i m ba ng a nAne s t e s i aPe nde r i t aHi pe r t e ns i Sampai saat ini belum ada protokol untuk
147
penentuan TD berapa sebaiknya yang paling tinggi yang
dengan pemberian obat antihipertensi yang bersifat ra-
sudah tidak bisa ditoleransi untuk dilakukannya
pid acting.
penundaan anestesia dan operasi.
12,13
Namun banyak
16
Perlu dipahami bahwa penderita hipertensi
cenderung mempunyai respon TD yang berlebihan pada
literatur yang menulis bahwa TDD 110 atau 115 adalah
periode perioperatif.
cut-off point untuk mengambil keputusan penundaan
pertimbangan, yaitu saat tindakan anestesia dan
11,12
postoperasi. Contoh yang sering terjadi adalah hipertensi
Kenapa TD diastolik (TDD) yang dijadikan tolak ukur,
akibat laringoskopi dan respons hipotensi akibat
karena peningkatan TD sistolik (TDS) akan meningkat
pemeliharaan anestesia. Pasien hipertensi preoperatif
seiring dengan pertambahan umur, dimana perubahan
yang sudah dikontrol tekanan darahnya dengan baik akan
ini lebih dianggap sebagai perubahan fisiologik
mempunyai
anestesia atau operasi kecuali operasi emergensi.
dibandingkan
patologik.
Namun
beberapa
menganggap bahwa hipertensi sistolik
ahli
Ada 2 fase yang harus menjadi
hemodinamik
yang
lebih
dibandingkan yang tidak dikontrol dengan baik..
stabil 11,13,14
lebih besar
risikonya untuk terjadinya morbiditas kardiovaskuler
Perlengkapan Monitor Berikut ini ada beberapa alat monitor yang bisa
dibandingkan hipertensi diastolik. Pendapat ini muncul karena dari hasil studi menunjukkan bahwa terapi yang
kita gunakan serta maksud dan tujuan penggunaanya:
dilakukan pada
•
hipertensi sistolik
dapat menurunkan
risiko terjadinya stroke dan MCI pada populasi berumur
tua.
Dalam
antihipertensi
pada
banyak
penderita
uji
klinik,
hipertensi
EKG: minimal lead V5 dan II atau analisis multipel lead ST, karena pasien hipertensi punya risiko tinggi
yang
untuk mengalami iskemia miokard.
terapi akan
5
•
TD: monitoring secara continuous TD adalah
menurunkan angka kejadian stroke sampai 35%-40%,
esensial kateter Swan-Ganz: hanya digunakan untuk
infark jantung sampai 20-25% dan angka kegagalan jan-
penderita hipertensi dengan riwayat CHF atau MCI
tung diturunkan sampai lebih dari 50%.
2,12
Menunda
operasi hanya untuk tujuan mengontrol TD mungkin
berulang.
•
tidak diperlukan lagi khususnya pada pasien dengan kasus hipertensi yang ringan sampai sedang. Namun
oksigenasi jaringan
•
pengawasan yang ketat perlu dilakukan untuk menjaga kestabilan hemodinamik, karena hemodinamik yang la-
Pulse ox ymeter: digunakan untuk menilai perfusi dan perifer.
Analiz er end-tidal CO2: Monitor ini berguna untuk membantu kita mempertahankan kadar CO2.
•
Suhu atau temperature.
bil mempunyai efek samping yang lebih besar terhadap kardiovaskular
dibandingkan
dengan
penyakit
Premedikasi
hipertensinya itu sendiri. Penundaan operasi dilakukan
Premedikasi dapat menurunkan kecemasan
apabila ditemukan atau diduga adanya kerusakan target
preoperatif penderita hipertensi. Untuk hipertensi yang
organ sehingga evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan 15
sebelum operasi. American
The American Heart Association /
College
of
TDD
≥
sampai
dengan
sedang
mungkin
bisa
(AHA/ACC)
atau midaz olam. Obat antihipertensi tetap dilanjutkan
≥ 180 mmHg dan/atau
sampai pada hari pembedahan sesuai jadwal minum obat
C a rd i o l o g y
mengeluarkan acuan bahwa TDS
ringan
menggunakan ansiolitik seperti golongan benz odiaz epin
110 mmHg sebaiknya dikontrol sebelum
dengan sedikit air non partikel.
