c2908d3d f9-813b-b f60 RdGG Psychiatrie Fariel J Brank Mondriaan Verpleegk Verzorgend :37

c2908d3d-0645-41f9-813b-b98904298f60

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | Mondriaan Verpleegk Verzorgend | 01.04.2010 16:37 www.thiememeulenhoff.nl

© ThiemeMeulenhoff, Utrecht/Zutphen, 2010 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie (PRO), Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp (www.cedar.nl/pro). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen. Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de uitgever wenden.

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 1 van 28

INHOUD: 1. DE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG .............P. 1.1. ORIËNTATIE OP DE ZORGCATEGORIE ..........P. 1.2. VISIE OP DE ZORG VOOR MENSEN MET EEN PSYCHIATRISCHE STOORNIS ........................P. 1.2.1. PSYCHIATRISCHE STOORNIS ....................P. 1.2.1.1. HET DSM-CLASSIFICATIESYSTEEM ......P. 1.3. CLIËNTENCATEGORIEËN .............................P. 1.4. ZORGSETTINGS .........................................P. 1.5. PAAZ .....................................................P. 1.6. VERPLEEGKUNDIGE ROLLEN EN TAKEN IN DE GGZ .......................................................P. 2. JURIDISCHE ASPECTEN EN BELANGENBEHARTIGING ................................P. 2.1. WET BIJZONDERE OPNEMINGEN IN PSYCHIATRISCHE ZIEKENHUIZEN (BOPZ) .................................................................P. 3. VERPLEGEN VAN CLIËNTEN MET SCHIZOFRENIE OF EEN ANDERE PSYCHOTISCHE STOORNIS ......P. 3.1. HERKENNEN EN BENOEMEN VAN SCHIZOFREEN GEDRAG ...............................P. 3.2. OORZAKEN EN ONTWIKKELING VAN DE STOORNIS: HET KWETSBAARHEID-STRESSCOPINGMODEL ..........................................P. 3.3. VERPLEEGKUNDIG HANDELEN .....................P. 4. VERPLEGEN VAN CLIËNTEN MET EEN ANGSTSTOORNIS ...........................................P. 4.1. VERPLEEGKUNDIG HANDELEN .....................P. 5. VERPLEGEN VAN CLIËNTEN MET EEN STEMMINGSSTOORNIS ....................................P. 5.1. VERPLEEGKUNDIG HANDELEN .....................P. 5.2. BEGELEIDING VAN DE CLIËNT BIJ (HYPO)MANISCH GEDRAG ..........................P. 5.3. BEGELEIDING VAN DE CLIËNT BIJ DEPRESSIEF GEDRAG ....................................................P. 5.4. VERPLEGEN VAN MENSEN MET SUÏCIDAAL GEDRAG ....................................................P. 5.5. HERKENNEN VAN SUÏCIDAAL GEDRAG .........P. 6. VERPLEGEN VAN CLIËNTEN MET PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN ....................P. 6.1. HERKENNEN EN BENOEMEN VAN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN .................P. 6.2. HET VERPLEEGKUNDIG HANDELEN ..............P. 7. VERPLEGEN VAN MENSEN MET EEN VERSLAVING .................................................P. 7.1. VERPLEEGKUNDIGE ZORG ...........................P. 8. VERPLEGEN VAN CLIËNTEN MET EEN EETSTOORNIS ................................................P.

2 4 4 4 5 6 6 7 8 8

9 11 12

12 13 14 14 15 15 16 17 17 17 19 19 20 21 21 24

8.1. HERKENNEN EN BENOEMEN VAN EETSTOORNISSEN .......................................P. 8.2. HET VERPLEEGKUNDIG HANDELEN ..............P. 9. VERPLEGEN VAN CLIËNTEN MET EEN

24 24

SOMATOFORME OF EEN NAGEBOOTSTE STOORNIS .....................................................P. 9.1. HERKENNEN EN BENOEMEN VAN

25

SOMATOFORME EN NAGEBOOTSTE STOORNISSEN ............................................P. 9.2. HET VERPLEEGKUNDIG HANDELEN ..............P. 9.3. VOORWAARDEN VOOR BEGELEIDING ..........P. 9.4. BEHANDELING EN BENADERINGSWIJZEN ......P. 10. VERPLEGEN VAN CLIËNTEN MET AGRESSIEF GEDRAG .......................................................P. 10.1. DE RELATIE VAN DE VERPLEEGKUNDIGE MET EEN AGRESSIEVE CLIËNT ..............................P.

25 26 26 26 27 27



1. De Geestelijke Gezondheidszorg De Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) in Nederland kent een zestal functies. De zorg in de GGZ wordt verleend binnen verschillende zorgvoorzieningen en georganiseerd volgens een indeling in leeftijdscircuits of op basis van zorgprogramma's per diagnosegroep. De Geestelijke Gezondheidszorg in Nederland (verder aangeduid met GGZ) kent een zestal functies: 1 2 3 4 5 6

onderzoek en advies; behandeling; begeleiding; verpleging en verzorging; verblijf; preventie.

De zorg in de GGZ wordt verleend binnen verschillende zorgvoorzieningen. Hierbij kunnen zorgvoorzieningen worden ingedeeld in extramurale, semi-murale en intramurale voorzieningen. Alle bovengenoemde zes functies van de GGZ, behalve verblijf, kunnen zowel extramuraal, semi- als intramuraal plaatsvinden. De functie ‘verblijf’ vindt uitsluitend intramuraal plaats. De intramurale setting Intramurale of klinische zorg betekent dat de zorgvrager 24 uur is opgenomen in een instelling voor behandeling en verpleging. Dit geldt bijvoorbeeld voor cliënten die psychotische verschijnselen vertonen, het contact met de werkelijkheid zijn kwijtgeraakt en zich bizar gedragen. Ook voor cliënten met zeer ernstige depressieve klachten, die zichzelf hierdoor niet meer verzorgen of suïcidaal zijn, biedt een klinische opname uitkomst. Of voor hun omgeving. Zo’n opname kan vrijwillig gebeuren of onvrijwillig met een inbewaringstelling (IBS) of een rechterlijke machtiging (RM) . Dit gebeurt wanneer een cliënt een gevaar is voor zichzelf en/of zijn omgeving. Het grootste deel van de cliënten die verblijven in een psychiatrisch ziekenhuis heeft een chronische aandoening, de stoornissen waaraan zij lijden maken het noodzakelijk dat zij onder voortdurende zorg van verplegenden staan die hen ondersteunen bij de activiteiten van het dagelijs leven (adl).

De extramurale setting Extramurale voorzieningen worden ook wel aangeduid met ambulante zorg. Cliënten worden niet opgenomen, maar worden behandeld terwijl ze in hun eigen woon- en werkomgeving verblijven. De semi-murale setting De semi-murale voorzieningen worden ook wel aangeduid als tussenvoorzieningen. Deze voorzieningen richten zich op mensen voor wie extramurale zorg niet voldoende is, maar voor wie intramurale zorg (nog) niet nodig is. Cliënten met een chronische psychiatrische ziekte wonen dan min of meer zelfstandig en worden begeleid door verpleegkundigen of sociaal–pedagogisch hulpverleners. Transmurale zorg Het woord transmuraal betekent letterlijk ‘door de muren’, door de muren van de instelling heen. In de gezondheidszorg betekent dit dat de zorg die een cliënt wordt geboden, niet ophoudt bij het verlaten van het ziekenhuis. Als de cliënt enige tijd opgenomen is geweest, kan hij in de thuissituatie verdere begeleiding ontvangen van de hulpverleners die ook tijdens het ziekenhuisverblijf betrokken zijn geweest. Deze vorm van zorg draagt ertoe bij dat cliënten eerder naar huis kunnen na een opname en dat hierdoor hospitalisatie zo veel mogelijk wordt beperkt. In de huidige psychiatrische zorgverlening wordt het begrip transmuraal ook gebruikt als er sprake is van een vloeiende overgang tussen verschillende zorgvormen. De hulpverleners geven hierbij hun zorg niet op een vaste plek. De verpleegkundige levert ondersteuning op de verpleegafdeling en kan daarnaast ambulante begeleiding in de woonsituatie geven. Naast dat er steeds meer transmuraal gewerkt wordt in de zorg, zijn de volgende begrippen uitgangspunten geworden in de GGZ: ● zorg op maat; ● vermaatschappelijking van zorg; ● continuïteit van zorg.



Zorg op maat houdt in dat de cliënt een zorgaanbod kan worden geleverd dat aansluit bij zijn individuele zorgvraag. Met vermaatschappelijking wordt bedoeld dat in de hulpverlening binnen de GGZ zo veel mogelijk gebruik wordt gemaakt van de bestaande maatschappelijke voorzieningen, liefst in de buurt van de woonomgeving van de zorgvrager. Een voorbeeld vormt de cliënt die gebruikmaakt van dagbestedingactiviteiten in een buurtcentrum in plaats van een afdeling voor activiteitentherapie in een APZ. Continuïteit van zorg betekent dat de zorg als afgesproken ook altijd geleverd wordt en zo veel mogelijk door dezelfde hulpverleners. Martin is verpleegkundige en persoonlijk begeleider van Sander. Sander is een jonge man van 26 jaar en hij lijdt aan schizofrenie. Een jaar geleden is hij opgenomen op de gesloten afdeling van het APZ met een rechterlijke machtiging. Dit kwam omdat hij zichzelf ernstig verwaarloosde en hij daardoor een gevaar voor zichzelf vormde. Nu is Sander bezig met resocialiseren. Wekelijks bespreken Sander en Martin de vorderingen en maken ze afspraken over het vervolg. Sander wil graag weer zelfstandig wonen op zijn flat maar hij beseft dat hem dat zonder hulp niet lukt. Twee keer per week gaat Martin met Sander mee naar de flat om te wennen. Ze drinken dan samen koffie en nemen de post door. Dit hebben ze nu vier weken zo gedaan en het gaat goed. In het eerstvolgende wekelijkse gesprek stelt Martin voor dat Sander vanaf volgende week een avond van 19.00 tot 21.00 uur alleen thuis zal doorbrengen.

Extramuraal ● Riagg vrijgevestigde psycholoog/ psychiater ● psychiatrische polikliniek ● multifunctionele eenheid (MFE) ● psychiatrische thuiszorg ambulante verslavingszorg polikliniek APZ en PAAZ ● dagopvang

Samenwerking Sinds het begin jaren negentig is de GGZ enorm in ontwikkeling. Er is sprake van verregaande samenwerking van de verschillende zorgvoorzieningen in regionaal verband. Deze samenwerking wordt tot stand gebracht door de vorming van grote regionale GGZ-instellingen. Hierin worden verschillende zorgfuncties bij elkaar gebracht met het doel de coördinatie en de continuïteit van de zorg te bevorderen en de zorg voor de cliënt transparant te maken. Bijvoorbeeld door de samenwerking tussen de Riagg-afdeling preventie en ambulante hulpverlening door casemanagers vanuit de kliniek kan beter worden ingespeeld op de problemen die spelen bij kinderen van ouders met psychiatrische problemen (KOPP). Het vertrekpunt bij dit alles is dus dat hulpverleners zorg op maat willen bieden, waarbij die zorg zo veel mogelijk moet kunnen worden gegeven in de vertrouwde leefomgeving van de cliënt. Het aanbod van instellingen/organisaties is door deze veranderende visie ook onderhevig aan veranderingen.

Semi-muraal ● psychiatrische deeltijdbehandeling ● beschermende woonvorm ● psychiatrische woonvoorziening ● MFE

Intramuraal ● algemeen psychiatrisch ziekenhuis ● categoraal psychiatrisch ziekenhuis (verslavingszorg of specifieke stoornissen) ● psychiatrische afdeling algemeen en academisch ziekenhuis ● TBS kliniek ● MFE ● Herstellingsoord

Tabel 1 Overzicht GGZ-voorzieningen

Indeling De zorg binnen de GGZ wordt georganiseerd volgens een indeling in leeftijdscircuits of op basis van zorgprogramma’s per diagnosegroep . Dus bijvoorbeeld een zorgprogramma voor cliënten met angsten stemmingsstoornis-

sen of een zorgprogramma voor cliënten met psychotische stoornissen. GGZ Nederland De vereniging Geestelijke Gezondheidszorg Nederland (GGZ Nederland) is de brancheorganisatie van instellingen in de geestelijke gezondheids– en verslavingszorg.

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 Vrijwel alle instellingen voor geestelijke gezondheidszorg zijn lid. De organisatie behartigt de belangen van de leden en van de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen. Verder worden zorgontwikkeling en kwaliteit in de geestelijke gezondheidszorg ondersteund.

1.1. Oriëntatie op de zorgcategorie Hier maak je kennis met de zorgcategorie ‘mensen met een psychiatrische ziekte’ en met de psychiatrische zorg zoals die in Nederland georganiseerd is. Het beschrijven van deze zorgcategorie is geen eenvoudige zaak. Er zijn veel verschillende doelgroepen. In thema 1 maak je kennis met de zorgcategorie ‘mensen met een psychiatrische ziekte’ en met de psychiatrische zorg zoals die in Nederland georganiseerd is. Het beschrijven van deze zorgcategorie is geen eenvoudige zaak. Er zijn veel verschillende doelgroepen. Deze zijn gerangschikt naar soorten aandoeningen (diagnosegroepen), maar bijvoorbeeld ook naar doelstelling, setting en leeftijd. Denk bij een rangschikking naar leeftijd bijvoorbeeld aan kinderen jeugdpsychiatrie en aan gerontopsychiatrie. Bijzondere sectoren zijn de verslavingszorg en de forensische psychiatrie. Hoe komt het dat de zorg voor verslaafden en mensen die een ernstig misdrijf hebben begaan tot de psychiatrie gerekend wordt? De psychiatrie is een sector die voortdurend verandert. Dat heeft meestal te maken met visie. Dat wil zeggen: visie op wat een psychiatrische aandoening eigenlijk is, welke oorzaken er zijn en hoe er voor mensen met een psychiatrische ziekte gezorgd moet worden. Er zijn tijden geweest dat men van mening was dat ze het beste af waren in een afgesloten inrichting. Er waren echter ook tijden dat de inrichting als ziekmakende omgeving werd gezien. Er zijn in de psychiatrie verschillende periodes van richtingenstrijd geweest. In alle therapievormen en denkwijzen die er op dit moment bestaan, zie je daar nog veel van terug.


1.2. Visie op de zorg voor mensen met een psychiatrische stoornis Er zijn een aantal stromingen te onderscheiden die in de loop van de jaren belangrijk zijn geweest en die nu nog steeds in de vorm van een visie van nut zijn. Geen enkele stroming geeft voor honderd procent de realiteit weer. Er wordt wel eens gezegd dat er net zo veel manieren zijn om naar het gedrag van mensen te kijken als er psychologen en psychiaters zijn. Uiteraard is dat een schromelijke overdrijving, maar er schuilt wel een zekere mate van waarheid in. Juist in een gebied als dat van de psychiatrie zijn er geen 100%-waarheden en probeert iedereen op zijn manier gedrag en vooral afwijkend gedrag te verklaren. Er is echter een aantal stromingen te onderscheiden die in de loop van de jaren belangrijk zijn geweest en die nu nog steeds in de vorm van een visie van nut zijn. Daarbij is wel van belang te weten dat elk van deze stromingen gedeeltelijk waar zijn, maar geen enkele stroming voor honderd procent de realiteit weergeeft. Een psychiatrisch of psychopathologisch probleem is gewoonweg te ingewikkeld om in één theorie of visie te vatten. In dit hoofdstuk bespreken we een aantal verschillende visies van waaruit je kunt kijken naar het gedrag van mensen, de daaruit voortkomende behandelingswijzen en de consequenties van deze visies voor de zorg. De volgende visies komen aan de orde: ● ● ● ● ● ●

biologische/biofysische zienswijze; intrapsychische zienswijze/psychoanalyse; cliëntgerichte zienswijze; systeemtheorie; behavioristische zienswijze/leertheorie; groepstherapeutische zienswijze.

