6. Behandeling Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Behandeling met medicatie Levensstijl Samenvatting

Inhoudsopgave Inhoudsopgave ____________________________________________________________________ 1 Inleiding _______________________________________________ Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 1. Tractus Digestivus ______________________________________ Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 1.1 Het spijsverteringsstelsel ____________________________________________________________ 4 1.2 Van mond naar kont ________________________________________________________________4 1.2.1 De mond ____________________________________________________________________ 5 1.2.2 De slokdarm _________________________________________________________________ 5 1.2.3 De maag_____________________________________________________________________ 6 1.2.4 De Alvleesklier _______________________________________________________________ 6 1.2.4 De darmen___________________________________________________________________ 7 1.2.5 Lever en galblaas _________________________________________________________________ 8 2. De lever _______________________________________________________________________ 10 2.1 De fysiologie en anatomie van de lever _______________________________________________ 11 2.1.1 Vorm en bouw_______________________________________________________________ 11 2.1.2 Bloedvaten en galwegen ______________________________________________________ 11 2.1.3 Microscopische bouw ____________________________________________________________ 112 2.1.4 Functies_______________________________________________________________________ 122 2.1.5 Bloedvoorziening ___________________________________________________________ 133 2.1.6 Regulatie __________________________________________________________________ 133 3. Wat is levercirrose? _____________________________________________________________ 154 3.1 Hoe ontstaat levercirrose? _________________________________________________________ 155 3.2 Oorzaken van levercirrose _________________________________________________________ 155 3.2.1 Alcohol misbruik____________________________________________________________ 155 3.2.2 Hepatitis __________________________________________________________________ 155 3.2.3 Minder voorkomende oorzaken________________________________________________ 166 3.3 Symptomen _______________________________________________________________________16 4. Routing van de patiënt __________________________________________________________ 187 4.1 De Huisarts _______________________________________________________________________ 18 4.2 Vervolgonderzoek in het ziekenhuis _________________________________________________ 188 4.2.1 De oncoloog _______________________________________________________________ 188 4.2.2 De Uroloog _________________________________________________________________ 19 4.2.3 De internist ________________________________________________________________ 199 5 MBRT-onderzoeken _______________________________________________________________ 20 5.1 Röntgen _________________________________________________________________________ 21 5.2 Echografie _______________________________________________________________________ 21 5.2.1 De werking __________________________________________________________________ 21 5.2.2 Een gezonde lever echografisch weergegeven _____________________________________ 21 5.2.3 Lever met levercirrose ________________________________________________________ 21 5.2.4 Regeneratie _________________________________________________________________ 22 5.2.5 Echografie als onderzoek naar levercirrose _______________________________________ 22 5.3 MRI-onderzoek ____________________________________________________________________ 22 5.4 CT-scan_________________________________________________________________________ 233 5.4.1 De werking en toepassing ____________________________________________________ 233 5.4.2 Technische verbeteringen____________________________________________________ 233 5.4.3 Verschil tussen röntgenfoto – CT scan __________________________________________ 244 5.4.4 CT-scan bij levercirrose _____________________________________________________ 244 6. Behandeling __________________________________________ Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.5 6.1 Behandeling met medicatie _________________________________________________________ 26 6.2 Levensstijl ______________________________________________________________________ 266 7. Samenvatting____________________________________________________________________________ 27 8. Conclusie _______________________________________________________________________________ 29 9. Bronvermelding _________________________________________________________________ 31 8.1 Internetadressen __________________________________________________________________ 32 8.2 Boeken __________________________________________________________________________ 32

Projectgroep O&B 1.5 Tractus Digestivus

1

5-1-2007 Levercirrose

Inleiding

“Ik verwijs u even door” een zin die je vaak hoort als patiënt als je bij de huisarts komt. Een beeldvormend onderzoek of een radiotherapeutische behandeling is nog slechts maar een enkel stukje uit de grote puzzel aan voorzieningen in de gezondheidszorg. Wij hebben uitgezocht welke onderzoeken een patiënt die levercirrose heeft moet doorlopen voordat er een diagnose gesteld kan worden. Wij hebben gekozen om het tractus digestivus beter te bestuderen, hierbij gaan wij dieper in op een fictieve patiënt die het ziektebeeld van lever cirrose vertoont. Deze zal verschillende onderzoeken moeten ondergaan en een aantal van deze onderzoeken zal plaatsvinden op de MBRT-afdeling. Wij zullen in dit verslag de onderzoeken weergeven die de patiënt ondergaat, hoe je kunt zien dat er sprake is van deze ziekte en wat de behandelmethoden zijn. Ook komt de normale anatomie van de lever naar voren in het verslag. Ons doel is om uit te leggen wat levercirrose is en met welke technieken brengt de MBRT’er dit in beeld. Waarna vervolgens een geschikte behandeling kan worden gekozen voor de patiënt met levercirrose. Eerst hebben wij gekeken hoe het normale spijsverteringsstelsel eruitziet, waarna wij dieper ingaan op de lever. Daarna gaan we kijken naar wat levercirrose inhoud en hoe het ontstaat en hoe je het in kaart brengt. Daarna wordt de routing van een patiënt met levercirrose laten zien, van het bezoek aan de huisarts tot de onderzoeken in het ziekenhuis. En welke mogelijkheden er zijn om de levercirrose te behandelen. Projectgroep O&B 1.5


2


1. Tractus Digestivus

In dit hoofdstuk gaan we kijken naar ons verteringsstelsel. Waar zit alles precies en wat zijn de functies van de verschillende organen?


3


1.1 Het spijsverteringsstelsel Iedere dag nemen wij mensen voedsel tot ons toe en iedere dag scheiden we ook bepaalde hoeveelheden voedsel uit. Maar welke weg legt het voedsel af, welke stoffen worden er uit ons voedsel gehaald en welke juist niet. In dit hoofdstuk kijken we naar de onderdelen van ons verteringstelsel. Welke functie zij hebben in het verteren van het voedsel en hoe de anatomie is van deze onderdelen. Ons verteringstelsel bestaat uit de volgende onderdelen: Mondholte Slokdarm Maag Lever en galblaas Twaalfvingerige darm Alvleesklier Dunne darm Dikke darm Endeldarm

1.2 Van mond naar kont Als we ons voedsel binnen krijgen komt dit als eerste in de mondholte terecht. Hier zorgt het speeksel ervoor dat de vertering van zetmeel (koolhydraten) wordt gestart, door het speeksel te vermengen met het voedsel. Door het slikken gaat de voedselbrokken naar het eerste onderdeel van het darmkanaal, namelijk de slokdarm. Via de slokdarm komt het voedsel van de mond in de maag. In de slokdarm zelf worden geen spijsverteringssappen afgescheiden. Door peristaltische bewegingen van de slokdarm wordt het voedsel naar de maag gebracht. De vertering van zetmeel gaat nog even door, omdat de voedselbrokken vermengd zijn met het speeksel. Als het voedsel vanuit de slokdarm in de maag terecht komt, blijft het daar een poos. In de maag zorgt het maagzuur voor de vertering van de eiwitten. In de maagwand zitten microscopische kleine kliertjes die maagsap en slijm maken. Doordat de inhoud van de maag zuur is, stopt de werking van het speeksel. De maag wordt aan de onderkant afgesloten door een kringspier, de maagportier. Deze kringspier opent als de maaginhoud voldoende verteerd is. Het voedsel wordt dan vervoert naar het derde deel van het darmkanaal. De twaalfvinger darm. In de twaalfvinger darm wordt de zure spijsbrij neutraal gemaakt en zorgen de enzymen uit de alvleesklier en gal uit de galblaas voor de vertering van koolhydraten, eiwitten en vetten. Na de neutralisatie van het voedsel, gaat de brok verder naar de dunne darm. In de wand van de dunne darm zitten net als in de wand van de maag een zeer groot aantal kleine microscopische kliertjes die darmsap maken. Darmsap zorgt ervoor dat alle bruikbare voedingsstoffen die nog over zijn verteerd worden. De laatste meter darm, de dikke darm. Hier worden geen stoffen meer verteerd. Maar worden de onverteerbare resten van het voedsel gezuiverd van water. In deze dikke darm leven bacteriën. Deze bacteriën zijn erg nuttig, want ze maken van de onverteerbare resten van het voedsel vitaminen die wij nodig hebben. Het laatste stuk van de dikke darm is de endeldarm. In de endeldarm worden de ingedikte resten van de onverteerde en onverteerbare voedingsmiddelen verzameld. Dezen worden via de anus dan uitgescheden.


