3f7a6c6a-20bc e35-bf27fdead1c1. Vitale functies. Nadine Kettelarij Mondriaan Verpleegk Verzorgend :33

3f7a6c6a-20bc-4970-9e35-bf27fdead1c1

Vitale functies Nadine Kettelarij | Mondriaan Verpleegk Verzorgend | 31.08.2009 09:33 www.thiememeulenhoff.nl

© ThiemeMeulenhoff, Utrecht/Zutphen, 2009 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie (PRO), Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp (www.cedar.nl/pro). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen. Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de uitgever wenden.

Vitale functies Nadine Kettelarij | 31.08.2009

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 1 van 15

INHOUD: 1. DE VITALE FUNCTIES BEWAKEN ......................P. 2. WAT ZIJN VITALE FUNCTIES? .........................P. 3. HET BEWAKEN VAN DE VITALE FUNCTIES ........P. 4. DE HARTSLAG ..............................................P. 5. CONTROLEPUNTEN .......................................P. 6. CONTROLEREN VAN DE HARTSLAG .................P. 7. DE BLOEDDRUK ............................................P. 8. CONTROLEPUNTEN .......................................P. 9. CONTROLEREN VAN DE BLOEDDRUK ..............P. 10. RAPPORTEREN VAN DE BLOEDDRUK ...............P. 11. DE ADEMHALING ..........................................P. 12. CONTROLEPUNTEN .......................................P. 13. CONTROLEREN VAN DE ADEMHALING ............P. 14. DE LICHAAMSTEMPERATUUR .........................P. 15. CONTROLEPUNTEN .......................................P. 16. CONTROLEREN VAN DE TEMPERATUUR ..........P. 17. VERPLEEGKUNDIGE ZORG BIJ KOORTS ............P. 18. HET BEWUSTZIJN ..........................................P. 19. CONTROLEPUNTEN .......................................P. 20. CONTROLEREN VAN HET BEWUSTZIJN: GLASGOW COMA SCHAAL ............................P. BIJLAGE(N) .........................................................P.

2 2 2 4 4 5 6 6 7 8 8 8 10 10 10 11 12 13 13 13 15


1. De vitale functies bewaken Iedere verpleegkundige houdt zich in meer of mindere mate bezig met het bewaken van vitale functies. Dit is in de ene instelling wel meer het geval dan in de andere. De vitale functies, dat zijn de ademhaling, de bloedsomloop en het bewustzijn. Als er in deze functies een hapering optreedt, is er onmiddellijk levensgevaar. Ook andere lichaamsfuncties, de lichaamstemperatuur en de bloeddruk, houden verband met de vitale functies. Iedere verpleegkundige houdt zich in meer of mindere mate bezig met het bewaken van de vitale functies en het treffen van maatregelen als de vitale functies in gevaar zijn. Dat is in de ene instelling meer het geval dan de andere. Het zal duidelijk zijn dat het ziekenhuis de plaats is waar je het meest intensief op de vitale functies gericht bent. Maar ook in de thuiszorg, het verpleeghuis, de psychiatrie en de zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen dien je er aandacht aan te besteden. Het bewaken van vitale functies dient uiterst zorgvuldig te gebeuren. Dat wil zeggen zorgvuldig meten, registreren en rapporteren. Het vereist dan ook inzicht en verschillende vaardigheden. Datzelfde geldt voor het nemen van maatregelen als je afwijkende waarden meet: zorgvuldig handelen. Maar ook snel en adequaat. Vaak is het overigens zaak zo snel mogelijk een arts in te schakelen. Want verpleegkundigen zijn wel degenen die de vitale functies van zorgvrager bewaken, zij doen dat niet omdat het binnen hun eigen beroepsdomein valt. Het is een gedelegeerde taak.

2. Wat zijn vitale functies? Je kunt de vitale functies bewaken door vijf aspecten van het lichamelijk functioneren te observeren en te meten. Welke vijf zijn dat? Vitale functies zijn de functies die van levensbelang zijn. Het woord vitaal komt van het Latijnse woord ‘vita’ dat leven betekent. De vitale functies zijn het bewustzijn, de ademhaling en de bloedcirculatie. Het zijn functies die alle drie door het centrale zenuwstelsel worden gereguleerd. De hersenen, de longen en het hart zijn de vitale organen. Doordat de vitale organen door het centraal zenuwstelsel geregeld worden, zijn ze ook met elkaar verbonden. Ze vormen een systeem. Een stoornis in het bewustzijn kan direct gevolgen hebben voor het hart en de longen. En zo heeft een stoornis in de ademhaling direct consequenties voor het hart en de hersenen. Je kunt de vitale functies dus nooit afzonderlijk van elkaar beoordelen. Je kunt de vitale

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 2 van 15 functies bewaken door vijf aspecten van het lichamelijk functioneren te observeren en te meten: ● ● ● ● ●

de hartslag; de bloeddruk; de lichaamstemperatuur; de ademhaling; het bewustzijn.

De hartslag en de bloeddruk leveren gegevens over de circulatie, het hart en het bloedvatenstelsel. De ademhaling zegt iets over de werking van de longen en de uitwisseling van zuurstof en koolzuurgas. Schommelingen in de lichaamstemperatuur geven indicaties over de reactie van het lichaam op verstoringen. Het bewustzijn vertelt iets over het functioneren van de hersenen.

3. Het bewaken van de vitale functies Om precies te weten hoe het staat met de vitale functies van een zorgvrager is observeren alleen niet voldoende. Er zijn exacte metingen nodig. Want pas door meerdere metingen met elkaar te vergelijken, kan er een patroon worden ontdekt. De vitale functies geven een beeld van de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager en het functioneren van de vitale organen. Een arts kan een verslechtering of verbetering van de gezondheidstoestand van de zorgvrager afleiden uit de gegevens over de vitale functies. Daarnaast kunnen patronen in het verloop van de vitale functies (zoals de bloeddruk en/of de lichaamstemperatuur) wijzen op bepaalde gezondheidsproblemen. Het bewaken van de vitale functies bestaat uit het regelmatig observeren van de zorgvrager, het herhalen van bepaalde metingen en het vergelijken van de gemeten waarden met elkaar en met de normale waarden . Je bewaakt de vitale functies door: ● observeren; ● meten; ● vergelijken. Observeren Door naar de zorgvrager te kijken en te luisteren en door aan hem te voelen, krijg je een globaal beeld van de vitale functies. Uiterlijke kenmerken (dik, dun), de kleur van het gelaat (rood, bleek, blauwe lippen), hoe de huid aanvoelt (koud, warm, droog, klam), het gedrag (druk en opgejaagd,

Vitale functies Nadine Kettelarij | 31.08.2009 sloom en traag) vormen indicatoren voor de vitale functies. Een hijgende, transpirerende zorgvrager met overgewicht en een rode gelaatskleur kan een hoge bloeddruk hebben. Een zorgvrager met een bleke gelaatskleur en ingevallen wangen kan een shock hebben. Blauwe nagels en lippen (cyanose) wijzen op een zuurstoftekort. Op basis van zulke indicatoren kun je besluiten om door metingen preciezere gegevens te verkrijgen. Meten Om precies te weten hoe het staat met de vitale functies van een zorgvrager is observeren alleen niet voldoende. Er zijn exacte metingen nodig. Je kunt bijvoorbeeld wel voelen dat iemands lichaamstemperatuur verhoogd is, maar hoe hoog precies weet je pas als je gemeten hebt met een thermometer. De gemeten waarden kunnen worden beïnvloed door de gemoedstoestand en de mate van activiteit van de zorgvrager. Als iemand net acht trappen heeft gelopen, is het logisch dat de frequentie van zijn polsslag hoger is dan normaal. Ook als iemand gestrest is of in spanning is over de uitslag van een onderzoek kun je afwijkende waarden meten. Dit is iets om rekening mee te houden. Vitale functies worden daarom, als er geen sprake is van een acute toestand, in rust gemeten.

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 3 van 15 Hoe vaak je de metingen uitvoert, hangt af van de mate van bedreiging van de vitale functies. Zo meet je bij een zorgvrager die net geopereerd is elke 15 minuten de vitale functies. Bij een zorgvrager die op de intensive care ligt, worden de vitale functies continu bewaakt. In de volgende situaties worden de vitale functies altijd bewaakt: ● bij medische diagnostische procedures; ● bij chirurgische ingrepen; ● bij toediening van medicijnen die van invloed kunnen zijn op het functioneren van hart, longen en/of hersenen; ● bij intraveneuze toediening van medicijnen; ● voor en na verpleegkundige interventies die van invloed kunnen zijn op de vitale functies, zoals het doen van oefeningen of mobiliseren, als het ziektebeeld daar aanleiding toe geeft, zoals bij een zorgvrager met decompensatio cordis.

Vergelijken Het meten moet regelmatig gebeuren. Om iets te kunnen zeggen over verslechtering of verbetering van de gezondheidstoestand heeft een enkele meting van de vitale functies geen zin. Pas door meerdere metingen met elkaar te vergelijken kan een patroon worden ontdekt. Het kan zijn dat je bij een eenmalige bloeddrukmeting een hoge waarde krijgt, maar dat kan zijn omdat de zorgvrager gespannen is voor de operatie die hem te wachten staat. Als je de bloeddruk een paar maal hebt gemeten kan je erachter komen of de bloeddruk structureel hoog blijft, of juist weer zakt. De normale waarden kunnen voor iedere zorgvrager anders liggen (binnen een bepaald bereik). In het algemeen ziekenhuis en het verpleeghuis worden bij opname van een zorgvrager de vitale functies gemeten. Dit is de referentiewaarde voor elke volgende meting. In de thuiszorg gebeurt dit bij het eerste contact. De referentiewaarden voor de vitale functies worden in het zorgdossier genoteerd. Bij opname moeten deze gegevens in de anamnese staan.

De registratie van de gegevens van de vitale functies worden op een daarvoor bestemde lijst ingevuld. Deze lijst wordt over het algemeen de temperatuurlijst genoemd. Op deze lijst worden echter ook de hartslag, de ademhaling, de temperatuur, de bloeddruk en de vochtintake en output van de zorgvrager genoteerd. Afwijkingen rapporteer je in het verpleegdossier, zodat iedereen ervan op de hoogte is. In de paragrafen hierna komt aan bod hoe je de verschillende vitale functies kunt controleren met: ● ● ● ● ●

de hartslag; de bloeddruk; de ademhaling; de lichaamstemperatuur; het bewustzijn.



4. De hartslag

5. Controlepunten

Het hart en de bloedvaten vormen samen het circulatiesysteem. Bij een zorgvrager waarbij er problemen in de circulatie kunnen worden verwacht, is het controleren van de hartslag een belangrijk observatiepunt.

De verpleegkundige moet bij het voelen van de hartslag tellen en beoordelen. Er moet gelet worden op de frequentie van de hartslag, het ritme, de vulling en gelijkmatigheid. Ook moet er gecontroleerd worden op spanning.

Het hart en de bloedvaten vormen samen het circulatiesysteem . Het hart heeft in dit circulatiesysteem een centrale rol. Het hart werkt als een pomp die ervoor zorgt dat het bloed door het lichaam stroomt. In ons hart bevindt zich de sinusknoop (nodus sinu-artralis) die elektrische prikkels aan het hart afgeeft, zodat het hart samentrekt. De sinusknoop is de gangmaker van het hart. Vanuit de hersenen lopen twee zenuwtakken naar de sinusknoop.