1.2.1. Psychiatrische stoornis Psychiatrie gaat over mensen als totaal, dus met hun geschiedenis, opvoeding en omgeving. Lichaam en geest zijn onafscheidelijk en daar moet in de psychiatrie goed rekening mee worden gehouden. Bij een eerste kennismaking met het gebied waar we ons in dit boek mee bezig gaan houden, namelijk de begeleiding van psychiatrische cliënten, moeten we eerst kijken naar de verschillende opvattingen die er zijn over ziek en gezond. Zoals je wel vaker ziet, geldt ook hier dat er zo veel zienswijzen zijn als er mensen zijn. Dit is misschien wat overdreven, maar toch zijn er nogal wat uiteenlopende

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 meningen over de psychiatrie. Waar de grens tussen normaal en afwijkend gedrag gelegd wordt, is afhankelijk van ons stelsel van normen en waarden, van de stand van zaken van de wetenschappelijke kennis, de maatschappelijke organisatie en de cultuur. Wat normaal of afwijkend gevonden wordt, heeft dus altijd te maken met de omgeving en de tijd waarin we leven. Wat in oosterse culturen normaal gevonden wordt, vinden we in het westen misschien vreemd of eigenaardig. Psychiatrie gaat dan ook over mensen als totaal, dus met hun geschiedenis, hun opvoeding en hun omgeving. Lichaam en geest zijn onafscheidelijk en daar moet in de psychiatrie goed rekening mee worden gehouden. Dit wordt ook zichtbaar bij de verschillende ziektebeelden en de behandeling daarvan. Meerdere mensen met verschillende beroepen werken in teamverband samen in een behandelproces. Al deze aspecten komen in dit hoofdstuk aan de orde.

1.2.1.1. Het DSM-classificatiesysteem Er zijn twee classificatiesystemen voor ziekten, het DSM-systeem (het meest verbreid) en het ICD-10-classificatiesysteem. Hoewel het oorspronkelijk twee concurrerende systemen zijn, zijn ze in de loop der tijd naar elkaar toegegroeid. Het DSM-systeem kent vijf uitgangspunten (assen) van waaruit stoornissen benoemd worden. In de psychiatrische zorg zijn veel disciplines werkzaam. Daarbij is het natuurlijk vooral belangrijk dat iedereen elkaar goed begrijpt en dus dezelfde taal spreekt. Daarom is een heldere taal en een goed classificatiesysteem nodig, zodat als je over een bepaald ziektebeeld spreekt ook iedereen daar hetzelfde onder verstaat. De Duitse psychiater Kraepelin (1856–1926) wordt gezien als de grondlegger van de moderne classificatiesystemen in de GGZ. Kraepelin ging ervan uit dat cliënten met dezelfde symptomen en hetzelfde beloop van die symptomen, dezelfde ziekte hebben. Hij ontwikkelde een psychiatrisch leerboek waarin hij een aantal categorieën van stoornissen, zoals schizofrenie en de manisch-depressieve stoornis beschreef. De wijze van classificeren zoals Kraepelin die toepaste, is goed terug te vinden in het moderne classificatiesysteem, de DSM, waarbij DSM staat voor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. In 1952 verscheen de eerste editie van DSM, de DSM-I, terwijl we op dit moment al werken met de DSM-IV-TR2 (vierde versie van de oorspronkelijke DSM, terwijl TR staat voor Tekst Revisies). De DSM-IV-TR2 is het bekendste en meest gebruikte classificatiesysteem in de GGZ. Het is echter niet het enige classificatiesysteem voor psychische stoornissen. Naast de DSM bestaat er ook nog

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 5 van 28 het ICD-10-classificatiesysteem, waarbij ICD staat voor International Classification of Diseases van de World Health Organization (WHO). In tegenstelling tot de DSM-IV-TR2 richt de ICD-10 zich niet uitsluitend op psychische stoornissen maar op alle soorten ziektes, zodat het grootste gedeelte van de ICD-10 in beslag genomen wordt door lichamelijke aandoeningen. De eerste editie van de ICD kwam in 1900 uit. Het ICD-systeem is dus ouder dan het DSM-systeem. Vanaf 1900 is elke tien jaar een nieuwe editie uitgekomen. De psychische stoornissen werden pas vermeld in de zesde editie, in de jaren vijftig. Net als in de DSMIV krijgt ook in de ICD-10 elke stoornis een eigen cijfercode. Er is echter een grote overlap tussen beide systemen. De meeste psychische stoornissen krijgen zelfs in beide systemen dezelfde benamingen. Hoewel DSM-IV en ICD-10 oorspronkelijk twee concurrerende systemen zijn, zijn ze in de loop der tijd steeds meer naar elkaar toegegroeid. Zo nemen ze rubrieken van elkaar over en verwijzen ze naar elkaar. De DSM-IV vermeldt voor elke stoornis ook de corresponderende ICD-10 cijfercode. Aangezien de DSM het meest verbreide systeem is, zullen wij ons hier beperken tot dit systeem. In 1994 verscheen de DSM-IV; het is de editie die momenteel gebruikt wordt bij het classificeren van psychische stoornissen. De DSM-IV classificeert psychische stoornissen volgens vaste duidelijke criteria. Criteria zijn daarbij de regels die de psychische stoornissen beschrijven. De criteria maken duidelijk welke symptomen, hoe lang en in welke intensiteit of frequentie moeten optreden om de diagnose te kunnen stellen. Kenmerkend voor de DSM-IV is ook het vanuit meerdere uitgangspunten benoemen van de stoornissen. Deze uitgangspunten worden ook wel assen genoemd. Dit betekent dat je bij de beoordeling van een individu niet uitsluitend aandacht schenkt aan de psychische stoornis die op de voorgrond staat, maar ook aan het lichamelijke en sociale functioneren. De DSM-IV kent vijf assen. As I: Klinische syndromen Op deze as worden de meest bekende psychische stoornissen genoteerd als syndromen waarbij steeds een aantal hoofd- en bijsymptomen staan vermeld die aanwezig moeten zijn om de betreffende diagnose te mogen stellen. De criteria geven ook aan hoe lang de stoornis aanwezig moet zijn en in welke gevallen de diagnose niet gesteld mag worden (uitsluitingscriteria). As II: Persoonlijkheidsstoornissen Op deze as worden de verschillende door de DSM-IV onderscheiden persoonlijkheidsstoornissen genoteerd. Per-

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 soonlijkheidsstoornissen zijn duurzame, vaste gedragspatronen die het gehele denken, voelen en handelen van de persoon beïnvloeden. Persoonlijkheidsstoornissen komen het duidelijkst naar voren in interacties met anderen. As III: Somatische aandoeningen Op deze as worden lichamelijke aandoeningen en handicaps genoteerd, die psychische stoornissen veroorzaken of beïnvloeden. Het kan bijvoorbeeld gaan om een schildklierafwijking die samenhangt met een depressieve stoornis op as I of een aanpassingsstoornis na behandeling van een tumor. Ook lichamelijke aandoeningen die van belang zijn voor het eventuele gebruik van medicijnen moeten hier genoteerd worden, bijvoorbeeld diabetes mellitus (suikerziekte). As IV: Psychosociale problemen Op deze as worden de psychosociale problemen vermeld die zich het jaar voorafgaand aan de diagnose hebben voorgedaan. Deze problemen kunnen van invloed zijn op de diagnose, behandeling en prognose van een stoornis op as I en as II. De DSM-IV onderscheidt een heel scala aan psychosociale problemen, zoals het overlijden van een gezinslid of echtscheiding. Problemen met de sociale omgeving zijn onder meer overlijden van vrienden, sociale isolatie en discriminatie. Problemen met werk en opleiding kunnen zijn analfabetisme, werkloosheid, arbeidsconflicten of weinig arbeidsvreugde. Daarnaast kunnen er problemen zijn op het gebied van huisvesting, financiën en contacten met politie of justitie. As V: Globale beoordeling van het functioneren Op deze as wordt het psychische, maatschappelijke en beroepsmatige functioneren globaal beoordeeld en uitgedrukt in een cijfer van nul tot honderd. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van de zogenoemde GAF-schaal. GAF staat voor Global Assessment of Functioning (beoordelen van functioneringsniveau). Hoe hoger de GAF-score, hoe beter het individu functioneert.

1.3. Cliëntencategorieën Elke cliëntencategorie heeft zijn eigen accenten wat betreft de begeleiding die je als verpleegkundige geeft. Dat brengt met zich mee dat je over heel wat competenties moet be-

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 6 van 28 schikken. Je moet een grote kennis, verschillende begeleidende en communicatieve vaardigheden, de juiste attitude en bepaalde persoonlijke eigenschappen hebben. In thema 3 staan 14 hoofdstukken met specifieke cliëntencategorieën. Hieruit blijkt dat de psychiatrie heel divers is. Elke cliëntencategorie heeft zijn eigen accenten wat betreft de begeleiding die je als verpleegkundige geeft. Dat brengt met zich mee dat je over heel wat competenties moet beschikken. Je moet een grote kennis, verschillende begeleidende en communicatieve vaardigheden, de juiste attitude en bepaalde persoonlijke eigenschappen hebben. Maar er zal je ook een zekere overeenkomst opvallen: elke cliënt, of het nu gaat om iemand met schizofrenie, een borderline persoonlijkheidsstoornis, anorexia nervosa of iemand die een zwaar misdrijf heeft gepleegd, de verpleegkundige attitude wordt gekenmerkt door respect, aandacht, een vriendelijke houding, duidelijkheid, betrouwbaarheid en eerlijkheid. In thema 3 staat bij elk hoofdstuk een beroepscompetentieomschrijving met daarbij de resultaten van verpleegkundige activiteiten die verwoord zijn in de beheersingscriteria. Elk hoofdstuk eindigt met een opdracht die in het teken staat van de betreffende beroepscompetentie. Dit zijn opdrachten die je uitnodigen (een deel van) de beroepscompetentie te oefenen. Competentiegerichte opdrachten die een beroep doen op de eigenschappen die verpleegkundigen in de praktijk nodig hebben, zoals initiatief, keuzes kunnen maken, zelfstandigheid en verantwoordelijkheid.

1.4. Zorgsettings Er bestaan verschillende settings waarbinnen zorg voor clienten met een psychiatrische ziekte plaatsvindt. De beperkingen die een psychiatrische ziekte oplevert in het functioneren van de cliënt is grotendeels bepalend voor de plaats waar de cliënt zorg ontvangt. Maar ook de steun van vrienden en familie is van grote invloed. Daarnaast zijn er grote verschillen in het zorgaanbod per regio. Doorgaans is het aanbod in grote steden gevarieerder maar moeten er daar ook meer mensen gebruik van maken. Buiten de steden wordt het vinden van een geschikte zorgvorm vaak bemoeilijkt door de reisafstanden en de diversiteit van het aanbod. Het zorgaanbod varieert van intensieve begeleiding in een Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis tot begeleiding ‘op afstand’ bij zelfstandig wonende cliënten. Er zijn cliënten die eenmalig een periode doormaken waarin ze een beroep



doen op psychiatrische zorgverlening maar er zijn ook clienten die verschillende periodes meemaken waarin ze de ene keer meer en de andere keer minder zorg nodig hebben. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de verschillende settings waarbinnen zorg voor cliënten met een psychiatrische ziekte plaatsvindt. Binnen die settings komen achtereenvolgens: de Psychiatrische Afdeling van het Algemeen ziekenhuis (PAAZ), Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis (APZ), de Regionale Instelling voor Beschermende Woonvormen (RIBW), en de (semi-)ambulante psychiatrisch verpleegkundige zorg die wordt geleverd vanuit de GGZ-instellingen aan bod. Ook komen kort de deeltijdbehandeling en de dagopvang aan de orde.

1.5. PAAZ De psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) is eigenlijk een specialistische afdeling van een gewoon ziekenhuis, maar met een kleinere opnamecapaciteit en minder uitgebreide mogelijkheden dan een algemeen psychiatrisch ziekenhuis. Een PAAZ heeft vaak 24 tot 36 opnameplaatsen. Bijna elk algemeen ziekenhuis heeft wel een psychiatrieafdeling. Behandeling binnen een PAAZ kan in de volgende gevallen voordeel opleveren boven een algemeen psychiatrisch ziekenhuis: ● Psychiatrische behandeling waarbij het gewenst is dat de cliënt niet te veel verwijderd raakt van zijn sociale milieu, maar waarbij de behandelaar het noodzakelijk vindt dat er 24 uur per dag verpleegkundige zorg en toezicht is. ● Psychiatrische behandeling in combinatie met somatische behandeling. Er kan gebruik worden gemaakt van andere functies van een algemeen ziekenhuis. Omgekeerd kan het ook het geval zijn dat iemand met een lichamelijke aandoening is opgenomen in een algemeen ziekenhuis en dat zich bij hem psychiatrische problematiek openbaart. Samenwerking met andere specialismen is dan van belang. Bijvoorbeeld het inschakelen van een internist bij een cliënt met anorexia nervosa of van een neuroloog bij een cliënt met gedragsproblemen ten gevolge van een hersenaandoening.

Meestal is er aan een PAAZ ook een polikliniek verbonden, waar cliënten behandeld kunnen worden ter voorkoming van een klinische opname of in het kader van de nazorg na een klinische behandeling. Bijvoorbeeld iemand die poliklinisch wordt behandeld middels psychotherapeutische gesprekken of iemand die na een opname nog voor medicatiecontrole poliklinisch de psychiater bezoekt. De problematiek die binnen de PAAZ naar voren komt is erg verschillend. Het gaat om allerlei vormen van psychiatrische ziekte bij cliënten in allerlei leeftijdscategorieën. Met andere woorden, de problematiek is aspecifiek . De manier waarop de zorg binnen de PAAZ is georganiseerd kan per ziekenhuis verschillen. Vaak is er een indeling in groepen gemaakt. De volgende overwegingen kunnen daarbij een rol spelen: ● De aard van de problematiek, bijvoorbeeld: de mate waarin er sprake is van crisissituaties waarin extra bescherming noodzakelijk is. ● Overeenkomst in therapievorm bij verschillende zorgvragers, bijvoorbeeld: de cliënten die psychotherapie krijgen verblijven binnen de Paaz in dezelfde groep. ● Indeling op basis van leeftijd. Een multidisciplinair team verleent de zorg binnen de PAAZ. In dit team participeren een psychiater, psycholoog, maatschappelijk werker, een of meerdere vaktherapeuten (creatieve therapeut, arbeidstherapeut, bewegingstherapeut) en verpleegkundigen. Het doel is de cliënt zo kort mogelijk op te nemen en zo snel mogelijk terug te laten keren naar huis. Vaak kan de cliënt als de behandeling eenmaal is vastgesteld, ambulant worden behandeld. Gedurende een opname kan ook blijken dat een meer gespecialiseerde intramurale behandeling of begeleiding noodzakelijk is. Je kunt daarbij denken aan een alcoholverslaafde die beter kan worden behandeld in een kliniek voor verslaafden of aan een bejaarde met een voortschrijdende dementie die moet worden opgenomen

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 in een psychogeriatrisch verpleeghuis. Een goede coördinatie tussen de PAAZ en de verschillende voorzieningen voor geestelijke gezondheidszorg in de omgeving is dan ook van groot belang.