4


1.2.1 De mond De mondholte vormt het begin van het spijsverteringskanaal. In de mondholte wordt het voedsel met behulp van de tanden en de tong fijn gemaakt en met het speeksel vermengd. De mondholte wordt gevormd door het gehemelte, de tong, de boven- en onderkaak, het gebit en de speekselklieren. Speekselklieren Het voedsel dat in de mond komt wordt daar vermengd met speeksel, dat door de speekselklieren wordt geproduceerd. We kennen drie paar grote speekselklieren (en een veel groter aantal kleintjes): - de oorspeekselklier, deze ligt vlak voor het oor; - de onderkaakspeekselklier, die ligt aan de binnenkant van de onderkaak; - de ondertongspeekselklr, die ligt onder de tong. Speekselklieren worden aangezet tot het produceren van speeksel als voedsel in de mond komt, maar ook als we voedsel ruiken of zien en zelfs als we eraan denken. Per dag wordt ongeveer 1200 ml. speeksel geproduceerd. De samenstelling van het speeksel blijkt wisselend te zijn en zich aan te passen aan het soort voedsel. Zo produceren de klieren een grote hoeveelheid waterig speeksel als we droog, koolhydraatrijk voedsel nuttigen. Dit waterig speeksel bevat een spijsverteringsenzym dat meteen met de vertering van koolhydraten begint. Eten we echter een taaie biefstuk, dan bevat het speeksel juist veel meer slijm. 1.2.2 Slokdarm De slokdarm (oesophagus) is een gespierde buis, die loopt van de keelholte naar de maag. De slokdarm begint als voortzetting van de keel ter hoogte van het ringkraakbeen; loopt omlaag door de nek, waar hij voor de halswervels ligt en achter de luchtpijp. De totale lengte van de slokdarm is ongeveer 30 cm. De slokdarm bestaat uit vier lagen als we een doorsnede zouden gaan maken: -

Mucosa (slijmvlies)- De binnenste laag bekleed door gestratificeerd squameus epitheel; bestand tegen afschuring Submucosa – bestaat uit los bindweefsel; bevat bovendien slijmklieren etr bevordiering van de doorgang van het voedsel. Spierlaag – dwarsgestreept spierweefsel (onder bewuste controle) bekleedt het bovenste deel; glad spierweefsel het onderste en in het midden een combinatie. Tunica adventitia – een deklaag van vezelig bindweefsel.


5


1.2.3 De maag De maag is geen slappe opvangzak, zoals velen wel eens denken. Zonder eten is de maag helemaal plat. Als u net een maaltijd heeft gegeten is de maag ongeveer 30 cm. lang. Hij heeft dan de vorm van een omgekeerde peer; van boven breed en van onder smal. De maag is zeer rekbaar en kan wel 3 tot 4 liter water bevatten. De maag ligt boven in de buikholte, links van het midden en vlak onder het middenrif. Hoe ziet de maag eruit? De maag bestaat uit twee delen, het bovenste deel van de maag (fundus en corpus) en het onderste deel (antrum). Het bovenste deel voegt voornamelijk maagsappen aan het voedsel toe en het onderste deel zorgt vooral voor het kneden, mixen en malen. Hoe werkt de maag? Onze spijsvertering is een erg slim systeem. Het begint al in de mond, als we het voedsel kauwen en met speeksel mengen. Onze hersenen krijgen dan een seintje dat er voedsel in aantocht is. De hersenen geven dit signaal door aan de maag, die meteen begint met het treffen van voorbereidingen op het aankomende voedsel. De productie van maagsap komt op gang. Als we het voedsel doorslikken, komt het in de slokdarm. Deze bestaat uit spieren die het eten snel naar beneden duwen. Aan het einde van de slokdarm zit een sluitspier. Dit is een soort klep die na het slikken opengaat om het voedsel door te laten en daarna weer dichtgaat. Deze klep zorgt voor het éénrichtingsverkeer. Het voedsel blijft daardoor (als de klep goed werkt) in de maag en stroomt niet meer terug in de slokdarm. Zelfs niet als we gaan liggen of vooroverbuigen. In de maag komt het voedsel eerst in het bovenste gedeelte terecht, waar maagsap wordt toegevoegd. Daarna komt het voedsel in het onderste deel, waar het wordt gekneed en gemalen. Bij de uitgang van de maag zit ook een sluitspier, die werkt als een soort klep. Deze klep laat het voedsel beetje bij beetje door naar de twaalfvingerige darm. Het voedsel is dan al fijngemalen tot deeltjes ter grootte van ongeveer 1 millimeter. Ook deze klep moet zorgen voor éénrichtingsverkeer.

1.2.4 Alvleesklier De alvleesklier (pancreas) ligt achter in de bovenbuik, vlak voor de wervelkolom. De kop van de alvleesklier ligt in de bocht van de twaalfvingerige darm, terwijl de staart achter de maag langs schuin omhoog naar links gaat. De alvleesklier is een klier die sappen produceert. De afvoerbuisjes van de klier verzamelen zich tot één grote afvoerbuis (pancreasbuis). Deze mondt uit in de twaalfvingerige darm, ongeveer 10 cm voorbij de sluitspier van de maag. Deze plek noemen we de Papil van Vater. Vlak voordat de pancreasbuis in de twaalfvingerige darm uitmondt, verenigt deze zich met de galafvoergang. De alvleesklier produceert per dag ongeveer 1,2 liter pancreassap. Dit sap speelt een belangrijke rol bij de spijsvertering. De sappen bevatten enzymen, de belangrijkste zijn: amylase; voor de vertering van suikers lipase; voor de vetvertering

trypsine; voor de eiwitvertering


6


1.2.5 De Darmen De bouw van de dunne darm De dunne darm is totaal ongeveer 5 meter lang. We kunnen 3 onderdelen onderscheiden: - de twaalfvingerige darm (duodenum) Dit is het eerste gedeelte van de dunne darm direct na de maag. De twaalfvingerige darm heeft een totale lengte van 12 vingerbreedtes (25 centimeter). In de twaalfvingerige darm komen de afvoerkanalen van de alvleesklier en de galblaas uit, via één gemeenschappelijke opening, de Papil van Vater. De twaalfvingerige darm gaat met een scherpe knik over in .. - de nuchtere darm (jejunum) De nuchtere darm is ongeveer 2 meter lang en ligt sterk gekronkeld in de buikholte. Op 2/3 van de totale lengte van de dunne darm gaat de nuchtere darm, zonder duidelijke overgang over in .. - de kronkeldarm (ileum) De kronkeldarm heeft een lengte van ongeveer 3 meter, en ligt ook sterk gekronkeld in de buikholte. De kronkeldarm gaat aan het eind over in de dikke darm. De wand van de dunne darm bestaat, van buiten naar binnen uit 3 lagen: een dubbele spierlaag, een bindweefsellaag en een slijmvlieslaag.Het slijmvlies van de dunne darm is sterk geplooid. Deze plooien vertonen weer zeer veel vingervormige uitsteekseltjes, de vlokken. De vlokken zijn met het blote oog net zichtbaar en zijn ongeveer 1mm lang. Door de slijmvliesplooien en de vlokken is het oppervlak van de dunne darm sterk vergroot. Het totale oppervlak is ongeveer net zo groot als een voetbalveld (200 m²). Tussen de plooien en de vlokken liggen kleine klierbuisjes, die darmsap produceren. De bouw van de dikke darm De dikke darm is ongeveer 1,5 meter lang en ligt als een soort omgekeerde "U" in de buikholte. Vanaf de dunne darm tot aan de anus zien we achtereenvolgens: - de blinde darm (caecum) In de blinde darm, op de overgang van het ileum naar de dikke darm, bevinden zich twee grote slijmvliesplooien, die samen 'de klep van Bauhini' vormen. Deze klep moet voorkomen dat dikke darminhoud terugvloeit naar de dunne darm. Onderaan de blinde darm bevindt zich een blind eindigend wormvormig aanhangsel, de appendix. - de dikke darm (colon) De dikke darm loopt vanaf rechtsonder in de buik, eerst rechtomhoog (colon ascendens) tot aan de lever. Daarna buigt de dikke darm scherp naar links en steekt dwars over (colon transversum). Onder de milt buigt de dikke darm weer naar beneden (colon descendens). Vervolgens maakt de dikke darm een bocht naar voren (het sigmoïd). - de endeldarm (rectum) De endeldarm is het laatste stukje dikke darm dat eindigt bij de anus. De wand van de dikke darm bestaat, evenals de wand van de dunne darm, uit 3 lagen. Van buiten naar binnen: de dubbele spierlaag, de bindweefsellaag en de slijmvlieslaag. Het slijmvlies van de dikke darm is wel geplooid, maar heeft geen vlokken. Het totale oppervlak van het dikke darmslijmvlies is dan ook veel kleiner (4m²) dan van de dunne darm (200m²).


