e7e15087-7d69-4fc1-bc0d-9a0c070f4a7e
Slaap- en waakritme Nadine Kettelarij | Mondriaan Verpleegk Verzorgend | 16.09.2009 15:02 www.thiememeulenhoff.nl
© ThiemeMeulenhoff, Utrecht/Zutphen, 2009 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie (PRO), Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp (www.cedar.nl/pro). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen. Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de uitgever wenden.
Slaap- en waakritme Nadine Kettelarij | 16.09.2009
© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 1 van 9
INHOUD: 1. EEN EVENWICHTIG SLAAP- EN WAAKRITME BEVORDEREN ................................................P. 1.1. EEN GEZOND SLAAP- EN WAAKRITME .........P. 2. NUT VAN SLAAP ...........................................P. 2.1. SLAAPCYCLUS ...........................................P. 2.2. SLAAP- EN WAAKRITME PER LEVENSFASE .....P. 3. BEÏNVLOEDING EN VERSTORING VAN HET SLAAP- EN WAAKRITME .................................P. 4. SLAAPPROBLEMEN ........................................P. 5. VERPLEEGPLAN .............................................P. 6. INTERVENTIE ................................................P. 7. SLAAPPROBLEMEN ........................................P.
2 2 2 3 3 4 5 6 7 8
Slaap- en waakritme Nadine Kettelarij | 16.09.2009
1. Een evenwichtig slaap- en waakritme bevorderen Als je ziek wordt heb je vaak een ander ritme en een ander evenwicht nodig. Daarmee is er voor verpleegkundigen alle aanleiding om aandacht te besteden aan het slaap- en waakritme van zorgvragers. Ieder mens heeft een eigen slaap- en waakritme. Een goed evenwicht tussen slapen en waken, of tussen de daarmee samenhangende rust en activiteit, draagt in niet geringe mate bij aan de gezondheid van mensen. Niet alleen de lichamelijke, maar ook de geestelijke gezondheid. Teveel activiteit kan uiteindelijk tot oververmoeidheid en uitputting leiden. Teveel slaap is vaak een uiting van andere problemen, bijvoorbeeld verveling of vereenzaming. Niet alleen evenwicht, maar ook ritme en regelmaat zijn voor de meeste mensen erg belangrijk. Allerlei lichaamsprocessen rekenen erop dat je altijd ongeveer op dezelfde tijd naar bed gaat en op dezelfde tijd opstaat. Als je dat niet doet, kan dat ten koste gaan van je stemming en stressbestendigheid. Als je ziek wordt heb je vaak een ander ritme en een ander evenwicht nodig. Meestal komt dat neer op meer slapen en rusten, en minder activiteit. Slaap en rust dragen bij aan het herstel. Sommige zorgvragers met een psychiatrische stoornis en ouderen hebben bijvoorbeeld de neiging hun slaap- en waakritme helemaal om te draaien: 's nachts zijn ze actief en overdag slapen ze. Daarmee is er voor verpleegkundigen alle aanleiding om aandacht te besteden aan het slaap- en waakritme van zorgvragers.
1.1. Een gezond slaap- en waakritme Ieder mens heeft behoefte aan een regelmatig levensritme. In de loop van zijn leven, ontwikkelt iedereen een eigen bioritme. Bij zorgvragers kan dit bioritme in de war zijn. Elke dag ben je intensief bezig met allerlei activiteiten, zoals studie, werk of sport. Dat vraagt veel inspanning. Rust en ontspanning zijn belangrijk om te herstellen van al deze geestelijke en lichamelijke inspanningen en het instandhouden van een goede gezondheid. Vooral gedurende de nachtrust herstelt het lichaam zich, zodat je je de volgende dag weer fit voelt. Als je slaapt, ben je lichamelijk in rust. Je spieren zijn ontspannen en een aantal lichaamsfuncties is minder actief dan overdag. Bovendien treedt er ook een bewustzijnsverlaging in. Toch zijn je hersenen niet hele-
© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 2 van 9 maal passief. Indringende geluiden of gevaar dringen meestal nog steeds tot je bewustzijn door. Denk maar aan het huilen van een krolse kat of een gillende sirene. Ieder mens heeft behoefte aan een regelmatig levensritme. In de loop van zijn leven, ontwikkelt iedereen een eigen ritme. Voor de meeste mensen betekent dit actief zijn als het licht is en slapen als het donker is. Ook de activiteiten overdag vertonen een bepaalde regelmaat van werken, eten en ontspannen. Hierdoor ontstaat een zeker evenwicht dat bioritme heet. Het is voor de gezondheid van belang dit evenwicht zoveel mogelijk in stand te houden. Als het evenwicht toch wordt verstoord, heeft het lichaam enige tijd nodig om zich hieraan aan te passen. Bijvoorbeeld tijdens vakanties of als je ineens veel langer uitslaapt en later naar bed gaat dan normaal. Ook door het werken in de nachtdienst kan je lichaam van slag raken. In je werk zul je hulp bieden aan zorgvragers van wie het bioritme in de war is. Dat kan allerlei oorzaken hebben. Oorzaken van een verandering in iemands levensritme zijn bijvoorbeeld: gedwongen bedrust, immobiliteit, menopauze, emotionele ervaringen, geestelijke achteruitgang, ziekte, pijn, plaatsing in een nieuwe woonomgeving en een andere werksituatie. Zulke veranderingen kunnen leiden tot slapeloosheid, angst, onrust en soms agressie. Het is belangrijk dat je als zorgverlener, samen met de zorgvrager, gaat bekijken hoe hij een nieuw evenwicht kan vinden.