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 8 van 28 chiatrie breder is dan alleen de psychiatrische ziekte van de cliënt.

1.6. Verpleegkundige rollen en taken in de GGZ Het deskundigheidsgebied van de psychiatrisch verpleegkundige staat beschreven in het Beroepsdeelprofiel GGZverpleegkundige. Dit profiel gaat uit van drie domeinen en beschrijft de essentie en de identiteit van de verpleegkundige in de psychiatrie. In 2002 verscheen het Beroepsdeelprofiel GGZ-verpleegkundige waarin het deskundigheidsgebied van de verpleegkundige die in de psychiatrie werkt, staat beschreven. Het Beroepsdeelprofiel is afgeleid van het Beroepsprofiel van de verpleegkundige (1999) dat van toepassing is op alle werkvelden in de gezondheidszorg waar verpleegkundigen werken. Het Beroepsdeelprofiel voor de GGZ-verpleegkundige is dus een verbijzondering van het algemene Beroepsprofiel en is bedoeld voor mbo- en hbo-opgeleide verpleegkundigen. De functie van het profiel is de beschrijving van de essentie en de identiteit van de verpleegkundige in de psychiatrie. De psychiatrisch verpleegkundige wordt in het Beroepsdeelprofiel en in andere verpleegkundige vakliteratuur tegenwoordig ook wel de ‘GGZ-verpleegkundige’ genoemd. Dat is niet voor niets. In de geestelijke gezondheidszorg gaat het niet alleen om psychiatrische problematiek van de cliënt. Er is vaak een samenhang en wisselwerking met andere problemen. Veel cliënten zitten in een sociaal isolement en hebben financiële problemen en een groeiend aantal cliënten met een chronische psychiatrische ziekte moet een beroep doen op de dak- en thuislozenzorg. Soms is er bij psychiatrische cliënten ook sprake van drugs- of alcoholproblematiek. De hulpvraag van de cliënt richt zich dan ook vaak niet alleen op de behandeling van de psychiatrische stoornis. Mensen met een psychiatrische aandoening hebben vaak ook behoefte aan begeleiding bij wonen, werken en maatschappelijk functioneren. Vaak vraagt ook de somatische toestand van de cliënt de aandacht van de GGZ-verpleegkundige. In deze benadering, waarin de psychische, sociale en somatische aspecten het aandachtsgebied van de GGZ-verpleegkundige zijn, komt de holistische mensvisie tot uiting. De aanduiding ‘GGZ-verpleegkundige’ maakt duidelijk dat het aandachtsgebied van de verpleegkundige in de psy-

Het Beroepsdeelprofiel GGZ-verpleegkundige gaat uit van drie domeinen waarop de GGZ-verpleegkundige deskundig is: ● het domein Zorg (zorggebonden taken); ● het domein Beroep (professiegebonden taken); ● het domein Organisatie van de zorg (organisatiegebonden taken).

2. Juridische aspecten en belangenbehartiging Omdat cliënten in de psychiatrie kwetsbaar zijn, worden de meeste hulpverleningsrelaties juridisch geregeld door wetgeving. Zelfbeschikkingsrecht is hierbij een belangrijk uitgangspunt. Cliënten in de psychiatrie zijn in grote mate afhankelijk van hun zorgverleners. Dat maakt ze kwetsbaar. Daarom worden de meeste hulpverleningsrelaties juridisch geregeld door cliëntenwetgeving. Er is dan sprake van rechtsbescherming van cliënten. Een belangrijk uitgangspunt in de rechtsbescherming is zelfbeschikking. Zelfbeschikking houdt in dat je beslissingen neemt op basis van je eigen normen en waarden, ook in de zorg die je nodig hebt. Door hun problematiek zijn cliënten in de psychiatrie bijzonder kwetsbaar. Het is vaak niet duidelijk in hoeverre een cliënt in staat is tot zelfbeschikking. Dit geldt vooral voor

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 kinderen en jongeren. Hun juridische positie is daarom extra ingewikkeld. De relatie tussen verpleegkundigen en cliënten in de psychiatrie wordt mede bepaald door cliëntenwetgeving. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) regelt in de meeste gevallen de juridische aspecten van een hulpverleningsrelatie. De WGBO is samen met de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) op te vatten als basiswetgeving. Alle overige cliëntenwetgeving regelt uitzonderingsposities. Dit hoofdstuk bespreekt waar je in de psychiatrie gezien de cliëntenwetgeving rekening mee moet houden. Achtereenvolgens komen de WGBO, de Wet BOPZ, het klachtrecht, rechtsbescherming in de kinderen jeugdpsychiatrie en het strafrecht aan de orde. Tot slot wordt kort besproken hoe de belangen van psychiatrische cliënten worden behartigd.

2.1. Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) De Wet BOPZ zorgt voor extra rechtsbescherming voor onvrijwillig opgenomen cliënten in de psychiatrie, voor de zorg voor verstandelijk gehandicapten en voor de psychogeriatrische zorg in de verzorgings- en verpleeghuizen. De belangrijkste onderdelen van de Wet BOPZ die gelden in de psychiatrie zijn: wilsbekwaamheid, externe rechtspositie en interne rechtspositie. In tegenstelling tot de WGBO maakt de Wet BOPZ deel uit van het bestuursrecht : de handhaving van de wet vindt plaats door de partijen en door de overheid (Inspectie voor de gezondheidszorg). De Wet BOPZ vervangt vanaf 17 januari 1994 de Krankzinnigenwet uit 1884. De wet is tot 2004 al twee maal geëvalueerd en verandert door nieuwe inzichten nog steeds. De Wet BOPZ geldt voor onvrijwillig opgenomen cliënten in de psychiatrie, de zorg voor verstandelijk gehandicapten en de psychogeriatrische zorg in de verzorgings- en verpleeghuizen. Deze cliënten zijn extra kwetsbaar met betrekking tot hun zelfbeschikking en de Wet BOPZ moet zorgen voor extra rechtsbescherming . Voor vrijwillig opgenomen cliënten geldt de WGBO. In de psychiatrie gelden soms meer of andere BOPZ-regelingen dan in de andere sectoren. De belangrijkste onderdelen van de Wet BOPZ die gelden in de psychiatrie zijn:

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 9 van 28 ● wilsbekwaamheid: de wilsbekwaamheid houdt net als bij de WGBO in dat de cliënt voldoende bevattingsvermogen moet hebben om de gegeven informatie te kunnen begrijpen en op grond daarvan beslissingen te kunnen nemen. De informatie moet op begrijpelijke wijze aan de cliënt worden gegeven. Bij elke ingrijpende handeling moet de arts expliciet beoordelen of de cliënt wilsbekwaam is en dit moet in het dossier worden vastgelegd; ● externe rechtspositie : een cliënt kan alleen gedwongen worden opgenomen door een maatregel. Deze maatregel bepaalt de juridische status van de cliënt. Zo kan er sprake zijn van een voorlopige machtiging of van een inbewaringstelling. Een maatregel voor gedwongen opname leidt ook tot opnameplicht van de instelling. Opnameredenen voor gedwongen opname: de client geeft aan niet vrijwillig te willen worden opgenomen. Daarnaast moet er sprake zijn van een stoornis in de geestvermogens en van gevaarlijk gedrag. Deze beide begrippen roepen veel discussie op over de verschillen in interpretatie. De eis van gevaarlijk gedrag (het gevaarscriterium ) is te onderscheiden in gevaar voor zichzelf (gevaar op suïcide of ernstig letsel, maatschappelijk ten gronde gaan, ernstige verwaarlozing, hinderlijk gedrag dat agressie van anderen oproept) of gevaar voor anderen en omgeving. ● Interne rechtspositie : De interne rechtspositie regelt alle rechten en plichten die gelden zodra een cliënt met een rechterlijke maatregel is opgenomen. Je kunt daarbij onder andere denken aan regels rond dwangbehandeling, recht op juridische bijstand, de vertrouwenspersoon, het recht op een behandelplan, het hebben van verlof en vrijheden en huisregels. Er wordt in Nederland gekeken op welke manier cliënten effectiever behandeld kunnen worden zonder gebruik te hoeven maken van dwangmiddelen. Eén van de middelen die zowel belangenorganisaties van cliënten als de zorginstellingen willen beperken, is het gebruikmaken van het separeerverblijf. Zo zou eerder medicamenteus ingrijpen meer de voorkeur genieten. De Wet BOPZ geldt zowel voor volwassenen als jongeren. De wet kan gedwongen opname regelen in zowel de kinderen jeugdpsychiatrische centra als in de justitiële jeugdinstellingen. Net als bij de WGBO spelen ook hier leeftijdsgerelateerde aspecten een rol.

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 ● Voor jongeren onder de twaalf jaar is geen maatregel nodig voor gedwongen opname als beide ouders daar toestemming voor geven. Geeft (g)een van beiden toestemming en is opname noodzakelijk, dan kan de jongere met een inbewaringstelling of een rechterlijke machtiging worden opgenomen. De behandelingsovereenkomst moet door de ouders worden ondertekend. ● Voor jongeren van twaalf tot en met achttien jaar is ook toestemming van de jongere zelf nodig voor opname. Hierin verschilt de Wet BOPZ van de WGBO. Als opname noodzakelijk is en de jongere en/of (een van) beide ouders zich verzet(ten), dan kan de jongere met een inbewaringstelling of een rechterlijke machtiging worden opgenomen. De behandelingsovereenkomst moet door zowel de jongere als de ouders worden ondertekend. ● Voor jongeren onder de twaalf jaar zijn in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg door het Trimbos-instituut en GGZ-Nederland, de koepelorganisatie van psychiatrische instellingen, twee richtlijnen ontwikkeld voor het toepassen van middelen en maatregelen: Richtlijn de Wet BOPZ en pedagogische maatregelen (1999) en de Richtlijn fysieke inperking voor kinderen onder de twaalf jaar. Een belangrijke advies in de eerste richtlijn is bij jongeren onder de twaalf jaar af te zien van separatie en alleen begeleide afzondering toe te passen. In de praktijk is dit een advies dat veel discussie oplevert. Separatie wordt namelijk veel toegepast om een prikkelarme omgeving te creëren. Door het begeleiden van de afzondering komen er meer prikkels in de omgeving. Ook personeelstekort leidt ertoe dat het advies niet altijd kan worden waargemaakt. Juridische maatregelen om een gedwongen opname in de psychiatrie te kunnen regelen ● Voorlopige machtiging ○ Doel: rechterlijke toestemming om iemand tijdelijk op te nemen in een psychiatrisch ziekenhuis (Maximaal zes maanden na afgifte). ○ Kenmerken: gemanifesteerd gevaar of met voldoende mate van waarschijnlijkheid te vrezen; geneeskundige verklaring door de niet-behandelend geneesheer-directeur; verzoek van naaste familie aan de officier van justitie of op eigen verzoek; de rechter neemt besluit. ● Voorwaardelijke machtiging

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 10 van 28 ○ Doel: rechterlijke toestemming om iemand op te nemen als hij in de thuissituatie de gemaakte afspraken niet nakomt (Maximaal zes maanden na afgifte). ○ Kenmerken: conform voorlopige machtiging. ● Machtiging tot voortgezet verblijf ○ Doel: rechterlijke toestemming voor verlenging van de voorlopige machtiging. ○ Kenmerken: aanvraag tijdens de zesde of vijfde week voor het einde van de voorlopige machtiging. Verder conform voorlopige machtiging. ● Observatiemachtiging ○ Doel: rechterlijke toestemming om iemand ter observatie op te kunnen nemen (Maximaal drie weken). ○ Kenmerken: ernstig vermoeden van een geestesstoornis die gevaar voor zichzelf kan veroorzaken. ● Inbewaringstelling (IBS) ○ Doel: gedwongen spoedopname (binnen 24 uur; IBS duurt maximaal drie weken na afgifte). ○ Kenmerken: onmiddellijk dreigend gevaar dat niet anders kan worden afgewend; geneeskundige verklaring door psychiater; burgemeester geeft beschikking tot IBS af en verzoekt officier van justitie tot voortzetting; binnen drie werkdagen neemt rechter besluit. ● Zelfbindingsmachtiging (in wording) ○ Doel: gedwongen opnamen en/of behandeling (van maximaal zes weken). (Geldigheidsduur van één jaar; vervalt bij IBS of voorlopige machtiging). ○ Kenmerken: een preventieve maatregel die tijdig leidt tot ingrijpen. De maatregel wordt vooraf met de cliënt afgesproken en vastgelegd. Kan alleen als cliënt op moment van vastleggen wilsbekwaam en ten minste zestien jaar oud is. Rechten en plichten van de cliënt ● Recht op duidelijkheid De duidelijkheid en openbaarheid voor alle betrokkenen rondom de gedwongen opname. ● Eigendomsrechten De cliënt blijft eigenaar van alle spullen die hij bij zich had bij opname. Bij inname daarvan krijgt hij een bewijs en bij ontslag krijgt hij zijn spullen weer terug. ● Recht op een behandelingsplan

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 Doel ervan is de stoornis te behandelen waardoor het gevaar weg wordt genomen. Met de cliënt is overeenstemming hierover nodig. De voortgang van de behandeling wordt maandelijks aan de inspectie gemeld. ● Middelen en maatregelen In een tijdelijke noodsituatie mogen middelen en maatregelen worden toegepast. Deze zijn dan niet opgenomen in het behandelplan en kunnen worden toegediend ondanks verzet van de cliënt. Het gaat om de volgende middelen en maatregelen: ○ afzondering: insluiten in een speciale éénpersoonskamer voor verzorging, verpleging en behandeling; ○ separatie: insluiten in een goedgekeurd separeerverblijf voor verzorging, verpleging en behandeling; ○ fixatie: beperken van een cliënt in zijn bewegingsmogelijkheden; ○ medicatie: het gedwongen toedienen van geneesmiddelen aan een cliënt; ○ vocht of voeding: het gedwongen toedienen van vocht of voeding aan een cliënt.

●

● ●

●

●

Middelen en maatregelen mogen niet langer dan zeven dagen duren. Ze kunnen, als het is opgenomen in het behandelplan en als de cliënt zich niet verzet, langer worden toegepast. Huisregels De cliënt en zijn naaste familie moeten na opname de geldende huisregels uitgereikt krijgen. De huisregels zijn bedoeld om de gang van zaken op een afdeling ordelijk te regelen en mogen de vrijheid van de cliënt niet verder beperken dan daarvoor nodig is. Post Post mag ter controle alleen in de aanwezigheid van de cliënt worden geopend en gecontroleerd. Bezoek Bezoek kan volgens de huisregels komen. Het kan ook beperkt worden als voor de cliënt ernstige nadelige gevolgen worden gevreesd of als het nodig is om verstoring van de orde te voorkomen of ter voorkoming van strafbare feiten. Bewegingsvrijheid De cliënt heeft recht op bewegingsvrijheid in en rond het ziekenhuis. Deze kan ook beperkt worden als voor de cliënt ernstige nadelige gevolgen worden gevreesd of als het nodig is om verstoring van de orde te voorkomen of ter voorkoming van strafbare feiten. Vrij telefoonverkeer

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 11 van 28 ○ De cliënt heeft het recht conform de huisregels te telefoneren. Het kan ook beperkt worden als voor de cliënt ernstige nadelige gevolgen worden gevreesd of als het nodig is om verstoring van de orde te voorkomen of ter voorkoming van strafbare feiten. ○ Het recht op telefoneren met advocaat, officier van justitie, rechter, of inspectie kan niet worden beperkt. ● Overplaatsing De cliënt kan een verzoek tot overplaatsing naar een ander ziekenhuis doen. Tegen interne overplaatsing kan niet worden geklaagd.