Beberapa klinisi
dilakukan operasi, terkecuali operasi bersifat urgensi.
menghentikan penggunaan ACEinhibitor dengan alasan
Pada keadaan operasi yang sifatnya urgensi, TD dapat
bisa terjadi hipotensi intraoperatif.
dikontrol dalam beberapa menit sampai beberapa jam
148
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 2 Mei
2008
3
penderita hipertensi.
Induksi Anestesi Induksi anestesia dan intubasi endotrakea sering
Untuk pemilihan pelumpuh otot
vekuronium atau cis-atrakurium lebih baik dibandingkan
menimbulkan goncangan hemodinamik pada pasien
atrakurium
atau
pankuronium.
Untuk
volatile,
hipertensi. Saat induksi sering terjadi hipotensi namun
sevofluran bisa digunakan sebagai obat induksi secara
saat intubasi sering menimbulkan hipertensi. Hipotensi
inhalasi.
8,10
diakibatkan vasodilatasi perifer terutama pada keadaan kekurangan volume intravaskuler sehingga preloading
Pemeliharaan Anestesia dan Monitoring
tercapainya
Tujuan pencapaian hemodinamik yang diinginkan
normovolemia sebelum induksi. Disamping itu hipotensi
selama pemeliharaan anestesia adalah meminimalkan
juga sering terjadi
terjadinya
cairan
penting
dilakukan
untuk
akibat depresi sirkulasi karena efek
fluktuasi
TD
yang
terlalu
l e b a r.
dari obat anestesi dan efek dari obat antihipertensi yang
Mempertahankan kestabilan hemodinamik selama peri-
sedang dikonsumsi oleh penderita, seperti ACE inhibitor
ode intraoperatif adalah sama pentingnya dengan
dan angiotensin receptor blocker.
3,8,10
Hipertensi yang
10
pengontrolan hipertensi pada periode preoperatif.
Pada
terjadi biasanya diakibatkan stimulus nyeri karena
hipertensi kronis akan menyebabkan pergeseran kekanan
laringoskopi
bisa
autoregulasi dari serebral dan ginjal. Sehingga pada
menyebabkan takikardia dan dapat menyebabkan
dan
intubasi
endotrakea
yang
penderita hipertensi ini akan mudah terjadi penurunan
iskemia miokard. Angka kejadian hipertensi akibat
aliran darah serebral dan iskemia serebral jika TD
tindakan laringoskopi-intubasi endotrakea bisa mencapai
diturunkan secara tiba-tiba. Terapi jangka panjang den-
25%. Dikatakan bahwa durasi laringoskopi dibawah 15
gan obat antihipertensi akan menggeser kembali kurva
detik dapat membantu meminimalkan terjadinya
autregulasi kekiri kembali ke normal. Dikarenakan kita
fluktuasi hemodinamik Beberapa teknik dibawah ini bisa
tidak bisa mengukur autoregulasi serebral sehingga ada
dilakukan sebelum tindakan laringoskopi-intubasi untuk
beberapa acuan yang sebaiknya diperhatikan, yaitu:
menghindari terjadinya hipertensi.
• •
3,10
8
Penurunan MAP sampai dengan 25% adalah batas
•
Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas
bawah yang maksimal yang dianjurkan untuk
volatile yang poten selama 5-10 menit.
penderita hipertensi.
Berikan opioid (fentanil 2,5-5 mikrogram/kgbb,
Penurunan MAP sebesar
•
alfentanil 15-25 mikrogram/kgbb, sufentanil 0,250,5 mikrogram/kgbb, atau ramifentanil 0,5-1 mikro-
timbulnya gejala hipoperfusi otak. Terapi dengan antihipertensi secara signifikan
•
gram/kgbb).
• •
menurunkan angka kejadian stroke.