2. Nut van slaap Waarom de mens slaapt, is niet helemaal duidelijk. In de loop van de tijd hebben er verschillende theorieën bestaan over het nut van slapen. Een mens slaapt gemiddeld eenderde deel van zijn leven. Waarom de mens slaapt, is echter niet helemaal duidelijk. In de loop van de tijd hebben er verschillende theorieën bestaan over het nut van slapen. Een sluitende theorie is echter nog niet gevonden. Een van de manieren om erachter te komen wat de functie van slaap is, is mensen wakker te houden. Tijdens studies waarin proefpersonen een hele nacht niet sliepen, zijn wetenschappers te weten gekomen dat niet slapen een kortdurend positief effect heeft op depressies en andere psychiatrische stoornissen. Zo treedt bij depressieve mensen een duidelijke stemmingsverbetering op als ze een nacht niet slapen. Dit gunstige effect is echter niet blijvend. Na een gewone nachtrust keert de depressie weer terug.
Slaap- en waakritme Nadine Kettelarij | 16.09.2009 Als mensen enkele nachten achter elkaar wakker worden gehouden, treden er stoornissen in de waarneming (desoriëntatie) en in het denken (verwarring) op. Langdurige slaaponthouding kan leiden tot waanvoorstellingen en zelfs tot de dood. Uit onderzoeken waarbij mensen slechts een aantal uren slaap werd onthouden, is gebleken dat deze mensen ook na afloop van de proef minder gingen slapen. Dit effect was langdurig. Het lijkt er dus op dat mensen met minder slaap toekunnen dan ze gewend waren. De slaap wordt efficiënter naarmate je korter slaapt.
© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 3 van 9 oogbewegingen. Daarnaast is er bij REM-slaap sprake van een volledige spierontspanning, een onregelmatige ademhaling en hartslag en sterke schommelingen in de bloeddruk. Na de REM-slaap begint de slaapcyclus weer opnieuw. Gedurende de nacht neemt de duur van de diepe slaap echter af (van een uur tijdens het eerste deel van de nacht tot soms maar enkele minuten aan het einde van de nacht). Tegelijkertijd neemt de REM-slaap toe.
2.1. Slaapcyclus Je slaapt niet steeds even vast, maar in een slaapcyclus. Deze begint met de non-REM-slaap. De non-REM-slaap is verdeeld in verschillende fasen. Tijdens de slaap wisselen perioden van lichte en diepe slaap elkaar af. Je slaapt niet steeds even vast. Een gemiddelde nachtrust van acht uur is globaal te verdelen in stukken van ongeveer anderhalf uur. Tijdens deze verschillende perioden, treden steeds dezelfde slaapfasen op. Samen vormen zij een slaapcyclus . Non-REM-slaap De slaapcyclus begint met de non-REM-slaap of NREMslaap . Binnen de NREM-slaap zijn er vier fasen die de diepte van de slaap uitdrukken. Fase 1 is de inslaapfase. In deze fase reageert de slaper steeds minder op prikkels van buitenaf. De spierspanning en hersenactiviteit nemen af. Na de inslaapfase volgt fase 2, een periode van lichte slaap, waarin de hersenactiviteit nog verder afneemt. Op de fase van de lichte slaap (fase 1 en fase 2 samen) volgt een overgangsfase (fase 3) naar de diepe slaap of deltaslaap (fase 4). Tijdens de deltaslaap herstel je van lichamelijke inspanningen. Het lichaam maakt stoffen aan die noodzakelijk zijn voor de vorming van nieuwe cellen. De ademhalingsfrequentie, de bloeddruk, de lichaamstemperatuur, de hartslag en het zuurstofverbruik nemen af. De slapende is nu slechts met moeite wakker te krijgen. REM-slaap Na de diepe slaap keert de slaper terug in fase 1 en 2. Daarna gaat de slaap over in de REM-fase . Dit is een periode van lichtere slaap en veel dromen. Dromen is belangrijk om geestelijk te herstellen van de ervaringen die je overdag hebt opgedaan. Als je te weinig REM-slaap krijgt, kun je bang, geïrriteerd en gespannen raken. Een kenmerk van de REM-slaap zijn de vlugge oogbewegingen. REM staat voor rapid eye movement. Bij NREM-slaap ontbreken de snelle