3. Verplegen van cliënten met schizofrenie of een andere psychotische stoornis Verpleegkundigen moeten competent zijn om schizofrene cliënten zodanig te begeleiden dat ze uit hun isolement komen en geholpen kunnen worden weer zelfstandig in het leven te staan. Schizofrenie is een ziekte waaraan 0,8% van de bevolking lijdt en die overal op de wereld voorkomt, ongeacht de status van de mens. Schizofrenie is een vorm van psychotisch gedrag. Het merendeel van de cliënten kan een min of meer zelfstandig leven leiden. Een grote groep zal echter langdurige zorg nodig hebben. Bij deze groep is sprake van een chronische ziekte. Psychotisch gedrag kan zich op veel verschillende manieren uiten en door verschillende factoren ontstaan. Bij mensen in de omgeving van de cliënt kan het veel verwarring veroorzaken. Vaak zijn ze niet in staat om adequaat op het gedrag van de cliënt te reageren, met als gevolg dat de cliënt verzeild raakt in een verder isolement van angst,

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 onrust en onbegrip, wat de situatie alleen maar verergert. Deskundige hulp is meestal geboden. Het is soms noodzakelijk dat iemand opgenomen wordt, om hem goed te kunnen helpen. Om cliënten met psychotisch gedrag te kunnen helpen, heb je inzicht nodig in dat gedrag en de achtergronden ervan. Verpleegkundigen moeten competent zijn om clienten zodanig te begeleiden dat ze uit hun isolement komen en geholpen kunnen worden weer zelfstandig in het leven te staan. Deze zorg kan extramuraal, intramuraal en transmuraal worden verleend. Een relatief grote groep van deze cliënten zal altijd een bepaalde vorm van hulp nodig houden.

3.1. Herkennen en benoemen van schizofreen gedrag Schizofrenie is een ziekte van de hersenen waarbij het denken, het gevoelsleven en het gedrag ernstig verstoord zijn geraakt. Het is een vorm van een psychose die ten minste zes maanden duurt. Schizofrenie wordt vaak ten onrechte omschreven als ‘een gespleten geest’. Dat is wel de letterlijke vertaling, maar schizofrenie is een ziekte van de hersenen waarbij het denken, het gevoelsleven en het gedrag ernstig verstoord zijn geraakt. Schizofrenie is een vorm van een psychose die ten minste zes maanden duurt. Schizofrenie wordt gekenmerkt door positieve en negatieve symptomen. Het bewustzijn, geheugen en de intelligentie blijven over het algemeen intact. Positieve symptomen zijn verschijnselen die zich wel bij de cliënt voordoen en niet bij gezonde mensen. Hiertoe behoren hallucinaties, wanen en denkstoornissen. Negatieve symptomen zijn eigenschappen die gezonde mensen wel hebben, maar de cliënt in mindere mate. Hiertoe behoren interesse voor de buitenwereld, activiteiten, zelfverzorging en geneigd zijn om contact met anderen te maken. Bij elke vorm van schizofrenie komen beide typen voor, maar in sterk wisselende verhouding. Het is goed om elke keer weer een inschatting te maken van de mate waarin deze positieve en negatieve symptomen bij de cliënt voorkomen. Het biedt mogelijkheden om de verpleegkundige zorg gerichter af te stemmen op de individuele kenmerken van de cliënt.


3.2. Oorzaken en ontwikkeling van de stoornis: het kwetsbaarheid-stresscopingmodel Het model biedt een theoretische basis voor een cliëntgerichte benadering. Om het handelen van mensen met schizofrenie te kunnen verklaren, wordt het kwetsbaarheid-stress-copingmodel gehanteerd. Het model beschrijft de invloed van de objectieve omstandigheden. Het model is gebaseerd op twee uitgangspunten die niet tot uniforme conclusies kunnen leiden. Deze uitgangspunten zijn de volgende: ● Een psychiatrische stoornis, speciaal schizofrenie, ontwikkelt zich door de tijd heen en kan van karakter veranderen. Kortom, cliënten met schizofrenie kunnen veranderen. ● De ontwikkeling kan worden beschreven als een keten van steeds problematischer interacties tussen de cliënt en zijn sociale omgeving. De omgang tussen cliënt en omgeving wordt vaak moeilijker. Om na te gaan (analyseren) in welke mate de stoornis verandert, worden drie basisbegrippen gebruikt, namelijk: kwetsbaarheid, stress en coping. Het model biedt een theoretische basis voor een cliëntgerichte benadering, omdat de behandelaar van geval tot geval moet beoordelen wat kan worden opgevat als een op zich onschuldige biologische stoornis. Een virusinfectie tijdens de zwangerschap, complicaties tijdens de geboorte en actuele factoren kunnen aanleiding zijn voor kwetsbaarheid. Voorbeelden zijn cognitieve factoren zoals een verstandelijke beperking of emotionele factoren zoals overgevoeligheid. Kwetsbaarheid is geen oorzaak van een psychiatrische stoornis, maar het kan wel het bestaan of het voortduren van een stoornis in de hand werken. Stress wordt beschreven aan de hand van indicatoren zoals ingrijpende levensgebeurtenissen, dagelijkse druk, bedreigd worden in je autonomie en de aan levensfasen gekoppelde belasting. Stress kan in combinatie met een bestaande kwetsbaarheid leiden tot nog grotere kwetsbaarheid, zoals een nog sterkere overgevoeligheid of aanleiding zijn voor een nieuwe kwetsbaarheid zoals achterdocht. Het kan ook tot een psychiatrische stoornis leiden voor mensen die daarop een verhoogde kans hebben.

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 Coping is de mogelijkheid die iemand heeft om stress te verwerken, zich te kunnen handhaven of een zeker welbevinden te ontwikkelen. Het kwetsbaarheid-stress-copingmodel biedt een theoretisch kader voor diagnostisch onderzoek. Kwetsbaarheid en stress zijn waarneembaar en kun je daarom min of meer objectief beschrijven. Coping betreft de eigen ervaring van de cliënt en zijn eigen manieren om gebeurtenissen te verwerken. Over coping kun je daarom alleen in overleg met de cliënt iets zeggen.

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 13 van 28 ● Is de continuïteit van zorg zo veel mogelijk gewaarborgd? Daarnaast moet regelmatige terugkoppeling en evaluatie in het team plaatsvinden. Voorkom solistisch optreden, waardoor bepaalde problemen in de begeleiding niet tijdig erkend worden. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat de begeleiding van de cliënt zo intensief is, dat deze over meerdere verpleegkundigen moet worden verdeeld om overbelasting te voorkomen. Prikkelarme omgeving De cliënt moet niet overvoerd worden met prikkels. Hij kan die meestal niet goed verwerken. Probeer te voorkomen dat de wereld voor de cliënt nog chaotischer wordt dan hij al is. Bied gedoseerd activiteiten aan, laat de cliënt niet continu in de groep functioneren. Verpleeg hem eventueel gescheiden in een separeerruimte waarin de cliënt niet te veel geprikkeld wordt (geen radio, eventueel luxaflex naar beneden, enzovoort).

3.3. Verpleegkundig handelen Persoonlijke eigenschappen van verpleegkundigen spelen een rol bij de cliëntentoewijzing. De verpleegkundige zorg moet eraan bijdragen dat de cliënt niet overvoerd wordt met prikkels en dat hij zich veilig voelt. De kunst van het verpleegkundig handelen, het competent zijn, ligt onder meer in het kennen van je mogelijkheden en beperkingen. Om een cliënt goed te kunnen begeleiden ga je na of jij de juiste persoon bent om deze cliënt te begeleiden. Komt jouw persoonlijkheid en kundigheid overeen met datgene wat voor die cliënt gewenst is? Immers, jij bent er voor de cliënt en niet andersom. Het voldoen aan de juiste voorwaarden is de basis voor vertrouwen. Daardoor wordt de kans op vooruitgang in het ziekteproces van de cliënt groter. Het effect van de begeleiding van de cliënt en zijn naasten wordt zo vergroot. Cliëntentoewijzing Bij de uitvoering van het dagprogramma is het goed de cliënt zo veel mogelijk door dezelfde verpleegkundige te laten begeleiden. Eenzelfde benadering geeft rust en kan het vertrouwen van de cliënt bevorderen. Persoonlijke eigenschappen van verpleegkundigen spelen bij de toewijzing dan ook een rol. Bij de toewijzing van de verpleegkundige zijn de volgende aandachtspunten van belang: ● Heeft de cliënt baat bij een rustgevende persoon of bij iemand die goed directief kan optreden?

Creëren van veiligheid Een psychotische cliënt is zich bijna altijd bewust van zijn omgeving en van de zorg die de verpleegkundige verleent. Hij kan de manier waarop de verpleegkundigen met hem omgaan vaak feilloos navertellen. Lees onderstaand voorbeeld maar. Een cliënt had in zijn psychose zichzelf ingemeerd met ontlasting. Hij was het ogenschijnlijk niet eens met de daaruit voortvloeiende wasbeurt, want hij reageerde nogal heftig. Na zijn psychose gaf hij aan dat het optreden van de verpleegkundigen had bijgedragen aan het zich veilig voelen op de afdeling. Cliënten met een waan richten hun leven in naar hun overtuiging. Als de inhoud van hun waan daar aanleiding toegeeft, kan hun gedrag ongewoon en soms gewelddadig zijn. De cliënt in bovenstaande situatie leed aan een achtervolgingswaan, voelde zich benadeeld, achtervolgd en bespioneerd. Hij smeerde zich in met ontlasting om afstand te creëren. Hij wilde zijn achtervolgers van zich afschudden. Later vroeg hij: ‘Wie gaat er nu naar een cliënt toe die stinkt en onder de stront zit?’ Als de verpleegkundige binnen zijn territorium komt en adl-activiteiten overneemt, is een heftige reactie verklaarbaar. Realiseer je dat de cliënt redeneert vanuit zijn achterdocht. Het doorbreken van de waan kan aantonen dat het anders kan. Daardoor kan hij zich veilig voelen.

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 Hetzelfde geldt voor een cliënt die vanuit zijn waanidee dat hij ‘vies en vuil’ is, vele malen per dag met kleren en al wil douchen of in bad stappen. Als het effect hiervan is dat het de cliënt rust geeft, kan het aan te bevelen zijn de cliënt meerdere malen per dag de gelegenheid te geven om te douchen. Als het echter zijn angst en onrust versterkt, kun je de cliënt beter op een andere manier begeleiden. Bijvoorbeeld door hem van dergelijke handelingen af te houden en samen met hem een andere activiteit te ondernemen, gericht op de realiteit van het dagelijkse leven, zoals het doen van de afwas.

4. Verplegen van cliënten met een angststoornis Wanneer angst zich manifesteert in situaties waarin het geen enkel nut heeft en alleen maar hinderlijk is, spreken we van een angststoornis. Angst is een gevoel, een emotie. Angst kent vele gradaties, lichte angst valt te beredeneren, maar in een paniektoestand weten mensen niet meer wat ze doen. Angst heeft een signaalfunctie voor dreigend gevaar of onheil. Plotselinge angst belemmert gedurende enkele ogenblikken het handelen en denken, daarna volgt de afweerreactie. De mate waarin we angst ervaren heeft te maken met onze persoonlijkheid, de omstandigheden waarin we verkeren en de mate waarin we steun ervaren. Zolang angst in balans is met andere gevoelens, hoeft er niets aan de hand te zijn. Als iemands reactie binnen de sociale context past of voor hemzelf en zijn omgeving acceptabel is, hoeft er vooralsnog geen probleem te zijn. Er ontstaat een probleem als iemands reactie voor hemzelf of voor zijn omgeving ‘verstoord functioneren’ wordt. Wanneer angst zich manifesteert in situaties waarin het geen enkel nut heeft en alleen maar hinderlijk is, spreken we van een angststoornis. In dit hoofdstuk gaan we in op de verpleegkundige diagnose angst en diagnostische criteria voor een vijftal angststoornissen, te weten: gegeneraliseerde angststoornis, paniekaanval, agorafobie, sociale fobie, obsessief-compulsieve stoornis en posttraumatische stressstoornis.


4.1. Verpleegkundig handelen Persoonlijke eigenschappen van verpleegkundigen spelen een rol bij de cliëntentoewijzing. De verpleegkundige zorg moet eraan bijdragen dat de cliënt niet overvoerd wordt met prikkels en dat hij zich veilig voelt. De kunst van het verpleegkundig handelen, het competent zijn, ligt onder meer in het kennen van je mogelijkheden en beperkingen. Om een cliënt goed te kunnen begeleiden ga je na of jij de juiste persoon bent om deze cliënt te begeleiden. Komt jouw persoonlijkheid en kundigheid overeen met datgene wat voor die cliënt gewenst is? Immers, jij bent er voor de cliënt en niet andersom. Het voldoen aan de juiste voorwaarden is de basis voor vertrouwen. Daardoor wordt de kans op vooruitgang in het ziekteproces van de cliënt groter. Het effect van de begeleiding van de cliënt en zijn naasten wordt zo vergroot. Cliëntentoewijzing Bij de uitvoering van het dagprogramma is het goed de cliënt zo veel mogelijk door dezelfde verpleegkundige te laten begeleiden. Eenzelfde benadering geeft rust en kan het vertrouwen van de cliënt bevorderen. Persoonlijke eigenschappen van verpleegkundigen spelen bij de toewijzing dan ook een rol. Bij de toewijzing van de verpleegkundige zijn de volgende aandachtspunten van belang: ● Heeft de cliënt baat bij een rustgevende persoon of bij iemand die goed directief kan optreden? ● Is de continuïteit van zorg zo veel mogelijk gewaarborgd? Daarnaast moet regelmatige terugkoppeling en evaluatie in het team plaatsvinden. Voorkom solistisch optreden, waardoor bepaalde problemen in de begeleiding niet tijdig erkend worden. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat de begeleiding van de cliënt zo intensief is, dat deze over meerdere verpleegkundigen moet worden verdeeld om overbelasting te voorkomen. Prikkelarme omgeving De cliënt moet niet overvoerd worden met prikkels. Hij kan die meestal niet goed verwerken. Probeer te voorkomen dat de wereld voor de cliënt nog chaotischer wordt dan hij al is. Bied gedoseerd activiteiten aan, laat de cliënt niet continu in de groep functioneren. Verpleeg hem eventueel gescheiden in een separeerruimte waarin de cliënt niet te veel geprikkeld wordt (geen radio, eventueel luxaflex naar beneden, enzovoort).