Bij het voelen van de hartslag is het de bedoeling dat de verpleegkundige de hartslagen telt en beoordeelt. Bij het controleren van de hartslag moet worden gelet op:

Er circuleert ongeveer vijf liter bloed door ons bloedvatenstelsel. Ons bloedvatenstelsel bevat aders en slagaders. Onze aders vervoeren zuurstofarm bloed en de slagaders zuurstofrijk bloed. Bij elke hartslag pompt het hart 70 tot 100 ml bloed in de slagaders. De hoeveelheid bloed verplaatst zich als een golf door de bloedvaten. Doordat de slagaders elastisch zijn, zetten ze uit op het moment dat het bloed in de slagaders komt. Daarna nemen de slagaders weer hun oorspronkelijke vorm aan. Het uitzetten en krimpen van de slagaders wordt veroorzaakt door het samentrekken en ontspannen van het hart. Dit wordt ook wel pulsatie genoemd, afgeleid van het Latijnse woord ‘pulsus’. Pulsus betekent polsslag. De pulsatie kun je voelen bij slagaders die aan de oppervlakte liggen boven een benige onderlaag, zoals de polsslagader. De polsslagader wordt in de praktijk veel gebruikt om de hartslag te controleren. Dit wordt ook wel het ‘tellen van de pols’ genoemd. Bij een zorgvrager waarbij er problemen in de circulatie verwacht kunnen worden, is het controleren van de hartslag een belangrijk observatiepunt. Zo zal het noodzakelijk zijn om de hartslag te controleren bij een zorgvrager die: ● hartproblemen of een hartafwijking heeft; ● geopereerd is en kans op bloedingen heeft; ● bepaalde medicijnen gebruikt, zoals medicijnen bij hartritmestoornissen.

● ● ● ● ●

frequentie; ritme; vulling; gelijkmatigheid; spanning.

Frequentie Met de frequentie tel je het aantal slagen per minuut. Wanneer je de hartslag observeert doe je dit over het algemeen tweemaal per dag, 's ochtends en 's avonds als de zorgvrager in rust is. De normale frequentie hangt af van de lichamelijke conditie, leeftijd en geslacht. Voor de leeftijd gelden de volgende frequenties: ● Pasgeborene: 120 -140 slagen per minuut; ● Kind: 90 - 110 slagen per minuut; ● Volwassene: 60 - 90 slagen per minuut. Bij fanatieke sporters is het hart in staat meer bloed in de bloedvaten te persen, doordat het hart sterker is geworden. In rust hebben zij evenveel bloed nodig als iemand die niet sport, maar doordat hun hart per slag meer bloed door het lichaam pompt, hoeft het hart minder vaak samen te trekken om hetzelfde resultaat te bereiken als bij een nietsporter. Sommige sporters hebben in rust dan ook een hartslag van 40 slagen per minuut. Een verlaagde hartslag (minder dan 60 slagen per minuut) heet bradycardie . Bradycardie kan voorkomen bij: ● hersenaandoening; ● tijdens diepe slaap; ● hartafwijking. Een verhoogde hartslag (meer dan 100 slagen per minuut) heet tachycardie . Tachycardie kan voorkomen bij: ● stress; ● bloedingen; ● koorts.

Vitale functies Nadine Kettelarij | 31.08.2009 Ritme De hartslag moet regelmatig zijn. Dit betekent dat de hartslagen elkaar opvolgen met regelmatige samentrekkingen. Dit heet een regelmatig of regulair ritme. Als de samentrekkingen elkaar niet regelmatig opvolgen, heet dit een onregelmatig of irregulair ritme.

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 5 van 15 ● de arteria tabialis. Deze ligt aan de enkel, boven het scheenbeen.

Vulling Met de vulling wordt de hoeveelheid bloed die per samentrekking in de slagaders wordt geperst, bedoeld. We onderscheiden een grote, normale en geringe vulling. Gelijkmatigheid De gelijkmatigheid en het ritme worden nog wel eens door elkaar gebruikt. Maar gelijkmatigheid is iets heel anders dan ritme. De gelijkmatigheid van de hartslag zegt iets over het al dan niet gelijk zijn van de hoeveelheid bloed per samentrekking. De vulling kan gelijkmatig zijn of ongelijkmatig. Het hart slaat dan wel regelmatig, maar pompt de ene slag meer bloed rond dan de bij volgende slag. Spanning De spanning van de hartslag is goed te observeren bij een extreem hoge of lage bloeddruk. Spanning is de druk in de vaten. Een pols die je niet goed kunt voelen of een weke pols wijst op een lage bloeddruk. Een zorgvrager die in shock dreigt te raken, heeft een weke pols.

6. Controleren van de hartslag Er zijn vijf plaatsen op het lichaam waar je de hartslag kunt controleren. Deze plaatsen liggen direct aan de oppervlakte en boven een bot. De plaats waar je de hartslag kunt controleren moet aan twee eisen voldoen. Het bloedvat moet: ● dicht aan de oppervlakte liggen; ● boven een harde onderlaag liggen, boven een bot. Er zijn vijf plaatsen die aan die eisen voldoen, namelijk: ● de arteria radialis. Deze ligt aan de pols, boven het spaakbeen; ● de arteria temporalis. Deze ligt aan de slaap, boven het slaapbeen; ● de arteria carotis. Deze ligt in de hals, vanaf de zijkant gezien voor de wervelkolom; ● de arteria femoralis. Deze ligt in de lies, boven het bovenbeen;

Door met twee vingers lichte druk op deze plaatsen uit te oefenen kun je de pulsaties voelen. De arteria carotis loopt aan beide zijde van de hals, als je de hartslag wilt controleren bij de arteria carotis is het van belang om te weten dat je altijd maar aan één kant tegelijk mag voelen. Laat ook nooit je duim van je hand aan de andere kant van de hals rusten. De arteria carotis is een belangrijke slagader die zorgt voor toevoer van zuurstofrijk bloed naar de hersenen. Er mag dus geen risico genomen worden dat door het zoeken van de hartslag op deze plaats beide slagaders dichtgedrukt worden. De meest gebruikelijke plaats om de hartslag te controleren is bij de pols. Als de hartslag bij de pols niet goed voelbaar is, kun je kiezen voor een van de andere contro-

Vitale functies Nadine Kettelarij | 31.08.2009 leplaatsen. Bij het controleren van de hartslag heb je een horloge met secondewijzer of een ‘polsteller’ nodig om de tijd te bewaken. Vertel de zorgvrager wat je gaat doen. Als je de hartslag hebt gecontroleerd, vertel je de uitslag aan de zorgvrager. Door de zorgvrager te informeren kan hij een actieve bijdrage leveren aan de bewaking van zijn gezondheidstoestand. Bij het voelen van de hartslag aan de pols ga je als volgt te werk: ● Leg met lichte druk je wijs- en middelvinger op de binnenzijde van de pols aan de kant van de duim. ● Begin pas met tellen als je het ritme een tijdje hebt gevoeld. ● Tel de hartslag gedurende 30 seconden en vermenigvuldig de uitslag met twee. Dit is dan het aantal slagen per minuut. Als er een zeer nauwkeurige meting nodig is, bijvoorbeeld bij een onregelmatige pols, dan tel je een hele minuut.


7. De bloeddruk Het meten van de bloeddruk is belangrijk voor het observeren van de circulatie. Je meet namelijk de druk waarmee het bloed vanaf het hart in de aorta komt. Het meten van de bloeddruk is het meten van de druk waarmee het bloed vanaf het hart in de aorta (lichaamsslagader) komt. Het meten van de bloeddruk is een belangrijk onderdeel van het observeren van de circulatie. Het geeft een beeld van de spanning van de slagaderwanden van de zorgvrager. Het meten van de bloeddruk kan om verschillende redenen van belang zijn, namelijk bij een zorgvrager: ● met een hoge bloeddruk die hiervoor medicatie gebruikt; ● die last heeft van duizelingen door een lage bloeddruk; ● die een operatie heeft ondergaan. Een daling van de bloeddruk kan namelijk duiden op inwendige bloedingen.

8. Controlepunten Bij het meten van de bloeddruk meet je twee waarden. De ene is de systolische druk, de andere de diastolische druk. Er mag niet meer dan 40mm verschil tussen zitten. Bij het opnemen van de hartslag kun je ook een stethoscoop gebruiken. Als je een stethoscoop gebruikt, meet je de hartslag bij het hart. De pulsaties die je hoort bij het hart heten centrale pulsaties. Alle andere pulsaties heten perifere pulsaties. Hoewel de hersenen de hartslag regelen, zijn er nog andere factoren die invloed hebben op de hartslag. Hier moet dan ook rekening mee worden gehouden bij het beoordelen van de hartslag. Deze factoren zijn: ● persoonlijke factoren zoals leeftijd, werk en leefklimaat, individuele gewoonten, psychische en lichamelijke gesteldheid; ● lichamelijke functies zoals beweging en ademhaling; ● invloeden van buiten en binnen zoals temperatuurwisselingen, trauma's en infecties. Zie bijlage Handelingsschema: observatie van de hartslag Zie bijlage Observatieschema: observatie hartslag

Bij het meten van de bloeddruk worden twee waarden gemeten, namelijk: ● de systolische druk (bovendruk), die ontstaat op het moment dat het hart zich samentrekt; ● de diastolische druk (onderdruk), die ontstaat op het moment dat het hart zich ontspant. Het verschil tussen de systolische en de diastolische druk mag niet hoger zijn dan 40mm. Het verschil tussen beide wordt polsdruk genoemd. De bloeddruk wordt weergegeven in millimeterkwikdruk (mmHG) volgens de methode van Riva-Rocci . Scipione Riva-Rocci is de uitvinder van de bloeddrukmeter. De eerste letters van zijn achternaam RR worden gebruikt om aan te geven hoe hoog de bloeddruk is, bijvoorbeeld RR 125/80. Het eerste getal geeft de bovendruk weer en het tweede getal de onderdruk. De waarde van de bloeddruk kan per persoon verschillen en hangt ook samen met de leeftijd. Voor de leeftijd en het geslacht gelden de volgende waarden voor de bloeddruk:

Vitale functies Nadine Kettelarij | 31.08.2009 ● ● ● ● ●

Zuigelingen: 90/60 mmHG; Kinderen: 110/60 mmHG; Volwassen vrouwen: 115/75 mmHG; Volwassen mannen: 120/80 mmHG; Bejaarden: 165/90 mmHG.

Vooral de systolische druk hangt samen met de leeftijd. Hoe hoger de leeftijd, hoe hoger de systolische druk kan zijn. Hypertensie Als een zorgvrager een hoge bloeddruk heeft, heeft hij hypertensie . Bij een hoge bloeddruk kijk je naar de diastolische druk. Normaal ligt de diastolische druk tussen 70 en 90 mmHG. In de volgende gevallen is er sprake van een verhoging van de bloeddruk: ● licht verhoogd bij 95-99 mmHG; ● matig verhoogd 100-104 mmHG; ● ernstig verhoogd 105 mmHG en hoger. Bij een hoge bloeddruk is er sprake van een verhoogde druk in de vaten op het moment dat het hart zich ontspant. Een hoge bloeddruk is hierdoor schadelijk voor alle vaten in het lichaam. Een risico van ernstig verhoogde bloeddruk is een hersenbloeding. Vooral zorgvragers met een nierafwijking of nierziekte hebben een verhoogde kans op hypertensie. De nieren regelen voor een belangrijk deel het vochtgehalte, het zoutgehalte en de hoeveelheid bloed in de bloedsomloop. De hoogte van de bloeddruk hangt hier mee samen. Hypotensie Een zorgvrager met een lage bloeddruk of hypotensie heeft vaak last van duizelingen, ziet bleek, voelt klam aan en kan flauwvallen. Bij welke waarden er sprake is van hypotensie is wat minder duidelijk dan bij hypertensie. Er wordt vaker gekeken naar het totaalbeeld van de zorgvrager. Een zorgvrager met bloedarmoede heeft vaak een lage bloeddruk. Orthostatische hypotensie is een verlaging van de bloeddruk als men van liggende houding gaat zitten of staan. De reflex die de bloeddruk op peil houdt bij het opstaan uit een zittende of liggende houding, is dan verminderd. Orthostatische hypotensie kan enkele minuten duren, maar kan vooral bij oudere mensen ook langer aanhouden. Door de orthostatische hypotensie treedt duizeligheid en een versnelde hartslag op. Vooral ouderen kunnen door de duizeligheid vallen. Langzaam opstaan uit een zittende houding kan het probleem enigszins verminderen.