Berikan lidokain 1,5 mg/kgbb intravena atau
Pengaruh hipertensi kronis terhadap autoregulasi
•
intratrakea.
ginjal, kurang lebih sama dengan yang terjadi pada
Menggunakan beta-adrenergik blockade dengan
serebral.
esmolol 0,3-1,5 mg/kgbb, propanolol 1-3 mg, atau
•
55% akan menyebabkan
Anestesia aman jika dipertahankan dengan
labetatol 5-20 mg).
berbagai teknik tapi dengan memperhatikan kestabilan
Menggunakan anestesia topikal pada airway.
hemodinamik yang kita inginkan. Anestesia dengan
Pemilihan
obat
induksi
untuk
penderita
volatile (tunggal atau dikombinasikan dengan
N O), 2
hipertensi adalah bervariasi untuk masing-masing klinisi.
anestesia imbang (balance anesthesia) dengan opioid +
Propofol, barbiturate, benzodiazepine dan etomidat
N O +pelumpuh otot, atau anestesia total intravena bisa
tingkat keamanannya adalah sama untuk induksi pada
digunakan untuk pemeliharaan anestesia. Anestesia re-
Manajemen Perioperatif pada Hipertensi Made Wiryana
2
3
149
gional dapat dipergunakan sebagai teknik anesthesia, namun perlu diingat bahwa anestesia regional sering menyebabkan hipotensi akibat blok simpatis dan ini sering
dikaitkan 10
pada
pasien
dengan
keadaan
Jika hipertensi tidak berespon terhadap
hipovolemia.
obat-obatan yang direkomendasikan, penyebab yang lain harus dipertimbangkan seperti phaeochromacytoma, carcinoid syndrome dan tyroid storm.
17
Kebanyakan
penderita hipertensi yang menjalani tindakan operasi tidak memerlukan monitoring yang khusus.
Labetatol
5-20 mg
1-2 menit
4-8 jam
Propanolol
1-3 mg
1-2 menit
4-6 jam
Trimethapane
1-6 mg/menit
1-3 menit
10-30 menit
Phentolamine
1-5 mg
1-10 menit
20-40 menit
Diazoxide
1-3 mg/kgbb perlahan
2-10 menit
4-6 jam
Hydralazine
5-20 mg
5-20 menit
4-8 jam
Nifedipine (sublingual)
10 mg
5-10 menit
4 jam
Methyldopa
250-1000 mg
2-3 jam
6-12 jam
Nicardipine
0,25-0,5 mg515 mg/jam
1-5 menit
3-4 jam
Enalaprilate
0,625-1,25 mg
6-15 menit
4-6 jam
Fenoldopam
0,1-1,6 mg/kgbb/menit
5 menit
5 menit
Monitor-
ing intra-arterial secara langsung diperlukan terutama
Pemilihan obat antihipertensi tergantung dari
untuk jenis operasi yang menyebabkan perubahan
berat, akut atau kronik, penyebab hipertensi, fungsi
preload dan afterload yang mendadak. EKG diperlukan
baseline ventrikel, heart rate dan ada tidaknya penyakit
untuk mendeteksi terjadinya iskemia jantung. Produksi
bronkospastik pulmoner dan juga tergantung dari tujuan
urine diperlukan terutama untuk penderita yang
dari pengobatannya atau efek yang diinginkan dari
mengalami masalah dengan ginjal, dengan pemasangan
pemberian obat tersebut (lihat tabel 3).
kateter urine, untuk operasi-operasi yang lebih dari 2
ada beberapa contoh sebagai dasar pemilihan obat yang
jam. Kateter vena sentral diperlukan terutama untuk
akan digunakan:
memonitoring status cairan pada penderita yang
3,19
•
m e m p u n y a i d i sf u n g si v e n t r i k e l k i r i a t a u a d a n y a kerusakan end organ yang lain.
Berikut ini
3
Beta-adrenergik blockade: digunakan tunggal atau tambahan pada pasien dengan fungsi ventrikuler
3,10
yang masih baik dan dikontra indikasikan pada bronkospastik.
Hipertensi Intraoperatif
•
Hipertensi pada periode preoperatif mempunyai risiko hipertensi juga pada periode anestesia maupun saat pasca bedah.
13
Hipertensi intraoperatif yang
Nicardipine: digunakan pada pasien dengan penyakit bronkospastik.
•
tidak
Nifedipine: refleks takikardia setelah pemberian sublingual sering dihubungkan dengan
iskemia
berespon dengan didalamkannya anestesia dapat diatasi
miokard dan antihipertensi yang mempunyai onset
dengan antihipertensi secara parenteral (lihat tabel 2),
yang lambat.
namun faktor penyebab bersifat reversibel atau bisa
•
diatasi seperti anestesia yang kurang dalam, hipoksemia atau hiperkapnea harus disingkirkan terlebih dahulu.