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 Creëren van veiligheid Een psychotische cliënt is zich bijna altijd bewust van zijn omgeving en van de zorg die de verpleegkundige verleent. Hij kan de manier waarop de verpleegkundigen met hem omgaan vaak feilloos navertellen. Lees onderstaand voorbeeld maar. Een cliënt had in zijn psychose zichzelf ingemeerd met ontlasting. Hij was het ogenschijnlijk niet eens met de daaruit voortvloeiende wasbeurt, want hij reageerde nogal heftig. Na zijn psychose gaf hij aan dat het optreden van de verpleegkundigen had bijgedragen aan het zich veilig voelen op de afdeling. Cliënten met een waan richten hun leven in naar hun overtuiging. Als de inhoud van hun waan daar aanleiding toegeeft, kan hun gedrag ongewoon en soms gewelddadig zijn. De cliënt in bovenstaande situatie leed aan een achtervolgingswaan, voelde zich benadeeld, achtervolgd en bespioneerd. Hij smeerde zich in met ontlasting om afstand te creëren. Hij wilde zijn achtervolgers van zich afschudden. Later vroeg hij: ‘Wie gaat er nu naar een cliënt toe die stinkt en onder de stront zit?’ Als de verpleegkundige binnen zijn territorium komt en adl-activiteiten overneemt, is een heftige reactie verklaarbaar. Realiseer je dat de cliënt redeneert vanuit zijn achterdocht. Het doorbreken van de waan kan aantonen dat het anders kan. Daardoor kan hij zich veilig voelen. Hetzelfde geldt voor een cliënt die vanuit zijn waanidee dat hij ‘vies en vuil’ is, vele malen per dag met kleren en al wil douchen of in bad stappen. Als het effect hiervan is dat het de cliënt rust geeft, kan het aan te bevelen zijn de cliënt meerdere malen per dag de gelegenheid te geven om te douchen. Als het echter zijn angst en onrust versterkt, kun je de cliënt beter op een andere manier begeleiden. Bijvoorbeeld door hem van dergelijke handelingen af te houden en samen met hem een andere activiteit te ondernemen, gericht op de realiteit van het dagelijkse leven, zoals het doen van de afwas.

5. Verplegen van cliënten met een stemmingsstoornis De term 'stemmingsstoornissen' is een verzamelnaam van verschillende ziektebeelden. Teleurstellende mededelingen of verdrietige gebeurtenissen beïnvloeden ons. We voelen ons ‘vervelend’, ‘down’ of

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 15 van 28 ‘somber’. Een leuke mededeling of gebeurtenis maakt ons ‘opgewekt’ of ‘blij’. We kennen allemaal verschijnselen als ‘vlinders in de buik’. Deze verschijnselen zijn geen symptomen van een stemmingsstoornis maar stemmingen die bij het leven horen. Ze geven het leven klank en kleur. Voor ieder mens geldt dat hij zijn eigen balans heeft. Aan de ene kant de vrolijke, opgewekte kant en aan de andere kant de pessimistische, minder opgewekte kijk op het leven. De term ‘stemmingsstoornissen’ is een verzamelnaam van verschillende ziektebeelden. Dit hoofdstuk behandelt: ● het verplegen van cliënten die in een depressieve episode verkeren, of aan een daaraan verwant ziektebeeld lijden; ● het verplegen van cliënten die in een manische episode verkeren, of aan een daaraan verwant ziektebeeld lijden. Beide stoornissen komen aan de orde. Om inzicht te krijgen in de verschillende verschijningsvormen van stemmingsstoornissen volgt eerst een beschrijving van wat onder stemmingstoornissen wordt verstaan. Vervolgens komen de belangrijkste symptomen aan de orde. Om je voorstellingsvermogen te vergroten zijn concrete praktijksituaties toegevoegd.

5.1. Verpleegkundig handelen Bij cliënten met depressief gedrag varieert de inhoud van het vepleegkundig handelen per cliënt. Verpleegkundigen moeten bedacht zijn op 'besmettingsgevaar'. Bij cliënten met depressief gedrag varieert de inhoud van het verpleegkundig handelen per cliënt. Om tot een goede verpleegkundige actie te komen, is het van belang te weten wat de oorzaak van bepaald gedrag is. De ene cliënt zal veel behoefte hebben om zijn gevoelens en gedachten te bespreken. Dat lucht hem ook op. Een andere raakt als gevolg van gesprekken alleen maar verder in de put. Een goede houding ten opzichte van de cliënt is belangrijk. Depressieve mensen krijgen vaak adviezen in de zin van: ‘Je moet er tegen vechten’, of ‘Kop op ...’. De cliënt zal zich door dit soort opmerkingen juist niet begrepen voelen. Het effect zal eerder zijn dat hij zich nog depressiever voelt, omdat hij zich blijkbaar niet depressief mag voelen. Het zal duidelijk zijn dat de verpleegkundige in deze benadering een grote rol speelt, omdat de verpleegkundige discipline 24-uurszorg biedt. Een vaste verpleegkundige bevordert het vertrouwen van de cliënt binnen de relatie.

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 Bedenk bij de begeleiding dat de cliënt in principe in staat is zijn leven vorm te geven en te besturen. Als je hem te veel gaat beschermen, is dat niet bevorderlijk voor zijn gevoel van eigenwaarde. De neiging om alles van de cliënt over te nemen, kan met name in de beginfase groot zijn. Blijf echter voortdurend gericht op het daadwerkelijk activeren van de cliënt. Bedenk hierbij wel dat de cliënt niet alles kan. Als hij bijvoorbeeld tien activiteiten moet doen en hij kan er niet meer dan vijf, laat hem er dan ook niet meer dan vijf doen. Om de sleur te doorbreken, is het goed de cliënt zelf te laten kiezen wat hij die dag zelf doet en wat eventueel van hem wordt overgenomen.

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 16 van 28 ● Ben ik in staat om dat beleid uit te voeren? ● Welke positieve en negatieve effecten zie ik in de situatie van de cliënt en in de manier waarop we zorg verlenen? ● Welke vragen en twijfels heb ik en waardoor worden die opgeroepen? ● In hoeverre zijn mijn persoonlijke omstandigheden (spanning, werkdruk, vermoeidheid, enzovoort) van invloed op mijn functioneren? Maak de antwoorden op deze vragen in het team bespreekbaar en ga met elkaar na hoe hier verder mee om te gaan.

Voorkomen van ‘besmettingsgevaar’ Bij het verplegen van cliënten met depressief gedrag kun je tegen een specifiek probleem aanlopen, namelijk het zogenoemde besmettingsgevaar. Dit wil zeggen dat je geconfronteerd wordt met je eigen gevoelens van onmacht ten opzichte van de cliënt. De gekozen benadering heeft niet altijd het beoogde effect. Het depressieve gedrag is hardnekkig. De cliënt heeft vaak een ‘muur’ van negatieve en sombere gedachten en gevoelens om zich heen gebouwd. Daar is moeilijk of niet doorheen te breken, wat je ook probeert. Hierdoor kun je zelf gaan twijfelen aan de zin van de zorgverlening. Het gevaar bestaat dat je het zelf niet meer ziet zitten met die cliënt en de neiging hebt de moed op te geven. Je laat je meeslepen in de depressieve gedachtegang van de cliënt. Je krijgt dezelfde gevoelens die de cliënt ook heeft. Hij ziet zijn leven immers ook niet meer zitten. Hij heeft geen perspectieven meer. ‘Wat heeft mijn zorgverlening dan nog voor zin?’ Het zal duidelijk zijn dat je in elk geval geen positief effect krijgt, als je vanuit zo’n houding de cliënt tegemoet treedt. Maar je kunt deze gedachten en gevoelens niet verdringen. Het is vooral zaak dat je jezelf bewust bent van het feit dat zulke gevoelens tijdens de zorgverlening op kunnen treden. Dit betekent dat je voortdurend nagaat hoe je staat tegenover de cliënt en zijn gedrag, en het gekozen verpleegplan. In je relatie met de cliënt en met collega’s in het team moet je in staat zijn om deze gedachten en gevoelens te hanteren. Wees je bewust van je gevoelens en gedachten ten opzichte van de cliënt en ga na wat de oorzaak daarvan is. Vaak ben je je er niet van bewust maar spelen ze onbewust toch een rol. Om een en ander concreet te krijgen, kun je voor jezelf antwoord geven op de volgende vragen: ● Hoe ervaar ik de situatie van de cliënt en wat bepaalt dit? ● Sta ik nog steeds achter het gekozen verpleegbeleid?

5.2. Begeleiding van de cliënt bij (hypo)manisch gedrag De cliënt moet in allerlei opzichten beschermd worden om te voorkomen dat er een bedreigende situatie ontstaat of in stand blijft. Dit gebeurt met behulp van medicijnen, een individueel dagprogramma en goede voorlichting aan de cliënt. Je moet de cliënt in allerlei opzichten beschermen om te voorkomen, dat er een bedreigende situatie ontstaat of in stand blijft voor hemzelf of voor anderen. Daartoe moet je de ernst van de situatie kunnen inschatten en de cliënt ook de nodige bescherming kunnen geven. Dat kan inhouden dat je ervoor moet zorgen dat de cliënt niet overprikkeld wordt, waardoor de onrust en chaos alleen maar toenemen. Of dat je de cliënt apart neemt als hij aanstootgevend gedrag vertoont. Het is van belang de cliënt voortdurend te betrekken bij de behandeling om te voorkomen dat hij van de hak op de tak springt. In de praktijk kan dit tot de nodige spanningen leiden in de verpleegrelatie. De cliënt kan het handelen van de verpleegkundige als een belemmering ervaren. Hij kan zich gaan verzetten, waardoor hij weigert iets te doen, of geagiteerd of agressief reageert. Wees duidelijk voor de cliënt en stel duidelijke grenzen. Leg de cliënt voortdurend uit wat je gaat doen. Doseer de prikkels die de cliënt krijgt (gesepareerde verpleging) en geef aan wat wel en niet kan ten aanzien van agressieve uitingen. Ga het gesprekscontact met de cliënt niet uit de weg. Reageer niet alleen op het manische gedrag, maar betrek de cliënt in het gesprek bij concrete dagelijkse zaken.


© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 17 van 28 Je kunt in de praktijk te maken krijgen met mensen als Mark, die serieus overwegen een eind aan hun leven te maken of daar een poging toe doen. Dit heet suïcidaal gedrag. Het belangrijkste doel van jou als zorgverlener is in dat geval preventie van suïcide.

5.3. Begeleiding van de cliënt bij depressief gedrag Een duidelijke begeleiding, gericht op concrete activiteiten, is van cruciaal belang. Ook moet erop worden toegezien dat cliënten hun medicijnen innemen. Een duidelijke begeleiding, gericht op concrete activiteiten, is van cruciaal belang. Een gestructureerd dagprogramma helpt de cliënt bij het handhaven van zijn dagen nachtritme. Hij zal uit zichzelf niet tot veel activiteiten komen, maar sporten, wandelen en dergelijke hebben vaak een positieve uitwerking op zijn gemoedstoestand. Stem het dagprogramma af op de mogelijkheden van de cliënt. Voorkom overbelasting of activiteiten die niet of moeilijk te realiseren zijn. Door activiteiten te ondernemen, kan de cliënt ervaren dat hij toch nog iets kan. Hij kan zo nagaan of zijn gevoelens terecht zijn, dat hij niets kan en dat niemand iets aan hem heeft. Op grond van concrete ervaringen kan de cliënt zijn denken en doen beïnvloeden, iets wat zijn depressieve gevoelens kan terugdringen. Wees in de begeleiding van cliënten met depressie altijd alert op suïcidaliteit.

5.4. Verplegen van mensen met suïcidaal gedrag Bij cliënten met suïcidaal gedrag is preventie van suïcide het belangrijkste doel van de zorgverlener. Mark is 27 jaar oud. Toen hij 16 was, werd er schizofrenie bij hem geconstateerd. Het gaat slecht met Mark. Hij weet dat zijn ziekte ongeneeslijk is en hij lijdt zeer onder de psychoses. Mark wil eigenlijk niet meer leven. Hij heeft al verschillende keren geprobeerd zelfmoord te plegen. De kans dat hij nog een poging tot zelfdoding doet, is vrij groot.

Vroeger was men tegen zelfdoding en werden mensen die een poging deden, gestraft. De opvattingen over zelfdoding zijn de laatste jaren veranderd, onder invloed van de euthanasiepraktijk. Er is meer begrip gekomen voor de wens tot levensbeëindiging van mensen die ondraaglijk lijden. In dit hoofdstuk leer je suïcidaal gedrag herkennen, je leert welke specifieke verpleegkundige diagnosen zich bij deze mensen voordoen en welke interventies je kunt plegen. Je leert hoe je moet omgaan met iemand als Mark. Je leert ook hoe je met je eigen houding en ideeën over zelfdoding moet omgaan tegenover iemand met suïcidaal gedrag. Over suïcide en suïcidaal gedrag bestaan nog steeds veel misvattingen. Dit hoofdstuk gaat ook op deze aspecten in.

5.5. Herkennen van suïcidaal gedrag Niet iedere cliënt zal er openlijk voor uitkomen dat hij in gedachten bezig is met de dood. Je moet daarom ook letten op minder duidelijke signalen. Je kunt als zorgverlener een bijdrage leveren aan het schatten van het risico van een suïcidepoging. ‘Denk je dat ik het overleef als ik van een flat spring?’ Iemand die praat over dood of zelfdoding geeft een duidelijk signaal dat hij over suïcide nadenkt. Maar niet iedere cliënt zal er openlijk voor uitkomen dat hij in gedachten bezig is met de dood. Je moet daarom ook letten op minder duidelijke signalen. Somberheid, onzekerheid, angstig, onrustig of verward gedrag, gedeprimeerdheid, agressie of risicovol gedrag, interesseverlies en ernstige emotionele afgeslotenheid kunnen duiden op suïcidaal gedrag. Ook aan het lichaam kun je soms suïcidaal gedrag aflezen: verwaarlozen van kleding en hygiëne, aanhoudende vage lichamelijk klachten, moeite met slapen, gewichtsverlies of -toename. Een plotselinge stemmingsomslag, bijvoorbeeld als de client opeens niet meer lijdt onder zijn problemen, kan ook een aanwijzing zijn voor suïcidaal gedrag. De cliënt heeft dan met zijn besluit tot zelfdoding zijn probleem opgelost. Dit heet balanssuïcide . Omdat hij opgelucht is over zijn beslissing om suïcide te gaan plegen, lijkt het alsof het beter gaat met de cliënt. Maar in feite heeft hij de strijd opge-

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 geven en pleegt, voor de omgeving onverwacht, toch suïcide. Als een cliënt praat over de dood of gedachten uit over manieren waarop hij zichzelf zou kunnen doden, is het belangrijk dat je daar serieus naar luistert. Het is een misvatting te denken dat zolang iemand over suïcide praat hij geen suïcidepoging zal doen. De cliënt zal zich afgewezen en onbegrepen voelen, als je zijn opmerkingen negeert of afdoet als onbelangrijk. Dat verhoogt de kans op suïcide. Ook als de cliënt minder duidelijke signalen geeft, is het belangrijk het onderwerp suïcide aan te snijden en bespreekbaar te maken. Je kunt bijvoorbeeld vragen: ‘Ben je weer over de dood aan het piekeren?’ Daarmee bied je een opening voor een gesprek.