2.2. Slaap- en waakritme per levensfase Er bestaan grote individuele verschillen in de slaapbehoefte van mensen. Maar is er ook een bepaalde lijn te ontdekken in de slaapbehoeften. De mens heeft namelijk niet in elke fase van zijn leven evenveel slaap nodig. De mens brengt een groot deel van zijn leven slapend door. Slapen is blijkbaar heel belangrijk. Toch heeft niet ieder mens evenveel slaap nodig. Er bestaan grote individuele verschillen in de slaapbehoefte van mensen. Dat zie je al bij pasgeborenen. De ene baby slaapt bijna de hele dag, terwijl de andere baby veel meer wakker is. Daar is geen duidelijke oorzaak voor aan te wijzen. Wel is het belangrijk dat je als verpleegkundige leert het slaapgedrag van zorgvragers goed te observeren, zodat je er op de juiste manier op kunt inspelen. Daarbij moet je beseffen dat er, ondanks grote individuele verschillen in slaapgedrag, toch een bepaalde lijn te ontdekken valt in slaapbehoeften. De mens heeft namelijk niet in elke fase van zijn leven evenveel slaap nodig. Een pasgeboren baby slaapt veel: ongeveer 17 uur per etmaal. Ongeveer de helft van deze slaaptijd is REM-slaap. Een peuter of kleuter wordt al wat actiever en heeft minder behoefte aan slaap: ongeveer 12 tot 14 uur per etmaal. Een schoolkind heeft aan 10 uur slaap voldoende. Een volwassene heeft gemiddeld 7 tot 8 uur slaap nodig om uitgerust te zijn. Een bejaarde slaapt zelfs nog minder: gemiddeld 6 tot 7 uur per etmaal. Dit heeft te maken met het minder actief zijn, waardoor ouderen ook minder vermoeid raken. Vanaf ongeveer 60 jaar neemt de hoeveelheid diepe slaap af. Ou-
Slaap- en waakritme Nadine Kettelarij | 16.09.2009 deren worden 's nachts makkelijker en vaker wakker. Ook zijn ze regelmatig al voor dag en dauw uit de veren. Het onderscheid tussen dag en nacht begint te verdwijnen. Veel senioren slapen meerdere keren een korte tijd verspreid over een etmaal. Vooral mannen zijn geneigd overdag nog wel eens een dutje te doen. Dit kan op zich geen kwaad. Mensen maken zich soms ten onrechte zorgen over de kwantiteit (hoeveelheid) en de kwaliteit van hun slaap. Bij verschillende levensfasen, horen verschillende slaappatronen. Als zorgverlener doe je er goed aan mensen hiervan op de hoogte te stellen, zodat ze zich niet voor niets ongerust maken.
© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 4 van 9
Iedere avond voor het slapengaan maakt meneer Berends eerst buiten nog een ommetje met de hond. Als hij thuiskomt drinkt hij een beker warme melk en bekijkt hij de laatste berichten op teletekst. Pas daarna gaat hij naar bed. Nu hij sinds een paar dagen in het ziekenhuis ligt, merkt hij dat hij moeilijk in slaap komt. Hij mist zijn vaste rituelen. Een andere omgeving en een verstoring van de vaste gewoonten leiden vaak tot slaapproblemen. Als zorgverlener doe je er goed aan om naar deze gewoonten te informeren en vervolgens te bespreken hoe je er met de zorgverlening zoveel mogelijk bij kunt aansluiten. Daarnaast is het verstandig om stil te staan bij andere factoren die het slaappatroon kunnen beïnvloeden, zoals materiële voorzieningen, lichamelijke- en psychische klachten. Materiële voorzieningen
3. Beïnvloeding en verstoring van het slaap- en waakritme Het natuurlijke slaap- en waakritme kan worden verstoord door externe factoren. Ook interne factoren kunnen het ritme verstoren. Slaap is belangrijk, maar niet altijd vanzelfsprekend. Door verschillende externe factoren (factoren van buitenaf) en interne factoren (factoren binnen een persoon zelf) kan het natuurlijke slaap- en waakritme worden beïnvloed en verstoord, bijvoorbeeld door opname in een ziekenhuis. Veel mensen vinden het moeilijk om in een vreemde omgeving te slapen. Er zijn andere geluiden en geuren en er wordt op andere tijden gegeten en geslapen. Omgevingsfactoren als lawaai op de gang, piepende infuuspompen, snurkende kamergenoten of kletsende verpleegkundigen zorgen ervoor dat zorgvragers de slaap vaak maar moeilijk kunnen vatten. Zeker als ook hun gewoonten worden verstoord. Een kind dat bijvoorbeeld elke avond een kwartiertje wordt voorgelezen voor het slapengaan, valt zonder deze vaste gewoonte nauwelijks in slaap.