7


1.2.6 De lever en galblaas De lever is een groot en massief inwendig orgaan en weegt bij een volwassen persoon 1,5 kilo. De lever ligt rechtsboven in de buikholte, naast de maag. De bovenkant ligt tegen het middenrif aan. De lever bestaat uit twee delen, de leverkwabben. De linker- en rechterkwab zijn van elkaar gescheiden door een weefselplooi (ligament). Twee systemen zijn bijzonder belangrijk in de lever, namelijk: Bloedvatsysteem De lever is bijzonder rijk aan bloedvaten. Er stroomt per minuut ongeveer 1,5 liter bloed door de lever. Eén van de belangrijkste bloedvaten is de poortader. De poortader voert bloed aan, dat afkomstig is van bijna het hele darmstelsel en de milt. Dit bloed bevat voedingsstoffen die vanuit de darm in het bloed zijn opgenomen. Via de poortader komen deze voedingsstoffen de lever binnen. De lever kan de voedingsstoffen opnemen, omzetten, bewaren en/of weer afgeven aan het bloedvatsysteem. Galgangsysteem De lever maakt gal aan. Deze galvloeistof wordt via een wijd vertakt systeem afgevoerd uit de lever richting galblaas. De galblaas slaat de vloeistof tijdelijk in de galblaas op en dikt de vloeistof iets in. Vanuit de galblaas wordt de galvloeistof richting dunne darm vervoerd. In de dunne darm speelt de galvloeistof een belangrijke rol bij de vetvertering. Een volwassen persoon produceert per dag 500 - 800 ml galvloeistof. 1.2.7 Taken van de lever De lever is één van de belangrijkste organen in ons lichaam en heeft een groot regeneratief vermogen. Dat betekent dat als een deel van de lever operatief wordt verwijderd, de lever weer binnen enkele weken zijn oorspronkelijke grootte heeft aangenomen. In de lever spelen zich ongeveer 600 verschillende chemische processen af. Zonder lever kan de mens niet leven. De lever voert o.a. de volgende functies uit: - Koolhydraatstofwisseling De dunne darm neemt verteringsproducten van zetmeel, zoals glucose en suikers op. Deze zogenaamde 'enkelvoudige suikers' gaan via het bloed naar de lever. De lever is in staat om van de suikers die niet direct nodig zijn, weer zetmeel (glycogeen) te vormen. Dit glycogeen wordt (tijdelijk) opgeslagen in de levercellen. Een gezonde lever bevat altijd veel glycogeen. Wanneer het lichaam behoefte heeft aan suikers, wordt glycogeen weer gesplitst tot glucose. Deze glucose wordt vervolgens aan de bloedbaan afgestaan. De lever speelt op deze manier een belangrijke rol bij het constant houden van de bloedsuikerspiegel. Eiwitstofwisseling Eiwitten komen in de vorm van aminozuren in de lever aan. Uit deze aminozuren kan de lever nieuwe eiwitten vormen. De nieuw gevormde eiwitten worden afgestaan aan het bloed. Naast de gewone eiwitten, vormt de lever alle belangrijke bloedeiwitten. Zoals 'globuline', dat een belangrijke rol speelt bij de afweer van het lichaam. Ook protrombine is een bloedeiwit en speelt een rol bij de bloedstolling. De lever is ook in staat om de aminozuren van structuur te veranderen. Ze worden op deze manier omgebouwd tot suikers en vetten. In de lever vindt ook afbraak plaats van lichaamseiwitten. Een deel van de hieruit ontstane aminozuren kan weer worden gebruikt voor eiwitsynthese. Een ander deel wordt, na ontgiften, afgevoerd met de urine of kan gebruikt worden als brandstof. Vetstofwisseling In de dunne darm vindt de vertering van vetten plaats. Hierbij ontstaan vetzuren. Deze vetzuren worden naar de lever getransporteerd. De lever verandert de vetzuren van structuur. Zij worden 'onverzadigd' gemaakt en zijn daardoor beter bruikbaar voor de stofwisseling. Zo kunnen ze worden gebruikt als brandstof of omgebouwd tot lichaamsvet. Ontgiftiging Bij de stofwisseling kunnen producten ontstaan die voor het lichaam schadelijk zijn. Maar ook lichaamsvreemde stoffen, zoals medicijnen kunnen bij onjuist gebruik schadelijk zijn. De lever is in staat om deze "giftige" stoffen uit het bloed op te nemen en onwerkzaam te maken. De lever bindt deze stoffen aan een bepaald eiwit: ‘glucuronzuur'. Een andere


8


manier om stoffen onschadelijk te maken is ze van structuur te veranderen. De onschadelijk gemaakte stoffen kunnen vervolgens met de gal of urine uit het lichaam verwijderd worden. Vorming van gal Levercellen produceren galvloeistof, die via de galwegen en de galblaas naar de dunne darm wordt afgevoerd. Galvloeistof bevat o.a. galzouten. Galzouten kunnen vetten in de dunne darm in heel kleine druppeltjes verdelen, dit noemen we emulgeren. Hierdoor kunnen de enzymen beter op het vet inwerken. Galvloeistof bevat ook bilirubine. Bilirubine ontstaat in de lever bij de afbraak van de hemoglobine uit de rode bloedcel. Bilirubine geeft de ontlasting zijn donker bruine kleur. Als bilirubine, om wat voor reden dan ook, niet meer uit de galblaas en lever kan wegvloeien, dan kleurt deze stof de huid en het wit van de ogen geel. De ontlasting krijgt dan de kleur van stopverf. In galvloeistof zit tevens cholesterol. Dit is een belangrijke bouwstof voor het lichaam. Een teveel aan cholesterol wordt met de galvloeistof uitgescheiden. Stapeling In de levercellen kunnen allerlei stoffen worden opgeslagen. Een voorbeeld hebben we al gezien bij de koolhydraatstofwisseling. Ook vetten en aminozuren kunnen in de levercellen worden opgestapeld. Er zijn een aantal andere belangrijke stoffen, die speciaal in de lever worden verzameld en bewaard. Hiertoe behoren de vitamines A, D, E, K en B12. Ook met de voeding opgenomen metalen zoals o.a. ijzer en koper worden in de lever opgeslagen. De lever heeft een enorme reservecapaciteit. Deze reserve kan worden aangesproken bij beschadigingen of ziektes aan de lever. Leverziekten worden daarom vaak pas ontdekt als ze al een tijdje aan de gang zijn. Pas als de reservecapaciteit opgebruikt is verschijnen de eerste klacht.


9


2. De Lever

In dit hoofdstuk gaan we de lever nog beter bekijken. In het vorige hoofdstuk hebben we gekeken naar zijn functies en waar hij ongeveer ligt. Maar in dit volgende hoofdstuk gaan we ook nog kijken naar de ziektebeelden die leverspecifiek zijn.

2.1 De fysiologie en anatomie van de lever


10


De lever is de grootste en zwaarste klier in ons lichaam met vele onmisbare functies, hij weegt zo’n 1,5 tot 2 kilo. Hij ligt aan de rechterkant achter de ribben. Bovenop de rechternier. Het bloed met opgenomen voedingsstoffen uit de darmen komt via de poortader de lever binnen. In de lever wordt dit bloed nagekeken en de stoffen die er in zitten worden verwerkt. Het gezuiverde bloed komt via de onderste holle ader terecht in de rechter boezem van het hart. Gifstoffen kunnen afgevoerd worden via de gal. De lever produceert per etmaal 500 - 1000 ml. gal. De gal kan rechtstreeks afgevoerd worden naar de 12 vinger darm maar kan ook opgeslagen worden in de galblaas. De galblaas zit achter de lever. De lever heeft heel veel functies, de belangrijkste zijn wel: Het omzetten van glucose (koolhydraten) in glucogeen en terug. Van afgebroken aminozuren eigen eiwitten maken. Vorming van vit. A uit carotine Opstapelen van vit. B, C en E. Afbraak van eigen hormonen. Gifstoffen omzetten of binden en opslaan. De levercellen scheiden gal af, die in de spleten tussen de cellen terechtkomt en vervolgens afgevoerd wordt via galcapillaire, die zich verenigen tot galgangen. 2.1.1 Vorm en bouw De lever van de mens heeft een afgeplatte onderzijde en een gewelfde bovenzijde, die in het rechterdeel van de koepel van het middenrif past en daar plaatselijk mee is vergroeid (pars affixa hepatis). De lever toont aan boven-, voor- en achterzijde een rechter- en een linkerkwab; de rechter reikt met een scherpe voorrand tot enkele cm onder de rechter ribbenboog, de linker reikt tot links van het midden, boven de maag. De lever is grotendeels bekleed met buikvlies. Tussen beide leverkwabben bevindt zich aan de boven- en de vooronderzijde het sikkelvormige ligament (ligamentum falciforme), dat door een dubbellaag van buikvlies tussen lever, buikwand en middenrif wordt gevormd. Aan de onderzijde hiervan bevindt zich de ronde leverband (ligamentum teres hepatis), die een overblijfsel is van een embryonaal bloedvat dat de placenta via de navel met de lever verbond. Ronde band en sikkelvormig ligament reiken tot de navel. Aan de vlakke onderzijde bevinden zich twee kleine leverkwabben: de vooraan gelegen vierkante kwab (lobus quadratus) en hierachter de staartkwab (lobus caudatus). 2.1.2 Bloedvaten en galwegen Rechts van de staartkwab loopt verticaal de in het leverweefsel gelegen onderste holle ader, die de leveraderen ontvangt. Tussen beide kwabben in is de dwars geplaatste leverhilus, waar de poortader (vena portae) en de leverslagader (arteria hepatica propria) binnentreden en de galafvoerwegen (ductus hepatici) de lever verlaten, zich verenigend tot de gemeenschappelijke galafvoerbuis (ductus hepaticus communis). Hier mondt de afvoergang van de rechts onder tegen de vierkante kwab gelegen galblaas(ductus cysticus) in de galblaas uit. Galgang, leverslagader en poortader zijn samen omgeven door een voorste en een achterste blad van het buikvlies; deze bladen gaan aan de rechterzijde in elkaar over en zetten zich aan de linkerzijde voort in een buikvlies dubbelblad (omentum minus), dat de bovenrand van de maag verbindt met de leveronderzijde en het middenrif. De drie buisvormige structuren met het bedekkende buikvlies vormen het ligamentum hepato-duodenale, dat van lever naar twaalfvingerige darm reikt. In dit ligament bevinden zich ook zenuwvezels en lymfvaten (zie lymfvatenstelsel).