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 18 van 28 gever is in dat geval de cliënt zelf. Kies voor de directe benadering door vragen te stellen als: ‘Denk je na over zelfmoord?’, ‘Weet je al op welke manier je het gaat doen?’ en ‘Heb je een datum gepland?’ Hiermee krijg je informatie die de behandelend arts kan meenemen in het bepalen van het suïciderisico. De verpleegkundige diagnosen bij suïcidaal gedrag zijn: ● suïcidaal gedrag zonder direct levensgevaar; ● suïcidaal gedrag met acuut levensgevaar; ● suïcidepoging. Met de suïcide-intentieschaal (SIS) kan de bedoeling van de suïcidepoging en dus ook het risico van herhaling worden geschat. Een score van 13 of hoger is een indicatie voor een sterke suïcide-intentie. Suïcide-intentieschaal ● Nabijheid van anderen tijdens de poging: ○ iemand aanwezig: 0; ○ iemand in de buurt of in contact: 1; ○ niemand in de buurt: 2; ● Tijdstip van de poging: ○ zodanig dat tussenkomst waarschijnlijk is: 0; ○ zodanig dat tussenkomst onwaarschijnlijk is: 1; ○ zodanig dat tussenkomst uitgesloten is: 2; ● Voorzorgsmaatregelen tegen ontdekking en/of interventie van anderen: ○ geen voorzorgsmaatregelen genomen: 0; ○ passieve maatregelen, (zoals ontlopen van anderen, maar zonder iets te doen om hun tussenkomst te verhinderen): 1; ○ actieve maatregelen (zoals in kamer met afgesloten deur): 2;

In de praktijk kan het moeilijk zijn om de mate van suïcidaliteit in te schatten als een cliënt te kampen heeft met: impulsiviteit, snelle stemmingswisselingen, persoonlijkheidsproblematiek, dissociatie, alcoholgebruik, problemen in de communicatie of vermijdingsgedrag. Het is ook moeilijk om de ernst van het suïcidale gedrag in te schatten, als je de cliënt niet goed kent of als de cliënt op een vage manier praat over een suïcidepoging. Suïciderisico bepalen Je kunt als zorgverlener een bijdrage leveren aan het schatten van het risico van een suïcidepoging. De beste raad-

● Iets doen om hulp te krijgen tijdens of na de poging: ○ bracht mogelijke hulpverleners op de hoogte van de poging: 0; ○ zocht contact, maar bracht mogelijke hulpverleners niet op de hoogte: 1; ○ zocht geen contact met mogelijke hulpverleners: 2; ● Laatste handelingen met het oog op verwachte dood: ○ geen: 0; ○ had overwogen bepaalde zaken af te wikkelen of had dat inderdaad gedaan (zoals rekeningen betaald): 1; ○ had definitieve regelingen getroffen (zoals testament): 2;



● Mate waarin de poging gepland was: ○ geen aanwijzingen voor planning: 0; ○ nauwelijks of in beperkte mate: 1; ○ uitvoerig suïcideplan: 2; ● Afscheidsbrief: ○ schreef geen afscheidsbrief en had er niet over nagedacht: 0; ○ had erover nagedacht of had een brief geschreven, maar weer verscheurd: 1; ○ afscheidsbrief aanwezig: 2; ● Uitlatingen over suïcideplannen in jaar voorafgaand aan de poging: ○ geen: 0; ○ dubbelzinnige of bedekte uitlatingen: 1; ○ ondubbelzinnige uitlatingen: 2; ● Doel van de poging: ○ anderen mobiliseren of iets duidelijk maken: 0; ○ tijdelijk rust of eindelijk weer slapen: 1; ○ dood: 2.

6. Verplegen van cliënten met persoonlijkheidsstoornissen Er zijn meerdere persoonlijkheidsstoornissen. Wij spitsen ons toe op de borderline persoonlijkheidsstoornis. Bij mensen die lijden aan een persoonlijkheidsstoornis is het vermogen om verantwoordelijkheid voor hun gedrag te nemen door uiteenlopende oorzaken verstoord. Wanneer jij in je beroep als verpleegkundige te maken krijgt met cliënten met een persoonlijkheidsstoornis, zal je ervaren dat ze weinig flexibel zijn en zich niet aan veranderende situaties kunnen aanpassen. Dit betekent dat hun gedrag vaak problematisch en een bron voor uiteenlopende verpleegkundige diagnosen is. Er zijn meerdere persoonlijkheidsstoornissen. Dit hoofdstuk spitst zich toe op de borderline persoonlijkheidsstoornis omdat die verreweg het meeste voorkomt.

Vanwege de consequenties van hun gedrag komen cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis vroeg of laat onder behandeling. In een algemeen psychiatrisch ziekenhuis is de kans groot dat je in aanraking komt met cliënten die aan deze stoornis lijden. Het is de kunst om positieve aandacht te blijven geven en duidelijk te zijn, maar tegelijkertijd de cliënt grenzen te geven. Hij heeft dit nodig om te kunnen veranderen.

6.1. Herkennen en benoemen van persoonlijkheidsstoornissen Er kan sprake zijn van een persoonlijkheidsstoornis wanneer iemands persoonlijke eigenschappen heel extreem zijn of hinderlijk voor de persoon zelf of voor anderen. De verschillende soorten persoonlijkheidsstoornissen worden onderverdeeld in drie clusters. De kenmerken van deze drie clusters worden hier besproken. De meeste mensen hebben zo hun eigenaardigheden. Er kan sprake zijn van een persoonlijkheidsstoornis wanneer iemands persoonlijke eigenschappen heel extreem of hinderlijk zijn voor de persoon zelf of voor anderen. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben vaak hardnekkige problemen met zichzelf of met anderen en kunnen, in andermans ogen, vreemd gedrag vertonen en onredelijk zijn. Zoals je kunt zien in de volgende tabel zijn er verschillende soorten persoonlijkheidsstoornissen. Deze zijn ingedeeld in drie clusters. Cluster A wordt gekenmerkt door een diepgaand wantrouwen en achterdocht ten opzichte van anderen waardoor hun beweegredenen worden geïnterpreteerd als kwaadwillig. Cluster B kenmerkt zich door een diepgaand patroon van gebrek aan achting voor en schending van de rechten van anderen. Cluster C wordt gekenmerkt door een diepgaand patroon van geremdheid in gezelschap, gevoel van tekortschieten en overgevoeligheid voor een negatief oordeel. Binnen een cluster heeft iedere persoonlijkheidsstoornis weer zijn eigen kenmerken.

CLUSTER A

BELANGRIJK KENMERK

Paranoïde persoonlijkheid Schizoïde persoonlijkheid Schizotypische persoonlijkheid

Achterdocht Eenzelvigheid(alleen zijn, op zichzelf zijn, contactarm) Excentriek(zonderling, vreemd gedrag of uiterlijk)



CLUSTER B

BELANGRIJK KENMERK

Antisociale persoonlijkheid Borderline persoonlijkheid Theatrale persoonlijkheid Narcistische persoonlijkheid

Eigengereidheid Stuurloosheid Dramatisering Zelfvoldaanheid

CLUSTER C

BELANGRIJK KENMERK

Ontwijkende persoonlijkheid Afhankelijke persoonlijkheid

Angst voor kritiek Behoefte aan steun

Clusters van persoonlijkheidsstoornissen met hun belangrijkste kenmerk

Een aanwijzing voor de diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis’ kan zijn dat de (niet-psychotische) cliënt zich niet wil laten behandelen, behandelaar en cliënt het niet eens kunnen worden over de behandeling, de cliënt boos of ontevreden is over de geboden hulp, en afspraken met de therapeut niet nakomt. Dit betekent dat er meestal enige tijd voorbijgaat voordat de diagnose gesteld kan worden. Eén van de meest opvallende kenmerken van een borderlinestoornis is dat iemands gevoelens, gedachten en gedrag van moment tot moment sterk wisselen. Iemand met borderline weet vaak niet wat hij wil, verandert snel van mening en slaat telkens een andere weg in. Een cliënt met een borderlinestoornis kan impulsief een relatie of vriendschap verbreken of plotseling een baan opzeggen, schijnbaar zonder aanleiding. Dat is voor anderen moeilijk te begrijpen en kan zelfs beangstigend zijn. Hieronder vind je een voorbeeld van een antisociale en van een narcistische persoonlijkheid.

Arnold is een 27-jarige man die vaak vriendelijk en bereidwillig overkomt. Hij is opgenomen in een psychiatrischeopvangkliniek voor nader onderzoek. Aanleiding is grof geweld tegen enkele voorbijgangers die op hem reageerden toen hij een vriendin sloeg na een ruzie. Twee voorbijgangers werden in elkaar geslagen en moesten met verwondingen worden opgenomen in een ziekenhuis. De politie kon hem met veel moeite overmeesteren. De officier van justitie heeft een psychiater gevraagd om Arnold nader te onderzoeken. Op de afdeling gedraagt Arnold zich correct. Eén keer kreeg hij ruzie met Coos, een cliënt. Arnold werd vreselijk boos en gooide een koffiekopje naar hem toe. Er ontstond een vechtpartij en de heren werden met veel moeite uit elkaar gehaald. Later, nadat ze waren afgekoeld, werd het voorval besproken. De ruzie was ontstaan doordat Arnold een tientje had geleend en Coos vroeg wanneer hij het tientje terugkreeg. Arnold vindt dat hij anders had kunnen reageren, maar zegt dat hij van zich af mag bijten als anderen hem lastigvallen.

6.2. Het verpleegkundig handelen Het aangaan van diepgaande contacten is een probleem. Dat geldt dus ook voor het contact met jou als verpleegkundige. Bij cliënten met een persoonlijkheidsstoornis speelt angst een grote rol. Als gevolg van die angst gaan ze, afhankelijk van de stoornis, contacten aan of vermijden die juist. Het aangaan van diepgaande contacten is een probleem. Dat geldt dus ook voor het contact met jou als verpleegkundige. Sommige cliënten zijn angstig en vermijden contact, anderen gaan snel een relatie aan. Soms zal de cliënt proberen de verpleegkundige te verleiden. Je moet dan ook duidelijk je grenzen aangeven en de grenzen van de cliënt

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 respecteren. Omdat er geen sprake is van een gelijkwaardige relatie, moet je je zeer correct gedragen en erop bedacht zijn dat zelfs een goedbedoeld grapje verkeerd kan worden opgevat. Je moet vermijden te handelen vanuit vooroordelen of een negatieve benadering. Spreek de client op een constructieve manier aan op negatief gedrag en waardeer positief gedrag. Het gevaar bestaat dat verpleegkundigen of andere zorgverleners tegen elkaar worden uitgespeeld (splitting). Dit speelt met name een rol bij cliënten met een persoonlijkheidsstoornis in cluster B. Alle afspraken met cliënten moeten daarom worden vastgelegd zodat iedereen zich op de hoogte kan stellen van deze afspraken en zich hier ook aan kan houden. Om die reden is het goed dat één persoon de zorg coördineert. Als er twijfels zijn over een bepaalde benaderingswijze, bespreek dit dan niet met de cliënt maar met collega’s, of met de betreffende discipline en de zorgcoördinator. Een juiste attitude is een voorwaarde voor goede zorg.

7. Verplegen van mensen met een verslaving De hulpverlening aan verslaafden zal zich niet uitsluitend kunnen richten op de behandeling van de verslaving. Verslaving is een onderwerp dat vaak leidt tot heftige discussies. Dit heeft te maken met de overlast en de criminaliteit die de samenleving vaak ervaart van het gedrag van verslaafde mensen. Daarnaast heeft het ook te maken met het gedrag zelf. Veel mensen denken dat de verslaafde zelf iets aan zijn verslaving kan doen en dat hij een slap karakter heeft als hij dat niet doet. De volgende cijfers illustreren hoe ernstig Nederland kampt met verslavingsproblematiek. ● Ruim 820.000 personen in Nederland hebben een alcoholprobleem. ● Rond 25.000 personen in Nederland zijn verslaafd aan drugs. ● Gegevens van de Stichting Informatievoorziening Zorg (IVZ) uit 2004 spreken van ruim 400.000 problematische hennepgebruikers. ● De meest optimistische schatting van het aantal mensen met gokproblemen is 20.000. ● Ongeveer 500.000 personen gebruiken dagelijks kalmerende medicijnen of slaapmiddelen. Een groot gedeelte hiervan is daadwerkelijk verslaafd aan deze middelen.

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 21 van 28 De hulpverlening aan verslaafden zal zich niet uitsluitend kunnen richten op de behandeling van de verslaving. De hulp moet zich ook richten op het beperken van de maatschappelijke, sociale en relationele schade die door het gebruik of het verslavingsgedrag optreedt.

7.1. Verpleegkundige zorg De informatie die je via de anamnese verkrijgt, kun je ordenen volgens de elf gezondheidspatronen van Gordon. Binnen de verslavingszorg kunnen een aantal verpleegkundige diagnoses naar voren komen die van belang zijn voor een goede verpleegkundige begeleiding. Er kan sprake zijn van: ● probleemvermijdend gedrag. Het verslavingsprobleem is volgens de cliënt helemaal niet zo groot. Het is volgens hem maar een tijdelijk probleem dat hij zelf gemakkelijk kan verhelpen als de omstandigheden maar anders zouden zijn. Ook het functioneren is volgens de cliënt helemaal niet zo’n probleem; ● ineffectieve coping. De cliënt weet niet goed hoe hij met problemen om moet gaan. De manier waarop hij met problemen omgaat, heeft dan ook niet het beoogde resultaat; ● voedingstekort. Door het leefpatroon, de obsessie met de verslaving, het geldgebrek en de woonsituatie schiet het eten er vaak bij in. De cliënt let ook niet op adequate voeding; ● gebrekkige lichamelijke verzorging. De hygiënische omstandigheden laten vaak te wensen over. De cliënt heeft vaak slaapgebrek en als hij ziek wordt, wordt daar vaak niet genoeg aandacht aan besteed; ● geringe zelfwaardering. De cliënt ziet dat het leven bepaald wordt door de verslaving. Hij heeft het leven niet zelf in de hand en zijn maatschappelijk functioneren is door de verslaving vaak ernstig beperkt. ● een zekere mate van zelfvernietigingswensen. Verslaving kan vaak gezien worden als een suïcide op de langere termijn. Door de gegevens die je via de anamnese verkrijgt, krijg je een enorme hoeveelheid informatie. Je kunt de informatie ordenen volgens de elf gezondheidspatronen van Gordon. Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding Hoewel het gebruik van drugs en alcohol soms geaccepteerd is, is het niet altijd zonder gevaar. Er kunnen ziektes, beschadigingen van lichaamsvitale organen (bijvoorbeeld de bloedvaten) en psychosociale problemen door optre-