Het ontbreken van de juiste materiële voorzieningen als een goed en veilig bed, een dekbed of dekens die voldoende warmte geven en ventileren en een stevig matras op een goede bodem, kan slaapproblemen veroorzaken. Voor de zorgvrager die afhankelijk is van de hulp van anderen, komt daar nog bij dat aan het bed hulpmiddelen en voorzieningen aangebracht moeten kunnen worden. Deze zijn nodig om van houding te kunnen veranderen, geen onnodige druk of pijn te voelen, ontspannen te liggen en niet de angst te hebben om 's nachts uit bed te vallen. Daarnaast is een goede temperatuur in de kamer van belang. Als aan deze voorwaarden is voldaan, lukt het vaak beter om goed te slapen. Na een avondje stappen, logeert Kyra bij een vriendin. Daar doet ze geen oog dicht. Het matras waarop ze ligt is doorgezakt, de dekens zijn te warm en kriebelig en ze ziet nergens een raampje dat ze kan openen. Kyra is blij dat ze maar één nachtje blijft slapen. Ze verlangt naar haar eigen bed. Lichamelijke en psychische klachten Het kan ook zijn dat de zorgvrager door lichamelijke of psychische klachten uit zijn slaap gehouden wordt. Jeuk, koorts, benauwdheid, hoesten, een verkeerde houding in bed, zorgen, stress, angst en verdriet kunnen ervoor zorgen dat iemand urenlang wakker ligt. Een verpleegkundige kan niet al deze klachten verhelpen. Voor lichamelijke klachten is vaak nog wel een oplossing te bedenken. Een drankje of water tegen het hoesten, een andere houding in bed of wat frisse lucht doen bijvoorbeeld vaak al wonderen bij een
Slaap- en waakritme Nadine Kettelarij | 16.09.2009 zorgvrager die het benauwd heeft. Moeilijker te verhelpen zijn psychische problemen. Voor zorgvragers die wakker liggen door zorgen of uit angst, kun je als verpleegkundige niet zoveel doen. Psychische pijn kun je niet bij een ander wegnemen. In dit soort situaties zijn vooral je aandacht en aanwezigheid vaak heel belangrijk voor de zorgvrager.
4. Slaapproblemen Een groot aantal slaapproblemen valt onder de overkoepelende verpleegkundige diagnose: 'verstoord slaappatroon'. Het gaat dan om acute slaapproblemen. Is er sprake van een meer chronisch slaaptekort, dan kan de diagnose slaapdeprivatie worden gesteld. Er zijn veel verschillende slaapstoornissen. Een groot aantal van deze slaapproblemen zijn samengevoegd onder de overkoepelende verpleegkundige diagnose verstoord slaappatroon : een verstoring in de duur of kwaliteit van het normale slaappatroon, die ongemak veroorzaakt of een belemmering vormt voor de gewenste leefstijl. Onder deze verpleegkundige diagnose vallen onder meer: moeite met inslapen, te vroeg, te laat, te vaak of niet uitgerust wakker worden of overdag in slaap vallen. In alle gevallen gaat het bij de verpleegkundige diagnose om een acuut slaapprobleem. Is er sprake van een meer chronisch slaaptekort, dan kan de verpleegkundige diagnose slaapdeprivatie worden gesteld. Hierna komen een aantal slaapproblemen aan bod: ● ● ● ●
slapeloosheid (insomnia); somnolentie en hypersomnie; narcolepsie; slaapapneusyndroom.