9. Controleren van de bloeddruk Als je de bloeddruk gaat meten, zorg dan dat de zorgvrager zich in een rustige omgeving bevindt. En vertel hem wat je gaat doen. Het meten van de bloeddruk gebeurt bijna altijd aan de bovenarm. Voor het meten van de bloeddruk zijn er verschillende soorten bloeddrukmeters op de markt. De kwikbloeddrukmeter en de digitale bloeddrukmeter zijn de meest gebruikte. Bij het meten van de bloeddruk met een kwikbloeddrukmeter heb je een stethoscoop nodig.



Als je de bloeddruk gaat meten van een zorgvrager, vertel je de zorgvrager eerst wat je wilt gaan doen.

11. De ademhaling

Zorg ervoor dat de zorgvrager zich in een rustige omgeving bevindt. Belangrijk is dat de bloeddrukmeting onder dezelfde omstandigheden, in dezelfde houding en aan dezelfde arm plaatsvindt als de vorige bloeddrukmeting. Bij het meten van de bloeddruk is het belangrijk dat je een goede manchet gebruikt. De manchet die om de arm gaat moet 2/3 van de bovenarm bedekken. Dit is ongeveer 12 tot 14 cm.

De ademhaling wordt geregeld vanuit het ademhalingscentrum in het verlengde merg van de hersenen. Het speelt een belangrijke rol bij de aanvoer van zuurstof voor het lichaam.

Zie bijlage Handelingsschema: observatie van de bloeddruk Zie bijlage Observatieschema: observatie-bloeddruk Er zijn bepaalde factoren die de bloeddruk kunnen beïnvloeden. Je kunt een te hoge waarde meten als: ● ● ● ●

de zorgvrager gespannen is; de zorgvrager net heeft gegeten; de zorgvrager rookt; de zorgvrager pijn heeft.

Je kunt een lage waarde meten als de arm waaraan de bloeddruk gemeten wordt hoger ligt dan het hart.

10. Rapporteren van de bloeddruk De uitslagen van de bloeddrukmeting noteer je in een apart vak op de temperatuurlijst. De bloeddruk wordt gemeten in RR. De uitslag van de bloeddruk moet je noteren op de temperatuurlijst. Er is een speciaal vak voor. De bloeddruk wordt uitgedrukt in RR, bijvoorbeeld RR 125/80. Afwijkingen in de bloeddruk moet je direct mondeling doorgeven aan de behandelend arts. Deze kan dan zo nodig de behandeling hierop afstemmen. Zo kan er bij een hoge bloeddruk medicatie worden gegeven om de bloeddruk te verlagen. Bij een lage bloeddruk kan er besloten worden om tijdelijk meer vocht in het vaatstelsel toe te dienen door een infuus.

De ademhaling is het afwisselend in- en uitademen. Door in te ademen neemt de zorgvrager zuurstof op. Door uit te ademen geeft hij koolzuurgas aan de omgeving af. De ademhaling speelt een belangrijke rol bij de aanvoer van zuurstof voor het lichaam die in het bloed wordt opgenomen en via de circulatie alle delen van het lichaam bereikt. Alle lichaamscellen hebben zuurstof nodig om warmte en energie te produceren. De ademhaling wordt geregeld vanuit het ademhalingscentrum in het verlengde merg van de hersenen. Over het algemeen verloopt dit proces automatisch, onafhankelijk van je wil. Je kunt je ademhaling echter wel beïnvloeden. Zo kun je ervoor kiezen om door je mond te gaan ademen als het ergens stinkt. Er zijn twee ademhalingsvormen: ● De borstademhaling waarbij de borstkas ruimer wordt gemaakt door het aanspannen van de tussenribspieren. ● De buikademhaling waarbij de borstkas ruimer wordt gemaakt door het gebruik van het middenrif en het aanspannen van de buikspieren. De ademhaling wordt geobserveerd als er sprake is van een stoornis in de ademhaling of als je een stoornis in de ademhaling kan verwachten. Het observeren van de ademhaling is van belang bij een zorgvrager die: ● een longziekte heeft; ● een hersenletsel heeft; ● bepaalde medicijnen gebruikt die invloed hebben op de ademhaling, zoals slaapmiddelen en medicijnen voor de luchtwegen.

12. Controlepunten Bij het controleren van de ademhaling let je op vijf punten. Eén hiervan is de frequentie van het ademhalen. Deze kan verschillen bij lichamelijke inspanning of emotionele opwinding. Bij het controleren van de ademhaling moet worden gelet op: ● frequentie; ● ademritme;

Vitale functies Nadine Kettelarij | 31.08.2009 ● diepte van de ademhaling en gelijkmatigheid; ● ademgeluid; ● adembewegingen. Frequentie Met de frequentie tel je het aantal ademhalingen per minuut. Hoe snel de zorgvrager ademt is afhankelijk van de leeftijd van de zorgvrager. Voor de leeftijd gelden de volgende frequenties: ● Pasgeborene: 35 - 40 keer per minuut; ● Kind: 25 - 30 keer per minuut; ● Volwassene: 12 - 20 keer per minuut. De ademhaling wordt sneller bij lichamelijke inspanning en emotionele opwinding. Afwijkingen in de frequentie zijn: ● Bradypnoe , oftewel een te langzame ademhaling. Een te langzame ademhaling kan voorkomen als iemand in diepe slaap is of bij het gebruik van bepaalde medicatie. ● Tachypnoe , oftewel een te snelle ademhaling. Een te snelle ademhaling kan voorkomen bij aandoeningen aan de longen en luchtwegen, hartafwijking, koorts, lichamelijke inspanning en emoties. Ademritme Als de pauzes tussen de in- en uitademingen hetzelfde zijn is het ritme van de ademhaling regelmatig. Bij een onregelmatig ritme zijn de pauzes tussen de ademhalingen afwisselend lang of kort. Er is dan sprake van een onregelmatige ademhaling.

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 9 van 15 Een diepe ademhaling zie je bij: ● diabetisch coma; ● gebruik van slaapmedicijnen. Een oppervlakkige ademhaling zie je bij: ● ribkneuzing of breuk. Door pijn kan de zorgvrager niet goed doorademen; ● hart of longaandoening. Ademgeluid Normaal gesproken is de ademhaling niet hoorbaar. Hijgen, piepen snurken en rochelen duiden op een afwijkende ademhaling. Deze geluiden kun je horen als er sprake is van: ● zwelling van het neusslijmvlies; ● ontstekingen in de mond- en keelholte; ● manier van liggen in slaap (bij snurken) Het piepen wordt ook wel stridor genoemd. Een piep bij het inademen wordt inspiratoire stridor genoemd. Een inspiratoire stridor hoor je bijvoorbeeld bij kinderen met een pseudocroupe aanval. Een expiratoire stridor is een piep bij de uitademing. Dit hoor je vaak bij een zorgvrager met astma. Adembewegingen Tijdens het ademen kan de zorgvrager verschillende adembewegingen maken. Neusvleugelen (verwijden van de neusvleugels bij inademen), intrekkingen van de borstkas, blazen en tuiten van de lippen zijn vaak tekenen van benauwdheid. Afwijkende ademhalingstypen Als je let op de vijf punten die hiervoor zijn genoemd, kun je verschillende ademhalingstypen onderscheiden:

Diepte van de ademhaling en gelijkmatigheid De diepte van de ademhaling is de hoeveelheid lucht die per keer wordt ingeademd. De diepte van de ademhaling zie je aan de bewegingen van de buik of de borst. Met de gelijkmatigheid wordt bedoeld of de diepte waarmee de zorgvrager inademt gelijk is of ongelijk.

● Hyperventilatie is een heel snelle en diepe ademhaling. Door de te snelle en diepe ademhaling vindt er geen goede uitwisseling van zuurstof plaats. De zorgvrager heeft een verlaagd koolzuurgasgehalte in zijn bloed. ● Kussmaul-ademhaling is een regelmatige, diepe ademhaling zonder pauze. Deze ademhaling komt voor bij een zorgvrager in een diabetisch coma. ● Cheyne-Stokes-ademhaling is een onregelmatige en ongelijkmatige diepte van de ademhaling, afgewisseld met apnoe . Deze ademhaling komt voor bij terminale zorgvragers en zorgvragers met een centraal apnoe syndroom . Zie bijlage Handelingsschema: zuurstof toedienen

Vitale functies Nadine Kettelarij | 31.08.2009 Zie bijlage Observatieschema: zuurstof toedienen Zie bijlage Handelingsschema: ademhaling meten met flowmeter Zie bijlage Observatieschema: ademhaling meten

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 10 van 15 temperatuur. Het lichaam verliest ook warmte, namelijk via: ● de uitademingslucht; ● de huid. Dit gebeurt door uitstraling en transpiratievocht; ● uitscheiding van urine en ontlasting.

13. Controleren van de ademhaling

15. Controlepunten

Een manier om de ademhaling te tellen is net te doen of je de hartslag telt. Zo gaat de zorgvrager niet anders ademhalen, omdat hij niet weet dat daar juist op gelet wordt.

Er zijn verschillende afwijkingen in de lichaamstemperatuur mogelijk. Een normale lichaamstemperatuur ligt overigens tussen de 36,5°C tot 37,5°C.

Het observeren van de ademhaling is niet altijd even gemakkelijk. In tegenstelling tot de normale gang van zaken vertel je de zorgvrager juist niet dat je zijn de ademhaling controleert. Als je een zorgvrager vertelt dat je de ademhaling gaat controleren, wordt hij zich bewust van zijn ademhaling waardoor die verandert. Een manier om de ademhaling te tellen, is net te doen of je de hartslag telt, terwijl je let op de adembewegingen. Je telt de ademhaling gedurende een halve minuut. Je hebt dan een horloge met een secondewijzer nodig om de tijd te bewaken. Na het controleren van de ademhaling kun je de uitslag vertellen aan de zorgvrager.

Een normale lichaamstemperatuur bij de mens is een temperatuur tussen de 36,5°C tot 37,5°C. Het meten en registreren van de temperatuur is vooral van belang als er een verhoging of verlaging is ontstaan of kan ontstaan bijvoorbeeld door een infectie. Maar ook bij een aandoening van de hersenen waarbij het warmtecentrum geprikkeld wordt, kunnen temperatuursveranderingen ontstaan.