2.1.3 Microscopische bouw


11


De lever is overal opgebouwd uit zeer kleine, onderling samenhangende formaties van ongeveer zeshoekige cellen (hepatocyten). In het bindweefsel tussen deze als kwabjes te beschouwen, uit cel-’platen’ opgebouwde formaties liggen takken van de poortader, leverslagader en galgangen. Vanuit deze bloedvaten stroomt het bloed naar de midden in het kwabje gelegen centrale adertjes (venae centrales), die zich tot leveraders gaan verenigen. De leverparenchymcellen scheiden gal af, die in nauwe galbuisjes (galcapillairen) tussen de cellen terechtkomt. De galcapillairen verenigen zich tot galgangetjes (ductuli), die zich verenigen tot de galgang. De wanden van de sinusoïden bestaan uit platte leverendotheelcellen, die geperforeerde wanden hebben. De poriën vormen zeefplaten, waardoor er een open verbinding is tussen de sinusoïde en de parenchymcellen, waarbij de zeefplaten een bloedfilter-functie vervullen. In, op of onder de wanden zitten solitaire macrofagen, de Kupffercellen. Ze behoren bij het reticulo-endotheliale systeem. De oorspronkelijk door de Duitse anatoom-embryoloog K.W. Kupffer in 1899 beschreven ‘Sternzellen’ zijn vetopslagcellen, die vitamine A kunnen opslaan. De gewone leverparenchymcellen zijn veelhoekig, met ronde tot eivormige kernen en talrijke mitochondriën en lysosomen; in het celplasma zijn ophopingen van glycogeen en soms van vetten en – vooral bij veroudering – een geelbruin pigment (lipofuscine). De levercellen worden onderling gescheiden door spleten van 10–15 nm breed; zij worden op die afstand gehouden door knopvormige uitsteeksels (membraanstructuren) van de ene cel die in de wand van de andere uitstulpen. Een galcanaliculus wordt omsloten door twee van deze membraanuitstulpsels.

2.1.4 Functies De lever heeft vele onmisbare functies, waaronder vele taken in de ingewikkelde stofwisseling van eiwitten, koolhydraten en vetten: A. Productie van gal (ca. y l per dag), waarmee o.m. bilirubine wordt afgevoerd. B. Vorming van plasma-eiwitten, bijv. Albumine en diverse stoffen die voor een normale bloedstolling nodig zijn. C. Opslag van uit het spijsverteringskanaal afkomstige, tot glucose afgebroken koolhydraten als glycogeen. D. Vorming van glycogeen uit melkzuur, dat vnl. ontstaat in de spieren, als het zuurstofaanbod aan de werkende spieren tekortschiet ( ‘zuurstofschuld’). E. Omzetting van uit het spijsverteringskanaal aangevoerde aminozuren, de verteringsproducten van eiwitten. Een gedeelte van deze aminozuren, met name die waarvan de aanvoer groter is dan de behoefte, wordt in de lever onderschept. Door transamineringsprocessen is het mogelijk sommige aminozuren om te vormen in andere. Een andere mogelijkheid van verwerking is desamineren: na afsplitsing van de NH2-groep – die, omgevormd tot ureum, via de nier wordt uitgescheiden – wordt de overblijvende verbinding omgezet in glycogeen (gluconeogenese).


12


F. Ontgiftende werking. De lever is in staat van tal van voor het lichaam schadelijke stoffen (zowel lichaamsvreemde – zoals bijv. geneesmiddelen – als door het lichaam zelf geproduceerde afvalstoffen) de werking te verzwakken. De laatste taak van de lever was vroeger maar een bijzaak, nu, in onze maatschappij ziet dat er behoorlijk anders uit. Een kleine opsomming van gifstoffen waar de lever regelmatig mee te maken heeft: nicotine, drugs, cafeïne, alcohol, hormonen uit vlees, de pil, hormonenzalf enzovoort, synthetische medicijnen, geur, kleur en smaakstoffen, conserveringsmiddelen, stabilisatoren, emulgatoren, inkt uit tatoeages, zware metalen als kwik uit tandvullingen, vis enzovoort, gifstoffen van bijvoorbeeld bespoten groente en fruit. G. Opslag van ijzer, afkomstig van de bloedafbraak. H. Productie van warmte. Vooral in rust is de lever de belangrijkste warmtebron voor het handhaven van de lichaamstemperatuur. I. Fagocytose van o.a. bacteriën en endotoxinen door de Kupffercellen en pinocytose van plasmacomponenten door endotheel- en Kupffercellen. De opgenomen deeltjes en stoffen kunnen er worden afgebroken, waarbij gevormde stoffen kunnen worden afgegeven aan het bloed. Op de afbeelding hiernaast is de opbouw van het leverweefsel (Kupffercellen) rond het vatenstelsel van de lever schematisch weergegeven. 4.2.5 Bloedvoorziening De lever krijgt via twee wegen bloed aangevoerd. Slagaderlijk (zuurstofrijk) bloed (zie bloedsomloop) bereikt de lever via de leverslagader; aderlijk (zuurstofarm, glucose- en aminozuren rijk) bloed, en wel al het bloed afkomstig uit het spijsverteringskanaal van maag tot bijna aan het einde van de endeldarm plus bloed uit de milt en alvleesklier, bereikt de lever via de poortader. 4.2.6 Regulatie De lever regelt de meeste functies vermoedelijk zelf (autoregulatie). De glucoseopslag wordt echter geregeld door hormonen. Galproductie wordt gestimuleerd door resorptie van galzure zouten in het spijsverteringskanaal en door het parasympathische deel van het autonoom zenuwstelsel.


13


3. Levercirrose

In dit hoofdstuk gaan we de leverziekte; levercirrose onder de loep nemen. Hoe ontstaat het, Wat zijn de gevolgen, etc.?


14


Wat is levercirrose? Levercirrose is een verzamelnaam voor een groep chronische leverziekten. Wanneer de levercirrose door alcohol wordt veroorzaakt spreekt men van de alcoholische levercirrose. Bij levercirrose is de lever chronisch overbelast en ook ontstoken. De ontstoken cellen sterven af en worden vervangen door bindweefsel. Dit weefsel lijkt sterk op littekenweefsel. Door het afsterven van de cellen zullen de functies die de lever heeft door steeds minder cellen vervuld moeten worden. De lever wordt eerst groter. Na verloop van tijd ontstaan veel kleine littekens in de lever, waardoor de lever verschrompelt. De lever kan dan zijn normale functie niet meer uitvoeren. Als de levercellen afsterven, kan er steeds minder bloed door de lever stromen. Er treedt stuwing op in de lever en het bloed zal daardoor een omweg om de lever gaan vinden. Omdat de lever zijn functie niet goed meer kan uitvoeren, en dus niet genoeg afbraakproducten op de juiste manier afvoert, worden de concentraties van deze stoffen in het bloed steeds hoger. Dit kan leiden tot ernstige complicaties. Het is niet duidelijk hoeveel mensen levercirrose hebben. Dit komt omdat er bij beginnende levercirrose niet altijd klachten zijn. Als de cirrose tijdig wordt ontdekt is de kans op genezing groot. Is de cirrose vergevorderd, dan kan een levertransplantatie nodig zijn. Ook de kans op leverkanker is vergroot. 3.1 Hoe ontstaat levercirrose? Levercirrose is een beschadiging van de levercellen. Cirrose betekent verbindweefseling. De lever is vervormd tot een hobbelig weefsel met bulten en bobbels of een totaal verschrompeld geheel. Dit komt doordat levercellen gaan ontsteken, afsterven en vervangen worden door dik littekenweefsel. Hierdoor kan het bloed niet meer onbelemmerd door de lever stromen, waardoor deze steeds verder wordt aangetast en meer en meer functies verloren gaan. Wat tot gevolg heeft dat de gezonde cellen zich gaan delen. Bij beginnende cirrose kan de lever dan ook groter worden, in een later stadium wordt de lever juist weer kleiner. Er zijn verschillende stadia van levercirrose: stadium A, B en C. Stadium A is het beginstadium. Dit is omkeerbaar, dus als de leverziekte waardoor de cirrose ontstaat geneest, kan ook de littekenvorming langzaamaan minder worden. Stadium B is ernstiger en stadium C is onomkeerbaar. Door de cirrose kan het bloed steeds moeilijker door de lever stromen. Hierdoor wordt de druk in de poortader, het bloedvat dat bloed naar de lever aanvoert, hoger en zoekt het bloed een uitweg in andere bloedvaten. We spreken in dit geval van ‘portale hypertensie’. De milt wordt hierdoor groter en er kunnen spataderen ontstaan in slokdarm of maag, die gemakkelijk bloeden. Als de lever het bloed niet meer goed ontgift, kunnen afbraakproducten in de hersenen terechtkomen. Dit kan leiden tot trillende handen, concentratieverlies, sufheid, verwardheid en uiteindelijk coma door hersenbeschadiging (encephalopathie). 3.2 Oorzaken van levercirrose Levercirrose kan veroorzaakt worden door verschillende dingen. De belangrijkste zullen genoemd worden in de hierop volgende tekst. 3.2.1 Alcohol misbruik Voor mannen vormt dagelijks gebruik van 80 gram alcohol (8 standaard consumpties) gedurende 10 tot 20 jaar een duidelijk risico voor de ontwikkeling van levercirrose. Vrouwen zijn gevoeliger voor alcohol. Voor hen wordt de tolerantie op minder dan de helft gesteld. Toch is de gevoeligheid voor alcohol heel verschillend per persoon. Over het algemeen stelt men dat de veilige bovengrens voor alcoholgebruik ligt op twee consumpties per dag. Daarboven vormt alcohol een risico afhankelijk van de individuele gevoeligheid. Door alcoholmisbruik worden de Kupffercellen aangetast. 15 procent van alle levercellen bestaan uit Kupffercellen. Kupffercellen zorgen voor het fagocyteren van bacteriële endotoxinen, antigenen en imuuncomplexen uit deze bloedstroom.Hierdoor is er imuunstimulatie dat ongewenste reacties geeft tegen eigen lichaamscellen. 3.2.2 Hepatitis Besmetting met hepatitis B of –C kan ook een veroorzaker zijn van levercirrose. Hepatitis is een ontsteking van de lever. Het virus kan via bloedcontact of via seksuele weg overdragen worden. Chronische hepatitis kan uiteindelijk evolueren naar levercirrose.