Slapeloosheid (insomnia) De overkoepelende term ‘insomnia’ wordt gebruikt om aan te geven dat er een tekort is aan de hoeveelheid nachtelijke slaap. Dit komt vaak voor. Uit studies blijkt dat eenderde van alle mensen wel eens slecht slaapt. Mensen
© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 5 van 9 die lijden aan insomnia hebben problemen met inslapen en/of met doorslapen en zijn daardoor overdag vaak moe. Ze zijn ontevreden over de kwaliteit of de kwantiteit van hun slaap. Het gaat hierbij overigens om hun eigen beleving. In de praktijk blijken veel mensen namelijk vaak langer te slapen dan dat ze zelf denken. Dit neemt niet weg dat de indruk die mensen zelf van hun slaap(tekort) hebben, meestal juist is. Er zijn verschillende vormen van slapeloosheid, namelijk inslaapstoornissen en doorslaapstoornissen. Er is sprake van een inslaapstoornis als mensen heel moeilijk in slaap kunnen komen. Dit kan verschillende in- en externe oorzaken hebben, zoals: tobben, angst, stress, herrie, een slecht bed, pijn en nachtelijke spierschokken. Ook echte avondmensen die te vroeg naar bed gaan, kunnen last hebben van inslaapproblemen. Er is sprake van een doorslaapstoornis als mensen gedurende de nacht meerdere keren wakker worden en dan niet meer kunnen slapen. Doorslaapstoornissen kunnen het gevolg zijn van een te ondiepe slaap, een weinig evenwichtige slaap, lichamelijke klachten (zoals bijvoorbeeld trekkingen in de benen, jeuk of maagzuur) of veel dromen. Doorslaapstoornissen komen vaak voor bij bejaarden en depressieve mensen. Maar ook baby's kunnen er geregeld last van hebben. Veel mensen met doorslaapproblemen, hebben ook inslaapproblemen. Een algemeen geldende remedie voor het bestrijden van insomnia is er niet, omdat het slechte slapen verschillende oorzaken kan hebben. Afhankelijk van de oorzaak, kan een behandeling worden voorgesteld. Deze kan bijvoorbeeld bestaan uit het verstrekken van slaapadviezen of het geven van medicijnen. Somnolentie en hypersomnie Somnolentie is slaperigheid. Hypersomnie bestaat uit dagelijks terugkerende perioden van sterk toegenomen slaperigheid en/of slaap overdag. Over het algemeen treedt de slaperigheid alleen op in rustende of zittende toestand (bijvoorbeeld tijdens het eten of een vergadering) en niet tijdens lichamelijke activiteiten. Er zijn milde en ernstige vormen van hypersomnie. Mensen die er veel last van hebben, kunnen op de raarste plekken en tijdstippen zomaar in slaap vallen, bijvoorbeeld tijdens het besturen van een auto. Mensen die aan hypersomnie lijden, kunnen het beste overdag een paar keer een dutje doen. Dat maakt de kans dat zij op ongewenste momenten in slaap vallen, kleiner. Daarnaast kan hypersomnie ook met lichttherapie worden bestreden.
Slaap- en waakritme Nadine Kettelarij | 16.09.2009 Narcolepsie Bij narcolepsie is er sprake van aanvallen van onbedwingbare slaap. Er is geen controle over de start van de slaap. Deze kan op zeer ongelegen momenten optreden (bijvoorbeeld tijdens een spreekbeurt of in een winkel). Narcolepsie is een neurologische stoornis, waarvan de oorzaak waarschijnlijk erfelijk is bepaald. De ziekte wordt, behalve door slaapaanvallen, ook gekenmerkt door kortdurende spierverslappingen onder andere in nek, gelaat en benen. Bovendien hebben narcolepsiepatiënten vaak ook last van angstaanjagende dromen. Bij narcolepsiepatiënten treedt de REM-slaap soms meteen in na het in slaap vallen. De patiënt is zich dan enerzijds nog bewust van de ‘gewone’ omgeving, terwijl hij tegelijkertijd ook al droomt en niet in staat is zich te bewegen (slaapverlamming). Narcolepsie openbaart zich meestal tussen het vijftiende en dertigste jaar en is met medicijnen goed te onderdrukken. Ook het veranderen van de levensstijl kan nodig zijn. Een paar dutjes overdag en een regelmatig slaap- en waakpatroon kunnen ervoor zorgen dat de slaapaanvallen afnemen. Slaapapneusyndroom Bij het slaapapneusydroom is er sprake van het stoppen van de ademhaling tijdens de slaap. Door de slaap verslappen de keelspieren en worden de tong en het weke verhemelte naar achteren verplaatst. Hierdoor wordt de keelholte kleiner en kan de ingeademde lucht minder makkelijk naar de longen stromen. Als de lucht nog een beetje kan doorstromen, spreken we van snurken. Als de keel helemaal dichtklapt, ontstaat apneu. De afsluiting van de luchtwegen kan variëren van enige seconden tot twee minuten. Tijdens de nacht kan de ademhaling meerdere keren stokken (soms zelfs honderden keren). Mensen die hier last van hebben, schrikken vaak wakker om adem te halen. Zij hebben hierdoor een minder goede nachtrust en zijn overdag vaak moe. Slaapapneu gaat ook gepaard met heftige transpiratieaanvallen. Het syndroom komt vooral voor bij ouderen. Met een juiste slaaphouding (niet op de rug), goede levensgewoonten (geen alcohol voor het naar bed gaan), medicijnen die de neusdoorgankelijkheid verbeteren of een operatie om de neus en/of keel wijder te maken, kan slaapapneu soms worden verholpen. In een aantal gevallen is slaapondersteuning nodig. De zorgvrager slaapt dan met een masker en een CPAP-toestel dat verhoogde druk in de keelholte brengt.
© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 6 van 9
5. Verpleegplan Het is van groot belang om bij de behandeling van het slaapprobleem te letten op de leeftijd, leefstijl en conditie van de zorgvrager. Deze factoren zijn zowel van invloed op het te behalen resultaat als op de te kiezen interventies. Een slaapprobleem kan vaak niet geïsoleerd worden behandeld. Je moet rekening houden met de onderliggende problemen. Het is van groot belang om bij de behandeling van het slaapprobleem te letten op de leeftijd, leefstijl en conditie van de zorgvrager. Deze factoren zijn zowel van invloed op het te behalen resultaat als op de te kiezen interventies. Bij een ouder iemand met een slechte conditie of iemand met een onregelmatige leefstijl zul je andere keuzes moeten maken dan bij een fitte jongere of iemand die vaste patronen heeft. Te behalen zorgresultaat Wat betreft de te behalen resultaten kun je de Nursing Outcomes Classification (NOC) van Johnson en Maas raadplegen (de Nederlandse titel is Verpleegkundige Zorgresultaten). Met deze classificatie formuleer je het gewenste resultaat. Bij slaapproblemen gaat het dan uiteraard om het verbeteren van de kwaliteit en/of kwantiteit van de slaap. Bij het zorgresultaat ‘Slaap’ worden in de NOC veertien indicatoren genoemd. Met deze indicatoren kun je nagaan of het slaappatroon van de zorgvrager verbetert. De meeste van de indicatoren kan de verpleegkundige namelijk observeren. Ook kan de zorgvrager zelf aangeven of er verbetering optreedt. Bij drie indicatoren is specialistische apparatuur nodig om het resultaat te meten. De veertien indicatoren worden gescoord op een vijfpuntsbeoordelingsschaal. De slechtste score is ‘ernstig verstoord’ en de beste is ‘niet verstoord’. Met de gestelde diagnose kun je nagaan welke indicatoren relevant zijn. Vervolgens spreek je af om de hoeveel tijd je vaststelt of het slaapprobleem al is verminderd. In termen van het verpleegproces uitgedrukt: wanneer en om de hoeveel tijd het verpleegplan geëvalueerd wordt. Dat doe je weer aan de hand van de gekozen indicatoren en de beoordelingsschaal. Het in deze vorm hanteren van zorgresultaten impliceert dat er vooruitgang, verbetering, zichtbaar moet worden. Voor slaapproblemen geldt dat die verbetering binnen een paar dagen moet intreden. Slaapproblemen mogen van-
Slaap- en waakritme Nadine Kettelarij | 16.09.2009 wege hun nadelig effect (zeker bij zieke mensen) nu eenmaal niet te lang duren. Het is dus belangrijk om met de zorgvrager een vrij korte termijn af te spreken waarbinnen er resultaat zichtbaar moet zijn.
© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 7 van 9
Bart Verberk is twee weken geleden opgenomen in een revalidatiecentrum. Na een ernstig brommerongeluk is zijn linkeronderbeen afgezet tot boven de knie. De verpleegkundige merkt dat Bart regelmatig somber is, lang wakker ligt en bijzonder slecht doorslaapt. De verpleegkundige stelt na een gesprek met Bart de diagnose ‘verstoord slaappatroon als gevolg van een verstoord zelfbeeld en pijn, dat zich uit in problemen met in- en doorslapen’. Samen met Bart stelt de verpleegkundige een verpleegplan op waarbij de indicatoren ‘aantal slaapuren’, ‘kwaliteit van de slaap’, ‘efficiëntie van de slaap’ en ‘ononderbroken slaap’ het meest relevant zijn. Op dit moment beoordelen Bart en de verpleegkundige deze indicatoren met een twee (van de vijfpuntsbeoordelingsschaal): ‘behoorlijk verstoord’. Ten slotte spreken ze af elke dag een vragenlijst in te vullen waarmee de verpleegkundige twee keer per week de score op de beoordelingsschaal bijhoudt.
6. Interventie Doordat er zoveel verschillende oorzaken van slaapproblemen bestaan, zijn er ook meerdere interventies mogelijk. Welke zijn er mogelijk? Als je de diagnose hebt gesteld en het verpleegplan met het beoogde resultaat hebt vastgesteld, is het tijd voor de volgende stap: het kiezen van de juiste interventies. Doordat er zoveel verschillende oorzaken van slaapproblemen bestaan, zijn er ook meerdere interventies mogelijk. Slaapmedicatie De meest toegepaste interventie bij slaapproblemen is het toedienen van slaapmedicatie, zoals slaapmiddelen of tranquillizers. Soms kan het verstandig zijn dat een zorgvrager een tijdlang slaappillen gebruikt, bijvoorbeeld als hij niet slaapt, omdat hij kort geleden iets ingrijpends heeft meegemaakt. Ook als andere oplossingen niet werken, kan het goed zijn om tijdelijk een slaapmiddel te geven, omdat de zorgvrager anders geestelijk en lichamelijk uitgeput raakt. Langdurig gebruik van slaapmiddelen is echter af te raden, omdat dit tot gewenning leidt. De gebruiker raakt psychologisch afhankelijk van het middel. Bovendien heeft hij steeds meer van het middel nodig om het gewenst effect te bereiken. Daarnaast hebben slaapmiddelen vaak vervelende bijwerkingen, zoals vermoeidheid overdag en een afgenomen reactievermogen. Er zijn verschillende soorten slaapmiddelen. Sommige bevorderen het inslapen, andere het doorslapen. Om ervoor
Slaap- en waakritme Nadine Kettelarij | 16.09.2009 te zorgen dat een arts het juiste middel voorschrijft, moet je de slaapproblemen van de zorgvrager nauwkeurig analyseren. Als er besloten wordt een slaapmiddel voor te schrijven, is een goede, realistische voorlichting over het gebruik van het slaapmiddel van groot belang, evenals observatie en rapportage van het effect ervan.