14. De lichaamstemperatuur Bij gezonde mensen is de lichaamstemperatuur bijna constant en wordt geregeld vanuit het centraal zenuwstelsel. En er zijn twee temperatuurcentra, één in de hersenstam en één in het verlengde merg. De lichaamstemperatuur wordt geregeld vanuit ons centraal zenuwstelsel. Er zijn twee temperatuurcentra. Deze bevinden zich in de hersenstam en in het verlengde merg. Bij gezonde mensen is de lichaamstemperatuur bijna constant, zelfs als er veranderingen in de omgeving zijn. De lichaamstemperatuur blijft redelijk constant doordat de warmteproductie in het lichaam en warmteafgifte aan de omgeving voortdurend in evenwicht zijn. In de loop van de dag varieert de lichaamstemperatuur een beetje. Meestal is de temperatuur 's ochtends lager dan 's avonds. Dit is maar een verschil van ongeveer 0,3°C. Dit komt doordat de stofwisseling 's nachts op een lager peil ligt dan overdag. Zware lichamelijke arbeid, sterke emoties, maar ook voedselopname spelen een rol bij verhoging van de lichaams-

Afwijkingen van de lichaamstemperatuur kunnen zijn: ● hypothermie (ondertemperatuur). De lichaamstemperatuur is lager dan 36°C; ● subfebriele temperatuur. De lichaamstemperatuur ligt tussen 37,5°C en 38°C; ● koorts. De lichaamstemperatuur is hoger dan 38°C; ● hyperthermie. De lichaamstemperatuur is hoger dan 40°C. Hypothermie Ondertemperatuur kun je tegenkomen bij een pasgeborene. Maar ook bij een drenkeling of een hoogbejaarde zorgvrager die de hele nacht op de grond heeft gelegen door een val. Bij hypothermie kun je de zorgvrager langzaam op de juiste temperatuur brengen met bijvoorbeeld een kruik of een elektrische deken.

Vitale functies Nadine Kettelarij | 31.08.2009 Koorts is geen ziekte, maar een symptoom van een lichamelijke aandoening of ziekte. Koorts kan voorkomen bij een ontsteking, een infectieziekte, een wond en een hersenaandoening. Als een zorgvrager koorts heeft wijst dit op een ziekte. Vaak vinden mensen het zorgelijk als ze hoge koorts hebben. Maar koorts is eigenlijk een afweermechanisme van het lichaam op een infectie of ontsteking. Door de verhoogde lichaamstemperatuur wordt het overlevingsklimaat van bacteriën en virussen ongunstiger. Ook wordt de productie van witte bloedlichaampjes in het bloed hoger bij koorts. De witte bloedlichaampjes zorgen voor het onschadelijk maken van bacteriën. Koorts treedt nooit alleen op en gaat meestal gepaard met andere verschijnselen. Zo zal de zorgvrager met koorts de volgende ziekteverschijnselen kunnen hebben: ● ● ● ● ● ● ●

algehele malaise gevoel; hoofdpijn; lusteloosheid; versnelde hartslag en ademhaling; weinig plassen; koortslip; koude rillingen.

Koude rilling Een snelle stijging van de temperatuur gaat vaak gepaard met een koude rilling. De koude rilling wordt veroorzaakt door de ziekteverwekkers die in het bloed circuleren. Het temperatuurcentrum in de hersenen wordt hierdoor geprikkeld, waardoor de temperatuur stijgt. Dit gaat gepaard met snelle contracties van de spieren die de warmte willen verspreiden. Bij een koude rilling kun je drie fasen onderscheiden: 1

2 3

Koudestadium. De zorgvrager rilt van de kou, klappertandt en ligt te schudden in bed. Zorg voor warmte door een extra deken, warme drank en een kruiken of een elektrische deken. Waarschuw de arts en meet de temperatuur als het rillen gestopt is. De temperatuur zal dan stijgen. Warmtestadium. De zorgvrager voelt snelle temperatuurstijgingen en wordt angstig en onrustig. Transpiratiestadium. De zorgvrager gaat sterk transpireren. Hierdoor daalt de temperatuur. De zorgvrager heeft dan vaak een bleke gelaatskleur, snelle pols en klam zweet op het voorhoofd.

Zorg ervoor dat de zorgvrager zich na de transpiratiefase wat kan opfrissen, eventueel met behulp van een verpleegkundige. Waarna de zorgvrager kan gaan slapen,

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 11 van 15 omdat hij erg moe zal zijn. Een koude rilling vraagt veel energie.

16. Controleren van de temperatuur De lichaamstemperatuur wordt bij voorkeur 's ochtends en 's avonds gemeten. Je kunt op vijf verschillende plaatsen in het lichaam meten. Omdat de lichaamstemperatuur 's ochtends en 's avonds verschilt, wordt er de voorkeur aan gegeven om 's ochtends en 's avond te meten. Meestal zal dit samengaan met controles van de andere lichaamsfuncties zoals ademhaling en hartslag. Als de temperatuur maar eenmaal per dag wordt gemeten, gebeurt dit 's ochtends. Tegenwoordig wordt de temperatuur van de zorgvrager gemeten met een digitale thermometer. De temperatuur wordt op de thermometers aangegeven in graden Celsius (°C). Je kunt de temperatuur op verschillende plaatsen opnemen, namelijk: ● ● ● ● ●

in het rectum (rectaal); onder de oksel (axillair); onder de tong (sublinguaal); in de lies (femoraal); in het oor (intra-auraal of tympanisch).

Voor de laatste meting maak je gebruik van een speciale oorthermometer. Rectale meting De rectale meting is de meest betrouwbare. Als het niet mogelijk is om de temperatuur rectaal te meten, zoals bij een zorgvrager met aambeien, kies je voor een andere meetplaats. Axillaire meting De temperatuur in de oksel is 0,5°C lager dan in het rectum. Let er op dat bij het axillair meten de oksel goed droog is. Vocht geleidt de warmte en koelt de huid af.



Sublinguale meting

Zie bijlage Handelingsschema: temperatuur opnemen

De temperatuur in de mond is 0,3°C lager dan in het rectum. Bij de orale meting zijn de volgende punten belangrijk:

Zie bijlage Observatieschema: temperatuur opnemen

● De thermometer moet goed onder de tong gebracht worden. ● Tijdens de meting moet de mond gesloten blijven, de zorgvrager moet door de neus ademen. ● De zorgvrager mag net voor de meting geen warme of koude dranken of voeding hebben genuttigd. Dit beïnvloedt de temperatuur. Femorale meting De temperatuur in de lies is 0,5°C lager dan in het rectum. Ook voor de lies geld dat deze goed droog moet zijn. Vocht geleidt de warmte en koelt de huid af. Sommige elektronische thermometers kun je instellen op axillair, oraal of femoraal. In dat geval hoef je niks bij de gemeten temperatuur op te tellen. Anders tel je er 0,5°C (bij axilair en femoraal) of 0,3°C (bij sublinguaal) bij op. Tympanische meting Het gebruik van de oorthermometer is zeer gebruiksvriendelijk en snel. De meting met de oorthermometer is zeer nauwkeurig. De oorthermometer meet de warmte die het trommelvlies afgeeft. Deze is gelijk aan de lichaamstemperatuur die centraal in ons lichaam heerst. De oorthermometer is niet geschikt bij zorgvragers met een oorontsteking of een aandoening van het trommelvlies.

17. Verpleegkundige zorg bij koorts Een zorgvrager kan koorts hebben. Waar moet je dan op letten? Als een zorgvrager koorts heeft, moet je als verpleegkundige op het volgende letten: ● Adviseer de zorgvrager rust te nemen. Het liefst bedrust. Activiteiten zullen er alleen maar voor zorgen dat de lichaamtemperatuur verder stijgt. ● Zorg voor een goede ventilatie van de kamer waar de zorgvrager zich bevindt, maar voorkom tocht. ● Zorg ervoor dat de zorgvrager voldoende vocht en voeding opneemt. Een zorgvrager die geruime tijd koorts heeft, kan veel vocht verliezen door overmatig transpireren. Hierdoor kan er een vochttekort ontstaan en kan de zorgvrager zelf dehydreren. Je ziet dan vaak ook dat de urineproductie afneemt. Geadviseerd wordt om bij hoge koorts 2 tot 3 liter vocht per dag toe te dienen. Het bijhouden van een vochtbalans is daarom van belang. Hoewel een zorgvrager vaak geen zin heeft om te eten als hij koorts heeft, is dat toch belangrijk. Koorts vraagt namelijk veel energie van het lichaam. Daarom is voeding rijk aan koolhydraten en eiwitten te adviseren, al is het maar in kleine porties. ● Zorg voor een goede lichaamsverzorging. Veel transpireren maakt de huid week, waardoor er een verhoogde kans op decubitus bestaat. Transpireren zorgt voor vochtige lakens wat oncomfortabel is voor de zorgvrager. Het kan daardoor nodig zijn om kleding en beddengoed meerdere malen per dag te

Vitale functies Nadine Kettelarij | 31.08.2009 verschonen. Door het vochtverlies kunnen de slijmvliezen uitdrogen, daarom is ook een goede mondhygiëne van belang. Als de koorts aanhoudt of hoog oploopt kun je koortsverlagende maatregelen nemen, zoals: ● vochtige koude omslagen op het hoofd; ● extra, maar korte wasbeurten met koel water; ● koortsverlagende medicatie op voorschrift van de arts. Bij een zorgvrager met koorts moet je als verpleegkundige naast het meten van de temperatuur ook altijd de hartslag, ademhaling en de uitscheiding observeren. De hartslag zal bij koorts gemiddeld 10 tot 15 slagen sneller zijn per 1 graad temperatuur verhoging. De ademhaling is bij koorts vaak sneller. Door veel vochtverlies door transpiratie is de urineproductie vaak minder. Zorg ervoor dat een zorgvrager met koorts niet uitdroogt. Bij snel stijgende lichaamstemperatuur kan een koortsdelier optreden. De zorgvrager is dan verward, onrustig en ijlt.

18. Het bewustzijn In gezonde toestand heeft de zorgvrager een helder bewustzijn. De zorgvrager reageert adequaat op zijn omgeving en neemt prikkels uit de omgeving goed op. Het bewustzijn zegt iets over het functioneren van de hersenen. In gezonde toestand heeft de zorgvrager een helder bewust zijn. De zorgvrager reageert adequaat op zijn omgeving en neemt prikkels uit de omgeving goed op. Zo zal hij adequaat antwoord geven op gestelde vragen. Een stoornis in het bewustzijn kan verschillende oorzaken hebben, zoals een: ● hersenletsel, door een ongeval; ● ademhalingsstoornis, door langdurig zuurstoftekort zal het bewustzijn afnemen; ● hartstilstand, bij een hartstilstand komt de bloedcirculatie en dus de zuurstofvoorziening naar de hersenen stil te liggen, met als gevolg bewusteloosheid; ● ziekte, zoals epilepsie en diabetes mellitus. Bij een hypoglykemie kan de zorgvrager verward overkomen. Dit is een teken van een vernauwd bewustzijn, dat uiteindelijk kan leiden tot een hypoglykemisch coma. De zorg voor een zorgvrager met een stoornis in het bewustzijn stelt hoge eisen aan de verpleegkundige zorg en medische behandeling.


19. Controlepunten Er zijn verschillende gradaties in een stoornis van het bewustzijn. En bewusteloosheid kan tijdelijk of zelfs blijvend zijn. Er zijn verschillende gradaties in een stoornis van het bewustzijn, namelijk: ● vernauwd of verminderd bewustzijn. De zorgvrager is niet bewusteloos, maar neemt bepaalde prikkels niet goed op. Vaak zie je dat de zorgvrager ineens schrikt als hem wat gevraagd wordt. ● lichte bewusteloosheid. De zorgvrager is niet meer bij bewustzijn, maar reageert nog wel op het geven van een pijnprikkel. De zorgvrager kan reageren door te bewegen of te kreunen. ● diepe bewusteloosheid of coma. De zorgvrager reageert ook niet meer op een pijnprikkel. Bewusteloosheid kan tijdelijk of blijvend zijn.