3
•
Tabel 2. Antihipertensi parenteral untuk mengatasi
Nitrogliserin: mungkin kurang efektif, namun bisa digunakan sebagai terapi atau pencegahan iskemia
3
hipertensi akut
miokard.
Nama Obat
Rentang dosis
Onset
Durasi kerja
Nitropruside
0,5-10 mcg/kgbb
30-60 detik
1-5menit
Nitroglyserin
0,5-10 mcg/kgbb
1 menit
3-5 menit
Esmolol
0,5 mg/kgbb selama
1 menit
12-20 menit
1 menit; 50-300 mcg/
Nitroprusside: onset cepat dan efektif untuk terapi intraoperatif pada hipertensi sedang sampai berat.
•
Fenoldopam: dapat digunakan untuk mempertahankan atau menjaga fungsi ginjal.
•
Hydralazine: bisa menjaga kestabilan TD, namun obat ini juga punya onset yang lambat sehingga menyebabkan timbulnya respon takikardia.
kgbb/menit
150
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 2 Mei
2008
Tabel 3. Golongan dan efek obat-obat antihipertensi
19
hipertensi kronis sampai TDD melebihi 150 mmHg
Golongan Obat
Kontrak-
dapat mengalami tanda-tanda ensefalopati pada TDD <
tilitas
100 mmHg. Sehingga walaupun tidak ada gejala, wanita
sedangkan pada wanita hamil yang mengalami hipertensi Preload
Afterload
HR
Vasodilator
hamil dengan TDD > 109 mmHg dianggap sebagai
Calsium Channel
hipertensi emergensi dan memerlukan terapi segera. Bila
Blocker
TD diturunkan secara cepat akan terjadi iskemia koroner
ACE inhibitor
akut, sehingga MAP diturunkan sekitar 20% dalam 1
?
jam pertama, selanjutnya pelan-pelan diturunkan
Beta-Blockers
sampai160/110 selama 2-6 jam. Tanda-tanda penurunan TD ditoleransi dengan baik adalah selama fase ini tidak
HR:Heart Rate;ACE:Angiotensin Converting Enzime.
8,10,20
ada tanda-tanda hipoperfusi target organ.
Hipertensi
urgensi adalah situasi dimana TD meningkat tinggi
Krisis Hipertensi Dikatakan krisis hipertensi jika TD lebih tinggi
secara akut, namun tidak ada bukti adanya kerusakan
dari 180/120 mmHg dan dapat dikategorikan dalam
target organ. Gejala yang timbul dapat berupa sakit
hipertensi urgensi atau hipertensi emergensi, berdasarkan
kepala, epitaksis atau ansietas. Penurunan TD yang
ada tidaknya ancaman kerusakan target organ atau
segera tidak merupakan indikasi dan pada banyak kasus
kerusakan target organ yang progresif. Pasien dengan
dapat ditangani dengan kombinasi antihipertensi oral
hipertensi sistemik kronis dapat mentoleransi TDS yang
bertahap dalam beberapa hari.
10,20
lebih tinggi dibandingkan individu yang sebelumnya normotensif dan lebih mungkin mengalami hipertensi 10
yang sifatnya urgensi dibandingkan emergensi.
Manaj emen Postoperatif
Hal-
Hipertensi yang terjadi pada periode pasca operasi
hal yang paling sering menimbulkan krisis hipertensi
sering terjadi pada pasien yang menderita hipertensi
adalah antara lain karena penggunaan obat antihipertensi
esensial.
seperti clonidine, hiperaktivitas autonom, obat-obat
oksigen miokard
penyakit kolagen-vaskuler, glomerulonefritis akut,
iskemia miokard, disritmia jantung dan CHF. Disamping
Hipertensi dapat meningkatkan kebutuhan sehingga berpotensi menyebabkan
cedera kepala, neoplasia seperti pheokromasitoma,
itu bisa juga menyebabkan stroke dan perdarahan ulang
preeclampsia dan eklampsia.
Manifestasi klinis yang
luka operasi akibat terjadinya disrupsi vaskuler dan dapat
timbul adalah sesuai dengan target organ yang rusak
berkonstribusi menyebabkan hematoma pada daerah
akibat hipertensi ini.