Overige interventies Niet alle zorgvragers willen direct naar de medicijnen grijpen om hun slaapprobleem op te lossen. Als een zorgvrager geen medicatie wil, zijn er een aantal andere interventies mogelijk. Deze mag je, in tegenstelling tot slaapmedicatie, zonder tussenkomst van een arts toepassen. Voorbeelden van interventies zijn massage, het voeren van een gesprekje, muziektherapie, meditatie of ontspanningsoefeningen. Ook kun je de zorgvrager voorlichten over gewoonten die een goede nachtrust bevorderen. Zo kan het verstandig zijn om een slaapritueel in te voeren: het drinken van een glas warme melk of thee of het nemen van een warm bad. Daarnaast is ook regelmaat van groot belang. Een gestructureerd dagprogramma is van belang voor het instandhouden van een goed slaappatroon. Een zorgvrager die een regelmatig patroon heeft van opstaan, eten, werken of studeren, ontspannen en naar bed gaan, zal makkelijker in slaap komen dan iemand die niet volgens een vaste structuur leeft. Tot slot kun je de zorgvrager ook vertellen welke gewoonten hij beter achterwege kan laten. Zo is het bijvoorbeeld niet verstandig om zwaar te tafelen of alcohol te drinken voor het naar bed gaan. Een ‘slaapmutsje’ zorgt er weliswaar voor dat mensen vlugger inslapen, maar de keerzijde van de medaille is dat ze ook vaak (te) vroeg wakker worden. Welke maatregelen in welk geval genomen worden, is een kwestie van overleg met de zorgvrager. Samen stel je de interventies vast. Welke interventies het beste werken, is vooraf moeilijk te zeggen. Het effect van verpleegkundige interventies bij slaapproblemen is nog nauwelijks onder-
© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 8 van 9 zocht. Samen met de zorgvrager zul je er dus achter moeten komen wat voor hem of haar het beste werkt.
7. Slaapproblemen Een groot aantal slaapproblemen valt onder de overkoepelende verpleegkundige diagnose: 'verstoord slaappatroon'. Het gaat dan om acute slaapproblemen. Is er sprake van een meer chronisch slaaptekort, dan kan de diagnose slaapdeprivatie worden gesteld. Er zijn veel verschillende slaapstoornissen. Een groot aantal van deze slaapproblemen zijn samengevoegd onder de overkoepelende verpleegkundige diagnose verstoord slaappatroon : een verstoring in de duur of kwaliteit van het normale slaappatroon, die ongemak veroorzaakt of een belemmering vormt voor de gewenste leefstijl. Onder deze verpleegkundige diagnose vallen onder meer: moeite met inslapen, te vroeg, te laat, te vaak of niet uitgerust wakker worden of overdag in slaap vallen. In alle gevallen gaat het bij de verpleegkundige diagnose om een acuut slaapprobleem. Is er sprake van een meer chronisch slaaptekort, dan kan de verpleegkundige diagnose slaapdeprivatie worden gesteld. Hierna komen een aantal slaapproblemen aan bod: ● ● ● ●
slapeloosheid (insomnia); somnolentie en hypersomnie; narcolepsie; slaapapneusyndroom.