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 den. Ook het gevaar van een overdosis of het niet meer volledig overzien van de eigen leefsituatie zijn altijd aanwezig. Opvallend daarbij is dat de cliënt vaak gezondheidsklachten uit die te maken hebben met de verslaving, maar dat hij adviezen om de klachten te verhelpen niet serieus neemt. Hij is daardoor niet in staat om zijn wens tot verandering daadwerkelijk in actie om te zetten. Iedere verslaafde geeft zelf aan heel goed te weten dat zijn verslaving ondermijnend is voor zijn gezondheid. Hij zegt dan ook dat hij van zijn verslaving af wil, ook omdat die bijvoorbeeld tot financiële problemen leidt, maar vervolgens lukt het hem niet. Je hebt hier dus vooral een informatieve en motiverende functie. Door de cliënt informatie te geven over zijn gezondheid, leer je hem meer te luisteren naar zijn eigen lichaam. Daarnaast is het van belang dat je steeds blijft proberen de cliënt te motiveren om op zijn gezondheid te letten en iets aan zijn verslaving te doen. Voedings- en stofwisselingspatroon De verslaafde eet vaak zeer ongezond, terwijl de verslaving zijn lichaam van binnenuit opeet. Dit komt doordat hij vooral bezig is met de drug (alles moet ervoor wijken) en door de fysiek slopende component die bij de verslaving hoort. Daarnaast is er sprake van een zeer onrustige leefstijl waarbij er geen rust is om te eten en bovendien drukt de verslaving het hongergevoel weg. De verslavende middelen die gebruikt worden, zijn natuurlijk ook niet zonder gevaar. Nieren, hart en lever kunnen hierdoor slechter gaan functioneren met als gevolg uremie, oedeem, diarree en andere maag- en darmklachten. Je zult dus moeten letten op de signalen die erop duiden dat de cliënt problemen met zijn voeding en stofwisseling heeft. De taak is dan om aan dat proces een halt toe te roepen en daarbij de cliënt te ondersteunen. Wijs op de mogelijkheden om hier verandering in te brengen. Je kunt namelijk kiezen om te stoppen met je verslaving, maar je kunt ook leren verantwoord om te gaan met je verslaving. Uitscheidingspatroon Alcohol, drugs en medicijnen geven vaak veel nadorst waardoor de cliënt erg veel moet drinken. Daartegenover staat dat sommige cliënten ernstig gaan transpireren, met uitdrogingsverschijnselen als gevolg. Obstipatie komt veel voor, maar tegelijkertijd kan er ook sprake zijn van een versnelde darmperistaltiek. Het gevolg is een snelle uitscheiding van urine en feces. Een en ander is afhankelijk van het middel waaraan de cliënt verslaafd is. Je houdt het uitscheidingspatroon van de cliënt in de gaten door middel van de anamnese en/of observaties. Als er sprake is van versnelde uitscheiding moet je bovendien letten op sig-

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 22 van 28 nalen die erop duiden dat de cliënt onvoldoende voedingsstoffen opneemt. Activiteitenpatroon Het activiteitenpatroon van de cliënt kenmerkt zich door activiteiten die volledig in het teken van de verslaving staan. Voor de verslaving wijkt al het andere. De verslaafde is voortdurend op zoek naar de drug. Al zijn gedrag staat in het teken van deze voortdurende zoektocht. Daarnaast kan het activiteitenpatroon door het gebruik van bepaalde middelen juist sterk aan banden worden gelegd, omdat er problemen met de ademhalingswegen ontstaan (zoals overmatige slijmproductie of afname van de longcapaciteit). Je houdt daarom de algehele conditie van de cliënt in de gaten. Slaap–rustpatroon Het slaaprustpatroon van de cliënt is ernstig verstoord. Naast het feit dat hij voortdurend op zoek is naar de drug, zie je ook dat hij vaak versuft gereageert en dat er dus sprake is van kortdurende slaapepisodes. De cliënt dut als het ware weg. Als hij het middel heeft verkregen, ontstaat er een ontspannen toestand of wordt de verslaafde juist weer erg actief. Ook het soort middel is van invloed op het slaaprustpatroon. Verschillende middelen kunnen verschillende effecten hebben, zoals: ● ● ● ● ● ●

verhoogde waakzaamheid; grote activiteitsdrang; rusteloosheid; vermoeidheid; bewustzijnsvernauwing; black-out.

Door observatie en door navragen krijg je zicht op het slaappatroon van de cliënt. Je kunt de eventuele nadelige gevolgen van een verstoord dag-nachtritme (zoals oververmoeidheid, ontregeling van eetpatronen en sociale patronen) in overleg met de behandelend arts bestrijden. Cognitie- en waarnemingspatroon De cliënt is naast zijn korte slaapepisodes voortdurend alert op wat er in de omgeving gebeurt. Hij reageert op alles in zijn omgeving. Wel is de concentratie van de cliënt vluchtig en verstoord. Hij kan zijn gedachten niet lang vasthouden. Het denken wordt in grote mate beheerst door het verlangen naar het verslavende middel en is ernstig verstoord. Om zijn verslaving in stand te houden, gedraagt hij zich vaak roekeloos. Je kunt hierbij maar twee dingen doen, namelijk:

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 ● in de gaten houden of het roekeloze gedrag inderdaad optreedt; ● proberen de cliënt te weerhouden om zich roekeloos te gedragen. Vooral ondersteunen en motiveren zijn hierbij van belang. Zelfbelevingspatroon Enerzijds overschat de cliënt zichzelf (‘ik kan de verslaving zelf stopzetten wanneer ik wil’) en anderzijds heeft hij geen hoge dunk van zichzelf. Hij denkt dat hij geen wilskracht heeft en hij onderschat daardoor zijn eigen capaciteiten om iets te doen aan zijn eigen situatie. Door zijn schuldgevoel wordt hij weer afhankelijk van het verslavende middel en gaat hij weer gebruiken. Als hij weer gebruikt, wordt het vervelende gevoel verdrongen. Er is duidelijk sprake van decorumverlies . Omdat het zelfbelevingspatroon ernstig verstoord is, is het van belang de cliënt zichzelf weer op de juiste manier te laten zien. Ik-versterkende gesprekken met de verpleegkundige kunnen daarbij zeer behulpzaam zijn. Het kan ook nuttig zijn om de cliënt te wijzen op de zelfoverschatting die hij heeft. Dit is echter vooral confronterend en kan daardoor voor de verpleegkundige lastig toepasbaar zijn. Rollen- en relatiespatroon De cliënt heeft de relaties die hij had, vaak misbruikt. Hij heeft hen om geldleningen gevraagd of bestolen. Hierdoor hebben veel mensen zich van hem afgekeerd. Ook vanuit een schuldgevoel tegenover anderen onderhoudt hij weinig of geen contacten met bekenden. Daarnaast probeert een verslaafde vaak om anderen over te halen ook te gaan gebruiken. Soms is er een soort collegiale band met andere verslaafden. De ene verslaafde herkent de andere verslaafde reeds op grote afstand. Ze spreken dezelfde taal, hebben vaak dezelfde ervaringen en ervaren dezelfde vijandige buitenwereld. Als de nood echter aan de man is, is de verslaafde in staat om deze zogenaamde collegiale band te doorbreken en de andere verslaafde naar het leven te staan. Er is daarbij wel een verschil tussen alcohol- en drugsverslaafden. Alcoholverslaafden zoeken elkaar vaker op uit behoefte aan gezelschap, terwijl drugsverslaafden vaak meer op zichzelf gericht zijn. Je kunt de cliënt het relatieve van zijn gedrag en zijn zogenaamde vriendenkring laten zien. Daarnaast kun je de omgeving en de familie ondersteunen in het afstand houden van de cliënt (indien nodig) zonder hem te laten vallen. Vaak heeft de familie daar namelijk grote schuldgevoelens over. Informatie geven over de patronen die bij verslaafden spelen kan dus een grote steun zijn voor de familie. Eventueel kun je ondersteuning bieden bij relatie- of groepstherapie.

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 23 van 28 Seksualiteits- en voortplantingpatroon Voor het instandhouden van een evenwichtig relatie- en seksualiteitspatroon ontbreekt het de cliënt aan energie. Het verlangen naar lichamelijk contact daalt vaak. Een uitzondering daarop zijn enkele middelen zoals XTC die juist een verhoogde activiteit laten zien. Er kan dus een ontremde seksualiteitsbeleving zijn, maar tegelijkertijd ook ernstige erectieproblemen, orgasmestoornissen en een verminderd verlangen naar seksualiteit. Van belang is ook dat er door de verslaving en de levenswijze niet altijd gedacht wordt aan anticonceptie met als mogelijk gevolg een kind waar de verslaafde niet voor kan of wil zorgen. Vaak is het kind overigens zelf bij de geboorte al verslaafd. Wat de seksualiteit betreft heb je vooral een informatieve functie. Door voorlichting aan de cliënt kun je hem ondersteunen bij zijn problemen hiermee. Daarnaast kun je de cliënt wijzen op het belang van goede anticonceptie en middelen om geslachtsziekten te voorkomen. Stressverwerkingspatroon De verslaafde heeft de neiging om zijn verslavingsprobleem te ontkennen of af te doen als iets onbelangrijks. Voor zijn verslaving is er altijd wel een verklaring of anders vindt de verslaafde deze wel. Door de verslaving valt alles om hem heen weg (werk, familie, vrienden) en wordt hij steeds meer op zichzelf en op zijn verslaving teruggeworpen. Angst en depressie treden daarbij vaak op de voorgrond. De wereld van de verslaafde is één grote stressfactor. Er is voortdurend druk om de middelen te verwerven of geld te regelen zodat hij de middelen kan kopen. De verslaafde is bijzonder alert in alle situaties en heeft maar één doel: hoe kom ik aan het middel? Stress is natuurlijk erg bepalend in het leven van iemand en de verpleegkundige kan deze stress niet wegnemen. Wel kun je de cliënt ondersteunen. Let ook goed op signalen die wijzen op angst en depressie. Waarde- en levensovertuigingenpatroon Normen en waarden van een verslaafde zijn vaak volledig vervaagd. Ook hier staat alles in het teken van het verslavende middel en is dus alles toegestaan om aan het middel te komen. Daarbij voelt de verslaafde zich vaak door iedereen verlaten en gaat hij juist weer meer gebruiken. De cliënt voortdurend wijzen op de gangbare normen en waarden, zonder hem te veel predikend tegemoet te treden, is voor de verpleegkundige een belangrijke taak. Daarbij kun je de cliënt het gevoel geven er niet alleen voor te staan, maar in jou een medestander te vinden die het beste met hem voorheeft.


8. Verplegen van cliënten met een eetstoornis Het eetpatroon is uitermate belangrijk omdat herstel en genezing mede afhankelijk zijn van de voeding die de cliënt tot zich neemt. Verpleegkundigen worden in de uitoefening van hun beroep geconfronteerd met het eetpatroon van mensen. Een uitermate belangrijk patroon omdat herstel en genezing mede afhankelijk zijn van de voeding die de cliënt tot zich neemt. Naast de functie van brandstof is voeding nodig om actief te zijn en om bouwstoffen te leveren die nodig zijn om oude cellen te vervangen of kapotte cellen te vernieuwen. Voeding is dus van grote invloed op de gezondheid. Cliënten met een eetstoornis die in de psychiatrie worden opgenomen, lijden aan anorexia nervosa of boulimia nervosa, eetstoornissen die over de hele wereld en in alle culturen voorkomen. Deze stoornissen komen veel vaker bij vrouwen voor dan bij mannen. Cliënten met anorexia nervosa zijn soms moeilijk te behandelen. Zij bepalen zelf wat ze wel en niet eten, en kunnen vaak niet anders omdat een stem van binnen zegt dat het zo moet. Vaak voelen ze zich prettig bij een veel te laag gewicht en aanzienlijk minder prettig bij een hoger gewicht. Omdat ze zelf verantwoordelijk zijn voor hun eetgedrag, hebben ze ook een middel om te manipuleren. Anderen willen iets van hen wat ze zelf moeten doen. Over het effect van de behandeling van mensen met anorexia nervosa op de korte en lange termijn is weinig bekend. De meeste mensen met boulimia nervosa worden niet behandeld. Ongeveer de helft van de in speciale klinieken behandelde cliënten herstelt volledig, een kwart verbetert maar houdt klachten en een kwart blijft ziek of overlijdt.

8.1. Herkennen en benoemen van eetstoornissen Mensen met anorexia nervosa hebben wel honger, maar geven niet toe aan het gevoel. Mensen met boulimia nervosa hebben last van eetbuien. Ook als ze geen honger meer hebben, gaan ze door met eten. Er zijn veel mensen in onze westerse samenleving die problemen hebben met voeding. Dit uit zich in verreweg de meeste gevallen in een toename van het gewicht. Veel mensen hebben een overgewicht. Overgewicht en obesitas (extreem overgewicht) zijn geen psychiatrische stoornissen. Anorexia nervosa en boulimia nervosa wel.

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 24 van 28 Anorexia nervosa betekent letterlijk gebrek aan eetlust door psychische oorzaak. Deze naam is ongelukkig gekozen en leidt vaak tot verwarring. Mensen met anorexia nervosa hebben wel degelijk honger, al proberen ze dat gevoel te onderdrukken. Ze geven er alleen niet aan toe. De termen anorexia nervosa en anorexia worden vaak door elkaar gebruikt. Dit is strikt genomen onjuist. Anorexia betekent letterlijk gebrek aan eetlust. Het kan als symptoom optreden bij andere psychische stoornissen en lichamelijke ziekten. In dit boek hanteren we daarom de volledige term anorexia nervosa. Boulimia nervosa betekent letterlijk honger als een rund door psychische oorzaak. Afgezien van de ongelukkige vergelijking, klopt deze naam niet omdat mensen met boulimia nervosa tijdens hun eetbuien, ook als ze geen honger meer hebben, doorgaan met eten.

8.2. Het verpleegkundig handelen Wees extra alert op de voorbeeldfunctie die je vervult en houd een zekere afstand tot de cliënt om hem zo objectief mogelijk te kunnen benaderen. Cliënten met een eetstoornis hebben een zekere slimheid ontwikkeld die ze gebruiken om hun ziekte in stand te houden. Naast het aangaan van een vertrouwensrelatie is het belangrijk dat je een zekere afstand bewaart om de cliënt zo objectief mogelijk te kunnen benaderen. Je zult de vertrouwensrelatie moeten waarmaken door belangstelling voor de cliënt te tonen en door eerlijk en duidelijk te zijn. Deze cliënten zijn vaak erg gevoelig voor hoe de verpleegkundige zich gedraagt en haar afspraken nakomt. Dit betekent dat je extra alert moet zijn op de voorbeeldfunctie die je hebt. Als je samen met de cliënt eet, zorg er dan voor dat je bijvoorbeeld zelf je bord leegeet. Geef het goede voorbeeld. Als je dat niet doet kom je ongeloofwaardig over en is de kans groot dat de cliënt jou aanspreekt op jouw eetgedrag, met als gevolg een strijdpunt.

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 Verantwoordelijkheid voor het gewicht Leg de verantwoordelijkheid voor zijn gewicht bij de cliënt. Hij en niemand anders is daarvoor verantwoordelijk. Het is niet verstandig de strijd over zijn gewicht aan te gaan, want door dat wel te doen bekrachtig je zijn ongewenste gedrag. In overleg met een diëtiste stel je vast hoe veel calorieën het menu van de cliënt per dag moet bevatten om na verloop van tijd het gewenste gewicht te bereiken. Consequent zijn Een streng gedragstherapeutisch programma wekt nogal eens medelijden op. Hoewel dit medelijden begrijpelijk is, mag dit niet leiden tot versoepeling van het beleid. Versoepeling kan leiden tot een verslechtering van de lichamelijke toestand van de cliënt, met als gevolg verlenging van de opnameduur. Het is uitermate belangrijk dat teamleden zich heel consequent aan de gemaakte afspraken houden en de cliënt zakelijk benaderen. Als het gewicht van de cliënt toeneemt, kun je beginnen met het bespreekbaar maken van zijn angsten. Naast een zakelijke benadering van het probleem moet de cliënt warmte ervaren en zul je hem vaak moeten complimenteren om zijn zelfwaardering te vergroten. In feite ben je geschikt om met deze cliënten te werken als je jouw waardering over de cliënt kunt uitspreken. Als dit soms moeilijk voor je is, maak dit dan bespreekbaar met collega’s, maar laat de cliënt hier niet de dupe van zijn. Wees consequent in het uiten van waardering. Het ontslag De cliënt met een eetstoornis wordt meestal ontslagen als zijn lichaamsgewicht ten minste negentig procent bedraagt van het gewicht dat voor zijn lengte en leeftijd als normaal beschouwd wordt, als zijn vitale functies binnen normale waarden liggen en als hij zelf in staat is goede voeding in normale hoeveelheden te eten.