15


3.2.3 Minder voorkomende oorzaken Langdurige galstuwing immunologische aantasting van de intrahepatische galwegen langdurige stuwing van het rechter hart stoornissen in ijzer- en kopermetabolisme Zelden kan ook het langdurige gebruik van bepaalde geneesmiddelen (o.a. paracetamol, cytostatica, anabole steroïden, de pil, furantoïne of alfa-methyldopa een oorzaak zijn. Langdurige ischaemie, door een stolsel in de vena portae, kan op termijn ook in levercirrose eindigen. Bij ongeveer 10% van de cirrosepatiënten kan geen oorzaak worden gevonden en spreekt men van een ‘cryptogene’ cirrose. 3.3 Symptomen Vaak zijn er geen verschijnselen of ze zijn onduidelijk. Je kunt bijvoorbeeld een ziektegevoel hebben, gebrek aan eetlus, gewichtsverlies, last hebben van misselijkheid, buikpijn, jeuk, geelzucht, soms zijn de handpalmen roder dan normaal (erythema palmare), zien we spinachtige bloedvatenkluwens (naevus araneus) verschijnen in de huid, of kan er sprake zijn van haaruitval of libidoverlies. In een later stadium treedt er stuwing op in de bloedvaten van de lever. Door de toegenomen druk in de bloedvaten zoekt het bloed andere vaatjes om weg te stromen. Deze vaatjes zwellen op en lijken dan op spataderen. Ontstaan de spataderen in de slokdarm of maag, dan kunnen ze levensgevaarlijke bloedingen veroorzaken. Als gevolg van de toegenomen bloeddruk in de lever kan er vocht vanuit de bloedvaten in de buikholte terechtkomen (ascites). Een pijnlijk opgezette buik is het gevolg. Bij mannelijke patiënten kan er borstontwikkeling ontstaan of kleiner worden van de zaadballen en impotentie, terwijl bij vrouwelijke patiënten juist borstverschrompeling en menstruatieproblemen kunnen optreden. Uiteindelijk is de lever niet meer in staat om allerlei giftige stoffen onschadelijk te maken, waardoor ook de hersenen vergiftigt worden. De patiënt raakt daardoor in coma en zal uiteindelijk overlijden. Patiënten met levercirrose hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van leverkanker (hepatocellulair carcinoom). Het risico bedraagt 1 à 4 % per jaar.


16


4. Routing van de patiënt

In dit hoofdstuk gaan we kijken naar de weg die een patiënt met levercirrose moet afleggen, welke onderzoeken en personen komt hij tegen.


17


4. Routing van de patiënt Levercirrose is een aandoening aan de lever waarbij in het begin geen klachten optreden. Symptomen die zich voor kunnen doen zijn: vermoeidheid en slapte gebrek aan eetlust gewichtsverlies misselijkheid en braken buikpijn jeuk geelzucht Met deze klachten kan de patiënt naar de huisarts gaan. Aan de hand van deze klachten verricht de huisarts eerst zelf enkele onderzoeken en laat daarna eventueel verder onderzoek doen. 4.1 De Huisarts Aller eerst doet de huisarts enkele lichamelijke onderzoeken en eenvoudige testen. Er zijn namelijk verschillende dingen te zien bij een patiënt met levercirrose die anders zijn dan normaal. De huisarts zal bijvoorbeeld kijken naar de gelaatskleur (of deze misschien een gele gloed heeft of grauw) en kijken of vragen naar de kleur van de ontlasting, deze kan als er sprake is van levercirrose geel of witgrauw zijn. Rond de navel kunnen zichtbare bloedvaten ontstaan en ook kan de patiënt veel blauwe plekken hebben. Verder zal de huisarts er op letten of er sprake is van verharding of vergroting van de buik (dit kan het gevolg zijn van een vergrote milt). Als de huisarts het na uw verhaal en zijn eigen onderzoeken niet vertrouwt, laat hij bloedonderzoek doen. Dit laat hij doen om vast te stellen of er sprake is van levercirrose en zo ja, hoe ernstig deze is en hoe de cirrose zich ontwikkelt. In het bloed worden de ‘leverfuncties’ bepaald. Hierbij worden gehaltes aan eiwitten (stolling en albumine), bilirubine en enzymen (ASAT, ALAT, AF, GGT) in het bloed bepaald. De uitslagen hiervan zeggen iets over de functie van de lever. Afwijkingen geven aan of de lever ziek is en in welke mate. Voor deze onderzoeken moeten één of meerdere buisjes bloed worden afgenomen. Als uit het onderzoek blijkt dat u een afwijking hebt aan de lever wordt u door de dokter doorverwezen naar het ziekenhuis. En in het ziekenhuis volgen verdere onderzoeken en wordt u verder doorverwezen. 4.2 Vervolgonderzoek in het ziekenhuis De patiënt gaat van de huisarts naar het ziekenhuis. Een patiënt met klachten die duiden op de lever wordt doorverwezen naar een specialist van het ziekenhuis. Daarbij kan de patiënt doorgestuurd worden naar de oncoloog, de uroloog, de internist. 4.2.1 De oncoloog De oncoloog is gespecialiseerd in de gezwellenleer. De oncoloog laat van een patiënt, waarbij problemen met de lever zijn geconstateerd, een echoscan maken van de lever. De lever is een orgaan dat zich goed laat afbeelden door deze techniek. Ook een CT-scan en een MRI-scan behoren tot de opties van onderzoek. Bij levercirrose verschrompelt het leverweefsel en verhardt. Dit laat zich door echografie afbeelden als echorijke vlekken op de lever. Daarnaast worden meestal bloedmonsters genomen, gelijktijdig met het echografisch onderzoek. De oncoloog zal de patiënt met levercirrose doorverwijzen naar de internist. Als de cirrose veroorzaakt word door een vorm van kanker houdt de oncoloog contact met de internist.


18

De lever echografisch in beeld gebracht. De witte stippen (echorijk) op de lever duiden op cirrose.


4.2.2 De Uroloog De huisarts kan ook beslissen om een patiënt door te verwijzen naar de uroloog als klachten wijzen op organen boven in de buikholte. De uroloog is gespecialiseerd in de organen die behoren tot de urinewegen. Ook de uroloog zal een onderzoek laten doen. Meestal is dit een echografisch onderzoek omdat dit stralenhygiënisch beter is voor de patiënt en omdat het onderzoek vrij eenvoudig en goedkoop is. De uroloog kan ook een MRI- en CT-scan laten doen. Maar meestal is dat niet meer nodig. Een echografisch onderzoek geeft meestal uitsluitsel over de vervolgonderzoeken. Ook de uroloog kan een bloedmonster laten nemen om zichzelf er van te verzekeren dat er echt niets met het urinewegsysteem aan de hand is. De uroloog stuurt de patiënt met levercirrose door naar de internist en houd alleen contact als er iets met het urinewegsysteem is.

Er word een holle naald ingebracht om een leverbiopsie te nemen zonder begeleiding van beeldvormende technieken.

Lever aangetast door cirrose.