20. Controleren van het bewustzijn: Glasgow Coma Schaal De Glasgow Coma Schaal is een observatielijst waarbij het bewustzijn beoordeeld en gescoord kan worden. Er worden drie soorten reacties van de zorgvrager mee gemeten. De Glasgow Coma Schaal is een observatielijst waarbij het bewustzijn beoordeeld en gescoord kan worden. Een andere naam voor de Glascow Coma Schaal is de EMVscorelijst. Met de Glasgow Coma Schaal worden drie soorten reacties van de zorgvrager gemeten, namelijk: ● openen van de ogen (E = eyes); ● motorische reactie (M); ● verbale reactie (V).


© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 14 van 15 De motorische reactie (M) gaat bij de zorgvrager als volgt:

Het doel van de Glasgow Coma Schaal is om op een eenduidige manier het bewustzijn van een zorgvrager te beoordelen en te scoren. Een goede observatie en verwerking van de score zijn van belang, omdat een gedaald bewustzijn kan wijzen op (ernstig) hersenletsel. Tenzij er andere oorzaken in het spel zijn zoals drank, drugs of een hypoglykemie bij een zorgvrager met diabetes. Een voordeel van de Glasgow Coma Schaal is dat er geen onduidelijke of verwarrende formuleringen worden gebruikt, zoals ‘de zorgvrager is suf’ of ‘de zorgvrager wordt vandaag sneller wakker dan gisteren’. De Glasgow Coma Schaal wordt gebruikt bij een zorgvrager met: ● een bewustzijn dat nog in tact is, maar met een verhoogde kans op een bewustzijnsdaling, zoals bij een hersenschudding of na een ernstig trauma; ● circulatiestoornissen, zoals bij een herseninfarct of een hersenbloeding; ● een verminderd bewustzijn, waarbij het verloop en de mate van bewusteloosheid gevolgd moet worden, zoals bij een hersenschudding; ● een verhoogde intracraniale druk (ICD, verhoogde hersendruk), zoals bij een hersentumor en een abces in de hersenen. Scores van de Glasgow Coma Schaal Bij het uitvoeren van de Glasgow Coma Schaal noteer je de EMV-score. Elke reactie van de zorgvrager heeft een ander cijfer. Het openen van de ogen (E) gaat bij de zorgvrager als volgt: ● 4: spontaan. De zorgvrager doet zijn ogen spontaan open; ● 3: op aanspreken. De zorgvrager doet zijn ogen open als er een vraag aan hem wordt gesteld. ● 2: op pijnprikkel. De zorgvrager opent zijn ogen als hij een pijnprikkel heeft gekregen. ● 1: niet. De zorgvrager opent zijn ogen niet.

● 6: opdracht uitvoeren. De zorgvrager voert de opdracht uit; ● 5: pijn lokaliseren. De zorgvrager wijst de plaats aan waar hij een pijnprikkel heeft gekregen; ● 4: normaal buigen. De zorgvrager buigt het lichaamsdeel op een normale manier bij een pijnprikkel. ● 3: abnormaal buigen. De zorgvrager buigt het lichaamsdeel op een abnormale manier bij een pijnprikkel. ● 2: abnormaal strekken. De zorgvrager strekt het lichaamsdeel op een abnormale manier bij een pijnprikkel. ● 1: niet. De zorgvrager reageert niet op de pijnprikkel. De verbale reactie (V) gaat bij de zorgvrager als volgt: ● 5: georiënteerd. De zorgvrager geeft de juiste antwoorden. ● 4: verward. De zorgvrager geeft onjuiste antwoorden. ● 3: inadequaat. De zorgvrager geeft onsamenhangende antwoorden. ● 2: onverstaanbaar. De zorgvrager maakt alleen geluid. ● 1: geen. De zorgvrager reageert helemaal niet. Aan elke reactie van de zorgvrager ken je het aantal punten toe dat ervoor staat. Je werkt de drie lijstjes van boven naar beneden af en noteert de score bij de reactie die de zorgvrager geeft. Hoe hoger de score, hoe beter het bewustzijn. Bij het openen van de ogen moet je rekening houden met eventueel oogletsel van de zorgvrager. Bij de motorische reactie wordt altijd gekeken naar de reactie van de armen. Je moet altijd rekening houden een eventuele verlamming. Bij de verbale reactie kan er sprake zijn van een taal of spraakstoornis. Ook hier moet je rekening mee houden. Bij een stoornis in het bewustzijn wordt niet alleen de EMV-score bijgehouden, maar moet ook de circulatie en de ademhaling gecontroleerd worden. Daarvoor tel je de hartslag en de ademhaling en meet je de bloeddruk van de zorgvrager.


BIJLAGE(N): • • • • • • • • • •

HANDELINGSSCHEMA: TEMPERATUUR OPNEMEN .....................................................P. 16 OBSERVATIESCHEMA: TEMPERATUUR OPNEMEN .....................................................P. 18 HANDELINGSSCHEMA: OBSERVATIE VAN DE HARTSLAG ....................................................P. 20 OBSERVATIESCHEMA: OBSERVATIE HARTSLAG ....................................................................P. 21 HANDELINGSSCHEMA: ZUURSTOF TOEDIENEN ....................................................................P. 22 OBSERVATIESCHEMA: ZUURSTOF TOEDIENEN ....................................................................P. 24 HANDELINGSSCHEMA: ADEMHALING METEN MET FLOWMETER ..........................................P. 26 OBSERVATIESCHEMA: ADEMHALING METEN ....................................................................P. 28 HANDELINGSSCHEMA: OBSERVATIE VAN DE BLOEDDRUK ..................................................P. 30 OBSERVATIESCHEMA: OBSERVATIEBLOEDDRUK ..................................................P. 32


Niveau 4

Handelingsschema

Temperatuur opnemen Handeling

Voorbereiding 1 Vertel de zorgvrager wat je gaat doen, waarom en hoe je dat gaat doen. 2 Raadpleeg het zorgdossier en kijk of er redenen zijn waarom de temperatuur op een specifieke plek dient te worden gemeten. 3 Bedenk wat je nodig hebt om de temperatuur te meten en zorg daarvoor. Denk aan thermometer, beschermhoesje, glijmiddel, bekken, handschoenen. 4 Zorg datje tijdens de handeling niet gestoord wordt. Sluit deuren of eventueel bedgordijnen. 5 Maak de thermometer gereed voor gebruik door er een beschermhoesje omheen te doen. 6 Trek de handschoenen aan. 7 Activeer de -doorgaans op batterijen werkende – thermometer, en kijk of de beginstand neutraal is.

Uitvoering 8 Bij rectaal meten: – vraag de zorgvrager om op de linkerzij te gaan liggen. – Breng wat vaseline aan op het puntje van de thermometer. – Til de bovenste bil van de zorgvrager op en breng de thermometer voorzichtig 2 centimeter naar binnen. Volg de weg van de minste weerstand. Vraag de zorgvrager of de thermometer goed geplaatst is. 9 Bij oraal meten: – Vraag de zorgvrager de mond te openen en de tong omhoog te doen. – Plaats de thermometer onder de tong tegen de tongriem. – Vraag de zorgvrager de mond te sluiten maar daarbij niet te bijten. – De zorgvrager mag 15 minuten van tevoren niets eten en drinken. 10 Bij meting in de oksel (axillair meten): – Vraag de zorgvrager of hij links of rechts gemeten wil worden. – Droog de oksel met een tissue. – Breng de thermometer in de okselholte aan en laat de zorgvrager met de bovenarm tegen het bovenlichaam aandrukken. 11 Voor alle metingen geldt: – Verwijder na de pieptoon de thermometer. – Verwijder het vervuilde beschermhoesje en probeer contact met vochtafscheiding eraan, te voorkomen. – Lees de temperatuur en noteer deze. – Twijfel je over de juistheid van de meting, herhaal deze dan.

Verantwoording

1 Zo kan de zorgvrager zich voorbereiden op de handeling

terwijl hij weet wat er daarbij van hem verwacht wordt. 2 Bepaalde complicaties kunnen het onmogelijk of juist

wenselijk maken om rectaal, onder de tong, in het oor of oksel te meten. 3 Voorkomt dat je de temperatuur wil gaan meten en er vervolgens achterkomt dat je niet over de juiste materialen beschikt. 4 Zo bewaak je de privacy van de zorgvrager. 5 In verband met de hygiëne. 6 In verband met de hygiëne. 7 Om onzuivere temperatuurwaarden te voorkomen.

8 – In verband met de anatomie van het rectum.

– Zo kan deze beter ingebracht worden. – Zo krijg je makkelijker toegang tot de anus. Breng eventueel een lichte verschuiving aan.

9 – Zo zie je waar je de thermometer moet plaatsen.

– Zo bestaat de minste kans dat de thermometer verschuift. – De thermometer is kwetsbaar en snel stuk. Dat kan verwondingen opleveren. – Het eten en drinken verandert de temperatuur in de mond, zodat je geen juiste waarden krijgt

10 – Zo houd je rekening met de voorkeur van de zorgvrager.

– Zo verkrijg je de nauwkeurigste meting. – Zo kan de thermometer niet verschuiven.

11 – De pieptoon is een teken dat de temperatuur gemeten

is. – In verband met de hygiëne. – Zo vergeet je hem niet. – Voorkomt dat je onjuiste waarnemingen rapporteert.

1 van 2

Niveau 4

Nazorg 12 Maak de gebruikte materialen schoon en ruim ze op, gooi beschermhoesje en handschoen weg. Was je handen 13 Vertel de zorgvrager wat de uitslag is van de observatie.

14 Vraag aan de zorgvrager hoe hij het opnemen van de

temperatuur heeft ervaren. 15 Rapporteer datum, tijdstip, de temperatuur en eventuele

bijzonderheden in het verpleegkundig dossier en rapporteer eventuele bijzonderheden. 16 Maak zo nodig direct mondeling melding van je bevindingen, aan een bevoegd arts. 17 Doe eventueel de gordijnen open.

12 In verband met de hygiëne. 13 De zorgvrager heeft recht om de uitslag te weten en kan

hieraan conclusies verbinden die zijn situatie kunnen verbeteren. 14 De zorgvrager vindt het fijn als hij zijn mening kan geven. De volgende keer kun je rekening houden met op-of aanmerkingen. 15 Het is belangrijk dat de hoogte en bijzonderheden betreffende de temperatuur kunnen worden nageslagen. 16 Zodat er desgewenst onmiddellijk kan worden ingegre-

pen. 17

2 van 2

Niveau 4

Observatielijst handelingsschema Temperatuur opnemen Student

groep

Beoordelaar

datum

onvoldoende

niet van toepassing

Uitvoering 8 Bij rectaal meten: vraagt de zorgvrager om op de linkerzij te gaan liggen. 9 Brengt wat vaseline aan op het puntje van de thermometer. 10 Tilt de bovenste bil van de zorgvrager op en brengt de thermometer voorzichtig 2 centimeter naar binnen. Volgt de weg van de minste weerstand. Vraagt de zorgvrager of de thermometer goed geplaatst is. 11 Bij oraal meten: vraagt de zorgvrager de mond te openen en de tong omhoog te doen. 12 Plaatst de thermometer onder de tong tegen de tongriem. 13 Vraagt de zorgvrager de mond te sluiten maar daarbij niet te bijten. 14 Bij meting in de oksel (axillair meten):vraagt de zorgvrager of hij links of rechts gemeten wil worden. 15 Droogt de oksel met een tissue. 16 Brengt de thermometer in de okselholte aan en laat de zorgvrager met de bovenarm tegen het bovenlichaam aandrukken. 17 Voor alle metingen geldt: 18 Verwijdert na de pieptoon de thermometer. 19 Verwijdert het vervuilde beschermhoesje en probeert contact met vochtafscheiding eraan, te voorkomen. 20 Leest de temperatuur en noteer deze. 21 Herhaalt de meting bij twijfel over de juistheid ervan.

voldoende

Voorbereiding 1 Vertelt de zorgvrager wat hij gaat doen, waarom en hoe hij dat gaat doen. 2 Raadpleegt het zorgdossier en kijk of er redenen zijn waarom de temperatuur op een specifieke plek dient te worden gemeten. 3 Bedenkt wat nodig is om de temperatuur te meten en zorgt daarvoor. Denkt aan: thermometer, beschermhoesje, glijmiddel, bekken, handschoenen. 4 Zorgt dat tijdens de handeling geen verstoring van buitenaf plaats kan vinden door de deur te sluiten of eventueel bedgordijnen dicht te schuiven. 5 Maakt de thermometer gereed voor gebruik door er een beschermhoesje omheen te doen. 6 Trekt de handschoenen aan. 7 Activeert de -doorgaans op batterijen werkende – thermometer, en kijkt of de beginstand neutraal is.