Slapeloosheid (insomnia) De overkoepelende term ‘insomnia’ wordt gebruikt om aan te geven dat er een tekort is aan de hoeveelheid nachtelijke slaap. Dit komt vaak voor. Uit studies blijkt dat eenderde van alle mensen wel eens slecht slaapt. Mensen die lijden aan insomnia hebben problemen met inslapen en/of met doorslapen en zijn daardoor overdag vaak moe. Ze zijn ontevreden over de kwaliteit of de kwantiteit van hun slaap. Het gaat hierbij overigens om hun eigen bele-
Slaap- en waakritme Nadine Kettelarij | 16.09.2009 ving. In de praktijk blijken veel mensen namelijk vaak langer te slapen dan dat ze zelf denken. Dit neemt niet weg dat de indruk die mensen zelf van hun slaap(tekort) hebben, meestal juist is. Er zijn verschillende vormen van slapeloosheid, namelijk inslaapstoornissen en doorslaapstoornissen. Er is sprake van een inslaapstoornis als mensen heel moeilijk in slaap kunnen komen. Dit kan verschillende in- en externe oorzaken hebben, zoals: tobben, angst, stress, herrie, een slecht bed, pijn en nachtelijke spierschokken. Ook echte avondmensen die te vroeg naar bed gaan, kunnen last hebben van inslaapproblemen. Er is sprake van een doorslaapstoornis als mensen gedurende de nacht meerdere keren wakker worden en dan niet meer kunnen slapen. Doorslaapstoornissen kunnen het gevolg zijn van een te ondiepe slaap, een weinig evenwichtige slaap, lichamelijke klachten (zoals bijvoorbeeld trekkingen in de benen, jeuk of maagzuur) of veel dromen. Doorslaapstoornissen komen vaak voor bij bejaarden en depressieve mensen. Maar ook baby's kunnen er geregeld last van hebben. Veel mensen met doorslaapproblemen, hebben ook inslaapproblemen. Een algemeen geldende remedie voor het bestrijden van insomnia is er niet, omdat het slechte slapen verschillende oorzaken kan hebben. Afhankelijk van de oorzaak, kan een behandeling worden voorgesteld. Deze kan bijvoorbeeld bestaan uit het verstrekken van slaapadviezen of het geven van medicijnen. Somnolentie en hypersomnie Somnolentie is slaperigheid. Hypersomnie bestaat uit dagelijks terugkerende perioden van sterk toegenomen slaperigheid en/of slaap overdag. Over het algemeen treedt de slaperigheid alleen op in rustende of zittende toestand (bijvoorbeeld tijdens het eten of een vergadering) en niet tijdens lichamelijke activiteiten. Er zijn milde en ernstige vormen van hypersomnie. Mensen die er veel last van hebben, kunnen op de raarste plekken en tijdstippen zomaar in slaap vallen, bijvoorbeeld tijdens het besturen van een auto. Mensen die aan hypersomnie lijden, kunnen het beste overdag een paar keer een dutje doen. Dat maakt de kans dat zij op ongewenste momenten in slaap vallen, kleiner. Daarnaast kan hypersomnie ook met lichttherapie worden bestreden. Narcolepsie Bij narcolepsie is er sprake van aanvallen van onbedwingbare slaap. Er is geen controle over de start van de slaap. Deze kan op zeer ongelegen momenten optreden (bijvoorbeeld tijdens een spreekbeurt of in een winkel). Nar-
© ThiemeMeulenhoff / www.i-careflex.nl pagina 9 van 9 colepsie is een neurologische stoornis, waarvan de oorzaak waarschijnlijk erfelijk is bepaald. De ziekte wordt, behalve door slaapaanvallen, ook gekenmerkt door kortdurende spierverslappingen onder andere in nek, gelaat en benen. Bovendien hebben narcolepsiepatiënten vaak ook last van angstaanjagende dromen. Bij narcolepsiepatiënten treedt de REM-slaap soms meteen in na het in slaap vallen. De patiënt is zich dan enerzijds nog bewust van de ‘gewone’ omgeving, terwijl hij tegelijkertijd ook al droomt en niet in staat is zich te bewegen (slaapverlamming). Narcolepsie openbaart zich meestal tussen het vijftiende en dertigste jaar en is met medicijnen goed te onderdrukken. Ook het veranderen van de levensstijl kan nodig zijn. Een paar dutjes overdag en een regelmatig slaap- en waakpatroon kunnen ervoor zorgen dat de slaapaanvallen afnemen. Slaapapneusyndroom Bij het slaapapneusydroom is er sprake van het stoppen van de ademhaling tijdens de slaap. Door de slaap verslappen de keelspieren en worden de tong en het weke verhemelte naar achteren verplaatst. Hierdoor wordt de keelholte kleiner en kan de ingeademde lucht minder makkelijk naar de longen stromen. Als de lucht nog een beetje kan doorstromen, spreken we van snurken. Als de keel helemaal dichtklapt, ontstaat apneu. De afsluiting van de luchtwegen kan variëren van enige seconden tot twee minuten. Tijdens de nacht kan de ademhaling meerdere keren stokken (soms zelfs honderden keren). Mensen die hier last van hebben, schrikken vaak wakker om adem te halen. Zij hebben hierdoor een minder goede nachtrust en zijn overdag vaak moe. Slaapapneu gaat ook gepaard met heftige transpiratieaanvallen. Het syndroom komt vooral voor bij ouderen. Met een juiste slaaphouding (niet op de rug), goede levensgewoonten (geen alcohol voor het naar bed gaan), medicijnen die de neusdoorgankelijkheid verbeteren of een operatie om de neus en/of keel wijder te maken, kan slaapapneu soms worden verholpen. In een aantal gevallen is slaapondersteuning nodig. De zorgvrager slaapt dan met een masker en een CPAP-toestel dat verhoogde druk in de keelholte brengt.