Dit is een beeld van de lever met cirrose via een endoscoop. Via de endoscoop kan een biopt genomen worden

4.2.3 De internist De internist is de arts die inwendige ziekten van het menselijke lichaam onderzoekt. De internist geeft opdracht voor het verder onderzoeken van de patiënt. Hierbij vormen de onderzoeken van de huisarts de basis voor de vervolgonderzoeken die moeten plaatsvinden. De internist overlegd met de maag-darm-lever-arts wat de beste behandeling is. In veel gevallen zal de internist een biopsie nemen van de lever om zo de definitieve diagnose te kunnen stellen. Een biopsie wordt tegenwoordig steeds vaker onder begeleiding van echografie genomen om zoveel mogelijk gezond leverweefsel te sparen en om geen inwendige bloeding te veroorzaken door de grote levervaten te beschadigen. De biopsie kan meer informatie geven en soms ook informatie die niet met andere technieken te verkrijgen is. Voorafgaand aan een leverbiopsie neemt de internist altijd een bloedtest om er zeker van te zijn dat het bloed “gewoon” stolt omdat een biopsie een kleine wond veroorzaakt aan de lever.

Een klein stukje leverweefsel, verwijderd via een holle naald.

Echografisch beeld van de lever waaruit een biopsie wordt genomen. De naald is aangegeven met een pijl

Gemiddeld mag een patiënt vóór de leverbiopsie 6 uur van te voren niet meer eten. Dan wordt de huid plaatselijk verdooft en word er een incisie gemaakt. Er kan onderbegeleiding van een echografisch beeld of door middel van een endoscoop gewerkt worden. Met een holle naald wordt een beetje leverweefsel weggenomen voor onderzoek.


19


5. De MBRT onderzoeken

In dit hoofdstuk gaan we naar een belangrijk deel voor ons, toekomstige MBRT-ers kijken. Namelijk de beeldvormende onderzoeken die er nodig zijn om levercirrose in beeld te brengen.


20


5.1 Röntgen Radio diagnostisch onderzoek (röntgenfoto van buik) wordt niet vaak gebruikt bij iemand met levercirrose. Steeds vaker wordt er voor gekozen om door middel van MRI en CT-technieken de lever te onderzoeken, omdat je daarop de lever veel nauwkeuriger kan bekijken. Ook kan je hierop de afmetingen van de lever goed zien. Een buikoverzicht foto op de afdeling radiodiagnostiek wordt wel gebruikt om verkalkte galstenen en cysten, of gas in de galbuis zien. Bij deze laatste optie wordt ook contrastmiddel toegepast. 5.2 Echografie 5.2.1 De werking Bij echografie wordt er gebruik gemaakt van hoge geluidsgolven die ontstaan door het trillen van een speciaal kristal dat zich in de transducer van het echoapparaat bevindt. De geluidsgolven zijn voor een mens niet hoorbaar. Deze geluidsgolven gaan via echo-gel het lichaam in. In het lichaam worden een deel van de geluidsgolven weerkaatst en weer ontvangen door het kristal in de transducer. De data die wordt ontvangen door de terugkaatsing van de geluidsgolven in het lichaam worden omgezet in beeld. Echografie is goed bruikbaar voor het scannen van organen. Er kan met echo goed worden gezien of er problemen zijn met de organen. Levercirrose vertoont zich ook goed bij echo. Dit maakt echografie een belangrijk middel bij het diagnosticeren van levercirrose. Een groot voordeel aan echografie is het gebruik van geluidsgolven. Deze zijn onschadelijk voor het menselijke lichaam. Dit is in tegenstelling tot röntgenstraling die wel schadelijk is voor het menselijke lichaam. Er zijn bepaalde factoren die tegen goede beeldvorming bij echografie kunnen werken. Bijvoorbeeld wanneer de patiënt heeft gegeten voor het onderzoek. Hierdoor Wordt zijn maag gevuld en zorgen de darmen voor veel storing in het beeld. Om deze reden mogen patiënten vaak een tijd voor het onderzoek niet eten omdat er dan weinig storing in het beeld optreedt. 5.2.2 Een gezonde lever echografisch weergegeven Om te weten hoe een lever met levercirrose zich onderscheid van een gewone lever zullen we eerst een plaatje moeten bekijken van een gewone lever. Op de bovenstaande plaatjes is een gezonde lever te zien. Hier zijn geen sporen te zien die wijzen op levercirrose. De lever heeft een normaal formaat. Verder is er geen overschot aan vetweefsel te zien in de lever, wat een van de kenmerken van levercirrose is bij overmatig alcoholgebruik. 5.2.3 Lever met levercirrose Cirrose betekent verbindweefseling. De lever is vervormd tot een hobbelig weefsel met bulten en bobbels of een totaal verschrompeld geheel. De normale leveropbouw is verstoord en nieuwe bloedvaten ontstaan. Hiernaast is een echografisch plaatje te zien van de lever. Er is duidelijk zien dat deze lever verschilt van de echo’s van een gezonde lever. Herkenbaar zijn het bobbelige oppervlak. Met name aan de onderkant van het plaatje is dat goed te zien. Levercirrose kenmerkt zich door de vergrote hoeveelheid vet. Dit komt ook voor bij patiënten met levercirrose. Op het 2e plaatje is dat te zien. De lever heeft veel duidelijk zichtbare echorijke stukjes en streepjes. Meer dan de gewone lever. Overigens is ook hierbij weer duidelijk te zien dat de lever een hobbelige oppervlakte heeft en vervormd is.


21


5.2.4 Regeneratie De levercellen die in de lever werken worden afgebroken in het geval van levercirrose. Dit heeft tot gevolg dat deze cellen die een leverfunctie hebben worden vervangen door cellen die geen leverfunctie hebben, fibreus bindweefsel(vezelachtig weefsel in het lichaam dat dient voor verbinding en steun van andere weefsels of van organen). Dit proces wordt ‘regeneratie’ genoemd. De lever is dan wel vergroot maar wordt uiteindelijk weer kleiner doordat het fibreuze bindweefsel inkrimpt. Hierdoor wordt het oppervlak van de lever oneffen en hobbelig. 5.2.5 Echografie als onderzoek naar levercirrose Echografie is uitermate geschikt voor onderzoeken naar levercirrose. Belangrijke kenmerken van levercirrose zijn goed herkenbaar op echografische afbeeldingen. Zoals hiernaast. Er kan goed gekeken worden naar vetweefsel in de lever en naar het oppervlak van de lever. 5.3 MRI-onderzoek MRI is een afkorting van magnetic resonance imaging, ook wel genoemd magneetscan. Bij deze techniek ligt de patiënt in een lange tunnel die een sterke magneet bevat. Door deze magneet wordt het water in de weefsels als het ware gemagnetiseerd. De wateratomen (waterstofatoomkernen) gedragen zich als een soort miniatuurmagneetjes. De scantunnel zendt radiogolven uit met een golflengte waardoor de watermagneetjes meetrillen(resoneren)en energie uit de radiogolven opnemen. Wanneer de radiogolf wordt gestopt wordt de eerder opgenomen energie weer uitgezonden als een signaal waarin allerlei bijzonderheden van het weefsel zijn opgenomen. Uit deze signalen kan de computer van de CT-scan de samenstelling van de weefsels berekenen en ze afbeelden in de vorm van een doorsnede. Zo geven gebieden waar geen water is (zoals lucht en bot) geen signaal af, deze zijn zwart op de scan. Ook hangt het signaal af van de duur van de perioden waarin de radiogolven worden uitgezonden. Hiermee worden bepaalde kenmerken van magnetisatie tot uiting gebracht (T1 en T2). De zogenaamde T1 beelden verkrijg je wanneer de eigenschap T1 het meest voorkomt; op deze beelden verschijnen liquor (hersenvocht) en waterrijke structuren erg donker. Bij T2 zijn liquor en waterrijke structuren juist wit. Door de keuze tussen deze twee aspecten kan je bepaalde aspecten van de weefsels zichtbaar maken. MRI is daarom zeer geschikt voor het tonen van weefsels, de weefsels worden zeer gedetailleerd afgebeeld. Wat wel een nadeel is dat het bot zelf niet zichtbaar is (het beenmerg wel), omdat het bijna geen water bevat. De aard van het weefsel kan verder worden onderzocht met behulp van spectroscopie. Spectroscopie is een techniek die wordt gebruikt om atomen of moleculen aan te tonen die gebruik maken van verschillende golflengten. Wanneer bepaalde stoffen op plaatsen in verhoogde concentraties worden aangetroffen kan dit wijzen op bijvoorbeeld een tumor. Ook kan men de functies van bepaalde hersendelen nagaan door tijdens het onderzoek de patiënt bepaalde opdrachten te laten uitvoeren (b.v. lezen of plaatjes kijken). Als de corresponderende hersendelen daardoor actief worden is dit met de MRI aan te tonen. Zulk onderzoek is belangrijk voor het lokaliseren van neurologisch belangrijke gebieden. Als met de MRI een afbeelding nog tegenvalt, kan men een contrastmiddel inspuiten, dat het element Gadolinium bevat. Dit stofje heeft de eigenschap om T1 te veranderen, waardoor bijvoorbeeld een tumor goed zichtbaar wordt. Een groot voordeel is dat MRI niet schadelijk is voor je lichaam, in tegenstelling tot CT, dat grote overeenkomsten heeft met MRI. Er hoeven dus geen stralingsbescherming regelingen getroffen te worden. Ook zwangere vrouwen kunnen hierom gewoon met MRI onderzocht worden. Verder kunnen de magneetvelden wel pacemakers voor het hart op hol doen slaan. Daarom mogen bij deze mensen geen MRI-scans worden gemaakt.