1£

£

£

2£

£

£

3£

£

£

4£

£

£

5£ 6£

£ £

£ £

7£

£

£

8£ 9£

£ £

£ £

10 £

£

£

11 £ 12 £ 13 £

£ £ £

£ £ £

14 £ 15 £

£ £

£ £

16 £ 17 £ 18 £

£ £ £

£ £ £

19 £ 20 £ 21 £

£ £ £

£ £ £

1 van 2

Niveau 4 Nazorg 22 Maakt de gebruikte materialen schoon en ruimt ze op, gooit beschermhoesje en handschoen weg. 23 Vertelt de zorgvrager wat de uitslag is van de observatie. 24 Vraagt aan de zorgvrager hoe hij het opnemen van de temperatuur heeft ervaren. 25 Rapporteert datum, tijdstip, temperatuur en eventuele bijzonderheden in het verpleegkundig dossier. 26 Maakt zo nodig direct mondeling melding van zijn bevindingen, aan een bevoegd arts. 27 Doet eventueel de gordijnen open.

22 £ 23 £

£ £

£ £

24 £

£

£

25 £

£

£

26 £ 27 £

£ £

£ £

Opmerkingen

2 van 2

Niveau 4

Handelingsschema

Observatie van de hartslag Handeling

Voorbereiding 1 Vertel de zorgvrager wat je gaat doen, waarom en hoe je dat gaat doen. 2 Bedenk wat je nodig hebt om de hartslag te observeren en zorg daarvoor. Denk aan: horloge met secondewijzer, of een polsteller. 3 Probeer de zorgvrager zo gerust te stellen zodat hij ontspannen blijft. 4 Laat de zorgvrager een voor hem ontspannen lig- of zithouding aannemen.

Uitvoering 5 Plaats de toppen van minimaal twee vingers zo op de arteria radialis aan de pols, dat de pulsaties voelbaar zijn. Oefen lichte druk uit. 6 Leg het horloge of polsmeter in het zicht en tel de pols precies 15 seconden. 7 Vermenigvuldig de uitkomst met 4. 8 Is de polsslag onregelmatig tel dan door tot 30 seconden en vermenigvuldig de uitkomt met 2. 9 Let vooral op veranderingen in regelmaat, vulling, gelijkmatigheid en kracht.

Nazorg 10 Vertel de zorgvrager wat de uitslag is van de observatie.

11 Rapporteer datum, tijdstip de hartslagfrequentie en even-

tuele bijzonderheden in het verpleegkundig dossier. 12 Maak zo nodig direct mondeling melding van je bevin-

Verantwoording


terwijl hij weet wat er daarbij van hem verwacht wordt. 2 Voorkomt dat je de hartslag gaat observeren en er ver-

volgens achterkomt dat je niet over de juiste materialen beschikt. 3 Het opnemen van de hartslag kan bij de zorgvrager onrust teweegbrengen wat weer invloed heeft op hartslag. 4 Zo vergroot je de kans op een natuurlijke ademhaling.

5 Vingertoppen zijn het gevoeligst. Lichte maakt dat je goed

6 7 8 9

kunt voelen omdat je het bloedvat tegen het bot drukt, zonder dat je het bloedvat afknelt. Om een regelmatige polsslag te meten is 15 seconden genoeg. Zo krijg je de polsslag per minuut. Bij een afwijkende polsslag heb je een langere observatietijd nodig. Afwijkingen hierin kunnen op wijzen op stoornissen van de hartfunctie of hartritme.

10 De zorgvrager heeft recht om de uitslag te weten kan mis-

schien oorzaken aangeven die verheldering geven omtrent je bevindingen. 11 In verband met een optimale zorgverlening en het bieden van continuïteit van zorg. 12 Zo kan er desgewenst onmiddellijk ingegrepen worden.

dingen aan een bevoegd arts.

1 van 1

Niveau 4

Observatielijst handelingsschema Observatie van de hartslag Student

groep

Beoordelaar

datum

niet van toepassing

Nazorg 10 Vertelt de zorgvrager wat de uitslag is van de observatie. 11 Rapporteert datum, tijdstip, hartslagfrequentie en eventuele bijzonderheden in het verpleegkundig dossier. 12 Maakt zo nodig direct mondeling melding van zijn bevindingen aan een bevoegd arts of verpleegkundige bijvoorbeeld.

onvoldoende

Uitvoering 5 Plaatst de toppen van minimaal twee vingers zo op de arteria radialis aan de pols, dat de pulsaties voelbaar zijn. Oefent lichte druk uit. 6 Legt het horloge of polsmeter in het zicht en telt de pols precies 15 seconden. 7 Vermenigvuldigt de uitkomst met 4. 8 Telt dan door tot 30 seconden en vermenigvuldig de uitkomt met 2 als de polsslag onregelmatig is. 9 Let vooral op veranderingen in regelmaat, vulling, gelijkmatigheid en kracht.

voldoende

Voorbereiding 1 Vertelt de zorgvrager wat hij gaat doen, waarom en hoe hij dat gaat doen. 2 Bedenkt wat je nodig hebt om de hartslag te observeren en zorgt daarvoor. Denkt aan: horloge met secondewijzer, of een polsteller. 3 Probeert de zorgvrager zo gerust te stellen zodat hij ontspannen blijft. 4 Laat de zorgvrager een voor hem ontspannen lig- of zithouding aannemen.

1£

£

£

2£ 3£

£ £

£ £

4£

£

£

5£

£

£

6£ 7£

£ £

£ £

8£

£

£

9£

£

£

10 £

£

£

11 £

£

£

12 £

£

£

Opmerkingen

1 van 1

Niveau 4

Handelingsschema

Zuurstof toedienen Handeling

Voorbereiding 1 Raadpleeg het verpleegkundig dossier en informeer je over de mogelijkheden en beperkingen van de zorgvrager. 2 Licht de zorgvrager goed voor over wat je gaat doen, waarom je dit gaat doen en hoe je het gaat doen. Denk aan optredend ongerief, als, irritant gevoel in de neus, de noodzaak van een schone neus, de tijdsduur van het inbrengen en de tijd dat het katheter ingebracht blijft. 3 Vertel bij welke complicaties de zorgvrager meteen een verpleegkundige moet waarschuwen. Denk aan: pijn in de neus bij het katheter, knikken van de katheter. 4 Controleer de opdracht van de arts voor het inbrengen van het zuurstofkatheter. 5 Overleg met de zorgvrager wat hij eventueel zelf zou kunnen doen bij het inbrengen. 6 Bedenk wat je nodig hebt voor het inbrengen van een zuurstofkatheter en zorg daarvoor. Denk aan: zuurstofkatheter, flowmeter, verbindingsslang, bevochtiger, pleister, schaar, veiligheidsspeld, beschermmatje. 7 Zorg dat je tijdens de handeling niet gestoord kunt worden door deur- of bedgordijnen te sluiten 8 Vraag de zorgvrager een (half) rechtop zittende positie aan te nemen en ondersteun hem hier eventueel bij. 9 Leg het beschermmatje op de borst van de zorgvrager. 10 Vraag de zorgvrager de neus te snuiten. 11 Vraag de zorgvrager door welk neusgat hij het prettigst ademt, Laat hem dit eventueel ontdekken door beurtelings het ene of het andere neusgat dicht te houden en in- en uit te ademen. 12 Lees de gebruiksaanwijzing van de apparatuur en controleer of de materialen deugdelijk werken. 13 Maak de apparatuur klaar voor gebruik. Denk aan: voldoende zuurstof in de cilinder, flowmeter aansluiten op zuurstofcilinder, bevochtiger aan flowmeter bevestigen, verbindingsslang aan bevochtiger én zuurstofkatheter, instellen van de kraan van de flowmeter op de voorgeschreven hoeveelheid, voldoende gedestilleerd water in de bevochtiger.

Uitvoering 14 Was je handen 15 Trek de wegwerphandschoenen aan. 16 Open de zuurstoftoevoer tot 2 à 3 liter per minuut. 17 Schuif de katheter voorzichtig, via de onderkant van het neusgat zo’n 3 cm naar binnen. De schuimrubber cuff schuif je tot in de neus 18 Observeer de zorgvrager op, onrust, kortademigheid, cyanose,

Verantwoording

1 Om te bepalen met welke complicaties je eventueel te

maken krijgt bij het toedienen van de zuurstof. 2 De zorgvrager kan zich voorbereiden op de handeling en

weet wat er daarbij eventueel van hem verwacht wordt.

3 Voor het bieden van optimale zorgverlening.

4 Je mag een zuurstofkatheter alleen inbrengen op voor-

schrift van de arts.

5 Zo stimuleer je de zelfzorg van de zorgvrager. 6 Voorkom dat je de zuurstofkatheter wil gaan inbrengen

en er vervolgens achterkomt dat je niet over de juiste materialen beschikt. 7 In verband met de privacy van de zorgvrager. 8 Om het inbrengen van de zuurstofkatheter te vergemak-

kelijken. 9 Ter bescherming van de kleding. 10 Om de doorgang van de neusholte te vergroten. 11 Zo kan de zorgvrager bepalen in welk neusgat hij het

katheter het liefst geplaatst heeft.

12 Niet alle apparatuur werkt hetzelfde. 13 Om de handeling te kunnen effectueren.

14 In verband met de hygiëne 15 In verband met de hygiëne. 16 Zo kun je tijdens het inbrengen de zuurstofkatheter con-

troleren op eventuele verstopping. 17 Dan zit je op de goede plaats

18 De katheter irriteert teveel. Schakel desnoods over op het

gebruik van een zuurstofbril

1 van 2

Niveau 4 19 Stel de flowmeter in op de voorgeschreven hoeveelheid

zuurstof. 20 Plak een pleister op die plek van het katheter ter hoogte van het sleutelbeen, waarbij de zorgvrager maximale bewegingsvrijheid heeft, en speld de katheter aan de pleister vast aan de kleding. 21 Controleer nogmaals de bewegingsvrijheid van het hoofd van de zorgvrager. 22 Assisteer de zorgvrager met het aannemen van een prettige houding.

Nazorg 23 Trek de wegwerphandschoenen uit, gooi ze weg en ruim de gebruikte materialen op. 24 Was je handen 25 Vraag hoe de zorgvrager het inbrengen van de zuurstofkatheter heeft ervaren en of er nog wensen of behoeften zijn. 26 Rapporteer in het verpleegkundig dossier de datum en het tijdstip waarop de zuurstofkatheter is ingebracht, de hoeveelheid zuurstof per minuut, de tijd dat de zuurstof toegediend moet worden, eventuele andere bijzonderheden omtrent de conditie van de zorgvrager. 27 Open de bedgordijnen.

