Coronary computed tomography versus exercise testing in patients with stable chest pain: comparative effectiveness and costs
Ing. Veronika Mezerová 1 z 16
CCTA versus X-ECG • Pojmy: – CCTA – Coronary Computed Tomography Angiography = CT angiografie koronárních tepen – X-ECG – Stress Electrocardiography = zátěžová elektrokardiografie – CAD – Coronary Artery Disease = ateroskleróza (ICHS)
• Cíl: Určení poměru NÁKLADY (€) / ÚČINNOST (QALY)
• Přístupy: 2 strategie: CT (CCTA) a SOC (X-ECG, Standard Of Care) • Metodika: – RCT + Meta analýza z literatury – Krátkodobá x Dlouhodobá analýza – 3 klasifikační třídy CAD-, CAD+, revaskularizace 2 z 16
Coronary Artery Disease 1. CAD – no obstructive (průchodná) 2. CAD + obstructive (neprůchodná) 3. Revascularization = nutnost obnovení cévního zásobení 3 z 16
Metody •
2,6 let (RCT)
• • • •
471 ambulantních pacientů se stálou bolestí na hrudi Průměrný věk 56 ± 10 let muži (52 %) x ženy (48 %) Rizikové faktory – – – – –
•
Nežádoucí příhody u 30 pacientů – – – –
• •
Kouření Hypertenze DM Dyslipidemie Rodinná anamnéza kardiovaskulárních onemocnění MACE (závažná kardiovaskulární příhoda) IM Nestabilní AP Revaskularizace
Bolest na hrudi (typická x netypická) Vyšetření (X-ECG, CCTA …) 4 z 16
Krátkodobý rozhodovací strom
5 z 16
SOC - strategie • První volba, doporučená předpisy • Založena na X-ECG • MPI = Myocardial perfusion imaging (SPECT) • CAG = Catheter based coronary angiography • Nízké riziko DTS – DTS ≥ 5
• Střední riziko DTS – DTS - 10 – 5
• Vysoké riziko DTS – DTS ≤ - 11 DTS = Duke Treadmill Score
6 z 16
CT - strategie • • • •
Alternativní diagnostika CAD Založena na CCTA CAC = Coronary artery calcification Spolehlivě vyloučí CAD (citlivost 95-100 %)
7 z 16
Dlouhodobý Markovův model
8 z 16
Markovův model • Cox proportional hazards model • Odhad výskytu MACE (závažné kardiovaskulární příhody) pro CAD−, CAD+, and Revascularization (REVAS) v souvislosti s pohlavím • Důležitá správná klasifikace • Nadhodnocené výsledky (pravda x výsledek testu) – CAD- = CAD+ or REVAS – CAD+ = REVAS
• Podhodnocené výsledky (pravda x výsledek testu) – CAD+ = CAD-
9 z 16
Cost and QoL Náklady • Dřívější nákladové analýzy a expertní posouzení • Perspektiva zdravotnictví (health care) • CEA a WTP • € 80 000/QALY • Léky oceněny podle doporučení pro holandské zdravotní pojišťovny (Dutch Health Care Insurance board) • Budoucí náklady 3,5 % diskont
Kvalita života • CAD- stejná kvalita života jako běžná populace • CAD+ a Revas. o 5 %resp. 10 % nižší než běžná popul. • Zohlednění zbytečnosti užívání léků při špatné klasifikaci
10 z 16
Výsledky Krátkodobá analýza
Dlouhodobá analýza
• SOC-strategie
• Malý přírůstek QALY (+ 0.002, + 0.004) při CT-strategii • Velké snížení nákladů na zdravotní péči při CT-strategii (- € 229, - € 444) • Zvyšování nákladů na SOCstrategii kvůli falešně pozitivním výsledkům z X-ECG • CT-strategie je nadřazená • SOC-strategie je ovládaná
– – – – –
Muži € 739 83 % správně zařazených Ženy € 526 85 % správně zařazených Zvyšování nákladů na SOCstrategii kvůli častému abnormálnímu X-ECG
• CT-strategie – – – –
Muži € 494 82 % správně zařazených Ženy € 274 88 % správně zařazených
11 z 16
Výsledky - Dlouhodobá analýza Muži
Ženy
Růžová - pre-test s pravděpodobností ≥ 70 % Modrá - pre-test s pravděpodobností < 70 % Přerušovaná čára – hranice € 80 000/QALY
12 z 16
Diskuse Krátkodobá analýza • CT-strategie je mnohem levnější než SOC-strategie • MPI, CAG jsou velice nákladné • % správného zařazení je téměř shodná u obou strategií
Dlouhodobá analýza • CT-strategie je o něco účinnější a méně nákladná než SOC-strategie • Vyšší negativní prediktivní hodnota CCTA (uklidnění pacientů) • Model předpokládá, že pacienti s podhodnocenými výsledky jsou během 1 roku zařazeni správně • Přínos získán vyhnutím se celoživotní medikamentózní léčbě (náklady) 13 z 16
Omezení, problémy 1. Ne všichni měli CAG (CCTA nadhodnocuje) 2. Všichni absolvovali CCTA i X-ECG (následně bylo rozhodnuto o léčbě) 3. Parametry modelu založené na pozorování a kde to bylo možné na nejdostupnějších údajích z literatury 4. Možnost MACE (nežádoucí příhody) ve 28 % vyšetření pomocí CCTA + nemodelovali škodlivé účinky ozáření (pravděpodobně u obou stejné) 14 z 16
Závěr • Modelování na holandském obyvatelstvu a nákladech • SOC-strategie podle nemocnice Erasmus University Medical Center, Rotterdam • Budoucí výzkum by měl být především přínosem pro rozhodnutí o muže s pre-testem s pravděpodobností CAD ≥ 70% • Nejasné výsledky v porovnání s předchozími výsledky z literatury (pre-test s pravděpodobností CAD > 80 % se CT-strategie vyplatí určitě) • Nutné další sledování 15 z 16
DĚKUJI ZA POZORNOST
16 z 16