22


Het MRI-apparaat maakt tijdens de scan ontzettend veel lawaai. Daarom wordt vaak bij de patiënt een oortelefoon met muziek opgezet, zodat deze geen last heeft van het harde lawaai. Verder is de tunnel waarin je ligt niet bevorderlijk voor mensen met claustrofobie. Deze mensen kunnen het verblijf in de tunnel vaak niet verdragen, waardoor MRI voor deze personen vaak onmogelijk is. Bij levercirrose wordt vaak een MRI-scan gemaakt. Van tevoren wordt eerst een contrastvloeistof ingespoten in een ader. Deze contrastvloeistof gaat naar de lever. Daarna wordt de scan gemaakt en schuift de patiënt langzaam door de scanner. De scanner maakt veel afbeeldingen van ‘telkens kleine plakjes’ lever. Zo kunnen veel afwijkingen aan de lever worden opgespoord. Zoals afwijking, dus bijvoorbeeld de grootte van de lever. Een vergrote lever wijst vaak op cirrose. Ook gezwellen en ontstekingsgebieden zijn goed te zijn. De ‘littekens’ die zich bij cirrose vormen zijn ook te zien op de scan. 5.4 CT-scan CT-scan ook wel computertomografie genoemd, is een bijzondere röntgentechniek, waarbij de patiënt heel langzaam door een kokervormige scanner wordt bewogen. Hierdoor worden er dunne dwarsdoorsneden van het lichaam gemaakt. 5.4.1 De werking en toepassing CT is een manier waarop weke delen van het lichaam met röntgenstralen kunnen worden afgebeeld. Want hoewel lang zo niet zo sterk als botweefsel, absorberen weke delen ook röntgenstralen. Het ene weefsel doet dat iets meer dan het andere. Op gewone röntgenfoto’s komen deze kleine verschillen niet tot uiting, waardoor weke delenstructuren er niet zichtbaar zijn. Daarom word er bij levercirrose ook gebruik gemaakt van CT, omdat de lever goed te zien op CT afbeeldingen. Het CT-scanapparaat bestaat uit een röntgenbron die om het menselijke lichaam draait met aan de andere kant röntgendetectors. De detectors meten de sterkte van de straling nadat die het lichaam heeft gepasseerd. Een deel van de röntgenstraling is in het lichaam geabsorbeerd. Dus de straling die na passage door het lichaam wordt opgevangen is zwakker dan het geval zou zijn als er geen lichaam tussen de bron en de detector had gezeten. Gedurende ongeveer een seconde wordt de scan gemaakt en de informatie naar de computer gestuurd. Daarna wordt de opstelling ongeveer één graad gedraaid en wordt de volgende scan gemaakt. Dit gaat door totdat 360º is afgelegd. De computer is intussen aan het rekenen en produceert op het beeldscherm een afbeelding van de doorsnede van het lichaam. 5.4.2 Technische verbeteringen Sinds de eerste experimenten door Hounsfield in 1970 is de techniek van de CT-scan aanzienlijk verbeterd. Betere detectoren en krachtigere computers maakten het mogelijk om meer gedetailleerde beelden in veel kortere tijd te maken. Voor het maken van een scan van de borstholte is het belangrijk dat de patiënt zijn adem inhoudt, omdat anders het beeld wazig wordt. Als de scan slechts 5 seconden duurt, is dat geen probleem. Een andere belangrijke technische verbetering is dat niet meer door draden, maar door gebruik van sleepringen de informatie van de draaiende detector naar de computer overgebracht wordt. Daardoor kan de detector steeds maar door draaien. Zo is het mogelijk om achter elkaar vele "plakken" van het menselijke lichaam in beeld te brengen en zijn ook 3D-beelden mogelijk.


23


Een recente ontwikkeling is de Spiraal-CT-scan, die met een zeer snelle CT-scanner wordt gemaakt. Hierbij wordt niet plakje voor plakje gescand maar wordt een zogenaamde volumescan gemaakt in één doorlopende spiraalvormige beweging van de Röntgenbron. Er kunnen in zeer korte tijd heel dunne dwarsdoorsneden worden gemaakt, waarmee driedimensionale afbeeldingen kunnen worden gereconstrueerd. Dit is bijvoorbeeld waardevol voor het zichtbaar maken van bloedvaten of breuken vooral van de wervelkolom. 5.4.3 Verschil tussen röntgenfoto – CT scan Er is een duidelijk verschil tussen een CT-scan en een röntgenfoto. Een röntgenfoto is een soort portret waarop men verschijnt in dezelfde houding als waarin men is gefotografeerd, terwijl een CT-scan eigenlijk een doorsnede is door het lichaam die door de computer is getekend. Dat heeft te maken met de manier waarop een CT-scan wordt gemaakt. Een ander nadeel van de röntgenfoto is dat de gehele dikte van het lichaam gefotografeerd wordt. Verschillende structuren kunnen elkaar overlappen en zijn soms moeilijk van elkaar te onderscheiden. Ook weet je niet hoe "diep" de aandoening zit. Dat zou je kunnen oplossen door ook een foto van opzij te maken, maar dan zou de aandoening wel eens achter een rib verscholen kunnen zitten. De CT-scan geeft een beeld van de dwarsdoorsnede van de borstholte. Er is dan geen overlapping met andere structuren en de breedteen diepteligging kan op millimeters nauwkeurig bepaald worden. 5.4.4 CT-scan bij levercirrose De CT-scanner maakt veel afbeeldingen van ”telkens kleine plakjes” lever. Vaak wordt vooraf contrastvloeistof in een ader gespoten, waardoor het beeld nog duidelijker is. Afwijkingen, gezwellen en ontstekingsgebieden kunnen hiermee worden opgespoord.


24


6. Behandeling

In dit hoofdstuk gaan we kijken naar de behandelmethodes die er mogelijk zijn bij een patiënt met levercirrose. Misschien moet er wel een lever worden getransplanteerd of moet iemands levenstijl drastisch worden veranderd.


25


6.1 Behandeling met medicatie De patiënt loopt, zoals net beschreven is in de routing, allerlei trajecten door. Een aantal van deze trajecten zijn bedoeld om de diagnose te stellen, het ziektebeeld in beeld te brengen en om de patiënt te behandelen. Dit laatste zal in deze deelvraag aan bod komen. Er zijn verschillende soorten behandelingen voor de cirrosepatiënt. Wij zullen ze onderscheiden in behandelingen met en zonder medicijnen. Behandelingen met medicijnen . Als eenmaal is vastgesteld dat de lever van de patiënt cirrotisch is, worden meestal medicijnen voorschreven. Dit wordt alleen gedaan als dat echt mogelijk is. Mocht de ziekte dan genezen, dan zal de lever wel cirrotisch blijven. Het aangetaste deel zal nooit herstellen. Als de oorzaak van de ziekte niet kan worden verholpen met medicijnen, zal zich steeds meer bindweefsel gaan vormen. Om zo veel mogelijk te voorkomen dat dit gebeurt, krijgen veel patiënten die aan een chronische leverziekte lijden het medicijn ursodeoxycholzuur voorgeschreven. Dit middel helpt soms ook tegen de jeuk. Er zijn nog meer medicijnen die worden voorgeschreven: Prednison in combinatie met azathioprine: dit middel wordt voorgeschreven bij auto-immuunziekten van de lever. Het zorgt er ook voor dat de patiënt minder moe is. - Antibiotica: in het geval dat de patiënt een infectie heeft, zal het een antibioticakuur krijgen.Vochtafdrijvende middelen: deze worden voorgeschreven als de patiënt veel vocht in de buik heeft. - Lactulose en neomycine: bij verwardheid en sufheid door encephalopathie (een hersenziekte). Interveron i.c.m. lamivudine of ribaverine: wordt voorgeschreven bij hepatitis B en C. Urosodeoxycholzuur: dit middel wordt gebruikt om bij galstuwing de afvloeing van gal naar de darm te verbeteren. Het wordt veel voorgeschreven bij chronische leverziekten. Medicijnen voor het hart worden, als dat nodig is, voorgeschreven door een cardioloog bij stuwing van het rechter hart. Zinksulfaat wordt voorgeschreven bij de ziekte van Wilson. Aderlaten en ijzerafdrijvende middelen: wordt gegeven bij ijzerstapeling of hemochromatose Propranolol(Inderal): worden gegeven bij slokdarm varices die de hartfrequentie verlagen. Vitamine K: deze vitamine wordt gegeven als de stolling te laag is. Het wordt in de lever aangemaakt, maar als deze te weinig produceert van deze vitamine, zal het in tabletvorm genomen moeten worden. Alfa interferon verlaagt de kans op levercelcarcinoom, dat het laatste stadium is van cirrose. 6.2 Levensstijl Er zijn natuurlijk ook een aantal behandelingen of eerder gezegd levensstijlen die ook aanbevolen worden. Ook deze zullen de cirrose niet genezen, maar zullen het misschien wel kunnen hinderen in verdere ontwikkeling of remmen. Dit zijn: Alcohol; de patiënt zal moeten stoppen met het drinken van alcohol. Een virusinfectie, een auto-immuunziekte of een stofwisselingsziekte moet, indien mogelijk, worden behandeld. matigen van bepaalde voedingsstoffen; de patiënt zal minder eiwitten moeten gaan innemen. Mocht de lever uitval vertonen, dan kan een levertransplantatie noodzakelijk zijn. Er zal gestopt moeten worden met bepaalde medicijnen of die dienen vervangen te worden. Bij sommige patiënten worden dieetvoorschriften gegeven. Symptomatologische behandeling is behandeling van de verschijnselen zonder de oorzaak aan te pakken. Het levenstempo wordt aangepast: meer rusten, werkzaamheden verdelen over de dag. De voeding moet royaal en koolhydraatrijk zijn en het is verstandig meerdere kleine maaltijden over de dag te nemen dan drie grote. De zoutinname wordt beperkt. Heel matig met alcohol zijn: 1 of hooguit 2 consumpties bij speciale gelegenheden, mits die zich niet te frequent voordoen en niet ‘vooruit drinken’.