8
Krisis hipertensi terbagi atas
hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi. Hipertensi
luka operasi sehingga menghambat penyembuhan luka operasi.
3,10
Penyebab terjadinya hipertensi pasca operasi
emergensi adalah pasien dengan bukti adanya kerusakan
ada banyak faktor, disamping secara primer karena
target organ yang sedang terjadi atau akut (ensefalopati,
penyakit hipertensinya yang tidak teratasi dengan baik,
perdarahan intra serebral, kegagalan ventrikel kiri akut
penyebab lainnya adalah
dengan edema paru, unstable angina, diseksi aneurisme
nyeri, overload cairan atau distensi dari kandung kemih.
gangguan sistem respirasi,
aorta, IMA, eclampsia, anemia hemolitik mikro
Sebelum diputuskan untuk memberikan obat-obat
angiopati atau insufisiensi renal) yang memerlukan
antihipertensi, penyebab-penyebab sekunder tersebut
intervensi farmakologi yang tepat untuk menurunkan TD
harus dikoreksi dulu.
sistemik. Ensefalopati jarang terjadi pada pasien dengan
tor yang paling berkonstribusi menyebabkan hipertensi
Manajemen Perioperatif pada Hipertensi Made Wiryana
3
Nyeri merupakan salah satu fak-
151
pasca operasi, sehingga untuk pasien yang berisiko, nyeri
terjadinya komplikasi, baik yang terjadi selama
sebaiknya ditangani secara adekuat, misalnya dengan
intraoperatif
morfin epidural secara infus kontinyu. Apabila hipertensi
pembedahan. Goncangan hemodinamik mudah terjadi,
maupun
yang
terjadi
pada
pasca
masih ada meskipun nyeri sudah teratasi, maka
baik berupa hipertensi maupun berupa hipotensi, yang
intervensi secara farmakologi harus segera dilakukan dan
bisa menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi. Hal
perlu diingat bahwa meskipun pasca operasi TD
ini harus diantisipasi dengan perlunya pemahaman
kelihatannya normal, pasien yang prabedahnya sudah
tentang teknik anestesia yang benar, manajemen cairan
mempunyai
obat
perioperatif, pengetahuan farmakologi obat-obat yang
Hipertensi
digunakan, baik obat-obatan antihipertensi maupun obat-
riwayat
hipertensi,
sebaiknya 14
antihipertensi pasca bedah tetap diberikan. pasca
operasi
obat
obatan anestesia serta penanganan nyeri akut yang
antihipertensi secara parenteral misalnya dengan beta-
adekuat. Dengan manajemen perioperatif yang benar
blocker yang terutama digunakan untuk mengatasi
terhadap penderita-penderita hipertensi yang akan
hipertensi
menjalani pembedahan, diharapkan bisa menurunkan atau
dan
sebaiknya
takikardia
diterapi
yang
dengan
terjadi. Apabila
penyebabnya karena overload cairan, bisa diberikan
meminimalkan angka morbiditas maupun mortalitas.
diuretika furosemid dan apabila hipertensinya disertai dengan heart failure sebaiknya diberikan ACE-inhibitor.
DAFTAR RUJUKAN
Pasien dengan iskemia miokard yang aktif secara langsung maupun tidak langsung dapat diberikan nitrogliserin
1.
Murray MJ. Perioperative hypertension: evaluation
dan beta-blocker secara intravena sedangkan untuk
and
hipertensi berat sebaiknya segera diberikan sodium nit-
www.anesthesia.org.cn/asa2002/rcl.source/512
roprusside.
13
segera dimulai.
Av a i l a b l e
th
Murray.pdf. Accesed Aug 13
Apabila penderita sudah bisa makan dan
minum secara oral sebaiknya antihipertensi secara oral
management;
2.
3,10,14
at:
http://
2007.
The seventh report of Joint National Committee on Prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure, NIH publication No.035233, December 2003.
RINGKASAN 3.
dengan angka penderita yang cukup tinggi.
th
Anesthesiology. 4
Hipertensi
ed. New York: McGraw-Hill;
2006.p.444-52.
sendiri merupakan faktor risiko mayor yang bisa menyebabkan terjadinya komplikasi seperti penyakit-
Morgan GE, Michail MS, Murray MJ. Anesthesia for patients with cardiovaskular disease. Clinical
Hipertensi adalah penyakit yang umum dijumpai,
4.