9. Verplegen van cliënten met een somatoforme of een nagebootste stoornis Bewust of onbewust wenden cliënten met somatoforme stoornissen of een nagebootste stoornis een lichamelijk probleem voor. Achter lichamelijke aandoeningen kunnen psychische problemen schuilgaan. Bewust of onbewust wenden clienten met somatoforme stoornissen of een nagebootste

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 25 van 28 stoornis een lichamelijk probleem voor. Het is lastig te achterhalen wat nu precies het probleem is. De cliënt kan met kracht het psychische probleem ontkennen en er kan ook sprake zijn van een lichamelijk probleem. Deze cliënten hebben zowel door hun lichamelijke als door hun psychische aandoening verpleegkundige zorg nodig. Het terrein is moeilijk af te bakenen omdat tal van psychische aandoeningen gepaard gaan met lichamelijke klachten. Je kunt niet uitsluiten dat er een lichamelijke oorzaak is. Om de kans op een lichamelijk probleem zo veel mogelijk te verkleinen, is het nodig de cliënt grondig te onderzoeken. De anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumuitslagen zijn hierbij belangrijke instrumenten, maar dan nog mag je lichamelijke problemen niet uitsluiten. Hoewel de relaties tussen psychisch, somatisch, sociaal en levensbeschouwelijk functioneren duidelijk aanwezig zijn, is het voor de medische en verpleegkundige diagnostiek en behandeling noodzakelijk om de oorzaak van de stoornis te kennen. Het is lastig om onbegrijpelijk gedrag, waarvan je snel de indruk hebt dat het niet echt is, serieus te nemen. Het serieus nemen, ook al begrijp je er niks van, is nodig om vertrouwen te winnen van de cliënt wat hem kan helpen om verder te komen.

9.1. Herkennen en benoemen van somatoforme en nagebootste stoornissen Somatoforme aandoeningen zijn lichamelijke klachten of aandoeningen waarbij de cliënt zelf een psychische oorzaak uitsluit. Somatoforme aandoeningen zijn lichamelijke klachten of aandoeningen waarbij de cliënt zelf een psychische oorzaak uitsluit. Hij wil daarvan niets weten en ontkent dit hevig. In het algemeen zijn somatoforme klachten die de cliënt beschrijft ernstiger dan je op grond van een lichamelijke ziekte zou mogen verwachten. Je mag een lichamelijke ziekte nooit uitsluiten. Er moet dan ook een grondig onderzoek plaatsvinden. Er bestaan verschillende somatoforme aandoeningen. De meest bekende zijn: ● somatisatiestoornissen: combinatie van lichamelijke klachten, zoals pijn, maag-, darm-, neurologische en seksuele klachten, vaak gecombineerd met angst en depressiviteit, waarvan de cliënt de psychische oorzaak ontkent.

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 ● conversiestoornissen: lichamelijke klachten, die lijken op een bepaalde neurologische of andere aandoening, met een psychische oorzaak die de cliënt ontkent. De oorzaak moet je zoeken in stress die de cliënt niet kan verwerken. De hersenen schakelen bepaalde lichamelijke functies uit, zodat de cliënt de stress niet meer ervaart. Hierdoor lijkt een neurologisch ziektebeeld te ontstaan. ● hypochondrie: de cliënt is er op basis van bepaalde, vaak onduidelijke lichamelijke klachten van overtuigd dat hij aan een ernstige ziekte lijdt en daar mogelijk dood aan zal gaan. Je kunt een nagebootste stoornis omschrijven als het opzettelijk veroorzaken of voorwenden van lichamelijke of psychische verschijnselen of klachten.

9.2. Het verpleegkundig handelen Het kan moeilijk zijn om met cliënten om te gaan die een somatoforme of een nagebootste stoornis hebben. De moeilijkheid zit hem in het vage. Het kan moeilijk zijn om met cliënten om te gaan die een somatoforme of een nagebootste stoornis hebben. De moeilijkheid zit hem in het vage. De cliënt beweert iets te hebben maar artsen vinden niets. De indruk bestaat al snel dat de cliënt zich aanstelt, waardoor de kans toeneemt dat je hem als een aansteller gaat behandelen. Hierdoor wordt de afstand tussen jou en de cliënt alleen maar groter, met als gevolg dat het probleem blijft bestaan of zelfs verergert. Ga ervan uit dat de cliënt niet met opzet ziek is of ziektegedrag nabootst, er is wel degelijk iets aan de hand. Het is de kunst om de cliënt serieus te blijven nemen en te blijven respecteren, zodat je gaandeweg mogelijk een oplossing kunt vinden.

9.3. Voorwaarden voor begeleiding Het is goed om ervan uit te gaan dat de cliënt een reden heeft voor zijn gedrag. Begrip en echte aandacht kunnen ertoe leiden dat de cliënt op den duur iets meer vertelt over het achterliggende probleem. Het is goed om ervan uit te gaan dat de cliënt een reden heeft voor zijn gedrag en daardoor bewust of onbewust een ziekte voorwendt. Alle cliënten willen serieus worden genomen, en om het vertrouwen van de cliënt te winnen zul je hem ook serieus moeten nemen, ook als je hem niet

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 26 van 28 begrijpt! Begrip en echte aandacht kunnen ertoe leiden dat hij op den duur iets meer vertelt over het achterliggende probleem. Als hij dit vertelt, heb je veel bereikt en kun je, na overleg in het team, tot adequate behandeling overgaan. Een ander effect kan zijn dat de cliënt afgeleid wordt van zijn probleem. Hij treft mensen die in hem geïnteresseerd zijn. Dit kan hem uit zijn isolement halen en zijn eenzaamheid, angst of twijfel doorbreken. Je kunt een goede begeleiding het beste garanderen door één verpleegkundige verantwoordelijk te stellen voor de te geven zorg. Deze eerstverantwoordelijke verpleegkundige is aanspreekpunt en coördineert de zorg.

9.4. Behandeling en benaderingswijzen De cliënt met een somatisatiestoornis is moeilijk te behandelen. Een behandeling die effect kan hebben, is ondersteuning bieden in het hanteren van het ziektegedrag. Somatoforme en nagebootste stoornissen zijn vaak moeilijk te begrijpen. Hoe is het mogelijk dat iemand die zegt niet te kunnen lopen, in een rolstoel zit, even later loopt en toch zegt dat hij niet kan lopen? Ongeloof en onbegrip zijn vaak het gevolg. Het is de kunst om niet in vooroordelen te vervallen en de cliënt serieus te nemen. De cliënt met een somatisatiestoornis is moeilijk te behandelen. Een behandeling die effect kan hebben is ondersteuning bieden in het hanteren van het ziektegedrag. De overvloedige medische consumptie is onnodig en gevaarlijk gezien het risico op complicaties. Belangrijk is in dit verband het aanstellen van een arts die erop toeziet dat de cliënt niet naar allerlei verschillende artsen gaat. Met enige regelmaat een controle kan de medische consumptie reduceren. Het meeste effect heeft doorgaans de cliënt de ruimte bieden om over zijn problemen te praten. Gesprekken kunnen een verzachtend effect hebben en werken soms preventief, zodat de cliënt niet voortdurend bezig is met het bezoeken van artsen en het ondergaan van allerlei onderzoeken. Het is wel zaak er op bedacht te blijven dat de cliënt echt iets kan mankeren. De cliënt met conversieverschijnselen geneest in een aantal gevallen vanzelf, meestal in een tijdsbestek van enkele weken of maanden. Sommige cliënten hebben chronische conversieverschijnselen. Het gevolg hiervan is dat zich allerlei complicaties kunnen voordoen. Contracturen kunnen optreden doordat de cliënt een lichaamsdeel te lang in een bepaalde stand houdt. Het is niet verstandig de client te confronteren met zijn gedrag omdat confrontatie

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 het conversiegedrag versterkt. De behandeling kan bestaan uit suggestieve technieken , zoals hypnose . Fysiotherapie en/of revalidatie kan helpen de complicaties te voorkomen dan wel te verminderen. Centraal staat het opbouwen van een vertrouwensrelatie, vervolgens kan op een indirecte manier gezocht worden naar het psychische conflict dat achter de klacht schuilgaat, zonder dat de client zijn gezicht verliest. De cliënt met hypochondrie laat zich moeilijk behandelen omdat hij zelden bereid is tot contact met een psychiater. In veel gevallen is het beter om samen met de cliënt controle te krijgen over zijn symptomen. Begrip tonen voor zijn situatie en samen met de cliënt activiteiten ondernemen die hij leuk vindt, kan hem helpen het leven meer te waarderen en plezieriger te maken. Het omgaan met een cliënt met hypochondrie komt neer op coaching van het ziektegedrag door structurering en het tonen van begrip. De cliënt met een nagebootste stoornis is moeilijk te behandelen. Cliënten onttrekken zich nogal eens aan psychiatrisch contact. De cliënt kan beter niet direct geconfronteerd worden met het gegeven dat hij de ziekte voorwendt. Hierdoor zou direct al een breuk in de hulpverleningsrelatie ontstaan. Door zijn vertrouwen te winnen, door hem serieus te nemen en regelmatig het gesprek aan te gaan, kan geleidelijk tot confrontatie overgegaan worden. Bij de cliënt die simuleert zul je op tactische wijze zijn gedrag bespreekbaar moeten maken.

10. Verplegen van cliënten met agressief gedrag Agressie is een verdedigingsmechanisme dat in iedereen aanwezig is en ook in normale omstandigheden voorkomt. Het moet dus lang niet altijd als abnormaal worden beschouwd. In bepaalde omstandigheden is het dat echter wel. Je hoeft maar een krant open te slaan of naar de televisie te kijken, of er is een enorme hoeveelheid agressie te zien. Agressie maakt deel uit van de dagelijkse realiteit, net als liefde en vriendschap. Niemand ontkomt eraan. Agressie is een verdedigingsmechanisme dat in iedereen aanwezig is en ook in normale omstandigheden voorkomt. Het moet dus lang niet altijd als abnormaal worden beschouwd. In bepaalde omstandigheden is het dat echter wel en daar gaat dit hoofdstuk over. Agressie komt voor bij praktisch alle psychische ziektebeelden. Boosheid of agressie kan zich in verschillende vormen van gedrag uiten. De ene mens kropt zijn agressieve gevoelens op, terwijl de

© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 27 van 28 ander zijn agressie direct uit, verbaal (zoals kwaadspreken en schelden) of non-verbaal (zoals slaan en schoppen). Het is beslist niet zo dat elke psychiatrische cliënt zich agressief uit. Er zijn echter cliënten waarbij dit probleem nadrukkelijk een rol speelt. Zij kunnen in bepaalde situaties niet of moeilijk op een andere manier met hun gevoelens omgaan dan zich te uiten in de vorm van (extreem) agressief gedrag. Dit hoofdstuk gaat in op een aantal zaken die van belang zijn bij het verplegen van cliënten met agressief gedrag. Er wordt aandacht besteed aan het begrippenkader met betrekking tot agressie, achtergronden van agressie en uitingsvormen. Verder wordt stilgestaan bij factoren die binnen de verpleegsituatie kunnen leiden tot agressie.

10.1. De relatie van de verpleegkundige met een agressieve cliënt Het is belangrijk om een zodanige relatie met de cliënt op te bouwen dat deze zijn gedachten en gevoelens uit. Bij het verplegen van cliënten met agressief gedrag is ook een goed functioneren van het (multi)disciplinaire team belangrijk. Het is voor de verpleegkundige niet alleen belangrijk om om te gaan met het agressieve gedrag van een cliënt, maar ook om gevoelens en gedachten van agressie bij de cliënt te herkennen en bespreekbaar te maken. Agressie is vaak ook meer bedekt aanwezig. Een cliënt die erg in zichzelf is gekeerd, kan zijn overladen met wrokgevoelens tegenover een ander. Als deze gevoelens en gedachten niet worden onderkend, kunnen ze uiteindelijk leiden tot gewelddadig gedrag. Het is belangrijk om een zodanige relatie met de cliënt op te bouwen dat deze zijn gedachten en gevoelens uit. Er kan dan met de cliënt naar een andere manier worden gezocht om ermee om te gaan. De verpleegkundige zal in de eerste plaats het contact met de cliënt aan moeten gaan, ook al is dit bedreigend. Vaak weet je niet precies hoe je op zo’n cliënt moet reageren en je kunt zelf uit angst agressieve gevoelens krijgen tegenover de cliënt. Als je daarom de cliënt maar uit de weg gaat, kun je je taken als verpleegkundige niet uitvoeren. Een belangrijke voorwaarde voor het aangaan van contact is dat je je eigen onmacht, angst en agressie bij het verplegen van deze cliënten durft te erkennen. Weet dat er niemand is die nooit bang is. Het erkennen en accepteren van je eigen gevoelens helpt je ook deze cliënten te accepteren. Dit wil niet zeggen dat je het gedrag accepteert. Het kan belangrijk zijn hem te laten weten wat het effect van zijn gedrag is op anderen. In dit

RdGG Psychiatrie Fariel J Brank | 01.04.2010 geval op jou. Dit kan een basis zijn om te zoeken naar alternatieven voor het gedrag. Stap ook naar de cliënt toe op momenten dat hij zich niet agressief uit en probeer een gesprek met hem aan te knopen of een activiteit met hem uit te voeren (zoals spel, corvee en boodschappen). Op deze manier krijg je contact met hem en ontstaat er vertrouwen, zodat hij zelf zijn gedrag met je kan bespreken. Daarnaast is het belangrijk om je gevoelens te bespreken met collega’s. Luister naar elkaar, sta open voor elkaars vragen en problemen. Houd rekening met elkaars mogelijkheden en onmogelijkheden en maak gebruik van elkaars sterke kanten. Als een bepaalde verpleegkundige een duidelijk overwicht heeft op een cliënt en daarmee een veilige situatie voor deze cliënt, de medecliënten en het team kan realiseren, laat haar dan die cliënt begeleiden. Maak als team duidelijke afspraken over de manier waarop je met het gedrag van de cliënt om wilt gaan. Dit geeft duidelijkheid en veiligheid voor het verpleegkundige team en voor de cliënt. Bij het verplegen van cliënten met agressief gedrag is een goed functioneren van het (multi)disciplinaire team belangrijk. Overleg met andere disciplines is bij deze problematiek ook belangrijk. De cliënt kan ondersteuning nodig hebben in de vorm van medicijnen om bepaalde spanningen te verminderen. Hiervoor is een psychiater of andere arts nodig. Als het gaat om het verwerken van bepaalde problemen, kan het inschakelen van een psycholoog noodzakelijk zijn. Als de agressie verband houdt met een neurologische aandoening (tumor, epilepsie) is de neuroloog ook bij de behandeling betrokken. Soms is er ook een sociaal psychiatrisch verpleegkundige als casemanager bij betrokken. Denk ook aan creatieve therapeuten of activiteitentherapeuten. Voor de verpleegkundige is het van belang de grenzen van de eigen deskundigheid in het oog te houden. Betrek andere disciplines tijdig bij de zorgverlening. Een geïntegreerde aanpak kan bij het verplegen van cliënten met agressief gedrag veel ellende voorkomen.


c2908d3d f9-813b-b f60 RdGG Psychiatrie Fariel J Brank Mondriaan Verpleegk Verzorgend :37

Recommend Documents