19 Om de handeling zo efficiënt mogelijk uit te voeren. 20 Voorkom beschadiging van de katheter door deze direct

met een veiligheidsspeld aan de kleding vast te maken.

21 Bij beperking kun je alsnog de bevestiging aan de kleding

verruimen.

22 Voor het comfort van de zorgvrager.

23 In verband met de hygiëne. 24 In verband met de hygiëne 25 Zo evalueer je de geboden zorg.

26 Voor het geven van optimale zorg en het bieden van

continuïteit in de zorg.

27

2 van 2

Niveau 4

Observatielijst handelingsschema Zuurstof toedienen Student

groep

Beoordelaar

datum

voldoende

onvoldoende

niet van toepassing

Voorbereiding 1 Raadpleegt het verpleegkundig dossier en informeert naar de mogelijkheden en beperkingen van de zorgvrager. 2 Licht de zorgvrager goed voor over wat hij gaat doen, waarom hij dit gaat doen en hoe hij het gaat doen. Denkt aan optredend ongerief, als braakneigingen, kokhalzen, irritant gevoel in de neus, tranende ogen, de noodzaak van een schone neus, de tijdsduur van het inbrengen en de tijd dat het katheter ingebracht blijft. 3 Vertelt bij welke complicaties de zorgvrager meteen een verpleegkundige moet waarschuwen. Denkt aan: pijn in de neus bij het katheter, knikken van de katheter, een opgezette maag. 4 Controleert de opdracht van de arts voor het inbrengen van het zuurstofkatheter. 5 Overlegt met de zorgvrager wat hij eventueel zelf zou kunnen doen bij het inbrengen. 6 Bedenkt wat nodig is voor het inbrengen van een zuurstofkatheter en zorgt daarvoor. Denkt aan: zuurstofkatheter, flowmeter, verbindingsslang, bevochtiger, pleister, schaar, veiligheidsspeld, beschermmatje. 7 Zorgt dat de handeling niet gestoord kan worden door deur- of bedgordijnen te sluiten 8 Vraagt de zorgvrager een (half) rechtop zittende positie aan te nemen en ondersteunt hem hier eventueel bij. 9 Legt het beschermmatje op de borst van de zorgvrager. 10 Trekt de wegwerphandschoenen aan. 11 Vraagt de zorgvrager de neus te snuiten. 12 Vraagt de zorgvrager door welk neusgat hij het prettigst ademt. Laat hem dit eventueel ontdekken door beurtelings het ene of het andere neusgat dicht te houden en in- en uit te ademen. 13 Leest de gebruiksaanwijzing van de apparatuur en controleert of de materialen deugdelijk werken. 14 Maakt de apparatuur klaar voor gebruik. Denk aan: voldoende zuurstof in de cilinder, flowmeter aansluiten op zuurtofcilinder, bevochtiger aan flowmeter bevestigen, verbindingsslang aan bevochtiger én zuurstofkatheter, instellen van de kraan van de flowmeter op de voorgeschreven hoeveelheid, voldoende gedestilleerd water in de bevochtiger. 15 Bepaalt de lengte van de zuurstofkatheter. Doet dit als volgt: plaatst de tip van de slang via de buitenkant van de neus, om het oor tot aan de neus. Markeert dit punt met de viltstift.. 16 Maakt de katheter vochtig met warm water. 17 Spreekt met de zorgvrager eventueel een teken af waarop hij moet stoppen.

1£

£

£

2£

£

£

3£

£

£

4£

£

£

5£

£

£

6£

£

£

7£

£

£

8£ 9£ 10 £ 11 £

£ £ £ £

£ £ £ £

12 £

£

£

13 £

£

£

14 £

£

£

15 £ 16 £

£ £

£ £

17 £

£

£

1 van 2

Niveau 4 Uitvoering 18 Opent de zuurstoftoevoer tot 2 à 3 liter per minuut. 19 Schuift de katheter voorzichtig, via de onderkant van het neusgat zo’n 10 tot 15 cm naar binnen tot aan het markeerpunt. 20 Vraagt de zorgvrager de mond te openen en controleert of hij de katheter ziet. Trekt hem eventueel iets terug. 21 Observeert de zorgvrager op, onrust, kortademigheid, cyanose, braakreflexen en expiratoire stridor. 22 Stelt de flowmeter in op de juiste hoeveelheid zuurstof. 23 Plakt een pleister om de slang op de neus zodat de slang als het ware vrij in de neus hangt. 24 Plakt een pleister op die plek van het katheter ter hoogte van het sleutelbeen, waarbij de zorgvrager maximale bewegingsvrijheid heeft, en speldt de katheter aan de pleister vast aan de kleding. 25 Controleert nogmaals de bewegingsvrijheid van het hoofd van de zorgvrager. 26 Assisteert de zorgvrager met het aannemen van een prettige houding. Nazorg 27 Trekt de wegwerphandschoenen uit, gooit ze weg en ruimt de gebruikte materialen op. 28 Vraagt hoe de zorgvrager het inbrengen van de zuurstofkatheter heeft ervaren en of er nog wensen of behoeften zijn. 29 Rapporteert in het verpleegkundig dossier de datum en het tijdstip waarop de zuurstofkatheter is ingebracht, de hoeveelheid zuurstof per minuut, de tijd dat de zuurstof toegediend moet worden, eventuele andere bijzonderheden omtrent de conditie van de zorgvrager. 30 Opent de bedgordijnen.

18 £

£

£

19 £

£

£

20 £

£

£

21 £ 22 £

£ £

£ £

23 £

£

£

24 £

£

£

25 £ 26 £

£ £

£ £

27 £

£

£

28 £

£

£

29 £ 30 £

£ £

£ £

Opmerkingen

2 van 2

Niveau 4

Handelingsschema

Ademhaling meten met flowmeter Handeling

Voorbereiding 1 Raadpleeg het verpleegkundig dossier en informeer naar de mogelijkheden en beperkingen van de zorgvrager. Let met name op observaties van: ademhaling (frequentie, diepte, regelmaat); ademgeluiden (expiratoire of inspiratoire stridor); cyanose (perifeer of centraal); productie van slijm of secreet tijdens hoestbuien; polsfrequentie en bloeddruk. Controleer of er met de arts of fysiotherapeut een oefenschema rond de ademtraining is gegeven. 2 Vertel de zorgvrager indien dat nodig is, wat je gaat doen, waarom je dat gaat doen en hoe je dat gaat doen. 3 Vraag aan de zorgvrager in hoeverre hij diep in kan ademen en eventueel zelfstandig kan omgaan met de flowmeter. 4 Houd rekening met de opmerkingen in het verpleegkundig dossier over hoe het oefenen met de flowmeter de vorige keer verlopen is. 5 Vraag of de zorgvrager pijn of angst heeft voor het gebruik van de flowmeter en stel eventueel een ander tijdstip voor de ademtraining voor. 6 Observeer zelf nogmaals ademhaling (frequentie, diepte, regelmaat); ademgeluiden (stridor); cyanose (perifeer of centraal); productie van slijm of secreet tijdens hoestbuien; polsfrequentie en bloeddruk. Waarschuw eventueel een arts als de waarden sterk afwijken van de laatst gemeten waarden 7 Bedenk wat je nodig hebt voor de ademtraining met een flowmeter en zorg daarvoor. Denk aan: een flowmeter. 8 Maak het mondstuk aan de slang schoon volgens voorschrift, schud het droog en sluit het aan op het voetstuk van de flowmeter. 9 Vraag of de zorgvrager een halfzittende houding aan wil nemen en ondersteun hem hier desgewenst bij. 10 Zorg ervoor dat je niet gestoord kunt worden tijdens de handeling door deur en/ of bedgordijnen te sluiten.

Uitvoering 11 Vraag de zorgvrager de flowmeter rechtop te houden of assisteer daarbij, en vraag hem normaal uit te ademen. 12 Vraag of de zorgvrager het mondstuk in zijn mond wil nemen en goed wil omsluiten. 13 Laat de zorgvrager inademen. 14 Controleer, indien het oefenschema dat aangeeft, het aantal balletjes dat stijgt en omhoog blijft bij de inademing. 15 Vraag de zorgvrager voor de uitademing het mondstuk weer uit de mond te nemen. 16 Observeer kortademigheid, cyanose, ademhalingsfrequentie en eventueel angst of pijn bij de zorgvrager. 17 Adviseer de zorgvrager even rust te nemen en natuurlijk te ademen.

Verantwoording

1 Op basis van de uitgangswaarden wordt bepaald of de

ademtraining wel of niet door moet gaan.

2 De zorgvrager kan zich voorbereiden op de handeling

en weet wat er daarbij van hem verwacht wordt. 3 Stimuleer zoveel mogelijk de zelfredzaamheid van de

zorgvrager. 4 Zo stem je de zorgverlening af op de wensen van de

zorgvrager en zorg je voor continuïteit van zorg. 5 Zo krijgt de zorgvrager tijd om de informatie op zich in te

laten werken. Angst en pijn kunnen de training negatief beïnvloeden. 6 Om zelf te bepalen of de ademtraining wel door kan gaan en het bieden van optimale zorg.

7 Om onnodige onderbrekingen van de handeling te voor-

komen.

8 Zo maak je de flowmeter klaar voor gebruik.

9 In verband met een optimale ontplooiing van de longen. 10 In verband met de privacy, ontspanning en concentratie

van de zorgvrager.

11 Voor een effectieve ademtraining. 12 Zo kan er geen lucht ontsnappen. 13 De balletjes in de flowmeter gaan bewegen. 14 In verband met de continuïteit van zorg. 15 Zo kan de zorgvrager vrij uitademen. 16 Om te bepalen of dit een te zware belasting is voor de

zorgvrager. 17 Ter ontspanning.

1 van 2

Niveau 4 18 Vraag de zorgvrager, indien het oefenschema daarop

gericht is de oefening te herhalen. 19 Vraag de zorgvrager naar het optreden van longsecreet, kortademigheid of duizeligheid tijdens of door de ademtraining. 20 Vraag of de zorgvrager een andere houding aan wil nemen en assisteer hem daar desgewenst bij. 21 Moedig de zorgvrager aan de ademtraining zelfstandig te oefenen als het oefenschema dat aangeeft.

Nazorg 22 Vraag hoe de zorgvrager de ademtraining met de flowmeter ervaren heeft. 23 Rapporteer in het verpleegkundig dossier, datum en tijd-

stip van de ademtraining en eventuele bijzonderheden, met name op het gebied van ademhaling (frequentie, diepte, regelmaat); ademgeluiden (stridor); cyanose (perifeer of centraal); productie van slijm of secreet tijdens hoestbuien; polsfrequentie en bloeddruk. 24 Open de gordijnen.

18 Door conform het oefenschema te werken verhoog je het

therapeutisch effect van de training. 19 Zo valideer je je eigen observaties.

20 Ter verhoging van het comfort van de zorgvrager. 21 Ter verhoging van het therapeutisch effect van de hande-

ling.

22 De zorgvrager vindt het prettig als hij zijn mening kan

geven. De volgende keer kun je rekening houden met eventuele open aanmerkingen. 23 In verband met optimale zorgverlening en de continuïteit van zorg.