Perez-Stable EJ. Management of mild hyperten-
p e n y a k i t j a n t u n g , s e r e b r a l , g i n j a l d a n v a s k u l e r.
sion-selecting an antihypertensive regimen. West
Mengingat tingginya angka kejadian dan komplikasi
J Med 1991;154:78-87.
yang bisa ditimbulkan oleh penyakit hipertensi ini, maka
5.
Yao FSF, Ho CYA. Hypertension. Anesthesiology-
perlu adanya pemahaman para ahli anestesia dalam
problem oriented patient manajement. 5
manajemen selama periode perioperatif. Manajemen
delphia: Elsevier; 2003.p.337-57.
perioperatif dimulai sejak evaluasi prabedah, selama
th
6.
Anderson
FL,
Salgado
LL,
ed. Phila-
Hantler
CB.
operasi dan dilanjutkan sampai periode pasca bedah.
Perioperative hypertension (HTN). Decision mak-
Evaluasi prabedah sekaligus optimalisasi keadaan
ing in anesthesiology-an algorithmic approach. 4
penderita sangat penting dilakukan untuk meminimalkan
ed. Philadhelpia: Elsevier; 2007.p.124-6.
152
th
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 2 Mei
2008
7.
Kuwajerwala NK. Perioperative medication man-
14.
agement; Available at: http://www. emedicine.com/ th
MED/ topic3158.htm. Accessed Aug 18 8.
and perioperative management. West J Med
2007.
1995;162:215-9.
Neligan P. Hypertension and anesthesia; Available
15.
at: http:// www. 4um.com/ tutorial/anaesthbp.htm. th
Accessed Aug 16 9.
Benowitz
esthesiology 2006;19(3):315-9.
Antihypertensive
agent-
16.
cardiovaskular-renal drugs. In: Katzung BG, edith
tor. Basic and clinical pharmacology. 9
ish Journal of Anesthesia 2004;92(4):570-83. 17.
sia:
nary arterial hypertension. In: Hines RL, Marschall
2005;14:e12.
disease. 5
th
18.
ed. Philadelphia: Elsevier; 2008.p.87-
Barisin S, et al.
Saf
Health
Care
Perioperatif blood pressure con-
Med J 2007;48:341-7. 19.
the requisites in anesthesiology. Philadelphia:
Common problem in the cardiac surgery recovery unit in perioperative care. In: Cheng DCH, David
Elsevier; 2004.p.3-82.
TE, editors. Cardiac anesthesia and surgery. Phila-
Dix P, Howell S. Survey of cancellation rate of hy-
delphia:
pertensive patient undergoing anesthesia and elec-
2006.p.1178-22.
tive
Qu a l
dergoing off-pump coronary bypass grafting. Croat
Stier GR. Preoperative evaluation and testing. In: Hines RL, editor. Adult perioperative anesthesia-
s u rg e r y.
British
Journal
of Anesthesia
2001;86(6):789-93. 13.
hypertension.
trol in hypertensive and normotensive patient un-
102.
12.
Paix AD, et al. Crisis management during anesthe-
Wallace MC, Haddadin AS. Systemic and pulmo-
KE, editors. Stoelting’ s anesthesia and co-existing
11.
Howell SJ, Foex P. Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk. Brit-
ed. New
York: McGraw-Hill; 2004.p.160-83. 10.
Hanada, et al. Anesthesia and medical disease-hypertension and anesthesia. Current Opinion in An-
2007.
NL.
Laslett L. Hypertension-preoperative assesment
20.
Lippincott
Hypertensive
Wi l l i a m s
e m e rg e n c i e s .
&
Wi l k i n s ;
Av a i l a b l e
at:
www.ehs.egypt.net/pdf/11-guideline.pdf. Accessed
Kaplan NM. Perioperative management of hyper-
th
Aug 13
2007.
tension. In: Aronson MD, Bakris GL. editors. Available at: www.uptodate.com. Accessed Aug 16
th
2007.
Manajemen Perioperatif pada Hipertensi Made Wiryana
153