26


7. Samenvatting

In dit hoofdstuk krijgt u een samenvatting van de routing van de patiënt.


27


7.1 De lever Het onderwerp van dit project is levercirrose. Zoals al in de inleiding is gezegd is ons doel om uit te leggen wat levercirrose is en met welke technieken de mbrt’er dit in beeld brengt. Levercirrose is een aandoening aan de lever. Om te weten wat dit precies is hebben we eerst gekeken naar waar de lever zich bevind en wat zijn functies zijn. De lever bevindt zich in de tractus digestivus (het verteringsstelsel). Het verteringstelsel bestaat uit de volgende onderdelen; mondholte, slokdarm, maag, lever, galblaas, twaalfvingerige darm, alvleesklier, dunne darm, dikke darm en endeldarm. De lever, waar het hier centraal omstaat, ligt rechtsboven in de buikholte, naast de maag. De bovenkant ligt tegen het middenrif aan. De lever is een groot orgaan en weegt bij een volwassen persoon anderhalve kilo. De lever heeft verschillende taken. De belangrijkste zijn; eiwitstofwisseling, vetstofwisseling, ontgiftiging en stapeling, het opstapelen van vit. B, C en E. 7.1.1 levercirose Bij levercirrose is de lever chronisch overbelast en ontstoken. De ontstoken cellen sterven af en worden vervangen door bindweefsel. Dit weefsel lijkt sterk op littekenweefsel. Door het afsterven van de cellen zullen de functies die de lever heeft door steeds minder cellen vervuld moeten worden. De lever wordt eerst groter. Na verloop van tijd ontstaan veel kleine littekens in de lever, waardoor de lever verschrompelt. De lever kan niet meer normaal functioneren. Er zijn verschillende oorzaken van levercirrose. Meest voorkomende oorzaken zijn alcohol misbruik en hepatitis. 7.1.2 symptomen en onderzoeken De symptomen die bij levercirrose voorkomen zijn vaak onduidelijk. Symptomen die zich voor kunnen doen zijn; vermoeidheid, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies, misselijkheid en braken, buikpijn, jeuk en geelzucht. Wanneer een persoon met deze symptomen rondloopt, kan hij naar de huisarts gaan. Aan de hand van deze symptomen verricht de huisarts eerst zelf enkele onderzoeken en laat daarna eventueel verder onderzoek doen. De huisarts zal bijvoorbeeld kijken naar de gelaatskleur en kijken of vragen naar de kleur van de ontlasting. Wanneer de huisarts deze onderzoeken niet vertrouwd, laat hij een bloedonderzoek doen. Vervolgens kan er voor verder onderzoek worden doorverwezen naar het ziekenhuis. Daarbij kan de patiënt doorgestuurd worden naar de oncoloog, de uroloog, en de internist. Deze kan aanvullende informatie willen hebben en daarbij komt de mbrt’er in beeld. De mbrt’er kan verschillende onderzoeken verrichten bij een patiënt met levercirrose. Echografie, MRI en CT worden het meest uitgevoerdL: Echografie.:Dit gaat door middel van geluidsgolven. In het lichaam wordt een deel van de geluidsgolven weerkaatst en weer ontvangen door het kristal in de transducer. De terugkaatsing van de geluidsgolven in het lichaam worden omgezet in beeld. Hierdoor ontstaan echografische afbeeldingen. Belangrijke kenmerken van levercirrose zijn hier goed herkenbaar op. MRI:Ook vind er vaak een MRI onderzoek plaats. Van tevoren wordt er een contrastvloeistof ingespoten in een ader. Deze contrastvloeistof gaat naar de lever. Daarna wordt de scan gemaakt en schuift de patiënt langzaam door de scanner. Deze tunnel bevat een magneet. Door deze magneet wordt het water in de weefsels als het ware gemagnetiseerd. De scanner maakt veel afbeeldingen van ‘telkens kleine plakjes’ lever. Zo kunnen veel afwijkingen aan de lever worden opgespoord. Zoals de grootte van de lever. De ‘littekens’ die zich bij cirrose vormen zijn ook te zien op de scan. CT: CT is een manier waarop weke delen van het lichaam met röntgenstralen kunnen worden afgebeeld. Afwijkingen, gezwellen en ontstekingsgebieden kunnen hiermee worden opgespoord. Hierbij gaat de patiënt ook door een tunnel heen, maar zend deze straling uit. 7.1.3 Behandeling Na de onderzoeken word er vastgesteld wat voor soort behandeling de patiënt krijgt. Veelvoorkomende adviesen zijn: stoppen met het drinken van alcohol, matigen van bepaalde voedingsstoffen en de patiënt zal minder eiwitten moeten gaan innemen. Daarnaast moeten patiënten vaak medicijnen gaan slikken. Mocht de lever uitval vertonen, dan kan een levertransplantatie noodzakelijk zijn. Er zal gestopt moeten worden met bepaalde medicijnen of die dienen vervangen te worden.


28


8. Conclusie

In het volgende hoofdstuk geven we aan wat wij geleerd hebben van dit onderwerp


29


8.1 Conclusie. De hoofdvraag van dit project is: Wat is levercirrose en hoe brengt de mbrt’er dit in beeld? Hieronder vind u de conclusie die wij hebben getrokken met betrekking op deze hoofdvraag.

8.1.1 Levercirrose Levercirrose is en aandoening aan de lever, die in meerdere of mindere mate ‘afsterft’. Dat afsterven houdt zoveel in als: het omzetten van gezond leverweefsel naar bindweefsel (littekenweefsel). (cirrose betekent verbindweefseling) Het is niet meer te herstellen. Artsen kunnen daarom niet meer doen dan de oorzaken wegnemen. Die oorzaken kunnen verschillend zijn: chronisch overmatig drankgebruik en leverontsteking zijn daar voorbeelden van. Als een arts er niets aan doet kan zich een levercarcinoom ontwikkelen. Ook heb je een heel slechte leverfunctie waardoor je als patiënt heel erg moet uitkijken met hoe je leeft en wat je eet/drinkt.

8.1.2 De mbrt’er De mbrt’er heeft hier qua onderzoeken ‘een aardige vinger in de pap’. De lever behoord tot de zgn. weke delen en is daarom goed af te beelden met echografie. Maar niet alleen echografie geeft een goed te diagnostiseren plaatjes, ook CT en MRI zijn goed te gebruiken. Als je de functie nader wilt bekijken kun je die heel goed zichtbaar maken met nucleaire geneeskunde. Immers: de aangetaste lever werkt op minder vermogen dan dat hij deed.

8.1.3 Behandelingsmethoden Er zijn veel verschillende behandelmethoden. Ze berusten allen op het wegnemen van de oorzaak, aangezien de schade die de lever reeds heeft opgelopen niet meer kan worden hersteld. En er is een mogelijkheid dat de patiënt voor de rest van zijn leven medicijnen moet slikken.


30


8. Bronvermelding

In het volgende hoofdstuk geven we aan welke literatuur we hebben gebruikt voor het maken van het verslag.


31


8. Bronvermelding We hebben verschillende bronnen gebruikt om de informatie, en de bijbehorende plaatjes te vinden. Veel van de gevonden informatie komt van internet af, hierbij hebben we enkele pagina’s voor meerdere delen gebruikt. Hieronder is een lijst van zowel de gebruikte internetpagina’s als gebruikte boeken.

8.1 Internetpagina’s: www.nlm.nih.gov www.stamcel.org www.uhseast.com www.healthopedia.com www.meddean.luc.edu www.gastroatlas.com www.ziekenhuis.nl www.pubmed.gov www.medicom.nl www.mlds.nl

8.2 Boeken: - Anatomie van de levende mens - Atlas van medische beeldvorming, Andras Csillag, Könemann - Sobotta atlas - De atlas van het menselijk lichaam van Professor Peter Abrahams - Sesam atlas van de anatomie; inwendige organen - Anatomie en fysiologie van de mens van g.g. Geskes en R.P. de Groot - Atlas of Radiologic Anatomty van Lothar Wicke


32


6. Behandeling Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Behandeling met medicatie Levensstijl Samenvatting

Recommend Documents