24

2 van 2

Niveau 4

Observatielijst handelingsschema Ademhaling meten met flowmeter Student

groep

Beoordelaar

datum

voldoende

onvoldoende

niet van toepassing

Voorbereiding 1 Raadpleegt het verpleegkundig dossier en informeert naar de mogelijkheden en beperkingen van de zorgvrager. Let met name op observaties van: ademhaling (frequentie, diepte, regelmaat); ademgeluiden (rochelen, gorgelen); cyanose (perifeer of centraal); productie van slijm of secreet tijdens hoestbuien; polsfrequentie en bloeddruk. Controleert of er met de arts of fysiotherapeut een oefenschema rond de ademtraining is gegeven. 2 Vertelt de zorgvrager indien dat nodig is, wat hij gaat doen, waarom hij dat gaat doen en hoe hij dat gaat doen. 3 Vraagt aan de zorgvrager in hoeverre hij diep in kan ademen en eventueel zelfstandig kan omgaan met de flowmeter. 4 Houdt rekening met de opmerkingen in het verpleegkundig dossier over hoe het oefenen met de flowmeter de vorige keer verlopen is. 5 Vraagt of de zorgvrager pijn heeft, of angst heeft voor het gebruik van de flowmeter en stelt eventueel een ander tijdstip voor de ademtraining voor. 6 Observeert zelf nogmaals ademhaling (frequentie, diepte, regelmaat); ademgeluiden (rochelen, gorgelen); cyanose (perifeer of centraal); productie van slijm of secreet tijdens hoestbuien; polsfrequentie en bloeddruk. Waarschuwt eventueel een arts als de waarden sterk afwijken van de laatst gemeten waarden 7 Bedenkt wat je nodig hebt voor de ademtraining met een flowmeter en zorgt daarvoor. Denkt aan: een flowmeter. 8 Maakt het mondstuk aan de slang schoon volgens voorschrift, schud het droog en sluit het aan op het voetstuk van de flowmeter. 9 Vraag of de zorgvrager een halfzittende houding aan wil nemen en ondersteunt hem hier desgewenst bij. 10 Zorgt ervoor dat de handeling niet verstoord wordt door tijdens de handeling deur en/ of bedgordijnen te sluiten.

1£

£

£

2£

£

£

3£

£

£

4£

£

£

5£

£

£

6£

£

£

7£

£

£

8£

£

£

9£

£

£

10 £

£

£

1 van 2

Niveau 4 Uitvoering 11 Vraagt de zorgvrager de flowmeter rechtop te houden of assisteert daarbij, en vraagt hem normaal uit te ademen. 12 Vraagt of de zorgvrager het mondstuk in zijn mond wil nemen en goed wil omsluiten. 13 Laat de zorgvrager inademen. 14 Controleert, indien het oefenschema dat aangeeft, het aantal balletjes dat stijgt en omhoog blijft bij de inademing. 15 Vraagt de zorgvrager voor de uitademing het mondstuk weer uit de mond te nemen. 16 Observeert kortademigheid, cyanose, ademhalingsfrequentie en eventueel angst of pijn bij de zorgvrager. 17 Adviseert de zorgvrager even rust te nemen en natuurlijk te ademen. 18 Vraagt de zorgvrager, indien het oefenschema daarop gericht is de oefening te herhalen. 19 Vraagt de zorgvrager naar het optreden van longsecreet, kortademigheid of duizeligheid tijdens of door de ademtraining. 20 Vraagt of de zorgvrager een andere houding aan wil nemen en assisteert hem daar desgewenst bij. 21 Moedigt de zorgvrager aan de ademtraining zelfstandig te oefenen als het oefenschema dat aangeeft. Nazorg 22 Vraagt hoe de zorgvrager de ademtraining met de flowmeter ervaren heeft. 23 Rapporteert in het verpleegkundig dossier, datum en tijdstip van de ademtraining en eventuele bijzonderheden, met name op het gebied van ademhaling (frequentie, diepte, regelmaat); ademgeluiden (rochelen, gorgelen); cyanose (perifeer of centraal); productie van slijm of secreet tijdens hoestbuien; polsfrequentie en bloeddruk.

11 £

£

£

12 £ 13 £

£ £

£ £

14 £

£

£

15 £

£

£

16 £ 17 £

£ £

£ £

18 £

£

£

19 £

£

£

20 £

£

£

21 £

£

£

22 £

£

£

23 £

£

£

Opmerkingen

2 van 2

Niveau 4

Handelingsschema

Observatie van de bloeddruk Handeling

Voorbereiding 1 Vertel de zorgvrager wat je gaat doen, waarom en hoe je dat gaat doen. 2 Bedenk wat je nodig hebt om de bloeddruk te observeren en zorg daarvoor. Denk aan: bloeddrukmeter, een stethoscoop, desinfectans, tissues. 3 Meet zoveel mogelijk onder gelijke omstandigheden als bij voorgaande metingen. Denk aan tijdstip, dezelfde arm. Stel desgewenst de meting even uit. (na een inspanning bijvoorbeeld) 4 Zorg dat de bloeddrukmeter klaar is voor gebruik: verwijder lucht uit de manchet, controleer of de slangen goed aangekoppeld zijn en de kwikkolom op nul staat. 5 Laat de zorgvrager een voor hem ontspannen lig- of zithouding aannemen. 6 Probeer de zorgvrager gerust te stellen.

7 Vraag de zorgvrager zijn bovenarm te ontbloten en help

Verantwoording


terwijl hij weet wat er daarbij van hem verwacht wordt. 2 Voorkomt dat je de bloeddruk gaat observeren en er ver-

volgens achterkomt dat je niet over de juiste materialen beschikt. 3 Zo krijg je het beste inzicht in een afwijkende bloeddruk.

4 Zo voorkom je een onzuivere meting.

5 Zo vergroot je de kans op een natuurlijke bloeddruk. 6 Het opnemen van de bloeddruk kan bij de zorgvrager on-

rust teweegbrengen wat weer invloed heeft op de bloeddruk. 7 Zodat komt er geen textiel tussen de manchet en de arm.

hem hier desgewenst bij.

Uitvoering 8 Breng de manchet aan om de bovenarm. Let op dat de elleboogplooi vrij is en dat de manchet wel stevig wordt aangelegd, maar niet knelt. 9 De onderarm steunt eventueel ter hoogte van het hart op bureau, tafel of nachtkastje. 10 Draai het ventiel van de ballon dicht.

8 Zo voorkom je dat de circulatie belemmerd wordt en laat

je ruimte vrij voor de stethoscoop. 9 Ter bevordering van een ontspannen houding. 10 Zo voorkom je luchtlekkage tijdens het oppompen van het

manchet.

11 Plaats de toppen van minimaal twee vingers zo op de

11 De vingertoppen zijn het gevoeligst waardoor je ook het

arteria radialis aan de pols, zodat de pulsaties voelbaar zijn. Oefen lichte druk uit en pomp de ballon gelijkmatig op totdat de pols niet meer gevoeld wordt. 12 Plaats de stethoscoop in je oren en plaats het membraan in het midden van de elleboogplooi. 13 Open het ventiel en laat de druk met 2-3 mmHg per seconde zakken terwijl je naar de meter kijkt. 14 Kijk extra alert op de meter zodra je de eerste toon hoort. Dit is de systolische druk of bovendruk. Noteer deze waarde. 15 Kijk extra alert op de meter zodra de toon verdwijnt. Dit is de diastolische druk of onderdruk. Noteer ook deze waarde.

stilvallen van de pulsaties onmiddellijk kunt constateren. Verhoog de druk hierna met niet meer dan 30mmHG. Anders wordt de zorgvrager onnodig belast. 12 Zo is de hartslag goed hoorbaar.

Nazorg 16 Laat de manchet leeglopen en verwijder deze. 17 Maak de oordoppen van de stethoscoop schoon met een tissue met desinfectans en ruim de gebruikte materialen op.

13 Door de druk te langzaam of te snel laten zakken krijg je

onjuiste waarden. 14 Door deze te noteren verkrijg je meer zekerheid dan door

te onthouden. 15

16 17 Zo zijn ze weer klaar voor een volgend gebruik.

1 van 2

Niveau 4 18 Vertel de zorgvrager wat de uitslag is van de observatie.

19 Rapporteer datum en tijdstip van de bloeddrukmeting,

waarde van de bloeddruk en eventuele bijzonderheden in het verpleegkundig dossier. 20 Maak zo nodig direct mondeling melding van je bevindingen aan een bevoegd arts.

18 De zorgvrager heeft recht om de uitslag te weten kan mis-

schien oorzaken aangeven die verheldering geven omtrent je bevindingen. 19 In verband met optimale zorgverlening en het bieden van continuïteit van zorg. 20 Zo kan er desgewenst onmiddellijk worden ingegrepen.

2 van 2

Niveau 4

Observatielijst handelingsschema Observatie van de bloeddruk Student

groep

Beoordelaar

datum

onvoldoende

niet van toepassing

Uitvoering 8 Brengt de manchet aan om de bovenarm. Let op dat de elleboogplooi vrij is en dat het manchet wel stevig wordt aangelegd, maar niet knelt. 9 Zorgt dat de onderarm eventueel steunt ter hoogte van het hart op bureau, tafel of nachtkastje. 10 Draait het ventiel van de ballon dicht. 11 Plaatst de toppen van minimaal twee vingers zo op de arteria radialis aan de pols, dat de pulsaties voelbaar zijn. Oefent lichte druk uit en pompt de ballon gelijkmatig op totdat de pols niet meer gevoeld wordt. 12 Plaatst de stethoscoop in zijn oren en plaats het membraan in het midden van de elleboogplooi. 13 Opent het ventiel en laat de druk met 2-3 mmHg per seconde zakken terwijl hij naar de meter kijkt. 14 Kijkt extra alert op de meter zodra hij de eerste toon hoort. Dit is de systolische druk of bovendruk. Noteert deze waarde. 15 Kijkt extra alert op de meter zodra de toon verdwijnt. Dit is de diastolische druk of onderdruk. Noteert ook deze waarde.

voldoende

Voorbereiding 1 Vertelt de zorgvrager wat hij gaat doen, waarom en hoe hij dat gaat doen. 2 Bedenkt wat nodig is om de bloeddruk te observeren en zorgt daarvoor. Denkt aan: bloeddrukmeter, een stethoscoop, desinfectans, tissues. 3 Meet zoveel mogelijk onder gelijke omstandigheden als bij voorgaande metingen. Denkt aan tijdstip, dezelfde arm. Stelt desgewenst de meting even uit. 4 Zorgt dat de bloeddrukmeter klaar is voor gebruik: verwijdert lucht uit de manchet, controleert of de slangen goed aangekoppeld en de kwikkolom op nul staat. 5 Laat de zorgvrager een voor hem ontspannen lig- of zithouding aannemen. 6 Probeert de zorgvrager gerust te stellen. 7 Vraagt de zorgvrager zijn bovenarm te ontbloten en helpt hem hier desgewenst bij.

1£

£

£

2£

£

£

3£

£

£

4£

£

£

5£ 6£

£ £

£ £

7£

£

£

8£

£

£

9£ 10 £

£ £

£ £

11 £

£

£

12 £

£

£

13 £

£

£

14 £

£

£

15 £

£

£

1 van 2

Niveau 4 Nazorg 16 Laat de manchet leeglopen en verwijder deze van de arm. 17 Maakt de oordoppen van de stethoscoop schoon met een tissue met desinfectans en ruim de gebruikte materialen op. 18 Vertelt de zorgvrager wat de uitslag is van de observatie. 19 Rapporteer datum en tijdstip, waarden van de bloeddruk en eventuele bijzonderheden in het verpleegkundig dossier. 20 Maakt zo nodig direct mondeling melding van zijn bevindingen aan een bevoegd arts.

16 £

£

£

17 £ 18 £

£ £

£ £

19 £

£

£

20 £

£

£

Opmerkingen

2 van 2

3f7a6c6a-20bc e35-bf27fdead1c1. Vitale functies. Nadine Kettelarij Mondriaan Verpleegk Verzorgend :33

Recommend Documents